276-Livro Demografia e Saude WEB PDF

ISBN 978-85-334-1563-8
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE
9 788533 415638
Demografia e Sade: Contribuio para Anlise de Situao e Tendncias
Demografia e Sade
Contribuio para Anlise
de Situao e Tendncias
Braslia - DF
2009
Demografia e Sade
Contribuio para Anlise de
Situao e Tendncias
Srie G. Estatstica e Informao em Sade

Srie Informe de Situao e Tendncias
Brasilia DF
2009
2009 Organizao Pan-Americana da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte
e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade
do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie G. Estatstica e Informao em Sade
Srie Informe de Situao e Tendncias
Tiragem: 1. edio 2009 3.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP: 70800-400, Braslia DF
Home page: www.opas.org.br
Edio:
Organizao Pan-Americana da Sade
Autor:
Rede Interagencial de Informaes para Sade
Capa, projeto grfico e diagramao:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Esta publicao foi financiada pelo Ministrio da Sade, com recursos do Termo de Cooperao n 14,
firmado com a Organizao Pan-Americana da Sade.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Rede Interagencial de Informaes para Sade.
Demografia e sade : contribuio para anlise de situao e tendncias / Rede Interagencial de
Informaes para Sade. Braslia : Organizao Pan-Americana da Sade, 2009.
144 p. : il. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade) (Srie Informe de Situao e Tendncias)

ISBN 978-85-334-1563-8
1. Demografia. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas em sade. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 314:614(81)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0158
Ttulos para indexao:

Em ingls: Demography and health: contribution for situation analysis and tendencies
Em espanhol: Demografia y salud: contribucin para anlisis de situacin y tendencias
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Conceituao e desenvolvimento do Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Sumrio executivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Informe de situao e tendncias: demografia e sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anlise da Transio da Estrutura Etria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A populao idosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A populao infanto-juvenil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
As mulheres em idade reprodutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal. . . . . . . . . . . . . . .
O excesso de mortalidade dos adultos jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consideraes finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
18
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29
32
Documentos de Referncia para o Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
A estrutura etria da populao brasileira no curto e mdio prazos

evidncias sobre o panorama demogrfico com referncia s polticas
sociais, particularmente as de sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
O envelhecimento populacional e suas repercusses para a
sade pblica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situao, tendncias
e perspectivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por violncias e
acidentes no Brasil: situao atual, tendncias e perspectivas. . . . . . . . . . . 113
Equipe de elaborao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Demografia e Sade: Contribuio para anlise de situao e tendncias
Apresentao
A produo de Informes de Situao e Tendncias foi prevista na concepo original pela
Rede Interagencial de Informaes para Sade (RIPSA), com o objetivo de subsidiar a
formulao, gesto e avaliao de polticas pblicas de sade. Temas relevantes para a
sade da populao brasileira seriam abordados de forma sinttica e prospectiva, apontando questes que demandam ao governamental articulada, com viso de mdio
prazo e participao de segmentos sociais interessados. Embora necessariamente fundamentados em indicadores qualificados e em anlises cientificamente consistentes, os
informes devem ser de fcil compreenso para o usurio no especialista, o que exige
emprego de mtodos e processos pouco usuais em um setor to complexo como o de
sade.
Desde 1997, a RIPSA tem publicado os Indicadores e Dados Bsicos (IDB), produto de
um trabalho sistemtico de reviso e atualizao realizado por profissionais de diversas
instituies, em um processo de construo coletiva, consensualmente articulado. Com
a divulgao deste primeiro Informe de Situao e Tendncias (IST), a RIPSA complementa o IDB com informaes analticas, dirigidas a um amplo pblico-alvo: gestores
do Sistema nico de Sade (SUS), instncias legislativas, trabalhadores de sade, profissionais da mdia, estudantes e pblico em geral.
O contedo deste Informe Demografia e Sade particularmente relevante para o
SUS, por sinalizar novos rumos de atuao ajustados a um processo de transio demogrfica acelerado, que ocorre em ritmo mais intenso que em pases altamente industrializados. Mudanas na composio etria da populao j so notveis e se acentuaro
nas prximas dcadas, conformando um novo perfil de demanda que requer rearranjos
considerveis nas formas de organizao e de prestao de servios de sade. Trata-se
de grande desafio para os dirigentes do SUS nas trs esferas de gesto, a exigir reflexo
e estudo, com vistas ao planejamento e implementao de iniciativas de ao intergovernamental.
A ocasio comemorativa dos 20 anos do SUS auspiciosa e oportuna para o lanamento
deste Informe de Situao e Tendncias: Demografia e Sade produto cuidadosamente
trabalhado pelo Ncleo Executivo de Projeto designado pela RIPSA, com o apoio imprescindvel de instituies especializadas, como o Cedeplar, o Ipea e o IBGE.
O texto especfico do Informe est contido nesta publicao ampliada Demografia e
Sade: contribuio para anlise de situao e tendncias juntamente com quatro documentos tcnicos que o fundamentaram. Esses textos, de autoria de renomados espe-
cialistas nos temas abordados, devem ser consultados para aprofundamento da situao
analisada. Para que o Informe seja acessvel a um pblico mais amplo, ele est tambm
disponvel em publicao especfica da RIPSA, com maior tiragem.
Diego Victoria
Representante da Opas/OMS no Brasil
Mrcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli

Secretria Executiva do Ministrio da Sade
Conceituao e
desenvolvimento do Informe
Mozart de Abreu e Lima
O desenvolvimento da iniciativa acordada na 13 Oficina de Trabalho Interagencial

(OTI), em maro de 2006, para produo de informes destinados a orientar gestores e
outros atores envolvidos na tomada de decises relevantes para o sistema de sade, est
sendo finalizado com a apresentao deste primeiro Informe dedicado ao tema Demografia e Sade.
Esse produto considerado de importncia estratgica para o aperfeioamento dos trabalhos de cooperao tcnica da Ripsa, no campo da informao para a sade, conseqncia dos esforos realizados h vrios anos na construo e aperfeioamento das bases
de dados e indicadores aplicados. Os informes devem exprimir a identificao de problemas derivados das temticas estudadas, com os seus condicionantes sobre a situao
de sade, atendidos os requisitos de sntese e linguagem adequada.
Os informes de situao e tendncias podero tambm ser utilizados como orientadores
da construo de agendas tcnico-polticas a serem processadas e oferecidas ao Ministrio da Sade e a outras instncias envolvidas nos processos de discusso e deciso
no mbito do SUS. Esse novo produto, j considerado quando da concepo da Ripsa,
seqencia o Indicadores e Dados Bsicos para a Sade (IDB) no propsito de subsidiar a
construo de polticas pblicas melhor informadas.
Este primeiro Informe balizou-se, sempre que possvel, pelas orientaes estabelecidas
no Termo de Referncia aprovado pela OTI, tendo-se iniciado com a produo de texto especfico sobre as mudanas demogrficas no pas e suas tendncias at a metade
deste sculo. O texto desenvolvido pela cooperao do Centro de Desenvolvimento e
Planejamento Regional (Cedeplar) enfoca a anlise da transio demogrfica com a
projeo de um padro de crescimento futuro da populao, diferenciado por trs faixas
etrias (infanto-juvenil, indivduos em idade ativa e idosos) e dois perodos de tempo
(at 2025 e at 2050).
O estudo propiciou condies para a abordagem das mais relevantes questes estratgicas em suas relaes com a sade, especificamente identificadas, analisadas e abordadas
em documentos complementares desenvolvidos pela cooperao de colaboradores dedicados aos temas, enfocando: (i) o expressivo crescimento do contingente de idosos, com
as suas especficas e complexas demandas para o sistema de sade; (ii) as oportunidades

para o aperfeioamento das polticas voltadas para o segmento da populao infantojuvenil derivadas da diminuio do volume absoluto desse contingente populacional;
(iii) a melhoria das condies de sade das mulheres ao longo da sua vida reprodutiva
e alm dela, como conseqncias de uma fecundidade situada em nveis baixos; (iv) a
crescente importncia do componente neonatal da mortalidade infantil e seus desafios
para as polticas de sade, exigindo a extenso e o aprimoramento da qualidade da assistncia na orientao para a maternidade, no perodo gravdico e durante o parto, o
puerprio e o seguimento do recm-nascido; (v) a sobremortalidade de adultos jovens
por causas externas, associadas principalmente aos homicdios derivados da violncia
urbana e dos acidentes de transporte, com destaque para a necessidade de polticas de
natureza intersetorial.
Os diferenciais de gnero e as disparidades sociais e regionais, implcitas em todas as
questes pertinentes ao Informe, permeiam as anlises efetuadas sempre que se fez necessria a explicitao de impactos sobre a estrutura e a organizao dos servios de
sade.
Na elaborao desse 1 Informe (IST-Ripsa: Demografia e Sade) foram desenvolvidas
as seguintes etapas e documentos de trabalho:
Esboo de idias para a iniciativa de elaborao de informes de situao e tendncias
pela Ripsa, com vistas deliberao inicial pela OTI da Ripsa, em 2005.
Realizao de oficina de trabalho interdisciplinar para discusso da viabilidade e
oportunidade da iniciativa, em maro/2006.
Proposta, pelo grupo tarefa especfico, de termo de referncia para a elaborao de
um primeiro informe, apresentado na 14 OTI da Ripsa, com aprovao e criao do
Ncleo Executivo do Projeto NEP/Ripsa.
Encomenda de documento sobre a transio da estrutura etria brasileira e seus desdobramentos nas reas das polticas sociais, particularmente as de sade, desenvolvido pelo Cedeplar com o apoio da Abep (Laura Rodrguez Wong, Jos Alberto M. de
Carvalho, Ignez H. Oliva Perptuo), concludo em agosto/2007.
Identificao e encomenda de estudos especficos, complementares ao documento
sobre a demografia, nas reas de mortalidade infantil neonatal (Elisabeth Frana
e Snia Lansky), mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por violncia e acidentes
(Edinilsa Ramos de Souza e Maria Ceclia de Souza Minayo), e envelhecimento populacional e suas repercusses para a sade pblica (Maria Fernanda Lima-Costa),
concludos em outubro/2007.
Entre novembro/2007 e janeiro/2008, o NEP/Ripsa desenvolveu, sob a relatoria de

Roberto Nogueira, a produo do esboo preliminar do primeiro Informe, balizado
pelos documentos produzidos e seguindo, no possvel, o termo de referncia do projeto. Esse esboo, submetido a sucessivas revises e aperfeioamentos pelos integrantes
do NEP-Ripsa e colaboradores, teve como resultado o anteprojeto desse primeiro Informe, concludo no final de abril/2008, que foi apresentado e aprovado na 17 OTI/
RIPSA, em maio/2008.
Sumrio executivo
1. O Brasil est passando por uma transio demogrfica profunda provocada, principalmente, pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em todas as regies brasileiras e estratos sociais. O aumento da longevidade e
a reduo da mortalidade infantil tambm contribuem para a mudana do padro
demogrfico, alm de determinantes como a intensa urbanizao e a mudana do
papel econmico da mulher, que no so estudados neste Informe.
2. O processo de Transio da Estrutura Etria ao longo desse perodo levar, ao longo das prximas quatro dcadas, a uma populao de perfil envelhecido e com um
ritmo de crescimento baixssimo, qui negativo. Entre os principais desafios, sem
dvida, est a gerao de novas demandas para o sistema de sade.
3. As mudanas mais notveis ocorrero nas faixas de idade extremas. Os menores de
15 anos perdero representatividade, enquanto o peso relativo dos maiores de 65
anos ser crescente, passando de 5,5%, em 2000, a 10,7%, em 2025, e a 19,4%, em
2050, alterando significativamente as relaes intergeracionais (Grfico 1, pgina
19).
4. Em 2025, para cada conjunto de 100 menores de 15 anos, haver 46 idosos, contra 10
existentes em 1975. Finalmente, em 2050, o nmero de pessoas idosas ultrapassar
o de menores de 15 anos (ndice de envelhecimento). Em 2050, haver apenas 2 potenciais cuidadores (pessoas entre 50 e 60 anos de idade) para cada idoso de 75 anos
e mais, comparados com 5, existentes em 2000 (razo de suporte).
5. esse padro de crescimento diferenciado por idade que caracterizar a Transio
da Estrutura Etria da populao brasileira durante a primeira metade do presente sculo: a) crescimento baixo ou negativo, no segmento jovem; b) mdio ou baixo, para a populao em idade ativa, at 2025, e praticamente nulo no restante do
perodo; c) muito alto para o contingente de idosos (Grfico 2, pgina 21).
6. Os diferenciais de gnero entre a populao idosa so notveis. Para cada grupo de
100 mulheres idosas, havia, em 2000, 81 homens idosos; em 2050, haver 76 idosos
do sexo masculino. Entre aqueles com 80 ou mais anos de idade, para cada conjunto
de 100 mulheres, o nmero de homens dever cair, entre 2000 e 2050, de 71 para
61.
7. O desafio colocado para as polticas pblicas diante da populao idosa o fornecimento de servios e benefcios que lhe permita uma vida condigna e ativa, o que
11
depende especialmente da solidez das polticas de seguridade social (previdncia,

assistncia social e sade).
8. Alm da necessidade bvia de alocar recursos adicionais para os cuidados de sade
da populao idosa, algumas solues dependem da implementao de programas
de sade especficos e eficientes para essa frao da populao, enquanto outras dependem de uma adequada rede de proteo social. Exige tambm o desenvolvimento de uma ampla base tcnica e metodolgica que inclui a reviso de procedimentos
e protocolos assistenciais, alm da necessidade de recursos humanos em qualidade e
quantidade adequadas ao novo quadro epidemiolgico.
9. A populao com menos de 15 anos de idade passar a apresentar taxas de crescimento abaixo de zero, o que significa diminuio do tamanho das novas coortes.
Portanto, haver menor presso do lado da demanda, e mais oportunidades para a
melhoria da qualidade da ateno materno-infantil, como tambm da assistncia
familiar.
10. Junto com a transio demogrfica, podem surgir outros fatores que anulem os benefcios deste momento demogrfico particular. Por exemplo, est em curso uma
mudana de hbitos nutricionais que faz com que a obesidade aparea como crescente problema.
11. Outro exemplo encontra-se no padro etrio de declnio da fecundidade, que acusa
grande participao relativa da gravidez na adolescncia, em geral, no-planejada.
Importantes questes relacionadas a atividade fsica, uso de drogas, comportamento
sexual e nutrio, entre outras, devero ser tratadas tendo em vista o novo padro
demogrfico.
12. Nesse cenrio de mudanas demogrficas, a fecundidade em nveis baixos, com um
nmero menor de filhos, dever certamente resultar em melhor status de sade ao
longo da vida reprodutiva das mulheres e em aumento proporcional de partos ocorridos em idade mais tardia.
13. Contudo, h uma tendncia ao aumento da gravidez no-desejada, em especial em
mulheres jovens sem parceiro; alm dos constrangimentos sociais, econmicos e familiares, muitas das gestaes so interrompidas por abortos inseguros, uma das
principais causas de altas taxas de morbidade e mortalidade materna.
14. Em termos de servios de sade dever ocorrer, conseqentemente, um ajuste na
oferta de assistncia gravidez, ao parto e ao puerprio que permita melhorar sua
qualidade, uma vez que a cobertura j praticamente universal. Precisa-se aumentar
12
em quantidade e qualidade a oferta de assistncia integral ao planejamento familiar,

incluindo a reproduo assistida.
15. bitos infantis representam um evento lamentvel, em todos os sentidos, pois constituem perda precoce da possibilidade de vida, decorrente, na maioria das vezes,
de causas evitveis. O componente ps-neonatal predominou no Brasil at 1990; a
partir de ento prevalece o componente neonatal, que corresponde a cerca de 70%
da mortalidade infantil atual (Grfico 3, pgina 27).
16. Uma tendncia importante o aumento relativo da mortalidade neonatal precoce
(0-6 dias de vida) que, em 2003-2005, correspondeu a cerca de 50% dos bitos infantis, em todas as regies do pas. Destaque-se que aproximadamente um quarto do
total de bitos infantis ocorreu no primeiro dia de vida.
17. Entre as causas detalhadas de bitos neonatais, destaca-se a prematuridade, seguida
das infeces, malformaes congnitas e asfixia/hipxia. Prematuridade, infeces
e asfixia/hipxia so causas com maior potencial de preveno e contribuem, em
conjunto, com mais de 50% dos bitos neonatais informados, nas regies brasileiras.
18. Chama ateno tambm a alta taxa de partos cesarianos (43% em 2005), em maior
proporo nos hospitais privados, o que requer aes direcionadas reduo da
cesariana desnecessria, importante fator de risco relacionado prematuridade, ao
baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal.
19. No perodo de 1990 a 2005, a mortalidade por causas externas no grupo dos 15 aos
29 anos passou de 69% para 77% no sexo masculino e de 32% para 35%, no sexo
feminino, em relao aos bitos por todas as causas. importante salientar que a
magnitude das mortes de jovens por causas externas foi da ordem de 50 mil bitos
em 2005, nmero extremamente lamentvel e preocupante.
20. Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do sexo masculino por causas externas, na faixa etria analisada, geralmente mais de oito vezes superior do sexo feminino. Portanto, esse quadro epidemiolgico est caracterizado, em seu conjunto,
no s pela sobremortalidade de jovens, como especialmente pela sobremortalidade
masculina, cujo impacto na evoluo da estrutura etria da populao e, principalmente na esperana de vida, no se deve desprezar. As armas de fogo tm grande
importncia no conjunto dos meios usados para perpetrar mortes violentas, sendo
responsveis por 92% dos homicdios de jovens no pas.
21. Merece destaque o crescimento dos acidentes de transporte, que vitimam pedestres
e condutores de veculos a motor. Nesse subgrupo de bitos, h tendncia crescente
13
dos que envolvem motociclistas, sobretudo em funo das condies precrias de

trabalho que caracterizam a atividade de motofrete.
22. As evidncias aqui apresentadas em nvel nacional so, apenas, uma primeira referncia para nortear o caminho do planejamento da sade pblica, de forma a atender melhor a futura populao brasileira.
23. O desenvolvimento das capacidades de planejamento e gesto do sistema de sade,
uma questo preocupante e desafiante que se apresenta a exigir anlises, estudos
e aes especficas, em especial se considerado o vulto das mudanas demogrficas
que j se delineiam e tendem a aprofundar-se, pelo menos at metade do sculo.
24. Um dos aspectos crticos para a gesto do sistema de sade a preparao de quadros profissionais inseridos em um modelo organizacional que priorize a integralidade e a qualidade das aes, nos diversos nveis de ateno.
25. Esses problemas certamente vo requerer investimentos na reestruturao/readequao da rede fsica, instalaes e equipamentos, e ainda mudanas significativas
nos padres de assistncia e recomposio da capacidade funcional do sistema, fortemente dependentes de investimentos em recursos humanos e tecnolgicos.
14
Informe de situao e
tendncias: demografia e sade
Introduo
A demografia uma cincia importante para a sade pblica, entre outras razes por
fornecer conceitos e medidas fundamentais sobre a sade em sua dimenso populacional. Alguns indicadores demogrficos so usualmente analisados para efeito de avaliao direta das condies de sade: o caso da mortalidade geral e infantil, bem como da
esperana de vida ao nascer. Outros, tais como a fecundidade e a urbanizao, so tidos
como estreitamente vinculados a essas condies. A estrutura etria da populao, por
outro lado, reconhecida como uma varivel fundamentalmente ligada demanda por
servios de sade e determina necessidades organizacionais e tecnolgicas do sistema de
sade como um todo. Mudanas na estrutura etria necessariamente ocasionam mudanas na demanda por servios de sade.
Este documento analisa a evoluo da estrutura etria da populao brasileira at 2050,
apontando demandas e problemas gerados para o sistema de sade pelo novo padro
demogrfico de uma populao tipicamente envelhecida. So enfocadas, em particular,
as conseqncias atuais e futuras da Transio da Estrutura Etria, suas causas e suas
demandas especficas em relao aos servios pblicos. So os seguintes os tpicos que
compem este Informe, acrescido das consideraes finais:
Anlise da transio da estrutura etria. Projeta o padro de crescimento futuro da
populao, diferenciado por trs faixas etrias (infanto-juvenil, em idade ativa e idosa) em dois perodos (at 2025 e at 2050).
A populao idosa. Indica as demandas que se apresentam para o sistema de sade
em funo da necessidade de atender a crescente populao idosa e seus problemas
de sade especficos.
A populao infanto-juvenil. Analisa as oportunidades que surgiro para as polticas
de sade com a diminuio do volume absoluto desse grupo populacional, o que
acarretar menor presso de demanda e possibilidades de aprimoramento da qualidade da ateno prestada.
As mulheres em idade reprodutiva. Antev uma melhoria das condies de sade das
mulheres ao longo da sua vida reprodutiva, como conseqncia de uma fecundidade
situada em nveis baixos e nmero menor de filhos.
A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal. Analisa a crescente importncia do componente neonatal na mortalidade infantil, seu perfil de causas e os desafios colocados para as polticas de sade pela necessidade de melhoria da qualidade
da assistncia durante a gravidez, o parto e o puerprio.
17
O excesso de mortalidade dos adultos jovens. Enfoca o excesso de mortalidade de

jovens por causas externas que est associado, entre outros problemas, aos acidentes
de transporte e violncia urbana que se caracteriza por uma proporo muito alta
de bitos por agresso com armas de fogo.
Anlise da Transio da Estrutura Etria
O Brasil est passando por uma transio demogrfica profunda provocada, principalmente, pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em
todas as regies brasileiras e estratos sociais. A mdia brasileira reduziu-se de 6,3 filhos
por mulher, em 1960, para 2,0, em 2005. O aumento da longevidade e a reduo da
mortalidade infantil tambm contribuem para essa mudana do padro demogrfico,
alm de determinantes como a intensa urbanizao e a mudana do papel econmico da
mulher, que no so estudados neste informe.
Atuando em conjunto, todos esses fatores conduzem a uma diminuio relativa em
alguns momentos, absoluta da populao jovem e a um progressivo aumento da proporo de pessoas idosas na populao. Estabelece-se, assim, no incio dessa transio, o
que alguns demgrafos chamam de janela de oportunidades, ou bnus demogrfico, onde
as razes de dependncia populacional atingem seus mais baixos valores.
Com essas mudanas demogrficas, oportunidades aparecero e desafios se tornaro
patentes, como ser explicitado adiante. O processo de Transio da Estrutura Etria
ao longo desse perodo levar, ao longo das prximas quatro dcadas, a uma populao
de perfil envelhecido e com um ritmo de crescimento baixssimo, qui negativo. Entre
os principais desafios, sem dvida, est a gerao de novas demandas para o sistema de
sade.
As mudanas mais notveis ocorrero nas faixas de idade extremas. Os menores de 15
anos perdero representatividade, enquanto o peso relativo dos maiores de 65 anos1 ser
crescente, passando de 5,5%, em 2000, a 10,7%, em 2025, e a 19,4%, em 2050 (Grfico 1).
18
No Brasil, a Poltica Nacional do Idoso abrange a populao com 60 anos ou mais de idade (Lei n 8.842, de 4 de
janeiro de 1994, regulamentada pelo Decreto n 1.948, de 3 de julho de 1996). Esse critrio recomendado tambm
pela Opas, principalmente para o estudo da sade do idoso. Por esse motivo, algumas anlises apresentadas a seguir
utilizam o parmetro de 60 anos. J, nos indicadores demogrficos, a idade de 65 anos mais comumente adotada
para identificar a populao idosa.
Grfico 1
Brasil: Distribuio da populao, por grandes grupos etrios (%), 1950-2050
100%
3,9
5,5
10,7
90%
19,4
80%
70%
55,5
55,8
64,9
60%
67,2
62,9
50%
40%
30%
20%
41,6
40,3
29,6
10%
22,1
17,7
0%
1950
1975
2000
65+
Fonte:
14-64
2025
2050
0-14 anos
IBGE (2006)
Em conseqncia, sero alteradas as relaes intergeracionais, com significativa mudana na Razo de Dependncia dos Idosos2, que ser quadruplicada no perodo 2000 a
2050. Essas mudanas certamente conduziro necessidade de adequao das polticas
pblicas aplicadas, especialmente por decorrncia do envelhecimento.
O ndice de Envelhecimento3 coloca o Brasil, nas prximas dcadas, entre os pases com
mais acentuado ritmo de envelhecimento da populao. Em 2025, o valor desse ndice
dever superar em at cinco vezes aquele observado em 1975. Em 2025, para cada conjunto de 100 menores de 15 anos, haver 46 idosos, contra 10 existentes em 1975. Finalmente, em 2050, o nmero de pessoas idosas ultrapassar o de menores de 15 anos.
O indicador Razo de Suporte, que reflete a relao demogrfica entre pessoas que so
potenciais cuidadores (entre 50 e 60 anos de idade) e os que precisam de cuidados (75
Razo entre a populao de 65 e mais anos de idade e o segmento etrio potencialmente produtivo (entre 15 e 64 anos
de idade), na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de pessoas de 65 e mais anos de idade, para cada 100 pessoas menores de 15 anos de idade, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado.
19
anos e mais), mostra que, em 2050, haver apenas 2 potenciais cuidadores para cada
idoso de 75 anos e mais, comparados com 5, existentes em 2000.
Devido velocidade da queda da fecundidade, a populao brasileira dever, durante
os prximos anos, confrontar-se com acentuadas oscilaes da taxa de crescimento nas
diversas faixas etrias. Nos primeiros anos do presente sculo, os grupos de menores de
25 anos aumentaro a taxas bem abaixo do valor mdio da populao total e, a partir de
2020, apresentaro taxas negativas de crescimento. A populao de 25 a 64 anos, onde
se concentra a fora de trabalho ativa, sofrer tambm forte desacelerao, j no curto
prazo, e seu tamanho absoluto dever se estabilizar por volta de meados do sculo XXI.
Enquanto isso, os grupos acima de 65 anos aumentaro a taxas positivas e altas durante
todo o perodo (Grfico 2).
esse padro de crescimento diferenciado por idade que caracterizar a Transio da
Estrutura Etria da populao brasileira durante a primeira metade do presente sculo:
a) crescimento baixo ou negativo, no segmento jovem; b) mdio ou baixo, para a populao em idade ativa, at 2025, e praticamente nulo no restante do perodo; c) muito alto
para o contingente de idosos.
O aumento populacional se dar entre adultos e, principalmente, entre os idosos (65
anos e mais). O volume anual de populao que se incorporar faixa etria de idosos
de 65 anos e mais aumentar continuamente. Em mdia, anualmente, o acrscimo ser
de mais de 550 mil idosos no primeiro quartel do sculo XXI, e superar a casa de um
milho, entre 2025 e 2050.
As conseqncias de diferentes taxas de crescimento, no tamanho absoluto da populao dos vrios grupos etrios, representam uma questo importante a ser considerada.
Apesar da fecundidade j ter alcanado o nvel de reposio e de certamente atingir
nveis ainda mais baixos no futuro prximo a populao, como um todo, dever continuar crescendo, embora em ritmo decrescente.
20
Grfico 2
Brasil, 2000-2050: Populao acumulada at a idade indicada (valores absolutos,

em mil)
240.000
Total
190.000
At 70
At 60
At 45
140.000
At 30
At 15
90.000
40.000
2.000
Fonte:
2.010
2.020
2.030
2.040
2.050
IBGE (2006)
As projees atuais apontam para um envelhecimento progressivo da prpria populao

mais velha. O grupo dos que tinham 80 anos ou mais constituindo 17% em 2000 corresponder a 28%, em 2050. Entre as mulheres, a proporo das mais idosas passar de
18% para 30,8%.
Os diferenciais de gnero entre a populao idosa so notveis. Para cada grupo de 100
mulheres idosas, havia, em 2000, 81 homens idosos; em 2050, haver 76 idosos do sexo
masculino. Entre aqueles com 80 ou mais anos de idade, para cada conjunto de 100
mulheres, o nmero de homens dever cair, entre 2000 e 2050, de 71 para 61. Caso se
cumpram as perspectivas de sobrevivncia, haver, em meados do sculo, quase duas
mulheres para cada homem, entre aqueles mais idosos.
O tamanho e a participao da populao de 65 anos e mais, como tem sido dito, aumentar continuamente durante a Transio da Estrutura Etria, se aproximando de 50
milhes em 2050 ou 20% da populao total, que corresponde a uma proporo mais
alta que a encontrada hoje em qualquer pas europeu. Assim, o Brasil defrontar-se- com
a difcil situao de atender uma sociedade progressivamente mais envelhecida, num
perodo bem mais curto que aquele experimentado pelos pases desenvolvidos.
21
Visto que nosso desenvolvimento social e econmico ainda no foi capaz de propiciar
uma sociedade para todas as idades, coloca-se a questo de se o Brasil que tem uma distribuio de renda e de servios pblicos notavelmente injusta ser capaz de enfrentar
com xito esse desafio ao longo dos prximos decnios. Esses aspectos da Transio da
Estrutura Etria devero merecer ateno especial na formulao de polticas pblicas,
para atendimento s necessidades de cada grupo etrio.
A populao idosa
O desafio colocado para as polticas pblicas diante da populao idosa o fornecimento de servios e benefcios que lhe permita uma vida condigna e ativa, o que depende
especialmente da solidez das polticas de seguridade social (previdncia, assistncia social e sade).
Sabe-se que os cuidados de sade necessrios para a populao de mais de 60 anos de
idade so diferentes daqueles apresentados pelo resto da sociedade, em funo da incapacidade e do processo degenerativo, que requerem investimentos considerveis em
recursos fsicos, medicamentos, pessoal capacitado e procedimentos tecnolgicos.
A magnitude do aumento da demanda por assistncia sade, em funo do envelhecimento da populao, dada pelo nmero de idosos com problemas crnicos de sade
(i.e. aqueles com necessidades permanentes de ateno sade). Estima-se que entre
75 a 80% da populao de 60 anos e mais tm pelo menos uma condio crnica, o
que resultaria num contingente de 27 milhes, em 2025, e de 50 milhes, em 2050. Um
exerccio de extrapolao similar, considerando a incapacidade funcional, resultaria, em
2025, em 6,7 milhes de pessoas idosas com inevitvel necessidade de cuidados e ateno mdica, e 12 milhes, em 2050.
Consideradas as limitaes do sistema de servios de sade pblica brasileiro, o rpido
processo de envelhecimento aponta para a necessidade de redefinir as polticas deste
setor com o intuito de prevenir, ou pelo menos atenuar, o desamparo das geraes mais
velhas.
Alm da necessidade bvia de alocar recursos adicionais para os cuidados de sade da
populao idosa, algumas solues dependem da implementao de programas de sade especficos e eficientes para essa frao da populao, enquanto outras dependem de
uma adequada rede de proteo social.
notrio que, em geral, a cultura dos programas do sistema de sade desenvolveu-se
direcionada para a sade materno-infantil e reprodutiva e para lidar com as doenas infecciosas, a par do atendimento s urgncias e emergncias. Esse enfoque est mudando
22
e a sade pblica deve privilegiar polticas de preveno e promoo da sade, sobretudo

em relao s doenas crnicas que, muito freqentemente, geram incapacidade.
Preocupao relevante a formao e a educao permanente de recursos humanos para
o atendimento geritrico e gerontolgico, desde o nvel primrio de ateno sade at
o de alta complexidade. Por outro lado, as redes sociais so uma alternativa de suporte
de servios em face do aumento da prevalncia de incapacidade na populao que envelhece rapidamente. H fortes evidncias de que uma rede social slida contribui para
um maior bem-estar das pessoas idosas. Na cidade de So Paulo, 60% das pessoas idosas,
com pelo menos uma incapacidade, recebem ajuda de parentes prximos, os quais constituem as redes informais de suporte.
O suporte intergeracional funciona, tambm, na direo oposta: a famlia, muito freqentemente, usufrui da aposentadoria ou do pagamento de penso dos idosos, particularmente na rea rural. Diversos estudos mostram que essas transferncias explicam
a associao entre contribuio de idosos para a renda domiciliar e arranjos familiares.
Trata-se de um mecanismo que promove a integrao da famlia e que potencialmente
favorece o bem-estar do idoso.
Em resumo, incentivar o desenvolvimento das redes sociais uma maneira de facilitar os
cuidados com a sade e de criar oportunidades para melhoria das condies de vida dos
idosos. necessrio levar em considerao a importncia desse recurso e estimular sua
formao. As redes devem incluir, acima de tudo, a famlia em seu conjunto e os parentes
mais prximos, que se constituem nos potenciais cuidadores do idoso.
A mudana radical de demanda conseqente Transio da Estrutura Etria impes a
readequao do sistema de sade, nos aspectos de infra-estrutura e de recursos humanos, como tambm o desenvolvimento de uma ampla base tcnica e metodolgica que
inclui a reviso de procedimentos e protocolos assistenciais. O novo quadro epidemiolgico requer, por exemplo, geriatras que trabalhem de forma integrada com a ateno
bsica e especialidades tais como neurologia, cardiologia, nutrio, reabilitao. Tempo
e investimentos significativos sero necessrios para dispor de profissionais em qualidade e quantidade adequadas.
A hipertenso arterial e a artrite/artrose so as doenas crnicas mais prevalentes entre
os idosos. O diabetes e a depresso, embora menos freqentes, so doenas potencialmente incapacitantes (Tabela 1). A hipertenso e o diabetes tm sido alvos de programas
de sade pblica, mas a artrite e a depresso continuam sendo tratadas predominantemente como doenas individuais, sem a devida ateno como problemas de sade
coletiva.
23
Tabela 1
Brasil, 2003: Prevalncia da morbidade auto-referida para hipertenso, artrite,

diabete e depresso entre idosos (60+ anos de idade) brasileiros, segundo sexo
Condio crnica
Prevalncia (%)
Total
Homens
Mulheres
Hipertenso
40,4
55,3
48,8
Artrite
20,1
33,0
27,3
Diabete
10,7
14,8
13,0
5,9
12,8
9,7
Depresso
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (2003).
Em anos recentes, o nmero mdio de internaes na populao idosa tem sido o dobro do que entre o restante dos adultos; essa razo aumenta gradualmente com a idade,
chegando a mais de 3 vezes na faixa etria de 80 e mais anos. A tendncia observada em
alguns pases a reduo de hospitalizaes entre mais jovens, mas no entre os idosos.
As duas principais causas de mortalidade entre idosos brasileiros so o acidente vascular
cerebral e a doena isqumica do corao. A hipertenso arterial est mais fortemente
associada ao acidente vascular cerebral, sendo esta a sua mais grave complicao. Em
sociedades nas quais o controle da hipertenso arterial mais efetivo, as doenas isqumicas do corao passam a ser a principal causa de mortalidade no grupo de doenas do aparelho circulatrio. Por outro lado, importante no negligenciar o aumento
progressivo dos diferentes tipos de cncer, exigindo novas posturas de preveno e de
interveno precoce.
Os idosos esto expostos a diversas formas de violncia. Uma delas a violncia institucional, no caso de clnicas e casas de retiro. Nesse sentido, registra-se a necessidade de
monitorar a qualidade da ateno que lhes prestada, especialmente em relao s internaes de longa permanncia. Outra forma de violncia ocorre no mbito domstico,
questo sobre a qual h necessidade de investimentos em pesquisa.
A populao infanto-juvenil
A populao com menos de 15 anos de idade passar a apresentar taxas de crescimento abaixo de zero, o que significa diminuio do tamanho das novas coortes. Portanto,
haver menor presso do lado da demanda, e mais oportunidades para a melhoria da
ateno materno-infantil, como tambm da assistncia familiar. Nesse cenrio, as polticas pblicas voltadas para infncia poderiam ter ganhos de qualidade ao utilizar melhor
os recursos disponveis para atender menor clientela, aproveitando assim a chamada
janela de oportunidades.
24
O declnio da fecundidade no Brasil teve como conseqncia no somente o surgimento

de famlias menores, mas, tambm, a ampliao dos intervalos de nascimentos, o que fez
com que aumentassem as chances de melhorar os nveis de nutrio infantil. Entretanto,
esse cenrio demogrfico favorvel s poder ajudar a resolver ou reduzir problemas
sociais se um planejamento adequado for adotado no tempo certo, o que inclui a nfase
na eficcia do sistema de vigilncia alimentar e nutricional.
Junto com a transio demogrfica, podem surgir outros fatores que anulem os benefcios desse momento demogrfico particular. Por exemplo, est em curso uma mudana
de hbitos nutricionais que faz com que a obesidade aparea como crescente problema.
A prevalncia de sobrepeso alcana tambm a populao adulta, sendo relativamente
alta tanto nas reas urbanas quanto nas rurais, e em todos os estratos socioeconmicos.
H evidncias de que, independentemente do nvel de renda, a alimentao por excesso
de carboidratos est presente em todas as regies do pas.
Outro exemplo encontra-se no padro etrio de declnio da fecundidade, que acusa
grande participao relativa da gravidez na adolescncia. Sabe-se que mes adolescentes
esto mais sujeitas a dar luz crianas de baixo peso. Fatores socioculturais, tais como
pobreza e privao social, bem como fatores biolgicos e nutricionais durante a gravidez, podem ser determinantes importantes desse quadro de risco. Sendo a gravidez
de adolescentes, em geral, no-planejada, os dados disponveis sugerem que a primeira
consulta pr-natal tende a ser adiada e a freqncia das mesmas costuma ser tambm
relativamente menor que entre as grvidas de outras idades.
Programas educacionais para a populao jovem devem ser planejados com maior garantia de cobertura e conseqente impacto, agora que esse segmento populacional apresenta taxas de crescimento negativas. Importantes questes relacionadas a atividade fsica, uso de drogas, comportamento sexual e nutrio, entre outras, devero ser tratadas
tendo em vista o novo padro demogrfico.
As mulheres em idade reprodutiva
Nesse cenrio de mudanas demogrficas, a fecundidade em nveis baixos, com um nmero menor de filhos, dever certamente resultar em melhor status de sade ao longo
da vida reprodutiva das mulheres e em aumento proporcional de partos ocorridos em
idade mais tardia.
Contudo, h uma tendncia ao aumento da gravidez no-desejada. Estatsticas das Naes Unidas nas quais o Brasil se situa com o perfil mdio indicam que at trs
quartos das gestaes de mulheres jovens sem parceiro so no-desejadas. Alm dos
constrangimentos sociais, econmicos e familiares que isto implica, muitas dessas gesta-
25
es so interrompidas por aborto inseguro, uma das principais causas da mortalidade

e morbidade maternas.
O adiamento da idade ao ter o primeiro filho um fenmeno tpico de populaes que
se encontram nos ltimos estgios da transio demogrfica. Sendo este o caso do Brasil para os prximos anos, significar, tambm, o aumento de gestaes de alto risco e,
conseqentemente novas demandas a serem atendidas.
Em termos de servios de sade dever ocorrer, conseqentemente, um ajuste na oferta
de assistncia gravidez, ao parto e ao puerprio que permita melhorar sua qualidade,
uma vez que a cobertura j praticamente universal. Precisa-se aumentar em quantidade e qualidade a oferta de assistncia integral ao planejamento familiar, incluindo a
reproduo assistida.
Em razo da Transio da Estrutura Etria, o nmero de mulheres que j saram do perodo reprodutivo tender a aumentar em termos relativos e absolutos. O sistema de sade
dever, conseqentemente, se adaptar para continuar atendendo as mulheres medida
que cheguem menopausa e depois desta. A expanso dos servios para as mulheres
idosas colocar novas demandas para os provedores de sade reprodutiva, em geral pouco atentos aos problemas fsicos, psicolgicos e sociais do envelhecimento. Esses servios devero ser capacitados para levar em devida conta tais problemas das suas usurias
de mais idade, orientando-as sobre aspectos de preveno e tratamento.
Os programas de ateno bsica sade deveriam, certamente, incluir esses itens entre
suas linhas prioritrias de ao.
A importncia crescente da mortalidade infantil neonatal
Apesar do nmero relativamente menor de nascimentos no pas, a mortalidade infantil
deve continuar sendo uma prioridade nos prximos anos. bitos infantis representam
um evento lamentvel, em todos os sentidos, pois constituem perda precoce da possibilidade de vida, decorrente, na maioria das vezes, de causas evitveis. Por isso, a mortalidade infantil tem sido historicamente utilizada como um indicador adequado para avaliar
as condies de sade e de vida da populao.
A mortalidade infantil ocorre como conseqncia de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade. Portanto, as intervenes dirigidas sua reduo dependem tanto de mudanas estruturais, relacionadas s condies
de vida da populao, quanto de aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade.
Para melhor compreenso da sua ocorrncia, desagrega-se a taxa de mortalidade infantil em dois componentes, diferenciados segundo seus determinantes: a mortalidade
neonatal (bitos ocorridos at 27 dias de vida) e a ps-neonatal (de 28 dias a um ano).
26
A mortalidade neonatal, por sua vez, subdividida nos componentes neonatal precoce
(primeira semana de vida) e neonatal tardio (de 7 a 27 dias).
O componente ps-neonatal predominou no Brasil at 1990; a partir de ento prevalece
o componente neonatal, que corresponde a cerca de 70% da mortalidade infantil atual.
Uma tendncia importante o aumento relativo da mortalidade neonatal precoce (0-6
dias de vida), que em 2003-2005 correspondeu a cerca de 50% dos bitos infantis, em todas as regies do pas. Destaque-se que aproximadamente um quarto do total de bitos
infantis ocorreu no primeiro dia de vida.
O fato de a mortalidade neonatal se tornar o principal componente da mortalidade infantil aproxima o Brasil do perfil de mortalidade de pases desenvolvidos. Entretanto, a
velocidade de queda desse indicador lenta (Grfico 3), considerados o grau de desenvolvimento socioeconmico do pas, a disponibilidade de conhecimentos e de recursos
tecnolgicos, e a oferta universal de servios pelo SUS. A taxa de mortalidade neonatal
permanece muito elevada (14,2 bitos por mil nascidos vivos em 2005), se comparada
com pases como os EUA (4,6 em 2004) e o Chile (5,6 em 2000). Ressaltam os grandes
diferenciais regionais: em 2005, a taxa de mortalidade neonatal alcanava 20,7 por mil
no Nordeste, enquanto no Sul era de 9,4 por mil.
Grfico 3
Brasil, 1997- 2005: Taxas de mortalidade infantil e componentes
3 5.0
3 0 .0
2 5.0
2 0 .0
15.0
10 .0
5.0
0 .0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Inf antil
31.9
30.4
28.4
26.8
25.6
24.3
23.6
22.6
21.2
Neonatal
19.8
18.2
18.0
17.1
16.7
16.0
15.3
15.0
14.2
Neonatal precoce
15.6
14.3
14.3
13.5
13.1
12.4
11.8
11.5
10.9
4.2
3.8
3.7
3.7
3.6
3.6
3.5
3.5
3.3
12.1
12.3
10.4
9.6
9.0
8.3
8.2
7.6
7.0
Neonatal tardia
Ps-neonatal
Fonte:
2005
RIPSA, 2008a.
27
A maior importncia relativa do componente neonatal na mortalidade infantil implicou

mudana no perfil de causas. Atualmente, as afeces perinatais representam a principal
causa de mortalidade neonatal e infantil, alm de responderem por cerca de 50% das
mortes de menores de cinco anos. Compreender melhor essas causas e como determinam a mortalidade neonatal representa, portanto, um passo importante na anlise da
sade infantil com vistas definio das polticas pblicas prioritrias.
Entre as causas detalhadas de bitos neonatais, destaca-se a prematuridade, seguida das
infeces, malformaes congnitas e asfixia/hipxia. Prematuridade, infeces e asfixia/hipxia so causas com maior potencial de preveno e contribuem, em conjunto,
com 50% ou mais dos bitos neonatais informados, nas regies brasileiras. As taxas por
essas causas so mais elevadas nas regies Nordeste e Norte, chegando a corresponder a
mais do dobro das taxas verificadas nas regies Sul e Sudeste (Tabela 2).
Tabela 2
Brasil e Regies, 2005: Taxas de mortalidade neonatal (por 1000 nascidos vivos)
segundo causas detalhadas
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste
Prematuridade
3,4
3,5
4,9
2,4
2,3
2,8
Infeces
2,4
2,8
3,5
1,8
1,1
2,1
Asfixia/hipxia
2,0
2,3
3,3
1,2
1,3
1,9
Malformaes congnitas
2,1
1,8
2,3
1,6
1,9
2,1
1,2
1,1
1,9
0,9
0,7
1,0
1,1
0,6
1,7
0,7
1,2
1,0
0,5
0,7
0,9
0,4
0,1
0,1
0,5
0,6
0,8
0,2
0,2
0,2
Causas mal-definidas
0,2
0,5
0,4
0,1
0,1
0,1
Demais causas
0,8
0,9
1,0
0,5
0,5
0,6
14,2
14,8
20,7
9,8
9,4
11,9
Causas
Afeces respiratrias do recm

nascido
Fatores maternos e relacionados
gravidez
Transtornos cardacos originados no
perodo perinatal
Afeces no especificadas originadas
no perodo perinatal
Total
Nota:
Dados bsicos do SIM aplicados a estimativas de mortalidade neonatal SVS/MS e RIPSA. Nos grupamentos de asfixia e
prematuridade foram considerados cdigos relacionados, alm dos especficos.
No h dvida de que maiores riscos de mortalidade neonatal so geralmente associados

qualidade da ateno pr-natal, do atendimento ao parto e dos cuidados recebidos pelo
recm-nascido. Proporo importante das mortes neonatais no Brasil ocorre por causas
evitveis no perodo periparto, apesar de 97% dos partos serem hospitalares. Comparaes com outros pases evidenciam o grande potencial de evitabilidade dessas mortes:
o risco relativo de morte de crianas brasileiras por hipxia/asfixia intra-parto quase
nove vezes maior que nos Estados Unidos. Chama ateno tambm a alta taxa de partos
28
cesarianos (43% em 2005), em maior proporo nos hospitais privados, o que requer
aes direcionadas reduo da cesariana desnecessria, importante fator de risco relacionado prematuridade, ao baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal.
Os resultados na sade perinatal, entretanto, no decorrem apenas da eficincia obsttrica e neonatal, mas tambm do desenvolvimento econmico e social. H clara associao
entre a condio socioeconmica da mulher, sua sade e o uso dos servios especficos.
A desigualdade socioeconmica observada no pas se reflete no diferencial de acesso
assistncia qualificada de pr-natal, ao parto e ao recm-nascido, com concentrao dos
bitos nos grupos sociais de baixa renda.
A escolaridade materna um indicador indireto da condio socioeconmica da famlia
e preditor de risco para a mortalidade infantil. Em 2000, cerca de 50% das mes no Brasil
tinham menos de 8 anos de instruo, variando entre 61,8% na Regio Nordeste e 32,1%
no Sudeste. Apesar da queda da taxa de fecundidade total (na mdia nacional, passou de
6 filhos por mulher na dcada de 60, para 2 filhos em 2006) persiste diferencial importante: em 2000, a taxa de mortalidade infantil entre crianas cujas mes tinham 8 anos e
mais de estudo era de 16,7 por 1.000 nascidos vivos, e de 40,2 por mil entre as crianas
cujas mes tinham at 3 anos de estudo.
Se, por um lado, as tecnologias de assistncia perinatal vm influenciando decisivamente
os resultados na rea, com avanos importantes, por outro, acentuam as desigualdades nas
sociedades em que o acesso a esse tipo de assistncia no est garantido para toda a populao, como no caso do Brasil. Pequenas diferenas no acesso a servios tercirios (UTI),
que so altamente eficazes, podem resultar em grandes diferenas na mortalidade.
Da mesma forma, a assistncia pr-natal no suficiente para superar os efeitos de anos
de adversidade devidos condio precria de sade associada situao de pobreza.
Todos esses fatores esto relacionados com piores resultados perinatais. Portanto, maior
ateno deve ser dirigida condio de vida e de sade da mulher, compreendida de
maneira mais abrangente no seu bem estar ao longo da vida e no apenas na gravidez.
Destaque-se, nesse sentido, a importncia do processo de incluso social por programas
governamentais de transferncia de renda, tais como o bolsa-famlia, e derecuperao
do valor do salrio mnimo.
O excesso de mortalidade dos adultos jovens
O peso das causas externas (bitos por homicdios, suicdios e acidentes) superou o das
doenas infecciosas e parasitrias entre os grupos jovens da populao, desde a dcada
de 1960. Contudo, todas as fontes de informao hoje disponveis indicam a existncia
de um excesso de mortalidade nesses grupos etrios, o que se deve prevalncia de taxas
muito altas de mortalidade por homicdios e acidentes.
29
No perodo de 1990 a 2005, a mortalidade por causas externas no grupo dos 15 aos 29 anos
passou de 69% para 77% no sexo masculino e de 32% para 35%, no sexo feminino, em relao aos bitos por todas as causas. Embora as taxas de mortalidade especfica por causas
externas nos anos 1990 apresentem discreta tendncia de declnio a partir de 2003, elas se
mantm ainda em patamares muito elevados. Em 2005, para cada 100 mil indivduos do
sexo masculino nessa faixa etria, foram informados 168,6 bitos (Tabela 3).
Tabela 3
Brasil, 1990 2005: Taxas de mortalidade por causas externas (por 100.000
habitantes), segundo faixas etrias e sexo
Faixas Etrias (em anos)
Anos
15-19
20-24
25-29
Total (15-29)
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
Masc.
Fem.
1990
122,2
20,9
196,5
24,9
196,7
25,5
169,1
23,6
1995
129,5
24,3
202,0
25,6
196,3
23,7
173,7
24,5
2000
129,4
20,4
210,2
20,9
194,1
19,5
175,1
20,3
2005
119,6
17,3
197,1
20,1
201,6
22,7
168,6
20,0
Fonte:
SIM/MS
Em termos regionais, a Regio Sudeste tem as maiores taxas e disputa com a Regio Centro-Oeste o primeiro lugar. Na Regio Sul o crescimento mostrou-se evidente a partir
dos anos 2000, e no Norte e Nordeste existe um incremento gradual das taxas. A Regio
Sudeste a nica que apresenta queda nos ltimos anos, influenciada, sobretudo, pela
forte tendncia declinante no estado de So Paulo, que repercute inclusive sobre a mdia
nacional. De qualquer maneira, importante salientar que a magnitude das mortes de
jovens por causas externas foi da ordem de 50 mil bitos em 2005, nmero extremamente lamentvel e preocupante.
Deve ser ressaltado, ademais, que a mortalidade do sexo masculino por causas externas,
na faixa etria analisada, geralmente mais de 8 vezes superior do sexo feminino. Portanto, esse quadro epidemiolgico est caracterizado, em seu conjunto, no s pela sobremortalidade de jovens, como especialmente pela sobremortalidade masculina, cujo
impacto na evoluo da estrutura etria da populao e, principalmente na esperana de
vida, no se deve desprezar.
Dados do IBGE para 2006 apontam que a esperana de vida dos brasileiros era de 72,4
anos. Os homens atingiram a mdia de 68,7 anos; e as mulheres, de 76,2. As diferenas
da expectativa entre os sexos, com vantagem de mais de sete anos para o grupo feminino, em grande parte se devem mortalidade dos homens na fase de adulto jovem.
verdade que houve, na maioria dos pases, um crescimento da importncia das causas
externas na populao jovem, graas superao de outras causas de morte. Porm, o
30
caso brasileiro relevante pela magnitude. Por exemplo, as taxas de bitos por homicdio
nesse grupo populacional chegam a ser 20 vezes maiores do que as de pases europeus.
No grupo dos homens, as agresses constituem a primeira causa de morte durante todo
o perodo estudado. Elas representam cerca de metade das causas externas e sua taxa
cresceu em 22,6% de 1990 para 2005. No que concerne aos acidentes de transporte,
ocorreu discreto aumento: a taxa de 37,7 em 1990, passou para 40,2 em 2005. Entre os
jovens do sexo masculino essas duas causas so responsveis por quase 80% dos bitos.
Tambm para as mulheres jovens, em 2005, as causas violentas assumiram o primeiro
lugar na sua mortalidade geral, lideradas pelos acidentes de transporte. Em segundo
lugar encontram-se as agresses, cujas taxas tiveram leve incremento (Tabela 4).
Tabela 4
Brasil, 1990-2005: Mortalidade por causas externas especficas na faixa etria dos
15 aos 29 anos, segundo sexo. Nmero de bitos, percentuais e taxas (por 100
mil habitantes)
Causas externas especficas

Sexo masculino
Acidentes de transporte
Outras causas externas acidentais
Leses autoprovocadas voluntariamente
Agresses
Eventos cuja inteno indeterminada
Intervenes legais e operaes de guerra
Complicaes assist. mdica e cirrgica
Seqelas de causas externas
Sexo feminino
Outras causas externas acidentais
Leses autoprovocadas voluntariamente
Agresses
Eventos cuja inteno indeterminada
Intervenes legais e operaes de guerra
Complicaes assist. mdica e cirrgica
Seqelas de causas externas
Fonte:
1990
2005
N
1990
2005
%
1990
2005
Taxa
7.541
827
1.231
15.537
2.957
38
5.739
10.437
3.977
2.019
24.673
2.340
459
31
39
22,3
2,4
3,6
45,9
8,7
0,1
16,9
23,7
9
4,6
56,1
5,3
1
0,1
0,1
37,7
4,1
6,1
77,6
14,8
0,2
28,7
40,2
15,3
7,8
95,1
9
1,8
0,1
0,1
1.762
167
433
1.187
445
44
815
2.124
472
578
1.653
356
3
31
4
36,3
3,4
8,9
24,5
9,2
0,9
16,8
40,7
9
11,1
31,7
6,8
0,1
0,6
0,1
8,6
0,8
2,1
5,8
2,2
0,2
4
8,1
1,8
2,2
6,3
1,4
0
0,1
0
SIM/MS
As armas de fogo tm grande importncia no conjunto dos meios usados para perpetrar
mortes violentas. Elas so responsveis por 92% dos homicdios de jovens no pas. No
ranking dessas mortes em 64 pases, o Brasil ocupa a segunda posio, aps a Venezuela.
A Regio Sudeste lidera essa lamentvel estatstica e os estados do Rio de Janeiro e de
Pernambuco ocupam as primeiras posies.
31
Merece destaque o crescimento dos acidentes de transporte que vitimam pedestres e

condutores de veculos a motor. Nesse subgrupo de bitos, h tendncia crescente dos
que envolvem motociclistas, sobretudo em funo das condies precrias do trabalho
que caracterizam a atividade de motofrete.
Alm de elevadas taxas de mortalidade por homicdios e acidentes de transporte, ressalte-se uma grande parcela de leses no letais que demandam atendimento nos servios
de sade do nvel pr-hospitalar, geram internaes hospitalares e cirurgias complexas, e
necessitam de reabilitao de seqelas fsicas ou mentais, temporrias ou permanentes.
A preveno das mortes e a ateno s pessoas em situao de violncia exigem primordialmente iniciativas de cunho intersetorial. Ficam evidentes os efeitos perversos dos
problemas detectados sobre o sistema de sade e a necessidade de formular propostas e
promover aes relativas s polticas de segurana pblica e de desenvolvimento socioeconmico. Destacam-se, entre outros aspectos: o controle da fabricao, importao,
comercializao e uso de armas de fogo; a penalizao de infraes graves de trnsito e a
sinalizao adequada de proteo para o pedestre; e a melhoria das condies de trabalho de motofrete, incluindo a regulamentao do contrato de trabalho.
Consideraes finais
As evidncias aqui apresentadas em nvel nacional so, apenas, uma primeira referncia
para nortear o caminho do planejamento da sade pblica, de forma a atender melhor
a futura populao brasileira. As anlises realizadas nesse estudo enunciam o inexorvel
e rpido envelhecimento da populao brasileira. Se no nvel nacional isto ocorrer, o
mesmo pode no ser verdadeiro no interior do pas, em nveis menos agregados.
Deve-se considerar, por exemplo, a relao entre envelhecimento e urbanizao, pois se
sabe que contextos altamente urbanizados congregam maiores propores de populao
acima de 60 anos e por esta razo, durante a Transio da Estrutura Etria, as demandas
de sade sero necessariamente diferentes entre as reas urbanas e rurais. H tambm
diferenas regionais, pois, embora as quedas da fecundidade e da mortalidade afetaram
praticamente todas as unidades federadas, a migrao interna desempenha papel de importncia na configurao da estrutura etria.
Maior diversidade deve-se esperar para o conjunto dos quase 6.000 municpios do pas.
Assim, um grande desafio, sem dvida, avaliar como se dar a Transio da Estrutura
Etria no apenas segundo reas urbana ou rural, mas tambm em nvel municipal,
uma vez que, nesse nvel de desagregao, a varivel migrao, relativamente pouco importante quando se trata do total do pas, pode constituir-se no elemento crucial para a
definio da estrutura etria.
32
Nos municpios muito pequenos aqueles com menos de 10 mil habitantes, que em
2000 somavam quase 2.700 a entrada/sada de populao poder acentuar ou desacelerar o processo de envelhecimento da estrutura etria, sendo que, freqentemente, a
primeira situao ser verdadeira. Ainda no que se refere migrao, preciso tambm
antever como a globalizao intensificar os fluxos migratrios internacionais (sada,
entrada e retorno), assim como o padro por idade desses fluxos. Uma grande incgnita,
por exemplo, em que medida a mo-de-obra que abandonou o pas nas dcadas de 80 e
90 e que, hoje estaria retornando altera a demanda de servios de sade. Qual ser a
carga adicional para o sistema de sade de uma populao que retorna sua ptria, sem
gozar de cobertura pelo sistema previdencirio e numa fase do ciclo de vida em que se
torna alvo preferencial das doenas crnico-degenerativas?
Outra questo preocupante e desafiante que se apresenta a exigir anlises, estudos e
aes especficas, diz respeito ao desenvolvimento das capacidades de planejamento e
gesto do sistema, em especial se considerado o vulto das mudanas demogrficas que
j se delineiam e tendem a aprofundar-se, pelo menos at metade do sculo. Um dos aspectos crticos para a gesto do sistema de sade a preparao de quadros profissionais
inseridos em um modelo organizacional que priorize a integralidade e a qualidade das
aes, nos diversos nveis de ateno.
Para os grupos populacionais mais jovens, as repercusses principais decorrem da alta
incidncia de causas externas, com seu squito de implicaes assistenciais, tanto de
urgncia quanto de reabilitao fsica e psicolgica. Depois, prevalecem as doenas crnicas e degenerativas, tais como a hipertenso, as neoplasias, a artrose, o diabetes e a
osteoporose; algumas delas a exigirem meios de diagnstico sofisticados e de aplicao
peridica, bem como recursos teraputicos especializados e medicamentos de uso contnuo.
Esses problemas certamente vo requerer investimentos na reestruturao/readequao
da rede fsica, instalaes e equipamentos, e ainda mudanas significativas nos padres
de assistncia e recomposio da capacidade funcional do sistema, fortemente dependentes de investimentos em recursos humanos e tecnolgicos.
No momento atual, a grande nfase da poltica de sade a expanso da ateno bsica,
que se apia no pilar da integralidade, com atendimento da populao em todas as fases
do ciclo de vida. A estratgia da sade da famlia tem propiciado grande aumento de
cobertura populacional e tem estado atenta necessidade de adequao qualitativa e
quantitativa dos tipos de servios que oferece. Contudo, o grau de eficincia/eficcia da
implementao desse modelo depender, em grande parte, da incorporao do conhecimento do processo de envelhecimento da populao brasileira e das possibilidades de
variao da estrutura etria, em funo no apenas do crescimento natural da populao, mas considerando, tambm, a migrao no caso das populaes de pequeno porte.
33
Talvez ainda no esteja suficientemente bem dimensionado, para os planejadores e gestores da sade, que a mudana das caractersticas da demanda dar-se- numa magnitude
e teor nunca antes vistos. A nova realidade assistencial requer o redimensionamento da
infra-estrutura fsica de servios equipamentos, insumos, medicamentos e a readequao dos profissionais de sade. urgente a redefinio de prioridades de investimento na formao de recursos humanos em ocupaes e especialidades que garantam
ganhos sociais mais elevados. Este ltimo aspecto premente, considerando a insuficincia numrica e qualitativa existente no momento atual, e o tempo exigido para formar
profissionais aptos a lidar com o novo quadro demogrfico epidemiolgico.
Documentos de Referncia
A elaborao do Informe Demografia e Sade baseou-se em quatro textos tcnicos
apresentados no bloco seguinte desta publicao, os quais foram produzidos especialmente, por renomados pesquisadores nos temas tratados.
34
Documentos de
Referncia para o Informe
A estrutura etria da populao brasileira no curto e mdio prazos
evidncias sobre o panorama demogrfico com referncia s
polticas sociais, particularmente as de sade
O envelhecimento populacional e suas repercusses para a sade
pblica
Mortalidade Infantil Neonatal no Brasil: Situao, Tendncias e
Perspectivas
Mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por violncias e acidentes
no Brasil: Situao atual, Tendncias e Perspectivas
A estrutura etria da populao brasileira

no curto e mdio prazos evidncias sobre
o panorama demogrfico com referncia s
polticas sociais, particularmente as de sade
Laura Rodrguez Wong1
Jos Alberto M. de Carvalho2
Ignez H. Oliva Perptuo3
Introduo
O presente estudo analisa a provvel trajetria da estrutura etria da populao brasileira durante a primeira metade do sculo XXI, conseqncia das recentes e acentuadas
mudanas demogrficas que provocaram o processo do rpido envelhecimento da estrutura etria.
A evoluo da estrutura etria mostrada nesse trabalho tem como objetivo primordial
ultrapassar o mbito acadmico e subsidiar tomadores de deciso em relao s polticas
sociais, como por exemplo, os profissionais da rea de sade pblica.
Procura-se visualizar e analisar a evoluo do tamanho e da estrutura da populao brasileira nas prximas quatro ou cinco dcadas, de modo a tirar proveito das oportunidades criadas, atentando, outrossim, para os desafios gerados pelo novo padro demogrfico que, de forma inexorvel, apontam para uma populao tipicamente envelhecida.
O trabalho foi realizado a partir de dados secundrios disponibilizados pela Diviso de
Populao das Naes Unidas (UNITED NATIONS, 2005) e pelo IBGE (INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Trata-se, em ambos os casos,
de projees de populao obtidas atravs do mtodo das componentes, assim denominado porque considera a variao do tamanho da populao e de sua distribuio
por idade como funo do comportamento provvel, no futuro, dos trs componentes
demogrficos: fecundidade, mortalidade e migrao (SHRYOCK; SIEGEL, 1976; CENTRO LATINOAMERICANO Y CARIBEO DE DEMOGRAFA, 1984). Esse mtodo
eminentemente demogrfico garante, em geral, uma margem de segurana bastante
maior que modelagens de outra espcie. Uma nota sobre os pressupostos que definem
essas projees encontra-se no Anexo (Tabela A-1).
1
2
3
Cedeplar/UFMG. Os autores agradecem ao CNPq o suporte fornecido na forma de apoio pesquisa.

37
Por se tratar de projees, pessoas menos avisadas podem interpretar as cifras aqui
apresentadas como um exerccio de simulao, no qual inmeros cenrios alternativos
seriam possveis. Ocorre que a transio da mortalidade e a transio da fecundidade,
foras motoras da transio demogrfica brasileira, j avanaram muito. Por causa disso,
muito improvvel que ocorra a reverso de sua tendncia, se consideradas as evidncias histricas.
As grandes mudanas que esto ocorrendo, quais sejam, uma profunda modificao
da estrutura etria e rpido declnio do ritmo de crescimento populacional, so conseqncia das recentes mudanas da mortalidade e, principalmente, da fecundidade do
pas. Conseqentemente, a trajetria apresentada nesse trabalho tem, em linhas gerais,
pequena probabilidade de erro, mesmo que as projees populacionais em que se baseia
considerem a populao brasileira fechada, isto , sem fluxos migratrios internacionais.
Isso porque, para que fluxos internacionais interfiram significativamente na trajetria
exposta (ritmo de crescimento e distribuio etria), dado o tamanho populacional do
Brasil, a migrao teria de ser em volume e especificidade etria praticamente implausveis nos tempos modernos, o que torna altamente improvvel essa interferncia.
Como conseqncia das atuais mudanas demogrficas, no curto e mdio prazos algumas oportunidades aparecero; se no forem aproveitadas no tempo devido, sero
definitivamente perdidas. Os desafios se tornaro patentes daqui trs ou quatro dcadas,
mormente os que se referem ao envelhecimento populacional. Para que no se transformem em problemas praticamente insolveis, medidas tm que ser tomadas, j no curto
e mdio prazos, tais como aquelas relacionadas aos investimentos em crianas e jovens
e as reformas institucionais nas reas de sade e da previdncia, cujos resultados permanentes s se faro sentir no longo prazo.
O tema deve interessar a todos, no apenas como cidados preocupados com o bemestar coletivo das geraes futuras, mas, tambm, do ponto de vista do interesse individual. Basta atentar para o fato de que, de todas as pessoas residentes no Brasil em 2005,
em torno de 87% estaro vivas em 2025 (populao, ento, com 20 ou mais anos), e de
61%, em 2050 (populao, ento, com 45 anos ou mais de idade).
Finalmente, por se tratar de um documento direcionado, prioritariamente, aos profissionais ligados sade pblica, enfatizam-se as conseqncias das presentes mudanas
demogrficas nas demandas da populao aos servios de sade. O enfoque dado privilegia a viso global da dinmica demogrfica brasileira em nvel nacional como um
primeiro passo; os resultados aqui apresentados sobre a transio da estrutura etria
(TEE) motivaro, espera-se, estudos mais desagregados e aprofundados que considerem
subgrupos de populao, foras complementares que influenciam a TEE, tais como o
papel da economia, dos avanos tecnolgicos, as relaes sociais e internacionais, etc.
38
A transio da estrutura etria

Das variveis que intervieram na mudana da estatura etria do pas, pode-se mencionar, inicialmente, a mortalidade. Entre os anos 40 e 60, o Brasil experimentou um declnio significativo da mortalidade, com melhora sensvel, particularmente na primeira
infncia e que atingiu, praticamente, a generalidade da populao brasileira. Com relao fecundidade, esta se manteve em nveis bastante altos, produzindo, assim, uma populao quase-estvel jovem e com rpido crescimento (CARVALHO; GARCIA, 2003).
A fecundidade, cuja queda se iniciou nos anos 60, se manifestou, primeiro, nos grupos
populacionais mais privilegiados e nas regies mais desenvolvidas, generalizou-se rapidamente e desencadeou o processo de TEE que levar, provavelmente, a uma nova
populao quase-estvel, mas, dessa vez, com um perfil envelhecido e ritmo de crescimento baixssimo, talvez negativo.
Essa transformao, que ocorre, tambm, em intensidades diferentes, na maioria dos
pases em desenvolvimento, diferencia-se daquela ocorrida nos pases europeus pela velocidade com que tem ocorrido (Grfico 1). Qualquer que seja o perodo de referncia
para caracterizar a durao das transformaes demogrficas, no caso da Frana, por
exemplo, o processo de transio tomou quase dois sculos; j no caso de Brasil, tudo
indica que a TEE dar-se- em menos de 100 anos.
A transformao implica a diminuio, em termos relativos (e, s vezes, transitoriamente, em termos absolutos), da populao jovem. No caso do Brasil, a presena de crianas
com menos de cinco anos reduziu-se, entre 1970 e 1990, de 15% para 11% da populao
total.
39
Grfico 1
Frana (1775 a 2025) e Brasil (1950 a 2025): Populao por idade e sexo
(distribuies relativas)
a) Frana: 1775 a 2025
1775
Fonte:

b) Brasil: 1950 a 2025

Homem
Mulher
1950
1851
1975
1950
2000
2000
2025
2025
2050
Brasil: Dados Brutos da Naes Unidas, 2003

Frana: 1775 a 1901: Pressat (1970), 1946: Lederman (1946); 1950 em diante: United Nations, 1998
A participao do grupo etrio de 5 a 9 anos declinou de 14% para 12%. A proporo de

crianas nesses dois grupos de idade continuou decrescendo, chegando, em 2000, a tamanhos similares (cada um representava cerca de 9% da populao total). Complementarmente, os grupos mais velhos aumentaram sua participao; a populao de 65 anos
ou mais, por exemplo, aumentou de 3,1%, em 1970, para 5,5%, em 2000. O formato, at
ento extremamente piramidal, da estrutura etria comeou, assim, a partir de sua base,
a desaparecer, anunciando um rpido processo de envelhecimento e uma distribuio
praticamente retangular, no futuro.
40
As transformaes na estrutura por idade alteram, obviamente, as relaes intergeracionais, o que pode ser visto atravs da evoluo de vrios indicadores. Em primeiro lugar,
considere-se a evoluo provvel da participao dos trs grandes grupos etrios (menos
de 15 anos, de 15 a 64 anos e 65 anos e mais) na populao total (Grfico 2), no perodo
1950-2050. A composio etria proporcional da populao permaneceu, como dito,
quase-estvel, at o incio dos anos 70. A partir de ento, inicia-se o rpido processo de
desestabilizao da estrutura etria brasileira. As mudanas mais acentuadas se operam
nas idades extremas: os menores de 15 anos perderam a representatividade, desde os
anos 70; os maiores de 65 anos apresentaro peso relativo crescente durante toda a primeira metade deste sculo.
Grfico 2
100%
Brasil: Distribuio da populao, por grandes grupos etrios (%), 1950-2050
3,9
5,5
10,7
19,4
90%
80%
70%
55,5
55,8
64,9
60%
67,2
62,9
50%
40%
30%
20%
41,6
40,3
29,6
10%
22,1
17,7
0%
1950
1975
2000
65+
Fonte:

14-64
2025
2050
0-14 anos
Dados bsicos, Naes Unidas (2005) Disponvel em: <http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp>

Acesso em: 25 maio 2006.
A alterao nas relaes intergeracionais pode ser vista, tambm, atravs da Razo de
Dependncia (RD), cuja evoluo se ilustra no Grfico 3. A Razo de Dependncia Total
(RDT) no retornar aos altos nveis registrados durante os trs primeiros quartos do
sculo passado (em torno de 80%) (CARVALHO; WONG, 1998) devendo se estabilizar
ao redor de 58%, embora a Razo de Dependncia dos Idosos (RDI) provavelmente
duplicar-se-, entre 2000 e 2025, e quadruplicar-se-, se considerado o perodo 20002050.
41
Grfico 3
Brasil, 1920 a 2100: Razes de Dependncia Total e seus componentes: Jovem

(RDJ e Idoso RDI)
RDT (%)
75,0
50,0
25,0
0,0
1920
1950
1980
2010
2040
2070
2100
Perodo
RDI
Fonte:
RDJ
Adaptado de Carvalho e Wong (1998)
Note-se, por um lado, que o menor valor, isto o menor peso que a populao em idade ativa suportar, situa-se imediatamente aps a primeira dcada do presente sculo. Por outro
lado o enorme crescimento da RDI ser mais do que compensado, na constituio da RDT,
pelo grande declnio da Razo de Dependncia de Jovens (RDJ), que dever se estabilizar
ao redor de 28%, a partir de 2050. H de se atentar para o fato de que a abrupta queda da
RDT, durante a segunda metade do sculo passado, de 80% para, aproximadamente, 55%,
se deu pelo declnio da RDJ. Por outro lado, durante o perodo 2000-2050, haver relativa
estabilidade na RDT; no entanto, com profunda mudana em sua composio: enquanto
em torno de 85% da RDT, em 2000, era devida populao jovem, sua contribuio, em
2050, ser, provavelmente, menor do que 50%. (Ver Tabela 1)
O Quociente Idosos-Jovens (QIJ), referido com freqncia como ndice de Envelhecimento, uma medida que considera apenas os dois grupos etrios extremos, aqueles
mais afetados pelas atuais mudanas demogrficas. Sua evoluo mostra a velocidade do
processo de envelhecimento. Comparaes feitas por Moreira (1997) apontam o Brasil
entre os pases com o ritmo mais acentuado de crescimento desse Quociente, nas prximas dcadas. Em 2025, o QIJ ser, provavelmente, quase cinco vezes maior do que
aquele observado em 1975. Para cada conjunto de 100 jovens menores de 15 anos, dever haver em torno de 46 idosos, em 2025, contra 10, em 1975. Em 2050, o nmero de
pessoas idosas ultrapassaria o de crianas (Tabela 1).
42
Tabela 1
Perodo
Brasil: Razes de Dependncia e Quociente Idosos-Jovens, 2000-2050

Razo de
Dependncia
Total (p/100)1
Jovem2
Idosa3
Quociente
IdososJovens
(p/100)4
6,7
7,2
13,2
Distribuio Relativa (%)

Total
Razo de
suporte
(p/100)5
1950
80,3
100,0
93,3
1975
79,2
100,0
91,2
8,8
9,6
21,3
2000
54,3
100,0
84,6
15,4
18,3
21,1
2025
48,7
100,0
68,6
31,4
45,7
27,8
2050
57,8
100,0
48,6
51,4
105,6
59,1
Fonte: At 1975: Dados brutos, Naes Unidas (2005). 2000 em diante: IBGE (2004)

Disponvel em: ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_Projecoes_Populacao/Revisao_2004_ Projecoes1980-2050/
1
[(Pop. menor de 15 anos)+( Pop. de 65 anos ou mais)]/ Pop. de 15-64.
2
Pop. menor de 15 anos/populao de 15-64.
3
Pop. de 65 anos ou mais/populao de 15-64.
4
Pop. de 65 anos ou mais/ Pop. menor de 15 anos
5
Pop. de 75 anos e mais/Pop. de 50 a 60 anos
importante, por ltimo, considerar um indicador adicional, denominado razo de suporte, que reflete importante aspecto da ateno sade: o cuidado populao em
idades avanadas. Esse indicador reflete a relao demogrfica entre potenciais cuidadores e aqueles que, potencialmente, tambm precisam de cuidados. Dessa forma, a razo
entre a populao de 50 a 60 anos e a de 75 anos e mais revela que a demanda de populao que precisa de cuidados bastante especializados aumentar em relao s geraes
imediatamente mais jovens, entre os quais estariam os filhos ou potenciais cuidadores
informais
Assim como os outros indicadores do envelhecimento da populao, a razo de suporte
aumentar tambm exponencialmente no perodo. As cifras apresentadas na Tabela 1
evidenciam um notvel aumento da demanda por cuidado. De acordo com esses dados,
se em 2000 havia 5 indivduos com idades entre 50 e 60 anos para cada idoso de 75 anos
e mais, em 2050 haveria apenas 2. Essas relaes so simplesmente reflexo do comportamento demogrfico de pocas anteriores. O valor obtido para 2050 dessa razo de
suporte conseqncia, basicamente, do nvel da fecundidade prevalente em torno da
virada do sculo, quando os casais brasileiros reportavam algo em torno de 2/3 filhos
por mulher.
O crescimento populacional oscilao e simultaneidade de taxas
crescimento positivas e negativas
Deve-se lembrar que, dada a velocidade de queda da fecundidade no caso do Brasil, a
populao dever, durante os prximos anos, confrontar-se com acentuadas oscilaes
da taxa de crescimento nas diversas faixas etrias. Pode-se alcanar uma melhor compreenso da trajetria da transio da estrutura etria (TEE) brasileira, no perodo de
43
2000 a 2050, ao se considerarem taxas mdias de crescimento anual de grupos etrios

mais especficos (Tabela 2).
As populaes nos grupos de 0-14 e 15-24 anos, nascidas depois de 1975, portanto durante o perodo de declnio da fecundidade, aumentaro, nos primeiros anos do presente
sculo, a taxas bem abaixo do valor mdio da populao total. A partir de 2020 (grupo
de 0-14anos) e de 2030 (grupo de 15-24 anos) devero apresentar, inclusive, taxas negativas de crescimento.
Tabela 2
Perodo
Brasil: Taxa mdia anual de crescimento (%) da populao, por grupos etrios,
2000-2050
Total
2000-2005
1,45
2010-2015
2020-2025
0-14 anos
15-24 anos
25-64 anos
65-74 anos
75 anos e
mais
0,17
0,77
2,26
3,05
4,97
1,15
0,20
-0,25
1,77
3,18
4,05
0,87
-0,48
0,64
0,95
4,30
3,91
2030-2035
0,63
-0,33
-0,59
0,70
2,34
4,54
2045-2050
0,28
-0,46
-0,36
-0,05
2,48
2,38
Fonte:

Dados brutos, IBGE (2004).

Disponvel em: <ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_Projecoes_Populacao/Revisao_2004_Projecoes_1980_2050/>
A populao de 25 a 64 anos, onde se concentra a fora de trabalho, apresentou, at 2005,

taxas de crescimento acima de 2%. Seu ritmo de aumento sofrer forte desacelerao,
j no curto prazo, e seu tamanho absoluto dever se estabilizar por volta de meados do
sculo XX. Os grupos acima de 65 anos aumentaro a taxas positivas e altas durante todo
o perodo. Taxas de crescimento superiores a 4% so esperadas para a populao de 75
anos e mais, durante grande parte da primeira metade do presente sculo.
esse padro de crescimento diferenciado por idade baixo ou negativo, no segmento
jovem; mdio ou baixo, para a populao em idade ativa, at 2025, e praticamente nulo
no restante do perodo; muito alto no contingente de idosos que caracterizar a TEE
brasileira durante a primeira metade do presente sculo.
O Grfico 4 complementa as observaes anteriores ao mostrar a tendncia das taxas
de crescimento para grupos etrios bem mais especficos e nos quais trs fatos merecem
comentrio. Em primeiro lugar, quanto mais se avana na idade, maior o valor das taxas.
Em segundo lugar, h oscilao das taxas em todos os grupos que, principalmente, nos
mais jovens, atinge valores negativos. Em segundo lugar, em que pesem as oscilaes, h
uma tendncia geral de diminuio (refletida pelas linhas pontilhadas).
44
Grfico 4
Brasil 1965-2050 Taxa de crescimento mdio anual para grupos etrios

selecionados (por cem)
Taxa de crescimento (%)
Idade 0 - 14
Idade 25-29
Idade 50 -54
Idade 75- 79
4,5
4,5
3,0
3,0
1,5
1,5
0,0
0,0
-1,5
-1,5
1965 1985 2005 2025 2045
Fonte:
1965 1985 2005 2025 2045
1965 1985 2005 2025 2045
1965 1985 2005 2025 2045
Dados brutos de: Naes Unidas, 2003.
As conseqncias de diferentes taxas de crescimento, no tamanho absoluto da populao dos vrios grupos etrios, so questes importantes a serem consideradas. Apesar
da fecundidade j ter alcanado o nvel de reposio e de, certamente, atingir nveis
ainda mais baixos, no futuro prximo, a populao, como um todo, dever ainda crescer,
durante o perodo analisado, embora a um ritmo rapidamente decrescente. Convivero
grupos etrios que diminuiro, em termos absolutos, com outros crescendo rapidamente (populao idosa) (Grfico 5).
45
Grfico 5
Brasil: Populao acumulada at a idade indicada (valores absolutos, em mil),

2000-2050
240.000
Total
190.000
At 70
At 60
At 45
140.000
At 30
At 15
90.000
40.000
2.000
Fonte:
2.010
2.020
2.030
2.040
2.050
Dados brutos, IBGE (2004). Disponvel em: <ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_Projecoes_Populacao/Revisao2004_

Projecoes_1980_2050/>. Acesso em: 16 maio 2006.
As projees mais recentes prevem que, entre 2000 e 2050, 88 milhes de pessoas sero,
provavelmente, adicionadas populao total (UNITED NATIONS, 2005). Apesar disso, entre os jovens, como j visto, taxas de crescimento negativas prevalecero, o que trar, como conseqncia, diminuio no nmero absoluto desse segmento populacional.
Durante o perodo, o tamanho da populao com menos de 15 anos dever decrescer em
algo prximo de cinco milhes. Enquanto, entre 2000 e 2050, a populao total dever
crescer cerca de 50%, aquela abaixo de 15 anos declinaria em torno de 10%. No ltimo
qinqnio analisado, 2045-2050, a populao total do pas cresceria, por ano, a uma
taxa mdia de apenas 0,28% (muito prxima de crescimento nulo), aquela abaixo de
15 anos diminuiria a um ritmo de 0,46% ao ano. A populao idosa ainda aumentaria,
anualmente a 2,4% (Tabela 2).
O aumento populacional se dar entre adultos e, principalmente, idosos. Entre os adultos, no entanto, haver, j a partir de 2005, subgrupos etrios crescendo a taxas negativas
(Tabela 3). O volume anual de populao que se incorporar faixa etria de 65 anos
e mais aumentar continuamente. Em mdia, anualmente, o acrscimo ser, provavelmente, de mais de 550 mil idosos, no primeiro quartel do sculo XXI, e superar a casa
de um milho, entre 2025 e 2050.
A Tabela 3 apresenta a variao do tamanho absoluto da populao dos diversos grupos
qinqenais de idade, nos qinqnios compreendidos ente 2000 e 2050. Os nmeros
46
da tabela ilustram como o crescimento negativo, advindo de declnio no nmero de nascimentos, se espalha pela pirmide etria, medida que se avana no tempo.
Tabela 3
Brasil, 2000-2050: Variao absoluta no qinqnio da populao segundo

grupos qinqenais de idade e variao anual para os grupos etrios menores de
10 anos e maiores de 65 (em milhares)
2000-05 2005-10 2010-15 2015-20 2020-25 2025-30 2030-35 2035-40 2040-45 2045-50
Variao qinqenal
Total
12.904
12.650
11.634
10.610
9.796
8.864
7.585
6.095
4.780
3.572
0- 4
893
190
-567
-507
-206
-210
-413
-516
-295
-268
5- 9
496
905
205
-554
-498
-199
-204
-409
-512
-292
10-14
-965
500
908
208
-551
-495
-197
-203
-407
-511
15-19
-564
-952
507
912
214
-544
-489
-193
-199
-405
20-24
1.885
-544
-930
517
920
223
-534
-481
-187
-194
25-29
1.421
1.890
-518
-906
529
928
233
-523
-472
-181
30-34
467
1.431
1.897
-491
-882
540
936
243
-512
-463
35-39
613
487
1441
1903
-465
-857
551
943
252
-501
40-44
1.866
630
508
1449
1906
-438
-831
562
950
262
45-49
1.830
1.852
648
529
1454
1904
-408
-800
573
955
50-54
1.506
1.800
1.831
663
548
1452
1.893
-375
-763
584
55-59
1.086
1.466
1.757
1.795
674
564
1.442
1.870
-336
-718
60-64
454
1.044
1.412
1.697
1.742
680
577
1.419
1.830
-292
65-69
715
443
987
1.336
1.609
1.661
676
582
1.376
1.762
70-74
285
645
421
904
1.225
1.479
1.535
651
571
1.297
75-79
459
254
551
379
784
1.064
1.290
1.345
593
531
80 e mais
458
608
576
776
794
1.112
1.530
1.978
2.321
2.007
Variao mdia anual durante o qinqnio
0 -10
277,8
219
-72,4
-212,2
-140,8
-81,8
-123,4
-185
-161,4
-112
65 e mais
383,4
390,2
507,2
679
882,4
1.063,4
1.006
911,4
972
1.119,4
Fonte:

Adaptado de Carvalho e Wong (2006).

Dados brutos de IBGE 2004: ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_Projecoes_Populacao/Revisao2004_Projecoes_1980_2050/
Entre 2000 e 2005, houve diminuio do tamanho absoluto da populao nos grupos
etrios de 10 a 14, e naquele de 15 a 19 anos. Isso se explica pelo fato de que o nmero de
nascimentos decresceu, entre os qinqnios 1980-1985, 1985-1990 e 1990-1995. Como
conseqncia, haver sempre declnio do nmero de indivduos, com o passar do tempo,
naqueles grupos etrios em que, entre aquelas trs geraes, a mais velha for substituda
pela mais jovem. Trata-se de fenmeno registrado pela primeira vez no pas e que ter
impacto sobre o nmero absoluto de idosos (65 anos e mais) apenas a partir de 2050.
No entanto, mesmo ento, a populao idosa continuar a crescer, ainda que em ritmo
menor, e no haver declnio na proporo da populao brasileira por ela constituda,
pois estar ocorrendo, concomitantemente, diminuio de pessoas em todas as idades
abaixo de 45 anos (Tabela 3). Isso, porque se prev que o nmero de nascimentos no pas
cair durante todo o perodo compreendido entre 2010 e 2050.
47
As duas ltimas linhas da tabela evidenciam as tendncias opostas presentes na evoluo

da estrutura etria. De acordo com os dados disponveis, j a partir de 2010, a diminuio do nmero de crianas menores de 10 anos ser uma constante com a qual o pas
haver de conviver. Em contraste, experimentar, pelo menos at se atingir a fase de estabilizao, aumentos cada vez mais significativos de idosos: a partir de 2010 e por um
longo tempo a populao acima de 65 anos e mais aumentar, anualmente, bastante
acima de 500 mil pessoas.
A populao idosa
Como j visto, o maior ritmo de crescimento da populao idosa que levar ao envelhecimento populacional. De 3,1%, em 1970, as pessoas com 65 ou mais anos de idade
devero corresponder, em 2050, a aproximadamente 19% da populao brasileira. Em
valores absolutos, a Tabela 3 mostra que j entre 2025 e 2050, a este grupo etrio somarse-o, anualmente, algo em torno de um milho de indivduos.
A Tabela 4 apresenta os nmeros referentes populao de 65 ou mais anos de idade observados, em 2000, e projetados, em 2025 e 2050, relativos a homens e mulheres, assim
como as razes de sexo. Enquanto 17% dos idosos, de ambos os sexos, em 2000, tinham
80 anos ou mais de idade, em 2050 correspondero, provavelmente, a aproximadamente
28%. Entre as mulheres, o peso das mais idosas passar de 18% para em torno de 30,8%.
Isto significar um grande envelhecimento da prpria populao idosa.
48
Tabela 4
Brasil: Distribuio da populao idosa, por sexo, segundo a idade, e razo de

sexo, 2000, 2025 e 2050
Perodo e grupo etrio
2000
2025
2050
Fonte:

Total absoluto (em mil)

Total relativo
65-69
70-74
75-79
80 +
Total relativo
65-69
70-74
75-79
80 +
Total relativo
65-69
70-74
75-79
80 +
Homens
4.227,5
44,6
16,8
12,8
7,9
7,1
10.007,5
42,5
16,1
11,3
7,2
7,9
21.091,0
43,1
13,9
10,7
7,9
10,6
Mulheres
5.095,8
55,4
19,8
15,6
10,0
10,0
13.539,7
57,5
20,1
14,8
10,1
12,5
27.844,0
56,9
15,8
13,1
10,5
17,5
Ambos os
Razo de Sexo
Sexos
9.233,3
80,5
100,0
36,6
84,8
28,4
82,1
17,9
79,0
17,1
71,0
23.547,2
73,9
100,0
36,2
80,1
26,1
76,4
17,3
71,3
20,4
63,2
48.935,0
75,7
100,0
29,7
88,0
23,8
81,7
18,4
75,2
28,1
60,6
Dados bsicos, Naes Unidas (2005).

Disponvel em: <http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp>
Para cada grupo de 100 mulheres idosas, havia, em 2000, ao redor de 81 homens idosos;
em 2050, haver, provavelmente, apenas em torno de 76 idosos do sexo masculino. Entre
aqueles com 80 ou mais anos de idade, para cada conjunto de 100 mulheres, o nmero
de homens dever cair, entre 2000 e 2050, de 71 para 61. Haveria, pois, em meados do
sculo, quase duas mulheres para cada homem, entre aqueles mais idosos!
Deve-se observar na Tabela 4 que, entre os anos 2025 e 2050, dever haver um aumento
da razo de sexo nos grupos qinqenais ente 65 e 79 anos. Isto se daria porque se prev,
nas projees, que as coortes nascidas aps 1980 experimentaro, concomitantemente
com o declnio da mortalidade, uma diminuio da sobremortalidade masculina. Esta se
daria, principalmente, depois dos 40 anos de idade. Trata-se de hiptese bastante plausvel, pois a sobremortalidade masculina brasileira nas ltimas dcadas tem-se mostrado
muito alta, se comparada aos padres internacionais.
Se essa hiptese de projeo se confirmar, entre 2025 e 2050 haveria um leve aumento
da razo de sexo global entre os idosos (de 73,9 para 75,7), apesar do declnio da razo
entre os mais idosos (de 63,5 para 60,6).
49
A relao demanda/oferta dos servios sociais em sade em face da

trajetria da estrutura etria
Esta seo discute, de forma geral, as conseqncias da transio etria sobre as demandas de grupos populacionais selecionados por servios de sade: as crianas, a populao em idade reprodutiva e os idosos. Essas consideraes so importantes, pois
as oportunidades e desafios criados pela TEE so diferentes entre esses grupos, pois a
ateno sade, como se sabe, diferenciada por sexo e idade. Diante das acentuadas
mudanas do padro etrio, devem-se esperar acentuadas mudanas na demanda por
ateno sade.
Populao infanto-juvenil
A populao infanto-juvenil, embora apresentando pequenas oscilaes no tamanho das
novas coortes, apresentar, basicamente, taxa de crescimento abaixo de zero, o que significa, como se viu, diminuio do volume, em termos absolutos. Portanto, polticas pblicas voltadas para infncia poderiam beneficiar significativamente as novas geraes.
A atual populao jovem tem, assim, maiores chances de receber uma melhor assistncia
no seio da famlia, por exemplo, pelo menos tendo em vista sua menor participao vis-vis populao adulta que a mantm.
Nutrio infantil
Durante a TEE, surgiro condies para melhoria nos padres nutricionais. O declnio
da fecundidade no Brasil teve como conseqncia no somente o surgimento de famlias menores, mas, tambm, a ampliao dos intervalos de nascimentos (SOCIEDADE
CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR; MACRO INTERNATIONAL INC, 1997), o que fez
com que aumentassem as chances de melhorar os nveis de nutrio infantil. Peliano et
al (1990) constata que houve melhoras nutricionais durante os anos de 1980, quando o
declnio da fecundidade j estava consolidado. Entretanto, uma sociedade s conseguir
aproveitar esse cenrio demogrfico favorvel, para resolver ou reduzir problemas sociais, se um planejamento adequado for adotado no momento e no tempo certos. Como
nem sempre isso ocorreu, ainda h crianas vulnerveis. Silva; Giuglian; Aerts (2001),
por exemplo, encontraram, no final dos anos 90, alta prevalncia de anemia entre crianas com idade inferior a 36 meses em creches pblicas de Porto Alegre, cidade com padro de vida relativamente alto. Embora no haja dados sobre o status nutricional antes
do declnio da fecundidade, esse resultado indica a necessidade de intervenes para
superar o problema, intervenes que certamente so mais facilmente implementadas
(ou menos difcil) no caso das coortes de menor tamanho, como ocorre na TEE.
Junto com a transio demogrfica, podem surgir outros fatores que anulem os benefcios
desse particular momento demogrfico. A modernizao, um dos determinantes da TEE,
50
costuma estar associada, por exemplo, mudana de hbitos nutricionais o que faz com
que o Brasil esteja, agora, num estgio da transio nutricional no qual comea a aparecer
a obesidade. A prevalncia de sobrepeso entre a populao adulta, em 2002-2003, era relativamente alta nas cinco regies, tanto nas reas urbanas, quanto nas rurais e em todos
os estratos socioeconmicos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004, p. 49), havendo evidncias de que, independentemente do nvel de renda,
a preferncia por refeies processadas as denominadas fast-food esteja presente nas
grandes cidades, tanto do Norte como do Sudeste4.
Nesse contexto, como apontam Doyle e Feldman (1997), torna-se necessrio envolver
crianas e pais em campanhas de educao nutricional sobre preferncias alimentares,
para evitar o risco de doenas crnicas. Essa uma recomendao bvia que, no obstante, est longe de ser implementada.
Outro exemplo encontra-se no padro etrio de declnio da fecundidade, que acusa
grande participao da gravidez na adolescncia. Sabe-se que mes adolescentes esto
mais sujeitas a dar luz crianas de baixo peso. Fatores socioculturais, tais como pobreza
e privao social, bem como fatores biolgicos e nutricionais durante a gravidez podem
ser determinantes importantes disso (GAMA et al, 2001). Sendo as gravidezes de adolescentes, freqentemente no planejadas, os dados do Sinasc sugerem que a primeira
consulta pr-natal tende a ser adiada e a freqncia das mesmas costuma ser relativamente menor que entre as grvidas de outras idades. Programas educacionais de baixo
custo para populao jovem podem ser planejados com mais chances de cobertura e
conseqentemente de impacto, agora que esse segmento populacional apresenta taxas
de crescimento abaixo de zero.
Servios de sade para as crianas
Tem havido, de maneira geral, presso menor do lado da demanda, e mais oportunidades para a melhoria da ateno materno-infantil, dada a diminuio do tamanho das
novas coortes5. Um exemplo o aumento de nascimentos atendidos por profissionais
qualificados que, segundo o IBGE, passaram de 80% para aproximadamente 95% entre
1990 e 2000.
A TEE tem contribudo, tambm, para a erradicao de doenas infantis evitveis. Com
o acentuado declnio da fecundidade, a cobertura total da preveno de algumas doen-
4
5
Veja, por exemplo: Doyle e Feldman (1997); Aquino e Philippi (2002); Barreto e Cyrillo (2001).
O nmero mdio anual de registros total de nascimentos caiu de 4,2 milhes para 3,8 milhes entre o binio
1999/2000 e 2001/2002, respectivamente (FIBGE); estes valores encobrem registros atrasados, no entanto, dados de
UFs com dados altamente confiveis, como So Paulo, Santa Catarina ou Rio Grande do Sul, confirmam esta acentuada diminuio (Ver Sinasc/Datasus dos anos 2000 em diante).
51
as infecto-contagiosas importantes, devido ao baixo custo das vacinas, tambm tem

sido conquistada (BRASIL, 2002). Sarampo e Hepatite-B no atingiram 100% de cobertura nas campanhas pblicas de vacinao em grande parte porque esses servios so
tambm oferecidos pelo setor privado nas reas mais ricas. Espera-se que os programas
de preveno voltados para as crianas sejam mais demandados, seguindo o processo de
modernizao. Nesse sentido, a difuso de informao e educao para prevenir doenas
atravs dos meios de comunicao de massa ir expandir as demandas por preveno.
Conseqentemente, ser necessrio redirecionar e melhorar a qualificao de recursos
humanos relacionada preveno da sade. Se h equilbrio com a oferta, certamente
diminuir o nmero de doentes a ser curados. Atividade fsica, consumo de drogas e
comportamento sexual, juntos com nutrio, fator previamente mencionado, so exemplos importantes de questes a serem tratadas em vista do novo padro demogrfico.
Finalmente, sabe-se que o principal grupo de causas de mortalidade entre a populao
adulta jovem so as causas externas (violncias) e que atingem proporcional e significativamente mais populao masculina. O Grfico A-1 (em anexo) documenta o fato, mais
acentuado entre os jovens entre 15 e 25 anos. Esse aspecto deve ser, tambm, motivo de
especial ateno tanto da sade pblica como dos outros setores de planejamento do
bem estar da populao. Uma vez que o controle dessas causas de morte passa por esferas outras alm do aspecto sanitrio (melhor educao, menor desemprego, etc.)
Mulheres em idade reprodutiva
No cenrio de mudanas demogrficas, uma fecundidade em nveis baixos como os do
pas, um nmero menor de filhos deveria resultar num melhor status de sade durante a
vida reprodutiva e um aumento proporcional de nascimentos produzidos por mulheres
de mais idade.
No que se refere s mulheres em idade reprodutiva, com o declnio da fecundidade h
uma tendncia ao aumento de gravidezes no desejadas. Estatsticas das Naes Unidas
nas quais o Brasil fica com o perfil mdio indicam que at trs quartos das gravidezes
de mulheres jovens no-unidas so no-desejadas; alm dos constrangimentos sociais,
econmicos e familiares que isto implica, muitas destas gravidezes so interrompidas
por abortos inseguros6.
O adiamento da idade ao ter o primeiro filho um fenmeno tpico de populaes que
se encontram nos ltimos estgios da transio demogrfica. Sendo esse o caso do Brasil
52
<http://www.unfpa.org/swp/1998/pressumary3.htm-UNFPA> The State of World Population 1998 New generations
para os prximos anos, significar, tambm, um aumento de gravidezes de alto risco e,

conseqentemente novas demandas a serem atendidas.
Em termos de servios de sade dever, conseqentemente, um ajuste na oferta de assistncia gravidez e ao parto que permita melhorar sua qualidade uma vez que sua
cobertura j praticamente universal, e aumentar em quantidade e qualidade a oferta
de assistncia integral ao planejamento familiar, incluindo a demanda por reproduo
assistida.
No que se refere s mulheres que j saram do perodo reprodutivo, em razo da EET,
estas tendero a aumentar em termos relativos e absolutos. O sistema de sade dever,
conseqentemente, se adaptar para continuar atendendo as mulheres medida que cheguem menopausa e depois desta. A expanso dos servios para as mulheres mais velhas colocar novas demandas para os provedores de sade reprodutiva, que geralmente
sabem pouco sobre os problemas fsicos, psicolgicos e sociais do envelhecimento. A
capacitao inicial e a atualizao podem ensinar aos provedores como orientar estas
mulheres e tratar seus problemas de sade mais comuns. Igualmente importante modificar as atitudes dos provedores para que valorizem as clientes de mais idade7.
Os programas de ateno bsica sade deveriam, certamente, ter esses itens entre suas
linhas prioritrias de ao.
A populao idosa
O tamanho e a participao da populao de 65 anos e mais, como tem sido dito, aumentar continuamente durante a TEE, se aproximando de 50 milhes em 2050 ou 20% da
populao total; uma proporo mais alta daquela encontrada, hoje, em qualquer pas
Europeu8. Assim, em 2050, o Brasil defrontar-se- com a difcil situao de atender uma
sociedade envelhecida, mais ainda do que a da Europa atual, onde uma TEE muito mais
lenta, concomitante com desenvolvimento social e econmico no foi capaz, ainda, de se
converter numa sociedade para todas as idades. O desafio saber se, num curto perodo
de tempo, o Brasil que tem uma distribuio, tanto de renda como de servios sociais,
notavelmente injusta ser capaz de enfrentar com xito esse desafio. Behrmen; Duryia;
Szikely (2001) mostra que, particularmente para Amrica Latina, quando a participao
da populao de grupos etrios mais velhos (e mais desiguais) aumenta, desigualdades
tendem a crescer. Na formulao de polticas para atender estes desafios, novamente, a
TEE deveria no s ser levada em conta, mas deveria, acima de tudo, ter um papel fundamental.
7
8
Mujeres Mayores -Reproductive Health Outlook (RHO) <http://www.icmer.org/RHO/html/older_overview.htm>.

A proporo mais alta de pessoas com 65 anos e mais na Europa, no qinqnio 2000/2005, era a de Itlia (18,8%)
(UNITED NATIONS, 2005).
53
O desafio colocado pela TEE para a populao idosa o fornecimento de recursos e

infra-estrutura que lhe permita um envelhecimento ativo. Essa condio, se bem um
desejo altrusta e um direito inquestionvel, imprescindvel, ademais, por razes econmicas. As simulaes anteriores demonstraram que, sem mudanas estruturais, haver um risco srio de quebra do sistema e o envelhecimento ativo uma forma de
amenizar esse risco, uma vez que, como argumenta a OMS/WHO (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002), idosos ativos e saudveis consomem consideravelmente menos recursos. menos oneroso para a sociedade conviver com uma populao idosa
sadia. O envelhecimento ativo depende de trs pilares: sade, participao e seguridade
social. Este ltimo est sendo bastante estudado, da que nesse estudo considere-se a
seguir o que entendemos por vida saudvel e participao social.
Assistncia sade da populao idosa
Sabe-se que os cuidados de sade necessrios para a populao idosa so diferentes daqueles apresentados pelo resto da sociedade, em funo da incapacidade e do processo degenerativo, que requerem grandes gastos em equipamentos, remdios e drogas e
recursos humanos capacitados. Um exemplo da magnitude do aumento dos custos da
assistncia sade, em funo do envelhecimento da populao, dado pelo nmero
de idosos com problemas crnicos de sade (i.e. aqueles com necessidades permanentes de ateno sade). Estima-se que entre 75 a 80% da populao de 60 anos e mais
na Amrica Latina tem pelo menos uma condio crnica Dados da pesquisa SABE/
PAHO/2000 (PELEZ et al, 2004). Uma estimativa para o Brasil, aplicando essa proporo, resulta em 11 milhes de pessoas com 60 anos ou mais nesta situao que aumentaria para 27 milhes, em 2025, e, aproximadamente 50 milhes, em 2050. Um exerccio
de extrapolao similar, considerando incapacidade funcional resultaria, em, pelo menos, 2,7 milhes de pessoas idosas, hoje em dia, com inevitvel necessidade de cuidados
e ateno mdica (6,7 milhes em 2025 e 12 milhes em 2050). Dadas as limitaes do
sistema de servios de sade pblica brasileiro, o rpido processo de envelhecimento
aponta para a necessidade de redefinir as polticas desse setor com o intuito de prevenir,
ou pelo menos atenuar, o desamparo das geraes mais velhas.
Como, ento, lidar com os desafios em face da ameaa constante de insuficientes recursos financeiros? Alm da necessidade bvia de alocar recursos para os cuidados de sade
da populao idosa, algumas solues descansam na possibilidade de implementao de
programas de sade especficos, outras, na rede social disposio das pessoas idosas.
Em relao sade pblica, sabe-se que, em geral, os servios so direcionados para a
sade materno-infantil e reprodutiva e para lidar com as doenas infecciosas. Com o progresso da transio epidemiolgica no Brasil, esse enfoque est mudando e a sade pblica
deve privilegiar polticas de preveno, por exemplo, das doenas crnicas que, sem ateno mdica, muito freqentemente, geram incapacidade. Entre as outras prioridades est,
54
sem dvida, a formao de recursos humanos para servios geritricos e gerontolgicos,

desde o nvel primrio de ateno sade at tratamentos de alta complexidade. Essa atividade, pela sua prpria natureza, leva considervel tempo para frutificar, e deveria merecer
a maior das atenes para enfrentar o desafio do processo de envelhecimento.
Participao Redes sociais e suporte intergeracional
O aumento da longevidade e, portanto, o aumento na prevalncia de incapacidade na
populao que se envelhece rapidamente, junto com as deficincias no sistema pblico
de sade, deixa como alternativa de suporte as redes sociais disponveis para o idoso. H
fortes evidncias de que uma rede social slida contribui para o maior bem-estar das
pessoas idosas9. Na cidade de So Paulo, a SABE mostra que 60% das pessoas idosas,
com pelo menos uma incapacidade, recebem suporte de parentes prximos (parceiro,
filho ou genro/nora), os quais constituem as redes informais que podem oferecer suporte. A mesma pesquisa identifica So Paulo entre as cidades com nveis relativamente
elevados de interao entre o idoso e a comunidade (PELEZ; WONG, 2004). O suporte
intergeracional funciona, tambm, na direo oposta: a famlia, muito freqentemente, usufrui da aposentadoria ou do pagamento de penso dos idosos, particularmente
na rea rural. Camarano (2002) mostra que essas transferncias explicam a associao
entre contribuio de idosos para a renda domiciliar e arranjos familiares. Trata-se de
um mecanismo que promove a integrao da famlia, e que pode, ou no, favorecer o
bem-estar do idoso.
Em resumo, incentivar o desenvolvimento das redes sociais uma maneira de facilitar os
cuidados com a sade e de criar oportunidades para melhoria das condies de vida dos
idosos. necessrio, conseqentemente, levar em considerao esse recurso de baixo
custo e estimular sua formao. As redes devem incluir, acima de tudo, toda a famlia
e parentes mais prximos, que se constituem nos potenciais cuidadores do idoso na
presena inexorvel da degenerao biolgica, simultaneamente com uma aparelhagem
governamental certamente insuficiente.
Consideraes para discusso
A mudana demogrfica que causa a atual TEE em todas as regies do territrio brasileiro no especfica do pas. Trata-se de um processo quase generalizado na Amrica
Latina e tambm na sia. Independentemente dos mecanismos que determinaram a
TEE, ela trouxe uma janela de oportunidades que ofereceu condies favorveis para
a sociedade reformular vrias polticas sociais, mormente, as referentes educao e
sade das crianas e jovens. Seria ingenuidade acreditar que a diminuio no nmero de
Cohen (2001) apresenta um inventrio de estudos internacionais relacionados com redes.
55
nascimentos, quer em termos relativos ou absolutos, e a reduo na taxa de crescimento

da populao total, como uma conseqncia do declnio da fecundidade, resultar, automaticamente, em soluo dos problemas sociais (CARVALHO; WONG, 1998). Simulao feita com as receitas e despesas governamentais , considerando a composio por
idade da populao demonstra a necessidade de mudanas estruturais no sistema de
proteo social, sob pena de o pas ficar condenado a uma iniqidade social definitivamente insupervel (WONG; CARVALHO, 2006; TURRA, 2000). Da que as condies
favorveis, surgidas da dinmica demogrfica devem ser seriamente consideradas na
implementao de polticas sociais.
No que se refere rea da sade, a TEE tem ainda maior relevncia. Como visto, durante
as primeiras dcadas do sculo XXI, diferentes grupos etrios tero diferentes comportamentos demogrficos e a poltica de sade pblica deve estar voltada para a populao
de todas as idades. Ao contrrio de outras polticas, como as de educao ou aposentadoria, por exemplo.
As evidncias aqui apresentadas em nvel nacional so, apenas, uma primeira referncia para nortear o caminho do planejamento da sade pblica, de forma a atender
melhor a futura populao brasileira. Nesse sentido, so vrios os aspectos (ou desafios)
que devem ser considerados para desenvolver um roteiro eficiente. Alguns deles so:
O envelhecimento e as diferenas urbano-rural e/ou regionais
O diagnstico feito nesse estudo anuncia o inexorvel e rpido envelhecimento da populao brasileira. Se no nvel nacional isto ocorrer, o mesmo pode no ser verdadeiro
no interior do pas, em nveis menos desagregados. Deve-se considerar, por exemplo, a
relao entre envelhecimento e urbanizao, pois se sabe que contextos altamente urbanizados congregam maiores propores de populao acima de 60 anos e por essa
razo, durante a TEE as demandas de sade sero necessariamente diferentes entre reas
urbana e rural. Pode-se afirmar tambm que h diferenas regionais, pois, embora as
quedas da fecundidade e da mortalidade afetaram praticamente todas as UFs, neste caso,
a migrao interna cobra um papel de importncia na configurao da estrutura etria.
A ttulo de ilustrao, inclui-se no Anexo, a tabela A-2 que mostra que nas regies Sul e
Sudeste, a populao de 65 anos e mais, estaria prxima a 10% para o ano 2020, enquanto que na Regio Norte, por exemplo, a proporo ficaria em torno de 5%. Dados mais
atualizados proporcionaro melhores elementos para subsidiar a formulao/ monitoramento das polticas de sade no nvel regional.
As pequenas reas ou divises geopolticas de pequeno porte populacional
Maior diversidade deve-se esperar em muitos dos quase 6.000 municpios do pas. Assim, um grande desafio, sem dvida, avaliar como se dar a TEE no apenas em nvel
56
municipal, mas tambm nas reas urbana e rural, uma vez que, nesses nveis de desagregao, a varivel migrao, relativamente pouco importante quando se trata do total do
pas, pode constituir-se no elemento crucial para a definio da estrutura etria. Exemplo disso o estado da Paraba que, mesmo tendo sido um dos ltimos estados a iniciar
o processo de queda da fecundidade, apresentava, em 2000, uma estrutura etria muito
envelhecida, em grande medida devido emigrao de sua populao jovem.
Nos municpios muito pequenos aqueles com menos de 10 mil habitantes, que em 2000
somavam quase 2.700 a entrada/sada de populao poder acentuar ou desacelerar o
processo de envelhecimento da estrutura etria, sendo que, freqentemente, a primeira situao ser verdadeira. Dessa forma, h uma necessidade premente de investir em
conhecimento que permita antever a provvel evoluo demogrfica de conglomerados
populacionais pequenos.
A migrao internacional
Ainda no que se refere migrao, preciso tambm antever como a globalizao intensificar os fluxos migratrios internacionais (sada, entrada e retorno), assim como o
padro por idade desses fluxos. Uma grande incgnita que precisa de urgente resposta, por
exemplo, em que medida a mo-de-obra qualificada que abandonou o pas nas dcadas
de 80 e 90 e que, hoje estaria retornando altera a demanda de servios de sade. Tomando os casos pontuais dos dekasseguis (ROSSINI, 1995; UEDA, 2001) e a experincia
de Governador Valadares (SOARES; ALEXANDRINO, 2006): Qual ser a carga adicional
do sistema de sade de uma populao que volta exaurida, sem cobertura do sistema previdencirio e numa fase do ciclo de vida em que se torna alvo preferencial das doenas
crnico-degenerativas?
A filosofia do sistema de sade para o pas
necessrio considerar que populao brasileira encontra-se em processo de mutao,
seja qual for o modelo de sade adotado. Entretanto, no momento atual, em que a grande
nfase da poltica de sade a expanso da ateno bsica, essa necessidade torna-se particularmente importante, pois esse modelo apia-se nos pilares da integralidade e da longitudinalidade (STARFIELD, 1998, 2002), que pressupem o atendimento da populao em
todas as fases do ciclo de vida e em todas as suas necessidades. Assim, o grau de eficincia/
eficcia da implementao desse modelo depender, em grande parte, da incorporao do
conhecimento do processo de envelhecimento da populao brasileira e das possibilidades
de variao da estrutura etria, em funo no apenas do crescimento natural da populao, mas considerando, tambm, a migrao no caso das populaes de pequeno porte.
57
A formao de recursos humanos em sade e a implantao da tecnologia para enfrentar as novas demandas
A ateno bsica sade, via estratgia da sade da famlia, tem proporcionado grande
aumento de cobertura populacional e tem estado atenta necessidade de adequao
qualitativa e quantitativa dos tipos de servios oferecidos. Entretanto, talvez ainda no
esteja suficientemente claro (ou bem dimensionado), para os planejadores da sade, que
a mudana das caractersticas da demanda dar-se- numa magnitude e teor nunca antes
vistos, em funo da TEE. A radical mudana de demanda implica a preparao de um
sistema de sade adequado a ela, o que passa tanto pelo redimensionamento de sua infra-estrutura fsica, de equipamentos, insumos, medicamentos, como dos profissionais
de sade. A necessidade de se considerar esse ltimo aspecto mais que premente, no
apenas porque a preparao de recursos humanos para atender a nova demanda exige
tempo, mas, tambm, porque, mesmo no atual momento, o pessoal de sade necessrio
para lidar com o novo quadro epidemiolgico geriatrias, endocrinologistas, cardiologistas, fisioterapeutas, nutricionistas, neonatalogistas etc. um recurso insuficiente.
Assim, urgente uma redefinio de prioridades para o investimento na formao de
recursos humanos em setores que garantam ganhos sociais mais elevados, a mdio e
longo prazos.
O monitoramento dos programas de sade
Uma atividade essencial de qualquer poltica pblica de sade, como se sabe, o monitoramento das diversas facetas dos programas de ateno sade. Esse aspecto duplamente importante, por um lado, porque nesse momento a nfase dada ao processo
de municipalizao da sade e, por outro lado, porque a estrutura etria muda muito
rapidamente e de forma diferenciada em nvel municipal. Assim, outro grande desafio
a necessidade de calcular indicadores de sade em nvel municipal ou para populaes
de pequeno porte. Essa dimenso certamente apresenta o grande obstculo da variabilidade de cobertura, da aleatoriedade do pequeno nmero de eventos e da qualidade dos
dados. Certamente, so poucos os planejadores que tm conscincia desse desafio.
Finalmente, um desafio adicional que a TEE traz o fato de ela ser, como se mencionou
no incio dessa seo, um processo quase generalizado nos pases em desenvolvimento,
que desembocar num perfil envelhecido da estrutura etria, muito mais acentuado,
talvez, que aquele dos pases hoje desenvolvidos. Por ser um processo que atinge o mundo inteiro, a cooperao internacional orientada aos pases mais necessitados tender,
provavelmente, a se tornar mais escassa sendo essa escassez, esse desafio uma vez
que todos os pases tero que lidar com as preocupaes que o rpido envelhecimento
populacional ocasiona.
58
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60
Anexo Pressupostos das projees da populao

Tal como mencionado, as estimativas utilizadas nesse trabalho se referem quelas disponibilizadas pela Diviso de Populao das Naes Unidas (UNITED NATIONS, 2005) e
pelo IBGE (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2004). Em
ambos os casos, foi utilizado o mtodo das componentes (SHRYOCK; SIEGEL, 1976;
CENTRO LATINOAMERICANO Y CARIBEO DE DEMOGRAFA, 1984) para se
obter a populao projetada por sexo e idade.
Como se sabe, so trs as componentes demogrficas que definem a populao: fecundidade, mortalidade e migrao. Para o caso da projeo de uma populao, necessrio,
conseqentemente, definir a evoluo de tais componentes. Consultando as bases de dados das Naes Unidas possvel conferir os cenrios definidos para essas componentes;
no caso do Brasil, o cenrio denominado de hipteses mdia considerado como o
cenrio mais provvel prev que os nveis da fecundidade e da mortalidade tendero
a diminuir e que a migrao internacional manter-se- em nveis pouco significativos,
insuficientes para alterar a estrutura etria da populao brasileira como um todo.
A Tabela A-1 mostra a evoluo da fecundidade e da mortalidade implcita nas projees das Naes Unidas e que foram utilizadas no momento de elaborao das reflexes
contidas no presente trabalho.1
Tabela A-1 Brasil, 2000-2050. Taxas de Fecundidade Total (TFT), por mulher; esperana de
vida ao nascer (em anos), para homens e mulheres e diferena entre sexos
Fonte:
Perodo
TFT
2000-2005
Esperana de vida ao nascer

Homens
Mulheres
Diferena
2,2
64,0
72,6
8,6
2005-2010
2,1
65,4
73,8
8,3
2010-2015
2,0
66,8
75,0
8,2
2015-2020
1,9
68,0
76,2
8,2
2020-2025
1,9
69,1
77,3
8,2
2025-2030
1,9
70,2
78,4
8,1
2030-2035
1,9
71,3
79,4
8,1
2035-2040
1,9
72,2
80,4
8,1
2040-2045
1,9
73,1
81,2
8,2
2045-2050
1,9
73,8
82,0
8,1
United Nations (2005).
Note-se que projees mais recentes podem traar panoramas diferentes, no entanto, para fins de insumo demogrfico na formulao de planos e polticas sociais, tais diferenas perdem importncia pois como dito no incio desse
trabalho, a trajetria estimada da populao apresentada tem pequena probabilidade de erro.
61
Grfico A-1 Brasil, 2000-2050. Probabilidades de Sobrevivncia entre as idades 15 e 40 anos,

por sexo
99.000
99.000
2000-2005
2005-2010
2010-2015
2015-2020
93.000
2020-2025
2025-2030
2030-2035
90.000
2035-2040
96.000
Prob. de sobrevivncia
Prob. de sobrevivncia
96.000
93.000
90.000
2040-2045
2045-2050
87.000
87.000
Mulheres
Homens
84.000
15
Fonte:
62
20
25
30
Idade
United Nations (2005).
35
40
84.000
15
20
25
30
Idade
35
40
Tabela A-2 Brasil e Grandes Regies, 1995-2000: Populao total (em mil) e distribuio
relativa dos grandes grupos etrios (%)
Regio e
Grupos Etrios
Ano
1995
2000
2005
2010
2015
2020
Brasil
156.296
168.421
180.269
191.380
201.688
211.263
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
32,5
30,0
28,3
26,8
25,1
23,6
15-64
62,5
64,7
66,1
67,1
67,9
68,3
65 +
5,0
5,3
5,6
6,2
7,0
8,2
Norte
11.004
12.378
13.792
15.224
16.606
17.965
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
39,9
36,7
34,4
32,3
30,2
28,2
15-64
57,1
60,2
62,2
64,1
65,6
66,9
65 +
3,0
3,1
3,3
3,7
4,2
5,0
44.839
47.800
50.678
53.252
55.860
58.249
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
36,6
33,4
31,2
29,2
27,0
25,2
15-64
58,5
61,5
63,5
65,2
66,7
67,8
Nordeste
65 +
5,0
5,0
5,3
5,7
6,3
7,0
66.616
71.529
76.262
80.668
84.489
87.968
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
29,3
27,3
25,9
24,8
23,4
22,0
15-64
65,2
66,9
67,8
68,3
68,7
68,8
65 +
5,4
5,8
6,2
6,8
7,8
9,2
Sudeste
Sul
23.548
25.190
26.830
28.360
29.777
31.079
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
30,0
27,9
26,1
24,7
23,3
22,1
15-64
64,7
66,2
67,5
68,1
68,4
68,1
65 +
5,3
5,9
6,4
7,2
8,4
9,8
Centro-Oeste
10.289
11.525
12.706
13.877
14.955
16.002
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
0-14
32,7
30,2
28,4
27,0
25,4
23,8
15-64
63,9
66,0
67,2
67,9
68,6
68,9
65 +
3,4
3,8
4,4
5,1
6,1
7,3
Fonte:
Wong (2001).
63
O envelhecimento populacional e suas

repercusses para a sade pblica
Maria Fernanda Lima-Costa1
Envelhecimento e a demanda por servios de sade

O envelhecimento populacional representa um dos mais importantes desafios para a
sade pblica contempornea. Sociedades mais envelhecidas apresentam maior carga
de doenas e de incapacidades, aumentando a demanda por servios mdicos e sociais.
No Brasil, esse quadro agravado pela carga dupla de doenas, que se caracteriza pela
concomitncia de doenas crnicas e de doenas infecciosas, entre estas a Doena de
Chagas em idosos.
Dados da Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio (PNAD 2003), que inclui uma
amostra representativa de cerca de 30.000 idosos brasileiros, fornecem um bom exemplo da carga de doenas nessa populao (LIMA-COSTA; LOYOLA FILHO; MATOS,
2007). Os resultados mostraram que somente 22% dos idosos no apresentam doenas
crnicas, ao passo que 30% apresentam pelo menos trs doenas, como pode ser visto
no Grfico 1.
Grfico 1
Nmero de doenas crnicas auto-referidas entre idosos brasileiros (Brasil, 2003)

23%
25%
22%
30%
Nenhuma
Uma
Duas
Trs ou mais
Fonte:
Lima-Costa; Loyola Filho; Matos (2007).
A hipertenso arterial e a artrite so as doenas crnicas mais prevalentes entre idosos

brasileiros (Tabela 1), assim como em outras populaes idosas. O diabetes mellitus e
a depresso, embora com prevalncias menores, so doenas potencialmente incapacitantes e associadas a maiores riscos de mortalidade. Como pode ser observado no
Grfico 2, as prevalncias da hipertenso arterial, da artrite e do diabetes auto-referidos
aumentam acentuadamente a partir dos 60 anos de idade, ao passo que a prevalncia
1
Mdica Epidemiologista. Diretora do Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento da Fundao Oswaldo
Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais. Centro Colaborador em Epidemiologia do Envelhecimento e Sade
do Idoso da Secretaria de Vigilncia Sade do Ministrio da Sade.
65
de depresso aumenta um pouco mais cedo, nas faixas etrias de 40 e 50 anos de idade.
A hipertenso e o diabetes tm sido alvos de programas de Sade Pblica no pas, mas
a artrite e a depresso continuam sendo tratadas predominantemente como doenas
individuais pelos servios de sade, no merecendo a devida ateno como problemas
de sade coletiva.
Tabela 1
Prevalncia da morbidade auto-referida para hipertenso, artrite, diabetes e

depresso entre idosos (60+ anos de idade) brasileiros, segundo o gnero (Brasil,
2003)
Homens
Prevalncia (%)
Mulheres
Total
Hipertenso
40,4
55,3
48,8
Artrite
20,1
33,0
27,3
Diabetes
10,7
14,8
13,0
5,9
12,8
9,7
Condio crnica
Depresso
Fonte:
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (2003).
Grfico 2
Prevalncia da morbidade auto-referida para hipertenso, artrite, diabetes e

depresso, segundo a faixa etria (Brasil, 2003)
60
50
Percentual
40
Hipertenso
Artrite
30
Diabetes
20
Depresso
10
0
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
>=80
Faixa etria (anos)
Fonte:
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios (2003)
A Doena de Chagas merece um comentrio parte por ser uma doena restrita ao continente americano. A transmisso da infeco pelo Trypanosoma cruzi foi recentemente
interrompida no Brasil (MONCAYO, 2006). Devido a um efeito de coorte, a doena de
Chagas dever tornar-se nas prximas dcadas uma doena de indivduos mais velhos.
Isso ocorrer porque no existe tratamento efetivo para a infeco crnica e os indivdu-
66
os atualmente infectados esto envelhecendo (LIMA-COSTA et al, 2001; LIMA-COSTA;

BARRETO; GUERRA, 2002). A taxa de mortalidade pela doena de Chagas entre idosos
brasileiros permanece alta, como pode ser visto na Tabela 2.
Tabela 2
Fonte:
Taxa de mortalidade por doena de Chagas na faixa etria de 60 ou mais anos de

idade (Brasil, 2000 e 2005).
Ano
Taxa de mortalidade (por 100.000)
2000
20,29
2005
19,94
BRASIL (2005).
A alta prevalncia de doenas crnicas entre idosos resulta em maior necessidade de

cuidados mdicos, que se reflete nas consultas mdicas e nas hospitalizaes. Na Regio
Metropolitana de Belo Horizonte, a mdia anual do nmero de consultas mdicas entre
usurios do Sistema nico de Sade (SUS) aumenta de 2,0 na faixa etria de 20-29 anos
para 4,7 na faixa etria de 60 ou mais anos de idade, como pode ser visto no Grfico 3.
Grfico 3
Mdia do nmero de consultas mdicas nos ltimos 12 meses entre usurios do

Sistema nico de Sade na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, segundo a
faixa etria (RMBH, 2003)
5,0
4,0
Mdia
3,0
2,0
1,0
0,0
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60+
Faixa etria (anos)
Fonte:
Lima-Costa; Loyola Filho (2007).
Com referncia s hospitalizaes no mbito do SUS, uma forma de se medir o impacto

das faixas etrias superiores a razo entre a proporo de hospitalizaes e a proporo
do segmento idoso no conjunto da populao brasileira. Na Tabela 1, pode-se observar
67
que a razo entre essas propores foi duas vezes maior entre idosos (2,2 na faixa de
60 anos ou mais) do que entre adultos (1,0 na faixa de 20-59 anos), e que essa razo
aumenta gradualmente com a idade, chegando a 3,4 na faixa etria de 80 ou mais anos
(LOYOLA FILHO et al, 2004). A tendncia observada em alguns pases a reduo de
hospitalizaes entre mais jovens, mas no entre os idosos. Nos Estados Unidos, por
exemplo, entre 1970 e 2000, a taxa de hospitalizaes entre idosos aumentou 23,0%, ao
passo que para todos os demais grupos etrios ela diminuiu, especialmente a partir da
dcada de 1980 (HALL; OWINGS, 2002).
Tabela 3
Nmero de habitantes, nmero de internaes hospitalares no mbito do

Sistema nico de Sade e razo internaes / habitantes (Brasil, 2001)
Habitantes
Faixa etria
(anos)
No
Internaes
% (A)
No
Razo
internao/
habitante 1
% (B)
20-59
88.396.190
51,3
6.398.550
52,3
1,0
60-69
8.289.329
4,8
978.650
8,0
1,7
70-79
4.578.329
2,7
809.904
6,6
2,4
80 +
1.854.174
1,1
449.369
3,7
3,4
Sub-total (60 +)
Total (todas as idades)
14.721.832
8,5
2.237.923
18,3
2,2
172.385.776
100,0
12.227.465
100,0
1
Razo entre proporo (%) de internaes na faixa etria/tamanho proporcional (%) da populao, ou seja, B dividido por A.
Fonte: Loyola Filho et al (2004)
Na Tabela 4, esto apresentados os gastos com hospitalizaes no mbito do SUS, segundo a faixa etria e a regio de residncia. Pode-se observar que a razo entre recursos
pagos e nmero de internaes maior entre idosos, em comparao faixa etria de
20-59 anos, em todas as regies brasileiras.
Tabela 4
Gastos com hospitalizaes no mbito do Sistema nico de Sade, segundo a

faixa etria e a regio de residncia
Recursos pagos (R$1.000,00)
Regies
20-59
N
Norte
60+
%
(R$1,00)
%
20-59
60+
95.108
5,1
37.272
3,3
315,2
391,1
Nordeste
429.550
22,8
228.659
20,0
366,2
417,8
Sudeste
839.905
44,6
535.016
46,9
491,8
598,5
Sul
374.057
19,9
264.349
23,2
508,2
572,2
Centro-Oeste
145.104
7,7
74.871
6,6
409,6
484,6
1.883.724
100,0
1.140.167
100,0
440,9
529,5
Brasil
1
Razo entre recursos pagos e nmero de internaes.
Fonte: Peixoto et al (2004)
68
Custo mdio 1
Envelhecimento e a preveno
Tipos de preveno
O foco central da Sade Pblica a preveno. A preveno primria tem o objetivo delimitar a incidncia das doenas atravs do controle de suas causas e fatores de risco. A
preveno secundria tem por objetivo curar o paciente e reduzir as conseqncias mais
srias das doenas por meio do diagnstico precoce e tratamento. A preveno terciria
tem o objetivo de reduzir a progresso e as complicaes de uma doena j sintomtica,
sendo um aspecto importante da teraputica e da reabilitao. A preveno primria,
quando possvel, mais efetiva que a preveno secundria, sendo essa mais efetiva que
a preveno terciria. tambm importante lembrar que existem slidas evidncias de
que estratgias populacionais so mais efetivas que estratgias individuais ou estratgias
voltadas para grupos de alto risco (ROSE, 1981).
Preveno primria
As condies socioeconmicas so consideradas causas distais das doenas e a superao das desigualdades sociais em sade situa-se no mbito da preveno primria. No
exagero afirmar que a situao socioeconmica (e aspectos a ela relacionados, como
a escolaridade) o determinante mais importante das condies de sade das populaes. A influncia da condio socioeconmica sobre a sade dos idosos brasileiros
evidente. Dados das PNADS mostraram que aqueles no estrato inferior da distribuio
da renda (20% mais pobres) apresentavam piores condies gerais de sade, pior capacidade funcional e menor nmero de consultas mdicas, em comparao queles com
maior renda familiar. Essas desigualdades em sade foram observadas tanto em 1998,
quanto em 2003, mostrando a sua persistncia no perodo considerado, como pode ser
observado na Tabela 5 (LIMA-COSTA; MATOS; CAMARANO, 2006).
69
Tabela 5
Anlise ajustada por sexo, idade e regio de residncia da associao entre

indicadores da condio de sade e renda domiciliar per capita entre idosos (65
anos ou mais de idade) brasileiros (Brasil, 1998 e 2003)1
Indicadores
Ter estado acamado nas 2 ltimas semanas
1998
2003
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)2
1,20 (1,05-1,36)
1,39 (1,24-1,57)
Percepo da sade
Muito boa/boa
Regular
Ruim/muito ruim
1,00
1,00
1,33 (1,19-1,49)
1,40 (1,27-1,54)
1,70 (1,48-1,95)
1,90 (1,66-2,17)
Grau de dificuldade para realizar pelo menos uma Atividade da Vida Diria
(tomar banho, alimentar-se ou ir ao banheiro)
Nenhuma
1,00
1,00
1,38 (1,18-1,60)
1,98 (1,66-2,36)
Grande dificuldade
1,61 (1,34-194)
1,50 (1,31-1,71)
No consegue
1,45 (1,13-1,87)
1,33 (1,18-1,50)
Pequena dificuldade
Nmero de consultas mdicas nos ltimos 12 meses

0
1,00
1,00
0,81 (0,71-0,93)
0,78 (0,68-0,89)
0,69 (0,60-0,79)
0,71 (0,61-0,83)
3+
0,65 (0,59-0,73)
0,75 (0,68-0,82)
Comparao entre idosos cuja renda domiciliar per capita situa-se no quintil inferior da distribuio de renda (grupo de
referncia) e aqueles com renda familiar mais alta.
OR (IC 95%): Odds ratio e intervalo de confiana de 95%
Fonte: Lima-Costa; Matos; Camarano (2006).
1
Os hbitos de vida relacionados sade so tambm focos da preveno primria. Do

ponto de vista da Sade Pblica, os cinco mais importantes fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis so o tabagismo, o consumo de lcool, o sobrepeso
e a obesidade, a hipertenso e a dislipidemia (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2003). O tabaco um dos mais potentes agentes carcinognicos para o ser humano; o
seu consumo, assim como a exposio fumaa do mesmo, identificado como a maior
causa passvel de preveno de doenas. Estima-se que os danos do tabagismo dobraro em 20 anos, a menos que intervenes efetivas sejam adotadas (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2003). O consumo aumentado de lcool est associado hipertenso arterial, cirrose, ao acidente vascular hemorrgico e aos cnceres da orofaringe,
laringe, esfago e fgado (UNITED STATES, 2005). Existem evidncias de que as atividades fsicas e exerccios em qualquer idade reduzem a morbidade e a mortalidade para
doena isqumica do corao, hipertenso, obesidade, diabete, osteoporose e transtornos mentais (UNITED STATES, 2005). Recomenda-se que todos os adultos realizem
pelo menos 30 minutos de atividade fsica moderada (que pode ser confortavelmente
mantida por pelo menos 60 minutos) a vigorosa (com intensidade suficiente para levar
70
fadiga em 20 minutos) na maioria dos dias da semana, de preferncia todos os dias

(UNITED STATES, 2005). O risco de morrer apresenta uma relao linear com o ndice
de massa corporal. Pessoas com sobrepeso tm uma probabilidade mais alta de desenvolver hipertenso, diabetes do tipo II e fatores de risco para outras doenas, tais como
hipercolesterolemia. A obesidade est associada a diversos tipos de cnceres (UNITED
STATES, 2005). Para adultos que no fumam e no bebem excessivamente, a alimentao
o mais importante determinante modificvel da sua condio de sade. Dietas ricas em
legumes, verduras e frutas tm sido associadas reduo de doenas cardiovasculares
e alguns tipos de cnceres. Como medida de Sade Pblica, recomenda-se a ingesto
diria de pelo menos cinco pores de frutas, verduras e legumes frescos (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003a, 2003b) ou a ingesto diria de
400-500 gramas desses alimentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
O Ministrio da Sade patrocinou recentemente um inqurito, com entrevistas por telefone, sobre fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis em 25 capitais
brasileiras e no Distrito Federal (BRASIL, 2007). Alguns dos resultados desse inqurito,
referentes populao com 65 ou mais anos de idade, esto apresentados na Tabela 6.
Os seguintes resultados se destacam: (1) altas prevalncias de consumo de carnes com
excesso de gorduras, de total inatividade fsica e de sobrepeso; (2) baixa prevalncia de
consumo de frutas e hortalias em mais de cinco dias na semana; (3) maiores prevalncias de exposies de risco entre homens do que entre mulheres, exceto sobrepeso.
Esse conjunto de informaes aponta para a necessidade urgente de aes voltadas para
a preveno primria. importante salientar que essas aes so efetivas para todas as
idades, no se justificando aes preventivas voltadas somente para as populaes mais
jovens (KANNEL, 2006).
Tabela 6
Percentuais de fatores de risco na faixa etria de 65 ou mais anos das capitais dos
estados brasileiros e Distrito Federal, por sexo (BRASIL, 2007).
Fatores de risco
Fumantes
Total (%)
9,3
Consumo excessivo de bebidas alcolicas
Homens
(%)
Mulheres
(%)
13,2
6,8
2,4
4,8
2,9
Inatividade fsicab
12,7
17,1
10,0
Consumo de frutas e hortalias em mais de cinco dias na semana
32,8
29,2
35,1
Consumo de carnes com excesso de gordurasc
21,4
32,8
14,2
Sobrepeso (IMC > 25 kg/m )
53,1
50,1
55,4
2 d
c
d
Consumo, nos ltimos 30 dias e em um nico dia, de mais de quatro doses (mulheres) ou mais de cinco doses (homens) de
bebidas alcolicas.
Indivduos que no praticam qualquer atividade fsica no lazer, no realizam esforos fsicos intensos no trabalho, no se
deslocam para o trabalho a p ou de bicileta e no so responsveis pela limpeza pesada de suas casas.
Consumo de carne vermelha ou frango, sem remover a pele ou gordura visvel.
IMC ndice de massa corporal.
71
Preveno secundria
As doenas do aparelho circulatrio e as neoplasias representam os dois principais grupos de causas de morte da populao idosa brasileira, correspondendo a 45% do total
dos bitos dessa populao. Entre as primeiras, as doenas cerebrovasculares e as doenas isqumicas do corao so as duas causas de morte mais freqentes, em ambos
os sexos. Entre as neoplasias, predominam, entre os homens, as malignas da traquia,
brnquios e pulmes, seguidas pela da prstata. Entre as mulheres, predomina a neoplasia maligna da mama, seguida pela da traquia, brnquios e pulmes. Os cnceres de
clon, reto e nus representam a quinta causa mais freqente de bitos por neoplasias
entre os homens, e a terceira entre as mulheres idosas (BRASIL, 2005; LIMA-COSTA;
PEIXOTO; GIATTI, 2004).
Existem evidncias de que a deteco de casos, e conseqente tratamento, podem reduzir
a mortalidade por vrias das causas de mortalidade acima mencionadas, caracterizandose como medidas de preveno secundria. Entretanto, essas evidncias muitas vezes so
restritas a certas faixas etrias e a intervalos predeterminados entre os exames preventivos. Diversos esforos vm sendo realizados para determinar, com base nas evidncias
cientficas disponveis, quem, quando e quais exames preventivos (tambm denominados exames de rastreamento) devem ser realizados. Duas foras-tarefa, uma nos Estados
Unidos (UNITED STATES, 2005) e outra no Canad (CANADIAN..., 2005), estabeleceram consensos abrangentes sobre esse tema. De uma maneira geral, recomenda-se: (1)
determinao da presso arterial a cada dois anos entre homens e mulheres com 20 ou
mais anos de idade; (2) dosagem de colesterol a cada cinco anos entre homens com 35
anos ou mais e mulheres com 45 anos ou mais de idade; (3) exame de papanicolau a cada
trs anos entre mulheres com 20 ou mais anos de idade; (4) pesquisa de sangue oculto
nas fezes a cada dois anos entre homens e mulheres com 50 ou mais anos de idade; (5)
mamografia a cada um ou dois anos entre mulheres com 50-69 anos de idade (CANADIAN..., 2005; UNITED STATES, 2005). Com relao ao exame de papanicolau, o grupo
tarefa americano recomenda a sua interrupo aos 65 anos de idade em mulheres que
apresentem exame recente sem alterao. Essa recomendao est baseada nas seguintes
evidncias; (a) a incidncia de cncer de colo de tero diminui aps a quarta dcada de
vida; (b) a histria de um exame normal reduz o risco de desenvolvimento desse tipo
de cncer; e (c) as mulheres mais velhas apresentam maior probabilidade de resultados
falso-positivos (UNITED STATES, 2005). Com relao mamografia, existe alguma
controvrsia. O grupo-tarefa americano recomenda a realizao rotineira da mesma em
mulheres com 40 anos ou mais (UNITED STATES, 2005). O grupo canadense recomenda a sua utilizao, como parte do exame rotineiro de sade, somente na faixa etria de
50-69 anos, uma vez que as evidncias da efetividade desse exame para a reduo da
mortalidade so mais fortes nessa faixa etria (CANADIAN..., 2005).
72
No Brasil, as informaes relativas cobertura dos exames acima mencionados so recentes. Um inqurito conduzido em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal mostrou
alta cobertura da aferio da presso arterial. Nos dois anos precedentes, mais de 90%
dos idosos haviam tido a sua presso arterial aferida (BRASIL, 2004). Dados da PNAD
2003 mostraram que a prevalncia da realizao da mamografia entre mulheres brasileiras com 50-69 anos de idade ainda muito baixa (43%) (LIMA-COSTA; MATOS,
2007). Com referncia dosagem de colesterol e pesquisa de sangue oculto nas fezes,
as informaes sobre a sua cobertura so restritas a algumas populaes, no existindo
dados com abrangncia nacional. Um inqurito conduzido na Regio Metropolitana de
Belo Horizonte mostrou alta prevalncia de aferio do colesterol em idosos: 94% dos
residentes com 60 ou mais anos de idade haviam tido o seu colesterol medido nos ltimos 5 anos (LIMA-COSTA, 2004). Nesse mesmo inqurito, por outro lado, observou-se
baixa prevalncia da pesquisa de sangue oculto nas fezes: somente 18% dos residentes
com 50 ou mais anos de idade haviam tido essa pesquisa realizada nos ltimos dois anos
(LIMA-COSTA, 2004).
A seguir, sero apresentas informaes adicionais sobre aspectos relacionados ao controle da hipertenso arterial, que a doena com mais alta prevalncia entre idosos,
assim como anlises adicionais sobre a realizao da mamografia e a pesquisa de sangue
nas fezes, que so os exames de rastreamento com menor cobertura entre idosos.
Hipertenso arterial
O controle da hipertenso arterial uma ao de preveno secundria. A hipertenso
arterial a doena crnica mais freqente entre idosos, com prevalncia em torno de
60% (BARRETO et al, 2001). Ela um fator de risco importante para diversas doenas
cardiovasculares e para doenas que aumentam o risco cardiovascular. A sua alta prevalncia e a sua importncia como fator de risco para diversas doenas levou a Organizao Mundial de Sade a considerar a hipertenso arterial como a primeira causa de mortes ao redor do mundo (EZZATTI et al, 2002). As duas principais causas de mortalidade
entre idosos brasileiros so o acidente vascular cerebral e a doena isqumica do corao
(LIMA-COSTA; PEIXOTO; GIATTI, 2004). A hipertenso arterial est mais fortemente
associada ao acidente vascular cerebral, representando a sua complicao mais grave
(MC MAHON et al, 1990), do que a doena isqumica do corao. Em sociedades nas
quais o controle da hipertenso arterial mais efetivo, espera-se a substituio das doenas cerebrovasculares pelas doenas isqumicas do corao, como principal causa de
mortalidade no grupo de doenas do aparelho circulatrio. Essa transio s ocorreu no
Brasil na Regio Sudeste, como pode ser visto na Tabela 7, permanecendo as doenas
cerebrovasculares como principal causa de bitos entre idosos nas demais regies do
pas.
73
Tabela 7
Taxas de mortalidade por doenas cerebrovasculares e por doenas isqumicas

do corao na faixa etria de 60 ou mais anos de idade, segundo a regio de
residncia (Brasil, 2005).
Regio
Taxa de mortalidade (por 100.000)

Doenas cerebrovasculares
Doenas isqumicas do corao
Regio Norte
387,94
228,99
Regio Nordeste
431,05
293,24
Regio Sudeste
438,04
452,76
Regio Sul
530,94
499,29
Regio Centro-Oeste
438,97
398,16
Brasil
448,22
402,07
Fonte:
SIM-DATASUS (BRASIL, 2005)
O controle da hipertenso arterial em populaes no uma tarefa simples. Na linha de

base da coorte de idosos de Bambu (Minas Gerais), verificou-se que cerca de 90% dos
idosos haviam tido a sua presso arterial aferida nos dois anos precedentes, mas que somente 1/3 daqueles em uso de anti-hipertensivos apresentavam nveis de presso arterial
considerados adequados (FIRMO; LIMA-COSTA; UCHOA, 2004). Estudos qualitativos
foram realizados nessa populao para um melhor entendimento do baixo controle da
presso arterial (FIRMO; UCHOA; LIMA-COSTA, 2004). Os resultados mostraram que
o controle adequado da presso arterial dependia de pelo menos de trs fatores: deteco de casos (uma parcela expressiva dos idosos no sabia ser hipertenso), acesso aos
medicamentos (dificuldades financeiras levavam a uma reduo da dose prescrita) e
educao para sade (devido re-interpretao da informao recebida muitos idosos
interrompiam o uso dos medicamentos). Esse conjunto de resultados foi importante
para mostrar que aes de preveno secundrias voltadas para o controle da hipertenso arterial em populaes devem se basear no em uma nica, mas em diversas aes
complementares.
Mamografia
Como j foi dito anteriormente, a mortalidade por cncer de mama pode ser reduzida
por meio do seu diagnstico precoce e tratamento adequado, sendo a mamografia o
exame mais efetivo para essa deteco. O documento Healthy People 2010 estabelece
como meta para os Estados Unidos a realizao da mamografia a cada um ou dois anos
em 70% das mulheres com 40-69 anos de idade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2003a). No Brasil, a cobertura da mamografia ainda baixa (46%
na faixa de 50-59 anos e 37% na faixa de 60-69 anos) (LIMA-COSTA; MATOS, 2007).
Alm disso, observa-se uma alta prevalncia de mulheres que ao longo da vida jamais
tiveram uma mamografia realizada, tanto na faixa etria mais jovem (46%), quanto na
mais velha (49%). Observam-se tambm profundas desigualdades sociais e regionais na
74
cobertura do exame. Essa cobertura maior: (1) na zona urbana; (2) entre as mulheres
que possuem quatro ou mais anos de escolaridade; (3) entre aquelas cuja renda familiar
mais alta; e (4) entre aquelas que possuem cobertura pela medicina suplementar (LIMACOSTA; MATOS, 2007). As disparidades regionais na realizao da mamografia so
acentuadas, com menores prevalncias nas regies Norte e Nordeste, valores intermedirios nas regies Sul e Centro-Oeste e maior cobertura na Regio Sudeste (Tabela 8). A
disponibilidade de aparelhos para a realizao da mamografia e a solicitao do exame
por parte da equipe mdica so providncias urgentemente necessrias para aumentar
a sua cobertura.
Tabela 8
Prevalncia da realizao da mamografia nos dois anos precedentes entre

mulheres brasileiras com 50-69 anos de idade, segundo a regio de residncia
(Brasil, 2003)
Regio
Prevalncia (%)
Norte
26,8
Nordeste
27,1
Centro-Oeste
43,7
Sudeste
51,8
Sul
41,5
Fonte:
Lima-Costa; Matos (2007)
Pesquisa de sangue nas fezes

Como tambm mencionado anteriormente, a mortalidade pelos cnceres de clon e reto
podem ser reduzidas por meio de diagnstico precoce e tratamento. A pesquisa de sangue nas fezes o exame mais recomendado para rastreamento desses tipos de cnceres.
O documento Healthy People 2010 estabelece como meta para os Estados Unidos a realizao da pesquisa de sangue oculto nas fezes a cada um ou dois anos em 50% dos homens
e mulheres com 50 ou mais anos de idade (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2003a, 2003b). Na Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH),
a cobertura do exame est muito abaixo da recomendao acima mencionada, tanto na
faixa etria de 50-59 anos quanto na de 60 ou mais anos, entre homens e mulheres. Alm
disso, a cobertura do exame tambm baixa entre os usurios do SUS e entre aqueles
que possuem cobertura por medicina suplementar. possvel que essas prevalncias sejam ainda mais baixas para o conjunto da populao brasileira, uma vez que os servios
de sade na RMBH so bastante estruturados.
75
Tabela 9
Prevalncia da pesquisa de sangue oculto nas fezes nos dois anos precedentes
entre homens e mulheres com 50 ou mais anos de idade residentes na Regio
Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH, 2003).
Caractersticas
Total
Prevalncia (%)
18,1
Faixa etria
50-59
17,9
> 60
18,4
Gnero
Homens
16,7
Mulheres
19,2
Cobertura por medicina suplementar

Sim
21,8
No
15,4
Fonte:
Lima-Costa (Inqurito de Sade de Belo Horizonte (dados no publicados)
Preveno terciria
Os idosos representam o segmento populacional com maior demanda para a preveno
terciria, ou seja, de aes voltadas para reduzir a progresso e as complicaes de uma
doena j instalada. Entretanto, essa demanda varia dentro do conjunto da populao
idosa. Como pode ser observado no Grfico 4, a prevalncia de incapacidades aumenta
acentuadamente com a idade, resultando em maior demanda por teraputica e reabilitao nas faixas etrias superiores.
76
Grfico 4
Prevalncia do grau de dificuldade para realizar Atividades da Vida Diria

(alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro) entre idosos brasileiros, segundo a
faixa etria (Brasil, PNAD, 2003)
93,3
86,1
100%
90%
70,3
80%
70%
60%
50%
40%
30%
13,4
20%
3,8
10%
0%
2,9
60-69
Nenhuma dificuldade
Fonte:
7,2
16,3
6,7
70-79
Alguma dificuldade
80+
Muita dificuldade
Lima-Costa; Matos; Camarano (2006)
A distribuio acima apresentada tem importantes repercusses para a Sade Pblica,

uma vez que o segmento populacional que mais cresce no mundo o de idosos mais velhos. No Brasil, por exemplo, entre os censos de 1991 e 2000 observou-se um aumento de
62% na populao com 80 ou mais anos de idade, ao passo que entre idosos mais jovens
esse crescimento variou entre 28% (na faixa etria de 60-69 anos) e 42% (na faixa etria
de 70-79 anos) (LIMA-COSTA; BARRETO; GIATTI, 2003). Um outro aspecto que merece ser comentado o predomnio de idosos com incapacidade entre aqueles que no
possuem cobertura pela medicina suplementar (portanto, entre usurios do SUS), em
comparao aos que possuem essa cobertura (Tabela 10). Considerando-se que 6,5%
dos idosos brasileiros apresentam grande dificuldade ou total incapacidade para realizar
atividades bsicas da vida diria, e aplicando-se essa proporo a uma populao de 15
milhes de idosos, estima-se que quase 1 milho de idosos necessitem de reabilitao.
Destes, 70% (ou seja, cerca de 700 mil indivduos) so usurios do SUS. Incluindo nessa
demanda aqueles que possuem algum grau de dificuldade para realizar atividades bsicas da vida diria (15,4%), o nmero de idosos que necessitam de reabilitao aumenta
para dois milhes (1,5 milho dos quais so usurios do SUS).
77
Tabela 10 Grau de dificuldade para realizar Atividades da Vida Diria (alimentar-se, tomar
banho e/ou ir ao banheiro) entre idosos brasileiros, segundo a cobertura por
medicina suplementar (Brasil, PNAD, 2003)
Cobertura por medicina suplementar
Grau de dificuldade
Total
No
Nenhum
Sim
84,6
83,1
89,1
Algum
8,9
9,7
6,4
Grande dificuldade ou total incapacidade
6,5
7,0
4,0
Fonte:
Pesquisa Nacional Por Amostras de Domiclio (IBGE, 2003).
O Pacto pela Sade (BRASIL, 2006) reconhece a populao idosa como prioridade para
o SUS e a funcionalidade como paradigma da sade do idoso. O Programa de Sade da
Famlia a primeira poltica pblica brasileira de apoio famlia vulnervel (GOMES;
PEREIRA, 2005). Mas importante salientar que essas polticas podem ter a sua efetividade comprometida se equipes de reabilitao no forem incorporadas ateno
bsica.
Violncia contra o idoso em hospitalizaes de longa permanncia
Uma parcela da populao idosa frgil e sujeita a diversas formas de violncia. Uma
dessas formas a violncia institucional, cuja conseqncia mais extrema a morte. Um
exemplo dessa situao foi o episdio da Clnica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro, que
veio a pblico e alcanou notoriedade nacional na dcada passada. No episdio mencionado, a morte de um grande nmero de idosos hospitalizados, entre os meses de abril
e junho de 1996, foi amplamente denunciada pela imprensa e resultou na interveno
do Ministrio da Sade. Utilizando-se dados do Sistema de Internaes Hospitalares
(SIH-SUS), investigou-se a possibilidade de que a alta taxa de mortalidade observada
em 1996 no fosse episdica. Os resultados desse trabalho mostraram que altas taxas de
mortalidade j vinham ocorrendo desde 1993; e que a utilizao adequada dos dados do
SIH-SUS poderia ter antecipado as investigaes dos rgos competentes, evitando o
excesso de mortalidade s identificado em meados de 1996 (GUERRA et al, 2000).
Uma outra pesquisa, apoiada pelo Ministrio da Sade, foi ento desenvolvida, incluindo 17 hospitais brasileiros com internaes de longa permanncia, e situados em capitais
brasileiras. O perodo considerado foi de 1999 a 2002. Alguns resultados desse estudo
sero apresentados a seguir, considerando-se trs hospitais: aquele que apresentava taxas
de mortalidade mais baixas (definido como hospital de referncia para o estudo) e dois
hospitais que apresentaram as taxas mais altas durante o perodo estudado. Como pode
ser observado na Tabela 4, o hospital de referncia apresentou taxas de mortalidade
que variaram entre 11 e 21 por 1.000 pacientes-ms em todos os anos considerados. Ao
passo que os hospitais 1 e 2 apresentaram taxas que variaram entre 103 e 212 por 1.000 e
78
197 e 250 por 1.000, respectivamente. Essas diferenas poderiam ser reais ou explicadas
por diferenciais de sexo, idade e condies de sade. Por exemplo, se os pacientes dos
hospitais 1 e 2 fossem mais velhos e/ou apresentassem piores condies de sade que os
do hospital de referncia, isso poderia explicar as maiores taxas de mortalidade observadas. Por isso, estimou-se o risco relativo (razo entre taxas de mortalidades) ajustado
por sexo, faixa etria e diagnstico principal da internao. Os resultados mostraram
que, mesmo aps esses ajustamentos, os riscos relativos de mortalidade entre idosos
internados no hospital 1 e no hospital 2 foram significativamente mais altos do que o
observado no hospital de referncia, sendo que no hospital 2 os riscos foram crescentes
no perodo considerado.
Esse trabalho foi importante para mostrar que os diferenciais de risco, entre os hospitais
investigados, podem servir como sinal de alerta e ponto de partida para investigaes
mais profundas sobre a qualidade da assistncia oferecida aos idosos nos estabelecimentos com maiores e persistentes taxas de mortalidade (GUERRA; GIATTI; LIMA-COSTA,
2004). Aps a divulgao desses resultados, foi feita uma interveno no Hospital 2, que
resultou em acentuada queda da mortalidade (Giacomin, informao pessoal em 2 de
outubro de 2007).
Esses resultados apontam para a necessidade de vigilncia da assistncia hospitalar prestada ao idoso em internaes de longa permanncia e mostram que os dados do SIHSUS podem ser teis para esse monitoramento.
Tabela 11 Taxa de mortalidade e risco relativo da mortalidade entre idosos internados sob
cuidados prolongados em trs hospitais (Sistema nico de Sade, Brasil, janeiro
de 1999 a dezembro de 2002).
Hospital
Taxa de mortalidade
Santa Casa de Misericrdia (So Paulo)
Hospital 1 (Rio de Janeiro)
Hospital 2 (Belo Horizonte)
RR (IC 95%)c
Santa Casa de Misericrdia (So Paulo)a
Hospital 1 (Rio de Janeiro)
Hospital 2 (Belo Horizonte)
1999
2000
2001
2002
20,7
211,8
107,3
18,4
129,6
127,8
11,4
103,3
194,3
21,4
120,6
246,9
1,0
9,8 (6,9-14,1)
4,9 (3,3-7,1)
1,0
7,1 (4,8-10,4)
7,6 (5,3-11,0)
1,0
9,4 (5,9-15,2)
18,0 (12,2-26,7)
1,0
4,7 (3,1-7,0)
11,9 (8,8-16,2)
Referncia
Por 1.000 pacientes ms
c
Risco Relativo (Intervalo de confiana) ajustado por sexo, faixa etria e diagnostico principal.
Fonte: Guerra; Giatti; Lima-Costa (2004)
a
79
Concluses
Aes de preveno primria, secundria e terciria so efetivas em todas as idades, no
se justificando o seu investimento somente nas faixas etrias mais jovens.
No mbito da preveno primria, destaca-se a necessidade de reduzir as desigualdades
sociais em sade (a equidade um dos princpios do SUS) e melhorar estilos de vida
relacionados sade. Entre idosos, o aumento da atividade fsica e da ingesto de frutas
e hortalias, assim como a reduo do consumo de gorduras tm maior impacto populacional, uma vez que outras exposies de risco como tabagismo e consumo de lcool
so menos prevalentes nas faixas etrias superiores.
No mbito da preveno secundria, destaca-se a necessidade de melhorar o controle da
hipertenso arterial. Nesse aspecto, alm da identificao precoce de indivduos hipertensos e do oferecimento de medicamentos (medidas j implementadas pelo Ministrio
da Sade), so tambm necessrias atividades de informao, educao e comunicao
para assegurar o uso contnuo do medicamento. So tambm necessrias medidas urgentes para aumentar a cobertura da mamografia entre mulheres com 50-69 anos de
idade e da pesquisa de sangue oculto nas fezes entre homens e mulheres com 50 ou mais
anos de idade.
No mbito da preveno terciria, observa-se grande demanda por atividades de reabilitao. Embora a populao idosa seja uma das recentes prioridades do SUS, tendo a
capacidade funcional como paradigma, a efetividade dessas polticas pode ser comprometida se equipes de reabilitao no forem incorporadas ateno primria.
Recomenda-se, tambm, que a sade mental do idoso e a artrite sejam abordadas como
problemas de Sade Pblica, em substituio abordagem individual que predomina
nos servios de sade. Finalmente, recomenda-se o monitoramento da assistncia prestada ao idoso durante hospitalizaes de longa permanncia, utilizando-se as informaes disponveis do SIH SUS.
Finalmente, importante destacar que o envelhecimento populacional uma mudana
demogrfica irreversvel. O progressivo envelhecimento da populao resultar em um
aumento da carga de doenas e de incapacidades, com conseqente aumento da demanda por servios mdicos e sociais neste pas. O seguimento idoso j responde por 38%
dos gastos com hospitalizaes no mbito do SUS e esses gastos devero aumentar ao
longo do tempo. Somente o investimento em aes preventivas, em todos os seus nveis,
poder melhorar o cenrio apresentado e reverter as expectativas do seu agravamento.
80
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82
Mortalidade infantil neonatal no Brasil:

situao, tendncias e perspectivas
Elisabeth Frana1
Snia Lansky2
Mortes infantis representam um evento indesejvel em sade pblica, pois so mortes

precoces e, em sua maioria, evitveis. A Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) padronizada internacionalmente como o nmero de bitos de crianas menores de um ano
sobre o nmero de nascidos vivos (multiplicada por 1.000) e indica o risco de um nascido vivo evoluir para o bito. Tradicionalmente considerada como um indicador da
situao de sade das populaes, a TMI utilizada para definio das polticas pblicas
direcionadas sade infantil. Sua reduo faz parte das metas do milnio, compromisso
das naes da ONU para o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao
mundial, pois reflete as condies de vida da sociedade (OFFICE OF THE UNITED
NATIONS HIGH COMMISSIONER FOR HUMAN RIGHTS, 2000).
A Mortalidade Infantil (MI) ocorre como conseqncia de uma combinao de fatores
biolgicos, sociais, culturais e de falhas do sistema de sade e, portanto, as intervenes
dirigidas sua reduo dependem tanto de mudanas estruturais relacionadas s condies de vida da populao, como de aes diretas definidas pelas polticas pblicas
de sade. Para compreender melhor sua ocorrncia, a TMI tem sido analisada segundo
dois componentes, que tm determinantes diferenciados na populao: a mortalidade
neonatal (bitos de 0 a 27 dias de vida) e a ps-neonatal (28 dias a 1 ano). A Mortalidade
Neonatal (MN), por sua vez, subdividida no seu componente neonatal precoce (0 a 6
dias completos de vida) e componente neonatal tardio (7 a 27 dias de vida).
No Brasil, a TMI apresenta tendncia decrescente: em 1980, era de 78,5/1000 e, em 2005,
foi estimada em 21,2/1000 nascidos vivos (Grfico 1). Entretanto, os nveis atuais ainda
so muito elevados e tornam a situao do pas preocupante no cenrio mundial, pois a
taxa atual semelhante dos pases desenvolvidos no final da dcada de 60, e cerca de 3
a 6 vezes maior do que a de pases como o Japo, Canad, Cuba, Chile e Costa Rica com
taxas entre 3 e 10/1000 (UNITED NATIONS CHILDRENS FUND, 2008). Esses pases
conseguiram reduo significativa e simultnea da mortalidade ps-neonatal e neonatal,
enquanto no Brasil no houve mudana aprecivel do componente neonatal nas ltimas
dcadas.
1
2
Departamento de Medicina Preventiva e Social/Faculdade de Medicina//UFMG.

Secretaria Municipal de Sade Prefeitura de Belo Horizonte.
83
Grfico 1
Taxas de mortalidade infantil segundo regies. Brasil 1980-2005
140
Taxas por 1000 NV
120
100
80
60
40
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
20
Ano
Brasil
Fonte:
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Simes (2007) (1980*1996) e Ripsa (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE, 2008a) (1997-2005).
O componente ps-neonatal predominou no Brasil at o final da dcada de 80; a partir

de ento prevalece o componente neonatal, que corresponde a cerca de 70% da mortalidade infantil atualmente. A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, como queda da fecundidade, maior acesso da populao ao saneamento
e servios de sade, aumento da prevalncia de aleitamento materno, aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral, entre outros (SIMES, 2003).
O fato de a mortalidade neonatal se tornar o principal componente da MI no Brasil
aproxima o pas do perfil de mortalidade de pases desenvolvidos, onde tambm o
mais importante. Entretanto, a magnitude da MN no Brasil alta (14,2/1.000 em 2005),
comparada com outros pases como os EUA (4,6/1.000 em 2004) e o Chile (5,6/1.000
em 2000) e a velocidade de queda das taxas de MN no Brasil tem sido lenta, levando-se
em considerao a disponibilidade de conhecimento, recursos tecnolgicos, desenvolvimento econmico e oferta de servios no pas (VICTORA; BARROS, 2001; ORGANIZATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT, 2007; GONZALES et al, 2006; REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE, 2008a).
Acresce-se a isso os grandes diferenciais na MN no pas, inclusive regionais. Enquanto
no Brasil a taxa de MN em 2005 era 14,2/1.000, no Nordeste era 20,7/1.000 e no Sul 9,4
(REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE, 2008a).
A maior importncia relativa do componente neonatal na mortalidade infantil implicou
mudana no perfil de causas da MI. Atualmente, as afeces perinatais representam a
principal causa de mortalidade neonatal e infantil no Brasil, alm de responderem por
cerca de 50% das mortes de menores de 5 anos (VICTORA, 2001). Compreender melhor
84
essas causas e o que determina a MN no Brasil representa um passo importante na anlise da sade infantil para a definio das polticas pblicas prioritrias.
Comportamento da mortalidade neonatal no Brasil e principais causas
A taxa de mortalidade neonatal no Brasil vem mantendo nveis elevados, com pouca
modificao do componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida), que ocupa papel importante no excesso de mortes infantis. (Grfico 2).
Grfico 2
Taxas de mortalidade infantil e componentes. Brasil, 1997-2005

3 5.0
3 0 .0
2 5.0
2 0 .0
15.0
10 .0
5.0
0 .0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Inf antil
31.9
30.4
28.4
26.8
25.6
24.3
23.6
22.6
21.2
Neonatal
19.8
18.2
18.0
17.1
16.7
16.0
15.3
15.0
14.2
Neonatal precoce
15.6
14.3
14.3
13.5
13.1
12.4
11.8
11.5
10.9
4.2
3.8
3.7
3.7
3.6
3.6
3.5
3.5
3.3
12.1
12.3
10.4
9.6
9.0
8.3
8.2
7.6
7.0
Neonatal tardia
Ps-neonatal
Fonte:
2005
RIPSA (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE, 2008a).
Nas grandes cidades e capitais do pas, recentemente tem ocorrido menor reduo do
componente neonatal precoce que, paradoxalmente, pode ser parcialmente explicada
em funo da melhoria do acesso e da assistncia de sade, assim como do aumento da
viabilidade fetal. O maior investimento na gravidez de alto risco e utilizao de UTI neonatal tem como conseqncia a diminuio da mortalidade fetal e deslocamento desses
bitos para o perodo neonatal precoce, contribuindo, pelo menos por um perodo de
transio, para a manuteno das taxas de mortalidade infantil (BARROS et al, 2005;
LANSKY et al, 2007b). Situao semelhante foi observada em 2002 nos EUA, quando
houve aumento na mortalidade neonatal precoce com queda simultnea da mortalidade
fetal (KOCHANECK; MARTIN, 2004).
Na Tabela 1 apresentada a proporo dos bitos infantis por componente no Brasil nas
duas ltimas dcadas. Foram utilizadas mdias de trs anos para minimizar possveis
85
variaes aleatrias (1983-05; 1993-95 e 2003-05). Observa-se aumento da contribuio

dos bitos neonatais (0-27 dias) em todas as regies do pas, representando entre 64 a
69% do total de bitos infantis em 2003-2005, com maior aumento na Regio Nordeste
(de 33,6% para 63,6%). Destaca-se a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias), correspondendo a 51% (regies Nordeste e Sudeste) e 50% (demais regies) das mortes infantis em
2003-2005 e, de forma particular, o aumento da concentrao dos bitos no primeiro dia
de vida, chegando a cerca de um quarto dos bitos infantis em todas as regies do pas
em 2003-2005. Interessante observar que em 2003-2005 ocorre maior homogeneidade
na distribuio proporcional da idade de ocorrncia dos bitos infantis, que passa a ser
mais semelhante em todas as regies do pas.
Tabela 1
Mortalidade infantil e mortalidade neonatal. Brasil, 1983-2005
Varivel
<1dia
1-6 dias
7-27 dias
28-364 dias
Ano
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
bitos infantis segundo idade de ocorrncia(%)

1983-85
11,9
8,3
18,6
17,8
1993-95
20,5
13,7
24,6
21,8
2003-05
23,2
24,3
25,4
23,8
1983-85
16,9
11,5
21,4
20,1
1993-95
21,7
15,2
25,2
22,6
2003-05
27,2
26,7
25,6
25,7
1983-85
10,7
13,9
12,0
11,3
1993-95
10,8
10,9
11,4
12,0
2003-05
13,5
12,7
17,8
17,0
1983-85
60,5
66,4
48,0
50,8
1993-95
47,1
60,2
38,7
43,5
2003-05
36,1
36,2
31,2
33,6
bitos neonatais entre os bitos infantis(%)
1983-85
39,5
33,6
52,0
49,2
1993-95
52,9
39,8
61,3
56,5
2003-05
63,9
63,6
68,6
66,4
Afeces perinatais entre os bitos neonatais(%)
1983-85
76,2
61,4
77,7
76,6
1993-95
76,3
71,9
81,4
77,6
2003-05
76,4
83,7
79,5
78,2
Anomalias congnitas entre os bitos neonatais(%)
1983-85
5,7
3,2
8,4
11,4
1993-95
7,4
6,0
10,8
15,3
2003-05
11,7
10,7
16,8
19,3
CentroOeste
Brasil
17,5
21,2
24,9
21,6
25,1
25,3
12,4
13,6
17,5
48,5
40,1
32,3
14,0
20,2
24,5
17,1
21,3
26,2
12,6
11,4
15,3
56,2
47,1
34,0
51,5
59,9
67,4
43,8
52,9
66,0
78,1
79,0
79,1
72,7
78,4
81,1
8,4
11,9
17,9
7,1
10,0
14,4
A concentrao das mortes infantis no primeiro dia e na primeira semana de vida verificada no Brasil em 2003-2005 demonstra a estreita relao da MN com a assistncia
de sade dispensada gestante e ao RN durante o perodo do pr-parto, parto e atendimento imediato criana no nascimento e na unidade neonatal, e a importncia de se
considerar as aes dirigidas melhoria dessa assistncia.
86
Para compreender melhor a MN, necessrio analisar as causas dos bitos, consideradas a mais importante informao da DO e a mais bsica das informaes de sade
(LAURENTI et al, 1987; MATHERS et al, 2005) Tradicionalmente, as mortes neonatais
tm sido analisadas segundo captulos da CID. Na anlise das causas de bito neonatal
no Brasil por captulo da CID, prevalecem as pouco especficas Afeces do Perodo Perinatal, responsveis por cerca de 80% dos bitos neonatais no pas e em todas as regies
em 2003-2005, e as Malformaes Congnitas (14,4% no Brasil). Houve maior crescimento relativo das afeces perinatais no perodo entre 1983 e 2005 na Regio Nordeste
(de 61,4 para 83,7%). Por sua vez, a proporo de bitos por malformaes congnitas
aumentou consideravelmente em todas as regies nesse mesmo perodo (Tabela 1).
O grupo das afeces perinatais rene causas que demandam intervenes bastante diferenciadas, algumas delas consideradas com maior potencial de evitabilidade. Dessa forma,
uma abordagem mais detalhada das causas de bitos neonatais representa uma necessidade premente no momento atual. Abordar essas causas segundo categorias de trs caracteres
da CID-10 seria contraproducente dado o excessivo detalhamento da listagem produzida.
Por esse motivo, nesse trabalho, foi utilizada uma lista reduzida de tabulao das causas
de bitos neonatais, preparada baseando-se nas propostas de Wigglesworth ampliada (do
Confidencial Enquiry into Maternal and Child Health (CONFIDENTIAL ENQUIRY
INTO MATERNAL AND CHILD HEALTH, 2005), da OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007) e de Lawn; Wilczynska-Ketende; Couzins (2006), com o objetivo
de destacar os grupamentos segundo sua importncia na orientao das aes de sade
dirigidas preveno da MN, sendo includos tambm os grupamentos de causas relacionadas com os fatores maternos e da gravidez e com as afeces respiratrias. Na definio
da lista, foi tambm considerada a magnitude da causa no pas segundo categorias de trs
e quatro caracteres da CID-10, e a avaliao de um painel de especialistas.
Foram ento definidos os seguintes grupamentos de causas, os quais podem ser relacionados a diferentes momentos da assistncia em sade da mulher e da criana:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Prematuridade
Infeces
Asfixia/hipxia
Fatores maternos e relacionados gravidez
Afeces respiratrias do RN
Cada grupamento, exceto as malformaes congnitas, foi subdividido em dois outros,

considerando cdigos tradicionalmente registrados e cdigos relacionados (ver Tabela
2). Por exemplo, a asfixia/hipxia tradicionalmente registrada nos cdigo P20 (hipxia
intra-uterina) e P21 (asfixia ao nascer), apesar de outros cdigos poderem tambm ser
relacionados a esta causa de bito (P10 a P15- tocotraumatismo, entre outros).
87
88
Causa (CID10 3C e 4C)
2,6
15,7
8,9
6,8
12,3
7,7
5,3
2,4
4,1
3,6
0,5
103
614
348
266
482
301
208
93
159
141
18
185
150
121
238
3912
19,2
16,6
751
648
4,7
509
3,8
490
3,1
230
6,1
616
100,0 12318
42
938
1384
1101
887
214
980
753
1986
1233
329
2082
1753
1671
12,0
471
33
867
1977
1091
972
119
900
668
1423
755
347
2134
1787
2117
4,2
2,3
0,8
5,4
100,0
0,3
7,3
16,6
9,1
8,1
1,0
7,5
5,6
11,9
6,3
2,9
17,9
15,0
17,7
Sudeste
n
%
2895
24,2
778
6,5
4,1
496
4,0
279
1,9
101
5,0
644
100,0 11940
0,3
7,6
11,2
8,9
7,2
1,7
8,0
6,1
16,1
10,0
2,7
16,9
14,2
13,6
Nordeste
n
%
2940
23,9
1269
10,3
Norte
n
%
911
23,3
440
11,2
bitos neonatais segundo causas detalhadas. Brasil e regies, 2005
1. Prematuridade
1.1. Prematuridade (P07)
1.2. Prematuridade-cdigos relacionados(P22.0,
P25-P26, P52, P77)
2. Infeces
2.1. Infeces especficas do RN (P35-P39)
2.2. Outras infeces do RN (A40-A41, P23, J12-J18,
A00-A09, A33, A50, B20-B24, G00, G03-G04)
3. Asfixia/hipxia
3.1. Asfixia/hipxia (P20,P21)
3.2. Asfixia-cdigos relacionados (P01.7,
P02.0-P02.1, P02.4-P02.6, P03, P10-P15, P24)
4. Malformaes congnitas (Q00-Q99)
5. Afeces respiratrias RN
5.1. Afeces resp. orig. per. perinatal (P28)
5.2. Outros desconfortos resp(P22.1,P22.8,P22.9)
6. Fatores maternos e relacionados gravidez
6.1. Fatores maternos e relacionados gravidez
(P00, P01.0-P01.6,P01.8-P01.9,P02.2-P02.3,
P02.7-P02.9, P04, P96.4)
6.2. Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal
(P05)
7. Transt card orig per perinatal (P29)
8. Afeces orig per perinatal NE (P96.9)
9. Mal-definidas (R00-R99)
10. Demais causas
Total
Tabela 2
63
74
27
181
3697
12
449
745
277
256
21
461
285
497
212
86
454
368
684
1,7
2,0
0,7
4,9
100,0
0,3
12,1
20,2
7,5
6,9
0,6
12,5
7,7
13,4
5,7
2,3
12,3
10,0
18,5
Sul
n
%
918
24,8
234
6,3
30
41
20
128
2515
197
445
218
213
5
203
238
403
165
80
437
357
435
111
2592
5033
2988
2536
452
2703
2210
4923
2713
945
5858
4913
5378
3,7
3,0
1,5
5,3
100,0
0,3
7,5
14,6
8,7
7,4
1,3
7,9
6,4
14,3
7,9
2,7
17,0
14,3
15,6
Brasil
n
%
8254
24,0
2876
8,4
1,2
1283
1,6
1034
0,8
499
5,1
1807
100,0 34382
0,2
7,8
17,7
8,7
8,5
0,2
8,1
9,5
16,0
6,6
3,2
17,4
14,2
17,3
CO
n
%
590
23,5
155
6,2
A prematuridade, apesar de considerada causa pouco especfica pelas regras de seleo

da CID 10 (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1994), tem sido registrada entre
os principais grupos de causas de mortes peri e neonatais no mundo, assim como as
infeces, a asfixia/hipxia e as malformaes congnitas (WIGGLESWORTH, 1980;
KEELING et al, 1989; LAWN; WILCZYNSKA-KETENDE; COUZINS, 2006; WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2007). Por outro lado, as afeces respiratrias so causas de bito neonatal com grande nmero de registros no pas. Os fatores maternos e
relacionados gravidez, por sua vez, representam um grupo importante de causas de
bito nos pases em desenvolvimento, principalmente aps investigao dos bitos registrados (MENDONA; GOULART; MACHADO, 1994; CARVALHO; SILVER, 1995;
FERRARI et al, 2006).
Alm dos seis grupamentos de causas definidas de bito neonatal, foram consideradas
as causas mal definidas (cdigos R00-R99) e outros dois grupos de maior magnitude, os
Transtornos cardacos originados no perodo perinatal (P29) e as Afeces originadas no perodo perinatal no especificadas (P96.9). Esse ltimo grupamento representa
causas neonatais inespecficas, assim como parte do grupamento P29 e indicam possveis problemas de qualidade nas causas declaradas de bito neonatal.
A prematuridade a principal causa de bito neonatal em todas as regies do Brasil,
seguida pelas infeces, malformaes e asfixia/hipxia. Essas causas tm maior contribuio no excesso de risco de morte neonatal no Brasil e indicam problemas na assistncia relacionados ao cuidado pr-natal, durante o trabalho de parto, e ao recm-nascido
(Tabela 4). As malformaes congnitas adquirem maior importncia relativa na Regio
Sul do pas (Tabela 2). Essa regio apresenta uma distribuio proporcional de causas
mais semelhante ao perfil encontrado nos pases desenvolvidos.
Entre as infeces, predominam as infeces especficas do recm-nascido, particularmente a septicemia neonatal (cdigo P36.0=3999 casos). Apesar do pequeno nmero,
chamam ateno os bitos por ttano neonatal (cdigo A33) nas regies Nordeste (3
casos) e Norte (1 caso) em 2005. Embora tenha ocorrido diminuio significativa dessa
causa (em 1996 foram registrados 37 bitos neonatais por ttano no pas), a sua persistncia ainda motivo de preocupao por serem bitos totalmente evitveis pela imunizao. Por outro lado, um dado positivo foi o no registro de bitos por rubola congnita (cdigo P35.0). Os bitos por sfilis congnita (cdigo A50) continuam representando
maior preocupao: eram 92 em 1996 e tiveram ainda grande magnitude em 2005 (60
bitos no pas), com maior concentrao de casos no Sudeste e Nordeste nos dois perodos. Responsveis por 2,3% (n=70) das mortes neonatais precoces no Rio de Janeiro
em 1999-2002, os bitos por sfilis congnita tm sido propostos como indicadores da
qualidade da ateno perinatal (SARACENI et al, 2005).
89
Para avaliar o risco de MN pelas causas selecionadas, foram calculadas taxas especficas
de mortalidade neonatal, multiplicando a TMN estimada para 2005 pela proporo de
bitos neonatais em cada grupo de causa, conforme proposta da Ripsa para anlise dos
componentes da MI (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE,
2008a). Esse procedimento foi adotado devido conhecida subnotificao de bitos no
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) que, apesar da melhora considervel
nos ltimos anos (MELO JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2007), ainda tem peso considervel nas regies Nordeste e Norte. Problemas de qualidade nas causas declaradas
dos bitos registrados no SIM so provavelmente menores, pois a proporo de causas
mal-definidas (Captulo XVIII da CID-10-cdigos R00-R99) foi relativamente pequena
em 2005 (ver Tabela 2).
As taxas por prematuridade, infeces e asfixia/hipxia so em geral maiores nas regies
Nordeste e Norte e menores no Sul e Sudeste. Por outro lado, as taxas por malformaes
congnitas so relativamente mais semelhantes em todas as regies (Tabela 3). A taxa de
mortalidade neonatal por hipxia/asfixia (cdigos CID-10 P20-P21) nos EUA em 2003
(CENTER FOR DISEASE CONTROL, 2007), por exemplo, foi de 0,13/1000, enquanto
no Brasil essa taxa foi de 1,12 (considerando somente os cdigos P20-P21) em 2005
(dados no apresentados), indicando que as crianas brasileiras tm um risco relativo
8,6 vezes maior para mortes neonatais por hipxia/asfixia. Entretanto, essa interpretao
deve ser cautelosa, sendo provvel que a razo das taxas seja de fato ainda maior, devido
provvel subenumerao dos bitos por asfixia no Brasil quando se consideram somente os cdigos P20-P21.
importante ressaltar que a proposta de tabulao de causas aqui utilizada foi baseada
somente nos diagnsticos registrados na Declarao de bito (DO) e outras variveis
consideradas importantes como o peso ao nascer, idade gestacional e Apgar (LAWN;
WILCZYNSKA-KETENDE; COUZINS, 2006) no foram avaliadas neste trabalho. Apesar de cerca de metade dos RN com baixo peso ao nascer (BPN) apresentarem idade gestacional de 37 semanas ou mais (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA
SADE, 2008b), indicando ser o crescimento intra-uterino restrito um importante fator
associado ao nascimento com BPN no Brasil (CARNIEL et al, 2008), verificou-se que
somente 0,3% dos bitos neonatais em 2005 foram devidos desnutrio fetal (ver Tabela 2). Entre os bitos neonatais, provvel que a prematuridade realmente tenha papelchave como causa bsica do bito, conforme declarado na DO. E tambm atue como
fator importante para outras causas, pois cerca de 60% dos bitos neonatais em 2005
ocorreram em RN com idade gestacional <37 semanas (dados no apresentados).
90
Tabela 3
Taxas de mortalidade neonatal (por 1000 NV) segundo causas detalhadas. Brasil e
regies, 2005
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste
Prematuridade
3,4
3,5
4,9
2,4
2,3
2,8
Infeces
2,4
2,8
3,5
1,8
1,1
2,1
Asfixia/hipxia
2,0
2,3
3,3
1,2
1,3
1,9
2,1
1,8
2,3
1,6
1,9
2,1
1,2
1,1
1,9
0,9
0,7
1,0
1,1
0,6
1,7
0,7
1,2
1,0
0,5
0,7
0,9
0,4
0,1
0,1
0,5
0,6
0,8
0,2
0,2
0,2
0,2
0,5
0,4
0,1
0,1
0,1
Causas
Afeces respiratrias do recm

nascido
gravidez
Transtornos cardacos originados no
perodo perinatal
Afeces no especificadas originadas
no perodo perinatal
Causas mal-definidas
Demais causas
Total
Tabela 4
0,8
0,9
1,0
0,5
0,5
0,6
14,2
14,8
20,7
9,8
9,4
11,9
Grupamento das principais causas de bito neonatal e sua relao com a

assistncia perinatal
Principais grupo de causas

Prematuridade
Infeco
Asfixia/hipxia
gravidez
Principais intervenes na assistncia perinatal

Assistncia pr-natal (preveno)
Manejo obsttrico (abordagem da imaturidade pulmonar)
Assistncia ao recm-nascido (assistncia ao prematuro)
Assistncia pr-natal (preveno)
Assistncia ao trabalho de parto (preveno)
Preveno e assistncia ao RN
Preveno e manejo obsttrico das complicaes do parto
Reanimao e assistncia neonatal
Assistncia pr-natal (rastreamento, diagnstico na gravidez,
procedimentos em leses potencialmente tratveis)
Assistncia sade da mulher e ao pr-natal (preveno, deteco
oportuna e tratamento)
Fatores relacionados mortalidade neonatal

No h dvida de que maiores riscos de mortalidade neonatal so geralmente associados
qualidade da ateno pr-natal, ao atendimento ao parto e aos cuidados recebidos pelo
recm-nascido. Entretanto, os resultados na sade perinatal no so apenas funo da
eficincia obsttrica e neonatal, mas tambm do desenvolvimento econmico e social da
sociedade. H clara associao entre a condio socioeconmica da mulher, sua sade e
o uso dos servios de sade. A desigualdade econmica e social brasileira se reflete no
91
diferencial de acesso assistncia qualificada de pr-natal, ao parto e ao RN, com concentrao dos bitos nos grupos sociais de baixa renda (LANSKY et al, 2007a).
Se por um lado as tecnologias de assistncia perinatal vem influenciando decisivamente
os resultados na rea, com avanos importantes, por outro acentuam-se as desigualdades
nas sociedades em que o acesso a esse tipo de assistncia no est garantido para toda
a populao, como no caso do Brasil (VICTORA et al, 2003). Nesse cenrio, podemos
dizer que a situao de desigualdade na mortalidade infantil, perinatal e materna tambm responsabilidade do sistema de sade. Para a reduo das disparidades entre classes
sociais e raas, os servios de sade devem ser mais acessveis e eficientes onde os riscos
so maiores (HARTZ et al, 1996). Pequenas diferenas no acesso a servios tercirios
(UTI), que so altamente eficazes, podem resultar em grandes diferenas na mortalidade, se no esto amplamente disponveis (WISE, 2003). Mesmo no caso das malformaes congnitas, consideradas de mais difcil preveno, porm ainda pouco estudadas
no pas, pode-se prever um diferencial entre as classes sociais no Brasil, decorrente de
padres distintos de exposio a riscos (substncias teratognicas no ambiente do trabalho e moradia e o uso de cido flico, por exemplo), alm de dificuldades de acesso
a diagnstico e tratamento precoces e ao abortamento. (INSTITUTE OF MEDICINE,
2003)
Por outro lado, a assistncia pr-natal, mesmo disponvel, poderia ser relativamente tardia, j que a ateno de sade durante os poucos meses da gravidez no seria suficiente
para superar os efeitos de anos de adversidade devido condio precria de sade da
mulher antes da gestao. Nesse caso, o estresse crnico pela situao de pobreza, discriminao social e racial teoria do weathering ou desgaste interferiria no aumento
da presso arterial, na funo imunolgica, com aumento da susceptibilidade infeco
e na liberao do hormnio corticotrpico. Todos esses fatores esto relacionados com
piores resultados perinatais, como a prematuridade e suas complicaes, primeira causa
de mortalidade infantil nos pases desenvolvidos e principal desafio para reduo das
desigualdades na mortalidade (EDWARD et al, 2001). Portanto, maior ateno deve ser
dirigida condio de sade geral da mulher, compreendida de maneira mais abrangente no seu bem estar ao longo da vida e no apenas na gravidez.
Alm da assistncia pr-natal e a assistncia hospitalar mulher e ao RN, que so os
principais determinantes relacionados aos servios de sade, algumas caractersticas
maternas tm sido tradicionalmente associadas mortalidade neonatal, como a idade
materna, estado civil, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e patologias maternas, entre
outras. Variveis relacionadas gravidez e ao RN incluem a ordem de nascimento, intervalo interpartal, paridade, peso ao nascer, idade gestacional, gravidez mltipla e mesmo
o sexo do RN (MACDORMAN et al, 1994). Alguns desses fatores se destacam por sua
relao com as polticas e aes dos servios de sade e importncia epidemiolgica na
determinao do risco de morte neonatal e sero abordados a seguir.
92
Escolaridade materna e desigualdade social

A educao materna um indicador indireto da condio socioeconmica da famlia e preditor de risco para a mortalidade infantil. Cerca de 50% das mes no Brasil tm menos de 8
anos de instruo, variando entre 61,8% na Regio Nordeste e 32,1% no Sudeste (Tabela 5).
Segundo o IBGE, apesar da queda da taxa mdia de fecundidade (que passou de 6 filhos por
mulher em idade frtil na dcada de 60, para 2,7 em 1996 e 2,0 em 2006) manteve-se o diferencial entre as mes com nvel universitrio e as mes analfabetas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007). Em 2000, a taxa de mortalidade infantil entre
crianas cujas mes tinham 8 anos ou mais de estudo era de 16,7 por 1.000 nascidos vivos e
40,2 por mil entre as crianas cujas mes tinham at 3 anos de estudo (SIMES, 2003).
Em relao ao rendimento familiar, observou-se aumento da proporo de mulheres
com filhos que vivem com rendimento familiar at salrio mnimo per capita (de
69,3% em 1996 para 74,0% em 2006), indicando que apesar da reduo da taxa de fecundidade no Brasil persiste maior quantidade de filhos nas famlias mais pobres (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007)
So poucos os estudos disponveis abordando desigualdades raciais na sade perinatal no
pas, porm j indicam um grave diferencial entre brancos e negros: tanto na mortalidade
infantil, em 2000 (taxas de 22,9/1.000 e 33,7/1.000, respectivamente), diferena que aumentou nos ltimos 20 anos, quanto na mortalidade materna, com risco 2,9 vezes maior
para as mulheres negras (SIMES, 2003). No Rio de Janeiro e Pelotas, estudos apontaram
tratamento distinto nos servios de sade, como, por exemplo, o menor acesso das mulheres negras cesariana e anestesia durante o trabalho de parto em relao s mulheres
brancas (LEAL; GAMA; CUNHA, 2005; BARROS; VICTORIA; HORTA, 2001).
Idade materna
Os extremos de idade da me (menos de 19 anos, especialmente abaixo de 15 anos e idade
acima de 35 anos) tm sido tradicionalmente relacionados ao maior risco de MI por sua
associao com a prematuridade e o baixo peso ao nascer (INSTITUTE OF MEDICINE,
2003). No Brasil, a proporo de mes adolescentes (10-19 anos) passou de 23,0% em 1996
para 21,6% em 2005. No houve mudana importante na proporo de mes com filhos
na faixa etria entre 10 e 14 anos, que se manteve em torno de 0,9%, variando entre 1,5%
na Regio Norte e 0,6% no Sudeste (Tabela 5). Entretanto, nas idades entre 15 e 17 anos
verificou-se aumento de 6,9%, em 1996, para 7,6%, em 2006 maior nas regies Nordeste e Norte (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007).
Detecta-se tambm aumento da proporo de mes com mais de 35 anos de idade no
pas, que representaram 8,2% em 1996 e 9,2% dos nascimentos em 2005, com maior
proporo, em 2005, nas regies Sul e Sudeste (Tabela 5).
93
Baixo peso ao nascer, prematuridade e gestaes mltiplas

Principal preditor isolado da mortalidade infantil e neonatal, o baixo peso ao nascer (<
2.500g) passou de 7,9% para 8,1% entre 1996 e 2005, com pequena variao nas faixas
de peso ao nascer entre 1.500 a 2.500 g (de 6,9% para 7,0%) e < 1.500 g, denominado
muito baixo peso ao nascer (0,9 a 1,1%), com maior aumento observado na Regio Sul
do pas (Tabela 5).
Embora a prevalncia de bebs com muito baixo peso ao nascer no seja alta entre os
nascimentos variando entre 1,0 a 2,0 estes ocorrem em cerca de 40% a 50% dos bitos infantis, especialmente nas maiores cidades do pas. Em So Paulo, por exemplo, o
ndice chega a 69,0% e, no pas, observou-se aumento dessa proporo de 37,5% para
41,7% entre 1996 e 2005 (BRASIL, 2007). Essa situao refora a importncia da organizao do sistema de assistncia de sade perinatal em todos os nveis de complexidade,
incluindo ateno gravidez e RN de risco, para a reduo da mortalidade infantil no
pas (LANSKY, 2006; LANSKY et al, 2007b).
A prematuridade (< 37 semanas de gestao) manteve-se estvel no pas entre 2000 e
2005 (6,8% e 6,6% respectivamente), ndice semelhante ao de pases desenvolvidos, com
persistncia em 2005 dos nveis de prematuridade extrema (< 32 semanas de gestao)
e de prematuridade tardia ou moderada (32 a 36 semanas de gestao). Percebe-se, porm, pequeno aumento da proporo de nascidos vivos prematuros nas regies Sudeste
e Centro-Oeste do pas, especificamente da prematuridade tardia, enquanto a prematuridade extrema se manteve estvel (Tabela 5).
Os pases desenvolvidos de maneira geral mantm valores de prematuridade e de baixo
peso em torno de 6 a 7%. Diferentemente, os EUA e o Mxico vm apresentando tendncia
de aumento dessa proporo, chegando a valores de 12,3% e 10,9% respectivamente, em
2003 (ORGANIZATION FOR ECONOMIC COOPERATION AND DEVELOPMENT,
2007). De maneira semelhante, um aumento importante da prevalncia de prematuridade
vem tambm sendo registrado em algumas cidades do Brasil como Pelotas (16%), Rio
de Janeiro (10,8% na amostra estudada, sendo 14,4% nas maternidades privadas, 12,8%
nas pblicas e 5,3% nas privadas conveniadas ao SUS), Belo Horizonte, Ribeiro Preto e
So Lus, por exemplo, localizado nas faixas de prematuridade tardia (32 a 36 semanas).
Isso aparentemente estaria relacionado ao excesso de intervenes sem indicao mdica
precisa, com interrupo da gravidez e erro de estimao de idade gestacional, o que pode
trazer srias repercusses para a criana (RIBEIRO; SILVA, 2000; LEAL et al, 2004; LAMY
FILHO et al, 2007; LANSKY et al, 2007b).
Outros fatores poderiam estar contribuindo para a tendncia de aumento da prematuridade, como o aumento da maternidade entre mulheres com mais de 35 anos, influenciando a interveno mdica pela sua abordagem como gestao de alto risco, as
94
mudanas no limite de viabilidade com melhora do registro de nascidos vivos de muito

baixo peso ao nascer (anteriormente notificados como bito fetal), e a progressiva melhora da aferio da idade gestacional pelos profissionais de sade.
Um grande esforo tem sido feito para tratar e evitar a morte de prematuros, mas pouco
se sabe ou se fez para evitar a ocorrncia da prematuridade, com prevalncia crescente
em algumas cidades do pas (FERRARI et al, 2006; BARROS et al, 2005), e impacto importante na prevalncia do baixo peso ao nascer e na MN.
Por outro lado, alguns estudos realizados em municpios do pas indicam que cerca de um
tero dos bitos perinatais e infantis ocorre em crianas com peso adequado ao nascimento,
em contraste com os pases desenvolvidos, onde a prematuridade extrema (recm-nascidos
com menos de 1.000 g) e as malformaes congnitas graves, mais difceis de prevenir, representam as principais causas de bito (LANSKY; FRANA; LEAL, 2002; LEITE et al, 1997).
Interessante notar que o baixo peso ao nascer (8,1% em 2005 ) excede o ndice de prematuridade (6,6%), sugerindo que o crescimento intra-uterino restrito secundrio
condio materna antes e durante a gravidez (principalmente a desnutrio materna,
o tabagismo e patologias durante a gravidez) pode estar influenciando esse resultado
(Tabela 5), conforme j comentado.
O crescimento das gestaes mltiplas decorrente das tcnicas de reproduo assistida
tem sido levantado como fator para explicar o aumento da prematuridade, porm no
foi detectada mudana importante nesse indicador no perodo entre 1997 e 2005 no
pas, somente um pequeno aumento nas regies Sul e Sudeste do pas (Tabela 5).
Assistncia pr-natal
O pr-natal importante fator de proteo para a morte perinatal e infantil. Apesar
da recomendao internacional para a realizao de quatro consultas de pr-natal
(VILLAR; BERGSJO, 2003), dado que no se acrescentam benefcios com maior nmero de consultas, mantm-se no Brasil a recomendao de no mnimo seis consultas, de
maneira a compensar a dificuldade de acesso e problemas de qualidade da assistncia
ainda existentes no pas.
Na Tabela 5, verifica-se que a proporo de mulheres que fizeram sete ou mais consultas
de pr-natal passou de 46% em 2000 para 56% em 2005. No entanto, apenas 29% e 36%
das gestantes das regies Norte e Nordeste respectivamente alcanaram esse patamar,
em contraste com 68% das gestantes das regies Sudeste e Sul do pas. Alm disso,
necessrio garantir no apenas o acesso ao servio de pr-natal, mas a qualificao desta
assistncia, apontada como insuficiente por alguns trabalhos no pas (GAMA et al, 2004;
LEAL et al, 2004; SILVEIRA; SANTOS, 2004; BARROS et al, 2005).
95
Assistncia ao parto
A maior parte das mortes maternas, fetais e infantis precoces ocorre por causas evitveis no
perodo periparto, apesar de 97% dos partos ocorrerem predominantemente em ambiente
hospitalar no pas e com assistncia mdica (LEAL; VIACAVA, 2002; LANSKY; FRANA;
LEAL, 2002; LANSKY et al, 2006; DRUMMOND; MACHADO; FRANA, 2007).
Estudos realizados em Pelotas, Fortaleza e Belo Horizonte registraram taxas de mortalidade perinatal 2 a 3 vezes maiores que a de pases desenvolvidos, com 40 a 70% das
mortes consideradas redutveis por adequada assistncia pr-natal, ao parto e ao recmnascido. Essa diferena aumenta para 10 a 20 vezes para causas como a imaturidade e
a asfixia e para mortes neonatais precoces de crianas com peso ao nascer menor que
2.000g, indicando graves problemas na assistncia durante o trabalho de parto, assim
como ao recm-nascido (BARROS; VICTORIA; VAUGHAN, 1987; LEITE et al, 1997;
LANSKY; FRANA; LEAL, 2002; DRUMOND; MACHADO; FRANA, 2007).
Da mesma forma, o nmero elevado de mortes por asfixia intraparto, sobretudo de
crianas com peso adequado ao nascer e em gravidez de baixo risco, demonstra o grande potencial de evitabilidade dessas mortes (LANSKY et al 2006, 2007a, 2007b; ROSA;
HORTALE, 2000). A asfixia neonatal ainda uma das principais causas de morbidade
hospitalar em RN e de seqelas graves na vida da criana (GRUPO COLABORATIVO
DE ESTUDOS PERINATAIS, 1996).
H de forma geral um despreparo para o cuidado imediato das complicaes do parto/
nascimento, como a reanimao e estabilizao materna e neonatal, condio sine qua
non para o funcionamento de qualquer servio, dada a imprevisibilidade das complicaes que so esperadas em cerca de 15% dos partos, mesmo na gestao de baixo risco.
Estima-se que 3% dos RN apresentam asfixia grave ao nascer e necessitam reanimao
e, portanto, os servios precisam estar preparados. No raro mulheres e crianas em
situaes clnicas graves so transferidas sem sequer receber o primeiro atendimento
recomendado, comprometendo seriamente o resultado final.
O aumento crescente de cesariana no Brasil (40,7% em 1996 e 43,3% em 2005) Tabela 5 e
os ndices elevados praticados nos hospitais privados apontam a necessidade de aes efetivas para a reduo da cesariana desnecessria, fator de risco para a prematuridade, baixo peso
ao nascer e mortalidade neonatal (RIBEIRO; SILVA, 2000; FONSECA; DIAS; DOMINGUES,
2008; VILLAR et al, 2006; VICTORA; BARROS, 2006; MACDORMAN et al, 2006; BEHRMAN; BUTLER, 2007). Segundo a Organizao Mundial de Sade, no existem evidncias que
justifiquem taxas de cesariana acima de 15% (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985).
Os riscos da cesariana eletiva ou programada vm sendo apontados em estudos recentes,
que identificaram maior freqncia de prematuridade, sndrome de angstia respiratria,
96
maior probabilidade de o recm-nascido apresentar baixos escores de Apgar, de requerer

tratamento em berrio intermedirio ou intensivo, de demandar maior suporte respiratrio, de maior risco de apresentar ictercia neonatal de interferncia negativa no aleitamento
materno, entre outros, do que os bebs nascidos por via vaginal (RAJU et al, 2006).
Interessante notar que a maior proporo de cesariana ocorre no grupo social mais privilegiado da sociedade, com melhor nvel socioeconmico (FONSECA et al, 2008), paradoxo assistencial relacionado s prticas do setor privado de sade.
Tabela 5
Nascidos vivos segundo alguns Indicadores relevantes. Brasil, 1996, 2000 e 2005
Varivel
Escolaridade me
% mes com < 8 anos de
estudo
Idade mes
% 10-14 a
%15-19 a
% 35+a
Ano
Norte
Nordeste
Sudeste
CentroOeste
Sul
Brasil
2000
2005
69,9
59,2
73,3
61,8
52,9
32,1
57,6
43,2
57,4
43,7
61,3
48,5
1996
2005
1996
2005
1996
2005
1,4
1,5
29,4
27,2
5,6
5,6
1,0
1,1
24,1
24,1
8,4
7,8
0,7
0,6
19,4
17,4
8,6
10,8
0,8
0,8
20,1
18,7
9,8
11,9
1,1
1,0
25,6
21,5
5,0
7,0
0,9
0,9
22,1
20,7
8,2
9,2
2000
2005
25,8
29,1
32,9
36,0
56,3
67,9
53,1
68,3
52,2
59,8
46
53,6
2000
2005
1996
2005
90,8
90,8
29,4
32,4
93,2
95,3
25,4
32,4
98,8
99,1
50,0
51,7
99,0
99,0
43,7
49,8
99,3
99,3
50,8
49,4
96,5
97,0
40,7
43,3
2000
2005
2000
2005
2000
2005
0,9
0,8
5,5
4,4
6,4
5,2
1,0
1,0
5,4
4,7
6,4
5,7
1,2
1,2
6,0
6,3
7,2
7,5
1,1
1,2
6,0
6,1
7,1
7,3
1,0
1,0
5,1
5,7
6,1
6,7
1,1
1,1
5,7
5,5
6,8
6,6
1996
2005
1996
2005
1996
2005
0,6
0,8
5,8
6
6,5
6,8
0,8
1,0
6,3
6,4
7,1
7,4
1,2
1,3
7,6
7,7
8,8
9,0
0,9
1,2
6,9
7,3
7,8
8,5
0,8
1,0
6,4
6,5
7,2
7,5
0,9
1,1
6,9
7,0
7,9
8,1
1997
2005
1,7
1,5
1,9
1,8
1,9
2,1
1,8
2,1
1,8
1,8
1,9
1,9
Pr-natal
%maes com 7 consultas+
Assistncia ao parto
% partos hospitalares
% cesreas
Prematuridade
%<32sem
%32-36sem
% prematuros(< 37 sem)
Baixo peso
% <1500g
%1500-2499g
% baixo peso (<2500g)
Tipo de gravidez
%gravidez mltipla
97
Polticas e aes de sade com possvel impacto na mortalidade

neonatal3
Mortes maternas, neonatais e fetais tm muito em comum, desde que reconhecida a
sua importncia histrica e suas especificidades. Apesar das causas imediatas de morte
materna, peri e neonatal serem distintas, as condies de assistncia gestante, parturiente e ao RN so semelhantes e podem beneficiar simultaneamente a mulher e a
criana. Logo, necessrio integrar os esforos em obstetrcia e neonatologia para efetivamente enfrentar essa questo. Muitos problemas maternos durante a gravidez afetam
igualmente o RN e na maioria das vezes dependem de um melhor funcionamento dos
recursos j disponveis na rede de assistncia.
Alguns aspectos principais relativos organizao da rede perinatal so ressaltados abaixo.
Regionalizao da assistncia
A regionalizao da assistncia perinatal foi responsvel pela importante reduo da mortalidade infantil e perinatal ocorrida em diversos pases na dcada de 70. (PAPIERNICK,
2001). Em seguida, o desenvolvimento da tecnologia em assistncia neonatal, como a
terapia intensiva, ventilao mecnica, nutrio parenteral, surfactante, incorporao
de pessoal especializado, entre outros, interferiram drasticamente na sobrevivncia dos
prematuros. No Brasil so necessrios investimentos direcionados s regies Nordeste
e Norte com vistas diminuio das desigualdades regionais e outros especficos para
reduo das iniquidades entre os grupos populacionais.
Hierarquizao da assistncia
Para o atendimento apropriado de crianas prematuras com menos de 32 semanas de
idade gestacional (ou PN inferior a 1.500g), o parto deve ser realizado em centros especializados, preferencialmente hospitais gerais. No entanto, no Brasil estima-se que cerca
de 25% dos partos de crianas nessa faixa de peso ainda ocorram em hospitais sem
os recursos adequados e sem profissionais capacitados. Persiste no Brasil a dificuldade
de acesso de recm-nascidos e mulheres ao cuidado intermedirio e intensivo, dado o
grande dficit de leitos e profissionais treinados para esse atendimento, mais grave no
interior e nas regies Norte e Nordeste do pas. Como conseqncia, freqente a superlotao das unidades nos poucos servios concentrados nas capitais, com prejuzo da
assistncia.
98
Baseado em: LANSKY S. Perinatologia: Situao atual e perspectivas In: PERINATOLOGIA Bsica 3. ed. Rio de
Janeiro: Medsi Guanabara, 2006. p. 1-6.
Transporte responsvel
Vale ressaltar o atraso na assistncia de sade por falta de transporte adequado, e quando
disponvel, muitas vezes realizado de maneira inadequada, situao que se agrava no
Nordeste e Norte do pas.
Acolhimento imediato com avaliao integral e oportuna
O atraso na assistncia decorrente do no atendimento imediato da gestante nos servios de sade ainda freqente. A peregrinao das gestantes em busca de atendimento
durante o trabalho de parto nos grandes centros urbanos no pas compromete os resultados para a me e o beb (LEAL et al, 2004). Apesar do parto se tratar de uma urgncia
prevista, pouco se avanou na organizao da sua assistncia, convivendo-se ainda hoje
com uma ateno desarticulada e fragmentada entre o pr-natal e o parto para a maioria
da populao.
Tambm freqente a peregrinao da me com o recm-nascido entre os servios de
sade, que alegam a responsabilidade exclusiva da maternidade nesse atendimento.
necessria a avaliao clnica imediata do recm-nascido em qualquer local que a me
procure assistncia, pois trata-se de situao de risco e de urgncia, pela sua grande vulnerabilidade e possibilidade de rpido agravamento, o que pode colocar em risco a vida
do recm-nascido.
Integralidade do cuidado, em todos os nveis de complexidade
O pas necessita de um planejamento global para a organizao da ateno perinatal no
nvel local e regional, com integrao entre os servios de ateno pr-natal e ao parto,
de baixo e alto risco. Cada servio e cada profissional devem produzir o melhor resultado possvel, integrando-se aos esforos dos demais, de maneira que se pense o conjunto
da assistncia na ateno primria, ateno especializada e ateno hospitalar operando
articuladamente para alcanar o objetivo comum de atender a populao de maneira
qualificada e em tempo oportuno (KERBER et al, 2007; CARVALHO; GOMES, 2005).
Experincias positivas no pas como a de Curitiba e Belo Horizonte, entre outras, mostram que possvel congregar toda a rede disponvel de ateno perinatal para oferecer
assistncia com um patamar nico de qualidade para todo cidado, providenciando acesso e garantindo o funcionamento compatvel com o conhecimento atual na rea, alcanando resultados importantes na reduo da mortalidade infantil, e principalmente, na
mortalidade neonatal precoce (PORTO, 2003; LANSKY, 2006; LANSKY et al, 2007a).
Vrias iniciativas da poltica nacional de sade propostas a partir do final da dcada de
90, visando organizao da rede de sade no pas, foram desencadeadas pelo Minist-
99
rio da Sade: programas para o planejamento familiar, ampliao e qualificao do prnatal, gravidez de alto risco, equiparao dos valores pagos aos partos vaginais e cirrgicos, sano financeira para taxas excessivas de cesariana, qualificao do transporte pr
e inter-hospitalar (Samu), humanizao da assistncia, Cuidado Canguru para o recmnascido, bancos de leite, triagem neonatal, estruturao dos Comits de Investigao dos
bitos Maternos (BRASIL, 1996) e produo de material tcnico e treinamentos. (BRASIL, 1998b, 1999, 2000a, 2000b, 2000c, 2000d, 2000e, 2000f, 2006; ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2000). Em 2004 foi lanado o Pacto Nacional pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, incluindo a estruturao nacional de Comits de
Investigao de bitos Fetais e Infantis, assim como a Agenda de Compromissos com a
Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004a). Em 2005
foi lanada a Poltica de Humanizao do Parto e Nascimento (BRASIL, 2005b).
O Pacto pela Vida e o Pacto pela Sade reiteram a reduo da morte materna e infantil
como uma das metas prioritrias do pas. Em 2007, o Programa Nacional de Planejamento Familiar avanou ao disponibilizar maior acesso da populao a mtodos contraceptivos nas farmcias do pas a preos reduzidos (BRASIL, 2007).
Houve ainda grande investimento e ampliao da ateno primria no pas com o Programa Sade da Famlia a partir da dcada de 90, que possibilitou maior acesso a populao aos servios bsicos de sade, assim como ampliou as aes de promoo da sade,
preveno e tratamento oportuno de agravos, importantes para a sade da mulher antes
e durante e aps a gravidez, e da criana aps a alta hospitalar. Impacto desse programa
na mortalidade infantil foi demonstrado por Macinko; Guanais; Marinho (2006). No
entanto, o acesso e a qualificao do cuidado integral incluindo a assistncia ao parto,
essencialmente hospitalar no pas, permanecem como um desafio para reduzir o componente neonatal, assim como a mortalidade materna e fetal intraparto.
Qualificao da assistncia mulher e ao recm-nascido
Ateno integral sade da mulher, antes da concepo
A sade neonatal e da criana se inicia com a sade da mulher. Portanto, a promoo de
sade integral da mulher, com abordagem desde a sade das adolescentes, da anticoncepo, do atendimento s mulheres vtimas de violncia, s doenas sexualmente transmissveis/Aids, podem promover sade e prevenir a gravidez indesejada ou de alto risco,
alm de intervalo interpartal adequado, uso de micronutrientes como o cido flico para
preveno dos defeitos congnitos, e identificar fatores de risco, diagnosticar e tratar
doenas ou problemas que podem comprometer a sade da mulher e do recm-nato, ou
at mesmo alterar a evoluo normal de uma futura gestao. (BRASIL, 2004a, 2006).
100
A gravidez na adolescncia uma preocupao atual por ser expresso da desigualdade

social brasileira. Vem sendo detectado aumento da fecundidade na populao entre 15
e 17 anos nas regies mais pobres e entre a populao mais pobre do pas (INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007). Esses fatos refletem tanto o
diferencial de acesso ao aborto e aos mtodos anticoncepcionais por um lado dado que
os servios de sade so de maneira geral despreparados para abordagem da sexualidade
e atendimento do adolescente quanto possibilidade de que a gravidez para as meninas pobres seja considerada em uma perspectiva de mudana de status social.
Esse ainda um momento privilegiado para se incentivar hbitos de vida e nutricional
saudveis, preveno e tratamento da anemia, da desnutrio, sobrepeso, obesidade, hipertenso, tabagismo e o uso de drogas, infeces, entre outras, fundamentais para a
sade da mulher, da gestante e do beb.
Assistncia pr-natal
A qualificao da assistncia pr-natal fundamental, com acolhimento imediato da
gestante e incio oportuno do atendimento (no primeiro trimestre de gestao) e continuidade da assistncia at o final da gravidez e o parto, utilizao de protocolos, garantia
de acesso aos exames e medicamentos preconizados e imunizao, aes de educao
em sade (preparo para o parto com incentivo ao parto normal, aleitamento materno,
entre outros), alm do referenciamento e garantia de acesso maternidade, se necessrio
utilizando transporte adequado (BRASIL, 2006).
Ocorre ainda um nmero considervel de mortes fetais anteparto de crianas com PN
2.500 g, indicando fragilidade do pr-natal no final da gestao. necessrio o acompanhamento contnuo e rigoroso da gestante, sem a inaceitvel alta do pr-natal. Outra
questo o acmulo de antigos e inaceitveis problemas passveis de controle como a
persistncia de alta prevalncia da sfilis congnita (1,6%), inclusive com mortes neonatais e o ttano neonatal (que ainda causou mortes em 2005), e novos problemas, como
a prevalncia de HIV em crianas (2,0%), 80% dos casos decorrentes de transmisso
vertical (BRASIL, 2005a; GAMA et al, 2004).
Assistncia ao parto
A qualidade dos servios de ateno ao parto de modo geral questionvel, do ponto de
vista da estrutura, dos recursos bsicos como medicamentos e equipamentos para diagnstico e teraputica, e da disponibilidade e preparo da equipe. Diversos estudos brasileiros apontam a baixa qualidade nos servios, com o acompanhamento inadequado do
trabalho de parto e a no utilizao de tecnologias simples e eficazes, por falta de normas
assistenciais ou pelo seu no cumprimento. (COSTA et al, 2004; LANSKY et al, 2006;
101
MORAIS NETO; BARROS, 2000). Muitas vezes, a falta de leito de cuidado intensivo
apontada como a causa de morte materna, fetal ou infantil.
No entanto, aps anlise das circunstncias dos bitos, oportunidades perdidas de
ao de sade so freqentemente responsveis pelo desfecho negativo. Falhas no
acompanhamento do trabalho de parto e baixa utilizao do partograma no pas, apesar de amplamente recomendado pela Organizao Mundial da Sade desde 1994 so
achados recorrentes nas investigaes de bito fetal e neonatal (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1994). Um nmero expressivo de partos ocorre em hospitais sem
condio de atender com segurana a me e o beb; 30% dos leitos obsttrico pertencem
ao setor privado -conveniado ao SUS que apresentam diferentes expectativas e padro
de qualidade, como demonstrado em estudo que comparou os resultados perinatais em
relao categoria do hospital, estrutura e processo assistencial (LANSKY et al, 2007a;
LANSKY; FRANA; KAWACHI, 2007). Nesse estudo, os hospitais pblicos e aqueles
com unidade neonatal de cuidados intermedirios demonstraram os melhores resultados em relao s demais categorias de hospitais da rede-SUS. No Brasil, entretanto,
a assistncia hospitalar (incluindo estrutura, pessoal e processo de atendimento) ainda
continua funcionando sem acompanhamento e avaliao de qualidade.
necessrio o amplo reconhecimento desse problema pelos planejadores, gestores e
profissionais da assistncia para priorizar a qualificao da ateno hospitalar, uma vez
que no faltam leitos para assistncia ao parto de risco habitual no pas; muitos, no entanto, com qualidade discutvel. preciso ainda incorporar a avaliao da qualidade da
assistncia obsttrica e perinatal na rotina dos servios. Um sistema de monitoramento
da ateno perinatal (por exemplo, o Sistema de Informao Perinatal-SIP/CLAP) essencial para o acompanhamento do atendimento hospitalar ao parto e RN e para que os
profissionais possam refletir sobre a prtica cotidiana e promover as mudanas necessrias (REGO; ALMEIDA; FRANA, 2006). Entretanto, o SIP/CLAP no foi incorporado
pela maioria das maternidades do pas.
A ateno em perinatologia tem sido desproporcionalmente dirigida s situaes de risco biolgico na gravidez, que representam menos de 15% das gestaes, no sendo dada
ateno equivalente gravidez de risco habitual, responsvel por grande parte do excesso de risco na mortalidade neonatal.
A regulao da assistncia no parto e nascimento pelo gestor de sade, particularmente
do cuidado hospitalar, ainda uma lacuna e se apresenta como um grande potencial
para a reduo mais rpida da mortalidade neonatal, fetal e materna no pas. No SUS, a
atuao do sistema de controle e avaliao se restringe ao controle de contas e poderia
ampliar seu escopo de atividades para o acompanhamento da qualidade da assistncia
no seu cotidiano de avaliao das contas hospitalares.
102
So ainda aes importantes:

Presena do acompanhante (Lei Federal 11.108, de 2005), que favorece a evoluo do
trabalho de parto e os resultados para a me e o beb; lei no cumprida no pas.
Ampliao do controle social com comisses locais de sade nos hospitais e maternidades.
Utilizao oportuna de corticosteride no trabalho de parto prematuro: ao preventiva de alta efetividade para a sobrevivncia do RN, cuja cobertura atual no pas de
apenas 5% (REDE BRASILEIRA DE PESQUISAS NEONATAIS, 2004).
Utilizao oportuna do surfactante e outros recursos fundamentais para a sobrevida
dos prematuros: a cobertura ainda insuficiente, em decorrncia da no regionalizao da assistncia e do dficit de UTI no pas, principalmente nas regies Nordeste e
Norte. (MARQUES, 2002).
Separao da me e beb aps o nascimento, por convenincia dos profissionais e
instituies, freqente no setor privado, contradiz a recomendao de contato contnuo do beb com a me/famlia, principalmente nas primeiras horas de vida.
Garantia de acompanhante 24 horas, caso da criana internada aps o nascimento.
(BRASIL, 1990).
Incentivo ao Cuidado Canguru para as crianas internadas, para sua melhor recuperao. (BRASIL, 2000f).
Incentivo s boas prticas em perinatologia, baseadas em evidncias cientficas
Coexistem no pas situaes extremas e contraditrias, como o uso excessivo de tecnologias complexas e o uso insuficiente de prticas que podem ser altamente eficazes, como
o partograma, o corticide e o acompanhamento adequado da gestante e do feto durante
o trabalho de parto. Exemplo claro o pr-parto, muitas vezes relegado a um segundo
plano no dia-a-dia do trabalho dos hospitais e maternidades, com a assistncia mulher
em trabalho de parto sendo negligenciada.
O pas mundialmente reconhecido pelo uso abusivo de rotinas em obstetrcia, como a
cesariana, tricotomia, episiotomia, ocitocina antes do parto, restrio de mobilidade e de
ingesto de lquido durante trabalho de parto e no permisso de acompanhante para a
gestante, sem justificativa tcnica aceitvel. Alm de no adicionarem benefcio para as
mulheres e crianas brasileiras, essas prticas acabam transformando um momento especial da vida em um ato mdico-cirrgico que no favorece a fisiologia do nascimento.
103
Esse modelo de ateno ao parto, hospitalar e medicalizado, tem sido acompanhado de

melhorias ainda discretas nos indicadores perinatais, apresentando taxas de mortalidade
materna, fetal e neonatal superiores s taxas encontradas nos pases desenvolvidos e o
aumento da prematuridade resultante de intervenes mdicas.
essencial uma ampla mobilizao e reflexo sobre o desvirtuamento das prticas de assistncia ao nascimento e para o controle do problema, na medida em que compromete
a situao perinatal brasileira, assim como a atuao tica-profissional. Nesse sentido,
o movimento pela humanizao da ateno perinatal no pas vem contribuindo para o
resgate da participao ativa da mulher e da famlia no processo do nascimento.
Abordagem multidisclipinar, com a participao da enfermagem obsttrica e de doulas (acompanhantes leigas treinadas) no cuidado durante o parto para produzir melhores resultados perinatais.
Apoio e qualificao do cuidado nos partos domiciliares, ainda importantes no Norte, Nordeste e Centro-Oeste do pas, com treinamento de parteiras e rede para referenciamento.
Continuidade do cuidado e vigilncia em sade aps a alta hospitalar
Aps a alta hospitalar necessria a vigilncia em sade, atribuio da equipe de ateno
primria de sade, para promoo, acompanhamento da sade e deteco oportuna de
agravos sade da purpera e do RN, com visitas domiciliares e retornos freqentes ao
servio de sade, j que nesse perodo so mais freqentes as complicaes com risco
de morte materna e neonatal. Essa uma ao ainda inconsistente no pas e deve ser
garantida com a implementao da iniciativa 1 Semana Sade Integral (avaliao geral
pela enfermagem da sade da mulher e da criana, imunizao, aleitamento materno
e teste do pezinho) conforme preconiza a Agenda da Criana do Ministrio da Sade.
(BRASIL, 2004a; KERBER et al, 2007)
O seguimento pelas equipes de sade da famlia e/ou de ateno primria de sade deve
garantir o acompanhamento no puerprio e no cuidado com a criana com visitas domiciliares e atendimento peridico pelos servios, acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, desenvolvimento de aes de promoo e preveno em sade como
o aleitamento materno, orientao para o desmame, imunizao, terapia de reidratao
oral, entre outras.
Falta ainda rede organizada de assistncia ao RN de alto risco, que demanda ateno regionalizada e especializada para a promoo de sua qualidade de vida, tendo em vista o
aumento da sobrevivncia de crianas prematuras e/ou com patologias e seqelas graves,
paradoxo do cuidado intensivo neonatal.
104
Destacam-se ainda:
Promoo do aleitamento materno, pois os ndices ainda so baixos no pas, com
garantia dos direitos adquiridos na legislao de proteo gravidez e criana, horrio/local para amamentao. Entretanto, os ndices de trabalho informal elevados
representam um problema.
Promoo da nutrio, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento em
ateno primria de sade, com garantia de imunizao, preveno da anemia e desnutrio.
Deteco e abordagem das infeces e doenas respiratrias e diarricas, com utilizao, por exemplo, de tcnicas e manejos que demonstraram resultados importantes
para a sobrevivncia infantil: a terapia de reidratao oral, com a Ateno Integrada
s Doenas Prevalentes na Infncia (AMARAL et al, 2004).
Implementao dos Comits de Investigao de bitos: fundamental instrumento
de acompanhamento da assistncia gestante, purpera e recm-nascido, vem sendo implantado no pas desde 1997 (Comit Materno) e desde 2004 (Comit Fetal e
Infantil), conforme recomendao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2002, 2004b).
Necessitam, no entanto, de apoio para capacitao dos tcnicos e para seu efetivo
funcionamento, de modo que os diagnsticos realizados aps as investigaes se traduzam em aes de sade adequadas para a reduo dos nveis de mortalidade.
Consideraes Finais
Esse trabalho indica que, apesar dos avanos demonstrados na sade materna e cobertura dos servios de sade, persistem importantes desafios para a reduo da mortalidade neonatal no contexto atual do pas, que dizem respeito a velhos e novos problemas.
Primeiramente, a importncia da prematuridade como causa de morte e a tendncia de
aumento da prevalncia entre os nascimentos, j verificada em estudos nas grandes cidades e regies mais desenvolvidas do pas, decorrentes tanto da qualidade insuficiente
da assistncia em sade reprodutiva e no pr-natal, quanto do abuso da medicalizao
do parto e nascimento. Neste sentido, tanto a maior qualificao do cuidado pr-natal
quanto a regulao da assistncia hospitalar no setor pblico e privado de sade parecem
ser as aes com maior potencial de reduo da mortalidade neonatal em mais curto
prazo. Essas devem ser aes prioritrias, considerando tambm o possvel impacto na
mortalidade perinatal e materna, principalmente de mortes de mulheres e crianas de
baixo risco. A ampliao de leitos pblicos e unidades de cuidados intermedirios neonatais parece ser tambm uma estratgia a ser considerada.
105
Por outro lado, a magnitude das mortes neonatais prevenveis devido s infeces e asfixia, causas persistentes de mortalidade infantil e neonatal no pas, tradicionalmente
pouco visveis dentro do grupo das afeces perinatais, chama a ateno para a complexidade do quadro epidemiolgico e aponta a necessidade de qualificao do cuidado j
disponvel.
Outros desafios so destacados abaixo:
Qualidade da informao de sade: desafio sempre presente
Problemas na qualidade da informao sobre os bitos neonatais, nascimentos e fatores
relacionados dificultam o reconhecimento de questes relevantes e comprometem a definio de estratgias de sade adequadas para o pas e grupos populacionais de maior
risco. A cobertura dos bitos notificados ao SIM e a proporo de causas mal-definidas
so indicadores tradicionalmente utilizados para monitorar a qualidade das estatsticas
sobre causas de morte. Apesar da melhora importante nos ltimos anos, o nvel da cobertura dos bitos infantis no Brasil ainda baixo, tendo sido estimado em somente 52%
no Nordeste em 2004 (REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE,
2008a). Alm disso, causas de bito comumente registradas como afeces originadas
no perodo perinatal no especificadas e outras afeces respiratrias do RN contribuem pouco para a identificao das medidas de preveno dos bitos.
Por outro lado, sem dvida a implantao do SIM e do Sinasc representou um enorme
avano para o conhecimento da MI no pas, e a progressiva melhoria de qualidade das
informaes desses sistemas um dado reconfortante (MELLO JORGE; LAURENTI;
GOTLIEB, 2007). Vale ressaltar que as anlises apresentadas nesse trabalho relativas ao
comportamento da MN em 2005 indicam que o SIM, com algumas correes, pode ser
utilizado para avaliar padres atuais de causas de morte neonatais no pas e que, da mesma forma que j verificado em relao s doenas crnicas (LAURENTI; MELO JORGE;
GOTLIEB, 2004), tem qualidade suficiente para avaliar o perfil da mortalidade neonatal
quanto distribuio por causas.
Alm do SIM e Sinasc deve-se considerar outros sistemas de informao como o Sistema
de Informao Hospitalar, que podem ajudar na avaliao da qualidade do Sinasc e SIM
(SCHRAMM; SZWARCWALD, 2000; CAMPOS; LOSHI; FRANA 2007).
Visibilidade do bito fetal
A morte fetal ocorrida prxima ao nascimento tem etiologia e circunstncias semelhantes morte neonatal. Sabe-se que mais da metade das mortes fetais e neonatais ocorrem
entre o perodo intraparto e as 48 horas seguintes (LAWN; SHIBUYA; STEIN, 2005).
Por esses motivos, recomenda-se a anlise conjunta desses dois perodos e utilizao da
106
taxa de mortalidade perinatal (bitos fetais com 22 semanas de gestao ou mais e bitos infantis at o stimo dia de vida em relao ao total de nascimentos). Isso possibilita
melhor avaliao da situao perinatal e dos servios de sade e identificao das aes
mais adequadas para sua reduo. Esse considerado um indicador sensvel da assistncia obsttrica e neonatal.
Baixo investimento em produo do conhecimento em perinatologia
Existem poucos estudos publicados sobre causas de bitos peri e neonatais com abrangncia nacional no pas, indicando uma subutilizao expressiva do SIM e Sinasc, fontes
de dados secundrios de base populacional. Da mesma forma, so poucos os estudos
brasileiros disponveis sobre a prematuridade e viabilidade fetal. Esse um desafio importante, pela magnitude da prematuridade como causa de MN, e devido tendncia
de sobrevida de recm-nascidos com idade gestacional cada vez menor, o que pode repercutir em aumento da mortalidade neonatal, morbidade e comprometimento da qualidade de vida.
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112
Mortalidade de jovens de 15 a 29 anos por

violncias e acidentes no Brasil: situao
atual, tendncias e perspectivas
Edinilsa Ramos de Souza1
Maria Ceclia de Souza Minayo2
Introduo
Estudos epidemiolgicos sobre os anos de 1960 revelam que nessa dcada se efetuou
uma mudana importante no perfil de morbimortalidade da juventude brasileira. Exatamente nesse momento histrico, as estatsticas mostram um movimento sincrnico de
queda das mortes por doenas infecciosas e um visvel crescimento dos bitos e internaes hospitalares por violncias e acidentes. Vermelho (1994) registrou essa transio.
Sua pesquisa partiu de uma srie histrica (1930-1991) da mortalidade de jovens no Rio
de Janeiro e em So Paulo, numa conjuntura de urbanizao acelerada, de forte aumento
da populao, de inchao das periferias urbanas. Fenmenos esses que no encontraram
correspondncia no atendimento s necessidades socioculturais e de infra-estrutura das
populaes a residentes e nas polticas pblicas ofertadas pelo estado.
Tendo como premissas os elementos conjunturais assinalados acima que podemos dizer que nas dcadas de 1980, de 1990 e nos primeiros anos do sculo XXI, a vitimizao
dos jovens e o seu prprio envolvimento com a violncia passou a ocupar o primeiro
lugar no conjunto da mortalidade desse grupo. Esse fato trouxe desafios novos para o
setor sade. O novo perfil de mortalidade, de um lado, significava um avano da sade
pblica que conseguiu vencer as altas taxas de bito por enfermidades infecciosas; de
outro, representava um novo desafio, pois o setor se deparou com um fenmeno intruso
na racionalidade biomdica, acostumada a tratar doenas e a oferecer solues casusticas para as enfermidades: violncias e acidentes no podem ser abordados dentro da
mesma lgica da biomedicina. De certa forma, esses dois problemas altamente relevantes no quadro de morbimortalidade foram precursores de uma transio epidemiolgica sui generis no pas. Ao final do sculo XX, o novo perfil epidemiolgico do Brasil
passou a ter como principais componentes doenas crnicas, degenerativas e agravos
no transmissveis. Esse quadro passa a exigir uma viso ampliada das equipes mdicas
e de sade, uma vez que a maioria dos problemas descritos deve ser administrada com
mudanas de hbito e de estilo de vida. Por absoluta imposio dos fatos, os profissionais
de sade vo tendo que incorporar os processos de promoo e de preveno em seus
1
Centro Latino Americanos de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.
Centro Latino Americanos de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz.
113
diagnsticos e prescries; assim como incluir a questo social nas suas anlises, no
mais como simples varivel, mas, como componente essencial.
No que concerne violncia, o perfil epidemiolgico, hoje, mostra um grupo de extremo
risco: jovens do sexo masculino, negros e pardos, vivendo nas reas pobres e perifricas
das grandes metrpoles. Esse grupo, em primeiro lugar, vtima da violncia estrutural,
aquela que representada pelas desigualdades socioeconmicas e vem afetando gravemente as suas condies de vida e sade. Jovens de comunidades pobres que vivem
a margem do consumo, estigmatizados por sua origem, sofrem tambm pela falta de
servios de qualidade que os atendam em suas necessidades e esto expostos a diversos
tipos de maus-tratos em seu dia a dia. importante ressaltar que a sua vitimao por
violncia, salvo algumas oscilaes das taxas de mortalidade, tem sido gradativa e constantemente crescente desde 1980, embora iniciando um leve declnio nos trs ltimos
anos.
Nesse texto, analisamos com mais detalhe: (a) a situao atual de mortalidade dos jovens, cujas relevncias so os homicdios e os acidentes de trnsito; (b) o contexto e os
fatores determinantes desses agravos e as especificidades sobre sua manifestao; (c) as
polticas de preveno e de promoo que esto sendo realizadas, com uma crtica sobre
sua eficcia a partir de estudos nacionais e internacionais; e por fim, uma concluso propondo uma viso de futuro que exige planejamento e preparao do setor sade.
Mortalidade por acidentes e violncias da populao jovem
Essa anlise focaliza o grupo dos 15 aos 29 anos, classificao que inclui os jovens propriamente ditos e os jovens adultos.
Os dados de mortalidade do grupo etrio dos 15 aos 29 anos, no perodo de 1980 a 2005,
mostram que os acidentes e violncias passaram a ter ainda maior importncia, quando
comparamos o incio e o final do perodo em questo: entre os homens passaram de 61%
para 77% e no sexo feminino cresceram de 25% para 35% dos bitos por todas as causas,
conforme mostra o Grfico 1.
114
Grfico 1
Percentual de bitos na faixa etria dos 15 aos 29 anos, segundo grandes grupos
de causas e sexo. Brasil, 1980 e 2005
Masculino
4,78
12,49
1980
Feminino
3,57
6,74
7,74
28,93
11,12
13,39
7,97
16,56
25,41
61,30
Doenas infecciosas e parasitrias
Neoplasias
Doenas do aparelho circulatrio
Complicaes da gravidez, parto e puerprio
Sintomas, sinais e afeces mal definidas
Causas externas
Causas externas
Outros captulos da CID
Masculino
8,29
3,47
3,16
3,32
4,51
Feminino
2005
8,82
28,47
11,50
8,44
7,55
77,26
35,21
Neoplasias
Neoplasias
Causas externas
Causas externas
Essa mortalidade provocada pelos acidentes e violncias que incide principalmente nos
jovens do sexo masculino, mostrada no Grfico 2 e na Tabela 1. No entanto, ela tem
repercusses na expectativa de vida de todos os brasileiros. Dados do IBGE (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007) apontam que o brasileiro,
em 2006, tinha a esperana de vida ao nascer de 72,4 anos, sendo que os homens, 68,7;
e as mulheres, 76,2.
As diferenas da expectativa entre os sexos, com vantagem para o feminino, em grande
parte se devem s mortes precoces dos jovens. Isso ocorre em todas as regies, embora
de forma diferenciada: o Nordeste tem a menor esperana de vida, para ambos os sexos
(65,8 para o masculino e 73,3 para o feminino). A Regio Sul apresenta os melhores
dados, com expectativa de 71,1 para os homens e de 78,0 para as mulheres. Na Regio
Sudeste, onde as taxas de mortes violentas dos jovens do sexo masculino so as mais
elevadas do pas, a diferena da esperana de vida entre homens e mulheres chega a ser
de oito anos.
115
Grfico 2
Taxas de mortalidade por causas externas na faixa dos 15 aos 29 anos, segundo
sexo. Brasil, 1980-2005
Taxas por 100 mil hab.
200
150
100
50
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
Anos
Masculino
Tabela 1
Anos
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Total
Taxas* de mortalidade por causas externas, segundo faixas etrias e sexo. Brasil
1980 2005
Faixas Etrias (em anos)

15-19
20-24
25-29
15-29
Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino
83,56
22,63
147,47
23,44
155,76
23,74
124,60
23,20
85,90
23,06
150,98
24,65
157,13
23,05
127,25
23,59
83,93
21,26
151,74
24,92
157,75
22,98
127,12
22,96
88,88
21,43
159,74
24,81
172,59
24,13
136,16
23,32
95,28
20,90
173,61
24,85
184,19
23,66
146,67
23,00
100,74
21,88
176,51
25,30
180,34
24,63
148,82
23,82
111,46
24,02
195,81
28,32
194,17
26,30
163,49
26,11
108,45
20,90
191,04
25,09
190,88
25,30
160,01
23,60
108,94
20,75
187,53
24,64
192,79
24,48
159,78
23,16
126,14
22,09
210,26
26,31
203,48
24,04
177,04
24,07
122,16
20,91
196,46
24,86
196,74
25,52
169,14
23,62
117,61
21,49
191,79
24,66
192,57
24,60
164,83
23,49
108,11
19,16
180,73
22,22
182,96
23,07
154,40
21,36
114,86
20,99
183,17
23,66
181,84
22,46
157,74
22,32
122,90
24,07
193,21
24,66
187,19
22,84
165,63
23,88
129,50
24,27
202,02
25,58
196,26
23,70
173,70
24,53
124,57
24,56
207,57
26,86
203,45
26,30
174,67
25,83
130,04
21,86
212,95
24,56
206,01
22,95
179,28
23,07
129,45
21,97
210,98
24,26
204,70
22,53
178,04
22,88
129,64
20,63
213,09
21,65
196,24
20,53
176,35
20,93
129,40
20,37
210,17
20,89
194,05
19,52
175,07
20,30
130,24
19,21
207,13
20,30
198,19
20,02
175,55
19,81
136,21
19,49
222,93
21,44
206,14
20,52
185,41
20,45
129,48
19,37
221,78
21,56
205,82
20,84
182,40
20,54
125,29
18,82
214,89
21,08
202,26
21,01
177,49
20,22
122,26
17,42
199,80
21,11
195,78
21,85
169,43
19,96
* por 100.000 hab.
116
Feminino
Em relao aos dados citados, considerando a taxa mdia dos cinco primeiros anos de
cada uma das dcadas analisadas, houve um crescimento de 31,4% das taxas masculinas,
ao compararmos o perodo de 2000-2005 a 1980-1985. O grande salto dessa vitimizao
ocorreu no perodo de 1990-1995. Enquanto as taxas de mortalidade feminina permaneceram estveis em torno de 20/100.000, a sobremortalidade masculina (relao da
taxa homem/mulher) passou de 5.37 em 1980 para 8.49 em 2005.
Quando observamos os subgrupos que compem essa ampla faixa etria, o primeiro
lugar corresponde ao grupo de 20 a 24 anos que disputava essa posio com o de 25 a 29
anos e, a partir de 1993 assumiu esse posto. Embora o grupo de 15 a 19 anos apresente
as menores taxas, foi o que teve maior crescimento, 33,8%, comparando-se a mdia das
taxas do perodo 2000-2005 a 1980-1985. (Ver grficos 3 e 4)
Grfico 3
Taxas de mortalidade por causas externas, segundo subgrupos de faixas etrias.

Brasil, 1980-2005
140
100
80
60
40
20
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0
1980
120
Anos
Grfico 4
15 a 19 anos
25 a 29 anos
20 a 24 anos
Total
Mdias das taxas* de mortalidade por causas externas, segundo faixas etrias na
primeira metade das dcadas. Brasil, 1980-2005
70.25
55.47
74.26
91.54
15-19
106.96
116.65
94.58
20-24
1980/1985
1990/1995
104.88
109.08
25-29
2000/2005
* Por 100.000 habitantes
117
Em todo o perodo, a Regio Sudeste desponta com as maiores taxas de mortalidade

por causas externas, exceto em dois anos, 1982 e 2005, nos quais perde esse posto para a
Regio Centro-Oeste, com a qual vem disputando o primeiro lugar nessa srie histrica.
Na Regio Sul, observamos um persistente crescimento a partir dos anos 2000, e nas regies Norte e Nordeste um incremento gradual das taxas para patamares mais elevados.
Apesar de possuir as taxas muito elevadas, a Regio Sudeste a nica que apresenta uma
tendncia de queda nos ltimos trs anos analisados. (Ver Grfico 5)
Grfico 5
Taxas de mortalidade por causas externas na faixa etria dos 15 aos 29 anos,
segundo regio. Brasil, 1980-2005
120
100
80
60
40
20
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
0
1980
140
Anos
Regio Norte
Regio Sul
Regio Nordeste
Regio Centro-Oeste
Regio Sudeste
Total
Nas capitais da Regio Norte, h claro crescimento das taxas em Porto Velho, a partir
dos anos 2000 e uma tendncia de aumento das de Macap, em oposio tendncia de
queda em Manaus no mesmo perodo. Nas outras capitais da regio, as taxas oscilam em
toda a srie histrica.
Nas capitais da Regio Nordeste, ressaltamos um evidente crescimento nas taxas em
Joo Pessoa, Recife e Macei (essa ltima mais intensamente nos anos 2000). Nas outras
capitais existe uma tendncia de aumento, com exceo de So Lus que demonstra um
movimento oscilante.
Na Regio Sudeste, existe uma clara elevao das taxas em Vitria e Belo Horizonte, sendo que nesta ltima capital isso ocorreu nos anos 2000. Ao contrrio, observamos uma
sensvel diminuio em So Paulo, tambm dos anos 2000. No Rio de Janeiro, as taxas
permanecem elevadas, sem nenhuma tendncia de alterao.
Na Regio Sul, das trs capitais, existe tendncia de elevao em Curitiba e Florianpolis,
sobretudo a partir dos anos 2000. Enquanto em Porto Alegre, as taxas s apresentam
oscilaes.
118
Na Regio Centro-Oeste, em todas as capitais as taxas so elevadas (na maioria do perodo, taxas em torno de 100/100.000) e oscilam sem tendncia definida. Braslia mostra
uma leve tendncia de diminuio nos ltimos dois anos.
Quando consideramos as causas externas especficas, historicamente, para esse grupo
etrio o que define o perfil da mortalidade so as agresses, os acidentes de transporte
e o grupo das demais causas externas acidentais (nesse ltimo incluem-se as quedas, as
queimaduras, os afogamentos, dentre outras) como mostra a Tabela 2. Antes de mais
nada importante destacar a melhora na qualidade da informao sobre a causa bsica
de bito, representada pelo grupo dos eventos cuja inteno indeterminada que passou
de valores em torno de 19%, 18% para 6% e 5%, dependendo do sexo. Vale ressaltar que
isso aconteceu para ambos os sexos, bem como em relao a todos os subgrupos etrios
aqui analisados, conforme pode ser visto no Anexo.
No grupo dos homens, as agresses foram a primeira causa de morte durante todo o
perodo estudado, porm assumiu uma importncia ainda maior quando comparamos
o incio quando representava 28,9% de todas as causas externas, e o final da srie quando
atingiu 56,1%, representando 94,1% de crescimento. No que concerne aos acidentes de
transporte ocorreu o movimento inverso, porm com bem menos intensidade: passaram
de 24,5, em 1980, para 23,7 em 2005. Entre os jovens do sexo masculino essas duas causas especficas, que j eram muito relevantes em 1980, passaram a ser responsveis por
quase 80% dos bitos em 2005.
Tambm para as mulheres jovens, em 2005 as causas violentas passaram a representar
o primeiro lugar na sua mortalidade geral. A primeira causa especfica nesse conjunto so os acidentes de transporte que no perodo cresceram 26,4% passando de 32,2%
para 40,7% nos bitos por causas externas. Tambm as agresses passaram a ocupar
uma posio de maior importncia na mortalidade feminina por violncia, saindo do 3
para assumir o 2 lugar. Esse crescimento foi de 104,1%, passando de 15,5% para 31,7%,
considerando-se o conjunto das causas externas.
119
Tabela 2
Nmero e propores de bitos por causas externas especficas na faixa etria

dos 15 aos 29 anos, segundo sexo. Brasil, 1980 2005

V01-V99 Acidentes de transporte
W00-X59 Outras causas externas acidentais
X60-X84 Leses autoprovocadas voluntariamente
X85-Y09 Agresses
Y10-Y34 Eventos cuja inteno indeterminada
Y35-Y36 Intervenes legais e op. de guerra
Y40-Y84 Complic. assist. mdica e cirrgica
Y85-Y89 Seqelas de causas externas
1980
2005
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
N
%
N
%
N
%
N
%
5.203 24,52 1.307 32,18 10.437 23,73 2.124 40,68
4.885 23,02
743 18,29 3.977
9,04
472
9,04
979
4,61
544 13,39 2.019
4,59
578 11,07
6.125 28,86
630 15,51 24.673 56,11 1.653 31,66
3.958 18,65
783 19,28 2.340
5,32
356
6,82
459
1,04
3
0,06
58
0,27
54
1,33
31
0,07
31
0,59
12
0,06
1
0,02
39
0,09
4
0,08
Os suicdios no mudaram de importncia no grupo dos homens, permanecendo em

torno de 4,5%, e mesmo que tenham decrescido percentualmente entre as mulheres,
passaram a assumir a terceira posio entre as causas externas especficas que as vitimizam letalmente.
interessante notar que dois subgrupos intervenes legais e operaes de guerra
(constitudo por mortes provenientes dos embates com a polcia) e complicaes da assistncia mdica cirrgica (bitos gerados no cuidado mdico), embora no constituam
causas especficas importantes resultam, muitas vezes, de relaes interpessoais violentas entre os jovens e os agentes da lei e de negligncias e violncia institucional nos servios de sade. Particularmente, no que se refere ao primeiro, notamos que o seu registro
apenas aparece nos dados de 2005 aqui apresentados constituindo mais um indicador de
melhora da qualidade do registro dessas informaes.
Existe uma idia arraigada em nosso senso comum de que as violncias so homogeneamente distribudas por todo o territrio nacional. As informaes que temos desmentem essa viso e mostram algumas questes estratgicas para a ao do poder pblico.
Por exemplo, os acidentes de transporte letais no grupo etrio (15 aos 29 anos) aqui
considerado ocorreram em apenas 51,3% dos municpios do pas. E as mortes por agresses, em 42,4%. Dado importante para o gestor saber que em apenas 24,5% e 20,4% dos
municpios brasileiros ocorreram, respectivamente, mortes por acidentes de trnsito e
por homicdios, em 2005, no grupo etrio de 15 a 19 anos. Por sua vez, em apenas 32,3%
e 27,6%, ocorreram mortes por eventos violentos (acidentes e agresses) nos grupos
de 20 a 24 anos. Por fim, as mortes dos adultos jovens de 25 a 29 anos, por acidentes
de transporte esto localizadas em 29,1% dos municpios e os bitos por agresses, em
27,2%. Portanto, conclumos que existe uma concentrao dos homicdios de jovens no
pas. Em 10% dos municpios, sobretudo de grande porte e onde se aglomeram 47% da
populao brasileira, ocorrem mais de 80% deles. Comportamento diferente acontece
com os acidentes de transporte. Em 10% dos municpios do pas, sobretudo de peque-
120
no porte, que representam apenas 7,9% da populao brasileira, se concentram 20% da

mortalidade por acidentes.
Os acidentes de trnsito envolvendo jovens aumentam sua ocorrncia nos finais de semana e nos horrios da madrugada, indicando a confluncia de fatores como consumo
de lcool, sonolncia e excesso de velocidade. No caso dos homicdios, tambm, quase
sempre se encontram presentes o consumo de bebidas alcolicas e as desavenas nas
festividades de finais de semana.
Descendo um pouco na anlise das singularidades quanto aos tipos de cada uma dessas
causas externas especficas observamos na Tabela 3 que, ao longo do perodo, destaca-se
o crescimento, em ambos os sexos, da importncia das armas de fogo no conjunto dos
meios usados para perpetrar a agresso. Dado importante que 92% das mortes por armas de fogo ocorridas entre jovens no pas so homicdios (WAISELFISZ, 2007). Nesse
ranking o Brasil ocupa a segunda posio, aps a Venezuela, entre 64 pases do mundo
com informao sobre o assunto. A Regio Sudeste lidera, mas so os estados do Rio de
Janeiro e de Pernambuco os que ocupam as primeiras posies.
No mbito dos acidentes de transporte sobressai a diminuio das mortes por outros
tipos de acidentes em detrimento do crescimento dos acidentes envolvendo pedestres
e condutores de veculos a motor. Convm ressaltar nesse subgrupo de bitos, o crescimento da importncia dos acidentes envolvendo motocicletas, cuja tendncia vem
sendo apontada como claramente crescente. Estudos de Koisumi & Mello Jorge (2007)
sobre acidentes de moto na cidade de So Paulo, evidenciam que a maioria das vtimas
cumpria atividades de motofrete. Muitos desses vivem em situao de estresse, no usam
roupas e capacetes adequados e trabalham em alta velocidade, movidos pela presso
permanente do trabalho que paga por tarefa cumprida. Essas autoras mostram a tendncia de aumento do uso desses veculos na cidade (3,5% do total da frota em 1990; 6,5%
em 2000 e 9% em 2005). A tendncia de incremento da frota de motos vem ocorrendo
nas cidades do pas.
121
Tabela 3
Brasil, 1990-2005: bitos por causas externas especficas na faixa etria de 15 a

29 anos, segundo sexo. Nmero absoluto, propores (por cem) e taxas (por 100
mil habitantes)
Causas externas
especficas
Outras causas externas
acidentais
Leses autoprovocadas
voluntariamente
Agresses
Eventos cuja inteno
indeterminada
Intervenes legais e
operaes de guerra
Complicaes assistncia
mdica e cirrgica
Seqelas de causas
externas
Todas as causas externas
Fonte:
1990
2005
Masculino
Feminino
Taxa
Masculino
7.541
22,3
37,7
1.762
36,3
8,6 10.437
6.566
19.4
32.8
982
20,2
4,8
1.231
3,6
6,1
433
8,9
2,1
15.537
45,9
77,6
1.187
24,5
2.948
8,7
14.7
442
9,1
2,2
0,1
38
0,1
0,2
44
33.870 100,0 169,1
Taxa
23,7
40,0
2.124
40,7
8,2
3.977
9,0
15,3
472
9,0
1,8
2.019
4,6
7,7
578
11,1
2,2
5,8 24.673
56,1
94,6
1.653
31,7
6,4
2.340
5,3
9,0
356
6,8
1,4
0,0
459
1,0
1,8
0,1
0,0
0,9
0,2
31
0,1
0,1
31
0,6
0,1
39
0,1
0,1
0,1
0,0
5.221 100,0
20.1
4.853 100,0
Feminino
Taxa
23,6 43.975 100,0 168,6
Taxa
SIM/MS
Em ambos os subgrupos de homicdios e de acidentes de transporte, bom lembrar que,

alm da elevada mortalidade indicada pelos dados aqui apresentados, existe ainda uma
grande parcela de leses no letais que demandam atendimento nos servios de sade
do nvel pr-hospitalar, geram internaes hospitalares e necessitam de reabilitao para
as incapacidades fsicas e mentais, temporrias e permanentes, por eles provocadas.
Contexto, interao e recursividade dos fatores intervenientes nos
agravos e nas mortes
importante termos em mente, quando analisamos a vitimizao dos jovens por violncias, que esses fenmenos ocorrem sobre o solo da realidade e dos processos sociais. E,
para entend-los, precisamos levar em conta condies objetivas, econmicas, sociais,
culturais e educacionais nas quais so engendrados. A violncia pode ser encarada como
um termmetro social (MINAYO, 1999) que dramatiza causas (ARENDT, 1985). Pois,
sempre e em todas as sociedades, suas manifestaes so explicadas por razes histricas
que se apresentam de forma muito complexa, frente s quais existe pouco consenso das
sociedades e entre filsofos, tericos e formuladores de polticas pblicas.
A Organizao Mundial de Sade (2002) apresenta um modelo ecolgico para compreenso desse fenmeno, lembrando que no h um fator nico que explique porque algumas pessoas se comportam de forma violenta ou por que a violncia ocorre
122
de modo mais intenso em algumas comunidades ou sociedades que em outras. A busca de compreenso desse problema, portanto, tem que ser o mais possvel abrangente
(ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2002), levando-se em conta (a) fatores individuais que se concentram nas caractersticas da pessoa, tornando-a mais vulnervel
a ser vtima ou a ser perpetradora; (b) fatores relacionais entre familiares, parceiros e
companheiros; (c) fatores comunitrios que dizem respeito aos locais de moradia e de
trabalho, escola e vizinhana; (d) fatores sociais que criam um clima favorvel violncia como as desigualdades econmicas, sociais e culturais, a misria e a excluso convivendo com a abundncia; a cultura que apia os gestos de agressividade; o machismo;
e a soluo de conflitos exacerbados por meios violentos, dentre outras.
Entendemos que o modelo ecolgico proposto pela OMS precisa ser representado de
forma dinmica e ecossistmica, pois existe interao e recursividade entre os diferentes
fatores e formas das manifestaes de violncias e dos acidentes.
No caso dos acidentes, os subtipos mais importantes na vitimizao dos jovens so os
de trnsito e transporte como j foi assinalado. Existe muita controvrsia sobre o termo
acidente, exatamente porque difcil estabelecer a no-intencionalidade3 de muitos
eventos, principalmente quando neles est envolvida a responsabilidade humana por
excesso de velocidade, por embriaguez ou uso abuso de lcool e drogas ou por direo
em estado de sonolncia. Esses trs fatores somados, freqentemente respondem por
boa parte dos acidentes com jovens e cometidos por eles, que redundam em mortes
e incapacitaes. Os acidentes de veculos automotores constituem as modalidades de
agravos que mais atingem os jovens de classe mdia como condutores. No entanto, afetam tambm os pobres na condio de pedestres e, cada vez mais, aos de todas as classes
sociais como motociclistas. Atualmente, crescem os acidentes com moto, como j assinalamos, e a maioria das vtimas so jovens trabalhadores cuja atividade o servio de
transporte de pessoas, mercadorias e documentos, dentro de limites de tempo muito
restritos, o que os incita a dirigir em alta velocidade. Mesmo quando no causam mortes, os acidentes de moto promovem graves incapacitaes e leses por queimaduras de
membros inferiores que exigem tratamentos onerosos e um custo social elevado para as
vtimas e suas famlias.
Intencionalidade um termo utilizado para nos referirmos violncia, mas o uso do conceito bastante impreciso na
rea da sade. Segundo Searle (1995), intencionalidade aquela propriedade da mente humana, pela qual as pessoas
so capazes de representar objetos e coisas no mundo. Todo estado mental intencional na medida em que habilita
a relao do organismo com o mundo: intrnseca ao ser humano. Mas nem todos os estados intencionais so conscientes, portanto, intencionalidade no se confunde com conscincia. Intencionalidade tambm no se confunde
com inteno. Inteno apenas uma das formas de intencionalidade. (SEARLE, J. R. Intencionalidade: um ensaio em
filosofia da mente. So Paulo: Martins Fontes, 1995). Na sua Fenomenologia, Husserl j havia definido intencionalidade como a prpria relao entre sujeito e objeto da conscincia em geral: A caracterstica das vivncias, portanto
como esfera essencial das experincias humanas que, segundo ele, de uma forma ou de outra, tm intencionalidade.
123
Do ponto de vista contextual, no existe dvida alguma entre os estudiosos das questes
sociais que o cenrio privilegiado dos problemas enfrentados pelos jovens brasileiros
hoje, incluindo o das vrias formas de violncia em que so vtimas e agressores o das
desigualdades sociais e, em conseqncia, das desigualdades de oportunidades. Esse o
pano de fundo da exacerbao da violncia e das vulnerabilidades e nesse terreno social que preciso agir. Trataremos de aprofundar esse conceito, analisando a associao
entre fatores individuais, intrafamiliares e delinqncia.
Fatores individuais e sociais associados violncia social Seguindo o modelo preconizado pela OMS, discutimos, em primeiro lugar, a questo dos fatores individuais que
predispem violncia. Fazemos isso, no sem antes relativiz-los, pois corremos o risco
de incriminar a prpria pessoa pela sua vitimizao, ao atribuirmos muito peso s variveis biolgicas e de personalidade, sem coloc-las no contexto social. Mas, tambm,
ressaltamos que a subjetividade no pode ser esquecida em nenhum momento quando
falamos de violncia ou de sade, lembrando o que nos ensinou Sartre de que, em ltima
instncia, somos sempre responsveis por nossos atos: eu sou aquilo que consegui fazer
com o que fizeram de mim (1980, p. 220). No existe fatalidade em relao a nada na
vida humana (SARTRE, 1980). Lembramos essa tese filosfica porque, de um lado, sem
dvida, entre a populao de baixa renda que est a maioria das vtimas, dos agressores
e dos apenados no caso das violncias. Por outro lado, a maioria dos pobres brasileiros
formada por pessoas trabalhadoras que escolhem viver na legalidade, mesmo nas reas
consideradas mais violentas de qualquer cidade. Significa, pois, que o excesso de mortes
e de aprisionamentos de jovens pobres no pode ser compreendido por razes biolgicas ou de personalidade apenas. Esse fenmeno deve ser contextualizado, levando-se em
considerao que eles tm menos oportunidades de desenvolvimento pessoal, econmico, cultural e convivem num ambiente de escassez de equipamentos sociais. Alm de todos esses fatores, no caso dos delitos e infraes, os jovens pobres tm poucas condies
de defesa, ficando refns das instituies chamadas socializadoras. costume se dizer
que a nica presena do poder pblico nas reas onde residem os pobres nas periferias das grandes cidades representada pela polcia, cuja cultura considerar o jovem
pobre como crimingeno, portanto, sempre suspeito (MINAYO et al, 1999). Como so
naturalmente suspeitos antes que os jovens possam esboar qualquer defesa frente aos
agentes da lei, muitos deles so presos e mortos. Assis e colaboradores, estudando uma
coorte de jovens mortos por agresso concluiu que mais 60% deles nunca tiveram nenhum envolvimento criminal (ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS,
2005; ASSIS; SOUZA, 1999).
No contexto dos fatores sociais associados s polticas pblicas mais relevantes para o
desenvolvimento da pessoa, privilegiamos a reflexo sobre o acesso educao. A educao formal constitui, na vida contempornea, o indicador mais forte das possibilidades
de incluso e de preveno da violncia. O Brasil ainda tem uma taxa de 11,1% de analfabetismo sendo que do total desse grupo, 5,8% so jovens na faixa de 15 a 24 e 19,0% na
124
faixa de 25 a 29 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA,

2007). A cifra menor de analfabetos no grupo de 15 a 24 demonstra que o fenmeno do
analfabetismo est sendo vencido, mas muito lentamente e ainda preocupante. Num
pas que se prope um desenvolvimento sustentvel seria impensvel haver jovens, ainda
hoje, na condio de analfabetos.
O acesso ao ensino fundamental na faixa etria de 7 a 14 anos, segundo o (INSTITUTO
BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007), est hoje praticamente universalizado, sem discriminao de cor, gnero, condio social e, na maioria dos municpios
do pas ofertado pelo poder pblico (88,3%). No entanto, o mesmo no ocorre com o
ensino mdio e com o ensino superior que afetam os grupos de 15 a 17 e de 18 a 24 anos.
O nmero de escolares de 15 a 17 anos passou de 69,5% para 82,5% entre 1996 e 2006
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007), o que uma
notcia alvissareira. No entanto, apenas 47,1% deles esto cursando o nvel mdio. A
maioria ainda freqenta o ensino fundamental. O mesmo ocorre com estudantes de 18
a 24 anos: 12,7% esto no ensino fundamental; 43,8% no ensino mdio e somente 40,1%
no nvel superior, nvel este que seria adequado para essa idade. Alm de essa proporo
ser muito baixa, nela se inclui forte desequilbrio regional principalmente no Norte e no
Nordeste, onde em alguns estados no ultrapassa 29%.
A defasagem entre idade e nvel escolar tem como causa falta de vagas, de professores,
repetncias e evaso escolar. Mas indica principalmente a baixa qualidade do ensino nas
escolas pblicas ou privadas freqentadas pelas crianas e jovens de baixa renda. Ora,
as dificuldades para alcanar uma educao de qualidade tm um peso muito grande
na excluso desses grupos do mundo econmico, social e cultural e isso sentido e
denunciado por eles prprios em estudos como o Fala Galera (MINAYO et al, 1999). A
maioria dos jovens tem conscincia das exigncias cada vez maiores das competncias
e habilidades educacionais exigidas para qualquer emprego formal e ascenso social.
Isso provado pelos dados do IBGE (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATSTICA, 2007). H uma correlao positiva entre rendimento e anos de estudo
no Brasil. Os mais pobres tm em mdia 3,9 anos e os mais ricos 10,2 anos. Esbarramos mais uma vez nas desigualdades de oportunidade, evidenciando a necessidade de
polticas de distribuio de renda mais efetivas que levem em conta, inclusive os nveis
regionais: no Nordeste a medida de anos de estudos entre os mais pobres hoje s de
2,9 enquanto no Sudeste de 5,0 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007).
Quando falha a educao, a excluso que se inicia antes do nascimento, pela escassez ou
ausncia de recursos econmicos e sociais para crescer e se desenvolver se aprofunda,
diminuindo as expectativas rumo ao futuro. E, por mais que haja programas pblicos
e de ONG voltados para recuperar o tempo perdido na fase escolar, todas as iniciativas
atingem apenas parte dos jovens e nunca conseguem substituir o projeto pedaggico da
125
educao formal. Dessa maneira, observamos uma espcie de crculo vicioso em que
condies de vida muito precrias da famlia no propiciam ambiente adequado de desenvolvimento; a instituio escolar no consegue dar conta de superar as deficincias
instaladas no processo de crescimento e desenvolvimento desde os primeiros anos de
vida; a falta de equipamentos de lazer, de cultura e de projetos sociais propicia a ociosidade; os jovens no encontram vagas ou no conseguem disputar um lugar no mercado
de trabalho; os nveis de escolaridade e de formao profissional alcanados por eles
cada vez os tornam mais defasados da realidade do mercado de trabalho. Cumulando
esse conjunto de problemas, mudanas culturais profundas no mundo contemporneo
marcado pela secularizao, por tempos curtos e velozes, pelo excesso de informao
no processada e refletida, pelo individualismo e consumismo exacerbados que atingem fortemente a subjetividade de todos ns mas, sobretudo, dos jovens que esto em
processo de formao. Na contagem de 2006, o IBGE (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007) encontrou 1,1 milhes de jovens de 16 a 24 anos
que no trabalhavam e no estudavam. E dos que trabalhavam, 54,5% ganhavam at um
salrio mnimo.
No caso das meninas e moas que vivem em situao de vulnerabilidade ou de excluso social, muitas encontram sada no envolvimento com namorados, freqentemente
com rapazes envolvidos na delinqncia, tendo que assumir a gravidez precocemente e
criando, assim, uma forma de reproduo das condies de escassez da qual provieram.
Das crianas que nascem, muitas no tero o pai presente na sua formao e continuaro
o ciclo da excluso. Algumas meninas e moas so vtimas de prostituio por motivos
econmicos e financeiros, fenmeno que grassa no terreno da impunidade e da escassez
dos instrumentos de soluo. Vrios estudos mostram que, s vezes, as prprias famlias
oferecem as filhas a exploradores, em troca de bens mnimos para sua sobrevivncia. A
criana e a(o) jovem, vtimas desse tipo de violncia sexual, esto expostos a diferentes
riscos que comprometem sua sade fsica e mental: traumas fsicos e ginecolgicos, gravidez, distrbios psicolgicos e possibilidade de adquirir doenas sexualmente transmissveis (DST), so alguns dos mais graves. A gravidez em condies de explorao sexual
pode ser considerada uma segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres.
Apesar de o Cdigo Penal brasileiro prever o aborto em casos de violao h mais de 50
anos, a interrupo dessas gestaes tem sido feita apenas como exceo pelos servios
pblicos de sade agravando, sobremaneira, a situao dessas meninas. Muitas jovens
morrem ou vtimas de exploradores ou de abortos clandestinos realizados por pessoas
implicadas na trama da prpria prostituio.
As conseqncias psicolgicas da prostituio tendem a se tornar mais graves entre
as(os) jovens com mais idade, que j podem compreender os valores morais e sociais
relacionados ao sexo. Grande parte das disfunes psicossociais sobrevindas da infncia e cristalizadas na juventude podem ser indicativas de abuso sexual. Na jovem adulta, a violncia sexual tem sido associada desordem do estresse ps-traumtico, com
126
sintomas que incluem angstia, medo, ansiedade, culpa, vergonha e depresso. Podem
ocorrer reaes somticas como fadiga, tenso, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia e
nuseas. H ainda repercusses tardias como o caso da associao de abuso sexual, ao
vaginismo, dispareunia, ao uso de drogas e lcool, depresso, tentativa de suicdio
e a outros sintomas conversivos ou dissociativos.
O IBGE detectou que o ndice de jovens entre 15 e 17 anos com ao menos um filho aumentou de 6,9% para 7,6%. Em 2006, 392 mil adolescentes nessa faixa etria deram luz
a uma criana no pas. Em 10 anos a proporo de mulheres dessa idade, nessa situao
e que viviam com rendimento familiar at meio salrio mnimo per capita, aumentou
de 69,3% para 74%. Essas ltimas cifras, independentemente das causas especficas que
a esto escondidas, confirmam que as jovens pobres so as mais vulnerveis gravidez
precoce, num perodo da vida em que poderiam estar usufruindo das oportunidades de
uma educao formal mais completa.
Como se fosse pouco, ao engravidarem, alm dos problemas e questes j levantadas, as
jovens esto sujeitas violncia institucional dos prprios servios de sade nas formas
de abordagem da gestao e do parto e na adoo unilateral de procedimentos dos quais
os jovens adolescentes no tomam conhecimento. Freqentemente, tanto a jovem me
quanto o pai so excludos das decises. Dessa forma, o sistema de sade adiciona violncia a essas vidas em situao de vulnerabilidade, sobretudo das mes adolescentes e
seus bebs pobres ou miserveis.
Consideramos o fenmeno das desigualdades marcantes da vida social brasileira que
afetam principalmente a populao jovem e se expressam na economia, na educao,
na cultura e na cidadania, um tipo de Violncia Estrutural que incide sobre a vida dos
jovens. Ela provem de configuraes histrico-econmicas e culturais que se reproduzem por muitos meios, tornando vulnerveis suas condies de crescimento e desenvolvimento. Por ter um carter de perenidade e se apresentar sem a interveno imediata
dos indivduos, essa forma de violncia aparece naturalizada, como se no houvesse nela
a interveno humana. No entanto, ela retrata a distribuio do poder e da riqueza. A
interveno especfica do setor sade nesse sentido deve ser feita para reduzir e eliminar
as desigualdades em sade, ampliar o acesso e a qualidade da ateno. Do ponto de vista
intersetorial, seu papel de compor o grupo das ofertas de oportunidades visando a uma
sociedade saudvel e sustentvel.
Violncia intrafamiliar Outro ponto fundamental nessa discusso contextual a violncia intrafamiliar aquela que ocorre no lar e alcana todas as classes sociais. As pesquisas sobre o tema tm mostrado que esse tipo de violncia uma forma de comunicao
e de relao interpessoal (CAVALCANTI, 2002) que se traduz em abuso fsico, sexual,
negligncias e maus-tratos psicolgicos. Quando numa casa se observam maus-tratos
e abusos contra algum membro da famlia, quase certo que todos sofrem agresses,
127
embora de forma diferenciada, pois, culturalmente, as maiores vtimas so as crianas,

os jovens e mulheres. Estudos tm mostrado que as crianas e adolescentes so objeto
freqente da raiva, dos ressentimentos, das impacincias e das emoes negativas dos
outros membros da famlia, que os utilizam como vlvula de escape. Por isso, alguns
autores consideram que a violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes costuma
ser funcional (GUERRA, 2001), provocando uma espcie de homeostase. Sua fragilidade fsica e de personalidade as tornam alvos fceis da opresso dos adultos.
Existe uma relao entre delinqncia e punio fsica, rejeio familiar, violncia psicolgica, por causa de sentimentos ambguos, confusos ou vingativos, angstia, raiva,
ansiedade, medo, terror, dio e hostilidade que esses fenmenos geram. Existe tambm
uma sutil associao entre maus-tratos, baixa auto-estima, baixa escolaridade e violncia
social. Flores (2002) encontrou alguns fatores que predispem os jovens delinqncia,
como o caso dos maus-tratos na infncia que aumentam 1,7% vezes o risco de desenvolvimento de doenas mentais num ambiente hostil. Esse autor fala de uma combinao explosiva entre ambiente familiar hostil e fragilidades biolgicas, neurolgicas,
atraso no desenvolvimento psicomotor, complicaes no parto e no primeiro ano de
vida. O documento oficial da OMS (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2002)
tambm ressalta fortemente a relao entre complicaes no parto e violncia. Apia
estudos de Kandel & Mednick (1991) segundo os quais 80% de jovens presos estudados
por eles na Dinamarca, tiveram complicaes no parto. Alertam, no entanto, que essas
complicaes tm peso maior em relao predisposio para a criminalidade quando
associadas a um histrico de doenas psiquitricas dos pais. Essa dinmica que inclui
caractersticas individuais, ambiente familiar e ambiente social adverso costuma eclodir
na adolescncia. No caso dos mais pobres e com poucas opes no mercado de trabalho,
muitos encontram nas gangues criminosas uma forma de sobrevivncia econmica e de
realizao cultural. Nesses grupos, a atrao vem da combinao entre o ambiente de
ousadia, audcia, de atuar no limite do proibido e do ilegal e a vontade de experimentao, prpria dessa etapa da vida.
A violncia sexual uma das formas freqentes de abuso no ambiente familiar. O Relatrio do Unicef para 2006 estima que 20% das crianas e adolescentes passam ou passaram por esse sofrimento. As principais vtimas so meninas e os agressores so: o pai,
o padrasto ou pessoas conhecidas e de relacionamento prximo vtima. Essa forma
de abuso costuma ter como conseqncia, gravidez precoce de adolescentes e abortos
clandestinos; o abandono do lar pelas meninas e meninos e a intensificao de crianas
vivendo nas ruas. A violncia sexual tambm tem impacto sobre o adoecimento das
vtimas, tanto do ponto de vista fsico como mental, o que se exterioriza a curto, mdio
e longo prazos (SADIGURSKY; MAGALHES, 2002). Pesquisa de Lippi, (2003) sobre a
demanda de servios de emergncia por tentativas de suicdio, encontrou que 53% das
pessoas que procuravam o hospital por esse motivo haviam sofrido ou estavam sofrendo abuso sexual na infncia e juventude. Esse autor observou tambm uma verdadeira
128
sinergia de vrias formas de abuso (fsico, psicolgico, negligncias) com as violaes

sexuais e com os motivos apresentados pelas pessoas para o desencadeamento das tentativas de suicdio. H uma variedade de sintomas associados, dependendo da idade, das
condies psicolgicas das vtimas, da sua histria anterior, do grau de parentesco com
o abusador e da freqncia e repetio do ato. A violncia sexual se expande para alm
do mbito domstico na forma de explorao sexual e turismo sexual cujas estatsticas
mundiais situam o Brasil entre os pases com elevado nmero de crianas e adolescentes
exercendo a prostituio, muitas vezes com a anuncia dos prprios pais.
A violncia psicolgica ocorre quando os adultos sistematicamente depreciam os jovens,
bloqueiam seus esforos de auto-estima e os ameaam de abandono e crueldade. Essa
forma de relacionamento, tambm difcil de ser quantificada, provoca grandes prejuzos formao da identidade, da subjetividade gerando pessoas medrosas ou agressivas
e que dificilmente aportaro sociedade todo o potencial que poderiam desenvolver.
Geralmente, os problemas que redundam em baixa auto-estima se acentuam na adolescncia quando a crise de autonomia e os arroubos de rebeldia do jovem aumentam. Esse
tipo de abuso passa pela forma com que pais e adultos concebem as crianas e os adolescentes, considerando-os sua posse exclusiva e acreditando que humilh-los a melhor
forma de educ-los. O abuso psicolgico freqentemente est associado a distrbios do
crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual e social.
As negligncias representam omisso em relao proteo integral. Para os jovens podem significar um processo em que a falta de provimento de alimentos, roupas, cuidados escolares e mdicos e de outros elementos que so necessrios ao desenvolvimento
e crescimento culminem na falta de limites, no abandono da famlia e numa vida social
deficiente. A negligncia costuma se apresentar em situaes limtrofes entre pobreza e
maus-tratos. No entanto, nas classes mdia e alta, a ausncia real e moral dos pais em
relao ao dilogo, ao afeto e ateno aos filhos muito freqente, tendo fortes repercusses no comportamento juvenil, inclusive nas experincias de delinqncia.
Sobre a delinqncia juvenil A questo da violncia infanto-juvenil que se expressa
na delinqncia, anteriormente relegada ao escopo da segurana pblica hoje invade o
lar das famlias brasileiras atravs da mdia e do aprisionamento domiciliar que a populao vem vivenciando em resposta insegurana do espao comunitrio. Alcanou
os profissionais de sade diretamente, ao fragilizar ainda mais os servios pblicos de
atendimento e ao complexificar o atendimento cirrgico. Aos mdicos, a situao de
exacerbao dos conflitos sociais e em particular, da delinqncia juvenil, trouxe baila
a noo de que seus pacientes no so apenas vtimas frgeis, mas s vezes cometem
violncias e brincam com armas poderosas de destruio. Novas fontes de informao e
de reflexo se tornaram necessrias para que possamos dar um atendimento adequado
situao da sociedade atual, em que, a maioria dos agravos sade se deve ao estilo de
vida que afetam os processos biolgicos.
129
A delinqncia juvenil est relacionada a vrios fatores: que vo desde o nvel subjetivo,
a problemas de socializao familiar e escolar, influncia do ambiente comunitrio e
social violento ou de aprovao do crime. No caso brasileiro, o peso dessa questo na
mortalidade dos jovens vem associado ao uso de armas de fogo, conforme j relatado
nos dados apresentados e em estudo especfico de Peres (2004).
Mais do que as precrias condies socioeconmicas, a falta de interao entre pais e
filhos ou a ausncia do pai, a existncia de parentes com problemas psicopatolgicos e
problemas escolares so fatores que contribuem fortemente para a insero dos jovens
no mundo do crime (ASSIS; SOUZA, 1999). H, ainda outros elementos predisponentes: (1) famlias monoparentais entre os jovens que cometeram crimes, gerando uma
sobrecarga de atividades para o chefe do ncleo familiar e a atribuio precoce de responsabilidades para o adolescente; (2) pouco dilogo e impossibilidade de expresso de
conflitos nesses lares; (3) distanciamento dos pais em relao vida cotidiana de seus
filhos, o que os leva a no conhecerem seus amigos, seus lugares de lazer e a no saberem
responder sobre seus sonhos e expectativas de futuro; (4) existncia de familiares com
problemas como alcoolismo ou uso de outras drogas; (5) comprometimento dos familiares com grupos criminosos; (6) e uso abusivo de drogas pelos prprios adolescentes.
preciso ressaltar tambm que a defasagem nos nveis de ensino (a maioria foi ou
multi-repetente), a baixa escolaridade e a pouca adaptao vida escolar esto presentes
na vida de quase todos os jovens infratores (ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004,
ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS, 2005).
Confluem para as concluses dos estudos de Assis et al, (1999; 2004, 2005) as reflexes
trazidas por Dowdney (2005) sobre fatores de risco familiares, escolares e comunitrios
para a delinqncia juvenil, a partir de estudo comparativo realizado em 11 pases: famlias uniparentais; histria geracional de violncia no lar; vivncia em casas superlotadas;
histrico escolar fraco; educao formal vista como algo que no vale a pena; mau comportamento no mbito escolar; expulso da escola e averso aos estudos e instituio;
e o fato de os pais terem baixa escolaridade.
Sobre a influncia do contexto ambiental, a Febem de So Paulo divulgou um estudo
sobre os bairros de origem dos internos das instituies que abrigam jovens em cumprimento de medida scio-educativa. No por acaso, existe uma elevada correlao entre
bairros mais violentos de So Paulo e maior nmero absoluto de homicdios entre 1996
e 1999. Cerca de dos internos da Febem paulista residiam nesses locais. Isso significa
que os jovens cresceram em contextos violentos, criados na periferia de uma das cidades
mais violentas do mundo (KHAN, 2007).
Silva (2005) em relatrio de avaliao para o Unicef destaca a questo da disputa de territrios por parte de grupos criminosos como uma das principais causas de morte entre
os jovens nos grandes centros urbanos. Por exemplo, no Rio de Janeiro, a dominao de
130
algumas reas por diferentes faces criminosas ligadas ao trfico de drogas afeta at
mesmo jovens que no tm envolvimento direto com essas atividades. Essa espcie de
demarcao simblica transforma qualquer pessoa que no seja de uma determinada
rea em inimigo ou alemo (denominao dada pelos jovens do trfico ao outro no
pertencente a sua localidade ou a sua faco). O envolvimento dos adolescentes e jovens
em gangues e grupos criminosos, portanto, aumenta os ndices de violncia sofrida e
praticada. Baseado em estudos exploratrios de Dowdney, (2005) e Cruz Neto (2001),
Silva (2005) estima que existam, aproximadamente, dez mil crianas e jovens empregados no trfico de drogas s no Rio de Janeiro, sendo que entre 50% a 60% deles andam
armados. A idade mdia desses jovens gira em torno de 15 a 17 anos, mas dados da 2
Vara da Infncia e Juventude (SILVA, 2005) indicam uma diminuio da idade mdia
de ingresso nas atividades do trfico de drogas. Os estudos comparativos de Dowdney
(2005) apontam a idade mdia de 13 anos para entrada nos grupos de criminalidade e,
tambm, tendncia diminuio da idade para o envolvimento.
Dowdney (2005) apresenta similaridades e especificidades nas formas como ocorrem esses envolvimentos. Esse autor aponta alguns fatores de risco social, ampliando a reflexo
j apontada sobre o universo familiar, escolar e comunitrio: concentrao de pobreza
urbana; alta porcentagem de jovens desempregados e com baixo nvel de escolaridade;
presena limitada ou desigual do Estado; corrupo do Estado; aparato violento do Estado; acesso a economias ilcitas; e acesso a armas de pequeno porte. claro que essa
violncia estrutural vem combinada e ao encontro de motivos subjetivos e dificuldades
sociais: desejo de possuir alguns bens de consumo prprios das classes abastadas; poucas
alternativas de insero social e no mercado de trabalho; acesso facilitado a armas; busca
de prestgio e de relacionamento facilitado com o sexo oposto; relaes duradouras de
amizade com delinqentes; viver na rua; sentimento de vingana por parentes mortos.
Devemos ressaltar, segundo Dowdney (2005), que os grupos de jovens delinqentes,
embora perigosos, preenchem certas funes sociais, polticas e econmicas dentro das
comunidades que dominam: oferecem aos jovens excludos um caminho rpido para
alguma forma de pertencimento ou incluso social, poltica ou econmica, mesmo que
limitada; oferecem estmulo e diverso em locais onde no h muito que fazer. So, contudo, estruturas violentas promovendo o uso de armas de fogo entre crianas e adolescentes como forma de progredir e de inseri-los em confrontos armados. Por sua vez, esse
mesmo autor assinala algumas tendncias de comportamento da sociedade atual para
lidar com os jovens em situao de violncia armada que aumentam a vulnerabilidade
deles: legislao repressiva; policiamento repressivo e reativo; deteno e confinamento;
mortes e execues sumrias, de um lado. De outro, alguns programas de preveno e
reabilitao limitados e subfinanciados, revelando a ausncia de polticas eficazes para
prevenir ou eliminar causas principais que levam crianas e jovens a se envolverem com
situaes de violncia armada.
131
Polticas de preveno da violncia

Coincidindo com o mesmo perodo histrico em que houve expressivo crescimento da
violncia registrado nas taxas de mortalidade, a conscincia social sobre os direitos das
crianas e dos jovens vem se aprofundando. Esse processo ocorreu concomitantemente
democratizao do pas e teve seu momento forte e intenso na promulgao do Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA). Dessa forma, o movimento histrico inaugurado
pela Constituio de 1988 e pelo ECA em 1990 tornou as vrias formas de violncias
e maus-tratos contra esses grupos etrios uma questo pblica, repudiada e objeto de
interveno visando mudana e construo de uma sociedade inclusiva para todas
as idades. Nesse sentido, muitos grupos de classes profissionais, dentre eles os da rea de
sade e de educao, mas tambm muitas organizaes no-governamentais precursoras de aes voltadas para construo da cidadania das crianas e jovens e para a preveno da violncia tm tido papel fundamental. Na verdade, a maioria dos jovens de hoje
j nasceu sob a gide do ECA.
Desde ento, tambm o poder pblico cada vez vem se envolvendo mais, estabelecendo
polticas e fazendo parcerias federativas, com organizaes internacionais e com ONG,
visando reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias contra crianas e jovens. Esse o caso de vrios programas do Ministrio da Sade, do Ministrio da Justia
e da Secretaria Especial da Juventude. H hoje um conjunto de aes programticas sendo levadas a cabo, sobretudo iniciadas no governo atual: Prouni, Projovem, Consrcio
Rural da Juventude, Agente Jovem, Escola de Fbrica, Nossa Primeira Terra, Juventude
Cidad, Pronaf Jovem, Primeiro Emprego, Saberes da Terra, Segundo Tempo, Ponto de
Cultura, Soldado Cidado, entre outros.
No entanto, sobre essas iniciativas podemos fazer uma repetida crtica que vem sendo
colocada recorrentemente pela sociedade e pelos estudiosos, a respeito das polticas sociais brasileiras: h pulverizao de programas e recursos; h pouca e rara articulao das
propostas; os programas no tm continuidade e so pouco objetivos quanto a seu foco;
h definio de parceiros de forma apressada e muitas vezes movida por razes de poltica partidria; e faltam critrios rigorosos de avaliao e monitoramento para garantir a
eficcia das aes. Essa crtica procede porque entendemos que importante investir no
conhecimento de como projetos sociais especficos podem contribuir para evitar o envolvimento de crianas e jovens com a criminalidade em reas em que eles sofrem grande
exposio. E mais ainda, ao se produzir esse conhecimento, relevante propor caminhos
de possibilidade para maior e melhor generalizao das propostas em curso.
Especificamente no setor sade, a considerao do tema da violncia vem se fazendo
de forma fragmentada, lenta, mas, progressiva. Embora estudos do setor j desde muitos anos mostrem que doenas infecciosas e violncias tm sido as principais razes de
morte ao longo da histria (MINAYO, 1999) a tendncia tanto da produo acadmica
132
como da prtica mdica vinham sendo de contar os mortos e traumatizados e de tratar

as leses sem perguntas as suas causas. Uma conscincia mais complexa sobre o assunto
veio se formando a partir dos anos 1970. Os primeiros trabalhos e sua aplicao prtica
vieram dos pediatras. Depois a rea da sade pblica recebeu o influxo da reflexo feminista sobre a violncia de gnero. E mais contemporaneamente, a questo da violncia
contra o idoso, pessoas deficientes, portadores de doenas mentais, dentre outros vm
ocupando um vasto espao na discusso do setor e na busca de cuidados especficos.
J na metade dos anos 1990, muitas secretarias de sade municipais, em articulao com
organizaes da sociedade civil, criaram estratgias e servios de preveno e de assistncia s resultantes da violncia, sempre dando nfase aos cuidados preventivos para a
proteo de crianas e adolescentes. Tais iniciativas se multiplicaram desde ento, geralmente, congregando instituies pblicas, ONG e institutos ou grupos de pesquisa.
Em 1998, o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems), com a
assessoria do Claves, instituiu um plano de ao de preveno da violncia contra crianas e adolescentes e jovens, em parceria com Unicef e Unesco, incluindo orientaes gerais para o conjunto dos municpios. Nos ltimos quatro anos, essa organizao tambm
passou a fazer parte da Rede Gandhi (www.redegandhi.org) estimulando municpios a
atuarem dentro dos marcos da no-violncia e da cultura da paz.
Tambm em 1998, o Ministrio da Sade instituiu um grupo de trabalho para assessorlo na formulao de uma Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias. Essa
e as outras iniciativas dos rgos pblicos foram todas pressionadas ou articuladas por
profissionais do setor, movimentos sociais nacionais e internacionais e por intelectuais
que passaram a no s evidenciar a magnitude do problema como propor estratgias
em diferentes nveis para reduzir ou superar a violncia. Por fim, foi promulgada uma
portaria do Ministrio da Sade, a de no 737, de 16/5/2001, oficializando em documento
a definio de uma poltica. Recentemente, em 2005, foi tambm promulgado um plano
de ao setorial. Desses dois ltimos dispositivos falaremos mais detalhadamente.
O Documento da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncia ressalta a relevncia do tema para a sade pblica. Os princpios que fundamentam esse documento
so os mesmos que orientam o SUS: (a) sade como direito fundamental e como requisito
para desenvolvimento social e econmico; (b) direito ao respeito vida como valor tico;
(c) promoo da sade como fundamento de qualquer ao para reduo das violncias
e acidentes. Esses princpios baseiam as diretrizes a serem seguidas nos planos nacionais,
estaduais e municipais: (a) promoo da adoo de comportamentos e ambientes seguros
e saudveis; (b) monitoramento da ocorrncia de acidentes e violncias; (c) sistematizao,
ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar; (d) incremento de uma forma
de assistncia multiprofissional s vtimas de violncia e acidentes; (e) estruturao e consolidao dos servios de recuperao e reabilitao; (f) investimento na capacitao de
133
recursos humanos, em estudos e em pesquisas especficas, sobretudo nos assuntos que

possam iluminar as prticas nos trs nveis, principalmente, o local.
A Portaria 737/2001 tambm apresenta como critrio de ao, a articulao intersetorial
nos mbitos dos governos federal, estaduais e municipais e com a sociedade civil. Assim
como ressalta a necessidade de aes conjuntas nas reas de desenvolvimento urbano,
justia e segurana, trabalho, emprego e previdncia social, transportes e cincia e tecnologia.
Desde que a Portaria 737/2001 foi promulgada, vrias aes vm sendo executadas, sob
o influxo e orientao do Ministrio da Sade. A partir do nvel central do SUS, (a) foi
construdo um programa de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito
com recursos do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veculos automotores
de vias terrestres); (b) foram incentivadas vrias aes locais em estados e municpios,
dentre elas, a de implantao de um programa especfico para coleta de dados, contemplando variveis que no vinham sendo levadas em conta nos sistemas tradicionais; e
(c) foram realizados vrios seminrios macrorregionais sobre violncia urbana e sade
pblica em parceria com Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade e Congresso
Nacional.
O passo mais importante, no entanto, foi a formulao de um Plano de Ao que, iniciou
sua construo em 2003 e sua implantao e implementao, em 2005. Para a formulao
desse instrumento, inicialmente, foi feito um diagnstico, em que, por meio de indicadores compostos, o Ministrio da Sade estabeleceu um ranking dos municpios em que
a situao de violncia (configurada por taxas de mortalidade por homicdios, acidentes
de trnsito e suicdio) fosse mais dramtica. Por contar com parcos recursos para a execuo do plano, cerca de 100 ncleos de atuao, de formao de recursos humanos e
de desenvolvimento de pesquisas foram criados paulatinamente, dentro de critrios que
privilegiaram a forte relevncia das causas externas no perfil de morbimortalidade local.
Todos eles obedecem a diretrizes da Portaria do Ministrio da Sade sobre o assunto e
tm uma perspectiva intersetorial. Dentre os que foram criados h os que congregam
grupos acadmicos com a misso de construir redes de apoio formao de recursos
humanos, assessoria aos ncleos de atuao e desenvolvimento de pesquisas.
No mbito do atendimento s vtimas, a nfase dada ao resgate pela Poltica de Urgncia
e Emergncia, por meio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia/Samu foi, sem
sombra de dvida, um avano, permitindo a sobrevivncia de muitas pessoas acidentadas e agredidas. preciso assinalar tambm, como relevante, um edital especfico da
Secretaria de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade em 2003, para ser realizado
em 2004 que, levando em conta as orientaes do documento de Polticas, passou a investir em pesquisas estratgias sobre a problemtica. Precedidos de um seminrio que
reuniu especialistas de todo o pas visando estabelecer prioridades, os temas propostos
134
para investigao corresponderam s amplas necessidades de conhecimento em nvel

nacional e local, sendo que os resultados dessa inflexo sobre o tema agora comeam a
ser apropriadas pelo SUS.
muito importante dizer que h um grande nmero de experincias de preveno da
violncia, dentro dos princpios da promoo da sade, ocorrendo em todo o pas. Todas as bem sucedidas so intersetoriais, articulam aes do estado e da sociedade civil
e contam com o apoio das Universidades. Algumas em que a questo da cidadania e o
cuidado com os jovens so os focos j mostram impacto na diminuio das taxas de
homicdio em nvel local, como o caso das experincias ocorridas em Diadema, em
So Paulo e em Belo Horizonte. No mbito dos acidentes de trnsito que matam quase 30.000 brasileiros por ano, as atividades com mltiplos focos e parceiros, tambm
evidenciam resultados positivos em vrios municpios onde est havendo investimento
especfico para a consecuo da reduo dos bitos e de preveno dos eventos fatais.
Por fim, assinalamos que a partir de 2007 iniciou-se um forte investimento em educao
distncia para a formao de profissionais e gestores que atuam nas bases do sistema.
O Curso EAD iniciou-se com 500 participantes e est prevista sua reaplicao segundo
a demanda e as necessidades do sistema. Esse processo pedaggico est sendo liderado
pelo Claves/Ensp/Fiocruz com o patrocnio do Ministrio da Sade.
Conhecimento acumulado sobre o que d certo na preveno de
violncias e acidentes
Falaremos a seguir de seis estudos especficos sobre resultados positivos de intervenes
voltadas para a promoo dos jovens. (1) Levantamento sobre os projetos de preveno
do crime e da violncia, realizado por Mesquita Neto et al (2004) que identificaram,
nos trs anos analisados por eles, aproximadamente cento e cinqenta programas em
funcionamento no Brasil. (2) Pesquisa de Sherman et al (1997) que analisaram vrios
programas voltados para a preveno do crime e da violncia nos EUA. Programas esses
que vm conseguindo reduzir delitos envolvendo jovens por meio do fortalecimento dos
vnculos familiares, escolares e comunitrios de crianas, adolescentes e seus responsveis. (3) Investigao realizada pelo Claves/Ensp/Fiocruz em 2006 (GOMES et al, 2006),
sobre nove experincias exitosas de preveno da violncia geridas por organizaes
governamentais, organizaes no governamentais e distribudas em cinco regies do
Brasil. (4) Pesquisa comparativa em 11 pases com resultados positivos em relao
ressocializao de jovens envolvidos com grupos criminosos e armados, realizada Dowdney (2005), indicando alguns caminhos para construo de resistncia pessoal. (5)
Avaliao realizada por Souza e Constantino (2006) sobre um programa de interveno
voltado para preveno violncia armada entre jovens localizado em rea de elevados
ndices de criminalidade. (6) Estudos de Assis et al, aprofundando intervenes com
135
escolares e com jovens em conflito com a lei (ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004;
Esse conjunto de investigaes assinala os seguintes pontos como sendo fundamentais
do ponto de vista de atuao das instituies:
Articulao de entidades pblicas, privadas e ONG de diferentes setores, com definio de papis e de atribuies, complementando-se interativamente para implementar programas sociais (SHERMAN et al, 1997; MESQUITA NETO et al, 2004;
GOMES et al, 2006) com foco em planejamento e avaliao.
Investimento no espao urbano local (MESQUITA NETO et al, 2004; DOWDNEY,
2005).
Incentivo organizao e melhoria do ambiente comunitrio (MESQUITA NETO et
al, 2004; ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004; ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS;
DESLANDES; SANTOS, 2005; SHERMAN et al, 1997).
Oferta de oportunidades de esporte, lazer e cultura articuladamente (MESQUITA
NETO et al, 2004; GOMES et al, 2006; ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004;
Aproximao da escola com a comunidade e a escola (MESQUITA NETO et al, 2004,
DOWDNEY, 2005; SHERMAN et al, 1997; ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ,
2004; ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS, 2005).
Formao e capacitao de jovens para intervirem construtivamente em suas prprias localidades (MESQUITA et al; DOWDNEY, 2005; SOUZA et al, 2006)
Do ponto de vista pedaggico, ressaltamos que se mostram mais promissores, os programas que:
Tm perspectiva holstica (GOMES et al, 2006).
Possuem pessoas de referncia (mentores) para os jovens tendo no seu quadro, profissionais qualificados e comprometidos (GOMES et al, 2006; SOUZA; CONSTANTINO, 2006; SHERMAN et al, 1997).
Investem na reduo da coeso das gangues juvenis (SHERMAN et al, 1997).
Oferecem atividades recreativas aps o perodo escolar, ajuntando-lhes adequada
orientao e superviso (GOMES et al, 2006; SHERMAN et al, 1997).
136
Conseguem envolver as famlias em aes baseadas na comunidade (ASSIS; SOUZA,

1999; MESQUITA et al, 2004; GOMES et al, 2006, DOWDNEY, 2005).
Oferecem informaes sistemticas aos jovens e suas famlias sobre a cidadania, facilitando a discusso sobre direitos e deveres (GOMES et al, 2006).
Preparam os jovens para o trabalho, ao de grande xito na formao da identidade
dos indivduos e no afastamento de uma vida na rua ou de situaes de delinqncia
(GOMES et al, 2006).
Envolvem crianas e adolescentes em atividade ldicas e educativas que incorporam
a introjeo de regras essenciais para a convivncia social (GOMES et al, 2006; DOWDNEY, 2005; SOUZA et al, 2007).
Fortalecem a auto-estima e a capacidade de lidar com problemas e obstculos na vida
real (GOMES et al, 2006; ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004; ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS, 2005).
Ampliam e aprofundam as potencialidades dos participantes e o protagonismo juvenil (ASSIS; SOUZA, 1999; SOUZA et al, 2006; GOMES, 2006).
Contemplam vrias atividades diariamente e incluem formao profissional e acompanhamento dos jovens at que eles estejam empregados, envolvendo-os no planejamento, implementao e coordenao dos projetos de preveno e reabilitao
(DOWDNEY, 2005).
Atuam no s no plano coletivo, mas do ateno especial individualidade e a subjetividade dos jovens, oferecendo-lhe outros modelos e valores (DOWDNEY, 2005;
SOUZA et al, 2006; ASSIS; SOUZA, 1999; ASSIS; FEIJ, 2004; ASSIS; AVANCI,
2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS, 2005).
No caso dos jovens em situao de alto risco de criminalidade e de violncia armada, as
abordagens estratgicas indicam os seguintes caminhos:
i) Serem municipais ou regionais, pois projetos muito localizados podem apenas remover a violncia para reas vizinhas (DOWDNEY, 2005).
ii) Serem baseadas em anlises locais (DOWDNEY, 2005) e focadas (SOUZA et al,
2006).
iii) Serem coordenadas conjuntamente por instituies sociais pblicas, pela polcia e
por organizaes da sociedade civil (DOWDNEY, 2005).
137
iv) Serem integradas a macroprogramas que visem tratar diretamente de fatores de

risco estruturais e ambientais (DOWDNEY, 2005), retirando os jovens do gueto
familiar e comunitrio colocando-os num ambiente cultural mais complexo, diferenciado e plural (SOUZA et al, 2006).
v) Envolverem o sistema de justia juvenil (DOWDNEY, 2005).
vi) Inclurem a formao para resoluo de conflito e, sempre que possvel, oferecer atividades de proteo para aqueles que queiram abandonar o grupo de risco
(DOWDNEY, 2005).
vii) Construrem redes de apoio (DOWDNEY, 2005; SOUZA et al, 2006).
viii) Trabalhar a disciplina comportamental, intelectual e social de forma positiva
(SOUZA et al, 2006).
No que concerne preveno das mortes no trnsito, os pases que conseguiram diminuir fortemente a mortalidade de jovens trabalharam com um conjunto amplo e combinado de medidas: melhoria e conservao de estradas e de sinalizao; conservao
da frota; exigncias de aparatos de segurana dos automveis e motos e da utilizao de
equipamentos apropriados pelos usurios; controle da emisso de carteiras de habilitao; educao para o trnsito e represso dos comportamentos infracionais dos condutores e pedestres, sobretudo, velocidade, abuso de lcool e drogas e direo sob o efeito
do sono. Ateno especial, incluindo regulao, precisa ser dada ao uso de motocicletas.
H uma tendncia de crescimento do nmero desses veculos e dos acidentes com mortos e feridos graves que s uma poltica especfica poder conter.
Concluses e perspectivas
Os jovens de hoje sero os idosos dos anos 2050. A olhar as estatsticas atuais de educao, de emprego e renda e de participao social podemos prever que mais da metade
se aposentar com um ou dois salrios mnimos e muitos sequer tero recursos para
sustentar a sua velhice. Do ponto de vista da sade, todos sabemos que as desigualdades
sociais se refletem nas desigualdades em sade. No entanto, no existe fatalidade. Cabe
gerao adulta a tarefa de buscar sadas para a juventude hoje, aqui, agora. Esse investimento presente investimento futuro.
O setor sade ao se aproximar da problemtica da mortalidade por violncias e acidentes que atingem os jovens brasileiros precisa abrir seu paradigma e incluir a questo
social como problema de sade pblica, como j preconizou a Constituio de 1988 e a
Lei Orgnica da Sade. Embora essa viso j esteja institucionalizada do ponto de vista
da lei, na prtica ainda domina o modelo flexneriano biomdico que, ao tratar da vio-
138
lncia e dos acidentes, apenas mira e apreende as leses e os traumas. Abrindo sua perspectiva, o modelo ampliado de sade pode contribuir fortemente para que tenhamos
nos prximos anos, uma sociedade muito mais saudvel que dar resposta sui generis
transio epidemiolgica por que passa a juventude brasileira, concomitante transio
demogrfica. bem verdade que, em todo o mundo, vencido o grande nmero de bitos de jovens por enfermidades infecciosas, as causas externas sempre ocupam lugar de
destaque na mortalidade geral desse grupo etrio. No entanto, no Brasil, elas como que
configuram uma segunda seleo social: as taxas so elevadssimas e acidentes e violncias acabam vitimizando, sobretudo, a populao de jovens pobres como sobejamente j
foi referido, alm de ser uma das principais causas de anos potenciais de vida perdidos.
Dessa forma, a reduo desse problema precisa ocupar um lugar de destaque na agenda
do setor sade.
Do ponto de vista demogrfico, paulatinamente haver uma descompresso dos fatores
que hoje se associam e criam o ambiente do envolvimento dos jovens com as vrias
formas de violncias, seja na condio de vtimas ou de agressores, graas progressiva
diminuio desse grupo no conjunto da populao. No entanto, a mesma demografia
mostra que as famlias pobres e nelas as jovens pobres so as que tm maior nmero
de filhos, tendo que cri-los freqentemente de forma solitria e sem apoio de polticas
sociais eficientes, devendo, em acrscimo, trabalhar para manter sua famlia. Portanto,
preciso que o setor sade oferea programas que tenham real penetrao nas classes de
baixa renda, tratem com clareza a questo da paternidade e da maternidade responsveis
e dem ateno especial preveno da gravidez na adolescncia. Enfim, ao setor sade
cabe a elaborao de uma poltica especificamente dirigida para os jovens, que atenda s
especificidades de suas demandas por cuidados de sade fsica e mental, na qual questes como a violncia e a depresso precisam ser priorizadas.
Para diminuir o excesso de mortes por acidentes de transporte problema esse inequivocamente prevenvel necessrio haver um forte e efetivo investimento dos poderes pblicos em colaborao com a sociedade civil, os movimentos sociais, a mdia e
as empresas montadoras e de transporte. Ateno muito especial deve ser dada ao uso
social das motocicletas, instrumento de trabalho de muitos jovens na atualidade, cuja
atividade a de motofrete ou de mototxi. O nmero de acidentes e de mortes tender a
aumentar pois o crescimento do uso desse veculo no pas evidente se no houver
a interveno do poder pblico regulando o seu trnsito, exigindo a cumplicidade dos
empregadores desse tipo de servios e pressionando para o uso de instrumentos de proteo. Cabe ao setor sade realizar aes especficas como: evidenciar os fatores de risco,
monitorar esses eventos em todos os municpios e atuar junto com setores de trnsito, da
mdia e da sociedade civil, cobrando-lhes responsabilidades, medidas preventivas, bem
como incentivando a atuao responsvel por parte da juventude.
139
No mesmo sentido, preciso aprofundar ainda mais as aes de preveno da violncia intrafamiliar (ASSIS; AVANCI, 2005; ASSIS; DESLANDES; SANTOS, 2005; ASSIS;
PESCE; AVANCI, 2006). Esse tema necessita de aprofundamento e foco. Embora tenhamos demonstrado que os bitos por causas externas fazem parte de apenas metade
do perfil de mortalidade geral dos municpios brasileiros, a violncia intrafamiliar, ao
contrrio, est presente insidiosamente em todos eles, em todo o territrio nacional. A
cultura machista e adultocntrica so valores (negativos) de longa durao que tem forte
impacto na sade fsica e emocional da juventude, pois ela se expressa em formas cruis e sutis de abusos. Ou seja, esse tipo de violncia tende a perpetuar-se se no houver
uma interveno clara e focalizada sobre ele. Como foi dito, existe uma sinergia entre
os vrios tipos de maus-tratos e a violncia intrafamiliar e esta potencializadora do
aumento da delinqncia e da violncia social em geral. Nesse campo, o setor sade, que
cada vez mais est universalizado no pas, tem um forte papel indutor de mudanas. Em
vrios pases como o Canad e os Estados Unidos existem exemplos inequvocos de que
possvel diminuir e prevenir a violncia intrafamiliar por meio de aes de sade. Por
isso, importante promover e disponibilizar um conhecimento mais especializado sobre
o assunto para os profissionais que atuam nos programas de Sade da Famlia, para os
agentes de sade e tambm para os profissionais que esto nas unidades bsicas, nos
ambulatrios e nos hospitais. Esse investimento precisa ser permanente, e o problema
precisa ser abordado em todas as classes sociais, pois continua existindo de forma cruel
ou velada na maioria dos lares do territrio nacional.
preciso atuar com intervenes precoces para prevenir a entrada de jovens em grupos
que acabam diminuindo sua expectativa de vida e afastando-os dos estudos, da famlia
e do trabalho. Infelizmente, da forma que est hoje a conjuntura nacional no campo do
emprego e da educao, e o ambiente sociocultural dos bairros onde vive a maioria dos
jovens alvo de violncia e envolvido em delinqncia, s aes muito firmes e continuadas, monitoradas e avaliadas, promovidas pelo estado e pela sociedade podero interromper o excesso de mortes precoces e promover uma cultura de cidadania.
O setor sade, por meio de programas como Sade da Famlia e outros, precisa se articular intersetorialmente com programas sociais a favor do bem estar, do crescimento e
do desenvolvimento dos jovens. Dentre todas as questes a merecer incondicional investimento destacamos a educao. preciso atuar fortemente para aumentar a qualidade dos programas de educao de forma universalizada; preciso tambm investir em
propostas de formao profissional e de emprego para os jovens que no sejam meros
paliativos para afast-los da tentao da criminalidade.
O fato de haver uma descompresso da quantidade de jovens permitir sociedade e
ao setor sade em particular, dimensionar melhor os recursos pblicos desde antes do
nascimento at completar a formao; prevenir a gravidez adolescente e de mulheres
sem condies de criar os filhos por meio de programas de maternidade e paternidade
140
responsvel; atuar na preveno da violncia intrafamiliar que prejudica o crescimento

e o desenvolvimento.
Esse conjunto de aes aqui assinaladas conspira a favor da cidadania. Estudos de Chesnais (1981) a respeito de 200 anos de violncia na Europa mostram que a melhoria das
condies de vida, permitindo a incluso social e o acesso educao formal de qualidade, fazem mais para a preveno da violncia do que podem promover as foras
repressivas de segurana pblica.
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142
25-29 ANOS
20-24 ANOS
15-19 ANOS
Total
Y40-Y84 Complic. assistncia mdica e cirrgica
0,06
0,39
18,23
30,56
5,28
20,25
7.239 100,00
28
1.320
Y35-Y36 Intervenes legais e operaes de guerra
2.212
382
X85-Y09 Agresses
1.466
W00-X59 Outras causas externas de traumatismos acidentais
25,24
1.827
0,06
0,24
8.372 100,00
20
19,22
30,83
4,65
20,60
Total
Y40-Y84 Complic assistncia mdica e cirrgica
1.609
2.581
389
X85-Y09 Agresses
1.725
24,40
2.043
0,05
0,18
5.609 100,00
10
18,35
23,75
3,71
30,20
0,00
0,84
19,06
12,88
13,78
20,15
33,29
0,07
1,39
18,99
15,56
14,32
17,90
31,78
0,00
1,93
19,91
19,04
11,75
16,23
31,14
1.140 100,00
22
227
217
134
185
355
1.369 100,00
19
260
213
196
245
435
1.553 100,00
13
296
200
214
313
517
Feminino
1980
23,77
Total
Y40-Y84 Complic. assistncia mdica e cirrgica
1.029
1.332
X85-Y09 Agresses
208
1.694
1.333
Masculino
0,07
0,07
1,35
5,28
58,86
3,50
11,01
0,09
0,05
1,14
5,06
56,44
4,74
7,99
24,48
0,11
0,10
0,67
5,67
53,44
5,31
8,69
26,01
14.530 100,00
16
14
97
824
7.765
772
1.263
3.779
17.487 100,00
15
200
885
9.870
829
1.398
4.281
0,06
0,53
0,12
6,76
28,93
12,21
10,20
41,20
0,11
0,38
0,05
6,29
32,04
10,70
8,23
42,20
0,06
0,90
0,00
7,47
33,99
10,33
8,78
38,47
1.674 100,00
15
125
569
173
147
644
1.860 100,00
117
596
199
153
785
1.687 100,00
114
488
206
172
695
Feminino
2005
19,88
11.958 100,00
162
631
7.038
418
1.316
2.377
Masculino
Anexo Nmero e propores de bitos por causas externas especficas nos subgrupos etrios dos 15 aos
29 anos, segundo sexo. Brasil, 1980-2005
143
Equipe de elaborao
Ncleo Executivo de Projeto (NEP/OTI-Ripsa)
Grupo de coordenao
Mozart de Abreu e Lima, da Oficina de Trabalho Interagencial (OTI) da Ripsa,
coordenador do NEP/OTI.
Roberto Passos Nogueira, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), relator
do Informe.
Celso Cardoso Silva Simes, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Joo Baptista Risi Jr., da Unidade de Informao e Gesto do Conhecimento da
Representao da Opas/OMS no Brasil.
Srgio Francisco Piola, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea).
Equipe de colaboradores
Laura Rodriguez Wong, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
(Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais.
Ignez Helena Oliva Perptuo, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
da (Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais, e representante da Associao
Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP) na Ripsa.
Jos Alberto M. de Carvalho, do Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional
da (Cedeplar) da Universidade Federal de Minas Gerais.
Maria Fernanda Lima-Costa, do Ncleo de Estudos em Sade Pblica e Envelhecimento
da Fundao Oswaldo Cruz e da Universidade Federal de Minas Gerais.
Elisabeth Frana, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Sonia Lansky, da Coordenao de Sade da Criana e do Adolescente da Secretaria
Municipal de Sade da Prefeitura de Belo Horizonte, Minas Gerais.
Edinilsa Ramos de Souza, do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e
Sade (Claves), da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz.
Maria Ceclia de Souza Minayo, do Centro Latino-Americano de Estudos sobre
Violncia e Sade (Claves), da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao
Oswaldo Cruz.
Ana Maria Nogales Vasconcelos, do Departamento de Estatstica e do Laboratrio de
Populao e Desenvolvimento da Universidade de Braslia.
144
ISBN 978-85-334-1563-8
9 788533 415638
Demografia e Sade: Contribuio para Anlise de Situao e Tendncias
Demografia e Sade
Contribuio para Anlise
de Situao e Tendncias
Braslia - DF
2009

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REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE

Demografia e Sade: Contribuio para Anlise de Situao e Tendncias

REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAES PARA SADE

Srie G. Estatstica e Informao em Sade

2009 Organizao Pan-Americana da Sade.

1. Demografia. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas em sade. I. Ttulo. II. Srie.

Ttulos para indexao:

Conceituao e desenvolvimento do Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Informe de situao e tendncias: demografia e sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Documentos de Referncia para o Informe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

A estrutura etria da populao brasileira no curto e mdio prazos

Demografia e Sade: Contribuio para anlise de situao e tendncias

Rede Interagencial de Informaes para Sade

Mrcia Bassit Lameiro da Costa Mazzoli

Demografia e Sade: Contribuio para anlise de situao e tendncias

O desenvolvimento da iniciativa acordada na 13 Oficina de Trabalho Interagencial

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as suas especficas e complexas demandas para o sistema de sade; (ii) as oportunidades

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Entre novembro/2007 e janeiro/2008, o NEP/Ripsa desenvolveu, sob a relatoria de

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depende especialmente da solidez das polticas de seguridade social (previdncia,

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em quantidade e qualidade a oferta de assistncia integral ao planejamento familiar,

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dos que envolvem motociclistas, sobretudo em funo das condies precrias de

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O excesso de mortalidade dos adultos jovens. Enfoca o excesso de mortalidade de

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Brasil: Distribuio da populao, por grandes grupos etrios (%), 1950-2050

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Brasil, 2000-2050: Populao acumulada at a idade indicada (valores absolutos,

As projees atuais apontam para um envelhecimento progressivo da prpria populao

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e a sade pblica deve privilegiar polticas de preveno e promoo da sade, sobretudo

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Brasil, 2003: Prevalncia da morbidade auto-referida para hipertenso, artrite,

Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (2003).

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O declnio da fecundidade no Brasil teve como conseqncia no somente o surgimento

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es so interrompidas por aborto inseguro, uma das principais causas da mortalidade

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Brasil, 1997- 2005: Taxas de mortalidade infantil e componentes

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A maior importncia relativa do componente neonatal na mortalidade infantil implicou

Afeces respiratrias do recm

No h dvida de que maiores riscos de mortalidade neonatal so geralmente associados

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Causas externas especficas

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Merece destaque o crescimento dos acidentes de transporte que vitimam pedestres e

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A estrutura etria da populao brasileira