VALIDAO DE INSTRUMENTO DE TRIAGEM NUTRICIONAL EM PEDIATRIA

Linha de pesquisa: Aspectos Gerais de Ensino e A ssistncia Peditrica

Belo Horizonte, 2014

1. INTRODUO
A Associao Diettica Americana (ADA), o Comit das Organizaes de Sade (JCAHO) e a
Iniciativa de Triagem Nutricional (NSI) definem triagem nutricional como o processo de
identificao das caractersticas que esto associadas a problemas dietticos e nutricionais
(WAITZBERG, D. L. ; CAIAFFA, W. T ; CORREIA, M. I., 2001).

O risco nutricional se refere ao risco aumentado de morbimortalidade em decorrncia do estado

nutricional e avaliado pela combinao do estado nutricional atual e da gravidade da doena. A
deteco precoce do risco nutricional possibilita a preveno da desnutrio, especialmente a
desnutrio intra hospitalar bem como suas complicaes como maior tempo de hospitalizao,
maior taxa de complicaes clnicas e consequentemente maior ndice de mortalidade (RASLAN et
al., 2000).

A importncia da triagem de risco nutricional reconhecida pelo Ministrio da Sade do Brasil

(Portaria 272 MS/SVS de 08 de abril de 1998 e Portaria SAS N 131 de 08 de maro de 2005), que
tornou obrigatria a implantao de protocolos para pacientes internados pelo SUS como
condicionante para remunerao de terapia nutricional enteral e parenteral.

Por isso, existe um crescente interesse em identificar pacientes com risco nutricional durante a
internao hospitalar. No paciente peditrico, este interesse possui uma importncia especial, pois
trata-se de um indivduo em processo de crescimento, onde a desnutrio traz consequncias
negativas, a curto e longo prazo, sobre o desenvolvimento e a sade (MORE, 2012).

No Brasil, pesquisadores da Escola Paulista de Medicina, identificaram 65% de desnutrio nos

pacientes avaliados admisso na Unidade de Terapia Intensiva Peditrica UTIP (LEITE et al.,
1993). ROCHA, G. A.; ROCHA, E. J. M.; MARTINS, C. V., 2006 encontraram a prevalncia de
19% de desnutrio na admisso em um hospital pblico de Fortaleza. Cruz et al, 2009,
encontraram 27% de desnutrio na admisso em um hospital universitrio de Porto Alegre. Estudos
recentes na Holanda e na Alemanha encontraram 19% e 24% respectivamente de desnutrio na
admisso (JOOSTEN et al., 2010; PAWELEK, I.; DOKOUPIL, K. ; KOLETZCO, B., 2008). Outros
estudos mostram que mais de 25% das crianas internadas em UTIP esto aguda ou cronicamente
desnutridas no momento da admisso e que o estado nutricional se deteriora durante a internao
(POLLACK, M. M.; RUTTIMANN, U. E. ; WILEY, J. S, 1985; HULST et al., 2004, SERMETGAUDELUS et al., 2000).

Os instrumentos de triagem nutricional consistem em um inqurito simples, rpido, em forma de

questionrios, que podem ser realizados com o paciente, familiares e/ou profissionais de sade com
o propsito de detectar o risco nutricional. A proposta do instrumento de triagem nutricional
predizer a probabilidade de uma melhora ou piora dos fatores nutricionais e se o tratamento
nutricional pode influenciar o estado nutricional. (RASLAN et al., 2008; KONDRUP et al., 2002).
O contedo e a metodologia utilizada na elaborao destes questionrios, no entanto, varia de
acordo com a proposta de cada autor, pois, no momento, no h um consenso sobre o melhor
instrumento para avaliar o risco nutricional de crianas admitidas em hospitais. Existem alguns
instrumentos para a realizao de triagem nutricional em pediatria e sua utilizao tem sido
recomendada, nacional e internacionalmente por organizaes especialistas. No Brasil, no existe
nenhum instrumento validado de triagem nutricional para crianas. Na literatura internacional j
existem alguns instrumentos validados (RASLAN et al., 2008). Alguns desses instrumentos de
triagem nutricional conhecidos e validados em pediatria so o Nutrition Risk Score (NRS) (REILLY,
et al, 1999); Pediatric Nutrition Risk Score (PNRS) (SERMET-GAUDELUS, et al, 2000); o
Subjetive Global Nutrition Assesment (SNGA)(Secker e Jeejeebhoy, 2007); o Paediatric Yorkhill
Malnutrition Score (PYMS) (GERASIMIDIS et al, 2010); o Screening Tool for the Assesment of
Malnutrition (STAMP) (McCARTY et al, 2008) e o Screening Tool for Risk on Nutritional Status
and Growth (STRONG kids) (HULST et al, 2004).

O NRS, PNRS e o SNGA necessitam de muito tempo para sua aplicao e consequentemente sua
utilizao tem sido limitada. O PYMS necessita um tempo prolongado na internao (HULST et al.,
2009). O STAMP (Anexo 1) e o STRONGkids (Anexo 2) so ferramentas sensveis para detectar
crianas em risco nutricional na admisso hospitalar. Ambos utilizam na avaliao do risco
nutricional duas perguntas direcionadas aos cuidadores e duas aos profissionais de sade. Alm das
questes, o STAMP, ainda inclui estatura e peso na avaliao.

Ainda no existem publicaes nacionais sobre o uso destes instrumentos de triagem nutricional
utilizados no exterior. Assim, no conhecemos a eficcia da utilizao dos mesmos para a populao
brasileira e mais especificamente para a populao atendida no Hospital das clnicas da UFMG
(HC/UFMG).

2. JUSTIFICATIVA
No ano de 2003 foi criado um instrumento de triagem nutricional da Unidade de Internao
Pediatria do HC/UFMG. Esta iniciativa surgiu da observao de que a avaliao e a terapia
nutricional no estavam sendo realizadas em alguns pacientes com risco nutricional e que havia

casos de desnutrio intra hospitalar. Foi elaborado ento um instrumento de triagem de risco
nutricional, com o intuito de detectar os pacientes em risco nutricional, estabelecendo interveno
nutricional precoce. Ao longo dos anos, o protocolo foi modificado, com a finalidade de adequao
do mesmo s necessidades da populao estudada. Desde a criao do protocolo em 2003
realizada a aferio do peso e estatura e a classificao do estado nutricional. Atualmente, o
instrumento de triagem nutricional do HC/UFMG constitudo por 4 itens: avaliao
antropomtrica e exame fsico, hiptese diagnstica, dieta e sintomas gastrointestinais (Anexo 1). O
instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria do HC/UFMG, apesar de ter sido
reformulado vrias vezes, nunca foi avaliado em relao ao de seu desempenho. A unidade de
Pediatria do HC/UFMG uma unidade de referncia em atendimento de pacientes com doenas de
alto risco e apresentou numa taxa de internao mdia de 1065 pacientes em 2012.

A partir de 2010, ocorreu a parceria entre o HC/UFMG, Ministrio da Sade e Hospital Oswaldo
Cruz, sendo estabelecido o incio da consultoria do Consrcio Brasileiro de Acreditao, que atua
segundo metodologia de qualidade internacional em servios de sade, metodologia estabelecida
pela Joint Commission International (JCI). Apresenta como um dos parmetros na avaliao da
instituio no cumprimento de requisitos criados para aperfeioar a segurana e qualidade no
cuidado da triagem de risco nutricional.

O intuito do presente estudo o de demonstrar se o instrumento de triagem nutricional da unidade

de pediatria do HC/UFMG capaz de detectar de forma eficaz o risco nutricional de crianas
internadas nesta unidade e se o mesmo pode ser utilizado em unidades peditricas de hospitais de
alta complexidade (com clientela semelhante), como por exemplo, os hospitais universitrios
brasileiros. A ausncia de instrumentos de triagem peditricos validados no Brasil e
consequentemente a falta de conhecimento do desempenho destes instrumentos aumentam a
complexidade do estudo, ao mesmo tempo que apontam para a originalidade do mesmo. O estudo
pretende contribuir no apenas para o enriquecimento terico a respeito do assunto, mas trar
tambm um benefcio clnico, medida em que contribuir para a melhoria da qualidade da
assistncia clnica em unidades peditricas.

3. OBJETIVOS
3.1 GERAL
-Validar o instrumento de triagem nutricional utilizado na unidade de pediatria do HC/UFMG.
3.2 ESPECFICOS

-Comparar o instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria do HC/UFMG com os

resultados da avaliao antropomtrica.
-Comparar o instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria do HC/UFMG com o
STAMP (Anexo 2) e o STRONGKids (Anexo 3).

4. METODOLOGIA
Ser realizado um estudo epidemiolgico observacional do tipo transversal. Participaro deste
estudo, pacientes admitidos na unidade de pediatria do HC/UFMG no perodo de seis meses. Sero
aplicados o instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria e dois instrumentos de
triagem validados no exterior. Sero aferidos o peso e estatura de todos os pacientes. A aplicao
dos questionrios ser realizada no perodo mximo de 72 horas aps a admisso do paciente.
Algumas questes de um dos instrumentos de triagem validados no exterior sero direcionadas aos
profissionais de sade. Estas perguntas sero feitas com o mdico responsvel pelo paciente.

4.1. PACIENTES
4.1.1Casustica
Considerando-se a prevalncia de risco nutricional de 62% (HULST, 2009), estimou-se uma
amostra de 250 pacientes. 4.1.2 Critrios de incluso
Sero includos no estudo crianas e adolescentes, de ambos os sexos, na faixa etria de um ms a
18 anos de idade, admitidos na unidade de pediatria do HC /UFMG. A seleo dos pacientes ser
feita por meio de sorteio a partir da lista de internao.
4.1.3 Critrios de excluso
Sero excludos pacientes < 1 ms e > de 18 anos; pacientes com peso menor que 2.5 Kg e aqueles
nos quais no for possvel aferir o peso e a estatura. Pacientes e/ou pais ou responsveis que se
recusarem a participar do estudo; pacientes com edema clnico, ascite ou hidrocefalia.

4.2. ANTROPOMETRIA
4.2.1Peso
Para aferio do peso de crianas at um ano de idade, sero utilizadas balanas peditricas,
taradas,da marca Filizola, com capacidade de 16 Kg e sensibilidade de 10 g. A criana dever ser
pesada sem roupa e sem fralda, devendo ser mantida o mais imvel possvel de modo que o peso
fique igualmente distribudo na balana. A aferio do peso ser feita em Kg com variao em
gramas. Para aferio do peso de crianas maiores de um ano de idade sero utilizadas balanas
mveis, da marca Plenna.

4.2.2Estatura
Para aferio do comprimento de crianas menores de um ano, ser utilizado antropmetro
horizontal, de madeira flexvel, graduado em cm e com comprimento mximo de 100 cm. Para
aferio da estatura de crianas acima de um ano ser utilizado estadimetro mvel, graduado em
cm e com comprimento mximo de 210 cm. A criana dever ser medida em p, ereta, imvel, com
os braos estendidos ao longo do corpo e com a cabea mantida no plano Frankfurt. A nuca,
ombros, ndegas e calcanhares devero permanecer encostados no centro do estadimetro, e os
joelhos devero permanecer unidos.
4.2.3Classificao do Estado Nutricional
Classificar o estado nutricional em um perodo mximo de 72 horas aps a admisso do paciente.
Sero avaliados os ndices peso por idade (P/I) para crianas 6 meses de idade; peso por estatura
(P/E) para crianas > 6 meses e IMC (ndice de massa corporal) por idade para crianas 5 anos de
idade, segundo a classificao do SISVAN, 2011.

4.3. INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

Sero aferidos o peso e a estatura e em seguida aplicados trs questionrios (Anexos 1, 2 e 3) pelo
mesmo avaliador. O tempo gasto na aplicao de cada questionrio dever ser anotado. Os
avaliadores sero devidamante treinados pelo responsvel pelo estudo. Ser realizado um projeto
piloto com a finalidade de avaliar o vis de interpretao entre observadores.

4.4. ASPECTOS TICOS

Este trabalho ser submetido ao Comit de tica em Pesquisa da UFMG, Cmara do
Departamento da Pediatria e Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extenso do Hospital das Clnicas da
UFMG. O paciente e os pais ou responsveis sero informados sobre o objetivo da pesquisa e sero
convidados a participar da mesma. Um termo de consentimento, livre e esclarecido, dever ser
assinado pelos pacientes e/ou pais ou responsveis.

4.5. ANLISE ESTATSTICA DOS DADOS

Ser realizada uma anlise descritiva da populao em estudo, e a comparao dos resultados
obtidos pelo instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria do HC/UFMG com os
resultados do instrumento de triagem nutricional do STAMP e do STRONGKids. Sero definidas as
variveis dependentes e independentes do estudo e ser avaliado o efeito de cada varivel no risco
de desnutrio e o risco de desnutrio nos 3 instrumentos. Sero realizadas anlises de
concordncia entre o instrumento de triagem nutricional da unidade de pediatria do HC/UFMG e a

avaliao antropomtrica e anlises de concordncia entre o instrumento de triagem nutricional da

unidade de pediatria do HC/UFMG e os dois instrumentos validados (STAMP e STRONGKids).
5. VIABILIDADE DE EXECUO
A pesquisa possui viabilidade de execuo e concluso em, no mximo, vinte e quatro meses.
6. CRONOGRAMA
Tabela 1 - Cronograma das atividades que sero desenvolvidas no perodo do doutorado
ATIVIDADES

1 semestre 2015

2 semestre 2015

Crditos

Reviso da literatura

Coleta de dados
Anlise dos resultados

1 semestre 2016

1 semestre 2016

X
X

Redao

Qualificao

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRASIL.Ministrio da Sade.Secretaria de Ateno Sade.Departamento de Ateno
Bsica.Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade:Norma
Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e NutricionalSISVAN.Braslia:Ministrio da
Sade,2011.76p.(Srie G.Estatstica e Informao em Sade).Disponvel em:<http://200.214.
130.94./nutricao/documentos/sisvan_norma_tecnica_preliminar_criancas.pdf>.Acesso em 13 jul
2013.

Portaria 272 MS/SVS de 08 de abril de 1998.

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HARTMAN, C et al. Malnutrition Screening tools for hospitalized children. Clin Nutr, v. 15, n. 3, p.
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HULST, J. M. et al. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in
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JOOSTEN, K. F. et al. National malnutrition screening days in hospitalized children in the

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KONDRUP, J. et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr, Edinburgh; New
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LEITE, H. P. et al. Anthropometricnutritional assessment of critically ill hospitalizedchildren. Rev
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MCCARTY, H. et al. The Development and evaluation of the Screening Tool for the Assessment of
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SERMET-GAUDELUS, I. et al, Simple Pediatric nutritional risk score to identify children at risk of
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REILLY H.M. et al. Nutritional screening-evaluation and implementation of a simple nutrition risk
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WAITZBERG,D.L.;CAIAFFA,W.T;CORREIA,M.I.Hospital Malnutrition:the Brazilian national
survey (IBRANUTRI):a study of 4000 patients.Nutrition,v.17,n.7-8,p.573-580, jul/ago.2001.
ANEXO 1: Instrumento de Triagem do HC/UFMG

TRIAGEM NUTRICIONAL PEDIATRIA

Nome:_________________________________________Sexo:_______ID:__________
DN:__/__/__Idade:___Prematuro:___semanas Idade Corrigida:____(verificar at 6 meses de idade)
Admisso:__/__/__Hora da admisso:____Data da triagem:__/__/__Leito:___ Reavaliao: ( )no (
)sim

1-AVALIAO ANTROPOMTRICA / EXAME FSICO

Peso atual:___Kg Balana:___ Estatura:____cm/m
Sinais clnicos de desnutrio: ( )presente (2) ( )ausente (0)
( )edema
( )ascite
desconsiderar o peso
( )hidrocefalia
Valor de escore-z:_____________
Pontuao: ( ) < escore-z 2 (2) ( ) escore-z -2 (0) Reavaliao:
Perda de peso:____________
% perda de peso:________________
> 2% (2) <2% (0)
Pontuao:______________

2-HIPTESE DIAGNSTICA / RISCO RELACIONADO DOENA

HD:___________________________________________________________________
Grau:______
Pontuao:______________

3-SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
Diarria: ( )sim ( )no fezes lquidas em maior frequncia
Constipao intestinal: ( )sim ( )no reduo do volume das fezes em relao ao habitual, com presena de fezes
endurecidas
Vmito: ( )sim ( )no
No relatado (0) quando marcar 1 ou mais itens (1)
Pontuao:_______________

4-DIETA
( ) ingesto por via oral < 50% da dieta prescrita (2)
( ) dieta por via ENTERAL ou PARENTERAL (4)
( ) no sabe informar a respeito da aceitao da dieta por via oral (0)
Pontuao:_______________

Total de pontos:____________________
( ) 1 ponto: risco nutricional leve reavaliar em 10 dias ( ) 2-3
pontos: risco nutricional moderado reavaliar em 7 dias ( ) 4
pontos: risco nutricional grave avaliao nutricional

passo 1- diagnstico
se a criana tem o diagnstico de que tem quaisquer implicaes nutricionais ?
definitivamente : 3 pontos
possivelmente : 2 pontos
no: 0 pontos
passo 2- Qual o consumo alimentar da criana ?
none: 3 pontos
Recentemente diminuir / pobre : 2 pontos
nenhuma mudana / bom : 0 pontos
3- passo peso e altura

ANEXO 2: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP)

ANEXO 3: Screening Tool for Risk of Impaired nutritional Status and Grouth (STRONGkids)