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DOCENTE
DR. OSCAR HUGO VARELA VILLALBA
DOCENTE
DR. OSCAR HUGO VARELA VILLALBA
DEDICATORIA
A Dios.
Por permitirnos llegar hasta este punto y habernos dado salud para lograr
nuestros objetivos, adems de su infinita bondad y amor.
A nuestras madres.
Por habernos apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivacin constante que nos ha permitido ser personas de bien, pero ms que
nada, por su amor.
A nuestros padres.
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que nos ha
infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
A nuestros hermanos..
Por su cario y comprensin, son ellos quienes incentivan nuestro espritu y nos
impulsan a seguir adelante, a pesar de las dificultades
A nuestras esposas.
Por su amor, compresin y apoyo, son quienes nos complementan, quienes nos
motivan y ayudan a ser mejores personas.
Gracias a ustedes!
AGRADECIMIENTOS
CONTENIDO
INTRODUCCION
Pg.
14
15
15
16
18
18
18
19
19
19
22
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25
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30
30
30
31
31
31
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31
32
32
32
32
32
32
33
33
33
33
34
34
35
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40
42
42
43
44
45
45
46
47
47
50
52
52
53
81
84
84
90
95
107
107
119
119
119
142
146
146
149
151
151
153
154
154
155
155
156
156
158
158
158
159
159
161
161
163
163
167
173
180
180
181
182
186
LISTA DE TABLAS
Pg.
Tabla 1 Demanda Potencial
26
Tabla 2. Requisitos e indicadores de procesos en SSM Health Care
37
Tabla 3. Contenido de la Autoevaluacin
41
Tabla 4. Caractersticas de las Organizaciones de Alto Desempeo
42
Tabla5. Equipo de Autoevaluacin vs Grupo de Estndares (segundo semestre
ao 2010 ao 2011)
49
Tabla 6. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Primer
Semestre ao 2010
53
Tabla 7. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Segundo
Semestre ao 2010
61
Tabla 8. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Primer
Semestre ao 2011
68
Tabla 9. Diez Primeros Estndares Autoevaluados cualitativamente Segundo
Semestre ao 2011
75
Tabla 10. Dimensiones de Mejoramiento y Autoevaluacin de Estndares
Superiores de Calidad.
82
Tabla 11. Variables de cada Dimensin
82
Tabla 12. Gestin funcional (Antes de 2009) vs Gestin por Procesos (2009
Actualmente), en la ESE Hospital Regional de San Gil
151
Tabla 13 Procesos Priorizados de la ESE Hospital Regional de San Gil
152
Tabla 14. Estrategias de la Empresa Social del Estado durante los aos 2010
2011
175
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1 Integracin de los componentes del SOGC
33
Figura 2. Ciclo de Preparacin para la Acreditacin ESE Hospital Regional de
San Gil
44
LISTA DE GRAFICAS
Pg.
Grafica 1. Unidades de Produccin Periodo 2008 2011 Empresa Social del
Estado Hospital Regional San Gil
159
Grafica 2. Tendencia Autoevaluacin Cuantitativa ao 2009 2011
162
10
LISTA DE ANEXOS
Pg.
ANEXO 1. PLATAFORMA ESTRATEGICA
186
ANEXO 2. PROGRAMA DE REORGANIZACIN, REDISEO Y
MODERNIZACIN DE LAS REDES DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE
SALUD
187
ANEXO 3 .PLAN DE ACCION TERCERA AUTOEVALUACION CON ENFASIS
EN ACREDITACIN
189
ANEXO 4. FORMATO
191
ANEXO 5. ENCUESTA DE OFICINA DE CALIDAD ESE HOSPITAL
REGIONAL DE SAN GIL
192
ANEXO 6. CUESTIONARIO PARA EL AREA OPERATIVA
193
ANEXO 7. ENCUESTA DE CLIMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
195
ANEXO 8. GUIA PARA EVALUACIN DE SIMULACIONES Y SIMULACROS 198
ANEXO 9. FORMATO DE POSTULACION
199
ANEXO 10 RUTAS DE INGRESOS NY EGRESOS
200
ANEXO 11. FORMATO DE POSTULACION
ERROR! MARCADOR NO
DEFINIDO.
11
RESUMEN
Kohn, LT; Corrigan, JM y Donaldson, MS (Eds.) 1999. To Err is human: Building a safer Elath care system. Institute of
Medicine, publicado por National Academy of Science; Becher, Elise y Chassin, Mark, 2001. Improving the quality of
health care: Who will lead? Health Affairs 20 (5): 164 79.
2
Rubio, Jorge y Medina Wilman; Departamento de Calidad Clnica Santa Mara. Calidad en la atencin hospitalaria.
Charla ofrecida a los socios de la Clnica de Chile en Septiembre de 2008.
12
ABSTRACT
In a global world where costumers have large amount of options and are more
demanding and better informed, quality becomes in an important factor that
strongly determines the business competitiveness. This is applied to all the service
industry and in the public health as well.
The absence of quality has a direct effect on the economic sectors and in the
healthcare system too. This means not only a high operating cost for the patient
and Insurance companies but also additional cost for intra-hospital resources
allocation and low profits. Besides, it causes a complete patience lack of
confidence in the service, absence from work, psychological disorder and what are
more serious permanent disability and a sharp rise in human losses.
All the above mentioned obliges a new outlook that highlights the effort of
management and the improvement of quality as an investment and not like an
expense. Results measurement and direction of quality in the health field require
from the health service providers a new restructure strategy taking into account
clear objectives that allows to line each institution and increase costumers
satisfaction.
13
INTRODUCCION
Si bien tradicionalmente las clnicas privadas han tenido mayor autonoma para su
desenvolvimiento, el proceso de descentralizacin y la Ley 100 del ao 1993
otorgan autonoma a las instituciones pblicas, con lo cual instituciones tanto
pblicas como privadas entran en un mercado competitivo, all se pretende que
la calidad sea el eje fundamental de la prestacin de los servicios que genera la
satisfaccin del usuario.
La E.S.E. Hospital Regional de San Gil, cuenta con un estilo y cultura de gestin
que le son propios. Entre ello encontramos el Sistema de Gestin de la Calidad,
cuya implementacin se considera un reto, ms all de la obtencin de un
certificado. La Acreditacin en Salud contribuye a emerger, formalizar, impulsar y
comunicar la cultura de gestin y las buenas prcticas organizacionales.
14
1.1. PROBLEMA
15
1.2. JUSTIFICACIN
La prestacin de servicios de salud en el sector publico ha sido encasillada como
de carcter ineficiente, inoportuna, de difcil acceso, inhumana y que genera
insatisfaccin; relacionar el acceso a niveles superiores de calidad con el alto
desempeo que ha demostrado el Hospital Regional de San Gil, permitir a los
entes territoriales cuestionar el enfoque de gestin que se ha tenido por dcadas
sobre estas organizaciones y quizs migrar a una gerencia pblica basada en la
gestin de la calidad.
17
1.3. OBJETIVO
1.3.1. Objetivo General
Establecer la relacin existente entre la implementacin de estndares superiores
de calidad y Buenas prcticas de desempeo de la E.S.E. Hospital Regional de
San Gil durante el periodo 2010 2011.
18
2. MARCO REFERENCIAL
2.1. ANTECEDENTES
Richard DAveni, Hypercompetition: Managing the Dynamics of Strategic Maneuvering, Free Press, Nueva York, 2004.
Dague, Delmer C. Quality Historical Perspective, Quality Control in Manufacturing; Society of Automotive Engineers,
1981.
4
19
Romano O.S.: Improving the quality of care in Amrica (Mejorando la calidad de la atencin hospitalaria en Amrica).
New England Journal of Medicine, 2005; 353(3): 302-304
22
Ministerio de Salud. Proyecto: Evaluacin y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operacin
del sistema de garanta de calidad para las instituciones prestadoras de servicios de salud, 2001.
23
En general las buenas prcticas abarcan una amplia gama de temas de gestin:
recursos humanos, planificacin estratgica y presupuesto, control de gestin,
indicadores de desempeo, compras gubernamentales, tecnologas de la
informacin, calidad del servicio y atencin al usuario, simplificacin de trmites,
simplificacin de procesos, gestin de servicios generales, entre otros temas.
2.1.3.1. Empresas de Alto Desempeo. Corresponde a los resultados
alcanzados por aquellas organizaciones cuyo enfoque gerencial, est basado en
24
basadas en las
2.2.1. Generalidades
San Gil, la denominada Perla del Fonce, es la capital turstica de Santander. Est
ubicada sobre el eje vial entre Bucaramanga y Bogot, constituyendo el ncleo
urbano ms importante del sur de Santander.
La Empresa Social del Estado Hospital Regional de San Gil es una institucin
pblica, del orden departamental, referencia de 17 municipios que constituyen un
complejo de municipios, denominado Provincia Guanentina.
25
Zona
Nacional,
Ejrcito
Nacional
37981
87.06%
Veredas y/o
corregimientos
6580
12.94%
TOTAL
44561
Fuente: Tomado de POT versin 2010.
100%
En comit directivo se tiene en cuenta las necesidades del cliente interno, se han
realizado capacitaciones para corregir aquellos aspectos en los que se est
fallando, utilizando como medio la implementacin del PAMEC, que permite
detectar las necesidades del cliente interno y priorizar procesos crticos.
26
de las direcciones
El Decreto 4747 de 2007 regula aspectos de las relaciones entre los prestadores
de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de
salud de la poblacin a su cargo.
El Decreto 3039 de 2007, adopt el Plan Nacional de Salud Pblica 2007 2010,
el cual se estableci para obligatorio cumplimiento de todos los entes interesados
en Salud, incluido el Municipio.
Para cumplir con este propsito es necesario contar con unas CONDICIONES DE
CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA que no son otra cosa que las
28
29
Decreto 1011 de 2006, Resolucin 1445 de 2006 y Resolucin 3960 de 2008. Ministerio de la Proteccin
Social de Colombia.
9
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 Por el cual se establece
el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
30
10
31
34
11
Para esto, el Ministerio de la Proteccin Social abri un concurso de meritos que gano INCONTEC, que ser la
institucin acreditadora en salud de Colombia durante los prximos cinco aos, en desarrollo del contrato 00187 de
2003, concesin adjudicada por resolucin 3557 del 19 noviembre de 2003 como producto del concurso de meritos No
MPS-03-2003.
35
Con los artculos 76 y 78 del decreto 1298 de 1994, por el cual se expidi el
Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se busc
que el Gobierno nacional propiciara la conformacin de un sistema de acreditacin
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar informacin a
los usuarios sobre su calidad y promover su mejoramiento y expedir las normas
relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin de salud, incluyendo la auditoria medica, de obligatorio desarrollo en las
Entidades Promotoras de Salud y en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los
servicios.
El decreto 1298 fue reglamentado por el Decreto 1918 de 1994, en el cual se dan
las pautas para la obtencin de la licencia de funcionamiento de los
establecimientos que prestan servicios de salud, as mismo se cre el sistema de
acreditacin en salud, el consejo nacional de acreditacin de instituciones
prestadoras de servicios de salud y se determinaron sus funciones.
36
Requisito clave
Indicadores clave
Admisin/Registro
Puntualidad
Evaluacin
Evaluacin de
Puntualidad
37
Proceso
pacientes
Servicios de
radiologa y
Laboratorio Clnico
Requisito clave
Indicadores clave
registrados 24 horas o antes de las cirugas.
b. Evaluacin del dolor a intervalos
apropiados, por poltica del hospital.
a. Resultados de control de calidad/ Tasas de
repeticin.
b. Tiempo de entrega.
c. Calificacin al responder una encuesta de
satisfaccin entre el personal mdico.
Precisin y Puntualidad
Cuidado de la Salud/Tratamiento
Ofrecimiento de
cuidado clnico
Capacidad de respuesta
de las enfermeras,
manejo del dolor,
resultados clnicos
exitosos
Farmacia/ uso de
medicamentos
Exactitud
Servicios
quirrgicos/Anestesia
Habilidades
profesionales,
competencia/comunicaci
n.
Altas
Manejo de casos
Uso apropiado
Altas de la
instalacin de Salud.
Ayuda e instrucciones
claras
Aunque Deming crea en el uso de los datos como base para solucionar los
problemas, era muy crtico sobre el exceso de la medicin, sola decir que las
cifras ms importantes, como el valor de un cliente leal, son desconocidas e
imposibles de conocer.
Sin embargo, tener demasiados datos puede ser tan malo como no tenerlos en
absoluto. Es importante recopilar la informacin adecuada.
Las organizaciones ignoran la medicin por diversas razones: no saben que medir;
no quieren invertir tiempo ni esfuerzo en ello; no conocen el valor de la medicin, o
12
D. Osborne y T Gaebler, Reinventing Government: How the Entrepreneurial Spirit Is Transforming the Public Sector.
Addison Wesley Publishing Co., 1992
39
13
Robert S, Kaplan y David P. Norton, The Banced Scorecard Measures That Drive Performance, Harvard Business
Review, Enero/Febrero de 1992.
14
Ernest C. Huge, Measuring and Rewarding Performance, en Ernst & Young Quality Consulting Group, Total Quality:
An Executives Guide for the 1990s, 1990.
15
New Corporate Performance Measures, A Research Report, Report Number 1118 95 RR, New York: The
Conference Board, 1995.
16
Matthew W. Ford y James R. Evans. Models for Organizational Self Assessment, Business Horizons, Noviembre
Diciembre de 2002.
40
Control de Procesos
Comunicacin con clientes y
Proveedores
Mejora de la Calidad
Participacin de los empleados
Capacitacin y entrenamiento
Los directivos deben adoptar un enfoque positivo en relacin con los hallazgos de
la autoevaluacin, sin importar cun desagradables parezcan: Muy bien, Qu
debemos hacer para mejorar estas reas?, una vez surtido esta fase se debe
construir el plan de mejora o de accin.
Jamrog, Jay J. High Performance Organizations: Finding the Elements of Excellence. Rev. People and Strategy, 2007.
42
43
La Empresa Social del Estado Hospital Regional de San Gil, inicio el proyecto de
preparacin para la acreditacin (ao 2008) como una estrategia de mejoramiento
y no como la necesidad del obtener un certificado de acreditacin, el cual es solo
un incentivo de prestigio. En consecuencia, los estndares de acreditacin se
incorporaron teniendo en cuenta la existencia de dos ciclos operacionales18.
18
44
Para las instituciones del estado existen algunos incentivos adicionales en el caso
de la Acreditacin: adems de beneficiarse de los procesos que regularmente se
desarrollan de asistencia tcnica y apoyo a sus procesos de modernizacin de la
gestin, el Ministerio de la Proteccin Social adelanta dos acciones de apoyo
especficas:
45
El Dr. Angelo Jos Nio Bello, Gerente durante el periodo estudiado, dispuso de
una oficina tcnica y un facilitador de calidad como apoyo a la estrategia, brind el
compromiso gerencial y apoyo a las actividades que se desplegaban en
cumplimiento de los planes de mejoramiento y la socializacin de los logros
alcanzados.
46
Una vez las responsabilidades de los miembros, los objetivos y las estrategias de
la alta direccin, equipos de mejoramiento y Facilitador estuvieron claras, se pudo
elaborar un plan de accin. Los siguientes fueron los pasos que se dieron para la
suscripcin del plan:
47
49
Proceso
(Equipo
Autoevaluacin)
de Grupo de Estndares
Gestin de la Calidad
Sistema de Informacin y
Atencin al Usuario
Venta de Servicios
Cartera
Facturacin
Estadstica e Historias Clnicas
Mantenimiento hospitalario
Farmacia
Cocina
Servicios Generales
Consulta Externa
Urgencias
Ciruga
Odontologa
Optometra
Fisioterapia
Laboratorio Clnico
Imagenologia
Transporte Asistencial Bsico y
Medicalizado
Clnica del Nio
Clnica del Adolescente y del
Adulto
Ginecoobstetricia
Salud Publica
Vigilancia
Fuente: Propia de los autores
19
Durante el desarrollo de los estndares superiores de Calidad, se observa que existen algunos estndares transversales a
toda la organizacin y se hace necesario administrarlos en tres grupos adicionales, as: Derechos y Deberes, Mejoramiento
continuo y Seguridad del Paciente.
50
20
Para la ESE Hospital del municipio de San gil Santander, los planes de mejora al igual que las autoevaluaciones se
suscribieron en ciclos semestrales durante el periodo 2010 2011.
51
Para lo anterior la ESE Hospital Regional de San Gil baso su plan de capacitacin
en acompaamiento de los estudiantes de prctica docente- asistencial, de las
facultades de Enfermera y Psicologa de la Universidad de San Gil UNISANGIL.
La idea fue asegurar que todos estuvieran completamente listos para participar en
la experiencia de acreditacin. La formacin bsica, incluy: conceptos claros
sobre el sistema de seguridad social en Colombia (Ley 100 de 1993, Ley 1122 de
2007 y Ley 1438 de 2011); el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
52
SOGC (Decreto 1011 de 2006), los componentes del SOGC (Sistema nico de
Habilitacin, Sistema de Informacin para la Calidad, Plan de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad y Sistema nico de Acreditacin); los requisitos que
deben cumplirse en primera instancia (Habilitacin); as como todos los aspectos
de la acreditacin que hacen de esta una herramienta especfica para el sector
salud.
Un tema importante que se abord fue la diferencia entre las certificaciones ISO,
OSHAS, entre otras, y el Sistema nico de Acreditacin, donde esta ltima debe
por obligatoriedad de la norma incluir la totalidad de los procesos de la ESE, y esta
selectivamente indicada para los prestadores de servicios de salud.
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
53
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
1. (1) Existe una declaracin de los
derechos y deberes de los pacientes
o cdigo de tica en la organizacin
que aplique al proceso de atencin
al cliente, incorporados dentro del
plan de direccionamiento estratgico
de la organizacin.
La ESE HRSG,
cuenta con un
cdigo de tica y
buen
gobierno,
elaborado durante
el
proceso
PAMEC, y fue
socializado al 10%
de los miembros
de la institucin
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
socializar el cdigo de
tica y buen gobierno,
a todo el personal de
institucin, buscando
una
completa
adherencia
al
documento
Establecer un
programa de
induccin y
reinduccin al
personal
Recuperar el
documento existente,
actualizarlo segn las
necesidades , darlo a
conocer en todas las
reas
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin
y preparacin del paciente para la
atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para
informar al paciente acerca de los
aspectos concernientes a su
estancia, atencin y cuidado, as
como aspectos administrativos tales
como tarifas, copagos o cuotas
moderadoras y documentacin
requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de
salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes actividades:
Revisar, ajustar y
redisear el proceso
de admisin y
atencin del paciente
54
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
Promulgacin
del cdigo de
tica
en
cartelera.
Folletos
de
derechos
y
deberes.
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
Se provee informacin al
paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los
siguientes aspectos:
Informacin acerca de la
organizacin:
La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que
realizarn el tratamiento.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Disear un protocolo
para la admisin de
los pacientes de
urgencias y
hospitalizacin---
55
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
6. (6) La organizacin cuenta con un
proceso de evaluacin inicial de
necesidades
educativas,
de
informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su
familia en el momento del ingreso.
Esta evaluacin est soportada por
un
equipo
de
trabajo
interdisciplinario.
Especficamente
se pretende identificar los siguientes
criterios.
6.1. La evaluacin del conocimiento,
expectativas, necesidades de
informacin y educacin del
paciente y la familia frente a su
enfermedad, estn plenamente
identificadas en colaboracin con l,
e incluye:
Forma de tratamiento de su
enfermedad.
Es rotado peridicamente de
actividad
Es reentrenado
peridicamente en las actividades
especficas que sirve.
7. (7) La organizacin garantiza que
est en capacidad de identificar,
desde el momento mismo del
ingreso, si el paciente, y de acuerdo
con su patologa o condicin sobre
agregada,
requiere
tcnicas
especiales de aislamiento
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
la ESE HRSG
cuenta con el
servicio de
habitaciones
unipersonales que
favorece el
aislamiento, as
56
Implementar
un
proceso
para
el
aislamiento entrico y
respiratorio
Manual de
Aislamiento
hospitalarios.
Letreros para
sealizar el
aislamiento
hospitalario
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
7.1. Este aislamiento debe mantener
la dignidad del paciente y no puede
ser obstculo para un proceso de
atencin de acuerdo con lo
necesario para su enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez
identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y
evala su resultado de acuerdo a la
decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de
planeacin de la atencin, cuidado y
tratamiento para cada paciente, el
cual
incluye
el
desarrollo,
implantacin y seguimiento del plan
de tratamiento para la consecucin
de los resultados. Esta planeacin
incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las
Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia
que la institucin ha desarrollado,
adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente
definido el proceso de consecucin
del consentimiento informado, el
cual es requerido para todos los
procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el
consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de
los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
Garantizar la
aplicacin de guas y
consentimientos
informados en todos
los procedimientos
Historias
clnicas--formatos de
consentimiento
informados---
mismo existe un
nmero suficiente
nmero de
toldillos para el
aislamiento
vectorial
En la institucin se
maneja la
evolucin de
pacientes
mediante la ronda
medica,
adicionalmente se
cuenta con un
formato de
consentimiento
informado para la
realizacin de
procedimientos
mdicos
57
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
8.3. Se obtiene un consentimiento
especial del paciente si este va a
hacer parte o se le solicita participar
en un proyecto de investigacin,
donde se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del
mismo. La negativa por parte del
paciente no puede ser barrera para
una atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado
por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al
procedimiento sugerido por el
equipo o profesional tratante
9. (9) Los puntos clave del cuidado y
tratamiento para procesos de
atencin
especficos
estn
identificados para cada paciente, los
cuales apoyan la oportunidad y
efectividad de las intervenciones e
incluyen:
Se identifican el lugar y
servicios necesarios para lograr los
objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de
emergencia y cuidados del recin
nacido[6].
Planeacin de cuidados
especiales, tales como cesreas,
partos inducidos y partos
instrumentados [7].
Consejera en casos de
abortos espontneos, trabajo de
parto pretrmino, mortinatos, bitos
fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre
acerca de las normas de seguridad y
cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin
nacidos [9].
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
58
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
impacto de la experiencia de la
ciruga, aspectos ticos como
muerte cerebral, retiro de los
sistemas de soporte vital, decisiones
de no tratamiento y no reanimacin.
Este criterio aplica slo cuando las
circunstancias anteriormente
mencionadas ya estn presentes o
instauradas [10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas, ocupacionales,
de recreacin y de comunicacin
(lenguaje y audicin), si aplica.
Se proveen actividades
ldicas para infantes y adolescentes,
y actividades especiales para
pacientes de tercera edad [11].
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su familia,
de acuerdo con la evolucin y
respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para las
consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin de
rganos, cuando aplique.
Los
pacientes
son
examinados y tienen la oportunidad
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
La institucin tiene
habitaciones
unipersonales las
cuales garantizan
la privacidad del
paciente durante
toda su estancia.
garantizar la
privacidad en salas de
observacin, dividir
los consultorios de
urgencias
59
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
I
semestre/201
0
SEGUNDA AUTOEVALUACION
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES
DE LAS
FORTALEZAS
La privacidad es respetada
mientras el paciente se baa, se
desnuda o mientras es atendido por
un profesional o tcnico.
60
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
61
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para
informar al paciente acerca de los
aspectos concernientes a su
estancia, atencin y cuidado, as
como aspectos administrativos
tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su
ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de
salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes
actividades:
Se provee informacin al
paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los
siguientes aspectos:
Informacin acerca de la
organizacin:
preparacin del
cliente.
Se inicio un
proceso de
elaboracin de
protocolos, y
consentimiento
informado que
garantice el registro
de la atencin del
usuario.
62
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
implementar y
evaluar el proceso de
admisin y
preparacin del
paciente.
Establecer un mtodo
de registro de firmas
que garanticen que al
usuario se le informo
sobres horarios de
visita, alimentacin,
medicamentos;
derechos y deberes.
Definir la gua de
recibimiento en
hospitalizacin.
Acta de
conformacin de
grupos para
adoptar las guas
y protocolos.
Consentimiento
informado.
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que
realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios
cubiertos y no cubiertos de
acuerdo con el Plan Obligatorio
de Salud, planes
complementarios y
medicamentos.
5.3. Se obtiene consentimiento
informado, si aplica en este
momento [4].
5.2. Existe un protocolo o gua de
recibimiento en la admisin de
hospitalizacin, ubicacin en la
habitacin y presentacin ante los
compaeros de habitacin [5].
6. (6) La organizacin cuenta con
un proceso de evaluacin inicial
de necesidades educativas, de
informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su
familia en el momento del ingreso.
Esta evaluacin est soportada
por un equipo de trabajo
interdisciplinario. Especficamente
se
pretende
identificar
los
siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del
conocimiento, expectativas,
necesidades de informacin y
educacin del paciente y la familia
frente a su enfermedad, estn
plenamente identificadas en
colaboracin con l, e incluye:
Forma de tratamiento de
su enfermedad.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Se realiza ronda
medica al iniciar
cada dia, donde se
le informa al
paciente y su
familia de su
estado de salud y
se le indaga en
dudas, quejas y
sugerencias del
area.
Definir un mtodo
para evaluar
inicialmente las
necesidades de
educacin,
informacin y
expectativas de los
usuarios y su familia.
63
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Registro de
educacin en la
historia clnica.
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
Es rotado peridicamente
de actividad
Es reentrenado
peridicamente en las actividades
especficas que sirve.
7. (7) La organizacin garantiza
que est en capacidad de
identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente,
y de acuerdo con su patologa o
condicin
sobre
agregada,
requiere tcnicas especiales de
aislamiento
7.1. Este aislamiento debe
mantener la dignidad del paciente
y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo
con lo necesario para su
enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez
identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento
y evala su resultado de acuerdo
a la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de
planeacin
de
la
atencin,
cuidado y tratamiento para cada
paciente, el cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de los resultados. Esta planeacin
incluye.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Se elaboro un
protocolo de
aislamiento y
algunas
sealizaciones de
acuerdo a las
tcnicas de
bioseguridad
establecidas por el
ministerio de la
proteccin social.
Establecer e
implementar en todos
los servicios de
hospitalizacin el
protocolo y las reas
especificas de
aislamiento con su
respectiva
sealizacin.
Seales de
aislamiento
clasificadas por
colores segn el
ministerio de la
proteccin social.
Existe un proceso
de evolucin y
vigilancia del
paciente por parte
del personal
mdico y de
enfermera, se
cuenta con un
consentimiento
Definir un plan de
accin para el comit
de adopcin de guas
de prctica clnica
basadas en la
evidencia.
Fortalecer la calidad
del diligenciamiento
del consentimiento
Formato
del
consentimiento
informado.
Acta
de
conformacin de
grupo guas de
prctica clnica
basadas en la
evidencia.
64
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las
Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia
que la institucin ha desarrollado,
adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene
claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento
informado, el cual es requerido
para todos los procedimientos
mdicos. Al momento de solicitar
el consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de
los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento
especial del paciente si este va a
hacer parte o se le solicita
participar en un proyecto de
investigacin, donde se le explica
el objetivo, beneficios e
inconvenientes del mismo. La
negativa por parte del paciente no
puede ser barrera para una
atencin mdica acorde con su
patologa.
8.4. Se obtiene un registro
firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante
9. (9) Los puntos clave del
cuidado y tratamiento para
procesos de atencin especficos
estn identificados para cada
paciente, los cuales apoyan la
oportunidad y efectividad de las
intervenciones e incluyen:
Se identifican el lugar y
servicios necesarios para lograr
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
informado que se
encuentra en
proceso de mejora
y aprobacin para
la realizacin de
diversos
procedimientos
dentro de la
institucin.
Se registra la firma
del paciente en
casos que
manifieste no
acceder a los
procedimientos
recomendados por
el equipo de
trabajo.
informado,
enfatizando en
informar los riesgos.
Existen los
registros de la
historia clnica,
donde se priorizan
procedimientos, se
realizan
recomendaciones
importantes y
especificas para
Historia Clnica
Definir en la
de calidad.
planeacin del
cuidado y tratamiento
del paciente puntos
claves como.Identificacin de
habitacin y servicio;Cuidados
especiales;-
65
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de
emergencia y cuidados del recin
nacido[6].
Planeacin de cuidados
especiales, tales como cesreas,
partos inducidos y partos
instrumentados [7].
Consejera en casos de
abortos espontneos, trabajo de
parto predetermin, mortinatos,
bitos fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre
acerca de las normas de
seguridad y cuidado para evitar
casos de confusin o extravo de
recin nacidos [9].
Apoyo emocional al
paciente y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia
de la ciruga, aspectos ticos
como muerte cerebral, retiro de
los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no
reanimacin. Este criterio aplica
slo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya
estn presentes o instauradas
[10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y de
comunicacin (lenguaje y
audicin), si aplica.
Soporte nutricional
especial.
Se proveen actividades
ldicas para infantes y
adolescentes, y actividades
especiales para pacientes de
tercera edad [11].
cada paciente.
Se registra
consejera,
acompaamiento,
terapias,
interconsultas,
consulta por
especialista entre
otros.
66
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
consejera;orientacin a
maternas;-Apoyo
emocional al paciente
y su familia;rehabilitacin segn
las necesidades; soporte nutricional;actividades ldicas
para infantes y
adolescentes;-Apoyo
espiritual
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
TERCERA AUTOEVALUACION
II semestre/2010
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su familia,
de acuerdo con la evolucin y
respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para
las consecuencias fsicas,
sociales y emocionales de la
enfermedad, incluyendo la muerte
y donacin de rganos, cuando
aplique.
Los
pacientes
son
examinados
y
tienen
la
oportunidad de preguntar sus
inquietudes en condiciones de
privacidad.
La privacidad es respetada
mientras el paciente se baa, se
desnuda o mientras es atendido
por un profesional o tcnico.
La organizacin
asegura que existe una poltica de
confidencialidad frente a la
informacin del paciente y que su
presencia en la organizacin no
ser divulgada sin su
consentimiento.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
La
institucin
cuenta
con
habitaciones
unipersonales
en
todos los servicios
de hospitalizacin,
las
cuales
garantizan
privacidad
y
confidencialidad al
paciente
durante
toda su estancia.
Definir poltica de
privacidad
y
confidencialidad de la
informacin
correspondiente
al
proceso de atencin
del
paciente.
Desplegar
su
implementacin
a
todas las unidades
funcionales y realizar
evaluacin.
Habitaciones
unipersonales.
Registro
de
custodia
de
historia clnica.
67
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
68
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
Se provee informacin al
paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los
siguientes aspectos:
Informacin acerca de la
organizacin:
La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que
realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios
cubiertos y no cubiertos de
acuerdo con el Plan Obligatorio de
Salud, planes complementarios y
medicamentos.
5.3. Se obtiene consentimiento
informado, si aplica en este
momento [4].
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Existe un libro de
ingreso y egreso
de pacientes.
Si existe registro
de la atencin y
tratamiento.
Crear un sistema de
informacin al
paciente y familia que
le permita conocer
sobre el proceso de
atencin.
Evaluar el proceso, el
registro de la
atencin.
Libro de ingreso
y egreso.
Registro
remisin.
Kardex.
Libro de
admisin.
Identificacin del
paciente.
69
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
Forma de tratamiento de su
enfermedad.
Es rotado peridicamente
de actividad
Es reentrenado
peridicamente en las actividades
especficas que sirve.
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Cuenta con la
evaluacin inicial
de necesidades
educativas de
informacin e
identificacin de
expectativas del
paciente y su
familia.
Crear e implementar
un proceso de
evaluacin inicial al
paciente donde se
informe a el y a su
familia sobre la
patologa y
expectativas de
tratamiento, dicho
proceso debe ser
adoptado por todo el
personal
interdisciplinario.
Fortalecer la
implementacin del
enfoque y evaluar.
70
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Registro de
Historia Clnica.
Registros de
Trabajo Social
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
7. (7) La organizacin garantiza
que est en capacidad de
identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente, y
de acuerdo con su patologa o
condicin sobre agregada, requiere
tcnicas especiales de aislamiento
7.1. Este aislamiento debe
mantener la dignidad del paciente
y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo
con lo necesario para su
enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez
identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento
y evala su resultado de acuerdo a
la decisin adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de
planeacin de la atencin, cuidado
y tratamiento para cada paciente,
el cual incluye el desarrollo,
implantacin y seguimiento del
plan de tratamiento para la
consecucin de los resultados.
Esta planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las
Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia
que la institucin ha desarrollado,
adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente
definido el proceso de consecucin
del consentimiento informado, el
cual es requerido para todos los
procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el
consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de
los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Existe un
protocolo de
aislamiento
segn la
patologa.
Si se garantiza la
capacidad de
identificar al
paciente desde el
ingreso.
Evaluar la
implementacin del
protocolo de
aislamiento.
Protocolo.
Sealizacin
para aislamiento.
Elementos de
proteccin
personal.
Manual de
aislamiento.
En la evolucin
diaria de
pacientes se
evidencia la
planeacin del
proceso de
atencin y
cuidado.
Evaluar el proceso de
planeacin de la
atencin del paciente
de Medico
quirrgicas.
Historia Clnica.
71
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Se identifican el lugar y
servicios necesarios para lograr los
objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de
emergencia y cuidados del recin
nacido[6].
Planeacin de cuidados
especiales, tales como cesreas,
partos inducidos y partos
instrumentados [7].
Consejera en casos de
abortos espontneos, trabajo de
parto pretrmino, mortinatos,
bitos fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre
acerca de las normas de seguridad
Se determina la
ubicacin y el
manejo del
paciente de
acuerdo a su
patologa
identificando los
puntos clave para
Evaluar el proceso de
establecer el plan
atencin especfico.
de cuidado y
soporte.
Se registra los
puntos clave del
cuidad y
tratamiento para
procesos de
atencin.
72
Historia Clnica.
kardex
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
y cuidado para evitar casos de
confusin o extravo de recin
nacidos [9].
Apoyo emocional al
paciente y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia de
la ciruga, aspectos ticos como
muerte cerebral, retiro de los
sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no
reanimacin. Este criterio aplica
slo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya
estn presentes o instauradas [10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y de
comunicacin (lenguaje y
audicin), si aplica.
Se proveen actividades
ldicas para infantes y
adolescentes, y actividades
especiales para pacientes de
tercera edad [11].
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su familia,
de acuerdo con la evolucin y
respuesta del paciente al
tratamiento, la preparacin para las
consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin de
rganos, cuando aplique.
73
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
CUARTA AUTOEVALUACION
I semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
10. (10) La planeacin de la
atencin debe garantizar, como
elemento fundamental de respeto
hacia el paciente, su privacidad y
dignidad, lo cual incluye:
Los pacientes son examinados
y tienen la oportunidad de
preguntar sus inquietudes en
condiciones de privacidad.
La privacidad es respetada
mientras el paciente se baa, se
desnuda o mientras es atendido
por un profesional o tcnico.
La organizacin asegura
que existe una poltica de
confidencialidad frente a la
informacin del paciente y que su
presencia en la organizacin no
ser divulgada sin su
consentimiento.
Se garantiza la
privacidad y
dignidad del
paciente.
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
Evaluar si al usuario
le es agradable la
atencin brindada.
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Habitaciones
unipersonales.
74
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
75
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Sticker adhesivos
en cada puerta de
las habitaciones.
Declaracin
derechos
deberes
de
y
Folletos, guas y
ruta de ingreso.
Instructivo.
Libro de ingreso.
Libro de entrega
de
pacientes.
Libro de referencia
y contra referencia.
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
4.2. Los miembros del equipo de
salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes
actividades:
Priorizacin
de
los
pacientes que deben atenderse.
Se provee informacin al
paciente y su familia acerca de la
organizacin, por lo menos en los
siguientes aspectos:
Informacin acerca de la
organizacin:
Rutinas referentes a
horarios y restricciones de visitas
y horarios de alimentacin [2].
La secuencia de eventos e
indicaciones acerca del sitio y del
profesional o profesionales que
realizarn el tratamiento.
Derechos o servicios
cubiertos y no cubiertos de
acuerdo con el Plan Obligatorio
de Salud, planes
complementarios y
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
A los usuarios
hospitalizados y
durante el proceso
de entrega de la
habitacin se le
informa de la
importancia del
acompaamiento
por los familiares,
de los horarios
establecidos, de
las restricciones
de dieta y
manipulacin de
medicamentos y
Evaluar el proceso
de la venoclisis.
de registro de la
Libro de ingreso y atencin.
egreso a usuarios.
Proceso de
informacin.
Se cuenta con el
consentimiento
informado.
Se cuenta con
interconsulta para
las diferentes
especialidades.
Se cuenta con
ayudas
diagnosticas.
Se previene la
76
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Libro de ingreso y
egreso.
Registro de
remisiones.
Kardex.
Historia clnica.
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
ocurrencia de
eventos adversos.
Se cuenta con un
5.3. Se obtiene consentimiento
sistema de alarma
informado, si aplica en este
cuando se
momento [4].
5.2. Existe un protocolo o gua de requiere la
atencin urgente.
recibimiento en la admisin de
hospitalizacin, ubicacin en la
habitacin y presentacin ante
los compaeros de habitacin [5].
6. (6) La organizacin cuenta con
un proceso de evaluacin inicial
de necesidades educativas, de
informacin, e identificacin de
expectativas del paciente y su
familia en el momento del
ingreso. Esta evaluacin est
soportada por un equipo de
trabajo
interdisciplinario.
Especficamente se pretende
identificar los siguientes criterios.
6.1. La evaluacin del
conocimiento, expectativas,
necesidades de informacin y
educacin del paciente y la
familia frente a su enfermedad,
estn plenamente identificadas
Profesionales
en colaboracin con l, e incluye: capacitados en
Forma de tratamiento de
su enfermedad.
Es rotado peridicamente
de actividad
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
medicamentos.
77
Documentar el
proceso educativo al
Registro en la
paciente desde su
historia clnica.
ingreso de acuerdo a
cada especialidad.
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
Es reentrenado
peridicamente en las actividades
especficas que sirve.
7. (7) La organizacin garantiza
que est en capacidad de
identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente,
y de acuerdo con su patologa o
condicin
sobre
agregada,
requiere tcnicas especiales de
aislamiento
7.1. Este aislamiento debe
mantener la dignidad del paciente
y no puede ser obstculo para un
proceso de atencin de acuerdo
con lo necesario para su
enfermedad.
7.2. La organizacin, una vez
identificada la necesidad del
aislamiento, disea el plan de
tratamiento, ejecuta el
tratamiento y evala su resultado
de acuerdo a la decisin
adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y
TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de
planeacin de la atencin,
cuidado y tratamiento para cada
paciente, el cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento
del
plan
de
tratamiento para la consecucin
de
los
resultados.
Esta
planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al
cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las
Guas de Prctica Clnica y/o
Medicina Basada en la Evidencia
que la institucin ha desarrollado,
adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene
claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Clasificacin inicial
al usuario por
Habitacin
patologa que
unipersonal,
requiera
sealizacin.
aislamiento.
Letreros sobre la
sealizacin de
aislamiento.
Se cuenta con el
instructivo de
ingreso y egreso y
la apropiada
caracterizacin del
proceso.
Formato del
consentimiento
informado.
Acta de
conformacin de
grupo guas de
prctica clnica
basadas en la
evidencia.
78
Reevaluar y
capacitar al personal
sobre la
caracterizacin de
dicho proceso.
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
informado, el cual es requerido
para todos los procedimientos
mdicos. Al momento de solicitar
el consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de
los riesgos y beneficios de los
procedimientos planeados, y los
riesgos del no tratamiento, de
manera que puedan tomar
decisiones informadas.
8.3. Se obtiene un
consentimiento especial del
paciente si este va a hacer parte
o se le solicita participar en un
proyecto de investigacin, donde
se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del
mismo. La negativa por parte del
paciente no puede ser barrera
para una atencin mdica acorde
con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro
firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no
someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o
profesional tratante
9. Los puntos clave del cuidado y
tratamiento para procesos de
atencin
especficos
estn
identificados para cada paciente,
los cuales apoyan la oportunidad
y
efectividad
de
las
intervenciones e incluyen:
Se identifican el lugar y
servicios necesarios para lograr
los objetivos con el paciente.
Planeacin de partos de
emergencia y cuidados del recin
nacido [6].
Planeacin de cuidados
especiales, tales como cesreas,
partos inducidos y partos
instrumentados [7].
Consejera en casos de
abortos espontneos, trabajo de
Educacin
ofrecida a cada
usuaria segn su
patologa
79
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Profesionales.
Equipo
interdisciplinario
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
FORTALEZAS
parto pre trmino, mortinatos,
bitos fetales, procedimientos de
resucitacin en recin nacidos[8].
Orientacin a la madre
acerca de las normas de
seguridad y cuidado para evitar
casos de confusin o extravo de
recin nacidos [9].
Apoyo emocional al
paciente y su familia relacionado
con el impacto de la experiencia
de la ciruga, aspectos ticos
como muerte cerebral, retiro de
los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no
reanimacin. Este criterio aplica
slo cuando las circunstancias
anteriormente mencionadas ya
estn presentes o instauradas
[10].
Rehabilitacin segn
necesidades fsicas,
ocupacionales, de recreacin y
de comunicacin (lenguaje y
audicin), si aplica.
Soporte nutricional
especial.
Se proveen actividades
ldicas para infantes y
adolescentes, y actividades
especiales para pacientes de
tercera edad [11].
Consejera y apoyo
emocional al paciente y su
familia, de acuerdo con la
evolucin y respuesta del
paciente al tratamiento, la
preparacin para las
consecuencias fsicas, sociales y
emocionales de la enfermedad,
incluyendo la muerte y donacin
de rganos, cuando aplique.
En caso de que el
80
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
QUINTA AUTOEVALUACION
II semestre/2011
ASPECTOS CUALITATIVOS
ESTANDAR
OPORTUNIDADES
DE MEJORA
FORTALEZAS
paciente vaya a ser sometido a
una intervencin quirrgica se
realiza una valoracin anestsica
pre quirrgica [13].
Se le garantiza la
privacidad,
dignidad y respeto
al paciente.
Encuestas de
satisfaccin de los
usuarios.
Se debe socializar
los resultados de
encuestas de
satisfaccin en la
reunin general.
SOPORTES DE
LAS
FORTALEZAS
Habitaciones
unipersonales.
Derechos y
deberes.
81
que tienen que ver con cultura, planeacin y recursos. El equipo directivo se
puede remitir despus a los estndares de mejoramiento de la calidad y usar los
pasos del proceso de mejoramiento.
82
Resultado
Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea y alcanza los
objetivos y metas propuestas.
Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque.
Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una practica sistemtica de la
organizacin en un periodo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para
la medicin del rea, calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos
muestran una mejora general a lo largo del tiempo.
Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e
internacionales y la calidad de los mismos con respecto de esta comparacin.
83
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
DERECHOS Y DEBERES
1. Existe una declaracin de los derechos y deberes de los
pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al
proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. La organizacin garantiza que el personal que labora en la
misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden
y siguen sus directrices
ACCESO
3. Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que
llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el
personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de
los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado,
as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su
ingreso.
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,9
1,7
1,7
1,2
84
Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,1
85
Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
86
Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
87
Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,7
88
Segunda Autoevaluacin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
tercera edad[11].
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
1,9
89
DERECHOS Y DEBERES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los
pacientes o cdigo de tica en la organizacin que aplique al
proceso de atencin al cliente, incorporados dentro del plan de
direccionamiento estratgico de la organizacin.
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la
misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de
los deberes y derechos de los pacientes o en el cdigo de tica,
y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y
siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde
que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo
el personal de atencin de la organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente
para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de
los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado,
as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su
ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes actividades:
-Identificacin del personal dentro de la institucin que debe
estar a cargo del paciente, segn su enfermedad.
-Priorizacin de los pacientes que deben atenderse.
-Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la
condicin pone sobre la vida del paciente[1].
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el
tratamiento.
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
3,1
1,7
90
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
91
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
1,8
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
tratamiento.
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un
equipo de salud y coordinada por un mdico tratante
responsable. El equipo en cuestin:
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
2,2
92
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
93
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
CALIFICACIN
IMPLEMENTACIN
94
e
inter
no
Perti
y/o
nenc
exter
Cons
ia
no
isten
Avan
cia
ce
de la
medi
Tend
cin
enci
Com
a
para
cin
TOTAL
ENFOQUE
Siste
mati
cida
y
d
Ciclo
Proa
Ampl
de
ctivid
itud
Eval
ad
uaci
n y
mejo
rami
Desp
ento
liegu
del
en
e
enfo
la
que
Desp
instit
liegu
uci
e al
n
client
Tercera Autoevaluacin
RESULTADOS
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
DERECHOS Y DEBERES
1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de
los pacientes o cdigo de tica en la organizacin que
aplique al proceso de atencin al cliente, incorporados
dentro del plan de direccionamiento estratgico de la
organizacin.
2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora
en la misma ha sido entrenado en el contenido de la
declaracin de los deberes y derechos de los pacientes o en
el cdigo de tica, y cuenta con herramientas para evaluar
que estos comprenden y siguen sus directrices
ACCESO
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente
desde que llega a la institucin hasta su egreso y es
conocido por todo el personal de atencin de la
organizacin.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del
paciente para la atencin y tratamiento.
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente
acerca de los aspectos concernientes a su estancia,
atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales
como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y
documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso
del paciente las siguientes actividades:
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
3,0
3,1
1,9
2,6
95
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
2,5
2,6
96
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
2,6
97
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
adoptada.
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO
8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin,
cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el
desarrollo, implantacin y seguimiento del plan de
tratamiento para la consecucin de los resultados. Esta
planeacin incluye.
8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn
planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica
y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha
desarrollado, adoptado o adaptado.
8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de
consecucin del consentimiento informado, el cual es
requerido para todos los procedimientos mdicos. Al
momento de solicitar el consentimiento, se le provee al
paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios
de los procedimientos planeados, y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones
informadas.
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si
este va a hacer parte o se le solicita participar en un
proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo,
beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa por
parte del paciente no puede ser barrera para una atencin
mdica acorde con su patologa.
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando
decide conscientemente no someterse al procedimiento
sugerido por el equipo o profesional tratante
9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para
procesos de atencin especficos estn identificados para
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
98
CALIFICACIN
99
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Consistencia
RESULTADOS
Pertinencia
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
IMPLEMENTACIN
Despliegue en
la institucin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
CALIFICACIN
Despliegue en
la institucin
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
IMPLEMENTACIN
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicidad
y Amplitud
Cuarta Autoevaluacin
2,5
100
Proactividad
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Sistematicida
d y Amplitud
ENFOQUE
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
3,6
3,1
2,0
2,6
DERECHOS Y DEBERES
101
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
3,3
2,5
102
103
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
RESULTADOS
Consistencia
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
2,5
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Consistencia
Avance de la
medicin
Tendencia
Comparacin
TOTAL
RESULTADOS
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
2,8
2,5
104
105
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
RESULTADOS
Consistencia
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
Proactividad
Sistematicida
d y Amplitud
ENFOQUE
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
106
TOTAL
Comparacin
Tendencia
Avance de la
medicin
Ciclo de
Evaluacin y
mejoramiento
del enfoque
RESULTADOS
Consistencia
Proactividad
ENFOQUE
Sistematicida
d y Amplitud
CALIFICACIN
IMPLEMENTACI
N
Despliegue
en la
institucin
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia
Quinta Autoevaluacin
3,2
Adoptar formalmente
prcticas que identifican y
minimicen activamente los
riesgos asociados con los
medicamentos y que
incluyan que se minimice el
uso de rdenes orales y
107
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
Priorizado
Documentar
el
procedimiento incluyendo la
escucha de la voz del
cliente
externo.
Implementacin
y
despliegue
de
esta
herramienta tambin se
debe
llevar a cabo
la
medicin en la oportunidad
de
respuesta
a
las
necesidades de ambiente
fsico de la ESE.
Riesgo
125
Priorizado
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
108
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
100
48
120
En el plan de mejoramiento
del ao 2010 se deben
dejar incluidos ejercicios
peridicos de aplicacin del
109
Priorizado
Planear y disear en la
organizacin
estrategias
necesarias para el manejo
de los espacios fsicos,
equipos mdicos e insumos.
Prioriza
do
Programaciones de limpieza.
249. (4) La organizacin garantiza procesos para el
manejo seguro de desechos. El proceso considera:
No reutilizacin de materiales.
Impacto ambiental.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Riesgo
Anlisis
de
vulnerabilidad
institucional
actualizado.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
plan de emergencias
y
desastres EXTERNO E
INTERNO , de igual forma el
personal
asistencial
y
administrativo debe ser
entrenado en los protocolos
de
emergencias
desarrollados
por
al
institucin.
110
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
En el plan de mejoramiento
del ao 2010 se deben
dejar incluidos ejercicios
peridicos de aplicacin del
plan de emergencias
y
desastres, de igual forma el
personal
asistencial
y
administrativo debe ser
entrenado en los protocolos
de
emergencias
desarrollados
por
al
institucin.
Realizar
evaluacin
de
estos
simulacros.
252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta Definir el manual de control
a incendios.
y
contingencias
ante
7.1. El proceso est asesorado por guas del situaciones de incendio se
deben
dejar
incluidos
departamento de bomberos.
7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados ejercicios peridicos de
aplicacin del plan de
e incluyen entre otros:
111
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
Priorizado
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
200
Priorizado
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
200
emergencias y desastres
internas, se debe realizar
nfasis en ejercicios que
deben ser desarrollados en
asesora con el cuerpo de
bomberos local-
En el plan de mejoramiento
del ao 2010 se deben
dejar incluidos ejercicios
peridicos de aplicacin del
plan de emergencias
y
desastres,
donde
se
evidencia el responsable
para el llamado de los
familiares de los clientes
que deben ser reubicados
ante una situacin de
emergencias.
112
Priorizado
Seguridad
Prevencin de incendios.
Emergencia
Sistemas de evacuacin.
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Adopcin de estrategias
para la identificacin de los
usuarios que incluyen:1.
Verificar la identidad de los
pacientes y hacer coincidir
los pacientes correctos con
la atencin correcta antes
de administrar la atencin.
2. Fomentar el uso de al
menos dos identificadores
(por ej. nombre y fecha de
nacimiento) para verificar la
identidad de un paciente en
el momento de la admisin
o de la transferencia a otro
hospital o entorno de
atencin y previo a la
administracin
de
la
atencin. En el plan de
accin del 2010 se debe
garantizar
la
implementacin
del
protocolo de prdida del
paciente
as como la
verificacin del uso de
identificadores
en el
entorno de atencin del
paciente
113
Riesgo
Costo
Volumen
Facilidad de
alcance
Total
250
Priorizado
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde Continuar con la implementacin del
que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo proceso de atencin del cliente, realizar
el personal de atencin de la organizacin.
seguimiento y evaluar el conocimiento
del personal en relacin con el proceso.
REGISTRO E INGRESO
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente Designar un equipo de trabajo para
para la atencin y tratamiento.
socializar, ajustar, implementar y
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de evaluar el proceso de admisin y
preparacin del paciente.
los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado,
as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del
paciente las siguientes actividades:
114
60
64
60
Priorizado
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y
del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento.
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
115
64
64
116
##
Priorizado
80
Prioriza
do
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
OPORTUNIDAD DE MEJORA
intervenciones e incluyen:
servicio;-Cuidados
especiales;consejera;-orientacin a maternas;Apoyo emocional al paciente y su
familia;-rehabilitacin
segn
las
necesidades; - soporte nutricional;actividades ldicas para infantes y
adolescentes;-Apoyo espiritual
117
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
##
Priorizado
de la operacin propuesta[14].
10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como
elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su
privacidad y dignidad, lo cual incluye:
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Rie
sgo
Co
sto
Vol
Fac
um
ilid
en
ad
de
alc
anc
Total
e
PRIORIZACIN
En la etapa de priorizacin de oportunidades de mejora se busca establecer cules de estas deben trabajarse
primero que las dems por el grado de riesgo de afectar a los clientes internos y externos; Costo de no desarrollar la
oportunidad de mejora y el Volumen de clientes internos y externos que impactamos con la implementacin de la
oportunidad de mejora priorizada.
Con el uso de las variables: riesgo, costo y volumen se le da objetividad a la metodologa de priorizacin de las
oportunidades de mejora suscritas en la etapa de Autoevaluacin cualitativa.
La siguiente etapa del ciclo de preparacin para la Acreditacin en salud, corresponde a la etapa de suscripcin de
Planes de Mejoramiento con nfasis en estndares superiores de calidad, para el cual se utilizo un formato donde
una vez suscrito las acciones de mejoramiento se estipula la persona responsable y la fecha (cronograma) de dar
cumplimiento a la accin planteada.
118
3. (3) Est
identificado el
proceso de
atencin del
cliente desde que
llega a la
institucin hasta
su egreso y es
conocido por todo
el personal de
atencin de la
organizacin.
Continuar con la
implementacin del
proceso de atencin
del cliente, realizar
seguimiento y evaluar
el conocimiento del
personal en relacin
con el proceso.
1. Reevaluar
el
procedimiento
de atencin al
usuario, llevar
a gerencia
para su
aprobacin.
2.
Socializacin
del
procedimiento
de atencin
del cliente a
todos los
colaboradores
de la
organizacin.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Oficina de
Calidad
COMPLETO
Oficina de
Calidad
119
EN
DESARROLL
O
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
8. (8) Existe un
proceso
de
planeacin de la
atencin, cuidado
y tratamiento para
cada paciente, el
cual incluye el
desarrollo,
implantacin
y
seguimiento del
plan
de
tratamiento para
la consecucin de
los
resultados.
Esta planeacin
incluye.
8.1. Los procesos
inherentes
al
cuidado
y
Definir un plan de
accin para el comit
de adopcin de guas
de prctica clnica
basadas en la
evidencia.
Fortalecer la calidad
del diligenciamiento del
consentimiento
informado, enfatizando
en informar los riesgos.
ABRIL
MAYO
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Oficina de
Calidad
Sem 1
1. Establecer
la
metodologa
mediante la
cual se va a
acceder a
guas de
prctica
clnica basada
en la mejor
evidencia.
Sem 4
EN
DESARROLL
O
Sem 3
Oficina de
Calidad
Sem 2
3.
Seguimiento y
evaluacin de
la adherencia
al
procedimiento
.
Sem 1
Estado
Sem 4
Responsabl
e del
seguimiento
Sem 3
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 2
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 1
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
COMPLETO
2. Designar
un equipo
responsable
Oficina de
Calidad
120
COMPLETO
tratamiento estn
planeados
teniendo
en
cuenta las Guas
de
Prctica
Clnica
y/o
Medicina Basada
en la Evidencia
que la institucin
ha desarrollado,
adoptado
o
adaptado.
8.2. La institucin
tiene claramente
definido
el
proceso
de
consecucin del
consentimiento
informado, el cual
es requerido para
todos
los
procedimientos
mdicos.
Al
momento
de
solicitar
el
consentimiento,
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
de gestionar
la
disponibilidad
de guas de
prctica
clnica basa
en la mejor
evidencia.
Oficina de
Calidad
3. El equipo
responsable
debe definir
un plan de
trabajo.
121
EN
DESARROLL
O
se le provee al
paciente
la
informacin
acerca de los
riesgos
y
beneficios de los
procedimientos
planeados, y los
riesgos del no
tratamiento,
de
manera
que
puedan
tomar
decisiones
informadas.
8.3. Se obtiene un
consentimiento
especial del
paciente si este
va a hacer parte o
se le solicita
participar en un
proyecto de
investigacin,
donde se le
explica el
objetivo,
122
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
beneficios e
inconvenientes
del mismo. La
negativa por parte
del paciente no
puede ser barrera
para una atencin
mdica acorde
con su patologa.
8.4. Se obtiene un
registro firmado
por el paciente
cuando
decide
conscientemente
no someterse al
procedimiento
sugerido por el
equipo
o
profesional
tratante
9. (9) Los puntos
clave del cuidado
y tratamiento para
procesos
de
atencin
especficos estn
Definir en la
planeacin del cuidado
y tratamiento del
paciente puntos
claves como.Identificacin de
1. Disear el
documento
para
identificar los
puntos clave
de cuidado y
123
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Oficina de
Calidad
COMPLETO
identificados para
cada paciente, los
cuales apoyan la
oportunidad
y
efectividad de las
intervenciones e
incluyen:
Se
identifican el lugar
y servicios
necesarios para
lograr los
objetivos con el
paciente.
Planeacin
de partos de
emergencia y
cuidados del
recin nacido[6].
Planeacin
de cuidados
especiales, tales
como cesreas,
partos inducidos y
partos
instrumentados[7]
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
tratamiento
del paciente
hospitalizado.
2.Aprobacin
y socializacin
a los medicos.
Oficina de
Calidad
124
EN
DESARROLL
O
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Consejera
en casos de
abortos
espontneos,
trabajo de parto
pretrmino,
mortinatos, bitos
fetales,
procedimientos
de resucitacin en
recin nacidos[8].
Orientacin a la
madre acerca de
las normas de
seguridad y
cuidado para
evitar casos de
confusin o
extravo de recin
nacidos[9].
Apoyo
emocional al
paciente y su
3. Evaluar
adherencia al
personal
Oficina de
Calidad
125
EN
DESARROLL
O
familia
relacionado con el
impacto de la
experiencia de la
ciruga, aspectos
ticos como
muerte cerebral,
retiro de los
sistemas de
soporte vital,
decisiones de no
tratamiento y no
reanimacin. Este
criterio aplica slo
cuando las
circunstancias
anteriormente
mencionadas ya
estn presentes o
instauradas[10].
Rehabilitacin
segn
necesidades
fsicas,
ocupacionales, de
mdico.
126
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
recreacin y de
comunicacin
(lenguaje y
audicin), si
aplica.
Soporte
nutricional
especial.
Se
proveen
actividades
ldicas para
infantes y
adolescentes, y
actividades
especiales para
pacientes de
tercera edad[11].
Consejera
y apoyo
emocional al
paciente y su
familia, de
acuerdo con la
evolucin y
respuesta del
127
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
paciente al
tratamiento, la
preparacin para
las
consecuencias
fsicas, sociales y
emocionales de la
enfermedad,
incluyendo la
muerte y
donacin de
rganos, cuando
aplique.
Apoyo
espiritual /
religioso[12].
En caso de
que el paciente
vaya a ser
sometido a una
intervencin
quirrgica se
realiza una
valoracin
anestsica
prequirrgica[13].
128
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Se verifica
la identidad del
paciente, la
naturaleza y el
sitio de la
operacin
propuesta[14].
10.
(10)
La
planeacin de la
atencin
debe
garantizar, como
elemento
fundamental
de
respeto hacia el
paciente,
su
privacidad
y
dignidad, lo cual
incluye:
Los
pacientes son
examinados y
tienen la
oportunidad de
preguntar sus
inquietudes en
condiciones de
Definir politica de
privacidad y
confidencialidad de la
informacin
correspondiente al
proceso de atencin
del paciente.
Desplegar su
implementacin a
todas las unidades
funcionales y realizar
evaluacin.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
1. Evaluar las
condiciones
de privacidad
que se le
brindan
actualmente
al paciente en
todas las
areas.
Oficina de
Calidad
Oficina de
Calidad
2.Entregar
informe
ejecutivo a la
gerencia de la
institucin.
129
COMPLETO
EN
DESARROLL
O
privacidad.
La
privacidad es
respetada
mientras el
paciente se baa,
se desnuda o
mientras es
atendido por un
profesional o
tcnico.
La
organizacin
asegura que
existe una poltica
de
confidencialidad
frente a la
informacin del
paciente y que su
presencia en la
organizacin no
ser divulgada sin
su
consentimiento.
130
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Diseo del
plan
farmacolgico de
tratamiento.
Todas las
rdenes de
farmacia son
revisadas en esa
dependencia
antes de la
entrega de los
medicamentos.
Definir un instructivo
para la elaboracin del
plan farmacolgico en
la institucin tomando
como base las
necesidades de
cuidado y asesora,
apoyados por la
qumica farmacutica.
Generar el
documento
que incluya
dentro del
plan de
tratamiento
las
necesidades
de cuidados y
asesora
farmacolgica
.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Oficina de
Calidad
131
Estado
ATRASADO
Mecanismos para
comunicar
oportunamente, al
equipo de salud,
las necesidades
especficas de
medicamentos del
paciente[15].
Estos
medicamentos
hacen referencia
a aquellos que el
paciente
normalmente
consume dentro
de un esquema
teraputico por
patologas o
condiciones
diferentes al
motivo actual de
atencin. El
equipo de salud
debe tener
especial cuidado
132
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
en incorporar
estos
medicamentos
dentro del plan de
tratamiento y
consignarlos en
su historia clnica.
Mecanismos para
proveer
informacin al
paciente o su
familia sobre los
medicamentos
que se van a
utilizar. Se presta
especial atencin
durante la
utilizacin de
aquellos
medicamentos
cuyos efectos
colaterales o
secundarios sean
peligrosos o
severos, para
133
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
identificar signos
y sntomas
tempranos de
estos efectos.
Mecanismo para
estudiar, justificar,
solicitar y
dispensar
medicamentos no
incluidos en el
Plan Obligatorio
de Salud.
12.
(12)
El
proceso
de
planeacin
del
cuidado
y
tratamiento
incluye
la
investigacin
diagnstica,
cuando
la
patologa lo hace
necesario.
Registrar firmas de
consentimiento de la
informacin que brinda
el profesional tratante
al usuario y su familia.
Documentar
el
procedimiento
para la
planeacin del
cuidado y
tratamiento (el
cual debe
incluir la
investigacin
diagnostica).
Oficina de
Calidad
134
EN
DESARROLL
O
12.1. La
informacin de la
planeacin y la
investigacin
diagnstica se
discute entre los
miembros del
equipo de salud y
se comunica
oportunamente al
paciente y su
familia.
Constancia de la
informacin
brindada debe
quedar escrita en
la historia clnica.
12.2. La
planeacin de la
investigacin
diagnstica
incluye[16].
Se cuenta
con un sitio para
referir las rdenes
de necesidades
Documentar
el instructivo
de solicitud de
ayudas
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Oficina de
Calidad
135
Estado
EN
DESARROLL
O
diagnsticas, bien
sea dentro de la
organizacin u
otra diferente.
Existe una
serie de reglas
que condicionan
cmo son
solicitados los
exmenes de
diagnstico, cmo
son tomadas las
muestras, cmo
son transportadas
las muestras y
cmo son
notificados los
resultados.
Las
rdenes de
exmenes de
diagnstico van
acompaadas de
informacin
clnica relevante.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
diagnosticas.
Documentar
el instructivo
de registro de
interpretacin
de las ayudas
diagnosticas.
Oficina de
Calidad
136
EN
DESARROLL
O
Se instruye
al paciente sobre
la preparacin
para la toma de
los exmenes.
Los
resultados estn
acompaados de
una
interpretacin, en
letra legible, con
firma, sello,
cdigo del
responsable, y
fecha de
resultados.
Se provee
informacin a los
pacientes y
familiares sobre
los resultados de
los exmenes o
procedimientos
diagnsticos. Se
presta especial
atencin sobre la
Definir instructivos
para el correcto
diligenciamiento de las
ordenes de solicitud de
exmenes
diagnsticos, que
estandaricen la toma
de muestra en los
servicios, el transporte
de las mismas, la
privacidad y
confidencialidad de los
resultados.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
Documentar
el instructivo
para informar
a los
pacientes y su
familia sobre
la
interpretacin
de las ayudas
diagnosticas.
Oficina de
Calidad
137
EN
DESARROLL
O
informacin
brindada a los
familiares cuando
se trate de
pacientes
menores de edad,
discapacitados
mentales o en
estado de
inconsciencia.
Se realizan
anlisis y
valoraciones
diagnsticas que
sirvan como
lneas de base
para observar la
respuesta del
paciente a los
tratamientos
prescritos, si su
patologa o
condicin clnica
lo ameritan.
12.3 La
organizacin
138
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
garantiza un
proceso donde se
identifica y
designa el
personal
autorizado para la
solicitud de
exmenes de
laboratorio. Los
servicios de
laboratorio deben
asegurar el
cumplimiento de
estos procesos.
16. (16) Existe un
proceso
para
atender
los
reclamos,
sugerencias
o
felicitaciones de
los pacientes o
sus
familiares
durante el perodo
de
hospitalizacin.
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
1. Socializar
el
procedimiento
de PQR al
cliente interno
y externo.
Oficina de
Calidad
139
EN
DESARROLL
O
La
organizacin
promueve un
sistema para que
los clientes
presenten
reclamos,
sugerencias o
felicitaciones
durante el curso
de su
hospitalizacin
Todos los
reclamos y
sugerencias
presentados por
los pacientes o
sus familiares,
son evaluados,
investigados, si
aplica, y
respondidos.
Se informa
al servicio que
gener el
reclamo,
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
hospitalizacion.Realiza
r seguimiento y
evaluacin del
programa.
2. Socializar
los informes
ejecutivos de
satisfaccin
del cliente
cada tres
meses.
Oficina de
Calidad
140
ATRASADO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
JUNIO
Sem 4
Sem 3
Sem 2
MAYO
Sem 1
ABRIL
Sem 4
Acciones de
Mejoramient
o
Sem 3
OPORTUNIDAD DE
MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/
CALIDAD
ESPERADA
Sem 1
HOSPITAL
FORMATO PLANES DE
REGIONAL SAN MEJORAMIENTO CON ENFASIS EN
GIL
ACREDITACIN
GRUPO DE ESTNDARES:
HOSPITALARIOS
LDER DEL GRUPO: ENFERMERA
CLAUDIA MARIN
Responsabl
e del
seguimiento
Estado
sugerencia o
felicitacin.
Una vez se establecen los criterios de cumplimiento de las acciones de mejoramiento, se estipula la persona
responsable del seguimiento y el estado de avance, estos con el objetivo de auditar la realizacin de las actividades
suscritas; bajo estos parmetros descritos esta completo el documento y se da paso a la ejecucin de dicho plan
propuesto, es decir se suscribi formalmente el Plan de Mejoramiento con nfasis en Estndares Superiores de
Calidad.
Estos planes se semaforizan, de acuerdo al avance que se evidencie durante las diferentes auditorias programadas;
dicha clasificacin corresponde a las acciones de mejoramiento No Iniciadas (casilla de Color Blanco),acciones de
mejoramiento Atrasadas (casilla de Color Azul), acciones de mejoramiento En Desarrollo (casilla de Color Amarillo)
y acciones de mejoramiento Completas (casilla de Color Verde).
141
142
Estado
Oficina de
Calidad
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Responsable
del
seguimiento
Completo
Sem 3
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
Estado
En Desarrollo
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Sem 2
ESTANDAR/ CALIDAD
ESPERADA
GRUPO DE
ESTNDARES:
MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA
CALIDAD
LDER DEL GRUPO:
JEFE DE CALIDAD
Sem 1
143
Oficina de
Calidad
Completo
Completo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
En
Desarroll
o
Complet
o
Atrasado
ejecucin
144
Completo
Oficina de
Calidad
Completo
Oficina de
Calidad
Completo
Completo
Completo
Completo
Completo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
En Desarrollo
Oficina de
Calidad
Completo
acuerdo al documento
formalizado
215. (12) Existe un
Disear e implementar planes
Inclusin en el
proceso para disear e
de mejoramiento a las
Documento PAMEC la
implementar actividades de oportunidades de mejoramiento estrategia de priorizacin
mejoramiento a las
priorizadas de conformidad a la de las oportunidades de
prioridades seleccionadas metodologa de Acreditacin
mejoramiento con
en el plan mencionado en
variables de riesgo, costo
el estndar anterior.
y volumen para cada
grupo de estndares
Priorizar las
oportunidades de
mejoramiento de cada
grupo de estndares con
variables de riesgo, costo
y volumen y definicin de
las oportunidades de
mejoramiento con mayor
criticidad para cada
grupo de estndares
216. (13) Existe un
Adecuar la monitorizacin de
Inclusin en el
proceso de monitorizacin las acciones preventivas,
Documento PAMEC la
permanente del
correctivas y de mejoramiento a estrategia de
mejoramiento de los
lo solicitado por los estndares monitorizacin de las
procesos seleccionados
de Acreditacin
acciones de
como prioritarios y a los
mejoramiento desde el
cuales se les identific e
autocontrol, control de
implement actividades de
calidad y control de
mejoramiento.
efectividad
Implementacin de las
acciones de
mejoramiento definidas
en cada plan cumpliendo
con los plazos
establecidos
Semaforizacin de los
planes de mejoramiento
por grupo de estndares
y presentacin a la
Gerencia para su
seguimiento, de acuerdo
al desarrollo de las
145
Oficina de
Calidad
Completo
Inclusin en el
Documento PAMEC la
estrategia de
comunicacin de los
resultados de la
ejecucin de los planes
de mejoramiento a
proveedores,
contratantes, usuarios y
familia, colaboradores del
Hospital del proceso que
se mejora, partes
interesadas
Socializacin de los
resultados de los planes
de mejoramiento de
acuerdo a lo definido en
el documento formal
Oficina de
Calidad
Completo
Completo
Completo
actividades si est
completa, atrasada, en
desarrollo y no iniciado
Implementar
el mtodo
generado.
Consolidar las
competencias
y generar un
documento.
146
Julio
Completo Estado
Construir
metodologa
para generar
competencias
por cada
cargo.
Junio
Compl
eto
Compl
Completo
eto
Acciones de
Mejoramiento
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Sem
1
Sem
2
Sem
3
Sem
4
Mayo
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
Completo Estado
Completo
ESTANDAR
GESTION
HUMANA
Quinto Ciclo
de
Preparacin para la
Acreditacin
147
En Desarrollo
En Desarrollo
En Desarrollo
Implementarlo
en todos las
areas.
No iniciado
Generar un
instrumento
para
identificar
necesidades
de
capacitacin
del cliente
interno.
En Desarrollo
Aprobar el
documento
por parte de
las directivas
En Desarrollo
Experiencia.
Licenciamiento
o
certificacin, si aplica.
3.2. Las competencias definidas
para el personal deben reflejar
las expectativas del puesto de
trabajo e incluyen:
Conocimiento
y
habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y
administrativas.
Conocimiento
de
estrategias para el mejoramiento
de la calidad.
235. (4) La organizacin cuenta
Mejorar el enfoque,
con un sistema de identificacin implementar acciones y evaluar
de necesidades de educacin
resultados.
continuada, el cual es planeado a
partir
de
las
necesidades
identificadas en sus clientes
internos y los servicios instalados
o por instalar dentro de la
institucin.
4.1. La educacin continuada y
actividades de entrenamiento
promueven la competencia del
personal
Se provee informacin
acerca del ambiente de trabajo y
sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos,
polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la
organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas
del
148
No iniciado
Consolidar
resultados y
presentar
informes.
En Desarrollo
desempeo.
Legislacin relevante.
Requisitos de actividades
de salud ocupacional, seguridad
y control de infecciones.
Existe un proceso de
educacin integral y permanente
para el personal de acuerdo con
necesidades identificadas en la
organizacin.
4.2. La educacin continuada
refuerza los conceptos,
procedimientos y polticas
relacionados con el proceso de
atencin al cliente y su familia.
Estado
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Sem 1
Sem 4
Sem 3
Sem 2
Enero
Completo
Falta de
adherencia al
procedimiento.
En Desarrollo
Socializar el
procedimiento
con los lideres
de las
unidades
funcionales.
Sem 1
Planeacin
inadecuada,
no
corresponde a
una
metodologa
valida para la
institucin.
Sem 4
Actualizar el
procedimiento
de escucha de
la voz del
cliente interno.
Sem 3
Barreras de
Mejoramiento
Enero
Completo
Se han
establecido
mecanismos
tales como:
carteleras,
existe el
buzn de
PQRS, para el
cliente interno
pero no ha
tenido gran
acogida.
Acciones de
Mejoramiento
Diciembre
En Desarrollo
Establecer una
metodologa
donde cada
unidad funcional
identifique las
necesidades y
expectativas de
sus clientes
internos y
externos.
Causas
Noviembre
Sem 2
OPORTUNIDAD
DE MEJORA
Persona
responsable
de la
ejecucin de
la accin.
Sem 1
Quinto Ciclo
de
Preparacin
para la
Acreditacin
219. (2) Cada unidad
cuenta
con
un
proceso
para
identificar
las
necesidades
y
expectativas de sus
clientes (internos y
externos), as como
el
proceso
para
responder a dichas
necesidades.
El
proceso considera:
Una
metodologa para la
identificacin de las
necesidades.
Un grupo o
equipo para planear
y dar respuesta a las
necesidades.
La
descripcin
del
proceso de atencin
al cliente y sus
necesidades
especficas por tipo
de cliente y para
cada una de las
fases del proceso.
Proceso
Responsable
de la Accin de
Mejoramiento
Facilitador de
Calidad
PLANEACIN
ESTRATEGICA
Facilitador de
Calidad
149
Perdida de
adherencia a
las directrices
establecidas
Subdirector
Operativo
Subdirector(a)
Administrativo
En Desarrollo
Establecer un
conjunto de
directrices
para el
manejo de
clientes
agresivos.
No iniciado
La
intervencin
sobre clientes
agresivos se
realiza a
traves de la
oficina de
trabajo social
en conjunto
con los
vigilantes de
la institucin,
no se ha
documentado
el
procedimiento
para el
manejo de
clientes
agresivos.
En Desarrollo
Documentar la
politica directices
o normas, para
dar respuesta a
los
comportamientos
agresivos y
abustos del
cliente interno y
externo.
No iniciado
Una poltica
clara emanada de la
alta gerencia, que
defina las normas de
comportamiento
frente a los clientes y
compaeros
de
trabajo
Un proceso
para
asistir
a
aquellos que han
sido, o son, vctimas
de
abuso
o
comportamientos
agresivos dentro de
los procesos de
atencin.
Educacin a
los trabajadores y
clientes
que
presentaron
conductas de abuso
o comportamientos
agresivos
hacia
otras personas.
Informacin y
educacin a los
clientes
y
sus
familias
para
reportar y solucionar
este
tipo
de
conductas.
Socializar el
conjunto de
directrices al
cliente interno
y externo.
PLANEACION
ESTRATEGICA
Subdirector
Operativo
Subdirector(a)
Administrativo
150
Fuente: De los autores a partir de la experiencia del equipo directivo de la ESE Hospital Regional
de San Gil.
151
Los procesos que se llevan a cabo dentro de la ESE, no se encontraban (antes del
2009) claramente identificados ni se tiene establecida su planificacin o controles
posteriores. La oficina de calidad reclasific las actividades realizadas por cada
uno de los colaboradores en procesos delimitados, de modo que se facilitara su
planificacin, verificacin y mejoramiento continuo. A continuacin se muestran los
procesos obtenidos de la reclasificacin de las actividades:
Tabla 13 Procesos Priorizados de la ESE Hospital Regional de San Gil
Proceso
Objetivo
Establecer metas y objetivos de la organizacin de
Planeacin
acuerdo con los lineamientos y metas establecidas por la
Estratgica
Junta Directiva.
Venta de
Determinar directrices para la optima y oportuna
Servicios de
contratacin con las Entidades Administradoras de Planes
Salud
de Beneficios EAPB.
Definir y establecer la poltica y objetivos de calidad de
Gestin de la
manera que estn sincronizadas con las polticas y
Calidad
planeacin estratgica de la organizacin.
Realizar revisiones peridicas a todos los procesos de la
empresa con el fin de encontrar posibles oportunidades de
Control interno
mejora y motivando la implementacin de la cultura del
autocontrol.
Sistema de
Recibir las Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias y
Informacin y Felicitaciones de clientes, estableciendo requerimientos,
Atencin al
niveles de satisfaccin y sugiriendo la respuesta a las
Usuario
expectativas.
Transporte
Apoyar la prestacin de los servicios, mediante el
Asistencial
transporte de pacientes y su familiar de un centro
Bsico y
hospitalario de origen a uno de recepcin.
Medicalizado
Brindar oportunidad a los usuarios con compromiso vital,
Urgencias
para su correspondiente estabilizacin.
Realizar consultas por medicina general y especializada
Consulta
con accesibilidad, oportunidad, pertinencia, seguridad y
Externa
continuidad.
Laboratorio
Realizar exmenes de laboratorio a los pacientes,
clnico
teniendo en cuenta la tica en todas las actividades,
apoyando el diagnostico clnico.
Imagenologia Toma, procesamiento y lectura de imgenes diagnosticas,
buscando el apoyo clnico.
Salud Publica Desarrollar actividades de prevencin de la enfermedad y
promocin de la salud en los usuarios de la institucin.
Mantenimiento Garantizar el funcionamiento de los diferentes equipos
utilizados en la prestacin de servicios, asi como aquellos
152
Proceso
Compras
Contabilidad
Facturacin
Cartera
Talento
Humano
Subdireccin
administrativa
y operativa
Objetivo
que se usan en los procesos de soporte.
Realizar las compras necesarias para garantizar la
operacin de la empresa.
Revelar la informacin financiera de la ESE Hospital
Regional de San Gil.
Consolidacin de los Registros consecuencia de la
prestacin de servicios y generar la factura
correspondiente.
Realizar la consolidacin de la base de datos de
Deudores, hacer gestin del cobro, y establecer acuerdos
de pago.
Garantizar que la organizacin cuente con el talento
humano necesario para satisfacer las necesidades de los
clientes de la empresa.
Establecer polticas de apoyo a la gestin de los
procesos de la ESE Hospital Regional de San Gil.
Fuente: De los autores a partir del manual de procesos y procedimientos de la ESE Hospital
Regional de San Gil, ao 2007
Cartera
Sostenibilidad contable
Farmacia y teraputica
Infecciones intrahospitalarias
Historias clnicas
tica
Muerte materna y perinatal,
Compras,
Gestin humana,
Comit de calidad,
Contratacin y jurdica.
153
154
Uno de los aspectos que ha impulsado la mejora en los resultados del negocio
es el hecho de que se valorizaron sus activos.
4.3.3. Deudores
En relacin con la cartera la E.S.E., presenta un aumento para el ao 2009, en los
das para recaudar el valor de los servicios prestados a las EPS, lo cual se refleja
en una disminucin del efectivo y aumento de los deudores en el ao 2010.
Para el ao 2011, y gracias a
estrategias de recudo de cartera
(circularizacin de la cartera, artibitrajeprocuraduria,
conciliaciones,
mejoramiento
de
los
procesos
administrativos para la facturacin,
reduccin de glosas), se disminuyen
los das de recaudo de la cartera y en
consecuencia aumenta el valor del
efectivo y disminuye en 21% el valor de
los deudores.
4.3.4. Pasivo
Para el ao 2010, se observa un
aumento del total del pasivo, con un
9,4% de financiacin del activo del
mismo ao. Para el ao 2011 se
observa una disminucin marcada del
pasivo, identificandose su composicin
para el ao 2011, en las cuentas por
pagar de vigencias anteriores (largo
plazo), correspondientes a cuentas por
155
4.3.6. Utilidad
Variabilidad de la utilidad bruta durante
los aos 2009, 2010 y 2011, para este
ltimo ao la utilidad bruta ha
aumentado, debido a la diminucin de
los costos de venta de los servicios.
156
157
Fuente: De los autores a partir de Informe de Gestin ESE Hospital Regional San
Gil 2011.
La ESE Hospital Regional de San Gil ha realizado seguimiento a su produccin
de servicios, motivado principalmente por las metas propuestas a nivel gerencial y
para dar cumplimiento al plan de desempeo impartido por el Ministerio de la
Proteccin Social, all bsicamente se compromete a elevar sus niveles de
produccin cada ao.
En el Grafico 1, se visualiza el crecimiento de la produccin (prestacin de
servicios), pudindose determinar que del ao 2009 al ao 2010 creci en el 6% y
del ao 2010 al 2011 creci en el 18%, tres veces lo alcanzado en el periodo
anterior.
Este indicador de resultado se relaciona estrechamente con los ingresos por venta
de servicios de salud para los correspondientes periodos que tambin presentan
aumento del ROS 8%.
4.4. INDICADORES DE GESTION
4.4.1. Plan de Gestin 2010 - 2012 Hospital Regional de San gil
159
Noviem
bre
Diciemb
re
PROME
DIO
Octubre
Septiem
bre
Agosto
Julio
Junio
Abril
Marzo
1,1
3,00 4,00 0,83
4
Mayo
Oportunidad de
la asignacin de
cita en la
consulta mdica
general (das).
Oportunidad de
la asignacin de
cita en la
consulta mdica
especializada
(das).
Oportunidad en
la atencin en
consulta de
urgencias
(minutos).
Proporcin de
vigilancia de
eventos
adversos
Porcentaje de
satisfaccin de
los usuarios.
**Certificacin de
cumplimiento de
los requisitos de
habilitacin.
*Autoevaluacin
para la
acreditacin.
Febrero
INDICADOR
Enero
A
R
E
A
1,43
2,44
4,4
22, 4,2
4,17 4,52 4,52
1
43 4
5,5
5,6
6,48
11,4
6,68 4,49
6
7,04
30
20
%
30
0%
23
0%
13,9 7,5 12
60%
0
%
23
33,
100
30
%
%
16
N.R
75%
16,4
0
84, 82,
92,5 85,1 86,6 90,8 90,8 92,5
3
6
%
%
%
%
%
% 86,9
% %
3%
10
0
%
100
%
100
%
100
%
10
0
%
1,9
1,9
1,9
1,9
1,9 1,9
10
0
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100
%
100,
00%
2,12
160
Segunda
ENERO
2010
Tercera
JULIO
2010
Cuarta
ENERO
2011
Quinta
JULIO
2011
3,15
1,15
1,27
1,740
1,584
2,39
1,93
2,58
2,3
1,510
1,2
2,06
1,86
2,44
1,92
2,7
2,2
2,74
2,83
N.A.
NA
NA
N.A.
N.A.
1,14
1,72
2,21
2,7
3,05
Gerencia
1,06
2,00
2,33
Gerencia del
Recurso Humano
1,06
1,96
2,72
Gerencia del
Ambiente Fsico
1,08
2,16
2,64
Gerencia de la
Informacin
1,22
2,21
2,44
Gestin de la
tecnologa
1,12
1,87
2,25
Sedes Integradas
en red
N.A.
NA
NA
* Calificacin de
1a5
1,2
1,9
2,33
Mtodo de
Calificacin:
Indique con una
X, el mtodo
Promedio
Menor
empleado
Aritmtico
Moda
Valor
X
Fuente: Informe de Evaluacin de Desempeo ao 2011
3,5
3,27
2,6
2,83
2,9
3,03
2,6
2,97
2,2
2,91
N.A.
N.A.
2,63
2,95
161
2,76
162
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
Crear el equipo de
planeacin de
acreditacin e
identificar sus
metas y roles
Establecer y
comunicar las
metas preliminares
para la evaluacin y
el mensaje acerca
de cmo se ajusta
la acreditacin a los
planes de calidad
de la organizacin
Formar los equipos
de la
atencin/servicio,
liderazgo y apoyo
(si no existen ya) e
identificar sus
directrices.
Desarrollar el plan
de capacitacin
Desarrollar el plan
de capacitacin
para la preparacin
FECHA
META
Agosto de
2009
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Trminos de
referencia.
Completo
Septiembre
de 2009
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Trminos de referencia
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Programacin de la
educacin, objetivos,
eventos, locaciones,
reservaciones de
salones y participantes
Desarrollo del plan de
capacitacin.
163
Completo
TAREA
1.6.
1.7.
1.8.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
1.15.
1.16.
para la
autoevaluacin y
posterior a la
misma.
Revisin de
estndares,
identificar y discutir
preguntas/aspectos.
Identificar el
material que
necesitan los auto
evaluadores
Identificar los
equipos que van a
ser evaluados (si
se necesita una
muestra) Aplica
durante la ruta
critica.
Revisar las
recomendaciones
de la pasada
autoevaluacin y
asegurar el
seguimiento
Primera Fase de
concientizacin Educacin
Conformar y
programar las
fechas de
Autoevaluacin.
Desarrollar horario
de preparacin para
los equipos.
Segunda fase de la
sesin de
capacitacin:
entrenamiento para
el facilitador
Desarrollar y
comunicar la
estrategia para las
autoevaluaciones.
Terminar las hojas
de trabajo de la
Autoevaluacin.
Tercera fase de la
sesin de
capacitacin:
Revisin por los
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Octubre de
2009
Aspectos/Preguntas/R
espuestas
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
calidad +
Equipos de
autoevaluacin.
Facilitador de
Calidad
Reporte y
Programacin
Completo
NO Aplica
NO Aplica
NO Aplica
No Iniciado
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Reporte y
Programacin
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos,
locaciones, reserva de
salones y participantes
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
Completo
Agosto de
2009
Ministerio de la
Proteccin
Social
Induccin de los
facilitadores.
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin.
Los bocetos de
Autoevaluacin estn
terminados.
Pistas para la
entrevista y mayor
comodidad frente a las
entrevistas en grupo.
164
Completo
TAREA
1.17.
1.18.
1.19.
1.20.
1.21.
1.25.
1.26.
1.27.
equipos de la
Autoevaluaciones.
Desarrollar un plan
de seguimiento
basado en los
vacios encontrados
en la
autoevaluacin.
Monitorear el
proceso de los
Equipos
Completar las
Autoevaluaciones
finales.
Desarrollo de
eventos, agendas y
logstica para:
Reunin de
introduccin.
Equipos de
atencin al
paciente.
Equipo de gerencia
de ambiente fsico.
Equipos de manejo
de informacin.
Equipos de
recursos humanos.
Direccionamiento.
Alta gerencia.
El anlisis de
resultados final.
Entrega de
documentos al
equipo de
evaluacin (aplica
durante la fase de
ruta critica)
El anlisis de
resultados entre los
equipos.
El anlisis de
resultados del
equipo de
planeacin de
acreditacin
Establecer el plan
para el seguimiento
de aspectos
identificados por el
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Noviembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin.
Las Autoevaluaciones
estn completas.
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Horario de eventos
incluyendo reservas de
salones y
participantes.
Completo
Septiembre
de 2009
Facilitador de
Calidad
Entrega de
documentos
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Identificacin de
fortalezas, aspectos
importantes y
preocupaciones.
Identificacin de
fortalezas, aspectos
importantes y
preocupaciones
Octubre de
2009
Facilitador de
Calidad
Completo
165
Completo
TAREA
1.28
1.29
1.30
1.31.
1.32.
1.33.
1.34.
equipo de
evaluacin
Evaluar el plan de
accin, de
capacitacin y
comunicacin de la
acreditacin
Revisar el reporte y
preparar una
respuesta si es
necesario.
Distribuir el reporte
de autoevaluacin
Tercera fase de la
sesin de
capacitacin:
revisin entre
compaeros de las
autoevaluaciones.
Decidir el futuro de
los equipos de la
atencin/ servicio,
apoyo, liderazgo y
planeacin
Definir y comunicar
la estrategia
continua de
acreditacin
Definir y comunicar
la estrategia
continua de
acreditacin al
personal
FECHA
META
Responsables
RESULTADO
AVANCE
Diciembre
de 2009
Equipo directivo
Mejoramientos
identificados
Completo
Diciembre
de 2009
Equipo directivo
Carta de respuesta
En desarrollo
Noviembre
de 2009
Facilitador de
calidad
Completo
Octubre de
2009
Equipos de
Autoevaluacin
Se comparten los
contenidos del reporte
de evaluacin
Pistas para la
entrevista y mayor
comodidad frente a
las entrevistas en
grupo
Octubre de
2009
Equipo directivo
Completo
Agosto de
2009
Equipo directivo
Completo
Agosto de
2009
Equipo directivo
Se decide si debe
incluirse la revisin de
acreditacin en el plan
general de calidad.
Se defnela estrategia
de educacin
continuada futura.
Completo
Completo
166
Primer
Semestre
2010
100%
Segundo
Semestre
2010
100%
Primer
Semestre
2011
100%
Segundo
Semestre
2011
100%
167
1.6.1.
1.6.2.
168
169
170
2.12.3.
Fortalecer los mecanismos de monitoreo y evaluacin.
Meta 2.13.
Control Interno
Implementar el 100% del Modelo Estndar de Control Interno en la ESE.
Estrategia
2.13.1.
Implementar el 100% de los componentes del MECI
2.13.2.
Programar y desarrollar anualmente la evaluacin del sistema de control
interno.
2.13.3.
Promover la integralidad del sistema de control interno con el sistema de
evaluacin y control de la gestin.
171
172
173
174
Tabla 14. Estrategias de la Empresa Social del Estado durante los aos 2010
2011
Aspecto
Oportunidad
de
Mejora
Gerencia enfocada Implementar
en el mercado
mecanismos para la
gestin
y
el
financiamiento
por
venta de servicios.21
21
Estrategia
Disear e implantar planes
estratgicos ubicando los nichos
de mercado, los servicios en que
el hospital tiene ventajas.
Profesionalizar la gestin del
hospital
mediante
la
capacitacin de las autoridades,
los jefes de servicio y el personal
clave en gestin hospitalaria.
Crear unidades de negocio que
actan como centros de costos
para la evaluacin financiera
dentro de un organigrama de
dos niveles jerrquicos y una
orientacin a resultados.
Utilizar
de
forma
efectiva
Hoy las nuevas tendencias en la prestacin de servicios pblicos, busca pasar de los esquemas de privatizacin a los
esquemas de socializacin o transferencia de activos. Lo cual puede generar mayores niveles de participacin directa de
la ciudadana en los asuntos pblicos, asi como mayores niveles de eficiencia y optimizacin de los recursos (Bresser,
1998)
175
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
Reducir Costos
Aumentar
productividad
calidad
176
indicadores
financieros,
de
produccin de servicios y de
calidad para tomar decisiones.
Efectuar compras conjuntas de
medicamentos e insumos con
otros
hospitales
creando
economas de escala.
Contener costos mediante la
racionalizacin del uso de los
servicios generales.
Externalizar
servicios
de
lavandera,
alimentacin
de
pacientes
y
trabajadores,
vigilancia, facturacin y alguna
rea clnicas.
Mejorar el proceso de compra y
pago de suministros para el
hospital.
Contratar los servicios por
paquetes de servicios a mdicos
y enfermeras, para cubrir las
guardias y los fines de semana,
como medida de choque para
bajar costos durante una crisis
financiera.
Emplear
tcnicas
de
benchmarking para compararse
con otros hospitales.
la Mejorar
la
calidad
clnica
la mediante la aplicacin de
protocolos y la implantacin de
auditoria de servicios clnicos.
Contratar
profesionales
en
medicina, enfermera y otros
campos profesionales mediante
la modalidad de honorarios
profesionales vinculados a la
productividad y los resultados en
oportunidad y calidad.
Acreditar
los servicios del
hospital
por
medio
de
estndares
superiores
de
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
Gerencia para
proceso interno
el Dejar
la
anterior
cultura
de
la
organizacin y poder
177
calidad.
Invertir en el talento humano del
hospital mediante programas de
capacitacin,
mejorando
el
ambiente
de
trabajo,
participacin de los trabajadores
en
equipos
de
trabajo
responsables de su servicios e
incentivos.
Emplear
la
modalidad
de
compromisos de gestin entre el
gerente, los jefes de servicios y
los trabajadores para orientar las
expectativas y los resultados en
el trabajo y la dedicacin horaria
al hospital.
Crear unidades de mercadeo
para la promocin del portafolio
de servicios hospitalarios entre
los usuarios y los aseguradores.
Transformar el concepto de
hotelera creando habitaciones
de mejor confort para los
pacientes.
Crear e integrar mecanismos
para evaluar la satisfaccin del
usuario y dar respuesta oportuna
y efectiva a las quejas y
sugerencias tanto en el campo
clnico como administrativo.
Crear el Sistema de Informacin
y Atencin al usuario con el fin
de llevar a cabo evaluaciones
peridicas y atender quejas y
sugerencias
de
forma
sistemtica.
Comunicar de forma continua,
sostenida y entendible las
razones del cambio
Establecer reglas claras para el
personal: a) Hay consecuencias
si se trata mal a un paciente; b)
Aspecto
Oportunidad
Mejora
tras el pasado.
de Estrategia
Manejar la confusin
de estar entre dos
realidades.
Manejo de Entorno
178
la permanencia en el hospital
depende del buen desempeo
de los trabajadores en la venta
de servicios.
Divulgar
continuamente
los
valores, principios y formas de
trabajo del hospital en al marco
de la transformacin.
Utilizar
mltiples
medios
(escritos, de video, audio) para
mantener
continuamente
informados a los trabajadores
acerca de los cambios y del
desempeo del hospital.
Ofrecer espacios para el dialogo
entre el gerente del hospital y
los trabajadores mediante una
gerencia de puertas abiertas y
la realizacin de reuniones
peridicas para el intercambio
de opiniones acerca de la
situacin del hospital.
Publicar los indicadores de
desempeo de cada uno de los
servicios
para
que
cada
trabajador se refleje como
responsable de los logros y del
esfuerzo que se requiere para
mejorar el desempeo.
Establecer
reglas
claras
deslindando el papel del gerente
como responsable del hospital y
de las autoridades del Ministerio
y de la Secretaria como
responsables en la definicin de
polticas,
evaluacin
y
financiamiento.
Participar como miembro de la
red pblica de los servicios de
saluden conjunto con otros
hospitales y establecimientos de
primer nivel de atencin.
Aspecto
Oportunidad
Mejora
de Estrategia
179
7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIN
7.1. CONCLUSIONES
180
7.2. RECOMENDACIN
181
BIBLIOGRAFA
182
183
184
185
186
187
188
OBJETIVO
Generar un
primer
contacto de
los lderes de
la ESE con el
material
dispuesto
para la
Tercera
Autoevaluaci
n
MATERIALE
S
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
oportunidade
s de mejora.
Charla
Taller en
AUTOEVAL
UACIN
Generar un
primer
contacto de
los grupos de
autoevaluaci
n con el
material
dispuesto
para la
Tercera
Autoevaluaci
n.
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
Autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
Oportunidad
es de
Mejora.
Tercera
Autoevalua
cin
Realizar la
Tercera
Autoevaluaci
n teniendo
como punto
de
comparacin
los estndares
de
Acreditacin
de la
Resolucin
Computador.
Video Beam.
Formato
para realizar
Autoevaluaci
n.
Instructivo
para redactar
fortalezas.
Instructivo
para redactar
Oportunidad
189
METODO
Exposicin
magistral de
presentaciones
relacionada con
el SOGC, Los
componentes del
mismo
(Habilitacin,
Sist. De
Informacin,
PAMEC y SUA);
Metodologa de
Autoevaluacin,
historia de la
ESE en el tema.
Exposicin
magistral de
presentaciones
relacionada con
el SOGC, Los
componentes del
mismo
(Habilitacin,
Sist. De
Informacin,
PAMEC y SUA);
Metodologa de
Autoevaluacin,
historia de la
ESE en el tema.
Trabajo de
Autoevaluacin
por grupo de
estndares.
Acompaamient
o de Consultor
de UT y de
Facilitador de
Calidad.
ALCANC
E
Lderes de
las
unidades
funcionale
s.
FECH
A
Enero
22
Grupos de
Autoevalu
acin.
Enero
25
Enero
26
Grupos de
Autoevalu
acin
Enero
27
Enero
28
ACTIVIDA
D
OBJETIVO
MATERIALE
S
es de
Mejora.
METODO
ALCANC
E
FECH
A
Consolidar el
trabajo de los
grupos de
autoevaluaci
n en sus dos
componentes
cualitativo y
cuantitativo
Desplegar las
actividades de
autoevaluaci
n al rea
operativa.
Computador.
USB
Ajustar la
autoevaluacin
en un archivo
EXCEL.
Unin
Temporal
Febrer
o1
Febrer
o 4.
Computador.
Charla magistral
de la
metodologa y
experiencia
durante el
proceso de
Autoevaluacin.
Enfermera
s.
Auxiliares
de
enfermer
a.
Febrer
o3
Realizar
enlace con la
Interventora y
la
Coordinacin
de Nodo de la
UT dentro del
Proyecto de
preparacin
para la
acreditacin
Computador.
USB
Entrevista con la
Dra. Paola
Andrea
Gonzlez,
Representante
de la
Interventora.
Dra. Elsa Yepez,
Coordinadora de
Nodo UT.
Interventor
a.
Evaluaci
n de la
UT.
Febrer
o4
1445 de 2006.
Entrega a la
UT de la
Autoevalua
cin.
Despliegue
de
Actividades
para
Enfermeras
y Auxiliares
de
enfermera.
Referente
de Calidad
190
ANEXO 4. FORMATO
FECHA:
LUGAR:
NODO:
Enero de 2010
IPS/DTS
HOSPITAL
DURACION
HORA
SERVICIO (HORAS)
INICIO
SALA DE JUNTA
ACTA N:
HORA
FINAL
08:30
001
17:00 HORAS
DIRECCION IPS:
NOMBRE DEL FACILITADOR:
COMPROMISOS
No.
DESCRIPCIN ACTIVIDAD
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
Prxima reunin:
Fecha:
Hora:
Lugar:
Participantes de la IPS/DTS:
Tema(s) a tratar:
Se dio por terminada esta actividad, habindose desarrollado los temas contenidos en esta acta y comprometindose las partes a cumplir con los compromisos adquiridos en la misma
191
CARGO
FECHA DE CUMPLIMIENTO
Excelente ___
Buena ___
Regular ___
Mala ___
192
cuales
no
pueda
desempear
193
9. Cuenta con los medios necesarios para realizar sus funciones SI__NO___
En caso negativo, Qu le falta?
194
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
195
De 10 y
mas
De 6 a 10
aos
De 1 a 5
aos
Respuesta
Menos
de 1 ao
Preguntas de la encuesta
Cul es su cargo en esta institucin?
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
3
3
3
4
3
5
3
6
3
7
3
8
3
9
4
0
autoridad (C4).
El personal tiene miedo de hacer preguntas cuando
algo no parece estar correcto (C6).
El rea Funcional responsable del Programa de
Seguridad del Paciente nos informa sobre los cambios
realizados basados en lo aprendido de los reportes de
eventos (C1)
Estamos informados sobre las fallas de la atencin en
salud que se cometen en esta rea (C3).
En esta rea, discutimos formas de prevenir fallas de
la atencin en salud para que no se vuelvan a
cometer (C5)
El personal siente que sus errores son usados en su
contra (A8)
Cuando se informa de un evento adverso, se siente
que est siendo denunciada que la persona y no el
problema (A12)
Los empleados se preocupan de que los errores que
cometen queden registrados en sus hojas de vida
(A16)
Tenemos suficiente personal para realizar el trabajo
(A2)
El personal en esta rea trabaja ms horas de lo
adecuado para el cuidado del paciente (A5)
Usamos ms personal temporal de lo adecuado, para
el cuidado del paciente (A7)
Frecuentemente, trabajamos en situacin de
urgencia intentando hacer mucho rpidamente (A14)
La Direccin de la Institucin propicia un ambiente
laboral que promueve la seguridad del paciente (F1)
Las medidas que toma la Direccin de esta institucin
muestran que la seguridad del paciente es altamente
prioritaria
(F8)
La Direccin de la Institucin se muestra interesada
en la seguridad del paciente slo despus de que
ocurre un incidente
o evento adverso adverso (F9)
Las reas de esta institucin no estn bien
coordinadas entre s (F2)
Hay buena cooperacin entre las reas de la
institucin que requieren trabajar conjuntamente (F4)
Frecuentemente es desagradable trabajar con
personal de otras reas en esta institucin (F6)
Las reas de la Institucin trabajan en conjunto para
propiciar el mejor cuidado de los pacientes (F10)
La continuidad de la atencin de los pacientes se
pierde cuando stos se transfieren de un rea a otra
(F3)
Frecuentemente se pierde informacin
importante sobre el cuidado de los pacientes durante
los cambios de turno (F5)
196
4
1
4
4
4
5
4
6
4
7
4
8
4
9
5
0
5
1
5
2
5
3
197
OCTUBRE 20.
VERSION:00
Sugerencias finales:
Firma Evaluador:
Fecha:
Firma Coordinador:
Versin: 01
198
Grupo de
Trabajo:___________
Personaje:_________
Quien postula(Nombre o
rea):
Postulado( Nombre o rea)
Razones para ser elegido el
personaje o grupo del mes:
Caractersticas:
PERSONAJE DEL MES
Cumplimie GRUPO DE TRABAJO DEL
nto
MES
Presentacin personal
Presentacin
de
un
proyecto.
Sentido de pertenencia
Sentido de pertenencia
(compromiso,
(identidad, compromiso,
colaboracin,
aceptacin, desempeo,
puntualidad)
adaptacin)
Cumplimiento de tareas
Trabajo en equipo
(desempeo
y
oportunidad)
Trabajo en equipo
Planeacin de actividades
Resolucin de conflictos
Relacin interpersonal
(cliente interno y externo)
Relacin interpersonal
Uso racional de los
(cliente interno y
recursos
externo)
Valores
Aportes a la Institucin
organizacionales
para el mejoramiento
(misin, visin)
continuo
Valor agregado
199
Cumplimie
nto
200