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Historia clnica
Masculino, 7 aos. Previamente sano.
Hace 20 das cada de su propia altura, con trauma en
cara lateral de pierna derecha.
Hace 7 das: fiebre, cefalea, adinamia, marcha antlgica y
dolor en cadera y pierna derecha.
Antecedentes personales: negativos
Familiares: negativos
PAI: completo incluyendo vacunacin para neumococo
Historia clnica
Acuden al sobandero del pueblo sin mejora de los
sntomas.
Luego a mdico particular quien ordena: hemograma:
GB 16.400 Neutrfilos 85% Hb: 13 HTO: 40% Plaquetas:
389.000, PCR: 48 mg/dl VSG: 75 mm/hr
Examen Fsico
Regulares condiciones, febril y decado
PA: 86/40 FC: 151/min FR: 28/min T: 39C SatO2: 94%
Peso: 24 kg
Mucosas secas
Cardiopulmonar: normal, llenado capilar rpido
Abdomen: blando pero doloroso a la palpacin generalizada
MID: dolor al movilizar cadera derecha, pierna con eritema y
calor, dolor a la palpacin en zona pre tibial. Lesiones
costrosas de 1 cm en cara anterior de pierna.
Neurolgico: normal, sin signos menngeos
Enfoque diagnstico
Cuales son los diagnsticos de trabajo este
paciente?
En que estado fisiolgico ingresa al hospital ?
Cual es la probable fuente infecciosa?
neonatos y
R.K.Aneja and J.A.Carcillo. Diferences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011;77;1-2
R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637
Conteo
Leucocitos
x1000
Presin
Arterial
Sistlica
(mmHg)
Taquicardia
Bradicardia
FR
(Respiraciones/min)
>180
<100
>50
>34
<65
>180
<100
>40
>19.5 o <5
<75
>180
<90
>34
>17.5 o <5
<100
>140
>130
> 110
NA
NA
NA
>22
>18
>14
>15.5 o <6
>13.5 o <4.5
>11 o <4.5
<94
<105
<117
Definiciones
Sepsis: SRIS con infeccin sospechada o confirmada
Sepsis grave: Sepsis y uno de los siguientes: disfuncin
cardiovascular , o sndrome de distrs respiratorio agudo o
dos o mas disfunciones de rganos
Choque sptico: Definido en adultos como hipotensin, en
pediatra por signos de hipoperfusin sistmica
La hipotensin en pediatra es un signo tardo !!!!
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INMUNOLGICAS
RESPIRATORIAS
METABLICAS
HEMATOL-
Diferencias entre
nios y adultos
ANTROPO-
GICAS
MTRICAS
CARDIOVASCULARES
R.K.Aneja and J.A.Carcillo. Diferences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011;77;1-2
Conducta teraputica
Hospitalizar
Reactantes de fase aguda, funcin heptica y renal,
hemocultivos, radiografa de trax, ecografa de
abdomen
Cristaloides bolos 20 cc/kg nmero 2.
Antibiticos (clindamicina y cefazolina)
Traslado a Cuidados especiales peditricos
Se lleva a ciruga por ortopedia para drenaje del
foco
Paraclnicos
Hemograma: GB 17800 N 90% plaquetas normales VSG 119
mm/h,
PCR 13 mg/dL
Funcin renal y heptica normal
Hemocultivos y cultivos de liquido sinovial:
pendientes.
Evolucin
12 horas despus de su ingreso:
Paciente somnoliento, quejumbroso, responde al llamado
febril
PA: 68/30 FC: 160/min FR: 42/min SatO2; 92%
Mucosas hidratadas al lmite
RsCsRs sin soplos, pulmones con hipoventilacin basal bilateral
y crpitos finos, retracciones intercostales leves
Abdomen doloroso, defendido, hepatomegalia a 3 cm del RCD
Llenado capilar en 4 seg, extremidades fras
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Estrategia ABC
Oxigenoterapia
Acceso vascular P-IO
Bolos de cristaloides rpidos
Tamao heptico
Choque fro >80%: Adrenalina
Choque caliente: Noradrenalina
Diluciones de vena perifrica
Antibitico y eliminacin de
focos
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La hora dorada
campaa sobreviviendo a la sepsis
Neumona
hematgena
Infeccin piel y
tejidos blandos
Tromboflebitis
sptica
Estafilococcemia
Coleccin
glteo
Antibiograma
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Evolucin
Tratamiento antibitico dirigido segn perfil de
sensibilidad del germen
Se drenaron focos
Manejo de complicaciones
Soporte nutricional
Tratamiento antibitico
Emprico
Dirigido
Antibitico
Paciente con
choque
Paciente sin
choque
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Agentes etiolgicos
Edad
<1 mes: S. agalactiae, E.coli, enterococos, L. monocytogenes.
Virus herpes simplex, enterovirus, VRS, influenza estacional
sepsis tarda
Invasiones: S. aureus, S.coagulasa neg, Candida spp.
>3 meses sin comorbilidad S. pneumoniae, S. pyogenes, N.
meningitidis e H. influenzae tipo B, S. aureus.
Agentes etiolgicos
Factores de riesgo 49% con comorbilidades
Hallazgos al EF
Piel:
Petequias, purpra + fiebre + mal aspecto
N. meningitidis, S. pneumoniae, HiB
Ectima gangrenosoP. aeruginosa, S. aureus
Eritrodermia S. aureus o S. pyogenes ( S. txico)
Infecciones locales de piel y tejidos blandos entrada para
diseminacin hematgena (S. aureus).
Fascitis necrosante
Sugerencias
Origen abdominal piperacilina/tazobactam, ciprofloxacina + metronidazol
Sugerencias
Aguas saladas, frescas cefotaxime/ceftriaxona/cefepime 150mg/kg/dia
- ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia
Sndrome de Shock txico cefazolina + clindamicina + gammaglobulina
endovenosa
Influenza A inicio precoz de oseltamivir
Profilaxis post exposicin a Meningococo
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Errores frecuentes
Demora en la identificacin del nio con choque sptico
compensado
Retrasar intubacin
Pasar bolos en tiempo prolongado
Retrasar inicio de antibiticos porque no se han tomado los
cultivos
Tomar exmenes antes del inicio de cristaloides
Intentar mltiples accesos venosos (> 3) sin recurrir a otras
vas
Retrasar el inicio de inotrpicos porque no hay acceso central
o por que no esta hipotenso
R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637
No olvidar
El reconocimiento temprano aumenta la supervivencia
El tratamiento agresivo en la primera hora es indispensable
para evitar complicaciones y disminuir mortalidad
Eleccin del antibitico segn edad, foco probable, estado
clnico del paciente y comorbilidades
Reposicin de volumen con cristaloides y suministro de O2 al
100% son muy importantes
El drenaje oportuno del foco infeccioso
Traslado seguro del paciente
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R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637
Traslado seguro
Planear el transporte: insumos, medios de comunicacin,
personal idneo
Asegurar una va area segura y sostenible
Evitar los principales enemigos durante el transporte: hipoxia,
hipotermia, hipoglucemia e hipovolemia
Monitoreo constante durante el transporte
En algunas ocasiones asegurar sedacin y analgesia
Comunicacin previa con el sitio de remisin
Tener en cuenta contratiempos durante el transporte
Society of critical care Medicine. Pediatric Fundamental Critical Care Support. Transport of the Critically Ill children
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Gracias