SOLICITUD DE SEGUROS PLIZA DE

SERVICIOS MDICOS MERCANTIL

Pliza:

Individual

Colectiva

Cotizacin Nro.: _________________________________

Datos de Identificacin del Solicitante Titular

Nro. C.I./ Pasaporte:

Nacionalidad:

1er. Apellido:

2do. Apellido:

Venezolana

Extranjera

No Residente
Apellido de Casada:

1er. Nombre:

2do. Nombre:

Sexo:

Estado Civil:

Fecha de Nacimiento:

Casado(a)

Actividad Econmica:

Divorciado(a)

Soltero(a)

Otro

Especifique:

Comercial

Profesin:

Profesional
En caso de Pliza Colectiva (Fecha de Ingreso
a la Empresa):

Ocupacin:

El Tomador es el Solicitante Titular:

No

Direccin de Habitacin:
Pas:

Estado:

Ciudad:

Urbanizacin:

Av./ Calle /Transv.:

CC./ Edif./ Torre /Casa / Quinta /Local:

Piso Nro. /Nivel:

Of./Apto.

Telf. (Cd.) Nro.:

Telf. Cel. (Cd.) Nro.:

Otro Telf. (Cd.) Nro.:

Fax: (Cd.) Nro.:

E-mail:

Datos de Identificacin del Tomador (en caso de que sea distinto al Solicitante Titular)
Tipo de Persona:

Nro. de RIF / C.I.:

Jurdica

Gubernamental

Nro. de NIT:

Natural

Denominacin de la Razn Social / Nombres y Apellidos:

Fecha de Constitucin:

Siglas / Nombre Comercial:

Nro. de Registro:

Tomo Nro.:

Actividad Econmica:

Comercial

E-mail:

Especifique:

Gubernamental

Profesional

Direccin de Empresa (en caso de ser Persona Jurdica) / Direccin de Habitacin (en caso de ser Persona Natural):
Telf. (Cd.) Nro.:

Telf. Cel. (Cd.) Nro.:

Otro Telf. (Cd.) Nro.:

Fax: (Cd.) Nro.:

Ingreso y Patrimonio: Persona Natural y Persona Jurdica

Ingreso Anual (en Bs.)

Menor a

30.000,00

Patrimonio (en Bs.)

Menor a 100.000,00

Igual o mayor a

30.000,00

Igual o mayor a 100.000,00

Direccin de Cobro (especifique):

Datos del Grupo a Asegurar en la Pliza

No.

1.

Apellidos y Nombres

Parentesco

Titular

Nro. de CI o
Pasaporte

Fecha de
Nacimiento

Sexo

Estatura

Peso

Solicita
Cobertura de
Maternidad
(Marque con
una equis)

No

2.

No

3.

No

4.

No

5.

No

6.

No

Mercantil Seguros, C.A. Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.170,00 - RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas,
bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaas Ltigo Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Fax:(0212) 276.2001. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Tlex 24119. Direccin Internet www.segurosmercantil.com

M. 9002 (06-2012)

Coberturas a Contratar
Bsica

Exceso

Suma Asegurada (Bs.)

Deducible (Bs.)
Coberturas Adicionales a Contratar (Marque con una equis)
Titular o Grupo a Asegurar

Cobertura

Slo para el Titular

Enfermedades Graves

No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular)

Enfermedades Graves

No

Slo para el Titular

Muerte e Invalidez Permanente

No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular)

Servicio Funerario

No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular)

Servicio de Asistencia en Viajes

No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular)

Servicio de Atencin Mdica Domiciliaria y Ambulancia

No

Para el Grupo a Asegurar (incluyendo Titular)

Servicios Mdicos Odontolgicos

No

Otras Plizas contratadas de Hospitalizacin, Ciruga y Maternidad (Salud)

No.

Pliza Nro.

Empresa de Seguros

Suma
Asegurada
(Bs.)

La Pliza est (Marque

con una equis):
Vigente

Anulada

Si la Pliza est anulada, indique

Causa de Anulacin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Declaracin de Salud (Grupo a Asegurar incluyendo Titular)
1.- Gozan ustedes de buena salud?

No

2.- Usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro tiene planeado tratamiento mdico o intervenciones
quirrgicas? Explique:

No

3.- Ha presentado usted y/o alguna de las personas a incluir en el seguro un reclamo bajo alguna pliza de
hospitalizacin, ciruga y maternidad (Salud)?, indique: Fecha, Empresa y Causa:

No

4.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro consume alcohol, tabaco o cualquier otra
droga adictiva (por ejemplo Herona, Cocana, Marihuana)?

No

5.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha tenido algn cambio de peso en los
ltimos cinco (5) aos?

No

6.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha sido donante o ha recibido transfusiones
sanguneas?

No

7.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro ha sido paciente en algn hospital, clnica o
sanatorio?

No

8.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro se ha practicado algn chequeo y/o consulta
mdica por enfermedad en los ltimos diez (10) aos? Resultado:

No

9.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro se ha practicado alguna ciruga?

No

10.- Prctica usted o alguna de las personas a incluir en el seguro algn deporte o actividad que podra atentar
contra su integridad fsica? (por ejemplo submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo,
paracaidismo, vuelo en caro, espeleologa)

No

11.- Usted y/o alguna de las personas a ser incluidas en el seguro sufren o han sufrido alguna vez de (En caso afirmativo subraye
la enfermedad que corresponda e indique ms abajo en Observaciones, la persona a incluir que ha sufrido la enfermedad):
a.- Enfermedades de la piel, ojos, odos, nariz o garganta (Desviacin del Tabique Nasal, Sinusitis,
Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cornetes, Timpanocentesis, Timpanoplastia)
M. 9002 (06-2012)

2 de 4

No

b.- Enfermedades Respiratorias (Ronquera, Tos Persistente, Sangre en el Esputo, Bronquitis, Asma,
Enfisema, Tuberculosis, Pleuresa, Neumona, Bronconeumona)

No

c.- Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensin Arterial, Infarto al Miocardio, Arritmia Cardiaca,

Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumtica, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares,
Tromboflebitis, Varices)

No

d.- Enfermedades Digestivas (Gastritis, lcera Pptica, Afecciones Hepticas, Clculos Vesiculares,
Hemorroides, Alteraciones Pancreticas, Recto, Enfermedad Diverticular de Colon)

No

e.- Enfermedades Genito-Urinarias (Albmina, Sangre, Pus, o Infecciones en la Orina, Clculos u otra
alteracin en los Riones, Vejiga o Prstata, Varicocele, Fimosis, Parafimosis)

No

f.- Enfermedades Venreas, Infecciosas o Parasitarias (Paludismo, Disentera, Chagas, Hepatitis,

Meningitis, Amibiasis, Bilharzia)

No

g.- Enfermedades de la Mujer (Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia
Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glndulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad
Inflamatoria Plvica, Plipos Endometriales)

No

h.- Enfermedades Osteomusculares (Neuritis, Citica, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis,
Desviacin de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de
las Rodillas y Meniscos)

No

i.- Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipfisis, Tiroides, Alteraciones del
Colesterol y Triglicridos)

No

j.- Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsia, Convulsiones, Parlisis, Retardo Mental, Trastorno
Mental, Mareos, Polineuropatas, Vrtigos)

No

k.- Enfermedades Hematolgicas

No

l.- Ganglios Linfticos inflamados, Quistes, Tumores Benignos, Adenomas Benignos de la Mama

No

m.- Cncer

No

n.- Defecto Fsico, Anomala o Enfermedad Congnita o Adquirida

No

o.- Trastornos del Desarrollo Psquico y/o Somtico

No

p.- Alteracin en la Menstruacin o en algn Embarazo, en los rganos femeninos o en los senos

No

q.- Alguna de las mujeres a ser incluidas en el seguro est embarazada?

No

Observaciones:
Si alguna de las preguntas anteriores fue contestada afirmativamente, identifique la persona a incluir en el seguro que se
afect y detalle. En caso de enfermedades describa diagnstico, fecha, duracin, nombre y direccin de los mdicos que lo
atendieron. Adjunte informe mdico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el
padecimiento declarado.
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M. 9002 (06-2012)

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Algn familiar de usted o de alguna de las personas a incluir en el seguro ha padecido de Tuberculosis,
Diabetes, Cncer, Enfermedades del Corazn o de los Riones, Enfermedad Mental o ha cometido Suicidio?
En caso de que la respuesta sea afirmativa, indique los datos que se solicitan en la siguiente tabla:
Apellidos y Nombres de la persona a
incluir en el seguro

Parentesco con el
familiar que
padeci la
enfermedad o
cometi suicidio

No

En caso de que el familiar haya fallecido, indique:

Causa del Fallecimiento

Edad al
Fallecer

Solicitud de Condiciones Especiales (Favor detalle):

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Declaracin del Solicitante Titular / Tomador

Doy fe de que el dinero utilizado para el pago de la prima proviene de operaciones lcitas, realizadas con estricta observacin a la
Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se
refiere la Ley Orgnica contra la Delincuencia Organizada.
Declaro(amos) (en nombre de mi representado) bajo juramento que la informacin suministrada es exacta, sin omisin de ningn
detalle, hecho o circunstancia con el propsito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo o con la intencin de cambiar su
objeto.
Autorizo(amos) la verificacin de la misma, as como a suministrar informacin a terceros para fines de evaluacin de riesgo. Queda
entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotizacin de la Compaa.
Lugar y Fecha Declaracin: __________________________________________________________________, ___________/___________/______________
Razn Social / Apellidos y Nombres:

Nro. de C.I./R.I.F.: Firma Tomador:

Firma Solicitante Titular:

Intermediario:
Apellidos y Nombres::

Cdigo:

Firma:

M. 9002 (06-2012)

% Participacin:

4 de 4