BRONQUIOLITIS

Jos Manuel Burgos Zavaleta

Mdico Pediatra del Hospital Beln
Docente de Medicina de la UCV
Magister en Docencia Universitaria
Miembro de la Sociedad de Pediatra

Gua de Prctica Clnica sobre el

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin
de la Bronquiolitis en el Nio Menor de
2 Aos de Edad. Per 2013.

DEFINICION

La definicin de Mc Connochie, la bronquiolitis es

el primer episodio agudo, de dificultad
respiratoria, con signos de obstruccin bronquial
con sibilancias bilaterales y difusas, precedido
por un cuadro catarral de las vas respiratorias
altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a
nios menores de 2 aos.

ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

La bronquiolitis es causada por infecciones

virales, principalmente por el Virus Respiratorio
Sincitial (VRS), pero tambin asociada a otros
virus (parinfluenza, adenovirus, influenza,
metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus ) o por
el Mycoplasma pneumoniae. Tambin se han
descrito coinfecciones.

VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO
Ubicuo (En todo el mundo)
Brotes estacionales

Hemisferio Norte:
Noviembre a Abril, pico Enero o Febrero
Hemisferio Sur:
Mayo a Septiembre, pico Mayo, Junio o Julio
Climas Tropicales : Estacin de lluvias

DIAGNOSTICO

el diagnstico es eminentemente clnico: rinorrea

y fiebre de 38 C no ms de 3 das que remite
cuando se presentan sntomas respiratorios
bajos; signos/ sntomas de dificultad respiratoria
(sibilancias, retracciones, quejido y aleteo nasal,
taquipnea, hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y
dificultad para la alimentacin y/o deshidratacin
secundaria a insuficiencia respiratoria

El cuadro se inicia con sntomas respiratorios

superiores, como rinorrea y cornaje, adems de
fiebre de 38o C. Estos sntomas por lo general
duran alrededor de 3 das y tienden a remitir
cuando se presentan los sntomas respiratorios
bajos.
Signos/sntomas de dificultad respiratoria:
Sibilancias Retracciones Quejido y aleteo nasal
Taquipnea Hipoxia/cianosis Subcrepitantes Tos
El paciente puede presentar dificultad para la
alimentacin y deshidratacin secundaria a
insuficiencia respiratoria

La historia clnica debe incluir:

Antecedentes: prematuridad, bajo peso al nacer,
hacinamiento, exposicin a tabaco prenatal,
nmero de hermanos, tiempo de lactancia
materna, asma en uno/los padre
Antecedentes patolgicos: enfermedad pulmonar,
cardiopata, inmunodeficiencia, eccema atpico,
sntomas de rinitis alrgica, sndrome de distrs
respiratorio del recin nacido con/sin ingreso a la
UCIP, nmero de hermanos

Antecedente epidemiolgico: contacto con

personas con cuadro respiratorio
Examen fsico: estado general, temperatura,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
esfuerzo respiratorio y saturacin de oxgeno.
Examen por sistemas poniendo nfasis en el
aparato respiratorio y cardiovascular. Evaluar
tambin el estado de hidratacin del paciente
Inicialmente, el lactante presenta sntomas y
signos de una infeccin de va respiratoria alta,
caracterizada por cornaje, rinorrea y estornudos,
estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y
puede acompaarse de poco apetito y fiebre de
hasta 38 C en menos del 10 % de los enfermos.

Posteriormente, aparece en forma gradual accesos

de tos y dificultad respiratoria progresiva, por lo
general con presencia de sibilantes, como
expresin del cuadro de obstruccin bronquial, con
irritabilidad y dificultad para alimentarse.
En los casos leves, los sntomas tienden a
desaparecer entre tres a siete das, aunque en
algunos los sntomas leves pueden persistir por
mayor tiempo. En los casos ms graves, los
sntomas pueden aparecer en pocas horas y su
evolucin puede ser ms insidiosa y prolongada
dado por la tos excesiva, la dificultad respiratoria
de aparicin rpida, el rechazo a la alimentacin y
en algunos casos, cianosis y crisis de apnea

CUNDO ES NECESARIO EXMENES DE LABORATORIO

El hemograma, protena C reactiva (PCR),
procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo.
Se recomienda que las exploraciones
complementarias no se realicen de forma
rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda
tpica porque su diagnstico es clnico y porque
presentan una menor incidencia de enfermedades
bacterianas que los pacientes con fiebre de otra
etiologa.

CUNDO ES NECESARIO EXMENES DE LABORATORIO

Se

recomienda descartar infeccin

urinaria, en los lactantes febriles menores
de 60 das con sospecha de bronquiolitis
Se recomienda no realizar gasometras en
forma rutinaria a los pacientes con
bronquiolitis, y ms bien basar el
diagnstico y la determinacin de la
gravedad por criterios clnicos

CUNDO ES NECESARIA LA REALIZACIN

DE UNA RADIOGRAFA DE TRAX?
No

se recomienda realizar la radiografa

de trax de manera rutinaria, en los
pacientes con bronquiolitis aguda tpica.
Se recomienda reservar la radiografa de
trax para aquellos pacientes en los que
existen dudas diagnsticas, o en aquellos
con presentacin clnica atpica, procesos
graves o con mala evolucin.

LAS ESCALAS DE VALORACIN DE

ENFERMEDAD SON DE UTILIDAD PARA LA TOMA
DE DECISIONES?

El uso de diferentes escalas en los estudios sobre

tratamiento de la bronquiolitis dificulta su
comparacin. En la prctica cotidiana se emplea
la escala de Bierman y Pierson modificada por
Tal, adems de la escala de Wood y Downes
modificada por Ferrs

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

Leve : menor de 5 puntos
Moderado : 6 a 8 puntos
Grave : 9 a 12 puntos
La medicin de la saturacin de oxgeno con el oxmetro de pulso es un
mtodo eficaz para estimar la severidad y su evolucin:
Leve : mayor de 95%
Moderada : entre 93 y 95%
Grave : menor de 93%.

CRITERIOS PARA DERIVACIN DESDE LA

POSTA Y/O CENTRO DE SALUD A LOS
CENTROS HOSPITALARIOS

Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada

inferior al 50% de lo habitual); deshidratacin; letrgica; apnea;
Prematuridad (menor de 35 semanas);
Taquipnea para su edad o FR > 70 X o quejido, aleteo nasal;
dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal,
tiraje o cianosis);
Saturacin de oxgeno < 91% en aire ambiente; enfermedad
grave segn la escala utilizada;
Cuando el diagnstico sea dudoso.
Se recomienda tener en cuenta: edad (menor de 3 meses);
presencia de comorbilidades; inicio de la sintomatologa < 72 h
por el riesgo de empeoramiento; situacin socioeconmica del
entorno, factores geogrficos y dificultad de transporte;
capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad
del nio/a.

SE RECOMIENDA EL INGRESO
HOSPITALARIO EN LOS SIGUIENTES CASOS
Menores

de 4-6 semanas de edad

Con rechazo de alimento o intolerancia
digestiva (ingesta aproximada inferior al
50% de lo habitual)
Deshidratacin
Letargia
Apnea
Taquipnea de acuerdo a su edad
Dificultad respiratoria moderada o grave
(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)

 Saturacin

de oxgeno, menor del 91% en

aire ambiental a nivel del mar
Presencia de comorbilidades:
Cardiopata hemodinmicamente
significativa,
Hipertensin pulmonar,
Enfermedad neuromuscular,
Neumopata dependiente de oxgeno
inmunodeficiencia

Diagnstico dudoso

TRATAMIENTO
Se recomienda administrar oxgeno
suplementario a los pacientes con saturaciones
menor de 91 % a nivel del mar
La Oxigenoterapia para las infecciones de las
vas respiratorias inferiores en nios de entre
tres meses y 15 aos de edad, incluye estudios de
bronquiolitis, donde el punto de corte para la
indicacin de oxigenoterapia es saturacin de
oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos
de corte son diferentes en la altura

Una revisin sistemtica encuentra que una

saturacin de oxgeno menor de 85% sera el
umbral ms apropiado para administrar oxgeno
suplementario a altitudes mayores a 2500 msnm.
En una GPC se concluye que el rango de
normalidad de la saturacin de oxgeno es
variable y especfico de cada paciente
Se recomienda discontinuar la oxigenoterapia
cuando la saturacin de hemoglobina es mayor
del 90%
En la GPC de la Academia Americana de
Pediatra (AAP), adems, se explica el porqu de
esta variabilidad, ya que la curva de disociacin
de la hemoglobina se modifica por diversos

MONITORIZAR LA SATURACIN DE OXGENO

Se recomienda monitorizar la saturacin pero no

de forma continua, sino intermitente, con
excepcin de los pacientes con patologa de base
(cardiopata clnicamente significativa,
hipertensin pulmonar, enfermedad
neuromuscular, neumopata dependiente de
oxgeno e inmunodeficiencia) en los cuales si hay
que intensificar la monitorizacin, dado su mayor
riesgo de gravedad. Un estudio retrospectivo
encuentra que el porcentaje de nios que necesita
oxgeno a las 6 horas de ingresar es superior que
al ingreso, y se atribuye a que la monitorizacin
continua favorece que se detecten saturaciones
bajas en algn momento que motiven la
administracin de oxgeno

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los broncodilatadores no se recomiendan,
de manera rutinaria, en el tratamiento de la
bronquiolitis
En muchos estudios, estos frmacos no han
demostrado eficacia, y en los estudios en los que
s se ha demostrado efecto ste ha sido moderado
y transitorio (mejora en la escala clnica o la
oximetra), sin modificar el curso global de la
enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la
estancia hospitalaria. La adrenalina o epinefrina,
parece ser ligeramente superior al salbutamol y
al placebo, y slo en los pacientes no
hospitalizados.

Adems, se deben evaluar los posibles efectos

secundarios de estos frmacos y sus costos.
La adrenalina o epinefrina versus placebo en los
pacientes ambulatorios, mostr una reduccin
significativa de los ingresos en el Da 1 pero no en
el Da 7 despus de la visita al servicio de
urgencias. No hubo diferencias en la duracin de
la estancia hospitalaria para los pacientes
hospitalizados. La epinefrina versus salbutamol
no mostr ninguna diferencia entre los pacientes
ambulatorios en cuanto a los ingresos en el Da 1
o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron
epinefrina tuvieron duraciones de la estancia
hospitalaria significativamente ms cortas en
comparacin con el salbutamol

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Se recomienda la nebulizacin con solucin
salina hipertnica del 3% al 5%, en los
pacientes con bronquiolitis
Los estudios que han estudiado la eficacia del
suero salino al 3% nebulizado son consistentes y
se recogen en una revisin sistemtica que
muestra su eficacia en la reduccin de la estancia
media de los pacientes con bronquiolitis (en
aproximadamente un da). Es el nico
tratamiento que ha conseguido mostrar dicho
efecto. Se incluyeron en esta revisin cuatro
ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral
(189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes
ambulatorios).

La duracin media de la estancia hospitalaria de

los pacientes tratados con solucin salina
nebulizada al 3% fue significativamente ms
corta comparada con la de los pacientes tratados
con solucin salina nebulizada al 0,9%. El grupo
con solucin salina al 3% tambin tuvo una
puntuacin clnica despus de la inhalacin
significativamente menor que la del grupo con
solucin salina al 0,9%, en los tres primeros das
de tratamiento. La mejora de la puntuacin
clnica con la solucin salina hipertnica
nebulizada fue mayor en los pacientes
ambulatorios que en los hospitalizados. No se
describieron eventos adversos relacionados con la
inhalacin de solucin salina al 3%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
No se recomienda el uso de descongestionantes,
antihistamnicos, mucolticos o vasoconstrictores,
cualquiera sea la va de administracin, para el
tratamiento de la bronquiolitis
No se recomienda el uso de antibiticos de
manera rutinaria, en el tratamiento de la
bronquiolitis. En caso de infeccin bacteriana hay
que tener en consideracin el patrn de
resistencia, los costos para el paciente y los
efectos secundarios

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
No se recomienda la administracin de
glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera
sea la va de administracin, en los pacientes con
b
No se recomienda el empleo de antivirales en los
pacientes con bronquiolitis.
No se recomienda el empleo de montelukast en
los pacientes con bro
nquiolitis

EVOLUCIN
Se consideran factores de riesgo para la
evolucin grave de la bronquiolitis:
Edad menor de 12 semanas
Presencia de las siguientes comorbilidades:
cardiopata congnita hemodinmicamente
significativa, inmunodeficiencia,
enfermedad pulmonar crnica,
prematuridad
Tiempo de evolucin menor de 72 h
Presencia de tabaquismo en el entorno
Mayor nmero de hermanos

 Acudir

a guardera
Hacinamiento y la pobreza
Falta de lactancia materna
Sndrome de Down
Enfermedad neuromuscular
Bajo peso al nacimiento (menor de 2.500
G)
Hijo/a de madre adolescente
Menor edad al inicio de la estacin de baja
temperatura
Incapacidad del encargado para cuidar al
nio

CRITERIOS PUEDEN SER DE UTILIDAD PARA

ESTABLECER EL ALTA HOSPITALARIA
Edad

mayor de 2 meses
Ausencia de antecedente de intubacin
Frecuencia respiratoria menor de 45
respiraciones por minuto (rpm) (0
1,9meses), menor de 43 rpm (2
5,9meses) y menor de 40 rpm (6
23,9meses)
Tiraje leve o ausente
Saturacin inicial mayor de 91% a nivel
del mar)

 Bajo

nmero de nebulizaciones o
inhalaciones con salbutamol o adrenalina,
empleadas en el tratamiento de rescate
en la primera hora
Ingesta oral adecuada
Respiracin sin oxgeno suplementario
Encargados del cuidado del menor capaces
de realizar una adecuada limpieza de la
va area
Recursos familiares adecuados y padres
confiables en el cuidado del menor

PREVENCIN

Se recomienda el lavado de manos antes de

ingerir los alimentos, limitar el nmero de visitas
especialmente de aquellas con cuadro
respiratorio, evitar la asistencia a guarderas, a
los cuidadores de los nios, no fumar y tener en
cuenta que las partculas del tabaco adheridas a
la ropa tambin pueden perjudicar al nio

Se recomienda el lavado de manos (antes y

despus de manipular al paciente) y evitar el
compartir fmites entre pacientes. Es la medida
ms importante para disminuir la transmisin
nosocomial del VRS.
Se recomienda establecer cohortes hospitalarias
en funcin de si el paciente presenta infeccin por
VRS, si no es posible disponer de habitaciones
individuales.
En consistencia con lo mencionado, Simon,
observ un descenso de la densidad de incidencia
de infeccin nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000
pacientes ingresados y un descenso de la
incidencia de infeccin nosocomial del 1,1 al
0,1%,)

tras aplicar unas medidas de control (informar al

personal sanitario de las vas de transmisin, aislar
o establecer cohortes hospitalarias, identificar a los
pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar
medidas de contacto: desinfeccin de manos y de
material mdico, uso de batas, mascarillas y
guantes, y desinfeccin diaria de las superficies de
contacto de la habitacin del paciente). Estas
medidas se supervisaron dos veces por semana(59)

Se recomienda evitar el tabaquismo materno

para disminuir la incidencia y la severidad de la
bronquiolitis, sobre todo durante la gestacin.
Existen trabajos que confirman que la exposicin
al humo de tabaco incrementa la incidencia y la
severidad de bronquiolitis, encontrando mayor
riesgo de tener y mayor riesgo de hospitalizacin
por una infeccin VRS en aquellos cuyas madres
fumaron durante la gestacin

Se recomienda fomentar la lactancia materna en

los menores de dos aos, pues se asocia a menor
frecuencia de tener bronquiolitis y de
presentarse, a una mejor evolucin. En un
estudio de cohortes se encuentra que los
pacientes que no recibieron lactancia materna
presentan mayor riesgo de tener una
bronquiolitis. Dornelles encuentra que la
duracin de la lactancia materna (exclusiva o
mixta) se asocia a mejor evolucin (menor
duracin de la oxigenoterapia y la
hospitalizacin)