Corrimento vaginal, DST e DIP

Marilene Vale de Castro Monteiro

Departamento de Ginecologia FM - UFMG

Servio de Uroginecologia HC

Secreo vaginal fisiolgica

Corrimento vaginal
Vaginite
Vaginose
Colpite
Cervicite

Corrimento vaginal

Secreo vaginal fisiolgica:

composta:
de secrees vulvares das glndulas sebceas,
de Bartholin e Skene;
transudato da parede vaginal;
clulas vaginais e cervicais esfoliadas;

lquidos endometriais;
microorganismos e seus produtos metablicos.

Corrimento vaginal

Secreo vaginal fisiolgica:

assintomtica
predomina a flora aerbica em relao a
anaerbica (10:1)
funo:
os microorganismo produzem cido ltico e
perxido de hidrognio que inibem o crescimento
de bactrias oportunistas
produz leuccitos inibidores da protease que
protegem a parede vaginal de agentes
inflamatrios e infecciosos

Corrimento vaginal

Secreo vaginal fisiolgica:

apresenta variaes cclicas de acordo com o
ciclo menstrual

O VALOR DE UMIDADE VAGINAL NO BRASIL

4 gr

Corrimento vaginal

Secreo vaginal fisiolgica:

flora vaginal predominante aerbica (mdia de 6
espcimes diferentes)
Lactobacilos

pH entre 4 e 4,5 (mantido pela produo de cido

ltico)
na ps menopausa o pH chega a 6 pela diminuio da
produo dos cidos lticos

consistncia flocular, cor branca, acumula-se no

fundo de saco posterior

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal:
conceito: secreo patolgica que se escoa de
um rgo

infeces mais comuns:

Gardnerella
Trichomonas
Candidase
Neisseria
Chlamydia

Corrimento vaginal

Vaginite:
inflamao da vagina
sinnimo: colpite

Corrimento vaginal

Vaginose:
uma alterao na flora vaginal normal com
perda de lactobacilos e crescimento de
bactrias predominantemente anaerbicas
ainda no tem causa estabelecida
h maior risco de DIP, infeces ps
operatrias (ex:HTA), rotura prematura de
membranas, trabalho de parto prematuro,
corioamnionite, endometrite

Corrimento vaginal

Cervicite:
a inflamao do colo uterino
seja do epitlio escamoso (pelos mesmos
microorganismos que causam a vaginite)
ou no epitlio glandular (Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis).

Corrimento vaginal

Quais so as principais infeces

vaginais???

Corrimento vaginal

 Vaginose bacteriana
Tricomonase
Candidase
Cervicite por gonococo e clamdia

Corrimento vaginal

 Quais as principais caractersticas

da vaginose?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
agentes: Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma
hominis, Prevotella sp,
Mobiluncus sp

quadro clnico:
odor vaginal tipo peixe, que
piora aps o coito
corrimento vaginal brancoacinzentado, homogneo,
finamente aderido s paredes
vaginais, pode ser bolhoso
sem sinais inflamatrios

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Diagnstico:
pH > 4,7
teste do KOH a 10%:
positivo
exame a fresco: aumento
de clulas indicadoras,
raros ou ausncia de
leuccitos
gram: reduo dos
lactobacilos
predomnio de gram
negativos e cocos
ausncia de leuccitos

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Obs: a cultura no
recomendada e o Papanicolau
pouco sensvel (clue cells)

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Fatores de risco:
uso de duchas vaginais
coito durante o perodo menstrual
incio precoce da atividade sexual
novo ou mltiplos parceiros

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Tratamento:
objetivo: inibir os anaerbios e no os lactobacilos
indicao: toda mulher no grvida sintomtica e
todas grvidas
tratamento do parceiro: no recomendado pois no
altera a resposta e no reduz recorrncia

o uso de creme vaginal de metronidazol to efetivo

quanto o oral, tendo a vantagem de ausncia de
efeitos colaterais
(praticidade x efetividade)

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Tratamento:
metronidazol:
500 mg VO de 12/12 h durante 7 dias

ou
metronidazol gel a 0,75%, um aplicador ao deitar por 5
dias

clindamicina:
300 mg VO de 12/12 h durante 7 dias

ou
clindamicina creme a 2% um aplicador ao deitar por 5 dias
ou
clindamicina vulo de 100mg, um vulo ao deitar por 3
dias.

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Tratamento alternativo:
Tinidazol 2g 2x/dia, por 2 dias
ou
Tinidazol 1g 1x/dia por 5 dias

Corrimento vaginal

Vaginose bacteriana:
Tratamento da gestante:
Metronidazol 500 mg VO 2x/dia durante 7 dias
ou
Metronidazol 250 mg VO 3x/dia por 7 dias
ou
Clindamicina 300 mg VO de 12/12 h durante 7 dias

Corrimento vaginal

 Quais as principais caractersticas

da tricomonase?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal

Vaginite por Trichomonas vaginalis:

parasita anaerbio, flagelado,
sexualmente transmitido

alta taxa de transmisso

em mais de 60% dos casos est associado a
vaginose bacteriana conferindo maior morbidade:
risco de infeco ps-operatria, rotura de
membranas, parto pr-termo

pacientes acometidas devem ser rastreadas para

outras DSTs, sorologia para sfilis e HIV

Corrimento vaginal/DST

Vaginite por Trichomonas

vaginalis:
quadro clnico:
corrimento vaginal
branco/amarelado e bolhoso
ftido, purulento, abundante e s
vezes com prurido

pode
haver
hiperemia
vaginal/vulvar e colpite macular
(colo em morango)
em 50% das pacientes
dispaurenia,
dor
plvica
sintomas urinrios

h
e

Corrimento vaginal/DST

Vaginite por
Trichomonas
vaginalis:
Diagnstico:
pH maior que 5
Exame a fresco: Trichomonas
mveis e numerosos leuccitos
teste do KOH pode ser positivo
a cultura o mtodo mais
especfico mas de pouco valor
prtico (exceto em homens)

Corrimento vaginal/DST

Vaginite por Trichomonas

vaginalis:
Tratamento:
metronidazol:
2g VO dose nica
500 mg VO de 12/12 h durante 7
dias
metronidazol gel no indicado
casos recidivados ou resistentes:
tinidazol 2 g VO em dose nica

tinidazol: 2 g VO em dose nica

o parceiro deve ser tratado

necessrio abstinncia sexual

durante o tratamento
Rastreio de outras DSTs

Corrimento vaginal/DST

Vaginite por Trichomonas vaginalis:

Tratamento da gestante:
Metronidazol :
2g VO dose nica
250 mg VO de 8/8 h durante 7 dias
o parceiro deve ser tratado
necessrio abstinncia sexual at cura da paciente e
parceiro
CDC 2010: no h estudos confirmando a
teratogenicidade no primeiro trimestre

Purpera amamentando:
suspender amamentao durante o tratamento e at
24 h aps o trmino

Corrimento vaginal/DST

 Quais as principais caractersticas

da candidase?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal
No DST e o parceiro somente tratado em
casos recidivantes

Quadro clnico:
prurido e desconforto vulvar, edema, escoriaes

pela coadura, vagina hiperemiada, corrimento

esbranquiado aderido a parede vaginal, disria por
salpico

pH normal
exame a fresco:

presena de leveduras em
brotamento ou miclios

teste do odor vaginal negativo

cultura confirma o diagnstico

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal
Tratamento:

creme vaginal de :

butoconazol a 2% por 3 dias (Ginazole)

clortrimazol a 1% por 7 dias (Gino-canesten, Gino-clortimix)
em vulos de 100 mg: 2 vulos a noite por 3 dias

miconazol a 2% por 7 dias (Gyno-daktarin)

vulo de 200 mg por 3 dias

tioconazol 6,5% por 3 dias (Gino-Tralen)

vulo de 300 mg em dose nica

isoconazol por 7 dias ou um vulo em dose nica (GynoIcaden)

comprimido oral (tem eficcia igual aos cremes vaginais,

mas os sintomas no desaparecem antes de 2 a 3 dias):
Fluconazol 150mg VO dose nica
Itraconazol 200 mg 12/12 h por 1 dia

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal Crnica ou

Recorrente
sintomas irritativos do vestbulo e vulva

a queimao substitui o prurido

o diagnstico deve ser confirmado por cultura
4 ou mais episdios sintomticos em 1 ano
a maioria no tem fatores predisponentes identificveis
as Candidas no albicans so responsveis por 10 a 20%
dos casos

Corrimento vaginal

Candidase Vulvo-vaginal Crnica ou

Recorrente
Tratamento:

as mesmas opes de cremes vaginais, mas com uso

prolongado por 7 a 10 dias

Fluconazol 150mg/dia VO por 3 dias ou

Cetoconazol 400 mg/dia VO por 5 dias

Terapia de manuteno:
cetoconazol 100 mg/dia VO por 6 meses
fluconazol 150 mg/semana VO por 6 meses.

Corrimento vaginal

Vaginite inflamatria:
sndrome clnica mais rara:
exsudao vaginal difusa, esfoliao de
clulas epiteliais e corrimento vaginal
purulento

causa desconhecida
queixa de queimao e dispaurenia;
presena de eritema mas sem prurido

gram: ausncia de lactobacilos (gram+) e

presena de cocos gram+ (estreptococos)
Tratamento:

creme vaginal de clindamicina a 2% por 7 dias

Corrimento vaginal

Vaginite atrfica:
uma vaginite inflamatria que ocorre na psmenopausa decorrente do hipoestrogenismo
gram: ausncia de lactobacilos e presena de cocos
gram+ (estreptococos)

Tratamento:
creme vaginal de estrognios conjugados por 7 a 14 dias
(Premarin)
dose de manuteno quando a paciente no faz TH
outros estrognios: estriol (Stele ou Ovestrion) e
promestriene (Colpotrofine)

Corrimento vaginal

 Quais as principais caractersticas

da cervicite?

Sintomas
Descrio da secreo vaginal
Diagnstico
Tratamento

Corrimento vaginal

Cervicite/uretrite:
Principais agentes etiolgicos: Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis

A OMS recomenda o tratamento conjunto da gonorria

na presena de infeco por clamdia.
As endocervicites so assintomticas em 90 a 100% dos
casos
Aumentam o risco de DIP.

Corrimento endocervical geralmente

amarelo-esverdeado/purulento
Incluir o parceiro no tratamento

Corrimento vaginal/DST

Cervicite/uretrite:
Diagnstico:
gram, cultura para gonococo em meio de Thayer
Martin, pesquisa para clamdia (PCR) e cultura
para mycoplasma e ureaplasma.

Tratamento da Clamdia:
Azitromicina: 1 g VO em dose nica
Doxiciclina: 200 mg/dia VO por 7 dias

Corrimento vaginal/DST

Cervicite/uretrite:

Tratamento da Gonorria:
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica;
Cefixima 400mg, VO, dose nica;
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica

Corrimento vaginal/DST

 Abordagem sindrmica das

Infeces Vaginais

Importncia

Corrimento vaginal

Corrimento
uretral/cervical

Anamnese e exame fsico

Bacterioscopia
disponvel?

No

Sim

Tratar clamdia e
gonorria

Diplococo gram
negativo Intracelular?

Sim

No

Tratar clamdia e
gonorria

Tratar s
clamdia

Aconselhar, oferecer HIV e VDRL, enfatizar adeso ao tratamento, notificar e

convocar parceiro

Corrimento vaginal/DST

Microscopia disponvel

No

Sim

Teste do KOH
ou do pH vaginal

No

Tratar
tricomonase,
vaginose
bacterina
e candidase

Hifas ou
miclios

Organismos
flagelados
mveis

Tratar
candidase

Tratar
tricomona
se

Clue cells
ou ausncia
De lactobacilos

Sim

pH

<4

Tratar
candidase

pH > 4,5
ou KOH +

Todos
negativos

Tratar
tricomonase e
vaginose
bacteriana

Investigar causa
Fisiolgica ou no
infecciosa

Corrimento vaginal/DST

Tratar
vaginose
bacteriana

lceras Genitais
a maioria das lceras so causadas pelo Herpes ou
Sfilis, depois cancro mole, linfogranuloma venreo e
donovanose.
importncia: aumentam o risco de infeco por HIV
o diagnstico somente pela anamnese e exame fsico
impreciso
abordagem ideal: exame em campo escuro para T.
pallidum, cultura ou teste antignico para HSV, cultura
para Haemophilus ducreyi
mesmo assim 25% das
lceras genitais no tem diagnstico confirmado
abordagem sindrmica

DST

Doena Inflamatria Plvica

uma sndrome clnica secundria disseminao
ascendente de microorganismos da vagina e colo
uterino ao endomtrio, trompas e estruturas
contguas, fora do perodo grvido-puerperal.
Principais agentes etiolgicos:
N. gonorrhoea,
C. trachomatis,
M. hominis,
U. urealyticum,
S. beta-hemoltico,
anaerbios e outros aerbios.

Todas pacientes com DIP deveriam

ser testadas para HIV

DIP

Principais sequelas:
Obstruo tubrea, gravidez ectpica e dor plvica crnica
devido atraso no diagnstico e tratamento

Fatores de risco:
Idade < 25 anos;
Exposio a DSTs;
Mltiplos parceiros;

Incio precoce da atividade sexual;

Procedimentos invasivos do trato genital.

DIP

Quadro clnico:
Trade clssica

(diagnstico clnico impreciso):

Dor abdominal aguda leve a moderada

Dor mobilizao do colo uterino
Dolorimento anexial
Permite o tratamento emprico em pacientes jovens sexualmente ativas
sem outras causas para esses sintomas

A presena de um desses sinais associado a sintomas de inflamao do

trato genital aumenta a sensibilidade do diagnstico clnico

Outros sintomas e sinais:

Histria recente de dispaurenia
Queixas urinrias
Sangramento intermenstrual
Cervicite mucopurulenta

DIP

Quadro clnico:
Algumas mulheres podem desenvolver DIP sem quaisquer
sintomas
Diagnstico:
exame clnico
avaliao da secreo vaginal

elevao dos nveis de protena C

ou VHS
temperatura acima de 38
leucocitose
USG nos casos de massa anexial

laparoscopia: confirma a salpingite e massas anexiais

DIP

Classificao:
DIP 1: endometrite e salpingite sem peritonite
DIP 2: salpingite com irritao peritoneal

DIP 3: salpingite aguda com ocluso tubrea

ou abscesso tubo-ovariano ntegro
DIP 4: abscesso tubo-ovariano rto

DIP

Diagnstico
USG;

Rx simples do abdome;
Hemograma;
PCR;
Culturas e bacterioscopia;

EAS e gram ou cultura;

Beta-HCG;
Laparoscopia.

DIP

Objetivos do tratamento:
DIP 1: cura da infeco;
DIP 2: preservao da funo tubria;
DIP 3: preservao da funo ovariana;

DIP 4: preservao da vida da paciente.

Retirar DIU ??

Se for mantido o seguimento deve ser rigoroso

No se conhece a taxa de recorrncia ou falncia do tratamento
nas pacientes tratadas e que permaneceram com o DIU

DIP

Tratamento:
DIP 1: ambulatorial
Ceftriaxona: 250 mg IM dose nica + doxiciclina
200mg/dia por 14 dias
com ou sem metronidazol 500 mg VO 12/12 por 7 dias

DIP

Tratamento
DIP 2 e DIP 3: tratamento hospitalar
Critrios clnicos para internao:
Tax >38,5;

leucocitose > 11000;

peritonismo;
adolescentes usurias de DIU;
leo paraltico;

falha do tratamento ambulatorial;

gestante com diagnstico duvidoso.
Salpingite esquerda

DIP

Tratamento
DIP 2 e DIP 3: tratamento hospitalar
Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 h +
gentamicina 240 mg/dia EV

Penicilina cristalina 4 milhes UI, EV,4/4 h +

gentamicina 3mg/Kg, EV , 8/8 h + clindamicina
600 mg 8/8 h EV ou metronidazol 500 mg, EV, 8/8
h
Reavaliar em 48 h:
Se houve melhora clnica: manter tratamento via oral
por 10 dias
Se no houve melhora clnica: tratamento cirrgico

DIP

Tratamento
DIP 4: hospitalar
Esquema trplice de antibiticos e tratamento cirrgico

Abscesso tubo-ovariano:

75% das pacientes com abscesso ntegro respondem a

tratamento antimicrobiano. Caso contrrio, est
indicado a cirurgia

Tratamento do parceiro: naqueles que tiveram

contato com a paciente at 60 dias antes dos
sintomas

Azitromicina 1 g, VO, dose nica e ceftriaxona 250 mg

IM dose nica

DIP