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Augusto Tarazona F., Ciro Maguia V., Douglas Lpez de Guimaraes, Manuel Montoya L., Paul Pachas C.
Terapia antibitica para el manejo de la bartonelosis o Enfermedad de Carrin en el Per
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica, vol. 23, nm. 3, septiembre, 2006, pp. 188-200,
Instituto Nacional de Salud
Per
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=36323309
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Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
artculo de revisin
RESUMEN
La enfermedad de Carrin es una infeccin metaxnica endmica del Per causada por la Bartonella bacilliformis, el
Ministerio de Salud ha elaborado recientemente la norma tcnica para que sea aplicada en todo establecimiento de
salud para contribuir a la atencin integral de la Bartonelosis o enfermedad de Carrin mediante la estandarizacin del
diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos, de acuerdo con las actuales evidencias cientficas disponibles,
incorporando la experiencia mdica nacional y respondiendo a las necesidades de los pacientes en los diversos niveles de atencin, con eficacia y a costo beneficio razonable. El documento que se presenta recopila algunas secciones
de esta norma nacional con especial atencin en el manejo antibitico, definiendo los medicamentos de primera eleccin, dosis y tiempo de administracin segn tipo de paciente y forma clnica de la Bartonelosis.
Palabras clave: Enfermedad de Carrin; / terapia; Gua; Per (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Carrion disease is an arthropod-borne disease endemic in Peru. It is caused by Bartonella bacilliformis. The Ministry of
Health has recently issued a technical guideline for use in all health installations for the care of patients with Bartonellosis or
Carrion disease, through standardization of the diagnosis, clinical management and therapeutic schemes, in accordance
to current available scientific evidence and incorporating the national medical experience. This responds to the needs of
the patients and it is efficacious and cost-beneficial. The document gathers sections of the national guideline, with special
attention being provided to antibiotic management, defining first choice medications, dose and length of administration,
based on the type of patient and the clinical form of Bartonellosis.
Key words: Carrion disease; / teraphy; Guideline; Peru (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIN
La Bartonelosis o enfermedad de Carrin es una enfermedad asociada con la historia de la medicina peruana,
con un elevado impacto econmico y con una distribucin geo poblacional en crecimiento, que requiere el esfuerzo nacional para su prevencin y control1-3.
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Ministerio de Salud. Lima, Per.
2
Hospital de Caraz, Ministerio de Salud. Ancash, Per.
3
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Per.
4
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humbolt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
5
Hospital Vctor Ramos Guardia, Ministerio de Salud. Ancash, Per.
6
Facultad de Medicina, Universidad Santiago Antnez de Mayolo. Ancash, Per.
7
Hospital Regional del Cusco, Ministerio de Salud. Cusco, Per.
8
Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per.
* Este documento es un resumen de la Norma Tcnica N. 048-MINSA/DGSP-V.01 Atencin de la Bartonelosis o enfermedad de
Carrin en el Per aprobada en julio del 2006 con la RM 647-2006/MINSA.
188
La fisiopatologa de la enfermedad responde a las caractersticas particulares de los antgenos de la B. Bacilliformis, su hematofilia y a la respuesta inmunitaria del
paciente, evolucionando en el caso agudo a trastornos
de la funcin cardiaca, de la vasculatura perifrica, del
intercambio de oxgeno pulmonar y a infecciones concurrentes6-15.
189
Tarazona A. et al.
pacientes que se recuperaron del cuadro agudo anemizante o crnico eruptivo, as hayan recibido tratamiento
con los esquemas actuales. Se considera que pueden
servir como reservorios de la infeccin en las reas endmicas19,20,43,67.
Tabla 1. Criterios de diagnstico y conducta terapetica en casos de Bartonelosis o enfermedad de Carrin en el Per.
Criterio
Bartonelosis aguda
Caso clnico o probable
Caso confirmado
Caso confirmado
Criterio
epidemiolgico
Paciente residente o procedente de zonas endmicas o Paciente residente o procedente de zonas endmicas o
de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis; o ser un de nuevas reas de transmisin de Bartonelosis, con o sin
familiar o persona que vive en el mismo lugar de residencia antecedente de forma aguda de Bartonelosis.
de un enfermo de Bartonelosis en cualesquiera de las formas
clnicas.
Criterio clnico
Confirmacin bacteriolgica
de la Bartonella baciliformis
mediante examen de frotis,
hemocultivo, serologa o
reaccin en cadena de
polimerasa.
Ninguno
Confirmacin bacteriolgica
de la Bartonella baciliformis
mediante examen de frotis,
hemocultivo, serologa,
reaccin en cadena de
polimerasa, o histopatologa
Conducta teraputica
190
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
EVALUACIN DEL RIESGO
Todo paciente febril deber ser evaluado exhaustivamente a fin de diferenciar otras enfermedades que cursan con cuadros clnicos similares.
Los casos de formas agudas se diferenciarn de otras
infecciones prevalentes en cada lugar, tales como malaria por Plasmodium vivax o Plasmodium falciparum,
dengue hemorrgico, fiebre amarilla, tifus, leptospirosis o hepatitis viral70-72. De igual forma, considerar el
diagnstico diferencial de infecciones comunes como
salmonellosis, brucelosis, fiebre tifoidea, meningitis,
sepsis por otras bacterias comunes, neumona bacteriana, TBC multisistmica, e infeccin VIH/SIDA. Entre
las enfermedades no infecciosas con las que hay que
diferenciar se encuentra la anemia aplsica, leucemias
especialmente linfoctica linfoblstica, prpura trombocitopnica idioptica, entre otros18,19,47.
Es necesario evaluar a todo los pacientes con sospecha de Bartonelosis aguda para determinar su riesgo
de desarrollar formas graves de la enfermedad; en primera instancia se reconoce a las gestantes73-75, los menores de una ao22,31,41 o mayores de 50 como grupos
de riesgo, luego se debe identificar si presenta alguno
o ms factores de riesgo, y finalmente la presencia de
criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis
aguda grave (Tabla 2).
En todos los casos identificados que presenten algn
factor de riesgo o en los que se haya detectado la presencia de criterios de alarma, debe hospitalizarse al
paciente.
Tabla 2. Factores de riesgo y criterios de alarma para el desarrollo de Bartonelosis aguda grave.
Factores de riesgo
Criterios de alarma
191
Tarazona A. et al.
Nios y
adolescentes <14
aos (<45kg).
Adolescentes
mayores de
14aos (>45kg) y
adultos.
Gestante
192
Primera lnea
Segunda lnea
Droga
Dosis
Amoxicilina/ cido
clavulnico
40 mg/kg/da
dividido cada 12
horas por 14 das,
por VO (en base
a amoxicilina).
Ciprofloxacino
Amoxicilina/ cido
clavulnico
500 mg cada 12
horas por 14 das,
por VO.
1 g cada 12 horas
por 14 das, por
VO (en base a
amoxicilina).
Droga
Dosis
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Amoxicilina/
cido clavulnico
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Amoxicilina
tratamiento. En los casos que se considere la necesidad de evaluar con un examen de mayor sensibilidad y
especificidad, se proceder a realizar un hemocultivo.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuentes, si la
condicin clnica del paciente lo requiere.
Se considera un paciente clnicamente curado de Bartonelosis aguda cuando no se le encuentra signos y
sntomas asociados con esta enfermedad, durante el
examen clnico a los 60 das de haber iniciado el tratamiento.
Nios y
adolescentes
<14 aos
(<45kg)
Combinacin
de drogas
Ciprofloxacino
ms
ceftriaxona
Dosis
Ciprofloxacino: 10 - 15
mg/kg c / 12 h IV, completar
tratamiento hasta 14 das
VO, misma dosis cada 12
horas.
Ceftriaxona: 70 mg/ kg/ da;
por va IV, por 7 a 10 das*.
Adolescentes
mayores
de 14aos
(>45kg) y
Adultos
Gestante
Ciprofloxacino
ms
ceftriaxona
Ceftriaxona
ms
cloranfenicol
Segunda lnea
Combinacin
de drogas
Dosis
Ciprofloxacino
ms
ceftazidime
Ciprofloxacino
ms
amikacina
Ciprofloxacino
ms
ceftazidime
Ciprofloxacino
ms
amikacina
Ceftriaxona
ms
amikacina
Ceftazidime
ms
amikacina
* En presencia de complicaciones neurolgicas administrar 100mg/Kg/da. ** En nios menores de dos meses de 30 a 60 mg/Kg/da
dividido cada 12 horas. El cambio a VO ser de acuerdo a tolerancia oral y evolucin clnica. En presencia de complicaciones
neurolgicas administrar 2 g c / 12 h. En ningn caso sobrepasar de 1,5 g diarios de amikacina.
193
Tarazona A. et al.
rante la evolucin, an cuando se haya iniciado el tratamiento antibitico. Se puede encontrar lo siguiente:
A fin de determinar la condicin de Bartonelosis aguda grave, se debe contrastar y valorar los factores de
riesgo, criterios de alarma, la instalacin progresiva y
presencia de manifestaciones clnicas de disfuncin orgnica, y de factores asociados a mortalidad. Todo ello
determinar la conducta teraputica80-84.
194
Trastornos cardiovasculares. Signos y sntomas relacionados con insuficiencia cardiaca, pericarditis efusiva, edema agudo pulmonar, taponamiento cardiaco,
infarto agudo del miocardio, arritmia cardiaca, shock
cardiovascular, miocarditis y anasarca.
Trastornos respiratorios. Polipnea, cianosis perifrica. Signos y sntomas relacionados con edema agudo
de pulmn, efusin pleural, S.D.R.A. y neumona intersticial.
Trastornos neurolgicos. Se observan cuadros menngeos y enceflicos. Desorientacin, delirio, agitacin
psicomotriz, somnolencia, sopor y coma. Convulsiones.
Signos de hipertensin endocraneana. Hemiparesia,
ataxia. En el fondo del ojo se encuentra edema de papila, retinopata con exudado hemorrgico.
Trastornos hematolgicos. Anemia grave o sin respuesta a la transfusin de paquete globular. Sndrome
purprico. Signos de coagulacin intravascular diseminada. Leucocitosis con desviacin izquierda y sndrome
leucemoide.
Trastornos hepticos. Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Ascitis, coluria, signos de colecistitis aguda, colestasis heptica, necrosis hepatocelular. Hipoalbuminemia.
Trastornos gastrointestinales. leo, hemorragia digestiva alta. Dolor abdominal difuso.
Trastornos renales. Insuficiencia renal aguda. Hematuria macroscpica o microcpica. Proteinuria, azoemia, glomerulonefritis.
Respuesta inflamatoria anormal. Protena C reactiva
elevada, leucocitosis > 20000, VSG elevada, hipoalbuminemia.
Complicaciones gineco-obsttricas. Aborto, bito fetal,
anasarca, desprendimiento prematuro de placenta.
Otras manifestaciones. En casos aislados, se han encontrado trombosis venosa profunda, infarto agudo de
miocardio, coriorretinitis, circulacin colateral abdominal.
PROBLEMAS CLNICOS ASOCIADOS
Es frecuente encontrar algunos problemas clnicos asociados que son necesarios identificar a fin de prestar un
manejo teraputico eficaz. La concomitancia de estos
problemas agravan el cuadro clnico.
Infecciones asociadas. Prevalentes en las reas endmicas: tifus, leptospirosis malaria y hepatitis viral. Adems sepsis a grmenes intrahospitalarios, candidiasis
oral, toxoplasmosis, histoplasmosis, pneumocistocis,
TBC sistmica, neumona bacteriana, infeccin de vas
urinarias, herpes, estrongyloidiosis, entre otros.
Reaccin adversa medicamentosa (RAM). Se observa urticaria, hipotensin, palidez, cianosis. Tambin
nuseas, vmitos, diarreas, ictericia, dolor abdominal,
vasculitis, fiebre, cefalea, entre otros. En algunos casos
las RAM se asocian a las transfusiones sanguneas.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON
MORTALIDAD
Anasarca, prpura, coma, hipotermia, son considerados como signos clnicos que condicionan un pronstico desfavorable; por lo que hay que tomar extremas
precauciones cuando estn presentes en el paciente.
TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES
Estabilizacin hemodinmica. Con el objetivo de lograr pronto una presin venosa central en 8-12 mmHg,
el flujo urinario mayor de 0,5 mL/kg/hora y la saturacin
arterial de oxgeno 90%, utilizarn fluidos cristaloides
o coloides en forma efectiva. Simultneamente, valorar
la necesidad de transfusin de paquete globular luego
de haber iniciado los antimicrobianos. Los vasopresores e inotrpicos debern ser usados si un apropiado
reto de fluidos falla en mejorar la presin arterial y la
perfusin tisular. Si la hipotensin es tan grave que
amenaza la vida, se usarn vasopresores an cuando
el reto de fluidos est en proceso y la hipovolemia an
no se haya corregido.
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido
bsico. Administrar fluidos slo en requerimientos basales, salvo que se encuentre deshidratado o en peligro de shock. En la presencia de edemas y anasarca,
luego de la estabilizacin hemodinmica, considerar la
restriccin de lquidos endovenosos. Evitar el uso del
potasio, salvo necesidad demostrada; administrar bicarbonato de sodio, slo si el pH es menor a 7,15.
Trastornos cardiovasculares. En la presencia de pericarditis por efusin, administrar, corticoides y ventana
pericrdica si el caso lo requiere, segn protocolos y
por mdico especialista. La insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, infarto de miocardio y otros, debern ser manejados segn protocolos especficos.
Trastornos respiratorios. En el caso de hipoxia, administrar oxgeno por mscara de Venturi, evitando la
sobrecarga. Si hay falla respiratoria, considerar la ven-
195
Tarazona A. et al.
Nios y
adolescentes
<14 aos
(<45kg)
Adolescentes
mayores de
14 aos
(>45kg) y
Adultos
Gestante
Primera lnea
Droga
Dosis
Azitromicina
10 mg/kg/ da una
sola toma, por 7
das, por VO.
Azitromicina
Azitromicina
Segunda lnea
Droga
Dosis
Rifampicina
Eritromicina
Ciprofloxacino
Rifampicina
Eritromicina
Ciprofloxacino
Rifampicina
Eritromicina
Existen dos tipos de complicaciones, las que se observan generalmente durante la primera evaluacin al
paciente.
Localizadas. Sangrado permanente, prurito intenso, sobreinfeccin bacteriana, absceso, necrosis perilesional.
El manejo teraputico esta orientado a controlar la sintomaloga con medidas higinico-dietticas, analgsicos y antihistamnicos. En los casos de sobreinfeccin
purulenta, es preferible agregar dicloxacilina a dosis
estndar.
Tabla 6. Actitud teraputica segn respuesta al tratamiento y tipo de antibitico usado en Bartonelosis crnica
eruptiva*.
Respuesta al
tratamiento
Evidencia clnica
Actitud
Azitromicina
Rifampicina
Buena
Se concluye el tratamiento a
los 21 das
Regular
Sin respuesta**
Suspender el tratamiento y
rotar de ATB
Suspender el tratamiento y
rotar de ATB
* En el caso de administrarse otros frmacos, la evaluacin se adaptar segn la evidencia clnica de respuesta al tratamiento
siguiendo los parmetros de esta tabla.
**Se considera fracaso teraputico a aquellos casos sin respuesta al tratamiento instaurado.
196
AGRADECIMIENTOS
A los miembros del Equipo Tcnico Nacional conformado por Luis Len, Yeni Herrera, Jorge Valle, y a las personas que participaron en la validacin del documento
tcnico Ana Acevedo, Oscar lvarez, Estela Anastasio,
Juan Arrasco, Anbal Torrejn, Ronald Calle, Miguel
Casanova, Luis Celis, Edwin Cabanillas, Jaime Figueroa, Nazario Flores, Marcos Garavito, Mercy Garrido,
Uriel Herbas, Ali Larrea, Csar Len, Franklin Ramrez,
Gualberto Loayza, Julio Menacho, Jorge Mezarina,
Alexis Ormeo, Fidel Perales, Alejandra Prez, Martn
Santos, Luis Silva, Ronald Soto, Francisco Tapia, Abelardo Tejada, Jorge Iccla, Delber Dvila, Luis Torres,
Miguel Vargas y Juan Vega.
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Correspondencia: Dr. Augusto Tarazona Fernndez. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Ministerio
de Salud del Per.
Direccin: Hospital de Caraz, Ancash, Per.
Telfono: (511) 9991-7591
Correo electrnico: atarazona@minsa.gob.pe; atarfer@hotmail.com