TINJAUAN PUSTAKA

ACUTE CORONARY SYNDROME

Sigit Sutanto

Pembimbing : Dr. Frits W. Suling, SpJP

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam * Periode 20 Maret – 27 Mei 2006*

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
 PENDAHULUAN

Statistik : >4 juta pasien tiap tahun datang ke IGD

karena diduga menderita ACS, 900.000 pasien
akhirnya
infark jantung akut.
Tugas dokter terutama di unit gawat darurat :
untuk mengenali pasien yang mempunyai ACS
secara dini.
Sejak permulaan tahun 1960 sampai saat ini telah
banyak sekali perubahan dan kemajuan dalam
penatalaksanaan sindrom koroner akut (acute
coronary syndrome; ACS), dari konservatif hingga
invasif.

2
 DEFINISI

ACS : sindrom klinik penyakit jantung koroner

yang disebabkan penurunan suplai oksigen
miokard secara akut atau subakut akibat erosi serta
ruptur plak aterosklerotik dan mikroembolisasi.
ACS :
Angina tak stabil (unstable angina; UA)
Infark miokard tanpa ST-elevasi (NSTEMI)
Infark jantung akut dengan ST-elevasi (STEMI) dan
kematian mendadak.
Mekanisme patofisiologi sama : ruptur plak.

3
PATOFISIOLOGI
6
7
Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentation Ischemic Discomfort

Working Dx Acute Coronary Syndrome

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ECG No ST Elevation ST Elevation

NSTEMI

Biochem.
Marker
Myocardial Infarction
Final Dx Unstable Angina NQMI Qw MI
 MANIFESTASI KLINIS

Angina tak stabil (unstable angina)

Angina waktu istirahat, berlangsung >20’
Angina yg bertambah berat (increasing angina)
New onset angina

NSTEMI
Lebih berat dari UA, kadang sulit dibedakan
Cardiac marker meningkat, beberapa jam stlh
onset.
9
 MANIFESTASI KLINIS (2)
STEMI
Nyeri dada lebih hebat, seperti ditekan
benda berat, dicengkram, panas, dapat
menjalar ke lengan, bahu, leher atau rahang
Nyeri dpt berlangsung s.d 30’, tidak hilang
dgn pemberian nitrogliserin.
Keringat dingin, pucat, takikardi.
Diagnosis harus tepat dan cepat agar dapat
dilakukan reperfusi baik dengan trombolitik
atau PCI
<6 jam.
10
 DIAGNOSIS
Riwayat Penyakit
Anamnesis lengkap
Strafitikasi risiko
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks, EKG, Echocardiogram
Lab : DPL, biomarker jantung (CK,CKMB,
troponin, CRP, mioglobin)

11
 Stratifikasi Risiko
TIMI Risk Score
Variabel Skor • Skor > 3 secara
signifikan lebih baik
Umur > 65 tahun 1 hasilnya bila
ditangani secara
> 3 faktor risiko untuk PJK 1 invasif dini.
Stenosis koroner > 50%pada angiografi 1 • Skor <2 dapat
ditangani secara
Perubahan segmen ST > 0,5 mm 1 konservatif

> 2 episode angina dalam24 jamsebelum onset 1

Peningkatan biomarker jantung 1

Penggunaan ASA dalam 7 hari sebelum onset 1

12
 PEMERIKSAAN FISIK

Kadang tidak khas pada UA/NSTEMI

STEMI :
Tampak sakit berat, pucat, nadi kadang tidak teratur
karena adanya ekstrasistol
Takikardi
infark luas
TD dapat ↑ (distress karena sakit). Hipotensi ->
vagotoni, dehidrasi, infark RV atau awal LHF.
JVP dpt meningkat, iktus kordis melebar, protodiastolic
gallop, murmur, ronki basah
Pemeriksaan fisik masih normal
kemungkinan infark
tidak luas atau kerusakan akibat infark belum terjadi.

13
LABORATORIUM

14
15
 EKG

EKG : depresi segmen ST atau timbul gelombang

T negatif.
Kadang ada hipertrofi ventrikel karena hipertensi
atau adanya gelombang Q karena infark lama.
Infark : dimulai dengan gelombang T yang tinggi,
elevasi segmen ST yang disertai depresi segmen ST
di kontralateral.
Hanya depresi segmen ST atau gelombang T
negatif
maka pasien mungkin hanya menderita
angina tak stabil atau NSTEMI.
16
 EKG (2)

Bila EKG normal tapi keluhan sangat

mencurigakan adanya iskemi atau infark

observasi 24 jam untuk memeriksa EKG beberapa
kali untuk melihat apakah ada perubahan gambar
EKG.
Elevasi segmen ST dapat juga terlihat pada
aneurisma ventrikel kiri, perikarditis, dan early
repolari-sation.
EKG normal belum tentu menyingkirkan adanya
angina.

17
 Lokasi infark berdasarkan EKG
Lokasi Lead Perubahan EKG
Anterior V1-V4 ST elevasi, gelombang Q
Anteroseptal V1-V3 ST elevasi, gelombang Q
Anterior ekstensif V-V6 ST elevasi, gelombang Q
Posterior V1-V2 ST depresi, gel R tinggi
Lateral I, aVL, V5-V6 ST elevasi, gelombang Q
Inferior II, III, aVF ST elevasi, gelombang Q
Ventrikel kanan V4R, V5R ST elevasi, gelombang Q
19
 ANGIOGRAFI

Stenosis di A. coronaria ramus desendens anterior

(kiri), yang kemudisn berhasil dipasang stent (kanan)

20
PENATALAKSANAAN
22
 Medikamentosa

Anti-iskemik
Antikoagulan
Direct trombin inhibitors (DTI)
Antiplatelet

23
24
 Dosis obat-obatan yang direkomendasikan pada ACS
Nama obat Dosis yang direkomendasikan
ASA/aspirin Dosis awal 300 mg
Dosis pemeliharaan 75-100 mg seumur hidup
Clopidogrel Dosis awal 300 mg
Dosis pemeliharaan 75 mg minimal 9-12 bulan
LWMH : Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg SC bid
LWMH : Nadroparin (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg SC bid
Nitrogliserin IV : 5-200 ug/menit
SL : 0,3-0,6 mg, dapat diulang s.d 5x tiap 5’
PT : 5-10 mg selama 24 jam
Isosorbid dinitrat IV : 1,25 – 5 mg/jam
SL 2,5-10 mg/jam
Isosorbid mononitrat PO:20-30 mg, 2-3 hari s.d 120 mg dosis terbagi
Metoprolol 25-50 mg oral 2x/hari
Propanolol 20-80 mg oral/hari dosis terbagi
Atenolol 25-100 mg oral/hari
Diltiazem Lepas lambat : 30-120 mg 3x/hari
Verapamil Lepas lambat : 100-360 mg 1x/hari
Lepas cepat : 40-160 mg 3x/hari
Terapi Invasif vs Konservatif

Tiga penyelidikan (VANQUISH, MATE,

TIMI IIB) tidak memperlihatkan kelebihan
terapi invasif dini.
Enam penyelidikan lain setelahnya (FRISC
II, TACTICS TIMI 18, RITA-3, ISAR-
COOL, VINO, TRUCS) membuktikan
kelebihan strategi invasif dini.

26
Terapi Invasif vs Konservatif (2-

Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen

COOLing-off (ISAR-COOL) : terapi invasif dini
dalam waktu rerata angiografi 2 jam setelah
serangan ACS ternyata lebih baik dibanding terapi
invasif yang lebih lambat dalam rerata waktu 4 hari
setelah serangan.
Manfaat terapi invasif dini tampak pada pasien
dengan perubahan segmen ST dan peninggian
kadar troponin pada waktu masuk RS.
ACC/AHA 2002 : perubahan segmen ST dan
kadar troponin positif merupakan rekomendasi
klas I untuk tindakan invasif dini.
27
 Terapi Jangka Panjang

Kekambuhan : bbrp bulan pertama sejak onset.

Pembentukan trombin masih dapat bertambah
pada 6 bulan pasca serangan.
Merokok dihentikan, TD dikendalikan (target
<130/80 mmHg), faktor risiko yang dapat
dimodifikasi harus dikontrol.
Aspirin harus diberikan jangka panjang (seumur
hidup) dengan dosis 75-150 mg/hari.

28
 Terapi Jangka Panjang (2)

Clopidogrel 75 mg diberikan minimal 9-12 bulan.

Beta bloker terbukti memperbaiki prognosis dan
sebaiknya diberikan.
Penelitian Heart Protection Study
merekomendasikan LDL dikontrol, kalau bisa
serendah mungkin (<100 mg/dl), bahkan
menyarankan pemberian statin tanpa melihat kadar
kolesterol LDL, termasuk yang memiliki kadar
<100 mg/dl.
Rehabilitasi pasca serangan dilakukan secara
holistik, baik pendekatan fisik maupun psikis.

29
 REFERENSI
1. Kalim H, Idris I, Irmalita, Karo Karo S, Soerianata S, Tobing DPL (ed). Tata Laksana Sindroma Koroner Akut tanpa
ST-Elevasi. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2004.
2. Cannon CP, Braunwald E. Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. In : Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York :
McGraw-Hill. 2005:2:1444-48.
3. Antman EM, Braunwald E. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. New York : McGraw-
Hill. 2005:2:1448-59.
4. Kalim H, Idris I, Irmalita, Karo Karo S, Soerianata S, Tobing DPL (ed). Tata Laksana Sindroma Koroner Akut dengan
ST-Elevasi. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2004.
5. Antman et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction : A Report of
The American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practical Guideline. New York : American
College of Cardiology/American Heart Association.2004.1-158.
6. Rentrop PK. Thrombi in Acute Coronary Syndromes : Revisited and Revised. Circulation. 2000;101:1619-26.
7. Gluckman TJ, Sachdev M, Schulman SP, Blumenthal RS. A Simplified Approach to the Management of Non-ST-Elevation
Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2005;293:349-57.
8. Grech ED, Ramsdale DR. ACS : Unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction. Br Med J.
2003;326:1259-61.
9. Grech ED, Ramsdale DR. ACS : ST segment elavation myocardial infarction. Br Med J. 2003;326:1379-81.
10. Watson RDS, Chin BSP, Lip GYH. Antithrombotic therapy in acute coronary syndromes. Br Med J. 2002;325:1348-51.
11. Schleinitz MD, Heidenreich PA. A Cost-Effectiveness Analysis of Combination Antiplatelet Therapy for High-Risk Acute
Coronary Syndromes : Clopidogrel plus Aspirin versus Aspirin Alone. Ann Intern Med. 2005;142:251-9.
12. Rothberg MB, Carmel C; Fiore LD, Lawler E, Cook JR. Warfarin plus Aspirin after Myocardial Infarction or the Acute
Coronary Syndrome: Meta-Analysis with Estimates of Risk and Benefit. Ann Intern Med. 2005;143:241-50.

30