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SOMATIZACIONES
CONCEPTO
La medicina psicosomtica estudia la relacin entre cuerpo y mente. Valora la
importancia que el estrs y los factores psicolgicos tienen en la aparicin,
evolucin y tratamiento de ciertas enfermedades fsicas.
En el DSM-IV el trmino psicosomtico ha sido reemplazado con la categora
diagnostica de "factores psicolgicos que afectan a problemas mdicos", haciendo
hincapi en los factores psicolgicos, mientras que en la DSM-III-R se refera a
estmulos ambientales. La DSM-IV destaca la importancia de la cercana temporal
entre los factores psicolgicos y la exacerbacin o el retraso de la recuperacin del
estado general. Dentro de los factores psicolgicos incluye los trastornos mentales,
los sntomas psicolgicos, los trastornos de personalidad y las conductas
maladaptativas, excluyendo a los trastornos mentales clsicos cuyos sntomas
fsicos son parte del trastorno, como los trastornos de somatizacin, la
hipocondriasis, las quejas fsicas asociadas a trastornos mentales y las quejas
fsicas asociadas a trastornos asociados con las drogas (1,2).
La CIE-10 no utiliza los trminos "psicgeno" ni "psicosomtico", definiendo en el
cdigo F54 la categora de "factores psicolgicos o del comportamiento en
trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar "y en el cdigo F68.0 la
categora de "elaboracin psicolgica de sntomas somticos" (3).
EVOLUCION HISTORICA
TEORIAS ETIOLOGICAS
Las sociedades primitivas pensaban que la enfermedad estaba causada por espritus
malignos; posteriormente la enfermedad siempre ha estado muy ligada a las
creencias religiosas. Los griegos y romanos adoptaron un enfoque ms cientfico,
pero en general hasta el Renacimiento predomin el enfoque religioso o mgico.
setenta, Rof Carballo que inicia una actitud integradora de todas las corrientes
(psicodinmica, psicofisiolgica, conductual y psicosocial), que aunque diferentes en
sus mtodos persiguen el mismo objetivo (11).
ETIOPATOGENIA
Las teoras para explican los trastornos psicosomticos se pueden englobarse en
tres lineas:
La que considera que cada enfermedad psicosomtica tiene una personalidad
especifica.
La que considera que habra unos conflictos inconscientes en las enfermedades
psicosomticas, pudindose establecer, en algunas, una buena correlacin entre el
tipo de conflicto y la enfermedad.
Una tercera linea, menos concreta, que propone que situaciones inespecficas
crnicas de estrs, combinadas con una vulnerabilidad gentica, produciran cuadros
psicosomticos.
Todo lo anterior se complica cuando se intentan establecer modelos etiolgicos,
puesto que mientras unos modelos postulan que la causa original es psquica, como el
modelo psicosomtico o el modelo de estrs, otros postulan que la causa original es
somtica, aunque despus lo psicolgico revierte en lo somtico, como en el modelo
somatopsquico, en cambio otros no le dan prominencia ni a lo somtico ni a lo
psquico, sino a lo biolgico, que puede ser gentico o constitucional, como el modelo
de efectos concomitantes. O bien, le dan importancia a todo por igual, ya que actan
simultneamente, segn el modelo holstico (12).
En la prctica se pueden establecer unos factores que deberan estar presentes
simultneamente para que se desarrolle un trastorno psicosomtico:
Que el individuo tenga una determinada predisposicin biolgica ya sea dada por el
ambiente, por su gentica o por sus hbitos.
Que tenga una personalidad vulnerable o un grado de estrs que sus mecanismos de
defensa no puedan soportar.
ENFERMEDAD CORONARIA
La enfermedad coronaria se desarrolla por un desequilibrio entre los
requerimientos de oxgeno por parte del miocardio y la cantidad aportada por las
arterias coronarias debido a la formacin de placas de ateroma en las mismas.
Constituye una de las causas ms frecuentes de muerte en el mundo occidental.
Se han identificado una serie de factores de riesgo como la hipertensin, la
hiperlipemia, el tabaco, el sedentarismo, la dieta, etc. No existe un rasgo de
personalidad especifico en los pacientes con patologa coronaria, pero se ha
definido un patrn de comportamiento caracterstico. Osler en 1903 destac que
estos pacientes eran ambiciosos, agresivos y sin capacidad para relajarse. Friedman
y Rosenman en 1959 (13) describen el patrn de personalidad tipo A como un sujeto
ambicioso, competitivo, impaciente, hostil, deseoso de xito y de reconocimiento
por los dems, con necesidad de resolver las cosas con urgencia y una gran
dificultad para relajarse. Se ha demostrado que los sujetos con esta personalidad
tienen un riesgo dos veces superior al resto de la poblacin de padecer patologa
coronaria. La patologa coronaria ms grave se ha observado en pacientes que
presentaban puntuaciones elevadas de hostilidad y adems tendan a reprimir sus
expresiones de ira, de manera que la combinacin de estos dos rasgos parece ser el
factor psicolgico ms nocivo. Acontecimientos vitales como cambios en la
estructura familiar, prdidas de un ser querido, situaciones de sobrecarga de
HIPERTENSION
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
El aparato respiratorio va a responder de distinta forma, dependiendo del estado
emocional. As las personas ansiosas manifiestan una respiracin corta y rpida,
mientras que los individuos deprimidos presentan una respiracin profunda y
fatigosa, entrecortada por llantos y suspiros.
Distinguimos aqu dos cuadros patolgicos en los cuales los factores psicosociales
estn involucrados claramente en su patogenia: el asma y la hiperventilacin.
ASMA BRONQUIAL
observndose en nios cuyo padre est presente en casa solo los fines de semana,
favorecindose, as, en este periodo las situaciones conflictivas, que daran lugar a
los ataques de disnea.
No se ha definido un perfil psicolgico especfico de los pacientes asmticos, pero
se aprecia que un gran nmero de nios con este problema presentan una necesidad
exagerada de ser protegidos, desarrollando actitudes de dependencia frente a la
madre, junto a un temor desproporcionado a separarse de la figura materna.
Desde una perspectiva psicoanaltica, la manifestacin de ataques de asma se
relacionara con situaciones reales o inconscientes que tienen un riesgo inminente
de prdida o separacin de la figura materna. Con frecuencia la actitud hace que se
den estas relaciones de dependencia. Es frecuente que estos nios sufran
problemas de fracaso escolar y de adaptacin a su entorno, favorecido, en parte,
por las hospitalizaciones que precisan y la sobreproteccin por parte de los padres
y profesores. Por todo ello es importante evitar, en estos nios, actitudes
inadecuadas que favorezcan este tipo de relaciones.
No obstante, aunque los factores psicosociales estn implicados en la patogenia del
asma, en un 70% de los casos, un bajo porcentaje tienen desencadenantes
puramente emocionales. Recientemente, se ha visto que los pacientes asmticos que
tienen una psicopatologa de base, un entorno familiar conflictivo, o que han sufrido
la perdida de alguna figura familiar representativa, tienen un curso ms
desfavorable del cuadro (18).
De todo ello se deduce la importancia de la participacin de un experto en salud
mental, en el equipo que trata al nio asmtico, para evitar que se produzcan
alteraciones en su desarrollo psicolgico (19).
SINDROME DE HIPERVENTILACION
La hiperventilacin se define como un incremento de la actividad respiratoria para
mantener el nivel de oxgeno y de anhdrido carbnico dentro de lmites normales.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, el cuadro se desarrolla por la disminucin
de la PCO2 en los alvolos y en la circulacin arterial, desencadenando una alcalosis
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
El tracto gastrointestinal (TGI) es una de las localizaciones ms frecuentes de los
trastornos psicosomticos, puesto que es muy rico en terminaciones nerviosas del
SN autnomo.
Psicodinmicamente la importancia del TGI en la primera infancia es vital en las
fases oral y anal. El digerir sustancias, masticarlas, expulsarlas y el control de
esfnteres intervienen en muchos significados y niveles de control (9). Por ltimo en
la clnica diaria se puede observar la comorbilidad de alteraciones
gastrointestinales en trastornos depresivos y de ansiedad.
Adems de los cuadros que se exponen a continuacin tambin se han relacionado
con factores psicolgicos la aerofagia, la boca seca, la estomatitis, la disfagia, las
nauseas, el mericismo, la acalasia, la hipersalivacin, los vmitos, el piloroespasmo, la
diarrea nerviosa, el estreimiento y la hiperemesis gravdica.
ULCERA PEPTICA
Es uno de los trastornos ms frecuentes del TGI que afecta del 50 al 70% de
pacientes con quejas digestivas. Suele aparecer desde la adolescencia hasta la edad
media de la vida y es ms frecuente en los pases desarrollados. Su incidencia est
en aumento. Es ms frecuente en las mujeres. Los sntomas consisten en la aparicin
de episodios recurrentes, vagos e intermitentes de malestar abdominal con diarrea,
estreimiento, con o sin dolor abdominal. Se diagnostica tras descartar otras
patologas. No se encuentra ninguna alteracin histolgica en el TGI 9). En los
estudios fisiopatolgicos, se ha observado que estos pacientes tienen una
frecuencia de ondas lentas intestinales anormalmente elevada, de 3 ciclos por
minuto, y que el estrs las aumentas (20).
Se ha asociado con caractersticas de la personalidad anal como la ordenabilidad,
puntualidad, limpieza, rigidez y rasgos obsesivos compulsivos. Alexander y otros
pensaban que el estreimiento sera visto como una retencin propia de un individuo
obstinado y la diarrea sugerira ansia de desaprobacin y agresividad inconsciente
(22). Congard y Bonfils en 1986 distinguen dos tipos de pacientes: unos, el 60%, con
una estructura obsesiva o compulsiva que son meticulosos, describen rigurosamente
sus sntomas y tratamientos y producen una actitud contratransferencial de
rechazo; y otros, el 40%, de estructura histerofbica que tratan de llamar la
atencin y que predomina en mujeres (25). Sin embargo en estudios actuales no se
ha identificado ningn tipo de personalidad o rasgos en pacientes con este
sndrome, ni tampoco diferencias biolgicas ni psicolgicas claras (22). En la clnica
se observa que un 25% de adultos con este sndrome padecen depresin unipolar,
trastornos distmicos, de ansiedad, de personalidad, somatoformes y de conversin
o hipocondriacos, los cuales deben ser investigados para realizar un tratamiento.
Se han usado diversos frmacos como analgsicos, ansiolticos y antidepresivos,
sobre todo anticolinrgicos, as como modificaciones de la dieta enriquecindola en
fibras. Se han realizado tratamientos psicolgicos como la hipnosis, biofeedback,
terapia cognitivo-conductual con resultados variables. Ciertos autores abogan por
un tratamiento psicosocial y se establecen varios puntos en el tratamiento de estos
pacientes, concluyendo que el abordaje debe ser con medicacin cuando sea
necesaria; una educacin, poniendo nfasis en que es una enfermedad crnica con
recadas y terapias conductuales y de relajacin (26,27).
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
Se caracteriza por la presencia de inflamacin y ulceracin de la mucosa y
submucosa del intestino grueso, con posible afectacin del leon distal. Tiene una
distribucin bimodal con dos picos en las edades de 20 a 40 y de 60 a 80 aos (20).
Puede iniciarse de forma aguda o insidiosa. El sntoma ms importante es una
diarrea mucosanguinolenta. Tiene periodos de remisin y otros de exacerbacin. Se
presentan, a veces, graves complicaciones como perforacin intestinal, megacolon
txico, hemorragias masivas, pseudopoliposis. Tras 20 aos o ms suele aparecer
cncer de colon que requiere de proctocolectoma preventiva y/o curativa (20). Su
origen puede ser gentico, inmunitario, infeccioso y se afecta por factores
psicolgicos.
Alexander, en los aos cincuenta, intent realizar una explicacin psicodinmica, y
as pensaba, que los sentimientos orales agresivos de estos pacientes, aumentaban
cuando haba una frustracin de necesidad de dependencia, por lo cual, solan estar
ansiosos y ello estimulaba al sistema parasimptico y produca colitis. Engels, en
1955, cree que las relaciones interpersonales son ms importantes que los
conflictos intrapsquicos, y que la base es una insatisfactoria relacin madre-hijo y
que cuando el nio se siente fracasado, en el intento de satisfacer a la madre real o
sustituta, aparece una reaccin de desesperanza-indefensin que puede
desencadenarla CU (9). Otros autores piensan que hay rasgos de personalidad
obsesivo-compulsivos y anales con sensibilidad narcisista en estos pacientes (29).
No obstante, hay estudios con resultados contradictorios, y as hoy da no se puede
asegurar la existencia de personalidades tipo en los pacientes ni en sus padres
(9,22). Todo lo anterior se complica porque es difcil separar lo psicosomtico de lo
somatopsquico una vez a aparecida la CU, pues es cierto que estos enfermos viven
en un estrs continuo que los lleva a padecer trastornos ansiosos y depresivos.
Tambin se ha observado que las psicosis aparecen con ms frecuencia en pacientes
con CU que en grupos control, a veces coincidiendo con el primer episodio de CU,
habra que tener en cuenta si son secundarios a trastornos metablicos o si son
consecuencia del uso de corticoides.
El tratamiento consiste en dieta y empleo de medicaciones como la sulfasalazina, los
corticoides, el metronidazol, etc. y tratamiento quirrgico si se precisa. Se realizan
psicoterapias para el manejo de las defensas y las necesidades de dependencia y
mantenimiento de la autoestima (30). A lo largo de la historia hay estudios que
demuestran el beneficio de la intervencin psicoteraputica, sobre todo de apoyo.
TRASTORNOS ENDOCRINOS
El sistema endocrino y el sistema nervioso central (SNC) tienen mucho en comn,
algunos neurotrasmisores son tambin mensajeros qumicos en el sistema endocrino.
El hipotlamo y el diencfalo parecen ser el primer coordinador de esta integracin
endocrino-neuronal.
Los factores ambientales y problemas interpersonales repercuten en este sistema
influyendo a travs del cortex sobre el eje hipotlamo hipofisario (31). A pesar de
ello, no existe ningn factor especfico en cuanto a conflictos o mecanismos de
defensa que predisponga a padecer un trastorno endocrino. An son desconocidos
los mecanismos por los cuales las hormonas actan sobre el estado de nimo y las
funciones cognitivas, aunque est claro el efecto de las hormonas en las conductas
sexuales, sociales y agresivas, de manera que muchos disfunciones endocrinas
pueden confundirse fcilmente con trastornos psiquitricos como pueden ser:
psicosis, trastornos de personalidad, trastornos afectivos, trastornos mentales
orgnicos, etc. Dado que el diagnstico de los trastornos endocrinos se puede
confundir con facilidad con un problema psiquitrico, sobre todo en ancianos, es
importante diferenciarlos ya que en la mayora de los casos son cuadros tratables.
HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es un cuadro producido por un exceso de hormonas tiroideas, que
habitualmente cursa con alteraciones psicopatolgicas, a veces como nica
manifestacin, cuyos sntomas pueden ser: inquietud psicomotriz, sensacin de
tensin interior, irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, aceleracin del curso del
pensamiento y una afectividad lbil. En algunos casos, sobre todo en ancianos, puede
aparecer sintomatologa depresiva, y en hipertiroidismo severos, excepcionalmente,
se han visto sndromes paranoides. En ocasiones se pueden encontrar dficits
cognitivos, con frecuencia, aparece una atencin lbil y deterioro de la memoria de
fijacin. No est clara la patogenia de estas alteraciones, aunque autores como
Reiser sugieren que podran ser secundarias a una alteracin de los receptores de
las catecolaminas, producido por el aumento de hormonas tiroideas.
DIABETES MELLITUS
Se produce por un dficit relativo o absoluto de insulina, que da lugar a una
hiperglucemia y a una alteracin en la utilizacin de lpidos y de protenas. Origina
graves lesiones vasculares, sobre todo microarteriales, y una ateroesclerosis
acelerada.
No se tienen datos para pensar que los factores psicosociales estn implicados en la
etiologa de la diabetes, pero si se admite que estados de estrs pueden llevar a la
exacerbacin y precipitacin de un coma cetoacidtico. Se piensa que esta
descompensacin se debe a la movilizacin de catecolaminas y corticosteroides
adrenales (32), pero no se conoce, como los factores psicosociales inciden en la
evolucin de la diabetes.
Desde el punto de vista psicolgico, su inters radica en que es una enfermedad
crnica, con afectacin multisistmica que va a cambiar los hbitos del enfermo
considerablemente. Tienen que aprender a administrarse el tratamiento, respetar
una dieta, hacer ejercicio fsico y responsabilizarse del control de las cifras de
glucemia.
La presencia de alteraciones psicopatolgicas o algn estrs psicosocial, dificultan
el tratamiento y deben ser valorados por el mdico. Por otra parte la enfermedad
es vivida por el enfermo como una amenaza para su supervivencia y desencadena,
frecuentemente, una serie de reacciones emocionales, incluso en pacientes sin
alteracin psicopatolgica, lo que es ms frecuente en la diabetes de inicio juvenil
(33). El apoyo psicolgico del paciente diabtico, por parte del mdico y de su ESM,
contribuye a reducir la repercusin emocional y con ello mejora la eficacia del
tratamiento.
HIPOGLUCEMIA
Es un estado fisiopatolgico y no una enfermedad en si misma. La sintomatologa es
secundaria a la disminucin de la glucosa en el SNC y al aumento de la actividad
autonmica. Cuando descienden los valores de glucosa por debajo de 50 mgs/dl, el
aporte que recibe el SNC es insuficiente y empieza a aparece el dficit funcional.
Clnicamente cursa en un principio con sntomas mentales, aparece inquietud,
cefalea, confusin, hambre, irritabilidad, mareos y alteraciones de la visin seguido
al poco tiempo de una descarga de adrenalina que provoca ansiedad y sntomas
vegetativos, si no se trata puede progresar a la desorientacin, alteraciones
corticales e incluso la muerte. Cuando los ataques son repetitivos, prolongados y
graves, pueden dar lugar a un dao cerebral irreversible que conduce a un deterioro
cognitivo (9).
Cabe hacer el diagnstico diferencial con trastornos de ansiedad, incluidos los
trastornos de pnico, y depresiones con sntomas atpicos. Cuando en la exploracin
neurolgica aparece alguna alteracin hay que pensar en esta patologa y hacer una
determinacin de la glucemia.
El tratamiento del episodio agudo se hace con glucosa que alivia los sntomas en las
primeras fases, para posteriormente buscar la causa subyacente.
SINDROME DE CUSHING
Se produce por un exceso crnico de cortisol. Las alteraciones mentales suelen
preceder a los sntomas fsicos. Las dificultades psiquitricas ms frecuentes son:
la depresin con caractersticas endgenas y alto riesgo de suicidio; un cuadro
manaco; un sndrome orgnico con dficit de memoria y problemas de
concentracin; delirium como manifestacin aguda y un sndrome psictico orgnico
que remeda a una esquizofrenia.
El tratamiento de la causa que origina el exceso de cortisol, produce una mejora
del estado psicolgico. Cuando la psicosis es secundaria al tratamiento corticoideo,
la disminucin de las dosis junto con la administracin de neurolpticos, puede
mejorar el cuadro psictico. Los cuadros depresivos son difciles de tratar, ya que
los antidepresivos en estos pacientes son menos efectivos.
SINDROME DE ADDISON
Es una enfermedad producida por un dficit de glucocorticosteroides por
insuficiencia de la glndula suprarrenal, cuya causa ms frecuente es la atrofia
idioptica. El inicio es insidioso y predominan los sntomas psquicos con cambios
significativos de la personalidad y de la conducta. Se observa apata, fatigabilidad,
falta de iniciativa, aislamiento, humor depresivo y enlentecimiento. El paciente se
suele volver solitario e irritable, y en estados avanzados, el estado de animo
depresivo y el retardo psicomotor pueden ser acusados. En periodos de
exacerbacin aguda pueden aparecer episodios de delirium con alucinaciones
ocasionales, pudiendo llegar al estupor y coma.
Hay que hacer un diagnstico diferencial con cuadros psiquitricos como
hipocondra, depresin y trastorno de ansiedad crnico. Al principio los niveles
basales de corticosteroides son normales y es preciso utilizar un test de
estimulacin para el diagnstico. El tratamiento con corticoides produce
generalmente la remisin de la sintomatologa.
TRASTORNOS CUTANEOS
La dermatologa se puede beneficiar de una aproximacin psicosomtica por varias
razones:
La piel representa la unin entre lo interno y externo del individuo, es el rgano ms
visible y sirve de intermediario entre el individuo, sus contactos sociales y el
ambiente.
La piel tiene mucha relacin con la apariencia, de ah que cualquier alteracin
cutnea, sea temporal, estacional o crnica puede influir en la autoestima y
autoimagen.
La piel es muy reactiva a la mayora de los estados emocionales, tales como la
agresividad, la vergenza y el miedo (34,35).
La fcil accesibilidad de la piel hace que los pacientes puedan interaccionar con las
lesiones cutneas tocndolas, rascndolas y as empeorar su evolucin (36).
DERMATOSIS DE ORIGEN PSIQUIATRICO
Dermatitis artefacta
Son lesiones cutneas producidas por los propios pacientes, aunque ellos lo niegan.
Siguen una distribucin lineal. Es ms frecuente en mujeres (5-10:1) y en todas las
edades. La mayora de los pacientes sufren trastornos de ansiedad, depresiones
mayores y trastornos de personalidad.
Parasitosis delusional
Los pacientes tienen la creencia de que su piel esta invadida por pequeos insectos
que ellos pueden sentir (37). Es ms frecuente en mujeres de edad media o tarda.
Es muy difcil de tratar, aunque se han observado xitos con el antipsictico
pimozide. (38)
Excoriaciones neurticas
Son lesiones cutneas autoproducidas que el paciente no niega. Suelen estar
localizados en brazos y piernas. Aunque a veces se desarrolla dentro de un rito
compulsivo, la mayora de las veces ocurre cuando el paciente esta desocupado,
frecuentemente al final del da. La edad media de aparicin es de 30 a 40 aos. Los
trastornos psiquitricos ms relacionados con este cuadro son la ansiedad, la
hipocondriasis, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad, como el narcisista
y el esquizoide. Un tratamiento claro no se ha establecido an, pero se cree que es
efectiva una psicoterapia de apoyo (39).
Tricotilomana
Se puede definir como el hbito de arrancarse el pelo. Es ms frecuente en edades
tempranas y adolescentes de la vida. La literatura sugiere que es ms grave en el
adulto, tanto porque puede existir una alteracin psicopatolgica subyacente, como
por la vergenza y el malestar social asociado a tener reas del cuero cabelludo
descubiertas. Se han utilizado numerosos tratamientos como IMAOS, hipnosis,
psicoterapias de conducta, etc., con distintos resultados.
Urticaria
Es una reaccin vascular de la piel caracterizada por la formacin de ronchas
rosadas y/o blanquecinas, habitualmente transitorias, que pueden ser pequeas y
discretas o grandes y confluentes, acompaadas de prurito entre moderado o
intenso. A veces se forman ampollas o prpuras.
Existe un alto nivel de estrs subjetivo en la vida de los pacientes con urticaria
crnica y en las exacerbaciones agudas. Algunos autores sugieren que representa la
agresin o el masoquismo reprimido, o bien una respuesta a un conflicto en
Hiperhidrosis
Se define como una transpiracin excesiva que a veces es generalizada y otras, lo
ms frecuente, localizada en las palmas, las plantas y las axilas. Aparece por igual
en ambos sexos.
En algunos individuos se ha visto que la ansiedad, el miedo y otros estados
emocionales dan lugar a un aumento de la actividad del SN simptico, que puede
llevar a un incremento de la sudoracin. Algunas personas cuando se enfrentan a
situaciones fbicas o ansigenas como hablar en publico, asistir a fiestas, etc.,
presentan hiperhidrosis, esto hace que el paciente se avergence y se produce un
circulo vicioso. A veces se observan pacientes con creencias delirantes sobre la
sudoracin, pensando que es maloliente o repulsiva, esto puede aparecer en cuadros
psicticos o depresivos requiriendo medicacin (9). Como tratamientos efectivos se
han utilizado la psicoterapia convencional, la terapia de conducta, el biofeedback
(42), medicacin anticolinrgica y la simpatectoma.
DERMATOSIS CUYO CURSO QUE PUEDE MODIFICARSE POR FACTORES
PSICOLOGICOS
Dermatitis atpica
Se conoce tambin con el nombre de neurodermatitis, eczema atpico o prrigo de
Besnier. Es una inflamacin crnica y pruriginosa de la piel. Se estima que afecta al
0'5% de la poblacin. Aparece con ms frecuencia en familias con historia de asma
y rinitis alrgica. La mayora de los pacientes tienen un nivel de IgE aumentado.
Tambin se ha encontrado una asociacin de la demartitis atpica con una depresin
de la inmunidad celular. Se distinguen dos tipos de dermatitis atpica: la infantil,
que tiene tendencia a ser exudativa y eritematosa, pruriginosa y aparecer en las
mejillas, que puede desarrollar infecciones secundarias al rascado, y la del adulto,
que es ms seca y liquenificada.
Psoriasis
Es una dermatosis crnica y recurrente que se manifiesta con placas eritematosas,
lesiones maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo
tienen una apariencia escamosa y plateada. Se suele localizar en codos, rodillas,
tronco o cuero cabelludo. Afecta al 1-2% de la poblacin (40). El estudio histolgico
muestra una marcada paraqueratosis. Se acompaa de prurito e irritacin de la piel,
que a veces si se rascan, llevan a infecciones secundarias.
No se conoce bien la causa de la psoriasis, aunque se piensa en una tendencia
hereditaria. Diversos factores pueden agravar una psoriasis, tales como infecciones
sistmicas, medicaciones tpicas, cambios de temperatura y el estrs. Las ltimas
investigaciones neuroendocrinolgicas sugieren la hiptesis de que los pacientes con
psoriasis perciben la situaciones de cambio como ms estresantes que los no
psorisicos, observndose que tienen un incremento de adrenalina en orina y niveles
ms bajos de cortisol en plasma que el grupo control (43). Lo cierto es que en estos
pacientes, el estrs y los cambios vitales, empeoran su enfermedad, lo cual no
parece relacionarse con ninguna personalidad especfica. No hay muchos estudios
que demuestren que las intervenciones psicolgicas o psicofarmacolgicas mejoren
la psoriasis, aunque se piensa que producen una mejora subjetiva en el estado del
paciente.
Alopecia Areata
Est relacionada con muchas causas como bacterias, virus, traumas, causas
genticas e incluso se especula que es una manifestacin de una enfermedad
autoinmune. Hay autores que lo relacionan con un trauma psicolgico o con una
prdida, en una persona con rasgos neurticos previos a la aparicin de la alopecia;
pero en un estudio de Perini y col. de 1984 (44) en el que se recogieron los sucesos
de estrs en los 6 meses previos a un ataque de alopecia, no se confirm esta
teora. Otros autores han asociado el tratamiento psicoterpico con su remisin,
pero esto no esta claro, puesto que la Alopecia Areata tiene muchas remisiones
espontneas.
ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida. Afecta al 1% de
la poblacin, siendo ms frecuente en las mujeres (4:1) (45). El hallazgo principal es
una sinovitis inflamatoria persistente que tiende a destruir el cartlago articular,
produciendo deformidades articulares. Clnicamente se manifiesta por dolor y
rigidez de mltiples articulaciones con tendencia a la afectacin simtrica,
principalmente en las pequeas articulaciones de las manos y los pies. Adems de
esto se produce una afectacin multisistmica que afecta a rganos como: piel,
vasos, riones, pulmones, corazn, pericardio, SNC, etc. Evoluciona en forma de
brotes, siendo su curso impredecible, desde un cuadro inflamatorio controlable con
antiinflamatorios, hasta producir la invalidez en pocos aos.
Se desconoce el agente que pone en marcha el proceso inflamatorio, pero su
mantenimiento tiene las caractersticas de un cuadro mediado por el sistema
inmune.
La Artritis Reumatoide (AR) ha sido considerada como un prototipo de enfermedad
psicosomtica. Se ha postulado que el estrs psicolgico y distintos factores
ambientales, estn implicados en el agravamiento de la enfermedad reumatoidea. En
la sntesis del tejido conectivo estn implicadas numerosas hormonas (GH, Hormona
tiroidea, andrgenos, estrgenos, corticoides, etc.) en cuya regulacin influyen
factores emocionales. Por otro lado, el estrs y las emociones tambin influyen en
el sistema inmunolgico.
Moss, en sus estudios, llega a la conclusin de que el patrn de personalidad de los
enfermos con AR estara caracterizado por un predominio de rasgos de
masoquismo, perfeccionismo, inhibicin, timidez, incapacidad para expresar
agresividad y hostilidad (46). Posteriormente esta hiptesis no ha podido ser
corroborada, de manera que no se ha podido definir una personalidad premrbida
especfica, ni una mayor incidencia de circunstancias ambientales estresantes.
CEFALEA
Constituye, probablemente, el sntoma ms frecuente del ser humano, casi todo el
mundo la padece en algn momento de la vida. Se trata de un sndrome complejo que
puede ser consecuencia de un dao tisular, poner en evidencia un trastorno
psicofisiolgico, reflejar una alteracin emocional o un trastorno psicopatolgico;
siendo la mayor parte de las veces producida por un conjunto de estos factores.
CEFALEAS VASCULARES
Es una cefalea crnica, idioptica. Se manifiesta en forma de crisis que duran unas
4-72 horas; el dolor es pulstil de intensidad moderada a severa, preferentemente
unilateral, a veces se acompaa de vmitos, nuseas, fotofobia, etc., se agrava con
el ejercicio, esta en relacin con el periodo premenstrual, se alivia con el embarazo
y suelen existir antecedentes familiares.
CEFALEA TENSIONAL
Es una cefalea crnica, episdica, que se caracteriza por un dolor opresivo, de
intensidad leve o moderada, con frecuencia de localizacin frontooccipital bilateral,
no empeora con el ejercicio y no se acompaa de nauseas, vmitos ni de fotofobia.
No suele interrumpir el sueo y mejora al tomar cantidades moderadas de alcohol.
La contractura de los msculos pericraneales, no se tiene muy claro si es causa o
consecuencia de la cefalea.
Aparece en el 80% de la poblacin durante periodos de estrs emocional. Tambin
se observa que la depresin y la ansiedad pueden estar asociadas. La personalidad
tipo A es especialmente propensa.
El enfoque teraputico se basa en aprender a afrontar mejor las situaciones de
tensin, as como tcnicas de relajacin.
CEFALEA PSICOGENA
Entendemos por cefalea psicgena aquella que esta ligada a un trastorno mental.
Incluimos aqu las cefaleas de carcter tensional que se asocian a estados de
ansiedad, as como las cefaleas asociadas con depresin, trastornos psicticos,
trastornos somatoformes y trastornos conversivos.
Con frecuencia cursa con dolores atpicos, crnicos, que no responden a los
analgsicos habituales. El paciente muchas veces rechaza la posibilidad de padecer
un trastorno mental que justifique est sintomatologa.
CEFALEA POSTRAUMATICA
OBESIDAD
Es una alteracin caracterizada por la excesiva acumulacin de grasa Para
considerar a un individuo como obeso es preciso que su peso corporal exceda un
20% del esperado en funcin de su estatura y constitucin (50). Existe cierta
predisposicin gentica, que va unida a factores socioculturales y conductas
aprendidas dentro de la familia. Cuando la obesidad se inicia en la infancia se
produce una hiperplasia de los adipocitos, mientras que en la obesidad del adulto, en
la mayora de las ocasiones, es por hipertrofia de los mismos. Es ms frecuente en
el nivel socioeconmico bajo, y en mujeres.
La obesidad puede dar lugar a numerosas complicaciones entre las que cabe
destacar: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, intolerancia a los
carbohidratos, dficit de funcin pulmonar, sndrome de Pickwick, osteoartritis,
etc., adems de la limitacin de la actividad fsica.
No existe un patrn de personalidad especfico definido en los pacientes obesos,
aunque en algunos se observan ciertos rasgos como optimismo o pesimismo excesivo,
avaricia, dependencia e impaciencia. Psicodinmicamente presentan fijacin y
regresin oral y sobrevaloracin de la comida. De las distintas alteraciones
emocionales a las que estn sometidas las personas obesas slo tres estn
especficamente relacionadas con la obesidad: comer en exceso, el desprecio de la
imagen corporal y las complicaciones de la dieta. En un 5% de los obesos se pueden
producir episodios de bulimia, seguidos de un estado de animo deprimido y de ideas
de autodesprecio; parece que las dietas juegan un papel en la produccin de estos
episodios. En individuos sometidos a estrs se puede dar el sndrome de la comida
EPIDEMIOLOGIA
Es ms frecuente en el sexo femenino y se inicia antes de los 30 aos; los pacientes
por lo general pertenecen a un nivel socioeconmico bajo, son de raza blanca y con
frecuencia del medio rural. La prevalencia es del 0,2-20% (52).
Se ha observado este trastorno en un 10-20% de las mujeres emparentadas, en
primer grado, con estos enfermos, y que los varones, parientes de enfermas, tienen
mayor probabilidad que la poblacin general, de padecer el trastorno antisocial de
personalidad y el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas.
Algunos autores (53) han observado que mujeres que lo padecen, con frecuencia en
su infancia tuvieron situaciones traumticas: padres desaparecidos, abuso sexual,
padres perturbados etc. y frecuentemente se casan con sociopatas y tienden a ser
malas madres.
CLINICA
Los individuos con trastorno por somatizacin, describen sus mltiples quejas
somticas de forma dramtica, vaga o exagerada, formando parte de una historia
clnica muy complicada en la que se han considerado multitud de diagnsticos
somticos. Por lo general buscan ayuda mdica en distintos profesionales, a veces
incluso simultneamente, cuentan con mltiples hospitalizaciones, intervenciones
quirrgicas y pruebas diagnsticas, algunas muy peligrosas. Los sntomas de los que
se quejan, afectan simultneamente a distintos sistemas orgnicos:
Sntomas gastrointestinales: Dolor abdominal, nuseas, sensacin de plenitud, mal
sabor de boca, lengua saburral, vmitos y regurgitacin de alimentos, quejas de
transito intestinal rpido con diarreas, etc.
Sntomas cardiovasculares: Falta de aliento an sin haber realizado esfuerzos,
dolor torcico, etc.
Sntomas urogenitales: Disuria o quejas de miccin fuerte, sensaciones
desagradables en o alrededor de los genitales, quejas de flujo vaginal excesivo o
desacostumbrado, etc.
Dolores diversos en miembros, extremidades o articulaciones, cefalea, dolor de
espalda, recto, dolor en la menstruacin y durante las relaciones sexuales, etc.
Es un trastorno crnico, pero fluctuante, que rara vez remite espontneamente. Las
personas que lo padecen, viven a menudo una vida catica y complicada como su
propia historia mdica. Esta sintomatologa comienza antes de los 30 aos de edad,
se desarrolla durante mucho tiempo y puede deteriorarlos o incapacitarlos social y
laboralmente. Despus de una investigacin adecuada de todas sus quejas no se
encuentra explicacin para que puedan incluirse en un problema orgnico, o para ser
derivados de efectos propios del abuso de sustancias. En el caso de encontrar un
problema orgnico, las quejas que expresa el paciente son excesivas para lo que
cabra esperar segn el resultado del examen fsico y de las pruebas de laboratorio.
Para que estos individuos puedan ser catalogados como pacientes con un trastorno
por somatizacin, la sintomatologa no debe producirse en el curso de un trastorno
del humor, una esquizofrenia, ni de un trastorno de pnico; as mismo los sntomas
no deben ser intencionados como ocurre en el trastorno facticio o por simulacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Se diferencia de la Esquizofrenia en que los pacientes esquizofrnicos son ms
extravagantes, distinguindose bien de las quejas propias del trastorno por
somatizacin; las alucinaciones que surgen en la Esquizofrenia son fcilmente
distinguibles de las que surgen como sntomas pseudoneurolgicos, aunque en
ocasiones ambos cuadros pueden coincidir.
En el ataque de pnico surgen mltiples quejas somticas que ceden al desaparecer
este.
Los enfermos depresivos, comnmente presentan quejas somticas, sobre todo
cefalea y sntomas gastrointestinales; pero en ellos los sntomas somticos se
limitan al periodo del cuadro depresivo, aunque es frecuente que las personas con
este trastorno lo padezcan.
En el trastorno facticio, el enfermo tiene el control sobre la produccin de los
sntomas y tiene como finalidad desempear el rol de enfermo.
TRATAMIENTO
Se recomienda la aplicacin de una terapia de apoyo que tiene como objetivo limitar
la utilizacin inadecuada de recursos mdicos, y el uso innecesario de
TRASTORNO FACTICIO
Se caracteriza por la invencin constante y deliberada de enfermedad fsica o
psquica, sin ventaja aparente, y a menudo, con grave riesgo para la salud. El nico
objetivo del paciente es asumir el rol de enfermo. Hay que diferenciarlo del
SINDROME DE MNCHAUSEN
Es la enfermedad facticia ms conocida. Este termino fue acuado por Asher (55) y
se caracteriza por mentiras patolgicas (pseudologa fantstica) y una conducta
errante, de hospital en hospital, fingiendo una enfermedad fsica. Los patrones
principales segn Asher son el tipo Abdominal agudo, el tipo Hemorrgico
(hemoptisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurolgico (cefaleas, prdida de
conciencia), aunque tambin se implican otros aparatos.
Podemos describir una serie de caractersticas que permiten identificar a estos
enfermos:
Tienen una sumisin inusual a las hospitalizaciones, as como a las pruebas
diagnsticas.
Es ms frecuente en varones (en contraste con otros tipos de trastornos facticios).
Han pasado por mltiples hospitalizaciones.
Explican su historia de forma dramtica, son evasivos cuando explican sus
hospitalizaciones y son reacios a que se revisen sus historias.
Son pacientes mentirosos y con frecuencia padecen un trastorno lmite de
personalidad (56).
Se ha descrito tambin un cuadro llamado "Mnchausen por poderes" en la que los
padres presentan a su hijo con una enfermedad inventada por ellos; cuando un
mdico se encuentra ante este cuadro debe comunicarlo a las autoridades (57). En
general las madres de estos nios padecen ellas mismas el Sndrome de Mnchausen
o tienen conocimientos en temas sanitarios. Se sospecha ante:
Etiologa
Partimos de la paradoja de que por un lado el enfermo induce la enfermedad y
simultneamente busca remedio para ello. Desde el punto de vista psicodinmico,
este trastorno puede estar en relacin con situaciones de privacin emocional
temprana, falta de cuidados, historia de abusos o abandono en la infancia (58).
Tambin se describen con frecuencia antecedentes de enfermedad y de
hospitalizacin en la niez. Est en relacin principalmente con las figuras paternas
caracterizadas por el abuso, esto les hace desarrollar tendencias masoquistas,
donde el cario va asociado a la sumisin y al dolor. Para Naldelson (59) el paciente
acta como vctima y castigador a la vez; quiere captar la atencin del mdico, pero
a la vez trata de desafiarlo.
Diagnstico diferencial
Cuando al clnico se le presenta un cuadro cuyos sntomas somticos no se
acompaan de una anormalidad orgnica causal, debe recopilar detalladamente la
historia, exmenes fsicos, pruebas de laboratorio y preguntarse en primer lugar
Qu enfermedad orgnica, no diagnosticada hasta ahora, puede ser la
responsable?. A veces es el psiquiatra quien diagnostica enfermedades orgnicas, ya
que en ocasiones los problemas psiquitricos distraen la atencin del mdico
general.
El diagnstico diferencial con los trastornos por somatizacin, estriba en que en el
trastorno facticio existe intencionalidad en la produccin de los sntomas; y con el
trastorno por simulacin, en que en este el enfermo busca obtener una
compensacin y no simplemente asumir el rol de enfermo.
Tratamiento
Ante todo hay que trazar un plan de como enfrentarse al paciente con la evidencia u
opinin de que el trastorno es autoinducido. Segn algunos autores,
independientemente de los motivos que les lleven a inducirse los sntomas, estn
buscando cuidado mdico, y al menos al principio, consideran a este como su aliado.
Est claro que el enfermo tiene un grave problema emocional y tiene una larga
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LIBROS RECOMENDADOS
1. Seva A. The European Handbook Psychiatry and Mental Health. Editorial
Anthropos y Prensas Universitarias de Zaragoza. Barcelona, 1991.
Tratado de Psiquiatra realizado por diversos autores europeos, entre ellos varios
espaoles, coordinados por el Profesor Antonio Seva, catedrtico de Psiquiatra de
Zaragoza, que ofrece un panorama completo y exhaustivo del estado actual de la
Psiquiatra.
2. Fuentenebro F, Vzquez C. Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra.
Primera Edicin. Interamericana de Espaa SA. Madrid, 1989.
Manual de Psicopatologa y Psiquiatra general, elaborado por diversos autores
espaoles, en el que se incluye un interesante y didactico captulo sobre los
Trastornos Psicosomticos.
3. Lpez Snchez JM y col. Resmenes de Patologa Psicosomtica. Crculo de
Estudios Psicopatolgicos. Granada, 1989.
Libro dedicado especificamente a Trastornos psicosomticos. Consta de dos
volmenes. Incluye, adems de estudios tericos, una serie de casos clnicos
comentados. Muy prctico para mdicos residentes es Psiquiatra.
4. Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. Tratado de Psiquiatra the American
Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatra. Ancora SA. Barcelona, 1989.
Tratado de Psiquiatra realizado por la Asociacin de Psiquiatra Americana, que
incluye un amplio captulo sobre Trastornos Psicosomticos de gran utilidad para
todos los Psiquiatras.