9.

PATOLOGA DENTAL Y
ORAL

103 / ODONTOLOGA EN MEDICINA

Un odontlogo debe consultar a un mdico siempre que sospeche la existencia de una
enfermedad sistmica, cuando necesite valorar la capacidad de un paciente para soportar la
anestesia genera o una intervencin importante de ciruga oral, o cuando se le presente una
urgencia en la consulta.
Un mdico debe consultar a un odontlogo cuando un nio presente alguna anomala del
crecimiento, como una facies peculiar, un retraso en la erupcin de los dientes, malformaciones
importantes o una alineacin incorrecta de los dientes, o cuando un paciente presente un labio
leporino o una hendidura palatina, una fractura mandibular, una neoplasia oral o una masa de
reciente aparicin en el cuello. Un odontlogo protsico con experiencia en prtesis
maxilofaciales puede ayudarnos a identificar o compensar defectos congnitos o adquiridos de
las estructuras faciales o intraorales. Otras posibles razones para una consulta odontolgica
son un dolor facial de origen poco claro, una hinchazn o celulitis inexplicable en el cuello que
puede tener su origen en un diente infectado y una infeccin del espacio parafarngeo que
puede indicar la existencia de un absceso en un diente inferior posterior. En la FOD o en una
infeccin sistmica de causa desconocida se debe considerar la posibilidad de que la
bacteriemia tenga una etiologa dental.
Puede ser necesario consultar con un odontlogo para identificar algunas causas poco claras
de dolor de cara, cabeza y cuello, como la maloclusin, la adaptacin incorrecta de prtesis
dentales, los trastornos temporomandibulares (o de la articulacin temporomandibular), la
arteritis (temporal) de clulas gigantes, la masticacin unilateral, el espasmo de los msculos
masticatorios (v. Sndrome de dolor mioaponeurtico, en el cap. 108), la existencia de
cavidades ocultas en los huesos maxilares y la neuralgia del trigmino. El dolor referido al odo
puede deberse a la existencia de una inflamacin gingival alrededor de un tercer molar que no
ha erupcionado completamente, o puede proceder de la parte posterior de la lengua en la
neuralgia glosofarngea. Por el contrario, la sensibilidad a la percusin en varios dientes
superiores puede deberse a la existencia de algn trastorno nasal o antral cerca de los pices
de las races de esos dientes. El entumecimiento o las parestesias faciales pueden deberse a
una neoplasia del antro o la nasofaringe, a un accidente vascular, a la presencia de metstasis
en el tronco cerebral o a la esclerosis mltiple. No obstante, las parestesias son ms frecuentes
en el labio inferior, debido normalmente a que la extraccin de un molar inferior lesiona el
nervio alveolar inferior. Con menor frecuencia, son un signo de neoplasia oral.
Los problemas orales o dentales, como los trastornos sistmicos, pueden provocar una prdida
de peso involuntaria. Por ejemplo, una persona puede ser incapaz de masticar bien los
alimentos debido a que conserva muy pocos dientes, a que stos estn sueltos o a que le
duelen; a que no se le adapta bien la prtesis dental; a una estomatitis (v. cap. 105); a un
trastorno temporomandibular (v. cap. 108), o a la fatiga de los msculos masticatorios. La fatiga
de estos msculos se puede deber a un trastorno muscular o neuromuscular congnito en las
personas ms jvenes, a una circulacin inadecuada de la musculatura masticatoria
(claudicacin mandibular) o a una oclusin incorrecta de la dentadura en las personas
mayores.

ASISTENCIA ODONTOLGICA DE LOS PACIENTES CON TRASTORNOS

SISTMICOS
Todas las personas deberan practicar una higiene oral preventiva para limitar la caries dental y
la gingivitis, y acudir al odontlogo una vez que se desarrolla una lesin cariosa para su
obturacin. Las intervenciones dentales pueden provocar infecciones; por ejemplo, una
extraccin dental, especialmente en el caso de los dientes con abscesos o problemas
periodontales. Tambin se puede desarrollar una bacteriemia tras la preparacin de la
superficie dental para una corona artificial. Las bacterias producen caries, que pueden matar la
pulpa dental y formar un absceso. Si no se extrae el diente abscesificado (para permitir el

drenaje), la infeccin se extiende (v. Pulpitis, en el cap. 106) y puede provocar la muerte. Los
pacientes propensos a las infecciones deben recibir antibiticos antes del tratamiento
periodontal, incluyendo la profilaxis rutinaria y la limpieza (eliminacin de clculos), la ciruga
oral y el tratamiento endodncico.
Frmacos. Algunos frmacos, como los corticosteroides, los inmunosupresores y los
antineoplsicos, inhiben el proceso inflamatorio normal necesario para la cicatrizacin tisular.
Debido a ello, tras las intervenciones dentales se pueden producir hemorragias, retrasos en la
cicatrizacin, infecciones locales o incluso septicemia. Siempre que sea posible, se deben
practicar esas intervenciones y dejar el tiempo necesario para la cicatrizacin antes de
empezar a administrar estos frmacos.
Trastornos hematolgicos. A las personas que presentan trastornos hemorrgicos se les
deben obturar los dientes cariados para prevenir su posterior extraccin. La preparacin de la
cavidad previa a la obturacin suele ser una intervencin limpia, sin sangre, y la pequea
hemorragia que puede producir la laceracin gingival se controla fcilmente mediante la
presin. Sin embargo, los hemoflicos y los pacientes con trastornos similares deben recibir
factor VIII (o cualquier otro factor del que puedan carecer) antes, durante y despus de una
extraccin para prevenir una hemorragia postextraccin potencialmente peligrosa. Es preferible
practicar estas intervenciones orales en un hospital y en presencia de un hematlogo. Las
personas con hemopatas congnitas deben someterse a un control dental muy estricto durante
toda su vida, y seguir una medidas preventivas (como el uso de fluoruros tpicos y de
selladores plsticos) para evitar las extracciones.
En los pacientes con leucemia, trombocitopenia o hepatitis agudas conviene postergar las
extracciones hasta que mejore o se estabilice su cuadro clnico. Los pacientes con policitemia
vera, macroglobulinemia, trastornos plaquetarios, hepatopatas graves con descenso de los
factores de coagulacin dependientes de la vitamina K o con aumento de la actividad
fibrinoltica pueden sufrir hemorragias gingivales espontneas o sangrar prolongadamente tras
una extraccin o una intervencin periodontal. Los pacientes que toman aspirina deben
interrumpir ese tratamiento una semana antes de este tipo de intervenciones dentales, y no
deben reanudarlo hasta que la cicatrizacin sea completa. Tambin es posible que haya que
reducir la dosis de anticoagulante antes de una extraccin dental. Los pacientes con leucemia
o agranulocitosis pueden desarrollar infecciones a pesar de la antibioterapia.
En el caso de los pacientes sometidos a hemodilisis, las intervenciones dentales se deben
llevar a cabo al da siguiente de la sesin de dilisis, una vez que haya remitido la
heparinizacin, si es posible. Se debe limitar la administracin de frmacos potencialmente
nefrotxicos.
Trastornos cardiovasculares. Tras un infarto de miocardio conviene retrasar las
intervenciones dentales durante 3 meses, si es posible. Los pacientes con trastornos
pulmonares o cardacos que necesitan anestesia inhalatoria para las intervenciones dentales
deben ser tratados en un hospital. Los pacientes con prolapso mitral, cardiopata congnita o
reumtica o una prtesis valvular son propensos a la endocarditis bacteriana y deben recibir
amoxicilina oral (2,0 g o, para los nios, 50 mg/kg) 1 h antes de toda extraccin dental,
limpieza, colocacin de implante dental, endodoncia por debajo del pice radicular, ciruga
periodontal y alisado radicular, ya que todos estos tratamientos pueden provocar una
bacteriemia. Tambin deben recibir antibiticos antes de la colocacin inicial de las bandas
ortodncicas, de una limpieza profilctica con riesgo de sangrado y de las inyecciones
intraligamentarias de anestsico local. A los pacientes sensibles a la penicilina se les puede
administrar clindamicina.
En algunos pacientes con trastornos cardiovasculares, la adrenalina utilizada como
vasoconstrictor para prolongar el efecto de los anestsicos locales puede provocar arritmias o
isquemia o exacerbar la hipertensin. Normalmente se puede prescindir de este frmaco. Los
equipos elctricos, como la electrocauterizacin, el pulpmetro o la turbina dental, pueden

alterar el funcionamiento de los marcapasos. Los pacientes con insuficiencia cardaca pueden
ser incapaces de tolerar la posicin horizontal en el silln del dentista, y los que toman
frmacos antihipertensivos pueden manifestar hipotensin ortosttica al levantarse.
Cncer. Algunos antineoplsicos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, bleomicina,
dactinomicina, arabinsido de citosina, metotrexato) producen estomatitis; la importancia de la
misma suele guardar relacin con la gravedad de la enfermedad periodontal preexistente.
Antes de prescribir ese tipo de frmacos se debe eliminar el clculo (sarro) a los pacientes
cancerosos. La mejora de la salud del tejido periodontal (p. ej., mediante el uso adecuado del
cepillo y la seda dental) permite reducir las hemorragias gingivales, las escaras tisulares, el
dolor oral, los problemas de alimentacin y el riesgo de estomatitis.
Antes de iniciar la radioterapia de la regin oral, los pacientes se deben someter a la ciruga
oral, el tratamiento periodontal y las restauraciones dentales que puedan necesitar, dejando
transcurrir el tiempo necesario para la curacin. Se les deben aplicar selladores y fluoruros
tpicos, ya que la xerostoma secundaria a la radioterapia y la destruccin de las glndulas
salivares favorece la caries. La extraccin de dientes de los tejidos irradiados suele dar lugar a
una osteorradionecrosis de los maxilares, que representa una complicacin muy grave (v. cap.
292). Por consiguiente, si es posible se deben evitar las extracciones y optar por las
restauraciones dentales, las frulas dentales o el tratamiento endodncico. Estos pacientes
deben mantener una higiene oral adecuada durante toda su vida. Deben usar a diario un gel de
fluoruro y un enjuague bucal (despus de cualquier extraccin parcial de la dentadura) y acudir
regularmente al odontlogo, ya que la caries se desarrolla rpidamente en los pacientes
sometidos a radioterapia. Los pacientes con unos tejidos orales muy sensibles pueden usar
lidocana viscosa para cepillarse y limpiarse los dientes. Los tejidos irradiados situados bajo las
dentaduras suelen sufrir un deterioro considerable; por consiguiente, es necesario examinar y
ajustar las prtesis si el paciente siente alguna molestia. Los pacientes irradiados pueden
desarrollar mucositis, hipogeusia y trismo debido a la fibrosis de los msculos masticatorios. El
trismo se puede limitar por medio de ejercicios, como abrir y cerrar exageradamente la boca
veinte veces, tres o cuatro veces al da.
La extraccin de un diente adyacente a un carcinoma de la enca, el paladar o el antro facilita la
invasin neoplsica del alvolo. Por consiguiente, slo se debe proceder a la extraccin
durante el tratamiento definitivo.
Inmunosupresin. Los pacientes con algn compromiso inmunolgico (ya sea congnito o
secundario a SIDA, a los frmacos inmunosupresores o a la quimioterapia) pueden desarrollar
infecciones mucosas y periodontales muy graves por Candida, el virus del herpes o
determinadas bacterias. Las infecciones se pueden acompaar de hemorragias, problemas de
cicatrizacin y septicemia. Despus de algunos aos de inmunosupresin pueden desarrollar
leucoplaquia oral, displasias mucosas o una neoplasia, incluso en la regin oral. La hiperplasia
bilateral de las glndulas partidas puede ser uno de los signos de presentacin del SIDA (v.
cap. 163). Las personas con SIDA pueden desarrollar un sarcoma de Kaposi, una leucoplaquia
vellosa, candidiasis, lceras aftosas, una enfermedad periodontal progresiva o un linfoma no
Hodgkin. Se cree que en algunos casos el SIDA se puede transmitir por el beso entre dos
personas que presentan encas sangrantes, lo que permite que la sangre contamine la saliva y
penetre en las encas inflamadas.
Trastornos endocrinos. Normalmente, el tratamiento odontolgico debe posponerse hasta
que se pueda controlar adecuadamente la enfermedad; por ejemplo, los pacientes con
hipertiroidismo pueden desarrollar taquicardia y una ansiedad excesiva. Los pacientes con
diabetes mal controlada representan la excepcin a esta regla; en este caso es esencial
mantener una higiene oral adecuada, ya que estos pacientes son propensos a los problemas
periodontales y la xerostoma. Incluso en aquellos diabticos adecuadamente controlados, las
infecciones orales deben tratarse inmediatamente. Si el dolor tras la ciruga oral limita la
ingestin de alimentos, los diabticos pueden requerir ajustes en sus dosis de insulina y en su
dieta o en los lquidos parenterales. Nunca se deben efectuar extracciones, restauraciones

dentales y ciruga periodontal en ambos lados de la boca durante una misma sesin, para no
impedir excesivamente la ingestin de alimentos.
Los pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal pueden necesitar corticosteroides
adicionales durante las intervenciones dentales importantes, y las personas que siguen algn
tratamiento a base de dosis reducidas de corticosteroides pueden requerir el doble de la dosis
habitual en el da de su tratamiento odontolgico. Las personas con sndrome de Cushing o
que estn recibiendo corticosteroides pueden experimentar una prdida de hueso alveolar,
necesitar ms tiempo para la cicatrizacin de las heridas y presentar una mayor fragilidad
capilar.
Trastornos neurolgicos. Las personas con parlisis de Bell han perdido la capacidad natural
de limpieza de los labios y las mejillas sobre las superficies dentales del lado afectado, lo que
puede provocar caries unilaterales a menos que mantengan una higiene oral muy rigurosa y se
sometan a tratamientos repetidos con fluoruros y selladores. Los pacientes con trastornos
convulsivos deben usar prtesis dentales fijas y de tamao reducido, que no puedan ser
aspiradas ni deglutidas. Las personas con temblores o debilidad apreciable y algunas con
artritis de las extremidades superiores no pueden mantener una higiene oral adecuada sin
ayuda. Por consiguiente, la fiebre inexplicada puede tener una causa oral.
A menudo, las personas con apnea obstructiva del sueo pueden utilizar una prtesis extrable
que adelanta el maxilar inferior para que la lengua no pueda bloquear las vas respiratorias (v.
cap. 173).
Alergias. A pesar del interrogatorio previo, las personas con alergias pueden recibir algn
antibitico, anestsico local u otro frmaco durante el tratamiento dental que desencadene una
reaccin alrgica.
Trastornos gastrointestinales. Dado que las cepas de Helicobacter pylori aisladas en la
saliva y la placa dental suelen ser idnticas a las encontradas en el estmago, la boca puede
ser un foco de reinfeccin.
Trastornos ortopdicos. Las personas con prtesis articulares corren riesgo de infeccin
articular tras las extracciones dentales o el tratamiento endodncico, especialmente durante los
dos primeros aos tras la intervencin. Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos.
Obstetricia. Las gestantes con problemas periodontales graves son ms propensas a parir
nios prematuros de bajo peso al nacer. Se ignora si se puede prevenir este riesgo tratando el
problema oral durante la gestacin.
Manifestaciones orales en los trastornos sistmicos
Aunque la sensacin de gusto anormal puede deberse a un trastorno psiquitrico, se debe
descartar siempre una posible causa local. Un gusto amargo puede indicar la presencia de pus
procedente de un absceso periodontal o alveolar; un gusto salado puede ser signo de
hemorragia o de filtracin de lquido tisular procedente de debajo de una prtesis mal adaptada
o de unos tejidos periodontales inflamados hacia la cavidad oral, que normalmente presenta un
bajo contenido de sodio. Un sabor agrio puede deberse a una reaccin electroltica entre
obturaciones contiguas de distintos metales. Los sntomas desaparecen una vez que se
corrigen los problemas dentales subyacentes. Los pacientes que reciben compuestos de oro
para la artritis reumatoide pueden experimentar un gusto metlico, que puede ser el preludio de
una estomatitis. Un gusto dulzn y desagradable puede indicar la presencia de un carcinoma
de pulmn de clulas pequeas.
La xerostoma (sequedad de la boca) ms intensa se observa en el sndrome de Sjgren (v.
cap. 50). La xerostoma se puede deber tambin a determinados frmacos, en especial los

diurticos y los anticolinrgicos; a un trastorno de las glndulas salivares; a la deshidratacin, o

a la respiracin bucal. Si es factible, se pueden reducir los sntomas diurnos administrando el
frmaco que produce la xerostoma antes de acostarse, ya que el paciente no percibe la
sequedad de boca durante el sueo. Dado que la xerostoma puede impedir la correcta
disolucin de los comprimidos sublinguales de nitroglicerina, el paciente debe sorber unas
gotas de agua antes de ingerir el frmaco. La sequedad oral es uno de los sntomas del
sndrome de Eaton-Lambert (un trastorno poco frecuente asociado al cncer); en este sndrome
se observa una menor liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de los
msculos esquelticos y las glndulas salivares. Es frecuente un ndice de caries bastante
elevado en las personas con xerostoma, como los pacientes con diabetes mal controlada,
debido a la disminucin del flujo salivar. Dado que la saliva favorece la retencin de las prtesis
dentales, un ajuste inadecuado de las mismas puede ser signo de xerostoma, y tambin de
cambios seos, como los que se observan en la acromegalia, la enfermedad de Paget o los
tumores maxilares.
La xerostoma dificulta el habla y la deglucin, provoca mal aliento y dificulta la higiene oral,
debido a que el flujo salivar ya no arrastra las bacterias. Los pacientes con xerostoma deben
evitar los descongestionantes y los antihistamnicos y prestar mayor atencin a su higiene oral.
Tambin pueden sorber frecuentemente lquidos sin azcar, masticar chicle con xilitol, usar
sustitutos salivares que contengan carboximetilcelulosa para realizar enjuagues bucales e
ingerir comprimidos de 5 mg de pilocarpina tres veces al da (una vez descartada cualquier
contraindicacin oftalmolgica y cardiorrespiratoria).
Una ligera asimetra facial es un hallazgo muy frecuente. Se puede deber a la masticacin
preferente con un lado de la boca (que provoca una hipertrofia unilateral de los msculos
masticatorios), a diferencias en el contorno de las arcadas dentales o en la inclinacin de los
dientes entre uno y otro lado o a una combinacin de estos factores. Se puede observar una
asimetra facial muy marcada en las personas con lipodistrofia, hemiatrofia o hemihipertrofia de
la cara, o con ausencia congnita del cndilo mandibular. Debido al trauma psicolgico que
provoca cualquier malformacin facial, el paciente debe someterse a ciruga facial, si es
posible.
Los nios con deformidades craneofaciales congnitas presentan a menudo defectos septales
del corazn o transposicin de los grandes vasos. Las personas con trastornos esquelticos
craneofaciales suelen desarrollar anomalas oclusales. Las personas con discinesia orofacial,
asociada a veces a una discinesia tarda, se pueden beneficiar de la correccin de las
relaciones intermaxilares, aun cuando la maloclusin se deba a un ajuste inadecuado de una
prtesis completa. En tales casos se debe considerar la posibilidad de sustituir la prtesis.
Una vez formados los dientes, su remodelacin slo depende de las influencias locales, no de
las sistmicas. El examinador puede encontrar defectos en la forma, la calcificacin o el color
de los dientes (v. cap. 106), que pueden indicar exantemas infantiles, trastornos del desarrollo
o endocrinopatas. El hipopituitarismo y el hipotiroidismo pueden retrasar la erupcin de los
dientes.
La caries agresiva en los dientes caducos suele indicar que los dientes han estado en
contacto prolongado con una alimentacin infantil con un contenido excesivo de azcares,
quiz mientras el nio dorma (caries por el bibern). Para reducir la incidencia de la caries no
se deben usar azcares metabolizables en los frmacos orales administrados regularmente a
los nios. El desarrollo de una caries agresiva tras la infancia puede deberse al consumo
habitual de marihuana, que a menudo se acompaa de un deseo de comer dulces y de un
descuido de la higiene oral. A los nios autistas les encantan los dulces y tienen una higiene
oral muy deficiente; debido a ello, suelen desarrollar caries muy graves. La caries en la lnea
gingival, especialmente cuando la zona presenta un color parduzco, sugiere el consumo de
rap (tabaco no fumado).

En contadas ocasiones, una caries dental mnima o inexistente indica una intolerancia
hereditaria a la fructosa, que se caracteriza por una aversin a los dulces. En los estudios
epidemiolgicos sobre intoxicacin por plomo se puede analizar el contenido de este metal en
los dientes caducos que se han cado.
El color de los tejidos blandos puede reflejar anemia, policitemia, cianosis o ictericia. El
examinador debe buscar signos de inflamacin generalizada (estomatitis) y zonas localizadas
de inflamacin, ulceracin, petequias o aumento de espesor. Las zonas con una pigmentacin
muy oscura pueden constituir una caracterstica racial, deberse a un nevo pigmentado, indicar
una enfermedad de Addison o, en casos muy raros, pueden deberse a un melanoma,
especialmente si aparecen en la enca o el paladar. Las lesiones violceas del sarcoma de
Kaposi son una manifestacin oral muy frecuente en el SIDA.
La aparicin de manchas liquenoides queratsicas en la mucosa oral del receptor de un
trasplante puede ser el primer signo de una reaccin del injerto contra el husped. Las
petequias palatinas pueden deberse a la mononucleosis infecciosa, a una endocarditis, a
discrasias sanguneas o al sexo oral. La uvulitis aguda puede aparecer en la epiglotitis aguda,
una anomala potencialmente mortal.
Los trastornos neurolgicos pueden producir signos orales. Por ejemplo, si el paladar blando no
asciende cuando el paciente dice ah, ste puede ser un msico que toca un instrumento de
viento que ha perdido el sello (es decir, sufre una parlisis pasajera del paladar blando) o
puede presentar alguna patologa que afecta al nervio glosofarngeo, con frecuencia en su
punto de salida por la base del crneo. En la parlisis bulbar progresiva se observan
fasciculaciones linguales.
La cavidad oral puede ser el punto de origen de infecciones locales y sistmicas. Por ejemplo,
la aspiracin de fragmentos de dientes u obturaciones puede provocar abscesos pulmonares, y
las personas que disuelven drogas prohibidas con su saliva antes de inyectrselas por va
intravenosa pueden diseminar las bacterias orales por todo su organismo.

CAMBIOS ORALES EN LAS PERSONAS MAYORES

Con la edad se producen algunos cambios en los tejidos orales. Disminuye la secrecin salivar
en reposo; algunos frmacos exageran a veces este efecto, aunque el flujo salivar estimulado
por los alimentos suele bastar para formar el bolo alimenticio. La masticacin puede ser muy
tediosa debido al aplanamiento de las cspides de los dientes desgastados y a la debilidad de
los msculos masticatorios, lo que puede dificultar la ingestin de los alimentos. La prdida de
masa sea en los maxilares (especialmente en la regin alveolar), la sequedad de la boca, la
disminucin del espesor de la mucosa oral y la menor coordinacin de los movimientos de los
labios, las mejillas y la lengua pueden dificultar progresivamente la retencin de la dentadura.
Por otra parte, las papilas gustativas pierden sensibilidad, y las personas mayores pueden
utilizar muchos condimentos, especialmente la sal (que resulta perjudicial para muchos de
ellos) o pueden tomar las comidas muy calientes para saborearlas mejor, y a veces se queman
la mucosa oral, que con frecuencia est muy atrofiada. En las personas mayores, la recesin
gingival deja al descubierto la raz dental por debajo de la corona, lo que facilita la caries
radicular.

104 / EXPLORACIN DE LA REGIN ORAL

La exploracin de la cavidad oral debe formar parte de toda exploracin fsica general (v.
tambin cap. 105). Las manifestaciones orales de muchas enfermedades sistmicas son nicas
y a veces patognomnicas, pudiendo representar el primer signo de la enfermedad (v. cap.
103). Algunas manifestaciones permiten la deteccin precoz de una neoplasia oral.
En primer lugar, hay que obtener una anamnesis dental. Los datos recogidos pueden indicar la
existencia de un determinado problema dental o un descuido en la asistencia odontolgica. Si
al paciente le cuesta masticar la comida, esto puede deberse a un nmero insuficiente de
dientes para una masticacin adecuada, a la prdida o el dolor de algunos dientes, a un ajuste
incorrecto de la prtesis dental o a alteraciones de la articulacin temporomandibular o de los
msculos masticatorios. Un ligero sangrado tras el cepillado dental sugiere la existencia de una
gingivitis leve; a menudo, las hemorragias espontneas o profusas pueden indicar una
discrasia sangunea. Las infecciones orales recidivantes pueden ser signo de diabetes mellitus
(la causa ms frecuente), agranulocitosis, neutropenia, leucemia, defectos de las
inmunoglobulinas o alteraciones de la funcin leucocitaria. Las personas inmunosuprimidas
pueden experimentar una reactivacin dolorosa del herpes simple oral o de otras infecciones,
con dolor, lceras orales y los consiguientes problemas para ingerir los alimentos.
Para poder practicar una exploracin exhaustiva se requiere una iluminacin adecuada, un
depresor lingual, unos guantes y una gasa. Un espejo dental o larngeo puede resultar muy til,
si se dispone del mismo.
En primer lugar, el mdico debe examinar la cara y buscar asimetras evidentes, lesiones
cutneas y otras anomalas, como la limitacin de los movimientos al hablar, que puede ser
signo de esclerodermia. Son muchos los sndromes congnitos que producen una facies
caracterstica. Por ejemplo, un labio superior muy fino puede deberse al sndrome alcohlico
fetal o al sndrome de Prader-Willi. Los traumatismos infantiles, especialmente los golpes en el
mentn, pueden daar los centros de crecimiento de los cndilos y alterar unilateral o
bilateralmente el crecimiento mandibular. Una hipertrofia idioptica de uno o ambos lados del
maxilar inferior o de otras partes de la cara puede distorsionar el rostro, como ocurre con la
acromegalia o con los tumores de las glndulas salivares o los maxilares. Si el paciente ha
perdido los dientes posteriores o no utiliza la prtesis dental, las mejillas pueden quedar
hundidas, produciendo un aspecto de envejecimiento prematuro o de caquexia. Una o ambas
mejillas pueden estar hinchadas debido al querubismo, a una parotiditis, al sndrome de
Sjgren, a un tumor, a unas aletas excesivamente gruesas en la dentadura o a una celulitis
secundaria a un absceso dental. La presencia de mltiples carcinomas de clulas basales en la
cara puede deberse al sndrome del carcinoma de clulas basales nevoides; en este caso, el
examinador debe buscar queratoquistes odontognicos mltiples en las radiografas.
Seguidamente, hay que palpar los labios. Se le pide al paciente que abra la boca, y se
examinan la mucosa bucal y los vestbulos con la ayuda de un depresor lingual; a continuacin,
se exploran los paladares duro y blando, la vula y la orofaringe. Se le pide al paciente que
saque la lengua tanto como pueda, dejando al descubierto el dorso, y que mueva la lengua
extendida tanto como pueda a ambos lados, para poder visualizar sus superficies
posterolaterales. Si el paciente no extiende la lengua lo suficiente para que se puedan
visualizar las papilas circunvaladas, el examinador puede usar una gasa para asir la punta de
la lengua y extenderla hasta la posicin deseada. Seguidamente, se eleva la lengua para
visualizar su superficie ventral y el suelo de la boca. Se deben examinar tambin los dientes y
las encas.
Con una mano enguantada, el examinador palpa los vestbulos y la zona que recubre las races
de los dientes con un dedo, y la mejilla con dos dedos. A continuacin, introduce el dedo ndice
de la mano dominante en la boca, y comprime suavemente las estructuras del suelo de la boca
entre dicho dedo y los dedos de la otra mano. Para que la palpacin no sea tan molesta, el

paciente debe relajar la boca y mantenerla abierta justo lo necesario para permitir la entrada de
los dedos. Tambin se deben palpar los ganglios linfticos cervicales.
Para examinar la articulacin temporomandibular se observa si el maxilar inferior se desva al
abrir la boca y se palpa la cabeza del cndilo por delante del odo (v. cap. 108). Seguidamente,
el examinador introduce sus dedos meiques en los conductos auditivos mientras el paciente
abre y cierra completamente la boca tres veces. El examinador debe ser capaz de introducir
tres dedos entre los incisivos mientras el paciente abre la boca sin problemas. El trismo, o
incapacidad para abrir la boca, puede ser signo de esclerodermia, artritis, anquilosis de la
articulacin temporomandibular, luxacin del disco temporomandibular, ttanos o absceso
amigdalino. Una apertura excesiva puede ser un indicio de subluxacin o de sndrome de
Ehlers-Danlos de tipo III.
El mal aliento puede deberse a muchas causas (v. tambin Halitosis en cap. 21). El fetor oralis
tiene su origen en la boca. Generalmente, se debe a compuestos azufrados voltiles
procedentes del metabolismo bacteriano, especialmente cuando la higiene oral es inadecuada
o en caso de xerostoma. La halitosis puede deberse a una eructacin del tubo digestivo o a
determinados trastornos metablicos sistmicos; por ejemplo, la diabetes produce olor a
acetona, la insuficiencia heptica se acompaa de un olor a ratones y la insuficiencia renal
produce olor a orina. La halitosis puede originarse igualmente en la nariz, los senos, la
nasofaringe y los pulmones, especialmente en caso de infeccin o de neoplasia necrtica. Un
paciente cuyo aliento suele oler a enjuagues bucales puede estar ocultando una halitosis o
padecer una parosmia (una alteracin del sentido del olfato, que generalmente provoca la
percepcin de olores desagradables que no existen realmente).

105 / PATOLOGA DE LA REGIN ORAL

La piel y la mucosa de los labios estn delimitadas por el reborde rojo. La mucosa que se
visualiza al examinar la cara es una mucosa queratinizada y seca; la mucosa de la superficie
interna de los labios es una mucosa no queratinizada y hmeda.
La mucosa bucal (incluyendo la mucosa alveolar no queratinizada y la mucosa vestibular)
suele ser lisa, hmeda y de color rosado. En esta regin se pueden encontrar elementos
inocuos, como la lnea alba (una lnea blanca y fina, generalmente bilateral, a la altura del plano
oclusal, en donde se muerde la mejilla), los grnulos de Fordyce (que tambin pueden aparecer
en los labios) y un nevo esponjoso blanco (unos pliegues gruesos y blancos sobre la mayor
parte de la mucosa bucal, excepto en las encas). Su conocimiento e identificacin evita
muchas biopsias y angustias innecesarias. Los orificios de salida de los conductos parotdeos
se localizan a la altura del primer molar superior a ambos lados.
Una distribucin anormal de la mucosa oral queratinizada y no queratinizada requiere una
atencin muy especial. Si el paciente utiliza una prtesis completa o parcial, se la debe quitar
para poder examinar los tejidos blandos subyacentes. Normalmente, el epitelio queratinizado
recubre la superficie vestibular de los labios, el dorso de la lengua, el paladar duro y el tejido
gingival alrededor de la base de las coronas dentales y sobre el hueso alveolar que cubre parte
de las races de los dientes. La mucosa no queratinizada se localiza sobre el hueso alveolar
ms alejado de las coronas dentales, en el interior de los labios, en las mejillas, en los lados y
la superficie inferior de la lengua, en el paladar duro y en el suelo de la boca. El tejido
queratinizado que se desarrolla en una zona normalmente no queratinizada presenta un
aspecto blanquecino. Esta anomala, denominada leucoplaquia, obliga a practicar una biopsia,
ya que puede tratarse de una lesin precancerosa.
El paladar interviene en la resonancia vocal y la articulacin normales. El paladar duro anterior
es la zona de la papila incisiva situada por detrs de los incisivos centrales. Detrs del mismo
se encuentran las arrugas, unos pliegues duros que evitan que los alimentos se deslicen
cuando la lengua se mueve por debajo. El paladar blando, sin tejido seo, debe ascender
simtricamente cuando el paciente dice ah.
La vula cuelga en la lnea media en el extremo ms posterior del paladar blando. Su longitud
vara considerablemente. Una vula alargada o un exceso de tejido velofarngeo da lugar a
ronquidos, y en algunos casos puede favorecer la apnea obstructiva del sueo (v. Sndromes
de apnea del sueo, en cap. 173).
La superficie dorsal de la lengua est cubierta por numerosas elevaciones de color
blanquecino, las papilas filiformes. Intercaladas entre ellas se pueden encontrar unas
prominencias aisladas de color rojizo, las papilas fungiformes, ms abundantes en la parte
anterior de la lengua. Las papilas circunvaladas son considerablemente mayores y ocupan una
posicin ms posterior. No sobresalen de la lengua, sino que estn rodeadas por un surco. Las
papilas foliadas forman una serie de pliegues hendidos y paralelos en los bordes laterales de la
lengua, cerca de los pilares anteriores de las fauces. Tienen una longitud variable y se pueden
confundir fcilmente con algunas lesiones. Las amgdalas linguales forman parte del anillo de
Waldeyer y se localizan en la parte posterior de la lengua.
Los nervios linguales (ramas de los quintos nervios craneales) se encargan de la inervacin
sensorial general, y las fibras de la cuerda del tmpano (de los sptimos nervios craneales)
inervan las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua. Los nervios
glosofarngeos (novenos nervios craneales) transmiten las sensaciones del tacto y el gusto de
la zona situada por detrs de las papilas circunvaladas. Para valorar la integridad de los nervios
se puede examinar el sentido del gusto en ambos lados del dorso de la lengua con azcar, sal,
vinagre y quinina. Los receptores para los sabores dulces y salados se localizan en la punta de
la lengua y sus alrededores; para los sabores cidos, en los laterales, y para los sabores

amargos, en la parte ms posterior de la lengua. Los nervios hipoglosos (duodcimos nervios

craneales) controlan el movimiento de la lengua.
El suelo de la boca termina anteriormente cerca de la lnea media a la altura de la
desembocadura del conducto de Wharton, que drena las glndulas submaxilar y sublingual
ipsilaterales.
Las glndulas salivares mayores son las glndulas partidas, submaxilares y sublinguales,
todas ellas en nmero par. La mayor parte de la superficie de la mucosa oral contiene
numerosas glndulas salivares mucosecretoras de pequeo tamao. Al palpar el suelo de la
boca con ambas manos se puede detectar la posible presencia de glndulas sublinguales y
submandibulares anormales. El aumento de tamao de la partida se palpa fundamentalmente
por delante de la oreja o por encima de la rama mandibular.
Son muchos los trastornos que pueden afectar a la regin oral (v. tabla 105-1 y otras secciones
del Manual). Las lesiones benignas de la regin oral suelen ser bilaterales; las neoplasias
orales bilaterales son muy poco frecuentes. En el captulo 261 se analizan el labio leporino y el
paladar hendido.

INFLAMACIN DE LA MUCOSA ORAL

Las inflamaciones de la boca se pueden deber a infecciones, enfermedades sistmicas o
agentes fsicos. Cuando la inflamacin es muy extensa recibe el nombre de estomatitis.

Infecciones bacterianas. Normalmente, el agente causal es un estreptococo. Mycobacterium

tuberculosis puede producir lceras orales por inoculacin a partir del esputo procedente de los
pulmones. La sfilis puede producir un chancro primario. Si no se trata, la sfilis puede producir
lesiones mucosas secundarias y un goma terciario (v. cap. 164). Neisseria gonorrhoeae
produce lceras y ardor en las encas y la lengua, adems de faringitis. La actinomicosis
cervicofacial (maxilares abultados) puede parecer una infeccin mictica, pero es de origen
bacteriano (v. Actinomicosis, en cap. 157). Los grnulos amarillos (de azufre) en el exudado
purulento son patognomnicos.
La noma (estomatitis gangrenosa) es una infeccin bacteriana inespecfica, causada
fundamentalmente por espiroquetas, que provoca una importante destruccin tisular (que
puede abarcar todo el espesor del tejido) en una persona debilitada. Se puede considerar como
una forma extrema de gingivitis ulcerosa necrosante aguda (v. cap. 106), que normalmente
afecta slo a las encas.
Infecciones vricas. Las infecciones vricas son muy frecuentes en la boca. Algunas pueden
alcanzar una gran relevancia clnica, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos.
Ms adelante analizaremos las infecciones por el virus del herpes.
Infecciones micticas. Candida albicans y otras especies parecidas forman parte de la flora
oral normal. Pueden desarrollarse de manera excesiva en personas que reciben antibiticos
(especialmente de amplio espectro) o corticosteroides y en pacientes debilitados, como los
enfermos de SIDA. La candidiasis recuerda por su aspecto al requesn; al desprender las
lesiones, queda una superficie sangrante en carne viva. Las formas erosiva y eritematosa
crnica son ms difciles de reconocer (v. tambin Candidiasis, en cap. 113). Las lesiones
orales y paraorales son poco frecuentes en la blastomicosis, la histoplasmosis, la
coccidioidomicosis, la criptococosis (fundamentalmente en pacientes debilitados) y la
mucormicosis (especialmente en los senos de los diabticos: v. cap. 158).
Enfermedades sistmicas. La escarlatina produce una lengua con aspecto de fresa debido a
la hipertrofia de las papilas fungiformes. La pelagra da lugar a una lengua lisa con un color rojo
intenso, dolores bucales y lceras mucosas. Tambin pueden aparecer lesiones hemorrgicas
en la boca en el eritema multiforme (v. ms adelante), el escorbuto, la leucemia, la prpura
trombocitopnica y los trastornos plaquetarios. La estomatitis urmica se acompaa de
hemorragias sin provocacin, reduccin de la salivacin y un olor amoniacal. El sndrome del
ganglio linftico mucocutneo (sndrome de Kawasaki) afecta a los nios, provocando un
eritema de los labios y la mucosa oral (v. Sndrome de Kawasaki en el cap. 265).
Otras causas. La estomatitits puede ser secundaria a una hipovitaminosis (especialmente a la
carencia de las vitaminas de grupo B o la vitamina C), a una anemia ferropnica con disfagia
(como en el sndrome de Plummer-Vinson) o a una agranulocitosis. Las mordeduras en las
mejillas, la respiracin bucal, los dientes mellados, los aparatos ortodncicos, las prtesis mal
adaptadas o los biberones con tetinas duras o muy largas pueden producir lesiones locales en
la mucosa. La xerostoma (v. Manifestaciones orales de las enfermedades sistmicas, en cap.
103) favorece las infecciones bucales. La estomatitis puede deberse a un consumo excesivo de
alcohol, tabaco, comidas calientes o especias, y tambin a una sensibilizacin a los
ingredientes del dentfrico, los enjuagues bucales, los colorantes de los dulces, el lpiz de
labios o, con menor frecuencia, las dentaduras acrlicas. Tambin pueden provocar lesiones
orales la exposicin ocasional a tintes, metales pesados, vapores cidos o polvos de metales o
minerales, y el uso de frmacos como los yoduros y los barbitricos (que pueden provocar el
sndrome de Stevens-Johnson). En algunas ocasiones se puede producir una estomatitis de
contacto por sensibilidad a los materiales dentales. La acrodinia puede ser secundaria a una
reaccin txica al mercurio o a una hipersensibilidad a diferentes sustancias; actualmente, la
exposicin al mercurio es muy poco frecuente. La acrodinia afecta a los nios y se caracteriza
por la aparicin de lceras orales, salivacin abundante, bruxismo (rechinar de dientes) y cada
de los dientes.

La estomatitis seudomembranosa (membranosa) es una reaccin inflamatoria que produce un

exudado de tipo membranoso y puede deberse a sustancias qumicas irritantes (como el oro y
los yoduros) o a bacterias (como estreptococos, estafilococos, gonococos o Corynebacterium
diphtheriae). Tambin puede producir fiebre, adenopatas y malestar.

INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES

El herpes simple primario (que se suele contraer durante la infancia) provoca una
gingivoestomatitis herptica aguda. Normalmente se debe al virus del herpes simple tipo 1,
pero tambin se puede deber al virus del tipo 2 en caso de contacto orogenital. Produce
inicialmente unas vesculas de pequeo tamao que se rompen rpidamente formando lceras.
Cuando las lesiones son localizadas en un primer momento, pueden recordar a la estomatitis
aftosa, pero el herpes primario afecta siempre a la enca adherida y tambin puede afectar a
otros tejidos, mientras que la estomatitis aftosa nunca afecta a la enca adherida. El herpes
suele producir fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden inducir una
deshidratacin. La infeccin suele durar entre 10 y 14 d. A continuacin, el virus migra al
ganglio semilunar y se puede reactivar con el estrs, los cambios en el sistema inmunitario o un
traumatismo.
El tratamiento es sintomtico. Incluye la administracin de analgsicos sistmicos (p. ej.,
paracetamol) y la aplicacin directa de anestsicos tpicos con una torunda de algodn (p. ej.,
diclonina lquida al 0,5% o pomada de benzocana al 2-20%). Cuando la infeccin est muy
extendida, se puede usar lidocana viscosa al 5% en un enjuague bucal 5 min antes de las
comidas. (Nota: El paciente no debe ingerir la lidocana, ya que anestesia la orofaringe, la
hipofaringe y posiblemente la epiglotis. En los nios hay que vigilar la posible aparicin de
signos de aspiracin.)
Los brotes de herpes simple secundario producen lceras fras en el reborde rojo del labio o,
con mucha menor frecuencia, lceras en la mucosa del paladar duro. Normalmente, el paciente
experimenta una sensacin prodrmica, que suele consistir en un hormigueo o quemazn en el
labio. El tratamiento con aciclovir oral (200 mg 5 veces al da) durante la fase prodrmica puede
reducir la duracin y la intensidad del brote. El aciclovir tpico no sirve para nada. Se puede
reducir en un da la duracin de las lesiones aplicando una crema de penciclovir al 1% cada 2 h
mientras el paciente est despierto. La aplicacin debe comenzar durante la fase prodrmica o
inmediatamente despus de la aparicin de la primera lesin.
El herpes zster secundario puede producir lesiones intraorales (v. Infecciones por el virus
del herpes, en cap. 162). Es una posibilidad poco frecuente, pero se debe pensar en este
trastorno cuando se observa una distribucin unilateral y muy circunscrita de las lesiones
herpetiformes. Nunca aparece una lesin intraoral primaria prodrmica.

ESTOMATITIS AFTOSA RECIDIVANTE

(lceras aftosas recidivantes, lceras bucales)
Generalmente, las lesiones aftosas menores (<1 cm de dimetro, normalmente <5 mm) son
aisladas o aparecen formando pequeos grupos y curan sin dejar cicatriz. Son unas lesiones
circulares blancas rodeadas por un reborde eritematoso. La zona central est formada por
clulas epiteliales necrticas y restos celulares que, al desprenderse, dejan al descubierto una
base rojiza. Las lesiones aftosas mayores (periadenitis mucosa necrtica recidivante) son
lesiones de ms de 1 cm de dimetro. Persisten durante semanas y dejan una cicatriz al curar.
Pueden recidivar cada varios aos o aparecer de forma continuada, con la formacin de
nuevas lesiones antes de que hayan curado las precedentes.

Las lesiones aftosas aparecen sobre el tejido mvil, generalmente no queratinizado (p. ej., en la
superficie interna de los labios y sobre la mucosa bucal y alveolar, la lengua, el paladar blando,
la orofaringe y el suelo de la boca), lo que las distingue de las lesiones herpticas, que pueden
presentar inicialmente un aspecto parecido pero que aparecen tambin en las zonas de
mucosa queratinizada inmvil de la boca (es decir, las encas y el paladar duro). Las lceras
aftosas son desproporcionadamente dolorosas para su tamao. El dolor tiende a remitir al cabo
de 4-5 d, y las lesiones cicatrizan en 10-14 d.

TRATAMIENTO
Normalmente no se requiere ningn tratamiento. La aplicacin de un anestsico tpico, como
lidocana viscosa al 2% (5 ml o una cucharadita) en un enjuague oral cada 3 h o antes de las
comidas, proporciona un alivio pasajero y facilita la ingestin de los alimentos. La aplicacin
cuatro veces al da de una pasta protectora para la mucosa a base de carboximetilcelulosa
(Orabase, con o sin triamcinolona al 0,1%) evita que los dientes, las prtesis y los lquidos
orales irriten las lceras. Tambin alivia las molestias y favorece la cicatrizacin. Tambin se
puede recurrir a la cauterizacin qumica o fsica para mitigar el dolor. Se han utilizado barras
de nitrato de plata, pero la aplicacin de energa pulstil, de baja intensidad (2-3 vatios)
desenfocada de un lser de anhdrido carbnico, proporciona un alivio casi instantneo. Las
lesiones aftosas menores no suelen recidivar en una zona previamente tratada con lser.
Si el brote de aftas es ms extenso, el paciente puede mantener en la boca una suspensin de
tetraciclina de 125 mg/ml (que se prepara disolviendo el contenido de una cpsula en una
cucharadita de agua) durante 1 o 2 min, escupindola a continuacin. Este tratamiento se
puede repetir cuatro veces al da hasta que remitan los sntomas, normalmente al cabo de 1 d.
El paciente tambin puede mantener en la boca una suspensin oral de tetraciclina (250 mg
cuatro veces al da durante 10 d) durante 2-5 min, y tragarla a continuacin. El tratamiento
precoz, iniciado cuando el paciente experimenta un prdromo, puede atajar el brote aftoso. No
se debe administrar tetraciclina a los nios menores de 9 aos, ya que puede pigmentar los
dientes en desarrollo. Otra posibilidad son los enjuagues bucales con una cucharada de
clorohexidina al 0,12% durante 30 seg dos veces al da. Estos enjuagues tambin pueden
oscurecer los dientes, pero el odontlogo puede eliminar las manchas con relativa facilidad en
los pacientes jvenes que no han sufrido una exposicin radicular importante.
El tratamiento para los episodios ms graves de aftas menores o mayores consiste en la
administracin tpica y sistmica de corticosteroides (p. ej., enjuague y expectoracin con una
cucharada de elixir de dexametasona de 0,5 mg/5 ml despus de las comidas y al acostarse
durante 5 d; prednisona, 40 mg/d v.o. inicialmente, reduciendo progresivamente la dosis a lo
largo de 10 d). La lidocana viscosa proporciona algn alivio. Para las lesiones aftosas mayores
se puede aplicar un gel tpico de fluocinonida al 0,05% tres veces al da. Tambin se puede
preparar un enjuague bucal paliativo con 40 ml de elixir Dimetapp, 80 ml de Kaopectate y 120
ml de agua destilada. Se debe agitar bien antes de usar. El paciente mantiene en la boca una
cucharada de esta solucin durante 1-2 min, escupindola a continuacin. Se debe usar segn
las necesidades.

ERITEMA ORAL MULTIFORME

Estomatitis aguda dolorosa caracterizada por lesiones hemorrgicas difusas en los labios y la
mucosa oral, normalmente con sntomas constitucionales.
Pueden aparecer lesiones orales, oculares y genitales al mismo tiempo que otras lesiones
drmicas; el eritema puede ser muy extenso, incluso sin las lesiones drmicas (v. tambin
Eritema multiforme, en cap. 118).

SNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNSTICO

Los sntomas prodrmicos pueden incluir rinitis y sinusitis. En un primer momento se forman
numerosas vesculas. A continuacin aparecen sntomas constitucionales intensos (fiebre,
malestar, artralgias) que suelen persistir durante 4 o 5 d. Al remitir estos sntomas, se
desarrollan las lceras hemorrgicas diseminadas, tpicas de esta enfermedad. Los labios
suelen presentar un aspecto sanguinolento y costroso, pero, a diferencia del pnfigo y el
penfigoide, las encas no suelen estar afectadas.
Es necesario diferenciar el eritema multiforme de la estomatitis alrgica, la estomatitis herptica
aguda primaria y, con menor frecuencia (en adultos), el pnfigo; todos estos trastornos pueden
provocar sntomas constitucionales parecidos. Normalmente, la anamnesis permite diferenciar
las estomatitis alrgicas.

TRATAMIENTO
En la fase aguda se pueden usar para las lesiones orales corticosteroides sistmicos (10 mg de
prednisona oral tres veces al da durante 5 d) o elixir de dexametasona de 0,5 mg/5 ml (una
cucharadita cuatro veces al da durante 5 d) en forma de enjuague bucal deglutido. Tambin se
puede usar cinco o seis veces al da un enjuague bucal templado de solucin de bicarbonato
sdico al 10%, as como comprimidos, pomadas o soluciones anestsicas (como lidocana
viscosa al 2%). Las lesiones de los labios se pueden recubrir con vaselina. Sin la corticoterapia,
las lesiones pueden persistir durante 3-8 sem o ms. Cuando las lesiones intraorales dificultan
la ingestin de los alimentos, se puede recurrir a una dieta lquida o en pur, pero la
deshidratacin puede requerir hidroterapia i.v. Las lesiones mejoran rpidamente con el
tratamiento y suelen curar sin dejar cicatrices. No son frecuentes las recidivas.

NEOPLASIAS
Los tumores de la cavidad oral y la faringe constituyen ms del 2% de todas las neoplasias
diagnosticadas y provocan el 1,5% de las muertes por cncer (v. tambin cap. 89). El ndice de
supervivencia a los 5 aos en los pacientes con carcinoma epidermoide (la lesin ms
frecuente de la cavidad oral) es del 68% sin afectacin ganglionar y del 25% con metstasis en
los ganglios locales. Otras neoplasias posibles son el queratoacantoma (benigno), el carcinoma
verrucoso (una lesin exoftica de crecimiento lento, generalmente bien diferenciada, que no
metastatiza o lo hace tardamente), el sarcoma, el carcinoma mucoepidermoide y el melanoma
maligno, cuya localizacin intraoral ms frecuente es el paladar.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Aproximadamente un 38% de todos los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el
labio inferior. El ndice global de supervivencia a los 5 aos es del 90% y las metstasis son
poco frecuentes. El carcinoma del labio superior suele ser ms agresivo. El tratamiento
consiste en la reseccin quirrgica. Cuando el labio presenta zonas extensas con cambios
premalignos se puede proceder al rasurado quirrgico del mismo o utilizar un lser para
eliminar toda la mucosa afectada. A partir de ese momento, el paciente debe usar cremas
protectoras contra el sol y dejar de fumar.
El 11% de los carcinomas epidermoides intraorales se desarrollan en el paladar y la regin
amigdalina. El ndice de supervivencia a los 5 aos es del 68% si los pacientes reciben
tratamiento antes de que el tumor afecte a los ganglios linfticos, pero slo del 17% una vez
que los ganglios estn afectados. El tratamiento consiste fundamentalmente en la radioterapia.
El 40% de los carcinomas epidermoides intraorales aparecen en el suelo de la boca o en la
lengua. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo (especialmente con ms de dos

paquetes al da) y el consumo de alcohol; el riesgo aumenta considerablemente con ms de

seis tragos de licor de 86o, dos vasos de vino o cuatro vasos de cerveza al da. El consumo de
alcohol y tabaco parece tener un efecto sinrgico. Es esencial suprimir los factores de riesgo
para poder prevenir las recidivas. El 30% de los pacientes que siguen fumando y bebiendo
desarrollan una nueva lesin primaria, mientras que el porcentaje es slo del 13% entre
aquellos que abandonan estos hbitos. El carcinoma epidermoide de la lengua puede deberse
tambin al sndrome de Plummer-Vinson, a la sfilis o a los traumatismos crnicos. En las
zonas de eritroplaquia o leucoplaquia pueden aparecer lesiones orales, que pueden ser
exofticas o ulceradas. Ambos tipos son indurados y firmes, presentan un reborde saliente y
justifican una biopsia, especialmente cuando son pigmentados. La localizacin ms frecuente
en la lengua es el borde lateral del tercio medio; las lesiones anteriores son ms fciles de
identificar y suelen estar mejor diferenciadas; por consiguiente, tienen ms probabilidades de
curacin que las lesiones posteriores. El ndice de supervivencia a los 5 aos del carcinoma de
lengua localizado (sin afectacin ganglionar) es del 50%, aproximadamente. El del carcinoma
localizado del suelo de la boca es del 65%, pero desciende al 20% en caso de metstasis
ganglionares. El tratamiento de las lesiones linguales puede ser la reseccin quirrgica, la
radioterapia o una combinacin de ambas. Para determinar el grado de afectacin ganglionar
puede ser necesaria una diseccin cervical. Debido a la anatoma del suelo de la boca, a
menudo se utiliza nicamente la radioterapia. Las metstasis a distancia son poco frecuentes;
por esta razn, no se suele recurrir a la quimioterapia. Cuando existen metstasis, suelen
aparecer en el pulmn, el hueso, el corazn y el pericardio.

NEOPLASIAS DE LAS GLNDULAS SALIVARES

Las neoplasias de glndulas salivares ms frecuentes son las de las glndulas partidas (85%),
seguidas por las de glndulas submandibulares y las de glndulas menores. Solo un 1% de las
neoplasias aparecen en las glndulas sublinguales. La mayora de ellas (75-80%) son
benignas, de crecimiento lento, mviles, indoloras, y normalmente forman ndulos solitarios
bajo la piel o la mucosa normales. En ocasiones, cuando son de tipo qustico, son ms firmes.
La neoplasia ms frecuente es el adenoma pleomorfo benigno (tumor mixto), que afecta
fundamentalmente a mujeres mayores de 40 aos. Este tumor puede experimentar una
degeneracin maligna, produciendo un carcinoma mixto. El tratamiento es quirrgico. El ndice
de recidivas es elevado cuando la reseccin es incompleta. Otros tumores benignos de las
glndulas salivares son el adenoma monomorfo, el oncocitoma y el cistoadenoma linfomatoso
papilar. No suelen recidivar ni degenerar.
Las neoplasias malignas de glndulas salivares (20-25%) se caracterizan por un crecimiento
rpido o brusco. Son firmes, nodulares y generalmente bien adheridas a los tejidos adyacentes,
pero suelen presentar unos lmites mal definidos. Producen con frecuencia dolores y
alteraciones neurales; con el tiempo, pueden ulcerar la piel o la mucosa que las recubre. El
carcinoma mucoepidermoide es la neoplasia maligna ms frecuente; generalmente afecta a
personas de 20 a 60 aos. Suele aparecer en una glndula salivar menor del paladar; se debe
considerar que cualquier masa retromolar inexplicada es un carcinoma mucoepidermoide
mientras no se demuestre lo contrario. Este tumor se puede desarrollar en la profundidad del
hueso, a menudo en la pared de un quiste dentario. Todos los tipos de carcinoma
mucoepidermoide pueden metastatizar. El ndice de supervivencia a los 5 aos es del 95%
para el tipo menos grave, que afecta fundamentalmente a las clulas mucosas, y del 50% para
el tipo de mayor gravedad, que suele afectar a las clulas epidermoides. El tratamiento consiste
en una reseccin amplia con radioterapia postoperatoria.
El carcinoma qustico adenoide (cilindroma) es el tumor maligno ms frecuente de las
glndulas salivares menores. El tratamiento consiste en una reseccin quirrgica extensa,
aunque son frecuentes las recidivas locales. Tambin puede producir metstasis pulmonares y
la muerte.

El carcinoma de clulas acinares es un tumor frecuente de la glndula partida que afecta a

personas de 50-60 aos. El pronstico es favorable tras una reseccin amplia. El carcinoma
mixto suele ser un adenocarcinoma que se desarrolla a partir de un tumor mixto benigno
preexistente. nicamente metastatiza su componente carcinomatoso.
La radioterapia para los tumores de cabeza y cuello tiene efectos indeseables. Una dosis de
unos 40 Gy anula de forma permanente la funcin de cualquier glndula salivar afectada por la
radiacin. Dosis superiores a 60 Gy pueden comprometer la irrigacin sangunea del hueso,
especialmente del maxilar inferior, y tambin pueden producir osteorradionecrosis (v. cap. 292).
La radioterapia tambin produce mucositis oral y quema la piel superficial. La quimioterapia (y
la mucositis que suele provocar) induce a menudo una xerostoma. Sin embargo, las glndulas
salivares suelen recuperar en parte su capacidad funcional varias semanas despus de la
conclusin de la quimioterapia.

NEOPLASIAS MAXILARES
En las promneurias seas (rodete palatino, comneuria mentoniana) de ambos maxilares se
pueden desarrollar masas seas proliferativas; son benignas y slo causan problemas cuando
dificultan la asistencia odontolgica. La presencia de mltiples osteomas en las radiografas
sugiere un posible sndrome de Gardner (v. Poliposis familiares, en cap. 34).
Si no se detectan en un primer momento mediante las radiografas, los tumores maxilares se
diagnostican clnicamente debido a que su crecimiento provoca una hinchazn de la cara, el
paladar o el proceso alveolar (la zona del maxilar que rodea los dientes). Producen sensibilidad
sea y un dolor intenso que se origina en el hueso afectado. El ameloblastoma, el tumor
odontognico epitelial ms frecuente, suele desarrollarse en la parte posterior del maxilar
inferior; es un tumor lentamente invasivo, pero no suele producir metstasis. En las radiografas
se suele visualizar como una imagen radiotransparente multiloculada o en pompas de jabn. El
tratamiento consiste en una reseccin quirrgica agresiva. El odontoma es el tumor
odontognico ms frecuente; se desarrolla a partir del folculo o los tejidos dentales y suele
aparecer en el maxilar inferior de personas jvenes. Los odontomas incluyen los odontomas
fibrosos y los cementomas. La ausencia de un molar puede indicar la existencia de un
odontoma compuesto. El odontoma no suele requerir tratamiento, aunque se puede resecar si
el diagnstico es dudoso. En los maxilares tambin se pueden desarrollar osteosarcomas,
tumores de clulas gigantes, tumores de Ewing, mielomas mltiples y distintos tumores
metastsicos. El tratamiento es el mismo que para los tumores que se desarrollan en otros
huesos.

106 / DIENTES Y PERIODONCIO

Normalmente, una exploracin mdica rutinaria no suele incluir un examen detallado de los
dientes y el periodoncio. A pesar de ello, todo el personal sanitario debe conocer algunos
aspectos de la misma (v. tambin la tabla 256-5).
En los sistemas de numeracin para los dientes permanentes se suelen utilizar los nmeros del
1 al 32; se empieza por el tercer molar superior derecho (n. 1), se contina sucesivamente
hasta el tercer molar superior izquierdo (n. 16), se desciende al tercer molar inferior izquierdo
(n. 17) y se contina hasta el tercer molar inferior derecho (n. 32). Para identificar los dientes
caducos se utilizan las letras A a T. Existe otro mtodo que identifica los dientes por cuadrantes
(v. fig. 106-1). En la figura 106-2 se ha representado la anatoma dental.
La sensacin de dolor al golpear los dientes con un depresor lingual puede ser signo de caries
dental extensa o de enfermedad periodontal.

Los dientes laxos suelen ser signo de una enfermedad periodontal grave, pero tambin
pueden deberse al bruxismo o a un traumatismo, que pueden daar un periodoncio por lo
dems normal. En ocasiones, los dientes pueden aflojarse debido a que una masa subyacente
(p. ej., un ameloblastoma, un granuloma eosinfilo de la histiocitosis X) erosiona el hueso
alveolar. Se debe sospechar un tumor o una causa sistmica de prdida de hueso alveolar
(como la diabetes, el hiperparatiroidismo, la osteoporosis o el sndrome de Cushing) cuando los
dientes estn flojos y no se observa placa ni clculos dentales.

El clculo (placa calcificada, sarro), cuando aparece, se deposita predominantemente en las

superficies bucales de los molares superiores, cerca de los orificios de los conductos
parotdeos, y en las superficies linguales de los dientes anteriores inferiores, cerca de los
orificios de los conductos submandibular y sublingual.

El bruxismo (rechinar de dientes) puede abrasar y con el tiempo desgastar las coronas
dentales; tambin puede aflojar los dientes. La mayor parte del bruxismo se produce durante el
sueo, de manera que el paciente no se da cuenta de ello, pero sus familiares s pueden
percatarse. Para poder librarse de este hbito, el paciente debe superarlo conscientemente
mientras est despierto, quiz con la ayuda de ansiolticos suaves y de protectores bucales de
plstico (protectores nocturnos) que cubren los dientes de ambas arcadas, impidiendo el
contacto oclusal. Estos protectores se usan tambin durante el sueo.
La atricin (desgaste de las superficies de mordida) se puede deber a una dieta abrasiva o al
desgaste propio de la edad, pero normalmente es signo de bruxismo. La atricin limita la
eficacia de la masticacin, y el desgaste del esmalte deja al descubierto la dentina subyacente
(que es muy sensible al tacto y a los cambios de temperatura), provocando dolor en los dientes
sin caries. El odontlogo puede desensibilizar esos dientes o restaurar la anatoma dental
colocando coronas o fundas en los dientes ms deteriorados.
Los traumatismos dentales pueden resultar muy evidentes o ser difciles de identificar. Un
diente desprendido o un fragmento dental puede quedar alojado en otro sitio, en donde se le
puede localizar mediante una radiografa. Si no se puede encontrar un diente ausente, se
deben realizar radiografas de trax y abdomen para determinar si ha sido aspirado o deglutido.
Las lesiones pueden producirse durante la prctica de deportes de contacto; por ejemplo, se
puede golpear y mellar un incisivo malocluido (mal colocado). No obstante, el uso de
protectores bucales durante la prctica de estos deportes ha reducido considerablemente la
incidencia de los traumatismos dentales. Las fracturas de los incisivos superiores son
frecuentes en los nios con trastornos neurolgicos, que a menudo caen sin extender los
brazos para amortiguar el impacto. Si el nio se ha fracturado varios dientes y la anamnesis no
explica los hallazgos fsicos, se debe sospechar la posibilidad de malos tratos infantiles.
Habitualmente, antes se consideraba que el desgarro del frenillo labial, que une el labio o la
mucosa bucal a la enca o la mucosa alveolar, era un indicio de malos tratos (el resultado de
dar de comer al nio a la fuerza), pero tambin se puede deber a muchas otras causas.
Los defectos en la forma de los dientes pueden indicar una alteracin del desarrollo o del
sistema endocrino. En la sfilis congnita, los incisivos se estrechan en su tercio incisal,
presentando un aspecto de clavija o de destornillador, con una muesca en el centro del borde
incisal (incisivos de Hutchinson); el primer molar es muy pequeo, lobulado, con una superficie
oclusal reducida y rugosa y con un esmalte frecuentemente hipoplsico (molar en forma de
mora). En la displasia ectodrmica congnita, los dientes estn ausentes o presentan una
forma cnica, de manera que los pacientes afectados necesitan usar dentaduras parciales
desde la infancia. La dentinognesis imperfecta es un trastorno autosmico dominante que da
lugar a la formacin de una dentina anormal de color pardo azulado, mate y opalescente, que
no soporta adecuadamente el esmalte que la recubre. Los dientes no pueden soportar las
tensiones oclusales y se desgastan con rapidez. La estrechez congnita de los incisivos
laterales no guarda relacin con ninguna enfermedad sistmica. Los enanos hipofisarios y las
personas con hipoparatiroidismo congnito presentan unas races dentales muy pequeas; las
personas con gigantismo presentan unas races muy grandes. La acromegalia produce una
hipercementosis de las races y un crecimiento excesivo de los maxilares, de manera que los
dientes quedan muy separados entre s.
Los defectos en el color de los dientes deben diferenciarse del oscurecimiento o el amarilleo
que se producen con la edad, especialmente en las personas que fuman. Un diente puede
presentar un color grisceo debido a una necrosis pulpar (que suele ser el resultado de una
caries extensa que penetra hasta la pulpa) o al depsito de hemosiderina en la pulpa tras un
traumatismo, que puede desvitalizar o no la pulpa dental. Los dientes de un nio pueden
oscurecer considerablemente y de forma permanente tras un tratamiento con tetraciclinas
(aunque sea de corta duracin) durante la segunda mitad de la gestacin o durante el perodo
de odontognesis (desarrollo dental) hasta los 9 aos de edad. La minociclina puede provocar
manchas permanentes en los dientes totalmente desarrollados de los adultos. Este frmaco
tambin pigmenta el tejido seo, que se puede transparentar a travs de la enca y la mucosa

si stas son muy finas. A la luz ultravioleta, los dientes afectados brillan con un color
caracterstico de la tetraciclina empleada, en lugar de emitir el reflejo blanco normal. En la
porfiria congnita, tanto los dientes caducos como los permanentes presentan un color
parduzco, pero brillan con un color rojo debido al pigmento depositado en la dentina. La
hiperbilirrubinemia congnita tie de amarillo los dientes.
Los defectos del esmalte dental pueden deberse a las anomalas en el metabolismo del
calcio que produce el raquitismo; esta enfermedad provoca una hipoplasia del esmalte, que
presenta una banda rugosa irregular en las zonas de calcificacin anormal. Cualquier proceso
febril prolongado durante la odontognesis puede dar lugar a la aparicin permanente de una
zona estrecha de esmalte mate y picado, visible tras la erupcin de los dientes. De este modo,
se puede calcular la edad a la que se produjo la enfermedad y su duracin basndose en la
localizacin y la altura de la banda. La amelognesis imperfecta es un trastorno autonmico
dominante que provoca una importante hipoplasia del esmalte. Los vmitos crnicos (como en
el caso de la bulimia) descalcifican las coronas dentales, especialmente las superficies
linguales de los dientes anteriores inferiores. El consumo prolongado de cocana puede inducir
una descalcificacin generalizada de los dientes, ya que esta droga se disocia en la saliva en
una base y un clorhidrato; la persona que consume esta droga puede favorecer esa disociacin
al frotarse la mucosa oral para potenciar la absorcin de la cocana. El tratamiento de todos
estos trastornos consiste en una restauracin extensa (especialmente mediante coronas
artificiales) despus de haber suprimido o corregido la causa. Los nadadores que pasan mucho
tiempo en piscinas con agua excesivamente clorada pueden perder una gran cantidad de
esmalte. Si se tampona el agua de la piscina, se pueden formar depsitos de clculos de color
marrn; estas manchas desaparecen con la limpieza dental.
Los nios que consumen agua que contiene ms de 1 ppm de fluoruro durante el perodo de
odontognesis pueden desarrollar una fluorosis (esmalte moteado). La incidencia de la
fluorosis aumenta con la concentracin de fluoruro y con la cantidad de agua fluorada que se
ingiere. Los cambios en el esmalte pueden ir desde unas zonas opacas irregulares de color
blanquecino hasta una intensa pigmentacin parduzca de toda la corona con una superficie
rugosa. Aunque estos dientes resultan bastante antiestticos, son muy resistentes a la caries
dental. Si la pigmentacin no es muy intensa, se pueden blanquear los dientes con perxido de
carbamida al 10%. Si la pigmentacin es ms intensa, es necesario colocar veneers o coronas
de resina o porcelana sobre los dientes.
La caries agresiva en dientes caducos puede indicar un contacto prolongado con un
preparado para biberones con demasiado azcar, generalmente cuando el nio se acuesta con
un bibern (caries infantil o por bibern). Es probable que la prdida prematura de esos
dientes provoque problemas ortodncicos debido a un desplazamiento de los dientes
contiguos, que impiden la erupcin de sus sucesores permanentes. Para prevenir la caries de
los dientes caducos no se debe dar a un nio nada ms que un bibern de agua al acostarse
una vez que los dientes han erupcionado.
La atrofia del proceso alveolar (atrofia senil) comienza a partir de la cada de los dientes. Se
produce una resorcin del hueso alveolar, lo que reduce la estabilidad de las prtesis
completas, especialmente de las inferiores. Se puede recurrir a la ciruga oral para aumentar el
reborde alveolar o utilizar implantes dentales en lugar de prtesis.

CARIES
Caries o cavidades dentales.
La placa dental (una pelcula muy fina y blanda de restos alimenticios, mucina y clulas
epiteliales muertas, que forma un medio idneo para el desarrollo bacteriano) es el principal
factor etiolgico de la caries y la enfermedad periodontal.

PROFILAXIS
La supresin de la placa dental a intervalos regulares (al menos cada 24 h) ayuda a prevenir la
patologa dental. En la mayora de los casos, basta con cepillar los dientes concienzudamente
una o ms veces al da para eliminar la placa. Los cepillos dentales elctricos y electrnicos
son excelentes para ello, pero un cepillo manual blando suele ser suficiente con la dedicacin y
el tiempo adecuados (por trmino medio, 3-4 min); si se utiliza una cantidad excesiva de
dentfrico, se pueden erosionar los dientes. El tercio gingival de los dientes es el que requiere
una limpieza ms concienzuda; no obstante, suele ser la zona ms descuidada. La seda
dental, que limpia las zonas entre los dientes, debe utilizarse al menos una vez al da. Se
coloca entre dos dientes, se aplica contra el costado de cada diente hacindolo subir y bajar
tres veces, llegando justo por debajo del margen gingival; hay que repetir el proceso en todos
los dientes. Los pacientes que tienen unos contactos interdentales muy cerrados o que
presentan unas obturaciones con mrgenes rugosos pueden utilizar unos hilos de seda que
son muy finos, pero resistentes, y que estn recubiertos de cera o de politetraetileno.
La superficie dental es ms sensible a la caries cuando est poco calcificada o se encuentra en
un medio cido. Generalmente, la descalcificacin comienza cuando el pH del diente desciende
por debajo de 5,5. Los dientes con esmalte fluorado son ms resistentes a la descalcificacin y
se recalcifican ms fcilmente cuando el pH aumenta nuevamente. Muchos dientes presentan
fosas, fisuras y surcos en el esmalte, que pueden llegar desde la superficie hasta la dentina.
Estos pequeos defectos son lo bastante amplios para poder albergar bacterias, pero
demasiado estrechos para una limpieza eficaz. La fluoracin apenas ha influido en la incidencia
de caries en fosas y fisuras. Sin embargo, los selladores (materiales plsticos que se adhieren
firmemente a la superficie del esmalte) permiten recubrir estos defectos, impidiendo que los
sustratos lleguen a las bacterias presentes en su interior. Por consiguiente, las fisuras suelen
ser estriles o, cuando menos, las bacterias en su interior no disponen de alimentos para
metabolizarlos y convertirlos en cidos.
Streptococcus mutans es la causa ms frecuente de caries. Si la madre presenta una cepa muy
cariognica (probablemente con un ndice de caries elevado), es muy probable que su hijo la
adquiera tambin, posiblemente a travs de los besos, y que acabe desarrollando lesiones
cariosas. Si es posible, hay que tratar a la madre y destruir las bacterias resistentes, con la
esperanza de que adquiera una cepa menos cariognica. Debe recibir tratamiento antes del
parto o entre el mismo y la reduccin del primer diente del nio (aproximadamente a los 6
meses de edad). El tratamiento consiste en la supresin de todas las caries de la boca de la
madre, la restauracin de las lesiones, el sellado de fosas y fisuras, la prescripcin de una dieta
pobre en sacarosa y el empleo de enjuagues bucales con 15 ml de gluconato de clorhexidina al
0,12% durante 60 seg por la maana y por la noche durante 2 sem.
Resulta mucho ms prctico, predecible y rentable tratar a los pacientes jvenes que empiezan
a desarrollar lesiones cariosas. El tratamiento se basa en el uso de agua y dentfrico fluorados,
en las aplicaciones de fluoruros tpicos y en una higiene oral adecuada. Sin embargo, el 20%
de los jvenes (hasta los 25 aos) padece el 80% de las caries y requiere ayuda adicional,
como una higiene oral ms minuciosa y una dieta baja en azcar. Estas personas se deben
someter a una limpieza dental y a una aplicacin de fluoruro tpico con mayor frecuencia (2-4
veces al ao). Hay que eliminar todas las caries y sustituirlas por restauraciones provisionales o
permanentes. Tambin hay que sellar todas las fosas, fisuras y surcos del esmalte que no
confluyan entre s. El paciente se debe enjuagar con gluconato de clorhexidina durante 60 seg
cada maana y cada noche durante 2 sem. El enjuague puede manchar los dientes, alterar el
sentido del gusto durante un breve perodo tras su uso (por lo que conviene utilizarlo despus
de una comida) y provocar irritacin local. Seguidamente, el paciente debe comenzar un
programa de aplicacin de fluoruro tpico en su propia casa, aplicando gel de fluoruro de
estao al 0,4% con un cepillo dental en una cubeta fabricada a medida poco antes de
acostarse. Como alternativa, puede enjuagarse la boca durante 60 seg con una solucin neutra
de fluoruro sdico al 0,05% 1 o 2 veces al da. Los pacientes que mastican chicle o chupan

caramelos duros deben cambiar a productos sin azcar que contengan xilitol, un producto que
realmente inhibe la caries.
Si el agua corriente no est fluorada, se recomienda utilizar pastillas o gotas de fluoruro. Se
debe usar la dosis adecuada para suministrar la pequea cantidad de fluoruro que est
presente de forma natural en el agua; no se debe usar una dosis elevada, ya que puede
producir fluorosis dental. Es esencial utilizar un dentfrico fluorado.
Es muy importante detectar precozmente la caries. Antes de proceder al tratamiento definitivo
de un nuevo paciente dental, se suele obtener una serie de radiografas intraorales de toda la
boca. En el caso de aquellos pacientes con un riesgo elevado de caries (es decir, aquellos en
los que se detectan caries durante la exploracin clnica o que presentan muchas
restauraciones) se deben obtener radiografas de mordida cada 12-18 meses. En el caso de los
pacientes de bajo riesgo, las radiografas se efectan cada 2 o 3 aos (y, en ocasiones, con
intervalos an mayores). Una radiografa panormica puede proporcionar informacin muy til
acerca del desarrollo de los dientes, de la presencia de quistes o tumores en los maxilares, de
la existencia de dientes supernumerarios o de la ausencia congnita de algunos dientes, y de
la posibilidad de una impactacin del tercer molar. Cuando los dientes se mantienen hasta una
edad avanzada, muchas de sus races quedan expuestas como consecuencia de la recesin
gingival. Debido a ello, la caries radicular es cada vez ms frecuente.

TRATAMIENTO
Restauraciones dentales. Si es posible, se debe intentar remineralizar las lesiones incipientes
mediante una limpieza seguida de aplicaciones repetidas de fluoruros; una higiene bucal
adecuada favorece la remineralizacin de las lesiones. Las restauraciones deben ser
conservadoras y mantener la mayor cantidad posible de dentina y esmalte sanos.
Una vez eliminada la caries, se procede a la obturacin de las lesiones. Se puede colocar una
obturacin provisional durante 6-10 sem con la esperanza de que el diente conserve su
vitalidad y produzca dentina secundaria para sellar una posible exposicin pulpar. Para obturar
las superficies oclusales de los dientes posteriores, que soportan la mayor parte de la
masticacin, se deben utilizar materiales resistentes. El ms empleado es la amalgama de
plata, una combinacin de mercurio, plata, cobre, estao y en ocasiones cinc, paladio o indio.
La amalgama es un producto barato, relativamente duradero, que se viene utilizando desde
hace ms de 150 aos; las obturaciones de amalgama duran unos 14 aos por trmino medio,
pero, con una buena higiene oral, muchas de ellas durante ms de 40 aos. Recientemente, se
ha sugerido que las pequeas cantidades de mercurio que escapan de las restauraciones de
amalgama con el paso del tiempo pueden resultar perjudiciales. No obstante, parece que las
cantidades desprendidas son demasiado pequeas para producir problemas; adems, todos
los materiales dentales alternativos tienen tambin algunas desventajas.
Si un diente presenta una lesin cariosa muy extensa, la mera supresin de la caries puede
debilitar su estructura. En tal caso, el odontlogo debe eliminar la caries, obturar la cavidad con
cemento y tallar la superficie dental externa para poder colocar una corona artificial,
generalmente de oro. Para los dientes anteriores se utiliza una corona de porcelana sobre
metal o una funda de porcelana, ya que este material se parece mucho al esmalte.
Aparatos dentales. Los dientes ausentes se deben sustituir con puentes fijos, implantes
osteointegrados o dentaduras completas o parciales para impedir el movimiento de los dems
dientes naturales, que podra causar problemas estticos y oclusales.
Un puente est formado por dientes falsos soldados entre s y por sus extremos, a una corona
cementada a unos dientes que actan como pilares. Debido a ello, es muy difcil mover un
puente. Las fuerzas oclusales que soporta un puente se transmiten fundamentalmente a estos
pilares dentales. Un puente suele ser ms pequeo que una dentadura parcial, pero se pueden

fabricar uno o varios puentes para reemplazar todos los dientes de la arcada dental superior o
inferior.
Un implante suele ser una pieza con forma de raz, generalmente de titanio, y que se introduce
en el seno del hueso, en donde se anquilosa. Tras un perodo de cicatrizacin, se fijan unos
dientes artificiales a los implantes. Los implantes son muy difciles de mover. Debido al riesgo
de infeccin de estas piezas, es necesario seguir una higiene oral muy escrupulosa.
Una dentadura parcial suele ser un aparato con ganchos que se fijan a los pilares dentales, y
que se puede extraer para su limpieza. Los tejidos blandos situados bajo la dentadura soportan
una parte de las fuerzas oclusales, a menudo a ambos lados de la boca. Se suele recurrir a
este tipo de prtesis cuando no quedan dientes naturales por detrs de aquellos que hay que
sustituir, o cuando hay que reponer muchos dientes y no se pueden utilizar puentes (a menudo,
por razones econmicas). Las dentaduras completas son aparatos extrables que se utilizan
cuando ya no queda ningn diente. Ayudan al paciente a masticar y mejoran su fonacin y su
aspecto, pero no proporcionan la eficacia ni la sensacin tctil de una buena denticin natural.
Generalmente, todas las prtesis dentales extrables se extraen antes de la ciruga de
garganta, la anestesia general o el tratamiento convulsivo de choque, para evitar la prdida, la
rotura, la aspiracin o la deglucin durante la intervencin. Una vez extradas, conviene
guardarlas en agua para evitar posibles cambios en sus dimensiones que se pueden producir
al secarse. Sin embargo, algunos anestesistas consideran que el mantenimiento del aparato
facilita la introduccin del tubo endotraqueal, mantiene la forma de la cara para poder adaptar
mejor la mascarilla, evita que los dientes naturales lesionen las encas opuestas de un maxilar
completamente edntulo y no impide la introduccin del laringoscopio.

PULPITIS
Inflamacin de la pulpa dental.
Se puede producir una enfermedad pulpar (pulpitis) y sus secuelas locales (necrosis de la
pulpa, periodontitis apical, celulitis y osteomielitis maxilar) cuando la caries profundiza en la
dentina, cuando un diente sufre numerosas intervenciones invasivas o cuando un traumatismo
interrumpe la circulacin linftica y sangunea de la pulpa. La inflamacin, que remitira
fcilmente en otras partes del organismo, provoca la necrosis de la pulpa rgidamente
enclaustrada (por la dentina), ya que el edema que se produce compromete la circulacin.
Si una infeccin dental se extiende a partir de los dientes superiores puede provocar una
sinusitis purulenta, una meningitis, un absceso cerebral, una celulitis orbitaria y una trombosis
del seno cavernoso. La infeccin de los dientes inferiores puede producir una angina de
Ludwig, un absceso parafarngeo, una mediastinitis, una pericarditis, un empiema y una
tromboflebitis yugular.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO
En la pulpitis reversible, el paciente siente dolor cuando se le aplica un estmulo
(normalmente el fro o una sustancia dulce) al diente. El dolor desaparece al cabo de unos
segundos cuando se interrumpe el estmulo.
La pulpitis irreversible produce un dolor que persiste durante algunos minutos tras la
supresin del estmulo o que se manifiesta de forma espontnea. El paciente puede tener
problemas para identificar con exactitud el diente causante del dolor, pudiendo incluso dudar
entre las arcadas superior e inferior (pero no entre los lados izquierdo y derecho de la boca), ya
que la pulpa no posee fibras propioceptivas. El dolor puede cesar posteriormente durante
varios das debido a la necrosis pulpar. Cuando las bacterias o sus metabolitos salen por el

agujero apical, inflamando el ligamento periodontal adyacente, el diente se vuelve muy sensible
a la presin y la percusin. Si se desarrolla un absceso periapical (dentoalveolar), el diente se
eleva sobre su alvolo y el paciente lo nota ms alto al morder.

TRATAMIENTO
En la pulpitis reversible es posible mantener la vitalidad pulpar mediante el tratamiento dental
(normalmente, mediante la supresin de la caries y la obturacin del diente).
La pulpitis irreversible y sus secuelas requieren tratamiento endodncico (del conducto
radicular) o la extraccin del diente. En caso de producirse secuelas distantes, es necesario
proceder a la extraccin para permitir el drenaje. Tras una endodoncia se puede confirmar la
correcta evolucin clnica por la resolucin de los sntomas, y radiolgica por la desaparicin de
la radiolucidez a nivel del pice radicular. Si el paciente presenta signos de infeccin sistmica,
se le puede prescribir un antibitico (penicilina VK, 500 mg cada 6 h; para los pacientes
alrgicos a la penicilina, clindamicina, 150 mg o 300 mg cada 6 h, o metronidazol, 500 mg cada
8 h). Si los sntomas persisten o se acentan, es aconsejable consultar a un mdico; en estos
casos, puede ser necesaria la extraccin del diente.
En ocasiones, se desarrolla un enfisema subcutneo o mediastnico tras el uso de aire
comprimido o de una turbina dental de alta velocidad durante una endodoncia o una extraccin,
debido a que el aire penetra a la fuerza en los tejidos que rodean el alvolo dental y disecciona
los planos aponeurticos. La aparicin aguda de una hinchazn maxilar y cervical con una
crepitacin caracterstica durante la palpacin de la piel distendida es un signo diagnstico.
Normalmente no se necesita tratamiento, aunque algunos facultativos prescriben antibiticos
profilcticos.

MALOCLUSIN
Alteracin de la relacin normal de contacto entre los dientes superiores e inferiores.
Se debe examinar la oclusin en ambos lados de la boca retrayendo las mejillas con un
depresor lingual mientras el paciente aprieta los dientes. Normalmente, cada una de las
arcadas dentales est constituida por una serie de dientes en contacto unos con otros,
formando una curva muy suave; los dientes anteriores superiores se superponen al tercio
superior de los dientes anteriores inferiores. Las cspides vestibulares (externas) de los dientes
posteriores superiores quedan por fuera de las cspides correspondientes de los dientes
posteriores inferiores. A ambos lados de la boca, la cspide anterior del primer molar superior
permanente encaja en el surco anterior del primer molar inferior. Dado que la parte exterior de
todos los dientes superiores suele quedar por fuera de los dientes inferiores, los labios y las
mejillas quedan separados del espacio interdental, de tal manera que los dientes no pueden
morderlos. Las superficies linguales (internas) de los dientes inferiores forman un arco ms
cerrado que el de los dientes superiores, limitando el avance de la lengua y reduciendo el
riesgo de morder la misma. Todos los dientes superiores deben contactar con los dientes
inferiores correspondientes, para poder distribuir adecuadamente las intensas fuerzas de la
masticacin (que pueden superar los 50 kg en la regin molar). Si esas fuerzas actan
nicamente sobre algunos dientes, es muy probable que dichos dientes se vayan aflojando con
el tiempo.
La maloclusin se suele clasificar en tres tipos fundamentales (clasificacin de Angle): de clase
I, en la que los molares superiores e inferiores ocluyen normalmente, pero los dientes
anteriores estn apiados o mal colocados; de clase II, en la que el maxilar y los molares
inferiores estn excesivamente retruidos y la cara presenta un perfil convexo, y de clase III, en
la que el maxilar y los molares inferiores estn protruidos en relacin con los molares

superiores. En la mordida cruzada, las cspides vestibulares de uno o ms dientes inferiores

quedan por fuera de las cspides de los dientes superiores correspondientes.
A menudo, la maloclusin se debe a una desproporcin entre el tamao de los maxilares y de
los dientes: es decir, el maxilar es muy pequeo o los dientes son demasiado grandes para
poder alinearse adecuadamente en dicho maxilar. La maloclusin se puede deber tambin a
otras muchas causas (v. tabla 106-1), como la prdida de los dientes. Tras la prdida de los
dientes permanentes se observa un desplazamiento de los dientes contiguos y una extrusin
de los dientes oponentes, lo que puede provocar una maloclusin, a menos que se coloque un
puente o una dentadura parcial para impedir esos movimientos. Cuando un nio pierde
prematuramente algunos dientes caducos, aquellos que ocupan una posicin ms distal en la
arcada o los primeros molares permanentes suelen desplazarse anteriormente, no dejando
espacio suficiente para que puedan erupcionar otros dientes permanentes. Se puede colocar
una prtesis dental para impedir este desplazamiento y mantener el espacio. En la disostosis
cleidocraneal, los dientes caducos quedan retenidos durante mucho tiempo y muchos dientes
permanentes no llegan a erupcionar. La maloclusin que aparece tras un traumatismo facial
puede deberse a un desplazamiento dental o a una fractura mandibular (v. Fracturas del
maxilar inferior y las estructuras contiguas, en cap. 107).

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Los nios deben someterse a su primera revisin dental rutinaria a la edad de 1 ao. Sin
embargo, si se sospecha la existencia de una maloclusin, el nio debe acudir al odontlogo lo
antes posible, ya que el tratamiento ortodncico precoz puede evitar una intervencin posterior
ms difcil y costosa.
La correccin de la maloclusin responde fundamentalmente a razones estticas y
psicolgicas. El tratamiento de la maloclusin puede potenciar la resistencia de determinados
dientes a la caries, a las fracturas del borde anterior de los dientes y a la enfermedad
periodontal, adems de mejorar el habla, la masticacin y el aspecto facial. Para mejorar la
oclusin se pueden alinear correctamente los dientes, tallar selectivamente algunos dientes y
colocar restauraciones que entren en contacto prematuramente, o insertar coronas o fundas
para elevar los dientes que quedan por debajo del plano oclusal. Mediante la aplicacin a los
dientes de una fuerza continua y de intensidad reducida por medio de aparatos ortodncicos
(prtesis) es posible mover los dientes gracias a una remodelacin gradual del hueso alveolar
circundante. En algunos casos es necesario extraer uno o ms dientes permanentes para dejar
espacio suficiente para recolocar otros dientes o para que puedan erupcionar y alinearse

correctamente. Una vez alineados los dientes, el paciente debe usar un retenedor de plstico y
alambre por las noches durante 2-3 aos, hasta que los dientes se hayan estabilizado en sus
nuevas posiciones. Cuando el tratamiento ortodncico no es suficiente, est indicada la
correccin de las anomalas maxilares que puedan contribuir a la maloclusin (ciruga
ortogntica) (v. cap. 108). Cuando un paciente con una prtesis completa presenta una
maloclusin, se debe considerar la posibilidad de sustituirla por una nueva.

PATOLOGA GINGIVAL
Normalmente, las encas son firmes, se adaptan estrechamente a los dientes y se van
estrechando anteriormente hasta acabar en punta. La enca queratinizada cercana a las
coronas es un tejido punteado de color rosado. Normalmente, debe rellenar todo el espacio
interdental que existe entre las coronas. La enca ms distante, conocida como mucosa
alveolar, es una enca no queratinizada, muy vascularizada, de color rojo, mvil y que se
contina con la mucosa bucal. Al comprimir la enca con un depresor lingual no debe salir
sangre ni pus.
Las anomalas gingivales pueden ser signo de trastornos sistmicos. La existencia de una lnea
oscura en el borde gingival sugiere una posible exposicin al plomo o a otro metal pesado.
Algunos pacientes con enfermedad de Crohn presentan una zona adoquinada de hipertrofia
gingival granulomatosa que produce sntomas coincidiendo con las crisis intestinales. Una
gingivitis muy extensa con una placa dental mnima sugiere una posible enfermedad sistmica.
Es frecuente un aumento de tamao de las encas durante los cambios hormonales (es decir,
durante la gestacin, en la pubertad y con el consumo de anticonceptivos orales),
especialmente cerca de las zonas de irritacin local.
La fibromatosis gingival puede ser idioptica, pero a menudo se debe al tratamiento
prolongado con difenilhidantona, ciclosporina o nifedipina u otros bloqueantes de los canales
del calcio. Se caracteriza por un aumento difuso, relativamente avascular, liso o nodular de la
enca, que casi cubre algunos dientes. A menudo se procede a la reseccin del tejido
hipertrofiado. Si es posible, se deben sustituir por otros los frmacos causantes de este
trastorno. Una higiene oral escrupulosa permite limitar la fibrosis.
Con frecuencia, se observa una hiperplasia gingival localizada cerca de las zonas de irritacin
crnica. Las formas ms frecuentes son el tejido de granulacin hiperplsico (granuloma
pigeno) y el granuloma gestacional. Son menos frecuentes el fibroma osificante perifrico y el
granuloma de clulas gigantes perifrico. Este ltimo se acompaa a menudo de una resorcin
del hueso adyacente. El tratamiento consiste en la reseccin y en la supresin de los factores
de irritacin local.
El carcinoma se puede originar en las encas y diseminarse a los ganglios linfticos regionales.

GINGIVITIS
Inflamacin de la enca que se caracteriza por inflamacin, eritema, cambios en la morfologa
normal, exudado y sangrado.
La inflamacin y la impactacin de los alimentos incrementan la profundidad del surco normal
que existe entre las encas y los dientes, dando lugar a la formacin de bolsas gingivales. La
gingivitis no afecta a las zonas edntulas.
La causa ms frecuente de gingivitis es una higiene oral defectuosa, que permite la
acumulacin de la placa dental. Otros factores locales, como la maloclusin, el sarro dental, la
impactacin de los alimentos, las restauraciones dentales defectuosas y la xerostoma,

desempean un papel secundario. Es muy frecuente la presencia de bacterias,

predominantemente bacilos anaerobios, bacterias filamentosas, espiroquetas y bacterias
gramnegativas.
La gingivitis es muy frecuente en la pubertad y durante la menstruacin y la gestacin, debido
presumiblemente a los cambios hormonales. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar los
cambios inflamatorios. La gingivitis puede constituir un signo precoz de un trastorno sistmico,
como el herpes simple primario, la hipovitaminosis, un trastorno leucopnico, una reaccin
alrgica, la diabetes mellitus o una enfermedad debilitante (p. ej., el SIDA). Tambin puede
deberse a una exposicin a metales pesados (p. ej., plomo, bismuto).

SNTOMAS Y SIGNOS
La gingivitis simple da lugar a la aparicin de una franja de enca roja e inflamada alrededor
del cuello de uno o varios dientes, con una hinchazn edematosa de las papilas interdentales,
que sangran a la ms mnima lesin. Normalmente no produce dolor. La gingivitis puede
persistir como una inflamacin superficial durante muchos aos, incluso durante toda la vida del
paciente, o puede evolucionar a una periodontitis.
Durante la gestacin, las encas se pueden inflamar ligeramente; es frecuente una hiperplasia,
especialmente en las papilas interdentales. A menudo se observa una proliferacin gingival
pedunculada (tumores gestacionales) en las papilas interdentales durante el primer trimestre,
que puede persistir durante toda la gestacin y remitir o no tras el parto. Los tumores
gestacionales son masas blandas y rojizas que se desarrollan muy rpidamente y
posteriormente se estabilizan. A menudo existe un irritante subyacente, como el sarro o el
margen irregular de una restauracin.
La gingivitis descamativa se caracteriza por un tejido gingival doloroso, de color rojo oscuro,
que sangra muy fcilmente. La descamacin puede ir precedida por la formacin de unas
vesculas. Las encas son blandas debido a la ausencia de las clulas queratinizadas que
resisten la abrasin producida por las partculas alimenticias. Este trastorno es frecuente
durante la menopausia; puede resultar beneficiosa la administracin secuencial de estrgenos
y progestgenos. Se puede observar una lesin gingival similar en el pnfigo vulgar, el
penfigoide ampolloso, el pnfigo mucoso benigno o el liquen plano atrfico; este trastorno
responde a la corticoterapia (v. caps. 117 y 120).
La diabetes mellitus mal controlada puede potenciar los efectos de los irritantes gingivales;
son frecuentes las infecciones secundarias y los abscesos gingivales agudos. Los pacientes
con un control defectuoso de su diabetes pueden desarrollar periodontitis con prdida rpida y
progresiva del tejido seo.
En la leucemia se pueden observar unas encas congestionadas, edematosas y dolorosas que
sangran fcilmente. Estos cambios guardan relacin con la infiltracin leucmica de los tejidos
periodontales.
En el escorbuto las encas estn inflamadas, hiperplsicas y congestionadas, y sangran
fcilmente. Se pueden observar petequias y equimosis por toda la boca. Tambin se puede
producir una periodontitis con destruccin de los ligamentos periodontales y la consiguiente
laxitud dental. En la pelagra, las encas estn inflamadas, sangran fcilmente y son propensas
a las infecciones secundarias. Los labios estn enrojecidos y agrietados, la boca parece
escaldada, la lengua es lisa y de color rojo brillante, y pueden aparecer ulceraciones en la
lengua y la mucosa.
En la pericoronitis se observa una inflamacin aguda y dolorosa del pliegue de enca que
recubre la totalidad o una parte de un diente parcialmente erupcionado, que suele recidivar

cuando los alimentos quedan atrapados bajo el pliegue gingival, generalmente alrededor del
tercer molar inferior. El pliegue gingival desaparece una vez que el diente erupciona totalmente.
El absceso gingival (flemn) se suele desarrollar a partir de un absceso apical de la raz de un
diente desvitalizado. El absceso drena a travs de un seno que se abre a la enca que recubre
la zona. Un absceso periodontal puede drenar de esa misma forma.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Para prevenir la gingivitis conviene eliminar a diario la placa dental con hilo de seda y un cepillo
dental, y acudir peridicamente a un odontlogo o un higienista para someterse a una limpieza
rutinaria. Los pacientes con trastornos sistmicos que favorecen la gingivitis requieren cuidados
profesionales ms frecuentes (desde dos veces al mes a cuatro veces al ao).
La higiene oral correcta, con o sin un enjuague bucal de clorhexidina u otro bacteriosttico,
permite controlar la gingivitis simple. Se debe realizar una limpieza exhaustiva y, si es
necesario, remodelar o sustituir las restauraciones con contornos defectuosos. Se debe
eliminar el posible exceso de tejido gingival. Si la hiperplasia gingival se debe a algn frmaco,
su reseccin slo da un resultado provisional si no se interrumpe la administracin del frmaco.
Los tumores gestacionales se deben resecar, y si hay algn irritante local, se debe suprimir.
Estos tumores tienden a recidivar cuando se extirpan antes del parto.
El tratamiento de la pericoronitis consiste en la eliminacin de los restos atrapados debajo del
pliegue gingival; la irrigacin acuosa, y la extraccin dental, especialmente cuando el trastorno
recidiva. Si se desarrolla una infeccin grave, se pueden administrar antibiticos durante el da
anterior a la extraccin, y continuar el tratamiento durante el proceso de cicatrizacin.
Normalmente, se administran 500 mg de penicilina VK v.o. cada 6 h durante 10 d (o durante 3 d
tras la desaparicin de la inflamacin).
En el caso de un absceso gingival se realiza habitualmente un colgajo periodontal con
desbridamiento radicular. Puede ser necesaria la extraccin del diente o el tratamiento
endodncico.

GINGIVITIS ULCEROSA NECROSANTE AGUDA

(Boca de las trincheras; infeccin de Vincent; fusospiroquetosis)
Infeccin no contagiosa debida a un bacilo fusiforme y a una espiroqueta, que suele destruir las
papilas interdentales y a veces afecta a la enca marginal y adherida por extensin directa.
La higiene oral defectuosa, unida al estrs fsico o emocional, las deficiencias nutricionales, las
discrasias sanguneas, los trastornos debilitantes y el reposo insuficiente pueden predisponer a
esta enfermedad. Raras veces afecta a personas que no fuman.

SNTOMAS Y SIGNOS
El comienzo, habitualmente brusco, se puede acompaar de malestar general. Las
manifestaciones ms destacadas son unas encas muy dolorosas y sangrantes, la salivacin y
una fetidez oral insoportable. Normalmente, no produce fiebre a menos que se acompae de
una infeccin secundaria. Las ulceraciones se suelen limitar a la enca marginal y a las papilas
interdentales, y presentan un aspecto caracterstico en sacabocados. Estn recubiertas por una
membrana griscea y sangran con la ms mnima presin o irritacin. No es frecuente observar
lesiones similares en la mucosa bucal y las amgdalas. La deglucin y el habla pueden resultar
dolorosos. A menudo se observan linfadenopatas regionales.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El aspecto en sacabocados de las papilas interdentales, la membrana interdental griscea, las
hemorragias espontneas, el olor y el dolor son patognomnicos. La presencia de un nmero
elevadsimo de fusospiroquetas en los frotis teidos de las lesiones confirma el diagnstico.
Cuando afecta a los tejidos amigdalino o farngeo, es esencial proceder a una diferenciacin
precoz de la difteria o de una infeccin secundaria a agranulocitosis. En tales casos, el
diagnstico diferencial debe incluir la faringitis estreptoccica o estafiloccica.
El tratamiento consiste en un desbridamiento local cuidadoso y exhaustivo. Tras el
desbridamiento inicial, se puede usar un cepillo dental blando e irrigar la zona a baja presin o
efectuar enjuagues bucales con suero salino normal templado o con una solucin del perxido
al 1,5% durante los primeros das. Durante las primeras 24 h puede ser necesario el uso de
analgsicos. El paciente debe evitar cualquier irritacin (p. ej., el tabaco o las comidas calientes
o condimentadas). Son fundamentales una higiene oral esmerada (que se debe efectuar con
mucho cuidado al principio), una nutricin adecuada, la ingestin de grandes cantidades de
lquidos y el reposo. Normalmente, se observa una mejora considerable en 24 h; a
continuacin, se puede completar el desbridamiento. Aunque este trastorno responde
rpidamente en su fase aguda a los antibiticos (p. ej., penicilinaVK, 250 a 500 mg;
eritromicina, 250 mg, o una tetraciclina, 250 mg, cada 6 h), estos frmacos no suelen ser
necesarios y nunca se deben prescribir a menos que el paciente presente fiebre elevada o
signos clnicos de extensin de la infeccin. El deterioro del contorno gingival, que a menudo
se observa durante la fase aguda, puede requerir a veces una correccin quirrgica. La prdida
de las papilas gingivales suele ser definitiva. No son frecuentes las recidivas.

IRRITACIN BUCAL POR LA DENTADURA

Inflamacin dolorosa de las encas por debajo de las prtesis dentales.
La irritacin bucal por una dentadura puede deberse a una combinacin de infecciones por
cndida, un ajuste defectuoso de la prtesis, una higiene incorrecta y un movimiento excesivo
de la dentadura, muy habitual cuando el reborde alveolar mandibular tiene una altura mnima.
El tratamiento consiste en mejorar la higiene de la boca y la dentadura, rebasar la prtesis o
construir una nueva, retirar la prtesis durante algn tiempo y utilizar antifngicos (enjuagues
bucales de nistatina e inmersin de la dentadura en nistatina durante la noche). En ocasiones,
se puede sumergir la dentadura en un limpiador (p. ej., hipoclorito sdico diluido). (Atencin: La
inmersin frecuente en hipoclorito sdico altera el color de los componentes de plstico de una
dentadura, y nunca se debe poner en remojo una prtesis parcial con piezas metlicas; es
mejor utilizar limpiadores comerciales para dentaduras). Otras posibilidades son la aplicacin
de una pomada de nistatina sobre la superficie tisular de la dentadura y tabletas de 10 mg de
clotrimazol 5 veces al da. A veces hay que utilizar ketoconazol (200 mg/d). Si la inflamacin
persiste, se debe descartar una posible alteracin sistmica. Casi siempre se puede mejorar la
situacin fabricando una nueva prtesis que ajuste mejor.

PERIODONTITIS
Inflamacin del periodoncio, formado por el ligamento periodontal, la enca, el cemento y el
hueso alveolar.
Normalmente, la periodontitis se diagnostica cuando el paciente tiene ya ms de 35 aos. Su
etiologa es parecida a la de la gingivitis (v. ms atrs), pero en la periodontitis la presencia de
determinados microorganismos en la placa puede ser ms importante que la cantidad total de
placa dental. Una oclusin defectuosa con una sobrecarga funcional excesiva sobre los dientes
puede contribuir al avance de esta enfermedad. Entre los trastornos sistmicos que

predisponen a la periodontitis destacan la diabetes mellitus (especialmente la de tipo I), el

sndrome de Down, el sndrome de Papillon-Lefvre, la enfermedad de Crohn, la neutropenia,
la agranulocitosis, el sndrome del leucocito perezoso, la hipogammaglobulinemia, el sndrome
de Chdiak-Higashi, la hipofosfatasia y la acrodinia.

SNTOMAS Y SIGNOS
La periodontitis suele comenzar por una gingivitis. Es caracterstica una abundante
acumulacin de sarro por debajo del borde gingival. Las encas se van desprendiendo
progresivamente de los dientes, y se produce una prdida sea que incrementa la profundidad
de las bolsas periodontales. En las radiografas se confirma la destruccin del tejido seo de
soporte. Al avanzar la prdida sea, los dientes se aflojan y las encas retroceden. En las fases
tardas es frecuente una migracin de los dientes. No se suele observar dolor a menos que se
produzca una infeccin aguda (p. ej., formacin de un absceso en una o ms bolsas
periodontales). La impactacin de los alimentos en las bolsas puede provocar molestias y dolor
durante las comidas.
La periodontitis juvenil localizada (anteriormente conocida como periodontosis) se debe a
una infeccin causada por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Afecta a adolescentes
aparentemente sanos. Generalmente, los signos de inflamacin son relativamente poco
importantes. El trastorno se diagnostica con la ayuda de una sonda periodontal o mediante una
radiografa, en la que se puede observar una prdida sea localizada y profunda (vertical), que
normalmente se limita a los primeros molares y los incisivos. La prdida sea avanza con
mayor rapidez que en la periodontitis adulta, a menudo a una velocidad de
3-4 m/d. En muchos casos existe un defecto en la quimiotaxis de los leucocitos
polimorfonucleares.
La periodontitis prepuberal es un trastorno poco frecuente que afecta a los dientes caducos,
a menudo al poco tiempo de su erupcin. El trastorno se suele diagnosticar a los 4 aos de
edad. Normalmente, el nio tiene unos leucocitos polimorfonucleares defectuosos y ha
padecido ataques frecuentes de otitis media. Sus manifestaciones ms caractersticas son una
gingivitis proliferativa aguda generalizada y una rpida destruccin del hueso alveolar. En
algunos pacientes, la enfermedad remite antes de la erupcin de los dientes permanentes; en
otros se observa una versin generalizada de la periodontitis juvenil localizada. Se estn
investigando posibles tratamientos para esta enfermedad.
La
periodontitis
rpidamente
progresiva
suele
guardar
relacin
con
A.
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y muchos bacilos gramnegativos
asacarolticos. Afecta a pacientes de 20 a 35 aos de edad. Algunos casos pueden ser la
secuela de una periodontitis juvenil localizada o una periodontitis prepuberal no diagnosticadas,
pero otros aparecen de novo. La mayor parte de los pacientes presentan alguna disfuncin de
los leucocitos polimorfonucleares, que normalmente afecta a la quimiotaxis.
La periodontitis asociada al VIH es una forma especialmente virulenta y que avanza muy
rpidamente. Clnicamente recuerda una gingivitis ulcerosa necrosante aguda con una
periodontitis rpidamente progresiva. Los pacientes pueden perder 9-12 mm de insercin
periodontal en un plazo de 6 meses. A diferencia de la mayor parte de las formas de
periodontitis, la forma asociada al VIH se acompaa de dolor, eritema intenso y hemorragias
espontneas. Aproximadamente el 10% de los casos no responde al tratamiento local
convencional y a la antibioterapia sistmica.

TRATAMIENTO
En todas las formas de periodontitis, la primera fase del tratamiento consiste en una higiene
oral adecuada, un raspado y alisado radicular exhaustivo para eliminar los depsitos de sarro y
una revisin al cabo de 3 meses. En el caso de la periodontitis asociada al VIH, el tratamiento

incluye adems la irrigacin intrasulcular con povidona, el uso regular de enjuagues bucales de
clorhexidina y el tratamiento con antibiticos sistmicos; el frmaco de eleccin es el
metronidazol, 250 mg tres veces al da (habitualmente durante 14 d). El tratamiento de la
periodontitis juvenil localizada incluye siempre la ciruga periodontal y la administracin de
antibiticos (p. ej., una tetraciclina, 250 mg cuatro veces al da, o metronidazol, 250 mg tres
veces al da durante 14 d).
Si tras el tratamiento inicial las bolsas no tienen ms de 3-4 mm de profundidad, no se necesita
ms tratamiento. Si siguen existiendo bolsas profundas, se pueden administrar antibiticos
sistmicos para alterar la flora presumiblemente patognica. Se pueden administrar 250 mg de
tetraciclina cuatro veces al da durante 10 d. Algunas tetraciclinas inhiben la colagenasa y
limitan la destruccin del tejido seo. Adems, se concentran en el surco gingival. Tambin se
pueden introducir hilos impregnados en tetraciclina en los surcos ms recalcitrantes durante 710 d. Otra opcin consiste en la supresin quirrgica de la bolsa y la remodelacin del hueso
para que el paciente pueda limpiar adecuadamente las bolsas en toda su extensin. Tambin
se puede intentar la ciruga regeneradora y algunas tcnicas biolgicas para estimular el
crecimiento del hueso alveolar. En algunos casos es necesario inmovilizar los dientes flojos y
proceder a una remodelacin selectiva de las superficies dentales para suprimir una oclusin
traumtica. A veces es inevitable extraer algunos dientes cuando la enfermedad est muy
avanzada. Antes de iniciar el tratamiento periodontal se deben controlar los posibles factores
sistmicos que puedan existir.

107 / URGENCIAS ODONTOLGICAS

A veces, un mdico se tiene que encargar del tratamiento de una urgencia odontolgica
cuando no se dispone de un odontlogo. En estos casos, se debe consultar con un odontlogo
lo antes posible.

DOLOR/INFECCIN DENTAL
Normalmente, si el dolor se localiza en un diente determinado y se desencadena con el fro o
los dulces, se debe a una caries que se est acercando a la pulpa dental, que contiene
terminaciones nerviosas. Ese dolor suele ser muy fugaz. El paciente debe evitar los estmulos
que le provocan dicho dolor, utilizar analgsicos sistmicos suaves y acudir lo antes posible a
la consulta de su odontlogo.
Un dolor de dientes persistente que normalmente se intensifica con el calor o el fro y en
ocasiones remite con el fro suele indicar que la pulpa est daada de manera irreversible (v.
Pulpitis en el cap. 106). Con frecuencia, este problema conduce a una inflamacin periapical,
que se puede diagnosticar por la sensibilidad a la percusin con un depresor lingual. Si muchos
o todos los dientes posteriores superiores de un mismo lado son sensibles a dicha percusin,
se debe sospechar una sinusitis maxilar (v. Sinusitis en el cap. 86). Puede estar indicado el
tratamiento con un analgsico (p. ej., paracetamol, 650 mg, con codena, 60 mg v.o. cada 4 h) y
un antibitico (p. ej., penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg cada 6 h) hasta
el momento en el que se pueda iniciar el tratamiento odontolgico.
Si no se trata la pulpitis, se suele desarrollar una infeccin periapical, que a menudo se
acompaa de una hinchazn de los tejidos blandos contiguos. El tratamiento de urgencia
consiste en la administracin de analgsicos y antibiticos (v. ms arriba) si no se puede
proceder inmediatamente al tratamiento odontolgico. Un absceso periapical que ha rebasado
el hueso alveolar y provoca hinchazn y fluctuacin en los tejidos blandos adyacentes puede
requerir incisin y drenaje adems del tratamiento odontolgico del diente. Los antibiticos
solos no son suficientes, y generalmente no estn indicados. Normalmente basta con una
incisin intraoral, pero a veces es necesaria una incisin percutnea para un drenaje por
gravedad. Los resultados del cultivo ayudan a elegir el antibitico ms adecuado, si fuera
necesario.
Los molares en erupcin o impactados, en especial los terceros molares, pueden producir
dolor e inflamacin en los tejidos blandos adyacentes (pericoronitis), que pueden evolucionar a
una infeccin grave. El tratamiento consiste en la administracin de agua salada hipertnica
(una cucharada de sal disuelta en un vaso de agua caliente, no ms caliente que el caf o el t
que el paciente toma normalmente). El paciente debe retener el agua salada en el lado
afectado de la boca hasta que se haya enfriado, escupindola a continuacin y sustituyndola
por otro trago de agua. Normalmente bastan tres o cuatro vasos de agua salada al da para
controlar la inflamacin y el dolor. Se puede prescribir un antibitico (p. ej., penicilina V,
eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al da) si se demora el
tratamiento odontolgico.
Otras causas menos frecuentes de hinchazn perioral aguda son los abscesos periodontales,
los quistes infectados, la artritis, la alergia, la obstruccin o infeccin de glndulas salivares y la
infeccin peritonsilar.

PROBLEMAS POSTEXTRACCIN
La hinchazn es normal tras las intervenciones quirrgicas, y suele ser proporcional al grado
de manipulacin y traumatismo. Si no empieza a remitir al tercer da del perodo postoperatorio,

es probable que exista infeccin, en cuyo caso se debe prescribir un antibitico (p. ej.,
penicilina V, eritromicina o una cefalosporina, 250-500 mg v.o. cuatro veces al da).
El dolor postoperatorio suele ser moderado y se puede controlar con paracetamol o aspirina,
650-1.000 mg, ms codena, 60 mg v.o. cada 4 h, o con un AINE diferente (p. ej., ibuprofeno,
400 mg v.o. cada 6 h, o, si el dolor es ms intenso, ketoprofeno, 100 mg v.o. cada 8 h).
La alveolitis postextraccin (alvolo seco) es tpica tras la extraccin de los molares
inferiores, generalmente de las muelas del juicio. Normalmente, el dolor comienza al segundo o
tercer da del perodo postoperatorio; es un dolor referido al odo, que puede durar desde unos
das hasta varias semanas. La curacin puede ser muy lenta debido a la lisis del cogulo y a la
formacin de un tejido de granulacin inadecuado. El mejor tratamiento para la alveolitis son los
analgsicos tpicos; normalmente, la insercin en el alvolo de 1 cm de grasa saturada de
eugenol y sustituida a diario reduce la necesidad de analgsicos sistmicos. No son frecuentes
las infecciones. En algunas ocasiones se puede confundir la osteomielitis con una alveolitis,
pero la primera se distingue por la fiebre, por la sensibilidad e hinchazn locales y, a menudo,
por un exudado purulento y cambios radiolgicos ms tardos. Si se sospecha una
osteomielitis, se debe prescribir un antibitico (como una cefalosporina) y remitir al paciente
para que reciba el tratamiento definitivo.
El sangrado postextraccin suele rezumar de los vasos de pequeo calibre. Es necesario
eliminar con una gasa los cogulos que manen del alvolo; a continuacin, se coloca un
apsito (una gasa o una bolsa de t) y se le pide al paciente que comprima
ininterrumpidamente la zona (apretando con los dientes) durante 1 h. Puede que haya que
repetir el proceso dos o tres veces. El paciente no debe examinarse la zona durante 1 h como
mnimo, ya que al hacerlo altera la formacin del cogulo. Tambin hay que advertirle que la
dilucin de unas pocas gotas de sangre en la boca llena de saliva puede dar la impresin de
que la cantidad de sangre es muy superior a la que existe realmente. Si contina el sangrado,
se puede anestesiar la zona con lidocana al 2% ms adrenalina al
1:100.000 en bloqueo nervioso o infiltracin, segn convenga, y raspar e irrigar el alvolo con
suero salino normal, suturando finalmente la zona con una ligera tensin. Se pueden aplicar en
el alvolo agentes hemostsicos locales, como celulosa oxidada o trombina tpica en una
esponja de gelatina o colgeno microfibrilar. Si estas medidas fracasan, se debe buscar una
causa sistmica (p. ej., una ditesis hemorrgica). En ocasiones, el paciente puede necesitar
una transfusin.

FRACTURA Y AVULSIN DE LOS DIENTES

Si se fractura una parte de una corona natural sin dejar al descubierto la pulpa dental, se
administra un analgsico (p. ej., paracetamol, 650 mg cada 4 h) y se remite el paciente a un
odontlogo. Si la pulpa ha quedado expuesta (lo que confirma el sangrado dentro del diente) o
si el diente presenta movilidad, es necesario enviar urgentemente al paciente a la consulta de
un odontlogo.
En caso de arrancamiento de un diente, el paciente debe volver a insertar dicho diente
inmediatamente en su alvolo y acudir a un profesional para su estabilizacin. Si esto no es
posible, se debe mantener hmedo el diente en leche o una solucin salina hasta que se pueda
proceder a una limpieza profesional del mismo con una solucin salina al 0,9%, para su
posterior colocacin e inmovilizacin. En caso de arrancamiento dental, el paciente debe recibir
un antibitico durante varios das. Si no se puede encontrar el diente, puede suceder que haya
sido aspirado o deglutido, y habr que realizar las radiografas pertinentes para descartar esta
posibilidad.
Normalmente, cuando se recoloca e inmoviliza un diente que ha sufrido un arrancamiento
parcial, ste experimenta una reinsercin permanente. Tambin es posible reinsertar
permanentemente un diente que ha sufrido un arrancamiento completo si se repone en su

alvolo en menos de 1 h y con una manipulacin mnima. Si se demora la reinsercin,

disminuyen las probabilidades de retencin a largo plazo, y normalmente se produce una
resorcin radicular. No obstante, el paciente puede utilizar el diente durante varios aos.

FRACTURAS DE LOS MAXILARES Y LAS ESTRUCTURAS

CONTIGUAS
Se debe sospechar la posibilidad de una fractura de los maxilares y las estructuras contiguas
tras un traumatismo cuando aparece un nuevo problema de maloclusin; una movilidad inusual
de uno o ambos maxilares; una irregularidad en la superficie uniforme de las mejillas, las
eminencias malares, los rebordes orbitarios o el borde mandibular inferior; una diplopa;
anestesia infraorbitaria; sensibilidad a la palpacin (especialmente sobre el cndilo o el cuello
condleo del maxilar inferior), o una limitacin o desviacin al abrir la boca. Al da siguiente de
la lesin se puede apreciar un intenso olor a sangre y saliva estancada. Las fracturas del
cndilo mandibular se suelen caracterizar por dolor e hinchazn preauriculares y por una
apertura limitada de la boca. En caso de fractura unilateral, el maxilar inferior se desva hacia el
lado afectado al abrir la boca. Las fracturas bilaterales pueden producir una mordida abierta
anterior. Las radiografas rutinarias (proyecciones posteroanterior, oblicua, oclusal y de Towne)
suelen confirmar el diagnstico de fractura mandibular. La radiografa dental panormica
constituye probablemente la mejor exploracin para detectar las fracturas mandibulares; la
tomografa puede resultar til en las fracturas mesofaciales. Se debe descartar una posible
fractura de una vrtebra cervical cuando el paciente ha sufrido un golpe que ha fracturado los
huesos de su cara.

TRATAMIENTO
Una fractura facial constituye una urgencia si provoca una obstruccin de las vas respiratorias,
una hemorragia incontrolable o un traumatismo ocular o del SNC. Para mantener la
permeabilidad de las vas respiratorias se puede sujetar el maxilar inferior con la mano en una
posicin protruida e introducir un tubo orotraqueal o nasotraqueal (v. Establecimiento y control
de las vas respiratorias, en cap. 65). Si se produce una hemorragia orofarngea, se debe
introducir un tubo orotraqueal y colocar al paciente en una posicin que permita el drenaje de la
orofaringe a favor de la gravedad. Hasta que se pueda proceder al tratamiento definitivo, se
puede colocar un vendaje de Barton (v. fig. 107-1) para estabilizar los maxilares
provisionalmente y limitar la hemorragia. Si se puede tratar una fractura maxilar en las primeras
horas, conviene postergar el cierre de las posibles laceraciones labiales hasta que se haya
reducido la fractura.

Las fracturas que pasan por un alvolo dental son fracturas compuestas. Normalmente
requieren profilaxis antibitica (p. ej., con penicilina, eritromicina o una cefalosporina, 250-500
mg por va oral cada 6 h en forma lquida o por va parenteral).

El tratamiento para una fractura del cndilo mandibular suele consistir en la fijacin intermaxilar.
Sin embargo, las fracturas condleas bilaterales con un desplazamiento importante pueden
requerir reduccin abierta y fijacin. En los nios no se debe inmovilizar rgidamente una
fractura condlea debido al riesgo de anquilosis; normalmente, suele bastar una fijacin elstica
durante 5 d. Generalmente, los ejercicios de apertura bucal permiten restablecer la capacidad
funcional tras la retirada de la fijacin. En los nios, se puede observar posteriormente alguna
anomala en el crecimiento facial. En caso de fractura maxilar, conviene consultar con un
cirujano maxilofacial y oral para restablecer la oclusin normal en el paciente.

LUXACIN MANDIBULAR
Una luxacin mandibular provoca una apertura marcada de la boca, que slo deja en contacto
los dientes ms posteriores. La luxacin es unilateral si la lnea media mandibular se desva a
un lado. A veces, se puede reducir espontneamente el maxilar inferior inyectando un
anestsico local (p. ej., 2-5 ml de lidocana al 1%) en la articulacin ipsilateral y la zona
contigua de insercin del msculo pterigoideo lateral.
Normalmente es necesaria una reduccin manual. Es aconsejable una premedicacin con una
benzodiacepina (p. ej., 5-10 mg de diazepam i.v. o 3-5 mg de midazolam i.v.) y un narctico (p.
ej., para un adulto sano medio, meperidina, 25 mg i.v. o 50 mg i.m.), aunque no es
absolutamente necesario, especialmente si se va a perder tiempo preparando la administracin
i.v. Cuanto ms tiempo est luxado el maxilar inferior, ms difcil ser reducirlo y mayores las
probabilidades de que se convierta en un problema crnico. Para proceder al apalancamiento
es necesario inmovilizar la cabeza del paciente. El mdico coloca sus pulgares en la lnea
oblicua externa del maxilar inferior (sobre los terceros molares) y los dems dedos bajo el
mentn. Seguidamente aplica un movimiento rotatorio, presionando con los pulgares hacia
abajo y hacia adelante y con los dems dedos hacia arriba, hasta conseguir reasentar el
maxilar inferior.
Para la inmovilizacin se puede colocar un vendaje de Barton, que mantiene el maxilar inferior
en su posicin. El paciente debe abstenerse de abrir excesivamente la boca durante un perodo
mnimo de 6 sem. Cuando sienta que va a bostezar, debe colocar el puo bajo el mentn para
no abrir excesivamente la boca. Si el paciente ha sufrido ms de una luxacin, se debe
consultar a un cirujano maxilofacial y oral, que podr intervenir para tensar (acortar) los
ligamentos que rodean la articulacin temporomandibular o para reducir la eminencia articular
(lo que facilitar la autorreduccin en el futuro).

108 / TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Dolor maxilar y facial, que a menudo afecta a la articulacin temporomandibular y las
estructuras circundantes, como los msculos masticatorios y otros msculos, aponeurosis o
una combinacin de todos ellos.
Los trastornos temporomandibulares suelen tener una etiologa multifactorial. La molestia que
siente el paciente puede guardar o no relacin con la patologa de la articulacin. Estos
trastornos slo se diagnostican si el paciente siente dolor o sus movimientos estn tan limitados
que le obligan a acudir al mdico. No se considera que los pacientes asintomticos presenten
un trastorno temporomandibular, independientemente de lo que se pueda encontrar en las
radiografas o durante una exploracin fsica rutinaria. De no ser as, la mayora de las
personas presentara este tipo de trastornos, al menos durante una parte de su vida.
Normalmente, los trastornos temporomandibulares provocan o reflejan una alteracin del
movimiento del cndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea o contra el disco cartilaginoso
articular (el colchn situado entre ambos). Es necesario diferenciar los trastornos de la propia
articulacin temporomandibular (ATM) de muchas otras alteraciones que provocan una
sintomatologa muy parecida (v. tabla 108-1) y que a menudo se pueden identificar
presionando con los dedos sobre la articulacin al abrir la boca, una maniobra que exacerba el
dolor.

EXPLORACIN FSICA
Se le pide al paciente que seale y describa la zona dolorosa. Seguidamente, se palpa cada
uno de los principales grupos de msculos que intervienen en la masticacin y los msculos
occipitales, para detectar sensibilidad general y puntos gatillo (zonas que irradian dolor a otras
regiones). Se examina al paciente mientras ste abre la boca tanto como puede sin
experimentar molestias. Se le observa mientras abre y cierra la boca y se compara la unin de
los incisivos centrales superiores e inferiores (que se suele situar en la lnea media) con un

objeto recto vertical de referencia. Generalmente, la lnea media mandibular se desva hacia el
lado doloroso. Se palpa y se ausculta la articulacin durante la apertura y el cierre de la boca.
Para palpar adecuadamente el movimiento condleo, se introducen los meiques de ambas
manos en los conductos auditivos y se ejerce una ligera presin anterior mientras el paciente
mueve el maxilar inferior.

PATOLOGA ARTICULAR INTERNA

Un trastorno en el que la cabeza superior del msculo pterigoideo externo (lateral) desplaza
anteriormente el disco articular.
Existen dos formas de trastorno articular interno: con reduccin (cuando el disco queda por
delante del cndilo en reposo; el disco desplazado vuelve sobre la cabeza del cndilo durante
al menos una parte del ciclo de apertura y cierre de la boca) y sin reduccin (cuando el disco
queda siempre en una posicin anterior). Aproximadamente un tercio de la poblacin sufre un
trastorno articular con reduccin en algn momento. Su nico sntoma puede ser un chasquido
o ruido al abrir la boca. Tambin puede producir dolor, especialmente al masticar alimentos
duros. Los pacientes se suelen sentir molestos porque piensan que las dems personas
pueden or el ruido que hace su articulacin al masticar. Le suena mucho ms fuerte al
paciente, aunque a veces otras personas tambin pueden or el ruido. El trastorno sin
reduccin no suele producir ningn sonido, pero la apertura mxima entre los bordes incisales
de los incisivos superiores e inferiores disminuye de los 40-45 mm normales a 30 mm o menos.

DIAGNSTICO
Para diagnosticar el trastorno con reduccin se observa el maxilar inferior mientras el paciente
abre la boca. Cuando la apertura sobrepasa los 10 mm se oye o se percibe un ruido o
chasquido, producido por la cabeza del cndilo al volver sobre el disco articular. El cndilo
permanece en esa posicin durante el resto del movimiento de apertura. Normalmente, se oye
otro chasquido cuando el paciente cierra la boca, en el momento en que el cndilo se desliza
sobre el reborde posterior del disco, que se proyecta hacia adelante.
Para diagnosticar el trastorno articular sin reduccin se le pide al paciente que abra la boca
tanto como pueda; seguidamente, el mdico tira con suavidad para intentar abrir la boca un
poco ms, pero le resulta imposible.

TRATAMIENTO
El trastorno con reduccin no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca
razonablemente (unos 40 mm, o la anchura de los dedos ndice, medio y anular juntos) sin
sentir molestias. Si experimenta dolor, se le pueden prescribir analgsicos suaves, como algn
AINE (ibuprofeno, 400 mg cada 6 h). Si el trastorno tiene menos de 6 meses, se puede colocar
una frula anterior para adelantar el maxilar inferior y colocarlo sobre el disco particular. La
frula es un aparato con forma de herradura, de plstico acrlico transparente, que encaja
perfectamente sobre los dientes de una de las arcadas; su superficie masticatoria mantiene el
maxilar inferior adelantado cuando el paciente cierra los dientes sobre la frula. En esta
posicin, el disco queda siempre sobre la cabeza del cndilo. Es necesario ajustar
gradualmente la frula para ir retrasando el maxilar inferior muy lentamente. Si la cabeza
superior del msculo pterigoideo externo se puede tensar hasta conseguir que el cndilo
regrese a su posicin normal y el disco articular permanezca con el mismo, se dice que el disco
ha sido capturado. Cuanto ms tiempo permanezca el disco articular en una posicin anterior
anormal, ms se deformar, perdiendo su forma anular normal (con un agujero central), y
menos probabilidades habr de volver a colocarlo en su posicin normal. Se puede optar por la
plicatura quirrgica del disco articular, con unas posibilidades de xito muy variables.

El trastorno sin reduccin puede requerir tratamiento o no. Las frulas no sirven de nada en la
mayora de los casos, debido a que el disco articular ha perdido su forma original. A menudo,
basta con prescribir un analgsico. Actualmente, no se suele recurrir a la ciruga para colocar
un implante aloplstico, debido a los problemas derivados de la desintegracin del disco
artificial. En ambos tipos de trastorno articular se puede desarrollar una capsulitis (inflamacin
de los tejidos articulares: tendones, ligamentos, tejido conjuntivo, sinovial), que tambin puede
producirse de forma espontnea o como resultado de una artritis, un traumatismo o una
infeccin. El diagnstico de la capsulitis suele ser un diagnstico por exclusin, una vez que
han fracasado todos los tratamientos utilizados habitualmente. En caso de capsulitis, se puede
efectuar una limpieza articular bajo control artroscpico e inyectar corticosteroides depot en la
articulacin para aliviar los sntomas.

SNDROME DE DOLOR MIOAPONEURTICO

Espasmo de los msculos masticatorios (pterigoideos interno y externo, temporal y masetero) a
pesar de que la articulacin temporomandibular es totalmente normal.
(V. tambin Fibromialgia, en cap. 59.)
Este sndrome es el trastorno ms frecuente de la regin temporomandibular. Es ms corriente
en mujeres que en hombres. La distribucin por edades es bimodal: a los 20 aos y en el
perodo perimenopusico. La causa ms habitual es el bruxismo (rechinar de dientes) nocturno.
No se sabe si el bruxismo se debe a unos contactos dentales irregulares o al estrs
psicolgico. Es probable que en la mayora de los casos intervengan ambos factores.

SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas incluyen sensibilidad a la palpacin de los msculos masticatorios y,
frecuentemente, dolores y limitacin a la apertura de la boca. El bruxismo nocturno puede
inducir cefaleas que son ms intensas en el momento de despertar y que van remitiendo
gradualmente a lo largo del da. Los sntomas y la cefalea pueden empeorar durante el da si el
bruxismo contina a lo largo de toda la jornada. El maxilar inferior se desva al abrir la boca,
pero no tan bruscamente ni siempre con la misma apertura que en el trastorno articular interno.
Una vez que el paciente ha alcanzado la apertura mxima sin ayuda, el examinador puede
abrir la boca 1-3 mm ms aplicando una ligera presin. Normalmente, la radiografa slo
permite descartar la artritis.

TRATAMIENTO
Una frula de plstico o un protector bucal pueden impedir que los dientes hagan contacto
entre s. Las benzodiacepinas en dosis reducidas al acostarse suelen resultar efectivas para las
exacerbaciones agudas y alivian los sntomas hasta que el paciente puede usar un protector
bucal. Est indicada la administracin de analgsicos suaves, como AINE o paracetamol.
Debido a la cronicidad de este trastorno, no se deben utilizar opiceos, excepto para las
exacerbaciones agudas de corta duracin. Hay que ensear al paciente a dejar de apretar los
maxilares y rechinar los dientes. Se deben evitar los alimentos difciles de masticar y el chicle.
Algunos pacientes se pueden beneficiar de la fisioterapia (a base de aerosoles y estiramientos:
el paciente abre la boca despus de rociar la piel que recubre la zona dolorosa con un
refrigerante cutneo o de enfriarla con hielo, o mediante la estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea), de la biorretroalimentacin para favorecer la relajacin y del asesoramiento
psicolgico. La mayora de los pacientes dejan de presentar sntomas significativos al cabo de
2 o 3 aos, incluso sin tratamiento.

AGENESIA MANDIBULAR
Ausencia congnita de la apfisis condlea (y a veces de la apfisis coronoides, la rama y
partes del cuerpo mandibular), que provoca una importante deformidad facial.
La agenesia mandibular se acompaa a menudo de anomalas en el odo (externo, medio e
interno), el hueso temporal, la glndula partida, los msculos masticatorios y el nervio facial.
Cuando falta uno de los cndilos, el maxilar inferior se desva hacia el lado afectado, y el lado
contralateral queda ms alargado y aplanado. La desviacin mandibular provoca una
maloclusin acusada. Las radiografas del maxilar inferior y la articulacin temporomandibular
muestran el grado de agenesia y permiten distinguir este trastorno de otros (como artritis,
traumatismos, osteomielitis) que alteran el crecimiento condleo y producen deformidades
faciales similares, pero que no se acompaan de anomalas estructurales importantes.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la reconstruccin mandibular mediante injertos de hueso autgeno
(injerto costocondral). Se debe intervenir lo antes posible para limitar la progresin de la
deformidad facial. Con frecuencia, se recurre tambin a la mentoplastia, a los injertos
superpuestos de hueso y cartlagos y a los injertos y colgajos de tejidos blandos para mejorar la
simetra facial. El tratamiento ortodncico a comienzos de la adolescencia ayuda a corregir la
maloclusin.

HIPOPLASIA CONDLEA
Deformidad facial que se caracteriza en el lado afectado por una rama mandibular ms corta,
con hinchazn de la cara y desviacin del mentn hacia el lado afectado, y en el lado no
afectado por un alargamiento mandbular y un aplanamiento de la cara.
Este trastorno suele ser secundario a un traumatismo, una infeccin o la radioterapia durante el
perodo de crecimiento. La desviacin mandibular produce maloclusin.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico se basa en una historia de asimetra facial progresiva durante el perodo de
crecimiento, en los signos radiolgicos de deformidad condlea y escotadura antegonial (una
depresin en el borde mandibular inferior justo por delante del ngulo mandibular) y, con
frecuencia, en la existencia de algn antecedente traumtico.
El tratamiento consiste en el recorte quirrgico del lado mandibular no afectado o en el
alargamiento del lado afectado. El tratamiento ortodncico prequirrgico ayuda a mejorar los
resultados.

HIPERPLASIA CONDLEA
Trastorno de etiologa desconocida que se caracteriza por un crecimiento condleo persistente
o acelerado en unos momentos en los que el crecimiento deber perder fuerza o cesar.
El crecimiento unilateral, lento y progresivo de la cabeza y el cuello del cndilo provoca una
maloclusin de mordida cruzada, asimetra facial y desviacin del punto medio mentoniano
hacia el lado no afectado. El paciente puede parecer progntico. El borde mandibular inferior
suele ser convexo en el lado afectado. En la radiografa, la articulacin temporomandibular
puede parecer normal o el cndilo puede presentar un aumento simtrico y el cuello mandibular
estar alargado. El crecimiento acaba detenindose por s solo.

El condroma y el osteocondroma pueden producir signos y sntomas similares, pero crecen

ms rpidamente y pueden provocar un aumento condleo asimtrico ms acusado. Es
necesario descartar estos tumores; normalmente, se recurre a la radiografa o la tomografa
para determinar si el crecimiento se limita a una parte de la cabeza condlea o es ms
generalizado. Si el crecimiento es localizado, se puede practicar una biopsia para distinguir
entre un tumor y la hiperplasia.

TRATAMIENTO
El tratamiento suele consistir en una condilectoma durante el perodo de crecimiento activo. Si
ya ha cesado el crecimiento, estn indicados el tratamiento ortodncico y la remodelacin
quirrgica del maxilar inferior. Si el cuerpo mandibular ha alcanzado una altura considerable, se
puede mejorar la simetra facial rebajando el borde inferior.

ANQUILOSIS
Inmovilidad o fusin de la articulacin.
Generalmente, la anquilosis de la articulacin temporomandibular se debe a un traumatismo o
una infeccin, aunque tambin puede aparecer en la artritis reumatoide o ser una anquilosis
congnita. Se observa una limitacin crnica e indolora de la movilidad mandibular. Si la
anquilosis detiene el crecimiento condleo, suele producir una asimetra facial (v. ms atrs). Es
necesario distinguir la anquilosis intraarticular (verdadera) de la extraarticular (falsa), que puede
deberse a un aumento de tamao de la apfisis coronoides, a una fractura deprimida del arco
cigomtico o a una cicatriz como consecuencia de la ciruga, la radioterapia o una infeccin. En
la mayora de los casos de anquilosis verdadera se observa una prdida de la arquitectura
sea normal en las radiografas de la articulacin temporomandibular.

TRATAMIENTO
El tratamiento puede incluir una condilectoma si la anquilosis es intraarticular, o una
ostectoma de parte de la rama mandibular si el trastorno afecta tambin a la apfisis
coronoides y el arco cigomtico. El paciente debe realizar ejercicios de apertura mandibular
durante meses o aos para mantener la correccin quirrgica; generalmente, la apertura
mandibular forzada sin ciruga suele resultar infructuosa debido a la fusin sea.

ARTRITIS
En la articulacin temporomandibular se pueden identificar diversos tipos de artritis.
Artritis infecciosa. La articulacin temporomandibular se puede infectar por extensin directa
a partir de una infeccin adyacente o por la llegada de microorganismos a travs de la
circulacin sangunea (v. Artritis infecciosa, en cap. 54). La zona est inflamada y el
movimiento mandibular es muy limitado. El diagnstico se basa en los signos de infeccin local
acompaados de indicios de una enfermedad sistmica o de una infeccin adyacente. Las
radiografas son negativas en las fases iniciales, pero posteriormente pueden mostrar una
destruccin del tejido seo. En la artritis supurante, la aspiracin articular permite confirmar el
diagnstico e identificar el microorganismo causal.
El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos, una hidratacin adecuada, el
control del dolor y la restriccin de los movimientos. La penicilina G es el frmaco de eleccin
hasta que se pueda establecer un diagnstico bacteriolgico especfico basado en el cultivo y
el antibiograma. El tratamiento para las infecciones supurantes consiste en la aspiracin o la

incisin. Una vez controlada la infeccin, los ejercicios de apertura mandibular ayudan a
prevenir las cicatrices y las limitaciones funcionales.
Artritis traumtica. En ocasiones, una lesin aguda (p. ej., por una presin excesiva durante
una extraccin dental o la intubacin endotraqueal) puede provocar una artritis de la
articulacin temporomandibular, con dolor, sensibilidad y limitacin del movimiento. Las
radiografas son negativas, aunque a veces se observa un aumento del espacio articular
debido al edema o la hemorragia intraarticulares. El tratamiento consiste en la administracin
de AINE, la aplicacin de calor, la prescripcin de una dieta blanda y la restriccin de los
movimientos mandibulares.
Osteoartritis. Este trastorno puede afectar a la articulacin temporomandibular, normalmente
en personas mayores de 50 aos (v. tambin cap. 52). En ocasiones, los pacientes presentan
rigidez, rechinar o un ligero dolor. Tambin se observa crepitacin debido a la perforacin del
disco articular: se puede or y sentir crepitar el hueso contra el hueso. La afectacin articular
suele ser bilateral. En las radiografas se puede observar un aplanamiento y adelgazamiento
del cndilo. El tratamiento es sintomtico.
Artritis reumatoide. La artritis reumatoide afecta a la articulacin temporomandibular en ms
del 50% de los adultos y nios, pero suele ser una de las ltimas articulaciones afectadas (v.
tambin Artritis reumatoide, en cap. 50). Las manifestaciones ms corrientes son el dolor, la
hinchazn y la limitacin de la movilidad. En los nios, la destruccin del cndilo altera el
crecimiento mandibular y puede deformar la cara. Tambin puede producir una anquilosis. Las
radiografas de la articulacin temporomandibular suelen ser negativas en las fases iniciales,
pero posteriormente se aprecia una destruccin sea que puede dar lugar a una mordida
abierta anterior. El diagnstico se basa en la inflamacin de la articulacin temporomandibular y
los signos concomitantes de poliartritis, y se confirma con las pruebas de laboratorio.
El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide de otras articulaciones. A menudo resulta
muy til una frula o un protector nocturno. En la fase aguda se pueden administrar AINE, y
conviene limitar la funcin mandibular. Una vez que remiten los sntomas, se pueden realizar
ejercicios mandibulares muy suaves para prevenir una prdida excesiva de movilidad. En caso
de anquilosis hay que recurrir a la ciruga, aunque no se debe intervenir mientras el trastorno se
encuentre en una fase de actividad.
Artritis degenerativa secundaria. Este tipo de artritis suele afectar a personas de 20 a 40
aos de edad tras un traumatismo o a pacientes con un sndrome de dolor-disfuncin
mioaponeurtica persistente. Se caracteriza por una limitacin de la apertura de la boca, dolor
unilateral durante los movimientos mandibulares, sensibilidad articular y crepitacin. Cuando se
asocia al sndrome de dolor-disfuncin mioaponeurtica, los sntomas se acentan de forma
intermitente. En las radiografas se suele apreciar aplanamiento, adelgazamiento, formacin de
espolones o erosin del cndilo. La afectacin unilateral permite distinguir la artritis
degenerativa secundaria de una osteoartritis.
Igual que en el sndrome de dolor-disfuncin mioaponeurtica, el tratamiento es conservador,
aunque en algunos casos es necesario practicar una artroplastia o una condilectoma alta.
Normalmente, una frula oclusal (protector bucal) ayuda a aliviar los sntomas. El paciente
debe utilizarla en todo momento, excepto durante la higiene oral y la limpieza del aparato. Una
vez que desaparecen los sntomas, se puede reducir gradualmente el tiempo de uso del
aparato. La inyeccin intraarticular de corticosteroides puede aliviar los sntomas, pero tambin
puede daar la articulacin si se repite con frecuencia.