ANOREXIA NERVIOSA PURGATIVA: TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL

14:02 MOHAMMED JAMIL EL BAHI 1 COMMENT

Las metas generales a alcanzar a medio y largo plazo en el tratamiento, principalmente son: Normalizacin de
la dieta y restauracin del peso a un nivel saludable para el paciente; Reduccin de la insatisfaccin con la
imagen corporal; Mejora del funcionamiento interpersonal y social. En este sentido, los objetivos teraputicos
tienen que ir encaminados necesariamente a: Incrementar la motivacin del paciente y de su familia para
entender y cooperar en su recuperacin fsica y psicolgica; Proporcionarles pautas educativas relacionadas
con patrones alimenticios y nutricionales sanos; Facilitar al paciente los recursos necesarios para comprender
y modificar las conductas, cogniciones, emociones y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno;
Tratar la psicopatologa coadyuvante y los conflictos psicolgicos que mantienen la alteracin alimentaria y
por ltimo adquirir estrategias y habilidades de afrontamiento para prevenir las posibles recadas futuras.
Tratamiento de eleccin.
El Tratamiento de eleccin depende de las caractersticas personales de cada paciente, su ambiente sociofamiliar, la gravedad de los sntomas que presente, as como el nivel de deterioro. En general el tratamiento
ms apropiado puede llevarse a cabo en modalidad ambulatoria, semi-hospitalizacin o en modalidad de
hospitalizacin, si se dan los criterios necesarios para ello (Prdida ponderal grave: IMC < 15 en mayores de
14 aos, prdida de peso > 25%, alteraciones hidroelectrolticas, presencia de estresores adicionales o de
psicopatologa que requiera hospitalizacin). En cuanto al formato de terapia cabe sealar que, a pesar de
que el formato grupal presenta mayor ventaja coste/beneficio, respecto al formato individual, a veces resulta
difcil de llevar acabo debido a las caractersticas de estas patologas y a la dificultad de formar grupos
razonablemente homogneos.
Recuperacin fsica y rehabilitacin.
Siendo el primer objetivo del tratamiento la recuperacin fsica y rehabilitacin nutricional inicialmente se
remite al paciente a su mdico para abordar el factor fsico general y al nutricionista para restablecer el peso y
normalizar los patrones alimentarios. La rehabilitacin nutricional debe permitir la recuperacin del peso de
forma controlada, ajustando el contenido calrico de las ingestas iniciales a las necesidades del paciente e ir
incrementndolo progresivamente hasta llegar a un peso saludable. La actividad fsica debe ser adaptada a la
ingesta y al gasto energtico del paciente. De igual modo en esta fase resulta fundamental la adecuada
colaboracin familiar (tener claro cmo deben realizarse las comidas, cantidades, horarios y pautas de
actuacin, etc.) para evitar la ansiedad aadida y posibilitar la recuperacin del paciente.

Una vez iniciada la ganancia de peso, se inicia la terapia psicolgica centrndose primero en las conductas
potencialmente peligrosas, tales como la restriccin alimentaria, las purgas y el uso de laxantes.
Posteriormente, se trata de mejorar las reas problemticas y caractersticas clnicas de cada caso
(cogniciones y actitudes, preocupaciones por la imagen corporal, baja autoestima, perfeccionismo, necesidad
de control o miedo a perder el mismo, estilos de afrontamiento y estrategias de resolucin de problemas,
problemas afectivos y familiares asociados, etc.). Finalmente y de cara al seguimiento se prepara al paciente
para la prevencin de recadas.
Abordaje cognitivo-conductual.
Desde una perspectiva teraputica multidisciplinar, en el abordaje cognitivo-conductual, las estrategias a
emplear consisten principalmente en el empleo de un conjunto de tcnicas educacionales centradas en la
alimentacin, el peso y la familia; tcnicas conductuales (tcnicas operantes y de reforzamiento positivo) y
cognitivas (restructuracin cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la
preocupacin por el peso y la silueta) y tcnicas de resolucin de problemas y estrategias de afrontamiento.
El programa teraputico se estructura en torno a las siguientes fases:
Fase1: Educacin nutricional y motivacin para el tratamiento.
Esta fase suele durar alrededor de ocho sesiones, repartidas semanalmente. Trata temas relativos al peso y
la figura y en esta se dirigen todos los esfuerzos a motivar al paciente y establecer una relacin teraputica
satisfactoria para el cambio de la conducta alimentaria inadecuada y a asegurar el apoyo familiar necesario
para el trabajo teraputico. Los procedimientos utilizados, normalmente, en esta fase son:

Presentacin y explicacin del modelo cognitivo de la anorexia nerviosa.

Partiendo del supuesto de que las ideas disfuncionales que el paciente tiene respecto a la comida y a su
propio cuerpo, constituyen el eje central del problema aspectos cognitivos como la tendencia a valorarse a
uno mismo en funcin de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado perfeccionismo y la presencia de
pensamiento dicotmico. Dichos factores favorecen el miedo a engordar y la sensacin de prdida de control.
La persona se hace especialmente sensible a los cambios de peso e intenta mantener un control estricto
sobre la comida (restriccin, purgas, ejercicio fsico, laxantes). A pesar del autorreforzamiento inicial, dicho
control incrementa a medio y a largo plazo su vulnerabilidad y ansiedad, lo que ayuda a perpetuar el ciclo de
evitacin o escape de los estmulos ansigenos (obesidad, miedo a perder de control).

Proporcionar informacin sobre el peso y su regulacin.

Desde una perspectiva educativa, se proporciona informacin sobre el peso corporal y su regulacin,
sealando las consecuencias fsicas y fisiolgicas adversas derivadas de la restriccin, el vmito autoinducido y el uso de laxantes. Es una informacin sobre la ineficacia real de los vmitos y las conductas
compensatorias para controlar el peso y sobre los efectos negativos de las restricciones o dietas prolongadas
o intermitentes. De igual modo y para conseguir apoyo y colaboracin adecuada de la familia, se entrevista a
sta y se le explica en qu consiste el tratamiento y de qu manera pueden ayudar al paciente eficazmente.

Monitorizar la alimentacin mediante un registro diario.

Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota detalladamente su ingesta, circunstancias

y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio fsico, emociones y
pensamientos antes, durante y despus de la crisis eventual; as como tambin su peso semanal. Estos
registros se revisan y se analizan en cada sesin.
Fase 2: Tratamiento cognitivo-conductual.
En esta etapa se incide principalmente en la modificacin de los aspectos conductuales, principalmente la
restriccin alimenticia y las denominadas conductas compensatorias (purgas, uso de laxantes, ejercicio fsico
excesivo) y en la modificacin de los aspectos cognitivos del problema (pensamientos disfuncionales respecto
a la comida, la dieta, el peso y la imagen corporal). Igualmente se incide en la resolucin de problemas. La
etapa se desarrolla normalmente a lo largo de unas 24 sesiones, con una frecuencia semanal.

Prescripcin de un patrn de alimentacin regular y normalizacin de la dieta.

Se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las bases de una alimentacin sana
mediante un rgimen alimenticio diario, basado en las recomendaciones del nutricionista. Es fundamental en
este apartado la superacin de las limitaciones disfuncionales de forma progresiva y controlada, partiendo de
la propia situacin del paciente y no de lo que se puede considerar como normal. Se elabora con el
paciente una jerarqua de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente
segn el grado de rechazo. Como parte de una comida y en cantidades razonables, se le recomienda
consumir los alimentos de uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Mediante el anlisis de los autoregistros, se determina si el paciente presenta una ingesta inferior a la esperada, en cuyo caso se le
recomienda aumentarla hasta conseguir un mnimo deseado para su peso y talla. Para fomentar hbitos
alimentarios adecuados, se le recomienda una serie de medidas de control de estmulos como: el no realizar
ninguna otra actividad durante las comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compaa de los
dems, etc.

Reestructuracin cognitiva.
Como ya se ha iniciado al paciente en la etapa anterior a identificar sus pensamientos y creencias errneas,
comprendiendo su papel en la adquisicin y mantenimiento de su problema, en esta fase se le ensea a
examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin se utilizan procedimientos similares a los utilizados
en terapia cognitiva para la depresin y otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con
cierta adaptacin, ya que las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son
similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido (peso, figura e ingesta). Se sigue el
procedimiento estndar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el valor adaptativo y funcional
de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones entre creencias, emociones y conductas. Una
vez identificados, se procede a su reestructuracin mediante un proceso que consta de cuatro etapas
(Fairburn): reducir o traducir los pensamientos a su esencia; buscar argumentos y evidencias lgicos que
apoyen los pensamientos; buscar argumentos y evidencias que puedan refutarlos; buscar conclusiones y
explicaciones alternativas para modificar las actitudes irracionales responsables de las conductas y
emociones inadecuadas.

Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se anota en tarjetas que el paciente suele
utilizar cada vez que surja el pensamiento o la actitud disfuncional que desea controlar. Una vez que el
paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos irracionales en consulta, se le anima a practicar
por su cuenta, anotando los ejercicios en el dorso de su auto- registro diario de comidas para ser analizado
durante las sesiones.

Tratamiento de la insatisfaccin con la imagen corporal.

El objetivo en esta fase es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la insatisfaccin o distorsin
que presenta el paciente acerca de su imagen fsica. Para actuar sobre el componente perceptual de dicha
distorsin, bien a travs de experimentos conductuales (tcnicas del dibujo y marcado de siluetas, imgenes,
vdeos distorsionados, espejos deformados) o mediante reconstruccin cognitiva para la dimensin cognitiva y
afectiva de la imagen corporal (sobrestimacin de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le ayuda a darse
cuenta de la visin daltnica respecto a su figura y a examinar la conexin entre percepcin de xito y
apariencia fsica. Se le facilita los recursos necesarios que le permitan recordar esta distorsin cada vez que
se vea obeso/a y aprender a valorarse de forma objetiva, apoyndose en las opiniones de personas de
confianza de su entorno, en los datos objetivos de la comprobacin semanal del peso y las tallas o la ropa
que utiliza. En el caso de presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo (evitar
mirarse, vestirse o desvestirse, usar determinada ropa, evitar espejos, etc.) ser recomendable llevar a cabo
un programa de exposicin para tal efecto: actuar en contra de su esquema disfuncional.

Resolucin de problemas.
El objetivo es dotar al paciente de un repertorio que le permita manejar las dificultades y resolver los
problemas asociados a las conductas disfuncionales (restricciones y purgas). Por lo tanto, se le entrena en
interaccionar y resolver de forma diferente los problemas que se le plantean en el da a da. Para ello se
puede seguir el esquema de DZurilla y Goldfried, 1971: Identificacin del problema; Definicin operativa del
mismo; Generacin de las alternativas posibles; Eleccin de la alternativa adecuada tras evaluar las distintas
opciones; Puesta en prctica de las soluciones adoptadas y Revisin y evaluacin de todo el proceso para
determinar su idoneidad. Para facilitar la prctica continua y el aprendizaje se emplea el registro diario de
alimentacin para anotar las incidencias surgidas y las etapas de solucin de problemas llevadas a cabo para
resolverlas.
Fase 3: Prevencin de recadas y seguimiento.
La tercera fase o de seguimiento, se lleva a cabo quincenalmente con el objetivo de preparar al paciente para
finalizar la terapia y asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos, abordando la prevencin de
recadas. En este sentido se informa al paciente sobre los riesgos de recadas, entrenndole en la
identificacin de las situaciones de riesgo, facilitndole ciertas estrategias de adaptacin y de control.
Tambin se comprueba que las expectativas del paciente sean realistas y menos absolutas para disminuir su
vulnerabilidad ante las mismas. Se pueden simular las situaciones que favorecen y potencian las recadas,
incluso se le invita a pasarse con la comida alguna vez sin desmoronarse por ello. En esta fase se le pide
realizar una valoracin de lo aprendido en terapia y se le ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar

posibles recadas en el futuro. Para terminar, se le recuerda a modo de resumen los riesgos de hacer dieta,
sealando posibles factores de vulnerabilidad.
Antes de finalizar el tratamiento, se suele lleva a cabo una evaluacin del cuadro, para valorar si se han
conseguido los objetivos planteados a lo largo de la terapia (aceptacin del peso idneo, normalizacin de la
dieta, desaparicin de alteraciones psicopatolgicas, etc.); criterios que deben de mantenerse por lo menos
durante 4 aos en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) para poder hablar de una recuperacin
satisfactoria.
Bibliografa.

Carmina Saldaa Garca, Gua de tratamientos psicolgicos eficaces del comportamiento alimentario
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J.C Sierra G. Buela-Casal, Evaluacin y tratamiento de los trastornos alimentarios en Manual de

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Mohammed Jamil El Bahi
Psiclogo/ Psicoterapeuta

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