REVISIÓN 289

R e v. Soc. Esp. Dolor

5: 289-298, 1998

Bloqueo epidural torácico

J.L. Aguilar*, M.A. Mendiola*, J.A. de Paz**, H. Ribera**, J. Valdivia**, S. Botella**

anesthesia. Epidural block.Thoracic epidural block. Thora-

Aguilar JL, Mendiola MA, Valdivia J, Botella S. Thora - cic epidural anesthesia.
cic epidural blockade. Rev Soc Esp 1998; 5: 289-298.

RESUMEN

El bloqueo epidural a nivel torácico es una técnica de

anestesia y analgesia metamérica de enorme utilidad clíni-
SUMMAR Y
ca. En esta revisión analizamos todos aquellos factores que
limitan su difusión en la práctica habitual, intentando bajo
Thoracic epidural blockade is an extremely useful meta-
un prisma de estricta responsabilidad profesional y desde
meric anesthetic and analgesic technique in clinical practi-
un conocimiento claro de los mecanismos fisiopatológicos,
ce. In this review we analyzed the factors that restrict its
ampliar su prevalencia en nuestros Servicios. Se hace hin-
use in routine practice and attempt, within the confínes of
capié en una visión histórica del bloqueo, sus bases anató-
strict professional responsibility and with a clear knowledge
micas, las consideraciones técnicas relativas al mismo. Así
of pathophysiological mechanisms, to expand its use in our
mismo exponemos consideraciones fisiológicas sobre di-
services. Emphasis is placed on the history of epidural
versos aparatos y sistemas del organismo en los que influye
blockade, its anatomic basis, and related technical conside-
su uso.
rations. Likewise, we describe its physiological effects on
Es importante conocer además aquellas indicaciones en
various organic systems.
las que su empleo puede jugar un papel capital. Las com-
It also is important to know the major indications. The
plicaciones derivadas de la técnica deben ser conocidas y
anesthesiologist should be aware of the complications of
más importante aún, prevenidas por el anestesiólogo. La
thoracic epidural blockade, and, more importantly, pre v e n t
responsabilidad en la docencia de esta técnica exige al que
them. The responsibility for teaching this technique re-
la aprende un suficiente grado de experiencia previa con el
q u i res that the apprentice have sufficient previous expe-
bloqueo epidural a nivel lumbar.
rience with lumbar epidural block.
Además de las ventajas que oferta en el acto quirúrg i c o
Aside from surgical advantages, this analgesic technique
también son de destacar las que pro p o rciona como técnica
has advantages in multiple chest injuries which should be
analgésica en politraumatismos torácicos evitando intuba-
highlighted, such as avoiding orotracheal intubation and fa-
ciones orotraqueales y favoreciendo la fisioterapia re s p i r a-
voring respiratory physiotherapy in postoperative pain and
toria, en dolor postoperatorio y en dolor crónico.
c h ronic pain.
El material de que disponemos hoy en día junto con la
Available material and resident training programs are
docencia MIR, han de facilitar que cada vez sea mayor el
enabling a growing number of anesthesiology services to
n ú m e ro de Servicios de Anestesiología que incorporen la
include the technique of thoracic epidural block in their
técnica de bloqueo epidural torácico dentro de sus pro t o c o-
p rotocols of action. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
los de actuación. © 1998 Sociedad Española del Dolor.
Published by Arán Ediciones S.A.
Publicado por Arán Ediciones S.A.
Key words: Regional anesthesia. Anesthesia. Epidural
Palabras clave: Anestesia regional, anestesia, anestesia
epidural, bloqueo epidural, bloqueo epidural torácico,
anestesia epidural torácica.
*Jefe de Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas Baleares.
Palma de Mallorca. España.
** Médico Adjunto Servicio Anestesia. Clínica Femenia. Universidad Islas
Baleares. Palma de Mallorca. España.

Recibido: 1 7-V I-9 7 .

Aceptado: 1 8-X - 9 7 .

51
290 J.L. AGUILAR ET A L
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
3. CONSIDERACIONES T É C N I C A S
3.1. Abordaje medial
3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de
Simpson)
3.3. Evaluación del bloqueo
4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas
4.2. Circulación coronaria
4.3. Efectos respiratorios
4.4. Efectos gastrointestinales
4.5. Efectos neurohumorales
5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL
TO R Á C I C O
6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS RELA-
CIONADOS
7. T R A U M ATISMO DIRECTO A L A M É D U L A E S-
PINAL
8. IRRIGACIÓN A RT E R I A L DE LA M É D U L A E S-
PINAL
9. DOSIS RECOMENDADAS
1. INTRODUCCIÓN
El bloqueo epidural se utiliza ampliamente en la
práctica anestésica actual. El abordaje lumbar del
espacio epidural a menudo es el primero que se en-
seña a los médicos residentes, aunque la introduc-
ción de catéteres en la región dorsal alta ha sido uti-
lizada en cirugía torácica desde hace mucho tiempo
(1). Muchos anestesiólogos son reticentes a utilizar
el abordaje torácico del espacio epidural y las prin-
cipales dificultades encontradas son el desafío técni-
co de orientar y colocar el catéter, y el miedo a pro-
ducir lesiones medulares. Vasconcellos describió por
primera vez el uso de la anestesia epidural (presumi-
blemente torácica) en cirugía torácica y, más adelan-
te, en 1948, Fujikawa et al presentaron los resulta-
dos de sus primeros 100 casos de anestesia epidural
torácica (AET) en cirugía torácica (2,3). En 1951
Crawford et al ampliaron el trabajo de Fujikawa con
la aportación de más de 677 intervenciones de ciru-
gía torácica y describieron su técnica para la aneste-
sia epidural torácica alta en pacientes conscientes
con respiración (1). Bonica documentó más de 1000
pacientes anestesiados utilizando un nuevo abordaje
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
paramedial del espacio epidural e indicó su aplica-
ción particular en la región dorsal, donde la angula-
ción de apófisis espinosas dificulta el abordaje me-
dial (4).
2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El abdomen es inervado por los segmentos dorsales
D6 a D12. Para hacer la punción en el centro de la me-
támera necesaria de analgesia, hay que abordar el ca-
nal medular a través de los espacios intervertebrales
dorsales, D10-11 o D11-12 para las intervenciones en
el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las interven-
ciones en el abdomen superior (5). Los bloqueos más
proximales pueden ser utilizados en las intervenciones
torácicas para proporcionar analgesia postoperatoria.
En la región torácica media, D2-9, las apófisis espino-
sas son más estrechas, más próximas y tienen una an-
gulación aguda hacia abajo, que oculta el espacio in-
terlaminar y dificulta la localización de los
ligamentos interespinosos (5-7). Las apófisis espino-
sas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los
de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En
la región torácica media el reborde inferior de la apó-
fisis está justo por encima de la lámina del cuerpo ver-
tebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epi-
dural es 3-5 mm más estrecho en su parte media y
lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia
de punción dural accidental es, sin embargo, menor en
el abordaje dorsal ya que el ángulo de la aguja epidu-
ral con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tie-
ne que atravesar una mayor distancia por el espacio
epidural antes de alcanzar la dura (7). En una serie de
679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la
incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abor-
daje lumbar y sólo del 1,6% con el abordaje torácico
(8). El medio de contraste, anestésico local u otro
agente inyectado en el espacio epidural medular (o
caudal) puede potencialmente difundirse del modo si-
guiente:
—Difusión superior e inferior, sobre todo en la
parte posterior del espacio epidural entre la dura y el
ligamento amarillo.
—Lateralmente, a través de los forámenes inter-
vertebrales, al espacio paravertebral para producir
bloqueo neural paravertebral.
—Anteriormente, por el espacio epidural entre la
dura y el ligamento longitudinal anterior.
—La absorción vascular por las venas epidurales
puede llevar el fármaco al corazón y cerebro.
—La grasa epidural puede captar el fármaco.
52
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
3. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Las preferencias personales y la experiencia previa
con la vía lumbar influyen en la selección de la técni-
ca a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal.
El grupo del autor prefiere las agujas de Hustead o
Tuohy de forma curva y punta roma para identificar
el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es
más apropiada para las técnicas de identificación por
“gota colgante”, que se basa en la presencia de una
presión negativa en el espacio epidural. En la zona to-
rácica el principal determinante de esta presión nega-
tiva es la transmisión de presiones respiratorias nega-
tivas de la caja torácica. La misma presión negativa
se encuentra en la zona cervical, pero aumenta ˘su va-
lor negativo en el paciente sentado. Una gota de suero
salino colocada en la aguja epidural después de intro-
ducirla en el ligamento interespinoso, es succionada
una vez que se haya realizado la penetración exitosa
del ligamento amarillo. Los pacientes que tienen neu-
mopatía grave pueden tener esta presión negativa
anulada. Durante la inyección, al paciente se le colo-
ca en una posición sentado, con el cuello flexionado y
los pies apoyados en una silla. Los hombros del pa-
ciente deben ser sostenidos por un ayudante y sus
brazos deben permanecer doblados (9). Lo idóneo es
que el interespacio elegido esté situado en el punto
medio de la banda metamérica a bloquear.
3.1. Abordaje medial ( 8 )
El espacio epidural se localiza a través de un espa-
cio interespinoso por debajo del extremo caudal de una
apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo
recto con respecto a la piel en este punto, contacta el
borde del próximo proceso espinoso situado a nivel
más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la pun-
ta de la aguja se coloca para que se introduzca parale-
lamente con respecto a la apófisis inferior; si se intro-
duce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.
3.2. Abordaje paramedial (lateral) (técnica de
Simpson) ( 1 0 )
Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como
un marcador para encontrar el espacio interespinoso
que está por debajo. La punta de la aguja se introduce
en un ángulo recto en relación con la piel, hasta alcan-
zar la lámina vertebral. Esta es un segundo punto de re-
ferencia porque está en el mismo plano como el liga-
mento amarillo. A continuación la aguja se retira
53
291
ligeramente y se vuelve a orientar 10º en sentido cefáli-
co y 10º en sentido medial antes de introducirse. Si la
aguja choca contra el hueso, se repite el proceso de an-
gulación hasta que se sienta que la aguja pase el rebor-
de superior de la lámina y se introduce en el ligamento
amarillo. Con ambos abordajes, el catéter se introduce
fácilmente sin la resistencia inicial que puede encon-
trarse en la zona lumbar. La facilidad de la introducción
indica la colocación exitosa y exacta del catéter. Reco-
mendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje
epidural torácico utilizando la técnica de Simpson.
3.3. Evaluación del bloqueo ( 5 )
Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2
por encima de la línea de los pezones porque esta zo-
na tiene una inervación doble por D1-2 y C3-4, y se
conserva la sensibilidad normal incluso cuando está
bloqueado D1-2. Por tanto, la actividad residual de
los importantes nervios simpáticos cardíacos D1 y D2
se comprueba al verificar la sensación cutánea en la
parte interna del brazo por encima del codo (D2) y
por debajo del codo (D1). En un paciente con aneste-
sia ligera, los reflejos espinales pueden ser útiles para
comprobar el nivel del bloqueo: epigástrico (D7-8);
abdominal (D9, D12), cremastérico (L1, L2); plantar
(S1, S2); rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1, S2).
4. CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
4.1. Cardiovasculares y hemodinámicas
Los efectos de la A E T en este campo son una con-
secuencia del bloqueo inducido por la anestesia local
en las fibras cardíacas simpáticas que emergen de las
raíces ventrales de D1-5, además de la modificación
potencial del sistema medular suprarrenal mediante
el bloqueo de su inervación por D6-L1. Estos efectos
también pueden variar a consecuencia de la utiliza-
ción concomitante de anestesia general, el grado de
actividad simpática preexistente, el volumen intra-
v a s c u l a r, el tipo y cantidad de anestésico local utili-
zado y la extensión del bloqueo sensorial y nivel de
simpatectomía. Los hallazgos en seres humanos in-
cluyen la reducción en la frecuencia cardíaca (FC),
tensión arterial (TA) y gasto cardíaco (GC) (12-15)
que se observa a pesar de mantener una presión cons-
tante de oclusión de la arteria pulmonar por infusión
de coloides (16). También disminuye el índice de tra-
bajo del ventrículo izquierdo (LVSWI) después de la
A E T (16). Todos estos cambios pueden ser más pro-
292 J.L. AGUILAR ET A L
nunciados en pacientes que tienen un tono simpático
basal elevado (ansiedad o sin premedicación) o en
pacientes quirúrgicos hipovolémicos. El tratamiento
de la hipotensión se fundamenta en el uso de expan-
sores de volumen (excepto en pacientes sometidos a
resección pulmonar) y en dosis fraccionadas de efe-
drina (incrementos de 5 mg.).
4.2. Circulación coro n a r i a
La A E T reduce los cambios isquémicos en el seg-
mento ST y disminuye el consumo miocárdico
( M V O2), sobre todo por reducción de la frecuencia
cardíaca, tensión arterial media y contractilidad mio-
cárdica en modelos animales. En el mismo contexto,
se ha observado un aumento de flujo sanguíneo en-
docárdico y una reducción del tamaño del infarto
conjuntamente con una disminución en la frecuencia
de arritmias (18-21). Tras la A E T B l o m b e rg ha co-
municado una mejoría del dolor torácico isquémico
en pacientes que tienen angina inestable, además de
una reducción en los cambios isquémicos en el seg-
mento ST inducidos por el ejercicio (22,23). El efec-
to antiisquémico beneficioso de la A E T se logra me-
diante la mejoría del cociente entre el aporte y la
demanda de oxígeno miocárdico y mediante sus
efectos analgésicos (24). La vasodilatación coronaria
y el aumento del diámetro de segmentos estenosados
de arteria epicárdica también han sido observados
por el grupo de Blomberg (25).
En el contexto de la angina inestable, la reducción
de la tensión arterial (y, por tanto, de la presión de
perfusión coronaria) después de A E T puede ser peli-
grosa. La presión de perfusión coronaria es más de-
pendiente de la presión arterial media en pacientes
con coronariopatía (CP) que en pacientes sin CP. El
uso de heparina y fibrinolíticos en el tratamiento ac-
tual de los episodios isquémicos agudos puede con-
traindicar el uso de A E T ( 7 ) .
4.3. Efectos re s p i r a t o r i o s
Se produce una reducción modesta en la capacidad
vital (CV) y volumen espiratorio forzado durante el
primer segundo (FEV 1) por el bloqueo epidural dorsal
de D1 a D6. También se ha comunicado la reducción
de la capacidad pulmonar total (TLC) y flujo máximo
medio-espiratorio (MMF) (26-28). El flujo medio es-
piratorio máximo instantáneo (PEFR) de hecho puede
estar aumentado en paciente sanos y en sujetos con
neumopatía subyacente, siempre que los músculos
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
abdominales se preserven del bloqueo. Los cambios
observados después del bloqueo cervical (C4-7) fue-
ron significativamente mayores que tras el bloqueo
torácico (D5-L4) (26) debido al bloqueo frénico y de-
nervación diafragmática. Por estas razones el grupo
del autor recomienda limitar la extensión del bloqueo
a la parte media de la columna vertebral dorsal.
La cirugía del abdomen superior induce una disfun-
ción diafragmática que es responsable de la disminu-
ción que se observa en los volúmenes pulmonares (29-
30). La AET parece prevenir esta alteración al ejercer
un efecto beneficioso sobre la actividad diafragmática
y función respiratoria postoperatoria, efecto que es
distinto de sus efectos analgésicos. La AET parece re-
ducir la incidencia de broncoespasmo en pacientes as-
máticos que se someten a una intervención quirúrgica,
aunque lo hace sobre todo por evitar la anestesia gene-
ral en lugar de por un efecto directo (la incidencia de
broncoespasmo después de anestesia epidural es del
2.9% frente a una incidencia observada después de
anestesia general del 5.6% (31).
4.4. Efectos gastro i n t e s t i n a l e s
Los efectos de A E T que va de D1 a L1 incluyen:
bloqueo simpático de los nervios esplácnicos (D6-
L1) con acumulación de sangre en intestino; la re-
ducción del flujo arterial mesentérico; la reducción
del flujo sanguíneo en vena porta y del flujo hepático
total (15). También se observa contracción del intes-
tino grueso por predominio vagal. La A E T con anes-
tésicos locales (AL) no parece retrasar el vaciado
gastrointestinal. El uso de morfina en lugar de A L
previene este efecto. Disminuye la incidencia global
de íleo postoperatorio (32).
4.5. Efectos neuro h u m o r a l e s
La A E T que se extiende a L1 interfiere con la es-
timulación simpática eferente de la médula supra-
rrenal y también bloquea los impulsos aferentes
viscerales nocivos que pueden desencadenar la li-
beración de catecolaminas por la médula suprarre-
nal (7). La A E T bloquea la respuesta hiperg l u c é m i-
ca a la cirugía y reduce los niveles de cortisol,
dando lugar a una reducción en la respuesta al es-
trés. Sin embargo la analgesia epidural es menos
eficaz en reducir las respuestas fisiológicas de es-
trés inducidas por la cirugía del abdomen superior
y tórax (33) que cuando se trata de cirugía de ex-
tremidades.
54
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
5. INDICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL
TORÁCICO
La A E T se utiliza sobre todo como un adyuvante a
la anestesia general (anestesia combinada) o como
una técnica analgésica postoperatoria. Otras indica-
ciones incluyen el alivio del dolor crónico y su utili-
zación como técnica anestésica aislada en algunos
procedimientos quirúrgicos específicos (por ej., la
cirugía de reconstrucción de la mama (37). Los fár-
macos utilizados son anestésicos locales en concen-
traciones diferentes, opiáceos, combinaciones de α2 -
agonistas y NMDA antagonistas (ketamina)).
La utilización del bloqueo epidural torácico como
una técnica analgésica "preventiva" en la cirugía to-
rácica aún es controvertida (34-35). La A E T p u e d e
ser empleada en varios procedimientos quirúrg i c o s
en el tórax (Tabla I). La utilización de una mezcla di-
luida de anestésico-opiáceo parece producir una hi-
potensión intraoperatoria menos pronunciada que vo-
lúmenes similares de lidocaína al 2% o de
bupivacaína al 0.5% (7). Esto es especialmente im-
portante en el caso de la resección pulmonar, en que
la administración de fluidos a menudo debe ser res-
tringida. El dolor postoracotomía es intenso y origi-
na una afectación significativa de la función pulmo-
n a r. La administración de opiáceos por vía epidural
lumbar y torácica ha sido utilizada para aliviar este
efecto indeseable (39-43). Sin embargo, a pesar de
que la A E T produce una analgesia excelente a nivel
de la incisión, muchos pacientes toracotomizados ex-
perimentan molestias en el hombro ipsilateral que se
atribuyen a dolor visceral (38) y/o a la retracción es-
capular intraoperatoria prolongada.
En trabajos recientes se ha comparado la eficacia
en analgesia postoperatoria de las infusiones intrave-
nosas (iv) continuas de opiáceos, administradas tanto
TA B L A I .—USOS PRINCIPALES DE LA A E T E N
P R O C E D I M I E N TOS QUIRÚRGICOS TO R Á C I C O S
* resección pulmonar
* resección de vías aéreas
* trasplante pulmonar
* pleurectomía y gran reconstrucción de la pared to-
rácica
* cirugía toracoabdominal del esófago
* resección aneurisma en la aorta torácica descen-
dente
* inserción de un desfibrilador cardíaco interno au-
tomático
55
293
en técnicas a demanda y de analgesia controlada por
el paciente (PCA), con regímenes de administración
de opiáceos por vía epidural. El fentanil (44) y su-
fentanil (45) por vía epidural han demostrado su su-
perioridad para analgesia postoperatoria, aunque to-
davía se debate si este mejor resultado se deriva más
de un efecto sistémico que de un efecto epidural (46-
50).
Con respecto a la controversia sobre la situación
de la punta del catéter en el espacio epidural, no hay
ninguna recomendación clara. Se ha sugerido que,
debido a la gran lipofilia de fentanil, su administra-
ción por la vía epidural lumbar puede producir una
difusión cefálica mínima por el espacio epidural y,
por tanto, una migración insuficiente a nivel dorsal
(7). Se ha demostrado una reducción significativa de
las estancias hospitalarias y mejores pruebas de fun-
ción pulmonar en los pacientes que reciben fentanil
por vía epidural torácica en lugar de lumbar, a pesar
de que ambos producen una analgesia similar (50).
Algunos estudios demuestran una analgesia supe-
rior y menos necesidad de administración epidural de
fentanil en pacientes que reciben PCA torácica frente
a fentanil por vía epidural lumbar (51-52), pero otros
en cirugía torácica no han encontrado diferencia en-
tre ambos niveles de abordaje (54). El uso de agentes
hidrofílicos, hidromorfona o morfina favorece una
difusión cefálica y aumenta el riesgo de depresión
respiratoria tardía cefálica en LCR (55). En contras-
te, la utilización de estos agentes permite una analge-
sia máxima (equivalente a la producida por la admi-
nistración torácica) cuando son administrados por
vía epidural lumbar (56).
Se han encontrado mejores resultados en las prue-
bas de función pulmonar en pacientes que reciben
fentanil por vía epidural torácica frente a los que la
reciben por vía epidural lumbar o endovenosa (50).
Otro tema sin resolver es el relacionado con la uti-
lidad de combinar anestésicos locales a concentra-
ciones diluidas con opiáceos por vía epidural. La bu-
pivacaína es el agente preferido porque tiene una
prolongada duración y produce una buena analgesia
sensorial. Las concentraciones elevadas producen
una hipotensión inaceptable y bloqueo motor. Las
concentraciones más diluidas, al 0,125% o menos, a
menudo producen una analgesia inadecuada después
de la toracotomía y sólo pueden mantener el bloqueo
sensorial; no pudiendo restaurar un bloqueo que ha
desaparecido (57). Las ventajas de combinar opiáce-
os con anestésicos locales incluyen su efecto aditivo,
el retraso de la tolerancia a cada fármaco por separa-
do cuando se administran en infusión continua (7,58)
y la reducción de los efectos secundarios de cada fár-
294 J.L. AGUILAR ET A L R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998

maco por separado a consecuencia de las menores

dosis totales empleadas. La morfina/bupivacaína por
vía epidural torácica ha demostrado ser más efectiva
en pacientes con toracotomía que cualquiera de estos
fármacos por separado (42), mientras que la compa-
ración entre las infusiones por vía epidural torácica
de bupivacaína al 0.125%, sufentanil (4-8 µg/h), y la
combinación de ambos ha demostrado las mejores
escalas de dolor en el último grupo, y una analgesia
inadecuada con bupivacaína aislada (59).
Estos beneficios se observan en otros tipos de ciru-
gía, tales como la cirugía cardiaca. La AET con morfi-
na ha sido empleada en infusión continua en pacientes
que se someten a una intervención para la derivación
coronaria con injerto (DCI) y se ha observado una me-
jor analgesia y una extubacion más temprana en este
grupo comparado con un grupo control que recibió
morfina iv intermitente (60). La utilización de una
combinación de bupivacaína/sufentanil para suple-
mentar la anestesia general ha demostrado mejorar la
estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria y re-
ducir el tiempo transcurido hasta que el paciente se Fig. 1.—Vías principales del dolor torácico.
despierta, el tiempo requerido para la extubación y la
frecuencia de isquemia miocárdica (61-63).
A pesar de la utilización de heparina y de la dis- tecal. Por lo general, cuanto más central es el intento
función plaquetaria de los pacientes sometidos a in- del bloqueo, más amplia y efectiva es la analgesia,
tervenciones cardiacas, no se ha comunicado ningu- mayor el número de efectos secundarios y potencial-
na evidencia de hematoma epidural. En todos los mente más dañinas las complicaciones. Las indica-
pacientes, los catéteres epidurales se colocaban antes ciones incluyen la pancreatitis, el herpes zoster agu-
de establecer una descoagulación completa y se reti- do y neuralgia postherpética, el síndrome de dolor
raban varios días después de reducir la dosis de he- postorocotomía y las fracturas de costilla. En este úl-
parina. La retirada de un catéter cuando el paciente timo caso, la colocación de férulas y las dificultades
recibe anticoagulantes puede aumentar el riesgo de para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y
producir hematoma epidural (61-65). neumonía intercurrente. El control efectivo del dolor
El uso de la A E T proporciona una buena analgesia es un aspecto crítico del tratamiento de los pacientes
y mejora la función pulmonar postoperatoria durante que tienen fracturas costales múltiples e inestabili-
y después de cirugía de abdomen superior, incluyen- dad de la pared torácica, y puede evitar la necesidad
do la cirugía de la aorta abdominal (66). La timecto- de intubación (7). Para tratar a estos pacientes, han
mía transesternal (síndrome miasténico) y el feocro- sido utilizados con éxito la bupivacaína (67), 2 mg
mocitoma (7) son procedimientos quirúrg i c o s de morfina por vía epidural torácica alta (68), infu-
especiales en que la A E T ha sido utilizada a veces. siones de morfina-bupivacaína (69), fentanil conti-
nuo por vía epidural (70) y morfina epidural frente a
Bloqueo epidural torácico y analgesia morfina iv (71). La adición de antiinflamatorios no
Hay cuatro vías bien conocidas del dolor torácico esteroideos a infusiones de morfina/bupivacaína a
(5) (Figura 1). bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pa-
En la práctica de la analgesia torácica, las únicas cientes con dolor postoracotomía (72).
vías aferentes de conducción en la cuales se puede
intentar utilizar técnicas para alivar el dolor son las
vías incluidas en los nervios intercostales. Estas vías 6. COMPLICACIONES Y PROBLEMAS
pueden ser interrumpidas periféricamente por blo- RELACIONADOS
queo de los nervios intercostales, más proximalmen-
te por bloqueo paraverteveral y en su origen o más En relación con la depresión respiratoria, hay va-
arriba en el neuroeje por bloqueo extradural o intra- rios factores de riesgo que pueden aumentar su inci-

56
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
dencia como son: la administración de fármacos hi-
drofílicos, dosis grandes o repetidas de opiáceos por
vía epidural, la administración torácica, el uso conco-
mitante de opiáceos por vía parenteral, la edad o debi-
litación del paciente y la neumopatía coexistente (55).
7. TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA
ESPINAL
Su verdadera frecuencia se desconoce, pero, en
una amplia revisión de la literatura hecha por Daw-
kins (74) para el seguimiento de 32.718 bloqueos
epidurales, se encontraron dos casos de parálisis
transitoria después del bloqueo epidural torácico. La
frecuencia en la literatura parece ser muy baja en lo
que el grupo del autor llama "manos experimentadas
en la vía lumbar". Bromage advierte del peligro de
realizar una punción epidural torácica cuando el pa-
ciente está anestesiado (75). El dolor lancinante que
acompaña el traumatismo a la médula espinal sería
imposible de detectar si la punción se realizara en un
paciente anestesiado.
8. IRRIGACIÓN ARTERIAL DE LA MÉDULA
ESPINAL
Sólo hay una arteria espinal anterior. Este es el
territorio más vulnerable. En la región toracolum-
b a r, la arteria espinal anterior recibe sangre princi-
palmente de la arteria radicular magna, que suele
entrar por un foramen intervertebral en el lado iz-
quierdo a nivel D11-12 (aunque puede entrar por
los interespacios D8-L3). La irrigación arterial de
la médula espinal toracolumbar anterior no es cons-
tante a niveles más altos (5). El riesgo de hemorra-
gia o trombosis de la arteria espinal anterior debe
tenerse en cuenta siempre. En aproximandamente
uno de cada diez intentos hechos por manos experi-
mentadas se fracasa en canalizar el espacio extra-
dural (11 ) .
9. DOSIS RECOMENDADAS
En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja
la concentración, mejor. ¿Cuánto es la más baja? Esto
también se debate. Los clínicos han mostrado interés
en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones del
espacio extradural, pero hasta ahora este trabajo no ha
sido extrapolado a la práctica torácica. Hasta el pre-
57
295
sente (5), las concentraciones bajas disponibles
comercialmente, tales como la lidocaína al 1% o bupi-
vacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aun-
que otros autores han utilizado bupivacaína en infu-
sión extradural continua porque había una frecuencia
de somnolencia del 80% en los pacientes que recibie-
ron este fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscu-
lar producido probablemente será mínimo y sufi-
cientemente caudal en el neuroeje para alivar los
espasmos de la musculatura abdominal sin ejercer un
efecto de supresión excesiva de la tos del paciente. La
infusión continua de una solución anestésica débil
también puede reducir la presencia de hipotensión (5).
Para la inyección extradural intermitente, una pau-
ta clínica general que funciona de manera satisfacto-
ria es intentar lograr un volumen de 1 ml de anestési-
co local por dermatoma que uno se propone bloquear
(5). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso
que debe ser conocido por los profesionales. Los ni-
veles sanguíneos del anestésico local indican si pue-
den presentarse efectos tóxicos, tales como convul-
siones o depresión miocárdica, y se conoce desde
hace tiempo que algunas de las elevaciones mayores
y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local
se producen después de inyección intercostal. Esto se
debe en parte a la vascularidad del tejido y en parte a
la necesidad de hacer inyecciones frecuentes y repeti-
das para lograr una analgesia constante y duradera
(5).
* Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr el blo-
queo epidural torácico de D2-1 (punta del catéter a
nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores produci-
rían una mayor difusión caudal y bloqueo de los seg-
mentos lumbares bajos y sacros.
* Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el
fentanil y sufentanil deben ser administrados en un
mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se ad-
ministra la dosis por catéter lumbar para proporcio-
nar una analgesia adecuada para los procedimientos
torácicos y del abdomen superior.
* C o m b i n a c i o n e s : recomendamos el uso de una
solución PCA epidural que contenga 0,125% bupiva-
caína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión
de 2 ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (a un in-
tervalo mínimo de 20 minutos). Evidentemente, es
necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bu-
pivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (76-
77). La morfina epidural a bajas dosis (0,2 mg/h)-bu-
pivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la
deambulación por bloqueo simpático o por adapta-
ción cardiovascular deficiente (78). Los niños tam-
bién pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia
por vía epidural torácica (79).
 mic function and systemic oxygen supply-demand re-
lalionship. Anesth Analg 1989; 69: 360-369.
15. L u n d b e rg J, Lundberg D, Norgen L, et al. Intestinal
hemodynamics during laparotomy: effects of thoracic
epidural anesthesia and dopamine in humans. A n e s h
Analg 1990; 71: 9-15.
16. Saada M, Catoire P, Bonnet F et al. Effect of thoracic
epidural anesthesia combined with general anesthesia
on segmental wall motion assessed by transesophage-
al echocardiography. Anesth Analg 1992; 75: 329-
335.
17. Reiz S, Nath S, Porter E, et al. Effects of thoracic

BIBLIOGRAFÍA

1. Crawford OB, Ollesen P, Buckingham W W, Brasher

CA.Peridural anesthesia in thoracic surg c r y. A r e v i e w
of 677 cases. Anesthesiology 1951;12: 73-95.
2. Vasconcelos E. Cancer of the oesophagus: original
technique for total oesophagectomy. Dis Chest 1944;
10: 471-480.
3. Fujikowa Y F, Neves A, Brasher CA et al. Epidural
anesthesia in thoracic surg e r y. J Thoracic Surg 1948;
17: 123-134.
4. Bonica J. Continuous peridural block. A n e s t h e s i o-
logy 1956; 17: 626-630.
5. Cousins MJ, Bromage PR. Epidural neural blockade.
In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural bloe-
kade in Clinical Anesthesia and Management of Pain.
Philadelphia PA, Lippincott, 1988: 253-347.
6. Covino BJ, Scott BD. Handbook ol Epidural A n a e s -
thesia and Analgcsia. Orlando, FL. Grune and Strat-
ton, 1985: 83-102.
7. O’Connor C. Thoracic epidural analgesia: Physiolo-
gic effects and clinical applications. J Cardiothorac
Anes 1993; 7: 595-609.
8. Dawkins CJM, Steel GC. Thoracic extradural block for
upper abdominal surgery. Anaesthesia 1971; 26: 41-48.
9. Bromage PR. Epidural analgesia. Philadelphia, Saun-
ders, 1978: 443-650.
10. Simpson BR, Parkhouse J, Marshall R, Lambrechts
W. Extradural analgesia and the prevention of posto-
perative respiratory complications. Br J A n a e s t h
1961; 33: 628-641.
11 . Conacher ID. Pain relief following thoracic surg e r y.
In: Gothard JWW, ed. Thoracic anaesthesia. London,
Baillière Tindall, 1987: 240-243.
12. Hopf H, Weibbach B, Peters J. High thoracic segmen-
tal epidural anesthesia diminishes sympathetic Out-
flow to the legs, despite restriction of sensory bloc-
kade to the upper thorax. Anesthesiology 1990; 73:
882-889.
13. Reiz S, Nath S, Rais D. Effects of thoracic epidural
block and prenarterol on coronary vascular resistance
and myocardial metabolism in patients with coronary
artery disease. Acta Anaesthesiol Scand 1980; 24: 11 -
16.
14. Reinardt K, Foehring U, Kersting et al. Effects of
thoracic epidural anesthesia on systemic hemodyna-
BLOQUEO EPIDURAL TO R Á C I C O
30. Pansard JL, Mankikian B, Bertrand M et al. Eff e c t s
of thoracic extradural block on diaphragmatic electri-
cal activity and contractility after upper abdominal
s u rg e r y. Anesthesiology 1993; 78: 63-71.
31. Tanaka K, Shono S, Walanabe R et al. Incidence of
asthmatic attack is not increased during high epidural
anesthesia: an analysis of 1,063 aslhmatics. A n e s t h e-
siology 1992; 77: A l 0 9 0 .
32. Scheinin B, Asantila B, Orko R. The effect of bupi-
vacaine and morphine on pain and bowel function af-
ter colonic surg e r y. Acta Anaesthesiol Scand 1987;
31: 161-170.
33. Kehlel H. Modifications of responses to surgery by
neural blockade: clinical implications. In Cousins
MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Cli-
nical Anesthesia and Management of Pain. Philadelp-
hia, PA, Lippincott, 1988: 145-181.
34. Kalz J, Kavanagh B, Sandler A. Pre-emptive A n a l g e-
sia: clinical evidence of neuroplasticity contributing
to postoperalive pain. Anesthesiology 1992; 77: 439-
446.
35. Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analge-
sia in the treatment of postoperative pain. Br J A n a-
esth 1993; 70: 434-439.
36. Triantafillou AN, Heerdt PM, Hogue CW et al. Epi-
dural vs intravenous morphine for postoperative pain
management after lung transplantation. A n e s t h e s i o-
logy 1992; 77: A 8 5 8 .
37. Nesmith RL, Herring SH, Marks M et al. Early expe-
rience with high thoracic epidural anesthesia in out-
patient submuscular breast augmentation Ann Plast
S u rg 1990; 24: 299-303.
38. B u rgess FW, Colonna T, Anderson DM et al. Posto-
perative referred pain following thoracotomy. A n e s -
thesiology 1992; 77: A 8 6 7 .
39. Kavanagh BP, Kalz , Sandler AN. Pain control after
thoracic sur g e r y. A review of current techniques.
Anesthesiology 1994; 81: 737-759.
40. Hasenbos M, Van Egmond J, Gielen M et al. Post-
operative analgesia by high thoracic epidural vs in-
tramuscular nicomorphine after thoracotomy. A c t a
Anaesthesiol Scand 1987; 31: 608-615.
41. Brodsky JB, Chaplan SR, Brose WC et al. Conti-
nuous epidural hydromorphine for post-thoracotomy
pain relief. Ann Thorac Surg 1990; 50: 888-893.
42. Logas WG, El-Baz N, El-Canzouri A et al. Conti-
nuous thoracic epidural analgesia for postoperative
pain relief following thoracotomy: a randomized
prospective study. Anesthesiolgy 1987; 67: 787-791.
43. Asantila R, Rosenberg PH, Scheinin n. Comparison of
different methods of postoperative analgesia after tho-
racotomy Acta Anaeshesiol Scand 1986; 30: 421-425.
44. Benzon HT, Wong HY, Belavic A et al. A randomized
double-blind comparison of epidural fentanyl infusion
vs patient-controlled analgesia with morphine for post-
thoracotomy pain. Anesth Analg 1993; 76: 316-322.
45. Rossell MJ, Van den Brock WC, Boer EC et al. Epi-
dural sufentanil for intra- and postoperative analgesia
in thoracic surgery: A comparative study with intra-
venous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32:
193-198
46. Salomäki TE, Laitinen JO, Nuutinen LS. A r a n d o m i-
zed double-blind comparison of epidural versus in-
59
297
travenous fentanyl infusion for analgesia after thora-
c o t o m y. Anesthesiology 1991; 75: 790-795.
47. Glass PS, Estok P, Ginsberg G, Goldberg JS et al.
Use of patient-controlled analgesia to compare the
e fficacy of epidural to intravenous fentanyl adminis-
tration. Anesth Analg 1992; 63: 345-351.
48. Sandler AN, Stringer D, Panos L et al. A r a n d o m i z e d
double-blind comparison of lumbar epidural and in-
travenous fentanyl infusions for post-thoracotomy
pain relief. Anesthesiology 1992; 77: 626-634.
49. Grant RP, Dohlam JF, Harper JA et al. Patient-contro-
lled lumbar epidural fentanyl compared with patient-
controlled intravenous fentanyl for post-thoracotomy
pain. Can J Anaesth 1992; 39: 214-219.
50. Guinud JP, Mavrocordatos P, Chiolero R, Carpenter
RL. A randomized comparison of intravenous versus
lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia
after thoracotomy. Anesthesiology 1992; 77: 11 0 8 -
111 5 .
51. Bodily MN, Chamberlain DP, Ramsey DH et al.
Lumbar vs thoracic epidural catheter for post-thora-
cotomy analgesia. Anesthesiology 1989; 71: A 11 4 6 .
52. Sawchuk CW, Ong B, Unruh H et al. Comparison of
thoracic and lumbar epidural fentanyl infusions for
post-thoracotomy pain. Can J Anaesth 1991; 38: A 4 4 .
53. Coe A, Sarginson R, Smith MW et al. Pain following
t h o r a c o t o m y. A randomized, double-blind compari-
son of lumbar vs thoracic epidural fentanyl. A n a e s t-
hesia 1991; 46: 918-921.
54. Swenson J, Bready R, Hollander M. A comparison of
thoracic vs lumbar epidural sufentanil for post-thora-
cotomy pain using PCA Anesthesiology 1992; 77:
A828.
57. Scott BD. Acute pain Management. In Cousins MJ,
Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management of Pain. Philadelphia,
PA, Lippincoll, 1988: 861-884.
58. Conacher ID. Pain relief after thoracotomy. Br J A n a-
esth 1990; 65:806-812.
59. Mourisse J, Hasenbos MA, Cielen MJ et al. Epidural
bupivacaine, sufentanil, or the combination for post-
thoracotomy pain. Acta Anesthesiol Scand 1992; 36:
70-74.
60. El-Baz N, Goldin M. Continuous epidural morphiné
infusion for pain relief after open heart surg e r y.
Anesthesiology 1983; 59: A 1 9 3 .
61. Liem TH, Booji LH, Hasenbos MA et al. Coronary
artery bypass grafting using two different anaesthetic
techniques: Hemodynamic resuts: Parl: 1. J Cardio-
thorac Vasc Anesth 1992; 6:148 155.
62. Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH et al. Coronary
artery bypass grafting using two different anaesthetic
techniques:. Part II: Postoperative outcome. J Car-
diothorac Vasc Anesth 1992; 6: 156-161.
63. Liem TH, Hasenbos MA, Booji LH et al. Coronary
artery bypass grafting using two different anaesthetic
techniques:. Part III: Postoperative outcome. J Car-
diothorac Vasc Anesth 1992; 6: 152-167.
64. Stevens DS. Epidural hematoma. Was catheter remo-
ved during complete anticoagulation? Anesth A n a l g
1992; 75: S63.
65. Johnson MD, Fox J. Anticoagulation and perioperati-
ve intraspinal anesthesia. Am Soc Reg Anesth News
298 J.L. AGUILAR ET A L
1987; 9: 2-4.
66. Bonnet F, Touboul C, Picard AM et al. Neurolepta-
nesthesia vs thoracic epidural anesthesia for abdomi-
nal aortic surg e r. Ann Vasc Surg 1985; 3: 214-219.
67. Gibbons J, James O, Quail A. Relief of pain in chest
i n j u r y. Br J Anaesth 1973; 45: 11 3 6 - 11 3 8 .
68. Johnston JR, McCaughey W. Epidural morphine. A
method of management of multiple rib fractures.
Anaesthesia 1980; 35: 155-157.
69. Rankin AR, Comber RE. Management of fifty of
chest injury with a regimen of epidural bupivacaine
and morphine. Anaesth Intens Care 1984; 12: 311 -
314.
70. Maekersie RC, Shaekford SR, Hoyt DB et al. Conti-
nuous epidural fentanyl analgesia: Ventilatory runc-
tion improvement with routine use in treatment of
blunt chest injury. J Trauma 1987; 27: 1207-1212.
71. Ullman D, Fortune JB, Creenhouse BB et al. The tre-
atment of patients with multiple rib fractures using
continuous thoracic epidural narcotic infusion. Reg
Anesth 1989;14: 43-47.
72. Bigler D, Moller J, Kamp-Jensen M et al. Effect of
piroxicam in addition to continuous thoracic epidural
bupivacaine and morphine on postoperative pain and
REFERATAS
MORFINA INTRAESPINAL EN EL DOLOR CRÓNI-
CO: UN ESTUDIO RETROSPECTIVO, MULTICÉN-
TRICO
Judith A. Paice, PhD, Richard D. Penn, MD, and Susan
Shott, PhD Department of Neurosurgery, Rush Medical Cen-
ter, Chicago, lllinois.
J. Pain Symptom Manage 1996; 1I: 71-80
Los opiáceos intraespinales frecuentemente son emplea-
dos en el tratamiento del dolor canceroso y no canceroso, a
pesar de los pocos estudios que han evaluado la eficacia de
esta técnica. Este estudio retrospectivo, Multicéntrico estu-
dió los protocolos de los médicos en Estados Unidos cuan-
do administran opiáceos por vía intraespinal mediante al-
gún dispositivo implantable. Respondieron treinta y cinco
médicos (50%), aportando 429 formularios de pacientes
válidos (52,4%), en los que se buscó información a cerca
de la selección, resultados, dosis y efectos adversos. Los
pacientes con dolo¢r canceroso (32%) y no maligno
(67,3%), cuando se rellenó el formulario, habían sido trata-
dos durante una media de 14.6 ± 0,57 meses (8-94 meses
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 4, Julio-Agosto 1998
lung function after thoracolomy. Acta A n a e s t h e s i o l
Scand 1992; 63: 647- 650.
73. Benzon HT. Post thoracotomy epidural analgesia:
lumbar or thoracic placement? J Cardiothorac Va s c
Anesth 1993; 7: 515-516.
74. Dawkins CJ. An analysis of the complications of ex-
tradural and caudal block. Anaesthesia 1969; 24:
554-563.
75. Bromage PR. The control of post-thoracotomy pain.
Anesthesia 1989; 44: 445-446.
76. Aguilar JL, Samper D, Montes A et al. Thoracic epi-
dural block does not prevent post-thoracotomy pain.
Reg Anesth 1992; 17: S148.
77. Aguilar JL, Cubells C, Rincon R et al. Pre-emptive
analgesia following epidural 0.5% bupivacaine in
t h o r a c o t o m y. Reg Anesth 1994; 19: S72.
78. Moiniche S, Hjortso NC, Blemmer T et al. Blood
pressure and heart rate during orthostatic stress and
walking with continuous postoperative thoracic epi-
dural bupivacaine/morphine. Acta A n a e s t h e s i o l
Scand 1993; 37: 65-69.
79. Tobias JD, Lowe S, O’Dell N, Holcomb GW. T h o r a-
cic epidural anesthesia in infants and children. Can J
Anaesth 1993; 40: 879-882.
de intervalo). La media de alivio del dolor en todos los pa-
cientes fue del 61,0% ± 1,35%. Los pacientes con dolor so-
mático tuvieron un mayor alivio del dolor, medido en la es-
cala global del dolor, que en los enfermos con otros tipos
de dolor (Mann-Whitney test, P = 0.0003). Tras determinar
la dosis en los primeros 3 meses, la dosis de morfina intra-
tecal solo se aumentó dos veces de 6.8 ± 0,65 mg/día a los
tres meses a 13,19 ± 1,76 mg/día a los 24 meses. El dolor
canceroso precisó de una dosis inicial mayor en compara-
ción con el dolor no maligno. La dosis media empleada por
los enfermos cancerosos aumentó rápidamente y después
se estabilizó, sin embargo la dosis media empleada en el
dolor no canceroso presentó un aumento mas gradual, y un
aumento lineal de la dosis. Los efe»ctos secundarios per-
manentes fueron raros, pero en el 21 % de los casos se des-
cribieron problemas en el funcionamiento del sistema, nor-
malmente referidos al catéter. Se aconseja realizar estudios
de control clínico prospectivos de la eficacia a largo plazo
y de los efectos secundarios.
J. R. Ferri
60