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AD-402; No. of Pages 2

ARTICLE IN PRESS

Actas Dermosiliogr. 2011;xxx(xx):xxxxxx

CARTA CIENTFICO-CLNICA
Embolia cutis medicamentosa (sndrome
de Nicolau) tras inyeccin de acetato de
glatirmero
Embolia Cutis Medicamentosa (Nicolau
Syndrome) After Glatiramer Acetate Injection
Sr. Director:
Las reacciones en el punto de inyeccin son las complicaciones ms frecuentes de la mayora de los tratamientos
que se administran por va subcutnea.
Presentamos una mujer de 31 a
nos, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de asma e
hidradenitis supurativa, ambos sin tratamiento actual, y
esclerosis mltiple (EM) en su forma remitente-recurrente
(EM-RR). Desde hace 4 a
nos y medio la paciente realizaba
tratamiento con inyecciones subcutneas diarias de 20 mg
de acetato de glatirmero (AG, Copolymero-1, Copaxone ,
Sano-Aventis Barcelona, Espa
na).
Consult en Urgencias por un dolor agudo en el momento
de la inyeccin del acetato de glatirmero (AG) en el glteo
izquierdo que no presentaba en las inyecciones habituales,
junto con la aparicin en la zona del pinchazo de una placa
blanquecina que fue cambiando a eritematosa y necrtica
en los 5 das siguientes.
A la exploracin (g. 1) se observaba en el glteo
izquierdo una placa eritemato-griscea de unos 3 cm, de

Figura 1 Placa livedoide de coloracin violcea, ms eritematosa en la periferia, con costra central localizada en el glteo
izquierdo.

conguracin geogrca, con un centro necrtico, borde

eritemato-violceo ms marcado y morfologa livedoide. En
la zona ms caudal de la lesin se apreciaba una costra
redondeada, profunda y adherida de unos 8 mm.
Interrogando a la paciente esta realizaba de forma adecuada el protocolo de inyeccin: no repeta el mismo lugar
de aplicacin en menos de una semana, dejaba el frmaco a
temperatura ambiente 20 minutos antes de su uso y colocaba
la aguja en la posicin adecuada. Adems, haba seguido
inyectndose el tratamiento en los das siguientes en los
muslos y el abdomen sin apreciar ninguna lesin en esos nuevos puntos de inyeccin. Refera un cuadro de caractersticas
similares al actual en el mismo glteo un a
no antes que se
haba resuelto sin tratamiento y que haba dejado una zona
de hipopigmentacin residual.
Se realiz una biopsia de la zona perifrica de la lesin
cutnea del glteo, en la que se observ una epidermis parcialmente necrosada con necrosis coagulativa del colgeno
drmico, necrosis grasa y presencia de algunos trombos de
brina en vasos de peque
no calibre (g. 2). Una analtica
con sistemtico de sangre, bioqumica con perl heptico,
renal, inmunoglobulinas, complemento, anticuerpos antinucleares, anticardiolipina, anticuerpos contra antgenos

Figura 2 (H-E x100). Necrosis epidrmica que corresponde

clnicamente a la zona de la costra, colgeno drmico degenerado y en la dermis supercial trombos de brina ocupando la
luz de los vasos.

0001-7310/$ see front matter 2010 Elsevier Espa

na, S.L. y AEDV. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ad.2010.12.018

Cmo citar este artculo: Martnez-Morn C, et al. Embolia cutis medicamentosa (sndrome de Nicolau) tras inyeccin de
acetato de glatirmero. Actas Dermosiliogr. 2011. doi:10.1016/j.ad.2010.12.018

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CARTA CIENTFICO-CLNICA

nucleares extrables y estudio de coagulacin no mostr

alteraciones relevantes.
Con todos estos datos se diagnostic a la paciente de sndrome de Nicolau. Se instaur tratamiento tpico con cido
fusdico y betametasona dos veces al da durante 10 das, con
mejora lenta de la lesin que se resolvi con una cicatriz
levemente deprimida un mes despus.
El AG es una mezcla de polipptidos sintticos utilizada
en el tratamiento de la EM-RR que ha demostrado reducir
el nmero de brotes de la enfermedad y la discapacidad
de los pacientes1 . El evento adverso ms frecuente son las
reacciones en el punto de inyeccin en forma de dolor, inamacin e induracin, que ocurre en el 60% de los casos y
desaparece en horas-das sin dejar lesin residual2 . Esto las
diferencia de un cuadro menos frecuente pero caracterstico del AG, la paniculitis en el punto de inyeccin. Se trata
de una paniculitis predominantemente lobulillar que clnicamente se presenta como lesiones nodulares subcutneas
eritematosas que se resuelven en dos o tres meses y en todos
los casos dejan una lipoatroa residual2 .
El sndrome de Nicolau (SN), vasculopata livedoide o
embolia cutis medicamentosa fue inicialmente descrito en
1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau3 . En 1930 GayPrieto comunic un caso similar4 . La primera descripcin de
SN tras inyeccin subcutnea de AG la realiz Gaudez en el
a
no 20035 , y desde entonces se han publicado pocos casos
similares68 . El mecanismo patognico no est claro, pero
parece que una inyeccin accidental peri o intravascular del
frmaco provocara un vasoespasmo y una trombosis intravascular que dara lugar a una necrosis cutnea localizada
mediada por la isquemia9 .
Se trata de una reaccin imprevisible e inevitable en la
que desempe
na un papel determinante la tcnica de inyeccin, y pensamos que quiz tenga alguna relacin con el
frmaco administrado, ya sea por su peso molecular o por
el pH del excipiente utilizado.
En cualquier caso, al tratarse de una reaccin secundaria
a la tcnica de la inyeccin y no al frmaco en s, su aparicin
no debe contraindicar la continuacin del tratamiento.
Por ser una medicacin de uso diario, cuando la paciente
acudi a consulta ya se haba puesto 4 inyecciones posteriores a la aparicin de la lesin cutnea, y era lgico pensar
que no se trataba de una reaccin mediada por mecanismo
inmunolgico o alrgico, puesto que en ese caso la lesin se
habra reproducido en los das posteriores.
Al tratarse de una paciente diestra, el glteo izquierdo
es la zona ms incmoda e inaccesible para la inyeccin del
frmaco, y quizs el ngulo de inyeccin o la profundidad
de la administracin del frmaco no fueran los adecuados.

Tras la resolucin del cuadro, y la advertencia de no

ponerse la inyeccin en los glteos, ha continuado con
la misma pauta de tratamiento sin aparicin de nuevas
lesiones en los puntos de inyeccin un a
no despus de la
consulta.

Bibliografa
1. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, Ford CC, Goldstein J, Lisak RP,
et al. Neurology. 1995;45:126876.
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glatiramer acetate injections for the treatment of multiple sclerosis: a clinicopathologic and immunohistochemical study. J Am
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Necrotizing skin lesions with involvement of muscle tissue after
subcutaneous injection of glatiramer acetate. Eur J Dermatol.
2009;19:385.
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events related to glatiramer acetate injection (copolymer1, Copaxone). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23:
13323.

C. Martnez-Morn a, , P. Espinosa-Lara a , L. Njera b ,

A. Romero-Mat a , S. Crdoba a , A. Hernndez-N
nez a y
a
J. Borbujo
a

Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario de

Fuenlabrada, Madrid, Espa
na
b
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Universitario
de Fuenlabrada, Madrid, Espa
na

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: crismmoran@hotmail.com
(C. Martnez-Morn).

Cmo citar este artculo: Martnez-Morn C, et al. Embolia cutis medicamentosa (sndrome de Nicolau) tras inyeccin de
acetato de glatirmero. Actas Dermosiliogr. 2011. doi:10.1016/j.ad.2010.12.018