CONSENTIMIENTO

INFORMADO

APELLIDOS:

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NOMBRES:

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HC: CA:
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FECHA:..

UROGRAFA INTRAVENOSA ( U.I.V.)

SERVICIO: RADIOLOGA
PESO: .kg
MDICO QUIEN INFORMA:

SOLICITUD DE INFORMACIN:
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y/o las intervenciones que se me van a realizar: S NO
Deseo que la informacin de mi enfermedad y/o intervenciones le sea proporcionada a:
..
QU LE VAMOS HACER?
La exploracin que le vamos a realizar se llama Urografa Intravenosa, utiliza radiaciones ionizantes
(Rayos X) y un contraste intravenoso (habitualmente a travs de una vena del antebrazo) con yodo. Su
objetivo es obtener el diagnstico y orientar el tratamiento de una posible enfermedad. En su realizacin
participa un tcnico y personal de enfermera, y es informada por un mdico radilogo. Consiste en
realizar radiografas seriadas, antes y despus de administrar el contraste intravenoso, para ver los
riones, los urteres y la vejiga. La duracin del estudio es variable, normalmente 30 minutos. Puede ser
necesario que Ud. tenga que entrar y salir de la sala varias veces.
QU RIESGO TIENE?
1. Consecuencias seguras y relevantes del procedimiento: con respecto a la radiacin ionizante, sus
ventajas superan a sus inconvenientes, aunque su utilizacin entraa algunos riesgos, como la posibilidad
de aparicin de malformaciones fetales en embarazadas y otra posibilidad remota, como es el desarrollo
de tumores inducidos por la radiacin.
En caso de inyeccin de contraste intravenoso, se puede producir sensacin de calor en el punto de
inyeccin y en las reas farngea y genital. Es pasajero (segundos) y no causa ningn perjuicio.
2. Riesgos tpicos: Excepcionalmente, el contraste puede salirse de la vena y provocar hinchazn y
molestias locales.
Cuando se emplea un contraste en vena, aunque es muy raro, podra desencadenarse una reaccin tipo
alrgica. Si se produce, suele ser de aparicin inmediata y de carcter variable, destacando:
Reacciones leves: sensacin de calor, mal sabor de boca, nuseas, vmitos, mareos, picores o
enrojecimientos en la piel. Son las ms frecuentes, 3% de los casos, y no precisan tratamiento o se
corrigen fcilmente con la medicacin adecuada.
Reacciones graves: incluyen dificultad respiratoria, alteraciones del ritmo cardaco, convulsiones,

insuficiencia renal y prdida de conciencia. Se dan aproximadamente en 4 de cada 10.000

personas y se corrigen con tratamiento adecuado
Reacciones muy graves: excepcionalmente, una de cada 100.000 exploraciones, puede poner
en peligro la vida del paciente, hasta la muerte.
La clnica est dotada de recursos tcnicos y humanos para hacer frente a estas situaciones.
En casos excepcionales la alergia es tarda y puede aparecer horas despus. Deber acudir a un centro
sanitario para que le traten.
3. Riesgos personalizados: Por mi situacin actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia...) puede
aumentar
la
frecuencia
o
la
gravedad
de
riesgos
o
complicaciones
como:
................................
.

ES MUY IMPORTANTE QUE CONTESTE A ESTAS PREGUNTAS Y NOS AVISE ANTES DE

ENTRAR EN LA SALA:
Est usted embarazada o cree que puede estarlo? S No
Es usted alrgico? S No
Ha tenido alguna vez una reaccin alrgica al contraste? S No
Tiene usted hipertiroidismo? S No
Padece usted alguna enfermedad renal? S No
-Si es afirmativo, indique cul ________________________________________
Es usted diabtico? S No
- En caso afirmativo, toma metformina? S No
En pacientes con insuficiencia renal el uso de contrastes yodados puede empeorar su enfermedad.
En pacientes diabticos que toman metformina, sobre todo cuando su rin no funciona bien, existe el riesgo de
aparicin de acidosis lctica.
La funcin del rin se puede conocer realizando un anlisis de sangre, que puede ser solicitado por su mdico.
QU OTRAS ALTERNATIVAS HAY?
Existen otras tcnicas diagnsticas, como la ecografa o la resonancia magntica, pero en su caso se considera
que la U.I.V es la ms adecuada.
FINES DIDACTICOS Y/O CIENTIFICOS
Autorizo S No, a que los datos de mi historia clnica as como utilizacin de material grfico o biolgico
resultado de la intervencin puedan ser usados con fines didcticos o cientficos.
Yo, .....como paciente y/o
tutor o familiar declara que:
HA RECIBIDO INFORMACIN sobre el procedimiento propuesto y sus posibles alternativas.
EST SATISFECHO con la informacin recibida y ha tenido posibilidad de aclarar todas sus dudas sobre
el
tema.
CONCEDE SU CONSENTIMIENTO para que se le realice el procedimiento previsto y conoce su derecho a revocar
dicho consentimiento en cualquier momento previo a la realizacin del mismo sin necesidad de tener que explicar
sus causas.

AUTORIZO LA ADMINISTRACION DEL CONTRASTE INTRAVENOSO SI NO

Arequipa de . de..

Fdo:.
EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo:
EL MDICO INFORMANTE

NO CONSIENTO y rechazo el procedimiento propuesto y al hacerlo libero al Servicio de Radiologa de toda

responsabilidad relativa a mi caso.
Arequipa, de . de..

Fdo:.
EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo:
EL MDICO INFORMANTE

REVOCO el consentimiento previamente concedido

Arequipa, de . de..

Fdo:.
EL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

Fdo:
EL MDICO INFORMANTE