1.

Identificao
Nome:
Telefone:
Idade:
Sexo:
Profisso:
Motivo da Consulta:
Objetivo:
Descreva os afazeres do seu dia a dia:
Doenas familiares (pai, me, irmo (a)):
( ) Diabetes
( ) AVC
( ) Infarto miocrdio
( ) Problemas com colesterol, triglicerdeos
( ) Presso alta
( ) Obesidade
Doenas anteriores:
Presso alta ( ) SIM
Se sim, quanto:

) No

Voc classifica o funcionamento do seu intestino como:

( ) Bom
( ) Mdio
( ) Ruim
Tem dificuldades para evacuar?
Tem dificuldades para urinar?
Sente desconforto abdominal aps a refeio?
Sente sono aps a refeio regular? (no exagerada)
Sente algum outro tipo de desconforto aps a refeio?
Como seu sono?
Dorme quantas horas por dia?
Tem dificuldades para pegar no sono?
Que horas costuma ir para cama?
Que horas costuma acordar?
Acorda disposto, cansado?
Fumante? ( ) SIM ( ) NO

- Frequncia:

Uso de lcool? ( ) SIM ( ) NO - Frequncia:

Pratica alguma atividade fsica? ( ) SIM ( ) NO
Se sim, qual?
Com que frequncia?
Realizou dietas anteriormente? ( ) SIM ( ) NO
Quais os tipos de dietas?
Quais refeies voc faz diariamente?
( ) Caf da manh ( ) Lanche ( ) Almoo ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia
( ) Outras
Quais refeies voc no realiza em casa, mas em outro lugar?
( ) Caf da manh ( ) Lanche ( ) Almoo ( ) Lanche ( ) Jantar ( ) Ceia
( ) Outras
- Qual lugar?
Costuma beliscar entre as refeies? ( ) SIM ( ) NO
- Que tipo de comida?
Quais refeies voc tem disponibilidade de comer uma refeio slida
(alimentos)?
Quais refeies voc no tem disponibilidade de comer uma refeio slida
(alimentos)?
Costuma repetir o prato? ( ) SIM ( ) NO
Horrio em que sente mais fome?
Acorda com ou sem fome?
Costuma beber lquidos durante as refeies? ( ) SIM ( ) NO
- Qual lquido? E a quantidade?
Costuma beber refrigerantes no dia-a-dia? ( ) SIM ( ) NO
- Normal ou Light/Diet?
Consumo de gua durante o dia:
Costuma comer doces? ( ) SIM ( ) NO
- Em quais horrios?
Como sua mastigao?
Quem faz as compras no supermercado?
Quem cozinha?

Usa suplementos atualmente? ( ) SIM ( ) NO

- Qual?
Medicamentos:
Costuma ter episdios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias
freqentemente?
( ) SIM ( ) NO
Usa algum medicamento de forma eventual? (Tais como parecetamol, aspirina,
dipirona, etc.)
Usa algum medicamento de uso continuo?
Como voc definiria seu nvel de estresse ultimamente? (
( ) Baixo

) Alto (

Come quando est estressado? ( ) SIM ( ) NO

Quais so seus alimentos preferidos?
Quais so seus pratos preferidos?
Gosta de molhos?
Gosta de temperos frescos (alho, cebola, pimento, etc.)?
Gosta de frutas?
Gosta de verduras?
Gosta de legumes?
Sente desconforto aps comer leite e derivados? Se sim, descreva.
Sente desconforto aps comer massas e po? Se sim, descreva.
Faa uma lista de alimentos que voc no gosta:

) Mdio