Actualizacin

Mdica Peridica
Nmero 145

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Junio 2013

CASO CLNICOPATOLOGICO
Dr. Orlando Quesada Vargas F.A.C.P.

UNA MUJER SUFRE PARO CARDIO RESPIRATORIO

DESPUS DE UNA CESREA
Fuente del caso
Ecker JK, Solt K, Fitzsimons MG et al. A 43 years old woman with cardiorespiratory arrest after
a cesarean section. N Eng J Med 2012;367:2528-36.
Presentacin del caso

na paciente de 43 aos fue admitida en labor de parto en el Hospital General de

Massachusetts a las 36.4 semanas de gestacin por sangrado vaginal.

Haba acudido a control prenatal con regularidad y los exmenes de escrutinio haban sido
negativos. Sus 4 embarazos previos terminaron en partos vaginales sin complicaciones. Tena
historia de obesidad con IMC pregestacional en 32.1 y antecedentes de migraa. Neg abuso
de alcohol, tabaquismo o empleo de drogas ilcitas.
Placenta previa marginal fue detectada por ultrasonografa con 2 episodios de sangrado vaginal
a las 27.7 y 32.7 semanas de gestacin, los cuales se resolvieron con reposo y betametasona.
En una vista prenatal de rutina, una semana previo a su padecimiento actual, 35.3 semanas de
gestacin, el ultrasonido mostr una placenta anterior con su margen cubriendo el os interno;
consistente con placenta previa. El da de su admisin inici con sangrado vaginal copioso y
fue admitida a la sala de labor.
Los signos vitales y la saturacin de oxgeno eran normales; haba sangrado vaginal activo. Se
program para una cesrea de emergencia. Su hematocrito era 30.9%, Hb 10.7 g/dL,
leucograma y conteo de plaquetas normales; grupo sanguneo O Rh .
Se le aplic anestesia espinal y se practic una cesrea con nacimiento de un nio sano, Apgar
de 8 y 9 a los 1-5 minutos respectivamente. La placenta previa fue removida. Veinte minutos
despus, y mientras se cerraba la fascia abdominal, la presin sistlica baj a 70-80 mmHg, el
pulso a 30-39 latidos por minuto y la saturacin de oxgeno a 70-80%. La paciente se quej de
dolor torcico, se torn muy plida y present apnea. Haba actividad elctrica en el
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electrocardiograma, pero no se palpaban pulsos carotdeos ni radiales. Se intub la trquea y

se inici resucitacin cardiopulmonar y administracin de vasopresores.
Varios procedimientos diagnsticos fueron realizados y medidas adicionales para su manejo se
llevaron a cabo.
Diagnstico diferencial
Todos los ponentes conocan el diagnstico final.
Se inici el comentario discutiendo las causas de colapso circulatorio sbito en el periodo
transoperatorio.
Eventos cardiacos primarios deben considerarse en estas circunstancias. Isquemia miocrdica
e infarto del miocardio pueden asociarse con alteracin significativa de los signos vitales; sin
embargo, esta paciente relativamente joven no tena antecedentes de cardiopata y el
monitoreo transoperatorio no haba mostrado evidencia de cambios isqumicos.
Las arritmias cardiacas pueden asociarse con alteraciones dramticas en la perfusin, pero el
nico hallazgo en esta paciente fue bradicardia. La misma, contribuira a establecer el
diagnstico definitivo.
Otras complicaciones relacionadas con la anestesia merecan consideracin. La anestesia
espinal afectando un nivel superior puede asociarse con apnea, pero excepcionalmente con un
colapso cardiorespiratorio sbito. La administracin intravenosa del anestsico puede asociarse
con estado de choque; en este caso, haba transcurrido mucho tiempo desde el inicio de la
anestesia, haciendo improbable su relacin con los eventos clnicos subsecuentes.
Los episodios emblicos pueden producir un colapso sbito como sucedi en este caso.
La variable de tromboembolismo pareca improbable, ya que es difcil concebir la formacin y
migracin de un trombo, en un lapso menor de 30 minutos de estar inmovilizada. Los ponentes
no comentan, pero trombosis venosa profunda puede pasar desapercibida al final de la
gestacin y manifestarse como tromboembolismo pulmonar, durante o posterior al parto.
El embolismo areo se ha reportado en asocio al nacimiento por cesrea. El tero haba sido
exteriorizado para reparar la histerotoma, en ocasiones, a un nivel superior con respecto al
corazn, por lo que esta posibilidad no poda descartarse.
Embolismo de lquido amnitico y material fetal representa la tercera variedad de embolismo a
considerar en el diagnstico diferencial.
En el caso n 140 publicado en este sitio, se discutieron otras causas de colapso vascular en el
postoperatorio inmediato.
Se piensa que el embolismo de lquido amnitico es la consecuencia de una reaccin de la
madre a material fetal que accesa la circulacin pulmonar e induce apnea, hipotensin y
bradicardia.

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Este fue el diagnstico inicial en este caso. El mismo se reporta complicando 1 de cada 10,000
a 100,000 partos. Se le describe asociado con parto vaginal o cesrea y puede ocurrir en
cualquier momento durante la labor de parto o en el periodo postpartum.
Se reconoce una serie de factores de riesgo que incluyen edad avanzada en la madre, labor de
parto de curso acelerado, cesrea y condiciones asociadas con sangrado del tercer trimestre.
La paciente tena 43 aos, presentaba placenta previa y se le acababa de practicar una
cesrea. Sin embargo, a pesar del nmero de factores de riesgo, los mismos son relativamente
comunes y el embolismo amnitico es una complicacin rara. Por lo tanto, esta variedad de
embolismo es impredecible e inevitable.
La presentacin clnica del embolismo de lquido amnitico incluye colapso cardiovascular
(bradicardia o hipotensin o ambos), apnea, sangrado vaginal y evidencia de compromiso fetal
(si el nio an no ha nacido). Se describe como sucedi con esta paciente, un periodo de
ansiedad y agitacin, precediendo las alteraciones en los signos vitales.
Fisiopatolgicamente, la entidad se piensa que es resultado de una reaccin anafilctica
materna, la cual evoluciona en 2 fases.
La primera, que suele mantenerse por menos de 30 minutos, se caracteriza por una sbita
vasoconstriccin pulmonar, ocasionando hipertensin arterial pulmonar e insuficiencia
ventricular derecha. La segunda fase, involucra insuficiencia ventricular izquierda, disfuncin
endotelial con fuga capilar y sangrados. Lo anterior, como consecuencia de la hipoxemia
severa de la primera fase y la liberacin de agentes que inducen injuria tisular. Se desconoce el
motivo que explique la variacin en el grado de respuesta materna, tanto en la cronologa como
en la magnitud de la respuesta.
El embolismo de lquido amnitico es una emergencia obsttrica; representa una de las
principales causas de mortalidad materna en los pases desarrollados; en un reporte del CDC
(4), fue la responsable de 5% de la mortalidad materna. La misma, cursaba con una tasa de
mortalidad cercana a 50% hace 2-3 dcadas, en la actualidad es de aproximadamente 20% en
EEUU y el Reino Unido (2,5).
El tratamiento del embolismo de lquido amnitico es de soporte: se mantiene una va area
ptima (intubacin) y se administra oxgeno suplementario. Se suministran lquidos, cristaloides
o productos sanguneos para mantener una presin arterial apropiada. Aunque al inicio la
resucitacin con volumen puede ser necesaria, debe mantenerse cautela ante los cambios
fisiopatolgicos de la segunda fase, caracterizados por la aparicin de edema pulmonar y
perifrico; el monitoreo central es de trascendental importancia.
Medidas adicionales han sido empleadas, incluyendo bypass cardiopulmonar con el fin de
aportar un soporte circulatorio y respiratorio adecuado, siempre que las mismas estn
disponibles.
Un componente adicional de la terapia de soporte, incluye las medidas para corregir la
coagulopata o la atona uterina asociada. sta se trata con derivados de ergotamina y
prostaglandinas, taponamiento con un baln intrauterino o combinaciones de las mismas. Si las
medidas anteriores no son efectivas, se debe considerar una histerectoma, pero esta medida
en las circunstancias descritas acarrea un enorme riesgo.

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Desafortunadamente, no se dispone de ninguna prueba confirmatoria para el diagnstico del

embolismo de lquido amnitico. La condicin se diagnostic en el pasado cuando material fetal
en cantidad significativa se identificaba en los pulmones maternos en las autopsias; se pensaba
que la presencia de este material en la circulacin pulmonar era siempre patolgica. Sin
embargo, muestras de sangre de la arteria pulmonar tomadas durante cateterismo en mujeres
embarazadas por otros motivos, contenan clulas fetales en una frecuencia insospechada y la
presencia de las mismas no era indicativa del diagnstico clnico de embolismo de lquido
amnitico. Por lo tanto, el diagnstico de esta entidad es bsicamente estructurado con bases
clnicas, descartando otras condiciones que la asemejan. Recientemente, se ha sugerido el
empleo del ecocardiograma transesofgico para respaldar el diagnstico.
Los ponentes comentaron sobre la importancia de manejar estas pacientes en un centro
asistencial de alto nivel que ofrezca la posibilidad de brindar un soporte multidisciplinario
preciso y oportuno, en un ambiente especializado de cuido intensivo.
Como se coment, 20 minutos posterior al nacimiento y mientras se cerraba la fascia
abdominal, la paciente present bradicardia sbita, de 81 a 41 latidos por minuto. Durante la
cesrea, puede ocurrir vagotona durante la manipulacin del tero o los anexos; en este caso
el episodio ocurri varios minutos despus. En ocasiones, pacientes que reciben anestesia
espinal pueden presentar vagotona como respuesta al estrs de su intervencin; ella se vea
tranquila cuando inici con bradicardia. Se le suministr 0.2 mg IV de glicopirrolato, pero la
frecuencia cardiaca se mantuvo en disminucin, alcanzado frecuencias de 30 por minuto. Ella
refiri dolor torcico y poco despus desarroll palidez acentuada y present apnea; posterior a
la administracin de sucrinilcolina, la trquea fue intubada. No se detect dixido de carbono en
la muestra al final del volumen de aire corriente, a pesar de una auscultacin con ruidos
pulmonares claros. La paciente mantena actividad elctrica en el monitor electrocardiogrfico,
pero no palpaban pulsos perifricos. Se iniciaron las maniobras de compresin torcica y se
administr 1 mg de epinefrina intravenosa. La presin arterial era muy inestable, ameritando
dosis subsecuentes del vasopresor, para luego colocarle una infusin continua.
Se coloc un catter venoso subclavio y una va arterial radial. El primer anlisis de gases
arteriales se obtuvo a los 20 minutos de ocurrido el colapso vascular, mostr una brecha entre
la pCO2 arterial y la del final del volumen de aire corriente (capnografa) de 18 mmHg. Estas
medidas permiten calcular la fraccin de espacio muerto empleando la ecuacin de Bohr. En
circunstancias normales, 10% de volumen de aire corriente (tidal volume) es espacio muerto,
representando el espacio muerto anatmico; volumen de aire en el rbol traqueobronquial que
no participa en el intercambio gaseoso. En esta paciente el volumen calculado de espacio
muerto fue de 62.5 % del volumen de aire corriente, implicando un incremento significativo en
el espacio muerto (50% de los alveolos estaban ventilados pero no perfundidos). La presin de
CO2 al final del volumen de aire corriente era 0 al momento de intubarla, indicativo que
prcticamente todo el sistema pulmonar era espacio muerto al momento de colapsarse. Este
hallazgo, en el escenario clnico descrito condujo al diagnstico preliminar de embolismo por
lquido amnitico. Se le practic un ecocardiograma transesofgico para confirmar el
diagnstico.
Comentario diagnstico
Un ecocardiograma transesofgico de emergencia fue llevado a cabo pocos minutos despus
de su colapso vascular. El mismo mostr los siguientes hallazgos: dilatacin de la aurcula
derecha con desplazamiento hacia la izquierda del septum interatrial, insuficiencia tricuspdea
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valvular severa, insuficiencia pulmonar leve a moderada (valvular), desviacin del septum
interventricular izquierdo con forma clsica de D; la cavidad del mismo pareca reducida.
A los pocos minutos, el ventrculo derecho se torn ms hipoquintico con abombamiento de
su pared libre. No haba evidencia de diseccin artica, trombos en la circulacin pulmonar
proximal, foramen ovale permeable ni efusin pericrdica. Los hallazgos anteriores demuestran
como el ecocardiograma transesofgico es un mtodo diagnstico preciso, porttil y rpido
para evaluar las causas potenciales de un colapso vascular en pacientes durante el periodo del
parto.
El embolismo de lquido amnitico produce una intensa vasoconstriccin pulmonar y un cor
pulmonale agudo con insuficiencia, dilatacin e hipoquinesia del ventrculo derecho. La
insuficiencia tricuspdea conduce a severa dilatacin de la aurcula derecha con desviacin del
septum interatrial hacia la izquierda. La hipotensin provoca una disminucin del llenado en el
ventrculo izquierdo. Inicialmente, ste se aprecia pequeo e hiperquintico; luego, su funcin
se deterior ante la hipoxemia e hipotensin. La dilatacin de la arteria pulmonar y la
insuficiencia valvular pulmonar son compatibles con el diagnstico de embolismo de lquido
amnitico. En muchos casos con este diagnstico se han reportado estos hallazgos.
El ecocardiograma transesofgico permite a su vez contribuir en el tratamiento, al evaluar la
colocacin apropiada de las cnulas arteriales y venosas empleados en la oxigenacin
mediante bomba extracorprea, la colocacin de un baln de contrapulsacin artica y evaluar
los efectos de agentes inotrpicos.
En vista de los hallazgos del ecocardiograma transesofgico y el compromiso hemodinmico
persistente, el equipo mdico consider proceder con soporte mediante circulacin mecnica.
En relacin con la misma, se dispone de numerosas dispositivos. Algunos que se colocan a
travs de un acceso percutneo y se pueden instalar en pocos minutos (baln de
contrapulsacin artica, bomba ImpellaR y el Tandem - HeartR). Estos dispositivos brindan
soporte a un ventrculo izquierdo insuficiente, pero contribuyen poco a la funcin ventricular
derecha o a mejorar la circulacin pulmonar; no estaban indicados en este caso.
Los dispositivos tradicionales para soporte biventricular se implantan en sala de operaciones,
requieren una esternotoma y el uso de bomba de circulacin extracorprea. Estas bombas no
eran ideales en una situacin como la descrita, recibiendo maniobras de resucitacin. A su vez,
no contribuyen a mejorar el intercambio gaseoso que era el problema fundamental en este
caso.
La solucin recay en el empleo de una membrana de oxigenacin extracorprea. Se dispone
de 2 tipos, veno venosa o veno arterial.
La primera brinda soporte respiratorio. Se canulan la vena femoral y la yugular interna. La
primera remueve la sangre insaturada, la cual es bombeada a travs de un oxigenador de
membrana; la sangre retorna al sistema venoso y el ventrculo derecho debe enviar la sangre
oxigenada a los pulmones.
La segunda variedad, veno arterial fue la escogida ya que ofrece un soporte
cardiorespiratorio. Se emple la tcnica de Seldinger consiguiendo un acceso rpido a la arteria
femoral izquierda y la vena femoral derecha. Se utiliz un bolus de heparina hasta conseguir un
TPT activado > de 180 segs. Con asistencia de la ecocardiografa se coloc una cnula en el
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atrio derecho y se inici la oxigenacin empleando la membrana extracorprea. Se obtuvo un

flujo inicial de 4L/minuto, con lo cual se alcanz mejorar la circulacin e iniciar el destete de la
medicacin vasopresora; a su vez, la oxigenacin era adecuada.
Esta modalidad de oxigenacin en el adulto se administra durante horas o das;
excepcionalmente se utiliza por varias semanas.
La paciente fue traslada a la unidad quirrgica de cuido intensivo. Poco despus, inici con
signos de choque hemorrgico, debido a sangrado uterino secundario a atona. Presentaba a
su vez distensin abdominal que se presuma secundario al sangrado por la cesrea.
Al explorar su abdomen, adems de la fuente de sangrado uterino, haban laceraciones en el
hgado probablemente secundarios a las maniobras de resucitacin. Se le practic
histerectoma y la hemorragia heptica se trat con medidas locales.
La membrana de oxigenacin extracorprea se retir a las 24 horas, una vez que se demostr
normalidad en la funcin del ventrculo derecho.
La paciente amerit soporte renal para tratar una insuficiencia renal aguda no oligrica. Se
emple hemofiltracin veno venosa. Fue extubada y separada de la ventilacin asistida al
stimo da de estancia hospitalaria.
Inicialmente curs encefaloptica con disfasia nominal, conservaba un lenguaje comprensivo
normal as como las dems funciones corticales; los pares craneales estaban intactos y la
funcin motora y sensitiva normales.
La tomografa cerebral fue normal y al cabo de 10 das su lenguaje era normal. Egres de la
unidad de cuido intensivo a los 13 das.
Sali del hospital al da 32, pero fue admitida por un derrame pleural que se resolvi
espontneamente. El nio se mantiene sano.
No se consigna si recibi tromboprofilaxis. Fue readmitida a las pocas semanas, por embolismo
pulmonar cuya fuente no pudo identificarse. Se trat con anticoagulantes y egres a los pocos
das. Al cabo de un ao permaneca asintomtica.
Diagnstico final
Embolismo de lquido amnitico
Bibliografa complementaria
1.
2.
3.
4.
5.

Rodgers L, Dangel-Palmer MC, Berner N. Acute circulatory and respiratory collapse in obstetrical patients: a
case report and review of the literature. AANA J 2000;68:444-50.
Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, et al. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a
population based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008;199:49.e8.
Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, et al. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005.
Obstet Gynecol 2010;116:1302-9.
Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet
Gynecol 1999;93:973-7.
Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM et al. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary
vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass.
Obstet Gynecol 2003;102:496-8.

145-06-13-CC

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6.
7.
8.

Lee W, Ginsburg KA, Cotto DB, et al. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary
circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet
Gynecol 1986:155:999-1001.
Respiratory monitoring. In: Miller RD, ed. Millers anesthesia. 6th ed. Vol 1. New York: Churchill Livingstone,
2005;1437-81.
Brodie D, Bacchetta M. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults. N Engl J Med
2011;365:1905-14.

Palabras claves
respiratorio neumologa obstetricia embolismo lquido amnitico colapso cesrea membrana
ecocardiograma oxigenacin
Autoevaluacin
1) La paciente que se discute presentaba todos los siguientes factores de riesgo para
embolismo de lquido amnitico; seale el enunciado falso:
a)
b)
c)
d)
e)

Su edad
Placenta previa
HTA
Cesrea
Rpido inicio de labor de parto

2) Cul de la mortalidad actual del embolismo de lquido amnitico en centros universitarios

en EEUU?
a)
b)
c)
d)
e)

10%
20%
30%
40%
50%

3) Cul fue el primer signo de alarma que esta paciente present?

a)
b)
c)
d)
e)

Cianosis
Taquipnea
Bradicardia
Convulsiones
Taquicardia ventricular

4) Qu porcentaje de los alveolos inicialmente estaban ventilados pero no perfundidos?

a)
b)
c)
d)
e)

30%
40%
50%
60%
70%

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5) Fisiopatolgicamente cul es el primer trastorno del sndrome de embolismo de lquido

amnitico?
a)
b)
c)
d)
e)

Taquicardia ventricular
Fuga capilar y choque
Isquemia miocrdica
Edema pulmonar
Vasoconstriccin arterial pulmonar severa

Respuestas correctas
1) c
2) b
3) c
4) c
5) e

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