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Nervi cranici
GENERALIT
I nervi cranici sono 12, anche se il primo
(nervo olfattorio) ed il secondo (nervo ottico)
non possono essere considerati propriamente
nervi, ma sono piuttosto estroflessioni cerebrali. Mentre nel midollo spinale esistono quattro
categorie di fibre: le fibre efferenti distinte in somatiche e viscerali, le fibre afferenti distinte in
somatiche e viscerali, le fibre dei nervi cranici
presentano qualche ulteriore particolarit. I nuclei e le fibre efferenti che si distribuiscono ai
muscoli striati sono indicate come fibre e nuclei
somatici efferenti generali (nuclei del III, IV, VI,
XI, XII nervo cranico). Le cellule di questi nuclei sono morfologicamente analoghe alle cellule delle corna anteriori del midollo.
Lateralmente ai nuclei somatici efferenti generali si trovano altre due categorie di nuclei
efferenti.
Le fibre dei nuclei che si trovano nella colonna mediale si distribuiscono a muscoli striati
sviluppati dagli archi branchiali e cio muscoli
masticatori e in pi ventre anteriore del digastrico e miloioideo (primo arco branchiale); muscoli mimici e in pi ventre posteriore del digastrico e stiloioideo (secondo arco branchiale); muscoli del faringe e del laringe (terzo e quarto
arco branchiale). I nuclei sono quelli del V, VII
paio dei nervi cranici e il nucleo ambiguo, e
forse lXI. Questi nuclei e fibre costituiscono la
porzione somatica efferente speciale.
Le fibre che nascono dalla colonna grigia situata pi lateralmente alla precedente, rappre-
sentano le vie efferenti viscerali generali. Si tratta del n. di Edinger Westphal del III, del n. salivatorio superiore (VII paio) e salivatorio inferiore (IX paio) e del n. motore dorsale del vago
(X paio): innervano muscoli lisci e ghiandole
(lacrimali e salivari).
Le vie afferenti che raggiungono la colonna
grigia, lateralmente al solco limitante interno,
sono definite viscerali generali afferenti. Tale
colonna grigia il nucleo del tratto solitario, che
si estende lungo tutto il bulbo e che riceve fibre
che passano attraverso il n. intermediario, il IX,
il X. Le fibre che convogliano stimoli gustativi
sono indicate come afferenti viscerali speciali,
altre che convogliano impulsi viscerali sono indicate come viscerali afferenti generali.
I nuclei che ricevono vie afferenti somatiche
generali si trovano nella porzione pi laterale
del tegmento e si riferiscono a fibre che trasportano la sensibilit cutanea superficiale (e forse
profonda) e giungono ai nuclei sensitivi del V
paio.
I nuclei che ricevono vie vestibolari e cocleari
sono indicati come nuclei e fibre somatiche afferenti speciali.
Riassumendo si pu quindi osservare che i
nuclei motori (efferenti) sono disposti medialmente, mentre i nuclei sensitivi (afferenti) sono
localizzati lateralmente (Fig. 7.1). In senso medio-laterale, avremo perci:
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2. Viscerali
SPECIALI, per i muscoli derivati da:
1 arco branchiale (muscoli masticatori; ventre anteriore digastrico; miloioideo) (V paio)
2 arco branchiale (muscoli mimici; ventre
posteriore vie efferenti digastrico; stiloioideo)
(VII paio)
3- 4 arco branchiale (muscoli del faringe e
laringe) (IX-X-XI paio di nervi cranici nucleo ambiguo)
GENERALI, per muscoli lisci e ghiandole (lacrimali e salivari) (III, nucleo di Edinger
Westphal; VII, nucleo salivatorio superiore;
XI, nucleo salivatorio inferiore; X, nucleo
motore dorsale).
B. Nuclei e vie afferenti
1. Viscerali
SPECIALI: convogliano stimoli gustativi (VIIIX-X paio)
GENERALI: convogliano stimoli dalla porzione posteriore della lingua (IX), dal faringe, laringe, trachea, esofago, visceri toracici e addominali (IX paio; X paio)
2. Somatiche
SPECIALI: convogliano stimoli acustici e dai
canali semicircolari (VIII paio)
GENERALI: convogliano stimoli dalla cute e
dalle mucose a livello del capo (V-VII paio
e in parte IX e X) (e per stimoli propriocettivi III- IV-V paio)
Il capitolo sui nervi cranici stato organizzato tenendo contro di un criterio eminentemente funzionale. Comprende quindi 1) le funzioni e le alterazioni dellolfatto e del gusto
che coinvolgono il primo nervo cranico o nervo olfattorio e parzialmente i nervi cranici V,
VII, X e XI; 2) la neuroftalmologia in cui vengono descritte la funzione visiva e loculomozione (nervi cranici II, III, IV, VI); 3) la neurotologia che descrive i sistemi uditivo e vestibolare (VIII nervo cranico); 4) la descrizione sistematica delle funzioni dei nervi cranici
V, VII, X, XI e XII; 6) le lesioni combinate
dei nervi cranici.
Fig. 7.1 - Rappresentazione schematica dei nuclei di origine dei nervi cranici sulla faccia dorsale (A) e laterale (B) del
tronco cerebrale (da C. Loeb, Trattato Italiano di Medicina Interna, USES, Firenze, 1974).
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ra della comunit neurologica verso questi disturbi, rafforzando lopinione che spetti ad altri occuparsene. appena il caso di sottolineare che i disturbi chemopercettivi non sono dissimili da quelli visuo- ed audiopercettivi (vedi
Neurooftalmologia e Neurootologia), ed implicano altrettante competenze specialistiche multisciplinari, nellottica di risolvere nella maniera
cooperativa pi colta, efficiente e rapida i problemi chemosensoriali che possono affliggere
un soggetto altrimenti sano.
Quindi, lolfatto ingloba un sesto senso inconscio, che nella specie umana appare in qualche
modo coinvolto in preferenze e selezioni biosessuali sottilmente finalizzate alla scelta di idonei istotipi (Jacob et al., 2002). Il corrispettivo
sistema anatomico utilizza una via olfattiva accessoria, costituita dal sistema dellorgano
vomero-nasale (VNO) (Keverne, 1999) e dal
sistema di rilascio gonadotropinico GnRH (o
LHRH) costituito dal nervus terminalis, detto
anche Nervo Cranico 0 (zero).
Storicamente, il sistema olfattivo si prestato pi dogni altro allo studio neuromorfologico
mediante metodi di impregnazione argentica,
grazie alla sua citoarchitettonica laminare abbastanza semplice ed alla presenza di tipi neuronali ben distinguibili fra loro, contribuendo in
maniera fondamentale allelaborazione della
classica dottrina del neurone (Cajal, 1911,
1955).
Questo periodo di grande interesse, compreso nel periodo fra fine dell800 e primo 900, fu
seguito da un periodo di relativo silenzio fino
agli anni 50-60, quando la moderna neurofisiologia e la microscopia elettronica permisero
di intuire che la semplicit strutturale del sistema olfattivo era solo apparente, e che la sua organizzazione funzionale andava ben oltre lo
schema della dottrina del neurone come era stata
formulata in semplici termini di modello motoneuronale (Shepherd, 1974).
Nel ventennio successivo, evidenze ultrastrutturali, neuroanatomiche, elettrofisiologiche
e neurochimiche contribuirono a rafforzare ulteriormente questo sospetto, senza permettere,
tuttavia, di formulare ipotesi attendibili su come
riusciamo a percepire e distinguere migliaia di
differenti odori.
Complessivamente, non v dubbio che il sistema olfattivo sia stato il sistema sensoriale pi
a lungo negletto, sia sul piano sperimentale che
clinico, e che i suoi segreti abbiano dovuto attendere fino al 1991 per cominciare ad essere
tumultuosamente svelati.
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Fig. 7.2 - Localizzazione della mucosa olfattiva nella cavit nasale. VNO= organo vomero-nasale.
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Fig. 7.4 - Schema semplificato dellorganizzazione neuronale e delle connessioni sinaptiche nel bulbo olfattivo. Notare la
convergenza di pi assoni olfattivi di 1 ordine della stessa classe (nero, grigio, bianco), provenienti da da aree lontane,
sullo stesso glomerulo sinaptico, ove esse innervano, assieme alle terminazioni assonali dei neuroni periglomerulari inibitori,
i dendriti apicali delle cellule mitrali ed a pennacchio. Non sono riportate le cellule gliali della mucosa olfattiva e linnervazione
afferente extra-mucosa.
nello strato dei glomeruli, e di estesi dendriti basali secondari, poco ramificati, che si estendono trasversalmente per circa 600 m nello strato plessiforme esterno.
Lelaborazione dei segnali olfattivi avviene nelle cellule
mitrali ed a pennacchio (neuroni di proiezione molto simili e definite anche cellule mitrali in miniatura) ed
utilizza, oltre agli interneuroni periglomerulari superficiali ad assone corto, anche i granuli, il cui soma situato nel 5 e penultimo strato granulare, essendo il 6
strato costituito da glia limitante ed ependima. Ci vale
anche per la porzione dorsale, occupata dal bulbo olfattivo accessorio.
I granuli sono elementi cellulari del tutto unici, poich mancano di un vero e proprio assone, ed inoltre, in
analogia ai neuroni sensoriali di I ordine, hanno un ciclo vitale analogo e scompaiono per apoptosi. Ma ci non
tutto. Il loro rinnovamento, infatti, reso possibile da
progenitori staminali indifferenziati non locali, ma situati
nella zona sub-ventricolare anteriore, capaci di migrare
rostralmente fino al bulbo olfattivo ed a rimpiazzare con
esattezza gli elementi mancanti (Gheusi et al., 2000). Lo
stesso fenomeno, presente anche nella specie umana
(Bernier, 2000), vede coinvolti anche gli interneuroni
periglomerulari, ed accomuna i granuli del sistema olfattivo ai granuli del giro dentato ippocampale, appartenente
allinterconnesso sistema limbico.
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Le proiezioni efferenti di 2 ordine sono rappresentate dagli assoni delle cellule a pennacchio e dalle cellule mitrali che si raccolgono nel tratto olfattivo, prolungamento a sezione prismatica (30-35 mm), adagiato sul
corrispondente solco della faccia orbitale del lobo frontale (Fig. 7.5).
In sintesi, il bulbo olfattivo presenta unorganizzazione simil-corticale piuttosto complessa, ma molto pi rudimentale e filogeneticamente pi antica rispetto ad ogni
altro tipo di corteccia, per cui pu essere giustamente
considerato come una protrusione estrema di archicortex
(allocortex) dal SNC.
A questo proposito, il paragone che viene fatto con
la retina, anchessa unestroflessione periferica del SNC,
piuttosto grossolano ed improprio poich la retina non
ha alcuna organizzazione corticale. Il paragone, quindi,
vale solo limitatamente al fatto che i somi dei neuroni
sensoriali di 2 ordine presenti in entrambe le strutture
(rispettivamente cellule ganglionari della retina e cellule
mitrali), in tutti gli altri sistemi sensoriali e sensitivi sono
situati allinterno del SNC.
e) Aree olfattive primarie. Lavamposto rostrale estremo rappresentato dal nucleo olfattivo anteriore, contenuto allinterno del tratto olfattivo (Fig. 7.5). Esso
innervato dalla maggior parte degli assoni delle cellule
a pennacchio, ed a sua volta proietta assoni che contribuiscono a formare la radice mediale del tratto. Questo
contingente di fibre si incrocia ad ansa nella commissura
anteriore formando una specie di chiasma (chiasma
olfattivo), e decorre nel tratto olfattivo dellaltro lato per
raggiungere infine il bulbo controlaterale.
Fig. 7.5 - Schema semplificato delle principali proiezioni di 2 ordine dal bulbo olfattivo alle aree olfattive primarie, e da
queste alle aree olfattive secondarie (frecce).
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2. Recettori olfattivi (OR). Lusuale risposta dei neuroni sensoriali ad un odore consiste in una depolarizzazione apicale che si traduce in una generazione di potenziali dazione in corrispondenza del cono demergenza
dellassone. La depolarizzazione pu essere elettrofisologicamente registrata anche nelluomo mediante elettrodi di superficie (elettro-olfattogramma), ma la tecnica
complessa e rimane di appannaggio prettamente sperimentale. Il numero di neuroni attivati proporzionale alla
concentrazione delle molecole odorose: ma ci si traduce
in sensazioni pi intense solo fino ad un certo punto, oltre
il quale la sensazione si pu modificare anche drasticamente sul piano qualitativo7. Complessivamente, in molti
eucarioti i geni che codificano per le proteine OR costituiscono il 4% del rispettivo genoma (Firestein, 2001).
I recettori olfattivi sono proteine etero-trimeriche dotate di sette domini transmembrana, sito di riconoscimento esterno, e sito di accoppiamento interno a G-proteine
(Buck e Axel, 1991; Dryer e Berghard, 1999; Mombarts,
1999c). A differenza del sistema visivo, ove sono sufficienti tre sole classi di fotorecettori (per il blu, il verde e
per il rosso), il sistema olfattivo utilizza un elevato numero di recettori olfattivi (OR) codificati da altrettanti
geni appartenenti a 228 famiglie, distribuiti in 27 gruppi
su quasi tutti i cromosomi, specie l11 (il 20 e lY ne sono
apparentemente privi). Il numero degli OR identificati
salito rapidamente fino ad oggi: da una stima nei roditori (macrosmatici) di almeno 1000 OR, e nelluomo (microsmatico) di 500-750 OR (Mombaerts, 1999b), si
giunti fino a stimarne 1296 sia nel topo che nelluomo
(Zhang e Firestein, 2002). Nelluomo, tuttavia, solo il 3035% dei geni OR capace di esprimersi, essendo i due
terzi degli OR umani pseudo-geni formati dalla fusione
di due geni o da sequenze nucleotidiche inattive (Mombaerts, 1999b; Glusman et al., 2001; Zozulya et al., 2001;
Crasto C. et al., 2002; Zhang e Firestein, 2002)8. Sebbene il quadro generale sia piuttosto intricato e suscettibile di ulteriori precisazioni, si pu ritenere pari a 347 il
numero dei geni OR umani pienamente funzionanti (Zozulya et al., 2001).
La trasduzione del segnale chimico comporta un distacco della G-proteina dal recettore interazione della G-proteina con la limitrofa adenilil-ciclasi III produzione di cAMP attivazione di canali cationici (Na+Ca2+) depolarizzazione generazione di potenziali
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dazione assonici. Coesistono altri meccanismi di trasduzione in cascata, basati sulla formazione di inositolo(1,4,5)-trifosfato (IP3), cGMP e monossido di carbonio
(CO). I neuroni olfattivi sono caratterizzati da adattamento rapido, dipendente da una desensitizzazione del
recettore per fosforilazione, e da aggiustamento della
sensibilit dei canali cationici ai livelli medi di cAMP
sub-membrana.
3. Recettori feromonali del VNO. Nel ratto, il sistema VNO dotato di due famiglie recettoriali, V1R e V2R,
ciascuna comprendente approssimativamente 100 geni
espressi su una vasta gamma di cromosomi, e nelluomo del solo V1R, ma solo con il 52-59% di identit e con
unalta percentuale di sequenze inattive (pseudogeni)
(Giorgi et al., 2000). I recettori VR hanno sequenze non
correlate con quelle OR, solo raramente espresse dai neuroni di 1 ordine VNO, ma sono costituiti da proteine dotate di sette domini transmembrana accoppiate a due differenti G-proteine. La distribuzione spaziale dei V1RV2R differisce da quella degli OR, poich nella mucosa
del VNO i neuroni sensoriali si dispongono in due pseudo-strati paralleli, esprimenti quello superficiale la proteina Gi2, quello profondo la proteina Go.
Nelluomo, i ligandi putativi di questi recettori sono
probabilmente molteplici, e principalmente prodotti da
particolari zone del corpo maschile (ascelle: androstadienone) o femminile (vagina: copuline o derivati
estro-progestinici). anche probabile che esistano proiezioni differenziate dal sistema VNO allamigdala ed
allipotalamo in funzione delle differenti classi recettoriali, come suggerito dalle differenti risposte osservate in
seguito a stimolazione feromonale (Monti-Bloch et al.,
1998; Grosser et al., 2000; Savic et al., 2001b).
4. Recettori GnRH. Sono presenti sia nel neuroepitelio olfattivo propriamente detto che feromonale, e sono
attivati dal GnRH secreto dal sistema NT, ove la trasduzione del segnale avviene in cascata tramite G-proteine
transmembrana, attivazione di fosfolipasi C e formazione di IP3 quale secondo messaggero. Nel sistema NT, lesocitosi di GnRH si traduce in una modulazione autocrina
dellattivit pace-maker della stessa cellula e paracrina
dellattivit delle cellule circostanti secondo un meccanismo bifasico (transitoria inibizione seguita da prolungato aumento di scarica) (Abe e Oka, 2000). Lattivit
spontanea dei neuroni NT inoltre modulata dal numerose proiezioni centrali e periferiche, anche trigeminali
(Yamamoto e Ito, 2000).
Nella femmina, lattivazione del sistema NT allinizio della fase luteale (ovulazione) comporta non solo un
potenziamento dellacuit olfattiva, ma anche una maggior gradevolezza dei messaggi feromonali maschili, inducendo risveglio sessuale finalizzato ad un comporta-
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Stile di vita
Anamnesi
Disturbi olfattivi
Disturbi gustativi
Genere (sesso)
Fumo
M. naso
M. seni paranasali
Modalit dinsorgenza
Modalit dinsorgenza
Et
Sostanze dabuso
M. neurologiche
Durata
Durata
Cultura etnica
Esposizione a
tossici ambientali
Disturbi psichiatrici
Andamento temporale
Andamento temporale
Livello deducazione
Uso di profumi
Disturbi metabolici
Sensibilit ai gusti:
salato-acido
dolce-amaro
Preferenza manuale
Assunzione di farmaci
Intervista anamnestica
Precede lesame olfattometrico vero e proprio, e viene condotta secondo quanto riportato nella tabella 7.1.
cos possibile tener conto dei fattori che
pi influenzano lolfatto, quali sesso, et, professione e fumo, ed inoltre di accertare le modalit dinsorgenza, di evoluzione e durata del
disturbo olfattivo, la concomitanza con traumi
cranici, lavvio di terapie o le esposizioni accidentali o professionali ad inalanti esogeni, e
leventuale coesistenza di disturbi neuro-psichiatrici, di affezioni locali o generali e di disturbi gustativi.
Successivamente viene effettuata lindagine
olfattometrica vera e propria, che si struttura secondo paradigmi di complessit crescente in
rapporto alle particolari necessit di ogni singolo paziente.
Valutazione olfattometrica
MODALIT DI STIMOLAZIONE. La stimolazione
comporta lannusamento del vapore emanato da
soluzioni con concentrazioni scalari di una sostanza odorosa attraverso entrambe le narici, o
attraverso una narice per volta (essendo laltra
otturata mediante nastro adesivo). Il secondo
metodo (unirinale) molto pi lento ma anche
Perversioni olfattive
Perversioni gustative
Odore avvertito
Effetto dellammoniaca
Gusto avvertito
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Tabella 7.2 Punteggi di identificazione olfattiva nel test del CA-SIT nella popolazione italiana.
Probabile
simulazione
Anosmia
totale
Microsmia
grave
Microsmia
moderata
Microsmia
lieve
Normosmia
00 04
05 15
16 19
20 23
24 27
28 34
Anosmia: perdita completa della capacit a percepire le sensazioni qualitative degli odori.
Microsmia: perdita parziale della capacit a percepire le sensazioni qualitative degli odori.
Paia dissimili
dall80% dei soggetti normali. I relativi punteggi tarati sono espressi in Tab. 7.2.
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Disturbi dellOlfatto
La loro prevalenza molto pi alta di quanto si possa immaginare: in Italia, circa 500.000
persone (0,87% dellintera popolazione) sono
colpite da disturbi olfattivi (Parola e Liberini,
1999).
In accordo a Victor (2001), si possono suddividere in quattro categorie: a) disturbi quantitativi, sotto forma di deficit (completo: anosmia;
parziale: iposmia o microsmia) o, assai pi raramente, di aumento dellacuit olfattiva; b) disturbi qualitativi, sotto forma di distorsioni o perversioni (disosmia) o di illusioni olfattive (paro-
Non esistono finora dati riguardanti possibili deficit della sensibilit olfattiva ai feromoni nelluomo.
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Patologia genetica
Riniti e rinosinusiti
allergiche e vasomotorie
batteriche
virali
adeno-rinovirus, influenza,
HSV1, epatite
Poliposi nasale
Abuso di vasocostrittori
Rinite cronica atrofica
Fumo di tabacco (intenso)
Radioterapia locale
Da tossici esogeni
solventi organici (benzene)
metalli
polveri industriali contenenti metalli:
Al, As, Bi, Cd, Co, Cr, Hg,
Mn, Ni, Zn (Sunderman, 2001)
cocaina
oppiacei
corticosteroidi *
immunosoppressori
antiblastici
aminoglicosidi
tetracicline
L-DOPA
Carenziale
Ipovitaminosi A
Ipovitaminosi B1
(S. di WernickeKorsakoff)
Ipocorticosurrenalismo
Ipotiroidismo
Insufficienza epatica
Insufficienza renale
Estesioneuroblastoma (estremamente
raro)
Traumi cranici
Frattura lamina cribrosa
Da trazione contusione
Masse occupanti spazio
Meningiomi
della doccia olfattiva
soprasellari
della piccola ala dello sfenoide
Gliomi
orbitofrontali
del chiasma e n. ottico
temporobasali mediali
Osteomi del tetto orbitario
Ascessi del lobo frontale
Neoplasie ipofisarie
Aneurismi
a. cerebrale anteriore
a. comunicante anteriore
Meningoencefalocele anteriore
M. neurodegenerative
m. di Alzheimer
m. di Pick
demenza a corpi di Lewy
s. di Down (fase tardiva)
m. di Parkinson (idiopatica)
m. di Parkinson (famigliare)
corea di Huntington
Parkinson-Dementia complex (Guam)
SLA-Dementia complex (Guam)
SLA
Sclerosi Multipla
Emorragia subaracnoidea
Meningiti croniche
Interventi neurochirurgici
Tumori
Epilessia temporale
Sindrome di Kallman
(anosmia congenita per agenesia del neuro-epitelio e dei
bulbi olfattivi con ipogonadismo ipo-gonadotropo)
Sindrome di Turner
Albinismo
Anosmia specifica
* Solo labuso cronico, poich una breve terapia corticosteroidea locale utile e consigliabile nelliposmia rinogenica
(Golding-Wood et al., 1996).
versione verso i cibi potrebbe indurre a sospettare un deficit olfattivo primitivo o anche secondario, causato cio da grave carenza alimentare (Kopala et al., 1995).
classe di sostanze odorose con olfatto altrimenti normale (Amoore, 1967). Paragonabile alla
cecit per i colori, il disturbo ha base genetica, derivando dalla mancanza di recettori olfattivi specifici per una certa sostanza volatile
(Griff e Reed, 1995). Secondo alcuni (Moller et
al., 1999), il disturbo sembrerebbe curabile
mediante ripetute esposizioni allodore non
percepito.
Una riduzione unilaterale dellolfatto pu
riscontrarsi tipicamente nella patologia espansiva della fossa cranica anteriore (neoplasie,
aneurismi della. carotide interna), ove pu
occasionalmente arricchire una sindrome di
Foster-Kennedy (v. pag. 525), e nellepilessia
temporale, in cui liposmia pu dipendere da
unestensione del focolaio lesionale alle aree
olfattive, o rappresentare lesito di un intervento neurochirurgico di exeresi. In questi casi, la
presenza di uniposmia unilaterale pu essere riconosciuta solo effettuanto i vari test olfattometrici per via monorinale.
IPEROSMIA. Indica un abnorme aumento della
percezione olfattiva verso gli odori in genere.
Contraddistingue essenzialmente le crisi pi
violente di emicrania (ove si associa a nausea
ed a vomito) e le meningiti acute, ove costituisce un segno irritativo di significato analogo
alliper- disestesia superficiale ed alla foto- e
fonofobia spesso coesistenti.
Disturbi qualitativi
DISOSMIE. Sono distorsioni percettive a carattere fastidioso o sgradevole che si manifestano
in presenza di comuni stimoli odorosi.
Tipicamente riguardano lodore dei cibi, olfattivamente percepiti come disgustosi o nauseabondi, e possono configurare in casi estremi
una globale cacosmia, spesso associata ad
unanaloga modificazione della percezione
gustativa (cacogeusia).
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In certe forme particolari di patologia rinosinusitica (ozena, empiema dei seni paranasali)
con produzione locale di secreti ad odore particolarmente sgradevole, probabile che le disosmie o la cacosmia dipendano da un danno delle
ciglia olfattive o da una saturazione dei rispettivi recettori.
Manifestazioni disosmiche possono insorgere anche per lesioni incomplete del bulbo
olfattivo, causate da traumi, compressioni o esposizione a vapori o assunzione di sostanze tossiche.
Esistono infine casi a genesi oscura, che riguardano persone anziane (ed in cui, a parte
let, non si trovano altre possibili cause), o che
si associano ad una evidente sintomatologia
ansioso-depressiva: in questo caso, il disturbo
spesso recede spontaneamente a distanza di
tempo, senza che siano emerse motivazioni
plausibili del disturbo (quali ipovitaminosi, uso
di alcuni farmaci, patologia dentaria, abuso di
fumo etc.).
P AROSMIE . Sono percezioni spontanee di
odori inusuali, non riferibili ad alcun odore
noto, che compaiono in assenza di stimoli
odorosi.
Consistono nella percezione, spesso a carattere accessuale e di breve durata, di odori forti,
sgradevoli e mal definibili a parole dal paziente, quali ad esempio odore di cavolo o uovo
marcio, di zolfo, di copertone dauto o rifiuti
incendiati, etc. Queste manifestazioni dispercettive, talora associate o seguite da una breve,
parziale compromissione della coscienza, configurano le cosiddette crisi epilettiche olfattive o uncinate del lobo temporale, in quanto
prodotte dallattivazione della corteccia olfattiva
primaria (corteccia prepiriforme ed uncus dellippocampo) (v. pag. 537).
Disturbi psico-olfattivi
Sono costituiti dalle allucinazioni olfattive,
percezioni spontanee altamente realistiche di
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Disturbi simbolici
Analogamente agli altri sistemi sensoriali,
anche lolfatto soggiace alla possibilit di
unerrata elaborazione simbolica dei segnali da
parte delle aree corticali deputate allattribuzione ed alla rievocazione dei nomi o al riconoscimento del significato simbolico dei messaggi in arrivo. La dimostrazione di unagnosia
agli odori, ovvero incapacit ad identificare o
denominare correttamente dati aromi pu essere sospettata in base ai risultati del test
UPSIT (test di identificazione degli odori).
Conviene precisare, peraltro, che questo test
risente particolarmente delle capacit lessicali
e verbali del soggetto, e pu risultare alterato
non tanto per un disturbo della sfera olfattiva,
quanto per la coesistenza di un disturbo fasico,
quale ad esempio lanomia che frequentemente
contraddistingue lesordio di una demenza. In
questi casi, lUPSIT dovrebbe essere sostituito da un test analogo basato sullidentificazione di figure (PIT): ad esempio di frutti (arancio, banana), cibi (pizza, cioccolata), solventi
(benzina, trementina).
Analogamente, i test di discriminazione e di
memoria degli odori risentono notevolmente
delle capacit attentivo-mnesiche di cui ciascun
soggetto dispone, per cui, come concetto di
base, la valutazione psicometrica olfattiva dovrebbe avvenire nellambito pi generale di un
bilancio neuropsicologico completo (v. pag.
000).
Gusto (V - Nervo linguale; VII - Nervo intermediario; IX - Nervo glossofaringeo; X - Nervo vago)
Il senso del gusto principalmente deputato
ad identificare la qualit degli alimenti da ingerire. Per quanto possa essere aiutata da olfatto
e vista, la ricognizione e selezione finale del
cibo si affida alla trasduzione chemocettiva
intraorale, che ha principalmente sede nellapparato gustativo della lingua, e, in misura del
tutto accessoria, del palato, della faringe e dellepiglottide. Poich il transito di un alimento
dal cavo orale alla porzione superiore dellesofago piuttosto veloce, specie per i cibi liquidi
ed a nutrizione gi avviata, il rischio che parti
di cibo invisibilmente avariate e possibilmente
tossiche siano per sbaglio ingerite pu essere
minimizzato solo attraverso un controllo gustativo continuo, inserito in un circuito riflesso a
velocit dintervento sufficientemente rapida.
Nelle decisioni gustative, implicanti un significato di vita o di morte, luomo risulta circa tre
volte pi veloce del topo, impiegando solo 50
msec per bloccare la deglutizione di un alimento
dal gusto sospetto (Delconte et al., 1992).
Il gusto, quindi, costituisce in primo luogo un
apparato di difesa, inducendo risposte di avversione per quei cibi che visualmente ed olfattivamente appaiono seducenti, ma che alla scansione chimica si rivelano veri e propri trojans13 : il troppo salato o acido evocano immagini di composti avariati e dannosi, mentre
lamaro indispensabile per riconoscere ed evitare alcaloidi vegetali ed altre tossine ambientali potenzialmente mortali.
Per contro, labilit ad identificare sostanze
alimentari dolci particolarmente importante
nella ricerca di cibi ricchi di carboidrati con alto
valore nutritivo (Margolskee, 2002). In tal
modo, il gusto diventa anche fonte di ineguagliabile piacere, fondamentale per motivare
dopo la nascita lattaccamento al seno materno
(Steiner et al., 2001), e successivamente garantire la qualit della vita (Lindemann, 2001), non
solo in termini puramente edonici, ma anche
sociali, permettendo quella speciale convivialit
orale essenziale per ogni genuino rapporto dintimit, sia nei primati che nelluomo. Antropologicamente, esistono evidenze circa unevoluzione parallela dellacuit gustativa per due raggruppamenti di gusti primari: per le sostanze
vegetali dolci (gradevoli) e per quelle amare o
ricche di tannini (sgradevoli). Lapprezzamento del gusto salato, e la corrispettiva minor acuit, sarebbe invece una risposta culturalmente acquisita in tempi recenti (Hladik et al, 2002).
Lapparato gustativo, a differenza di quello
olfattivo, non risponde alle molecole volatili, ma
alle molecole in soluzione, fenomeno che fisiologicamente garantito dalla continua produzione di saliva; inoltre, perifericamente distribuito su una superficie molto pi estesa.
La differenza pi evidente fra i due apparati
sta per nella rispettiva sensibilit agli stimoli
chimici, straordinariamente superiore per quelli
olfattivi (molti dei quali capaci di farsi percepire persino a diluizioni di 1109 di fronte ad un
massimo di 3,376103 per lamaro della chinina
solfato) e nel numero di sostanze riconosciute:
migliaia di odori contro solo sei gusti di base,
di cui quattro classici (il dolce, lamaro, il salato e lacido), e due di recente inclusione, rispettivamente lumami14 o gusto di l-glutammato monosodico (il sapido del piatto giapponese dashi, degli intingoli e salse cinesi e
dei brodi concentrati di carne) (Faurion, 1991;
Lindemann, 2000; Yamaguchi e Ninomiya,
2000), ed il grasso (Margolskee, 2002).
14
13
Cavalli di Troia, termine informatico usato per definire piccoli programmi nocivi mascherati sotto nomi allettanti.
203
204
Fig. 7.6 - Aree gustative della lingua, territori dinnervazione, papille e calici gustativi e zone di maggior sensibilit per i
gusti di base.
16
Tali giunzioni ostacolano la diffusione passiva dei sali alle regioni basali, in proporzione al loro peso ed ingombro sterico.
205
timpano e nervo grande petroso superficiale, ed un altro contingente ascenda inizialmente nel nervo linguale
(ramo del nervo mandibolare, III branca del trigemino,V)
e solo successivamente, tramite un ramo anastomotico,
raggiunga la corda del timpano. Simile destino hanno le
fibre che innervano il palato molle, ascendenti attraverso il nervo grande petroso superficiale al ganglio genicolato (VII).
Al contrario, il terzo posteriore della lingua (papille
foliate e circumvallate) innervato da fibre gustative
ganglionari centrifughe che, ascendendo nella branca
linguale del nervo glossofaringeo (IX) raggiungono i rispettivi somi nel ganglio petroso (Andersch, 1791) e decorrendo come rami centripeti nella radice del IX nervo,
poi si distaccano per entrare nellarea gustativa bulbare
(Bradley et al., 1996) (Fig. 7.8 e 7.9).
Le restanti regioni retro-linguali sono innervate nella
faringe dai nervi IX e X (vago) attraverso il plesso
faringeo, e nella laringe, dal nervo laringeo superiore (X
nervo): le fibre gustative ganglionari centrifughe, dopo
aver raggiunto i rispettivi somi, situati rispettivamente nel
ganglio petroso (IX nervo) e nel ganglio nodoso (X nervo), si estendono in rami centripeti lungo le radici di questi nervi per terminare anchesse nellarea gustativa bulbare (Fig. 7.8 e 7.9).
3. Proiezioni gustative di 2 e 3 ordine. Le vie centrali del gusto sono ancor oggi poco conosciute nelluomo (Brodal, 1981; Norgren, 1990), e ci che la recente
letteratura riporta al riguardo basato sullo studio
anatomo-funzionale in RM di singoli casi con lesioni
focali del tronco, del talamo o della corteccia (SanchezJuan e Combarros, 2001).
Le proiezioni di 2 ordine dei neuroni dellarea gustativa bulbo-pontina (nucleo del tratto solitario) ascendono ipsilateralmente nel tratto tegmentale centrale bulbopontino, posto dorsalmente al lemnisco mediale, e sono
di tre tipi: segmentali, solitario-talamiche e solitarioparabrachiali.
a) Le proiezioni segmentali innervano vari nuclei del
tronco encefalico: nucleo dorsale motore del X, nucleo
ambiguo, nuclei salivatori, nuclei del V e del VII, e rappresentano larco afferente di vari meccanismi vegetativi e motori riflessi, quali ad esempio, salivazione, masticazione, deglutizione e vomito.
b) Le proiezioni solitario-talamiche risalgono ipsilateralmente fino al ponte-mesencefalo, quindi in gran parte si incrociano in un tratto compreso fra mesencefalo e
parte mediale del VPM (Onoda e Ikeda, 1999), e terminano controlateralmente nella porzione pi mediale
206
Fig. 7.7 - Schema della distribuzione delle vie vasodilatatorie, secretrici ghiandolari e delle vie gustative del n. intermediario di Wrisberg.
207
Fig. 7.8 - Via gustativa: fibre a partenza dal terzo posteriore della lingua (n. glosso-faringeo) e fibre a partenza dai due
terzi anteriori della lingua, ove tre possibili vie A, B, C, sono indicate. A) Attraverso la corda del timpano, il ganglio genicolato e lintermediario di Wrisberg si raggiunge il n. del fascicolo solitario; B) attraverso la corda del timpano, il ganglio genicolato, il n. grande petroso superficiale, il ganglio sfenopalatino, il ganglio di Gasser, il V paio, si raggiunge il n. del fascicolo solitario; C) attraverso il n. linguale, il ganglio di Gasser, il V paio si raggiunge il n. del fascicolo solitario. V-VII-IX-X:
nervi cranici. 1, 2, 3: branche del trigemino.
208
vole comprensione, infatti, dimostrano che questi l-aminoacidi producono una selettiva attivazione, nettamente potenziata da 5'-ribonucleotidi (IMP-GMP), delleterodimero formato dal recettore T1R1 (dotato di sequenze
identiche a quelle del recettore metabotropico per il lglutammato (mGluR1) e dal recettore T1R3, qualora
entrambi siano espressi in cellule dotate di particolari Gproteine, quali ad esempio G15 (Li et al., 2002).
Ma ci non tutto (Nelson et al., 2002): letero-dimero
T1R1/T1R3 funzionerebbe non tanto come recettore specifico per l-glutammato/l-aspartato (con relativo gusto
umami), ma come generico sensore della maggior parte di
altri 20 l-aminoacidi dotati di sapore piacevole (dolce o
umami-simile). Sequenze aminoacidiche di T1R1/T1R3,
differenti da specie a specie, spiegherebbero le preferenze di gusto nellambito di queste molecole, essenziali sia
come precursori biosintetici, che come fonte denergia.
Questa selettivit del senso del gusto probabilmente comporta rilevanti implicazioni di carattere evoluzionistico. Rigorosamente stereospecifica ed assente per i d-isomeri,
essa tuttavia differisce da quella olfattiva, capace di distinguere gli isomeri chirali della stessa molecola in base ad
una differente intensit o qualit percettiva.
Il gusto umami, inoltre, garantito anche da un secondo meccansimo di trasduzione, basato sullattivazione di
recettori metabotropici per il glutammato/aspartato di
tipo mGlu-R4 (sensibili a l-2-amino-4-fosfono-butirrato
o L-AP4), cui fa seguito in cascata una riduzione del cAMP submembrana (Chaudhari e Roper, 1998; Chaudari
et al., 2000) ed una facilitata apertura dei canali Na+ e
Ca2+ c-AMP-dipendenti.
b) La seconda classe T2R/TRB (amaro) comprende
una famiglia di 40-80 recettori associati ad a-gustducina
o anche ad altre sue isoforme, espresse nel 15-20% delle cellule neuro-epiteliali delle papille circumvallate e
foliate e del palato, ma soltanto in pochissime cellule
delle papille fungiformi (Adler et al., 2000). Poich un
largo repertorio di questi recettori espresso nella stessa cellula, diventa facile spiegarsi perch un uniforme
gusto amaro sia prodotto da cos tante sostanze tossiche
strutturalmente eterogenee, ed anche prive di correlato fra
loro (Chandrashekar et al., 2000).
209
Tabella 7.5 Principali meccanismi recettoriali e di trasduzione intracellulare degli stimoli gustativi (aggiornati al 2002).
Recettori
Salato
Acido
Dolce
Stimolo
NaCl
KCl
HCl
Citrato
T1R1-T1R2 Zucchero
T1R2-T1R3
T1R3
Amaro T2R/TRB
Dolcificanti
Denatonio
GLU/ASP
c-AMP/IP3
T1R1-T1R3 idem + L-AP4 gustducina (G15) attivazione fosfolipasi IP3/DAG rilascio di Ca2+
(mGLU-R1)
gusto acido, mentre quella di glutammato tende a potenziare il gusto sapido (umami); inoltre, il contenuto in Na+
della saliva, normalmente privo di correlato gustativo, a
determinare la soglia per lapprezzamento del salato.
Analogamente, ogni sostanza escreta nella saliva o
trasportata in essa dallapparato dentale (ad esempio farmaci, ioni metallici, derivati della degradazione di residui alimentari, etc.) teoricamente in grado di modificare in maniera anche sostanziale la soglia percettiva per
uno o pi gusti base, o di creare distorsioni percettive
(disgeusia).
La presenza nella saliva di lipocaline quali le hOBPIIa (componenti del muco olfattivo gi descritte a pag.
000) permette inoltre la solubilizzazione e presentazione ai recettori gustativi di molecole idrofobiche grasse,
responsabili di quellattraente ed indefinibile sapore
aggiuntivo che caratterizza ogni alimento ricco in lipidi.
b) Interazioni stimoli gustativisaliva. La produzione e la composizione della saliva sono influenzate dal tipo
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In conclusione, cos come per gli odori, anche per i sapori ed i gusti non tanto lattrezzatura che sembra difettare, quanto labitudine
ad usarla.
4. Elaborazione del codice neurale.
Il paradigma dei quattro gusti di base indurrebbe a pensare che vi siano linee privilegiate
per ciascuno di essi (teoria quadripartita delle
labelled-lines). Linsieme delle evidenze
psicofisiche ed elettrofisiologiche finora raccolte depone piuttosto per lesistenza di qualit
gustative che vanno ben al di l di una scarsa
manciata di gusti. Lattivazione iniziale di un
vasto numero di differenti recettori, canali ionici
e secondi messaggeri, comporterebbe piuttosto
linsorgenza di specifici, differenti pattern di
scarica attraverso lintera matrice neuronale del
sistema gustativo (teoria across-fiber). In altre parole, i neuroni non sarebbero programmati
per elaborare una particolare sensazione, ma per
operare in rete con gli altri nella codifica dei vari
sapori (Schiffman, 2000).
5. Interazioni fra sistema gustativo e sistema
trigeminale somestesico endo-orale.
La densa innervazione tattile, termica, dolorifica e vegetativa (eccitosecretiva e vasomotoria)
delle mucose chemosensoriali da parte del nervo trigemino permette di modulare finemente la
sensibilit agli stimoli olfattivi e gustativi attraverso un controllo locale delle secrezioni mucose e del flusso arteriolo-capillare.
Stimoli sensitivi endo-nasali ed endo-orali,
inoltre, accompagnano costantemente quelli
sensoriali nella loro elaborazione ad ogni livello
del SNC. Limitatamente allaspetto puramente
percettivo (e tralasciando quindi le attivit riflesse
quali ad esempio la congestione nasale riflessa,
lo starnuto, la nausea ed il vomito), lesperienza
finale olfattiva e gustativa risulta sempre arricchita di qualit non sensoriali, come per esempio il
caldo, il freddo, la consistenza o la fluidit, e non
ultimo, anche le propriet irritanti dei cibi, erroneamente attribuite al senso del gusto.
La diffusa abitudine, specie nei climi caldi,
di condire gli alimenti con paprika piccante o
con spezie analoghe, quali ad esempio lo zenzero, di per s essenzialmente prive di odore e
sapore, basterebbe da sola ad attestare lesistenza - o una forte necessit - di unelaborazione
sensitivo-sensoriale centrale congiunta17 .
Vi sono peraltro sufficienti evidenze neuroanatomiche che sostengono questidea, almeno
limitatamente al gusto, poich lapprodo finale
dei messaggi talamo-corticali termici e dolorifici avviene, vedi caso, in unarea insulare immediatamente retrostante a quella che riceve i
messaggi gustativi (porzione anteriore dellinsula) (v. pag. 542).
ESAME DELLA FUNZIONE GUSTATIVA
Prevede leffettuazione di unintervista anamnestica come per lolfatto (v. pag. 196) seguita da prove di semplice identificazione dello stimolo gustativo. Sfortunatamente mancano
ancora metodi standardizzati analoghi a quelli
olfattometrici precedentemente esposti per
quantificare la soglia e le capacit di discrimi17
Analogamente alla consonanza son et lumire, direbbero i
sacerdoti del culto della temperatura di vini.
nazione e di memorizzazione degli stimoli gustativi, e, come per lolfatto, limpiego di tecniche elettrofisiologiche rimane essenzialmente sperimentale e confinato allambito di pochi
laboratori specializzati.
Diversi fattori possono interferire con lesame del gusto: unadeguata collaborazione da
parte del paziente, la progressiva riduzione con
let delle cellule e delle papille gustative, il
differente apprezzamento simbolico dei sapori
in rapporto alle abitudini ed alla cultura etnica.
Lesame si effettua stimolando vari punti dei
due terzi anteriori e del terzo posteriore della
lingua, sia a sinistra che a destra.
Poich gli stimoli chimici sotto forma liquida tendono a diffondere rapidamente, preferibile utilizzare sostanze chimiche solide in
minima quantit, tali da formare una soluzione
concentrata pressoch solo nel punto di contatto, applicate mediante un piccolo tampone leggermente inumidito.
Alternativamente, possono essere applicati,
con una sottile pinza, piccoli dischi di carta da
filtro imbevuti di soluzioni concentrate, oppure,
qualora si voglia testare la soglia gustativa, di
soluzioni a concentrazioni log-scalari (NaCl: 2,57,5-15%; acido citrico: 1,5-5-10%; glucosio: 110-40%; chinina-HCl: 0,035-0,075-0,5%).
Il soggetto non deve parlare, essere in grado di mantenere la lingua protrusa immobile, appoggiata su una garza, e di indicare, sulle figure o sui nomi rappresentativi di
ciascun gusto che gli vengono mostrati, quello corrispondente alla sensazione che di volta in volta prova. Dopo ogni
applicazione, la lingua devessere accuratamente pulita con
un tampone o, meglio ancora, sciaquata con acqua.
Le sostanze usate per la stimolazione sono classicamente: zucchero (dolce), sale comune o NaCl (salato),
acido citrico (acido) e chinino solfato (amaro). La
stimolazione con acido citrico pu essere sostituita da una
stimolazione galvanica mediante comuni pile connesse
tramite potenziometro ed interruttore a due elettrodi applicati luno in un punto indifferente della mucosa orale
(negativo), laltro su differenti punti del dorso della lingua (positivo). Idonee apparecchiature predisposte per
erogare correnti costanti sono necessarie per effettuare
lelettrogustometria quantitativa.
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2. - Cause neurologiche
1. Periferiche
Lesioni del V nervo linguale
Interventi odontostomatologici e maxillo-facciali
Intubazione tracheale
Poliradicoloneuropatia di Guillain Barr
Neuropatie sensitive
Lesioni gasseriane (terapia della nevralgia del trigemino)
Lesioni del VII intermediario corda del timpano
Paralisi di Bell
Traumi facio-cervicali
Aneurisma dissecante carotide interna extracranica
Neoplasie
Lesioni IX-(X) (foro lacero posteriore)
Tumori (neoplasie, iperplasie linfonodali)
Traumi
2. Centrali
Troncoencefaliche
Lesioni vascolari
Sclerosi multipla
Malattia di Parkinson
Talamiche
Neoplasie
Sclerosi multipla
Lesioni vascolari
Corticali
Sclerosi temporale mesiale (in associazione ad epilessia)
Lesioni vascolari
Neoplasie
3. A topografa indeterminata
Traumi cranici maggiori
Neuropatia sensitivo- autonomica ereditaria tipo III
(sindrome di Riley-Day)
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Territorio dinnervazione
Strutture lese
emilingua
nervi VII-(V)-IX
nervi VII(V)
terzo posteriore
nervo IX
* La possibilit di una lesione isolata e selettiva del nucleo del tratto solitario da alcuni messa in discussione (Victor, 2001).
Neuroftalmologia
E. Favale
Vie ottiche
Dati anatomici
Il nervo ottico (cos come il nervo olfattivo)
deve essere considerato come una estroflessione
cerebrale, poich la retina in realt una evaginazione dellemisfero cerebrale, sviluppata
nella vita fetale dalla vescicola ottica.
La retina infatti formata da cellule nervose, divise in dieci strati (Fig. 7.10). Le cellule
sensoriali sono rappresentate dai coni e dai
bastoncelli: i primi si trovano isolati nella fovea
e predominano sui secondi nella restante parte
della macula lutea, mentre in tutta la superficie
retinica circostante sono pi numerosi i bastoncelli. La macula lutea la zona di maggior acuit visiva mentre la papilla ottica, priva di organi sensoriali, non ha capacit visive e si esprime nel campo visivo come una macchia cieca.
I dendriti delle cellule bipolari dello strato
nucleare interno (VI strato), diretti verso lesterno, entrano in connessione sinaptica con i
recettori visivi, i coni e i bastoncelli. Gli assoni
delle cellule bipolari, diretti centralmente, entrano in connessione sinaptica con le cellule gangliari dellVIII strato, i cui assoni a loro volta,
dopo avere attraversato lo strato fibrillare della