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Resumen
Muchas son las patologas que pueden causar derrame pleural; sin embargo, insuficiencia cardaca congestiva,
neu- mona, tuberculosis y neoplasias son las causas ms frecuentes. Para comenzar su estudio es fundamental
previos historia clnica y examen fsico, conocer si estamos frente a un exudado o trasudado pleural,
basados en criterios de Light, ya que la aproximacin diagnstica y conducta teraputica son diferentes. Si
bien es conocido que la con- centracin de protenas, glucosa, LDH, y pH del lquido pleural ayudan al
diagnstico, otros parmetros pueden ser tiles. Entre ellos, la enzima adenosindeaminasa, la reaccin en
cadena de polimerasa (PCR) e interfern gamma son tiles en el diagnstico de tuberculosis pleural. El
propptido natriurtico cerebral presenta una sensibilidad del 90% para la discriminacin de derrames tipo
exudados en ICC. Otros marcadores que podran mejorar la sensibi- lidad diagnstica son TNF-, IL-8 y
mieloperoxidasa para la diferenciacin de derrames infecciosos de no infec- ciosos, esta ltima til en
investigacin clnica. Tambin se revisan los denominados criterios de Light abreviados y el valor de la
concentracin de protenas y LDH en lquido pleural como nicas mediciones. Otros procedi- mientos de gran
utilidad en la prctica cotidiana son la realizacin de la biopsia pleural percutnea y videotoracos- copa. A
pesar de toda la metodologa diagnstica descripta anteriormente, aproximadamente en 5-10% de las veces no
se llega al diagnstico etiolgico en los derrames pleurales exudativos.
Palabras clave: derrame pleural, exudado, trasudado, diagnstico.
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lorenabrance@tutopia.com
INTRODUCCIN
El espacio pleural contiene habitualmente
pocos mililitros de lquido que acta como
lubricante entre las dos capas que lo
constituyen. El acmulo patolgico de lquido
en este espacio se denomina derrame pleural. La
prevalencia se estima en 400/100.000
habitantes, sien- do la insuficiencia cardaca
congestiva (ICC) la causa ms frecuente. Otras
etiologas predominantes son la neumona,
tuberculosis, neoplasias y el tromboembolis- mo
pulmonar (TEP).1,2
Existe un proceso continuo de filtracin de
lquido desde el capilar al espacio subpleural, y
de ah a la cavidad pleural, que depende del
balance
de
presiones
hidrostticas
y
coloidosmticas en ambos espacios, de acuerdo
con la ley de Starling, y de la permeabilidad de
las
membranas
capilar
y
mesotelial.
Normalmente el poder de absorcin es superior
al de filtracin, por lo que en condiciones
fisiolgicas la pleura es un espacio virtual
ocupado por una mnima cantidad de lquido.
ste, sin embargo, puede acumularse en la
cavidad pleural por los siguientes mecanismos:
a) aumento de la presin hidrosttica; b)
disminucin de la presin onc- tica en la
circulacin microvascular; c) aumento de la
permeabilidad de la circulacin microvascular;
d) aumento del lquido pulmonar intersticial; e)
disminu- cin del drenaje linftico pleural; f )
movimiento de lquido desde otras cavidades o
sitios, como peritoneal, retroperitoneal; e)
disminucin de la presin negativa del espacio
pleural; f ) ruptura vascular; g) ruptura de
conducto torcico.1 El derrame pleural produce,
segn su magnitud, diferentes alteraciones en la
fisiologa res- piratoria: alteracin ventilatoria
restrictiva, disminucin de las capacidades
pulmonar total, residual funcional y vital
forzada. Puede producir hipoxemia, aumento de
la diferencia alvolo-arterial de oxgeno,
desequilibrios
de
las
relaciones
ventilacin/perfusin y disfuncin de los
msculos respiratorios por descenso del
diafragma.
entre
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126
en
la
lin-
Seudoquilotrax. Se desarrolla en
derrames cr- nicos, especialmente en artritis
reumatoide y
empyema tuberculoso,
presentando un aspecto muy similar al
quilotrax, pero con elevado contenido en
colesterol (mayor a 200 mg/dl) y bajo en
triglicridos (inferior a 50 mg/dl). Hay
cristales de colesterol y ausencia de quilomicrones.51
Hemotrax. Consiste en la acumulacin
de san- gre en la cavidad pleural con
hematocrito mayor al 50% del plasmtico.
La etiologa ms frecuente es la traum- tica,
tambin puede ser espontneo, secundario a
rotu- ra de aneurisma artico o a lesin muy
vascularizada. En raras ocasiones se produce
por TEP, trastornos de la coagulacin o
vasculitis.2
Urinotrax. Rara causa de derrame que
se carac- teriza por la presencia de orina en
la cavidad pleural. Slo hay 58 casos
reportados. Este puede ser secundario a
uropata obstructiva o traumtica. Es un
trasudado, con pH menor a 7.3 y una
relacin creatinina pleu- ral/srica mayor a
1.52
Drogas y derrame pleural. Los
medicamentos son una causa demostrada,
aunque infrecuente de derrame pleural.53
Establecer la relacin de causalidad requiere
el conocimiento de una relacin temporal
coherente con la presentacin del derrame y,
a ser posi- ble, demostrar la resolucin del
cuadro luego de retira- do el medicamento.
Ello resulta esencial dado que no hay datos
especficos que avalen el diagnstico.54
Mixedema. Si bien es infrecuente que
se presente con derrame pleural, debera ser
considerado en el diag- nstico diferencial
del derrame pleural, cuando no se puede
determinar la causa, sea ste un trasudado o
exu- dado. La mayora de los pacientes con
mixedema
y
derrame
pleural
tienen
concomitantemente derrame pericrdico; cuando
se presentan los dos juntos, el lqui- do pleural
es, con frecuencia, un trasudado.55
(Recibido: enero de 2014. Aceptado: agosto de 2014
REFERENCIAS
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L, y col. Diagnosis and treatment of pleural effusion.
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2006.
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investigations of a unilateral pleural effusion in adult.
Thorax 58: 8-17, 2003.
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