Introduo Terapia Cognitiva

Bases Histricas da Terapia Cognitiva

Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios
Piagetianos da Epistemologia Gentica e do Construtivismo
eram conhecidos no mundo acadmico, bem como a
Psicologia dos Construtos Pessoais de Kelly. Alm disso,
devido emergncia das cincias cognitivas, o contexto da
poca j sinalizava uma transio generalizada para a
perspectiva cognitiva de processamento de informao,
com clnicos defendendo uma abordagem mais cognitiva
aos transtornos emocionais. Observou-se nessa poca uma
rara convergncia entre psicanalistas e behavioristas em
um ponto: sua insatisfao com os prprios modelos de
depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da
raiva
retroflexa
e
o
modelo
behaviorista
do
condicionamento operante. Clnicos apontavam para a
validade questionvel desses modelos como modelos de
depresso
clnica.
Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970
um afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical
por vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua
Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional Emotiva, a
primeira psicoterapia contempornea com clara nfase
cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base dos
transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura,
Mahoney e Meichembaum publicaram importantes obras
em que apontavam os processos cognitivos como cruciais
na aquisio e regulao do comportamento, propondo a
cognio como construto mediacional entre o ambiente e o
comportamento, bem como estratgias cognitivas e

comportamentais para interveno sobre variveis

cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua
Teoria
do
Desamparo
Aprendido,
uma
teoria
essencialmente cognitiva, e suas revises, como relevante
para processos psicolgicos na depresso.
Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and
Research, o primeiro peridico a tratar de Terapia
Cognitiva. Em 1985, a palavra cognio passa a ser
aceita em publicaes da AABT, Association for the
Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito
como membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja,
apenas dois anos aps a AABT aceitar a incluso da
palavra cognio em suas publicaes, em uma pesquisa
realizada entre membros da AABT, 69% se identificaram
como tendo uma orientao cognitivo-comportamental.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da
psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma
decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva,
que se refletiu na proposio da Terapia Cognitiva como um
sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios de
funcionamento humano e de psicopatologia.
Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva?
Beck nasceu em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e
Cincias Polticas pela Brown University, seguindo para a
Escola de Medicina da Universidade de Yale, onde
completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953,
certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se
Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da
Universidade da Pennsylvania em Philadelphia. Nos anos
60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da
Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do

Centro, fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute,

em Bala Cynwid, um subrbio de Philadelphia. Em 1996,
retornou Universidade da Pennsylvania como Professor
Emrito, com um grande financiamento do NIMH National
Institute of Mental Health dos Estados Unidos. Alm disso,
vem recebendo inmeros prmios e honrarias de
instituies ao redor de todo o mundo.
A Emergncia da Terapia Cognitiva
Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de
depresso, que evoluindo, resultou em um novo sistema de
psicoterapia, que seria chamado de Terapia Cognitiva.
Fundamentalmente, a influncia mais importante, e a que
deu origem Terapia Cognitiva, foram os experimentos e
observaes clnicas do prprio Beck.
Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou
empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como
agresso retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo
contra ele prprio em uma tentativa de auto-punio.
Atravs de estudos de explorao do contedo dos sonhos
e de manipulao de humor e desempenho com
depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo
motivacional da psicanlise, e apontaram para a depresso
como refletindo simplesmente padres negativos de
processamento de informao. Nessa poca, Beck e
colaboradores desenvolveram o Beck Depression Inventory,
medida que se tornaria a escala de depresso mais
amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A
atual verso revisada do inventrio foi publicada em 1996
(BDI-II), mas no est validada em Portugus.
Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam
direes semelhantes. Beck observou que, durante a livreassociao, pacientes no estavam relatando um fluxo de

pensamentos
automticos,
pr-conscientes,
rpidos,
especficos, em um auto-dilogo ininterrupto. Investigando,
notou que tais fluxos de pensamentos eram fundamentais
para a conceituao do transtorno dos pacientes.
Funcionavam como uma varivel mediacional entre a
ideao do paciente e sua resposta emocional e
comportamental. Alm disso, no caso dos pacientes
depressivos, esses pensamentos expressavam uma
negatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra si,
o ambiente e o futuro.
Com base em suas observaes clnicas e experimentos
empricos, Beck props sua teoria cognitiva da depresso.
A negatividade geral expressa pelos pacientes no era um
sintoma de sua depresso, mas antes desempenhava uma
funo central na instalao e manuteno da depresso.
Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a
realidade, aplicando um vis negativo em seu
processamento de informao. Beck aponta a cognio, e
no a emoo, como o fator essencial na depresso,
conceituando-a, portanto, como um transtorno de
pensamento e no um transtorno emocional. Props a
hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra
fundamental do novo modelo de depresso, e a noo de
esquemas cognitivos.
Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante,
Depresso: Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se
uma srie contnua de publicaes expressivas como
Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais (1976),
obra na qual a terapia cognitiva j apresentada como um
novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da
Depresso (1979), a obra mais citada na literatura
especializada, alm de outras obras importantes, em que
Beck e seus colaboradores desenvolvem e expandem os

limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma ampla gama

de transtornos.
Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um
sistema de psicoterapia, so:
Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina
o modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a
um modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios,
tcnicas
e
estratgias
teraputicas
fundamentado
diretamente em seu modelo terico. Conta, ainda, com
comprovao emprica atravs de um volume respeitvel
de estudos controlados de eficcia. Em outras palavras,
satisfaz os critrios bsicos que lhe conferem o status de
sistema de psicoterapia.
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos
controlados, em vrias reas: na rea tradicional da
Psicologia Clnica, em que TC aplicada depresso, aos
transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobias,
pnico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo),
dependncia qumica, aos transtornos alimentares, aos
transtornos de stress ps-traumtico, aos transtornos de
personalidade, terapia com casais e em grupo etc., com
adultos, crianas e adolescentes. A Terapia Cognitiva
padro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicas
destinadas realizao de seus objetivos bsicos,
modificada para aplicao a diferentes reas de
especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados
particulares para cada classe de transtorno.
Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e
organizaes, sendo tambm utilizada com sucesso como
coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos, rea

em que conta com um grande volume de estudos

cientficos. E, no caso particular das psicoses, as
publicaes se avolumam nas reas de esquizofrenia e
transtorno bipolar, indicando resultados encorajadores.
Representa um processo teraputico diretivo e semiestruturado, orientado resoluo de problemas.
colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos,
terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem
colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada
sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do
paciente ao modelo, a fim de que ele possa desempenhar
seu papel como colaborador ativo. Envolve uma relao
genuna entre terapeuta e paciente, baseada em empatia
teraputica, em que o terapeuta amigvel, caloroso e
genuno.
As sesses, bem como o processo teraputico, so semiestruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal,
requerendo uma definio concreta e especfica dos
problemas do paciente e das metas teraputicas.
Tem um carter didtico, em que o objetivo no
unicamente ajudar o paciente com seus problemas, mas
dot-lo
de
um
novo
instrumental
cognitivo
e
comportamental, atravs de prtica regular, a fim de que
ele possa perceber e responder ao real de forma funcional,
sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a
realizao de suas metas. Nesse sentido, as intervenes
so explcitas, envolvendo feedback recproco entre o
terapeuta e o paciente. um processo teraputico de
tempo curto e limitado, podendo sua aplicao variar entre
aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a apropriada
ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando sua
utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos
convnios e seguros de sade.

Mostra-se
eficaz
para
diferentes
populaes,
independentemente de cultura e nveis socioeconmico e
educacional (Serra et al., 2001).
A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos
permite afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma
mudana de paradigma no campo das psicoterapias.
Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A
mdia de trainees que se tornam proficientes em Terapia
Cognitiva aps o primeiro ano de treinamento em centros
internacionais de apenas 25%, ndice que tende a
aumentar a medida que se prolonga o tempo de
treinamento, apontando para a relevncia do treinamento
adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e
formal, com instrutores capacitados na rea especfica da
Terapia Cognitiva, e superviso clnica prolongada, at que
o terapeuta esteja apto a atender independentemente.
Interveno Clnica em Terapia Cognitiva
Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a
definio da estratgia de interveno, ou seja, a
conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a
definio de metas teraputicas e do planejamento do
processo de interveno.
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das
emoes do paciente, a fim de promover a motivao do
paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao
processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que
podemos chamar de interveno em nvel funcional,
concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais,
iniciando os primeiros esforos em resoluo de problemas,
e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de
habilidades prprias para a resoluo de problemas.

Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em

nvel estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas
disfuncionais, objetivando promover a reestruturao
cognitiva do paciente.
Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de
vrias tcnicas, a assimilao e generalizao dos ganhos
teraputicos bem como a preveno de recadas. O
objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o
paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a
fim de capacit-lo para a promoo e preservao
continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.
O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo
Cognitivo de Psicopatologia
O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido
da seguinte forma: nossas respostas emocionais e
comportamentais, bem como nossa motivao, no so
influenciadas diretamente por situaes, mas sim pela
forma como processamos essas situaes, em outras
palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas
situaes, por nossa representao dessas situaes, ou
pelo significado que atribumos a elas. As nossas
interpretaes,
representaes
ou
atribuies
de
significado, por sua vez, refletem-se no contedo de nossos
pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos
paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em
nvel pr-consciente. O contedo de nossos pensamentos
automticos, pr-conscientes, reflete a ativao de
estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e crenas, e
o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo
simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos
encontremos casualmente com um amigo que no nos
cumprimenta. Se pensarmos ele no quer mais ser meu

amigo,
nossa
emoo
ser
tristeza
e
nosso
comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do
amigo. Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est
aborrecido comigo?, nossa emoo ser apreenso e
nosso comportamento ser procurar o amigo e perguntar o
que est havendo. Ou ainda, se pensarmos quem ele
pensa que para no me cumprimentar? Ele que me
aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o
comportamento, confrontaramos o amigo. Porm, diante
da mesma situao, podemos ainda pensar no me
cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse caso,
nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes,
representaes, ou atribuies de significado atuam como
varivel mediacional entre o real e as nossas respostas
emocionais e comportamentais. Da decorre que, para
modificar emoes e comportamentos, intervimos sobre a
forma do indivduo processar informaes, ou seja,
interpretar, representar ou atribuir significado a eventos,
em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema
de esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam
uma reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a
processar informao no futuro de novas formas.
O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido
como segue. Atravs de sua histria, e com base em
experincias relevantes desde a infncia, desenvolvemos
um sistema de esquemas, localizado em nvel inconsciente
ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa
memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser
definidos como super-estruturas cognitivas, que refletem
regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito.
Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente
organizam os elementos da percepo sensorial, ao mesmo

10

tempo em que so atualizados por eles, em uma relao

circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa
ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos
crenas
bsicas
e
pressuposies
intermedirias
especficas para diferentes classes de eventos, as quais so
ativadas em vista de eventos crticos e licitadores. A
ativao dessas crenas reflete-se em nosso prconsciente, nos contedos dos pensamentos automticos,
que representam nossa interpretao do evento, ou o
significado atribudo a ele. Estes, por sua vez, influenciam a
qualidade e intensidade de nossa emoo e a forma de
nosso comportamento, frente a essa determinada
situao.
Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um
paradigma de processamento de informao, baseado em
esquemas, como um modelo de funcionamento humano.
Quanto ao sistema de processamento de informao, este
envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na
representao e transformao de significado, com base
em dados sensoriais derivados do ambiente interno e
externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a
fim de selecionar, transformar, classificar, armazenar,
evocar e regenerar informao, segundo uma forma que
faa sentido para o indivduo em sua adaptao e
funcionamento. Central, portanto, para o modelo cognitivo
a capacidade para atribuio de significado.
Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma
semelhante, este prope que, durante o desenvolvimento e
em vista de regularidades do real interno e externo,
indivduos podem gradualmente perder sua flexibilidade
cognitiva,
isto
,
a
capacidade
para
atualizar
continuamente seus esquemas em vista de novas

11

regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam

disfuncionais, predispondo o indivduo a distores
cognitivas e resistncia ao reconhecimento de
interpretaes alternativas, que, em conjunto com fatores
biolgicos, motivacionais e sociais, originariam os
transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o
modelo cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de
interveno clnica a hiptese da vulnerabilidade
cognitiva, segundo a qual indivduos portadores de
transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou uma
tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de
process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao
reconhecimento de interpretaes alternativas. Outra
hiptese bsica para o modelo da Terapia Cognitiva referese primazia das cognies, segundo a qual as cognies
tm primazia sobre as emoes e comportamentos,
embora no de uma forma rigidamente causal e temporal.
Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno
Clnica
Para se promover o que classificamos anteriormente de
interveno funcional sobre o contedo das cognies, com
o objetivo de possibilitar ao paciente a modulao de suas
emoes, necessitamos primeiramente lev-lo a identificar
as cognies pr-conscientes que representam a base das
emoes adversas, as chamadas cognies quentes. As
pessoas naturalmente no entram em contato com seus
pensamentos automticos negativos no momento em que
experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio
treinar pacientes para identificar seus pensamentos
automticos, encorajando, atravs de questionamento,
uma re-encenao mental da situao, at finalmente
fazermos a pergunta-chave: o que estava passando por

12

sua mente, pensamentos e imagens, no momento em que

comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos
pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e
intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio,
passamos ao seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de
crena na cognio e a intensidade da emoo associada.
Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a
apiem ou a contrariem, interpretaes alternativas, por
exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?,
ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou
ainda como aconselharia outro na mesma situao?.
Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico,
perguntando qual a sua meta nessa situao?, a
cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e
qual o efeito de se crer em uma interpretao
alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas
situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas
aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso
paciente a re-significar ou re-interpretar a situao,
utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas
diante das mesmas classes de eventos. Ao final,
solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus
pensamentos e emoes originais, encorajando-o a definir
planos de ao para lidar com os mesmos eventos no
futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm
dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar
ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de
ateno, visando a normalizao das emoes, apenas
mantendo em mente que tais tcnicas promovem apenas
alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com
parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de
reestruturao cognitiva.

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Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de

cognies em sesso; gradualmente, porm, encorajamos
o paciente a realizar o mesmo entre as sesses, utilizando
inclusive formulrios para registro e desafio de
pensamentos automticos negativos, encontrados em
manuais de TC.
Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno
sobre esquemas e crenas, objetivamos a re-estruturao
cognitiva do indivduo, que o levar a processar o real de
uma nova forma. Focalizamos, nessa fase, a identificao e
desafio de crenas disfuncionais. Crenas representam os
esquemas traduzidos em palavras. So consideradas
disfuncionais
quando
predispem
a
transtornos
emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem
associadas a emoes muito fortes, denotarem um carter
excessivo, supergeneralizado, extremo e irracional,
podendo, muitas delas, ser culturalmente reforadas.
Podem ser inferidas por corresponder a temas recorrentes
durante o tratamento, tipos de erros cognitivos freqentes,
avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou
ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de
perigos, e memrias ou ditos familiares, por exemplo tal
pai, tal filho ou tirar 10 no mais que obrigao. A
identificao de crenas requer um cuidado maior do que
dos pensamentos automticos, pois, se abordarmos uma
crena precocemente, poderemos ativar a resistncia do
paciente, dificultando referncias futuras mesma crena.
Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes
de conceituao cognitiva, baseados em toda a informao
que conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas
hipteses de crenas disfuncionais, abordando-as apenas
quando j se tornaram evidentes para o indivduo. Em
outras palavras, devemos abordar as crenas disfuncionais

14

apenas quando j houver um volume considervel de

evidncias, que possibilitem ao paciente estar preparado
para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a
substitu-las por crenas mais funcionais.
Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente
indicado, empregamos uma variedade de tcnicas para
promover a generalizao das estratgias adquiridas
durante o processo clnico e das novas formas de perceber
e responder ao real, reforando-se o novo sistema de
esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir
recadas e garantir a preservao de uma estrutura
cognitiva funcional.
Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas,
e nesse curto tempo tornou-se o mais validado e mais
reconhecido sistema de psicoterapia, e a abordagem de
escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de
transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das
idias iniciais de Beck foram reforados e expandidos
atravs de um volume respeitvel de estudos e
publicaes, refletindo hoje o que h de melhor no estgio
atual do pensamento e da prtica psicoterpica, um
merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores,
dentre os quais inmeros profissionais no Brasil e no
mundo tm o privilgio de figurar.

Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

Introduo
Embora tenha surgido internacionalmente h mais de

15

quatro dcadas, no Brasil a Terapia Cognitiva, uma

abordagem nova e inovadora, apenas recentemente vem
atraindo a ateno de profissionais e estudantes de sade
mental, da mdia e do pblico em geral. No entanto, o
carter recente de sua presena no Brasil tem favorecido o
surgimento de distores ou interpretaes equivocadas
que, no obstante, tenderem a se esclarecer com o tempo
e medida que mais profissionais tm acesso a
treinamento adequado, no momento prejudicam sua
disseminao e utilizao adequada. Os conceitos sobre
Terapia Cognitiva se confundem com preconceitos, ou
sejam, idias e opinies que refletem a influncia de
posicionamentos tericos e aplicados oriundos de
abordagens anteriormente propagadas, bem como
distores que evidenciam a necessidade de maior
aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos
Transversais em Psicologia, far uma breve referncia aos
conceitos bsicos em Terapia Cognitiva, que constituram o
tema do primeiro mdulo desta srie. Deter-nos-emos
especialmente no tema de dvida mais freqente: a
associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia
Comportamental, tema que merecer um espao
destacado no final deste segundo mdulo.
Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva
Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitica (TC),
apresentados no primeiro mdulo desta srie de Estudos
Transversais, destacamos, inicialmente, as bases histricas
da TC, sua emergncia como um sistema de psicoterapia,
bem como sua insero no contexto contemporneo das
psicoterapias, em mbito internacional. Referimo-nos s
caractersticas bsicas da TC, como um sistema de

16

Psicoterapia, apontando seu carter integrado; a

fundamentao cientfica do modelo cognitivo de
psicopatologia; sua eficcia, com base em estudos
controlados; seu carter breve, exceto quando aplicada a
transtornos de personalidade; s reas de aplicao, em
Psicologia Clnica, em educao, nos esportes, e como
coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos e
psicoses. Delineamos, ainda, o princpio bsico da TC,
segundo o qual nossas respostas emocionais e
comportamentais so resultados da forma como
representamos ou interpretamos o real, aspecto que reflete
seu carter essencialmente construtivista. Finalmente,
apresentamos o carter estruturado do processo clnico em
TC, destacando a importncia de uma slida conceituao
cognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo de
psicopatologia.
E
terminamos
por
apresentar
caractersticas do processo aplicado em TC, enfatizando
suas vrias fases: a inicial, em que buscamos as bases
para nossas primeiras hipteses de conceituao cognitiva
e definio de metas teraputicas; a de interveno
funcional, em que buscamos prioritariamente prover o
paciente de estratgias para modular suas emoes; a fase
de interveno estrutural, em que buscamos propriamente
a re-estruturao cognitiva, ou seja, a substituio do
sistema de esquemas disfuncionais do paciente por um
sistema de esquemas funcionais; finalizando com a
preparao do paciente para a terminao do processo
clnico, fase em que promovemos a generalizao dos
ganhos teraputicos e a preveno de recadas.
Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie
focalizamos prioritariamente o que a TC , neste segundo
mdulo focalizaremos o que ela no . Ou seja, nas demais
sees, abordaremos idias que se popularizaram a

17

respeito do que a TC e como atua, mas que, em um

sentido estrito, refletem equvocos e carecem de
fundamentao.
Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC,
dentre os quais destacamos: sua identificao com o
behaviorismo, seu suposto carter neo-behaviorista, a idia
de que terapeutas comportamentais seriam naturalmente
terapeutas cognitivos, e a idia de que a TC amplamente
divergente da orientao psicanaltica. Acrescente-se a
esses a falsa idia de que a TC, devido ao seu aparente
carter prescritivo, fcil; a idia de que sua durao
breve favoreceria a interveno superficial, o deslocamento
de sintomas e as recadas; a proposio questionvel de
que instrutores de TC devem ser ligados a Universidades; a
idia de que o carter estruturado da abordagem impediria
a espontaneidade no processo teraputico e a utilizao da
intuio do terapeuta; e, finalmente, a idia de que a
aliana
teraputica
interferiria
com
processos
transferenciais no curso do processo clnico.
Derivada do Behaviorismo
Divergente da Psicanlise

(Neo-behaviorista)

O maior impacto sobre o modelo terico e aplicado de TC

adveio da prpria atuao clnica anterior de Beck, um
reconhecido Psicanalista na dcada de 1950, e Professor
em Psiquiatria da Universidade da Pennsylvania.
Impulsionado por preocupaes tericas, com o objetivo de
confirmar o modelo psicanaltico da depresso e, dessa
forma, promover o pensamento psicanaltico entre
contemporneos acadmicos, Beck, que freqentemente
desafiava a ortodoxia da Psicanlise, emprestou da
Psicologia Acadmica o mtodo cientfico e empregou a

18

anlise dos sonhos para testar o modelo motivacional

psicanaltico da depresso. Surpreso quando seus estudos
falharam em confirmar o modelo da agresso retroflexa, e
intrigado com suas observaes na prtica clnica, Beck
prope o modelo cognitivo de depresso.
Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso que
eventualmente resultou em um novo sistema de
psicoterapia, Beck no negligenciou seu passado
psicanaltico; isto se faz evidente no carter racionalista da
TC, em aspectos importantes do modelo cognitivo de
psicopatologia, e em aspectos de seu modelo aplicado.
Beck admite a noo de inconsciente, embora proponha,
diferentemente da Psicanlise, que podemos acessar
contedos inconscientes em condies especiais. Enfatiza
a influncia de experincias passadas no desenvolvimento
do sistema de esquemas cognitivos do indivduo, embora a
interveno clnica em TC no objetive os elementos
histricos, mas os fatores presentes que mantm ativo o
quadro disfuncional. Prescreve ainda a explorao de
experincias passadas para uma slida conceituao
cognitiva do caso clnico. E, em comum com a Psicanlise,
a TC conceitua as cognies como eventos mentais.
Finalmente, os mais importantes pontos em comum entre
as duas abordagens ambas so construtivistas, ao propor
que o indivduo constri seu prprio real; e racionalistas, ao
basear suas intervenes nos processos racionais.
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este influenciou
aspectos importantes do modelo aplicado de TC, como seu
carter estruturado, o tempo curto de interveno, a
definio de agenda, o estabelecimento de metas
teraputicas, dentre outros, tendo, no entanto, pouco
impacto sobre o modelo cognitivo de psicopatologia. Ao

19

contrrio, as intervenes cognitivo-comportamentais do

Behaviorismo, como inoculao de estresse e a
dessensibilizao sistemtica, conceituam as cognies
como
comportamentos
encobertos,
em
flagrante
contradio com as proposies, pela TC, das cognies
como eventos mentais e da subordinao das emoes e
dos
comportamentos
s
cognies,
um
aspecto
fundamental para a validade do modelo cognitivo de
psicopatologia. Mas suas relaes com o behaviorismo so
discutidas, em maior profundidade, na segunda parte do
presente mdulo.
A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC
freqentemente considerada uma abordagem fcil, cuja
aplicao dispensa treinamento formal e especfico.
comum profissionais, que anunciam utilizar a TC,
afirmarem que aprenderam atravs da simples leitura da
literatura especializada. Entretanto, como todas as demais
abordagens, seu exerccio competente requer treinamento
formal, especfico e prolongado, incluindo superviso
clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender
independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a
atuao ativa e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a
necessidade de uma familiaridade aprofundada com seu
modelo terico e aplicado, possivelmente at maior do que
em outras abordagens, em cujo caso a atuao do
terapeuta menos ativa e mais reflexiva. O carter
extremamente dinmico da TC, em que as interaes entre
terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e ativo
atravs de todas as sesses teraputicas e de todo o
processo clnico, efetivamente exige uma slida formao
por parte do terapeuta.

20

Estudos que avaliam a efetividade de centros de

treinamento em TC apontam que apenas aproximadamente
25% de seus trainees atingem proficincia aps o primeiro
ano de treinamento. Em um estudo, em particular, que
conduzimos no Instituto de Psiquiatria da Universidade de
Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa de
sucesso, aps o primeiro ano de treinamento, foi replicada;
mas,
investigando,
notamos
que
aqueles
que
demonstraram proficincia aps um ano eram os mesmos
que, antes do incio de seu treinamento, j demonstravam
algumas habilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo,
como: objetividade, estruturao da sesso, nfase no
contedo cognitivo das queixas e intervenes de carter
cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice
de proficincia de trainees diretamente proporcional ao
tempo de treinamento, aderncia a manuais e ao tempo
de atendimento supervisionado.
A competncia para o terapeuta cognitivo vai muito alm
de experincia e tempo de atuao. A importncia da
competncia aumenta conforme aumentam os graus de
severidade e cronicidade dos casos clnicos. A superviso
clnica necessria at para terapeutas experientes, mas
treinados em outras abordagens. Terapeutas treinados em
outras abordagens, como, por exemplo, a Comportamental,
no prescindem de treinamento formal e prolongado em
TC, visto que as posturas tericas e epistemolgicas, bem
como os modelos de funcionamento humano, de instalao
e manuteno das psicopatologias, o modelo aplicado, e a
postura do terapeuta, so distintos entre as duas
abordagens. Finalmente, a aliana teraputica em TC
singular, envolvendo uma relao afetiva e colaborativa,
em vrios sentidos, entre terapeuta e paciente, tambm
distinta de outras abordagens.

21

Tempo Curto favorece Interveno

Recada e Deslocamento de Sintomas

Superficial,

A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao

cognitiva, isto , a substituio do sistema disfuncional de
crenas e esquemas do paciente por um sistema funcional.
Como visto no Mdulo 1 desta srie, os esquemas
cognitivos refletem superestruturas, que se desenvolvem
em nvel inconsciente, ou de memria implcita, e que
organizam os elementos da percepo sensorial do real,
em um processo do qual resultam a interpretao ou
representao do real pelo sujeito. Esta interpretao ou
representao do real se reflete, em nvel pr-consciente,
no contedo dos pensamentos automticos, que
influenciariam as respostas emocionais e comportamentais
do sujeito. Da decorre que, se substituirmos os esquemas
atuais do paciente por novos esquemas, o contedo de
seus pensamentos automticos pr-conscientes mudaria,
e, conseqentemente, mudariam tambm suas respostas
emocionais e comportamentais. Portanto, a interveno
no superficial, desde que estruturas inconscientes sejam
mudadas.
Alm
disso,
mudando-se
estruturas
esquemticas, a recada e o deslocamento de sintomas
ficaria inviabilizado.
Adicionalmente,
estudos
longitudinais
indicam
a
manuteno de ganhos teraputicos e ndices baixos de
recada. Deve-se ainda notar que o carter didtico da TC
concorre tambm para a preveno de recadas e do
deslocamento de sintomas; a interveno cognitiva visa,
no apenas resolver os problemas atuais dos pacientes,
mas, ao resolv-los, dotar o paciente de novas estratgias
para processar e responder ao real de forma funcional,
sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a
realizao de suas metas.

22

Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser ligados

a
Universidades
A competncia na rea especfica da TC, atravs de
treinamento formal e prolongado, a condio necessria
para a atuao clnica competente. Alm disso, a atuao
como
instrutor
requer
igualmente
treinamento
supervisionado especfico para a prtica didtica. Em
particular, a atuao de supervisores clnicos necessita,
especialmente, de superviso por um supervisor snior, at
que possam adquirir competncia para o oferecimento
independente de superviso clnica a outros profissionais
em
treinamento.
Nesse sentido, deve-se notar que grandes experts em
treinamento atuam como instrutores em seus Institutos e
independentemente de universidades, como Christine
Padesky, Judith Beck, Frank Dattilio, Robert Leahy,
Jacqueline Persons e, no Brasil, meu caso pessoal frente
do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento clnico
durante mais de trs anos, atuei, durante um ano adicional,
como instrutora sob superviso, viabilizando, dessa forma,
minha competncia para o treinamento de profissionais.
Finalizando, a expertise de um acadmico em sua rea
particular de atuao no lhe confere automaticamente
expertise na rea especfica da TC. O fundamental, para
aqueles que buscam treinamento na abordagem cognitiva,
certificar-se da competncia de profissionais que se
oferecem como instrutores, exigindo comprovao de
treinamento formal e prolongado na rea especfica da TC.
Abordagem estruturada impede espontaneidade no
processo teraputico e utilizao da intuio do
terapeuta

23

A abordagem estruturada em TC objetiva promover a

brevidade do processo e favorece o sucesso de seu aspecto
didtico. Quanto espontaneidade e intuio do
terapeuta, com treinamento e experincia, a estrutura das
sesses e do processo teraputico introjetada, permitindo
a espontaneidade, a intuio e a criatividade do terapeuta,
e favorecendo sua competncia, como nas demais
abordagens.
Aliana
teraputica
transferenciais

interfere

com

processos

Estudos comprovam a necessidade de uma slida aliana

teraputica e uma atuao colaborativa para o progresso
clnico. Em TC, na realidade, as intervenes no ocorrem
na relao transferencial. Mas terapeuta e paciente so
parceiros ativos no processo de re-estruturao cognitiva
do paciente. A aliana teraputica necessria, embora
no suficiente, para o sucesso teraputico, favorecendo a
relao colaborativa, a brevidade do processo e a eficcia
de seu aspecto didtico.
Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas
idias distorcidas sobre o que a TC e suas formas de
atuao, a qual reflete aspectos tericos e aplicados
prprios. A seguir, veremos alguns aspectos da relao
entre a TC e o behaviorismo, que apontam para o
desenvolvimento independente dessas abordagens em
diferentes perodos e contextos histricos.
Terapias Cognitiva,
Comportamental

Cognitivo-Comportamental

24

A Terapia Cognitiva tem sido freqentemente e

equivocadamente
identificada
com
a
Terapia
Comportamental, e as denominaes TC e Terapia
Cognitivo-Comportamental, especialmente no Brasil, tm
sido empregadas intercambiavelmente.
Destacaremos alguns fatores especficos de cada
abordagem e fatores de superposio, com especial nfase
a aspectos histricos que convergiram para a emergncia
de cada uma dessas abordagens em diferentes perodos e
contextos.
Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das
cincias cognitivas sinalizava uma transio generalizada
para a perspectiva cognitiva de processamento de
informao, com clnicos defendendo uma abordagem mais
cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-se, nessa
poca,
uma
convergncia
entre
psicanalistas
e
behavioristas em sua insatisfao com os prprios modelos
de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da
raiva
retroflexa
e
o
modelo
behaviorista
do
condicionamento operante. Nas dcadas de 1960 e 1970,
observou-se o afastamento da psicanlise e do
behaviorismo radical por vrios de seus adeptos, como
Ellis, criador da Terapia Racional Emotiva, a primeira
psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva,
alm de Brandura, Mahoney e Meichenbaum. Estes
apontavam os processos cognitivos como cruciais na
aquisio e regulao do comportamento, a cognio como
construto
mediacional
entre
o
ambiente
e
o
comportamento, bem como estratgias cognitivas e
comportamentais para interveno sobre variveis
cognitivas.

25

Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na

psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma
decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva,
que se refletiu na proposio da TC como um sistema de
psicoterapia,
baseado
em
modelos
prprios
de
funcionamento humano e de instalao e manuteno das
psicopatologias. Fundamentalmente, e conforme discutido
no primeiro mdulo desta srie, a influncia mais
importante, e a que deu origem TC, foram os
experimentos e observaes clnicas do prprio Beck. Ele
aponta a cognio, e no a emoo, como o fator essencial
na depresso, conceituando-a como um transtorno de
pensamento e no um transtorno emocional. E prope a
hiptese de vulnerabilidade cognitiva como a pedra
fundamental do novo modelo de depresso.
Terapias
Comportamental
Comportamental

Cognitivo-

Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise, em suas

vrias orientaes, dominava o campo da psicoterapia. No
entanto, ao redor dos anos 50, cientistas comearam a
questionar os fundamentos tericos e a eficcia da
Psicanlise, enquanto que, ao mesmo tempo, a teoria da
aprendizagem e dos processos de condicionamento, e a
abordagem Comportamental derivada delas, comearam a
influenciar a pesquisa e a clnica psicolgicas.
Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e analisou os
processos de condicionamento, expressou seu interesse
em suas possveis aplicaes clnicas. Os princpios
fundamentais do behaviorismo, que desafiaram a
psicanlise ortodoxa, podiam ser assim resumidos: a mente
no representava um objeto legtimo de estudo cientfico; o
problema do paciente se limitava ao seu comportamento

26

observvel, contra a necessidade de se invocar processos

inconscientes no-observveis e no-testveis; o foco da
avaliao e tratamento deveria ser dirigido ao que poderia
ser observado, operacionalizado e medido; na modificao
do comportamento, os fatores importantes eram os que
concorriam para a manuteno do problema do paciente,
ao invs de sua suposta origem; e, finalmente, o mtodo
cientfico
provia
um
enquadre
legtimo
para
o
desenvolvimento de uma teoria e uma prtica clnica, em
que a aplicao de princpios tericos e teraputicos
avanaria melhor atravs da observao emprica
sistemtica.
Entretanto, o desenvolvimento da Terapia Comportamental
na Inglaterra e nos Estados Unidos seguiu trajetos paralelos
e distintos.
Na Inglaterra
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco
impressionado com a Psicologia acadmica e clnica
americana, Eysenck desenvolveu parmetros para a
Psicologia clnica inglesa: as leis estabelecidas pela
Psicologia acadmica deveriam ser aplicadas na clnica; a
Psicologia clnica deveria constituir uma profisso
independente; como a psicoterapia e os testes projetivos
no se originaram de teorias ou conhecimentos da
Psicologia acadmica, estes no deveriam ser empregados
na Psicologia clnica; a Psicologia clnica deveria basear-se
em conhecimento, mtodos e desenvolvimentos gerados
pela Psicologia acadmica, concluindo que os processos de
condicionamento ofereciam a melhor fundao para a nova
abordagem.
Aps Segunda Gerra Mundial Eysenck, encorajado por

27

Lewis, fundou um programa acadmico para psiclogos

clnicos, tendo Monte Shapiro como o primeiro diretor de
treinamento clnico, dando origem ao Departamento de
Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Maudsley, da
Universidade de Londres. Os casos conduzidos eram, em
sua maioria, transtornos de ansiedade, especialmente
agorafobia, resultando na publicao de estudos de caso.
No entanto, tais esforos iniciais em nada ainda se
assemelhavam a uma nova forma de psicoterapia.
Eysenck foi sucedido na direo do departamento por
Jeffrey Gray, que, por sua vez, foi substitudo, em 2000, por
David Clark e Paul Salkovskis, brilhantes pesquisadores
cognitivos, definitivamente impondo no Instituto a Terapia
Cognitiva, em substituio predecessora terapia
comportamental. mesma poca, um importante marco no
desenvolvimento da terapia comportamental britnica se
encerrou no mesmo Instituto, com a aposentadoria de
Isaac Marks.
Nos Estados Unidos
mesma poca, o modelo mais proeminente na Psicologia
acadmica americana era o modelo de Boulder, Colorado,
que insistia em que o treinamento de psiclogos clnicos
deveria fundar-se nos departamentos da Psicologia
acadmica, com slida formao em Psicologia e um
componente significativo de pesquisa em nvel de
doutorado. Entretanto, em contraposio, observava-se na
clnica uma tendncia aceitao no crtica de uma
variedade de formas de psicoterapia, praticadas na poca,
e o uso indiscriminado de instrumentos psicomtricos,
particularmente os testes projetivos.
Ao contrrio do Behaviorismo britnico, claramente
fundado nos conceitos de Pavlov, Watson e Hull e aplicado

28

no contexto clnico a pacientes neurticos, o Behaviorismo

americano, apoiado principalmente nas idias de Skinner e
seus
seguidores,
tentava
replicar
em
pacientes
psiquitricos os efeitos do condicionamento obtidos com
animais em laboratrios. Os problemas psiquitricos, de
pacientes severos e crnicos, foram conceituados como
problemas de comportamento, cuja soluo dependia de
um programa de correo atravs do condicionamento
operante.
As pesquisas conduzidas foram de grande valor, mas no
produziram os resultados esperados. Alm disso, o sucesso
da Terapia Comportamental no tratamento dos transtornos
de ansiedade no foi replicado no tratamento da
depresso. Ao mesmo tempo, a teoria do condicionamento
do medo, fundamental proposio inicial da Terapia
Comportamental, dava claros sinais da necessidade de
reviso.
Terapia Cognitivo-Comportamental
Embora
a
Terapia
Comportamental
mostrasse-se
promissora, especialmente no tratamento de fobias e
transtornos obsessivo-compulsivos, muito cedo suas
limitaes tericas e aplicadas se tornaram claras,
especialmente com relao limitada gama de transtornos
para os quais se mostrava eficaz. Paralelamente, nos anos
60, as teorias dominantes em Psicologia mudaram seu foco
do poder do ambiente sobre o indivduo para os processos
racionais, como fonte de direo das aes humanas,
refletidos nas expectativas, decises, escolhas e controle
do indivduo, prenunciando os efeitos da revoluo
cognitiva sobre a clnica, atravs da emergncia das
orientaes cognitivas.

29

Em vista do reduzido sucesso no tratamento da depresso

por terapeutas comportamentais, e a despeito da
resistncia da Terapia Comportamental a conceitos e
tcnicas cognitivos, Beck (1970) encontrou uma audincia
interessada. Alm disso, havia ainda o fato de que ele
estava articulando preocupaes de um nmero crescente
de clnicos, que advogavam a ateno dos behavioristas
para uma fonte valiosa de dados e compreenso clnica: a
cognio. Re-assegurados por caractersticas do modelo
cognitivo proposto por Beck, que inclua tarefas
comportamentais, sesses estruturadas, prazo limitado de
tratamento, registro dirio de experincias maladaptativas
etc., os escritos de Beck encontraram surpreendente
interesse por parte dos comportamentais. Superando suas
resistncias, reconhecidos comportamentais passaram a
incluir tcnicas cognitivas em seus programas de
tratamento, ao mesmo tempo em que passaram a tomar a
cognio como um construto mediacional entre o ambiente
e
o
comportamento.
Outra fonte de desconfiana para os behavioristas,
incluindo o prprio Eysenck, referia-se ao fato de que a TC
desenvolveu-se independente da, ou em paralelo ,
Psicologia Cognitiva como cincia bsica, violando a
mxima behaviorista de que a cincia psicolgica deveria
fundamentar a Psicologia Clnica. Mas o sucesso da TC no
tratamento da depresso concorreu para neutralizar essas
resistncias. E medida que conceitos cognitivos eram
incorporados prtica comportamental, dando dessa
forma origem s Terapias Cognitivo-Comportamentais,
notou-se que, alm da superioridade em eficcia no
tratamento da depresso, as tcnicas cognitivas
demonstraram eventualmente tambm sua superioridade

30

no tratamento dos transtornos de ansiedade, o campo

onde a Terapia Comportamental havia alcanado sucesso
incontestvel.
Caractersticas compartilhadas?
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias Cognitiva e
Comportamental diferem radicalmente em sua viso de
homem. Do ponto de vista filosfico, o modelo cognitivo,
reconhece a influncia do observador, e de suas hipteses
e expectativas, sobre o processo da observao. O modelo
comportamental, por outro lado, na sua nsia de rigor
metodolgico, ou prope reduzir o objeto observado a
objeto observvel, ou prope ingenuamente que a
observao pura, na qual o observador est livre de
hipteses, possvel, quando, segundo Popper, isso
configura apenas um mito filosfico. Da perspectiva
epistemolgica, a TC prope que, por serem refutveis, as
hipteses so candidatas ao status de cientficas, adotando
uma postura equivalente a do racionalismo crtico. Por
outro lado, o Behaviorismo sempre se declarou como
adepto do positivismo lgico, com sua nfase na
necessidade de verificao direta, at um relativo
afrouxamento, ao admitir a ao, sobre a varivel
dependente, das variveis intervenientes, o que coincidiu
com a popularizao, nos meios cientficos, do mtodo
hipottico-dedutivo. Este, adotado pelo cognitivismo,
permitiu a investigao da cognio no observvel como
construto mediacional entre o ambiente e as respostas
emocionais e comportamentais do indivduo, estas
constituindo
as
conseqncias
observveis.
Outra diferena marcante, alis melhor referida como
incompatibilidade filosfica, refere-se ao conceito de
cognio, que para o behaviorista constitui um

31

comportamento encoberto e, para o cognitivista, constitui

um evento mental. Para este, est explcita a noo de
subordinao das emoes e comportamentos s
cognies, refletindo uma postura construtivista realista,
viso cognitiva que colide com o modelo behaviorista de
comportamento humano. Para ilustrar essa diferena
fundamental, tomemos o exemplo dos experimentos
comportamentais, tcnica largamente utilizada em ambas
as abordagens, mas com finalidades que expressam
claramente suas diferenas. Como declara Beck (1979):
para o terapeuta comportamental, a modificao do
comportamento um fim em si mesmo; para o terapeuta
cognitivo, um meio para se atingir um fim isto , a
mudana cognitiva.
E o que as duas abordagens tm em comum? Devido
seqncia histrica, apenas a TC, em sua proposio,
poderia haver emprestado algo de sua predecessora, a
Terapia Comportamental. A despeito das diferenas
discutidas, a Terapia Comportamental ofereceu importantes
contribuies, especialmente nos seguintes aspectos:
nfase ao uso do mtodo cientfico; importncia aos fatores
de manuteno dos transtornos, ao invs dos fatores de
origem; nfase a elementos teraputicos, como estrutura
das sesses e do processo clnico, definio de metas
teraputicas, tratamento de curto prazo; e a considerao
de mudanas comportamentais como um meio importante
para se alcanar mudanas cognitivas.
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, esta se situa
em uma posio intermediria confortvel entre as duas
abordagens, porm com certo grau de liberdade conferido
aos seus praticantes. Verificam-se dois grandes grupos.
Primeiro, aqueles anteriormente treinados como terapeutas
comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao

32

modelo comportamental, apenas adicionando a este

princpios e tcnicas cognitivos, porm objetivando
primordialmente mudanas comportamentais. Para esses,
a cognio ainda vista como um comportamento
encoberto. Segundo, aqueles treinados como terapeutas
cognitivos, e que, adotando um modelo cognitivo, utilizamse de tcnicas comportamentais, porm com a finalidade
explcita de obter mudanas cognitivas.
Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum especialmente no
Brasil, de que a TC originou-se da Terapia Comportamental,
constituindo uma forma de neo-behaviorismo, no
encontra fundamentao na seqncia histrica de eventos
que confluram para o desenvolvimento independente de
ambas. Em 1994, Hans Eysenck expressou da seguinte
forma sua opinio a respeito da possvel origem
comportamental da TC: a TC tem pouco em comum com a
Terapia Comportamental. Beck foi, na realidade, um
psicanalista redimido, que foi sbio em abandonar a
parafernlia do pensamento psicanaltico e adotar a
metodologia cientfica (comunicao pessoal, 1994).
Sugestes de Leitura
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso,
Porto Alegre: Ed. Artes Medicas.
CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo
Crtico de Karl Popper e sua Influncia na Revoluo
Cognitiva.
(Em
preparao)
CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of
Cognitive Theory and Therapy of Depression, New York:
Wiley.

33

SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora

da Ed. Brasileira A. M. Serra. So Paulo: Editora Casa do
Psiclogo.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da
TC (udio em CD). So Paulo: ITC-Instituto de TC.
Interveno em Crise, Depresso e Suicdio

Introduo
Crises estaro presentes em um momento da vida da
maioria dos indivduos, decorrentes de situaes em que o
limiar individual de controle e resposta a estressores
internos e externos do indivduo ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio de
distrbio grave e conseqente desorganizao, durante o
qual o indivduo se percebe incapaz de enfrentar uma
determinada situao, atravs da utilizao dos mesmos
recursos que habitualmente utiliza para resoluo de
problemas. Crises tm o potencial de um resultado
radicalmente
negativo,
ativando,
portanto,
a
vulnerabilidade
dos
indivduos
envolvidos.
Crises
caracterizam-se por um perodo em que o equilbrio de um
ou
mais
indivduos

perturbado,
afetando,
temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e
gerenciar situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos
manifestam sintomas cognitivos e comportamentais e
algum grau de desorganizao, que se refletem atravs de
uma reduo em suas habilidades e recursos para
processamento de informao, enfrentamento, resoluo
de problemas e modulao emocional. A percepo da
prpria situao de crise pode ser afetada, em
conseqncia da ativao emocional que favorece
distores no processamento da natureza da situao. Os
recursos de enfrentamento podem se tornar limitados e

34

estratgias ineficazes de resoluo de problemas podem

ser aplicadas, muitas vezes de forma estereotipada.
A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade
cognitiva, necessria para o gerenciamento das emoes,
pode ser seriamente afetada, implicando no uso de
estratgias compensatrias disfuncionais, como negao
ou esquiva. Crises mais graves podem ainda originar
estados psicticos temporrios, devido desestruturao
cognitiva e emocional gerada pela percepo da situao
como insolvel. Em uma situao de crise, os recursos
comumente disponveis podem se mostrar insuficientes;
nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar
acessar reservas de recursos pouco usadas, como fora e
coragem,
podem
criar
sistemas
temporrios
de
enfrentamento, e, na maioria dos casos, necessitaro
mobilizar os sistemas de apoio familiar e social.
Observamos diferenas inter-individuais e intraindividuais
com relao natureza e gravidade das crises,
disponibilidade de recursos que sero mobilizados em seu
gerenciamento, e eficcia com que a crise ser superada.
Em outras palavras, algumas situaes podem significar
uma crise para um indivduo e no para outro, ou a mesma
situao pode significar uma crise para um indivduo em
um momento de sua vida, mas no em outro, devido ao
fato de que a disponibilidade de recursos para o
gerenciamento de crises pode variar em diferentes fases e
contextos de vida. H pacientes em crise que apresentam
uma histria pregressa de recursos adequados de
enfrentamento, e para os quais a crise representa uma
situao atpica. H outros pacientes propensos a crises,
com dificuldades de gerenciamento emocional e
comportamental, e que experienciam sucessivas crises que
periodicamente irrompem. Ambos os grupos podem
necessitar de ajuda profissional.

35

Situaes crticas podem se apresentar de diferentes

formas e em diferentes contextos, individuais ou coletivas.
Podem apresentar-se relacionadas enfermidade aguda ou
crnica, do prprio indivduo e de outros significativos;
morte de outros significativos; a conflitos e rupturas nas
relaes interpessoais e afetivas; a acidentes envolvendo o
prprio indivduo ou outros indivduos ou grupos; a
desastres naturais; a situaes de violncia familiar, social
e poltica, com violao dos direitos civis individuais e
coletivos; a abuso de substncias psicoativas etc. Tais
situaes crticas geram estresse, que se traduz em
angstia e em um sentido aumentado de vulnerabilidade
frente ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos.
Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000),
desconforto, disfuno, descontrole e desorganizao.
Desconforto refere-se experincia subjetiva de angstia
diante da percepo, real ou no, de insolubilidade da
situao. Disfuno refere-se limitao dos recursos de
enfrentamento com os quais os indivduos normalmente
contam. Descontrole refere-se experincia, subjetiva e
objetiva, de incapacidade em determinar ou alterar o curso
da situao. E desorganizao reflete-se na incapacidade
de formular ou ativar um plano especfico para resolver a
situao, identificando problemas, gerando objetivos e
estratgias de resoluo e priorizando e implementando
essas
estratgias.
Situaes de crise podem demandar a interveno clnica.
Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode ser especialmente
indicada, tendo em vista seu carter breve e estruturado,
bem como vrias outras de suas caractersticas aplicadas,
que discutimos a seguir.
Terapia Cognitiva em situaes de crise
Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de
um paciente em crise, podem ser assim resumidos: avaliar
a natureza da situao e os elementos precipitadores da

36

crise; explorar e avaliar fatores de risco de violncia contra

si e outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar o
repertrio de recursos de enfrentamento com os quais o
indivduo conta ou j contou em situaes anteriores;
estabelecer um plano de resoluo da crise, gerar
alternativas de processamento da situao e alternativas
de comportamentos. O profissional deve manter em mente
o carter transitrio da crise e da perturbao e
desorganizao do processamento da situao pelo
indivduo. Esse aspecto temporrio abre espao para o
questionamento e o desafio cognitivo, e sugere a
necessidade de estrutura na conduo da interveno e na
implementao do processo de resoluo dos problemas
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo
teraputico. Finalmente, o terapeuta deve atuar para
reduzir o potencial de aes radicais e negativas pelo
paciente.
Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia
Cognitiva a tornam especialmente indicada no atendimento
a pacientes em situaes de crise. O carter breve da
interveno se adequa a intervenes em situaes
crticas. O carter ativo e colaborativo da interveno
encoraja a participao ativa do paciente no processo de
mudana, sugerindo a idia de controle sobre a situao. O
aspecto dinmico da interao entre terapeuta e paciente
possibilita a explorao rpida de cognies e emoes,
facilita a auto-revelao pelo paciente e, dessa forma, o
direcionamento mais imediato da interveno aos aspectos
disfuncionais das cognies, atitudes e comportamentos do
paciente. O carter diretivo do modelo aplicado possibilita
ao terapeuta formular hipteses de conceituao cognitiva,
que refletem os esquemas e crenas disfuncionais que
integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o
questionamento socrtico, em nvel de interveno
funcional, o que possibilita a modulao emocional pelo
paciente; explorar colaborativamente os focos de
problemas e definir metas e estratgias de resoluo e

37

enfrentamento, o que encoraja o paciente a funcionar

como sua prpria fonte de recursos. A definio
colaborativa de metas teraputicas no apenas fornece
estrutura e direciona a interveno, mas tambm facilita a
avaliao peridica do progresso clnico e assegura que
paciente e terapeuta estejam desenvolvendo esforos na
mesma direo. O aspecto didtico do processo clnico em
Terapia Cognitiva possibilita o esclarecimento do paciente
com relao s dificuldades internas e externas que ele
est
experienciando;
alm
disso,
determina
o
desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias prprias de
enfrentamento e resoluo de problemas, tarefa que vai
muito alm do objetivo teraputico de simplesmente ajudlo a resolver os problemas que apresenta nesse momento
de sua vida.
Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se
aliana teraputica, baseada na empatia entre o
terapeuta e o paciente, e cujo desenvolvimento e
manuteno de responsabilidade do terapeuta. A aliana
fornece ao paciente a impresso de no estar sozinho
diante da crise, de ter um apoio efetivo na pessoa do
terapeuta, o qual, dependendo da natureza da crise, pode
at funcionar como um defensor na preservao dos
direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas
cognitivos, sabemos que estas estruturas organizam os
elementos da nossa percepo do real; atravs do processo
clnico em Terapia Cognitiva, no apenas os esquemas e
crenas disfuncionais do paciente representam focos
importantes de interveno e que favorecero a viso
realista da situao de crise e o reconhecimento,
mobilizao e desenvolvimento de recursos de resoluo e
enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode
prover um espao de treinamento de novas habilidades
cognitivas e de resoluo de problemas, favorecendo o
desenvolvimento de um sistema funcional de esquemas e
crenas, em substituio ao sistema anterior disfuncional.

38

Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so

esperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos.
No trabalho clnico, mostra-se muito til encorajar o
paciente em crise a distinguir entre, de um lado, respostas
esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que ainda
possibilitam o ajustamento e enfrentamento eficazes, e, de
outro, sintomas de depresso ou de um transtorno de
ansiedade, que rendem o indivduo disfuncional e
requerem ateno teraputica focalizada.
Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente
resultados ou conseqncias negativas. A crise pode ser
utilizada como uma arena, onde o paciente e o terapeuta
podero, colaborativamente, desenvolver novos recursos,
mobilizar recursos existentes de maneira concertada e
criativa, assegurar o paciente das escolhas que lhe esto
abertas, e aproveitar-se das estratgias de resoluo
utilizadas no sentido de formular novas formas de
resoluo de problemas, de neutralizao de estressores e
de adaptao e enfrentamento das dificuldades inerentes
vida.
Terapia Cognitiva e Depresso
(Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra)
O impacto da depresso na populao geral tem sido
grandemente subestimado. Em recente estudo promovido
pelo Banco Mundial e pela Organizao Mundial da Sade,
ficaram evidentes os devastadores efeitos da depresso.
Nesse estudo, a depresso representou a quarta maior
causa de incapacitao, sendo responsvel por mais de
10% dos anos de incapacitao de indivduos em todo o
mundo. As projees para as prximas dcadas refletem
um agravamento da presente situao, esperando-se que a
depresso venha a representar, em 2020, a segunda maior
causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas

39

cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da

populao adulta (8% feminina e 4% masculina), contra
apenas 3% no incio do sculo XX. Estima-se que
aproximadamente l5% da populao ser vtima de pelo
menos um episdio depressivo a cada ano de sua vida
adulta. Cerca de 75% das internaes psiquitricas tm
episdios depressivos como causa principal ou secundria.
Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As
estatsticas, em mbito mundial, nas trs ltimas dcadas,
indicam no apenas um aumento gradual da incidncia de
depresso na populao em geral, mas, ao mesmo tempo,
uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio
depressivo, com aproximadamente 9% dos adolescentes
apresentando um episdio de depresso severa antes dos
14 anos de idade. Alm disso, a depresso, para a maioria
das pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica. Um
estudo prospectivo aponta que 85% dos pacientes
recuperados de um episdio depressivo sofreram pelo
menos uma recorrncia durante os 15 anos seguintes, e
58% deles apresentaram uma recorrncia nos 10 anos
seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido
estveis durante os primeiros cinco anos aps o trmino do
tratamento
inicial
(Frank,
1991).
Esses dados apontam para a necessidade, entre outras
medidas, da disponibilidade de planos eficazes de
preveno e tratamento da depresso. A TC vem-se
demonstrando til em ambos os aspectos, quais sejam, na
preveno da depresso e como uma forma de
psicoterapia eficaz. Sua relevncia se faz ainda maior se
considerarmos que seu surgimento veio preencher uma
grave lacuna, visto que os modelos comportamental e
psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no se
demonstraram particularmente eficazes no tratamento do
transtorno depressivo. Movido por preocupaes tericas, e
em uma tentativa de expandir os limites da psicoterapia e
de comprovar princpios psicanalticos atravs do emprego

40

da metodologia cientfica, Aaron Beck props um modelo

de depresso inovador, o modelo cognitivo, no qual ele
conceituou a depresso como um transtorno de
processamento de informao, e no como um transtorno
emocional.
Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se
relevante especialmente em vista do sucesso limitado do
uso exclusivo dos antidepressivos. Primeiramente, os
ndices gerais de recada e suicdio no se reduziram com o
crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se que
entre 35 e 40% de portadores de depresso no
respondem satisfatoriamente a antidepressivos, e parte
dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tomlos ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos
colaterais. O depressivo tratado com farmacoterapia
incorre em um problema de atribuio, tendendo a atribuir
sua melhora ao medicamento e, dessa forma, reforando a
idia de doena e de lcus de controle externo. Por outro
lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai alm do
simples alvio da depresso; ele aprende de sua
experincia psicoteraputica de maneira abrangente e
desenvolve-se em vrias reas de sua experincia,
processos que previnem novos episdios. Finalmente,
antidepressivos no combatem a desesperana, um
construto cognitivo e que constitui o fator determinante da
ideao e comportamento suicidas.
Segundo a atual percepo de que quadros depressivos
importantes, para a grande maioria dos pacientes,
representam uma condio recorrente, tem sido levantada
a questo de que a capacidade de uma interveno de
prevenir o retorno dos sintomas depressivos aps o trmino
do tratamento pode ser ao menos to importante quanto
sua capacidade de tratar o episdio atual. No h
evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer

41

proteo contra o retorno dos sintomas aps a sua

suspenso.
Contudo,
defensores
das
intervenes
psicoterpicas argumentam que estas provem ganhos
permanentes, que persistem aps a descontinuao das
sesses e reduzem os riscos subseqentes. Um estudo
conduzido por Hollon e colaboradores, em 1996,
comparando o tratamento da depresso com TC,
medicamentos ou um misto de ambos constatou que os
resultados, em curto prazo, so os mesmos em qualquer
das situaes, mas que as recidivas so muito menor entre
aqueles tratados com TC.
A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um
modelo de depresso
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra
fundamental do modelo cognitivo de depresso, refere-se
tendncia aumentada nos depressivos, em relao
populao em geral, de aplicar um vis negativo no
processamento de informao; alm disso, uma vez feita
uma interpretao exageradamente negativa, eles tendem
ainda a resistir desconfirmao de sua interpretao
inicial
ou
ao
reconhecimento
de
interpretaes
alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria do
fenmeno
que
chamamos
de
espiral
negativa
descendente: interpretaes exageradamente negativas
resultam em uma queda de humor, que por sua vez conduz
a interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante,
em um processo que explica a instalao e a manuteno
do transtorno depressivo. No caso da depresso, o
contedo das cognies dos depressivos refletiriam
atribuies e avaliaes pessimistas a respeito dos trs
vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se
autodepreciativamente, como desprovido de qualidades e
habilidades, percebe o mundo externo como hostil, injusto
e rejeitador, e imagina que, no futuro, sua insatisfao com
seu presente permanecer ou poder aumentar. Beck
props a idia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas

42

e crenas condicionais, que se desenvolveriam a partir das

experincias relevantes de vida e refletiriam a idia do
indivduo a respeito das regularidades do real. O objetivo
fundamental da TC seria, portanto, promover a reestruturao cognitiva, ou seja a mudana no sistema de
esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer a
flexibilidade
cognitiva,
que
conjuntamente
lhe
possibilitariam a modulao emocional diante dos
problemas e das dificuldades inerentes vida.
Fatores de vulnerabilidade depresso
A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para
explicar a instalao e manuteno do transtorno
depressivo. Segundo esse modelo, a vulnerabilidade
depresso, compreendendo fatores biolgicos e cognitivos,
seria inversamente proporcional apresentao de
estressores ambientais; desse modo, um indivduo
apresentando alta vulnerabilidade depresso necessitaria
de apenas um pequeno estressor para a ativao de um
episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na
avaliao, conceituao e interveno sobre os quadros de
depresso. Quanto aos fatores de vulnerabilidade
depresso, e refletindo a adoo de modelos multifatoriais,
a TC aponta fatores de predisposio biolgicos; fatores
hereditrios;
fatores
de
predisposio
cognitivos,
adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit em
habilidades de resoluo de problemas; fatores ambientais
e contingenciais, como problemas e crises vitais; fatores de
personalidade, como introverso, neuroticismo, traos
obsessivos;
estados
subjetivos
de
desamparo
e
desesperana, entre outros. Quanto aos fatores cognitivos
em particular, destacam-se os estilos de processamento de
informao que denotam extremismo e rigidez, como
pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio

43

refletir sobre se a negatividade comum nos depressivos

refletiria uma distoro da realidade ou um excesso de
realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva
demonstram que o pessimista mais realista do que o
otimista, isto , os ltimos distorcem mais a realidade, e a
seu favor, do que o fazem os primeiros. Entretanto, estudos
em TC demonstram que o pessimismo um fator
necessrio,
embora
no
suficiente,
nos
quadros
depressivos. Essas evidncias, portanto, parecem sugerir
que certo grau de otimismo necessrio para neutralizar a
desesperana e o desamparo, que predispem indivduos
depresso.
Classificao ou diagnstico
anlise cognitiva funcional

de

depresso

Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais

apontam critrios para o diagnstico da depresso.
Entretanto, diagnsticos implicam no conhecimento de
fatores etiolgicos. E como, no presente estgio de
conhecimento, temos apenas hipteses sobre a etiologia
da depresso, sendo o diagnstico feito com base nos
sintomas apresentados, ento vrios autores argumentam,
com boa dose de razo, que o que fazemos , na verdade,
uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico.
Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia
parcial para a TC, devido ao fato de que, em TC, o
planejamento da interveno e o prprio processo
psicoteraputico apia-se em uma anlise funcional do
quadro especfico de cada paciente depressivo. Para a
formulao de uma anlise funcional, exploramos as
seguintes dimenses relevantes do quadro depressivo: (1)
alteraes de humor, que se referem caracterstica
central da depresso, da a denominao genrica de
transtornos afetivos; (2) alteraes do estilo cognitivo,

44

que se refletem no pensamento lento e ineficiente, baixa

concentrao, dficits de memria, indeciso; (3)
alteraes de motivao, como perda de interesse em
trabalho ou lazer, isolamento social, comportamentos de
fuga ou esquiva, incluindo o suicdio; (4) alteraes de
comportamento, como passividade, inatividade, choro,
reclamao ou demanda excessivas, e dependncia; (5)
alteraes biolgicas, como aumento ou reduo do apetite
ou sono, que podem resultar de alteraes estruturais ou
bioqumicas.
Concluso
Com relao ao processo teraputico em TC para a
depresso, note-se que o planejamento da interveno e a
conduo do processo clnico seguem os moldes gerais da
abordagem, ou o que denominamos de TC Padro,
conforme j delineados no primeiro mdulo dessa srie de
Estudos Transversais.
Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso
da EABCT em Manchester, Inglaterra, em setembro de
2004, Beck declarou que, quando ele props o modelo
cognitivo de depresso, conceituando-a de forma
inovadora como um transtorno de pensamento e no como
um transtorno emocional, ele foi percebido, por
comportamentalistas e psicanalistas, como um cavalo de
Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre
eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no
tardou para que a consistncia e a eficcia do novo modelo
chamassem a ateno de estudiosos e clnicos ao redor do
mundo, que testaram e replicaram os achados de Beck e
seus associados. Hoje, o modelo cognitivo constitui o mais
eficaz e melhor validado modelo para a conceituao e
tratamento da depresso, em associao ou no

45

medicao. Alm de seu desenvolvimento nas reas de

interveno e eficcia, mais recentemente os estudos
sobre processos cognitivos na depresso e processos que
viabilizam resultados clnicos vm igualmente recebendo
ateno crescente de pesquisadores, em um sinal
inequvoco de progresso nos nveis conceitual e aplicado, e
explicando a preferncia pela TC por clnicos ao redor de
todo o mundo.
Terapia Cognitiva e Suicdio
(Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra)
TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de
transtornos emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia
na rea da preveno do suicdio reveste-se de especial
relevncia, tendo em vista os dados que demonstram um
aumento na incidncia de suicdio entre adultos e
adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta cognitivo
para o atendimento adequado ao paciente suicida de
fundamental importncia, especialmente em vista da
imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas
em pacientes depressivos que procuram ou so
encaminhados para a psicoterapia. Quando identificada,
pelo terapeuta, a presena de ideao e comportamentos
suicidas no paciente, todos os demais objetivos
teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao
do terapeuta na interveno direta sobre esses elementos.
Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios
nveis de comportamentos suicidas, desde a ideao
suicida, em que o paciente comea a contemplar o suicdio
como uma soluo vivel para os seus problemas, at
propriamente a tentativa de suicdio e o suicdio

46

consumado. Comportamentos suicidas podem apresentarse disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo,
preparar um testamento; afirmaes que denotam
desesperana, como minha vida no vai melhorar; idias
de que os demais estariam melhor com minha morte, como
sou um peso para todos; idias de fracasso em satisfazer
as expectativas de outros, como desapontei a todos etc.
Uma criana de 6 anos, gravemente deprimida aps um
acidente em que faleceram a me e o irmo menor,
comeou a expressar aos familiares o desejo de ir para o
cu para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com os
anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na tentativa
de escapar da situao difcil em que se encontrava a
famlia aps a tragdia.
Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente
proporcional ao desejo de comunicar a intolerabilidade
situao de vida presente; o indivduo que efetivamente
deseja morrer, por ver a morte como a nica soluo para
seus problemas, no comunica seu desejo, para evitar ser
impedido. Por outro lado, o indivduo que comunica seu
desejo de morrer pode estar comunicando, na realidade,
um pedido de ajuda.
H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade.
Devemos inquirir o paciente a respeito de seu
conhecimento
sobre
possveis
mtodos
que
ele
consideraria utilizar, sobre a letalidade dos mtodos, sobre
como teria acesso a esses mtodos e sobre medidas que j
pode haver empregado para investigar sobre os diferentes
mtodos e acessar estratgias instrumentais. Essas
informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta avaliar a
gravidade da inteno suicida versus o desejo de
comunicar a inteno como um pedido de ajuda.

47

A investigao direta da ideao e comportamento suicidas

recomendada, sem o uso de eufemismos e evitando
inadvertidamente reforar preconceitos sociais, culturais e
religiosos contra o suicdio e o suicida. Alguns clnicos
defendem a idia de que abordar diretamente o suicdio,
inclusive usando os termos suicdio e suicida, pode
induzir o paciente a considerar essa alternativa. Contudo,
os estudos sugerem a improbabilidade dessa alternativa, e
indicam ainda que a evitao do assunto ou a referncia
velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta
compartilha do preconceito social e cultural, e talvez at
religioso, contra suicidas.
Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos
demonstram que a desesperana o construto central de
risco para o suicdio. Beck e associados criaram escalas
para a avaliao objetiva da depresso e da desesperana.
O BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de
Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao suicdio
em amostras heterogneas, por exemplo, na populao em
geral, ao discriminar entre depressivos e no depressivos.
Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a Escala de
Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio
em amostras homogneas de depressivos, isto ,
discrimina entre depressivos suicidas e no suicidas,
indicando que a medida relevante na avaliao objetiva
do risco de suicdio em pacientes depressivos que buscam
ou so encaminhados para a psicoterapia.
Fatores Cognitivos de Risco
Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e
agudo, estudos sugerem vrios fatores cognitivos de risco,
que devem ser investigados. A desesperana tem-se

48

demonstrado, segundo os estudos, como um fator de risco

crnico e agudo. Sugere um esquema relativamente
estvel, em que a dimenso da trade cognitiva implicada
o futuro.
Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos,
o autoconceito indica um fator de risco, independente da
desesperana. Em crianas, porm, o autoconceito est
relacionado depresso e inteno suicida, porm
apenas quando na presena da desesperana. O
autoconceito refere-se dimenso eu da trade
cognitiva.
Quanto forma de processamento de informao, o suicida
demonstra tendncia aumentada a distores na
interpretao de seu real. As formas mais freqentes de
distores, que refletem em termos gerais uma rigidez
cognitiva, so: a abstrao seletiva, em que o indivduo
abstrai de seu real apenas as evidncias que confirmam
suas expectativas pessimistas e negligencia evidncias
contrrias; a supergeneralizao, em que o indivduo
utiliza-se
de
termos
generalizantes
como
nunca/sempre, tudo/nada; e o pensamento
dicotmico, que denota uma forma extremista e
perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por
exemplo, timo ou pssimo, ou seja, no considerando
possibilidades intermedirias mais realistas.
Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais
freqentes no processamento do real pelo suicida so
crenas perfeccionistas, que se refletem nas expectativas
irrealistas que o indivduo tem de si, nas expectativas que
o indivduo tem dos outros, e nas expectativas que o
indivduo acredita que os outros tm de si. Dentre essas, as

49

expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de

si correlacionam-se ao mais alto risco de suicdio.
Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos
negativos em suas vidas, o suicida tende a fazer
atribuies internas (os males da minha vida devem-se a
mim), estveis (os fatores internos que levaram a tais
males permanecero ao longo do tempo) e globais (os
fatores internos que levaram a tais males afetam todas as
reas da minha vida). Essa tendncia fazer atribuies
de eventos negativos reflete pessimismo e desesperana,
os fatores determinantes da ideao e comportamentos
suicidas.
Dficit em Habilidades para Resoluo de Problemas
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no
suicida, semelhantemente a depressivos, refere-se a uma
reduzida habilidade para resoluo de problemas. Quando
suas estratgias habituais para resolver problemas falham,
suicidas ficam paralisados e demonstram inabilidade para
gerar novas estratgias de resoluo, insistindo de forma
estereotipada em estratgias ineficazes. Ao fracassar em
resolver problemas, acreditam que o suicdio a nica
soluo eficaz.
Suicidas falham em todas as etapas do processo de
resoluo de problemas. Apresentam dificuldades em
identificar claramente problemas e metas, em gerar
estratgias alternativas de resoluo e inclusive resistem a
reconhecer estratgias viveis de resoluo quando estas
lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em
implementar
estratgias
de
resoluo
devido

desmotivao inerente depresso, em avaliar estratgias

e monitorar resultados, e em gerar estratgias alternativas
de resoluo quando as estratgias iniciais falham.

50

Finalmente, suicidas demonstram uma reduzida tolerncia

ansiedade inerente ao processo de resoluo de
problemas e ao tempo de latncia entre a identificao de
um problema e a sua resoluo.
Vrios programas de treinamento em habilidades de
resoluo de problemas para depressivos e suicidas so
relatados na literatura especializada. No caso especfico da
TC, o treinamento em habilidades de resoluo de
problemas faz parte integrante de seu modelo aplicado,
representando um dos dois pilares sobre os quais se apia
a interveno cognitiva, ao lado da re-estruturao
cognitiva.
O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu
posicionamento filosfico a respeito dessa difcil questo.
Porm, alguns pontos devem ser destacados. O
psicoterapeuta tem uma responsabilidade legal, sob pena
de ser considerado judicialmente como cmplice, e tica de
impedir o suicida de consumar seu plano, mobilizando
todos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento de
outros significativos do paciente. Consideradas as posies
pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no
sentido de impedir o suicdio, com base na suposio de
que o suicida no est, nesse momento, funcional e de
posse de recursos habituais de enfrentamento. Caber,
portanto, ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade
cognitiva e de habilidades de resoluo de problemas, que
dotaro o paciente de recursos de enfrentamento.
Referncias bibliogrficas
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997)
Terapia Cognitiva da Depresso, Porto Alegre: ArtMed.

51

DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias

Cognitivo-Comportamentais de Interveno em Situaes
de Crise, Porto Alegre: ArtMed.
SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras
Cognitiva, So Paulo: Casa do Psiclogo.

da

Terapia

Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade

INTRODUO
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a
ansiedade generalizada, as fobias, a sndrome de pnico, o
transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada
sade e hipocondria, e o transtorno de estresse pstraumtico, implicam em severa incapacitao em seus
portadores. Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem
aumentando de forma preocupante. O presente mdulo, o
quarto nesta srie de Estudos Transversais, tratar da
aplicao da Terapia Cognitiva aos transtornos de
ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do modelo
cognitivo dos transtornos de ansiedade, apresentando, em
seguida, os modelos cognitivos especficos para as classes
de transtornos mais freqentemente observados, quais
sejam, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno
obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e
hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico.
Finalizaremos, abordando uma importante rea de
transtornos o transtorno de preocupao excessiva
(worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e
que mereceu um livro recente, intitulado The Worry Cure:
Seven Steps to Stop Worry from Stopping You (ainda sem
ttulo em portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor
do ltimo artigo deste suplemento.

52

O MODELO COGNITIVO BSICO DOS TRANSTORNOS

DE ANSIEDADE
Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo
cognitivo, a hiptese de vulnerabilidade cognitiva
explicaria a instalao e manuteno dos transtornos
emocionais. Essa hiptese prope que o portador de um
transtorno emocional tem uma tendncia aumentada a
cometer distores ao processar o real interno e externo,
alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma
distoro, a resistir considerao de interpretaes
alternativas. Segundo o modelo cognitivo, o ponto central
para a experincia subjetiva de ansiedade diante de um
evento no seria o evento em si, mas a atribuio de um
significado ameaador ou perigoso ao evento pelo sujeito.
No caso especfico dos transtornos de ansiedade, a
experincia de ansiedade decorreria de uma atribuio
exagerada de ameaa ou perigo a eventos que outros
poderiam processar como neutros. A valncia emocional ou
ansiognica de um evento no , portanto, intrnseca, mas
relativa e subjetiva, porquanto reflete a forma particular de
representao desse evento por cada sujeito. Como
exemplo, temos o agorafbico, que experiencia ansiedade
em espaos abertos, em decorrncia de uma forma
subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os
quais, para outros, no carregam o mesmo significado de
risco e perigo. Ou o portador de sndrome de pnico, que
experiencia uma ansiedade incontrolvel diante de uma
taquicardia ou arritmia, que ele interpreta como um sinal
iminente de um ataque cardaco, mas que outros
processam de forma neutra ou, na maioria das vezes, nem
notam.
Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao
e a flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como

53

meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a suas

interpretaes exageradamente catastrficas; e, em
paralelo, capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo,
neutralizando o sentido de risco ou perigo exagerado que
ele vem imprimindo ao seu real, interno e externo.
A hiptese de especificidade cognitiva
Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia
entre o contedo das cognies e a qualidade e
intensidade da emoo, bem como a forma do
comportamento de um indivduo diante de uma situao.
Dessa forma, seqncias tpicas de pensamentos
automticos
pr-conscientes
ocasionariam
emoes
tpicas; por exemplo, pensamentos que refletem perda
(no sou nada sem o emprego que perdi ou sem meu
casamento, a vida no vale a pena), falta de algo (no
tenho capacidade para conseguir um bom emprego ou
no tenho o afeto de ningum), ou baixo autoconceito
(sou um fracasso ou sou incapaz), estariam associados
a emoes de depresso. Enquanto que pensamentos que
refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade frente
ao real (se perder esse emprego, jamais conseguirei
outro ou no suportarei se vier a ser abandonado, ou
ainda, dor de cabea: e se eu tiver um tumor cerebral?)
estariam associados emoo de ansiedade. A hiptese de
especificidade cognitiva til ao clnico, ao facilitar a
identificao da cognio quente, que est associada
raiz da emoo, e que, desafiada, resultar na modulao
da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos
transtornos de ansiedade, o desafio da cognio quente
resultar na neutralizao da experincia de ansiedade
pelo sujeito ansioso.

54

O perfil cognitivo tpico

transtorno de ansiedade

do

portador

de

um

Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos

postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um
transtorno de ansiedade, reunindo elementos que
possibilitam a instalao e garantem a manuteno do
quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos de
estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas
disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica
ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que
refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em
relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso
processa seletivamente sinais de ameaa, derivados de
sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta
elementos
contrrios.
Sua
ateno
autofocalizada
aumenta, o que reflete a tentativa de controlar o estmulo
ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma
negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa
ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so
orientados para o futuro, em forma de pensamentos
negativos antecipatrios, particularmente como perguntas
do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora da prova?,
e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar ansioso
e me descontrolar no elevador?, ou e se eu for
abandonado e no suportar a solido?). Suas cognies
pr-conscientes refletem rigidez; seu pessimismo d
origem ao carter excessivamente catastrfico de suas
interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a
encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao
reconhecimento de interpretaes alternativas.
A avaliao do real pelo ansioso

55

Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de

ansiedade que traduz, de forma criativa e eficiente, os
fatores que interagem e determinam a intensidade da
experincia de ansiedade pelo paciente, diante dos
eventos que habitualmente desencadeiam sua resposta
emocional a ansiedade e suas respostas
comportamentais

as
chamadas
estratgias
compensatrias.
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na
resposta de ansiedade, segundo a seguinte frmula:
Probabilidade de ocorrncia do evento
temido
Possibilidade estimada de
enfrentamento

Grau de averso do evento caso

ocorra

+ Possibilidade estimada de resgate

Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as

caractersticas especficas ao quadro ansioso de cada
paciente, para formularmos a conceituao cognitiva do
caso, para planejarmos a interveno e, finalmente, para
promovermos o processo clnico. recomendado ainda que
seja apresentado ao paciente esse modelo, adaptado
especificamente ao seu quadro clnico, como uma
estratgia adicional facilitadora do progresso teraputico.
Fatores cognitivos de instalao e manuteno de
quadros de ansiedade
Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento
de informao utilizados por sujeitos ansiosos, podem
reforar cognies de ameaa e a conseqente resposta de
ansiedade, concorrendo dessa forma para a manuteno
do quadro de ansiedade, atravs do seguinte processo.
Diante de estmulos potencialmente ameaadores, como
situaes, sensaes ou pensamentos, o estmulo
processado pelo ansioso, segundo a equao acima

56

apresentada, e a valncia emocional do estmulo

avaliada, sendo, no caso do ansioso, freqentemente
superestimada. A superestimao do potencial de ameaa
ou perigo do estmulo pelo indivduo incitar a ativao de
processos de ateno seletiva, que o levaro a concentrar
sua ateno seletivamente nos elementos que confirmam
sua expectativa de ameaa ou perigo e a descartar os
elementos neutros ou os que, ao contrrio, desconfirmam
sua expectativa de risco aumentado. A percepo, atravs
da ateno seletiva, de risco aumentado incitar nova
avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por
diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a
manuteno do quadro disfuncional de ansiedade. Em
paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado, refletido nas
reaes biolgicas e fisiolgicas associadas ao estado de
ansiedade ativado em resposta ao estmulo; atravs da
excitao, reaes como taquicardia, tenso, respirao
acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero
novamente avaliadas pelo indivduo, atravs da equao
acima,
como
ameaas
adicionais,
resultando
no
reforamento de suas idias de vulnerabilidade frente ao
real, implicando em um novo aumento das reaes
biolgicas e fisiolgicas, e fechando o segundo ciclo
vicioso. Finalmente, um terceiro ciclo vicioso acionado,
em que os chamados comportamentos de busca de
segurana

evitao,
fuga,
controle
excessivo,
monitoramento permanente, alerta, neutralizao etc.
aos quais o indivduo recorre em resposta a sua avaliao
catastrfica do estmulo inicial impedem a desconfirmao
da atribuio exagerada de ameaa ou perigo ao estmulo
e concorrem para a manuteno do quadro de ansiedade.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
para os transtornos de ansiedade mais comuns

57

Sndrome de pnico
Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao,
pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de
processos biolgicos normais de auto-regulao, um
indivduo pode experienciar sensaes fsicas, como
taquicardia, adormecimento, acelerao respiratria,
aumento de presso arterial, tontura, uma pontada no
peito, ou outras sensaes inespecficas que ele, inclusive,
tem dificuldade para descrever. As pessoas em geral
descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na
maioria das vezes, nem as notam. Mas o indivduo
propenso ansiedade, e que, portanto, tem um esquema
de vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante
automonitoramento, no apenas notar essas sensaes,
mas as interpretar como sinal de ameaa ou perigo
iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o
indivduo entra em um estado de apreenso, o qual,
embora infundado, acionar a resposta de ansiedade, que
agravar as sensaes fsicas iniciais e acionar novas
respostas
fisiolgicas
normalmente
associadas

apreenso. Esse agravamento e surgimento de novas

sensaes sero interpretados pelo ansioso como uma
confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo
com ele por exemplo, estou tendo um ataque cardaco
reforando a idia inicial de ameaa ou perigo e
intensificando ainda mais a ansiedade e as sensaes
associadas, em um crescendo que acaba resultando em um
medo descontrolado, que denominamos de crise de pnico.
Os comportamentos de busca de segurana, comumente
praticados pelo paciente, como visitas repetidas a mdicos,
que freqentemente frustram paciente e mdicos diante da
no identificao formal de uma doena, o uso de
psicofrmacos, a esquiva de situaes que o indivduo

58

associa com as crises, a dependncia de outros etc.

concorrem para impedir a desconfirmao da atribuio
exagerada de um valor catastrfico s sensaes iniciais.
Vemos ento que o elemento essencial para a instalao e
manuteno da sndrome de pnico a interpretao
catastrfica de sensaes freqentes, que aciona um
estado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade.
Da decorre que o tratamento para a sndrome do pnico
requer a neutralizao da atribuio catastrfica e do
estado de apreenso infundado, atravs da desativao do
esquema de vulnerabilidade, o desafio das interpretaes
distorcidas das sensaes iniciais e o abandono dos
comportamentos de segurana. Enfim, desativar a idia de
que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou
ameaa de morte ou descontrole iminentes. Explica-se,
dessa forma, a inoperncia dos psicofrmacos no
tratamento do pnico, desde que este no decorre de um
distrbio neurofisiolgico, mas cognitivo.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
para os transtornos de ansiedade mais comuns
Fobia social
A fobia social configura um transtorno de ansiedade
comum associado a um alto grau de angstia e
incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu um
modelo especfico para conceituao e tratamento da fobia
social, que enfatiza os fatores que mantm ativo o quadro
e busca a desativao desses fatores. Entre os fatores de
manuteno destaca-se um desvio de ateno seletiva, em
que o paciente focaliza prioritariamente a auto-observao
e monitoramento, utilizando esses dados para fazer
inferncias errneas sobre o que outros esto pensando
dele. Acrescente-se ao quadro uma grande variedade de

59

comportamentos de busca de segurana, que impedem a

desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno
seletiva e a auto- observao, fechando o ciclo vicioso. Sob
o aspecto clnico, o modelo de tratamento enfatiza vrios
elementos: o desenvolvimento de uma conceituao
cognitiva do caso clnico, baseado em uma reviso de
recentes episdios de ansiedade social; roleplays, com e
sem os comportamentos de busca de segurana, a fim de
demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e
dos comportamentos de busca de segurana, que
conduzem
a
outras
conseqncias
negativas;
demonstrao, atravs de vrias tcnicas, da inocuidade
da auto-imagem do paciente e de suas idias sobre sua
imagem social; encorajar o re-direcionamento de ateno,
da auto-observao para o comportamento do(s)
interlocutor(es); modificao da auto-imagem social
negativa; reduo da ruminao ps-interaes sociais,
alm de experimentos para testar suas previses de
avaliaes negativas por outros.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
para os transtornos de ansiedade mais comuns
Ansiedade associada sade e hipocondria
A hipocondria conceituada como um transtorno de
ansiedade, em que o indivduo interpreta de forma errnea
variaes e sensaes corporais, bem como informaes
mdicas indicando que ele possa estar gravemente doente.
Tais interpretaes distorcidas freqentemente advm de
suposies gerais acerca de doenas, sade e a classe
mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade
relacionada a crenas de ameaa mantida atravs de
uma combinao de respostas fisiolgicas, afetivas,
cognitivas e comportamentais, e, muitas vezes, reforadas

60

pelo ambiente social. Esta teoria gerou o desenvolvimento

de um tratamento altamente eficaz, validado por meio de
diversos estudos controlados, o qual alia tcnicas
cognitivas e comportamentais empatia teraputica, de
forma a fazer com que o paciente se sinta compreendido.
Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do
engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a
um consenso mtuo e neutralizar a preocupao excessiva
com doenas e assuntos relativos sade e tratamentos.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
para os transtornos de ansiedade mais comuns
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de
obsesses em decorrncia de uma tendncia acentuada e
relativamente estvel de interpretar a ocorrncia e o
contedo de pensamentos intrusivos normais como um
sinal de que ele possa tornar-se responsvel por algum
dano ou prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua
estratgia compensatria ritualizar, atravs de
comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui uma
capacidade
infundada
de
neutralizar
os
efeitos
potencialmente danosos de seus pensamentos intrusivos.
O tratamento, desenvolvido com base nesse modelo, tem
vrios componentes. Alm disso, este objetiva ajudar o
paciente a compreender seu problema como um
transtorno, a compreender seus pensamentos intrusivos
como normais e livres de significados ameaadores, e a
reagir conforme essa representao.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos
para os transtornos de ansiedade mais comuns
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)

61

Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos,

muitas pessoas experienciam sintomas de TEPT. Muitos
recuperam-se ao longo dos meses subseqentes, porm,
um grupo significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo
de Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores que
contribuem para a manuteno do quadro: (1) pessoas
com TEPT crnico demonstram avaliaes excessivamente
negativas do trauma e/ou seqelas que geram uma
sensao atual de ameaa; (2) a natureza da memria
traumtica explica a ocorrncia de sintomas recorrentes;
(3) a avaliao por parte dos pacientes motiva uma srie
de comportamentos e estratgias cognitivas disfuncionais
(tais como supresso de pensamento, ruminao,
comportamentos de busca de segurana), que tm como
intuito reduzir a sensao de ameaa, porm concorrem
para a manuteno do problema ao impedir mudanas em
suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda
levar a um agravamento dos sintomas. Com base neste
modelo, a TC objetiva identificar e mudar as avaliaes
negativas idiossincrticas do trauma e/ou de suas
seqelas,
de
forma
que
o
paciente
abandone
comportamentos e estratgias cognitivas responsveis
pela manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas
incluem a re-encenao mental do evento, para identificar
significados associados, o questionamento socrtico,
experincias comportamentais e modificao imaginria.
Estudos recentes comprovam a alta eficcia da TC no
tratamento de TEPT.
LEITURAS RECOMENDADAS
Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A
Cognitive Perspective. New York, Basic Books.

62

Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria

Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis,
So Paulo, Casa do Psiclogo.
Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos
Transtornos
de
Ansiedade:
Crenas
de
Ameaa,
Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial
da Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras
da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do
Psiclogo.
TRANSTORNO DE PREOCUPAO EXCESSIVA: SETE
PASSOS PARA SUPERAR SUAS PREOCUPAES
(Robert L. Leahy, PhD - Traduo: Tatiana M. Martinez Reviso: Ana Maria Serra, PhD)
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas
recebem maus conselhos em como lidar com suas
preocupaes. Um tpico preocupado crnico dir: Em
toda a minha vida fui uma pessoa preocupada.
Preocupados crnicos levam quase dez anos para procurar
psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo
desse tempo todo, vm ouvindo maus conselhos que
podem consistir do seguinte:
Voc tem que pensar de forma mais positiva.
Voc tem que acreditar em si mesmo.

As chances de que estes

praticamente nulas.

conselhos

funcionem

so

Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam

terapia reclamando de suas preocupaes, pensei: Qual
livro eu poderia recomendar? Ento eu comecei a me
preocupar! No havia nada disponvel que realmente

63

fizesse sentido. Mas, ao longo dos ltimos oito anos,

surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes pelas
quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las.
Decidi ento comear a escrever um livro de auto-ajuda
para pessoas que se preocupam excessivamente.
Qual a melhor forma de se pensar a respeito das
preocupaes?
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa
digamos algum que vem de outro planeta, como Marte
Aqui esto algumas regras sobre como se preocupar.
Quais seriam essas regras?
1. Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de
simplesmente imaginar ento sua responsabilidade
se preocupar a respeito.
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber
com certeza.
3. Trate todos os seus pensamentos negativos como se
fossem verdadeiros.
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um
reflexo de quem voc como pessoa.
5. O fracasso inaceitvel.
6. Livre-se de qualquer sentimento negativo
imediatamente.
7. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a
respeito. Agora que conhece as sete regras, voc
poder se preocupar todos os dias de sua vida a
respeito de algo que provavelmente nunca ocorrer.
Voc tem a o CAMINHO REAL PARA A INFELICIDADE!
Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais
recentes pesquisas acerca da natureza das preocupaes.

64

O primeiro passo para lidar com suas preocupaes

perguntar: Qual a vantagem que voc espera obter ao se
preocupar? Pessoas que se preocupam excessivamente
acreditam que simplesmente ter um pensamento como
Posso fracassar significa que elas devem se preocupar
a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam que se
preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar que jamais
sejam surpreendidas. Preocupar- se uma estratgia. Por
exemplo, se voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc
poder tentar qualquer uma das seguintes estratgias:
1) poder se preocupar a respeito;
2) poder se embebedar; ou
3) poder estudar.
Qual dessas a melhor estratgia?
Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que
distinguissem entre preocupao produtiva e preocupao
improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de Nova York a
Roma, uma preocupao produtiva envolve AES QUE
POSSO TOMAR AGORA: posso comprar minha passagem
area e reservar um quarto de hotel. Preocupao
improdutiva envolve todos os e se? sobre os quais no
posso fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha
apresentao no for bem?, ou E se eu me perder em
Roma?, ou ainda E se algum no gostar de mim?.
Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza.
Pesquisas demonstram que pessoas que se preocupam
excessivamente no toleram a incerteza. Ironicamente,
85% das coisas sobre as quais os preocupados se
preocupam tendem a ter um resultado positivo. E, mesmo
que o resultado seja negativo, em 79% dos casos, os
preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que

65

esperava. Ajudamos os preocupados a comprometer-se a

aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita muitas
incertezas na sua vida. Exigir certeza intil; portanto
podemos procurar por algumas vantagens em se ter algum
grau de incerteza. Estas incluem novidade, surpresa,
desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida
entediante.
Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza,
sabemos que pessoas que se preocupam de forma
excessiva evitam experincias desconfortveis. Ento
pedimos a estas pessoas que listassem todas as coisas que
evitavam fazer e comeassem a faz-las. A meta, nesse
caso, desconforto construtivo e imperfeio bemsucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para
motivar-se a crescer e mudar; e o sucesso adquirido a
custo de imperfeies. Descobri que estas idias podem
ser muito fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que
j est desconfortvel (porque voc uma pessoa que se
preocupa de forma excessiva e provavelmente est um
pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu
desconforto para fazer progresso.
O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu
pensamento. Pessoas que se preocupam excessivamente
tm uma fuso pensamento-realidade. Elas acreditam
que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser
rejeitado, ento isso se tornar realidade a menos que eu
me preocupe a respeito e faa todo o possvel para que
isso no ocorra. Nesse sentido, as preocupaes so como
obsesses pessoas tratam seus pensamentos como se j
fossem fatos. Erros tpicos de pensamento incluem leitura
de pensamento (Ele acha que sou um perdedor),
concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei
fracassar), racionalizao emocional (Sintome nervoso,

66

ento as coisas no daro certo), perfeccionismo (Preciso

ser perfeito para ser confiante), e descontar o positivo (O
fato de que fui bem sucedido no passado no garantia de
nada). Os excessivamente preocupados tambm tm idias
de emergncia repentina tais como, pensamentos do
tipo descida escorregadia (Se essa tendncia continuar,
as coisas podero continuar desabando rapidamente) ou
armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha vida
inteira poder desmoronar). Os preocupados podem
desafiar e testar seus pensamentos Qual o pior
resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais as coisas
que eu poderia fazer para lidar com um problema real?,
H evidncias de que o resultado poder ser ok?, e
Estou fazendo as mesmas previses futuras erradas que
eu sempre fao?
O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva
reconhecer como sua personalidade contribui para o
problema. Tambm sabemos que as pessoas diferem entre
si com relao ao que as preocupa. Algumas pessoas se
preocupam a respeito de dinheiro, outras a respeito de
sade, e outras sobre o que outras pessoas pensam acerca
delas. E a preocupao tambm est relacionada a sua
personalidade. Por exemplo, voc pode estar preocupado
em ser abandonado ou em se tornar desamparado e
incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado
de que no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de
que no superior aos demais. Podemos utilizar as
tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as pessoas a
modificar essas preocupaes. Por exemplo, podemos
examinar os custos e benefcios de pensar em termos to
rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar que
conselho poderia oferecer a um amigo na mesma situao.
Ou podemos estabelecer experimentos, nos quais voc no

67

solicita proteo a outros, ou no precisa agir com

perfeio, ou passe tempo sozinho (se voc acha que
sempre precisa de algum). Voc tambm pode praticar
escrever afirmaes assertivas ao familiar que o ensinou
todas
essas
coisas
negativas
a
seu
respeito.
O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de
fracasso. Preocupados acreditam que o fracasso
inaceitvel e que tudo pode ser visto como um possvel
fracasso. Se voc vai a uma festa e algum no
amigvel, ento VOC FRACASSOU. Quando eu estava na
faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para
uma disciplina de Economia. Era um plano de negcios de
um servio de remessa rpida noturna, nos Estados Unidos.
Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando Isto
irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou da faculdade
e se tornou o fundador da FEDERAL EXPRESS. Fracasso?
Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso.
Exemplos de dez destas estratgias incluem as seguintes:

1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.

2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que
sero bem-sucedidos.
3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa.
4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a
pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa.
6. Talvez ningum tenha notado.
7. Minha meta estava correta?
8. Fracasso no fatal.
9. Os meus padres eram altos demais?

68

10. Desempenhei melhor do que anteriormente?

O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes.
Pesquisas demonstram que a preocupao uma forma de
evitao emocional quando as pessoas engajam-se em
preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus
crebros e no se permitindo sentir uma emoo. A
preocupao abstrata. Quando interrompem a seqncia
de e se?, estas pessoas experienciam tenso, suor,
taquicardia ou insnia. Observamos que pessoas que se
preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular
suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre
elas. Ajudamos preocupados a aceitar e valorizar suas
emoes, a reconhecer que os outros tambm tm as
mesmas emoes, que normal ter sentimentos
conflitantes, e que as emoes dolorosas podem sinalizar
suas necessidades e refletir seus mais altos valores.
Emoes so temporrias se voc permitir que elas
ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente
acreditam que o mal chegar muito em breve. Acreditam
que o fracasso, a rejeio, a runa financeira, ou doenas
fatais as atingiro muito rapidamente. Tudo uma
emergncia: Eu preciso saber agora mesmo.
Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a
se distanciar de seu medo do futuro, e a viver e apreciar o
momento presente. Os excessivamente preocupados
tambm podem se imaginar entrando em uma mquina do
tempo e perguntado-se: como me sentirei um ms aps o
evento ter ocorrido se que um dia realmente ocorrer?
Como tenho lidado com problemas que de fato existem? E,
sobre
o
que
me
preocupei
no
ano
passado?

69

Interessantemente, uma vez que a maioria das

preocupaes nunca torna- se realidade, essas pessoas
freqentemente dizem, Eu no consigo recordar sobre o
que me preocupei no ano passado. Isto nos revela que o
que o est preocupando neste momento algo que logo
voc esquecer.
Robert Leahy, PhD
Diretor do American Institute for Cognitive Therapy;
Professor, Depto. Psiquiatria, Cornell University Medical
College, Presidente da IACP International Association for
Cognitive Psychotherapy; Presidente- Eleito da Academy of
Cognitive Therapy.

Dependncia Qumica, Transtornos

Alimentares e Organizaes
TERAPIA COGNITIVA DA DEPENDNCIA QUMICA
Cory
Newman,
PhD (Diplomado
em
Psicologia
Comportamental pelo Conselho Americano de Psicologia
Profissional. Diretor Clnico do Centro de Terapia Cognitiva.
Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia Cognitiva)
Traduo: Carla Andrea Serra | Reviso da Traduo: Ana
Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante
aliada no tratamento de pacientes dependentes,
especialmente
se
habilmente
combinada
com
farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo
focalizar as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos
quais estas podem ser utilizadas no tratamento do abuso
de substncias e da dependncia qumica. O modelo da TC
para a dependncia qumica, descrito por Beck, Wright,

70

Newman & Liese (1993), expe sete principais reas

potenciais de interveno, que so descritas a seguir.
Situaes de alto risco, externas e internas
Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas,
lugares e coisas que eles associam ao seu uso de drogas.
Essas so as situaes externas de alto risco, com as quais
os pacientes devem tentar limitar o seu contato. Exemplos
podem incluir o primo com quem o paciente injetava
herona (pessoas); a esquina onde costumava comprar
suas plulas (lugar), e o cachimbo especial que
costumava utilizar para consumir crack (coisas). Os
pacientes so encorajados de forma ativa a estruturar suas
vidas, a fim de que possam evitar ao mximo esses
estmulos externos de alto risco. Terapeutas cognitivos
ensinam seus pacientes a estarem conscientes de seu
processo de tomada de decises, a fim de que possam
planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar
ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato
acidental com altos riscos externos. Entretanto, nem
todos estes estmulos so perfeitamente evitveis, e os
pacientes tero de aprender habilidades de enfrentamento
que os ajudaro a se manterem abstinentes, mesmo se
tiverem contato inadvertido com tais estmulos.
Os estados de humor do paciente representam suas
situaes internas de alto risco. Muitos pacientes so
intolerantes a desconfortos e tentaro anestesi-los com
lcool e outras drogas, na tentativa de no se sentirem
ansiosos, sozinhos, deprimidos, entediados, culpados,
envergonhados ou bravos. Esses estados internos precisam
ser gerenciados atravs de medidas cognitivas e
comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente
possa maximizar suas chances de continuar abstinente.

71

nessa rea que as tcnicas da TC padro para ansiedade e

depresso so aplicveis, conforme ilustrado em estudos
nos quais a sua aplicao no tratamento da dependncia
qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes que
eram tambm depressivos. Da mesma forma, alguns
pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos
com lcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas tambm
(talvez) para evitar o seu medo de enfrentar sua
vulnerabilidade em um estado sbrio.
Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito de
si mesmo em relao a drogas
Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e
modificar suas crenas errneas sobre as substncias
psicoativas. Algumas dessas crenas mal-adaptativas
relacionam-se s prprias substncias, como, por exemplo,
quando pacientes acreditam que voc no se torna um
alcolatra apenas por tomar cerveja e cocana segura
se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas
disfuncionais referem-se s relaes do paciente com as
drogas, como, por exemplo, se eu parar de tomar drogas,
no terei mais amigos. Talvez as crenas mais difceis de
abordar so aquelas que so sugestivas de um diagnstico
duplo, como, por exemplo, o paciente que acredita eu sou
uma m pessoa e no mereo ter uma vida normal, por
isso no me importo se estragar a minha vida ou morrer.
Intervenes em TC devem focalizar no somente o uso de
drogas pelo paciente, mas tambm sua baixa auto-estima,
desamparo e tendncia suicida.
Pensamentos automticos que aumentam a fissura e
inteno de utilizar drogas
Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os
pacientes tm em situaes, nas quais teriam a

72

oportunidade de consumir lcool ou outras drogas.

Freqentemente, estes so pensamentos breves e
exclamatrios, tais como quem se importa?, ou preciso
de algo agora. Tais pensamentos levam a um aumento na
ativao do sistema nervoso autnomo do paciente (por
exemplo, suor, respirao pesada) e a um aumento na
fissura pela substncia qumica. Em TC, os pacientes so
ensinados a reconhecer a sua tendncia a esses
pensamentos automticos, bem como a preparar
respostas para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e
poder refletir com mais cuidado sobre a situao.
Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram uma sensao
desconfortvel e no resolvida de ativao ou apetite,
motivando o indivduo a alterar seu estado mental atravs
do uso de substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos
pacientes acreditam que no podem enfrentar sua fissura e
que no tm escolha, a no ser satisfazer seu desejo.
Esto erroneamente convencidos de que seus desejos iro
aumentar perigosamente e atingir o ponto de um
breakdown mental ou fsico, em que a nica sada para
seu alvio render-se aos desejos e vontade de beber e
usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus
pacientes sobre a natureza cclica (no linear) de sua
fissura (Newman, 1997), indicando que a fissura alcana
um ponto mximo e ento diminui por si mesma. Pacientes
podem ajudar-se a si mesmos, enquanto esperam que sua
fissura diminua, aprendendo uma tcnica conhecida como
distrair e adiar, na qual eles desviam sua ateno a uma
lista de tarefas significantes e de alta prioridade (por
exemplo, retornar ligaes importantes) ou prazeres
pequenos e no-aditivos (ouvir msica), at que os

73

desconfortveis
naturalmente.

desejos

compulses

diminuam

Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem

fissura seguir seu curso natural, sem satisfaz-la com
lcool ou outras drogas, eles esto sendo bem sucedidos
na reduo da fora mdia de fissuras futuras, atravs de
um aumento gradual no domnio sobre elas. Entretanto, os
pacientes devem ser alertados de que certas situaes de
alto risco ocasionalmente causaro desejos e compulses
de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool. Nesses
casos, devem ter prontamente mo um plano de
enfrentamento e podem necessitar estar preparados para
contatar seu sistema de apoio de emergncia.
Crenas de permisso que os pacientes utilizam para
justificar o uso de drogas
Freqentemente os pacientes lutam contra o conflito
psicolgico referente escolha de beber e usar drogas ou
de se abster. Eles querem lutar em direo meta da
abstinncia, mas tambm querem reduzir a dor da retirada
da substncia e voltar a experienciar as alteraes mentais
associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma das formas
mal-adaptativas que os pacientes utilizam para resolver
esse conflito por meio de suas crenas de permisso, em
que eles dizem a si mesmos que no h problema em
beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de
permisso so:
1. s usarei um pouquinho;
2. ningum ficar sabendo dessa vez;
3. tenho-me comportado bem h um bom tempo,
portanto agora eu mereo ficar alto (usar drogas);

74

4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a

vontade de usar essa droga.
Essas
crenas
favorecem
o
uso
da
droga
e,
conseqentemente, atuam como uma grave ameaa
sobriedade, mesmo em pacientes que expressam desejar
tratamento para abandon-la. Para contra-atacar essas
crenas de permisso, pacientes em TC precisaro
desenvolver respostas racionais claras, no-ambguas e
bem treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas
respostas podem ser escritas em cartes ou praticadas
verbalmente em forma de role-play com o terapeuta.
Exemplos de respostas racionais (s crenas disfuncionais
acima) so:
1. No existe somente um nico uso. Este levar a
mais usos, que significaro problemas.
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros
descobriro de qualquer forma.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida
melhor e no retornar a usar drogas.
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O
verdadeiro teste continuar nesta linha, que j
completa 35 dias.
Rituais
e
estratgias
comportamentais
generalizadas, associadas ao uso de drogas
Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva
do caso de seus pacientes dependentes, eles tambm
avaliam os rituais comportamentais nos quais os pacientes
se envolvem, associados ao seu uso de lcool e outras
drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no mbito
social (por exemplo, ir a um bar especfico em um certo
horrio da noite), e/ou no mbito individual ( montar sua
parafernlia para uso da droga no banheiro, com o chuveiro

75

ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm

como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar
o progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma
grande dose de motivao, a fim de re-estruturar suas
rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e outras
drogas se tornem o mais inconveniente possvel. Por
exemplo, os pacientes podem comprometer-se a esvaziar
suas casas de lcool, drogas e equipamentos relacionados
a drogas; a estruturar sua rotina diria para que estejam
em companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre em
contato com outros, comunicando onde esto.
Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas
Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a
oportunidade de limitar o dano e fazer um novo
compromisso de manter a sobriedade. Infelizmente, suas
fissuras agora sero mais fortes, suas funes cerebrais
executivas estaro afetadas e muitas de suas crenas
disfuncionais sero ativadas (por exemplo, sou um
fracasso sem esperanas e nunca me recuperarei). A
despeito disso, o uso de lcool e drogas compreende
muitas decises distintas, qualquer das quais poder
referir-se
a
uma
auto-instruo
para
parar.
Conseqentemente, errneo para os pacientes acreditar
que eles no podem parar de beber ou de usar drogas,
uma vez que tenham comeado; um lapso que os leva a
beber e usar drogas no necessariamente se tornar uma
completa recada. Os pacientes em TC aprendem a estudar
seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados. Eles
registram dados a respeito de seus lapsos, o que usaram,
quanto, quem os acompanhava, quais foram suas crenas
de permisso, como se sentiram etc. Esses dados
constituiro uma parte importante da agenda da sesso
seguinte, de modo que o paciente possa aprender lies

76

importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem que a

abstinncia o seu melhor resultado, e que os lapsos no
devem ser tratados como uma catstrofe. Ao contrrio,
seus efeitos prejudiciais podem ser limitados, desde que o
paciente utilize seus recursos de enfrentamento e se
comprometa novamente com o programa de tratamento.
TERAPIA COGNITIVA E TRANSTORNOS ALIMENTARES
Ana Maria Serra, PhD
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TAs)
apresentado em seguida ao tema da TC aplicada
dependncia qumica graas a que os modelos cognitivos
especficos para ambos os transtornos tm importantes
caractersticas em comum. As crenas de permisso, que
desempenham um papel decisivo na instalao e
manuteno da dependncia qumica, tambm exercem
uma forte influncia nos processos cognitivos de tomada
de deciso dos portadores de TAs.
Os TAs referem-se a severas perturbaes no
comportamento
alimentar,
que
podem
levar
ao
emagrecimento extremo ou obesidade. Constituem uma
manifestao bio-psico-social, em que a gentica, o
estresse, a baixa auto-estima, a presso cultural para a
forma corporal magra, a exposio a comportamentos
disfuncionais de pares relativos alimentao, as
dificuldades nas relaes interpessoais, e outros aspectos,
se conjugam e resultam na instalao e manuteno desse
tipo de transtorno. Aspectos comuns s vrias modalidades
de TAs referem-se a dietas rigorosas; pensamentos
recorrentes sobre comida, sobre forma e peso corporais;
perda de controle sobre a alimentao; medo mrbido de
engordar, regras rgidas e, eventualmente, transtornos
emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos (distrbios

77

hidroeletrolticos,
cardiolgicos
e
dentrios),
estes
especialmente associados aos comportamentos purgativos
e desnutrio, que podem ocasionar at a morte do
portador.
Os TAs compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia
nervosa (BN) e o transtorno de binge (TB), tambm
denominado transtorno de compulso alimentar. Este
ltimo tem sido descrito recentemente na literatura, sendo
caracterizado por episdios recorrentes de compulso
alimentar, durante os quais uma quantidade grande de
alimento consumida em tempo curto, no satisfazendo,
porm, os critrios de dieta excessiva e preocupao
excessiva com forma e peso corporais, caractersticos dos
diagnsticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez,
classificada como um transtorno mdico e no como a
manifestao principal de um transtorno psicolgico, o
qual, caso se apresente, requer tratamento psicoterpico,
semelhana dos demais TAs.
Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3% da
populao no Brasil, cerca de 8 milhes de americanos e
aproximadamente 70 milhes de pessoas ao redor do
mundo. 90% dos portadores de algum tipo de TA so
mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30% dos adultos
obesos sofrem de transtorno de compulso alimentar. A
ocorrncia de TAs entre homens vem aumentando,
afetando hoje cerca de 1% da populao masculina nos
EUA. Estimativas de ocorrncia de alguma forma de TAs
entre atletas so particularmente preocupantes e indicam
uma taxa de incidncia que varia entre 15 e 60%. A taxa
de mortalidade para portadores de transtornos alimentares
maior do que para qualquer outro transtorno psicolgico.

78

Com relao a comorbidades, alm de quadros associados

de depresso, ansiedade e dependncia qumica, um tero
dos anorxicos tem transtornos de personalidade evitativa
e 40% dos bulmicos tm personalidades borderline. O
transtorno obsessivo compulsivo (TOC) apresenta-se
associado a 60% dos casos de AN e a 33% dos casos de
BN, e estudos reportam transtornos de personalidade
narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.
Modelo cognitivo dos TAs
Distores
cognitivas
refletem
uma
caracterstica
proeminente nos TAs, sendo consideradas, pela TC, como a
caracterstica central dessa forma de psicopatologia. Para a
TC, especialmente a AN e a BN so consideradas
transtornos
cognitivos.
As
distores
cognitivas
apresentam-se
freqentemente
associadas
ao
perfeccionismo e pensamento dicotmico, que resultam
em: foco excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas
muito restritivas; idias radicais de que pequenas
transgresses em regras e dietas auto-impostas so
interpretadas como graves violaes, ou seja, qualquer
coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O
modelo cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais
do paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o
papel desses aspectos na determinao do valor pessoal
do indivduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e
disciplina, sobre expectativas culturais e sociais etc., que
resultam em estratgias compensatrias tais como
perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e
controle excessivo. Conforme dito acima, as crenas de
permisso (por exemplo, estou triste, portanto mereo
comer, comerei hoje, mas amanh retomarei uma dieta
ainda mais rigorosa, portei-me to bem por uma semana
que posso comer o que quiser hoje etc.) tm um papel

79

fundamental na manuteno dos quadros de TAs. O

paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou
no um episdio de binge atravs de uma permisso
para prosseguir, a qual atua como uma desculpa
temporria. A permisso resulta de uma avaliao de
fatores a favor e contra a deciso de comer
compulsivamente, avaliao que enfatiza metas de curto
prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo,
conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso,
que exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de
transtorno. O afeto negativo, freqentemente associado
aos TAs, e resultante das distores cognitivas e da
ativao das crenas disfuncionais, garante perpetuao
do quadro atravs de dois crculos viciosos. No caso da BN
e da TB, o primeiro crculo refere-se queda de humor, que
encoraja o episdio de compulso alimentar, o qual, por
sua vez, favorece cognies que denotam arrependimento,
desgosto consigo e medo redobrado de ganhar peso,
exacerbando o humor negativo. No segundo crculo vicioso,
comportamentos pugativos compensam o binge ou
episdio de hiperfagia, mas no proporcionam o alvio do
afeto negativo; ao contrrio, o agravam, resultando na
manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco
excessivo em forma e peso, bem como a insatisfao
continuada decorrente, esto associados tambm ao afeto
negativo como causa e efeito. Porm, no caso da AN, a
psicopatologia cognitiva e os efeitos da desnutrio so
vistos como realizao e no como um problema, o que
igualmente perpetua o quadro. Em conseqncia,
enquanto que os portadores de BN e TB apresentam-se
motivados para a terapia, os portadores de AN no
reconhecem sua necessidade de tratamento, resultando
em que o foco sobre a promoo da motivao para a

80

terapia torna-se
teraputica.

com

freqncia

primeira

meta

Trataremos, a seguir, de aspectos cognitivos e gerais

referentes a cada modalidade dos TAs.
Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa
(BN)
BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior
volume de literatura que aponta para a eficcia de TC,
inclusive com a proposio em 1993, por Fairburn, do
Oxford Manual para seu tratamento. Os sintomas mais
caractersticos da BN incluem: consumir uma quantidade
objetivamente excessiva de alimentos em um perodo de
tempo limitado, em forma de episdios peridicos
compulsivos,
mantidos
em
segredo;
preocupao
constante e exagerada com comida, forma e peso;
condutas inapropriadas para compensar a ingesto
excessiva a fim de evitar o aumento de peso, tais como o
uso de laxantes e diurticos, vmitos auto-induzidos, jejum
ou exerccios fsicos excessivos; culpa e vergonha desses
comportamentos, que procuram ocultar. Fatores cognitivos
e emocionais podem desencadear um episdio de
compulso, tais como: cognies relacionadas a peso,
forma do corpo e alimentos; queda de humor; estressores
ambientais, especialmente de ordem interpessoal; ou
ainda, fome aps um perodo de restrio alimentar ou
dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alvio obtido
atravs da ingesto alimentar rapidamente substitudo
por culpa, queda da auto-estima, autocrtica, e o
desamparo decorrente da percepo de auto-controle
reduzido ou ausente, e depresso. Magreza e perda de
peso so valores idealizados, em cuja busca os pacientes
bulmicos se envolvem continuamente. A auto-estima em

81

grande parte baseada em termos de forma e peso, em

muitos casos porque esses aspectos do autoconceito so
social e facilmente reforados e parecem aos portadores
mais controlveis do que outros aspectos de suas vidas.
Os pacientes tm fundamentalmente um autoconceito
negativo, que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos
consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia
exagerada devotada aparncia e ao peso, o conseqente
uso de estratgias compensatrias para alcan-los, a
culpa e auto-recriminao posterior, que implicam em
autoconceito ainda mais negativo, em forma de uma
espiral descendente em direo depresso.
A forma do pensamento do portador de BN rgida e
inflexvel, caractersticas que se originam a partir de suas
tendncias perfeccionistas (critrios demasiado altos e no
realistas de expectativas, e insatisfao profunda quando
falham em alcan-los) e dicotmicas (pensamento
extremista ou tudo ou nada). Pequenas transgresses a
suas rgidas regras alimentares ou dieta, inevitveis dado
o carter perfeccionista das mesmas, so vistas como
graves, levando a um padro de alternncia entre
restries alimentao e episdios de comer
compulsivamente. Por fim, comum a associao da BN,
especialmente do tipo purgativo, com transtornos de
personalidade, especialmente evitativo e borderline.
Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa
(AN)
A AN caracterizada pela busca de um peso corporal
abaixo do mnimo aceito como normal, considerados idade
e altura, e obtido basicamente atravs da reduo do
consumo alimentar e de dietas severas. Mas o portador
pode tambm recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio

82

fsico excessivo como meio de reduo do peso. Envolve

ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda intensa de
peso em um perodo relativamente curto de tempo;
distores na percepo de forma e tamanho corporais,
mas sem atingir o nvel de um transtorno dismrfico;
sentimento de culpa ou autodepreciao quando come;
mudanas de humor, como irritabilidade, tristeza e insnia;
e amenorria. A mortalidade a longo prazo, superior a 10%,
devido especialmente inanio e desequilbrios
hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro quadro
de transtorno psicolgico.
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio
observados na AN concorrem para a manuteno do
quadro: a preocupao excessiva com pensamentos sobre
comida e comer exagera preocupaes sobre alimentar-se;
a queda do humor intensifica a auto-avaliao negativa e a
exacerbao da dependncia da forma e do peso para a
manuteno, mesmo falsa, de uma auto-imagem positiva;
o isolamento social eleva a preocupao consigo e
intensifica o foco em peso e forma.
Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso
global. Outros percebem que esto magros, mas ainda
assim se preocupam com o fato de certas partes de seu
corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas,
estarem muito gordas. O ganho de peso percebido
como um inaceitvel fracasso do autocontrole. Eles
tipicamente negam as srias implicaes de seu estado de
desnutrio e no se percebem como tendo um problema.
Ao contrrio, percebem sua perda de peso como uma
conquista e uma demonstrao de intensa autodisciplina.
Devido a esse aspecto, comum que o portador de AN se
apresente resistente a receber tratamento. Quando busca
tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em

83

razo do sofrimento subjetivo acerca das seqelas

somticas e psicolgicas da inanio, e no propriamente
de uma queixa referente perda de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a
flexibilidade nos hbitos de alimentao e nas idias sobre
seu corpo, e desafiar os critrios do portador a respeito de
peso e forma corporais; focalizar o autoconceito negativo,
na inteno de elevar a auto-estima do paciente; abordar
as crenas disfuncionais sobre padres culturais de beleza,
suas prprias medidas, muitas vezes super-estimadas, e a
importncia da sade; e, finalmente, desenvolver
habilidades de resoluo de problemas, com relao
dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais,
uso de substncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge
(TB) ou de Compulso Alimentar
O TB resulta do emprego de uma dieta em que os
pacientes
restringem
a
alimentao
de
forma
estereotipada e inflexvel, o que resulta em uma presso
fisiolgica contnua para comer. Caracteriza-se por
episdios recorrentes de orgias alimentares, tambm
chamadas de hiperfagias ou binge, porm sem a
presena dos comportamentos de controle exagerado de
peso que caracterizam a AN e a BN, tais como
comportamentos purgativos, exerccio fsico excessivo e
dietas excessivamente restritivas. Alm disso, e ao
contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a nfase
excessiva em forma e peso corporais. Quando os
portadores de TB se mostram preocupados com forma e
peso corporais, sendo que muitos entre eles esto
significantemente acima do peso, essa preocupao
geralmente no tem a mesma intensidade e grave

84

significado pessoal dos portadores de AN e BN. Alm disso,

ao contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos
alimentares dos pacientes com TB so relativamente
normais, exceto pelos episdios de binge, os quais
parecem estar associados a humor depressivo ou ansioso,
e a distores cognitivas que refletem perfeccionismo,
rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de permisso
tambm desempenham um papel importante na
manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os
episdios de binge. Durante esses episdios, trs dos
seguintes indicadores devem estar presentes: comer muito
mais rpido do que o normal; comer at se sentir
desconfortavelmente farto; comer grandes quantidades,
mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha da
quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o
episdio.
Implicaes para Tratamento
O tratamento cognitivo compreende basicamente trs
estgios: Primeiro, apresentao do modelo cognitivo,
automonitoramento de hbitos alimentares, aplicao de
tcnicas comportamentais para o estabelecimento de
hbitos alimentares regulares, bem como a psicoeducao
do paciente sobre seu transtorno e sobre o modelo.
Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos
alimentares saudveis, associada reduo na dieta, nessa
fase enfatiza-se tambm a interveno sobre distores
cognitivas, crenas disfuncionais, atitudes e valores
autodepreciativos. Os focos das intervenes cognitivas
mais freqentes so o autoconceito negativo, as crenas
de permisso, as crenas disfuncionais relativas a
incapacidade
e
inadequao,
as
estratgias
compensatrias,
especialmente
refletindo
rigidez,
perfeccionismo e busca permanente de controle, bem

85

como os comportamentos compensatrios. As relaes

interpessoais tambm demandaro interveno cognitiva e
abordagem de resoluo de problemas. No terceiro estgio,
promove-se a manuteno das mudanas e plano de
acompanhamento, visando o gerenciamento de indicaes
de recadas e sua preveno. Note-se que, no caso
particular da AN, a motivao para a terapia necessitar
ser abordada antes dos demais objetivos teraputicos.
Estudos indicam um impacto importante da TC sobre os
TAs, o qual se mantm atravs do tempo. Especialmente
no caso da BN, a TC mostra um impacto positivo sobre
todos os aspectos de sua psicopatologia. Finalmente,
estudos sugerem a superioridade da TC quando comparada
a outros tipos de tratamento, psicoterpicos e
farmacoterpicos.
TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES
Ana Maria Serra, PhD
Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de
personalidade e funcionamento humano postula que as
nossas crenas, atravs dos processos de representao e
significao do real, influenciam nossas respostas
emocionais e comportamentais. Este estudo apresentar
uma proposta para aplicao de conceitos, estratgias e
tcnicas cognitivos na esfera organizacional.
No contexto corporativo ou organizacional em geral, as
crenas de indivduos sobre o real interno e externo, e as
cognies pr-conscientes a elas associadas, so de
grande importncia na determinao do comportamento
desses indivduos e de sua produtividade, influenciando
sua competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se
notar que esses fatores competncia, motivao e

86

autoconfiana, ou otimismo representam os trs

ingredientes para o sucesso em qualquer rea de
realizao, incluindo a profissional.
Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente
constroem hipteses sobre as regularidades do real, as
quais lhes permitem a representao de contingncias e os
habilitam a exercer controle sobre o real interno e externo.
Os estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam,
portanto, a maneira pela qual indivduos tendem a explicar
sucessos e insucessos. Em outras palavras, estilos
individuais de atribuio de sucessos e fracassos a diversos
fatores refletiriam a tendncia predominantemente
otimista ou pessimista desses indivduos. Deve-se notar
que os estilos de atribuio, ou, em ltima anlise, o
otimismo ou o pessimismo, podem ser medidos atravs de
questionrios
ou
de
anlise
de
contedo.
Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses:
personalizao, abrangncia e permanncia. Com relao
dimenso personalizao, as pessoas podem fazer
atribuies, ou explicar eventos, de forma interna
(atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a outros). A
dimenso abrangncia, por sua vez, refletiria atribuies
abrangentes ou especficas. E, por ltimo, a dimenso
permanncia se referiria a atribuies permanentes ou
temporrias. Note-se que as pessoas tm formas
diferentes, segundo as trs dimenses, para explicar
sucessos e fracassos. Otimistas tenderiam a atribuir
sucessos a fatores internos, abrangentes e permanentes,
enquanto que atribuiriam fracassos a fatores externos,
especficos e temporrios. Por outro lado, pessimistas
tenderiam a atribuir sucessos a fatores externos,

87

especficos e temporrios, enquanto que atribuiriam

fracassos a fatores internos, abrangentes e permanentes.
No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam
que os estilos de atribuio correlacionam-se com:
suscetibilidade depresso clnica e doena orgnica, ao
risco de recada em depresso, motivao e desempenho
em educao e esportes, e satisfao no trabalho e,
especificamente, ao desempenho em vendas, na esfera
ocupacional.
Programas
de
re-treinamento
atribuio na rea organizacional

de

estilos

de

Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de

programas de re-treinamento em estilos de atribuio
podemos transformar pessimistas em otimistas. Esses
programas tm como objetivos: aumentar a satisfao no
trabalho; melhorar a qualidade do relacionamento
interpessoal; melhorar o estado intrapessoal dos
indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade, quando
presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa
persistncia; e, de forma geral, melhorar o desempenho
operacional de indivduos nas organizaes.
Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas.
So estruturados de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas
cada, razo de um seminrio por semana. Incluem
tarefas entre sesses, destinadas a possibilitar a
experimentao e a aplicao de novas estratgias. O
contedo
do
programa,
apresentado
durante
os
seminrios, assemelha-se muito proposta clnica na rea
da TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao
conceito de pensamentos automticos negativos; definio
de metas e estratgias; planejamento de tarefas;
gerenciamento de tempo; identificao de pensamentos

88

automticos negativos e tcnicas para modific-los; a

noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a
crenas bsicas disfuncionais e promoo da reestruturao cognitiva, encorajando a adoo de crenas
mais funcionais. Os programas compreendem ainda a
introduo do conceito de estilos de atribuio, as
dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao a
situaes especficas, profissionais e pessoais, finalizando
pela integrao de estratgias, planejamento do programa
de mudana, e generalizao de ganhos e preveno de
recadas.
Os processos de treinamento incluem: questionamento
socrtico,
discusso
em
grupo,
auto-observao,
experimentao e atividades individuais e em grupo. O
formato das sesses, inclui: reviso do seminrio anterior,
discusso da tarefa de casa, introduo ao tpico de
seminrio, atividades individuais e/ou em grupo, feedback
e discusso, sugesto e definio das tarefas de casa,
resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas
reaes sesso.
Comparado TC individual, o programa de retreinamento
em estilos de atribuio, no campo ocupacional,
envolvendo dois terapeutas oferecendo 21 horas a 12
sujeitos, cerca de 50 vezes mais eficaz, encorajando
esforos similares no contexto corporativo.

Casais e Famlias, Crianas e Adolescentes

TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS
Frank
M.
Dattilio,
PhD,
ABPP,
Harvard
Medical
School. (Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School
e Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais e
famlias; j se apresentou em mais de 40 pases, publicou

89

13 livros e mais de 200 artigos e captulos em obras

especializadas, traduzidos em 22 idiomas e utilizados em
treinamento em todo o mundo)
Traduo: Carla Andrea Serra | Reviso da Traduo: Ana
Maria Serra, PhD
Algumas excelentes intervenes foram desenvolvidas
para o tratamento de casais. medida que a taxa de
divrcio continuou aumentando ao redor do mundo, as
sociedades voltaram a empreender esforos no sentido do
fortalecimento dos casamentos deteriorados. Assim, o
aconselhamento conjugal tornou-se uma alternativa cada
vez mais popular na tentativa de remediar os
relacionamentos perturbados. Entre os estilos de
intervenes
conjugais,
um
que
conquistou
reconhecimento crescente, tanto entre o pblico como
entre os profissionais da sade mental, foi a Terapia
Cognitiva (TC).
Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos de
pensamento,
que
foram
denominados
distores
cognitivas. Esses erros podem ser habituais e envolver
julgamentos e decises baseados em interpretaes das
aes de uma outra pessoa, que podem envolver uma
inferncia arbitrria. Outros erros comuns do sistema de
raciocnio so abstrao seletiva, supergeneralizao,
maximizao ou minimizao, pensamento dicotmico e
personalizao. O conceito de distores cognitivas aplicase a casais, cujas expectativas recprocas so violadas.
Casais
desenvolvem
crenas
bsicas
sobre
relacionamentos em geral e sobre a natureza das relaes
entre casais muito cedo em suas vidas. Essas crenas
podem ser derivadas de fontes primrias, tais como os pais
e a mdia, ou refletir expectativas desenvolvidas a partir de

90

namoros precoces ou de uma idealizao sobre o que

deveriam ser casamentos e relacionamentos (Dattilio &
Padesky, 1995).
Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem,
elas se tornam sedimentadas ou constituem o que os
terapeutas cognitivos chamam de esquemas. o esquema,
ou crena bsica, que gera certos pensamentos
automticos sobre o relacionamento, particularmente
quando expectativas so violadas. Quase sempre, esses
pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em
informaes infundadas. A partir desses pensamentos,
expectativas so formadas e impostas ao cnjuge. Quando
essas expectativas so baseadas em informaes errneas
ou falsas, elas conduzem a novas expectativas norealistas, que podem resultar na eroso da satisfao
conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um
exemplo o caso de Rafael e Maria, que demonstraram um
dos mais comuns desentendimentos entre casais,
envolvendo a noo de que uma vez apaixonados, os
casais continuam dessa maneira para sempre, sem terem
de
trabalhar
para
o
desenvolvimento
de
seu
relacionamento. Conseqentemente, depois de vrios
anos de casamento, quando Rafael e Maria comeam a
notar que parte do brilho no estava mais presente entre
eles, entraram em pnico e desenvolveram pensamentos
automticos, tais como talvez no tenhamos sido feitos
um para o outro desde o incio e nosso amor deveria ser
espontneo e no algo que requer muito trabalho. Como
resultado desses pensamentos automticos e crenas,
Rafael e Maria impuseram presso um ao outro para
demonstrar expresses mais espontneas de amor. Essas
demandas no-realistas, infelizmente, colocaram presso

91

exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda mais, e

aumentando a ponto de se isolarem um do outro e
chegarem beira da separao.
Interveno em Terapia Cognitiva
A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais de
pensamentos e percepes dos casais, as crenas bsicas
sobre relacionamentos, e a natureza das interaes entre
os parceiros. As cognies so vistas como sendo
diretamente responsveis pela insatisfao subjetiva de
cada cnjuge com o relacionamento e so abordadas
especificamente durante o tratamento.
Inicialmente,
o
terapeuta
cognitivo
conduz
uma
conceituao do caso, reunindo informaes sobre os
antecedentes de ambos os parceiros e sobre seu
relacionamento, e focalizando as expectativas que cada um
mantm sobre a natureza da intimidade em seu
relacionamento. Isso pode ser feito tanto de modo no
estruturado (o estilo prprio do terapeuta), como atravs
do uso de instrumentos estruturados. Habitualmente inclui
a histria completa do relacionamento do casal,
juntamente com detalhes sobre suas vidas como solteiros
ou casados anteriores ao perodo de seu relacionamento.
Inventrios e questionrios sobre relacionamentos tambm
so utilizados, em uma tentativa de obter informaes
adicionais sobre a maneira pela qual os parceiros vem um
ao outro e o problema presente no relacionamento. Como
um mtodo auxiliar a fim de melhor entenderem o modelo
cognitivo de terapia com casais, pode-se recomendar
bibliografia aos casais durante a fase de avaliao, tais
como Para alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for Your
Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma vez

92

que essas informaes tenham sido reunidas, os cnjuges

so atendidos em sesses individuais em dias diferentes.
Durante as sesses particulares, as metas do terapeuta so
explorar mais as
percepes
pessoais
sobre
o
relacionamento, focalizar especificamente pensamentos e
crenas sobre mudana, e obter informao mais
detalhada sobre como cada parceiro v o outro e o
relacionamento em si. Alm disso, posto um foco
especfico na explorao dos pensamentos automticos e
emoes de cada parceiro, a fim de descobrir crenas
bsicas. Por exemplo, durante a sesso individual com
Rafael, diversos itens de um dos questionrios foram
revisados com ele, a fim de clarificar sua percepo sobre o
seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao qual Rafael
havia atribudo grande importncia era a frase Eu no
conseguiria fazer nada para melhorar o
nosso
relacionamento mesmo que eu tentasse. A partir dessa
frase, o terapeuta pode comear solicitando a Rafael que
elabore sobre seus pensamentos automticos, utilizando
uma tcnica denominada de flecha descendente. Essa
tcnica utilizada para explorar a seqncia de
pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos
pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta
identifica o pensamento automtico do indivduo atravs
do questionamento Socrtico, e continua a explorar,
perguntando se isso for verdadeiro, o que significa para
voc? Por exemplo, a tcnica da flecha descendente seria
aplicada

afirmao
de
Rafael
deste
modo:
Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer
nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu
tentasse > a culpa toda dela > Ento, a situao no tem

93

soluo. > Ns estamos condenados > Divrcio a nica

sada.
Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso >
desespero > apatia.
Pensamentos automticos desempenham um papel
essencial na angstia que acomete casais com problemas.
Atravs de tcnicas, tais como a flecha descendente e
outras, pode-se identificar o pensamento automtico de
um indivduo e vincul-lo s respostas emocionais
correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a
avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos
automticos. Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar
os cnjuges a identificar pensamentos distorcidos e rotullos conforme as classes de distores apresentadas acima.
Por exemplo, o terapeuta pode pedir a Rafael que se
pergunte: qual a evidncia a favor de minha afirmao
eu no posso fazer nada para melhorar o relacionamento?
Qual a evidncia contrria a minha afirmao? Poderia
haver uma explicao alternativa? tambm importante
ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas
respostas emocionais atravs do exame de suas
afirmaes
sobre
o
relacionamento.
Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de
Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia para
melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se a ele que
se pergunte: h coisas que talvez eu tenha deixado
passar?, e que avalie suas idias sobre como melhorar o
relacionamento
por
outro
ngulo.
Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes
racionais e respostas alternativas, Rafael capaz de ver
que seu pensamento automtico original era distorcido e

94

que a classe de distoro a abstrao seletiva. Ele

tambm pode ver a conexo entre reestruturar seus
pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a emoo
de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais
esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica
usada com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso
conjunta. Pode tambm ser recomendada regularmente
como tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses
constituem tambm um aspecto importante em TC, pois
servem para consolidar o que aprendido durante as
sesses teraputicas.
Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse
tipo de pensamento re-estruturado, e outras tcnicas
necessitam ser empregadas. Quando um terapeuta
pergunta ao casal sobre incidentes, argumentos, ou
pensamentos automticos anteriores, eles muitas vezes
no so capazes de recordar todos os detalhes. O uso de
imagens e tcnicas de re-encenao mental pode ser til
para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde
estavam e o que faziam no momento do incidente, bem
como as emoes que estavam sentindo naquele
momento. Uma vez que conseguem capturar a imagem,
pede-se que encenem a situao exatamente como ela
ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus
pensamentos automticos naquele momento e a anotao
de pensamentos especficos, juntamente com respostas
alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta veja
onde o casal est errando, mas, o mais importante,
encoraja o casal a monitorar seus pensamentos
automticos e a considerar respostas alternativas que
possam aplicar a situaes futuras.
Re-enquadramento de percepes distorcidas

95

interessante que, quando os casais em terapia so

questionados sobre as qualidades que os fizeram sentir-se
atrados por seu parceiro, algumas vezes eles respondem
dando uma lista de adjetivos que so contrrios aos
adjetivos utilizados atualmente para descrever o parceiro.
Por exemplo, quando perguntei o que inicialmente atraiu
Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes qualidades
esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso de
humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de
descontentamento, ela disse que Rafael era barato,
ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas
caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria pde
ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael era
contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua percepo
do que um dia eram qualidades desejveis, agora era visto
com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi Rafael
quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele
que mudou ou talvez os dois!?
O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o
sentimento uma vez presente ainda existe, mas num
parmetro diferente, e que reestruturar esse parmetro,
vendo o lado positivo dessas caractersticas, pode ajudar a
perceber o relacionamento de uma forma diferente.
Estrutura do processo clnico
De modo geral, as sesses de TC com casais so de curto
prazo, mas algumas situaes podem necessitar de mais
sesses. A freqncia das sesses depende da natureza e
severidade dos conflitos do casal, bem como do quanto
abertos eles esto a resolver esses conflitos. As sesses
teraputicas so tipicamente conduzidas pelo menos uma
vez por semana e, mais adiante, podem ser mais

96

espaadas a fim de possibilitar mais tempo para a

concluso de tarefas.
Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e
devero dispor de tempo suficiente para cumpri-las e
praticar os exerccios recomendados. Tais tarefas podem
envolver o monitoramento dos pensamentos automticos e
a avaliao de evidncias. As tarefas em conjunto podem
envolver exerccios estruturados de comunicao e a
tomada conjunta de decises.
medida que o casal comea a progredir, as sesses so
agendadas a cada duas semanas ou, s vezes, at com
menos
freqncia,
dependendo
da
avaliao
do
relacionamento pelo terapeuta. As sesses eventualmente
so reduzidas a visitas mensais, por aproximadamente trs
meses, com sesses de reforo agendadas quando
necessrio. As sesses de reforo envolvem a reviso dos
princpios bsicos de terapia de casal e o reforo pelo casal
das tcnicas aprendidas. Podem tambm envolver a
abordagem de situaes de crise especficas e o
processamento dessas situaes de acordo com o modelo.
importante que o casal observe as mudanas individuais
que devem ser feitas, a fim de desenvolver um
relacionamento bem-sucedido.
Sugestes de Leitura
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed.
Record.
Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.).
Terapia
cognitiva
comportamental
na
prtica
psiquitrica (377-401). Porto Alegre: Artmed.

97

TERAPIA
COGNITIVA
ADOLESCENTES
Ana Maria Serra, PhD

COM

CRIANAS

O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas e

adolescentes,
envolve
aspectos
qualitativamente
diferentes do modelo aplicado a adultos, contendo
particularidades adequadas a essa populao. A literatura
especializada, embora de volume ainda um pouco limitado,
aponta a eficcia da TC tambm nessa rea, que se reveste
de especial relevncia em vista de dados empricos que
apontam um aumento preocupante, nas ltimas dcadas,
na incidncia de transtornos emocionais em crianas e
adolescentes, aliado a uma reduo na idade de ocorrncia
do primeiro episdio.
Questes relevantes aplicao de TC em crianas e
adolescentes
Uma importante questo refere-se forma como crianas e
adolescentes buscam tratamento. Com raras excees,
elas so levadas por pais ou cuidadores, ou encaminhadas
por educadores ou por outros profissionais. Da decorrem
dificuldades, como, por exemplo, a ausncia de motivao
prpria da criana ou adolescente para o tratamento, o que
representa uma rea inicial de dificuldade. Outra possvel,
e importante, dificuldade refere-se ao grande nmero de
crianas e adolescentes que necessitam e se beneficiariam
de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao
contato com os profissionais especializados.
Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz ou
aumenta o estresse familiar? Teria efeito diferencial sobre
diferentes fases de desenvolvimento de crianas e
adolescentes?
Uma
avaliao
abrangente
e
um

98

monitoramento prximo auxilia as decises clnicas dos

profissionais envolvidos.
A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais
podem prever e evitar o suicdio da criana e do
adolescente? Com relao ao suicdio, h diferenciais
especificamente relativos criana e ao adolescente que
os diferenciam dos adultos, como um dado particularmente
relevante e grave apontado por estudos: a criana e o
adolescente se suicidam impulsivamente. Este dado
evidencia a importncia de ateno a fatores de
predisposio para o suicdio e a necessidade de
tratamento adequado em caso de suspeita de ideao ou
comportamento suicida em crianas e adolescentes.
Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento
de crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se
a dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo,
de ordem cognitiva e desajustes psicolgicos. Este
aspecto tratado com mais detalhe a seguir.
Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a
adultos e o modelo da TC aplicado a crianas e
adolescentes. Fatores relevantes devem ser considerados,
especficos dessa faixa etria, com destaque para questes
de
desenvolvimento,
questes
de
identidade,
a
contribuio da famlia etiologia, instalao e
manuteno do transtorno, bem como a relevncia do
envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas
sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e
questes relativas socializao, que, junto com a
definio da identidade, tm uma relevncia destacada
especialmente entre adolescentes.

99

H contextos que denotam a necessidade de consideraes

especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas
de violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente
envolvido com abuso ou dependncia de substncia
psicoativa; a criana ou adolescente suicida; a criana ou
adolescente hospitalizados, especialmente aqueles com
histria de hospitalizaes longas, durante ou aps a
hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a questo do uso
de
psicofrmacos
em
crianas
e
adolescentes,
particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no
estgio atual de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos
efeitos a mdio e longo prazo do uso de medicamentos
sobre o desenvolvimento estrutural e funcional da criana,
e,
em
conseqncia,
em
seu
desenvolvimento
psicossocial.
TC com crianas e adolescentes
Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao do
caso, bem como o planejamento da interveno.
Coletamos dados, junto ao jovem paciente e aos familiares,
sobre histria familiar, possveis correlatos biolgicos,
incidncia de transtornos afetivos ou distrbios de
aprendizagem na criana ou adolescente e nos familiares,
podendo ainda necessitar requisitar avaliaes mdicas e
avaliaes neuropsicolgicas e cognitivas. A possibilidade
de co-morbidades tambm requer explorao. Com base
nesses dados, definimos a estratgia de interveno
clnica.
Na fase intermediria, a conduo da interveno envolve
identificao de pensamentos automticos e crenas
bsicas e disfuncionais, bem como a interveno funcional,
centrada sobre as cognies, e tentativas de reestruturao cognitiva, centrada sobre as crenas. A

100

identificao de reas de problemas e definio de metas e

estratgias para a sua realizao empreendida em
paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de
resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno
refere- se percepo da variabilidade emocional do
jovem, a fim de identificar e controlar os fatores
precipitadores de alterao emocional. Alm das tcnicas
cognitivas, tcnicas de interveno comportamental,
especialmente os experimentos comportamentais, so
largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o reforo
das habilidades cognitivas e comportamentais adquiridas,
ao mesmo tempo em que promovemos a internalizao das
habilidades cognitivas. Atravs de vrias tcnicas,
promovemos ainda a generalizao das habilidades e
ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas.
Desafiamos os pensamentos automticos da criana e
adolescente com relao terminao e aumentamos o
intervalo entre as sesses.
Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento
da famlia, inclusive convidando os pais a participarem das
sesses, com o objetivo de modelar para os mesmos
comportamentos e habilidades de comunicao funcionais,
sensibiliz-los e obter sua colaborao com relao aos
esforos para o desenvolvimento de habilidades de
resoluo de problemas no paciente, resolver conflitos
envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A
identificao do papel da criana ou adolescente na famlia
de fundamental importncia para a conceituao
cognitiva do caso e a conduo da interveno. A estrutura
familiar, incluindo trs geraes, deve ser estudada,
recordando que o sistema familiar reflete um organismo
vivo e em mudana e acomodao. Agendas encobertas do
paciente e dos familiares devem ser exploradas e

101

abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso

teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos
pacientes e familiares, que sugerem condutas desviantes,
tambm necessitaro ser abordados.
Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a
falta de recursos de apoio no sentido da manuteno dos
ganhos teraputicos; a opo dos pais por uma terapia
prolongada, em que possam continuar dividindo a
responsabilidade pelo desenvolvimento da criana ou
adolescente, ou a idia dos familiares de que a mudana
linear e progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor;
ou o terapeuta pode representar um obstculo
terminao, devido a sua insegurana, especialmente com
relao manuteno de ganhos e preveno de recadas.
A aliana teraputica, cuja qualidade de essencial
relevncia para o progresso clnico, requerer especial
ateno, especialmente com relao a possveis fontes de
dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos do
paciente, de seus familiares ou do terapeuta, fatores
referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de
desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.
Concluso
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a
crianas e adolescentes: enfatizar a aliana teraputica,
com o paciente alvo e membros de seu sistema familiar e
social, incluindo esses membros no processo teraputico;
reconhecer o narcisismo de crianas e adolescentes, bem
como a importncia de questes como identidade e
sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando o
empirismo colaborativo e questionamento socrtico,
favorecendo perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta
ao afeto das crianas e adolescentes, desafiando cognies

102

de culpa; operacionalizar o abstrato, enfatizando a

resoluo de problemas; evitar a postura binria,
especialmente com relao a questes morais; elaborar e
reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e
familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta
para flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis.
Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua
como modelo, devendo portanto continuamente enfatizar
em sua atuao as habilidades que deseja desenvolver em
seu paciente.
Sugestes de Leitura
Kendall,
P.C. Childhood
Disorders,
Psychology Press, Cornwall, 2000.

Inglaterra:

Ed.

Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia

Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed.
Artes Mdicas, 1999.
PREVENO DE DEPRESSO
ADOLESCENTES
Ana Maria Serra, PhD
Programa
atribuio

de

re-treinamento

EM

em

CRIANAS

estilos

de

Dados empricos apontam um aumento preocupante na

incidncia de transtornos emocionais em crianas e
adolescentes nas ltimas dcadas, em associao a uma
reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio
depressivo. Estudos indicam uma incidncia mdia de 9%
de depresso severa entre crianas e adolescentes. Nesse
contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e
tratamento da depresso infantil e da adolescncia,
destacando-se entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no
focalizaremos o tratamento de transtornos depressivos j

103

instalados. Ao contrrio, utilizando o modelo cognitivo de

personalidade e de instalao e manuteno de depresso,
em associao com a teoria dos estilos de atribuio,
focalizaremos um programa de preveno de depresso
em crianas e adolescentes.
Sintomas de Depresso em Crianas e Adolescentes
Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia
est marcada por alteraes a estas dimenses:
pensamento, humor, comportamento e orgnicas. Os
sintomas mais comuns so, primeiro, a tristeza, a marca
central da depresso, associada ou no a flutuaes de
humor. A criana e o adolescente deprimidos avaliam-se
negativamente, e, em conseqncia de seu autoconceito
negativo, tm baixa auto-estima, ou seja, gostam-se
menos. Outros sintomas: tendncia ao isolamento social e
solido; queixas generalizadas, como de rejeio; baixa
energia, inclusive para atividades fsicas e de lazer, as
quais atraem crianas e adolescentes; falta de disposio
para iniciar tarefas, tendendo a retard-las, como no caso
das tarefas escolares; queixas de cansao injustificado;
queixas freqentes de distrbios orgnicos, como dores de
cabea ou de barriga; distrbios de ateno e de
concentrao; maior irritabilidade e agressividade; quadros
de medo inexplicado e de terror noturno; transtornos
alimentares, com aumento ou reduo de apetite;
transtornos de sono, incluindo dormir mais ou menos do
que o habitual, ou ainda despertar durante a noite; tiques;
distrbios de eliminao, como enurese noturna; e,
finalmente, os sintomas mais graves de ideao ou
comportamento suicidas. Os sintomas de depresso infantil
se confundem com transtornos de comportamento ou de
carter, podendo ser alvo de crticas de pais e educadores,

104

que no percebem estarem diante de um quadro de

depresso.
Estilos explicativos ou de atribuio
Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos de
atribuio no artigo sobre TC nas organizaes. Aqui,
abordaremos a mesma teoria, mas aplicada a crianas e
adolescentes. proposto que o estilo de atribuio de uma
pessoa representa um dos mecanismos responsveis pelo
desenvolvimento de seu sistema de esquemas cognitivos.
A atuao sobre o estilo de atribuio de uma criana teria
reflexos sobre a formulao e re-formulao de seus
esquemas cognitivos, que refletem suas impresses sobre
as regularidades do real.
Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta
por qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta
a essa pergunta reflete suas idias sobre regularidades do
real interno e externo e ser incorporada aos seus
esquemas cognitivos, em uma relao circular entre esses
e o real. Seligman prope que, caso a pergunta da criana
ou adolescente seja quem?, a quem se deve tal
evento?, sua resposta influenciar sua auto- estima. Caso
sua pergunta seja por quanto tempo os fatores
determinantes desse evento atuaro ou se aplicaro? ou
como os fatores determinantes desse evento se aplicam a
outros campos de atuao?, ento suas respostas a essas
perguntas influenciaro o que essa criana ou adolescente
far em situaes semelhantes no futuro. Tais perguntas, e
suas respectivas respostas, podem ser classificadas em
trs dimenses correspondentes: personalizao (a quem
se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e
abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando,
cada uma dessas dimenses remete a duas possibilidades
principais, como veremos no quadro abaixo:
DIMENSO

PENSAMENTOS TPICOS

Personalizao

eu vs. outros

105

Atribuio interna
Atribuio externa

eu sou a causa
a causa se deve a outras pessoas ou
circunstncias

Permanncia
Atribuio
permanente
Atribuio
temporria

algumas vezes vs. sempre

a causa algo que persistir
a causa algo transiente

Abrangncia
Atribuio global
Atribuio
especfica

muitas situaes vs. algumas

a causa afetar muitas situaes
a causa afetar apenas algumas situaes
Adaptado de M.Seligman, 1995

Os eventos podem ser divididos em positivos e negativos,

como, por exemplo, ser aprovado ou reprovado no
Vestibular para um adolescente de 18 anos. Teramos as
seguintes possibilidades de explicao para cada um dos
resultados, que seriam determinadas pelo estilo de
atribuio do adolescente em questo:
EVENTO POSITIVO
Aprovao no
Vestibular

DIMENSO

EVENTO NEGATIVO
Reprovao no
Vestibular

Personalizao
Atribuio
interna
Atribuio
externa

Porque sou bom (O)

O Vestibular foi fcil
(P)

Porque no sou bom (P)

O Vestibular foi difcil (O)

Permanncia
Atribuio
Os fatores que
permanente causaram minha
aprovao
permanecero (O)
Atribuio

Os fatores que causaram

minha reprovao
permanecero(P)
Os fatores que causaram

106

temporria

Os fatores que
causaram minha
aprovao so
temporrios (P)

minha reprovao so
temporrios (O)

Abrangncia

Atribuio
global
Atribuio
especfica

Os fatores que
causaram minha
aprovao afetam
outras reas de minha
atuao (O)
Os fatores que
causaram minha
aprovao so
especficos a essa rea
de atuao
(intelectual) (P)

Os fatores que causaram

minha reprovao afetam
outras reas de minha
atuao (P)
Os fatores que causaram
minha reprovao so
especficos a essa rea de
atuao (intelectual) (O)

O = Otimista; P = Pessimista

Note que as formas como a criana ou o adolescente

explica um evento positivo ou negativo determinaro o que
far em uma prxima oportunidade na mesma rea de
atuao. Se explicar um evento positivo de forma interna,
permanente e global, ou um evento negativo de forma
externa, temporria e especfica, ele se sentir seguro e
motivado em uma prxima oportunidade; se, no entanto,
explicar um evento positivo de forma externa, temporria e
especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente
e global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se
inseguro em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os
estilos de atribuio podem ser classificados como
otimistas (O) e pessimistas (P).
Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na
possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de provas
concretas. O pessimista, por outro lado, aquele que no

107

acredita na possibilidade de sucesso mesmo na presena

de provas concretas. Os estilos otimista e pessimista
mostram-se associados a estados disposicionais distintos,
como motivao e satisfao, no primeiro caso, e
ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os
ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de
atividade, so: competncia, adquirida atravs de
exposio, aprendizado e experimentao; motivao, ou
seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa; e
autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder ter
sucesso em um determinado empreendimento ou desafio
se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de
atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e
sentindo-se, portanto, motivada e segura, tender a
materializar na prtica toda a sua competncia. Ao
contrrio, a criana ou o adolescente com um estilo de
atribuio pessimista, ter sua motivao e autoconfiana
negativamente afetados, o que se interpor como um
obstculo expresso de sua competncia.
inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou
no realista dessas formas de atribuio, quando otimistas
e pessimistas explicam os mesmos eventos de formas
diametralmente opostas. Quem est correto? Onde se situa
o realismo e a objetividade? Estudos na rea de psicologia
cognitiva apontam que pessimistas so mais realistas do
que otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam
que o pessimismo um ingrediente invariavelmente
presente em quadros de depresso e ansiedade. como se
sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor
necessria para um indivduo no cair em depresso ou
ansiedade. O que se poderia concluir que, satisfeitos os
critrios de competncia e motivao, o estilo de atribuio
desejvel equivaleria ao que poderamos denominar de

108

otimismo realista, ou seja, o estilo daquele que, alm de

satisfazer os critrios da competncia e da motivao,
ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na
ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo
de atribuio funcional, que desejaramos instilar em
nossas crianas e adolescentes, sempre enfatizando, no
entanto, a observncia da atribuio com preciso.
Segundo esse raciocnio, o otimismo no realista, ao
contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno
emocional.
Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que
tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas.
E que possamos usar esse impacto para desenvolver nelas
esquemas de capacidade, adequao e estima, para que se
tornem adultos otimistas e capazes de enfrentar as
dificuldades da vida.
Sugestes de Leitura:
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.)
Rio de Janeiro: Nova Era.
Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York:
Harper.

Esquizofrenia, Transtornos de
Personalidade e Bipolares
COMPORTAMENTAL
DOS
TRANSTORNOS
DE
PERSONALIDADE
Arthur Freeman, EdD; ( PhD, membro senior da University
of Medicine and Dentistry of New Jersey, do Robert Wood

109

Johnson Medical School, e do Depto. de Psiquiatria do

Cooper Hospital, University Medical Center, em Camdem,
New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do prmio por
Outstanding Contribution to the Science and Practice of
Psychology, autor de inmeras publicaes, traduzidas em
9 idiomas, tendo oferecido cursos e palestras em 25 pases,
inclusive no Brasil, a nosso convite, em 2000. Voltar em
11
e
12
de
Abril
de
2007)
Cynthia Diefenbeck, PsyD; (PhD, University of Delaware,
Newark,
DE.)
Roberto Amato, MA. (PhD, Adler School of Professional
Psychology and Sheridan Shores Care and Rehabilitation
Center,
Chicago,
IL.)
Traduo: Roberto Amato, MA. | Reviso: Ana Maria Serra,
PhD.
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade
(TPs) so desafiadores, resistentes e freqentemente
difceis de tratar. Eles geralmente requerem mais tempo,
energia e sistemas de apoio, e necessitam estar em terapia
por um tempo maior, do que outros pacientes. As reaes
do terapeuta a estes pacientes variam da empatia
hostilidade, da preferncia averso, entre outros
sentimentos. Os TPs, por definio, so inflexveis,
estveis e persistentes, gerando um nvel clinicamente
importante de stress e prejuzo funcional. Manifestam-se
tipicamente no incio da adolescncia, mas os sintomas
podem ser observados desde a idade de 6 anos.
Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao
possua um diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, 2000).
Muitos outros, talvez, sofram com nveis subclnicos de
patologia. No h dois pacientes que apresentem uma
mesma combinao de critrios diagnsticos; estudos

110

sugerem, por exemplo, que o TP Borderline tem,

potencialmente, 247 combinaes possveis de sintomas.
Este artigo apresenta um modelo de Terapia CognitivoComportamental (TCC) para pessoas com TPs crnicos,
severos e s vezes incapacitadores. Diversos aspectos
dessa abordagem teraputica sero definidos e discutidos,
salientando as vrias dificuldades que podem surgir no
trabalho com esses pacientes. Finalmente, so oferecidas
sugestes sobre como resolver com sucesso os desafios
que se apresentam.
Esquemas
Desde o nascimento at a metade da infncia, os
esquemas formam-se como um conjunto de regras que
regulam o processamento de informao. As crenas
centrais so baseadas nestes moldes estabelecidos ao
longo do tempo e usados como mapas para que o indivduo
interprete situaes, pessoas, imagens e interaes. (A
especificao dos vrios TPs e seus esquemas definidores
poder ser encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.;
2005; v. sugestes de leitura, abaixo). Esquemas esto em
um constante estado de mudana. Indivduos se adaptam
continuamente s demandas da vida atravs de processos
de assimilao e acomodao. Onde no h TPs, os
esquemas so constantemente aumentados, subtrados ou
modificados, a fim de facilitar a organizao e a
compreenso realstica do mundo fenomenolgico. Os
indivduos com TPs parecem ter uma habilidade limitada
para assimilar ou acomodar. Os esquemas que foram
funcionais
no
incio
da
vida
so
utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas e
exigentes. Embora a maioria dos esquemas infantis tenha

111

sido funcional naquele tempo, perderam eficcia e valor

em atender s demandas atuais.
A utilizao dos esquemas no tratamento dos TPs
Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica a
primeira coisa a ser feita. A mudana pode incluir
construo, reconstruo, modificao, re-interpretao ou
camuflagem. A construo esquemtica resulta da viso de
que existe uma necessidade de construir esquemas onde
estes
no
existiam
anteriormente.
A
reconstruo esquemtica implica em uma reviso
completa do sistema de crenas do indivduo; ao se decidir
que uma estrutura doentia, optamos por desinstalar a
estrutura antiga, substituindo-a por uma nova. A
modificao esquemtica envolve pequenas mudanas na
maneira bsica como o indivduo responde ao mundo, mas
mantm a forma geral da estrutura do sistema de
esquemas. A re-interpretao esquemtica envolve ajudar
o paciente a compreender a origem inicial e a utilidade dos
esquemas, e a us-los de uma maneira mais funcional.
Finalmente,
o
processo
denominado
camuflagem
esquemtica
envolve
mudanas
cosmticas
ou
superficiais. Os indivduos com TPs tipicamente procuram
terapia
apresentando
freqentemente
preocupaes
associadas a transtornos do Eixo I. Tais pacientes
consideram
suas
dificuldades como sendo causadas por foras externas e
independentes de seus comportamentos. Geralmente no
tm idia sobre como se desenvolveram seus padres
rgidos, como esses padres contribuem para os seus
problemas, e como mudar estes padres de pensamentos,
emoes
e
relacionamentos.
Seus
estilos
de
comportamento e resposta parecem normais e razoveis a

112

eles (ego-sintnicos); geralmente vem seus problemas

como produto do comportamento ou da maldade de outras
pessoas. Alguns pacientes so superficialmente cientes do
autoboicote presente em seus problemas de personalidade
(por exemplo, dependncia excessiva, inibio, evitao),
mas vm-se impotentes para efetivamente mudar seus
prprios comportamentos. Outros pacientes podem
reconhecer seus padres de comportamento maladaptativos e ter a motivao para mud-los, mas no ter
as habilidades necessrias para que isso ocorra.
Diagnstico
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da
natureza, cronicidade e severidade dos problemas de
personalidade do paciente; ou os pacientes portadores
de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar,
seus problemas de personalidade, como um reflexo do
prprio transtorno. Alguns sinais que podem facilitar o
diagnstico e indicar a presena de patologia do Eixo II:
1) O paciente relata o problema como sendo severo,
persistente e disfuncional. Um paciente ou familiar relata,
Ele/ela sempre fez assim, desde criana, ou o paciente
pode relatar, Eu sempre fui assim.
2) O paciente resistente ao regime teraputico. Embora
essa resistncia seja comum em muitos problemas clnicos
e por muitas razes, a contnua no-complacncia ou
resistncia deve ser vista como um sinal para a explorao
adicional de questes do Eixo II.
3) A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. O
clnico pode ajudar o paciente a reduzir os problemas de

113

ansiedade ou de depresso, mas a seguir bloqueado na

continuidade do tratamento.
4) O paciente parece no perceber o efeito de seu
comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros
a si, mas falha em relatar alguma provocao ou
comportamento disfuncional que possam ter exibido.
5) H dvidas sobre a motivao do paciente para mudar.
Esse problema aplica-se especialmente a pacientes que
foram encaminhados por membros da famlia ou por ordem
judicial.
6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a
importncia de mudar, mas parece evitar mudanas. Ele
pode exercer uma energia maior em evitar ou impedir
mudanas do que em seguir completamente as
recomendaes teraputicas.
7) Os problemas de personalidade parecem ser aceitveis e
naturais para o paciente. O paciente do Eixo II pode ver nos
problemas naturalidade, talvez dizendo assim que eu
sou.
TCC com Transtornos de Personalidade
Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao
completa, a fim de desenvolver uma conceituao
cognitiva e definir colaborativamente um plano de
tratamento. A conceituao de caso permite a
compreenso dos comportamentos passados, cujos
esquemas, se mudados, permitem predizer as respostas
comportamentais futuras; permite ainda explorar os fatores
precipitantes dos problemas. Em seguida, o terapeuta e o
paciente devem gerar uma lista de outros problemas e
situaes que podem ser potencialmente relevantes para a

114

terapia. Outro aspecto da conceituao de caso refere-se

possibilidade de elucidao das crenas relevantes e de
suas origens. necessrio tambm identificar os fatores
que mantm ativas as crenas da pessoa.
TCC com Transtornos de Personalidade
Relacionamento Teraputico
Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs, o
relacionamento
teraputico
transforma-se
num
microcosmo das respostas do paciente a outros em seu
ambiente natural. Esta uma fonte de frustrao para
alguns terapeutas, que no reconhecem a riqueza de
oportunidades que se apresentam a partir dessa
experincia. A delicada natureza do relacionamento
demanda grande cuidado, por parte do terapeuta, ao
trabalhar com este grupo de pacientes. Apenas dois
minutos de atraso para uma sesso com um paciente de
personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre
o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente
paranide, podem sugerir estar sendo passado para
trs.
A colaborao teraputica mais importante com esse
grupo de pacientes do que com qualquer outro, envolvendo
objetivos teraputicos mutuamente aceitveis e razoveis.
O paciente que espera se tornar uma pessoa totalmente
diferente em resultado da terapia, certamente se
desapontar. O processo pode ser lento. Terapeutas devem
notar que a colaborao no sempre 50-50, mas pode ser
80-20, ou at 90-10.
Parceiros do paciente podem ser importantes aliados no
esforo teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os testes

115

de realidade, oferecendo apoio nas mudanas e

atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus
comportamentos passados, e fatores familiares, que
podem estar mantendo o comportamento disfuncional.
Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia.
Outros significativos, infelizmente, podem tambm
constituir contnuos obstculos ao tratamento e fatores
patognicos. imperativo para o terapeuta manter uma
viso abrangente dos sistemas envolvidos, a fim de
compreender as inter-relaes delicadas entre o paciente e
seu ambiente.
TCC com Transtornos de Personalidade
A Interveno Teraputica em TCC
A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao
tratamento de outros transtornos. A identificao de
distores cognitivas feita pelo terapeuta, a fim de testar
o significado, o realismo, ou a validade dos pensamentos e
das percepes do paciente. Esta meta requer muita
habilidade e tato, porque alguns pacientes do Eixo II tm
uma dificuldade aumentada para entender este conceito
do que outros, podendo inclusive se sentir invalidados em
vista das tentativas do terapeuta de ajud-los a
compreender suas experincias sob outros pontos de vista.
As tcnicas empregadas podem ser divididas em cognitivas
e
comportamentais,
cuja
combinao
particular,
naturalmente, depende das necessidades do paciente. Em
geral, quanto mais severa a patologia, maior nfase dada
s tcnicas comportamentais.
TCC com Transtornos de Personalidade

116

Tcnicas Cognitivas
As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no tratamento
dos transtornos especficos do Eixo II, so numerosas.
Primeiramente, o cliente necessita tornar-se ciente da
conexo entre pensamentos, emoes e comportamentos.
Isto pode ser feito atravs de sesses psico-educativas,
questionamento Socrtico, e role-plays. O registro dirio
dos pensamentos automticos particularmente til com
relao a esse objetivo. Outra tcnica til refere-se
procura do significado idiossincrtico. Posto que os
pacientes portadores de TPs freqentemente rotulam
sentimentos e pensamentos de maneiras incomuns, em
parte devido aos seus padres desviantes de interpretao
de experincias, importante no supor nada mas
esclarecer sempre, atravs da coleta de mais informaes.
Uma outra tcnica rotular distores. Pode-se
conscientizar o paciente de que os padres automticos de
pensamento so, de fato, enviesados e no razoveis. O
uso do questionamento Socrtico ou da descoberta guiada
essencial na elucidao das crenas bsicas e dos
pensamentos automticos. A avaliao de evidncias pode
ser usada para desafiar os pensamentos irracionais. As
evidncias a favor ou contra o esquema compulsrio pode
ser avaliada explicitamente. Similarmente, os clientes so
encorajados a desafiar afirmaes supergeneralizadas, tais
como nunca, sempre, e ningum. Pacientes podem
ser encorajados a examinar opes e alternativas, de modo
a ver alm de sua situao imediata. A tcnica de
hierarquizao usada para colocar as experincias em
perspectiva e reduzir a tendncia de perceb-las
isoladamente. A reatribuio de eventos especialmente
til ao paciente que atribui responsabilidades de forma
estereotipada, por exemplo, responsabilizando unicamente

117

a si ou a outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita, encoraja e guia o cliente no uso de novos
padres de ao.
TCC com Transtornos de Personalidade
Tcnicas comportamentais
O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais
envolve trs aspectos: Primeiro, o terapeuta pode
necessitar intervir diretamente sobre comportamentos de
autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os pacientes
podem ter dficits em habilidades especficas, caso em que
a terapia obrigatoriamente deve incluir um componente de
criao e prtica dessas habilidades. Terceiro, tarefas
comportamentais podem ser empregadas como tarefas
entre
sesses,
a
fim
de
ajudar
a
testar
cognies. H numerosas tcnicas comportamentais que
podem ser teis. O automonitoramento e reprogramao
de atividades ajudam os pacientes a regular seus nveis
dirios de atividade. O treinamento de habilidades pode ser
obtido atravs do ensaio comportamental, da modelagem,
do treinamento de assertividade e de role-plays. Outras
tcnicas teis incluem o relaxamento e tcnicas
comportamentais de distrao, a ser empregadas quando
aumenta a ansiedade associada mudana. Exposio ao
vivo a uma situao problemtica e uma hierarquia de
tarefas por grau de dificuldade so particularmente teis
ao processo de mudana, associadas ao incentivo
aquisio de competncia e acompanhadas de reforo e
elogios. Finalmente, as escalas que avaliam a satisfao
associada realizao de tarefas prazerosas e realizao
de obrigaes podem ser empregadas de modo a
incentivar o paciente atravs do reconhecimento de seu

118

sucesso em obter mudanas, ou aferir o que falta para

alcan-las.
Sugestes de Leitura:
Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols
(2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade,
Porto Alegre: ArtMed.
Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M.
Salkovskis, Cap. 8. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
TERAPIA COGNITIVA PARA A ESQUIZOFRENIA
Dra. Maged Swelam (Psiquiatra, Professora Honorria em
Psiquiatria,
Universidade
de
Southampton,
Depto.
Psiquiatria, Royal South Hants Hospital, Southampton,
Inglaterra.)
Professor Dr. David Kingdon (Professor de Mental Health
Care Delivery, Universidade de Southampton, Royal South
Hants
Hospital,
Southampton,
Inglaterra.
Tendo-se
apresentado em vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente
com os Drs. Nicholas Tarrier e Douglas Turkington, estar se
apresentando no Brasil, na Conferncia de Terapia
Cognitiva e Esquizofrenia, em Novembro, 2007)
Introduo
A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas com
esquizofrenia data de 1952, quando Aaron Beck publicou
um estudo de caso de um paciente com delrios
persecutrios, que respondeu bem ao tratamento. Mas foi
somente no incio dos anos 90 que o Reino Unido tomou a
liderana na investigao da aplicao da TC, juntamente
com os antipsicticos, no tratamento dos sintomas
resistentes da esquizofrenia crnica. Os primeiros estudos

119

de caso mostraram-se promissores, relatando resultados de

sucesso.
Evidncias que
esquizofrenia

apiam

eficcia

da

TC

para

Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre a

aplicao
individual
e
em
grupo
de
terapia
cognitivocomportamental versus atividades recreacionais e
de apoio, durante e imediatamente aps um episdio
psictico agudo. Os resultados foram promissores,
favorecendo o uso da TC para sintomas positivos; mas,
aps um follow-up de cinco anos, os benefcios se
perderam. Kuipers e colegas examinaram a eficcia da
terapia cognitivo-comportamental em pacientes portadores
de sintomas psicticos residuais, em atendimento em
ambulatrios. Eles demonstraram uma melhora nos
sintomas psicticos superior ao tratamento convencional.
Esses primeiros estudos abriram caminho para estudos
controlados mais rigorosos. A despeito de crticas, foram os
resultados positivos desses primeiros estudos que
propiciaram a mudana de paradigma com relao
utilidade das psicoterapias no tratamento de sintomas
psicticos.
Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em sintomas
positivos superior terapia de apoio. Embora a melhora
no se tenha mantido durante os dois anos de follow-up,
esse estudo representou um marco na comprovao da
especificidade da TC aplicada esquizofrenia, que foi, mais
tarde, confirmada por outros pesquisadores.
Caractersticas Bsicas
Subgrupos Clnicos

120

O termo psicose reflete um conceito muito heterogneo.

A pesquisa psicossocial e a experincia na utilizao da TC
levaram proposio de quatro subgrupos relativamente
distintos, que parecem requerer diferentes planos de
gerenciamento, ainda com base em uma conceituao
cognitiva de caso. Esses grupos so conforme segue:
1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade geral a
eventos estressores e se apresenta cedo na adolescncia.
2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial dos
sintomas psicticos coincide com a utilizao de drogas
alucingenas.
3. Psicose traumtica: eventos traumticos, especialmente
abuso sexual na infncia ou adolescncia, parecem
relevantes na produo dos sintomas.
4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de ansiedade
em resposta a circunstncias estressantes, em associao
com o humor delirante e a converso a sintomas
psicticos, especialmente em forma de quadros delirantes
sistematizados.
Caractersticas Bsicas
A relao teraputica
A vinculao um fator chave na TC para sintomas
psicticos. Pode ser altamente potencializada atravs do
foco no desenvolvimento de uma relao teraputica
efetiva, explorando eventos do presente do paciente,
relativos ou no psicose, utilizando linguagem
apropriada, resumos freqentes, explicaes simples, o
estabelecimento de metas, a utilizao de estrutura

121

adequada e a instilao de esperana. Alm da vinculao,

o desenvolvimento de amizade tem demonstrado ser
uma interveno til e valiosa na manuteno do vnculo,
combinada a uma abordagem no confrontativa, que
permite pessoa revelar seus sintomas angustiantes.
O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente
individual, levando-se em conta que a TC para a
esquizofrenia pode ser um processo lento. Sintomas
psicticos podem ser muito angustiantes quando
abordados e muitas vezes provocar agitao durante a
sesso; uma retirada ttica recomendada nessas
circunstncias e a mudana do foco para tpicos menos
ameaadores pode aliviar a situao.
Caractersticas Bsicas
Avaliao
Os sintomas psicticos podem representar um dilema para
o terapeuta. primeira vista, podem no fazer muito
sentido

entretanto,
em
nossa
experincia,
o
estabelecimento do momento inicial em quem os
problemas comearam pode levar a uma compreenso
compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante no
processo, a construo de uma histria de vida seqencial
completa o processo de avaliao. Instrumentos de medida
podem mostrar-se teis em estabelecer uma linha de base
com a qual podemos avaliar o progresso teraputico. O uso
de uma escala de medida mais abrangente tambm
recomendado.
Caractersticas Bsicas
Intervenes sobre Delrios

122

A descoberta guiada uma tcnica cognitiva clssica,

utilizada para compreender os antecedentes das crenas
delirantes. Esse processo envolve a construo de um
quadro completo, desde o perodo que antecedeu a
instalao do quadro psictico, incluindo eventos e crenas
do paciente sobre esses eventos; a partir da, vai-se
gradualmente descobrindo as conexes entre os eventos
ativadores, as crenas e suas conseqncias. O terapeuta
colaborativamente gera explicaes alternativas para tais
eventos, em forma de hipteses testveis. O processo
necessita de muito cuidado e sensibilidade por parte do
terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no
acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar no
rompimento da aliana teraputica.
Essas hipteses podem ser formuladas em forma de
exerccios entre as sesses, com o intuito de explorar as
explicaes que o paciente d para eventos e crenas
especficos. A seqncia inferencial tambm uma tcnica
til em delrios persistentes, em cujo caso o significado da
crena pode ser explorado de uma forma no ameaadora,
que abre caminho para a compreenso, pelo paciente, do
que importante sobre suas crenas e sobre como isso
afeta sua vida.
Caractersticas Bsicas
Intervenes sobre Alucinaes
No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas
como pensamentos automticos atribudos a fontes
externas. importante estabelecer a natureza exata das
vozes e os sintomas associados a elas. Trabalhar com
alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse
fenmeno, com o objetivo de permitir ao paciente

123

considerar a possibilidade de que as vozes podem ser seus

prprios pensamentos. Outra possvel explicao pode ser
explorada e testada atravs de tarefas entre as sesses,
determinadas colaborativamente com o paciente. O
trabalho teraputico pode ento focalizar a reduo de
emoes, as quais parecem exacerbar a experincia
alucinatria, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade e os
comportamentos de busca de segurana que mantm os
sintomas.
Caractersticas Bsicas
O Transtorno de Pensamento
Portadores de transtorno de pensamento necessitam de
uma estruturao leve das sesses, a fim de que alguma
forma de ordem e comunicao possa ser desenvolvida,
sob a orientao do terapeuta. Este processo se inicia com
o terapeuta escutando cuidadosamente o paciente e
encorajando-o a observar quaisquer disparidades entre sua
expresso verbal e no-verbal. Freqentemente, o
terapeuta pode identificar pontos incompreensveis na fala
do paciente, casos em que ele solicitar esclarecimento e
explorar o significado de, por exemplo, neologismos e
metforas. crucial concordar sobre o significado de certos
termos, antes de prosseguir com a conversa. Algumas
vezes, o fluxo da conversa totalmente incompreensvel.
Nessas circunstncias, o terapeuta necessita procurar por
temas particulares, ou somente fazer perguntas simples ou
que requeiram as respostas sim ou no, a fim de
desenvolver alguma forma de comunicao.
Caractersticas Bsicas
Sintomas negativos

124

H evidncias de que o tratamento psicolgico pode ter um

impacto positivo sobre os sintomas negativos. O trabalho
cognitivo teria como objetivo a preparao gradual e gentil
dos pacientes, atravs de um estilo lento de conversao.
A
programao
de
atividades,
envolvendo
alvos
paradoxalmente modestos, pode auxiliar a evitar o
desenvolvimento cumulativo de presso sobre o paciente,
permitindo a identificao colaborativa de seus sintomas e
propiciando uma discusso sobre o enfrentamento de
stress. importante compreender a natureza protetora dos
sintomas negativos em reduzir o stress e os sintomas
positivos. Os sintomas negativos podem ser aliviados com
um trabalho paralelo sobre os sintomas positivos coexistentes o trabalho prvio sobre os sintomas positivos
pode levar, por exemplo, a um maior envolvimento social,
atravs
do
desenvolvimento
de
habilidades
de
enfrentamento social.
Sugestes de Leitura:
Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive
Behaviour Therapy, London: Routledge.
Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of
Schizophrenia, London: Guilford.
TERAPIA
COGNITIVA
COMPORTAMENTAL
PARA
TRANSTORNOS
BIPOLARES
Steven Jones, PhD (PhD, Professor em Clinical Psychology,
University of Manchester School of Psychological Sciences,
Academic Division of Clinical Psychology. 2nd Floor,
Zochonis Building, Brunswick Street, Manchester, M13 9PL.
Email: steven.jones@manchester.ac.uk )
Traduo: Carla A. Serra | Reviso: Ana Maria Serra, PhD

125

O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa,

caracterizada por episdios alternados de mania e
depresso, e que tipicamente se manifesta no final da
adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu impacto no
indivduo, nos familiares e na sociedade pode ser
altamente custoso. O curso do TB marcado por repetidas
recadas e pela experincia de sintomatologia importante
entre os episdios.
Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos:
indivduos com TBs so 20 vezes mais suscetveis ao
suicdio do que a populao em geral.
Os perodos de mania so caracterizados por elevao do
humor e da impulsividade. Durante os episdios manacos,
indivduos podem muitas vezes agir de uma maneira bem
distinta do seu normal. Indivduos em relacionamentos
estveis podem iniciar encontros sexuais mltiplos de curto
prazo; pessoas que so
normalmente prudentes
financeiramente podem adquirir grandes emprstimos para
financiar transaes comerciais arriscadas. Durante esses
perodos, o indivduo normalmente intolerante opinio
de outros, freqentemente classificando outros como
lentos ou montonos demais para apreciarem suas idias e
planos arrojados. Embora o humor apresente-se, na
maioria das vezes, elevado durante o perodo de mania,
pode tambm vir acompanhado de irritabilidade e at
raiva.
H
evidncias
de
risco
de
violncia em indivduos em estado de mania. Um fator que
pode exacerbar essas alteraes o abuso de drogas ou
lcool, que representam concomitantes comuns de
episdios
de
mania.
Indivduos geralmente despertam a ateno dos servios

126

de sade mental quando esto em um episdio de mania.

Esse episdio pode significar para muitos o pico de um
longo perodo de perturbao do humor e funcionamento
instvel. Pesquisas realizadas por grupos no Reino Unido e
nos EUA estimam que, para um indivduo, podem decorrer
at 10 anos, desde seu primeiro episdio de humor
alterado, at que ele venha a ser diagnosticado
corretamente. Durante esse longo perodo, muitos
indivduos tero recebido tratamentos que no so
apropriados ao seu TB e muitos tero sofrido
significativamente como resultado dessa demora.
Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica do
TB, a depresso tambm uma caracterstica importante
para a grande maioria dos indivduos com esse diagnstico.
A pesquisa com grandes grupos de indivduos portadores
de TB indica que a maioria deles experiencia sintomas
afetivos (primariamente a depresso) durante at 50 % do
tempo em que se encontram sintomticos. No estado
depressivo, o indivduo reportar baixa auto-estima, ter
dificuldade em se motivar para continuar com suas
atividades
dirias,
e
freqentemente
reportar
desesperana
e
pensamentos
suicidas.
Conseqentemente, crucial que as abordagens
teraputicas levem em considerao os dois plos do
transtorno.
At recentemente, o mtodo predominante de tratamento
do TB era o farmacolgico. As limitaes da farmacoterapia
foram reconhecidas pelo Instituto Nacional de Sade
Mental (National Institute of Mental Health), dos EUA, em
1990, quando publicaram um chamado para o
desenvolvimento de terapias psicossociais. Desde ento,

127

houve um aumento rpido no desenvolvimento de

tratamentos psicolgicos para o TB, em particular a TC.
H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia
cognitivo-comportamental) para TBs. Esses estudos se
diferenciam entre si em relao durao e abrangncia
da terapia oferecida, e tambm com relao a terem como
alvo o transtorno como um todo ou apenas uma fase em
particular. De forma geral, h evidncias consistentes de
que a TC melhor do que o tratamento convencional, em
relao reduo do risco de recadas e em relao
melhora do funcionamento geral durante os perodos
intermedirios entre os episdios. Uma caracterstica chave
da TCC para TBs refere-se ajuda que proporciona ao
paciente compreender os sinais precoces de alerta, que
denunciam a aproximao de episdios de depresso e de
mania. Na TC, a investigao cuidadosa do histrico do
paciente utilizada para explorar o desenvolvimento do
seu transtorno de humor e para criar uma caracterizao
compartilhada, atravs da qual o paciente comear a
entender a inter-relao entre, de um lado, sua histria
familiar, eventos externos e seu prprio comportamento, e,
de outro, a instabilidade de seu humor. Aps compreender
essas inter-relaes histricas, o paciente geralmente
encarregado de monitorar seu humor atual, sua atividade e
seu comportamento, atravs de um longo perodo de
tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o
paciente comea a aprender como os eventos podem
influenciar seu humor e como as respostas a tais
mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes iniciais
de humor. Durante essa fase de tratamento, o paciente
orientado em direo ao entendimento da importncia de
desenvolver rotinas estveis, que protegem seu ciclo de
sono (uma vez que a perturbao do ciclo de sono uma

128

caracterstica da mania e da depresso). Embora esse

processo leve certo tempo, importante que o paciente
aprenda sobre essas relaes atravs de sua prpria
experincia.
Uma vez que os sinais precoces tenham sido identificados,
o cliente e o terapeuta trabalham juntos em uma tentativa
de mapear as estratgias de enfrentamento cognitivas e
comportamentais que ele possui e poder ativar em
resposta aos sinais. Estas estratgias de enfrentamento
incluiro aprender a desafiar pensamentos automticos
(positivos e negativos), aprender quando devem aumentar
e quando devem reduzir o envolvimento social geral, como
construtivamente acessar os servios profissionais e
informais de apoio, e como planejar para lidar com
situaes previsveis, que podem conter algum risco.
Durante esse processo, o cliente tipicamente nota que as
abordagens de enfrentamento para as primeiras alteraes
na maioria das vezes envolvem apenas mudanas simples
em
pensamentos
e
comportamentos,
que
esto
completamente sob o controle do indivduo. medida que
os sintomas progridem em direo a um episdio, uma
interveno mais intensa necessria, e o indivduo
conseqentemente requer mais ajuda de outros, a fim de
efetuar as mudanas planejadas. Como a maioria dos
indivduos portadores de TB valorizam muito sua
autonomia, muitos se tornam altamente motivados a
detectar os sinais precoces, a fim de que possam manter
sua
independncia.
Indivduos
freqentemente
se
beneficiam da TC, no sentido de que a terapia facilita a
considerao das conseqncias dos comportamentos com
os quais possivelmente estiveram envolvidos em episdios
anteriores e dos quais se envergonham (como infidelidade
sexual, comportamento agressivo ou gastos excessivos).

129

importante para o cliente compreender este aspecto dentro

de um contexto apropriado, a fim de que ele seja capaz de
dar passos positivos em direo a medidas de reparao
em seu sistema de apoio social, e de evitar a ruminao
negativa, a qual poderia tornlo vulnervel a novos
episdios.
TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 sesses
individuais, ao longo de um perodo de aproximadamente 6
meses. sempre til programar algumas sesses de
reforo, aps o perodo de tratamento ativo, a fim de
facilitar a generalizao. Quando uma terapia desse tipo
conduzida por terapeutas cognitivo-comportamentais bem
treinados, os quais so sensveis ao carter complexo dos
TBs, o processo mostra-se associado a uma reduo
significativa no risco de recadas. Essa terapia
oferecida a indivduos que no esto, naquele momento,
passando por um episdio agudo de depresso ou mania,
embora uma variao significativa de humor possa ocorrer
durante o perodo da terapia.
Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a Excelncia
Clnica (UK National Institute for Clinical Excellence)
publicou seu Guia Clnico para TBs. Esse guia enfatizou a
importncia de intervenes psicolgicas em geral, e
intervenes cognitivocomportamentais em particular, em
melhorar a vida de indivduos portadores de TB. H mais
trabalho a ser feito para refinar essas intervenes e
desenvolver abordagens eficazes para indivduos com comorbidade de abuso de substncias psicoativas durante os
episdios agudos da doena. Este trabalho est em
andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder
conduzir a avanos adicionais no tratamento psicolgico
desse transtorno potencialmente devastador.

130

Sugestes de Leitura:
Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A
review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114.
Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington, N. &
Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy
Approach. American Psychological Association.

Resistncia, pacientes difceis, aliana

teraputica e treinamento
SUPERANDO A RESISTNCIA EM TERAPIA COGNITIVA
Robert L. Leahy, Ph.D.; (American Institute for Cognitive
Therapy, NYC, EUA President, IACP-International Association
for Cognitive Psychotherapy)
Os terapeutas cognitivos so freqentemente criticados por
no lidar adequadamente com a relao transferencial e
com a resistncia do paciente mudana. Comecei a
reconhecer que muitos pacientes no respondiam s
tcnicas da TC que eu estava usando e, na verdade,
alguns desses pacientes respondiam com raiva.
Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir os
crticos da TC e reconhecer que realmente h alguma coisa
relativa resistncia ocorrendo. Comecei a escrever um
livro, Superando Resistncia em Terapia Cognitiva; e,
ironicamente, vi-me procrastinando a produo do livro! Eu
estava resistindo a escrever um livro sobre resistncia!
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde
ento, venho escrevendo sobre resistncia, transferncia,
contra-transferncia, esquemas emocionais e questes de
personalidade.
Finalmente,
superei
minha
prpria

131

resistncia!
No aderncia, resistncia ou falta de progresso em terapia
podem ser compreendidos, at certo ponto, como resultado
de estratgias que o paciente usa e papis que ele
desempenha a fim de reforar seus esquemas pessoais e
evitar maiores perdas. A pressuposio neste caso de
que o paciente est tentando proteger-se de maiores
perdas e est buscando alguma reao (por exemplo,
validao, legitimidade, sano moral) de parte do
terapeuta. Vejo a resistncia como envolvendo vrias
dimenses h mais de uma razo para as pessoas
resistirem. Vejamos algumas das dimenses da resistncia:
1. Resistncia de validao
O paciente encalha em sua demanda de que voc
focalize exclusivamente a validao de sua angstia. Ele
pode perceber sugestes para ao ou pensamento
alternativo como invalidaes: voc no compreende o
quanto eu me sinto mal. A suposta falha em valid-lo
levar a um aumento nas queixas e no sofrimento, at que
a validao seja alcanada. Alm disso, pacientes podem
ter regras nicas e auto-sabotadoras para a validao
como, por exemplo, voc somente poder me validar
concordando comigo em que no h esperana para meu
caso. Conflitos potenciais entre o terapeuta e o paciente
podem surgir quando o terapeuta orienta suas aes em
direo execuo de tarefas e v a validao como
interferncia com importantes metas teraputicas. O
terapeuta pode abordar essas preocupaes, reconhecendo
a necessidade de validar a angstia e encorajar a mudana
e que o paciente pode estar usando estratgias

132

derrotistas a fim de ensejar a validao. Se voc no

validar a resistncia de validao, a terapia fracassar.
2. Resistncia de vitimizao
Neste caso, o paciente acredita que sua identidade
definida apenas se ele se fizer de vtima e que no h
nada que ele possa fazer para mudar, porque no causou
seus problemas. A pessoa que encalha neste papel ter
regras especficas a respeito de como a mudana poder
ser alcanada assim que eu poderei melhorar.
Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante, em
direo mudana individual, somente o levaro a ver o
terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenes
teis incluem reconhecer a legitimidade das queixas do
paciente de que ele uma vtima mas de que ele
tambm pode se fortalecer atravs do foco em metas
pessoais e ativao de recursos disponveis.
3. Resistncia moral
Nesta situao, o paciente acredita que a mudana
incorreria no risco de violar seus prprios padres morais
ou ticos. Isto especialmente verdadeiro no caso de
pacientes obsessivo-compulsivos, os quais acreditam que
seu senso aumentado de responsabilidade e receio de
cometer um erro baseado em um cdigo moral. Dessa
forma, o terapeuta que encoraja o paciente a abandonar
padres exigentes de perfeio pode ser visto como
facilitador de qualidades irresponsveis e repreensveis no
paciente. Enquanto reconhecendo que h deveres
legtimos que orientam o comportamento, o terapeuta
pode ajudar o paciente a reconhecer que seus deveres
absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral
universal, que visa a fortalecer a dignidade humana e

133

garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no necessita

rejeitar a resistncia moral mas, ao contrrio, ele pode
reafirmar um cdigo moral mais racional e razovel e que
reconhea as diferenas e necessidades humanas.
4. Resistncia esquemtica
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por
exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam a
mudana teraputica, desde que ele tenha uma tendncia
a ver o passado, o presente e o futuro como evidncias de
que seus esquemas pessoais so vlidos. Neste caso, o
terapeuta pode utilizar tcnicas para modificar esquemas
persistentes, como examinar a origem dos esquemas,
explorar esquemas alternativos mais adaptativos e
experimentar agir de forma contrria ao esquema.
5. Compromisso com o self
Todos queremos acreditar que h alguma previsibilidade na
vida uma das razes pelas quais os esquemas tm uma
natureza conservadora. Uma forma particular de
compromisso com o self, da perspectiva da resistncia,
refere-se insistncia em justificar decises passadas que
fracassaram um processo conhecido como custo
irrecupervel. Neste caso, o paciente argumenta que ele
no
pode
abandonar
uma
seqncia
de
maus
acontecimentos porque investiu muito nele (em seu
fracasso!). Como o terapeuta no necessita justificar erros
passados, pode lhe ser difcil compreender como para o
paciente abandonar um compromisso anterior consigo
mesmo, mas que demonstrou significar unicamente um
custo irrecupervel. Intervenes para modificar um
comprometimento com uma situao que j implicou em
um alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a

134

rejeio do comprometimento anterior como uma

oportunidade para novos ganhos, afastar-se desse
comprometimento atravs da explorao de conselhos que
ofereceria a um amigo em situao semelhante, e
considerar
se
ele
prprio
aceitaria
o
mesmo
comprometimento caso tivesse que comear tudo
novamente.
6. Averso a riscos
Indivduos resistentes freqentemente se envolvem em
estratgias para evitar riscos no processo de tomada de
decises. Estas estratgias incluem altas demandas de
informao, foco seletivo na probabilidade e magnitude de
potenciais
resultados
negativos,
alta
nfase
em
lamentao, e atribuio de baixo valor ou estimativa de
baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu
realmente
necessito
saber
mais,
porque
muito
provavelmente seria realmente terrvel se as coisas no
dessem certo e, ento, eu me culparia. E, por qu? Quanto
eu efetivamente apreciaria se as coisas ocorressem da
forma como voc sugere?. Indivduos que usam
estratgias que refletem averso a riscos tm maior
tendncia depresso, ansiedade, preocupao excessiva,
dependncia e personalidades evitativa ou borderline.
Estes indivduos utilizam estratgias de busca de
segurana, espera, interrupo repentina de uma ao,
desistncia antes de se verem em risco, e a desvalorizao
de mudanas positivas, a fim de evitar que suas
expectativas saiam fora de controle. O terapeuta e o
paciente podem ter conflitos quando as sugestes do
terapeuta relativas ativao e mudana comportamentais
forem vistas como apresentando riscos inaceitveis ao
paciente, o qual acredita que j acumulou perdas

135

suficientes. As intervenes incluem avaliao de formas

alternativas e mais flexveis de calcular, de forma razovel,
riscos e oportunidades para mudanas, e de evitar a
interrupo prematura de uma ao ou a desistncia
prematura.
7. Auto-incapacitao
Alguns pacientes vm para a terapia com habilidades para
serem bem-sucedidos, mas com uma histria de
comportamento limitado e de auto-sabotagem. Rotulados
de masoquistas ou derrotistas, esses pacientes ou
abertamente resistem a tentativas de mudana, ou fazem
esforos fracos que resultam em fracasso. Em alguns
casos, essa estratgia pode refletir uma tentativa de
esquivar-se de ser avaliado em seu melhor desempenho.
melhor fracassar como resultado de um esforo limitado
desde que sempre se pode argumentar que no me
importava tanto ou eu no tentei de verdade
preservando dessa forma um pouco da auto- estima, com
base no que ele poderia realmente fazer sob condies
ideais. O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus
padres de auto-incapacitao atravs da avaliao de
suas idias globais e constrangedoras sobre fracasso, e
ainda ajudar o paciente a fazer um progresso gradual a fim
de evitar que ele sinta que est indo rpido demais.
8. Esquemas emocionais
Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as
idias dos pacientes a respeito de suas emoes interferem
com a mudana clnica. Por exemplo, algumas pessoas
temem emoes intensas acreditando que perdero o
controle sobre as emoes, ou que elas podero
sobrepujlos ou que duraro para sempre. Outros se

136

sentem confusos ou constrangidos sobre seus sentimentos

e ainda outros acreditam que esto ss com seus
sentimentos. Observamos que til encorajar pacientes a
ver emoes (at mesmo as mais dolorosas) como um sinal
de vitalidade e uma fonte de informao sobre suas
necessidades. Explorar as crenas sobre emoes
tambm tem se mostrado til em superar as resistncias
baseadas em validao e vitimizao e em mudar
esquemas maladaptativos sobre si e sobre outros.
A concluso a que chego que a explorao da resistncia
pode conduzir a um senso mais significativo, mais
existencial a respeito da mudana no indivduo. De fato,
como terapeutas cognitivos, podemos aprender das idias
psicanalticas sobre resistncia mas sugiro que podemos
ser capazes de fazer at mais em direo superao
desses fatores, que representam obstculos ao progresso
psicoterpico.
Sugestes de Leitura:
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive
Therapy. Guilford: New York.
TERAPIA
COGNITIVA
COM
CASOS
DIFCEIS
Cory F. Newman, Ph.D., (University of Pennsylvania School
of
Medicin)
Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis de tratar
do que outros. Em conseqncia, h uma necessidade hoje
de se utilizar os melhores mtodos da prtica da TC a fim
de atacar os casos mais desafiantes. Isto requer que o
terapeuta seja diligente de vrias formas, incluindo: 1) que
faa uma avaliao completa (diagnstica e conceitual) do

137

caso e continuamente atualize essa avaliao, medida

que novos dados se fazem disponveis; 2) que demonstre
calor humano e aceitao, dentro do enquadre de uma
relao teraputica diretiva; 3) que seja um inabalvel
solucionador de problemas; 4) que utilize, de forma
transparente,
conhecimentos
sobre
comportamento
humano em geral e sobre tcnicas da TC em particular; e
5) que seja psicologicamente resiliente diante de cenrios
clnicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente
ameaa suicidar-se ou expressa hostilidade contra o
terapeuta. Nesta breve reviso, examinaremos as
caractersticas de um caso difcil e apresentaremos
algumas idias sobre como terapeutas cognitivos podem
encontrar maneiras para se manter colaborativos e
esperanosos, e produzir resultados construtivos.
Quais so as caractersticas de Casos difceis?
1. O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo,
uma paciente pode estar fazendo progresso em direo ao
alvio de sua depresso; mas ento ela experiencia uma
exacerbao de seu abuso de lcool, ponto em que ela no
comparece a algumas sesses. Em casa, a famlia da
paciente est furiosa e ela se sente envergonhada e sem
valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta, e
acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de
evidncias anteriores de que sua depresso poderia
melhorar.
2. O paciente est correndo alto risco de violncia
contra si ou outros. Por exemplo, um paciente
cronicamente suicida e furioso ameaa ferir-se todas as
vezes que o terapeuta tenta estabelecer limites
apropriados ou sugere intervenes adicionais. O terapeuta

138

freqentemente obrigado a tomar decises ticas

difceis, com base nos princpios de gerenciamento de
crises. O terapeuta experimenta um alto nvel de estresse
no trabalho com esse paciente, e freqentemente tem
dificuldade com os procedimentos habituais de TC.
3. O paciente responde subotimamente empatia
do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece ter
uma reao positiva s tentativas do terapeuta de oferecer
apoio, empatia acurada e/ou usar apropriadamente o
humor. Ele permanece quieto, estico e passivo, e no
parece vincular-se ao terapeuta, independentemente do
que
este
faa
para
ser
til
e
atencioso.
4. O paciente no tem as habilidades para uma
atuao colaborativa (por exemplo, no faz as tarefas
entre sesses). Por exemplo, o paciente mantm crenas
falhas sobre o processo teraputico e no est disposto a
modificar tais crenas. Crenas disfuncionais incluem meu
terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me consertar
(portanto, no h necessidade de que eu faa trabalho
algum), todas as sesses deveriam me fazer sentir-me
melhor.
5. As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta so
expostas por um determinado caso. Por exemplo, as
prprias lembranas angustiantes ou questes psicolgicas
do terapeuta so ativadas pela histria de vida e/ou por
caractersticas pessoais do paciente. Isto dificulta que o
terapeuta permanea adequadamente objetivo, e o coloca
em risco de altos nveis de estresse e erros na tomada de
decises
clnicas
apropriadas.

139

6. O paciente freqentemente experiencia um

esquema de antagonismo. Por exemplo, um paciente
demonstra esquemas de dependncia e desconfiana.
Qualquer um desses esquemas individualmente representa
um problema significativo em terapia, mas juntos eles so
extremamente prejudiciais e podem colocar o paciente e o
terapeuta em uma situao difcil. O paciente angustia-se
por se sentir prximo e envolvido com o terapeuta (porque
na realidade no consegue confiar nele); mas tambm se
sente disfrico ao acreditar que tem de manter distncia do
terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque na realidade
necessita que seu terapeuta cuide dele). Esta uma
tpica situao em que se diz que o terapeuta estar em
dificuldades fazendo ou no fazendo o que o paciente
solicita.
Como terapeutas eficazes podem utilizar a TC para
casos difceis?
H vrias publicaes que examinam essa questo em
profundidade. Considerando os objetivos deste mdulo,
vamos simplesmente tocar em alguns dos princpios de
orientao bsicos que os terapeutas cognitivos podem
seguir, a fim de estar mais bem preparados para os casos
mais
difceis.
1. Qualquer problema no tratamento fornece dados
teis. Algumas
vezes,
terapeutas
se
sentem
desencorajados quando seus pacientes no respondem
bem terapia, como, por exemplo, quando eles
continuamente
contradizem
ou
menosprezam
as
observaes e sugestes clnicas do terapeuta, e se
recusam a se engajar em tcnicas potencialmente teis,
como role plays. Embora esse comportamento dos

140

pacientes represente um impedimento ao progresso clnico,

ele tambm fornece informaes importantes para o
terapeuta, que o auxiliar a obter uma melhor
compreenso sobre os problemas do paciente. Ao invs de
tentar forar o paciente a aceitar as intervenes (e
dessa forma arriscar uma disputa por poder), terapeutas
cognitivos podem refletir sobre as dificuldades que esto
encontrando, conceituar o problema e talvez discutir
abertamente
o
problema
com
o
paciente.
2. A segurana do paciente e os comportamentos
que interferem com a terapia so as prioridades
mximas para a agenda. Manter uma hierarquia de
importncia dos tpicos teraputicos de grande ajuda, a
fim de que os terapeutas possam se manter focados e
eficazes, mesmo quando os pacientes se apresentam de
uma forma catica, confusa e at perigosa. Vrios autores
concordam em que a mais alta prioridade da terapia a
segurana do paciente e de outras pessoas, como, por
exemplo, quando a ideao suicida ou homicida est
presente. Todos os demais tpicos que o paciente deseja
discutir devem ser adiados, at que o perigo agudo seja
suficientemente controlado. Uma forma atravs da qual os
terapeutas podem fazer com que os pontos fortes dos
mtodos da terapia cognitiva possam dar conta das
demandas dos itens de alta prioridade continuar a
examinar as crenas e esquemas que os pacientes
mantm, pertinentes a suas tendncias suicidas ou
homicidas e a suas dificuldades para engajar-se terapia.
3. No expresse desesperana ou raiva em relao
ao paciente. Terapeutas so humanos e algumas vezes
sentem-se frustrados com a falta de colaborao de seus

141

pacientes, suas altas demandas, as crises repetidas e os

comentrios provocativos (por exemplo, voc
exatamente igual s outras fraudes em sua rea, que no
se preocupam de verdade com os seus pacientes!). s
vezes, terapeutas sentem como se houvessem atingido seu
limite em tolerar tal comportamento e correm o risco de
fazer afirmaes contraproducentes. Este o momento em
que as habilidades interpessoais do terapeuta so
seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz de se
manter calmo e continuar a comunicar ao paciente sua
disposio para ajud-lo, isso poder resultar em um
avano
no
processo
de
tratamento.
4. Utilize mtodos psico-educacionais e solicite
feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a arte de
ensinar, medida que tentam treinar seus pacientes
para o uso de uma variedade de habilidades de auto-ajuda
e para a compreenso de princpios importantes de funo
e disfuno psicolgica (por exemplo, explicando o
fenmeno dos esquemas, e como reconhec-los quando
eles causam erros de julgamento e angstia emocional).
Mesmo quando os pacientes so lentos em apreender o
modelo cognitivo, e/ou mostram-se relutantes em praticar
as tcnicas, o terapeuta cognitivo continua tentando
ensinar aos pacientes toda a informao til que eles
puderem reter para uso no presente e no futuro. Alm
disso, importante pedir feedback aos pacientes, sobre
suas reaes emocionais sesso de terapia e sobre a
reteno dos pontos educacionais importantes aprendidos
durante a sesso. Essa constitui uma maneira emptica de
dar sustentao ao processo educacional, mesmo quando
os pacientes expressam dvidas sobre o quanto eles sero
capazes
de
aprender.

142

5. Esteja alerta aos seus prprios pensamentos

automticos e formule boas respostas racionais, a
fim de permanecer profissional e objetivo. Terapeutas
cognitivos, que so adeptos da aplicao do modelo
teraputico a si prprios, estaro melhor posicionados para
atender
casos
difceis.
Esses
terapeutas
estaro
conscientes de seus prprios pensamentos problemticos
(por exemplo, aqueles que causam raiva e desesperana)
e, assim, estaro capacitados a engajar-se em autointervenes silenciosas a fim de permanecer focados,
ativos e colaborativos diante de pacientes desafiadores.
Alm disso, esses terapeutas servem como excelentes
modelos para seus pacientes, pois sero objetivos,
profissionais em sua postura e determinados a serem bemsucedidos.
6. Voc no est s! Consulte um supervisor ou
colega. Alguns terapeutas se esquecem de que no
necessitam sempre tratar seus pacientes sozinhos. As
opes incluem: consultar um supervisor; discutir casos em
um grupo de profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou
comunicar-se com outro clnico que esteja gerenciando um
outro aspecto do caso (por exemplo, quando um psiclogo
e um psiquiatra trabalham em conjunto para oferecer ao
mesmo paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). Pedir
ajuda a um par sobre um caso difcil no deve constranger
o terapeuta. Na realidade, til, apropriado e necessrio
em muitas ocasies.
Sugestes de Leitura:
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia
Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre:

143

ArtMed.
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios Clnicos:
O que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre:
ArtMed.
Tornando-nos Especficos em Relao a Fatores No
Especficos:
O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM TERAPIA
COGNITIVA:
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D.
Stanford
University
Medical
Center
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Introduo
Terapeutas
humanistas
e
psicodinmicos
sempre
enfatizaram o papel da relao teraputica. Entretanto, a
ateno devotada Aliana Teraputica (AT) tem sido
relativamente inconsistente entre praticantes da Terapia
Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam sobre a AT
como um entre vrios fatores no- especficos, e pouco
esforo tem sido feito com o fim de operacionalizar o termo
ou identificar suas caractersticas definidoras. Devido a um
volume crescente de literatura enfatizando a importncia
da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais
clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem como
estratgias efetivas para a construo de uma AT mais
positiva com seus clientes.
AT e Resultados Teraputicos
Historicamente, Carl Rogers foi o principal proponente da
importncia da AT. Na realidade, Rogers, em 1957,
argumentou que a comunicao pelo terapeuta da

144

compreenso emptica e do afeto positivo incondicional

reflete as condies necessrias e suficientes para a
mudana teraputica. Pesquisadores recentes sugerem que
os fatores no especficos, como, por exemplo, a AT,
podem ser at mais importantes do que as tcnicas
especficas de cada forma de terapia, embora nem todos os
pesquisadores
concordem
a
esse
respeito.
Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele prope
que uma boa relao teraputica uma condio
necessria em TC, embora no suficiente, para a mudana
teraputica. Um volume crescente de literatura oferece
apoio a essa perspectiva. Utilizando tcnicas estatsticas,
Burns e Nolen-Hoeksema encontraram um efeito causal
moderado da empatia teraputica sobre a melhora
teraputica na depresso. Esses investigadores tambm
relataram que a observncia das tarefas entre sesses em
TC exerce um grande efeito adicional sobre a melhora
clnica e que pode ser separado dos efeitos da empatia. Em
outras palavras, embora a AT seja importante, as tcnicas
especficas empregadas por terapeutas cognitivos podem
ter um efeito ainda mais forte sobre o progresso clnico.
TC difere das terapias psicodinmicas em termos do foco
em uma ampla variedade de tcnicas que objetivam ajudar
clientes a modificar seus pensamentos negativos e
comportamentos disfuncionais que perpetuam a angstia
emocional. Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na
relao teraputica do que o fazem os terapeutas
psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados, sendo
que o papel do terapeuta tende a ser mais colaborativo,
ativo, focalizado no presente e orientado a metas.
Entretanto, a literatura sugere que os terapeutas cognitivos

145

estabelecem relacionamentos que so pelo menos to

fortes quanto terapeutas de orientaes distintas.
Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla concordncia a
respeito da proposio de que uma AT positiva pode
facilitar a melhora clnica, poucos investigadores
desenvolveram programas de treinamento destinados a
ajudar terapeutas a sistematicamente monitorar e
aperfeioar a aliana. Diversos instrumentos foram
desenvolvidos para medir a AT, mas h pouco acordo em
relao a qual escala de avaliao seria considerada o
padro de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana
variam em termos de perspectiva, contedo e alternativas
de resposta. Por exemplo, a AT pode ser avaliada por
clientes, terapeutas ou observadores independentes. As
avaliaes por clientes so mais fortemente relacionadas
aos resultados teraputicos do que as avaliaes
conduzidas pelos terapeutas ou observadores externos. Na
realidade, as avaliaes da AT por terapeutas nem se
correlacionam melhora clnica. Os estudos sugerem que
as percepes pelos pacientes da qualidade da AT so
vlidas, enquanto que as percepes dos terapeutas no
so.
A maioria dos instrumentos avalia a concordncia entre
terapeuta e paciente a respeito das metas teraputicas, as
estratgias a serem empregadas para se alcanar as
metas, e a qualidade do vnculo afetivo entre o terapeuta e
o cliente. O vnculo afetivo inclui empatia acurada, afeto
positivo,
calor
humano
e
genuinidade.
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis para

146

acessar a percepo dos pacientes sobre a qualidade da

empatia teraputica, a utilidade de cada sesso de terapia,
a satisfao do paciente com o tratamento e seu
comprometimento com a execuo das tarefas entre
sesses, bem como qualquer sentimento negativo que
possa emergir durante a sesso. Os pacientes podem
completar essas escalas na sala de espera aps o fim da
sesso e deixar o formulrio para ser revisado pelo
terapeuta. Os pacientes tambm podem completar
instrumentos curtos de avaliao de depresso, tendncias
suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de cada
sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas um
feedback imediato e acurado sobre qualquer ruptura
potencial na aliana, bem como a respeito da eficcia de
cada
sesso.
Alguns terapeutas relutam em usar esses instrumentos,
devido a preocupaes de que seus pacientes no sero
honestos ao preencher essas escalas e que diro aos
terapeutas simplesmente o que eles querem ouvir. A
experincia clnica,
porm,
no fundamenta tais
preocupaes. As escalas so muito sensveis at as
menores rupturas na AT, e a maioria dos terapeutas recebe
avaliaes baixas da maioria de seus pacientes quando
utilizam esses instrumentos pela primeira vez. Isto pode
causar surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro
problema com esses instrumentos parece ser o fato de que
os pacientes dizem a seus terapeutas o que estes no
querem ouvir! Felizmente, os terapeutas que utilizam
regularmente essas escalas e treinam os procedimentos de
treinamento da empatia descritos abaixo, habitualmente
experienciam rpida melhora em seus escores de empatia,

147

em conjunto com aumentos substanciais, muitas vezes,

dramticos, em sua eficcia teraputica.
Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade para
ser afetuoso e emptico inata, acreditamos que seja
possvel para os terapeutas desenvolver essas habilidades
tal como desenvolveriam qualquer outra. Contudo, o
sucesso de um treinamento em empatia parece depender
de trs fatores cruciais: a avaliao da empatia em todas
as sesses, exerccios de role-play com colegas, e
humildade.
Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles sabem
como seus pacientes se sentem, e como os seus pacientes
se sentem a respeito deles, as pesquisas indicam que as
percepes dos terapeutas tendem a ser altamente
imprecisas.
Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que
preencham as mesmas escalas que seus pacientes
preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar
adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem como
quanto eles esto se sentindo deprimidos, suicidas,
ansiosos ou irados, os escores dados pelos terapeutas
sero alta ou completamente no correlacionados com os
escores efetivamente dados pelos pacientes s mesmas
variveis. Por esta razo acreditamos que essencial
avaliar objetivamente a empatia e outros sintomas em
todas
as
sesses.
O programa de treinamento desenvolvido por Burns
fornece aos terapeutas um conjunto de tcnicas concretas
projetadas para melhorar a comunicao e fortalecer a
empatia teraputica. Terapeutas aprendem a usar os Cinco
Segredos para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1),
mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um terapeuta
desempenha o papel de um paciente raivoso, resistente e

148

crtico, e o outro desempenha o papel de um terapeuta. O

paciente ataca o terapeuta; por exemplo, ele diz: voc
no est me ajudando. Voc no entende como eu me
sinto. Na realidade, voc nem se importa comigo. O
terapeuta ento responde da forma mais habilidosa
possvel, usando vrias das habilidades descritas pelos
Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva. Aps uma
troca, o role-play finalizado, e o paciente critica o
terapeuta
em
trs
reas:
1. O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns terapeutas
relutam em avaliar seus colegas, mas esse passo crucial.
Por exemplo, um grau B+ reflete duas coisas. Primeiro, o
terapeuta fez um trabalho mediano. Segundo, o terapeuta
falhou e houve algo em sua forma de responder ao
paciente
que
simplesmente
no
funcionou.
2. O que o terapeuta disse foi til, ou no? Eficaz ou
ineficaz?
3. O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco Segredos
para uma Comunicao Efetiva? Como esses erros
poderiam ser corrigidos para tornar a resposta mais
adequada?
Outros membros do grupo tambm podem oferecer
feedback, fornecendo ao terapeuta uma riqueza de
informaes sobre falhas na empatia e sugestes concretas
para aperfeio-la. Ento, o paciente e o terapeuta
podem inverter os papis vrias vezes, sempre com
feedback, at que ambos alcancem um grau A nos
exerccios. Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para
experimentar, empregar essas novas habilidades com
pacientes
reais.
Este exerccio muito mais desafiador do que pode parecer
primeira vista, e quase que a totalidade dos terapeutas
inicialmente avaliada desfavoravelmente. Alertamos os

149

terapeutas para o fato de que isso perfeitamente normal

e os encorajamos a verificar seus egos desde o incio; do
contrrio, o treinamento se tornar demasiado angustiante
e ameaador para seus sentimentos e auto-estima. Embora
o exerccio seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode
conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na
capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana,
mesmo
com
os
mais
difceis
dos
pacientes.
Todas
as
cinco
tcnicas
de
comunicao
so
surpreendentemente difceis de ser dominadas por
terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento , de longe, a
tcnica mais importante e desafiadora. Quando o terapeuta
desarma um paciente raivoso, ele descobre a verdade
presente no que o paciente est dizendo e reconhece que o
paciente est certo. A maioria dos terapeutas faz o oposto;
eles sentem um impulso quase irresistvel a se defender e
explicar que as crticas do paciente esto erradas. Estas
respostas defensivas simplesmente reforam a crena do
paciente de que a crtica vlida. Em contraste, se o
terapeuta puder aprender a reconhecer uma semente de
verdade nas crticas do paciente, ento ele poder
tranqiliz-lo. Burns chamou este quadro de Lei dos
Opostos.
Acreditamos que a humildade essencial para qualquer
terapeuta que espera estabelecer alianas mais efetivas
com seus pacientes. Isto ocorre porque os terapeutas faro
avaliaes sobre as percepes pelo paciente da qualidade
da aliana teraputica, e de sua utilidade, que podero ser
desconcertantes. Alm disso, discutir suas falhas com seus
pacientes pode faz-los sentir-se constrangidos. Alguns
terapeutas temem que perdero o respeito de seus
pacientes se admitirem haver cometido um erro ou falha.
Outros podero descartar as crticas de um paciente
conceituando-as como uma distoro cognitiva ou uma
expresso da transferncia do paciente. Acreditamos que
nossas maiores falhas teraputicas podem freqentemente

150

tornar-se nossos maiores sucessos, se as abordarmos de

forma aberta, com respeito pelo paciente e com
curiosidade. Devido ao fato de que nossos pacientes
freqentemente sentem-se alienados e experienciam uma
falta de confiana e intimidade em quase todos os seus
relacionamentos,
esses
dilogos
freqentemente
oferecero aos pacientes suas primeiras experincias reais
de intimidade e incentivaro avanos teraputicos muito
significativos.
Tabela
1
Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva
E = EMPATIA

A = ASSERTIVIDADE

1. Tcnica de
Desarmamento
Encontre algo verdadeiro no que
a outra pessoa est dizendo,
mesmo que parea totalmente
no razovel ou injusto.

4. Afirmaes do tipo Eu
sinto
Expresse suas prprias idias e
sentimentos de forma direta e
com tato. Use afirmaes que se
iniciam com eu sinto, ao
contrrio de afirmaes que se
iniciam com voc, por
exemplo eu me sinto abalado,
ao invs de voc est errado
ou voc est me deixando
furioso!

2. Empatia
Coloque-se no lugar da outra
pessoa e tente ver o mundo
atravs de seus olhos.
Empatia de Pensamento
Parafrasear as palavras da outra
pessoa.
Empatia de Sentimento
Reconhecer como a outra
pessoa est provavelmente se
sentindo, com base no que ela
diz.
3. Questionamento
Faa perguntas gentis e
encorajadoras, a fim de
aprender mais sobre como a
outra pessoa est pensando ou
se sentindo.

R = RESPEITO

5. Afago
Transmita uma atitude de
respeito, mesmo que voc se
sinta frustrado ou furioso com a
outra pessoa. Encontre algo de
genuinamente positivo para
dizer a outra pessoa, mesmo
durante o pice da discusso.

Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001

151

Sugestes de Leitura
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New York:
William
Morrow.
Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana Teraputica
em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis (Ed.), Fronteiras da
Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
QUESTES RELACIONADAS A TREINAMENTO EM TC:
PSICOTERAPIA
BASEADA
EM
EVIDNCIAS
Keith Dobson, PhD (Professor de Psicologia Clinica e Diretor
do Departamento de Psicologia da Universidade de
Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACPInternational Association for Cognitive Psychotherapy)
Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil sabero h
uma ampla variedade de teorias e terapias psicolgicas,
para vrias classes de transtornos e problemas. Estes
tratamentos so oferecidos sem que isto implique em
violao da conscincia dos profissionais que discutem e
promovem essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos
especficos de terapia em existncia na atualidade,
perguntamo-nos: todas dispem de evidncias que
respaldam seu uso? possvel que algumas terapias,
mesmo fazendo sentido intuitivamente, no possuam o
tipo de evidncia que necessrio para justificar seu uso?
Ou at pior, na ausncia de estudos de pesquisa que
demonstrem que uma forma particular de terapia funciona,
possvel que esses tratamentos at mesmo causem
danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa dinheiro e
o cliente que paga por esse tratamento est
potencialmente gastando tempo e dinheiro preciosos que

152

poderiam ser melhor empregados em outro tratamento

mais eficaz.
A emergncia do conceito de psicoterapia baseada
em evidncias
As preocupaes mencionadas acima so centrais a um
interesse renovado na questo da sade baseada em
evidncias. Na Amrica do Norte, todas as disciplinas de
sade, dentre as quais se inclui a Psicologia, esto sendo
requeridas a aumentar seus nveis de prestao de contas
ao pblico, atravs da identificao de prticas
respaldadas por pesquisas. E, embora no seja novo o
debate a respeito de quais terapias funcionam para quais
tipos de clientes, as respostas a essa questo esto
tomando
novas
formas.
Nos Estados Unidos, um impulso recente em direo
psicoterapia baseada em evidncias ocorreu em 1995,
quando a Diviso de Psicologia Clnica da Associao
Americana de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de
examinar a questo de qual base de evidncias seria
necessria a fim de determinar que um tratamento fosse
empiricamente fundamentado. Esta fora-tarefa debateu
a questo e recomendou a adoo do critrio reproduzido
no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os
tratamentos que, com base em sua reviso da literatura,
satisfaziam esses critrios.
Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h dois mtodos de
pesquisa
reconhecidos
que
produzem
evidncias
cientificamente aceitveis, da perspectiva da fora-tarefa.
Um mtodo utiliza um desenho experimental estrito, em

153

que os pacientes so aleatoriamente designados para uma

de duas condies, experimental ou de controle, sendo que
esses estudos so chamados de estudos clnicos aleatrios
(RCT-randomized clinical trial). O outro mtodo refere-se a
uma srie de estudos de caso, utilizando desenhos
experimentais comportamentais. Na prtica, o RCT
rapidamente tornou-se a abordagem predominante para o
desenvolvimento e testagem dos tratamentos psicolgicos.
Atualmente, sabemos que h vrias terapias que
satisfazem (e em alguns casos at excedem) os padres
enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website, mantido
pela Diviso de Psicologia Clnica, Diviso 12, da APA, para
uma lista recente de tratamentos reconhecidamente
eficazes
para
as
diferentes
classes
de
transtornos: http://www.
apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html).
Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o
reconhecimento
de
terapias
empiricamente
fundamentadas seja visto como um desenvolvimento
positivo, uma srie de controvrsias emergiu a respeito de
seu uso. Uma dessas controvrsias refere-se adequao,
ou no, desses critrios a todas as formas de terapia.
Notem que um dos critrios para esta abordagem de que
as caractersticas das amostras de clientes devem ser
claramente especificadas. Embora esse critrio no o
afirme explicitamente, muitos o interpretaram como
significando que as amostras devem ser diagnosticadas,
com critrios claros e limitados para a seleo dos sujeitos
a serem includos nas amostras. Foi sugerido que este
critrio empurra o campo da Psicologia em direo a uma
abordagem mais mdica sade mental e ao uso de

154

diagnstico. Tambm foi sugerido que os tratamentos que

tm como objetivo metas mais amplas, como, por exemplo,
melhora na auto-estima e mudanas de personalidade, no
se
enquadram
muito
facilmente
neste
critrio.
Uma segunda controvrsia surgiu, devido lista de
tratamentos que foram reconhecidos como satisfazendo
esses critrios. Conforme visto nas listas, as terapias
comportamental
e
cognitivo-comportamental
so
proeminentes. Em contraste, as terapias psicodinmicas
esto geralmente ausentes das mesmas listas. Este padro
levou alguns autores a sugerir que os critrios favoreciam
as terapias de curto prazo e mais orientadas a resultados,
como a terapia cognitivo-comportamental. Considerando
que esta seja uma preocupao vlida (embora a maioria
dos clientes preferisse tratamentos menos longos e menos
caros, desde que eles funcionassem), outras abordagens
teraputicas podem estar em desvantagem em tais
comparaes.
Uma terceira fonte de controvrsia surgiu, envolvendo o
argumento de que a abordagem direcionada a uma
psicoterapia baseada em evidncias centralizou a
discusso sobre tcnicas e mtodos de terapia. Notem que
um dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia de um
manual de tratamento. Este critrio faz sentido se
acreditarmos que os mtodos podem ser apresentados em
forma de uma descrio de procedimentos. Mas e se a
terapia for, ao contrrio, baseada em idias relacionadas
ao processo interpessoal? Estas idias podem ser mais
difceis de descrever em forma de um manual. Alm disso o
foco em tcnicas tende a reduzir o foco sobre os aspectos
no especficos da terapia, como, por exemplo, uma

155

relao teraputica positiva, a natureza da aliana

teraputica, o valor de simplesmente falar sobre seus
problemas, o valor da liberao emocional, e outros fatores
que se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na
realidade, uma perspectiva alternativa recente sobre a
questo da psicoterapia baseada em evidncias de que
h fatores empiricamente fundamentados referentes ao
relacionamento, que esto presentes em muitos modelos
de terapia, e que tambm necessitam ser examinados e
compreendidos. Pode ser que, medida que o campo
avana alguma integrao, entre as idias das terapias
empiricamente fundamentadas e os fatores relacionais
empiricamente fundamentados, ocorrer e refletir o
modelo teraputico timo.
Psicoterapia baseada em evidncias e o treinamento
de profissionais
A despeito das controvrsias acima, claro que a idia de
terapias que contam com apoio emprico est influenciando
o treinamento e os servios oferecidos em vrios pases. No
Canad e nos Estados Unidos, o critrio de treinamento
para ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige
exposio
a
terapias
apoiadas
empiricamente
e
treinamento. Os programas de treinamento em Psicologia
clnica no Canad se voltaram em direo s terapias
comportamental e cognitivocomportamental como as
abordagens dominantes dos programas de treinamento
para a prxima gerao de clnicos.
O exemplo do Reino Unido
Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios de sade
baseados em evidncias foi maior do que no Reino Unido.
L, o governo estabeleceu uma organizao nacional,

156

denominada de Instituto Nacional para Sade e Excelncia

Clnica (NICE- National Institute for Health and Clinical
Excellence, http://www.nice.org.uk/),
que
tem
a
incumbncia de revisar a literatura de pesquisa em todas
as reas de servios de sade, e recomendar a avaliao
de prticas e tratamentos. Embora seja uma agncia
independente, a NICE pode recomendar ao Ministrio da
Sade certas prticas de sade, e o Ministrio j
demonstrou sua disposio para modificar aspectos do
Sistema
Nacional
de
Sade
com
base
nessas
recomendaes. Por exemplo, aumentos significativos em
treinamento e o apoio do tratamento de transtornos de
ansiedade e depresso, usando terapia cognitivocomportamental, j esto sendo financiados, com base na
literatura
sobre
psicoterapia
empiricamente
fundamentada.
Embora a abordagem adotada no Reino Unido seja de
longe a mais radical em sua incorporao de prticas de
servios de sade baseadas em evidncias, modelos
similares esto sendo examinados em outros pases da
Unio Europia, bem como ao redor do mundo.
Psicoterapia baseada em evidncias no Brasil?
Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil? Provavelmente
poderia. Como o sistema de sade no Brasil
relativamente bem regulamentado atravs do Governo
Federal, padres nacionais de atendimento e oferta de
servios de sade poderiam ser estabelecidos. Hospitais e
clnicas regionais poderiam ser encorajados, atravs de
financiamento, a oferecer psicoterapias baseadas em
evidncias. Mas um sistema como esse deveria ser
introduzido no Brasil? Somente se houver evidncia de que

157

os tratamentos funcionam. Embora parea improvvel que

os tratamentos psicolgicos que funcionam bem na
Amrica do Norte e no Reino Unido no funcionariam bem
no Brasil, ser importante avaliar essa proposio atravs
de pesquisas conduzidas no pas, com vrias amostras
diferentes de seus habitantes. Neste sentido, os critrios
apresentados no Quadro 1 poderiam representar um bom
ponto de partida, para se comear a avaliar as evidncias
que respaldam os resultados da psicoterapia.
Sugestes de Leitura
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias
Cognitivo-Comportamentais,
Porto
Alegre:
ArtMed.
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships
that work: Therapist contributions and responsiveness to
patient needs. New York: Oxford University Press.
CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, em
relao s demais abordagens psicoterpicas, por unir a
teoria tcnica, o carter breve a eficcia, o modelo
prescritivo a criatividade e intuio do terapeuta, o carter
estruturado a alta treinabilidade de seu modelo
estruturado. Em resumo, a TC, em sua proposio e
desenvolvimento, reflete admiravelmente a engenhosidade
de seu criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre os
quais meus associados e eu temos a honra de nos incluir.
Os mdulos, embora de forma breve e resumida, versaram
sobre temas variados na rea da Terapia Cognitiva, com o
objetivo ltimo de informar, motivar, esclarecer e avanar
o conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade de
feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo o projeto,
sugerem
que
alcanamos
esse
objetivo.

158

A organizao dos mdulos mensais da srie intitulada

Estudos Transversais em Psicologia, na rea da Terapia
Cognitiva, muito nos honrou e entusiasmou: a Terapia
Cognitiva foi escolhida como o tema de abertura da srie e
ns
fomos
convidados
a
organiz-los.
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao de
inmeros experts, sem os quais no teramos logrado
sucesso. Meus associados no ITC-Instituto de Terapia
Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira de Psicoterapia
Cognitiva, os quais, percebendo a oportunidade do projeto
para o avano da TC no Brasil, instaram-me a aceit-lo e
apoiaram-me de vrias formas em sua produo. Aos
autores, nacionais e internacionais, amigos incondicionais e
lderes em suas reas de especialidade, os quais
generosamente se disponibilizaram a colaborar e, dessa
forma, partilharam conosco seu conhecimento e expertise.
Revista Psicologia Brasil, pelo convite e pelo apoio
durante a elaborao dos artigos, em particular, Editora,
Claudia Stella, cuja competncia refletiu-se em orientao
segura, especialmente ao nos auxiliar a reduzir artigos
brilhantes ao espao disponvel para cada mdulo. Aos
leitores, que generosamente enviaram mensagens
reforadoras e cuja satisfao refletiu-se em aumento no
nmero
de
assinaturas
anuais
da
Revista.
A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal e
profissional
em
2007.
Ana
Maria
Amsterdam,
12 de dezembro de 2006

Serra
Holanda