Libro Curso 2 Quirofano PDF

00 primeras
15/12/08
11:11
Pgina 1
Actualizacin de enfermera en ciruga

general, traumatologa y urolgica
(Basado en el libro Enfermera de quirfano de la serie Cuidados Avanzados)
M. AMPARO GARCA GARCA

Jefa de Unidad de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
VERNICA HERNNDEZ HERNNDEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAL MONTERO ARROYO
Enfermero de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
RAQUEL RANZ GONZLEZ
Enfermera de Quirfano. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
Madrid
Valencia
00 primeras
15/12/08
11:11
Pgina 2
Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera

Obra: Serie Cuidados Avanzados
Volumen: Enfermera de Quirfano
Primera edicin: ao 2005
Autores: M. Amparo Garca Garca, Vernica Hernndez Hernndez, Ral Montero Arroyo, Raquel Ranz Gonzlez
Editor: Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L.)
C/ Apolonio Morales, 13 - local F. 28036 Madrid-Espaa de la presente edicin
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
Serie: Cuidados Avanzados
ISBN del volumen: 84-95626-52-7
Depsito Legal: M-1271-2005
Diseo: Comuniland S.L. - DAE S.L.
Maquetacin e impresin: Comuniland S.L.
Ilustracin: David Menndez Gonzlez, Mariano Hernanz Lpez, Javier Castro Beato
Foto portada: Jos Miguel Moscard Devesa
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio
alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de los titulares del
Copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
E-mail: dae-mkt@enfermeria21.com
00 primeras
15/12/08
11:11
Pgina 3
ndice
UNIDAD I
1. CIRUGA GENERAL
UNIDAD II
2. CIRUGA UROLGICA
UNIDAD III
3. CIRUGA ORTOPDICA TRAUMATOLGICA
00 primeras
15/12/08
11:11
Pgina 4
00 primeras
15/12/08
11:11
Pgina 5
UNIDAD I
Capitulo2_cirugia urologica
15/12/08
12:53
Pgina 68
Capitulo1_ciruga general
15/12/08
11:14
Pgina 7
1
Ciruga general
M CARMEN GMEZ DAZ

ESTHER GONZLEZ BENITEZ
Introduccin
Recuerdo anatmico
Este captulo desarrolla aquellas patologas ms

frecuentes del aparato digestivo que requieren tratamiento quirrgico. Existen muchas ms tcnicas
quirrgicas, as como patologas, de las aqu expuestas que no se describen por razones de extensin.
El abdomen se encuentra limitado por sus estructuras de contencin, las paredes abdominales, las cuales son estructuras osteo-msculo-aponeurticas, de
las cuales se pueden distinguir (Ver Imagen 1):
Msculos rectos mayores: en forma de cinta se extienden a lo largo de la lnea media o alba, desde el
trax al pubis.
Msculos piramidales: pequeo y aplanado, situado por delante del recto mayor.
Msculo oblicuo externo (mayor): el ms superficial
de la pared anterolateral. Comienza en la cara lateral
externa y en el borde inferior de las siete u ocho ltimas costillas. En forma de abanico extiende sus fibras en oblicuo de arriba abajo y de lateral a medial.
Msculo oblicuo interno (menor): ubicado debajo
del anterior, ocupa el espacio iliocostal. Extiende
sus fibras de abajo arriba y de lateral a medial.
Msculo transverso: situado debajo del oblicuo
interno y del oblicuo externo. Comienza en la
El objetivo que se busca es que la enfermera se desenvuelva en cualquiera de las cirugas abdominales,
conozca la preparacin del quirfano, del paciente,
del instrumental, del material que se va a utilizar, as
como anticiparse a las necesidades intraoperatorias
y conocer el porqu de las mismas.
Para conseguir dicho propsito y prever posibles
complicaciones debido a la cercana o conexin de
las zonas a intervenir con otras estructuras importantes del cuerpo humano (arterias, venas, vsceras,
etc.), es fundamental conocer la anatoma del aparato digestivo.
7
15/12/08
11:14
Pgina 8
ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA
Hipocondrio derecho: en dicho cuadrante se localiza el lbulo derecho del hgado, vescula biliar,
va biliar, ngulo clico derecho y porcin derecha
del colon transverso.
Hipocondrio izquierdo: se encuentra parte del
lbulo izquierdo del hgado, fondus gstrico, parte del cuerpo y cola del pncreas, bazo, ngulo
clico izquierdo y porcin izquierda del colon
transverso.
Epigastrio: est el lbulo izquierdo del hgado, coldoco distal, cuerpo y antro gstrico, parte del
duodeno, porcin media del colon transverso, cabeza y parte del cuerpo del pncreas.
Mesogastrio: en l se sitan el intestino delgado y
parte del duodeno.
Flanco derecho: localizado parte del colon ascendente.
Flanco izquierdo: formado por parte del colon
descendente.
Fosa ilaca derecha: se encuentra el ciego, apndice vermiforme y porcin inferior del colon ascendente.
Fosa ilaca izquierda: se localiza la porcin inferior del colon descendente y porcin superior del
colon sigmoide.
Hipogastrio: bajo el cual se sita la porcin inferior del colon sigmoide, recto y la cpula vesical.
Clavcula
Msculo escaleno
Msculo trapecio
Msculo
deltoides
Msculo
intercostales
Msculo
oblicuo interno
del abdomen
Msculo oblicuo
interno del abdomen
Msculo
recto anterior
del abdomen
Msculo
oblicuo externo
del abdomen
Msculo piramidal
Imagen 1. Msculos de la pared anterolateral del abdomen
superficie interna de los cartlagos costales de las

seis ltimas costillas y se extiende en sentido
transverso hacia la vaina aponeurtica de los
msculos rectos del abdomen.
El peritoneo es una membrana serosa muy delgada,

formada por dos lminas: parietal, que tapiza las
paredes de la cavidad abdominopelviana, y visceral,
que reviste los rganos abdominales total o parcialmente. El peritoneo a su vez da lugar a otras estructuras:
Estos msculos, a su vez, estn recubiertos por su

cara interna y externa por unas lminas conjuntivas, llamadas aponeurosis.
La parte superior del abdomen est irrigada por las
seis ltimas arterias intercostales, la parte posterior
por las arterias lumbares y la anterior (msculo recto anterior) por la arteria epigstrica inferior y la
arteria mamaria interna.
Topogrficamente, se puede dividir el abdomen anterior en nueve zonas que facilitan datos sobre los
rganos que contienen. Si se dibujan cuatro lneas
imaginarias, dos horizontales, de las cuales la superior pasar por la dcima costilla y la lnea inferior
por las crestas ilacas, y dos lneas verticales, en las
lneas media clavicular, es posible distinguir:
8
Mesos: lminas de peritoneo formado por dos

capas que se extienden del peritoneo parietal al
visceral de un rgano, y contienen nervios, linfticos y vasos. Hay a su vez varios tipos: mesocolon transverso, que une el coln transverso con
la pared posterior del abdomen; mesocolon sigmoide, que une el colon sigmoide y el recto; mesorecto, que une el recto con la pelvis y mesenterio, que fija las asas del intestino delgado a la
pared posterior del abdomen y favorece su movimiento.
15/12/08
11:14
Pgina 9
Ciruga general
Epiplones: extensin del peritoneo formada por

dos hojas que se dirigen de un rgano a otro. El
epipln mayor, pelcula transparente con contenido graso, cuelga desde el colon transverso sobre las asas del intestino delgado. El epipln menor, extensin membranosa del peritoneo, va
desde la curvatura menor del estmago, por la
cara inferior del hgado hasta el hilio heptico.
Estos epiplones a veces contienen pedculo vascular.
Ligamentos: unen los rganos abdominales entre
s o stos con las paredes abdominales.
Torcico: recorre el mediastino posterior, desde

D1 a D10.
Abdominal: porcin retroperitoneal que finaliza
en la cara anterior del estmago.
El hiato esofgico es un orificio de unos 2,5 cm ubicado en la porcin muscular del diafragma, situado
a nivel de T10. El esfago se encarga de transportar
el alimento desde la faringe hasta el estmago y evita la regurgitacin del contenido gstrico. El transporte del bolo es realizado gracias a las contracciones peristlticas del msculo esofgico, dispuesto en
dos capas formadas por fibras longitudinales que
acortan el esfago y fibras circulares que aportan
fuerza propulsora (Ver Imagen 2).
El tubo digestivo se encarga de transformar los alimentos en principios nutritivos ms simples y junto
con las glndulas anejas digieren y absorben los productos de la digestin. Otro segmento del aparato
digestivo, el intestino grueso, se encarga de la posterior eliminacin de los productos de deshecho.
Msculo
constrictor
de la laringe
Hueso hioides
Cartlago
tiroides
Los rganos que componen este aparato estn interrelacionados entre s. Se resumen en:
Glndula tiroides,
lbulo derecho
Tracto gastrointestinal, que a su vez est compuesto por varios segmentos: boca, faringe, esfago,
estmago, intestino delgado, intestino grueso, recto y canal anal.
Hgado.
Pncreas.
Vescula biliar.
Arteria
subclavia derecha
Arteria
cartida derecha
Trquea
A modo de recordatorio se describen brevemente

las estructuras ms relevantes de este aparato:
Bronquio derecho
Esfago
Tubo msculo membranoso de unos 25 cm de longitud en el adulto, que se extiende desde la faringe
hasta el estmago y que atraviesa el diafragma en su
recorrido.
Esfago
Arterias
intercostales
Est formado por tres porciones:
Cervical: situada en el tercio inferior del cuello

por detrs de la trquea.
Imagen 2. Esfago
9
15/12/08
11:14
Pgina 10
Estmago
Esfago
El estmago es la porcin ms dilatada del tubo digestivo y est situado entre el esfago y el duodeno,
a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo, por
debajo del diafragma. Est dividido en tres partes:
Tnica
serosa
Tuberosidad
mayor gstrica
Mucosa
Fundus: porcin superior donde se encuentra la

apertura del esfago al estmago; normalmente
contiene aire.
Cuerpo: es la parte central, con forma de cilindro.
Antro: porcin inferior, con forma de embudo.
Cardias
Curvatura
menor
Bulbo
duodenal
Existen dos curvaturas en el estmago: la curvatura

mayor, formada por la superficie inferior izquierda,
es la parte lateral convexa, comienza en el cardias y
termina en la cara inferior del duodeno; y la curvatura menor, formada por la superficie superior derecha, es la parte lateral cncava situada entre el
cardias y el ploro.
Ploro
Curvatura
mayor gstrica
Duodeno
Msculo del esfnter pilrico
Imagen 3. Estmago
Intestino delgado
El cardias es el esfnter localizado en la unin gastroesofgica y el ploro, situado en el extremo inferior entre el estmago y el duodeno, es la unin gastroduodenal.
Tubo de unos 6 metros de longitud que se extiende

desde el ploro hasta la vlvula ileocecal situada en
el intestino grueso. Se divide en tres porciones:
La pared del estmago est compuesta por varias

capas:
Serosa o peritoneo visceral: formado por tejido

conectivo laxo.
Muscular: formada por tres capas de fibras, externa o longitudinal, media o circular e interna u
oblicua.
Submucosa: formada por tejido conjuntivo.
Mucosa: tnica de color rosado brillante donde se
encuentran gran variedad de clulas, como las parietales, principales, caliciformes, epiteliales, mastocitos y clulas G.
Duodeno: es la porcin superior, de unos 25 cm

de longitud, con forma de C, que se extiende
desde el ploro al llamado ngulo de Treitz. El
duodeno est dividido a su vez en cuatro porciones (Ver Imagen 4):
Porcin superior: situada a nivel de L1, se extiende desde el ploro hasta el cuello de la vescula biliar; en su parte superior se encuentra el
bulbo duodenal.
Porcin descendente: est localizada entre el
cuello de la vescula biliar y la cabeza del pncreas, y se dirige verticalmente por delante de
las apfisis de L1-L4. Recibe los conductos coldoco, conducto de Wirsung y de Santorini.
Porcin horizontal: forma un ngulo de 90 y se
dirige de derecha a izquierda pasando por delante de la columna, a la altura de L2-L3.
Porcin ascendente: sube de forma oblicua hacia el ngulo duodenoyeyunal.
El estmago se encarga de realizar la mezcla de los

alimentos con el jugo gstrico para formar el quimo, al que luego degrada y divide en nutrientes para ser absorbidos por el intestino, y de la peristalsis
de ste hacia el duodeno donde se mezcla con la bilis y el jugo pancretico (Ver Imagen 3).
10
15/12/08
11:14
Pgina 11
Ciruga general
La funcin del intestino delgado es la de absorcin,

secrecin del jugo intestinal, motilidad, funcin
exocrina e inmunitaria (Ver Imagen 5).
Cola del pncreas
Intestino grueso
ngulo
duodenoyeyunal
Tubo de unos 1,5 m de longitud y 6 cm de dimetro. La pared est formada por cuatro capas que, de
fuera adentro son: serosa, del peritoneo visceral que
recubre el colon cuelgan los apndices epiploicos a
modo de pequeos sacos de contenido graso; muscular, formada por musculatura lisa, cilndrica en su
cara interna y longitudinal en la cara externa; submucosa, formada por tejido conectivo laxo, vasos
sanguneos, linfticos y fibras nerviosas y, por ltimo, la capa mucosa.
Yeyuno
Conducto
de Wirsung
Cabeza del pncreas
Imagen 4. Duodeno
Yeyuno: segunda porcin donde realiza un giro

hacia delante y abajo con una longitud de 2,5 m.
leon: de unos 3,5 m; junto al yeyuno son estructuras mviles que se unen al retroperitoneo por el
mesenterio.
El intestino grueso se divide en cinco porciones:
La pared intestinal tiene cuatro capas. Desde fuera

hacia adentro se pueden distinguir: serosa o peritoneal; muscular (longitudinal y circular), cuya contraccin es la que produce los movimientos peristlticos;
submucosa, hecha de tejido conectivo, y mucosa, en la
que se encuentran las vellosidades intestinales que
producen la contractibilidad y las criptas de Lieberkhn y se encargan de segregar el jugo intestinal.
Ciego: saco de unos 5-8 cm situado en la fosa ilaca derecha. Localizado en la base del ciego se encuentra el apndice vermiforme; con forma de gusano de unos 7,5-10 cm. de longitud y 0,6 cm de
dimetro, forma parte del sistema inmunitario.
Colon ascendente: en el lado derecho del abdomen, se extiende verticalmente hasta el hgado. En
la unin del leon con el colon ascendente se encuentra la vlvula ileocecal. En su extremo medial
se une el mesocolon ascendente.
Colon transverso: se dirige horizontalmente desde
el ngulo heptico al ngulo esplnico, por debajo
del hgado, estmago y bazo; es la porcin ms
larga y mvil. Se divide en tres porciones: derecha,
que ocupa el hipocondrio derecho, se dirige hacia
abajo y hacia delante y se mantiene fijo gracias a
su mesocolon que es corto; media, que ocupa el
epigastrio y atraviesa la lnea media y es la porcin de mayor longitud y movilidad; izquierda,
que se sita en el hipocondrio izquierdo y se dirige hacia arriba y atrs.
La vascularizacin del intestino delgado depende de

la arteria mesentrica superior que irriga el duodeno,
el pncreas, el yeyuno, el leon y el colon derecho.
El colon transverso queda fijo al retroperitoneo

por medio del mesocolon transverso, en forma de
abanico y divide la cavidad abdominal en dos niveles: supramesoclica e inframesoclica.
Imagen 5. Intestino delgado

11
15/12/08
11:14
Pgina 12
Colon
ngulo
heptico
ngulo
esplnico
Tenia libre
Valvula
leocecal
Colon
descendente
Colon
ascendente
leon
Apndice
Sigma
Recto
leon terminal
Ciego
Apndice
Imagen 6. Intestino grueso
las semilunares, las cuales originan repliegues

mucosos llamados columnas de Morgagni y la lnea pectnea.
Ano: segmento final del tubo digestivo que mide
unos 4 cm. Desprovisto de cobertura peritoneal,
tiene dos capas musculares: interna o longitudinal
de msculo liso y externa o circular de msculo
estriado.
Colon descendente: se extiende verticalmente por

el flanco izquierdo del abdomen, desde el ngulo
esplnico hasta el colon sigmoideo.
Colon sigmoideo: situado por delante de la cresta
ilaca, tiene forma de S y se une a la ltima porcin que comunica con el exterior, el recto. Se extiende desde el hueso ilaco a la cara anterior de la
tercera vrtebra sacra y mide entre 20-50 cm.
Recto: porcin de unos 20 cm de los cuales, los
ltimos 2,5 cm se denominan canal anal y el resto pertenece a la ampolla rectal. El recto tiene un
segmento superior intraperitoneal y un segmento inferior extraperitoneal. La pared rectal est
formada por varias tnicas: peritoneo, que cubre
slo en las dos terceras partes superiores; esta serosa se dirige hacia delante, formando el fondo
de saco de Douglas y en el hombre el saco rectovesical; muscular, con dos capas: interna o longitudinal y externa o cilndrica, que forman los esfnteres externo e interno del ano; submucosa,
que contiene fibras nerviosas y vasos sanguneos,
entre los que se encuentran las venas rectales,
que dan lugar a las hemorroides; y por ltimo la
tnica mucosa, en la que se encuentran las vlvu
Las funciones del intestino grueso son las de absorcin de agua y electrlitos, secrecin y almacenamiento temporal de las heces para su posterior
defecacin; dicho acto se produce por la contraccin de los msculos de la pared abdominal (Ver
Imagen 6).
Hgado
Situado en el hipocondrio derecho y parte del epigastrio, debajo del diafragma, el hgado es un rgano
grande, friable y muy vascularizado. Est formado
por dos lbulos separados entre s por el ligamento
falciforme: lbulo izquierdo y lbulo derecho que, a
12
15/12/08
11:14
Pgina 13
Ciruga general
su vez, se divide en lbulo derecho propiamente dicho, lbulo cuadrado y lbulo caudado.
Hgado
La va biliar extraheptica est formada por los conductos hepticos: izquierdo y derecho que, al confluir, dan lugar al conducto heptico comn, que al
unirse con el cstico forman el conducto coldoco,
que se abre en el duodeno.
Conducto heptico
La funcin del hgado es la de digestin a travs de

la formacin y secrecin de bilis y filtrado de las
sustancias txicas acumuladas en el organismo. El
hgado es fundamental para la funcin metablica
del organismo, as como su participacin en la regulacin del volumen circulatorio.
Conducto cstico
Coldoco
Vescula
biliar
Conducto pancretico
o de Wirsung
Ampolla de Vater
Duodeno
Imagen 7. Vescula biliar y coldoco
Vescula biliar
Pncreas
Saco de unos 10 cm de longitud situado en la superficie inferior del lbulo derecho del hgado, en el cuadrante superior derecho. Las vas biliares se encargan
de transportar la bilis desde los hepatocitos hasta el
duodeno. La funcin de la vescula es la de almacenar
la bilis producida por el hgado durante el ayuno y,
cuando es necesaria para la digestin, transportarla a
travs del coldoco hacia el duodeno (Ver Imagen 7).
rgano glandular mixto, con forma de lengua, retroperitoneal, que queda situado a nivel del estmago; se extiende desde el duodeno hasta el bazo, por
lo que pertenece al epigastrio y al hipocondrio izquierdo. Mide unos 16-20 cm de largo, 4-5 cm de
alto y 2-3 cm de espesor. Posee cuatro porciones:
cabeza, cuello o istmo, cuerpo y cola.
Cuerpo del pncreas

Cola del pncreas
Cabeza
del pncreas
Arteria mesentrica superior

Vena mesentrica superior
Imagen 8. Pncreas
13
15/12/08
11:14
Pgina 14
Es un rgano vascular linfoide situado en la parte

superior izquierda, detrs del estmago en la cola
del pncreas, justo debajo del diafragma. Cuando
est lleno de sangre presenta forma ovoidea, mide
13 cm de longitud, 8 cm de ancho y su peso vara
entre 100 y 200 gramos. Posee dos importantes vasos sanguneos: la vena y la arteria esplnicas, ramas
del tronco celaco.
El pncreas dispone de dos conductos principales

donde vierte su jugo pancretico; stos son:
Conducto pancretico principal o conducto de
Wirsung: nace en la cola del pncreas, recorre el
cuerpo de la glndula hasta llegar a la pared posterior de la cabeza y se comunica con el duodeno
a nivel de la ampolla de Vater.
Conducto pancretico accesorio o conducto de
Santorini: se separa del conducto de Wirsung en
la cabeza del pncreas, recorre la pared posterior
del duodeno y desemboca 2-3 cm por encima del
conducto de Wirsung.
Su funcin es inmunolgica: participa en la formacin de elementos sanguneos, produccin de anticuerpos, controla la autoinmunidad, en l se depositan y maduran las clulas T colaboradoras, etc.
(Ver Imagen 9).
Las funciones del pncreas son: exocrina, pues gracias a las glndulas cinos y a los conductos del pncreas, secretan enzimas digestivas y jugo pancretico que ayudan en la digestin; y endocrina, por los
islotes de Langerhans encargados de secretar insulina (Ver Imagen 8).
Conceptos bsicos en ciruga general

Incisiones quirrgicas
Laparotoma es la palabra que designa la apertura
de la pared abdominal para acceder a la cavidad peritoneal. Aunque todas siguen bsicamente la misma tcnica existen diversos tipos de incisiones abdominales.
Bazo
A pesar de que este rgano no forma parte del aparato digestivo se explican en este captulo sus caractersticas anatmicas bsicas, ya que son los cirujanos generales los que asumen las intervenciones
quirrgicas del mismo.
Localizacin
La localizacin exacta de la incisin segn la intervencin a realizar ha de ser determinada previamente a la ciruga, atendiendo a criterios que persigan la mayor accesibilidad y rapidez de penetracin
en la cavidad abdominal, la mayor exposicin de la
zona a intervenir, el mnimo traumatismo posible,
el menor dolor postquirrgico y la mxima resistencia de la herida quirrgica en el postoperatorio.
Tnica serosa
del bazo
Arteria
esplnica
Planos
Vena
esplnica
El cirujano incide la piel con bistur fro (Ver Imagen 10) y a continuacin el tejido celular subcutneo, seguido del msculo, protegido por su fascia
anterior y posterior. Con bistur fro o elctrico in-
Ligamento gastroesplnico
Imagen 9. Bazo
14
15/12/08
11:14
Pgina 15
Ciruga general
si exange ya que incide directamente sobre la lnea

alba de la pared abdominal donde no existen fibras
musculares. Puede realizarse supra- o infraumbilical o combinando ambas, pasando alrededor del
ombligo. Ejemplos de sus usos seran la gastrectoma con incisin media supraumbilical o la reseccin intestinal con incisin media infraumbilical.
Paramedial
Incisin longitudinal paralela a la lnea media del
abdomen a unos 4 cm por cualquiera de sus lados.
Tras abrir la fascia anterior del msculo recto del
abdomen se retrae ste lateralmente, no se secciona.
Esta incisin es casi exange y menos traumtica
que la medial, lesiona menos nervios y expone adecuadamente el contenido abdominal, se ampla con
facilidad y su cierre es firme y consistente. Est indicada para exponer estmago, duodeno, pncreas,
tracto biliar, colon sigmoide
Subcostal u oblicua del cuadrante superior

Incisin oblicua que comienza en el epigastrio y
contina dibujando la semicurva del margen subcostal a derecha o izquierda. En este caso el msculo
recto puede ser retrado o bien seccionado transversalmente, por ello esta incisin es ms dolorosa en
el postoperatorio que la medial, aunque los resultados estticos son mejores ya que sigue las lneas de
la piel y proporciona una herida quirrgica fuerte.
Imagen 10. Incisin cutnea con bistur fro
cide la fascia y las capas de msculo se van separando y retractando o bien cortando, segn el tipo de
incisin, siempre ligando o electrocoagulando los
vasos sangrantes. Tras la fascia posterior del msculo aparece el peritoneo parietal, que abre el cirujano
con la ayuda de una tijera de Metzembaum para
obtener finalmente la exposicin de la cavidad abdominal.
Esta incisin est indicada en intervenciones biliares y hepticas. La incisin bilateral es til en intervenciones de estmago y pncreas. Esta misma, modificada (incisin de Chevron), se practica en la reseccin o transplante heptico.
Tipos de incisiones
McBurney
Medial o incisin longitudinal

de la lnea media
Incisin que dibuja una recta perpendicular a la lnea que imaginariamente une el ombligo y la espina
ilaca anterosuperior derecha, localizada por tanto
en el flanco derecho. Es una incisin llamada en estrella, ya que separa manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. Es una incisin sencilla y rpi-
Es la incisin ms simple y ms frecuentemente utilizada en ciruga general. Ofrece una amplia exposicin de las estructuras abdominales y un campo ca15
15/12/08
11:14
Pgina 16
hoja en el mango se introduce la hendidura de la

misma por los bordes del mango, por seguridad,
siempre ayudados de una pinza.
da pero ofrece un campo limitado difcil de ampliar.

Su principal aplicacin es la apendicectoma.
Oblicua inferior o inguinal

Existen distintos tamaos de hojas de bistur que se
acoplan en distintos nmeros de mangos. Las ms
utilizadas en ciruga general son la hoja n 24 que se
acopla en el mango n 4, y la hoja n 11 que se acopla en el mango n 3 (esta modalidad recibe el nombre de bistur de Pott).
Incisin oblicua derecha o izquierda que transcurre

paralela al pliegue inguinal ligeramente superior a
ste. Se dirige desde el tubrculo pbico a la cresta
ilaca anterior. Se emplea para la reparacin de la
hernia inguinal, ya que las capas musculares en esta
incisin convergen en el sitio herniario.
Tijeras
Pfannenstiel
Pueden ser tijeras rectas, anguladas y curvas. Para
corte de tejidos, se usan las tijeras de diseccin o
Metzembaum y para estructuras vasculares se utilizan tijeras anguladas llamadas tijeras de Potts,
para el corte de materiales se usan las tijeras de
Mayo. Las tijeras de diseccin deben estar afiladas;
hay de varios tamaos y longitudes para las distintas necesidades de la ciruga. Las tijeras de material o de Mayo tienen la punta roma para evitar
lesiones.
Incisin transversa curvada caudalmente que se

ubica en el abdomen inferior bajo la lnea capilar
pbica. Precisa cortar el msculo recto anterior
transversalmente y seccionar longitudinalmente el
peritoneo para obtener la exposicin de la cavidad
pelviana. Ofrece una herida quirrgica resistente. Es
empleada casi exclusivamente en ciruga obsttricoginecolgica, por ello es en el captulo referido a este tipo de ciruga donde se detallan sus caractersticas y aplicaciones.
Pinzas de agarre y sostn
Instrumental
Hay varios tipos con distintas utilidades:
Instrumental de laparotoma
Pinzas de diseccin lisas: tienen unas hendiduras

en la punta que permiten realizar al cirujano multitud de maniobras sin lesionar los tejidos.
Pinzas de diseccin con dientes: que a diferencia de
las anteriores poseen uno o varios dientes que encajan entre s para dar mayor agarre a los tejidos
ms duros.
Pinzas de coagulacin: con la punta ms fina para
realizar hemostasia.
Pinzas de Allis: cada rama de la pinza se curva hacia dentro, posee dientes y hay de diferentes longitudes.
Pinzas de Backock: la terminacin de cada rama es
redondeada, se acopla alrededor de una estructura
o sujeta un tejido sin lesionarlo, con varios tamaos.
Pinzas de clculo: sirven para agarrar clculos sin
que se rompan, por eso carecen de cremallera.
La caja de instrumental de laparotoma est formada

por aquellos instrumentos quirrgicos necesarios para la realizacin de una ciruga abdominal. Se pueden
diferenciar dos tipos de cajas de instrumental atendiendo al tipo de intervencin a realizar y los requerimientos de utensilios habituales segn la importancia de la tcnica, la profundidad de los planos y estructuras, etc. As, es frecuente encontrar una caja de
instrumental para una laparotoma mayor e instrumental para una laparotoma menor, caja parecida a
la primera pero con menos piezas en su interior.
Bistures
Los ms utilizados son aquellos formados por dos
piezas: el mango y la hoja de bistur; para encajar la
16
15/12/08
11:14
Pgina 17
Ciruga general
tas formas y tamaos para aadir segn las necesidades de la ciruga (Thompson, Omni-Tract).
Pinzas Duval: terminadas en tringulo.

Pinzas de aro o portatorundas: cuyo extremo tiene
forma circular.
Instrumental para sutura

Pinzas de clampaje y oclusin
Los portaagujas se usan para agarrar la aguja curva

de la sutura; sus ramas son cortas y fuertes y existen
tambin distintos tamaos. Su eleccin depende del
Pinzas de hemostasia: poseen dos ramas aserradas

que permiten ocluir vasos sanguneos; gracias a
las anillas y a la cremallera quedan perfectamente
cerradas; pueden ser rectas, curvas o anguladas y,
a su vez, con o sin dientes.
En la caja de laparotoma hay pinzas de distintos tamaos y longitudes, de menor a mayor son mosquitos, Criles, Cradford, pinzas rectas como las de Kocher con y sin dientes, Rochester, Bengoleas y disectores, clamps de compresin, con multitud de
nombres, algunas como el del rgano en el que se
emplean, como es el caso de los clamps intestinales
que pueden ser rectos, curvos, angulados y con las
estras en horizontal, vertical o en diagonal.
Separadores
Existen muchos tipos de separadores. Pueden ser
manuales y precisan de su agarre por parte del cirujano para poder separar los tejidos. Tienen distintas
formas: Langebeck, con una sola valva pequea, Doyen, con una valva ms grande; con dos valvas, los
separadores de Farabeuf; terminado en dedos, los
rastrillos; lminas de acero de distintas anchuras llamadas valvas maleables; separadores con una valva
plana en un extremo y en el otro un pequeo rastrillo, Sean-Mller; o separadores suprapbicos de
distintos tamaos con una cadena o separador Harrington.
Imagen 11 A. Material de corte y diseccin: Arriba: pinzas

de Craford, pinza de Crile, pinza de mosquito y disector.
Abajo: bistures, pinzas de diseccin con dientes, pinzas de
coagulacin, pinzas de diseccin cortas, pinzas de diseccin
largas, tijera de Mayo corta, tijera de Metzenbaum corta,
tijera de Mayo larga y tijera de Metzenbaum larga
Los separadores tambin pueden ser autoestticos o

autorretentivos. Esto quiere decir que mantienen
los bordes de la incisin separados, y no precisan de
ayuda externa para permanecer abiertos; existen
tambin distintos tipos y tamaos: separadores Balfour, Gosset y de Adson. Dentro de este tipo de separadores los hay ms completos, para cirugas abdominales muy amplias, que se anclan a la mesa de
operaciones y disponen de varias valvas con distin-
Imagen 11 B. Arriba: clamp intestinal curvo, portatorundas,

clamp intestinal recto. Abajo: dos portaagujas, dos pinzas de
Babcock, dos pinzas de Allis, una pinza de Duval, una pinza
de Rochester un Kocher recto
17
15/12/08
11:14
Pgina 18
Imagen 12. Separadores: de izquierda a derecha: tres separadores laterales tipo Doyen, valva suprapbica con cadena
para traccin, dos valvas Crile maleables, separador Gosset,
dos separadores Langebeck y dos separadores Farabeuf
Imagen 11 C. Mesa de instrumental para una laparotoma

menor (ejemplo: apendicectoma, hernioplastia)
Instrumental de proctologa
Instrumental utilizado para la realizacin de cirugas
anorectales, como son las hemorroides, fisuras, fstulas y abscesos perianales. Se compone bsicamente de:
Cpsulas, mangos de bistur n 3 y n 4, tijera de
Metzembaum y de Mayo, cucharillas de varios tamaos, separadores Langebeck, separador de Parks
con seis valvas de distintos tamaos intercambiables
y con tercera valva, anoscopio, pinzas de diseccin
sin dientes, con dientes, pinzas de Adson y pinzas de
bayoneta, portaagujas, pinzas de Allis, Backock, crile, mosquitos, campos, disectores, especulo rectal,
sondas para fstulas rectas y curvas, sondas acanaladas, sondas abotonadas, sondas lacrimales, agujas
para esclerosis y valva de Kristeller.
Imagen. 11 D. Mesa de instrumental para una laparotoma

mayor (ejemplos: reseccin intestinal, esofaguectoma)
tipo de aguja que se va a utilizar: si la aguja es pequea elegiremos un porta fino, y si la aguja es
gruesa se elegir un porta ms fuerte; tambin se
dispone de varias longitudes dependiendo del tipo
de ciruga. Sus ramas tienen una forma cruzada a
diferencia de las pinzas de hemostasia que la tienen estriada, lo que hace que la aguja no se dae.
Hay portaagujas, con asas de color dorado, que
contienen en sus ramas carburo de tungsteno diseadas para evitar los giros y el movimiento de la
aguja dentro de la pinza (Ver Imgenes 11 A, B, C,
D y 12).
Fases de la ciruga
Apertura por planos
La ciruga comienza con la incisin cutnea mediante bistur fro del n 4 con hoja del n 24 o bien
del n 11 (Ver Imagen 13). Denominado tambin
bistur de piel, sta ser la nica capa en la que se
utilice. Tras la incisin cutnea queda expuesto el
18
15/12/08
11:14
Pgina 19
Ciruga general
venir; para ello ha de disecar, separar, sujetar y movilizar estructuras. As, son multitud los utensilios
que podr requerir conforme a la maniobra que realice.
Frecuentemente son necesarios separadores del tipo
autorretentivo o de Adson, Baulfour, Gosset, etc.,
incluso valva suprapbica, con el fin de mantener la
pared abdominal separada y facilitar la visin del
campo.
El tipo y tamao de los instrumentos variar segn
las caractersticas de la incisin. En estos casos es
importante salvaguardar la integridad de los bordes de la herida colocando bajo los separadores
compresas hmedas. En ocasiones son otras estructuras (vsceras, vasos, tejido adiposa) las que
debern ser retiradas para lo cual son tiles la valva de Doyen, valva maleable, separadores de Farabeuf, etc.
Imagen 13. Incisin cutnea
tejido celular subcutneo; en este plano se avanza

mediante incisin con bistur elctrico o bien con
bistur fro. Los pequeos vasos que nutren la zona
pueden sangrar al ser seccionados; el cirujano los
clampar con pinza de Crile o de mosquito y los ligar con material no absorbible 3-0 o bien los cauterizar con el bistur elctrico.
Cuando es preciso separar el paquete intestinal total

o parcialmente, es frecuente contener ste en una
bolsa intestinal o cubrirlo con un pao estril y rociarlo con suero tibio.
La capa inmediatamente inferior es la aponeurosis;

el ayudante precisa de separadores de Farabeuf para
exponerla adecuadamente. El cirujano incide la
aponeurosis con bistur fro de mango largo o de
planos profundos del n 4 con hoja del n 24 o del
n 11. Si fuera preciso ampliar la incisin puede
emplear bistur elctrico o tijera de Metzenbaum. Si
la incisin no es mediana ser preciso manipular el
tejido muscular, bien sea separndolo manualmente
o incidiendo con bistur elctrico.
Suele requerirse disecar diversas estructuras, para lo

cual el cirujano precisa pinzas de diseccin y tijera
de Metzenbaum o bistur elctrico de longitudes
adecuadas a la profundidad del plano a disecar.
Toma de muestras
Para exponer la cavidad abdominal slo resta la incisin del peritoneo para lo cual cirujano y ayudante sujetan el peritoneo y lo elevan con pinzas de diseccin o Criles, realizan un pequeo corte y despus sujetan el peritoneo para elevarlo y as amplar
con una tijera de Metzenbaum.
A lo largo del acto quirrgico puede ser necesario

obtener muestras para analizar por los servicios de
anatoma patolgica, microbiologa, serologa, etc.
La escrupulosa manipulacin y conservacin de la
muestra tanto por parte la enfermera instrumentista como de la circulante es decisiva para la posterior
obtencin de resultados ptimos y tiles para el
proceso.
Localizacin y exposicin
Son muy diversos los utensilios utilizables en la obtencin de muestras desde los ms sencillos como
agujas, abocath, jeringa, sondas, bistur, hasta los ms
Una vez abierta la pared abdominal, el cirujano persigue la mejor exposicin posible de la zona a inter19
15/12/08
11:14
Pgina 20
especficos como el thru-cut para biopsia heptica,

siempre en funcin del tipo de muestra a obtener y el
estudio al que se requiera someter la muestra.
Para realizar una diseccin que no sea muy traumtica, lo mejor es seguir el plano natural de los tejidos; para ello el cirujano se ayuda de su dedo ndice
para separar aquellos tejidos que no estn muy adheridos con lo que se consigue que la prdida de
sangre sea escasa.
La enfermera circulante procesa adecuadamente las

muestras. La manipulacin ha de ser adecuada al
estudio que precise. As, en caso de un envo a microbiologa, la esterilidad del material que entre en
contacto con la muestra es decisiva para que en los
cultivos no proliferen microorganismos que iatrognicamente aadamos a la pieza, sino los propios
de la muestra.
Cuando el cirujano comienza a disecar, es decir, comienza con la separacin de los tejidos, la enfermera instrumentista debe disponer de varias pinzas
Crile; con ellas se clampan y cortan los tejidos por el
medio de ambas pinzas con tijera de Metzembaum
o bistur elctrico. A continuacin se ligan ambos
extremos sin soltar las pinzas Crile, para lo que se
dispone de ligaduras.
La conservacin se realiza en el medio apropiado

para caso (por ej.: las muestras de anatoma patolgica que as lo requieran se conservan en formol) y
se guardan hasta su estudio en las condiciones fsicas que requieran (estufa, nevera, hielo).
Existen ligaduras de distinto grosor, de distinta longitud y de distinto material. Pueden ser de seda, (material no absorbible) el ms elegido por los cirujanos,
as como de Vicryl (material absorbible). El grosor
vara en funcin de la cantidad de tejido que se secciona o del grosor de la estructura a ligar: a mayor
grosor de la estructura mayor grosor de la ligadura y
la longitud depende de la profundidad del tejido a ligar. Las ligaduras en ciruga general se ofrecen al cirujano montadas en la punta de un Crile; si la ciruga
se realiza en zonas ms profundas se ofrecen al cirujano en una pinza tipo Cradford, ya que es ms larga.
Diseccin y reseccin
Es la fase de la ciruga en la que se realiza la extirpacin quirrgica. El cirujano previamente habr expuesto la cavidad abdominal y localizado la patologa a tratar. La enfermera instrumentista debe tener
conocimientos de anatoma, ya que sern muy importantes a la hora de resecar. El instrumental que
se va a utilizar depender de la ubicacin de la patologa, de la profundidad dentro de la cavidad abdominal, as como de la proximidad a los vasos y rganos adyacentes.
Existen en el mercado un dispositivo con clips hemostticos, que se presentan cargados en una pistola automtica. Funcionan como clamp para estructuras como el cstico y el coldoco; el cirujano dispara una o dos grapas en la parte superior y lo
mismo en la parte inferior y corta por el medio de
ambos clips, de esta forma los extremos se quedaran ya ligados sin necesidad de otro tipo de ligadura.
Hay que tener en cuenta que en todas las cirugas

del aparato digestivo existen distintos tiempos de
ciruga. As, se puede encontrar: primer tiempo o
tiempo limpio, que consiste en la incisin y diseccin; segundo tiempo o tiempo sucio, en el que se
realiza la reseccin del rgano y anastomosis de las
estructuras; tercer tiempo o segundo tiempo limpio, en el que se realiza el cierre de la cavidad incluida la piel. Hay que tener bien claro cundo termina
un tiempo quirrgico y comienza el siguiente, ya
que el cambio de guantes, colocacin de campos
nuevos y de instrumental es vital para evitar posibles complicaciones postoperatorias.
En cirugas abdominales es conveniente tener siempre montado en un porta y a mano un punto de sutura de seda cilndrico; es muy til para el tratamiento inmediato de lesiones en grandes vasos o
perforaciones intestinales.
Hay aparatos de ltima tecnologa para apoyo de la
ciruga:
20
15/12/08
11:14
Pgina 21
Ciruga general
Reconstruccin
Una vez liberada la pieza llegamos al momento de la

extirpacin. Para ello se emplean recursos manuales
o mecnicos. Hay varias casas comerciales, por ello
disponemos de varios nombres:
Una vez que se ha realizado la extirpacin, es necesario en muchas de las cirugas abdominales, sobre
todo del estmago, intestino delgado e intestino
grueso, realizar una reconstruccin del trnsito intestinal. La eleccin de la tcnica a utilizar depender de la patologa del paciente y del cirujano; existen
muchas modalidades. Las ms empleadas son: derivaciones, by-pass y anastomosis entre dos estructuras. Dichas anastomosis, segn la zona donde se realice la unin, reciben el nombre de anastomosis
termino-terminales, que consiste en la sutura cabo a
cabo de dos superficies con seccin completa; latero-laterales, en la que se suturan los bordes antimesntericos de dos asas; y termino-laterales, en las
que se sutura un asa seccionada en forma completa
con el lateral de otra.
Ligasure: aparato que combina presin con

energa elctrica de alta frecuencia y as consigue
la fusin de las paredes de los vasos y de los tejidos, que forman una lmina transparente a travs
de la cual se corta; gracias a l se reduce el nmero
de ligaduras.
Ultracision: bistur armnico que utiliza energa
ultrasnica para obtener diseccin, corte y coagulacin controlada.
Bistur de haz de argn: con l se logra una hemostasia durante cirugas de rganos con parnquima y friable. Permite la coagulacin unipolar
con una tcnica que no requiere contacto.
La reconstruccin puede realizarse de forma manual, con una lnea de sutura de serosa a serosa, o
de forma mecnica, con dispositivos de autosutura
de mucosa a mucosa. En algunas cirugas se realizan
derivaciones al exterior, es decir, ostomas, para permitir el paso del contenido intestinal hacia el exterior a travs de un orificio creado quirrgicamente
en la pared del abdomen; pueden ser temporales o
definitivas.
GIA: grapadora lineal con dos hileras de grapas dobles y escalonadas. En el mismo disparo
permite dividir los tejidos entre los pares de hileras; los encontramos de tres tamaos de longitud 50, 75 y 90 mm, con su recargas correspondientes.
TEA: grapadora mecnica que coloca una doble
hilera de grapas alternadas vertiendo los bordes,
de mucosa a mucosa. Hay tres tamaos de longitud 30, 55 y 90 mm y grapas de dos tamaos 3,5 y
4,8 mm; su eleccin depende del espesor del tejido por grapar.
EEA e ILS: el EEA se emplea para realizar anastomosis termino-terminales o termino-laterales.
Los bordes del intestino a anastomosar se fijan
con una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la
varilla central del aparato y se ajustan sobre esta;
los anillos centrales de tejido se escinden hacia
fuera con la cuchilla circular, y las placas se aplican formando una anastomosis en crculo. El EEA
y el ILS son muy tiles en casos de anastomosis
rectal y esofgica.
LDS: instrumento que coloca dos grapas de acero inoxidable en ambos lados de la incisin efectuada por una hoja afilada. El instrumento se
utiliza para cortar y al mismo tiempo ligar vasos
mesentricos, gstricos y epiploicos.
Las ostomas temporales se realizan como mtodo

descompresivo, consecuencia de una obstruccin,
un tumor, enfermedad inflamatoria o vlvulo, para
dejar el colon en reposo debido a una diverticulitis,
para proteccin de anastomosis o para corregir un
defecto anatmico. Las definitivas se realizan en caso de reseccin total del colon y recto. Dependiendo
de la localizacin las denominamos ileostomas, si se
encuentra en el leon, cecostomas en el ciego y colostomas en el colon.
Drenajes
La funcin de los drenajes es profilctica y curativa.
Sirven para evacuar sustancias acumuladas en el interior del organismo, sustancias que retrasarn la
21
15/12/08
11:14
Pgina 22
Los drenajes de aspiracin ms utilizados en ciruga

son los de tipo Redon, Jackson-Pratt, hemovac, etc.,
que consisten en un tubo multiperforado en la parte proximal y que en la parte distal va conectado a
un recipiente con vaco. A su vez, se pueden encontrar de mnima aspiracin, media aspiracin y mxima aspiracin; la eleccin de uno u otro debe ser
indicada por el cirujano. El recipiente de drenaje es
graduado para poder efectar adecuadamente la
medicin de la cantidad de lquido drenado. No necesitan colocarse en una determinada posicin ya
que disponen de vlvula antirreflujo.
cicatrizacin de las heridas y producirn infecciones; tambin sirven para drenar abscesos, para profilaxis de las fugas tras una ciruga y para detectar la
aparicin de sangrado.
El drenaje no debe considerarse sustitutivo de la hemostasia. Esto quiere decir que es imprescindible
que en toda ciruga se realice una buena hemostasia
de los vasos sangrantes antes de comenzar con el
cierre de la herida quirrgica.
La eleccin del tipo de drenaje depender de la zona y de las necesidades del momento y debe ser
apropiado a las demandas esperadas en cuanto a
volumen y viscosidad del lquido. Se pueden clasificar en:
Los drenajes se instalan de dentro afuera de la cavidad

para evitar la contaminacin con la piel. Siempre que
se pueda deben salir por un sitio distinto al de la incisin para evitar infecciones y conseguir una mejor cicatrizacin de la herida. Una vez colocado, antes de
comenzar con el cierre de la incisin, tiene que ponerse en su extremo distal una compresa o pinza atraumtica para evitar que se contamine el campo quirrgico. Una vez que el cirujano haya finalizado el cierre
de la herida, se sujeta el drenaje a la piel con sutura de
seda 2/0 para evitar su retirada accidental; seguidamente se conectar al frasco de vaco lo antes posible,
y de forma estril, para evitar contaminaciones.
Drenajes simples: en el que no se realiza ningn

tipo de accin, depende de la gravedad y de la
capilaridad de los mismos; estos a su vez se dividen en:
Drenajes filiformes: hechos con hilos de algodn o nylon.
Drenajes con gasas o con tiras de goma.
Tubos de goma tipo Penrose: estos drenajes deben ofrecerse al cirujano humedecido en solucin fisiolgica y sujetos con una pinza. El extremo que se exterioriza puede ir sujeto con un
punto en la piel del paciente.
Tubos de polietileno y tejadillos: son tubos de
silicona flexibles.
Tubo en T o Kher: tubo de silicona en el que los
dos extremos ms cortos sern introducidos a
travs de una pequea incisin en el conducto
heptico y en el coldoco y el extremo ms largo
saldr al exterior.
Cierre por planos

Previamente al cierre de la herida quirrgica, el cirujano realiza un lavado de la cavidad abdominal
con suero fisiolgico tibio, retira todas las compresas, gasas y torundas del interior de la cavidad abdominal y las enfermeras llevan a cabo un recuento
de las mismas. Slo cuando se haya cerciorado el cirujano de que no queda ninguna compresa ni instrumental en el interior y el recuento sea correcto se
procede al cierre de la herida. Para ello, es imprescindible retirar del campo el material sucio que haya sido utilizado en la reseccin y/o anastomosis del
tubo digestivo y los instrumentos contaminados.
Adems, el equipo cambia, si es preciso de guantes
estriles e incuso de bata y utiliza los instrumentos
y materiales que la enfermera instrumentista reserva para el cierre.
Drenajes mixtos: son drenajes en cigarrillo, de

corola y combinados, que se realizan con compresas y gasas, y no son muy utilizados actualmente.
Drenajes activos: son aquellos que se conectan a
una toma de vaco para crear una presin negativa, a travs de un drenaje de silicona, de cloruro
de polivinilo o de poliuretano.
22
15/12/08
11:14
Pgina 23
Ciruga general
Una vez recompuesto el campo quirrgico con los

materiales e instrumentos adecuados, el cirujano y el
ayudante sujetan el peritoneo con pinzas de diseccin, lo aproximan y lo suturan con material absorbible de 2/0 0 con aguja cilndrica. Posteriormente
se aproxima la aponeurosis con sutura de 2/0 0
con aguja cilndrica o triangular segn las preferencias del cirujano. Algunos cirujanos prefieren realizar el cierre en un solo plano. Durante su cierre el
ayudante separa el tejido celular subcutneo con separadores Farabeuf. El tejido celular subcutneo
puede o no suturarse; en tal caso el material reabsorbible de 2/0 con aguja circular es lo ms indicado.
Por ltimo, la piel se aproxima con grapas quirrgicas, sutura no absorbible con aguja triangular, etc.
Existen varios tipos de apsitos. La eleccin de uno

u otro depende de las caractersticas de la herida
quirrgica: una incisin limpia, cerrada de forma
primaria con grapas o material de sutura y libre de
drenados, puede protegerse con un campo estril
adhesivo tipo Opsite transparente que permita la
visualizacin del estado de la herida y adems que
permita al paciente ducharse con l. En este tipo de
herida tambin se puede aplicar un vendaje sencillo
y seco que consiste en colocar gasas o compresas en
la herida y sujetarlas con esparadrapo. Si la herida
est desprovista de piel no se colocarn estos apsitos secos para evitar el posterior levantamiento del
tejido de granulacin, que produce como consecuencia un retraso en la cicatrizacin.
El cierre de la herida quirrgica debe hacerse procurando evitar provocar espacios muertos que interfieren en la cicatrizacin y favorecen la infeccin
a la vez de proporcionar elasticidad a la herida y ser
bien tolerada por el paciente.
Si la herida presenta un drenaje de moderado a intenso, se deben colocar otro tipo de apsitos ms
completos; se pueden aplicar pomadas o soluciones
que favorezcan la curacin. El material utilizado
son gasas o compresas, esparadrapos, vendas de gasa o vendas elsticas.
Apsitos
Si la ciruga ha sido de duracin larga, ha existido

inflamacin de las asas intestinales o persistencia de
vasos sangrantes, se efecta un vendaje compresivo:
Con ello se consigue disminuir el edema y la formacin de hematomas, absorber un abundante drenaje
y as favorecer la cicatrizacin de la herida; tambin
son tiles para disminuir la tensin entre los bordes
de una cicatriz y para inmovilizar una superficie
corporal. Este tipo de vendaje se realiza utilizando
gasas o compresas (dependiendo de la longitud de la
herida) y presionando con esparadrapo elstico; si se
quiere comprimir an ms en pacientes con obesidad o con antecedentes de evisceracin por dehiscencia de la sutura se le puede aadir Tensoplast.
Es importante ejercer la suficiente compresin para
conseguir el efecto deseado, pero no sobrepasarse
para evitar laceraciones de la piel por excesiva tensin; se evitarn las arrugas del esparadrapo ya que
provocan lesiones.
Casi todas las incisiones quirrgicas tienen que ir

protegidas con un apsito durante por lo menos
24-48 horas; con ello se consigue mantener libre la
incisin de microorganismos, absorber el drenaje
de exudados y secreciones de la herida y ejercer presin para disminuir el edema o la aparicin de hematomas. Algunos de los requisitos que deben poseer los apsitos son los siguientes:
Tiene que proteger la herida sin enmascarar sangrados, exudados, etc.
No debe impedir los movimientos que cubren las
necesidades bsicas del paciente, debe ser cmodo.
Ha de ser lo ms pequeo posible, suficiente para
cubrir y proteger la incisin y el tejido circundante.
Ser absorbente, transpirable y estril, no adherente y con una porosidad suficiente para el previsible drenado de la herida quirrgica.
Las gasas y compresas utilizadas sern sin control
radiopaco para evitar imgenes distorsionadas en
radiografas del postoperatorio.
Es necesario vigilar en todo momento la cantidad

de manchado del apsito para informar en el despertar al cirujano; a veces es conveniente marcar
23
15/12/08
11:14
Pgina 24
Las enfermeras del equipo quirrgico deben preparar con antelacin el quirfano para la anestesia y la
intervencin quirrgica. Han de comprobar el correcto estado y funcionamiento del monitor, del respirador y sus componentes, la disposicin de la medicacin necesaria para la induccin anestsica y el
mantenimiento del paciente y del material necesario
para la intubacin endotraqueal, lo cual incluye un
aspirador para posibles vmitos o secreciones.
con un rotulador el cerco del drenado para mantener una estrecha vigilancia en el postoperatorio.
Los apsitos han de colocarse de manera estril. Si
la incisin est limpia y previamente al cierre se
han desinfectado sus bordes, no es preciso una
nueva cura. Si est sucia, hmeda o no est desinfectada es preciso realizar la cura con suero fisiolgico y antisptico; para ello la enfermera instrumentista se coloca guantes estriles limpios, a continuacin limpia con suero fisiolgico la piel
circundante de la herida y la seca antes de retirar
los paos estriles para evitar la contaminacin de
la herida; finalmente se pone el apsito y si es
compresivo necesitar la ayuda de la enfermera
circulante.
En el quirfano, ser necesaria una mesa de instrumental, una mesa de Mayo, la mesa de quirfano en
posicin para decbito supino (con posibilidad de
variar la posicin del paciente en el transcurso de la
intervencin), bombas de perfusin, equipo calentador de fluidos intravenosos, manta de calor para
las extremidades inferiores, un aspirador para ciruga y la unidad electroquirrgica.
Ciruga general abierta
Prepararn el equipamiento textil estril necesario

para vestir el campo y al equipo quirrgico, guantes
estriles, manguitos y delantales, la caja de instrumental para laparotoma, directores de luz, compresas con contraste radioopaco y torundas, terminal
de aspirador, terminal de bistur elctrico, hojas de
bistur, y ligaduras y suturas de diversos materiales
y tamaos.
Intervenciones de esfago
Herniorrafia del hiato esofgico
Consiste en la reparacin de la protusin de la parte
superior del estmago y del tramo distal del esfago
a travs del hiato esofgico del diafragma hacia la
cavidad torcica, generalmente producida por un
defecto en la membrana frenoesofgica, y que suele
estar relacionada con el exceso de presin intraabdominal motivado por mltiples causas. Su abordaje puede realizarse tanto por va torcica como abdominal y bien por ciruga abierta o por laparoscopia. En este caso se detallar la intervencin
mediante abordaje abdominal.
En una mesa accesoria, dispondrn del material necesario para realizar un sondaje vesical y en otra
mesa de todo lo necesario para realizar el lavado y
desinfeccin del campo quirrgico.
Preparacin del paciente

Al igual que sucede con la preparacin del quirfano, la preparacin bsica y comn de los pacientes
para las cirugas abdominales es la que a continuacin se detalla, por lo que en aqullas que se precisen preparaciones especficas se indicar separadamente.
Preparacin del quirfano

La preparacin del quirfano en la mayora de las
cirugas abdominales es muy similar, sigue un patrn comn que puede variar en algunos detalles en
determinadas intervenciones. As, es posible seguir
las indicaciones que se presentan para el comn de
las cirugas y aadir las excepciones que indiquemos en la intervencin que lo requiera.
A su llegada al quirfano la enfermera comprueba

la identidad del paciente y revisa la informacin de
la historia clnica poniendo especial atencin en los
antecedentes de inters y en las alergias. Verifica que
24
15/12/08
11:14
Pgina 25
Ciruga general
riormente realizado una funduplicatura de Nissen,

mediante la cual el fundus del estmago se coloca
envolviendo la unin gastroesofgica lo que aumenta la presin a este nivel, ya que acta a modo
de vlvula. En otras ocasiones se utilizan prtesis
antireflujo.
el paciente no lleva consigo joyas ni objetos metlicos, no porta gafas, prtesis dentales mviles ni lentes de contacto, no ha ingerido nada por va oral
desde 6 u 8 horas antes de la intervencin, que se le
ha administrado la premedicacin en caso de que se
haya considerado necesaria y que tiene todos los estudios y pruebas preoperatorias junto con el consentimiento informado tanto para la ciruga como
para la anestesia.
Circulacin
Bsicamente, la enfermera circulante en ciruga
colabora con el anestesilogo en la induccin
anestsica e intubacin del paciente. Una vez anestesiado ste, fija el tubo endotraqueal, protege sus
ojos y comprueba que la posicin del paciente en
decbito supino es la adecuada, almohadillando
las zonas que precise para que no existan malas
posturas o excesiva presin y se produzcan lceras
u otros daos.
Una vez el enfermo pasa al quirfano se tiende en

decbito supino sobre la mesa. La enfermera le monitoriza el electrocardiograma, la pulsioximetra y
la presin arterial no invasiva, canaliza una va venosa perifrica de buen calibre y se coloca al cabecero para proceder a preoxigenar al paciente con una
mascarilla facial para facilitar la induccin e intubacin del mismo, ya que esta intervencin precisa
anestesia general.
Si en la unidad de hospitalizacin no se ha realizado

el rasurado de la zona quirrgica (hemitrax inferior y abdomen) lo efecta la enfermera circulante y
a continuacin coloca la placa neutra del bistur
elctrico en la zona del cudriceps o el gemelo. La
zona comprendida desde las mamilas hasta el tercio
superior de las extremidades inferiores es el rea
que la enfermera lava y desinfecta con los productos
antispticos indicados.
Fase intraoperatoria
Instrumentacin y descripcin de la tcnica
Con el paciente en decbito supino el cirujano realiza una incisin en la lnea media supraumbilical o
bien una subcostal izquierda y diseca cuidadosamente el esfago de sus adherencias mientras el ayudante
separa el hgado, traccionando ligeramente hacia
arriba, ayudado por un separador Doyen ancho.
Conforme progrese la diseccin el paciente se va posicionando en antitrendelenburg para facilitar la tarea. Una vez movilizado el esfago la instrumentista
entrega al cirujano un drenaje de Penrose mojado en
suero fisiolgico y montado en un disector largo. El
cirujano rodea el esfago con el drenaje y sujeta sus
dos extremos juntos con un Crile; de esta manera es
posible aislar el esfago. Una vez liberadas todas las
adherencias el cirujano reduce la hernia, para lo cual
tracciona manualmente del estmago hacia la cavidad abdominal y le hace ingresar en sta; despus estrecha el hiato y lo sutura con material no absorbible
con aguja cilndrica mediante puntos sueltos.
Una vez montado el campo quirrgico, conecta a la

unidad electro-quirrgica los terminales de la placa
neutra y bistur, ajusta la intensidad, conecta el terminal del aspirador y lo pone en funcionamiento.
Adems enciende las lmparas de campo para que
pueda iniciarse la ciruga cuando el anestesilogo
d su consentimiento.
Durante la intervencin la enfermera circulante
proporcionar todo lo necesario para la ciruga
(suero tibio, compresas, drenajes, suturas, instrumental y aparatos extra, etc.), colabora con el anestesilogo (administrando medicacin, en la extraccin de analticas y perfusin de soluciones intravenosas, transfusiones, etc.) y procesa adecuadamente
las muestras y piezas que precisen de estudios posteriores. Adems, cumplimenta los registros pertinentes para cada operacin.
Existen situaciones especficas en las que por el riesgo de reflujo gastroesofgico se requiere la ampliacin de la tcnica quirrgica aadiendo a lo ante25
15/12/08
11:14
Pgina 26
Tras la ciruga, colabora con el anestesilogo en el

despertar del paciente y en su traslado a la unidad
de recuperacin postanestsica donde transfiere el
paciente a la enfermera responsable del mismo en la
unidad informndole de todo lo referente al paciente y la intervencin.

El cirujano efecta el abordaje bien mediante toracotoma o bien mediante incisin abdominal y realiza la tcnica transhiatal junto a una incisin en el
borde anterior del esternocleidomastoideo izquierdo, para la diseccin roma en el mediastino superior del esfago proximal.
Cierre y finalizacin de la ciruga

Para concluir, el cirujano lava la herida con suero fisiolgico tibio y procede a realizar el cierre de la pared segn lo expuesto en el apartado Cierre por planos
de este captulo. Por ltimo, la enfermera instrumentista desinfecta la herida quirrgica con el producto
destinado al efecto y la cubre con un apsito.
Frecuentemente, aplica la tcnica de inversin-extraccin del esfago, mediante la cual practica una
incisin con GIA 55 en la pared del estmago a
travs de la cual se dirige hacia la luz del estmago
un extractor que bien puede ser un ILS o, incluso,
una sonda. Una vez haya alcanzado el punto indicado sujeta el esfago mediante sutura en bolsa de tabaco o jareta y secciona el esfago caudalmente a
esta unin. Posteriormente tracciona del extractor y
consigue la extraccin del esfago.
Esofagectoma
Consiste en la reseccin amplia de la porcin de
esfago afectada por un tumor u otro tipo de proceso. Como consecuencia de la extirpacin es obligado realizar anastomosis de la gastroplastia, bien
sea en el cuello (en el caso de tumores del tercio superior) o en trax (cuando se trate de tumores del
tercio medio o inferior). Con la extirpacin del esfago se realiza la extirpacin de la curvatura menor
del estmago junto con la reseccin amplia de ganglios linfticos.
Una vez liberado el esfago, el cirujano procede a la

reconstruccin mediante anastomosis bien directamente al estmago o bien implantando segmentos
de yeyuno o colon. Las tcnicas para la reconstruccin son muy variadas, dependiendo del implante
elegido, por lo que ser en los apartados referentes a
estos rganos en los que se ample la informacin.
Circulacin
La enfermera circulante colabora con el anestesilogo en la induccin, intubacin, mantenimiento
del paciente durante la intervencin, en la canalizacin de una arteria y una va central para monitorizar la presin venosa central, en la extraccin de
analticas, administracin de medicacin y transfusiones. Adems, realiza el sondaje vesical del paciente y suministra al equipo quirrgico todo lo
necesario para la ciruga, coloca al enfermo en la
posicin idnea segn el momento de la ciruga y
procesa las muestras y piezas que precisen estudios
especficos.

Precisa bsicamente del mismo material, instrumental y aparatos que la intervencin anterior a lo
se cual aade material de sutura mecnica: GIA 55
e ILS.

Se realizar conforme a lo expuesto en la herniorrafia del hiato esofgico, teniendo en cuenta que en
esta intervencin la enfermera rasura y desinfecta
trax, cuello y abdomen por su parte anterior segn
el abordaje se realice por toracotoma o transhiatal.
Es aconsejable colocar el cuello del paciente en hiperextensin con la cabeza girada hacia la derecha.
Tras la intervencin, colabora con el anestesilogo

en el despertar y extubacin del paciente y le acompaa a la unidad de recuperacin postanestsica.
26
15/12/08
11:14
Pgina 27
Ciruga general
Esofagogastrectoma
Para concluir, el cirujano aplica la sutura circular del

ILS anastomosando as estmago y esfago. Sutura
la incisin gstrica manualmente con un TA 90 y
por ltimo se procede al lavado y cierre de pared.
Consiste en la extirpacin de la porcin inferior del

esfago y el fundus o parte superior del estmago.
La preparacin del quirfano sigue las pautas indicadas anteriormente. En el material a preparar la
enfermera incluye adems instrumentos de sutura
mecnica: TA 90, GIA 75, GIA 55 e ILS.
Intervenciones de estmago
Diversas patologas, como tumores o la lcera crnica, pueden requerir para su tratamiento de una reseccin total o parcial del estmago. Estas intervenciones precisan reconstruir la continuidad del tubo
digestivo tras la extirpacin poniendo especial cuidado en las anastomosis ya que cualquier prdida o filtracin de contenido producira una peritonitis. Por
esto es frecuente que algunos cirujanos realicen dobles suturas cuando son manuales o recosan las lneas de grapas, ya que en estas intervenciones es muy
til la utilizacin de aparatos de sutura mecnica.
As, atendiendo al tipo de reseccin y a las anastomosis realizadas, hay diversos tipos de ciruga gstrica.
Mediante incisin abdominal media, el cirujano ingresa en la cavidad abdominal, ayudado de pinzas
de diseccin y tijera de Metzenbaum, diseca y separa los tejidos para conseguir movilizar el esfago
distal y el estmago proximal y liga los vasos epiploicos manualmente con ligadura de seda o mediante clips vasculares. Una vez ha liberado bien
con un TA 90 y bistur fro o GIA 75 sutura y secciona el fundus gstrico.
La gastrectoma total o reseccin del estmago entero es una ciruga muy agresiva que slo se efecta
cuando la patologa, generalmente tumoral, no deja
otra alternativa posible. Tras la extirpacin, es imprescindible reconstituir la continuidad entre esfago e intestino mediante anastomosis, frecuentemente entre esfago y yeyuno.
En la pared anterior del estmago el cirujano practica una pequea incisin por la que introduce en la
luz estomacal el yunque de un GIA 55 y sobre la
serosa aplica la horquilla del cartucho, cierra el instrumento y aplica la sutura y el corte mecnicos.
Seguidamente, el cirujano realiza la anastomosis
esofagogstrica. Para ello toma el estmago por su
parte superior con una pinza de Allis y aplica una
sutura en bolsa de tabaco o una jareta. Para llevar a
cabo la anastomosis emplea un instrumento de sutura circular o ILS, introduce ste sin el yunque a
travs de la incisin gstrica, retira la enjaretadora
para dejar pasar la varilla del ILS a travs de la pared gstrica concntricamente a la bolsa de tabaco,
liga la jareta y coloca despus el yunque sobre la varilla central.
Las resecciones parciales de estmago se realizan

cuando la patologa es benigna, generalmente de tipo ulceroso, o bien maligna que slo precise la extirpacin de la mitad inferior o los dos tercios inferiores del estmago, denominndose en estos casos
gastrectoma subtotal. Tambin precisan del restablecimiento de continuidad intestinal y ser este
punto el que se ampla a continuacin para conocer
ms a fondo estas tcnicas, descritas ya en el s. XIX
por Theodor Billroth.
La enjaretadora se instala ahora en el esfago cranealmente a la zona resecada; el cirujano aplica la

sutura, retira la enjaretadora, incide el esfago y coloca el yunque en su interior. Seguidamente, liga la
jareta, secciona el esfago y libera la pieza de tejido.
Las tcnicas son de una variabilidad amplsima por

lo que se describen los procedimientos de manera
abreviada, relatando en ocasiones la tcnica manual
o tradicional y en otras la ms rpida facilitada por
instrumentos de corte y sutura mecnica.
27
15/12/08
11:14
Pgina 28
Gastroduodenostoma (Billroth I)
epiplon que se unen en las curvaturas mayor y

menor del estmago. El ayudante facilita la tarea
del cirujano traccionando de la superficie gstrica
con unas pinzas de Allis o de Babcock, mientras el
cirujano va liberando la curvatura mayor y despus la menor mediante el clampeo de los extremos de la porcin de tejido que desea separar,
corta con tijera de Metzenbaum o electrobistur y
liga los dos extremos con ligaduras de seda de 2-0
y 0. En ocasiones, utiliza sutura de seda de aguja
cilndrica de 2-0 para ligar los vasos gstricos mayores. Procede repetidamente de este modo hasta
conseguir la total liberacin del estmago.
Esta intervencin est indicada en pacientes con

lcera gstrica, lcera perforada o en casos de tumor y consiste en la extirpacin parcial del estmago y la posterior abocacin de la porcin restante a
duodeno.

La enfermera comprueba la disposicin y el correcto funcionamiento del respirador bistur elctrico,
lmparas quirrgicas, bombas de perfusin intravenosa, calentadores de fluidos, manta de calor y aspiradores y repone la medicacin necesaria para la
anestesia general que el anestesilogo aplicar al paciente en esta intervencin. Adems prepara una caja de instrumental para laparotoma, un separador
tipo Omni-tract y/o Balfour, instrumental extralargo (tijeras, disectores y pinzas de diseccin), hemoclips de tamao mediano y grande, instrumentos de sutura mecnica como un GIA 75 o un
EEA, drenajes de tipo Redon y/o Jackson Pratt, ligaduras y suturas de seda y de material absorbible de
0, 2/0 y 3/0.
Seguidamente, el cirujano coloca dos clamps intestinales blandos en la porcin duodenal elegida
y realiza la seccin de duodeno ayudado con el
electrobistur o bien con bistur fro. Posteriormente, lleva a cabo el cierre de mun duodenal o
bien la reseccin de la porcin de estmago afectada ayudados de un GIA 75.
Slo resta entonces efectuar la anastomosis gastroduodenal, para lo cual el cirujano alinea la
porcin del estmago elegida para el efecto con el
duodeno y ayudndose de unos puntos de apoyo
en los extremos del lugar de unin procede a
anastomosar. Si opta por un procedimiento tradicional realizar una sutura continua o bien de
puntos sueltos con material reabsorbible 3-0 de
aguja cilndrica. Tambin puede optar por la alternativa de los aparatos de sutura mecnica intraluminal circular tipo EEA; por ltimo revisa y
lava la cavidad abdominal y procede al cierre de
pared.

Una vez comprobada la identidad y estado del paciente, las pruebas y medicacin preoperatorias y
revisada la historia clnica, el enfermo pasa al quirfano donde la enfermera le ayuda a colocarse en decbito supino sobre la mesa y le monitoriza el electrocardiograma, la pulsioximetra y la presin arterial no invasiva. Canaliza al menos una va venosa
perifrica de buen calibre y preoxigena para facilitar
la induccin anestsica.
Circulacin
La enfermera circulante colabora con el anestesilogo mientras realiza la anestesia general con intubacin endotraqueal. Seguidamente, la enfermera comprueba la correcta posicin en decbito
supino del paciente, coloca los almohadillados
que precise para proteger las zonas de ms presin
y hace un vendaje de miembros inferiores para
prevenir las complicaciones circulatorias de una
ciruga prolongada.
El cirujano practica una incisin media supraumbilical para examinar la afectacin orgnica y elegir el punto de la anastomosis. Una vez realizada
la primera valoracin va separando el estmago
de los ligamentos que lo sujetan, los vasos y del
28
15/12/08
11:14
Pgina 29
Ciruga general
mento el cirujano dispone ya de la pieza resecada

de estmago, que recoger la enfermera circulante
y preparar adecuadamente para ser enviada al
servicio de anatoma patolgica para su posterior
estudio.
Frecuentemente, el anestesilogo requiere la canalizacin de una arteria y/o una va central; la enfermera circulante prepara el material y colabora en la
maniobra.
La enfermera coloca una sonda vesical al paciente y
otra nasogstrica. Instalada la placa neutra del bistur elctrico, la circulante procede a rasurar la zona
comprendida entre las mamilas el pubis y a continuacin, desinfecta dicha zona. Una vez iniciada la
intervencin colabora con el anestesilogo en todo
lo que requiera y administra al campo aquello que
sea necesario.
Resta la unin de estmago y yeyuno: para ello el

cirujano realiza dos pequeas incisiones, una en el
estmago y la otra en el yeyuno e inserta por cada
una de ellas las dos horquillas de un GIA, las une
y acciona el dispositivo de corte y sutura simultneos; de este modo consigue la anastomosis gastroyeyunal. Por ltimo cierra las pequeas incisiones de entrada del GIA para lo cual emplea unos
puntos de traccin y un TA 55 o una sutura cilndrica de 2-0.
Gastroyeyunostoma (Billroth II)
Circulacin
Tras la induccin e intubacin del paciente, la enfermera prepara, si el anestesilogo lo considera
oportuno, el material y el campo desinfectado para
la canalizacin de una arteria y/o de una va central.
Tras el rasurado de la zona quirrgica (de mamilas
a pubis) realiza el sondaje vesical y el nasogstrico y
la desinfeccin de la zona quirrgica. Durante la ciruga apoya al resto del personal del equipo en lo
que requiera.
Consiste en la reseccin parcial del estmago seguida de la unin estmago-yeyuno.
Preparacin de quirfano
Entre el instrumental las enfermeras preparan instrumentos de sutura y corte mecnicos como LDS,
GIA 55 y 90, TA 90 y 55. Adems del material
fungible habitual (compresas, torundas, aspirador,
etc) y lo descrito en el apartado anterior (Billroth I).
Derivacin gstrica
(gastroenterostoma de Roux en Y)

Tras una incisin media el cirujano moviliza el estmago y lo libera de las estructuras colindantes:
epiplon, vasos y ligamentos. Para ello, clampa los
extremos de la porcin a liberar y liga los mismos
tras cortarlos con tijera de diseccin o electrobistur. Tambin puede utilizar el aparato LDS que liga y
corta mecnicamente.
Esta intervencin pretende conseguir el restablecimiento de la continuidad intestinal con la unin del
estmago al yeyuno, bien sea tras gastrectoma total
o parcial, segn las patologas.
Descripcin de la tcnica
En este caso se secciona una porcin de yeyuno, su
extremo distal se anastomosa al estmago y el extremo proximal se aboca al propio yeyuno a un nivel ms caudal. Es una de las tcnicas que forma
parte del tratamiento quirrgico de las obesidades
mrbidas, como se ver ms adelante en este mismo captulo.
A continuacin, ayudado de un instrumento

GIA 55, el cirujano corta y cierra la porcin de
duodeno y seguidamente procede igual con el
fundus del estmago. Estos dos cortes podran
tambin hacerlos con TA 55 y 90 y clampando
los extremos de la porcin a resecar. En este mo29
15/12/08
11:14
Pgina 30
Vagotoma
riormente comprobar mediante un estudio en anatoma patolgica que se trata de tejido nervioso. Los
bordes del nervio seccionado se ligan con clips o ligaduras. Posteriormente, para concluir, repite el
procedimiento en la otra rama del nervio vago.
La vagotoma es la seccin del nervio vago a su paso

cerca del estmago o a nivel esofgico, con el fin de
disminuir la secrecin de jugo gstrico. Esta intervencin puede estar indicada en pacientes con lcera crnica gstrica, pilrica o duodenal que no responden a tratamiento mdico. Atendiendo a la localizacin de la lesin y a los resultados que se
precisan obtener es posible realizar varios tipos de
tcnicas.
Intervenciones de hgado, vas biliares

y bazo
Intervenciones de hgado
La vagotoma de clulas parietales o vagotoma gstrica proximal es aqulla que consigue la denervacin del estmago a nivel proximal sin afectar la del
resto del estmago y el antro, seccionando nicamente aquellos nervios que inhiben la liberacin de
gastrina, sustancia estimulante de la secreccin gstrica. La vagotoma troncular y la vagotoma selectiva
denervan totalmente el estmago por lo que precisan recurrir a procedimientos de drenaje. La troncular lo consigue mediante la seccin de los troncos
vagales en el esfago distal y la selectiva en las ramas
gstricas.
Las cirugas ms realizadas son las hepatectomas y

trasplante de hgado, el cual tiene su propio captulo
desarrollado en el libro por la importancia del mismo (Ver Captulo 23).
Se coloca al paciente en decbito supino, se le infiltra

con un anestsico local en la zona elegida para la introduccin de la aguja, se desinfecta la zona con un
margen adecuado, se pide al paciente que realice varias inspiraciones profundas y que contenga la respiracin, se recomienda que no se mueva mientras se
le introduce la aguja, ya que un movimiento puede
producir complicaciones, como son la hemorragia,
lesin del hgado o, incluso, que la aguja penetre en el
diafragma. Una vez retirada la aguja se sita al paciente en decbito lateral derecho, ya que esta postura sirve para comprimir y evitar con ello futuras
complicaciones derivadas de la puncin. La muestra
es enviada al servicio de Anatoma Patolgica.
Existe una prueba cruenta de tipo diagnstico que

consiste en la toma de muestras de tejido heptico a
travs de un Thru-cut. Se trata de una aguja que se
inserta desde el exterior de la pared por va transtorcica intercostal o transabdominal subcostal. Se
menciona esta tcnica ya que es frecuente que se
realice intraoperatoriamente.

Es habitual que se realice en combinacin con una
reseccin gstrica, por lo que se parte de un abdomen abierto para efectuar la reseccin gstrica.
Mediante un separador Doyen, el ayudante separa
el hgado hacia arriba para exponer el esfago. El cirujano separa el esfago de la membrana peritoneal, ayudado de una tijera de Metzenbaum larga y fina y una pinza de diseccin larga. La enfermera instrumentista entrega entonces al cirujano un drenaje
de Penrose largo y humedecido para traccionar del
esfago hacia un costado.
En lo referente a la toma de biopsias otra tcnica es

la reseccin en cua del hgado. Consiste en la extraccin de una muestra de hgado. Se puede realizar
con bistur fro o elctrico. La complicacin ms comn es el sangrado, que puede ser controlado con
apsitos hemostticos. Los bordes del hgado se
Con un gancho de nervios, el cirujano toma una

porcin de nervio vago que le interesa resecar y coloca sobre l dos disectores. Secciona la porcin de
nervio comprendida entre los dos disectores y lo
entrega a la enfermera instrumentista para poste30
15/12/08
11:14
Pgina 31
Ciruga general
aproximan con material de sutura no absorbible de

2/0; algunos cirujanos prefieren coagular los bordes
con bistur elctrico.
La preparacin del paciente ser la habitual. Una

vez en la mesa de quirfano, y despus de la anestesia general, el paciente se coloca en decbito supino
con un rodillo o una almohada debajo de la espalda, a la altura del hipocondrio derecho para la elevacin del abdomen y as facilitar la tcnica al cirujano. Si no hay contraindicacin, se pone al paciente en posicin de antiTrendelenburg, para que las
vsceras abdominales caigan hacia abajo y obtener
as un mayor campo operatorio.
Colecistectoma
Consiste en la extirpacin de la vescula biliar patolgica. Las indicaciones para la ciruga ms frecuentes son litiasis biliar o colelitiasis, es decir, la presencia de clculos en la vescula biliar. Las complicaciones ms habituales de la colelitiasis son la
colecistitis crnicas, colecistitis aguda (proceso resultante de la obstruccin del cstico por un clculo
impactado en la bolsa de Hartmann, lo que provoca
que la vescula se distienda y se inflame y provoque
dolor abdominal).
Instrumentacin y descripcin bsica
de la tcnica
El abordaje ser una incisin subcostal derecha o
paramediana derecha. La apertura abdominal se realiza por planos como se ha explicado anteriormente, por lo que la enfermera instrumentista deber
tener preparado el material necesario en la mesa de
Mayo, pinzas de diseccin con dientes para la piel,
de diseccin sin dientes para el resto del tejido, bistur fro para la piel que se retira del campo una vez
utilizado porque se considera contaminado, bistur
elctrico, aspirador, tijera de Metzembaum, Criles,
separadores de Farabeuf, ligaduras de varios tamaos de seda o material absorbible, tijera de Mayo y
disectores.

Se colocan un equipo textil grande y una caja de laparotoma grande. El material fungible necesario
ser: terminal de aspirador, terminal de bistur elctrico, directores de luz, compresas con contraste radiopaco y torundas, hojas de bistur, ligaduras y suturas de diversos materiales y tamaos, pera de lavado, jeringas y trcar de calibre grueso.
Se colocan en la mesa del quirfano los accesorios
necesarios para la realizacin de una colangiografa
intraoperatoria; stos dependen del tipo de mesa
del que se disponga: algunos de los utilizados son
cabeceros adicionales para aumentar la longitud de
la mesa y posicionar al paciente de tal manera que
se le pueda realizar una placa de rayos a nivel de la
vescula, unos ganchos se anclan por debajo de la
mesa para sujetar la placa; estos complementos no
son necesarios si la mesa quirrgica est preparada
para radiofluorescencia.
Una vez localizada la vescula, se deben prevenir lesiones a estructuras prximas importantes, como
son la arteria heptica, el conducto coldoco o los
conductos hepticos. Para ello se colocan compresas humedecidas en suero fisiolgico y valvas estratgicamente colocadas para no daar dichas estructuras. El ayudante del cirujano dispone de valvas tipo Doyen de varios tamaos; se desplaza el
hgado hacia arriba y hacia afuera, el estmago y
duodeno hacia abajo y a la izquierda y el ngulo
heptico y colon transverso hacia abajo. Es habitual
que para una mayor exposicin del campo se ponga un separador suprapbico con una cadena o separador Harrington en la parte superior de la incisin quirrgica.
El material fungible necesario, en caso de efectuar

una colangiografa, ser el siguiente: hoja de bistur
n 11, jeringas de varios tamaos, contraste intravenoso, pinzas de Randall, Fogartys biliares, catteres
de irrigacin biliar, funda de aparato de rayos X
(Rx) y delantales de plomo.
31
15/12/08
11:14
Pgina 32
Expuesta la vescula, si est muy llena de lquido

(bilis), el cirujano extraer su contenido (con jeringas de 50 cc y un trcar) para evitar que caiga en la
cavidad abdominal y produzca una posterior peritonitis. Si es necesario su cultivo, se tomar la ltima muestra, ya que contiene ms sedimento. Para
cerrar el orificio causado por el trcar, se realiza
una bolsa de tabaco con una sutura de seda de 2/0 o
se clampa con una pinza Crile.
turar el lecho heptico con puntos de material absorbible de 2/0 3/0.
Una vez desperitonizado el conducto cstico y la arteria cstica por medio de material de diseccin y con
torundas, se ligan dichas estructuras. Existen distintas formas de llevarlo a cabo; la ms utilizada actualmente es con clips hemostticos. Se colocan dos clips
arriba y dos abajo y se secciona por el medio quedando ya ligados. Otra manera menos habitual es poner
dos pinzas tipo Crile, disectores o Cradford (si el paciente es muy obeso), seccionar por el medio y ligar
los dos extremos con seda de 2/0.
Una vez decidida la realizacin de esta tcnica se localiza el cstico y se coloca a travs de su pared unos
puntos de seda cilndrica que servirn para la traccin. Se efecta una pequea incisin con un bistur de Pott (hoja de bistur n 11) y una tijera de Pott;
a travs de esta incisin se introduce un catter de
colangiografa con un medio de contraste intravenoso que se inyecta con una jeringa. Este catter debe estar perfectamente purgado, es decir, libre de
burbujas de aire, ya que de lo contrario puede dar
imgenes errneas. La enfermera purga el circuito
con una jeringa de 20 cc cargada de suero fisiolgico, clampando la punta del catter para evitar que
entre aire.
Para descartar la existencia de clculos o estenosis

se realiza una colangiografa intraoperatoria. Dicha
tcnica consiste en visualizar posibles clculos a travs de Rx y un medio de contraste. Se puede hacer
antes de extraer la vescula o despus, as como antes de ligar la arteria y el conducto cstico.
Para separar la vescula del lecho heptico se utiliza

material de diseccin, controlando en todo momento la hemostasia; para ello se emplea bistur
elctrico.
Para evitar prdidas de tiempo innecesarias, lo

ideal es tener este material en una mesa auxiliar
con su empaquetado ntegro. En el momento de
su realizacin, la enfermera circulante echar al
campo el material necesario para llevar a cabo esta tcnica; mientras tanto se avisa al personal de
Rx. Se protege el campo operatorio con unos paos estriles y la parte del aparato de Rx o fluoroscopia que vaya a tener contacto con el campo
quirrgico estril se cubrir con una funda estril.
Se toman tres o cuatro imgenes dependiendo de
las necesidades. Todo el personal que se encuentre
presente en el momento de la aplicacin de rayos
se situar detrs de un delantal de plomo para
protegerse.
Circulacin
Se har un rasurado amplio y pintado desde la lnea
intermamilar hasta debajo de la snfisis del pubis.
Una vez extirpada la vescula, se entrega a la enfermera circulante para su envo al laboratorio de
Anatoma Patolgica. Se realiza contaje de compresas y torundas y se traslada al paciente a la unidad
de recuperacin postanestsica.

Se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero
fisiolgico tibio. La eleccin del drenaje depende del
cirujano; en un principio si no existen signos de infeccin ni de sangrado activo no es necesario.
Otra tcnica diagnstica que se utiliza es aqulla

que se realiza con un intensificador de imgenes,
que permite ver el recorrido del contraste a travs
de la va biliar principal proximal, distal y su paso
hacia el duodeno.
Una vez cerrado el contaje, se dispone al cierre de la

herida quirrgica por planos; el tipo de sutura depende del cirujano. Algunos cirujanos prefieren su32
15/12/08
11:15
Pgina 33
Ciruga general
Si existiesen clculos biliares, se podrn extraer

con pinzas de cocodrilo, con pinzas de Randall
(pinzas especficas de clculos) o con un Fogarty
biliar, que es un pequeo catter con un baln en
su extremo distal. Se introduce a travs de una pequea incisin realizada en el coldoco; una vez
pasada la zona del clculo se infla el globo para
poder arrastrar el clculo. Tambin se utilizan catteres de irrigacin biliar, parecidos a los Fogarty,
pero sin globo, y con pequeos agujeros en la parte distal.
Instrumentacin y descripcin
bsica de la tcnica
El abordaje es con una incisin paramediana supraumbilical o subcostal derecha amplia. Se comienza con la preparacin del campo con la colocacin de
los paos estriles, incluido el vestido de la mesa de
Mayo, en la cual se prepara el material necesario. La
diseccin se realiza por planos y se coloca un separador tipo Balfour o Gosset grande. Una vez expuesta
la cavidad abdominal se exploran todos los rganos
para descartar la existencia de ganglios y conocer la
gravedad de la lesin. El cirujano secciona el ligamento gastroclico y el epiplon mayor. El ayudante
del cirujano tracciona del estmago hacia arriba y del
duodeno con separadores o pinzas atraumticas para
una mejor diseccin del peritoneo lateral. El cirujano
palpa la glndula para verificar el tipo de reseccin
que se va a hacer que depende del grado de lesin de
la misma. Comienza la fase de diseccin de las estructuras adheridas, como son la vena porta y la vena
mesentrica superior, ambas situadas en la cara posterior del pncreas; esta diseccin normalmente el cirujano la realiza con los dedos, ya que se despega con
facilidad y es ms fcil su abordaje.
Antes del cierre del coldoco, se coloca un tubo en

T o drenaje de Kher; existen de distintos tamaos y
el nmero lo indica el cirujano. Una vez introducidas las ramas cortas del drenaje se cierra el coldoco
con puntos de seda y la rama larga de la T se aboca
a la piel. Este drenaje acta por gravedad, por lo que
se coloca en su extremo distal una bolsa para la recogida del contenido es importante que no lleve vaco. Se lava bien la incisin con solucin salina tibia
y se cierra por planos de la forma habitual.
Pancreatectoma subtotal distal

Se efecta reseccin de la cola y cuerpo del pncreas
a nivel del cuello y se deja la cabeza del pncreas
que no es patolgica. Esta tcnica va asociada a la
realizacin de esplenectoma, de la cual se hablar
ms adelante.
Si se va a efectuar una esplenectoma conjunta, se ligar tambin la arteria esplnica junto con las pequeas ramas de la porcin que se va a extirpar y a continuacin se liga la vena esplnica. Si no se va a hacer
esplenectoma, no se puede ligar la vena esplnica
porque esto provocara un infarto esplnico, por eso
slo se ligan los afluentes de la porcin a extirpar.

Hay que utilizar un equipo textil grande y una caja
de laparotoma grande. El material fungible es el
habitual en las cirugas abdominales.
Una vez separado el pncreas de todas sus estructuras, se secciona con bistur fro o elctrico con especial cuidado en evitar la hemorragia; el conducto de
Wirsung se sutura con material absorbible de 4/0 y
los bordes del pncreas se aproximan con material
absorbible 2/0 0.

La preparacin del paciente es la misma que en todos
los procedimientos de ciruga abierta, preparacin
del colon y dieta absoluta. La colocacin del enfermo
se har en decbito supino. El rasurado se realiza
desde debajo de las mamilas hasta el pubis; el lavado
y pintado abarcan la misma zona del rasurado.
Circulacin
La pieza se entregar a la enfermera circulante para su
posterior envo al servicio de Anatoma Patolgica.
Contaje estricto de compresas y torundas utilizadas
33
15/12/08
11:15
Pgina 34
de los paos estriles incluido el vestido de la mesa

de Mayo, en la cual se coloca el instrumental necesario para el primer tiempo de la ciruga. Esta intervencin consiste bsicamente en liberar el mesenterio del yeyuno utilizando pinzas Crile, tijera de diseccin y ligaduras. La diseccin se va ampliando
hasta obtener un campo operatorio suficiente para
colocar dos clamps en el intestino, se ponen compresas o paos debajo de la zona a seccionar para
que no se contamine con contenido intestinal y se
contina con la seccin del intestino con bistur.
durante la intervencin y traslado a la unidad de recuperacin postanestsica.

Es normal que se coloque un drenaje en el conducto
de Wirsung abocado a la piel para que drene por
gravedad y otro drenaje en la cavidad abdominal tipo Redon. Se lleva a cabo un lavado con suero fisiolgico tibio y se vigila la hemostasia. Se realiza cambio de guantes por el personal involucrado en la ciruga y se cubre el campo con paos limpios; el
instrumental para el cierre ser limpio para evitar
contaminaciones de la herida.
El extremo proximal del intestino se deja con el

clamp y cubierto con compresas; en el extremo distal
se deja un mun con sutura continua de material
absorbible 3/0 y el mun yeyunal se acerca a la cola
del pncreas. Comienza entonces la fase de la ciruga
que lleva su nombre, pancreatoyeyunostoma, que
consiste en realizar una anastomosis laterolateral.
Para ello se coloca una primera lnea de puntos por
debajo del conducto de Wirsung, se hace la incisin
longitudinal del yeyuno y se finaliza con la anastomosis de la porcin superior del pncreas.
El cierre de la cavidad es por planos y depende del

cirujano.
Pancreatectoma subtotal proximal

En ella se extirpa ampliamente el pncreas, se deja
un pequeo margen de tejido pancretico junto al
duodeno y se combina con esplenectoma.
Pancreatoyeyunostoma en Y de Roux
Para restablecer la continuidad intestinal se realiza

una yeyunoyeyunostoma laterolateral con material
reabsorbible 3/0.
Se realiza para drenar conductos obstruidos o seudoquistes. Es una tcnica de drenaje interno para
pacientes que padecen pancreatitis crnica que consiste en anastomosar un asa de yeyuno al conducto
pancretico.
Finalmente se procede al lavado de la cavidad con

suero fisiolgico tibio, contaje de compresas, cambio de guantes, colocacin de paos limpios y utilizacin de instrumental limpio. El cierre por planos
depende del cirujano.

Duodenopancreatectoma u operacin
de Whipple
Es necesario usar un equipo textil grande, una caja

de laparotoma grande y material fungible como en
tcnicas anteriores.
Se suele realizar en pacientes con adenocarcinoma de

la cabeza de pncreas, carcinoma de la ampolla de
Vater, carcinoma del conducto coldoco distal o carcinoma primario de la porcin segunda del duodeno. Es una ciruga muy agresiva en la que se va a resecar el pncreas excepto el cuerpo y la cola, la porcin
distal del estmago, duodeno hasta el ploro, el extremo distal del conducto biliar comn y la vescula.
Instrumentacin y descripcin bsica de la tcnica
El abordaje es por medio de una incisin paramediana supraumbilical o subcostal derecha amplia. Se
comienza con la preparacin del campo, colocacin
34
15/12/08
11:15
Pgina 35
Ciruga general
campo con compresas limpias para evitar el derrame del contenido gstrico a la cavidad abdominal, se secciona el estmago con bistur elctrico o
con suturas mecnicas como un TEA 90, se colocan dos filas de grapas y con bistur fro se incide
el estmago al ras de la mquina. El siguiente paso
es la seccin del pncreas a nivel del cuello con
bistur fro.
Se necesita instrumental de laparotoma grande,

equipo textil grande y material fungible como en
tcnicas anteriores.

Rasurado y pintado como para una laparotoma
amplia.
Se contina con la diseccin y seccin del duodeno. Para ello se utilizan pinzas Allis, que sirven
para traccionar el mun pancretico hacia la derecha del paciente; se aslan y ligan todas las ramas venosas que estn implicadas en la reseccin
de la pieza y despus se secciona el ligamento de
Treitz. Para ello se colocan dos clamps en la porcin del asa yeyunal a escindir. Se realizarn posteriormente las anastomosis para reconstruir el
trnsito. Comienza con el cierre del mun yeyunal distal con una sutura de material absorbible
3/0 y se prosigue con:
Las incisiones ms utilizadas son la subcostal derecha ampliada, mediana supraumbilical o paramediana derecha.
Comienza la apertura por planos hasta llegar a la cavidad abdominal donde se coloca el separador tipo
Balfour. La exploracin de las estructuras de abdomen debe ser exhaustiva para descartar la presencia
de metstasis en hgado, duodeno, estmago, vas biliares, colon, etc., as como adenopatas que impidan
continuar con la ciruga.
Gastroyeyunostoma: anastomosis del estmago

con el yeyuno, como ha sido descrita anteriormente, con puntos de material absorbible o polipropileno 3/0; si se ha efectuado la seccin con
sutura mecnica se resecar la lnea de grapas.
Pancreatoyeyunostoma: se afronta la cara posterior con puntos de material absorbible 3/0; luego
se realiza la anastomosis entre el yeyuno y la mucosa de Wirsung; por ltimo se realiza la sutura de
la cara anterior y se deja un drenaje en el conducto de Wirsung abocado a piel, cuyo contenido caer por gravedad.
Hepaticoyeyunostoma: se lleva a cabo con puntos
de material absorbible 3/0 4/0; se deja un tubo
de Kher con salida al exterior cuyo drenaje se har
por gravedad.
Mediante diseccin y reseccin el cirujano avanza

por planos ayudados de tijera de diseccin, bistur
elctrico, pinzas de Crile y ligaduras.
Una vez que el pncreas se movilice, el cirujano observa si los vasos mesentricos y la vena porta no estn afectados por el tumor. Si no es as comienza
con la extirpacin, primero de la vescula (colecistectoma), a continuacin incide el ligamento gastroheptico, secciona y liga las arterias gastroduodenal, gstrica derecha y el conducto heptico y contina con la reseccin del estmago. El nivel de la
misma depende de los cirujanos, ya que cada uno
de los distintos niveles tiene ventajas e inconvenientes, sobre todo complicaciones postoperatorias como lceras marginales.
Circulacin
Una vez liberada toda la pieza, se le entrega a la enfermera circulante para su posterior envo al laboratorio de anatoma patolgica. En ocasiones, los cirujanos creen oportuno abrir la pieza y visualizar si
existen otras lesiones. Contaje minucioso de compresas, gasas y torundas.
La tcnica ms utilizada es aqulla en la que se

secciona y liga la arteria gstrica izquierda. Con la
ayuda de dos clamps, y siempre protegiendo el
35
15/12/08
11:15
Pgina 36
vez abierta la cavidad abdominal el cirujano explora

las vsceras para ver su estado. El ayudante del cirujano
coloca una valva suprapbica o Harrington con cadena en la parte superior; la cadena la anclamos al arco
del cabecero del paciente para conseguir mayor traccin y si no es posible el ayudante del cirujano tirar
de la misma. Con ayuda de un separador de Doyen se
separa el estmago. Una vez localizado el bazo comienza la diseccin de los ligamentos que la sostienen;
stos son los ligamentos esplenorrenal, esplenoclico y
gastroesplnico. Se clampa con pinzas de Crile, disectores o Cradford, se secciona con tijeras de Metzembaum o bistur elctrico y se ligan los cabos sueltos.
La arteria y la vena esplnica se clampan igualmente,
se cortan y se ligan con puntos de seda de 2/0 3/0.
Una vez completadas las anastomosis se realiza hemostasia, lavado con abundante suero fisiolgico tibio y se comprueba la existencia de fugas por las
anastomosis. Normalmente se dejan uno o dos drenajes aspirativos; la eleccin depende del cirujano.
Cambio de guantes y colocacin de paos limpios
en campo estril. El tipo de sutura para el cierre es
de eleccin del cirujano.
Esplenectoma
Esta tcnica quirrgica consiste en la extirpacin
del bazo. Las indicaciones ms frecuentes de esplenectoma, ya sean de ciruga de urgencia o ciruga
electiva, son las siguientes:
Circulacin
Se extrae la pieza que ser enviada al servicio de anatoma patolgica y se realiza el contaje de compresas.
Traumatismos: se considera ciruga de urgencia

por la hemorragia que conlleva, ya que en ocasiones puede ser mortal.
Hiperesplenismo: sndrome formado por esplenomegalia y deficiencia de una o ms clulas sanguneas.
Sndrome hemoltico: presenta esplenomegalia e
hiperesplenismo.
Esplenectoma asociada a otras intervenciones
quirrgicas.
Abscesos, tumores del bazo y quistes.
Antes del cierre es importante realizar una buena

hemostasia, debido a los problemas hemorrgicos
relacionados con esta ciruga. Se lava bien la cavidad con abundante suero fisiolgico tibio y se cierra
de la forma habitual.
Intervenciones de intestino delgado

Reseccin del intestino delgado
La preparacin del quirfano requiere equipo textil

grande, instrumental de ciruga general abierta
grande (laparotoma) y material de diseccin largo,
debido a la ubicacin del bazo.
Las indicaciones para realizar este tipo de intervenciones son patologas como tumores, divertculos,
adherencias, vlvulos y obstrucciones, en las que se
extirpa el tramo de intestino afectado.
En cuanto a la preparacin del paciente, es la misma

que en las anteriores tcnicas; se rasura y pinta desde la lnea intermamilar hasta el pubis.
La preparacin del quirfano es la misma que en una

ciruga general mayor, con un equipo textil grande y
una caja de laparotoma.
La incisin ser mediana supraumbilical o subcostal izquierda. Se comienza con la apertura por planos. Una
La preparacin preoperatoria del paciente consiste

en una dieta baja en residuos durante varios das,
36
15/12/08
11:15
Pgina 37
Ciruga general
ra comprobar la dureza de los clamps se cierra la

pinza en uno de los dedos de la enfermera instrumentista valorando la presin ejercida en el mismo;
de esta forma se consigue minimizar las lesiones en
el tejido sano. La seccin del intestino se puede realizar con bistur (fro o elctrico) o con dispositivos
de grapadoras mecnicas tipo GIA.
dieta lquida el da de antes de la intervencin, limpieza del intestino con laxantes y enemas varios das
antes de la intervencin y antibiticos por va oral;
con ello se consigue que el intestino quede limpio
de heces y las bacterias intestinales disminuyan.
Habr que hacer rasurado y pintado de la zona desde la lnea intermamilar hasta el pubis y colocar al
paciente en decbito supino.
Este tipo de ciruga se considera sucia debido al contenido del intestino delgado. Por ello hay que proteger bien el resto de la cavidad abdominal expuesta,
bien tapndola con paos o con compresas. Existen
distintas formas de realizar la reconstruccin, como
anteriormente se ha descrito:
Se elige la zona de incisin dependiendo del tramo
afectado, paramediana supraumbilical, infraumbilical o ambas. Comienza la apertura por planos, conocida como primer tiempo operatorio o tiempo limpio. Hay que tener preparado en la mesa de Mayo el
material necesario para la diseccin. Una vez que se
llega al tramo de intestino afectado, el cirujano explora la cavidad abdominal para descartar metstasis
o adenopata y la totalidad del intestino delgado; para ello el cirujano desliza sus dedos a travs del mismo con sumo cuidado para evitar posibles perforaciones. Una vez localizada la zona patolgica coloca
un separador autoesttico tipo Balfour, cuyo tamao
depender de la longitud de la incisin, protegiendo
siempre bien los bordes de la herida con compresas
de gasa humedecidas en suero fisiolgico tibio.
Anastomosis termino-terminales: es la ms utilizada porque es la ms fisiolgica, ms sencilla y

provoca menos estenosis. Se realiza de forma manual o con instrumentos de sutura mecnica. Para
ello, una vez realizada la diseccin (de forma manual o con dispositivos tipo GIA), se enfrentan
los dos extremos de intestino ayudados por unos
puntos de traccin; la anastomosis se realiza siguiendo la lnea de sutura por toda la circunferencia del intestino y a continuacin se aproximan
los bordes del mesenterio.
Anastomosis terminolaterales: se emplea normalmente en las derivaciones en Y de Roux y cuando
el intestino tiene un calibre reducido.
Anastomosis laterolaterales: se utiliza en los by-pass
entricos. Se invaginan los bordes del intestino con
un monofilamento de 3/0, se alinean los dos extremos y se coloca una seda cilndrica de 3/0 de lado a
lado dejando los cabos largos para que sirvan de
traccin, se marca una lnea imaginaria con el bistur elctrico en cada uno de los extremos en donde
se vaya a realizar la anastomosis y se prosigue con la
apertura de la misma.
El segundo tiempo o tiempo sucio comienza con la

reseccin del mesenterio. Para ello se suele delimitar la zona a resecar con bistur elctrico, se practica
un pequeo ojal con pinzas tipo Crile o disectores y
a travs de la misma se comienza a seccionar con tijera de diseccin o bistur elctrico. Por medio de la
tcnica de transiluminacin se visualizan los vasos,
se clampa todo el grosor del vaso con pinzas tipo
Crile o disectores, se corta con tijera de Metzenbaum y se liga con seda o material absorbible, tanto
su extremo proximal como su extremo distal. En el
caso de encontrar grandes arterias se utilizar un
punto de sutura.
Existen tambin dos modalidades para los casos de

anastomosis manuales:
Una vez liberado el tramo de intestino a resecar, el

cirujano coloca dos clamps intestinales blandos. Pa37
En un plano o monoplano: se hace con puntos de

serosa a msculo, pero sin incluir la capa mucosa.
Se puede realizar con sutura continua de material
absorbible, polipropileno de 2/0 3/0, o bien con
15/12/08
11:15
Pgina 38
aponeurosis y el msculo, se colocan dos separadores de Farabeuf para visualizar el peritoneo, con
dos Criles se tracciona y se realiza una incisin en
forma de cruz, a travs de la cual se introduce otra
pinza Backock, Allis o similar para la salida del tramo intestinal; para la fijacin a la piel se resecan los
bordes del tejido intestinal, controlando la hemostasia y asegurando la irrigacin del asa, se evierte la
boca intestinal y se aboca a piel; la sutura depender del cirujano. Normalmente se utiliza material
absorbible 3/0, se colocan cuatro puntos cardinales
para facilitar la tcnica y se contina con puntos
sueltos.
puntos sueltos de lino. Se comienza por el borde

posterior de la zona antimesnterica y se dirige
hacia el borde mesentrico.
En dos planos: se afronta el plano seromuscular
posterior con puntos sueltos, se sigue con el plano
mucoso posterior con sutura de material absorbible 3/0 y con el plano mucoso anterior y se finaliza con el plano seromuscular anterior.
Circulacin
Una vez extrada la pieza se hace entrega de la misma a la enfermera circulante para su posterior envo
al laboratorio de Anatoma Patolgica y se cubre
con formol la totalidad de la misma. Se lleva a cabo
contaje de compresas, as como de gasas y torundas
si se hubieran utilizado.
Intervenciones de intestino grueso
La preparacin preoperatoria del paciente que precisa ser intervenido del intestino grueso es un aspecto fundamental a tener en cuenta ya que persigue dejar el intestino lo ms limpio posible de heces
y disminuir la presencia de bacterias digestivas, para
lo cual se llevan a cabo medidas como restricciones
dietticas (una dieta baja en residuos los das previos e incluso lquida el da anterior a la ciruga),
limpieza de colon mediante enemas de limpieza y
laxantes y la administracin de antibiticos con eficacia intestinal (neomicina y eritromicina, principalmente). En ocasiones como puedan ser las situaciones de urgencia, por la falta de tiempo, o en pacientes de avanzada edad o personas muy enfermas
que no toleran los enemas, laxantes, etc., estas medidas de preparacin debern ser modificadas y
adaptadas a cada individuo.
Se retira todo el instrumental contaminado, bistur

elctrico y aspirador, se cambia de guantes a todo el
personal implicado en la ciruga, se colocan paos
limpios en el campo operatorio, as como aspirador,
bistur elctrico e instrumental limpio para el cierre.
El cierre de la brecha mesentrica se realiza con seda
o material absorbible 3/0. Si ha existido perforacin
de las asas con peritonitis o salida del contenido intestinal se harn lavados con suero fisiolgico tibio
abundante. Una vez comprobada la hemostasia y la
inexistencia de fugas de la anastomosis se comienza
con el cierre de la herida de forma habitual.
Ileostomas
Imprescindibles en el preoperatorio son la educacin y el consejo para preparar al paciente de cara al
postoperatorio. As, hay que tener en cuenta diversos aspectos, algunos comunes a la mayora de las
cirugas, como puedan ser el entrenamiento respiratorio y los ejercicios de movilizacin para conseguir una deambulacin precoz y otros ms especficos como el sondaje nasogstrico, la alimentacin
enteral e, incluso, la posible existencia de estomas
intestinales bien sean de carcter temporal o permanente.
Es la salida del intestino delgado hacia el exterior a

travs de una incisin en la pared abdominal. El lugar ideal de la ileostoma sera el punto medio de la
lnea entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Se marca previamente la piel con una pinza tipo Kocher, se tracciona con una pinza tipo Backock
y se realiza una incisin circular con bistur de piel;
el tamao de la incisin depender del grosor del
intestino que se vaya a exteriorizar. Con bistur
elctrico se secciona el tejido celular subcutneo, la
38
15/12/08
11:15
Pgina 39
Ciruga general
En cuanto al momento intraoperatorio, la enfermera tendr en cuenta que una vez abierta la luz intestinal se considerar contaminado todo aquel material que entre en contacto con el interior del tubo
digestivo. As pues, tras el cierre del intestino, anastomosis o avocacin exterior, es esencial realizar el
cambio de ese material y del campo por otro no
contaminado. De este modo, la enfermera instrumentista, ayudada por la circulante, retirar del
campo quirrgico todas las compresas que considere contaminadas, bateas, instrumental, paos, suturas, bistur elctrico, aspirador, etc., y proceder a
cambiarse de guantes, e incluso, si se considera necesario de bata, cubrir el campo quirrgico con
nuevos paos, ayudar al cirujano y al ayudante a
cambiarse de bata (si ha considerado oportuno) y a
calzarse nuevos guantes, montar el aspirador y el
bistur elctrico y colocar sobre la mesa de instrumentacin el material e instrumental no contaminado que precise para continuar la ciruga.

El cirujano incide el abdomen mediante una incisin de McBurney y el ayudante mantiene separados
los bordes de la herida colocando un separador de
Adson. Ocular y digitalmente, el cirujano localiza el
apndice, con una pinza de Babcock lo sujeta y lo
expone y con un Crile lo toma por la punta. Para
evitar la posible contaminacin de la herida, en el
caso de que se derramara contenido intestinal durante el procedimiento, coloca alrededor de la base
una compresa. El cirujano libera el apndice de sus
adherencias separndolo primero del mesoapndice,
realiza en ste un pequeo orificio en una zona avascular mediante un corte con la tijera de Metzenbaum y contina la diseccin ligando doblemente
los vasos hasta liberar completamente el apndice.
Posteriormente, clampa cuidadosamente el apndice
con una pinza de Crile por la base y lo liga con material de sutura del n 0. Seguidamente, el ayudante sujeta el apndice mientras el cirujano realiza una sutura en jareta de la base caudalmente a la ligadura. A
continuacin, amputa el apndice con bistur fro. El
ayudante empuja contra el ciego el mun para invaginarlo mientras el cirujano cierra la jareta. La instrumentista entrega la pieza sin manipular a la enfermera circulante para ser analizada con posterioridad.
Apendicectoma
Consiste en la extirpacin del apndice vermicular.
Este procedimiento est indicado cuando el apndice se encuentra inflamado de manera aguda, con el
fin de evitar la progresin a la gangrena, la perforacin o la subsiguiente peritonitis. En ocasiones es
realizada en el transcurso de otras operaciones abdominales como medida de prevencin, lo que se
considera una apendicectoma incidental.
Llegados a este momento, la enfermera instrumentista debe tener en cuenta que todo el material que
haya estado en contacto con la superficie interior
del intestino se considera contaminado, por lo que
lo separa del resto. Es conveniente adems realizar
un cambio de guantes estriles y bata antes de proseguir con la ciruga.

La preparacin preoperatoria del paciente es mnima, ya que este proceso suele intervenirse con carcter de urgencia. De modo que la enfermera comprobar que ha cumplido el perodo mnimo de
ayunas, las alergias y los datos de inters de la historia clnica antes de llevar al paciente al quirfano.
Circulacin
La enfermera circulante presta su colaboracin al
anestesilogo para realizar la anestesia general del
paciente y a lo largo del acto quirrgico apoya tambin al resto del equipo quirrgico.
Sobre la mesa quirrgica, el paciente se coloca en

decbito supino despus de lo cual la enfermera le
monitoriza, administra oxgeno y canaliza una va
venosa perifrica.
Procesa adecuadamente la pieza resecada y coopera

en el despertar y extubacin del paciente.
39
15/12/08
11:15
Pgina 40
pino, le retira la camisola y lo cubre con una sbana

para preservar su intimidad. Monitoriza al paciente,
canaliza una va venosa perifrica y preoxigena para
facilitar la intubacin.

Tras lavar con suero fisiolgico tibio el cirujano cierra la pared abdominal conforme a lo explicado en
el apartado Cierre de pared.
Reseccin de colon y anastomosis

Con el paciente debidamente acomodado en la mesa quirrgica en posicin de decbito supino, da
comienzo la intervencin. El cirujano incide el abdomen mediante una incisin media. La cavidad
abdominal y ms especialmente el intestino son
examinados cuidadosamente por el cirujano, a fin
de identificar el segmento afecto que precisa ser extirpado, teniendo en cuenta que si la lesin es de tipo canceroso se resecar siempre una porcin adicional a la lesin, craneal y caudalmente, para dar
as un amplio margen de seguridad.
Procedimiento indicado en patologas como colitis

ulcerosa, enfermedad diverticular de colon o bien
ante lesiones de tipo canceroso. Consiste en resecar
una porcin enferma de intestino grueso y posteriormente restablecer la continuidad intestinal.

El personal de enfermera comprueba previamente
a la intervencin el correcto funcionamiento de los
diversos aparatos y accesorios (monitor, respirador,
aspiradores, bombas de perfusin intravenosa, calentador de fluidos, manta trmica, bistur elctrico,
mesa y lmparas quirrgicas), repone la medicacin
y sueros necesarios y prepara el material textil para
vestir el campo y al equipo, una caja de instrumental de laparotoma, un separador de Balfour, terminal de bistur elctrico, terminal de aspirador, compresas y torundas con control radiolgico, suturas
absorbibles y no absorbibles, ligaduras e instrumentos de corte y sutura mecnicos segn indique el cirujano.
Una vez identificada la zona de reseccin, el cirujano separa el intestino de sus fijaciones a peritoneo y
mesenterio, con pinzas de diseccin y tijera de Metzembaum o electrobistur, a la vez que se ayuda de
pinzas de Crile, disectores y ligaduras de seda de 2-0
y 3-0, de modo que realiza un doble clampado; con
disectores y/o pinzas de Crile, corta en la zona intermedia y liga los extremos del tejido. Por seguridad, los vasos de calibre mayor se controlan mediante puntos de seda con aguja cilndrica de 2-0
0. De este modo se va consiguiendo poco a poco la
movilizacin del intestino.
Tras la liberacin del intestino, el cirujano coloca

dos clamps intestinales blandos en cada uno de los
extremos de la porcin a resecar, cuatro clamps en
total. Con el electrobistur secciona el intestino entre cada pareja de clamps, con lo que consigue la extraccin de la pieza de intestino grueso enfermo. La
enfermera instrumentista se la entrega a la enfermera circulante para que la procese debidamente y la
enve al departamento de Anatoma Patolgica para
su correspondiente estudio. La instrumentista deber tener en cuenta a la hora de realizar el recuento
de instrumental al final de la ciruga que con la pieza extrada salen del campo quirrgico dos clamps
La enfermera recibe al paciente, comprueba su

identidad, que no porte prtesis, lentes de contacto,
joyas ni objetos metlicos, revisa las alergias, las
pruebas, la preparacin y el tratamiento preoperatorios referidos con anterioridad en este captulo,
confirma que existe reserva para el paciente en el
banco de sangre para posibles transfusiones y examina la historia en busca de datos relevantes.
En el quirfano, la enfermera ayuda al paciente a
tenderse sobre la mesa de quirfano en decbito su40
15/12/08
11:15
Pgina 41
Ciruga general
coloca la placa neutra del bistur en una zona del

paciente prxima a la ciruga, seca y sin vello.
intestinales blandos obturando los extremos. En el

campo quirrgico quedan, por tanto, dos clamps
obturando los extremos sanos del intestino grueso. Llegados a este punto en que la luz intestinal ha
sido abierta, es preciso considerar la adecuada proteccin del resto del contenido de la cavidad abdominal de la diseminacin de la contaminacin, para
lo cual puede resultar til rodear los muones intestinales con compresas.
La enfermera circulante suministra a la instrumentista aquello que precise, ayuda al equipo a colocarse y retirarse las batas y guantes, conecta los sistemas de aspiracin y el bistur elctrico. Durante la
ciruga, la enfermera circulante atiende al equipo
quirrgico y al anestesilogo en todo aquello que
requieran. Recoge y procesa las muestras, piezas y
analticas que se extraen y administra la medicacin, sueroterapia y trasfusiones que precise el paciente, segn indique el anestesilogo, y cumplimenta los registros oportunos.
El proceso contina con la realizacin de la anastomosis, para lo cual el ayudante aproxima los dos extremos de intestino mientras el cirujano realiza el
primer plano de sutura con puntos separados de 30, dejando el primer punto de sutura y el ltimo para utilizarlos como puntos de traccin. Seguidamente realiza un segundo plano de sutura con material absorbible de 3-0 hasta conseguir la unin de
las dos luces intestinales. Finalmente, en el plano
exterior da una serie de puntos separados. Una vez
anastomosado retira los clamps. Tambin es frecuente realizar la anastomosis con instrumentos de
sutura mecnica, para lo cual el cirujano enfrenta
las serosas de los dos extremos resecados mediante
suturas de traccin, con un Roticulator 55 realiza
la unin de un lado de la anastomosis y con bistur
se retira el tejido sobrante que sobresale del instrumento Roticulator. Seguidamente, procede de similar manera con el otro lado de la anastomosis y
finaliza as la unin. Slo le resta suturar en mesenterio con material absorbible de 3-0 2-0.
Junto a la enfermera instrumentista, la circulante

realizar el recuento de compresas y torundas previo al cierre de la pared abdominal. Finalmente, colabora en la extubacin y traslado del paciente a la
unidad oportuna.
Es crucial realizar el cambio del campo quirrgico
segn desarrolla anteriormente este captulo. En algunos quirfanos se procede previamente al lavado
con suero fisiolgico templado de la cavidad abdominal y en otros se realiza posteriormente. Una vez
se dispone del material textil, guantes e instrumental no contaminados y comprobado el correcto recuento de compresas, material e instrumental, se
concluye la intervencin con el habitual cierre de
pared. Frecuentemente, el cirujano coloca uno o
dos drenajes de Redon o Jackson Pratt.
Circulacin
La enfermera circulante presta su ayuda al anestesilogo en la induccin anestsica e intubacin del
paciente. A continuacin protege los ojos y las zonas de presin que la posicin del paciente pueda
ocasionar. Si el anestesilogo lo solicita, prepara el
material y colabora en la canalizacin de una arteria
y de una va central.
Para concluir, la enfermera instrumentista coloca un

apsito estril sobre la herida quirrgica y conecta
los drenajes al recipiente indicado por el cirujano.
Colostoma ileotransversa
Tras realizar sondaje vesical y nasogstrico, la enfermera coloca la manta de calor en los miembros inferiores y/o superiores y la conecta. La zona a rasurar comprende desde las mamilas al pubis. Por ltimo, lava e impregna de antisptico esta zona y
Procedimiento quirrgico indicado en el tratamiento de lesiones cancerosas, enfermedad diverticular y

obstrucciones del intestino grueso en la zona del
ciego, que consiste en resecar una porcin de leon y
de colon transverso para anastomosar leon y colon.
41
15/12/08
11:15
Pgina 42
Seguidamente, el cirujano toma el rea de colon seleccionada para la anastomosis con unas pinzas de
Allis y justo bajo sta coloca un clamp intestinal en
sentido longitudinal. Con electrobistur secciona el
colon en la lnea superior al clamp que mira hacia la
pinza de Allis. La enfermera instrumentista recoge
la porcin de colon resecada para sacarla del campo
quirrgico, para evitar diseminar la contaminacin
de la luz intestinal.
Llegado este punto, el cirujano procede a realizar la
anastomosis leo-colnica. Para ello, el ayudante
mantiene paralelos los clamps intestinales mientras el
cirujano sutura con puntos sueltos el primer y segundo planos de sutura con material absorbible de
3-0 o 4-0 de aguja cilndrica. En caso de que el cirujano lo crea oportuno es posible dar otro plano de
puntos sueltos para ms seguridad. Tambin es frecuente que el cirujano realice la anastomosis con un
instrumento de sutura mecnica EEA, introduciendo
el instrumento sin el yunque por el extremo del colon seccionado haciendo pasar la varilla del mismo a
travs de una pequea incisin practicada en la pared del colon y que rodea con una sutura en jareta. El
cirujano liga la jareta y coloca el yunque sobre la varilla para despus introducir el conjunto en la luz del
leon, la cual rodea por otra sutura en jareta que cierra en este momento para seguidamente aplicar el
EEA y cerrar as la anastomosis. Posteriormente, emplea un TA 55 para el cierre del mun de colon.
Por ltimo, sutura el mesenterio al peritoneo posterior con puntos separados, lava la cavidad abdominal
con suero fisiolgico tibio, se cambia el campo segn
se ha descrito anteriormente y se procede al cierre de
pared segn la tcnica acostumbrada.
Imagen 14. Reseccin de leon con sutura mecnica (GIA 55)
Con el paciente colocado sobre la mesa quirrgica y
tras el adecuado rasurado y lavado con antisptico
del campo quirrgico, da comienzo la intervencin.
El cirujano realiza una incisin medial o una paramedia derecha como puertas de entrada en la cavidad abdominal. Inspecciona las asas intestinales
hasta localizar la lesin para seguidamente aislar esta zona de su mesenterio mediante el procedimiento del doble clampeo de la zona a seccionar; realiza
el corte y la ligadura con seda de 2-0 o 0, procurando ligar con puntos de seda los vasos ms grandes.
Una vez separado el intestino de su mesenterio, el
cirujano coloca dos clamps intestinales blandos
transversalmente al leon y lo secciona con bistur
fro, o con electrobistur, en la zona delimitada entre dichos clamps. Cierra el mun distal con una
sutura en dos planos, ambos con puntos sueltos de
material reabsorbible con aguja cilndrica (podra
utilizar para el primer plano Vicryl de 3-0 4-0 y
para el segundo PDS II 4-0). La maniobra de reseccin del segmento enfermo tambin puede realizarla utilizando un instrumento de corte y sutura
mecnica como un GIA 55 (Ver Imagen 14).
Derivaciones fecales. Estomas

Son aberturas creadas quirrgicamente de una porcin del tubo digestivo al exterior a travs de la piel.
Son muchas las situaciones que precisan de la abocacin a piel del tubo digestivo: tumores, perforaciones diverticulitis complicadas, vlvulos, heridas
abdominales (de arma blanca, de fuego, por asta de
toro), colitis ulcerosa, poliposis, etc. Las deriva42
15/12/08
11:15
Pgina 43
Ciruga general
do el colon, se tracciona de l hasta elevarlo por encima de la herida quirrgica, se desliza por debajo una
varilla que puede ser plstica, la cual tiene por funcin
evitar que el colon regrese al interior de la cavidad abdominal. Posteriormente, se incide la cara ms externa
del asa y se deja intacta la cara posterior. As, el estoma
presentara dos bocas, una proximal y otra distal.
ciones fecales pueden tener carcter temporal o definitivo; esta temporalidad del estoma viene determinada por la necesidad de dejar en reposo determinada rea del tubo digestivo o para dar salida a
las deposiciones en situaciones de obstruccin.
La aceptacin del estoma por parte del paciente es
crucial y en ello tiene mucho que ver un adecuado
trabajo y apoyo de la enfermera que informa al
mximo al paciente en el pre y postoperatorio, sobre todo en lo referente a los cuidados del estoma,
de la piel, tipos y cambios de bolsas, control de
olores, vestimenta, imagen y todo aquello que ayude al paciente a aceptar su nueva situacin.
Finalizacin de la ciruga
Una vez realizada la colostoma, la enfermera instrumentista lava cuidadosamente con suero fisiolgico tibio la zona de piel circundante, seca y coloca
un bolsa recolectora de deposiciones especfica para
colostomas.
Existen dos tipos principales de estomas funcionales. Por un lado, los estomas terminales, que consisten en la avocacin a piel a travs de la pared abdominal de un asa terminal de intestino doblando su
borde sobre s mismo y suturndolo a la piel. En estos casos, el resto del intestino distal podra ser resecado suturando o avocando tambin a piel, para
formar as otro estoma denominado fstula mucosa.
Se conoce como estoma de doble boca a aquellos
casos en los que el estoma terminal y la fstula mucosa son contiguos.
Hemicolectoma derecha
La colectoma se refiere a la extirpacin del intestino grueso total o parcialmente.
Se realiza cuando existen tumores, malformaciones
vasculares, traumatismos o enfermedades inflamatorias entre el ciego y el ngulo heptico. La reseccin abarca los ltimos 20 cm del leon, ciego, colon
ascendente y mitad del colon transverso.
Existe un segundo tipo de estomas denominados estomas de asa, que frecuentemente son de carcter
temporal. Un buen ejemplo de este tipo de estomas
es la colostoma transversa.
El instrumental que se utiliza es una caja de laparotoma, instrumental largo para ciruga general y
equipo de ropa grande. El paciente se encuentra bajo anestesia general y en decbito supino.
Colostoma transversa
La incisin ser mediana suprainfraumbilical y se

comienza con la abertura por planos. Una vez localizado el tumor, se explora la cavidad para comprobar la presencia de metstasis o ganglios periclicos.
Descripcin de la tcnica
El cirujano ingresa en la cavidad abdominal a travs de
una incisin pequea generalmente transversa paramedial a la lnea media y supraumbilical. Una vez
abiertos los planos de la pared, el ayudante hace campo retrayendo con un separador de Farabeuf los tejidos apritales. Traccionando con un Babcock, el cirujano aproxima el sector de colon seleccionado hacia la
herida. Ayudado de pinzas de diseccin y de tijera de
Metzenbaum o electrobistur, va separando el colon
del epiplon mayor, siempre ligando y clampando los
vasos que atraviesen el tejido a resecar. Una vez libera-
Antes de comenzar con la reseccin se coloca un separador autoesttico tipo Balfour. Mediante compresas o paos hmedos en suero salino fisiolgico
tibio se protege el campo operatorio para evitar
contaminaciones y se amplia la visin del campo
con valvas Doyen.
Comienza la fase de reseccin del peritoneo desde la
base del ciego hasta el ngulo heptico, con el fin de
43
15/12/08
11:15
Pgina 44
Hemicolectoma izquierda
conseguir la movilizacin del colon. Se secciona el

ligamento gastroclico del epiplon mayor y se sigue
con la seccin del mesocolon que depende del nivel
del tumor. Para ello, se marca con bistur elctrico la
zona a disecar, se realiza un pequeo ojal en el mesocolon con pinzas tipo Crile o disectores y a travs
del mismo se introducen pinzas Crile o Cradford
(segn la profundidad) para clampar y cortar por
medio de las mismas con tijera de Metzembaum; se
ligan los extremos con ligaduras de diferentes tamaos y se avanza a travs del mismo observando los
vasos por transiluminacin; se seccionan y ligan la
arteria ileoclica, arteria clica derecha, la rama derecha de la clica media y sus respectivas venas.
Se realiza cuando existe tumor entre el ngulo esplnico y el colon sigmoide. La reseccin abarca
desde el colon transverso hasta la unin rectosigmoide.
El instrumental que se utiliza es una caja de laparotoma, instrumental largo para ciruga general y
equipo de ropa grande. El paciente est bajo anestesia general y en decbito supino.
La incisin ser mediana suprainfraumbilical. Comienza la diseccin por planos como es habitual.
Una vez localizado el tumor, se inicia con la movilizacin del colon; para ello es necesario instrumental largo, se coloca separador de Balfour y
compresas o paos hmedos en los bordes de la
incisin para protegerlos; los ayudantes del cirujano usarn valvas de Doyen para aumentar la visin del campo operatorio.
Una vez acabada la diseccin del mesocolon comienza la fase de reseccin. Se colocan dos clamps
blandos en los lmites de seccin del intestino, se
protege el campo con compresas o paos para evitar su contaminacin debido al contenido intestinal
y se realiza la incisin transversal del colon.
Se diseca y se liga la arteria mesentrica inferior,

se secciona el peritoneo parietoclico desde el
ngulo esplnico hasta la pelvis y seccin del ligamento esplenogastroclico. Las disecciones se
realizan con tijera de Metzembaum y ligaduras
de los cabos; en la parte ms distal se secciona
hasta el recto, incluidos los vasos mesentricos
posteriores y se separa el colon del sacro y de la
vejiga.
La pieza se retira del campo, la enfermera circulante

se encargar de recogerla y tramitar su envo al laboratorio de Anatoma Patolgica.
La anastomosis se realiza de forma manual, terminoterminal o con sutura mecnica, terminoterminal o terminolateral. Cuando se ha finalizado la
anastomosis y restablecido el trnsito, se descarta
la presencia de fugas y se realiza lavado de la cavidad con abundante suero fisiolgico tibio. A continuacin, se retira todo el material de la mesa de
Mayo, paos y compresas contaminados as como
bistur elctrico y aspirador; la enfermera instrumentista, el cirujano y los ayudantes del mismo se
cambian de guantes, se coloca el campo limpio con
paos, aspirador y bistur limpios y se prepara
tambin material limpio para el cierre. Finalmente, se comienza el cierre de la brecha del mesocolon con Vicryl 3/0.
Una vez acabada la diseccin, comienza la fase de

reseccin; para ello se colocan dos clamps blandos
en los lmites del tramo a resecar, protegiendo
bien el campo con paos o compresas para evitar
la contaminacin y se hace una incisin transversal para la reseccin de la pieza.
La pieza se retira del campo, la enfermera circulante se encargar de recogerla y tramitar su envo
al laboratorio de Anatoma Patolgica.
Despus del contaje de compresas y hemostasia,

una vez todo correcto, se cierra la pared. El cirujano
decide la colocacin de drenaje aspirativo y material
de sutura.
La anastomosis se realiza de forma manual, terminoterminal o con sutura mecnica, terminoterminal o terminolateral.
44
15/12/08
11:15
Pgina 45
Ciruga general
a 45 o 60. Se protegen los miembros inferiores con

vendas de algodn y elsticas para evitar isquemia y
trombosis venosas. El perin debe estar ligeramente
por fuera de la mesa e incluso un poco elevado con
una pequea almohada situada en la zona sacra para
facilitar el acceso del cirujano. La mesa de quirfano
se inclina en Trendelenburg a 20.
Una vez finalizada la anastomosis y restablecido el

trnsito, se descarta la presencia de fugas y se realiza
lavado de la cavidad con abundante suero fisiolgico tibio. A continuacin, se retira todo el material
de la mesa de Mayo, paos y compresas contaminados as como bistur elctrico y aspirador. La enfermera instrumentista, el cirujano y los ayudantes del
mismo se cambian de guantes, se coloca el campo
limpio con paos, aspirador y bistur limpios y se
prepara tambin material limpio para el cierre y se
empieza con el cierre de la brecha del mesocolon
con Vicryl 3/0.
La incisin es paramediana suprainfraumbilical. La
primera parte comienza con la ciruga abdominal:
diseccin por planos y una vez abierto el peritoneo
se comienza con la exploracin de la cavidad abdominal para descartar metstasis en otros rganos
como hgado, bazo, pncreas, estmago, duodeno,
etc. Se protege el campo y se coloca un separador tipo Balfour, Thompson u Omni-tract.
Se realiza el contaje de compresas y hemostasia y,

una vez todo correcto, se cierra la pared. El cirujano
decide la colocacin de drenaje aspirativo y material
de sutura.
Intervenciones de colon con acceso

abdominal y perineal
Lo primero que hay que hacer para la movilizacin

del colon es aislarlo del mesenterio y del epiplon.
Para ello se utilizan pinzas Crile, disectores o
Cradford, se clampan ambos extremos y, tras cortar con tijera de diseccin o bistur por el medio,
se ligan los extremos con ligaduras de seda o
Vicryl; los vasos grandes se ligan con puntos de
sutura. Segn vaya avanzando la ciruga, se debe
tener preparado material ms largo debido a la
profundidad de la zona a tratar; se contina disecando hasta el nivel de los msculos elevadores, ya
que a partir de aqu la profundidad impide que el
cirujano pueda seguir trabajando. Se colocan entonces dos clamps en los lmites de reseccin del
intestino proximal movilizado, se secciona entre
ambos con bistur fro o con mquinas de autosutura tipo GIA.
Amputacin abdominoperineal
Este tipo de ciruga se realiza para el tratamiento
del cncer de colon. Es una ciruga muy agresiva en
la que se extirpan el ano, recto, colon sigmoide,
mesocolon pelviano, gran parte de los msculos
elevadores del ano, esfnter externo del ano y piel
del perin.

Debido a la especial colocacin del paciente, la enfermera instrumentista se posicionar con la mesa
de Mayo en la cabecera del paciente. Para ello, debe
existir coordinacin y colaboracin con el equipo
de anestesia. Se precisa de instrumental de laparotoma y de recto, separadores grandes como Omnitract o Thompson y material extra largo.
Comienza entonces la ciruga perineal. En ella, se

realiza una oclusin del ano a travs de una sutura
de seda en bolsa de tabaco, se practica una incisin
en el perin, a travs de la cual se disecar hasta llegar al intestino liberado anteriormente; a travs de la
incisin perineal se extrae la pieza quirrgica. La
parte proximal del intestino se avoca a piel a travs
de una colostoma.

Las vas de acceso son dos, abdominal y perineal,
por lo que se colocar al paciente en posicin de litotoma, con una pernera en cada muslo, colocadas
45
15/12/08
11:15
Pgina 46
Circulacin
Se rasura al paciente y se pinta desde la lnea intermamilar hasta el pubis para la va de acceso abdominal y muslos, genitales y perin para la va de
acceso perineal.

Esta intervencin puede ser realizada por uno o dos
equipos quirrgicos ya que se crean dos campos
quirrgicos, uno abdominal y otro anal, los cuales
sern totalmente independientes en lo que a material e instrumental se refiere, con el fin de evitar una
mayor diseminacin de la contaminacin. Cuando
sea realizado por un solo equipo se proceder al
cambio de guantes y batas estriles al cambiar de un
campo a otro.

Se realiza lavado de la cavidad abdominal con suero
fisiolgico tibio. El cierre de las dos incisiones depender del cirujano. Se suelen dejar drenajes tanto
en el abdomen como en el perin; el interior de la
herida o espacio muerto se cierra con puntos sueltos de material absorbible del 0 u otro dependiendo
del cirujano.
El paciente se coloca sobre la mesa quirrgica en

posicin de litotoma ya que, tras iniciar la intervencin realizando una incisin abdominal que
permita acceder y movilizar el colon, se completa el
procedimiento por va transanal. El lavado del campo quirrgico comprender entonces un rea delimitada por la lnea media mamilar a tercio inferior
de piernas con un lavado de la zona perineal.
Reseccin anterior baja

Consiste en la reseccin de una porcin de intestino
grueso distal y el establecimiento de la continuidad
del intestino mediante una anastomosis entre recto
y tejido sano de colon.
La intervencin comienza con una incisin media

que permita acceder a la cavidad abdominal para
inspeccionar el colon y determinar la zona a resecar.
Se procede a movilizar el colon mediante el procedimiento de doble clampado, corte del tejido y ligadura de los extremos. Seguidamente, se corta y cierra la porcin proximal de colon utilizando un
GIA; a continuacin, se coloca una enjaretadora
en el segmento proximal del recto para resecar el
colon y aplicar seguidamente la jareta. A partir de
este momento, la intervencin se contina por va
transanal, para lo cual, en caso de que slo haya un
equipo quirrgico, se debe realizar un cambio de
batas y de guantes de todo el personal.

La preparacin del quirfano es la habitual, teniendo en cuenta adems que en esta intervencin el paciente estar colocado en posicin de litotoma, por
lo que es preciso comprobar que la mesa quirrgica
soporta esta posicin y disponer de los accesorios
que la mesa precise.
Es aconsejable disponer de dos mesas para instrumental, tanto si van a crearse dos campos diferenciados, uno abdominal y el otro perineal, con dos
equipos quirrgicos diferentes, como si es uno slo
el que va a intervenir.
El cirujano introduce a travs del ano el instrumento

de sutura circular EEA hasta llegar al lugar donde se
ubic la enjaretadora para protuir el extremo del instrumento a travs de la porcin proximal del recto y
cerrar entonces la sutura de jareta en torno a la varilla
del EEA. La enjaretadora se coloca ahora en el extremo proximal del colon y mediante un bistur se elimina el tejido sobrante que contiene la primera sutura
aplicada al colon. La enjaretadora se retira tras aplicar

La enfermera seguir el procedimiento habitual teniendo en cuenta que para esta intervencin el paciente se coloca en posicin de litotoma y el rasurado ha de comprender, adems del abdomen, toda la
zona perineal.
46
15/12/08
11:15
Pgina 47
Ciruga general
la sutura y el colon se sujeta mediante unas pinzas de

Allis que sirven de ayuda para introducir en la luz del
colon el yunque; seguidamente se cierra la sutura de
jareta y se aplica la sutura circular cerrando el instrumento EEA y se retira ste para concluir la anastomosis. A continuacin se procede al cambio de campo,
lavado y cierre de la pared abdominal.
Fisuras
Proctologa

El tratamiento quirrgico es variado:
Las fisuras anales son ulceraciones benignas del

ano, lceras que no cicatrizan, y suelen ir acompaadas de una hemorroide. Como consecuencia,
producen un dolor intenso, urente, que se agrava
con la defecacin; es habitual que despus de la
misma venga una pequea hemorragia.
La caja utilizada ser de proctologa. Es til tener

una batea con suero y antisptico para lubricar las
valvas y el anoscopio, as como para desinfectarlo
antes de volver a introducirlo en el ano. El material
fungible depender del tipo de intervencin que se
vaya a realizar, lo bsico es: compresas, gasas, ligaduras, hojas de bistur, bistur elctrico, aspirador y
lubricante. Para tapar la herida hay que ayudarse de
un vendaje tipo T de ano con compresas o con esparadrapo adhesivo elstico. Se dispone de tapones
de antibitico y antisptico, que se introducen en el
ano donde realizan su accin.
Dilatacin de esfnteres: el cirujano dilata el ano fuertemente introduciendo los dedos ndices y despus
los medios de ambas manos manteniendo una separacin continua durante unos 3-5 minutos; con ello
se intenta conseguir una parlisis con la consecuente
disminucin de la presin anal. Es normal que con
este tipo de tcnicas ocurran desgarros de la fisura,
pero en pocos das cicatriza y el dolor se alivia.
Esfinterotoma interna: el cirujano, ayudado con
una pinza Allis, tracciona los bordes de la fisura,
realiza una incisin en forma de U y profundiza
en planos hasta llegar a la lnea pectnea. Si va
acompaada de hemorroide, se reseca tambin.
Para aliviar la estenosis se realiza una esfinterotoma. Esta tcnica consiste en la seccin de las fibras superficiales de la parte inferior del esfnter
interno del ano. Se afrontan los bordes del esfnter
interno y de la mucosa rectal mediante puntos de
material absorbible. Se dejar una incisin longitudinal que cerrar por segunda intencin.
Esfinterotoma interna lateral: se realiza miotoma
lateral derecha, se disecan y seccionan las fibras
del esfnter interno.

La colocacin del paciente en este tipo de cirugas es
en litotoma o en posicin de Kraske, o de navaja, es
decir, en decbito prono con la cabeza y las piernas
ligeramente en declive. Para ayudar a la visualizacin del campo se colocarn dos bandas laterales
adhesivas de unos 10 cm en la cara interna de los
glteos cerca del borde anal, traccionando hacia el
exterior y sujetndolo por debajo de la mesa del
quirfano para conseguir una mayor tensin de la
cinta adhesiva.
Hemorroides
La anestesia ser local o raqudea mayoritariamente.
Es importante la colaboracin del paciente. Algunos
cirujanos son partidarios de infiltrar con adrenalina
diluida en suero fisiolgico (la dilucin depende de
la concentracin que el cirujano prescriba); con ello
se evita el sangrado durante y posterior a la ciruga.
Son varicosidades a nivel del orificio anal. Pueden ser:
47
Hemorroides externas: se originan de las venas

rectales inferiores, salen por fuera del esfnter externo y estn cubiertas con piel.
15/12/08
11:15
Pgina 48
Se realizan dos tcnicas habitualmente:
Hemorroides internas: se originan de las venas

rectales superiores, por encima del esfnter interno y estn cubiertas con mucosa anorrectal.
Fistulotoma: consiste en abrir el tracto fistuloso para permitir su drenaje y dejar que cicatrice por granulacin; se emplea cuando el trayecto es corto.
Fistulectoma: consiste en extirpar la fstula entera, incluidos el trayecto, el tejido de granulacin y
parte del esfnter interno; ste se cierra con puntos de material absorbible 3/0.
El tratamiento es quirrgico cuando falla el conservador y consiste en la ligadura del pedculo hemorroidal extirpando cada una de ellas; tambin
se puede realizar mediante lser.
La tcnica comienza con una dilatacin anal y se
visualizan con un separador bivalvo los plexos hemorroidales. Para la ligadura del pedculo hemorroidal el cirujano se vale de unas pinzas tipo Allis
o Backock y con la ayuda de un bistur se amputa.
Se liga la vena con un punto de sutura de material
no absorbible de 2/0 o 3/0. Junto con la vena varicosa se extirpa siempre una pequea parte de mucosa anal.
Abscesos
La pieza se manda a Anatoma Patolgica, se realiza bien la hemostasia y se colocan posteriormente apsitos o Espongostan (apsitos hemostticos).
Defectos de la pared abdominal. Hernias
Se realiza una incisin con posterior drenaje de la

misma. Se puede dejar un taponamiento con gasa
yodofrmica, tapones de antibitico reabsorbibles, as como dejar pequeos drenajes tipo Penrose, para facilitar el drenaje del contenido purulento.
Una hernia es la profusin de una vscera debido a

un defecto de las estructuras que lo soportan, bien
sea congnito o adquirido. Los elementos componentes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El orificio se refiere al defecto en la capa
aponeurtica ms interna del abdomen y el saco a
la evaginacin del peritoneo. Cuando el contenido
herniario puede ser devuelto a su ubicacin normal se denomina reductible; si esto no es posible se
la llama irreductible o encarcerada, y si adems
compromete el aporte vascular es una urgencia
quirrgica denominada hernia estrangulada. Las
hernias pueden producirse en multitud de puntos
de la pared abdominal y segn aparezcan as se las
denomina y su intervencin tiene caractersticas
propias.
Fstulas
Son comunicaciones anormales, pueden proceder de abscesos o de traumatismos que produzcan una solucin de continuidad. Normalmente
presentan dos orificios, uno primario o interno
que suele situarse en el conducto anal y otro secundario o externo que suele situarse en la zona perineal.
El cirujano dilata el ano y coloca el anoscopio o
separador bivalvo, ayudado por una pinza de Kocher tracciona el orificio secundario e introduce
una sonda rgida (existen de distintos tamaos,
terminados en punta roma, en cucharilla, lacrimales, acanaladas, etc.); con ella se sigue el trayecto fistuloso.
Hernia inguinal
Este tipo de hernia es ms frecuente en varones. Est producida por un defecto en la pared abdominal
en la regin inguinal.
48
15/12/08
11:15
Pgina 49
Ciruga general
pinza de Crile; ste lo coloca alrededor del cordn

espermtico para separarlo traccionando (Ver Imgenes 15 y 16). As se puede continuar la diseccin
hasta localizar la hernia.
Si se imagina el canal inguinal como un espacio en

forma de prisma, la cara superior sera el tendn
conjunto, constituido por la confluencia de los
msculos oblicuo menor y el transverso del abdomen; la cara inferior el ligamento inguinal; la pared
posterior corresponde a la fascia transversalis y el
peritoneo (cuyo borde integra el anillo inguinal
profundo); y la cara anterior estara constituida por
la aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen en cuyo borde medial aparece el anillo inguinal anterior.
Llegados a este punto, se procede de dos modos

distintos segn el tipo de hernia. En el caso de hernia directa, el cirujano aplicar una sutura de 2-0
con puntos separados para corregir el defecto. Si la
hernia es indirecta, el cirujano diseca con tijera de
Metzenbaum hasta separar el cordn espermtico
del saco. El cirujano abre el saco y coloca pinzas de
Crile o de Kocher en sus bordes; despus, digital-
La hernia inguinal directa est producida por la debilidad de la cara posterior del canal inguinal. Una
situacin desencadenante de la hernia se produce
frecuentemente cuando algunas personas que presentan dicha laxitud realizan grandes esfuerzos que
aumentan la presin intraabdominal y provocan el
paso de un asa intestinal a travs de la pared inguinal posterior.
Cuando el contenido intestinal pasa a travs del
anillo abdominal profundo por defecto de su mecanismo de cierre siguiendo el canal inguinal hacia el
espermtico se denomina hernia inguinal indirecta;
generalmente es debida a un defecto congnito o
bien a una laxitud del tejido.
Imagen 15. Colocacin de drenaje Penrose alrededor del
cordn espermtico
El procedimiento de reparacin de la hernia inguinal suele realizarse bajo anestesia local con el paciente en decbito supino. El cirujano inicia la intervencin mediante una incisin oblicua inferior o
inguinal, la cual se profundiza mediante electrobistur y tijera de Metzenbaum, a la vez que se realiza
hemostasia mediante electrocoagulacin. Para acceder a la hernia es preciso realizar diseccin roma y
aguda. Se secciona la aponeurosis sobre el canal espermtico y se separa colocando en sus bordes pinzas de Crile.
Es importante localizar y separar el cordn espermtico del tejido que lo circunda, para lo cual la enfermera instrumentista proporciona al cirujano un
drenaje de Penrose humedecido montado en una
Imagen 16. Traccin del cordn espermtico con drenaje de

Penrose
49
15/12/08
11:15
Pgina 50
Imagen 17. Malla sinttica
Imagen 18. Colocacin de una malla sinttica
mente ayudado de una gasa, introduce el contenido herbario en la cavidad abdominal. Para el cierre
del saco se emplea una ligadura si ste es pequeo
y en el caso de sacos grandes es necesaria una sutura en bolsa de tabaco. Posteriormente, se resecan
los bordes del saco y se entrega la pieza para su
posterior estudio.
Seguidamente, se realiza el cierre por planos, teniendo en cuenta que la aponeurosis se aproxima
con sutura de 2-0 no absorbible con puntos separados y si la aponeurosis es muy dbil est indicado
su refuerzo mediante la colocacin de una malla
sinttica, de propileno u otro material adecuado
(Ver Imgenes 17 y 18), la cual se fija mediante sutura continua no absorbible a los bordes de la aponeurosis. El cierre se contina de manera habitual.
Imagen 19. Elevacin del saco herniario con pinzas de Crile
ayudante lo eleva, sujetndolo con pinzas de Crile o

Kocher rectos, y el cirujano practica una incisin
con bistur fro en la pared del saco y la amplia con
tijera para proceder a la exploracin de su interior y
a la reduccin del contenido herniario hacia la cavidad abdominal (Ver Imagen 19). Posteriormente,
aade ms pinzas de Crile o Kocher a los bordes del
saco para ayudarse y colocar una sutura en bolsa de
tabaco con material sinttico de 2/0 alrededor del
cuello del saco lo ms alto posible. El saco se diseca y
se recoge como muestra para su posterior estudio.
Finalmente, se cierra por planos la pared abdominal.
Hernia crural o femoral

Es un defecto que aparece ms frecuentemente en
mujeres y consiste en la profusin de un asa intestinal a travs del anillo femoral al canal femoral.
Mediante una incisin oblicua inferior con bistur
fro el cirujano inicia la intervencin. Profundiza la
incisin con tijera de Metzenbaum, bistur fro o
electrobistur. Realiza diseccin aguda y secciona la
aponeurosis hasta visualizar el saco herniario. El
Hernia umbilical
Este tipo de hernia es ms frecuente en mujeres, sobre todo si concurren antecedentes de obesidad y
50
15/12/08
11:15
Pgina 51
Ciruga general
no son tan apetecibles, como el mayor tiempo de ciruga, que es una instrumentacin cara y que requiere producir un neumoperitoneo para la visualizacin del contenido de la cavidad abdominal, lo
cual induce modificaciones fisiopatolgicas hemodinmicas y respiratorias durante la ciruga.
embarazos repetidos. Su reparacin precisa del cierre de la apertura del peritoneo y la unin de las
fascias por encima y por debajo del defecto para reparar la pared abdominal alrededor del ombligo.
Hernia epigstrica
Los procedimientos quirrgicos laparoscpicos han
ido y continan yendo en aumento, en cantidad y variedad de tcnicas, incluso revisando, modificando y
mejorando las mismas para conseguir mayor eficacia
y seguridad. Las intervenciones ms frecuentes son la
laparoscopia diagnstica, apendicectoma, colecistectoma, reparaciones de hernias, liberacin de adherencias, operaciones antirreflujo, estadiaje de malignidad, reseccin de colon, biopsia heptica, linfadenectomas, reseccin de intestino delgado y en un
futuro ms intervenciones se aadirn conforme la
ciruga laparoscpica evolucione.
Consiste en una protusin de grasa preperitoneal y

peritoneal a travs de la vaina en la lnea entre la
apfisis xifoides y el ombligo. Se repara realizando
una incisin en la piel.
Ciruga laparoscpica
La tcnica laparoscpica se describi a finales del
s. XIX, pero no es hasta los aos 60 cuando se extiende su utilizacin, debido a sus aplicaciones en el
diagnstico de la patologa ginecolgica. Posteriormente, gracias a la aparicin de la fibra ptica y del
fibroscopio flexible, se generaliza su uso en otras especialidades quirrgicas y en todo el mundo.
La anestesia de eleccin en intervenciones laparoscpicas es la general, con intubacin endotraqueal y

ventilacin controlada, sobre todo en pacientes con
patologa de base o en intervenciones prolongadas.
Aunque segn las circunstancias podra utilizarse la
anestesia local con sedacin o tcnicas regionales.
La ciruga laparoscpica es aqulla que se realiza

mediante la visualizacin del contenido abdominal
utilizando un laparoscopio de fibra ptica y haciendo las mnimas incisiones de la pared abdominal
necesarias para la introduccin en el abdomen del
instrumental preciso. Muchos la conocen como ciruga con un mnimo acceso, ya que no se precisa
una laparotoma que exponga a la vista el contenido
abdominal. Se considera, por lo tanto, una ciruga
mnimamente invasiva, aunque no hay que olvidar
que la laparoscopia es un acto quirrgico en toda
regla, con unas caractersticas propias y diferenciadoras, algunas de ellas ventajosas como son una
menor incisin abdominal, lo cual se traduce en
menor agresin en trminos de dolor, que favorece
un mejor comportamiento respiratorio y una deambulacin precoz, menor presencia de leo intestinal, menor tiempo de estancia hospitalaria y, por lo
tanto, una temprana vuelta a las actividades de la
vida diaria con un mejor resultado esttico y con
menor coste del proceso. Otras de sus caractersticas
Especial atencin se debe prestar a la posicin del paciente debido a los diferentes cambios que se producen durante la intervencin, para no daar estructuras musculares ni nerviosas. Los cambios de posicin
respecto a la horizontal debern realizarse lenta y
progresivamente sin exceder, si es posible, los 15-20.
Aparataje, instrumental
y montaje del campo quirrgico
Aparataje
Los procedimientos quirrgicos por laparoscopia
requieren del aparataje especfico de laparoscopia
que se describe en el Captulo 5 (tomo I) de este
texto, por lo que simplemente se recordar que
consta de una torre de laparoscopia compuesta por
(Ver Imagen 20):
51
15/12/08
11:15
Pgina 52
Imagen 22. ptica o laparoscopio
Equipo de control de insuflacin de gas y de presin intraabdominal.
Adems de la torre, son necesarios en el campo quirrgico para laparoscopia:

Laparoscopio u ptica: aparato dotado de unas
lentes internas empleado para posibilitar la visualizacin del interior del abdomen y que pueden
presentar diversos ngulos de visin de 0 y 30
(Ver Imagen 22).
Cable de fibra ptica que transmite luz desde la
fuente lumnica de la torre hasta el interior del abdomen.
Bistur elctrico.
Pedal de bistur elctrico.
Cable de bistur elctrico para conectarlo a los diversos instrumentos de laparoscopia para la cauterizacin.
Suero de lavado y sistema de perfusin.
Sistema de aspiracin.
Aspirador-irrigador.
Tubuladuras de conexin para la aspiracin, la
irrigacin y el CO2.
Imagen 20. Torre de laparoscopia. De arriba a abajo: monitor,

fuente lumnica, base de la cmara, vdeo, insuflador de gas.
A la derecha: bala de CO2
A la hora de realizar el correcto montaje del campo,

la enfermera instrumentista y la enfermera de campo
deben seguir meticulosamente los siguientes pasos:
Imagen 21. Conexin de la cmara al laparoscopio
Monitor, para la visualizacin de la imagen captada por la cmara del campo quirrgico.
Cmara, que se fija al laparoscopio (Ver Imagen 21).
Fuente lumnica.
Bala de CO .
2
52
Conexin a la red de alimentacin del monitor, la

unidad de cmara, la fuente de luz y el electrobistur (monopolar o bipolar).
15/12/08
11:15
Pgina 53
Ciruga general
Imagen 24. Aguja de Veress
Imagen 23. Conexin del cable de fibra ptica a la fuente

lumnica
Encendido de los cuatro aparatos.

Conexin del cable de fibra ptica a la fuente lumnica de l a torre (Ver Imagen 23). Determinacin de la intensidad de luz necesaria.
Conexin del cabezal de la cmara (no estril) al
laparoscopio (estril) protegiendo la esterilidad de
la conexin y el cable con una funda plstica estril (Ver Imagen 23).
Realizar un balance de blancos enfocando el laparoscopio a algn objeto blanco, generalmente hacia una compresa.
Conectar la tubuladura plstica al insuflador de
gas y aplicar, si fuese preciso, una conexin en el
extremo opuesto de la tubuladura para facilitar el
hermetismo al insuflar el abdomen a travs del
trcar o aguja elegidos. Seleccionar los parmetros de flujo de entrada de gas y de presin mxima adecuados.
Conexin del aspirador-irrigador a dos tubuladuras, una de ellas dirigida el sistema de vaco para
aspiracin y la otra a un sistema de suero que facilitar el lavado de la cavidad abdominal.
Imagen 25A y 25B. Trcares
Material para puncin e insuflacin

Aguja de insuflacin (Ver Imagen 24): la aguja de
Veress cuenta con un mecanismo protector romo,
con muelle, que se retrae a medida que la aguja
atraviesa el tejido abdominal y avanza automticamente hacia delante una vez que se penetra en la
cavidad abdominal. Se utiliza para establecer el
neumoperitoneo conectando su extremo proximal
dotado de una vlvula de paso y una conexin luerlock a la tubuladura que va al insuflador de gas.
Trcares (Ver Imgenes 25A y 25B): constan de
una cnula y un obturador; cuentan con una
punta cortante, recubierta por un protector que
se acciona mediante un resorte cuando el trcar
En cuanto al instrumental y material fungible, hay

que tener en cuenta que cualquier intervencin laparoscpica se puede complicar y ser preciso la reconversin a una ciruga abierta. Por lo tanto, la
enfermera instrumentista preparar lo imprescindible para una ciruga abierta. Adems, deber contar con el material especfico de laparoscopia; as se
preparar:
53
15/12/08
11:15
Pgina 54
table que permite adaptarse a instrumentos de diferentes dimetros segn indique el caso.
Instrumental quirrgico
Ser utilizado en la cavidad abdominal introducindolo a travs de las vainas de los trcares ubicadas
en la pared. Puede tratarse de material reesterilizable o desechable. En algunos casos los instrumentos
permiten su conexin al electrocauterio, fuentes de
diatermia mono o bipolares, lser, etc.
Diseccin y hemostasia
Pinzas de diseccin y de prensin: como mnimo
se precisa de una pinza no dentada atraumtica,
tipo disector, y otra dentada, tipo clinch o grasper, para la sujecin de las diferentes estructuras.
Tijera: lo ideal es disponer de una tijera curva
con las dos hojas mviles, aunque existen multitud de variedades de tijeras. Segn las necesidades, se seleccionar la ms adecuada. Este
instrumento se puede conectar a la corriente
mono y bipolar para posibilitar una diseccin
prcticamente exange. Han de mantenerse
bien afiladas, lo cual va reido con la utilizacin repetida de la diatermia ya que estropea su
filo, por esto es frecuente el uso de tijeras desechables.
Imagen 26A y 26B. Trcar de Hadsson con jeringa (arriba)

Trcar de Hadsson inflado (abajo)
penetra en la cavidad abdominal con el fin de

proteger las vsceras de posibles daos o punciones. Son utilizados para crear una va de acceso
para instrumentos endoscpicos una vez se haya
retirado el obturador o vstago del trcar y queda
su vaina como puerta de acceso.
Trcar de Hadsson de punta roma (Ver Imgenes
26A y 26B): presenta en su extremo distal un baln neumtico y por encima de ste un aro de espuma, con la finalidad de asegurar el trcar a la
pared abdominal y minimizar las fugas de gas ya
que puede utilizarse como puerta de entrada para
el CO2, adems de ser acceso para el laparoscopio
y el resto de instrumentos.
Reductor: se utiliza en aquellos procedimientos
quirrgicos mnimamente invasivos en los que es
necesario emplear instrumentos de dimetro menor a travs de un orificio de trcar de dimetro
mayor. El reductor que se aplica al trcar en su extremo exterior contiene una membrana autoajus-
Ligadura y sutura
Dispensadores de clips para hemostasia con presentaciones en varios tamaos segn las necesidade.
Dispositivos de agrafes y corte mecnicos del tipo Endo GIA que coloca dos hileras triples de
grapas alternas y paralelas de titanio y dividen
simultneamente el tejido entre las dos hileras,
con varias presentaciones de diferente longitud
de grapa, segn la seccin de la estructura y diferente longitud de carga (Ver Imagen 27).
Portaagujas y bajanudos para realizar suturas y
ligaduras tradicionales con aguja e hilo.
Suturas: existen suturas especialmente diseadas para este tipo de procedimientos aunque es
factible utilizar las suturas habituales acortando
54
15/12/08
11:15
Pgina 55
Ciruga general
Imagen 27. Endo GIA
la longitud del hilo hasta unos 10 15 cm si se

va a practicar el nudo intracorpreo y de unos
70 cm en caso de ser extracorpreo. stas se entregan montadas en el portaagujas, sujetas por
el hilo dejando libre la aguja para posibilitar as
su paso por la vaina del trcar de entrada.
Para el cierre de la incisin aponeurtica se utiliza una sutura reabsorbible con la aguja en forma de anzuelo.
Imagen 28. Tubuladura que suministra el gas para producir

el neumoperitoneo
Existen dos opciones a la hora de realizar la apertura de pared. Una sera la conocida como minilaparotoma o tcnica abierta, que consiste en la introduccin de un trcar de Hadsson a travs de una
pequea incisin en la pared y la otra consiste en un
acceso percutneo realizado con la llamada aguja de
insuflacin de Veress. Una vez se accede al interior
de la cavidad abdominal el dispositivo utilizado para atravesar la pared (aguja o trcar) se conecta a la
tubuladura que suministra el gas para producir el
neumoperitoneo (Ver Imagen 28). El ritmo de insuflacin del gas, al igual que el posterior vaciado, debe ser lento para favorecer la adecuacin del organismo a la nueva presin abdominal creada. Para
ello, el flujo no debe superar los 6 l/min y la presin
intraabdominal mxima los 20 mm Hg, aunque lo
habitual, por seguridad, es programar el insuflador
a un mximo de 12 15 mm Hg.
Otros
Aspirador-irrigador: cnula dotada con un sistema de botn o llave que permite la instilacin
de suero fisiolgico para el lavado de la cavidad
y la aspiracin de contenido.
Descripcin bsica de la tcnica

quirrgica
Una vez colocado el paciente en la mesa quirrgica
en la posicin indicada, al igual que el personal y
todo el material necesario, se inicia el acto quirrgico mediante la incisin en la pared abdominal y la
creacin de un neumoperitoneo.
En caso de haber utilizado la aguja de Veress, el cirujano sustituye sta por un trcar con camisa, el
cual extrae dejando insertada la camisa en la pared
(se procede igual con el trcar de Hadsson). Posteriormente introduce en la luz de la camisa el laparoscopio para visualizar el interior de la cavidad y
para guiar la entrada de los siguientes trcares e instrumentos (Ver Imagen 29). En funcin de la ciruga que se vaya a practicar, el nmero y la ubicacin
de los trcares vara, as como su tamao lo hace segn el dimetro de los instrumentos a utilizar; in-
El lugar de acceso a la cavidad depende de diversos

factores como son la existencia de cicatrices abdominales por ciruga previa, hipertensin portal con
circulacin colateral subcutnea o masas abdominales anormales. Habitualmente, el cirujano incide
sobre el ombligo, dado que en este lugar la pared es
ms fina, las hojas peritoneales se encuentran unidas y no suelen existir vasos importantes.
55
15/12/08
11:15
Pgina 56
Hemodinmicas
La insuflacin de CO2 para favorecer la visibilidad
intraabdominal, y por lo tanto, la creacin de un
neumoperitoneo provocado puede conllevar complicaciones diversas como posibles arritmias tanto
por hipercapnia como por estimulacin directa del
corazn, bradicardias por el incremento del tono
vagal por distensin abdominal e incluso asistolias.
Se han descrito casos de trombosis venosa profunda
por el xtasis venoso de los miembros inferiores
provocado por la presin intraabdomianal sobre los
vasos de retorno, por lo que es recomendable el
vendaje compresivo durante la intervencin.
Imagen 29. Introduccin del laparoscopio a travs de un

trcar de Hadsson
Respiratorias
cluso en ocasiones ser preciso un adaptador que

obtura la luz del trcar para adecuarse al dimetro
del instrumental que pasar por su luz y evitar el escape de gas intraabdominal.
Las complicaciones respiratorias ms comunes son

el enfisema subcutneo, el neumotrax, el neumamediastino e, incluso, el neumopericardio y la ms
temida, la embolia gaseosa.
En trminos generales, la ciruga laparoscpica

cumple estos primeros pasos en comn; posteriormente, segn se practique una u otra intervencin,
sus procedimientos varan. As, a lo largo del captulo, se desarrollan algunas de la intervenciones ms
frecuentes de manera detallada.
Intervenciones ms frecuentes
Apendicectoma
Complicaciones
Consiste en la extirpacin del apndice vermiforme

enfermo mediante ciruga de mnimo acceso.
Hemorrgicas
Descripcin bsica de la tcnica
Las complicaciones quirrgicas ms frecuentes son

aquellas relacionadas con perforaciones de vsceras
y daos vasculares. La colocacin de los trcares es
arriesgada por la posible lesin de vasos, especialmente los retroperitoneales, sobre todo si se hace a
ciegas. Es importante tener en cuenta la posible
existencia de sangrado venoso contenido por el
neumoperitoneo, que podra activarse al disminuir
la presin intraabdominal producida por el gas y
manifestarse en el postoperatorio inmediato. La
aparicin de hematoma retroperitoneal en aumento
o hemorragia activa seran la indicacin para convertir la ciruga en laparotoma.
Los pasos a seguir para realizar la extirpacin del

apndice vermicular seran sucesivamente el establecimiento del neumoperitoneo, insercin de los trcares necesarios, valoracin de la cavidad abdominal,
localizacin y diseccin del apndice de su mesoapndice, ligadura de su base, reseccin y extraccin
del mismo, cauterizacin de vasos sangrantes y del
mun apendicular, revisin abdominal y cierre.

La torre de laparoscopia suele colocarse al lado derecho del paciente hacia los pies y los cirujanos se
56
15/12/08
11:15
Pgina 57
Ciruga general
el laparoscopio, dos trcares accesorios de 5 mm

para introducir instrumental y otro para la extraccin del apndice de 10/11 mm. Posteriormente, el ayudante introduce en la cavidad abdominal un prensor o grasper que tracciona del ciego hacia arriba y expone el apndice. En
ocasiones, el cirujano utiliza un segundo prensor
para tensionar de la punta del apndice y separarlo del mesoapndice. Con un disector o tijera
electrocoaguladora conectada al bistur elctrico,
el cirujano va cauterizando y seccionando el
apndice del mesoapndice y de sus adherencias,
en direccin a la base. Una vez liberado el apndice es preciso extirparlo, para lo cual existen dos
opciones: utilizar un Endo GIA que corta y sutura separando el apndice de la base y ligando ciego y apndice o bien hacerlo manualmente suturando, aplicando ligaduras y cortando por la base,
para lo cual son precisos portaagujas, bajanudos,
sutura y ligaduras de seda 2/0 y una tijera.
Imagen 30. Disposicin de la torre de laparoscopia y de los

cirujanos
posicionan bien uno a cada lado del paciente o bien

los dos al lado izquierdo para visualizar la pantalla
(Ver Imagen 30).

La extraccin del apndice se puede realizar directamente por el orificio de un trcar de 10/11 mm
o bien utilizando un dispositivo dotado de un saco especial para contener la pieza, para retirar simultneamente la pieza y el trcar. El cirujano
electrocoagula con el disector electrocauterizador
la base del apndice y, si fuera preciso, aplica clips
de ligadura a los vasos con sangrado persistente.
Antes de extraer los trcares y de liberar lentamente el neumoperitoneo, cirujano y ayudante
irrigan la cavidad abdominal con suero fisiolgico
tibio.
Se colocar al paciente en decbito supino sobre la

mesa de quirfano, procurando situar los brazos de
manera que posteriormente no entorpezcan la ubicacin y movilidad de los cirujanos; si fuera preciso
los se aproximarn al cuerpo, colocando una alargadera al sistema de perfusin de sueroterapia, para
tener siempre acceso a la canalizacin vascular. Hay
que tener en cuenta que durante la ciruga puede
ser preciso colocar al paciente en Trendelemburg
y/o basculado hacia la izquierda para facilitar la visualizacin del apndice.
Cierre
Se colocar una sonda vesical al paciente para el vaciamiento de la vejiga.
El cirujano cierra las incisiones de la pared con un

monofilamento absorbible del 0 con aguja de anzuelo y aplica en la piel agrafes o puntos cutneos
separados.
No se debe olvidar que puede ser preciso convertir

la ciruga en laparotoma, por lo cual se ha de preparar todo el abdomen y tener disponible el material necesario.
Colecistectoma
El cirujano coloca cuatro trcares, un trcar umbilical de 10/11 mm por donde se suele introducir
Consiste en la extirpacin de la vescula a travs

de unos trcares y un laparoscopio.
57
15/12/08
11:15
Pgina 58
ML (clips para menostasia), sutura PDS anzuelo

del 0 o del 1, tres gomas de silicona estriles suficientemente largas para conectar en los extremos de
dos de ellas un aspirador-irrigador, y en el otro extremo la toma de vaco y suero fisiolgico de lavado, respectivamente. En la otra goma se conecta la
conexin de gas, que ir conectada al trcar de inicio para crear un neumoperitoneo; el otro extremo
se conecta a la fuente de dixido de carbono de la
torre de laparoscopia.
El material utilizado ser una caja de laparotoma

grande por si se revierte la ciruga. Para realizar la
incisin se utiliza material de diseccin como tijeras, pinzas, criles y separadores de Farabeuf y una
caja de material de laparoscopia; el material especfico de laparoscopia, incluido el fungible, es el siguiente:
Aguja de Veress: se va a introducir de forma perpendicular a travs del abdomen hasta llegar al peritoneo donde de forma automtica se exterioriza la
punta roma; de esta forma se evita provocar una lesin en las vsceras. Tiene una vlvula de seguridad
que debe permanecer abierta en el momento de su
introduccin; para comprobar la integridad de las
vsceras se introduce a travs de la aguja 10 cc de
suero fisiolgico en una jeringa y se aspira para descartar la presencia de contenido. Est correctamente
colocada cuando al aspirar se observan burbujas de
aire, despus se deja una gota de suero o si tras quitar el mbolo de la jeringa y traccionar del abdomen hacia arriba el lquido es absorbido.

El paciente, con anestesia general, se coloca en decbito supino o en antiTrendelenburg.
En la regin paraumbilical, sea supraumbilical o infraumbilical, se introduce una aguja de Veress o un
trcar de Hadsson. Una vez realizadas todas las
comprobaciones oportunas para descartar la lesin
de alguna de las vsceras al introducir la aguja o el
trcar, se comienza con la insuflacin; para ello se
conecta a una de las gomas de silicona la conexin
para el dixido de carbono y a travs del mismo se
produce un neumoperitoneo, a un ritmo de 1 l/min
hasta llegar a 12 mm Hg de presin intraabdominal. Una vez se consiga la presin deseada en la pared se aumenta el flujo entre 10-30 l/min. Realizado
este paso, si se ha introducido en primer lugar una
aguja de Veress se retira y se coloca el trcar de inicio; por el trcar de 10-12 mm se introduce la cmara de 0 o de 30 y se insertan el resto de trcares
a travs de una pequea incisin por transiluminacin en una zona avascular. Para este tipo de ciruga
se pone un trcar de 10-12 mm por debajo del
apndice xifoides y el reborde costal, un trcar de 5
mm en la lnea axilar anterior, por arriba de la cresta ilaca y otro de 5 mm en la lnea media clavicular.
Trcar de Hadsson: se coloca a travs de una minilaparotoma infraumbilical o supraumbilical de

unos 3 cm. Se colocan dos puntos tractores de
PDS 1 de anzuelo atravesando el peritoneo y la
aponeurosis. Seguidamente, se coloca el trcar de
Hadsson, en el que se sujetan los puntos tractores y
as se evita el desplazamiento del trcar o la prdida
de dixido de carbono durante la insuflacin.
Dos trcares de 10 mm y dos trcares de 5 mm: disponen de dos partes, el trcar propiamente dicho y
su camisa; se introducen con la vlvula abierta para
mayor seguridad y ejerciendo una presin perpendicular.
Adems, dos reductores de 10 a 5 mm ptica de 30
o 0, conexin de gas, cable de luz fra, cable de bistur elctrico, aspirador-irrigador, funda de cmara
estril si la cmara no est integrada en la ptica,
dos endoclinch o Grasper que son pinzas de agarre, un endodisector y una endotijera, endoclip
A travs de los trcares y sus reductores se introduce el material de diseccin; suelen ser dos pinzas de
agarre, un disector y unas tijeras. Se realiza una diseccin cuidadosa, las pinzas suelen ir conectadas a
un bistur elctrico, se liga el conducto cstico y la
58
15/12/08
11:16
Pgina 59
Ciruga general
arteria con endoclips hemostticos, se colocan dos

clips proximales y otro distal y se secciona por el
medio de ambos.
Hay que utilizar una caja de laparotoma grande,

por si se revierte la ciruga, material especfico en el
que se incluye: aguja de Veress o trcar de Hadsson,
dos trcares de 10 mm y dos de 5 mm, dos reductores de 10 a 5 mm, ptica de 30 o 0, conexin de
gas, cable de luz fra, cable de bistur elctrico, aspirador-irrigador, funda de cmara estril si la cmara
no est integrada en la ptica, dos endoclich que
son pinzas de agarre, un endodisector, una endotijera, endoclip ML, tres gomas de silicona estriles,
separador heptico (Endo-retrac), gancho coagulador, porta de ciruga laparoscopica (Endo-stich),
asistente de sutura, ultracisin (sistema de coagulacin por ultrasonidos), suturas de polipropileno
2/0, PDS 0 anzuelo, seda 2/0 sutura endoscpica y
grapas.
A travs de un trcar se introduce una aguja para

vaciar el saco de la vescula, con lo que se facilita la
maniobra y se evita que el contenido de la vescula
caiga en la cavidad abdominal y producir posibles
complicaciones como peritonitis; el lquido se enva
al laboratorio de microbiologa para su anlisis.
Se separa la vescula del lecho heptico gracias al
electrocauterio. Una vez extrada la vescula se introduce por uno de los trcares una bolsa recolectora (Endocat), se extrae la pieza que es remitida al
laboratorio de Anatoma Patolgica, se hacen lavados a travs de un aspirador-irrigador y se comprueba que no existen clculos dentro de la cavidad
abdominal que produzcan irritacin o infeccin.

El paciente se coloca en decbito supino, en ocasiones el cirujano prefiere que las piernas estn abiertas para facilitar la entrada al cirujano. Se colocar
el monitor a un lado de la cama del paciente.
Una vez que el cirujano efecta la hemostasia se retiran los trcares. El ltimo ser el paraumbilical, es
decir, el que tiene la cmara; se debe extraer todo el
dixido de carbono del paciente a travs de este trcar, para evitar posibles complicaciones en el postoperatorio.
Con una aguja de Veress o trcar de Hadsson se
produce un neumoperitoneo para alcanzar una presin intraabdominal de 10-12 mm Hg, se colocan
cinco trcares, cuatro de 10 mm y uno de 5 mm, se
coloca un trcar supraumbilical para la ptica, en
lnea media a un tercio de la distancia del ombligo a
la apfisis xifoides, otros dos trcares laterales en la
lnea media clavicular y otros dos debajo de los rebordes costales y laterales a los anteriores.
A veces es preciso dejar un drenaje de tipo aspirativo que se introduce a travs de un trcar, para colocarlo con visin directa por el monitor; se dejar
clampado en su parte ms distal para evitar la prdida del neumoperitoneo en el caso de querer seguir trabajando. El cierre es por planos y el tipo de
sutura utilizada depende del cirujano.
Funduplicatura de Nissen
Una vez colocados los trcares, se colocar al paciente en antiTrendelenburg para que las asas intestinales caigan hacia abajo y facilitar la visin al cirujano. La tcnica se diferencia en varios pasos:
Tcnica realizada por laparoscopia para el tratamiento del reflujo gastroesofgico; dicho reflujo
suele ir asociado a hernia hiatal. Esta tcnica consiste en crear una vlvula sin tensin de unos 2-3 cm
alrededor del esfago, prxima a la unin cardioesofgica.
59
Exposicin y diseccin del pilar derecho: para ello

se utiliza el separador heptico, pinzas de agarre,
electrocauterio o coagulacin por ultrasonidos.
15/12/08
11:16
Pgina 60
Diseccin del espacio retroesofgico: se utilizan

pinzas de diseccin, tijeras de diseccin, pinzas de
agarre y un drenaje de Penrose que se pasar por
detrs del esfago con una pinza de diseccin; esta
maniobra sirve para traccionar de l y poder visualizar los dos pilares.
Cierre de los pilares: con puntos de material no
reabsorbible.
Movilizacin del fundus gstrico y paso retroesofgico de la vlvula, con seccin de los vasos cortos, con endoclips o por coagulacin.
Fundoplicatura de la vlvula: este paso comienza
con la reconstruccin, se realiza sobre un tutor,
para ello se utiliza una sonda de 50 F introducida
por la boca; si el hiato es muy grande se aproximan los pilares con puntos sueltos de seda o polipropileno de 2/0. La fundoplicatura suele incluir
el fondo gstrico posterior, la pared esofgica y la
pared gstrica anterior.
Fijacin de la vlvula: con puntos de polipropileno de 2/0.
intolerancia por parte del paciente y se lateraliza hacia el lado opuesto a la patologa; con esta posicin
se consigue el desplazamiento de las vsceras y la
mayor visualizacin del campo operatorio. Es importante poner sonda vesical al paciente para el vaciamiento de la vejiga.
Se coloca una aguja de Veress o un trcar de Hadsson

a nivel umbilical, se insufla creando un neumoperitoneo; si es aguja de Veress se extrae y se intoduce un
trcar de 10-12 mm, introduciendo otro trcar de 5
mm en la lnea media suprapbica y un trcar de 1012 mm entre ambos trcares; se diseca el peritoneo a
travs de un disector o unas tijeras conectados al bistur. A continuacin se diseca el saco herniario y se
extrae su contenido si lo tuviese; a partir de aqu, se
coloca una malla preferentemente de polipropileno y
se le asegura con sutura de material no absorbible
como polipropileno o con endograpas. Se retiran los
trcares, se cierra el peritoneo, se retira el neumoperitoneo y se realiza el cierre de forma habitual.
Obesidad mrbida
Una vez terminadas las suturas se retira el Penrose,

la sonda y se lava la cavidad. Se realiza hemostasia
para terminar la tcnica y se deja un drenaje a criterio del cirujano. Se retiran los trcares y el neumoperitoneo y se cierran las pequeas incisiones a
eleccin del cirujano.
Hay que tener consideraciones especiales con estos

pacientes ya que se trata de pacientes con un ndice
Masa Corporal (IMC) superior al 35%. Los avances
de la ciruga permiten realizar este tipo de intervenciones por laparoscopia.
Reparacin de una hernia

Consiste en la reparacin de una hernia inguinal o
crural a travs de un laparoscopio. En la reparacin
de estas lesiones de la pared abdominal es importante conocer perfectamente las estructuras con las que
uno se puede encontrar, para evitar lesiones. Este
campo es muy limitado por lo que hay que tener especial cuidado para no daar el conducto deferente y
los vasos espermticos, vasos ilacos, as como el nervio genitocrural y el nervio femorocutneo lateral.
La colocacin del paciente, su traslado y la tcnica

quirrgica va a ser especial. Estos pacientes adems
tienen patologas asociadas debido a su obesidad tales como hipertensin arterial, enfermedad vascular
perifrica, enfermedades cardacas, diabetes, etc.

La mesa del quirfano debe estar adaptada, ya que no
todas las mesas soportan el mismo peso, por lo que se
Se coloca al paciente en decbito supino, se inclina

en Trendelenburg si no existe contraindicacin o
60
15/12/08
11:16
Pgina 61
Ciruga general
debe investigar los lmites de cada una de ellas; del

mismo modo hay que disponer de sistemas de apoyo
para evitar necrosis de tejidos por la presin prolongada de los puntos de apoyo. A veces es necesario colocar
una cua en la cadera derecha para evitar el sndrome
de compresin aortocava. A la hora de colocar los brazos en sus apoyos, hay que tener sumo cuidado cuando se separen para evitar lesiones del plexo braquial.
Los miembros inferiores deben estar protegidos con
venda de algodn y venda elstica para evitar isquemia
y trombosis venosas. En este tipo de ciruga se emplea
material de laparotoma, con instrumental largo, separadores de Balfour, Doyen largos, sutura almbrica, cinta mtrica y Ventrofil (monofilamento).
Radioterapia intraoperatoria
La radioterapia intraoperatoria (RIO) es la tcnica
que permite la administracin nica, en el lecho
quirrgico, de una alta dosis de radiacin ionizante,
con la finalidad de mejorar el control local de un
tumor o un lecho tumoral adecuadamente expuesto
durante una intervencin quirrgica. Esta tcnica
permite obtener una demarcacin visual y palpable
del tumor, as como excluir fsicamente del campo
irradiado las estructuras dosis-sensibles, bien sea
por desplazamiento como por proteccin de las
mismas.
El procedimiento se basa en el empleo de la radiacin ionizante mediante la utilizacin de electrones
acelerados hasta los 20 Mev. Estos electrones tienen
la propiedad de recorrer una distancia finita a travs
de los tejidos, la cual viene determinada por la energa del haz inicial y una vez recorrida son capaces de
detenerse en un breve espacio de tejido. De este modo, es posible irradiar con precisin los tejidos diana determinados previamente (tumor o lecho tumoral) y expuestos mediante ciruga, con lo que se
disminuye la posibilidad de afectar estructuras que
estando en el eje del haz de irradiacin se sitan
ms profundamente y no interesa exponer. Todo esto dentro de un mismo acto quirrgico.
Existen varios tipos de cirugas para la obesidad:
Derivacin gstrica: se reduce el tamao del estmago creando una pequea bolsa en el segmento
proximal. Para ello se secciona el estmago con
instrumentos de sutura mecnica como el TA 90
y se utiliza un GIA para realizar el cierre y seccionar el yeyuno. Para realizar la anastomosis entre el saco y el yeyuno se realiza una gastroyeyunostoma en Y de Roux, se realizan dos pequeas
incisiones en cada uno de los rganos, se introduce un GIA y se dispara; para el cierre de las incisiones se utiliza una sutura. El segmento de yeyuno proximal se anastomosa con el segmento distal
para el drenaje de lquidos, biliar, pancretico y
gstrico, se realiza una yeyunoyeyunostoma con
GIA; la abertura comn de estas estructuras se
cierra con un instrumento TA 55.
Scopinaro, Billtoth II o derivacin duodenal total:
se puede realizar con mquinas de autosutura para el cierre del mun duodenal (IST 55), para el
cierre del mun gstrico (IST 90) y para realizar la anastomosis gastroyeyunal (ILS). Este tipo
de ciruga suele ir asociada a una colecistectoma.
El estmago resultante tendr una capacidad de
150-200 cc; se realiza una seccin de 2-3 cm por
debajo del cardias en la curvatura menor y de
unos 15 cm en la curvatura mayor.
Dos principios generales se han de observar en la

administracin de RIO:
Las dosis elevadas de radiacin, siempre que los
tejidos normales las toleren, proporcionan mayores tasas de control local del tumor.
Es preciso separar mecnicamente del haz de irradiacin los rganos radiosensibles adyacentes a la
zona a tratar.
Proceso
Teniendo en cuenta estos aspectos describe el proceso dividindolo en tres fases. La primera consiste en
la reseccin y/o exposicin del tumor mediante la
ciruga necesaria para conseguir un campo diana
61
15/12/08
11:16
Pgina 62
adecuado al proceso a tratar; la segunda es propiamente la radioterapia intraoperatoria, la administracin de la dosis de radiacin determinada en cada
caso; y la tercera, por ltimo, la realizacin de las reconstrucciones precisas y el cierre de pared. Como la
primera y la tercera son quirrgicas y vienen determinadas por el proceso a tratar, no se profundizar
en ellas ya que puede realizarse cualquiera de las intervenciones descritas en este captulo. Sin embargo
hay que matizar el desarrollo de la RIO.
La situacin ideal consistira en que tanto la sala de
quirfano como la sala de tratamiento fuesen el
mismo habitculo, pero la realidad generalmente
hace que uno y otro se ubiquen en estancias diferentes y separadas, lo cual obliga a realizar un traslado del paciente del quirfano al recinto donde recibir la dosis de radiacin. Este recinto ha de estar
equipado con tomas de vaco, oxgeno, xido nitroso y aire comprimido, aparato de anestesia, respirador y sistemas de monitorizacin del paciente. Tanto la limpieza como la vigilancia de sus condiciones
ambientales y microbiolgicas se realizar sistemticamente de modo semejante a como procede en
un quirfano.
Imagen 31. Proteccin del campo quirrgico para el traslado
los bordes de la herida con pinzas de campo de

Backhaus. Se cubre por encima con paos estriles y
mediante uno o varios apsitos plsticos adhesivos
y se sella el campo. Seguidamente se colocan tres sbanas estriles, una tapando la parte superior y otra
la parte inferior del campo y la tercera cubriendo la
totalidad del campo (Ver Imagen 31).
Llegados a este punto, la enfermera circulante colaborar con el anestesilogo ultimando los detalles
necesarios, como monitorizar al paciente y conectarle al respirador de traslado, preparar las bombas
de perfusin de sueroterapia y la medicacin precisa; adems proceder a desconectar la toma de tierra de la mesa de quirfano, las conexiones del bistur elctrico y su placa, el aspirador y todos los elementos que no sean imprescindibles para la RIO y a
modificar la posicin del paciente, si fuera necesario, para poder trasladarle sin producir lesiones innecesarias. Durante el traslado portar las drogas
que se hayan determinado, preparadas para su administracin en caso de urgencia, amb, tubo de
Guedel, tubo endotraqueal y laringoscopio.
Una vez concluida la fase quirrgica de reseccin

y/o exposicin tumoral, tras haberse asegurado el
cirujano de que ha realizado una hemostasia meticulosa, el paciente est preparado para recibir la
RIO.
En el caso de que la radiacin no se pueda administrar en el mismo lugar donde se practica la intervencin, ser preciso proceder al traslado del paciente y del equipo quirrgico a la sala de tratamiento. Una vez el cirujano y los radioterapeutas
han confirmado que se realizar el traslado la enfermera circulante comprueba el ptimo estado de la
bala de oxgeno, la batera del monitor, respirador
de traslados y las bombas de perfusin junto a su
correcto funcionamiento.
Una vez en la sala de tratamiento, el paciente se coloca bajo el aparato de radioterapia y el cirujano, el
ayudante, el radioterapeuta y el instrumentista proceden a realizar un cambio de bata y guantes estriles, tras el cual se levantan cuidadosamente la capas
que protegen el campo quirrgico, se destapa la primera de las sbanas y luego las dos siguientes, una
En este momento se procede a cubrir el rea quirrgica con compresas o paos estriles hmedos; en la
medida de lo posible se procura incluso aproximar
62
15/12/08
11:16
Pgina 63
Ciruga general
Imagen 32. Colocacin del cono aplicador de radioterapia
Imagen 33. Aspecto final tras la colocacin
Imagen 34. Maniobras de colocacin
Imagen 35. El paciente queda solo en la sala de tratamiento

monitorizado y vigilado por videocmara
vdeo mientras se procede a administrar la dosis de

radiacin estimada (Ver Imagen 35).
del centro del campo hacia la cabeza y la otra del

centro hacia los pies del paciente sin contaminar el
campo subyacente. A partir de aqu slo personal
estril puede manipular el campo. Todo el equipo
quirrgico colabora en la correcta colocacin de los
aplicadores especficos para la irradiacin mediante
la movilizacin de la mesa quirrgica y del cabezal
del acelerador lineal, al tiempo que los cirujanos y el
radioterapeuta aseguran la proteccin de las estructuras no diana y comprueban meticulosamente la
correcta ubicacin (Ver Imgenes 32, 33 y 34).
Concluida la sesin, se procede a regresar a quirfano de manera similar al traslado realizado anteriormente, se protege el campo y se traslada el paciente
y material.
Especial atencin se debe prestar al recuento de instrumental y de compresas en esta ciruga debido a
que la duracin prolongada, los traslados, los cambios de bata y guantes, el montaje de varios campos
estriles y la cantidad de material utilizado y de personal que interviene hacen que a pesar de la mayor
A continuacin, es el momento de salir de la sala y

de dejar al paciente vigilado mediante cmaras de
63
15/12/08
11:16
Pgina 64
oculares, mascarillas con filtros especiales, calzas

impermeables, guantes sin polvo y gorros.
concentracin y empeo sea complicado controlar

cada elemento.
Quimioterapia intraoperatoria
intraperitoneal hipertrmica
La anestesia ser general y se precisar monitorizacin con catter Swan-Ganz, presin venosa central,
presin arterial invasiva, sonda de temperatura esofgica y sonda vesical de temperatura. El paciente
sometido a este tipo de intervencin tan agresiva
debe ser protegido de la mejor forma posible debido a la duracin de la ciruga; para ello, se usar una
manta trmica debajo del paciente y se har un vendaje en las piernas con algodn y venda elstica para evitar tromboembolismos. El paciente se coloca
en decbito supino o en litotoma modificada, se le
rasura y se prepara la piel desde la lnea intermamilar hasta media pierna; en caso de litotoma se prepara la zona perianal.
La carcinomatosis peritoneal es la lesin tumoral

peritoneal secundaria a un tumor primario abdominal (apendicular, colorectal, gstrico, sarcoma retroperitoneal u ovario) o por el desarrollo de un tumor primario del peritoneo (mesotelioma), aunque
ste es mas raro.
Cuando la carcinomatosis peritoneal es poco invasiva, y en aquellas en que la penetracin del tumor
es frenada por el efecto barrera del peritoneo, se
abre una esperanza para estos pacientes en los que
mediante peritonectomas se extirpa masivamente
el tumor y la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria puede reducir las clulas tumorales residuales. La tcnica quirrgica de peritonectoma
consiste en la extirpacin de las superficies peritoneales parietales del abdomen con los depsitos
tumorales.
Se realiza una laparotoma media amplia desde xifoides a pubis. En la fase de citorreduccin ser necesario la extirpacin de la vscera que est colonizado por una gran cantidad de tumor, a travs de
un bistur de bola de corte de 3 mm, se disecar y se
destruir por electroevaporacin aquellos depsitos
tumorales.

Se retirar todo el material textil que exista en el
quirfano y se sustituye por colchonetas y material
desechable de un solo uso. El instrumental necesario para la ciruga consistir en instrumental de laparotoma, y a veces de recto, separador ortosttico
de Thompson, equipo de ropa especial para este tipo de ciruga, sin textil y desechable. El material necesario para la fase de quimioterapia intraoperatoria es: tres drenajes planos multiperforados de silicona, un catter de TenKchoff, dos terminales de
temperatura, doble plstico, bomba de infusin con
rodillos de extraccin, reservorio de cardiotoma,
sistemas colectores y serpentn intercambiador de
calor incluidos en un set estril. Para el momento
de la quimioterapia se debe usar equipo de proteccin para todo el personal que consistir en gafas
Existen seis tipos de peritonectomas:

Omentectoma mayor con esplenectoma.
Diafragma izquierdo.
Diafragma derecho, cpsula de Glisson y ligamento redondo.
Omentectoma menor con colecistectoma.
Pelviperitonectoma con sigmoidectoma.
Antrectoma.
Una vez finalizada la fase de citorreduccin, en la

que se ha extirpado el tumor en su totalidad o con
64
15/12/08
11:16
Pgina 65
Ciruga general
una incisin en el plstico suficiente para que el cirujano pueda meter la mano y distribuir manualmente el citosttico.
lesiones mnimas de 2 mm, comienza la quimioterapia intraperitoneal perioperatoria. La administracin de este frmaco por esta va permite conseguir
dosis mucho mayores; junto con la hipertermia
producida hace que aumente la penetracin en las
clulas malignas.
Los drenajes se unirn a la bomba de perfusin preparada para tal procedimiento y sern las vas de salida del agente, que pasar a travs de un intercambiador de calor. A travs del catter de TenKchoff
se introduce el agente quimioterpico a una temperatura de 42-43 C; para conseguir una temperatura
intraabdominal de 40-41 C este proceso dura unos
90 minutos. Una vez terminada esta fase comienza
la reconstruccin realizando las anastomosis necesarias.
Para la administracin del citotxico se colocan

tres drenajes planos multiperforados de silicona
tipo Jackson-Pratt en cada uno de los hipocondrios y en la pelvis; para asegurarlos a la piel se
suturan con seda en bolsa de tabaco. Otro catter
de TenKchoff curvo se coloca en el lugar del tumor primario o en el que ha existido mayor cantidad de tumor; a travs de este catter se introduce
el citosttico, el ms empleado es la mitomicina C,
aunque se pueden utilizar otros agentes, y se sujeta con seda a la piel en bolsa de tabaco. Junto a este catter y al drenaje ms alejado se unen con ligaduras dos terminales de temperatura, uno de
entrada y otra de salida con el que se conseguir
monitorizar la temperatura abdominal del citosttico y controlar la hipertermia. A continuacin, se
coloca una tienda de campaa con una hoja doble
de plstico que se unir con un monofilamento a
los bordes de la herida quirrgica y la parte superior del separador Thompson, de tal manera que
quede sellado para evitar salpicaduras o derrame;
como refuerzo se colocar un aspirador de humos
para recoger los aerosoles producidos. Se realiza
Circulacin
Se debe avisar al personal de reanimacin y al personal que lo va a tratar de la llegada de este paciente, ya que hay que seguir unas normas de aislamiento y proteccin.

Para el manejo y recogida del material utilizado, as
como la limpieza posterior de los instrumentos de
trabajo y del quirfano, es necesario seguir un protocolo especfico de eliminacin de residuos citotxicos.
65
15/12/08
11:16
Pgina 66
Resumen
El abanico de intervenciones que abarca la ciruga general es inmenso ya que incluye todo el tracto gastrointestinal, el sistema
biliar, el bazo, el pncreas, el hgado, la pared abdominal, el tiroides y la mama. En este captulo se desarrollan muchas de ellas
con excepcin de las propias de la mama y del tiroides, ya que ser en otros captulos donde se expongan, sin olvidar que son
zonas de inters para varias especialidades quirrgicas.
Este captulo ha desarrollado diversas intervenciones y descrito tcnicas determinadas. No pretende en ningn caso ser guin
de obligado seguimiento ya que cada intervencin puede llevarse a cabo por innumerables tcnicas que difieran de la aqu expuesta; lo que s busca es ayudar a comprender a la enfermero/a aquello que la intervencin persigue dando un ejemplo vlido. Las nuevas tecnologas, tcnicas, materiales e instrumentos requieren de los profesionales de enfermera un continuo esfuerzo de aprendizaje y entrenamiento, sin olvidar la importancia del factor humano en el trato y el cuidado del paciente, para ofrecer siempre la mayor calidad asistencial, mejorar las prestaciones y, en definitiva, elevar la calidad de vida de los
usuarios de nuestros servicios de salud.
Bibliografa
Atkinson LJ, Fortunato NH. Tcnicas de quirfano. 8 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.
Ania Palacio JM. ATS/DUE de la Comunidad de Madrid: temario especfico. Volumen I. Sevilla: Editorial MAD, S.L.; 1999.
Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. 1998.
Broto MG, Delor SM. Instrumentacin quirrgica. Tcnicas en ciruga general. Volumen I. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2000.
Diccionario Mosby Pocket de medicina, enfermera y ciencias de la salud. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.
Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 1995.
Long, Phipps, Cassemeyer. Enfermera profesional. Enfermera mdico-quirrgica. 3 ed. Tomo I. Madrid: Harcourt Mosby;
1999.
Sabiston D. Tratado de patologa quirrgica. Tomo I. 11 ed. Madrid: Emalsa; 1999.
Sugarbaker PH. Tratamiento de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal mediante quimioterapia intraperitoneal y ciruga citorreductora. Manual para mdicos y enfermeras. Fundacin Navarra de Investigaciones Quirrgicas. XII
Reunin Nacional de Ciruga. Pamplona. Septiembre 1999.
Thibodeau GA, Patton KT. Enfermera esencial. Oposiciones. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995.
66
15/12/08
12:53
Pgina 68
15/12/08
11:22
Pgina 67
UNIDAD II
15/12/08
11:22
Pgina 69
2
Ciruga urolgica
VIRGINIA ANTN BRIAS

CARMEN PREZ DE LA RICA
bre y no alcanzan normalmente la altura de la cresta ilaca.
Introduccin.
Anatoma y conceptos bsicos
Durante la contraccin del diafragma los riones se

desplazan hacia abajo (Ver Imagen 1).
Riones
Anatoma externa
Los riones son dos rganos de color rojizo y gran

tamao que tienen forma de juda. Estn situados a
ambos lados de la columna vertebral, justo por encima de la cintura, en contacto con la parte superior
de la pared posterior del abdomen. Dada su posicin por detrs del revestimiento peritoneal de la
cavidad abdominal se consideran rganos retroperitoneales. Otras estructuras retroperitoneales son los
urteres y las glndulas suprarrenales.
Un rin adulto mide aproximadamente de 10 a 12

cm de largo, entre 5 y 7,5 cm de ancho y 2,5 cm de
grosor. En ellos se distingue una extremidad superior, ancha y delgada, y otra inferior, estrecha y
gruesa, as como un borde externo convexo y otro
interno cncavo. Este ltimo presenta en su parte
media una hendidura denominada hilio, a travs del
cual salen los urteres y las venas renales, y en el que
penetra la arteria renal. El hilio contina con una
profunda cavidad, seno renal, que se extiende en el
interior del rin y en la que se aloja la pelvis renal.
El rin izquierdo se extiende, en el hombre, desde

la parte media de la undcima vrtebra dorsal hasta la mitad superior de la tercera lumbar; el rin
derecho desciende ligeramente ms que el izquierdo debido a que el hgado ocupa una gran rea en
el lado derecho. En la mujer, ambos riones se encuentran en una posicin ms baja que en el hom-
Cada rin est rodeado por tres capas de tejido. La

capa ms interna, la cpsula renal, acta como barrera frente a traumatismos e infecciones al rin.
69
15/12/08
11:22
Pgina 70
Arteria renal
Glndula suprarrenal
Pelvis renal
Cliz
Rin
Corteza
Vena cava
Vena renal
Arteria aorta
Urter
Arteria ilaca
Vena ilaca
Vejiga
Prstata
Uretra peneana
Imagen 1. Aparato urinario del hombre
mdula). Dentro de la mdula existen entre ocho

y 18 estructuras cnicas denominadas pirmides
renales (medulares), que tienen un aspecto estriado debido a la presencia de tubos y vasos sanguneos.
La capa media, la cpsula adiposa, tambin protege

al rin frente a traumatismos y mantiene su posicin en la cavidad abdominal. La capa ms externa
es la fascia renal, que fija el rin a las estructuras
circundantes y a la pared abdominal.
La corteza forma el estrato perifrico del rin.

Las porciones de corteza extendidas entre las pirmides renales forman las columnas renales, La corteza, junto con las pirmides renales constituye el
parnquima renal (porcin funcional).
Anatoma interna
Internamente, el rin muestra un rea de color
rojizo (la corteza) y otra capa marrn-rojiza (la
70
15/12/08
11:22
Pgina 71
Ciruga urolgica
Cpsula fibrosa
sorcin. En la filtracin se permite el paso de ciertas

sustancias desde la sangre a las nefronas, mientras
que se impide el paso de otras. La secrecin se produce cuando el lquido filtrado discurre a travs de
las nefronas y adquiere otras sustancias (productos
de desecho y sustancias en exceso). Otras sustancias
(materiales tiles) vuelven a la sangre en el proceso
de reabsorcin. Como resultado de estas acciones se
forma la orina.
Mdula
Corteza
Clices
menores
Partes de la nefrona
Clices
mayores
Una nefrona consta de dos porciones: el corpsculo

renal, en el que se filtra el lquido y el tbulo renal,
al que pasa el lquido filtrado.
Pelvis
renal
El corpsculo renal tiene a su vez dos componentes:

un ovillo de capilares, el glomrulo, rodeado por
una capa epitelial de doble pared y la cpsula glomerular o de Bowman. Debido a que existen redes
capilares, los glomrulos tambin forman parte del
aparato cardiovascular. La sangre entra en el glomrulo a travs de una arteriola aferente y sale a travs
Imagen 2. Rin seccionado en varios planos
Arteriola
El parnquima renal est formado por un milln

aproximadamente de estructuras microscpicas denominadas nefronas, que son las unidades funcionales del rin.
Tbulo
proximal
Tbulo
distal
Glomrulo
En el seno renal existe una gran cavidad que recibe

el nombre de pelvis renal, cuyo borde contiene extensiones en forma de cpula denominadas clices
mayores y menores.
Existen dos o tres clices mayores y de ocho a 18
menores. Cada cliz menor recibe orina de los tbulos colectores de una pirmide y la drena en un
cliz mayor. Desde los clices mayores la orina llega
a la pelvis renal y de ah sale a travs del urter hacia
la vejiga urinaria (Ver Imagen 2).
Asa de
Henle
Tbulos
colectores
Nefrona
La unidad funcional del rin es la nefrona. Sus
funciones bsicas son tres: filtracin, secrecin y reab-
Imagen 3. La nefrona
71
15/12/08
11:22
Pgina 72
en las mismas, no pueden formarse otras nuevas.

Sin embargo, las nefronas restantes funcionales
pueden ser capaces progresivamente de soportar
una carga superior a lo normal. Por ejemplo: si extirpamos quirrgicamente un rin se producira
una hipertrofia (aumento de tamao) del otro y
con el tiempo sera capaz de filtrar como dos riones normales.
de una arteriola eferente. La pared externa o capa

parietal de la cpsula de Bowman est separada de
la pared interna, conocida como capa visceral, por
el espacio capsular o de Bowman. Como la sangre
fluye a travs de los capilares glomerulares, el plasma, junto con muchos solutos sanguneos, se filtra
al espacio capsular. Las protenas plasmticas de alto peso molecular y los elementos formes de la sangre no se filtran normalmente. Desde el espacio
capsular, el lquido filtrado pasa al tbulo renal, que
tiene tres segmentos principales. Siguiendo el orden
por el que el lquido fluye a travs de ellos, son:
Vascularizacin e inervacin
Los riones presentan una abundante vascularizacin debido a que eliminan los productos de desecho de la sangre y regulan su contenido hidroelectroltico. Las arterias renales derecha e izquierda
transportan a los riones de un 20 a un 25% del
gasto cardaco en reposo. Esto representa 1.200
ml/min.
Tbulo contorneado proximal (TCP).

Asa de Henle (asa de la nefrona).
Tbulo contorneado distal (TCD).
El corpsculo renal y los dos tubos contorneados

estn localizados en la corteza renal, mientras que el
asa de Henle se introduce en la mdula, hace una
curva y vuelve a la corteza. Diversos tbulos de conexin ms pequeos comunican los tbulos contorneados distales de varias nefronas con un nico
tbulo colector. Los tbulos colectores se unen entre s y forman conductos papilares, que drenan en
un cliz menor. Los tbulos colectores y los conductos papilares se extienden desde la corteza a travs de la mdula hasta la pelvis renal. Cada rin
tiene aproximadamente un milln de corpsculos
renales, TCP, asas de Henle y TCD (Ver Imagen 3).
Inmediatamente despus de entrar en el hilio, la

arteria renal se divide en una rama anterior mayor
y una rama posterior menor. De estas ramas nacen
cinco arterias segmentarias. A partir de cada arteria segmentaria se originan varias ramas que penetran en el parnquima y entran en las columnas
renales, localizadas entre las pirmides renales como las arterias interlobulares. En las bases de las
pirmides las arterias interlobulares se curvan entre la mdula y la corteza; en esta zona reciben el
nombre de arterias arciformes. Las divisiones de
las arterias arciformes producen arterias interlobulares, que entran en la corteza y se dividen en las
arteriolas aferentes. Cada corpsculo renal recibe
una arteriola aferente que drena la sangre fuera del
glomrulo.
Existen dos tipos de nefronas: corticales y yuxtamedulares. Una nefrona cortical tiene el asa de Henle
corta y slo penetra en la porcin externa de la mdula. Una nefrona yuxtamedular suele tener su glomrulo cerca de la mdula y su larga asa de Henle
atraviesa toda la mdula y casi alcanza la papila renal. Aproximadamente del 15 al 20% de las nefronas del rin humano son yuxtamedulares. Estas
nefronas permiten al rin excretar orina muy diluida o muy concentrada.
La situacin arteriola aferente-eferente es nica, debido a que la sangre suele pasar de capilares a vnulas y no a arteriolas. Cada arteriola eferente de una
nefrona se ramifica para formar una red de capilares, denominados capilares peritubulares. En las nefronas yuxtaglomerulares adems, la arteriola eferente forma largos vasos con forma de asa denominados vasos rectos, que penetran justo al asa de
Henle en la mdula.
El nmero de nefronas es constante desde el nacimiento; el aumento de tamao del rin se debe
exclusivamente al crecimiento de las nefronas ya
existentes. Si se desarrolla una lesin o enfermedad
72
15/12/08
11:22
Pgina 73
Ciruga urolgica
Los capilares peritubulares se renen para formar

las vnulas peritubulares y, posteriormente, las venas
interlobulillares, que tambin reciben sangre de los
vasos rectos. La sangre drena a continuacin, a travs de las venas arciformes en las venas interlobulares y de ah en las venas segmentarias. La sangre sale
del rin a travs de la vena renal por el hilio.
presin. Se produce en el corpsculo renal a travs

de las membranas endoteliocapsulares. La presin
sangunea provoca la salida de agua y componentes
sanguneos disueltos a travs de los poros de los capilares de la membrana basal y de la capa visceral
adyacente de la cpsula glomerular. El lquido resultante es el filtrado glomerular.
La inervacin de los riones procede del plexo renal

de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. Al ser nervios vasomotores controlan el flujo
de sangre a travs del rin y regulan el dimetro de
las arteriolas.
En los espacios capsulares entran cada da aproximadamente 180 litros de filtrado (60 veces el volumen plasmtico total), de los cuales slo 1 2 litros
se excretan en forma de orina; el resto vuelven a la
circulacin sangunea por reabsorcin en los tbulos renales.
Fisiologa de la formacin de la orina
La homeostasis de los lquidos corporales precisa

que los riones mantengan una filtracin glomerular (FG) constante. Si la FG es demasiado alta,
las sustancias necesarias pueden atravesar los tbulos renales con tal rapidez que no sean reabsorbidas y, por consiguiente, se eliminen en la orina.
Por otro lado, si la FG es baja, puede reabsorberse
casi todo el filtrado y ciertos productos de desecho
puede que no sean excretados en cantidad suficiente.
La parte ms importante del trabajo del aparato

urinario la realizan las nefronas. Las otras partes
son vas de trnsito y reas de almacenamiento. Las
nefronas efectan tres importantes funciones:
Controlan la concentracin y el volumen de la
sangre.
Regulan el pH sanguneo.
Eliminan productos de desecho txicos de la sangre.
Regulacin de la FG
Para llevar a cabo estas funciones, las nefronas extraen
muchas sustancias de la sangre, devuelven las necesarias para el organismo y excretan el resto en forma de
un lquido que recibe el nombre de orina. La formacin de la orina consta de tres procesos principales:
La regulacin de la FG est influenciada por el flujo sanguneo glomerular, que a su vez depende de
la presin arterial y del dimetro de las arteriolas
aferente y eferente. Estos dos factores son regulados por tres mecanismos: la autorregulacin renal
de la FG, la regulacin hormonal y la regulacin
nerviosa.
La filtracin, realizada en el corpsculo renal.

La reabsorcin.
La secrecin.
Autorregulacin renal de la FG: es la capacidad

que tiene el propio rin para mantener una FG y
una presin sangunea constantes, a pesar de las
variaciones de presin arterial.
Regulacin hormonal: son dos hormonas las que
participan en la regulacin hormonal de la FG: la
angiotensina II y el pptido natriurtico auricular
(PNA). La angiotensina II ejerce varias acciones
importantes:
Estas dos ltimas tienen lugar a lo largo del tbulo

renal.
Filtracin glomerular
El principio de la filtracin es el paso de lquidos y
sustancias disueltas a travs de una membrana por
73
15/12/08
11:22
Pgina 74
Vasoconstriccin de las arteriolas eferentes para

elevar la presin sangunea glomerular y la FG
hasta sus valores normales.
Estimula en la corteza suprarrenal la secrecin de
aldosterona, que aumenta la reabsorcin del Na+.
El agua acompaa al Na+ por osmosis y as aumenta el volumen sanguneo y se restablecen los
valores normales de FG y presin arterial (PA).
Acta sobre el centro de la sed en el hipotlamo
para aumentar la ingesta de agua, lo que aumenta
el volumen de sangre y controla la PA y la FG.
Estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) desde la neurohipfisis, lo que causa
una retencin de agua por los riones. As tambin se aumenta el volumen sanguneo.
(unos 1,5 litros al da). El movimiento de agua y solutos de nuevo hacia la sangre de un capilar peritubular o vaso recto recibe el nombre de reabsorcin
tubular. Las porciones ms distales de la nefrona son
responsables de ajustar los procesos de reabsorcin
para mantener el equilibrio homeosttico. La reabsorcin tubular devuelve nutrientes al organismo.
Secrecin tubular
Es el tercer proceso que interviene en la formacin
de la orina. La secrecin tubular extrae sustancias
de la sangre y las aade al filtrado. Estas sustancias
secretadas son iones de potasio (K+), iones de hidrgeno (H+), iones de amonio (NH+4), creatinina
y los frmacos penicilina y cido paraminohiprico
b. La secrecin tubular tiene dos efectos principales:
libera al cuerpo de ciertas sustancias y participa en
el control del pH sanguneo.
Una segunda hormona que influye en la filtracin

glomerular y otros procesos renales es el pptido
natriurtico auricular (PNA); es secretado por clulas localizadas en las aurculas. El PNA favorece la
excrecin de agua (diuresis) y sodio (natriuresis). El
PNA aumenta la tasa de filtracin glomerular quiz
aumentando la permeabilidad del filtro o dilatando
las arteriolas aferentes. Tambin suprime la secrecin de ADH, aldosterona y renina.
Glndulas suprarrenales
Se ubican por encima de cada rin adheridas a
ellos; estn compuestas por una corteza y una mdula y rodeadas por un tejido conectivo resistente.
La funcin de las glndulas suprarrenales es producir adrenalina y noradrenalina, que actan incrementando o disminuyendo el ritmo cardaco, la actividad del sistema gastrointestinal y parte de la actividad del sistema respiratorio.
Regulacin nerviosa: los vasos sanguneos de los

riones estn inervados por fibras vasoconstrictoras de la divisin simptica del sistema nervioso
autnomo. Con una estimulacin simptica mayor, como sucede durante el ejercicio, la hemorragia o la respuesta de lucha o huida, predomina la
vasoconstriccin de las arteriolas aferentes, lo cual
a su vez reduce el flujo sanguneo glomerular y la
FG. Una intensa estimulacin simptica tambin
induce la secrecin de renina en las clulas yuxtaglomerulares y de adrenalina en la mdula suprarrenal, que disminuyen la FG al causar constriccin de la arteriola aferente.
Urteres
Existen dos urteres, uno por cada rin. Cada urter comienza a nivel de la pelvis renal, se extiende hacia abajo y un poco hacia dentro, pasando por delante del msculo psoas y de la fascia ilaca. Al igual que
los riones, los urteres son retroperitoneales.
Reabsorcin tubular
El urter es un conducto tubular aplanado que tiene
una longitud de 25 a 30 cm hasta la vejiga urinaria.
Atraviesa la misma oblicuamente, para terminar desembocando a nivel del orificio ureteral. La princi-
Cuando el filtrado recorre los tbulos renales, cerca

del 99% se reabsorbe (vuelve a la sangre). Slo un
1% del filtrado es eliminado del cuerpo como orina
74
15/12/08
11:22
Pgina 75
Ciruga urolgica
ter uretral externo no estn todava completamente

desarrolladas.
pal funcin del urter es transportar la orina desde

la pelvis renal a la vejiga urinaria.
La miccin involuntaria en adultos pueden producirse debido a inconsciencia, lesin de los nervios raqudeos que controlan la vejiga urinaria,
irritacin por presencia de componentes anormales en orina, enfermedad de la vejiga urinaria, lesin del esfnter externo e incapacidad del msculo detrusor para relajarse debido a estrs emocional.
Vejiga urinaria
Es un rgano muscular hueco situado retroperitonealmente en la cavidad plvica por detrs de la snfisis pbica. En el varn es directamente anterior al
recto y en la mujer anterior a la vagina e inferior al
tero. Es un rgano con movilidad libre que se
mantiene en posicin por pliegues del peritoneo. La
forma de la vejiga urinaria depende de la cantidad
de orina que contiene. Vaca est colapsada y cuando se distiende ligeramente adquiere una forma esfrica. En general, la capacidad vesical es menor en
las mujeres debido a que el tero est situado justo
por encima de la vejiga.
La retencin urinaria es el fracaso para miccionar

completa o normalmente y puede deberse a una
obstruccin en la uretra o en el cuello de la vejiga, a
la contraccin nerviosa de la uretra o a la ausencia
de la sensacin de la necesidad de miccin (Ver
Imagen 4).
En el suelo de la vejiga existe una pequea zona

triangular, el trgono. Los dos ngulos posteriores
del trgono contienen las dos aberturas ureterales y
en el ngulo anterior est situada la abertura a la
uretra (orificio uretral interno). Debido a que su
mucosa est firmemente unida a la capa muscular,
el trgono tiene un aspecto liso. Alrededor de la
abertura a la uretra, las fibras musculares de la vejiga forman el msculo esfnter uretral interno. Por
debajo del esfnter interno se encuentra el esfnter
uretral externo.
Uretra
La uretra es un pequeo conducto que se origina en
el suelo de la vejiga urinaria y que desemboca en el
exterior del cuerpo. En las mujeres est situada posterior a la snfisis del pubis y frente a la pared anterior de la vagina; su longitud es de 3,8 cm. La abertura de la uretra al exterior, el orificio uretral externo, est localizada entre el cltoris y la abertura
vaginal.
La capacidad promedio de la vejiga urinaria es de

700 a 800 ml. La orina se expulsa de la vejiga por
un acto denominado miccin. La corteza cerebral
permite la relajacin voluntaria del esfnter uretral externo y se produce la miccin. Aunque el
vaciado de la vejiga urinaria es un reflejo, puede
iniciarse e interrumpirse de forma voluntaria debido al control cortical cerebral del esfnter uretral externo y de ciertos msculos del diafragma
urogenital.
En los varones la uretra mide unos 20 cm de longitud. Se localiza por debajo de la vejiga urinaria,
cruza en vertical a travs de la glndula prosttica
(uretra prosttica), atraviesa el diafragma urogenital (uretra membranosa) y acaba en el pene
(uretra esponjosa), siguiendo un trayecto curvo
en este rgano. En la uretra esponjosa existen tres
glndulas, las glndulas uretrales (de Littr), que
producen moco para la lubricacin durante el acto sexual.
La falta de control voluntario sobre la miccin recibe el nombre de incontinencia urinaria. En los lactantes menores de dos aos, la incontinencia es normal debido a que las neuronas que inervan el esfn-
La uretra sirve como va de paso para la excrecin

de la orina del cuerpo. La uretra masculina sirve
adems como conducto de expulsin del lquido reproductor (semen).
75
15/12/08
11:22
Pgina 76
Cuerda del uraco
Musculatura lisa longitudinal interna
Capa mucosa
Vrtice de la vejiga
Rodete interureteral
Epitelio
urinario
Capa adventicia externa
Musculatura lisa circular externa
Meato ureteral
vula vesical
Trgono vesical
Prstata
Arterias
Cuello vesical
Cresta uretral
Venas
Vasos linfticos
Veromontarum, utrculo prosttico, conducto eyaculador
Imagen 4. Vejiga urinaria
Aparato reproductor masculino
La produccin y la supervivencia de los espermatozoides requieren una temperatura de unos 3 C por

debajo de la temperatura corporal interna normal.
El escroto, al estar situado fuera de las cavidades
corporales, proporciona esta temperatura.
Los rganos del aparato reproductor masculino son

los testculos, un sistema de conductos, las glndulas sexuales accesorias y varias estructuras de sostn,
incluido el pene.
El msculo cremster (Kremaster = tirante) es un

pequeo msculo esqueltico que se contina con
el msculo oblicuo menor del abdomen; eleva los
testculos durante la excitacin sexual y ante la exposicin al fro. La exposicin al calor invierte el
proceso. El dartos est controlado de forma refleja
para facilitar el mantenimiento adecuado de la temperatura de los testculos.
Los testculos (gnadas masculinas) producen espermatozoides y tambin secretan hormonas. Junto
con los espermatozoides, las secreciones de las glndulas sexuales accesorias constituyen el semen (Ver
Imagen 5).
Escroto
Testculos
Es una extensa bolsa impar formada a expensas de

la piel; es una evaginacin del abdomen que envuelve el testculo, el epiddimo y el cordn espermtico.
En su interior un tabique vertical lo divide en dos
sacos, cada uno de los cuales contiene un testculo.
El tabique est formado por la fascia superficial y tejido muscular denominado dartos; este msculo es
el que causa el arrugamiento de la piel del escroto.
Los testculos son dos glndulas de forma ovalada

de unos 5 cm de longitud y 2,5 cm de dimetro. Cada una de ellas pesa entre 10 y 15 g. Se desarrollan
en la pared abdominal posterior del embrin y suelen comenzar su descenso al escroto durante el sptimo mes de desarrollo fetal. Se hallan parcialmente
76
15/12/08
11:23
Pgina 77
Ciruga urolgica
Intestino
Urter
Conducto
deferente
Vejiga
Cuerpo
cavernoso
Cuerpo
esponjoso
Rama
isquiopubiana
Testculo
Imagen 5. Aparato reproductor masculino
recubiertos por una membrana que recibe el nombre de tnica vaginal. Interna a la tnica vaginal
existe una cpsula fibrosa de color blanco, la tnica
albugnea. sta se extiende hacia el interior formando tabiques que dividen a los testculos en los llamados lbulos. Cada uno de esos lbulos (de 200 a
300 en cada testculo) contiene a su vez entre uno y
tres tbulos muy enrollados, los tbulos seminferos. En ellos se forman los espermatozoides mediante un proceso llamado espermatognesis. Entre
los tbulos seminferos existen grupos de clulas intersticiales (endocrinocitos intersticiales) llamadas
clulas intersticiales de Leyding, que son las que secretan la hormona masculina testosterona, el andrgeno ms importante.
Cabeza del epiddimo

Conducto deferente
Albugnea
Lbulos
espermtcos
El espermatozoide pasa a la luz del tbulo seminfero y migra al conducto epididimario. All completa
su maduracin en 10 o 14 das y adquiere la capacidad de fecundar un vulo. Los espermatozoides
Cola del epiddimo
Imagen 6. Testculo y epiddimo

77
Tabiques testiculares
15/12/08
11:23
Pgina 78
pampiniforme), vasos linfticos y el msculo cremster. Estas estructuras constituyen el cordn espermtico, una estructura de sostn del aparato reproductor masculino.
tambin se almacenan en el conducto deferente,

donde pueden conservar su fertilidad durante varios meses (Ver Imagen 6).
Epiddimo
Conductos eyaculadores
Es un rgano en forma de coma de unos 3,8 cm de
longitud, situado en el borde posterior del testculo
y formado por un tbulo muy enrollado, el conducto epididimario. El conducto epididimario es una
estructura muy enrollada que medira unos 6 metros de longitud y 1 milmetro de dimetro si estuviera recta.
Por detrs de la vejiga urinaria se encuentran los

conductos eyaculadores. Cada conducto tiene una
longitud aproximada de 2 cm y est formado por la
unin del conducto procedente de la vescula seminal y el conducto deferente. Su funcin es expulsar
los espermatozoides hacia la uretra prosttica justo
antes de la eyaculacin.
Desde el punto de vista funcional, el conducto epididimario es el lugar de maduracin de los espermatozoides. Durante un perodo de 10 a 14 das, su
motilidad aumenta y adquieren la capacidad de fecundar. Los espermatozoides pueden permanecer
almacenados en el conducto epididimario durante
al menos un mes. Despus son expulsados del epiddimo o degeneran y son reabsorbidos.
Uretra
La uretra es el conducto terminal de los aparatos reproductor y urinario y sirve como va de salida para
el semen y la orina. En el varn la uretra atraviesa la
prstata, el diafragma urogenital y el pene. Mide
unos 20 cm de longitud y se divide en tres partes.
Conducto deferente
La uretra prosttica tiene una longitud de 2 a 3 cm y

atraviesa la prstata. Contina en direccin inferior
pasando a travs del diafragma urogenital, donde
recibe el nombre de uretra membranosa, que mide
1 cm de longitud aproximadamente. A su paso a
travs del cuerpo esponjoso del pene tiene unos 15
cm de longitud y recibe el nombre de uretra esponjosa (cavernosa). Esta ltima finaliza en el orificio
uretral externo.
En la cola del epiddimo, el conducto epididimario

se hace menos serpenteante y su dimetro aumenta.
A partir de este punto el conducto recibe el nombre
de conducto deferente o conducto seminal. El conducto deferente tiene unos 45 cm de longitud, asciende por el borde posterior del epiddimo, penetra en el conducto inguinal y entra en la cavidad
plvica, ah hace un giro y desciende por la superficie posterior de la vejiga urinaria.
Glndulas sexuales accesorias

El segmento terminal dilatado del conducto deferente recibe el nombre de ampolla. Desde el punto
de vista funcional, el conducto deferente almacena
espermatozoides y los conduce desde el epiddimo a
la uretra durante la emisin por contracciones peristlticas de la cubierta muscular. Junto con el conducto deferente, a lo largo de su ascenso por el escroto, se encuentra la arteria testicular, nervios autnomos, venas que drenan los testculos (plexo
La funcin de las glndulas sexuales accesorias es

secretar la mayor parte de la porcin lquida del semen.
78
La vescula seminal: es una estructura en forma de

saco, de unos 5 cm de longitud, situada posterior
a la vejiga urinaria en su base y frente al recto. El
lquido secretado por las glndulas seminales
15/12/08
11:23
Pgina 79
Ciruga urolgica
Vescula seminal
Meato ureteral
Conducto deferente
Vejiga
Prstata
Verumontarum,
utrculo prosttico
Glndula bulbouretral
Bulbo del pene
Cubierta albugnea
del cuerpo cavernoso
Epiddimo
Testiculo
Cuerpo esponjoso del pene
Cuerpo cavernoso del pene
Escroto
Glande
Prepucio
Meato uretral
Imagen 7. Estructura del pene
a continuacin un rpido crecimiento hasta los 45

aos, momento en el cual puede producirse un
nuevo crecimiento de la glndula.
constituye un 60% del semen; es un lquido alcalino que neutraliza la acidez del tracto femenino. Si
no se neutralizase esta acidez inactivara y destruira a los espermatozoides.
La prstata: es una glndula en forma de rosquilla
del tamao de una castaa. Est situada inferior a
la vejiga y rodeada por la porcin superior de la
uretra. La prstata secreta un lquido lechoso ligeramente cido. Constituye aproximadamente el
25% del volumen del semen y contribuye a la movilidad y a la viabilidad de los espermatozoides.
La prstata aumenta lentamente de tamao desde

el nacimiento hasta la pubertad, experimentando
79
Las glndulas bulbouretrales o de Cowper: son dos

glndulas situadas por debajo de la prstata; sus
conductos se abren a la uretra esponjosa. Su tamao es aproximadamente el de un guisante. Las
glndulas de Cowper secretan una sustancia alcalina que protege a los espermatozoides neutralizando el medio cido de la uretra; tambin secretan un moco que lubrica la mucosa uretral, lo que
reduce el nmero de espermatozoides daados
durante la eyaculacin. El moco tambin lubrica
15/12/08
11:23
Pgina 80
por tres masas cilndricas de tejido unidas por tejido fibroso (tnica albugnea). Las dos masas dorsolaterales reciben el nombre de cuerpos cavernosos.
La masa medioventral ms pequea es el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra esponjosa. Las tres
masas estn formadas por el tejido erctil penetrado
por senos sanguneos.
Imagen 8. ptica
La eyaculacin, expulsin del semen desde la uretra

al exterior, es un reflejo simptico. Como parte de
este reflejo el esfnter, situado en la base de la vejiga
urinaria, se cierra. As no se expulsa orina durante
la eyaculacin y no entra semen en la vejiga urinaria.
La raz del pene es la porcin fija y consta de bulbo uretral y de las races de los cuerpos cavernosos. El extremo distal del cuerpo esponjoso es una
regin ligeramente ensanchada que recibe el
nombre de glande. La uretra distal se ensancha en
el interior del glande y forma una abertura terminal en forma de hendidura, el orificio uretral externo. El glande est recubierto por el prepucio
(Ver Imagen 7).
Imagen 9. Cables para bistur para conectar en herramientas

y cable de luz fra (a la derecha)
Ciruga endoscpica
En estos ltimos aos, el desarrollo de la ciruga
endoscpica en urologa ha sido intenso debido a
los adelantos tecnolgicos que han mejorado la
calidad de las fibras pticas, de las fuentes de luz y
de la utilizacin de la corriente elctrica para electro-resecciones. Hasta hace pocos aos, el urlogo
nicamente poda acceder a la visualizacin endoscpica de la uretra y la cavidad vesical. Actualmente, es posible la visualizacin endoscpica de
todo el endotelio, la cavidad peritoneal y el espacio del retroperitoneo, actuando as no slo a nivel de la glndula prosttica y vejiga, sino que
adems, con el moderno aparataje, es posible intervenir en pequeas cavidades como el urter, la
pelvis renal, ya sea a travs de la va transuretral o
a travs de trayectos de nefrostomas percutneas,
que permiten acceder a las cavidades pielocalicia-
Imagen 10. Resector para resecciones transuretrales
la porcin terminal del semen durante el acto sexual.
Pene
El pene tiene forma cilndrica y est formado por el
cuerpo, la raz y el glande. El cuerpo est compuesto
80
15/12/08
11:23
Pgina 81
Ciruga urolgica
Imagen 11. Herramienta de trabajo con asa
les. Todo ello ha constituido un logro en el diagnstico y tratamiento de la urologa, dando lugar
a la endourologa, que surge como resultado de la
mejora y la suma de tcnicas de material de cateterizacin, puncin percutnea y endoscpica.
Imagen 12. ptica angulada

Se revisa y repone el material anestsico y la torre
anestsica con antelacin y hay que asegurarse de la
existencia de los frmacos empleados en anestesia
raqudea, agujas raqudeas, ya que suele ser el tipo
de anestesia de eleccin, junto con la anestesia local,
dejando la anestesia general y la sedacin para casos
particulares que lo requieran segn criterio del
anestesista. Es necesario comprobar la existencia de
antibiticos que puedan ser pautados de modo profilctico.
Imagen 13. Uretrotomo
instrumentista y una sbana para el campo quirrgico provista de perneras con una apertura al nivel
de la zona perineal, un dedil de goma que permite
hacer tactos rectales y una bolsa colectora del suero
lavador con una conexin que comunica con un desage externo.
Equipo textil
Las batas de los miembros del equipo quirrgico
son unas batas especiales impermeables, junto con
unas calzas tambin impermeables.
Es un equipo de un material impermeable que

consta de una sbana para la mesa de la enfermera
81
15/12/08
11:23
Pgina 82
Cable de luz fra (Ver Imagen 9).

Cable de bistur elctrico (Ver Imagen 9): existen
dos tipos dependiendo de si la herramienta de
trabajo es para electrodos de una pata o dos patas.
Cistoscopios: constan de una vaina con su obturador y un elemento de trabajo, que permite la introduccin de accesorios de manipulacin endoscpica. El cuerpo hueco o vaina puede ser cncavo,
convexo o recto en su extremo distal, donde se encuentra la vlvula de paso para irrigacin y salida
de solucin de lavado. El cuerpo o vaina tiene un
espacio para introducir instrumentos de trabajo,
sondas, etc. El obturador facilita la introduccin en
la uretra sin que se produzcan traumatismos.
Resectoscopios (Ver Imagen 10): estn formados
por una vaina, un obturador y un elemento de
trabajo junto con una pieza intermedia o herramienta de trabajo (Ver Imagen 11) que es el elemento funcional por donde se insertan los electrodos de corte y coagulacin.
Nefroscopio: formado por una ptica angulada
(Ver Imagen 12), nefroscopio, pieza intermedia,
obturador, resector, protector de asas, set de asas,
ptica de 0 y cable de bistur.
Uretrotomos (Ver Imagen 13): es un instrumento
utilizado en las estenosis de uretra. Consta de una
vaina, un obturador, un elemento de trabajo o herramienta donde se introduce un cuchillete de
corte. En la uretrotoma, segn la tcnica de Sastche, se realiza un corte en fro y no es necesaria la
electricidad. Se complementa con una sonda metlica acanalada til en casos de caterizacin vesical dificultosa.
Ureterorenoscopio (Ver Imagen 14): instrumento
que permite el acceso hasta los urteres y los riones. Est compuesto de una vaina, un canal central
que permite el uso de instrumentos rgidos y sondas de diferentes tipos, dos conexiones bilaterales
para irrigacin y un ocular o visor angulado rgido.
Existen una serie de accesorios para el uretrorenoscopio como las pinzas de agarre para fragmentos de
clculo y una tijera acanalada para urter.
Asas de corte (Ver Imagen 15): hay varios tipos de
electrodos: electrodos o asas de una y dos patas
para las resecciones transuretrales de vejiga y
prstata con forma acodada, con punta de bola,
Imagen 14. Ureterorenoscopio
Imagen 15. Electrodo de bola, cuchillete fro, asa de una pata,

asa de dos patas y electrodo de Collins
Instrumental
pticas de 0 y 30 (Ver Imagen 8): para trabajar

con una visin anterior directa se usa una ptica
de 0 que permite observar la uretra y el uso de
un uretrotomo. Para observar la vejiga, prstata,
realizacin de un cateterismo vesical, etc., se usa
una ptica de 30. Existe una ptica angulada con
un canal accesorio que permite la entrada de instrumentos de trabajo.
82
15/12/08
11:23
Pgina 83
Ciruga urolgica
dada en varn y recta en mujeres ambas de tres vas

(para el lavado continuo, salida a bolsa colectora e
inflado de globo vesical) y bolsas estriles colectoras de orina.
cilndrica, puntiaguda y dentada. Los cuchilletes o

bisturs fros denominados rectos o de Sastche,
con forma de gancho, redondos, rectos o con filo
ondulado o de Ludvick, con forma de anillo, etc.
Instrumental de nefrostoma percutnea:
La cantidad de bolsas de suero fisiolgico o de glicina al 1,5% que van a irrigar continuamente la zona
quirrgica van a permitir una adecuada visibilidad
al urlogo, al permitir la distensin de las paredes
vesicales; va a depender de la duracin de la intervencin, pero siempre debemos tener preparados
los sueros a una temperatura que oscile entre 36 y
37 C, para lo que existen unos calentadores especiales. Es necesario revisar la existencia de catteres
ureterales y stents ureterales.
Cpsulas.
Pinzas de campo.
Portagujas.
Tijera de Mayo.
Mango de bistur.
Pinza de diseccin.
Cnula de sondaje.
Juego de dilatadores de diferentes tamaos.
Vaina de Ampliaz.
Dilatadores de bola rgida.
Dilatadores de bola flexible.
Pinzas de presin grandes y pequeas.
Pinzas de presin tridente.
Pinza de cocodrilo.
Nefroscopio.
Aparataje especial
La mesa quirrgica debe permitir que las perneras
se puedan bajar o retirar para colocar al paciente
en litotoma.
El bistur elctrico bipolar ha de tener colocado
un pedal para el manejo del urlogo.
La torre de cistoscopia constar de un monitor de
TV, una consola de vdeo y/o DVD grabador, consola de luz halogenada y consola para conexin de
cmara.
Evacuador de Ellick: es un extractor para evacuar

la vejiga de fragmentos, clculos, cogulos o tejido
seccionado formado por un frasco de vidrio con
dos pequeos recipientes y una pera de caucho,
que debe llenarse completamente con suero fisiolgico para su utilizacin. Otro de los evacuadores utilizados es el de Toomey, que tiene forma de
jeringa con una amplia apertura en la zona cilndrica.

Se recibe al paciente en el antequirfano, se comprueba su correcta filiacin y revisa los datos de la
historia clnica, donde hay que prestar atencin a las
posibles alergias e intolerancias, as como a la administracin previa de medicacin sedante y/o antibitica.
Material fungible
Constar de compresas, gasas, guantes estriles, jeringas de 10 cc (para el globo de sonda vesical) y de
50 cc (para la realizacin de lavado manual), cpsula grande (para llenar con suero el evacuador de
Ellick), sistema de suero estril (que conectamos a
una bolsa de suero fisiolgico estril de 3 litros para permitir el lavado vesical continuo al finalizar la
ciruga), conexin urolgica estril, sistema de doble va o bfido (se utiliza para la irrigacin intraoperatoria de suero fisiolgico o solucin de glicina), tubo siliconado (desage), sonda vesical aco-
El paciente debe haber estado en ayunas entre 6 y 8

horas antes de la intervencin (en algunos casos se
debe forzar la ingesta hdrica para asegurar la rpida
recogida de una muestra de orina). Se traslada al paciente al quirfano donde se le ayuda a colocarse
previamente en decbito supino (siempre respetando su pudor, no avergonzndole), se le monitoriza
83
15/12/08
11:23
Pgina 84
mente). Algunos procedimientos endoscpicos se

realizan en decbito supino. La posicin del paciente en las endopielotomas percutneas es la de lumbotoma, con la fosa lumbar del lado afecto hacia
arriba, flexionando la mesa parcialmente y con un
rodillo colocado bajo la fosa lumbar del lado sano.
En la preparacin de la piel, la solucin se aplica
templada en pacientes no anestesiados. La temperatura no debe exceder los 37 C, ya que podran producirse quemaduras. No es necesario el rasurado de
la zona. Dependiendo de la zona operatoria, el preparado de la piel se realizar de la siguiente forma:
Imagen 16. Pinza de Cunningham
con cardioscopio, pulsioximetra, tensin arterial no

invasiva y se le canaliza una va venosa perifrica.
Rectoperineal:
Elevacin del pubis y nalgas con una sbana o
toalla.
Incluimos: pubis, genitales, perineo, zona anal
externa y las caras internas de los muslos.
Comenzar el lavado por encima del rea del pubis, limpindole de forma descendente hacia los
genitales y el perineo; desechar compresa una
vez pasemos por el ano.
Limpiar caras internas de ambos muslos con
distintas compresas.
Si el procedimiento incluye zona abdominal, se
prepara primero la zona rectoperineal (litotoma) y, con otro equipo de lavado, posteriormente la abdominal (supina), como sucede en
las intervenciones laparoscpicas.
Se le administra oxgeno mediante mascarilla facial

o gafas nasales, segn criterio anestsico. Hay que
tranquilizar al paciente dicindole que slo va a notar molestias leves, no dolor (con frecuencia los
procedimientos se realizan con frmacos anestsicos tpicos o con anestesia local por infiltracin).
Si se va a efectuar una anestesia raqudea procedemos, previo control de la tensin arterial, a colocarle
en decbito lateral con flexin de tronco, introduciendo la cabeza hacia dentro y flexionando las rodillas, ayudados por el personal auxiliar. En ocasiones,
el anestesista prefiere proceder a anestesiar con el paciente sentado en el borde de la cama con los brazos
rodeando una almohada, el cuello flexionado hacia
delante y las piernas apoyadas en una banqueta.
Vagina:
Se coloca a la paciente en posicin de litotoma
con una almohadilla impermeable debajo de las
nalgas. Elevamos el pubis con una sbana o toalla y se pone una bolsa para drenaje de las soluciones y desechar gasas.
Incluimos: pubis, vulva, labios mayores, perineo, ano y reas adyacentes.
Se comienza por el pubis, limpiando de forma
descendente sobre vulva y perineo; se desechan
las gasas una vez pasadas por el ano.
Se limpian las caras internas de los muslos con
compresas diferentes, de dentro hacia fuera.
Una vez que el paciente ha sido anestesiado, ayudamos a colocarle en posicin de litotoma, que es la
postura de eleccin para facilitar el abordaje transuretral propio de las cirugas endoscpicas, con las
piernas en perneras accesorias, apoyando las rodillas en soportes almohadillados que evitan la excesiva presin en el hueco poplteo. Se sujetan las piernas con unas cinchas para evitar su cada al campo
quirrgico (en ocasiones, la presin del nervio obturador hace que las piernas se sacudan repentina84
15/12/08
11:23
Pgina 85
Ciruga urolgica
La vagina y el crvix se limpian con gasas colocadas sobre pinzas o sobre torundas desechables
despus de realizar el lavado de las reas circundantes; se debe aplicar generosamente el antisptico por la vagina que cuenta con numerosos
repliegues y fisuras difciles de acceder.
Enjuagar con suero y secar completamente para
evitar que el lquido penetre en la cavidad peritoneal. Proceder al sondaje vesical si fuera necesario.
Si fuera necesario la instilacin de agentes anestsicos tpicos en la uretra, una vez hecha la preparacin cutnea (lquido viscoso o gel de lidocana al
1-2% o tetracana), se proceder de diferente modo
segn el sexo del paciente:
En la mujer, se aplicar en el meato algodn o torunda estril impregnado en el agente anestsico.

Se retirar justo antes de que el urlogo est preparado para introducir el instrumental.
En el varn (Ver Imagen 16), se debe introducir el

cilindro desechable con una punta en forma de bellota para la insercin intrauretral; el frmaco se
inyecta en la uretra y se pone un clamp de pene o
pinza de Cunningham durante unos minutos para
retenerlo.
Imagen 17. Mesa de RTU prosttica
Imagen 18. Ciruga de RTU prosttica
Reseccin transuretral de prstata

(RTU prstata)
Es la reseccin va uretral del tejido adenomatoso
de la prstata que obstruye la salida del flujo urinario. Generalmente se resecan slo los lbulos laterales, aunque tambin el lbulo medio (Ver Imgenes
17, 18 y 19). Se suele realizar previamente una cistoscopia para determinar el tamao de la prstata
(si es mayor de 60-100 g se efectuar por va abierta
retropbica/suprapbica).
Tcnica quirrgica
Imagen 19. Detalle de ciruga de RTU
La reseccin utiliza una tcnica de corte y el lazo o

asa se mueve hacia atrs y hacia delante eliminando
rebanadas de tejido hasta que sea visible la cpsu-
la prosttica (sta se identifica como fibras circulares opuestas de una apariencia algodonosa). Los vasos sangrantes se coagulan colocando el lazo o asa
85
15/12/08
11:23
Pgina 86
ra circulante, el extremo distal del cable de luz fra

as como la ptica a la cmara. A su vez, la enfermera circulante conecta el cable de bistur, el sistema
de irrigacin bfido a los sueros de lavado de glicina
al 1,5% y el sistema de drenaje al desage. El urlogo comienza introduciendo el resector completo,
retira el obturador y seguidamente inserta la herramienta de trabajo con la ptica, conectado al bistur
elctrico a la misma. Se llena el evacuador de Ellick,
depositando el material que va a ser recogido y etiquetado por la enfermera circulante para ser enviado al servicio de anatoma patolgica.
sobre el sangrador y presionando el pedal de coagulacin (el sonido diferente es fundamental para permitir que el urlogo sepa qu pedal ha apretado y el
aparato debe calibrarse con cuidado para que emita
el tipo correcto de corriente para cortar o para coagular). La reseccin comienza por el lbulo medio
hacia el veru montanum, que nunca ha de resecarse,
y contina por los lbulos laterales. Los vasos sanguneos pueden ser cauterizados en cuanto aparezcan o esperar hasta que el lbulo sea totalmente resecado. La reseccin entre el adenoma y la cpsula
normalmente da como resultado que la parte final
sea exange. Se cauterizan los posibles vasos sangrantes, sirvindose de un evacuador de Ellick para
lavar los fragmentos prostticos y los cogulos de
sangre. Se tiene que asegurar la retirada de todos los
fragmentos que podran bloquear la SV.
La enfermera circulante colaborar con el anestesilogo en el cuidado del paciente, vigilando los parmetros de los monitores de tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin de O2, alertando al
anestesista en caso de que observara complicaciones, as como en la administracin de oxigenoterapia y antibioterapia.
La enfermera instrumentista tendr preparada la
mesa quirrgica donde habr depositado el instrumental y material fungible, antes de proceder al lavado quirrgico de manos. Se viste la ptica de 30
con la funda de cmara estril, se monta el resector
introduciendo la vaina en el obturador y se impregna de lubricante, se coloca el asa en la herramienta
de trabajo, comprobando que la ptica se deslice
dentro sin problemas. A continuacin, se conecta
en la torre endoscpica, con la ayuda de la enferme-
El denominado sndrome de reseccin transuretral

es uno de los riesgos especficos (principalmente
en las resecciones de prstata) que el anestesilogo, junto con la enfermera circulante, deben prevenir. Es debido a la reabsorcin de la solucin de
glicina al 1,5% (Ver Imagen 20) y a la circulacin
sistmica a travs de los senos venosos prostticos
abiertos. La glicina al 1,5% es una solucin hipotnica que una vez absorbida se queda en lquido
extracelular y disminuye en exceso la concentracin de sodio. La cantidad de glicina absorbida es
directamente proporcional al tiempo de exposicin y a la presin hidrosttica del lquido de irrigacin. La sintomatologa inicial cursa con un aumento de la presin sistlica seguida de bradicardia, hipotensin y puede culminar en parada
cardaca. Ocasionalmente, aparece clnica de edema agudo de pulmn (distress respiratorio, cianosis), incluso puede aparecer edema cerebral provocando confusin mental y alteraciones visuales
por la toxicidad que genera la glicina en la retina.
Estos sntomas pueden aparecer hasta una hora
despus de concluida la ciruga, no as si el paciente ha sido sometido a anestesia general. Est
comprobado que las soluciones glucosadas isot-
Imagen 20. Calentador de sueros

86
15/12/08
11:23
Pgina 87
Ciruga urolgica
nicas no disminuyen el riesgo, sino que adems

aaden la aparicin de signos de hiperglucemia.
El tratamiento inicial siempre debe ser profilctico; el tiempo de reseccin mximo tiene que ser
de 60 minutos, la presin de la irrigacin no ha de
superar los 60-70 cm de agua y la altura donde se
colocan las bolsas no debe ser de ms de 70 cm
aproximadamente respecto al paciente. Durante la
intervencin tienen que usarse cristaloides con
sodio, sin sobrepasar los 6 litros. La hiponatremia
es corregida con la administracin intravenosa de
solucin salina al 0,9%, intubacin endotraqueal
con presin positiva intermitente; si se evidencia
distress respiratorio y en caso de colapso cardiovascular se administrar gluconato clcico al 10%
intravenoso.
Imagen 21. Sondas vesicales
Reseccin transuretral (RTU) de vejiga

Consiste en la reseccin de tumores u otras lesiones
de la vejiga va endoscpica a travs de la uretra con
fines diagnsticos y/o teraputicos. En los tumores
infiltrantes es de extraordinaria utilidad para realizar la estadificacin final y proceder despus al tratamiento definitivo (ciruga radical o radioterapia).
La energa de corte es habitualmente elctrica pero
tambin se puede utilizar el lser Nd-Yag; para permitir la transmisin de la corriente elctrica se utiliza un medio lquido de glicina (aminocido) de lavado continuo (el mismo sistema que en las RTU de
prstata).

Para terminar, se procede a la insercin de sonda
vesical tipo Duffour de tres vas donde se conecta
un sistema al suero fisiolgico de 3 litros de irrigacin o lavado vesical continuo, con inflado de globo
vesical traccionando la sonda. Si se ha evidenciado
la presencia de numerosos cogulos o la sonda se
obstruye, se realiza un lavado manual con suero fisiolgico y jeringa de 60 cc de cono ancho, antes de
conectar la irrigacin continua. Se conecta bolsa de
diuresis, observando que no quede excesivamente
tirante y favoreciendo la gravedad (por debajo del
abdomen del paciente).
Se inicia con la exploracin endoscpica completa

de la uretra y la vejiga, mediante la introduccin de
un resector; una vez localizados los implantes tumorales se procede a la reseccin mediante corte de
superficie y electrocoagulacin de los puntos hemorrgicos, hasta completar su extirpacin (no debe
sobrepasar una hora de reseccin, al igual que en la
RTU de prstata).
Se comprueba la existencia de sangrado periuretral,

enrollando alrededor del glande una compresa que
favorezca la hemostasia si se evidenciara. A continuacin se coloca al paciente en decbito supino y
se procede a la retirada de la monitorizacin, para
trasladar al paciente a su cama. Se valora la necesidad de oxigenoterapia para su traslado a la unidad
de cuidados postquirrgicos. Se completa el registro
de enfermera reflejando la sonda vesical (tipo y calibre), los ml de globo vesical y la existencia de lavado vesical continuo (Ver Imagen 21), as como el
nmero total de bolsas de glicina que se le han infundido.
Se tiene que tener especial precaucin en zonas recubiertas de peritoneo, ya que existe el riesgo de
causar una perforacin vesical intraperitoneal. Esto
obligara a la realizacin urgente de una laparotoma para reparar la lesin. Una vez completada la
reseccin se procede a la retirada de los fragmentos
mediante el evacuador de Ellick (se depositan fuera
87
15/12/08
11:23
Pgina 88
del campo para poder ser retirados y enviados al

anatomopatlogo por la enfermera circulante). Se
coloca una sonda tipo Duffour de tres vas con lavado vesical continuo (lavado manual previo si precisa).
Cistoscopia
Es la exploracin visual de las paredes interiores y el
contenido de la vejiga, utilizando un cistoscopio rgido o flexible. Est indicado en biopsias de tumores con pinzas de biopsia flexibles para obtener
muestras para estudio, cistogramas realizados con
fines radiolgico-diagnsticos tras la inyeccin de
un contraste intravesical, fulguracin de un tumor
utilizando un electrodo para destruir tejidos, reseccin
de una obstruccin del cuello vesical o incisin de
la misma con equipo electroquirrgico, coagulacin
de un hemangioma con lser de argn, vaporizacin de un tumor superficial de la pared vesical con
lser o tratamiento fotodinmico de un tumor slido con un lser de color ajustable bombardeando
con argn, extraccin de cuerpo extrao mediante
unas pinzas de cuerpo extrao flexibles e insercin
de semillas de radioistopos intersticiales.
Imagen 22. Consola de Lithoclast
Imagen 23. Empuadura de Lithoclast con broca
Uretrotoma endoscpica
Es una tcnica quirrgica endoscpica que se utiliza
como tratamiento de las estenosis de uretra, a travs
de un uretrotomo con un cuchillete fro endoscpico (Sastche), que realiza cortes mediante visin directa.
Despus de que el instrumento se pasa por la uretra, se libera el cuchillo y se corta la zona estenosada. Si se va a tomar un fragmento de la uretra para
biopsia, se utiliza una pinza rgida de biopsia por
medio de un cistouretroscopio. Tambin puede
usarse asociado a este endoscopio una sonda lser
para seccionar la zona de uretra estentica. En determinados pacientes es necesaria la realizacin de
una uretrotoma abierta. Para este procedimiento se
emplea una ptica de 0, suero fisiolgico para el la-
Imagen 24. Brocas para litotricia vesical
Imagen 25. Pinza flexible para extraccin de clculos

88
15/12/08
11:23
Pgina 89
Ciruga urolgica
vado vesical continuo y no es necesaria la colocacin de placa de bistur (no se necesita electricidad).
Prtesis endouretrales
Las indicaciones principales para la colocacin de
una prtesis endouretral son solucionar la obstruccin
urinaria inferior secundaria a hipertrofias benignas
prostticas (HBP) y en el tratamiento de estenosis
uretrales recidivantes.
Imagen 26. Pinza de cocodrilo
El modelo de prtesis ms utilizado consiste en un

entramado de nitrinal sin recubrir con longitudes
entre 2 y 3 cm.
Hidrodistensin
Imagen 27. Pinza de cocodrilo en su extremo distal
Tcnica endoscpica indicada para el diagnstico y

tratamiento de las cistopatas crnicas, especialmente las cistitis intersticiales, que cursan con prdida de la capacidad funcional de la vejiga. Consiste
en el llenado de la vejiga con 200-300 cc de suero fisiolgico mediante sonda vesical para permitir su
distensin posterior y el diagnstico por visualizacin endoscpica de hemorragias submucosas, lceras de Hunner, etc. En algunos pacientes el procedimiento en s mismo mejora parcialmente la sintomatologa.
puadura con una sonda que finaliza en una broca,

que fragmenta el clculo que se extraer con el evacuador de Ellick.
Litotricia vesical (Ver Imgenes 22, 23 y 24)
Cateterismo ureteral
Es la extraccin de clculos vesicales mediante visin directa a travs de un cistoscopio, con la ayuda
de pinzas flexibles (Ver Imagen 25) o rgidas (pinzas
de cocodrilo) (Ver Imgenes 26 y 27) para extraer
los clculos, denominadas litotriptores, que se introducen a travs de un cistoscopio. La litotricia vesical puede realizarse con aparataje especial, que se
introduce va transuretral a travs de un cistoscopio
y una ptica angular de doble va. Consta de un
aparato generador de impulsos a presin que se conecta a una toma de aire comprimido y de una em-
Es la introduccin bajo visin directa de un catter

ureteral para ayudar a la realizacin de diferentes
tcnicas endoscpicas, paso de una gua y pielografa retrgrada. Los catteres ureterales son fabricados con nylon, plstico o tejidos flexibles, tienen un
calibre entre el n 3 y el 14 Fr, una longitud aproximada de 76 cm y son radiotransparentes en su mayora (radiografas) (Ver Imagen 28). El catter presenta varias marcas graduadas en centmetros, de
modo que el urlogo puede valorar la longitud del
catter introducido. El urlogo demandar el tipo y
Imagen 28. Catter ureteral
89
15/12/08
11:23
Pgina 90
intraquirrgicos que facilitan la identificacin de los

urteres y el drenaje externo), en numerosas enfermedades de carcter benigno y maligno. que cursan con
obstrucciones ureterales. Compuestos de materiales
como silicona, poliuretano o derivados, presentan diferentes formas: collar, en doble J, cola de cerdo (pig tail),
forma de espiral, que permitan reducir al mximo su
ascenso hacia la pelvis renal o vejiga. Se coloca a travs
de un cistoscopio, con una gua (Ver Imagen 29).
tamao que necesite. Entre los terminales ms frecuentes se encuentran:

Terminal de silbato: sistema de drenaje, se utliza
como marcador ureteral o como inyeccin de
contraste en pilelografas retrgradas.
Terminal en oliva: similar al anterior.
Terminales redondas: sistema de drenaje.
Terminales filiformes flexibles: sistema de drenaje,
derivacin de una obstruccin.
Terminales curvas de Blassuchi: derivacin de una
estenosis ureteral.
Ampolla de Brassch con terminal de silbato: dilatacin ureteral, inyeccin de contraste (uretrograma).
Puntas de bellota o cono: inyeccin de contraste
uretrograma.
Terminales ahusadas de Garceau: dilataciones
ureterales.
Ureteroscopia
Es una tcnica que permite la visualizacin del interior del urter mediante un ureteroscopio (puede
ser corto o largo, flexible o rgido), que permite la
visualizacin directa de tumores ureterales, la biopsia de lesiones ureterales, la dilatacin de estenosis
con baln de alta presin, eliminacin o destruccin de piedras ureterales (se extraen con canastillas
o pinzas o se fragmentan mediante la utilizacin de
ultrasonido o lser) y tumores. En otras ocasiones
sirve para movilizar la litiasis hasta la pelvis renal y
que pueda manejarse con litotripsia de ondas de
choque extracorprea (LEOC).
En caso de necesitar dejar los catteres de un modo

permanente, hay que reunir un sistema de drenaje
urinario cerrado estril, que requiere de un adaptador (por ser su dimetro menor). Consiste en un
pequeo terminal de goma situada en un extremo
del conector recto o ambos en un conector en Y. El
extremo que resta debe unirse a un sistema de drenaje, uno para cada urter, que se tiene que etiquetar como derecho e izquierdo.
Endopielotomas percutneas
Los stent ureterales permanentes se utilizan para drenajes a largo plazo (tambin para drenajes transitorios
Procedimiento endoscpico realizado en estenosis de la unin pelviureteral. La tcnica quirrgi-
Imagen 29. Catter terumo
Imagen 30. Catter para endopielotomas percutneas

90
15/12/08
11:23
Pgina 91
Ciruga urolgica
ratoria, el dolor postoperatorio y tambin disminuye el tiempo de estancia hospitalaria. En los siguientes apartados se comentan algunas de las tcnicas
laparoscpicas utilizadas en urologa.
ca consiste en introducir un catter ureteral en el

rin desde la vejiga, inyectar un mezcla de contrate radiolgico (azul de metileno) para visualizar mediante escopia el rin y el sistema pelvicaliceal. Se inserta una aguja fina y una cnula
hasta el cliz y se comprueba su ubicacin correcta al verificar la salida de drenaje del contraste
desde la cnula. Se efecta una pequea incisin
a travs de la piel y la fascia profunda detrs de la
gua de alambre pasando los dilatadores hasta llegar al rin. A travs de un tubo corto (Ver Imagen 30), el nefroscopio puede insertarse y examinarse el interior de las cavidades renales, retirando la gua. Los clculos tambin pueden
destruirse mediante sondas hidrulicas; luego se
eliminan los fragmentos mediante pinzas de agarre o por erosin mediante ultrasonidos para retirar finalmente el polvo por aspiracin. La obstruccin de la unin pieloureteral puede tratarse
mediante incisin de la misma a travs del nefroscopio insertando un catter ureteral debajo
de la vejiga. El tratamiento es similar para los tumores pilicos y caliciales.
Nefrectoma laparoscpica
Es una tcnica laparoscpica que consiste en la extirpacin de un rin. Puede ser transperitoneal y
retroperitoneal; aqu se habla de la tcnica retroperitoneal. Est indicada en riones pequeos, sintomticos y neoplsicos, aunque en este ltimo caso
hay que evaluar muy bien las indicaciones.

El quirfano donde se realiza la laparoscopia debe
reunir las mximas condiciones de esterilidad y otra
serie de condiciones especficas como son:
Muchos de los procedimientos quirrgicos invasivos pueden realizarse a travs de ciruga laparoscpica. Esta ciruga consiste en el uso de un laparoscopio rgido (ptica) para penetrar en la cavidad plvica. Este laparoscopio es controlado por
videocmara tras realizar un neumoperitoneo
(mediante insuflacin de CO2), lo cual permite la
manipulacin de endopinzas (tijeras, disectores,
pinzas de agarre, grapadoras, etc.) que se introducen a travs de trcares situados en la cavidad abdominal.
Ser suficientemente amplio para permitir la distribucin de los distintos aparatos y una correcta
circulacin del personal.
Disponer de varias tomas de oxgeno, vaco, aire
comprimido y gases anestsicos.
Una climatizacin entre 19 y 20 C.
Equipamiento de respirador, monitor de constantes vitales con capngrafo incluido, bombas de
perfusin IV, sistemas de presin, bistur elctrico
monopolar y bipolar, una mesa quirrgica articulada y adecuada para poder usar rayos cuando sea
necesario y el resto de los elementos habituales en
un quirfano.
Torre de vdeo-laparoscopia que conste de monitor de TV con vdeo o DVD, fuente de luz fra halogenada, aparato para insuflar CO2 con medidor
de flujo y de presiones y cmara de vdeo.
Aunque la ciruga laparoscpica es un nuevo concepto quirrgico, emplea principios bsicos tradicionales.
Hay que comprobar el buen funcionamiento de todo el aparataje de quirfano, especialmente de la torre de laparoscopia.
Este tipo de ciruga se considera ms ventajosa para

los pacientes porque reduce la morbilidad periope-
A continuacin se prepara el equipo textil, que

puede ser de tela o de material impermeable plas-
Ciruga laparoscpica
91
15/12/08
11:23
Pgina 92
tificado. El equipo textil contendr paos, sbanas

y batas para vestir al personal y el campo quirrgico.
Endotijera: disponen de una conexin electroquirrgica, lo que permite cortar y coagular de forma
simultnea.
Endodisector: realiza las funciones de un disector
en ciruga abierta y a la vez tiene conexin electroquirrgica.
Gancho coagulador: tiene conexin electroquirrgica.
Separadores: existen varios modelos con dimetros desde 5 a 10 mm; algunos de ellos tienen
unas proyecciones semejantes a unos de dos formando un abanico que se abre de forma rotatoria.
Sacos colectores: se usan cuando las muestras de
tejido son demasiado grandes para extraerlas con
las pinzas laparoscpicas.
Portaagujas: son especiales para laparoscopia.
Endosuturas: estn provistas de un aplicador de
anudado que enva los nudos preformados al interior de la cavidad peritoneal.
Endoclips: son aplicadores de clips de titanio.
La ptica o laparoscopio: puede ser de 30 o 0
dependiendo de las preferencias del cirujano.
Seguidamente se prepara el material fungible o desechable que se compone de plsticos impermeables, fundas estriles para cmara, compresas con
control radiopaco, terminales de aspiracin y alargaderas para sueros de lavado peritoneal, guantes
estriles, hojas de bistur, suturas de monofilamento
no reabsorbible, grapadora, jeringa de 10 30 cc,
pera de lavado y como instrumental especial no
fungible se preparan los cables de luz fra y de bistur elctrico.
Instrumental
En laparoscopia se utilizan:
Instrumental general resterilizable: mango de bistur del n 4, pinzas de diseccin con y sin dientes,
pinza de coagulacin, tijera de mayo y de Metzembaum, pinzas hemostticas tipo Crile, pinzas
bakaus y separadores de Farabeuf o en S.
Instrumental laparoscpico:

El paciente deber ser informado antes de entrar en
quirfano por el anestesista de los riesgos anestsicos y por el cirujano, aparte de los riesgos quirrgicos habituales, de las posibles lesiones vasculares e
intestinales que pueden requerir la realizacin de
una intervencin quirrgica abierta.
Aguja de Veress: se utiliza para hacer el neumoperitoneo CO2 y evitar con ello que se lesionen
las vsceras adyacentes. Esta aguja tiene una
punta biselada que est protegida por un obturador romo que es empujado por un resorte.
En caso de que el enfermo tenga adherencias
abdominales o haya sido intervenido anteriormente, se usa el trcar de Hadsson en sustitucin de la aguja de Veress. La insercin de este
trcar se realiza por mini laparotoma. Est provisto de un obturador de punta roma y un manguito externo ajustable que va a permitir el sellado hermtico de la incisin.
Para realizar una nefrectoma, aparte de las pruebas

de estudio general, como anlisis de laboratorio,
ecografa y urografa, hay que hacer pruebas especficas como son la pielografa retrgrada y la tomografa computerizada renal esttica.
Antes de pasar al enfermo a quirfano se revisa en
el antequirfano la historia clnica, comprobando
que est en ayunas de 8 horas, tiene puesto el tratamiento preoperatorio indicado, realizada la higiene
personal, si tiene algn tipo de alergia, si ha firmado
el consentimiento para la operacin y si lleva algn
Instrumental de sujecin: la mayora de las pinzas

de sujecin suelen tener un mango tipo tijera y
estn dotadas de un mecanismo que permite cerrar las dos hojas manejando la pinza con una sola mano.
92
15/12/08
11:23
Pgina 93
Ciruga urolgica
desplaza la vaina del trcar por la ptica; la incisin de la piel se hace hermtica al aire en torno al
trcar con dos suturas y se inicia la insuflacin de
CO2 al retroperitoneo (mxima presin 15 mm Hg
en adultos y 12 mm Hg en nios). Despus se hace
una revisin endoscpica de la cavidad retroperitoneal.
tipo de prtesis que se retirar si la intervencin

quirrgica lo requiere.
Seguidamente, se pasa al enfermo al quirfano y a la
mesa quirrgica. Se le canaliza una va venosa, se
monitoriza y se preoxigena para despus intubarlo.
Tambin es conveniente efectuar la cateterizacin
de una arteria para medir presiones invasivas y la
recogida de muestras para analtica. La canalizacin
de una va central depende del criterio del anestesista. Tras la intubacin endotraqueal se pone una
sonda nasogstrica para evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones que se producen al incrementarse la presin abdominal con el neumoperitoneo.
Se insertan dos trcares ms bajo control endoscpico:

Trcar II: de 11 a 13 mm de grosor, por encima y
lateral al trcar I (mano derecha del cirujano).
Trcar III: de 5 mm, se inserta por debajo y medio lateral del trcar II (mano izquierda del cirujano).
Endoclips: a travs del trcar I (de Hadsson) se
introduce la ptica, la puerta de entrada II ser
para endotijeras, endodisector y endoGIA si fuera necesario. En las nefrectomas se usa tambin
para la retirada de muestras. Adicionalmente puede colocarse un cuarto trcar de 5 mm para pinzas de agarre.
Se realiza una incisin en la fascia, se expone el urter y se efecta la diseccin del mismo. La porcin
alta del urter se grapa dos veces con endoclip y se
secciona. Se libera el rin de la fascia y se exponen
los vasos hiliares. La arteria renal y los vasos accesorios se seccionan entre endoclips y la vena renal se
secciona por separado con la grapadora Endo GIA.
A continuacin se ocluye el urter con un clip. Deben ser eliminadas todas las adherencias existentes
entre el rin y la cpsula grasa.
De forma rutinaria, se coloca un catter uretral antes de la intervencin. Si se desea, se puede poner
un catter ureteral rgido para identificar el urter
durante la intervencin; una vez identificado, se
puede retirar el catter.
Una vez llevado a cabo el lavado quirrgico de manos, puesta la bata y guantes estriles, la enfermera
instrumentista ordena el instrumental estril en la
mesa y comprueba que est completo. Al igual que
ocurre en otras cirugas, el orden de colocacin de
los instrumentos est relacionado con los pasos que
se siguen en la intervencin. La longitud de los instrumentos laparoscpicos va a determinar que la
mesa sea lo suficientemente larga. Despus, la enfermera colabora con los cirujanos en vestir el campo
quirrgico estril. Tras conectar todos los aparatos
de laparoscopia y el bistur elctrico tiene lugar el
comienzo de la intervencin.
La extraccin de muestras se lleva a cabo con una

bolsa endoscpica a travs del trcar I; previamente se retira la ptica y se introduce por el trcar II. Antes de extraer las muestras se realiza un
lavado peritoneal con el aspirador-irrigador. El rin se fragmenta en varios trozos y se extraen los
fragmentos.
El cirujano realiza una incisin de unos 15 a 18

mm de largo a travs de la fascia muscular comprendida entre la cresta ilaca y la duodcima costilla. La incisin se ampla con diseccin roma para acceder al retroperitoneo; el trayecto se dilata
luego con el dedo para introducir el trcar de
Hadsson (trcar con baln para neumo). En este
punto el baln se distiende con aire y despus se
Una vez que se han extrado las muestras se revisa el

espacio peritoneal, se realiza una hemostasia y se
sutura si es preciso. En ocasiones se deja puesto un
drenaje.
93
15/12/08
11:23
Pgina 94
Cierre y finalizacin
carga de recoger las muestras, etiquetarlas y mandarlas al laboratorio.
Tras retirar el laparoscopio y los trcares, se suturan

las incisiones con sutura reabsorbible y grapas para
la piel. Despus se desinfectan las heridas quirrgicas y se ponen apsitos estriles.
Finalizada la intervencin, colabora con el anestesista en la reversin de la anestesia y extubacin del

paciente y le acompaa a la unidad de recuperacin
anestsica, donde informa a la enfermera de dicha
unidad de los datos de inters y las incidencias que
han ocurrido durante la estancia del enfermo en
quirfano.
Enfermera/o circulante
La enfermera circulante se encarga de recibir al enfermo en el antequirfano y tranquilizarle para mitigar su ansiedad. Para ello le explica todo aquello
que se le est realizando y contesta a las preguntas
hechas por el enfermo bien directamente si son de
su responsabilidad profesional o bien remitindole
a (anestesista o cirujano) si es preciso. Es, como se
ha explicado antes, la encargada de revisar la historia clnica del enfermo en el antequirfano. Despus
colabora con el anestesista en la realizacin de la
anestesia.
Nefropexia laparoscpica
Es una ciruga que consiste en la fijacin del rin
en caso de nefrotopsis (ptosis renal). Se lleva a cabo
con anestesia general.

Como en el caso de la nefrectoma, se prepara el
quirfano para una anestesia general revisando respirador, el resto del aparataje, la medicacin correspondiente e igualmente los tubos endotraqueales,
conexiones, sistemas y catteres necesarios.
Una vez est anestesiado el enfermo, la enfermera

lleva a cabo la cateterizacin vesical de forma asptica; a continuacin colabora con el cirujano y con
el resto de miembros del equipo quirrgico en la
colocacin del enfermo en la posicin adecuada para la intervencin. Para la nefrectoma, el enfermo
se coloca en decbito supino, con la fosa lumbar del
rin que se va a operar elevada y sujetas las piernas
y caderas; las piernas se protegen con vendaje elstico y los puntos de presin con protectores almohadillados para evitar posibles complicaciones en el
postoperatorio.
Se prepara el equipo textil, que puede ser de tela o

impermeable plastificado. En cuanto al instrumental, se usan las pinzas bsicas de una ciruga abierta
(portas, tijeras, disectores, pinzas hemostticas, etc.)
y las pinzas especficas de laparoscopia como son
trcares de 5 y 10 mm, endotijeras, endodisectores,
endoclips, un endoGIA y tambin los accesorios
de laparoscopia: cable de luz fra, cable de bistur,
ptica y conexin para insuflar CO2.
La circulante se encarga tambin de preparar el

campo quirrgico, rasurar la zona que va desde las
areolas mamarias hasta el pubis y, posteriormente,
realizar el lavado quirrgico de la zona con antisptico.
El resto de material fungible y la torre de laparoscopia se preparan igual que en la nefrectoma.
Es tambin la responsable de conectar la placa de

bistur, as como los extremos no estriles del bistur, aspirador, suero, etc. Maneja la torre de videolaparoscopia y fija los valores predeterminados por el
cirujano en los monitores correspondientes. Se en-
La colocacin del paciente es similar a la de la nefrectoma laparoscpica. Las pruebas que se deben realizar en el preoperatorio tambin son similares, inclui94
15/12/08
11:23
Pgina 95
Ciruga urolgica
Durante la intervencin, vigilar los monitores de

anestesia e informar al anestesista si se produce alguna variacin en los valores normales. Conectar todas
las conexiones y terminales no estriles a los estriles
y ofrecer de forma asptica todos aquellos materiales
que solicite la instrumentista. Como ya es sabido, se
encarga de manejar la torre de laparoscopia.
das las pruebas especiales de tpelografa retrgrada y

TC esttica. El enfermo ha de estar en ayunas 8 horas
y debe tener el consentimiento informado firmado.
La enfermera instrumentista acta segn el procedimiento explicado en la intervencin anterior. El
abordaje del rin y la posicin de los trcares para
una nefropexia son los mismos que para una nefrectoma. El rin se expone en el interior de la
fascia de Gerota, de modo que se pueden apreciar
las variaciones anatmicas.
Al final de la intervencin, colabora con el anestesista

en la extubacin y reversin de la anestesia. Por ltimo, acompaa al enfermo a la unidad de recuperacin e informa a la enfermera de dicha unidad de los
datos de inters e incidencias acontecidas durante la
estancia del paciente en la sala de operaciones.
El procedimiento comprende la sutura del polo inferior renal (cpsula fibrosa) a un rea del msculo
psoas al que previamente se ha separado de su fascia. Se colocan endoscpicamente de dos a cuatro
suturas manuales discontinuas, usando vicryl o material crmico de una longitud de 15 cm y procurando alcanzar la mxima profundidad en el tejido.
Ureterolitectoma laparoscpica
Este procedimiento consiste en la extraccin de los
clculos del urter a travs de laparoscopia.

Cierre y finalizacin
La intervencin se realiza con anestesia general; por
lo tanto, se deben tener preparados y revisados todos los aparatos y medicamentos necesarios para su
realizacin. Es muy importante tener preparada la
mesa de quirfano para rayos, ya que en esta tcnica
se necesitan radiar los urteres.
Se procede finalmente a la retirada de trcares y laparoscopio, se suturan las incisiones ocasionadas con
los trcares con sutura reabsorbible, despus se dan
grapas en la piel, se desinfectan las heridas quirrgicas con antisptico y se cubren con apsitos estriles.
Adems del equipo textil habitual, se prepararn

delantales plomados para protegernos de las radiaciones ionizantes. Tanto el material fungible como
el instrumental quirrgico son similares a las intervenciones anteriores. Hay que tener preparada la torre de laparoscopia y comprobar el buen funcionamiento de todos los aparatos.
La enfermera circulante colabora con el anestesista
en la realizacin de la anestesia general, canalizando
la va, monitorizando al enfermo, etc. Una vez el paciente est anestesiado, se le pondr una sonda vesical de forma asptica y a continuacin se pasar a
rasurar y preparar la zona quirrgica, que ser la
misma zona que para una nefrectoma laparoscpica. Colaborar en la colocacin del enfermo (decbito supino con la zona lumbar del rin que se va
a operar elevada), sujetando piernas y caderas y
protegiendo los miembros inferiores y las zonas de
presin.

El paciente debe estar en ayunas de 6 a 8 horas, con
la higiene correctamente realizada al igual que las
pruebas y tratamiento preoperatorio (en la ureterolitectoma no es necesario realizar pielografa, ni TC
95
15/12/08
11:23
Pgina 96
esttico). De todo ello hay que asegurarse comprobando la historia clnica en el antequirfano. Hay
que contestar a la preguntas que realice el enfermo
para disminuir su ansiedad, todo ello segn el procedimiento habitual en las cirugas.
mamarias hasta el pubis, incluida la fosa lumbar

del lado que se va a intervenir. Es muy importante no olvidar el vendaje de MMII, as como la
proteccin y/o almohadillado de las zonas de presin.
Es necesario efectuar una cateterizacin vesical prequirrgica con sonda vesical tipo Foley y una cateterizacin ureteral.
Una vez finalizada la intervencin y extubado el enfermo, acompaa a ste junto con el anestesista a la
sala de recuperacin anestsica e informa a la enfermera de dicha sala de las incidencias y datos de inters.
Linfadenectoma laparoscpica
Antes de iniciar el procedimiento se inserta un catter ureteral que sobrepase el clculo y llegue a la
pelvis renal. Se insertan cuatro trcares: los trcares
I y II de 10 mm de dimetro y los trcares III y IV
de 5 mm de grosor.
Es un procedimiento quirrgico diagnstico para

realizar un estadiaje en las neoplasias de prstata. Es
una tcnica muy minuciosa y compleja que permite
extraer la totalidad del tejido ganglionar. Esta tcnica tiene una serie de ventajas con respecto a la realizada por ciruga abierta:
Las incisiones se realizan en la fosa lumbar, el cirujano hace una pequea lumbotoma y punciones percutneas. Se libera el urter por medio de diseccin y
se enlaza con un torniquete vascular. A continuacin se eleva el lecho del clculo, se corta el urter
por encima de ste con la endotijera y se extrae el
clculo a travs del trcar II con la ayuda de un reductor. Posteriormente, se cierra el urter con tres
puntos sueltos (Vicryl 3/0) mediante la ayuda de
tcnicas endoscpicas. Los catteres vesical y uretral
son extrados a los 5 das.
Es un mtodo menos agresivo y presenta tasas inferiores de morbilidad.

Evita que se hagan laparotomas en caso de que
los ganglios estn afectados.
Evita los falsos negativos de los estudios histopatolgicos de muestras por congelacin.
Evita dos abordajes quirrgicos en caso de prostactectoma.
Evita la realizacin de una laparotoma en caso de
tratamiento definitivo con radioterapia.
Finalmente, se extraen los trcares y la ptica para

despus proceder al cierre de las heridas quirrgicas.
A todas estas ventajas hay que aadir la buena aceptacin psicolgica por parte del enfermo y la seguridad diagnstica del 100% prcticamente.
La enfermera circulante recibe al enfermo en el antequirfano; despus colabora en la realizacin de la
anestesia general. Realiza el sondaje vesical preoperatorio, ayuda a colocar al enfermo en posicin de
decbito supino o decbito lateral, segn preferencias del cirujano, con el lado afectado elevado.

El quirfano se prepara para realizar una anestesia
general y una laparoscopia igual que se ha explicado en procedimientos anteriores. Es conveniente
disponer de un equipo de instrumental de laparotoma en el quirfano por si surgen complicaciones.
Procede despus al rasurado y preparacin de la

zona quirrgica, que comprende desde las areolas
96
15/12/08
11:23
Pgina 97
Ciruga urolgica
desde la lnea axilar anterior del lado izquierdo hasta la lnea axilar del lado derecho.
Todos los pacientes deben estar perfectamente informados sobre el tipo de ciruga a que van a ser sometidos. Han de conocer los riesgos de posibles
complicaciones como hemorragia, perforacin intestinal u otros problemas. En ocasiones, puede ser
necesario realizar una laparotoma inmediata para
evitar estas complicaciones.
Las funciones de la enfermera circulante e instrumentista son las mismas que en el resto de las cirugas laparoscpicas que se han explicado anteriormente.
El intestino se prepara con una dieta especial los

tres das previos a la intervencin para evitar la produccin excesiva de gas y se reduce la ingesta de lquidos el da anterior; el enfermo debe estar en ayunas desde ocho antes de la ciruga. As mismo, se
administra un enema de limpieza la noche anterior
para descomprimir el recto y el sigma.
Una vez que se ha hecho el neumoperitoneo y se

han introducido la ptica y los trcares, se revisa de
forma ordenada las vsceras y estructuras de la cavidad abdominal: rganos plvicos, hgado, bazo, vescula biliar, existencia de bridas, adherencias entre
asas intestinales o presencia de hernias.
La diseccin ganglionar se inicia por el lado que sugiera mayor probabilidad de infiltracin; segn los
estudios histopatolgicos de acuerdo con el lbulo
prosttico afectado. Si no existen datos especficos
diferenciadores se escoge la linfadenectoma del lado
derecho, ya que por razones anatmicas la diseccin
resulta menos compleja. El procedimiento es idntico en ambos lados, pero el izquierdo presenta ms
dificultades debido a las adherencias que existen entre el sigma y la pared de la pelvis.
Cuando el paciente llega a quirfano, se comprueba

en el antequirfano todas estas pruebas, alergias,
premedicacin quirrgica o si lleva prtesis, para
retirarla.
Para esta intervencin se realiza una anestesia general que permite la relajacin completa de la pared
abdominal para evitar iatrogenias intestinales o vasculares durante la maniobra de insercin de los trcares. Es conveniente poner una sonda nasogstrica
para evitar posibles aspiraciones y/o regurgitaciones
y tambin una sonda vesical tipo Foley para vaciar
la vejiga.
El procedimiento no debe comenzar hasta que el cirujano identifique la arteria umbilical. Se trata de
una estructura anatmica clave para situarnos correctamente y no daar la vejiga o el urter. Se localizan los vasos espermticos; una traccin suave sobre el escroto es muy til para localizar el cordn
espermtico. Se localiza el conducto deferente que
ser seccionado muchas veces para facilitar la exposicin de la fosa obturatriz. De este modo queda delimitado el campo quirrgico:
La colocacin del paciente es en decbito supino,

con el arco pelviano elevado mediante una almohadilla neumtica colocada en la zona sacro lumbar,
abduccin de la extremidad inferior y ligera flexin
de rodillas. Otros autores prefieren situar las extremidades inferiores en adduccin y las fijan mediante correas adhesivas a los muslos. Es muy importante proteger las zonas de presin y vendar los miembros inferiores con vendaje compresivo para evitar
el estasis sanguneo y prevenir el riesgo de trombosis venosa profunda.
El pubis en el extremo caudal.

La bifurcacin ilaca en el extremo ceflico.
El ligamento umbilical en la parte media.
El cordn espermtico en la parte externa.
La zona que se prepara para la intervencin es un

rea que va desde la apfisis xifoides hasta el pubis y
Se localiza el urter y se disecciona manteniendo su

vascularizacin. Una vez expuestos los vasos esper97
15/12/08
11:23
Pgina 98
mticos, deferente y urter, comienza la exresis

ganglionar. Se procede a extraer el tejido graso que
rodea la arteria ilaca externa. Despus se realiza la
misma operacin con la vena ilaca externa. Esta
maniobra de liberacin del tejido graso y ganglionar permite rodear las estructuras vasculares y obtener la totalidad del tejido.
La anestesia general es la anestesia de eleccin en las

cirugas de rin, urter, vejiga, uretra, prstata (la
adenectoma prosttica suprapbica se puede llevar
a cabo con anestesia raqudea), conductos deferentes (vasovasostoma) y glndulas suprarrenales (suprarrenalectoma).
El paciente ser inicialmente monitorizado con tensin arterial no invasiva, pulsioximetra y cardioscopio. Una vez anestesiado, y segn el criterio del
anestesilogo, se le colocar una sonda nasogstrica
y se le cateterizar una va central y una arteria radial para facilitar el control analtico por la duracin de las intervenciones.
Los ganglios se extraen a travs de los trcares de 10

mm con una bolsa de recogida de muestras endoscpica. Se finaliza la intervencin con la colocacin
de un drenaje tipo redn, que se puede retirar tras
24 o 48 horas. Finalmente, se retira la ptica, los
trcares y se cierran las heridas quirrgicas, se desinfectan y se les pone un apsito estril.
En las intervenciones que se llevan a cabo en testculos y pene la anestesia de eleccin es la raqudea,
por lo que se tendrn preparados los anestsicos y
agujas raqudeas necesarios para ello. La vasectoma
(conductos deferentes) se realiza de modo ambulatorio con anestsicos locales (Ver preparacin en ciruga endoscpica).
Tras ser extubado el enfermo, la enfermera, junto

con el anestesista, lo acompaa a la sala de recuperacin y comunica a la enfermera de dicho servicio
las incidencias o datos de inters.
Ciruga abierta
Las posiciones en que se van a colocar a los pacientes van a variar segn el tipo de intervenciones, muy
parecidas en la mayora de ellas por la zona anatmica a abordar.
Dentro de las cirugas urolgicas, se podra decir

que el conjunto formado por las diferentes intervenciones divididas segn zona anatmica forman
el pilar fundamental en el que se cimienta la ciruga
urolgica. Dado el gran nmero de intervenciones
que se efectan, se han seleccionado las tcnicas
consideradas ms representativas.
En las cirugas renales y en la pieloplastia (urter) el

paciente va colocado en posicin de lumbotoma
(decbito lateral con el lado afecto hacia arriba),
ayudndonos de un rodillo y con la mesa flexionada
para permitir aumentar el espacio entre las costillas
y el borde de la pelvis. El abordaje se hace habitualmente a travs del lecho de la duodcima costilla
pero se puede realizar a travs de la undcima costilla, si se necesita un abordaje ms amplios (polo superior). La ventaja es que el acceso es ms rpido,
mejor tolerado por el paciente, pero puede aparecer
neuralgia del nervio costal postoperatorio.

A la llegada del paciente al antequirfano, se comprueba su correcta filiacin, se revisa la hoja de valoracin de enfermera procedente de la unidad, la
existencia de alergias, premedicacin anestsica y
profilaxis anestsica. En una breve entrevista con
el paciente, se le preguntar el tiempo que lleva en
ayunas, la existencia de prtesis y la reconfirmacin verbal de la existencia, si hubiera, de alergias
que se dejar reflejada en la hoja de enfermera
quirrgica.
Las cirugas de la vejiga se efectan con el paciente

en posicin de decbito supino con un rodillo elevando la pelvis. En las ureterosigmoidostoma (procedimiento de derivacin urinaria) el paciente se
coloca en posicin de litotoma. El vendaje de los
98
15/12/08
11:23
Pgina 99
Ciruga urolgica
r rasurarse la fosa lumbar del lado que va ser intervenido, y la preparacin de la piel (doble lavado, secado, aclarado y antisptico tipo povidona yodada o
clorhexidina), desde el hombro, hemitrax, hasta
mitad de la pierna del lado afecto. En la posicin de
decbito supino (vejiga, prstata), el rasurado se
efecta desde la lnea media debajo de las mamas
hasta el tercio superior de las pierna, incluyendo la
zona del pubis; la preparacin de la piel se extender, la preparacin especial de la zona perineal. En la
ciruga testicular es necesario el rasurado de la zona
escrotal y la zona inguinal (principales vas de abordaje), preparando piel desde la zona infraumbilical
hasta el tercio superior de las piernas. En las cirugas peneanas, de los conductos deferentes, el rasurado tiene que efectuarse desde la base del pene hasta
la zona inguinal (segn aborbaje); la preparacin de
la piel es similar a la que se hace en la ciruga testicular.
miembros inferiores es necesario en este tipo de intervenciones como medida profilctica para evitar
la aparicin de trombosis venosas profundas.
Las cirugas testiculares, peneanas y de los conductos deferentes se realizan en posicin de decbito
supino. En el caso de realizacin de una linfadenectoma inguinal en las penectomas, la extremidad
inferior ipsilateral se pone en abduccin y rotacin
externa, fijando el escroto al msculo contralateral,
marcando el rea con un rotulador dermogrfico.
En las cirugas prostticas el paciente es colocado en
decbito supino con las piernas levemente separadas y en descenso elevando la zona del pubis, con la
mesa quirrgica en Trendelemburg con hiperextensin de 20 y vrtice en la mitad del tronco superior.
En la suprarrenalectoma unilateral la va de abordaje es posterior y por medio de una incisin lateral
hacia el espacio retroperitoneal (duodcima costilla), debido a que la glndula suprarrenal se encuentra anatmicamente situada encima del hgado. En las suprarrenalectomas bilaterales se coloca
al paciente en decbito ventral modificado para
practicarle incisiones laterales. Otros urlogos prefieren una incisin toracoabdominal anterior o una
transabdominal hacia el espacio retroperitoneal,
con el paciente en decbito dorsal.
Hay que hacer especial mencin a la ciruga para

implantar una prtesis de pene; con objeto de minimizar los riesgos de infeccin y dermatitis herida de
la piel en el campo quirrgico, que podran llevar a
la retirada de la misma. Se debe realizar un rasurado exhaustivo de la base del pene y los testculos lo
ms cerca posible del momento de la intervencin,
sin provocar microlesiones en la piel; conviene hacerlo mojando previamente la piel con el jabn antisptico de eleccin, incluida la regin inguinal. Se
ha de verificar la profilaxis preoperatoria.
A las pacientes sometidas a intervenciones para solventar la incontinencia urinaria se las coloca en posicin de litotoma forzada con las piernas en ngulo de 90 con la mesa, apoyadas en perneras almohadilladas en el hueco poplteo.
En las cirugas de incontinencia urinaria hay que realizar un rasurado exhaustivo del pubis y preparacin de la vagina (Ver preparacin del paciente en ciruga endoscpica). El abordaje lateral toracoabdominal en las suprarrenalectomas incluir cuello,
axila, trax y abdomen hasta la cresta ilaca del lado
afecto.
El sondaje vesical prequirrgico se efecta en las cirugas renales, ureterales, uretrales, prostticas, vesicales y de las glndulas suprarrenales.
La enfermera verificar cul es la posicin elegida
antes de que el paciente se acomode, dependiendo
del diagnstico preoperatorio. El rasurado y posterior preparacin de la piel va a depender de las zonas de abordaje quirrgico. Las cirugas en las que
el paciente se coloca en posicin de litotoma debe-

Se revisar con suficiente antelacin todo lo necesario para la anestesia y la intervencin, asegurndose de la disponibilidad de los frmacos que pu99
15/12/08
11:23
Pgina 100
TABLA 1
Diverso instrumental para intervenciones urolgicas
Instrumental
de vejiga
Adenectoma prosttica
suprapbica (tcnica de Millin)
Instrumental
de cistectoma
Cirugas de vejiga, procedimientos

de derivacin urinaria
Instrumental
de nefrectoma
Cirugas renales, suprarrenales,

prostatectomas radicales,
pieloplastia (urter)
Mango de bistur del n 3 y 4.

Tijera de Mayo larga y corta.
Tijera de Metzembaum larga y corta.
Pinza de diseccin larga sin dientes.
Pinzas de diseccin cortas con y sin dientes.
Pinzas de coagulacin cortas y largas.
Valva de vejiga.
Valva maleable.
Separador de cuello vesical.
Separador de Farabeuf.
Portaagujas largos y cortos.
Pinza portatorundas.
Pinas de Klinkemberg.
Pinzas de Allis largas y cortas.
Pinza de Duval.
Pinza de cuello.
Pinzas de Cryle.
Pinzas de Kocher rectas con dientes.
Separador de Millin con tercera valva.
Pinzas de campo.
Cpsulas.
Agujas de drenaje.
Pinzas de mosquito.
Pinzas de Cryle.
Pinzas de Kocher curva con dientes.
Pinzas portatorundas.
Pinzas de campo.
Pinzas de traccin para grasa renal.
Pinzas de Allis largas y cortas.
Pinzas de Babcock.
Pinza de Duval pequea.
Pinza de Cradford.
Pinza de Klinkenberg.
Separadores parpebrales.
Tijera de diseccin larga y corta.
Valva maleable.
Cpsulas.
Pinza de diseccin larga y corta.
Pinza de hemostasia larga y corta.
Pinzas vasculares.
Portaagujas medianos y largos.
Separador de Gil Vernet con 3 valva (Ver Imagen 31).
Clamps intestinales.
Clamps vasculares.
Separador de Doyen.
Separador de Farabeuf.
Agujas de drenaje.
Pinzas de campo.
Cpsulas.
Separador de tres ramas.
100
15/12/08
11:23
Pgina 101
Ciruga urolgica
TABLA 1
Diverso instrumental para intervenciones urolgicas (continuacin)

Separadores parpebrales.
Separador de Gil Vernet.
Separadores de Doyen.
Valvas maleables.
Pinzas portatorundas.
Portagujas mediano y grande.
Tijera de Metzembaum larga y corta.
Tijera de Pott.
Pinzas de Allis larga y cortas.
Pinzas de Babcock.
Pinzas de Duval grande y pequea.
Pinzas de Klinkenberg.
Pinza de Randal (Ver Imagen 32).
Pinzas de Cradford.
Pinzas de pedculo renal.
Pinzas de Cryle.
Pinzas de mosquito.
Pinzas de Kocher rectas y curvas con dientes.
Pinzas de diseccin cortas con y sin dientes.
Pinzas de diseccin largas sin dientes.
Pinzas de de hemostasia.
Pinzas vasculares.
Clamp de Debakey.
Clamp de Satinsky.
Clamp de Bulldog.
Agujas de drenaje.
Separador de Balfour (opcional).
Pinzas de mosquito curvas y rectas.
Tijera de Mayo recta.
Tijera de Metzenbaum.
Pinzas de Cryle.
Pinzas de Allis cortas.
Portagujas.
Disectores.
Separadores de Farabeuf.
Pinzas de Adson con y sin dientes.
Pinzas de diseccin.
Pinzas de hemostasia.
Cpsulas.
Pinzas de campo.
Agujas de drenaje.
Valva vaginal (incontinencia urinaria).
Separador de Scott (uretroplastias) (Ver Imagen 33).
Separador de Adsson(varicocelectoma).
Pasadores de Furlow.
Agujas medidoras.
Alicates.
Obturador de Furlow.
Instrumental fino
Cirugas peneanas, testiculares,

uretrales, tcnicas quirrgicas
para incontinencia urinaria
Instrumental
accesorio
Prtesis de pene
101
15/12/08
11:23
Pgina 102
elctrico, bistur de argn, aspiradores y torre de

anestesia).
Material textil
El equipo de ropa estril ha de contener sbanas cerradas y una abierta, paos y batas. En la ciruga de
incontinencia urinaria se pone un equipo plstico
impermeable igual al de las cirugas endoscpicas.
Instrumental quirrgico
Dada la especificidad del mismo en las diferentes
intervenciones, se recoge en la Tabla 1.
Imagen 31. Separador de Gil Vernet
Material fungible
Compresas, gasas y torundas.
Guantes estriles.
Sbanas plsticas protectoras.
Bistur elctrico.
Bistur de Argn.
Terminal largo de bistur.
Aspirador tipo Yankauer con tubuladura.
Directores de la luz.
Hojas de bistur del n 24 y del n 11.
Suturas y ligaduras trenzadas y monofilamento;
reabsorbibles (poliglactin 1, 0, 2/0, 3/0 y 3/0 de reabsorcin rpida, PDS) y no reabsorbibles (polipropileno, seda, goretex).
Grapadora para piel.
Quitagrapas.
Protectores de Mosquito.
Protectores de clamps.
Cintas plsticas hemostticas.
Apsito hemosttico.
Torniquete vascular.
Suturas mecnicas.
Clips hemostticos de diferentes tamaos.
GIA 55 (instrumento para sutura y reseccin).
TA 55 (aplica lnea de grapado, no seccionando
el tejido).
Lija limpia-bistures.
Sonda vesical tipo Duffour (varones) o Couvelai
Imagen 32. Pinzas de Randal
Imagen 33. Separador de Scott
dieran requerirse. Hay que comprobar el correcto

funcionamiento del aparataje (consola de bistur
102
15/12/08
11:23
Pgina 103
Ciruga urolgica
re (mujeres) de tres vas.

Sistemas de suero bfidos de lavado.
Bolsa de diuresis.
Lubricante urolgico.
Drenajes y colectores de drenaje.
Jeringas de 50 cc de cono ancho, de 10 cc y de 20 cc.
Frascos estriles para muestras.
Apsitos estriles de diferentes tamaos.
Movilizacin del urter y del rin (diseccin

con tijera de Metzembaum del rin y del urter).
Seccin de la arteria y la vena renal utilizando
pinzas en ngulo recto y ligaduras de seda del 0.
Seccin del urter ligando el extremo distal.
El cierre se efecta por planos: peritoneo con sutura trenzada reabsorbible, msculo con monofilamento reabsorbible, aponeurosis con sutura
trenzada reabsorbible de 2/0, tejido subcutneo
con sutura trenzada reabsorbible de 3/0 y piel con
grapas.
Descripcin bsica de las tcnicas

Ciruga del rin
Nefrectoma
Tumorectoma
Es la extirpacin de un rin. Indicada en tumores

malignos, infecciones crnicas, obstrucciones irreparables y raramente en HTA. Se clasifican en:
La enucleacin de los tumores renales consiste en

extirpar el rin junto con la pseudocpsula que lo
rodea, ms una capa circundante adicional de parnquima renal sano.
Nefrectoma parcial, simple o heminefrectoma: la

ablacin parcial es suficiente cuando un lbulo se
destruy por enfermedad localizada o lesin y el
resto del rin funcional.
Nefrectoma radical: los vasos renales se disecan
libremente, se ligan y se dividen; la grasa prerrenal
y la fascia se disecan para liberar el rin; el urter
se divide y se liga cerca de la vejiga; el pedculo renal se liga y se divide y el rin se extirpa. Las
complicaciones potenciales son la hemorragia
masiva arterial o venosa, lesin de vena cava inferior, aorta, duodeno y bazo. Esta tcnica tambin
se realiza al donante vivo (unilateral) o en uno
muerto (bilateral) para transplantes futuros.
Nefrectoma bilateral: indicada en el pretrasplante
de un paciente que se mantiene en dilisis crnica
con hipertensin grave. Si despus del trasplante
el rechazo es incontrolable se requiere una nefrectoma del injerto (trasplntectoma) y regresar a
la hemodilisis crnica.
Se realiza una incisin en la zona supracostal por

encima de la undcima o duodcima costilla con
abordaje extraperitoneal. Antes de efectuar la
enucleacin en tumores renales voluminosos, se
obtiene un injerto peritoneal libre para cubrir
posteriormente el defecto. Se moviliza completamente el rin despus de abrir la fascia de Gerota. Despus de colocar las asas vasculares a la
arteria y a la vena renal, se incide en la cpsula
renal con un margen de 5-7 mm del borde del
tumor. A continuacin se efecta la enucleacin
roma del tumor con la ayuda de una tijera de diseccin por fuera de la pseudocpsula. Se extirpa
la pieza quirrgica y se confirma la reseccin
completa mediante una biopsia intraoperatoria.
Se procede a la hemostasia del lecho tumoral con
ayuda de un coagulador infrarrojo o bistur de
argn.
El cierre del defecto parenquimatoso en tumores
pequeos se hace mediante sutura directa de la cpsula con monofilamento rebsorbible; en defectos
voluminosos se cubre el defecto con injerto peritoneal libre.
La tcnica quirrgica se resume en lo siguiente:
Apertura del flanco y colocacin de un separador

tipo Gil Vernet o similar.
103
15/12/08
11:23
Pgina 104
Nefroureterectoma
son-Hynes (incisin horizontal en lnea desde la

puerta de la undcima costilla hasta el ombligo). El
abordaje es extraperitoneal en el urter y en la
unin pelviureteral. Se realiza una pieloplastia de
Anderson-Hynes slo si la pelvis renal es grande o
hay vasos en el polo inferior. Este procedimiento
permite colocar los vasos detrs de la anastomosis
despus de la reduccin del tamao de la pelvis. Si
existen dudas sobre la viabilidad de la lnea de sutura, se utiliza una nefrostomia (Gil Vernet, Branderberg o similar) para prevenir las obstrucciones
mientras se realiza la anastomosis, colocando un
drenaje de aspiracin. Se cierra con monofilamento
reabsorbible del 1 (msculo) y la piel con grapas.
Ciruga que consiste en la extirpacin del rin y el

urter. Est indicado en carcinomas transicionales
de la pelvis renal o urter (no en adenocarcinomas
ni en carcinomas escamosos) e hidrourter grueso
asociado.
Se moviliza el rin y se separa el pedculo, aproximando el rin hacia la fosa ilaca, se cierra la herida lumbar y se coloca al paciente en posicin supina. El urlogo realiza una incisin inferior en la lnea media (incisin de Gibson) y se aproxima el
urter inferior a travs de la va extraperitoneal. Se
moviliza el urter hacia arriba, el rin se exterioriza a travs de la herida y se libera el urter hacia la
vejiga. Si se diagnostica un carcinoma de clulas
transicionales, debe movilizarse el urter a travs
del msculo vesical e incluirse el orificio ureteral en
la pieza. Se coloca un drenaje de aspiracin. El cierre se efecta por planos: aponeurosis con sutura
trenzada reabsorbible del 1, msculo con monofilamento reabsorbible de 2/0 y piel con grapas.
Ciruga de la vejiga
Cistoplastia
Es una incisin en la vejiga urinaria a travs de una
incisin suprapbica o cistotoma con el fin de reparar (cistoplastia) un desgarro o rotura vesicales
debido a traumatismos o defectos de la pared de la
vejiga.
Pieloplastia
En la enterocistoplastia se sutura un segmento aislado de intestino, exponiendo la vejiga y abrindola
con puntos de traccin. Se desva un segmento de
intestino con su mesenterio y se restablece su continuidad. Se abre a travs del borde antimesentrico y
se sutura a la vejiga como una bolsa.
Procedimiento quirrgico indicado en las estenosis

de la unin pieloureteral de etiologa congnita o adquirida, cuya obstruccin conduce a la destruccin
del tejido renal aumentando el riesgo de clculos, infeccin (pionefrosis), lesiones traumticas e HTA. En
nios es causada comnmente por reflejo vesico-renal. El objetivo del tratamiento es mejorar la dinmica de vaciado de la pelvis para favorecer la diuresis.
Se utiliza poliglactin 2/0 cilndrico para la capa interna (mucosa) y poliglactin del 1 para el msculo.
El cierre se realiza por planos con monofilamento
reabsorbible del 1 y grapas para la piel, colocando
un tubo de drenaje.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas:

Tcnica de Anderson-Hynes.
Plastia V-Y de Foley.
Tcnica de Culp.
En la ciruga de reduccin, se expone la vejiga y se

abre como en el caso anterior. Si se necesitara una
reduccin sencilla, se libera la vejiga del peritoneo y
otros rganos, seccionando el exceso.
Los dos ltimos procedimientos slo son adecuados

en el caso de que la pelvis renal sea pequea y en
ausencia de vasos en el polo inferior. Se lleva a cabo
una incisin tipo lumbotoma o incisin de Ander-
Mientras la vejiga est sana, es asombroso lo poco

que puede dejarse con una buena capacidad. Si hu104
15/12/08
11:24
Pgina 105
Ciruga urolgica
biera un divertculo (diverticulectoma), se diseca y

secciona con un cierre en dos capas del defecto. En
caso de que se cierre el urter se debe pasar un catter para protegerlo. Cierre similar al anterior.
Cistectoma
Consiste en la extirpacin de la vejiga, prstata, ndulos ilacos internos y a veces la uretra. Es un procedimiento mayor con mortalidad asociada, incluso
estando en las mejores manos, por lo que el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles;
deberan pedirse pruebas cruzadas, dejando en reserva unidades de sangre. A la llegada del paciente
se debe confirmar con la unidad de banco de sangre
que la operacin se haya realizado. Si se planea un
conducto ileal debera marcarse el lugar para el estoma y el paciente debera llevar puesta la bolsa por
la planta para que este lugar sea el adecuado sentado, tumbado y de pie. Si se planteara una ureterosigmoidostoma, se tendra que comprobar la continencia anal instilando un litro de lquido dentro del
recto y haciendo que el paciente pasee. Si hubiera
fugas, se reconsidera la utilizacin de esta forma de
derivacin.
Imagen 34. Bolsa de urostoma
nos agresivo, ms conservador.

Radioterapia previa a la intervencin. La fibrosis
resultante aumenta las dificultades tcnicas y el
sangrado y provoca tambin retrasos en la curacin de las heridas y aumenta el riesgo de muerte
en el postoperatorio.
Procedimentos de derivacin urinaria

Ureterosigmoidostoma
Tcnica en la que los urteres se anastomosan a un
segmento de colon sigmoide incapaz de reflujo. La
orina derivada hacia el colon puede provocar numerosas complicaciones fisiolgicas (fracaso renal,
acidosis hipoclormica), por lo que esta opcin es la
menos deseable teraputicamente; sin embargo,
permite al paciente conservar una imagen corporal
intacta. Existe riesgo de desarrollar un carcinoma
intestinal en las proximidades de la anastomosis
uretecolnica. Durante el manejo preoperatorio del
paciente, ste debe ser capaz de retener la orina en
el recto (colocar en el interior del recto 1 litro de lquido y obligar al enfermo a pasear durante una
hora comprobando la continencia).
Las variaciones del tratamiento dependen de lo siguiente:

Si se necesita extirpacin radical (cistectoma radical), la pared lateral de la pelvis se debe limpiar
de toda grasa y tejido de conectivo, prolongando
el tiempo de la intervencin, lo que aumenta el
riesgo de lesin de nervios y vasos y la morbilidad
postoperatoria.
El sexo del paciente. En las mujeres no existe el
problema de separar la prstata del recto. La vagina puede separarse anterior o posteriormente, dependiendo de si va a conservarse el tero o se va a
realizar una histerectoma.
El tipo de derivacin (Ver Imagen 34).
Realizacin de una nueva vejiga, conducto ileal,
vejiga rectal o ureterosigmoidostoma.
El buen estado fsico del paciente. Si el paciente
tiene un mal estado basal el tratamiento ser me
Reservorio continente
Creacin de una bolsa intestinal con anastomosis
ureteroentricas antirreflujo bilaterales. La bolsa de
105
15/12/08
11:24
Pgina 106
minal, cerca de su extremo proximal. El extremo

proximal se evierte y sutura en un sitio de estoma
predeterminado sobre la piel (normalmente el lado
derecho del abdomen debajo de la cintura); un sistema para recolectar orina se asegura sobre el estoma antes de que el paciente abandone el quirfano.
Esta tcnica genera alteraciones psicolgicas debido
a la alteracin de la autoimagen corporal, pero puede ser el procedimiento de eleccin en cistectomas
radicales que se tratan con quimioterapia.
baja presin y alta capacidad (hasta 800 ml) constituye un reservorio intraabdominal (neovejiga) capaz de almacenar orina. Una vlvula de salida unidireccional le confiere continencia. Se puede crear
tambin un estoma cutneo para vaciar el reservorio. Se realiza a partir de una incisin baja en la lnea media, siguiendo varias tcnicas para crear el
reservorio a partir de un segmento de leon. Las
anastomosis se realizan con grapas o suturas.
Tipos
Ciruga de la uretra
Bolsa de Kock: el paciente necesita autosondarse

cada 4 o 6 horas para vaciar el reservorio a travs
del estoma cutneo exteriorizado.
Bolsa de Indiana: se exterioriza el leon terminal para formar un estoma continente para el autosondaje.
Bolsa de Camey: la contraccin espontnea alrededor de la vlvula de salida en el punto de anastomosis mantiene la continencia, la miccin se
produce por relajacin de la musculatura perineal
y la maniobra de Vasalva.
Bolsa de Mainz: se logra la derivacin continente
invirtiendo el apndice en el interior del ciego y
exteriorizando la mucosa apendicular telescopada
para formar un estoma continente que permita el
autosondaje.
Uretrostoma perineal
Drenaje urinario permanente a travs de una incisin situada en la uretra membranosa, hasta la vejiga. Indicada cuando est contraindicado el sondaje
uretral intermitente o permanente en varones con
obstrucciones o traumatismos de uretra.
Dilatacin uretral
Procedimiento indicado en infecciones o traumatismos causantes de estenosis uretrales, mediante dilatadores de baln, fiadores trenzados, bujas dilatadoras o sondas metlicas (curvas en varn y rectas
en mujer) y stents ureterales cortos.
Ureterostoma cutnea
La parte distal del urter ms cercana a la vejiga se
saca a travs de la pared abdominal y la piel. Puede
ser uni o bilateral. Formacin de un estoma cutneo
para lograr una derivacin permanente o a travs
de un estoma de doble asa, si es temporal. Se debe
proporcionar al paciente un dispositivo para la recoleccin de orina que comunica el extremo del
urter con el exterior del organismo. Se utiliza como medida temporal en traumatismos de la vejiga.
Uretroplastia
Tcnica que permite el restablecimiento de la continuidad uretral post lesiones uretrales traumticas
(asociadas a fracturas plvicas en mujeres). Inicialmente se coloca un catter suprapbico de cistostoma (talla vesical) para mantener el drenaje urinario; la insercin de una sonda uretral en una uretra
rota podra provocar infecciones, estenosis, etc.
Ureteroileostoma cutnea (conducto de leon)
Ciruga de testculos
Denominada tcnica de Bricker. Los dos urteres se
anastomosan a un segmento aislado del leon ter-
Hidrocelectoma
106
15/12/08
11:24
Pgina 107
Ciruga urolgica
Es la extirpacin quirrgica de un hidrocele (acumulacin de lquido entre el saco de la tnica vaginal del testculo).
Se separa el quiste y la cabeza del epiddimo del

testculo con tijera y se extirpa la pieza que se enviar a anatoma patolgica.
Se efecta hemostasia, evitando la utilizacin de
drenajes que pueden causar infecciones.
Tcnica quirrgica
Incisin escrotal.
Se separa la cubierta qustica con una gasa.
El urlogo coloca dos clips en la pared del quiste,
cortando para eliminar el lquido.
El testculo es sacado fuera del escroto, separando
las cubiertas hasta limpiar el testculo y el epiddimo del msculo cremastrico.
El saco del testculo puede ser seccionado, suturando el borde de forma continua segn la tcnica
de Jaboulay.
Se cauterizan los vasos sangrantes con sutura
trenzada reabsorbible de 3/0 continua.
Si el saco es muy grueso es mejor seccionarlo o
plicarlo siguiendo la tcnica de Lord.
Se procede al cierre con sutura trenzada triangular reabsorbible de 3/0, colocacin de apsito y
suspensorio.
Varicocelectoma
Extirpacin quirrgica de un varicocele (dilatacin
anormal de las venas espermticas del plexo pampiforme que forman parte del plexo del cordn espermtico y que pueden causar en el escroto una inflamacin suave, elstica y con frecuencia molesta,
ms frecuente en el lado izquierdo, lo que puede
provocar infertilidad).
Tcnica quirrgica
Incisin inguinal.
Ligadura de la vena espermtica por encima del
conducto inguinal, junto a los vasos epigstricos
inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a
la arteria ilaca (en esta tcnica se realiza una incisin abdominal transversa que empieza a nivel de
la espina ilaca anterior y superior y se extiende
hacia la parte lateral del msculo recto abdominal
anterior).
Antes de ligar la vena, se vaca de forma manual
todo el contenido de sangre de la mitad del escroto o de lo contrario se tendr la persistencia postquirrgica del varicocele.
Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Apsito compresivo y suspensorio.
Quistectoma de cordn
Consiste en la extirpacin de los quistes de cordn
espermtico. Est indicada en quistes de cordn que
requieren la eliminacin total de la cabeza del epiddimo para evitar recidivas.
Los quistes epididimarios no deberan extirparse en
hombres jvenes por el riesgo de esterilidad. Los hidroceles tendran que puncionarse en casos urgentes, para disminuir el riesgo de hematocele o infeccin; los hidroceles puncionados generalmente recidivan.
Orquiectoma
Extirpacin quirrgica de uno o ambos testculos.
Indicado en procesos inflamatorios (paperas, sfilis), orquitis Urliana, procesos supurativos del epididmo, tumores testiculares, traumatismos severos
y torsiones testiculares. En orquiectomas radicales,
antes de cerrar la herida, el urlogo puede querer
colocar una prtesis testicular en el interior del escroto (prtesis de silastic de diferentes tamaos), se
Tcnica quirrgica
Se comienza con una incisin escrotal.
Se disecciona con gas y tijera hacia el testculo.
El testculo se separar del quiste de los vasos del
cordn, dejando a la vista el epiddimo que se
secciona.
107
15/12/08
11:24
Pgina 108
sencia de los testculos en las bolsas. La orquidopexia

se indica para casos de fracaso del tratamiento hormonal, cirugas previas que dificulten el descenso,
testculos ectpicos, comienzo de la pubertad, etc. Se
ha de confirmar la posicin del testculo en el preoperatorio mediante: palpacin, ecografa, resonancia
nuclear magntica, tomografa, flebografa, laparoscopia, test de HCG (hormona gonadotropina corinica humana) para diagnstico diferencial entre una
distopia intraabdominal bilateral y una anorquia.
pueden colocar sueltas en la bolsa escrotal o suturarlas a la pared del escroto.
Tcnicas quirrgicas
Orquiectoma parcial
Ligadura de la vena espermtica por encima del
conducto inguinal, junto a los vasos epigstricos
inferiores, o en el espacio retroperitoneal junto a
la arteria ilaca (en esta tcnica se realiza una incisin abdominal transversa que empieza a nivel de
la espina ilaca anterior y superior y se extiende
hacia la parte lateral del msculo recto abdominal
anterior.
Antes de ligar la vena, se vaca de forma manual
todo el contenido de sangre de la mitad del escroto, o de lo contrario se tendr la persistencia postquirrgica del varicocele.
Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Apsito compresivo y suspensorio.
Es muy importante que la enfermera valore el dolor

y avise al urlogo para diferenciar si es producido
por la herida o por una isquemia testicular en el
postoperatorio.
Tcnica quirrgica
Aislamiento y ligadura del saco herniario.
Movilizacin adecuada de las estructuras del cordn sin lesionar los vasos del conducto deferente.
Colocacin del testculo en el escroto sin tensin.
Adquisicin y mantenimiento de un cordn de
longitud adecuada.
Cierre de la incisin escrotal con poliglactin 4/0
cilndrico; la incisin inguinal por planos con poliglactin cilndrico de 2/0. En nios pequeos se
emplea sutura intradrmica (monofilamento no
reabsorbible).
Orquiectoma radical (va inguinal)

Incisin: lnea cutnea por encima del ligamento
inguinal.
Aislamiento del deferente en el canal inguinal y
colocacin de una pinza recubierta de goma en el
cordn espermtico antes de liberar el testculo
del escroto.
Si aparece una masa intratesticular, se sutura y se
divide el cordn a nivel del anillo interno.
Si es una lesin benigna, se retira la pinza, se restituye el testculo al escroto y se cierra la herida por
planos.
Cierre: poliglactin cilndrico de 2/0. Grapas y suspensorio.
Ciruga del pene

Circuncisin
Consiste en la extirpacin quirrgica del prepucio.
Esta intervencin se realiza con mayor frecuencia
en nios.
Orquidopexia
Indicaciones
Ciruga indicada para la correccin de la criptorquidia (testculo ectpico o no descendido). Se asocia a

carcinognesis, infertilidad, aumento de las torsiones testiculares, hernias inguinales y aparicin de alteraciones ansiosas y malestar provocado por la au-
Razones religiosas (si la operacin se efecta en un

nio judo, todos los miembros femeninos del equipo pueden ser excluidos de la sala durante la ciruga).
Fimosis (retraccin del prepucio del glande del
pene).
108
15/12/08
11:24
Pgina 109
Ciruga urolgica
Reparacin del hipospadias
Balanitis recurrente.
Cncer de pene que afecta al prepucio.
Consiste en la reparacin quirrgica del meato uretral, ubicado anormalmente en la superficie ventral
del pene. El hipospadias constituye un defecto congnito que interfiere con la miccin y con la fertilidad. Se asocia generalmente con la curvatura anormal del pene debida a la estrechez del tejido fibroso,
denominada acordamiento.
Tcnica quirrgica
Se sujeta el prepucio con unas pinzas rectas hemostticas (Kelly o Cryle).
Incisin longitudinal a travs del prepucio con tijera delicada de Metzembaum; de forma similar
una incisin circular. Entrega de prepucio extirpado a la instrumentista.
Los vasos sangrantes se coagulan con bistur elctrico.
Cierre: aproximacin de bordes de la piel, con
puntos de poliglactin cilndrico de 4/0 5/0 (en
nios muy pequeos la piel no se aproxima). La
instrumentista debe tener preparada una tira de
gasa no adherente, ya que algunos urlogos atan a
los extremos de la sutura anterior, alrededor de la
gasa en forma de apsito. A eleccin, se inyecta
bupivacana 0,5% bajo la snfisis del pubis en cada lado del bulbo esponjoso.
Tcnica quirrgica
Incisin interior del pene hasta el nivel de la fascia
lata.
Seccin de la fascia lata. Liberacin del encordamiento.
Se toma un colgajo de la piel del pene.
El colgajo se modela a la manera de un tubo.
El tubo se sutura a la uretra distal.
Aproximacin de la piel con puntos separados de
Dexon.
Nessbitt
Parafimosis
Tcnica quirrgica indicada en enfermedad de Peyronie (induracin plstica del pene) por fracaso de
la terapia conservadora, que provoca imposibilidad
de actividad sexual y desviacin pronunciada con
ereccin dolorosa. Se pide al paciente una autofotografa en dos planos del pene en estado de ereccin.
Imposibilidad para que el prepucio ubicado detrs

del glande regrese a su posicin normal, especialmente cuando est recto, lo que puede provocar
una gangrena del glande, por lo que la reduccin
debe ser urgente.
Tcnica quirrgica
La enfermera tendr que prestar atencin antes y

despus de las intervenciones, especialmente si ha
existido manipulacin de la zona o sondaje vesical,
a la zona del glande y reducir la parafimosis si se
hubiera producido para evitar posibles complicaciones.
Se ajusta la tnica albugnea al lado opuesto, se escinden las placas duras y se cubre el defecto con
piel, duramadre liofilizada, tnica vaginal, fascia
temporal y sutura de monofilamento no reabsorbible. Es necesario provocar una ereccin artificial
mediante la instilacin con un catter tipo palomilla, previo torniquete del pene (cinta plstica hemosttica, drenaje tipo Penrose) de suero fisiolgico con jeringa de 60 cc de cono estrecho.
Tcnica quirrgica
Corte dorsal ms circuncisin.

Reduccin (colocar dos gasas a cada lado del prepucio y colocar el pene extendido, permitiendo la
descompresin del glande, para reducirlo a travs
del anillo de estenosis) ms circuncisin.
El cierre se realiza con poliglactin de 3/0 rapid

triangular. Apsito compresivo impregnado en
109
15/12/08
11:24
Pgina 110
penianoscrotal cuando se implanta, permitiendo

que el pene cuelgue cuando no se desea la ereccin.
Prtesis de Jonas: est constituida de plata y silicona entretejidas y maleables; semiflexible.
Dispositivo hidrulico inflable de Scott-Bradley:
ver tcnica quirrgica.
povidona yodada y colocacin hacia arriba del

mismo.
Ciruga venosa del pene

Indicado en fracaso de la ereccin, por llenado insuficiente o almacenamiento sanguneo insuficiente
(cuerpos cavernosos del pene); ocasionalmente hay
algunos pacientes que logran una ereccin pero no
se mantiene durante mucho tiempo (apenas unos
minutos). Se diagnostica mediante cavernosometra
y cavernosografa de infusin.
Tcnica quirrgica (dispositivo hidrulico

inflable de Scott-Bradley)
Identificacin de los cuerpos cavernosos (porcin
esponjosa) ubicados a cada lado del pene.
Colocacin de SV (facilita identificacin de la
uretra).
Dilatacin de los cuerpos cavernosos utilizando
dilatadores de Hagar y/o una pinza de Pean (permite el paso de la prtesis).
Clculo de la longitud de la prtesis.
Implante de los cilindros (cuerpo cavernoso).
Implante de la bomba.
Implante del reservorio.
Control del implante de la prtesis.
Cierre: puntos separados de poliglactin de 2/0 o
3/0 y drenaje si precisa.
Prtesis de pene
Insercin de un implante rgido o semirrgido en el
cuerpo del pene. Indicaciones: disfuncin erctil
irreversible (enfermedad de Peyronie, esclerosis
mltiple, arterioesclerosis de la arteria ilaca, ciruga
radical de la pelvis) y fracaso o rechazo por parte
del paciente de otros tipos de terapia de poca invasividad (dispositivos de vaco, farmacoterapia intracavernosa), disfuncin erctil de etiologa psicgena
por recomendacin del terapeuta sexual.
La prtesis debe quedar vaciada y el pene fijado

flccidamente al abdomen inferior durante el primer mes. No se puede llenar la prtesis durante el
primer mes, as como abstinencia sexual hasta que
haya cedido el dolor de la herida. Para lograr una
ereccin, el paciente comprime la bomba colocada
en el escroto.
Eleccin de la prtesis
La prtesis ideal, tanto en estado de llenado como
de vaco, no debe transformar la anatoma del pene
en detumescencia y ereccin. Hay tres tipos de implantes: de silicona semirrigida, de plata con silicona enhebrada semiflexible y un dispositivo hidrulico inflable.
La prtesis debe manejarse con sumo cuidado y no

permitir que entre en contacto con compresas de lino ya que podran aadirse pequeos hilillos. Si la
prtesis es de tipo inflable, no tiene que entrar en
contacto con objetos agudos.
Prtesis semirrgida de Small-Carrion: son dos

varillas de silicona llenas de espuma que se introducen en los cuerpos cavernosos a un lado y otro
del pene, por lo regular a travs de una incisin
vertical en el perineo debajo del escroto. El tamao adecuado de la prtesis se elige entre las longitudes disponibles. La prtesis conserva un estado
de semiereccin permanente.
Prtesis de Finney Flexirod: es similar a la anterior, excepto que se coloca un gozne en la unin
Penectoma. Linfadenectoma inguinal

Tcnica quirrgica indicada en el carcinoma de pene (50% afecta al glande). La diseminacin metastsica es principalmente por va linftica, por lo que la
110
15/12/08
11:24
Pgina 111
Ciruga urolgica
linfadenectoma inguinal simultnea con la extirpacin del tumor primario ha demostrado una ventaja
evidente con respecto al ndice de supervivencia.
Tcnica quirrgica
Penectoma parcial
Aislamiento del tumor con un torniquete.
mente en la regin del canal femoral en el rea

limtrofe de los ndulos linfticos ilacos.
Cierre de la herida.
Colocacin de dos drenajes de succin de silicona planos y cierre por planos. Medias de
compresin y elevacin de la extremidad afecta.
Ciruga de la prstata
Diseccin de los cuerpos cavernosos y esponjosos.

Seccin de los cuerpos cavernosos, el esponjoso y
la uretra, y espatulacin por borde dorsal.
Ligadura de los vasos dorsales y cierre de cuerpos
cavernosos con Vicryl 2/0.
Hemostasia post retirada de torniquete y colocacin de SV.
Cierre: poliglactin de 4/0 y 3/0 rapid. Formacin
de un neomeato.
Adenectoma prosttica suprapbica

(tcnica de Millin) (Ver Imgenes 35, 36, 37 y
38)
Es la tcnica quirrgica por medio de la cual se
enuclea el tejido prosttico adenomatoso, a travs
de una laparotoma infrapbica. Est indicado en
las hipertrofias benignas de prstata a partir de
un peso de enucleacin de 60 g.
Penectoma total
Aislamiento del tumor.
Circuncisin verticooval del pene sobre su raz.
Ligadura de los vasos dorsales, diseccin del tejido linftico y adiposo y seccin del ligamento suspensorio.
Incisin de la fascia de Buck y seccin de la uretra.
Ligadura de las arterias profundas, seccin de los
cuerpos cavernosos y cierre con puntos de colchonero de poliglactin de 3/0.
Urostoma perineal y sutura de la uretra con poliglactin de 3/0.
Cierre de la herida e insercin de dos drenajes tipo Penrose.
Imagen 35. Detalle de la tcnica de Millin
Linfadenectoma inguinal
Movilizacin a tijera del colgajo cutneo incluyendo la fascia de Camper, respetando los lmites
marcados previamente.
Incisin lateral de la fascia lata sobre el msculo
sartorio.
Diseccin de la fascia lata en direccin a los vasos
femorales, los vasos linfticos se ligan, la vena safena magna y sus afluentes se respetan.
Diseccin de los ndulos linfticos inguinales
en bloque, la pieza permanece adherente nica
Imagen 36. Separador de Millin

111
15/12/08
11:24
Pgina 112
Aproximacin de la mucosa prosttica al cuello

vesical. Coagulacin fosa prosttica.
Reseccin en cua del cuello vesical por detrs;
cierre con poliglactin del 0.
Insercin de sonda vesical tipo Duffour (generalmente n 22) tres vas. La aplicacin de presin
con el globo de la sonda ayuda a consolidar la hemostasia.
Cierre de la cpsula prosttica anterior con poliglactin del 0.
Colocacin de drenaje tipo Redon del n 14 con
aspiracin alta.
Cierre por planos con poliglactin del 1 o monofilamento reabsorbible del 1 y grapas para la piel.
Conexin de la sonda vesical a un sistema de lavado continuo (durante la ciruga se ha realizado un
lavado manual con jeringa de 60 cc de cono ancho), colocando la bolsa colectora extendida y favoreciendo la gravedad.
Imagen 37. Mesa de instrumental
Fase intraoperatoria: enfermera instrumentista

y enfermera circulante
Imagen 38. Colocacin de la enfermera instrumentista

durante la ciruga
La enfermera instrumentista, una vez ha procedido

al lavado quirrgico de las manos y a vestirse con la
indumentaria estril adecuada (bata, guantes), procede a colocar y hacer el recuento del instrumental
(caja de vejiga) en la mesa auxiliar quirrgica.
Tcnica quirrgica
Incisin: pfannestiel (2 cm por encima de la snfisis del pubis). Apertura del espacio de Recius.
Separar el msculo recto en la lnea media y apertura del espacio suprapbico, exponiendo vejiga y
prstata.
Colocacin del separador de Millin (con dos
compresas mojadas), con tercera valva del separador si precisa.
Ligadura y divisin de las venas prostticas sobre
la cpsula prosttica anterior.
Suturas de transfixin colocadas en la cpsula por
delante, haciendo luego una incisin transversa a
la cpsula.
Identificacin del plano de separacin entre el
adenoma prosttico y la cpsula quirrgica de la
prstata.
Prolongacin de la diseccin de la prstata del
adenoma de la cpsula con tijera de Metzembaum. Colocacin de puntos en 8 en el cuello vesical para hemostasia.
La enfermera circulante, una vez que ha concluido

la preparacin de la piel y la retirada de la sonda tipo Foley del n 16, que habr vaciado la vejiga, se
dispone a proporcionar el material fungible. Se colabora para vestir a los urlogos y se ayuda en la colocacin de paos, sbanas quirrgicas, directores
de luz, colocando una sbana plstica debajo del pene. La enfermera circulante conectar el bistur
elctrico, el aspirador y orientar adecuadamente la
luz a la zona quirrgica. En la mesa de Mayo se colocarn las pinzas cortas hasta que el urlogo accede a la vejiga y se coloca el separador de Millin y la
tercera valva, con compresas mojadas en suero. Entonces cambiar el instrumental corto por el largo
hasta el momento del cierre. Es necesario tener
preparados varios puntos de poliglactin del 0, de
2/0, de reabsorcin rpida de 3/0 para trigonizar
112
15/12/08
11:24
Pgina 113
Ciruga urolgica
toneal, con diseccin bilateral de los vasos ilacos,

los espacios del obturador y los vasos hipogstricos. Se examinan los ganglios para descubrir posibles metstasis; si el resultado es positivo es poco probable que el paciente se beneficie de una
prostatectoma radical. La linfadenectoma plvica se practica tambin como procedimiento en
etapas previas a la prostatectoma perineal radical
(abordaje perineal para enucleacin de la prstata de su cpsula, ms directo y avascular o para la
cistoprostatectoma radical. Incluye la ablacin
completa de la prstata, su cpsula, vesculas seminales y una parte de la vejiga). Es la tcnica
junto con la diseccin de los ganglios linfticos
plvicos que ms reduce la morbilidad del carcinoma prosttico.
y una seda de 2/0 triangular para la sujecin del

drenaje.
Una vez extirpada la pieza, se entrega a la enfermera circulante que la etiquetar y enviar al servicio de anatoma patolgica. La enfermera circulante conecta el sistema de suero al lavado continuo, que se va a conectar una vez le hayan
colocado la sonda vesical tipo Duffour de tres vas del n 22 y se le haya realizado un lavado manual. Despus del sondaje vesical y antes de proceder al cierre es necesario el cambio de guantes.
La enfermera circulante, junto con el anestesista,
vigilar las constantes del paciente, signos de sangrado masivo (cantidad de sangre que hay en los
aspiradores) y avisar de cualquier anomala.
Tcnica quirrgica
Una vez se realiza el cierre (ver tcnica quirrgica), se procede a la colocacin del frasco de aspiracin alta abrindolo y evaluando su contenido.
Se limpia la herida quirrgica colocndole un
apsito, as como la entrada del drenaje. Se cambia la bolsa de diuresis, colocndola siempre por
debajo del paciente (para favorecer la gravedad).
Se avisar al urlogo si evidenciamos hematuria
excesiva, no aparece lquido de lavado en la bolsa
de diuresis o sangra la zona del glande. Se retira
la monitorizacin y se traslada al paciente a su
cama y a la unidad de despertar. La enfermera
circulante completar la hoja quirrgica, con el
tipo y nmero de sonda, los cc de globo vesical, la
existencia de lavado vesical continuo y el tipo de
sistema de drenaje.
Incisin: a travs de una incisin abdominal

vertical o transversa, por encima de la snfisis
del pubis.
Despus de la diseccin de los ganglios linfticos, se emplean dos tcnicas para la extirpacin
total de la prstata.
Es la extirpacin de la glndula prosttica en su totalidad. Est indicada en pacientes con expectativa

de vida mayor a 10 aos con carcinoma prosttico.
Tcnica de Campbell: se realiza la incisin en

el cuello de la vejiga y la uretra se escinde. La
prstata y el tejido que la circundan se disecan en forma amplia, en sentido antergrado
desde la vejiga. El cuello vesical se reconstruye
para la anastomosis vesicouretral. Habr impotencia en el paciente debido a que los nervios de la ereccin se seccionan (prtesis peneana). La incontinencia urinaria ha disminuido notablemente (implantacin de un
esfnter artificial).
Tcnica de Walsh: la prstata se reseca de forma retrgada desde la uretra, trabajando por
detrs del cuello de la vejiga. La diseccin se
hace cerca de la cpsula prosttica para preservar el paquete neurovascular y, por tanto,
mantener la potencia sexual.
La linfadenectoma plvica se efecta por una incisin abdominal baja hasta el espacio extraperi-
En ambas tcnicas el cierre se efecta por planos y es

necesaria la colocacin de un drenaje de aspiracin.
Prostatectoma retropbica radical ascendente
113
15/12/08
11:24
Pgina 114
Ciruga de los conductos deferentes
Seccin de los dos extremos para extirpar el tejido

cicatricial y obtener una luz permeable.
Bajo observacin al microscopio, colocacin de
puntos de sutura separados en la capa mucosa,
para poder establecer una anastomosis slida, sin
que se produzcan estenosis y con paso de lquidos. La capa muscular se une por separado.
Ocasionalmente se emplea un lser de CO en mili2
voltios para soldar el tejido y salvarlo de la cicatrizacin y estenosis que se relacionan con la sutura.
Cierre: poliglactin de 3/0. Colocacin de un suspensorio o slip ajustado 2 semanas, abstinencia
sexual y actividad fsica reducida 3 semanas y espermiograma de control pasadas 6-12 semanas.
Vasectoma
La vasectoma bilateral electiva es un mtodo par
el logro de la esterilidad masculina. Es una tcnica
quirrgica de carcter ambulatorio (se realiza con
anestesia local). Se debe informar al paciente de
que existe regeneracin espontnea de conductos
deferentes seccionados en un pequeo porcentaje
y recomendar abstinencia sexual durante las 4 semanas posteriores a la intervencin, aproximadamente.
Tcnica quirrgica
Ciruga de las glndulas suprarrenales
Extirpar un fragmento de cada uno de los conductos deferentes.

Los extremos seccionados de cada uno de ellos se
ligan con material de sutura o grapas o coagula el
epitelio de sus luces, segn urlogo.
Suprarrenalectoma (adrenalectoma)
Extirpacin de los tumores benignos, malignos o metastsicos de mdula suprarrenal o para eliminar secreciones hormonales de dicha glndula. Las glndulas suprarrenales son una fuente rica en estrgenos; la
suprarrenalectoma bilateral se practica como tratamiento complementario en cnceres avanzados de
mama y prstata (reducen fuente hormonal; los estrgenos estimulan adems la recurrencia y las metstasis
de dichos cnceres). La preparacin preoperatoria se
realiza con control de la tensin arterial y de la hipopotasemia, con una dieta hiposdica y espirolactona,
tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y mineralocorticoides, as como manejo de fenoxibenzamida
para control de la tensin arterial, asociada a propanolol y una correcta hidratacin para mantener una perfusin intravascular adecuada, hasta en el postoperatorio. El tratamiento del neuroblastoma (tercer tumor
en frecuencia en retroperitoneo en edad infantil) que
afecta a casi la mitad de las suprarrenales, acompaa a
la exresis de quimioterapia y radioterapia.
Vasovasostoma
Es una tcnica quirrgica realizada para el restablecimiento de la fertilidad, normalmente despus de
una esterilizacin quirrgica (vasectoma). Otras
indicaciones son: oclusin puntual de ambos deferentes de etiologa congnita, postinflamatoria o
traumtica. El diagnstico preoperatorio consta de
un espermiograma, cultivo de eyaculado, estudio
hormonal FSH y testosterona.
Tcnica quirrgica
En la actualidad se prefiere la tcnica microquirrgica, pues es difcil ver la luz del conducto deferente
en su porcin distal. La anastomosis en una sola capa o las tcnicas de inmovilizacin local para la inversin de las vasectomas, con frecuencia producen
un estrechamiento de la luz de conducto deferente,
que impide el paso de los espermatozoos.
Incontinencia urinaria
Exposicin de los conductos deferentes por encima y por debajo del lugar de la ligadura anterior.
Se define como la miccin incontrolada e involuntaria de esfuerzo que afecta a mujeres de mediana
114
15/12/08
11:24
Pgina 115
Ciruga urolgica
edad multparas y ocasionan no slo una patologa

mdica sino que adems cursa con alteraciones psicolgicas y afectacin de las relaciones sociales por
lo que supone un problema importante, aunque no
grave, para la mujer. En hombres tambin puede
darse este tipo de incontinencia de esfuerzo en un
porcentaje mucho menor.
vesical. La sutura se anuda sobre la fascia anterior del

recto con tensin suficiente para elevar el cuello vesical por traccin de la fascia vaginal adyacente; el procedimiento se repite en el lado contralateral.
En el mercado existen numerosos tipos de soportes

uretrales o cabestrillos; se debe preguntar al urlogo la prtesis que prefiere poner antes de la intervencin. En determinados casos se asocia un cistocele (ptosis de la vejiga), cuyo tratamiento es poner
una malla de polipropileno simultneamente.
La enfermera instrumentista colocar y contabilizar el instrumental fino aadiendo si procede ms

pinzas de Allis y un pinza de Cradford (si es necesario profundizar en el campo). Lubricar la valva vaginal, tendr preparada la sonda vesical tipo Foley
n 16 y la jeringa para globo vesical, as como los
puntos de traccin (seda triangular de 2/0), que
permitirn una adecuada visibilidad del campo quirrgico. Montar el cistoscopio con la ptica de 0
para la realizacin de la cistoscopia, y conectar el
cable de luz a la torre ayudada por la enfermera circulante. El urlogo va a demandar varias jeringas de
50 cc para llenado de la vejiga.
Tcnica quirrgica
A continuacin se va a describir la suspensin endoscpica del cuello de la vejiga o procedimiento de
Stamey para incontinencia femenina.
Se suspende el cuello de la vejiga con suturas a ambos lados de la unin uretrovesical, desde la fascia
anterior del recto hasta la vagina. Incisiones suprapbicas cortas a derecha e izquierda de la lnea media, hasta la fascia anterior del recto. Se incide la vagina transversal y se diseca la uretra para la exposicin de trgono vesical.
La enfermera circulante vigilar en todo momento

las constantes de la paciente, avisar al anestesilogo si evidencia alguna anomala y administrar el
antibitico endovenoso de eleccin.
Despus se coloca la sonda tipo Foley por palpacin

del globo para localizar la unin uretrovesical (vejiga).
Se pasa la aguja de Stamey recta o angulada a travs de
la fascia del recto, a lo largo del cuello interno y hacia
fuera, a travs de incisin vaginal, visualizndolo a travs de un cistoscopio con una ptica de 0, para asegurar la correcta colocacin de la aguja sin lesin de vejiga. Se ensarta una sutura de nylon gruesa en la aguja y
se lleva de la vagina a una incisin suprapbica y se
ensarta la aguja de nuevo. El extremo distal de la sutura vaginal se pasa a travs de injerto tubular de polister de 1 cm de longitud antes de enhebrarlo en la otra
aguja. Cuando se lleva la sutura a la pared abdominal,
se establece un asa de suspensin a un lado del cuello
La enfermera circulante proporcionar povidona

yodada en crema en una compresa con control que
va a dar forma redondeada que se quedar en la vagina de la paciente, que habr que dejar reflejada en
la hoja de enfermera. El cierre de las incisiones se
realiza con sutura trenzada cilndrica de absorcin
rpida de 3/0. Adems se conecta la sonda vesical a
una bolsa colectora.
Por ltimo, se sita a la paciente en decbito supino,

se retira la monitorizacin y se la traslada a la cama y
a la URPA. Para finalizar, se cumplimenta la hoja
quirrgica de enfermera, anotando las incidencias si
hubiera y el tipo de sondaje vesical.
115
15/12/08
11:24
Pgina 116
Resumen
La urologa se define como la especialidad mdico-quirrgica que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de las
afecciones mdico-quirrgicas del aparato urinario y retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino.
En este captulo dedicado a la urologa se ha hecho hincapi en las diferentes funciones, actividades y tareas propias de la
enfermera de quirfano (instrumentista, circulante) y en las intervenciones urolgicas, desde el apoyo y atencin psicolgica que el paciente recibe en el momento en que entra en el antequirfano, pasando por la descripcin de las tcnicas ms
relevantes y su fase intraoperatoria, preparacin del paciente previa a la ciruga, preparacin del quirfano (material textil,
material fungible, instrumental y aparataje), hasta la colaboracin con el anestesilogo, etc.
Para facilitar el manejo del captulo se han dividido las tcnicas quirrgicas urolgicas en tres grandes partes: ciruga endoscpica, ciruga laparoscpica y ciruga abierta, que se han subdividido segn zonas anatmicas (rin, urter, vejiga,
uretra, testculos, pene, prstata y glndulas suprarrenales), brevemente descritas en el apartado primero. Adems se ha
dedicado un apartado a la incontinencia urinaria, por su dimensin no slo de carcter mdico sino tambin social.
Bibliografa
Gerard J, Tortora S, Reynols G. Principios de anatoma y fisiologa. Madrid: Harcourt; 2000.
Glenn JF. Ciruga urolgica. Barcelona: Salvat editores; 1987.
Hernando Avendao L. Nefrologa y urologa bsica. Madrid: Internacional de ediciones y creaciones; 1985.
Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en ciruga urolgica. Tomo I y II. Barcelona: Ed. Caronte;
1999.
Janetschek G, Rassweiler J, Griffith DP. Ciruga laparoscpica en urologa. Barcelona: Masson; 1997.
Laporte E. Manual de ciruga laparascpica. Barcelona: Pulso Ediciones S.A.; 1993.
Leiva Galvis O, Resel Estvez L. Urologa. Madrid: Luzn ediciones; 1995.
McLactchie GR, Leaper DJ. Procedimientos quirrgicos Oxford. Madrid: Ed. Marban; 2000.
Ruiz Campa R, Garca Garca JA, Estrada Fernndez J. Gua prctica de anestesiologa y reanimacin. Madrid: Ergn Creacin; 2003.
Spalteholz W. Atlas de anatoma humana. 13 ed. Leipzig: Editorial Labor S.A.; 1987.
Walsh PC, Rettik AB, Stamey TA. Campbell urologa. 6 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1994.
116
15/12/08
12:53
Pgina 68
Capitulo3_ciruga ortopedica
15/12/08
11:27
Pgina 117
UNIDAD III
15/12/08
11:27
Pgina 119
3
Ciruga ortopdica y traumatolgica
M CARMEN MORAGN FERNNDEZ

M TRINIDAD RUIZ PAOS
M CRUZ VILLALPANDO GUEDN
De otro lado, el trmino traumatologa deriva del

griego traumatos (herida), pero se ha hecho extensiva a aquella parte de la medicina referente a
los traumatismos y sus efectos, segn el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua.
An as, esta palabra representa un concepto puramente etiolgico y excluira la patologa congnita, infecciosa, degenerativa o tumoral que entre
otras forman esta rama de la ciruga al tiempo
que podra incluir las lesiones traumticas en
otros rganos o vsceras.
Introduccin
Es difcil encontrar la palabra que corresponde al
concepto exacto que tenemos de esta especialidad.
El trmino ortopedia, utilizado por Nicols Andry
en 1741, une dos palabras griegas: orthos (recto) y
padio (nio), en el ttulo de su obra Orthopedia ou
lArt de prevenir et corriger dans les enfants les difformits du corps. Se inici con el tratamiento de nios
lisiados con mtodos conservadores no invasivos
(descanso, aparatos y ejercicios).
Actualmente, la American Orthopaedia Association

nos propone el concepto ms completo y la define
como la especialidad de la medicina que incluye la
investigacin, preservacin, restauracin y desarrollo de la forma y funcin de las extremidades, de
la columna vertebral y de las estructuras asociadas
del esqueleto por mtodos mdicos, quirrgicos y
fsicos. Es, sin duda, esta definicin la que ms nos
satisface y expresa con mayor exactitud las caractersticas de una especialidad de la que intentamos
dar unos conocimientos bsicos en su vertiente
quirrgica.
Como seala Sanchs Olmos, ayud al xito de la

palabra ortopedia uno de los grabados que representaba un rbol torcido con un tutor ligado a l para su enderezamiento progresivo y que ha quedado
como emblema de casi todas las sociedades nacionales de la especialidad.
Sin embargo, hoy en da, este trmino es totalmente
insuficiente para describir una especialidad que se
ocupa de la mayora de las enfermedades msculoesquelticas en nios y adultos.
119
15/12/08
11:27
Pgina 120
ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLOGA Y UROLGICA
El hueso cortical, que contiene en su interior al hueso esponjoso, est recubierto por una membrana fibrosa vascular que recibe el nombre de periostio.
Anatoma y conceptos bsicos

El aparato locomotor, tambin conocido como sistema osteoarticulomuscular, forma una unidad
funcional constituida por el esqueleto que da insercin a los msculos que permiten el movimiento de
las distintas articulaciones.
Morfologa
Las funciones del aparato locomotor son:
Huesos largos
Movimiento de los distintos segmentos del cuerpo.

Formacin de las principales cavidades que contienen los distintos aparatos (cavidad pelviana,
torcica y craneana).
Sostn y resistencia a la presin y el peso.
Predomina la longitud sobre las dems dimensiones; su funcin es el movimiento ya que presentan
la insercin de los msculos y brindan palanca a stos para el movimiento. Se encuentran situados en
los miembros superiores e inferiores.
Segn su morfologa los huesos se pueden clasificar en:
Los huesos largos constan cada uno de una parte

media llamada cuerpo o difisis y de dos extremos
ms o menos engrosados, llamados epfisis. La epfisis est formada casi exclusivamente por el tejido
esponjoso. nicamente, en la periferia, el tejido epifisario est cubierto por una delgada capa de tejido
compacto. La difisis est esencialmente constituida
por tejido compacto que alcanza su mayor espesor
en la parte media del hueso, del que no ocupa ms
que la periferia. En su centro se encuentra una cavidad longitudinal que se extiende hasta la epfisis: el
conducto medular llamado as porque en l se aloja
la mdula sea.
Huesos
Los huesos estn formados por dos tipos distintos
de tejido seo:
Tejido cortical o compacto formado por una masa
slida dispuesta en lminas. Contiene cavidades
dispersas que albergan, cada una, un osteocito o
clula sea. Las lminas del hueso compacto se disponen de forma concntrica alrededor de unos
conductos paralelos al eje longitudinal del hueso
llamados conductos de Havers que contienen tejido nervioso y vasos sanguneos que proporcionan
a los huesos nutrientes orgnicos. Estn conectados
entre s, con las cavidades medulares y con el exterior por los denominados canales de Volkman.
Tejido esponjoso, compuesto por un entramado de
trabculas o laminillas seas que se disponen de
forma tridimensional, creando cavidades comunicadas, ocupadas por una red de tejido conjuntivo que recibe el nombre de tejido medular o mieloide. La mdula sea supone de un 2 a un 5% del
peso corporal de una persona y est formada por
dos tipos de tejidos: la mdula sea amarilla,
constituida principalmente por tejido adiposo y la
mdula sea roja que es un tejido generador de
clulas sanguneas: glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.
Huesos anchos o planos

Predominan la longitud y latitud sobre el grosor; su
funcin es la proteccin de rganos nobles y rodean
las cavidades que contribuyen a formar crneo, pelvis
y trax. Se componen esencialmente de dos lminas
de tejido compacto que ocupan las dos caras opuestas del hueso y encierran entre s una capa ms o menos gruesa de tejido esponjoso; este tejido generalmente tiene su mximo espesor en los bordes.
Huesos cortos
Su longitud, latitud y grosor son sensiblemente
iguales; su caracterstica principal es la resistencia al
120
15/12/08
11:27
Pgina 121
muy cortas, se observan entre diferentes huesos

de la mueca y del tobillo.
peso y las presiones y se ubican en la columna vertebral, el carpo y el tarso. Su composicin se asemeja
a la epfisis de los huesos largos. Como estos ltimos, se componen de una masa central de tejido esponjoso, cubierta en toda su extensin, excepto las
superficies articulares, por una delgada cscara de
tejido compacto.
Msculos
El msculo es un tejido u rgano del cuerpo caracterizado por su capacidad para contraerse, por lo
general en respuesta a un estmulo nervioso. La unidad bsica de todo msculo es la miofibrilla, estructura filiforme muy pequea formada por protenas
complejas. Cada clula muscular o fibra contiene
varias miofibrillas, compuestas de miofilamentos de
dos tipos, gruesos y delgados, que adoptan una disposicin regular. Cada miofilamento grueso contiene varios cientos de molculas de la protena miosina. Los filamentos delgados poseen dos cadenas de
la protena actina.
Articulaciones
Las articulaciones son zonas de unin entre los huesos o cartlagos del esqueleto. Se pueden clasificar en:
Sinartrosis: son articulaciones rgidas, sin movilidad, como las que unen los huesos del crneo; se
mantienen unidas por el crecimiento o por un
cartlago fibroso resistente.
Snfisis: presentan movilidad escasa, como la
unin de ambos pubis; se mantienen unidas por
un cartlago elstico.
Diartrosis: articulaciones mviles como las que
unen los huesos de las extremidades con el tronco
(hombro y cadera); tienen una capa externa de
cartlago fibroso y estn rodeadas por ligamentos
resistentes que se sujetan a los huesos. Los extremos seos de las articulaciones mviles estn cubiertos con cartlago liso y lubricados por un fluido espeso denominado lquido sinovial producido por la membrana sinovial.
Las miofribrillas estn formadas de hileras que alternan miofilamentos gruesos y delgados con sus
extremos traslapados. Durante las contracciones
musculares, estas hileras de filamentos interdigitadas se deslizan una sobre otra por medio de puentes
cruzados que actan como ruedas. La energa que
requiere este movimiento procede de mitocondrias
densas que rodean las miofibrillas.
Tipos de msculos
Msculo liso, visceral o involuntario
El cuerpo humano tiene diversos tipos de articulaciones mviles:
Est compuesto de clulas con forma de huso con

un ncleo central, que carecen de estras transversales aunque muestran dbiles estras longitudinales.
El estmulo para la contraccin de los msculos lisos est mediado por el sistema nervioso vegetativo.
El msculo liso se localiza en la piel, rganos internos, aparato reproductor, grandes vasos sanguneos
y aparato excretor.
La cadera y el hombro son articulaciones del tipo

esfera-cavidad, que permiten movimientos libres
en todas las direcciones.
Los codos, las rodillas y los dedos tienen articulaciones en bisagra, de modo que slo es posible la
movilidad en un plano.
Las articulaciones en pivote, que permiten slo la
rotacin, son caractersticas de las dos primeras
vrtebras; es adems la articulacin que hace posible el giro de la cabeza de un lado a otro.
Las articulaciones deslizantes, donde las superficies seas se mueven separadas por distancias
Msculo esqueltico o estriado

Este tipo de msculo est compuesto por fibras largas rodeadas de una membrana celular, el sarcole121
15/12/08
11:27
Pgina 122
esterilidad y la utilizacin de tcnicas aspticas, importantes en cualquier quirfano, en ste se deben

multiplicar para evitar complicaciones que pueden
llegar hasta la amputacin del miembro.
ma. Las fibras son clulas fusiformes alargadas que

contienen muchos ncleos y en las que se observan
con claridad estras longitudinales y transversales.
Los msculos esquelticos estn inervados a partir
del sistema nervioso central y debido a que ste se
halla en parte bajo control consciente, se llaman
msculos voluntarios. La mayor parte de los msculos esquelticos estn unidos a zonas del esqueleto
mediante inserciones de tejido conjuntivo llamadas
tendones. Las contracciones del msculo esqueltico permiten los movimientos de los distintos huesos
y cartlagos del esqueleto. Los msculos esquelticos
forman la mayor parte de la masa corporal.
Gran parte de las tcnicas quirrgicas utilizadas en

COT necesitan que la extremidad a tratar est sometida a una traccin constante que permita la reduccin de la fractura y alineacin de los fragmentos;
para conseguirlo existe la mesa de traccin o mesa
ortopdica. Para visualizar el estado del hueso y la
colocacin de los implantes es necesario el intensificador de imagen de Rayos X (Rx). Para evitar las
grandes prdidas de sangre y que mejore la visibilidad del campo quirrgico, es necesaria la isquemia.
La manipulacin del hueso necesita que sierras, brocas y fresas estn conectadas a motores quirrgicos.
Son los que se denominan Aparatos caractersticos
de COT:
Msculo cardiaco
Este tipo de tejido muscular forma la mayor parte
del corazn de los vertebrados. Las clulas presentan estriaciones longitudinales y transversales imperfectas y difieren del msculo esqueltico sobre
todo en la posicin central de su ncleo y en la ramificacin e interconexin de las fibras. El msculo
cardiaco carece de control voluntario. Est inervado
por el sistema nervioso vegetativo, aunque los impulsos procedentes de l slo aumentan o disminuyen
su actividad sin ser responsables de la contraccin
rtmica caracterstica del miocardio vivo. El mecanismo de la contraccin cardiaca se basa en la generacin y transmisin automtica de impulsos.
Mesa quirrgica: en esta especialidad se emplean

dos tipos de mesa:
Mesa articulada.
Mesa ortopdica.
Intensificador de imagen: durante los procesos

traumatolgicos y ortopdicos suele utilizarse el
intensificador de imagen (Ver Captulo 5).
Motores: se usan una gran diversidad de motores
para cortar, taladrar, modelar y biselar los huesos.
Su primera diferencia est en la fuente de energa;
sta puede ser:
Aparataje especfico
Las caractersticas de esta ciruga hacen que trabajemos con una serie de aparatos y materiales que se
deben conocer para aplicar las tcnicas correctamente y evitar riesgos al paciente y al personal que
trabaja dentro del quirfano.
Elctrica: la energa es trasladada hasta los cabezales por medio de un cable en unos modelos y
en otros casos con un eje que transmite un movimiento rotatorio al cabezal.
Aire comprimido: la fuerza del aire mueve los
cabezales.
Bateras: los mismos cabezales contienen unas
bateras recargables.
Uno de los aspectos a tener en cuenta en Ciruga

Ortopdica y Traumatolgica (COT) es que la exposicin del hueso al medio ambiente y la implantacin de materiales extraos en el cuerpo hacen
que sea muy elevado el riesgo de infeccin, con la
dificultad aadida que supone el tratamiento de
una infeccin que afecte el hueso. El control de la
Cada uno de ellos dispone de distintos cabezales

en funcin de la utilidad que se le vaya a dar: cortar, fresar o brocar (Ver Imagen 1).
122
15/12/08
11:27
Pgina 123
Se debe proteger la piel bajo el torniquete con

una venda de algodn para evitar arrugas.
Hay que evitar las estructuras neurovasculares
vulnerables; para ello el torniquete se coloca en
el punto de la circunferencia mxima de la extremidad.
Se ha de elevar siempre el brazo o la pierna para
favorecer el retorno venoso antes de ajustar el
manguito.
Conviene asegurar que queda bien ceido, pues
est flojo se reduce la eficacia de la presin seleccionada.
No es correcto recolocar el manguito sin aflojarlo, ya que se pueden lesionar los tejidos blandos.
Se debe registrar la hora en que se aplica la isquemia, avisar al cirujano pasada 1 hora y despus cada 15 minutos. Aunque se disponga de
un aparato con alarma, siempre es aconsejable
que la enfermera circulante anote la hora de isquemia en una pizarra a la vista del cirujano.
Generalmente el manguito no se infla hasta
que se monta el campo quirrgico, para as
ahorrar tiempo de isquemia. Como norma se
puede decir que la presin en miembros superiores ser entre 200-250 mmHg y en miembros inferiores entre 300-450 mmHg, dependiendo siempre de las condiciones especiales
de cada paciente.
Se proteger el manguito con un campo impermeable o hidrfobo al preparar la piel, para evitar que la solucin antisptica permanezca bajo
el torniquete, ya que puede producir irritacin o
quemaduras qumicas. As mismo, el humedecimiento de las tiras de cierre por contacto con
fluidos, puede reducir su seguridad.
A veces es necesario, por indicacin del traumatlogo, utilizar un vendaje de Smarch antes de
inflar el torniquete neumtico para hacer expresin venosa. Hay que saber que no se puede utilizar en aquellos casos en que se podran propagar bacterias, exotoxinas o clulas malignas a la
circulacin general o en aquellos casos en que se
Imagen 1. Motor con distintos cabezales
Cabezal de sierra-oscilante, sagital.

Cabezal de fresas, con distintos adaptadores.
Cabezal de brocas, con distintos tipos de anclajes.
La informacin sobre su mantenimiento y cuidado se puede consultar en el Captulo 5.
Siempre colocar el manguito el traumatlogo, el

residente o la enfermera circulante, manteniendo
los siguientes cuidados:
Aparato de isquemia: si la intervencin se realiza

por debajo del tercio medio proximal de hmero
y fmur, en codo y rodilla o por debajo de stos, se
utiliza habitualmente un torniquete neumtico
para mantener la zona operatoria exange, de forma que la diseccin sea ms fcil y menos traumtica, as como tambin se reduce el tiempo
quirrgico.
Se coloca el manguito de isquemia antes de realizar

la desinfeccin de la piel para la intervencin y teniendo en cuenta que:
Hay peligro al colocar el manguito (diseccin de
arteria en las fracturas si se moviliza bruscamente
el miembro), durante el tiempo que permanece
colocado y tambin al retirarlo.
Los cambios metablicos quizs se vuelvan irreversibles despus de 1 h y 30 minutos de isquemia.
Nunca se debe emplear el torniquete cuando la circulacin distal de la extremidad es deficiente, pues
puede causar lesin tisular e interrumpir la circulacin a partes ms distales, lo que produce gangrena,
con la consiguiente prdida de la extremidad.
123
15/12/08
11:27
Pgina 124
Instrumental general
podran liberar trombos formados en los vasos

(pacientes inmviles).
Una vez inflado, la enfermera circulante debe
observar si hay fluctuaciones de la presin.
Cuando se hay retirado la isquemia, se debe
controlar la PA pues suele descender al restablecerse de nuevo la circulacin; tambin es necesario retirar el manguito para evitar la congestin venosa.
Hay que limpiar e inspeccionar el manguito
despus de cada utilizacin (teniendo cuidado
de que no penetre agua en el interior de la cmara neumtica) y secarlo bien. Adems se deben limpiar los tubos y conexiones y retirar las
fibras de algodn que puedan quedar adheridas
(Ver Imagen 2).
En todas las intervenciones de COT, hay que tener preparado un instrumental general, que variar de tamao segn el hueso o articulacin en el que se va a intervenir; un instrumento utilizado para un procedimiento en la cadera no es apropiado para usarse en la mano.
Cada instrumento tiene un uso especfico y requiere
un cuidado especial en su manejo; pueden dividirse
en varias categoras, segn su diseo funcional (Ver
Imagen 3):
Instrumental de abordaje: bistur, tijeras, pinzas
de diseccin, Criles, Kocher y distintos separadores en funcin de la profundidad: Sens-Miller, Farabeuf, Wolkman, Langenbeck, Hibbs, etc., utilizados para acceder al hueso o en las intervenciones de partes blandas.
Elevadores: tienen una forma adecuada para acomodarse alrededor del hueso o articulacin y facilitar su exposicin, sin cortar o desgarrar los msculos: Hohman, Sanchs y sus modificaciones.
Periostotomos: son instrumentos semicortantes que
se utilizan para separar el periostio del hueso, sin destruir su capacidad de regenerar nuevo tejido seo.
Osteotomos: escoplos y gubias sirven para cortar
el hueso con la ayuda de un martillo.
Pinza gubia y cizalla: se utilizan para seccionar,
separar o extirpar porciones de tejido seo o para
alisar bordes dentados y speros del hueso.
Pinzas para sujetar hueso: para arrastrar, reducir,
extraer, etc.: Hernndez-Ros, pinza de menisco,
de rtula, etc.
Gancho de Lambotte: se usa para practicar retracciones y para hacer palanca.
Cucharillas: utilizadas para eliminar restos seos
del foco de fractura y limpieza del canal medular.
Imagen 2. Colocacin de manguito de isquemia
Materiales e implantes especficos

Vendajes
Imagen 3. Instrumental general: 1- Instrumental de abordaje
2- Pinza gubia y cizalla 3- Pinzas para sujetar hueso
4- Elevadores 5- Periostotomos, martillo y escoplos
6- Cucharillas 7- Gancho de Lambotte
Despus de intervenciones en miembros superiores o

inferiores, el tipo de vendaje depender de la necesi124
15/12/08
11:27
Pgina 125
ba y reparta por igual la humedad, y por ltimo,

se realiza el vendaje con las vendas de escayola y se
mantiene la posicin del miembro hasta el fraguado del yeso.
dad o no de inmovilizacin de la extremidad tratada

y se pueden clasificar desde este punto de vista en:
Vendaje blando
Vendaje oclusivo: se utiliza para sujetar apsitos
con venda de gasa o elstica (crep).
Vendaje elstico: sirve para realizar compresin,
favorecer el retorno venoso, fundamentalmente
en aquellos casos en los que se haya utilizado isquemia durante la intervencin y para limitar
parcialmente la movilidad. Se realiza con venda
de algodn y venda elstica.
Injertos seos
Un injerto de hueso proporciona soporte estructural y un patrn de reestructuracin para el hueso
roto o con cavidades. El hueso esponjoso, al ser ms
poroso, permite que los lquidos tisulares lleguen a
mayor profundidad dentro del mismo en relacin
con el hueso cortical, que se usa como puente para
grandes huesos, ya que es ms resistente. El propsito fundamental del injerto seo es estimular un
nuevo crecimiento seo.
Vendaje rgido
Se usa para inmovilizar totalmente el miembro:
Existen distintos tipos de injertos seos. Se pueden

clasificar:
Frulas de yeso: estn indicadas en fracturas no

desplazadas, lesiones ligamentosas, tratamientos
post-quirrgicos y correccin de deformidades,
como tratamiento provisional en fracturas desplazadas (traslados y esperas quirrgicas), fracturas acompaadas o en las que se prevea importante inflamacin (en las que posteriormente se cambiar por yeso completo).
Para su colocacin, en primer lugar, se realiza un
almohadillado con venda de algodn que se cubre
con venda de papel (su funcin es absorber la humedad de la escayola). Despus se preparar, la frula de la longitud y grosor adecuado; como norma
general se utilizan vendas de escayola de 15 cm para el miembro inferior y de 10 cm para el miembro
superior. Finalmente, la frula se sujeta a la extremidad con vueltas de venda de crep o gasa.
Yeso completo: indicado como tratamiento definitivo en fracturas sin desplazamiento, fracturas
reducidas o correccin de deformidades.
Se coloca una venda tubular para proteger la piel,
una tira de persiana para facilitar la apertura del
yeso con la sierra y un ligero almohadillado con
especial cuidado de las prominencias seas; despus se pone una venda de papel para que absor125
Segn su composicin:
Cortical.
Esponjoso.
Segn su procedencia:
Autlogo: cuando se obtiene del mismo paciente, este tipo de injerto favorece la induccin de
nuevo hueso y no produce reacciones inmunitarias adversas, aunque su disponibilidad es limitada por la morbilidad de la zona dadora (generalmente cresta ilaca y tibia). La extraccin del
injerto se realiza en la misma intervencin, vigilando que la zona receptora pueda estar potencialmente infectada, para evitar la contaminacin cruzada en la zona donante.
Homlogo: cuando se obtiene de otro humano
donante (cadveres o cabezas femorales procedentes de fracturas o coxartrosis) y que ha sido
conservado en el banco de huesos, normalmente congelado, aunque tambin hay otros mtodos de conservacin como la liofilizacin y esterilizacin con xido de etileno o formaldehdo.
Heterlogo: hueso liofilizado procedente de un
animal (desde la aparicin de la infeccin de
las vacas locas suele ser porcino).
15/12/08
11:27
Pgina 126
Injerto de tejido blando
En general se utilizan como aleaciones:
Son los artlagos, ligamentos y tendones que se obtienen de cadveres y luego se criopreservan hasta
su utilizacin.
Aceros inoxidables.
Aleaciones Cr-Co.
Titanio y sus aleaciones (Ti-Al-Va).
Acero inoxidable
Materiales utilizados en traumatologa
para resolucin de problemas biomdicos
Es un material rgido y resistente, pero su tendencia

a la corrosin, aunque limitada y a medio plazo, su
mayor susceptibilidad a la fatiga y su contenido en
Ni, de efectos alergnicos y cancergenos potenciales
a largo plazo, aconsejan su uso en implantes temporales tales como tornillos, placas, clavos de osteosntesis y prtesis articulares en pacientes de edad
avanzada.
Los biomateriales
Son materiales implantables en un organismo vivo.
Se fabrican con componentes naturales o artificiales
y se utilizan para reparar o reemplazar un tejido natural daado, como por ejemplo hueso, piel, etc.
Los biomateriales pueden ser provisionales o definitivos, pero en cualquier caso deben llevar a cabo
una funcin adecuada y no ocasionar dao alguno
al organismo.
Aleaciones de Cr-Co
Existen bsicamente dos tipos de aleaciones de cobalto-cromo:
Entre sus caractersticas no puede faltar la de ser

biocompatibles o biolgicamente aceptables tanto
qumica como mecnica y mdicamente.
CroCrMo (vitalio).
CoNiCrMo.
Los materiales de uso biomdico pueden tener origen

biolgico o artificial. Los biomateriales biolgicos son
macromolculas procedentes del tejido conectivo, es
decir, tejidos colagnicos, en una amplia variedad de
formas en su estado natural o modificadas qumicamente. Algunos ejemplos son: piel artificial, ligamentos, sistemas de dispensacin de frmacos, prtesis
vasculares o prtesis cardiacas. Atendiendo a la naturaleza del material con que se fabrica el implante los
biomateriales artificiales, stos se pueden clasificar en:
Sus altas propiedades mecnicas, su resistencia a la

corrosin y la biocompatibilidad mostrada tras
largos aos de utilizacin clnica, permiten su uso
en implantes permanentes sometidos a altas tensiones (por ej.: componentes articulares en cadera
y rodilla).
Metlicos.
Polmeros.
Cermicos.
Titanio y sus aleaciones (Ti-Al-Va)

sin presencia de Ni
Metales
Muestran una superior biocompatibilidad, que se

refleja tanto en su alta resistencia a la corrosin, como en su capacidad de osteointegracin.
Son materiales ideales para reconstrucciones osteoarticulares que requieran superficies articulares o
sustituciones articulares en carga.
Se utiliza actualmente como superficie porosa en

prtesis articulares no cementadas, en placas, tornillos y clavos de osteosntesis.
Hay que tener en cuenta que uno de los elementos

que se libera en la reaccin de corrosin es el Ni, que
puede producir importantes problemas de alergia.
126
15/12/08
11:28
Pgina 127
Tantalio
El tantalio, poroso, se perfila como el material del
futuro para las prtesis.
Es un material trabecular con celdas en forma de
dodecaedro y con un 80% de porosidad que reduce al mnimo el movimiento entre el polietileno y
la superficie metlica, con lo que se disminuye notablemente la formacin de partculas. Adems, esta configuracin trabecular de alta porosidad favorece la formacin de hueso, lo que posibilita la rpida y extensiva infiltracin de tejido y su fuerte
fijacin.
Polmeros
Se pueden dividir en:
Cemento seo pmma.
Polietileno de ultra-alto peso molecular
(PEUAPM).
Otros polmeros.
Polmeros biodegradables.
Imagen 4. Preparacin del cemento
Ser el suplemento de fijacin en fracturas patolgicas o en huesos osteoporticos.

Transmitir las cargas que debe soportar la prtesis.
Conseguir un bloqueo mecnico en los intersticios seos.
Aportar antibiticos.
Compensar las imperfecciones asociadas a la tcnica quirrgica.
Cemento seo PMMA

La introduccin en la clnica humana fue debida a
odontlogos en el campo de la fijacin de prtesis
dentales en 1937. Fue Charnley y posteriormente
Mller quienes emplearon el cemento acrlico autosolidificable como agente estabilizante en la sustitucin total de cadera en pacientes.
El cemento acrlico consta de dos componentes:

uno en polvo denominado polmero y otro lquido
llamado monmero.
A principios de 1980 perdi popularidad por lo que

se conoci como enfermedad del cemento. Posteriormente, se comprob que cualquier implante y
no slo el cemento poda liberar partculas de desgaste, por lo que el trmino se cambi por el de enfermedad de las partculas.
El polmero consta de tres partes:

Polimetilmetacrilato (PMMA): est caracterizado
por su peso molecular del que depende su mayor
o menor resistencia y manejabilidad.
Sulfato de Bario: se incluye para hacer radioopaca
la mezcla del cemento.
Perxido de Benzoilo: es necesario para iniciar la
mezcla de los dos componentes. Tiende a degradarse, por lo que condiciona la caducidad del cemento.
Sus funciones son:

Asegurar la fijacin del implante protsico al hueso.
Servir de relleno de cavidades.
127
15/12/08
11:28
Pgina 128
El monmero consta de metilmetacrilato (MMA).

Debido a la facilidad con la que polimeriza en forma
espontnea al exponerse a la luz y al calor es necesario
utilizar diferentes agentes para estabilizarlo como son
un agente antioxidante y NM Dimetilparatomidina.
El silastic se emplea en interposiciones protsicas

para las pequeas articulaciones de manos y pies, especialmente en ciruga de la artritis reumatoide.
La unin del polvo con el lquido (polmero y monmero) produce una reaccin qumica (polimerizacin) que caractersticamente libera calor (reaccin exotrmica). Esta reaccin de polimerizacin
consta de tres fases que se producen en cadena y
que no puede detenerse una vez iniciada:
Son aquellos que se destruyen en un medio biolgico determinado y son bien conocidos desde hace tiempo en ciruga general por su uso en filamentos para suturas. Los ms frecuentes son: cido polilctico, cido poligliclico (Dexon),
PGA/PLA (Vicryl) y policarbonato de trimetileno (Maxon).
Polmeros biodegradables
Fase de mezcla, que puede realizarse de forma

manual, vaco parcial y centrifugacin (Ver Imagen 4).
Fase de trabajo: en la que se implanta el cemento
dentro del hueso, bien de forma manual o con
pistola dispensadora, habiendo limpiado previamente de sangre y restos seos la cavidad o superficie sea. Debe presionarse al ser colocado.
Fase de endurecimiento: mantenindolo bajo presin.
En ciruga ortopdica se han utilizado para tornillos, clavos y pequeas placas de osteosntesis en localizacin de escasos requerimientos; estos polmeros son las polisulfonas y los poliortosteres. Ya que
el implante es biodegradable no necesita ciruga para eliminarlo una vez se haya completado el proceso
regenerativo.
Cermicas
El cirujano tiene de 1 a 5 minutos para asegurar la

prtesis dentro del cemento en su fase gomosa o fase de trabajo, dependiendo de la viscosidad del cemento y despus de este perodo el endurecimiento
se produce entre 6 y 14 minutos en funcin del tipo
de cemento y de la temperatura y humedad del quirfano. Los tiempos sealados son para una temperatura ideal de 21 a 23 C.
Los materiales cermicos que se usan en ciruga reconstructiva se pueden clasificar en dos grandes
grupos: bioinertes y bioactivos.
Los bioinertes tienen una influencia nula o muy pequea en los tejidos vivos que los rodean razn por
la cual fueron elegidos para su utilizacin en implantes. Su principal representante es la aluminia
(Al2O3) y la zirconia (ZrO2).
Polietileno
El polietileno es un material de referencia en prtesis articulares. Al poseer un bajo coeficiente de
friccin frente a superficies metlicas pulidas se ha
extendido su uso como recubrimiento del metal en
artroplastias de cadera (acetbulo), rodilla (componente tibial) y escapulohumeral (glenoides).
Los bioactivos pueden enlazarse a los tejidos seos

vivos. Poseen esta propiedad la hidroxiapatita y el
fosfato triclcico, as como ciertas composiciones de
vidrios y vitrocermicas.
Aplicaciones
Otros polmeros
Implantes que no deban soportar cargas, ya que
son rgidas y quebradizas.
Relleno de defectos seos, sobre todo con cermicas de fosfato clcico.
Algunos polmeros, como cacron, tefln, polipropileno, fibra de carbono, han sido empleados como ligamentos artificiales.
128
15/12/08
11:28
Pgina 129
ducir y generalmente inmovilizar con fijador externo (actualmente unilaterales).
Recubrimiento de implantes metlicos, sobre

todo con la hidroxiapatita. La idea de recubrir
la superficie metlica de los implantes, surge de
la necesidad de aislar a estos de los tejidos vivos
para evitar la corrosin y el desgaste. Si adems
el material de recubrimiento es una cermica
bioactiva, sta estimular el crecimiento seo
hacia el implante, asentndolo y evitando la tan
temida osteolisis periprotsica, mejorando por
tanto la fijacin de las prtesis articulares de
cadera.
Cerradas
No existe comunicacin con el exterior. El tratamiento generalmente ser:
Fracturas intraarticulares: reduccin abierta y sntesis con placa y tornillos. Actualmente se utiliza
la artroscopia para conseguir mejor reduccin. En
ocasiones se utilizan tornillos sin cabeza en la zona de cartlago, como por ejemplo intercondilea
femoral o humeral.
Fracturas metafisarias: reduccin abierta y sntesis
con placas y tornillos (por ej.: metfisis proximal
y distal de tibia). En algunos casos como en zona
proximal femoral se pueden emplear tornillo-placa (tipo DHS o DCS), tornillo-clavo (tipo gamma) y a veces sntesis con agujas como en el cuello
de hmero.
Fracturas diafisarias: generalmente la sntesis
se har con clavos intramedulares en huesos
como fmur y tibia o agujas como en los metatarsianos o metacarpianos y falanges, aunque
en estos casos tambin se pueden emplear mini-placas.
Adems de estas aplicaciones ya conocidas existen

otras ms recientes como son:
Fabricacin de cementos basados en fosfatos de
calcio (fcilmente inyectables).
Preparacin de mezclas bifsicas en el intento de
obtener el componente mineral del tejido seo
ms similar al natural de las apatitas biolgicas
(hueso, dentina, esmalte).
Fabricacin de sustratos portadores de clulas y
factores qumicos para ingeniera tisular.
Fracturas
Es la prdida en la continuidad del hueso. Si bien el
hueso es la parte directamente afectada, a menudo
participan tambin otras estructuras que causan
edema de los tejidos blandos, hemorragia en msculos y articulaciones, as como luxaciones, rotura
de tendones, seccin de nervios y dao a los vasos
sanguneos, adems de lesiones en otros rganos del
cuerpo por la fuerza que produjo la fractura o por
los fragmentos de la misma.
En algunos tipos de fracturas como las de rtula,

olcranon o fracturas del trocnter mayor de fmur
se emplea el cerclaje funcional como mtodo de sntesis (Ver Imagen 5).
El origen de una fractura puede ser:
Traumtico: la causa es un traumatismo con
intensidad suficiente para producir una fractura.
Patolgico: cuando existe desmineralizacin del
hueso por osteoporosis o procesos metastsicos o
primarios, pueden producirse fracturas espontneas o ante pequeos traumatismos.
Por estrs o fatiga: son el resultado de traumatismos mecnicos repetidos y pueden afectar tanto
al hueso sano como al patolgico.
Tipos de fracturas
Abiertas
Existe desgarro de piel y mucosas y una herida que
comunica con el foco de fractura. Es necesario realizar el tratamiento inmediato de partes blandas, re129
15/12/08
11:28
Pgina 130
Fractura
diafisaria
Fractura
abierta
Fractura intraarticular
Fractura metafisaria
Imagen 5. Distintos tipos de fracturas
Tratamiento de las fracturas
Los principios de los tratamientos de las fracturas

incluyen reduccin, inmovilizacin y logro de una
potencia y funcin normal (rehabilitacin).
El tratamiento a aplicar en una fractura ser elegido
segn las caractersticas del hueso y del tipo de fractura que sea. Para su estudio distinguimos:
Fijacin externa.
Reduccin abierta:
Osteosntesis con placa y tornillos.
Cerclaje.
Enclavado intramedular.
Fracturas abiertas
Los principios del tratamiento de las fracturas abiertas se basan en recordar que estamos ante una herida inicialmente contaminada; ello exige una rapidez
de actuacin fundamentada en una limpieza ex-
Fracturas abiertas.
Reduccin cerrada o tratamiento ortopdico.
Traccin esqueltica.
130
15/12/08
11:28
Pgina 131
haustiva (Friedrich) de la fractura abierta mediante

un lavado abundante y el desbridamiento necesario
para dejar la herida en las mejores condiciones posibles, seguida de una estabilizacin de la fractura con
una osteosntesis interna en algunos casos o preferentemente mediante una osteotaxis externa.
La sutura debe ser muy cuidadosa. No ha de existir

la menor tensin. Se usarn puntos en U que
abarquen la menor cantidad posible de piel y de tejido celular subcutneo. Se situarn en tejido sano.
Si fuera necesario se harn incisiones de descarga
que permitan la sutura sin tensin.
El tratamiento conservador con escayola no rene

las condiciones indispensables de inmovilidad, adems de dificultar el tratamiento de las lesiones de las
partes blandas, como para ser considerado una tcnica habitual o aconsejable en este tipo de fracturas.
Se complementa con una correcta pauta antibitica.
Se colocarn drenajes Rendn siempre que se cierre

tanto la herida traumtica como la quirrgica y se
mantendrn durante un mnimo de 48 horas.
Existe una gran disparidad de criterios respecto al

tratamiento inmovilizador de las fracturas abiertas.
Puede extenderse desde una postura abstencionista
hasta la intervencin sistematizada; esta disparidad
est incluso en el tipo de osteosntesis a utilizar.
Charnley y otros autores anglosajones preconizan la
abstencin. Afirman que la osteosntesis de urgencia
interferir en el proceso vascular ya de por s notablemente comprometido. Bhler difiere y para l el tratamiento definitivo es siempre ortopdico hasta la completa curacin de las partes blandas. Merle DAubigne,
Judet, Mller, aunque con tcnicas diversas, abogan
por la utilizacin de algn tipo de osteosntesis.
Las osteosntesis internas logran una perfecta inmovilizacin, si estn bien realizadas, pero tienen el peligro de desvascularizar el foco y propagar grmenes
,ya que la presencia de un cuerpo extrao favorece
el anidamiento de stos.
La osteosntesis de las fracturas abiertas es pues un
arma de doble filo que debe ser muy bien utilizada,
a expensas de crear un problema ms grave que el
que se pretende evitar.
Cierre de las partes blandas

A veces la herida ha de dejarse abierta: cuando no
pueda suturarse si no es bajo tensin o cuando se
tenga la certeza de no haberla podido limpiar adecuadamente.
Imagen 6. Traccin esqueltica e instrumental necesario

131
15/12/08
11:28
Pgina 132
Reduccin cerrada o tratamiento ortopdico
Las pesas proporcionan una fuerza constante,

mientras que las poleas ayudan a establecer y mantener una direccin constante.
La fractura se reduce (bien manualmente o en mesa

de traccin) bajo control radiolgico y para mantener la reduccin se colocar un vendaje rgido, bien
frula de yeso o yeso completo segn el caso (Ver
apartado de Vendajes).
Aunque puede considerarse un mtodo para mantener la fractura reducida hasta su consolidacin,
no suele utilizarse como tratamiento definitivo
por ser muy incmodo para el paciente; en cambio
es un mtodo aconsejable para mantener la posicin del hueso fracturado hasta el momento de la
ciruga.
Traccin esqueltica
La traccin es la fuerza de tiro que se aplica para
mantener en el hueso una alineacin o posicin correcta. Al realizar la traccin esqueltica la fuerza se
aplica directa en el hueso, despus de insertar clavos
(Steinmann) o alambres (Kirschner) a travs de l.
La traccin se aplica por medio de poleas y pesas.
Los objetivos de la traccin esqueltica son alinear e

inmovilizar fracturas y disminuir el edema, dolor y
espasmo muscular asociado a la fractura.
El instrumental necesario para colocar una traccin
esqueltica es (Ver Imagen 6):
Aguja de Kirschner o clavo Steinmann.
Perforador de mano o motor con conexin Jacobs.
Estribo de Kirschner o de Bhler.
Alicates corta-alambres.
Cuerdas, poleas y pesas.
Fijacin externa u osteotaxis

Es la fijacin a distancia del foco de fractura que
permite la inmovilizacin del mismo y el acceso a
dicho foco para curas.
Imagen 7. Fijador Triax
Los distintos sistemas de fijacin externa estn indicados para el tratamiento de:
Fracturas de pelvis inestables.
Fracturas abiertas en extremidades con importante prdida de tejidos blandos, para permitir el
acceso para curas y la implantacin del tejido
cutneo.
Fracturas conminutas en las que no se puede utilizar otro tipo de fijacin.
Corregir deformidades seas.
Elongaciones de fmur y tibia.
Algunas fracturas infantiles.
Artrodesis.
Imagen 8. Fijador Orthofix

132
15/12/08
11:28
Pgina 133
Osteotomas.
Pseudoartrosis infectadas.
Equipo textil y material fungible habitual:

Los orgenes de la fijacin externa se remontan a
Malgaigne quien en el s. XIX desarroll los puntos
de metal para fijacin y las pinzas para estabilizar
fracturas desplazadas. Parkhill, de Deuver y Lambotte (1907) en Bruselas construyeron el primer fijador de uso clnico hace alrededor de un siglo. Codevilla (1905) y Putti (1918) combinaron clavos y
yeso para los alargamientos de miembros.
Compresas.
Guantes.
Mandos de la luz.
Hojas de bistur n 24.
Funda estril para el rayo.
Venda de algodn y elstica.
El enfermo se colocar en una mesa normal independientemente de cual sea el miembro afecto. En caso de
tratarse del miembro superior la ciruga se har sobre
una mesa accesoria y, en ocasiones, con los accesorios
de traccin de miembro superior. Si la fractura es de
tibia, radio o radio distal se podr utilizar el manguito
de isquemia, si el traumatlogo lo considera oportuno. Es habitual el uso de escopia en estas cirugas.
La introduccin alrededor de 1930 de los clavos

transfixiantes, los mecanismos de distraccin y
compresin longitudinal y las articulaciones universales condujeron a unos aparatos sofisticados como el de Anderson (1936) Stader (1937) y Hoffmann (1954).
Despus de la Segunda Guerra Mundial, Ilizarov
desarroll un fijador circular muy complejo pero
verstil que pareca tener unas buenas caractersticas para la correccin de las diferencias de longitud,
deformidades y para el transporte segmentario despus de una corticotoma.
El instrumental necesario ser:

Instrumental bsico de trauma.
Instrumental especfico del modelo de fijador externo elegido.
Motor con terminal Jacobs o anclaje rpido para
brocas.
Tipos de fijadores
Los fijadores externos se pueden colocar por medio

de agujas de Kirschner o clavos (pex) tipo Steinmann lisos o roscados. Su dimetro vara desde 1,8
mm a 6 mm segn el modelo. Pueden ser autoperforantes y/o autoroscantes. Los clavos roscados disponen, en algunos modelos, de clavos con paso de
rosca de cortical y esponjosa, dependiendo de la
zona donde se coloquen.
Recepcin del paciente en el antequirfano. Verificacin de su documentacin, historia clnica, alergias, etc.
Confirmacin del miembro a operar.
Traslado del paciente a la mesa quirrgica.
El tipo de anestesia ser general o regional.
La preparacin de la piel y el campo quirrgico
depender de la extremidad afecta. Se realizar rasurado si precisa, as como lavado y desinfeccin
de la zona a operar con solucin antisptica.
Por su situacin en el espacio se dividen en:

Fijadores unilaterales (Wagner, Hoffmann Triax,
monotubo, lazo Caadel, Orthofix, etc.) (Ver
Imgenes 7 y 8).
Fijadores bilaterales (compresores de Mller).
Fijadores tridimensionales (Hoffmann).
Fijadores circulares (Ilizarov, Montichelli).
El traumatlogo elige el fijador externo con la longitud y dimetro adecuados de los hemianillos (en
133
15/12/08
11:28
Pgina 134
caso de fijador circular) (Ver Imagen 9). Una vez

preparado ste, se procede a la colocacin de los clavos pex o Kirschner, si el modelo de fijador tiene
plantilla utilizaremos sta; en caso contrario se utilizar como referencia el fijador.
Se coloca la gua de clavo, cuando no son clavos autoperforantes, y a travs de esta gua se introduce el reductor para la broca (del dimetro adecuado) y se
practica el orificio; despus, a travs de la gua se introducir el clavo pex manualmente, bien con el
mango en T o con berbiqu, atravesando las dos
corticales en caso de fijadores unilaterales; los fijadores bilaterales y circulares (las agujas de Kirschner)
atravesarn la piel de un extremo a otro.
Imagen 9. Fijador circular
Reduccin abierta: osteosntesis

con placa y tornillos
Una vez colocados los clavos pex necesarios (habitualmente dos en cada fragmento seo) se hace el
montaje con el fijador para estabilizar la fractura y
dar compresin o distraccin en caso necesario. Si
fuese preciso, se puede utilizar un fijador hbrido
que combina el principio de los anillos circulares y
montajes unilaterales para neutralizar las fuerzas
que actan sobre las fracturas.
Existen tres indicaciones de osteosntesis que destacan sobre las dems:

La inmovilizacin de los tejidos blandos, especialmente alrededor de las articulaciones, puede dar lugar a la enfermedad fractuaria (trastornos circulatorios, inflamacin y dolor como resultado de la alteracin funcional de articulaciones y msculos que
se manifiestan inmediatamente despus de producirse la fractura y durante la fase de reparacin).
En el caso de que la fractura afecte a las superficies articulares de carga, la reconstruccin exacta
de las mismas es de capital importancia. Cualquier incongruencia de las superficies articulares
da lugar a reas en las que hay un exceso de concentracin de cargas, lo que producir una artrosis postraumtica.
La recuperacin de la funcin tras algunas fracturas
de los huesos largos depende en gran medida de
una reconstruccin rpida, precisa y estable, as como de la movilizacin inmediata para prevenir una
limitacin permanente. Destacar por ej.: fractura de
cbito y radio y las supracondileas de fmur.
En caso de fractura abierta, cierre de la herida (Ver
apartado de fracturas abiertas) y en todos los casos
se proceder a la colocacin de un vendaje ligeramente compresivo, si es posible.
Enfermera circulante
Colaborar en la colocacin del paciente en la mesa
quirrgica, ayudar al anestesista durante la monitorizacin bsica, canalizacin de va perifrica si
no la tiene y durante la induccin anestsica proporcionando al anestesista todo lo necesario para
dicho procedimiento. Adems realizar el rasurado
y lavado de la zona a operar con solucin antisptica y proporcionar todo lo necesario durante la intervencin y colaborar en la colocacin de la funda
estril para el rayo.
La historia de los implantes metlicos y concretamente de las placas comienza en 1565 con Petronio,
quien utiliz una placa de oro para colocarla en el
134
15/12/08
11:28
Pgina 135
paladar. En 1886 Hansmann da a conocer la primera placa y tornillos fabricados con aluminio, plata y
latn. En 1912 William O Neil Sherman introdujo
una placa que se adaptaba a la convexidad para la fijacin de los huesos largos. Maurice E. Mller fue el
primero en aplicar de una forma crtica la osteosntesis con movilizacin inmediata de la extremidad.
Mantenimiento de la vascularizacin de los fragmentos seos y de las partes blandas.

Prevencin de lesiones por inmovilizacin como la
enfermedad de las fracturas, gracias a una precoz
movilizacin activa de la musculatura y articulaciones afectas sin poner en peligro la consolidacin.
La realizacin de estas cuatro reglas biomecnicas de

tratamiento es la condicin previa para una perfecta
osteosntesis y conduce a una ptima curacin, no
slo del hueso, sino de la lesin en su conjunto.
En 1958 se constituy la Arbeitsgeminschaft fr Osteosynthesefragen (AO). En 1984 se constituy la

asociacin AO/ASIF con la participacin de 80 socios provenientes de 15 pases diferentes, como reconocimiento a la cooperacin internacional en la
expansin mundial de la filosofa AO.
Tornillos
A continuacin se detalla exclusivamente la tcnica

AO aunque existen otras tcnicas. La realidad es que
el grupo AO entre todas las escuelas es la que ms
ha trabajado en los terrenos de investigacin de base,
investigacin clnica y en el diseo de instrumental e
implantes de osteosntesis normalizando la tcnica.
Son un elemento fundamental para obtener compresin interfragmentaria. Se emplean como tornillos de traccin para unir fragmentos seos o como
tornillos de fijacin de placa.
El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas con tcnica AO es restaurar completamente la
funcin de la extremidad lesionada en el menor
tiempo posible mediante:
Por el modo en que son introducidos en el hueso:

Tornillos autoterrajantes: estn diseados para
ser insertados simplemente atornillndolos una
vez perforado el hueso con broca de menor dimetro que la rosca del tornillo y el tornillo labra
su propia rosca.
Tornillos no autoterrajantes: necesitan adems
de la broca un cuidadoso labrado de su rosca en
el hueso cortical, que se realiza con una terraja o
macho de igual dimetro que la rosca.
Por su funcin:
Tornillos de fijacin de placa.
Tornillos de traccin.
Por su tamao (Ver Imagen 10):

Tornillos de grandes fragmentos
Tornillos de pequeos fragmentos
Tornillos de mini fragmentos.
Por el tipo de hueso para el que estn diseados:

Tornillos de cortical: roscados en toda su longitud, son no autoterrajantes y se emplean en la
difisis de los huesos.
Los tornillos pueden clasificarse:
Reduccin anatmica de los fragmentos (muy

importante en fracturas articulares).
Osteosntesis estable.
Imagen 10. Ejemplo de tornillos de grandes y pequeos

fragmentos y minifragmentados
135
15/12/08
11:28
Pgina 136
proteger la osteosntesis realizada con tornillos

de traccin.
Placas de soporte o sostn: su funcin es sostener y debe ser anclada firmemente al fragmento principal, pero no necesariamente ha de ser
fijada con tornillos al fragmento que est sosteniendo. Es necesario que est muy bien adaptada a la forma de la cortical subyacente para evitar deformidades.
Placas de compresin: pueden conseguir una
compresin esttica (acta ejerciendo compresin en la direccin del eje longitudinal del hueso)
o una compresin dinmica (los orificios de las
placas de compresin dinmica son ovalados; este
diseo permite introducir los tornillos de forma
que ejerzan compresin en la direccin adecuada
para la consolidacin de la fractura, gracias al deslizamiento que produce la cabeza semiesfrica del
tornillo sobre el orificio de la placa).
Imagen 11. Distintos tipos de placas AO
Tornillos de esponjosa: pueden ser de rosca

completa o parcial. Aunque son no autoterrajantes se comportan como tales en el hueso esponjoso; se utilizan en epfisis y metfisis.
Tornillos maleolares: tienen rosca parcial y punta tallada, son autoterrajantes y son usados en
epfisis y metfisis.
Placas
Son dispositivos que se sujetan sobre el hueso para
proporcionar fijacin, y se utilizan asociados a tornillos o clavos (clavo-placa).
Cada tipo de fractura requiere un modelo de implante adecuado que sea capaz de cumplir la funcin para la que est previsto: estabilizar la fractura
el tiempo necesario hasta la consolidacin. De cada
tipo de implante existen series de distintos tamaos,
que pueden moldearse para adaptarlos a la peculiaridad anatmica de cada hueso, con ayuda de los
instrumentos adecuados.
Las placas se pueden clasificar:
Por su funcin:
Placas de neutralizacin o de proteccin: son
aqullas utilizadas en fracturas diafisarias para
136
Por su forma:
Placas rectas: est indicada su utilizacin en difisis. Existen tres tipos de placas rectas (Ver Imagen 11):
Placas de compresin dinmica DCP Y LCDCP (contacto limitado): estrechas y anchas,
poseen orificios ovalados y pueden utilizarse
con tornillos de pequeos o grandes fragmentos segn la placa.
Placas de orificios redondos estrechas y anchas.
Placas de 1/3 y 1/4 caa.
Placas de soporte o sostn especiales: indicadas
en zonas epifisarias y metafisarias. La AO ha diseado diferentes placas para adaptarse a los requerimientos anatmicos y biomecnicos particulares de cada regin:
Placas en T y L para grandes, pequeos y
mini fragmentos.
Placas en trbol para tornillos de pequeos
fragmentos.
Placas cuchara para tornillos de grandes fragmentos.
Placas de cobra para tornillos de grandes fragmentos.
Placas de soporte condleo para tornillos de
grandes fragmentos.
15/12/08
11:28
Pgina 137
gitudes de placa y lmina, dependiendo de la regin

anatmica a tratar.
Los tipos de placas anguladas son:
Placas de 95 (condleas): se utilizan en las extremidades distal y proximal del fmur.
Placas de 130: slo se usan en la extremidad proximal del fmur.
Placas osteotoma adultos: son usadas en osteotomas intertrocantreas. Disponibles en varios ngulos:
90, 100, 110 y 120, se distinguen del resto de placas anguladas por un doble ngulo que da profundidad a la placa (10, 15 y 20) (Ver Imgenes 12 y
13).
Placas para adolescentes, infantil y peditricas: estas placas poseen un perfil en forma de T que se
adapta al corto dimetro del cuello femoral (para
adolescentes, 90; infantiles, 80, 90 y 100 y peditricas, 90).
Imagen 12. Placas anguladas
Placas de reconstruccin: se utilizan en regiones

seas como la periacetabular, clavcula y hmero distal, debido a su fcil contorneado con pinzas grifas frente a la dificultad de adaptacin en
estas regiones seas de las placas DCP.
Dentro de estas placas especiales merecen mencin
las ltimas aportaciones de la AO a la osteosntesis
con placas, como son:
Placa Philos: se utiliza en hmero proximal, se coloca con distintos tipos de tornillos: tornillos cortical 3,5 mm, tornillos de esponjosa 4 mm y tornillos bloqueo LCP 3,5 mm. Admite la posibilidad
de cerclaje en la parte proximal.
Placa LCP tibia distal y piln tibial: se usan con
distintos tipos de tornillos: tornillos bloqueo LCP
y tornillos estndar de cortical y esponjosa.
Sistema Liss para fmur distal y tibia proximal: la
peculiaridad de este sistema es que los tornillos se
colocan a travs de una gua externa que se adapta
a la placa a travs de un perno de fijacin. Se ponen tornillos de Liss de 5 mm y, en caso necesario,
tornillos corticales de grandes fragmentos.
Placas de radio distal que se colocan con pequeos fragmentos o mini fragmentos.
Placas anguladas
Estn destinadas a fijar fracturas y osteotomas articulares y metafisarias. El implante consta de una
placa recta y una lmina formando entre ambas
partes un ngulo determinado. Hay diferentes lon-
Imagen 13. Radiografa de placa angulada

137
15/12/08
11:28
Pgina 138
Clavo-placa (tipo DHS-DCS): tienen las mismas

indicaciones que las placas anguladas, con la diferencia de que la lmina es sustituida por un tornillo al que se adapta la placa a travs de un tornillo
de conexin.

La preparacin de la piel del campo quirrgico
depender de la zona a intervenir.
La colocacin del paciente depender del lugar de
la va de abordaje.
Equipo textil y material fungible habitual:

Compresas.
Mandos de la luz.
Guantes.
Bistur elctrico.
Aspirador.
Hoja de bistur del n 24 y 15.
Alforja.
Funda estril para el rayo.
Venda de algodn y elstica.
La tcnica quirrgica utilizada depender del tipo

de fractura y parte anatmica afectada. El cirujano
indicar previamente los implantes que va a utilizar; slo ser necesaria en algunos casos la colocacin de tornillos a traccin para compresin interfragmentaria o su asociacin a placas.
El abordaje quirrgico se llevar a cabo teniendo en
cuenta la posterior manipulacin del foco de fractura
para conseguir la reduccin anatmica de la misma.
Se utilizan separadores superficiales o profundos en
funcin de la zona y, posteriormente, palancas para
huesos (tipo Hohmann). El traumatlogo desperiostizar si fuese necesario y realizar limpieza del foco
de fractura con cucharillas. Con ayuda de las pinzas
de hueso reducirn anatmicamente la fractura, estabilizando los fragmentos seos con agujas de Kirschner si fuera necesario. Una vez reducida la fractura se
proceder a la colocacin de los implantes.
Instrumental bsico de trauma del tamao adecuado a la extremidad a intervenir.

Pinzas para ayudar a la reduccin de la fractura
(tipo Verbrugge).
Motor quirrgico con adaptador de anclaje rpido o Jacobs.
Implantes previstos (agujas de Kirschner, placas y
tornillos indicados para el tipo de fractura).
Instrumental para atornillamiento.
Instrumental especfico para la colocacin de la
placa, si lo tuviera el modelo de placa elegida.
Si la localizacin de la fractura lo permite la intervencin se har con isquemia.
Se utilizar escopia durante la ciruga.
La mesa quirrgica depender del tipo de fractura
y ser necesaria en algunos casos la mesa de traccin.
Antes de describir la tcnica de colocacin del tornillo de traccin o para sujecin de placas, se detallan los pasos para la colocacin de un tornillo:
Perforacin del hueso con broca del dimetro
adecuado al tornillo a implantar, con su gua correspondiente generalmente con motor quirrgico, aunque excepcionalmente se puede usar perforador de mano.
Uso de avellanador para horadar el lecho destinado a la cabeza del tornillo, si fuera necesario.
Clculo de la longitud del tornillo con un medidor.
Eleccin y uso del macho o terraja del dimetro adecuado al tornillo con su gua correspondiente para
labrar el canal de rosca. Se recomienda su utilizacin
a mano con ayuda de un mango en T (traumatlogos muy expertos pueden utilizarlo a motor).

Recepcin del paciente en el antequirfano. Verificacin de su documentacin, historia clnica,
alergias, etc.
Confirmacin del miembro a operar.
Traslado del paciente a la mesa quirrgica.
138
15/12/08
11:28
Pgina 139
Introduccin de casquillo gua y perforacin de la

cortical distal con broca de dimetro adecuado:
3,2 mm (grandes fragmentos), 2,7 mm (pequeos
fragmentos) 2 mm (pequeos tornillos).
Con el avellanador se labra el lecho de la cabeza
del tornillo.
Con el medidor se mide la longitud del tornillo.
Se introduce la gua de terraja; se labra con una
terraja cuyo perfil corresponde exactamente con
el dimetro del tornillo de cortical distal; este
orificio distal fileteado se llama canal de rosca.
Atornillado final.
4
3
5
6
Imagen 14. Intrumental de atornillamiento: 1- Broca 2- Gua

3- Medidor 4- Avellanador 5- Terraja 6- Destornillador
Insercin del tornillo con el atornillador adecuado,

bien a motor o manual; aunque siempre el atornillado final debe realizarse a mano (Ver Imagen 14).
Porque el tornillo no tenga rosca a nivel proximal

(por ej.: tornillos de esponjosa, de rosca parcial o
maleolares). La tcnica en este caso consiste:
Perforacin del canal de rosca en todo el dimetro del hueso con broca o gua de dimetro 3,2
mm 2,7 mm, segn se trate de grandes o pequeos fragmentos.
Se mide la longitud y se labra el camino con la
terraja de 6,5 mm 3,5 mm de dimetro segn
sean grandes o pequeos fragmentos.
Se introduce el tornillo de esponjosa y se suele
colocar arandela para impedir que la cabeza del
tornillo se introduzca en la delgada cortical.
Colocacin de tornillo de traccin

Se debera utilizar esta tcnica de osteosntesis
siempre que haya dos fragmentos cuyo tamao y
forma permitan la aplicacin de tornillos de traccin; por ello su principal aplicacin es reconstruir
fracturas metafisarias y epifisarias intraarticulares.
La nica excepcin la constituyen las fracturas conminutas.
Colocacin de tornillos como sujecin de placas

El principio del tornillo de traccin consiste en
atraer el fragmento distal contra el proximal para
establecer el reposo mecnico del foco de fractura.
Esto se consigue colocando un tornillo cuya rosca
slo se ancla en la cortical distal lo que significa que
el tornillo no est roscado en la cortical proximal.
Puede suceder por dos razones:
Cuando no es suficiente con la fijacin slo con tornillos, es necesaria la colocacin de placas. El modelo y tamao lo elegir el traumatlogo en funcin
de la fractura.
Una vez reducida la fractura, se proceder a moldear la placa de forma precisa para adaptarla a la regin anatmica, con ayuda de unas herramientas
especiales (pinzas grifas o moldeador de placa tipo
prensa); la adaptacin de las placas se ha facilitado
enormemente con la aparicin de las plantillas maleables. Hay que tener en cuenta que al moldear una
placa no debe doblarse repetidamente en un sentido
y el contrario porque esto la debilitara. Una vez
adaptada la placa al hueso se sujeta sta con ayuda
de las pinzas para placas o tipo Verbrugge y se pro-
Porque an teniendo, como es el caso de los tornillos de cortical, rosca completa, se taladra la
cortical proximal con una broca de igual o superior dimetro a la rosca del tornillo. La tcnica
quirrgica en este caso sera:
Perforacin del orificio proximal (canal liso)
con broca y gua de dimetro igual o superior al
tornillo a colocar.
139
15/12/08
11:28
Pgina 140
cede a la colocacin de los tornillos correspondientes. Se realiza control radiolgico durante la ciruga
para comprobar la longitud de los tornillos.
Proporcionar todo lo necesario durante la intervencin y colaborar en la colocacin de la funda

estril para el rayo.
Preparar la frula de yeso cuando sea necesario y
ayudar a su colocacin.
Cerclaje
Se coloca drenaje y se procede al cierre por planos.

Se pondr un apsito compresivo y en algunas ocasiones ser necesaria la inmovilizacin con frula o
yeso completo.
El cerclaje constituye un medio eficaz de obtener la

fijacin temporal de las fracturas. Se realiza aplicando un sistema flexible (alambres, cables, cintas,
hilos de sutura tanto reabsorbibles como no reabsorbibles, etc.) alrededor de un hueso o sus fragmentos y es capaz de aportar estabilidad y compresin a stos.
Colaborar en la colocacin del paciente en la mesa
quirrgica, ayudar al anestesista durante la monitorizacin bsica, canalizacin de va perifrica, si
no la tiene, y durante la induccin anestsica proporcionando al anestesista todo lo necesario para
dicho procedimiento.
Puede utilizarse asociado o no a agujas de Kirschner

o placas rectas con tornillos en funcin del tipo de
fractura.
Adems:
Indicaciones
Realizar el rasurado y lavado de la zona a operar
con solucin antisptica.
Colocar la placa neutra del bistur elctrico.
Pondr el manguito de isquemia cuando sea necesario.
Conectar el bistur elctrico y el aspirador.
Fracturas espiroideas o longitudinales de huesos

largos.
Fracturas periprotsicas.
Fracturas de rtula, olcranon y malolo-peroneo
(asociado con agujas de Kirschner: obenque).
Sntesis de pequeos fragmentos.
Fijacin y compresin de injertos.
Compresin de artrodesis en la ciruga de columna.

Ser la habitual dependiendo del tipo y localizacin
de la fractura, lo que determinar tambin la eleccin del instrumental general.
El instrumental especfico de cerclaje almbrico es
(Ver Imagen 15):
Pasahilos.
Alambre con ojal de distintos dimetros.
Aparato tensor.
Imagen 15. Instrumental de cerclaje

140
15/12/08
11:28
Pgina 141
duce el alambre con ojal envolviendo al hueso, se

retira el pasahilos, se coloca el tensor en el alambre y con ayuda de una clavija que se sita sobre
la ranura superior del tensor, se tensa el alambre,
se dobla hacia atrs, se afloja el tensor y se corta el
extremo libre del alambre.
En caso de tratarse de cables de acero, la tcnica es
prcticamente igual que en el cerclaje anteriormente descrito. Son cables de 1,6 2 mm que se
fijan mediante un sellador o clamp metlico que
aprisiona los dos extremos del cable impidiendo
el aflojamiento del cerclaje.
Imagen 16. Dall-Milles
Estos dos tipos de cerclaje se pueden asociar a placas tipo Dall-Milles o placas con tornillos, generalmente en fracturas periprotsicas (Ver Imagen 16).
Tijera corta-alambres o corta-alambres.

Alicate.
Impactor metlico.
Agujas de Kirschner de distintos dimetros.
Perforador de mano o a motor para la insercin
de la aguja de Kirschner.
Tanto en la fracturas de rtula, de olcranon o malolo-peroneal, se utiliza asociado a agujas de

Kirschner, que es lo que se denomina obenque, basado en el principio del tirante que Pauwels aplic
con xito en este tipo fracturas.
En caso de ser necesaria la utilizacin de cable de acero se preparar el instrumental especfico del modelo
de cable utilizado en el cual se encuentran los pasahilos, tensores, etc., adecuados al modelo de cable.
La tcnica consiste en la introduccin de dos agujas

de Kirschner paralelas que sobrepasen la fractura
dando as estabilidad y evitndose la rotacin. Alrededor de las agujas se pasa un alambre en forma de
cerco o generalmente de ocho. Salvo en el caso de
fracturas de rtula, se practica una perforacin a
unos 3 cm de la fractura con una broca fina que nos
permita pasar el alambre; con ayuda del tensor se da
compresin al conjunto y se corta, se doblan las
agujas de Kirschner en forma de gancho y se impactan sobre el alambre y el hueso.
Es habitual el uso de escopia. Siempre que sea posible se utilizar isquemia.

Igual que en intervenciones anteriores. La anestesia ser general o regional.
La colocacin del paciente depender del tipo y
localizacin de la fractura.
Se procede a la colocacin del drenaje si fuera necesario y se aplica el apsito, vendaje compresivo y/o
frula en funcin de la fractura.
Una vez realizado el abordaje quirrgico se procede

a la reduccin de la fractura con pinzas de reduccin. El cerclaje se puede realizar:
Si se trata de huesos largos, con alambre de acero

o cables. La tcnica consiste en deslizar un pasahilos alrededor del hueso a travs del cual se intro-
Similar a cirugas anteriores.

141
15/12/08
11:28
Pgina 142
Enclavado intramedular
El fundamento inicial del enclavado intramedular
es la colocacin de una varilla en el canal intramedular de los huesos largos que garantice la alineacin de los fragmentos y permita la compresin dinmica de stos, lo que facilitara la formacin del
callo de fractura. Una de las ventajas de estas tcnicas es que no es necesario abrir el foco de fractura,
con lo que se reduce el riesgo de infeccin.
Imagen 18. Clavo de Kuntscher (arriba), clavo de GrosseKempf (abajo)
Las referencias histricas de tratamiento intramedular nos remiten a las clavijas de marfil (Bircher;
1886), a las varillas de plata (Schne; 1913) o a los
clavos de acero inoxidable (Ruhs; 1937), pero no es
hasta 1940, cuando Kntscher publica los principios bsicos del enclavado intramedular que todava son totalmente vlidos (Ver Imagen 17).
Clavos de alineacin
Pueden ser macizos, como los clavos de Ender, Rush
o Hacketal, los cuales consiguen la estabilidad de la
fractura al introducir una o varias varillas flexibles
en el canal intramedular, para crear un entramado
tipo puente sin necesidad de preparar la cavidad intramedular.
En el mercado existen gran cantidad de modelos de

clavos que podemos agrupar en clavos de alineacin
y clavos encerrojados.
Cuando son clavos huecos como el de Kuntscher,

ste puede ser utilizado en fmur y tibia, con menos
frecuencia en hmero y excepcionalmente en radio
(Ver Imagen 18). La seccin del clavo es atrebolada
para permitir la mejor sujecin en el canal medular
e impedir su rotacin; existen una gran variedad de
calibres y longitudes para que se pueda elegir el que
mejor se adapta al hueso. El clavo de fmur es totalmente recto, mientras que el de tibia est ligeramente acodado en su extremo proximal para adaptarse a la anatoma de este hueso.
El clavo de Kuntscher se utiliza para la alineacin de
fracturas diafisarias con un solo trazo de fractura.
Clavos encerrojados
Se desarrollaron para solventar el problema principal
del clavo de Kuntscher, la rotacin de los fragmentos
seos y la imposibilidad de la fijacin de las fracturas
con varios fragmentos o conminuta. Estos clavos
adems de asegurar la alineacin de los fragmentos,
impiden su rotacin por medio de unos tornillos
transversales que impiden que los fragmentos giren
Imagen 17. Enclavado trocantrico

142
15/12/08
11:28
Pgina 143
Imagen 19. Montaje de mesa de traccin y arco de radiografa
o slo en uno de ellos, lo que se denomina montaje

dinmico, ya que s permite la compresin dinmica
del foco de fractura con el movimiento de la extremidad.
sobre s mismos, por lo tanto, los clavos encerrojados

huecos, o los menos frecuentes macizos, tienen unos
agujeros transversales que permiten la colocacin de
los tornillos. Los clavos pueden encerrojarse en los
dos extremos (proximal y distal), formando un montaje esttico que no permite la compresin dinmica

1
2
A la preparacin habitual del quirfano, hay que

aadir la colocacin y revisin de la mesa ortopdica en la que se fijarn los accesorios de traccin necesaria en este tipo de intervenciones (Ver Imagen
19). A continuacin, se contactar con el Servicio de
Radiologa, ya que es imprescindible el uso de escopia para la colocacin de un clavo intramedular.
3
4
6
El instrumental que hay que preparar es (Ver Imagen 20):
Imagen 20. Instrumental bsico para enclavados: 1- Gua de

tefln 2- Guas intramedulares de igual longitud 3- Punzn
trilaminar 4- Protector de partes blandas 5- Mango en T
6- Llave. 7- Fresas flexibles
143
El bsico de enclavados (debe incluir material de

corte y diseccin, separadores y elevadores de distintos tamaos, periostotomos y escoplos, punzn
15/12/08
11:28
Pgina 144
el miembro afectado en traccin, fundamentalmente, en el caso de los miembros inferiores.
trilaminar y llave en T para introducir la gua

intramedular).
Dos guas intramedulares de igual longitud, una
de ellas abotonada (gua de oliva) (para el clavo
de Kuntscher es necesaria una gua especfica de
este clavo).
Un juego de fresas flexibles (de 9 a 19 mm, aumentando de 0,5 en 0,5 mm).
Una gua de tefln.
El instrumental especfico para la colocacin del
clavo, diferente en diseo segn las caractersticas
y el fabricante del clavo.
Es necesario comprobar que se dispone de todos
los clavos que pueden ser necesarios en la intervencin en perfecto estado de esterilizacin y almacenaje. Si se advierte la falta de algn clavo o
tornillo hay que comunicarlo al traumatlogo antes de empezar la intervencin.
A pesar de la gran variedad de clavos intramedulares que existen en el mercado, la tcnica de colocacin es muy parecida en todos los casos.
En primer lugar el cirujano debe acceder a la zona
de introduccin del clavo que, como es caracterstico
de esta ciruga, est alejada del foco de fractura, para
lo que es necesario el instrumental de abordaje.
Una vez que se ha expuesto el punto de entrada, ha
de perforarse la cortical con un punzn grande
(Kuntscher), para permitir la entrada de la gua.
Dicha gua puede llevar una lanceta en la punta para
facilitar su introduccin aunque, normalmente, se
utiliza una gua de oliva para no tener que cambiarla
para realizar el fresado intramedular. La razn por la
que el fresado intramedular debe hacerse con una
gua de oliva es que, si se rompe una fresa dentro del
canal medular, el extremo desprendido puede sacarse arrastrando la gua de oliva, ya que sta no cabe
por el agujero de la fresa (Ver Imagen 21).

Normalmente los pacientes con fracturas diafisarias
de fmur traern colocada una traccin esqueltica,
que ser en un principio, a la llegada del paciente a
urgencias, transtibial con aguja de Kirschner y una
vez en el quirfano y anestesiado el paciente, se
cambiar por una traccin transcondlea.
El dimetro de la fresa con la que se comienza el fresado depender de la eleccin del traumatlogo segn la amplitud del canal medular del hueso. Normalmente la diferencia entre una fresa y la siguiente
que se ofrece es de 1 mm, aunque en algunas ocasiones de mayor dificultad o mayor resistencia del
hueso, pueden preferir que esta diferencia sea de 0,5
mm. La fresa va limpiando todo el canal medular
En el caso de pacientes con fracturas pertrocantreas (muy comn en el anciano), se utiliza una traccin blanda y en la mesa ortopdica la traccin se
realiza con una bota; no es necesaria la traccin
transesqueltica.
Cuando la fractura es de tibia, el paciente suele
llegar a quirfano con el miembro inferior inmovilizado por una frula de escayola. Segn el tipo
de fractura suele ser necesaria la colocacin de
una traccin transcalcnea, que facilite la reduccin e inmovilizacin en la mesa ortopdica. Es frecuente esta traccin con el paciente ya en la mesa
ortopdica.
La colocacin del enfermo puede variar segn la
costumbre de la institucin, pero siempre ser con
Imagen 21. Guas intramedulares

144
15/12/08
11:28
Pgina 145
clavos cortos, que permita su colocacin, por lo que

el cirujano deber buscar los orificios con la ayuda
de la escopia.
Es importante comentar algo sobre el clavo Gamma,
especfico para las fracturas trocantreas o subtrocantreas de fmur, muy comunes en los ancianos.
El diseo de este clavo, con los diferentes ngulos
que presenta, permite la colocacin de un tornillo
que a travs del clavo se introduce en la cabeza femoral fijando la fractura de una forma estable que
permite la deambulacin temprana del paciente.
Los clavos de fmur retrgrados han venido a cubrir una necesidad que no se haba solucionado
bien con esta tcnica, cuando la fractura es cercana
a los cndilos o intraarticular. La introduccin del
clavo desde la rodilla permite una buena fijacin de
los fragmentos con los tornillos condilares, lo que
permite un montaje estable con una tcnica menos
agresiva que la sntesis con placas.
Imagen 22. Clavo montado en su gua introductora
hasta que el cirujano nota que roza con la parte interna de la cortical del hueso.
La ltima fresa utilizada va a proporcionar informacin sobre el calibre que ha de tener el clavo que
se va a introducir, ya que ste debe ser 1 2 mm inferior al de la ltima fresa, para evitar que el clavo
quede bloqueado en el canal medular en el momento de introducirlo.
Una vez finalizada la intervencin se procede a la
colocacin del drenaje y cierre por planos de la herida, colocando un apsito compresivo o un vendaje, segn proceda.
Para la colocacin de un clavo encerrojado hay que

montarlo antes en su correspondiente gua-introductor y el cirujano lo introducir sobre la gua intramedular. Esta gua, dependiendo del modelo de clavo que
se est utilizando, puede ser la misma gua de oliva utilizada para el fresado, o si el canal del clavo es tan estrecho que no permite su posterior extraccin, habr
que cambiarla antes por una gua lisa (Ver Imagen 22).
Ciruga reconstructiva
de las articulaciones
Luxaciones
La gua-introductor del clavo tiene unos orificios que

permiten la colocacin de los tornillos de bloqueo ms
cercanos al punto de entrada del clavo. Para ello, con la
ayuda de un protector de partes blandas y de un reductor, que impide que la broca oscile, se atraviesan las dos
corticales para poner un tornillo, que normalmente no
va a necesitar terraja porque es autoterrajante.
Se trata de un trastorno en el que las superficies articulares de los huesos dejan de estar en contacto
anatmico.
Las lesiones de este tipo que se originan por traumatismo se consideran una urgencia ortopdica,
porque las estructuras articulares, vasculares y nerviosas correspondientes son sometidas a deforma-
Para la colocacin de los tornillos del otro extremo

del clavo no suele existir gua, exceptuando algunos
145
15/12/08
11:28
Pgina 146
ciones y esfuerzos intensos y es factible que surja

necrosis avascular (derivada de la anoxia y de la disminucin del riego sanguneo) y parlisis nerviosa.
Suturas de calibre variado (generalmente no reabsorbibles), agujas viudas.
Segn la tcnica quirrgica a utilizar, prepararemos

anclajes seos (tipo Statak o Mittek) y perforador
de mano o motor para brocas.
Las luxaciones pueden ser:

Congnitas: las presentes al nacimiento como resultado de anomalas en el desarrollo, por lo general en la cadera. Tienen un tratamiento especfico
con doble paal y frula en abduccin.
Espontneas o patolgicas: por enfermedad de las
estructuras articulares o periarticulares.
Traumticas: las que resultan por la aplicacin de
fuerzas que hacen que se separen las superficies
articulares.

Por regla general, el paciente ir colocado en posicin de Semi-Fowler. El tipo de anestesia ser regional, plexual o general, en el caso de esta ltima, la
cabeza se fijar sobre un cabezal con rodete para
evitar su desplazamiento durante la ciruga. El campo quirrgico incluir desde la mueca, hemitrax
del lado afecto y cuello.
Tratamiento
Una vez realizada la intervencin y puesto el apsito, se colocar un inmovilizador de hombro.
Reduccin bajo anestesia e inmovilizacin con

vendaje, frula, enyesado o traccin.
El tratamiento ser quirrgico en el caso de irreductibilidad, a veces ocurre en la metacarpofalngica y en las luxaciones recidivantes, como frecuentemente sucede en el hombro, en el que podemos distinguir:
Artroscopia
El viejo sueo de los cirujanos de poder ver el interior de las cavidades del organismo ha sido siempre
una cuestin tcnica, en la cual haba que resolver el
problema que planteaba la introduccin de un sistema ptico en una cavidad, que a la vez, deba iluminar el interior de la misma y llevar las imgenes hasta nuestro ojo, sin que fuera deslumbrado por la luz.
Luxacin recidivante anterior: las tcnicas quirrgicas utilizadas son Putti-Plat, MagnusonStack y Bankart; en todas ellas se hace capsulomioplastia y en la de Bankart tambin se realiza
anclaje del rodete glenoideo y cpsula, bien con
anclajes seos (tipo Mittek o Statak) o con puntos transseos.
Luxacin recidivante posterior: es menos frecuente. La tcnica quirrgica consiste en una
capsulorrafia posterior, bloqueo seo y osteotoma glenoidea posterior.
La primera noticia sobre la prctica de una endoscopia corresponde a Phillip Bozzini, que en 1806,
comunic a la Academia de Medicina de Viena, la
introduccin de un instrumento, que el denominaba Lichtheiter y que consista en un artilugio recubierto de cuero, en cuyo interior se encontraba
una fuente luminosa constituida por una vela de cera de abeja, al cual se le adjuntaba un tubo de plata
que serva de espculo. El campo de visin era muy
limitado y la luz deslumbraba al cirujano.
A la preparacin habitual aadiremos un instrumental general de trauma con separadores ms o

menos profundos segn el paciente y separadores
automticos tipo Gelpi o Adson.
La historia de las tcnicas endoscpicas aporta datos tan pintorescos como la comunicacin de Pierre
Segales a la Academia de Ciencias en 1826, en la
146
15/12/08
11:28
Pgina 147
se deben al Profesor K. Takagi de Tokio, que examin el interior de una rodilla utilizando un citoscopio. Rpidamente perfeccion el instrumento hasta llamarle artroscopio a pesar de sus dimensiones (7,3 mm de dimetro). Ello haca que
estuviese fundamentalmente limitado su uso a la
artroscopia de rodilla, articulacin que por su
amplitud permita alojar un instrumento de este
tamao.
cual la fuente de luz proceda del acmulo de lucirnagas, en un adelanto de la que posteriormente
sera la luz fra.
En 1853, Desormeaux introdujo un endoscopio en
el cual la fuente de luz era una lmpara de alcohol
llamada Gazonege y el sistema ptico inclua ya,
adems de los tubos de plata de soporte, espejos y
lentes. Este instrumento fue utilizado fundamentalmente como citoscopio.
En 1933, Burman, en New York, dise un instrumento de slo 4 mm que permita no solamente explorar la rodilla, sino tambin el codo, el tobillo, el
hombro, etc.
En un intento de mejorar la fuente de luz, se cambiaron los combustibles por otros de mayor rendimiento, se usaron filamentos de magnesio incandescente o como en el caso de Bruk, un dentista que
desarroll una lmpara constituida por un filamento de platino, que era refrigerada mediante una corriente de agua que circulaba por un tubo de cristal.
Este tipo de lmparas fueron perfeccionadas en
1877 por Max Nitze.
A pesar del escepticismo de toda la comunidad ortopdica en los primeros momentos, despus de la
Segunda Guerra Mundial y gracias a la difusin de
estas tcnicas, que se produjo tras la publicacin en
1957 del primer Atlas de Artroscopia por Watanabe,
la artroscopia sufri un desarrollo vertiginoso y se
convirti en una tcnica de rutina e, incluso, una
tcnica de moda en la actualidad.
Leiter, junto con Nitze, perfeccion este sistema y

fabric el primer instrumento que realmente tiene
una apariencia de artroscopio, constituido por una
pequea lmpara por filamento incandescente que
iba incorporado en el extremo del endoscopio, cubierto por un cristal de roca y con otro orificio para
permitir la visin de la vejiga.
Parece que fue S. Geist el que, en 1926, intuy la posibilidad de realizar biopsias sinoviales a travs del
artroscopio, sin embargo, la primera comunicacin
sobre esta tcnica se debe a Lipson y colaboradores
en 1967.
Otros autores, Svian, Newman, etc., perfeccionaron

todas estas lmparas para que produjera menos calor y fueran ms luminosas.
En 1962, el doctor M. Watenabe fue el primero en

realizar una meniscectoma por medio del artroscopio y OConor el que sistematiz esta tcnica.
Sin embargo, es H. Hopkins el que resolvi de una

manera definitiva el gran dilema de aportar luz y
ampliar visin al interior de la articulacin, al desarrollar en la Universidad de Reading el sistema de
lentes cilndricas rod leus, que lleva su nombre y que
permite gran amplitud de campo. As mismo, desarroll el cable de fibra de vidrio, el cual permite llevar al interior de las articulaciones la luz fra, sin
necesidad de que la fuente estuviese en la punta del
artroscopio.

A la revisin habitual del quirfano, aadiremos la
comprobacin del funcionamiento de cada uno de
los componentes del armario de artroscopia (Ver
Imagen 23):
Monitor de TV.
Vdeo TV.
Cmara.
Fuente de luz.
Las primeras aportaciones dirigidas de una forma

especfica a la exploracin de las articulaciones,
147
15/12/08
11:28
Pgina 148
Rodilla.
Tobillo.
Hombro.
Mueca.
El instrumental bsico para una artroscopia es el siguiente (Ver Imagen 24):
Instrumental general
Mango de bistur del n 3 para hojas de 11 y 15.
Pinza de diseccin.
Tijera.
Mosquito recto.
Mosquito curvo.
Instrumental especfico
Cable conductor de luz.
Vaina de trocar.
Trocar romo.
Trocar agudo.
ptica.
Bsquet recto.
Bsquet de 90.
Tijera recta.
Pinza de biopsia.
Pinza de agarre meniscal.
Gancho palpador.
Cucharilla de legrado.
Imagen 23. Armario de artroscopia
Motor.
Vaporizador.
Aparataje e instrumental general

Aparato de isquemia.
Equipo de ropa, es preferible que sea impermeable, tanto los campos como las batas.
Sistema de irrigacin, bolsa de suero fisiolgico
de 3 l para lavado.
Sistema de drenaje.
Bistur elctrico.
Agujas intramusculares.
Hoja de bistur del n 11.
Motor artroscpico y vaporizador si es necesario.
El instrumental y material desechable especfico depende del tipo de artroscopia que se realice:
Imagen 24. Instrumental para artroscopia

148
15/12/08
11:28
Pgina 149

Artroscopia de rodilla
Tipo de anestesia: local (sobre todo para las artroscopias diagnsticas), regional o general.
La posicin del paciente ser en decbito supino,
sobre una mesa ortopdica, con una garra de
muslo que sujete firmemente la pierna a unos 1012 cm por encima del polo superior de la rtula,
ello permitir realizar las maniobras de varo o
valgo y conseguir una mayor apertura de los
compartimentos articulares, para facilitar la introduccin de la ptica y los instrumentos (Ver
Imagen 25).
El manguito de isquemia se colocar en el muslo,
ms proximal que la garra; en el caso de que se
utilice anestesia local no ser necesaria la colocacin de isquemia, ya que se usarn vasoconstrictores locales en el suero de lavado (1 ampolla de
adrenalina por cada litro de suero). La isquemia la
puede realizar la enfermera circulante, antes del
lavado quirrgico o bien el traumatlogo una vez
montado el campo estril para de esta manera
ahorrar tiempo de isquemia, tan necesario en algn tipo de intervenciones (plastia LCA).
El lavado quirrgico de la zona comprender desde el tercio superior del muslo hasta el pie.
Imagen 25. Artroscopia de rodilla. Posicin del paciente
Jeringa de 50 cc de cono estrecho, con 40 cc de

suero fisiolgico y 1 ampolla de bupivacaina 0,5
con adrenalina como vasoconstrictor.
Catter intravenoso del n 14.
Cnulas Acufex.
Sbana en U.
Artroscopia de hombro
Artroscopia de tobillo
Normalmente el tipo de anestesia utilizada es general.

El paciente se coloca en decbito lateral; para
mantener la posicin se colocan soportes laterales
en espalda, pubis y abdomen. A los pies de la mesa y en el lado contrario al hombro afecto, se sita
un soporte de suero para poder hacer traccin del
brazo con la ayuda de una traccin blanda (desde
encima del codo hasta la mano), dos poleas y 6 kg
de pesas; as quedar colocado el hombro en abduccin.
El lavado quirrgico se realizar desde el cuello,
brazo hasta el codo y hemitrax.
Al instrumental bsico de artroscopia de rodilla,
se aadir:

El paciente se colocar en decbito supino, con el
muslo en un apoyo bien almohadillado, la rodilla
flexionada 90 y la pierna y el pie colgando libremente.
Se pondr manguito de isquemia en la raz del
muslo.
Para la apertura de la articulacin del tobillo y
poder penetrar ms fcilmente con la ptica, hay
que aplicar una fuerza de distraccin que puede
ser mediante:
La accin de la gravedad con la pierna colgando
(en tobillos grandes y laxos).
149
15/12/08
11:28
Pgina 150
mesa de mano y sobre torre de traccin, que mantiene sta bajo control y permite cambios de posicin de la mueca.
El brazo se coloca en abduccin de 60-90 y el codo en flexin de 90 con el antebrazo en posicin
cenital.
Se pone manguito de isquemia en el brazo.
El lavado quirrgico comprender desde el codo
hasta la mano.
Como instrumentos especficos se usarn:
Traccin manual del ayudante (en tobillos laxos,

esguinces de repeticin y en los que se va a realizar ciruga de partes blandas de la regin anterior).
Mtodos de distraccin mecnica, que a su vez
pueden ser:
No invasivos.
Invasivos.
Como mtodos no invasivos se utilizan sistemas
con un lazo o correas que se colocan alrededor
del retro y medio pie, conectadas a una barra de
traccin acoplada a la mesa.
ptica de dimetro entre 1,6 y 3 mm; las ms

utilizadas son las de 2,4 y 2,7 mm con ngulo de
visin de 25-30.
Ganchos palpadores de punta roma de 1 2
mm de dimetro.
Bsquet de 2-3 mm.
Terminales de motor mltiples cubiertos y no
protegidos. No deben ser de tallo muy largo ya
que la introduccin en la articulacin no excede
de 20-25 mm.
Bistur intraarticular.
Como mtodo invasivo hay dos sistemas:

Traccin esqueltica pasando un Steinmann en
calcneo y colocando un estribo con pesas de
traccin (2-4 kg).
Fijador externo, utilizando un fijador de
Charnley sobre dos clavos de Steinmann, una
en tibia y otro en astrgalo, en pacientes con
artrosis muy evolucionada en los que se va a
practicar artrodesis de tobillo por artroscopia;
en estos casos el fijador sirve primero para distraer la articulacin y una vez cruentada sta,
se pone a compresin para facilitar la consolidacin de la artrodesis.
Osteotoma de cadera
Las osteotomas en la zona de la cadera continan
desempeando un papel central en el tratamiento
de pacientes jvenes con diversos tipos de enfermedades de la cadera, incluidas la displasia de la cadera
en el desarrollo, la osteonecrosis de la cabeza del fmur, as como las secuelas de la enfermedad de
Perthes y la epifisiolisis de la cabeza del fmur deslizada.
El lavado comprender desde el muslo hasta el

pie.
Se suele colocar la torre de artroscopia en el lado
opuesto y el cirujano realiza la artroscopia sentado enfrente del tobillo.
El instrumental es similar al de la artroscopia de
rodilla, slo que es aconsejable usar una ptica de
menor tamao (2,7 mm); tambin es necesario
contar con terminales para motor de artroscopia
(sinoviotomos, condrotomos y fresas) de calibre
menor: 2,5 y 4 mm.
Las osteotomas en la zona de la cadera incluyen las

de tipo reconstructivo y las de salvamento de la pelvis, as como las osteotomas intertrocantreas en
varo, valgo, flexin y extensin y la osteotoma del
trocnter mayor.
Artroscopia de mueca
Osteotoma plvica
Anestesia general o locoregional.

La colocacin ser en decbito supino con el
miembro superior afecto descansando en una
Las osteotomas plvicas de reconstruccin son una

opcin quirrgica para el tratamiento de la displa150
15/12/08
11:28
Pgina 151
parte lateral de la cabeza del fmur con la cpsula

articular y el hueso. La sntesis se har con agujas de
Kirschner.
sia acetabular en adultos jvenes. Este tipo de osteotomas se ha diseado para permitir la rotacin del
acetbulo a una posicin ms favorable, con lo que
se consigue una mejor cobertura de la cabeza del fmur con el cartlago articular del acetbulo.
Osteotoma femoral
Las osteotomas plvicas reconstructivas incluyen las
osteotomas triples, las osteotomas esfricas y la osteotoma periacetabular Bernese. Esta ltima es la
ms habitual; la tcnica consiste en la osteotoma
parcial del isquion, osteotoma completa del pubis y
una osteotoma biplanar del leon; puede fijarse con
tornillos en una posicin apropiada (Ver Imagen 26).
Las osteotomas femorales incluyen la osteotoma

intertrocantreas y las del trocnter mayor.
Las osteotomas intertrocantreas se clasifican segn la direccin de rotacin a travs de la zona de
osteotoma. As, en una osteotoma intertrocantrea
en varo, el fmur proximal es rotado a una posicin
de varo; en una osteotoma de extensin la cabeza
del fmur es dirigida hacia atrs y en una osteotoma de flexin lo es hacia delante.
La osteotoma de Chiari es una intervencin a tener

en cuenta en los pacientes que presentan una anatoma acetabular o un cartlago articular que no son
satisfactorios para una osteotoma reconstructiva y
en los que no est indicada la ciruga de sustitucin
articular. Medializa el centro de rotacin de la cadera, lo cual es ventajoso desde el punto de vista biomecnico y proporciona una cierta cobertura de la
La osteotoma intertrocantrea en valgo se reserva

para los pocos pacientes con deformidades de la cabeza del fmur que presentan una mayor congruencia con la cabeza en posicin de aducin y para los
Imagen 26. Osteotoma Bernese

151
15/12/08
11:28
Pgina 152
90
70
80
30
Imagen 27. Osteotoma intertrocantrea
Osteotoma trocantrica mayor: las indicaciones

para el avance del trocnter mayor son limitadas.
pacientes con una cabeza femoral en forma de hongo en los que existe un gran osteofito medial (cabeza en gota). Tambin se utiliza en el tratamiento de
pseudoartrosis de cabeza femoral.

Las osteotomas en varo y valgo se realizan sobre todo en la regin intertrocantreas y se fijan con placas
de lmina (osteotoma varizante: placa de 90; osteotoma valguizante: placa de 130 90; las placas de
ngulos intermedios 120 y 110 son tiles en caso
de displasia epifisaria y osteotomas de extensin).
La mesa quirrgica habitualmente ser la de traccin.

Equipo textil y material fungible habitual.
Aparato de Rx.
Instrumental general de cadera.
Motores con cabezal de sierra y cabezal con anclaje para brocas y agujas de Kirschner.
Juego de agujas de Kirschner de 1,5 y 2 mm de dimetro (para la medicin del ngulo de la osteotoma).
Material e implantes para la osteosntesis: tornillos, placas, instrumental de atornillamiento y el
La osteotoma intertrocantrea en flexin se lleva a

cabo la mayora de las veces para una osteonecrosis
de cabeza femoral (Ver Imagen 27). Las osteotomas intertrocantreas deben hacerse teniendo presente la posibilidad futura de una artroplastia total
de cadera.
152
15/12/08
11:28
Pgina 153
gunda aguja de Kirschner directamente por proximal y paralela a la primera que servir como punto de referencia para el sitio de insercin y para la
trayectoria del escoplo gua. Se inserta el escoplo
en la posicin de la aguja de Kirschner original,
paralela a la aguja de Kirschner proximal. Se elige
la zona de la osteotoma y una vez completada sta, se puede resecar una cua sea. Posteriormente
se retira el escoplo y se inserta la lmina de la placa
con ayuda del porta-placas en la va formada por
aquel. Se procede entonces al atornillamiento de la
placa, primero el tornillo en el orificio ms proximal del codo de la placa y a continuacin el dispositivo de compresin; finalmente se realiza la osteosntesis.
instrumental especfico para la colocacin de las

placas anguladas, en caso necesario (Ver Imagen
28).
Juego de gubias de Chiari si fueran necesarias.

El paciente ir colocado en decbito supino.
La anestesia ser general o locoregional.
El campo quirrgico comprender desde el hemitrax del lado correspondiente hasta la rodilla.
La va de abordaje depender del tipo de osteotoma que se vaya a realizar. Ya se ha descrito en qu
consiste una osteotoma plvica. El instrumental
necesario para su realizacin ser: escoplos, gubias,
sierras y material de osteosintesis (agujas de
Kirschner y tornillos que se colocarn segn la tcnica descrita en las fracturas).
En caso de tratarse de una osteotoma femoral,

una vez realizado el abordaje y expuesto el fmur
superior, se coloca una aguja de Kirschner a lo largo de la trayectoria proyectada para la lmina de la
placa controlando la posicin por escopia intraoperatoria AP y L. Se usarn las distintas plantillas
de ngulos en funcin de la correccin y de la placa angulada que se vaya a poner. Se coloca una se-
La enfermedad articular degenerativa de la rodilla

puede asociarse a una mala alineacin de la extremidad, que acenta el estrs ejercido sobre el cartlago articular daado, lo que causa nuevas alteraciones degenerativas y una deformidad angular. La
redistribucin de estas fuerzas hacia el compartimento menos afectado tras una osteotoma facilita
la cicatrizacin reparadora y puede aumentar el perodo de vida de la articulacin. Los objetivos de la
osteotoma incluyen el alivio del dolor, la mejora de
la funcin y el aporte a los pacientes con una demanda funcional elevada de la posibilidad de continuar las actividades que pueden ser impedidas por
una PTR.
Se procede despus a la colocacin del drenaje, cierre por planos y apsito compresivo.
Osteotoma de rodilla
Una lnea recta trazada del centro de la cabeza femoral al centro de la rodilla y al centro de la articulacin del tobillo define el eje mecnico de la extremidad. Un eje mecnico normal est en la lnea recta y se define como 0. El ngulo tibio-femoral de la
rodilla se define mediante el ngulo que forma una
lnea trazada por el eje longitudinal del fmur y una
Imagen 28. Material para osteotoma

153
15/12/08
11:28
Pgina 154
lnea por el eje longitudinal de la tibia. Una alineacin tibio-femoral normal es de alrededor de 5 a 7
de valgo. Estos ngulos pueden determinarse mediante teleradiografias que incluyan las tres articulaciones con apoyo de peso y se utilizan para determinar el grado de deformidad angular existente,
que es un dato crucial para los objetivos de la osteotoma quirrgica correctora.
Normal
Valgo
Deformidad
de valgo
absoluta
Las osteotomas en la rodilla pueden ser:

Varizantes.
Valguizantes.
Osteotomas en valgo
En la artrosis tibio-femoral medial con deformidad
en varo, puede realizarse una osteotoma en valgo
de la tibia superior (Ver Imagen 29). Est indicada
en pacientes jvenes (<60 aos), de mayor peso que
presentan una artrosis leve o moderada del compartimento medial y una deformidad en varo y en
los pacientes que realizan trabajos fsicos intensos o
actividades deportivas enrgicas.
12
6
Existen gran variedad de tcnicas quirrgicas para la realizacin de este tipo de osteotomas. El cirujano puede optar por una tcnica de osteotoma en cua (abierta o cerrada) o en cpula (curva). Habitualmente ambas tcnicas se realizan a
travs del hueso esponjoso de la parte superior de
la tibia proximal a la tuberosidad anterior de la
tibia.
ngulo
tibiofemoral
18
ngulo
tibiofemoral
Imagen 29. Osteotoma en valgo
terna estable para permitir un movimiento y apoyo precoces: grapas de Blount, lmina grapa de
Lunin, HTO, VCO, PUDU, etc. La fijacin externa con compresores de Mller, Orthofix, etc., implica un riesgo de infeccin del trayecto de los clavos e histricamente se ha asociado a un ndice
elevado de complicaciones postoperatorias (Ver
Imagen 30).
La osteotoma tibial en cua cerrada lateral se realiza sobre todo para el tratamiento del genu-varum y
la osteotoma en cpula se emplea para los grados
mayores de correccin angular.
Algunos cirujanos prefieren osteotomas en cua
abierta de base medial, con injerto seo o tcnicas
de osteognesis de separacin y fijacin externa.
Osteotoma en varo
La afectacin primaria del compartimento lateral
asociado a una deformidad en valgo se observa con
menos frecuencia.
Se han descrito mltiples tcnicas de fijacin si

bien, las tendencias actuales incluyen la fijacin in154
15/12/08
11:28
Pgina 155
Instrumental general de rodilla.

Motores con cabezal de sierra y cabezal con anclaje para brocas y agujas de Kirschner.
Juego de gubias especiales si va a realizarse una
osteotoma curva.
Material e implantes para la osteosntesis: grapas,
fijadores externos, placas especiales, etc.

El paciente ir colocado en decbito supino.
El manguito de isquemia se pondr en el tercio
superior del muslo.
El lavado quirrgico comprender desde el manguito de isquemia hasta el pie incluido ste.
Imagen 30. Grapas de Blount
La osteotoma de eleccin es la del fmur distal, que

permitir una correccin de la inclinacin superolateral de la lnea articular.
Las indicaciones para la osteotoma femoral distal son
similares a las de la osteotoma tibial y deben considerarse en relacin con la artroplastia total de rodilla.
La va de abordaje ser:
Se han descrito diversas tcnicas quirrgicas para la

osteotoma femoral distal. Es caracterstico el empleo de una osteotoma en cua cerrada. Las consideraciones futuras de una posible artroplastia total
de rodilla han de influir en la preferencia del cirujano en cuanto a la incisin cutnea.
Se recomienda una movilizacin precoz.
Aunque menos habituales, tambin pueden realizarse
osteotomas tibiales varizantes, cuyo abordaje es por
la parte proximal e interna de la tibia y se realiza oblicuamente en direccin a la cabeza del peron.
La osteosntesis de estas osteotomas puede llevarse
a cabo con placa angulada de 95 o tipo Pudu en las
osteotomas femorales distales y en las de la tibia
con grapas.
Si se trata de una osteotoma valguizante:

Lateral externa si va a realizarse una osteotoma
en cua.
Anterior en caso de tratarse de una osteotoma
curva.
Si va a llevarse a cabo una osteotoma varizante:

Lateral externo si se realiza en fmur distal.
Lateral interno si se realiza en tibia proximal.
Una vez realizado el abordaje la osteotoma se

proceder:
Si se trata de una osteotoma curva, con gubias
de igual radio y distintos tamaos, protegiendo
el tendn rotuliano con una gasa o un penrose.
Si se trata de una osteotoma en cua, con sierra
oscilante, a veces milimetrada, para determinar
la profundidad de la osteotoma o con escoplos
rectos adecuados a las distintas tcnicas.

El mtodo de fijacin depender de la tcnica elegida.
Aparato de Rx.
El peron puede ejercer un efecto de fijacin en el

cierre de la osteotoma. Son soluciones satisfacto-
155
15/12/08
11:28
Pgina 156
planos quirrgicos, lo que condiciona un trauma

mnimo de los tejidos prximos.
rias la osteotoma de la difisis peroneal, la fractura

de la sindesmosis tibio-peroneal proximal o la extirpacin de la cabeza del peron con reparacin de
tejidos blandos lateral.
Esta tcnica precisa generalmente control radiolgico durante la intervencin. Est indicada fundamentalmente para desarrollar tenotomas, capsulotomas, osteotomas y eliminacin de exostosis y
exige el empleo de instrumental muy especfico:
Una vez realizada la sntesis de la osteotoma, se
procede a la colocacin de drenaje y cierre por planos. Se efecta un vendaje compresivo y, en ocasiones, se coloca una frula posterior.
Bistur con un modelo de hoja especial.

Raspas y elevadores, que permiten despegar,
raspar y extraer restos seos a travs de las mnimas incisiones practicadas.
Motor para fresas con una pieza de mano de tamao reducido que permita utilizarla con facilidad y precisin.
Fresas de corte lateral, tipo Shannon para las
osteotomas de las falanges y del primer metatarsiano y de corte rebajado, para realizar las
exostosectomas (Ver Imagen 31).
Ciruga del antepi

Los problemas en los pies no solamente son causados
por zapatos mal ajustados, sino tambien pueden ser
el resultado de influencia hereditaria. La constriccin
que causan los zapatos mal ajustados deforma la anatoma normal e induce a deformidad y dolor.
Hay multitud de patologas y tcnicas quirrgicas;
por lo que slo se destacarn a algunas de ellas.
Las deformidades ms frecuentes de los pies son:
Hallux valgus
Se caracteriza por la desviacin del primer metatarsiano, as como una prominencia medial que se forma en la cabeza metatarsiana. La mayora de las veces conlleva asociada patologa de los dedos menores. Los objetivos de la tcnica quirrgica son la
correccin del varo del primer metatarsiano y la del
valgo del primer dedo asociado a gestos quirrgicos
sobre las partes blandas para facilitar la correccin
completa de la deformidad.
Existen diversas tcnicas de correccin:
Ciruga percutnea: sus indicaciones son muy

concretas y limitadas. Es un mtodo quirrgico
que permite realizar intervenciones a travs de
pequeas incisiones sin exposicin directa de los
Imagen 31. Instrumental especfico para ciruga percutnea

156
15/12/08
11:28
Pgina 157
to depende del grado de afectacin articular y va

desde un tratamiento conservador, mediante la
utilizacin de plantillas en los primeros estadios,
las osteotomas del primer metatarsiano o de la
primera falange en estados intermedios, a la reseccin artroplastia Keller, en los estadios ms avanzados.
Kller-Brandes: se efecta exostosectoma y reseccin de aproximadamente un tercio proximal de

la falange proximal, as como liberacin de los sesamoideos y cara lateral del metatarsiano; seguidamente se recentran los sesamoideos.
En la actualidad esta tcnica tiene indicaciones
muy limitadas, se aplica en pacientes de edad
avanzada con hbito sedentario y artrosis metatarsofalngica.
Dedos en martillo
Son relativamente frecuentes la aparicin de rigidez al nivel de la articulacin metatarsofalngica y

una metatarsalgia residual.
Es la deformidad en flexin de la articulacin interfalngica proximal y en hiperextensin de la interfalngica distal.
Osteotomas del primer metatarsiano: permiten

corregir la deformidad respetando la superficie
articular sin alterar la biomecnica del pie. Puede
realizarse en la base (Akin), en la difisis (Scarf) o
en la metfisis distal.
Dedos en garra
Es la deformidad en flexin de las articulaciones
interfalngicas proximales y distales. Las tcnicas
quirrgicas para los dedos en garra varan segn el
grado de deformidad y flexibilidad. En caso de garra flexible o semiflexible la intervencin quirrgica se realiza sobre las partes blandas: alargamiento
del tendn extensor o tenotoma de los tendones
flexores y del extensor. En aquellos casos en los
que la articulacin interfalngica proximal es irreductible y la metatarsalgia puede ser reducida manualmente, o en caso de dedos en martillo cuya interfalngica distal es irreductible y no existe flexin dorsal de la falange proximal, se efecta una
artroplastia interfalngica por reseccin de la cabeza de la falange y tenotoma del extensor largo
del dedo.
Estn indicadas en pacientes con metatarsalgia de

origen mecnico asociada a un sndrome de insuficiencia del primer radio por Hallux valgus.
La sntesis de la osteotoma puede realizarse con
miniplacas en T o L, tornillos, agujas roscadas
o tornillos canulados especficos.
Osteotomas de la falange proximal: indicadas en

los casos en que no existe artrosis de la articulacin metatarsofalngica. Se logra un efecto de
acortamiento varizante o desrotatorio.
El mtodo de fijacin de la osteotoma es con grapas, bien de compresin mecnica o de memoria;

en stas la compresin se hace al pasar del fro a la
temperatura ambiental o al aplicarles calor con la
ayuda del bistur elctrico.
Alteracin de la anatoma metatarsofalngica

Producen un cuadro de metatarsalgia e hiperqueratosis plantar bajo la cabeza correspondiente y dedos
en garra ms o menos marcados.
Hallux rigidus
El tratamiento quirrgico ms habitual consiste
en realizar una osteotoma cervicocapital, osteotoma de Weil, que se sintetiza con agujas roscadas
o tornillos.
Se denomina as a la artrosis de la articulacin

metatarsofalngica que secundariamente provoca
una prdida de movilidad del dedo. El tratamien157
15/12/08
11:28
Pgina 158

Aparato de isquemia, salvo en caso de ciruga percutnea.
Aparato de Rx, preferiblemente fluoroscopia que
por sus caractersticas tcnicas se adapta perfectamente a la ciruga del pie y genera menos radiacin.
Instrumental general de tamao adecuado.
Minimotor o motor con cabezal para sierras estrechas y segn la tcnica con cabezal de brocas y
fresas.
Instrumental especfico para la sntesis, si la tcnica lo requiere, grapas, tornillos, etc.
ideal sera disponer de una caja bsica de instrumental para la ciruga del antepi.
La anestesia ser general o ms habitualmente locoregional (raqudea o bloqueo nervioso del tobillo calcetn).
El paciente ir colocado en decbito supino; en
algunas ocasiones puede ser necesario que los pies
estn colocados sobresaliendo de la mesa quirrgica y separados. Se abrir la parte distal de la mesa en caso de realizarse ciruga bilateral y a dos
campos.
La colocacin del manguito de isquemia se llevar
a cabo en el muslo o en la zona supramaleolar segn el tipo de anestesia.
El lavado quirrgico comprender todo el pie.
Es necesario considerar el vendaje como una parte

importante y complementaria en el tratamiento
quirrgico de los pacientes (Ver Imagen 32). Tras
la cura y cobertura de la herida se almohadillarn
los relieves seos y se proceder al vendaje con
una venda de 5 10 cm de ancho. Se pueden realizar incluso correcciones mediante la aplicacin de
tiras adhesivas sobre el vendaje, como en la ciruga de los dedos en martillo y garra digital, que
pueden utilizarse para mantener la articulacin
interfalngica en extensin. En la ciruga del Hallux y antepi se puede forzar la correccin obtenida con la aplicacin de tiras de esparadrapo que
limitarn funcionalmente los movimientos que
interesen.
Imagen 32. Vendajes postoperatorios
Artroplastia de cadera
Una de las causas que puede explicar algunos de los

fracasos de la ciruga del antepi es la utilizacin de
instrumental quirrgico inadecuado. El instrumental para la ciruga del antepi debe ser especfico: los
motores han de ser de pequeo tamao, tipo minimotor y no los empleados en otras articulaciones
como cadera o rodilla; el instrumental general de
ciruga ortopdica, como escoplos, periostotomos,
gubias, ha de ser de tamao reducido para adaptarse a las caractersticas anatmicas de la regin. Lo
La artroplastia de cadera consiste en la sustitucin

total o parcial de los componentes seos de la articulacin para devolverle la funcionalidad.
Indicaciones:
Fracturas subcapitales de fmur.
Necrosis avascular de la cabeza femoral.
158
15/12/08
11:28
Pgina 159
un componente acetabular metlico para ser usado

con la endoprtesis de Thompson, fijando ambos
componentes con cemento acrlico.
Patologas tumorales.
Coxartrosis primarias.
Artrodesis de cadera.
Enfermedades reumticas.
Revisiones por aflojamiento o rotura de prtesis
previas.
En el ao 1968, Mller modific la cadera total de

Charnley e incorpor una cabeza de 32 mm sobre
un componente femoral de tallo curvo, con cuello
de diferentes longitudes.
Contraindicaciones: la principal contraindicacin,

en cualquier tipo de artroplastia, es la infeccin activa.
En la dcada de 1970 fueron desarrolladas, en Europa, diversas caderas totales para ser usadas sin cemento (Lord, Judet y Mittelmeier); stas presentaban grandes irregularidades en sus superficies (cotilos roscados) e, inicialmente, parecan dar buenos
resultados, pero la tasa de fracaso entre los 8 y 10
aos era muy alta y la retirada de estos componentes era dificultosa y dejaban, a menudo, poco hueso
residual.
El primer reemplazo total de cadera fue diseado

por Gluck en 1890, que efectu una artroplastia con
componentes de marfil cementados en acetbulo y
fmur. En 1919, Delber us goma reforzada como
reemplazo de cabeza de fmur.
Ya en 1923, Smith-Petersen desarroll una cpula
de vidrio que us como artroplastia de sustitucin
entre la cabeza del fmur y el acetbulo; estas cpulas eran frgiles. En 1930, Venable y Stuck introdujeron el vitalio como material biolgicamente
inerte.
En 1971, Galante utiliza una superficie porosa con

malla de titanio. Desde entonces, han seguido apareciendo mltiples modelos de prtesis con diferentes diseos, materiales y sistemas de anclaje.
Tipos de prtesis
En 1940, H. Bohlman y Austin T. Moore fabricaron

una prtesis de acero inoxidable, usada como reemplazo de un fmur proximal resecado a causa de un
tumor de clulas gigantes. Entre 1946 y 1953 los
hermanos Judet desarrollaron una prtesis femoral
con tallo corto y recto, confeccionada inicialmente
en acrlico. En 1950, Thompson y Austin T. Moore
perfeccionaron endoprtesis femorales con tallos
ms largos.
Las prtesis de cadera pueden dividirse segn las

superficies articulares que se reemplazan en:
Prtesis parciales: cuando slo se sustituye la parte proximal del fmur (cabeza femoral). Dependiendo del modelo de prtesis pueden ser:
Monoblock, con un solo componente, tipo
Moore o Thompson (Ver Imagen 33).
Bipolar, con varios componentes, vstago, cabeza y doble cpula.
A principios de la dcada de 1950, Mckeever y Collison desarrollaron la endoprtesis femoral bipolar

que usa copas de metal reversible con tefln. En
1958, sir John Charnley hizo lo propio con una prtesis consistente en un componente femoral metlico con una cabeza pequea (22 mm) que se articulaba con un componente acetabular de plstico (tefln). Ambos componentes se fijaban al hueso por
medio de cemento de metilmetacrilato.
En 1962 el tefln fue sustituido por el polietileno de

alta densidad. En 1965, Mckee y Farrar disearon
159
Prtesis totales: son aqullas en las que se sustituyen los dos componentes de la articulacin de la
cadera, cabeza femoral y acetbulo. Los componentes de la prtesis son: vstago femoral, cabeza
femoral y cotilo. Los pares de friccin que existen
de estos componentes son: metal-polietileno, cermica-polietileno, cermica-cermica y metalmetal.
15/12/08
11:28
Pgina 160
Descripcin de los implantes

Componentes femorales
La funcin primaria del componente femoral es la
sustitucin de la cabeza y el cuello del fmur, despus de resecar el segmento artrsico, artrtico o
necrtico.
Todos los sistemas totales de cadera usados en la actualidad obtienen la fijacin de la prtesis femoral
con un vstago metlico que se inserta en el conducto femoral. Gran parte de la innovacin del diseo, para aumentar la longevidad de la prtesis, se
ha dirigido a mejorar la fijacin del implante dentro del conducto femoral.
Los componentes femorales son de tres tipos:
Cementados: fundamentalmente fabricados con
aleacin de Cr-Co.
No cementados con superficie porosa para penetracin sea: la experiencia se ha limitado en gran
parte al uso de dos materiales: aleaciones de TiAl-Va con una superficie porosa de microesferas o
malla de fibra de Ti comercialmente puro y aleaciones de Cr-Co con una superficie de microesferas aglomeradas.
No cementados con ajuste a presin: estos vstagos pueden tener surcos y/o modificaciones de la
superficie que proporcionan macroentrelazado
con el hueso pero no poseen otra capacidad de
fijacin biolgica. La tcnica quirrgica general
de ajuste a presin y los requisitos de estabilidad
inmediata son idnticas a los de los implantes
porosos.
Imagen 33. Prtesis de Thompson
Segn el tipo de fijacin las prtesis se dividen en:

Prtesis cementadas: el mtodo de fijacin es cemento acrlico.
Prtesis no cementadas: se ancla directamente la
prtesis al hueso, buscando su estabilidad con el
crecimiento seo que se produce a travs de su
entramado poroso o su recubrimiento especfico
(por ej.: hidroxipatita).
Hbridas: se combinan componentes cementados
y no cementados.
En la actualidad existen componentes acetabulares

y femorales de diversos materiales y gran variedad
de diseos, sin ser claramente superiores o inferiores unos a otros. Ningn diseo o sistema de implantes es apropiado para todos los pacientes; por
tanto, el cirujano debe tener un conocimiento general de los diferentes diseos, as como de sus puntos
fuertes y dbiles. La seleccin se basa en las necesidades del paciente, la duracin y el nivel de actividad anticipados, la calidad y las dimensiones de los
huesos, la disponibilidad de implantes y de instrumental apropiados y la experiencia del cirujano.
Las cermicas bioactivas como la hidroxipatita se

pueden aplicar a los metales en forma de capa fina;
las investigaciones preliminares sugieren que tal tratamiento puede mejorar de forma sustancial la integracin sea de un implante con ajuste a presin.
Los componentes femorales especiales y fabricados
a medida, a pesar de la gran gama de componentes
femorales disponibles, la deformidad o la prdida
160
15/12/08
11:28
Pgina 161
conlleva cierto riesgo para los vasos y vsceras intraplvicas y requieren instrumentos flexibles para insertar los tornillos.
de hueso por anomalas congnitas, traumatismos,

tumores o cirugas previas pueden impedir que
cualquier vstago estndar encaje en el fmur o restaure de modo adecuado la posicin de la cabeza femoral. Se dispone de componentes ms largos, con
forma anatmica y recta y otros vstagos con sustitucin del calcar, para pacientes con prdidas de
cantidad variable de hueso en el fmur proximal, en
lugar de utilizar injertos seos.
Los tetones y las puntas introducidas en las cavidades preparadas en el hueso proporcionan cierta estabilidad rotacional, pero menor que la obtenida
con tornillos.
Otros componentes tienen un reborde perifrico
agrandado (sobredimensionado) que se puede encajar a presin sin necesidad de dispositivos de fijacin auxiliares (otra forma de encajarlo a presin es
fresando la cavidad acetabular 2 mm menos de la
medida del componente).
Los procedimientos de rescate del miembro para algunos tumores malignos o benignos agresivos del
hueso y de los tejidos blandos, requieren componentes a medida.
Los vstagos rectos o curvos de pequeo dimetro
son necesarios en caso de enanismo y para otros pacientes con estructura sea pequea.
Los componentes acetabulares roscados sin revestimiento poroso se han asociado con una tasa alta de
aflojamiento, tanto en ciruga primaria como en revisin.
Componentes acetabulares
La mayora de los sistemas incorporan una pieza

externa (carcasa) metlica, normalmente de titanio, con un dimetro externo variable segn modelo de prtesis, que se acopla con una pieza interna de polietileno, no modular, cuyo dimetro
interno alojara la cabeza femoral; permite emplear diversos tamaos de la cabeza femoral segn
modelo.
stos se pueden clasificar como:

Cementados: las cpulas originales para uso con
cemento eran copas de polietileno de pared gruesa en las que se colocaban marcadores de alambre
dentro del plstico, para permitir una evaluacin
de la posicin en las radiografas postoperatorias.
La fijacin cementada es satisfactoria para los pacientes ancianos con pocas demandas funcionales. Tambin se utilizan para algunas reconstrucciones de tumores y en la artroplastia de revisin
cuando ha sido necesario un injerto seo acetabular extenso; en estos casos la fijacin con cemento
se puede completar con un anillo metlico de refuerzo (anillo sostn de Mller, Burch-Schneider,
etc.) que se fijar con tornillos a la cavidad acetabular.
No cementados: la mayora de los componentes
acetabulares no cementados tiene recubrimiento
poroso sobre toda su circunferencia para favorecer la penetracin sea; difieren unos de otros en
cuanto a los medios de estabilizacin inicial.
En pacientes con un gran defecto seo segmentario

superior, la cavidad acetabular resultante es elptica
en vez de hemisfrica y se puede utilizar un implante bilobulado u oblongo.
Como alternativa al polietileno, para evitar el desgaste a largo plazo, se han vuelto a utilizar materiales ms duros en superficie, entre los que destacan
las cermicas y en la misma lnea el metal (pares de
friccin metal-metal, cermica-polietileno, cermica-cermica).
La fijacin del componente acetabular con revestimiento poroso mediante tornillos transacetabulares
161
Bipolares: la endoprtesis bipolar consiste en una

copa acetabular metlica, cuyo dimetro debe ser
igual al de la cabeza femoral extrada y una pieza
interna de polietileno con ajuste mediante encaje,
15/12/08
11:28
Pgina 162
para articularse con una prtesis femoral con cabeza de dimetro variable de 22 a 32 mm.
Cabezas femorales
Estn fabricadas de aleaciones metlicas (Cr-Co),

acero inoxidable o cermicas (aluminia Al2O3, zirconia ZrO2).
Decbito supino, en el caso de abordaje anterolateral y anterior.

Decbito lateral, si es de abordaje postero-lateral. En esta postura es indispensable que la pelvis quede estable y al mismo tiempo se pueda
mover la pierna afecta. Esto se consigue mediante la colocacin de soportes laterales, uno
en la zona sacra y otro a la altura de la snfisis
del pubis. Si el paciente no est sujeto con seguridad es difcil determinar la posicin correcta
en la que se colocar el componente acetabular.
Estas cabezas modulares poseen cavidades internas

diferentes, que encajan con los distintos conos Morse del cuello del vstago y un dimetro externo tambin variable (22, 26, 28 y 32 mm), para articularse
al componente acetabular.
Prtesis Monoblock
Se pueden destacar dos modelos de prtesis femorales Monoblock:
El tipo de anestesia ser regional o general.

La colocacin del paciente depender de la va de
abordaje y sta a su vez de las preferencias personales y de la formacin del cirujano. El enfermo
se podr colocar en:
Prtesis tipo Thompson cementada.

Prtesis tipo Moore, que se caracteriza por tener
grandes fenestraciones en la porcin proximal del
tallo; es lo que se denomina prtesis metlica autobloqueante.
En ambos modelos el tamao de prtesis elegida lo

determina el tamao de la cabeza femoral resecada.
El campo quirrgico abarca desde el tercio distal

de la tibia hasta el hemitrax correspondiente, teniendo en cuenta que el miembro afecto debe estar incluido dentro del campo quirrgico; para
ello cubriremos el pie con un pao y un vendaje
tubular.
La incisin de la piel se realiza a la altura del trocnter mayor, tras la cual se procede al corte, diseccin
y cauterizacin de las estructuras necesarias (musculares y vasculares) hasta exponer la cpsula superior, para lo que se utilizarn separadores cada vez
ms profundos, y por ltimo, elevadores tipo Hoffmamm-Mller. Una vez realizada la capsulotoma
se procede a la luxacin de la cadera, colocando un
separador tipo cobra o paleta Hoffmamm debajo
del cuello femoral para sacar suavemente la cabeza
del acetbulo. Si no fuera posible luxar la cadera
con facilidad no se ha de forzar la rotacin interna
del fmur, pues podra ocasionar una fractura. Se
comprueba la liberacin de la cpsula, si aun as no
fuera posible luxar la cadera, por ser coxa protusa o
por existir abundantes osteofitos pericotiloideos, se

Instrumental bsico de cadera.
Motor de cabezal de sierra y fresado.
Instrumental especfico del modelo de prtesis
que se va a implantar.
Implantes, de todos los tamaos del modelo de
prtesis elegida (planificacin preoperatoria).
Todos los instrumentales necesarios para solventar las posibles complicaciones asociadas a la
tcnica (cerclaje para posible fractura femoral,
etc.).
Dada la gran cantidad de instrumental ser necesaria la utilizacin de mesas auxiliares.
162
15/12/08
11:28
Pgina 163
cin de suero fisiolgico por si fuera necesaria su

utilizacin como autoinjerto.
Para la preparacin del acetbulo
Se dispondr de elevadores de Mller e instrumental

necesario para la limpieza de las partes blandas que
rodean ste y que permiten su correcta visualizacin.
Comenzar el fresado de la cavidad cotiloidea, para lo
que se utilizarn las fresas de cotilo con su correspondiente cabezal de motor. Las fresas se cambiarn aumentando de 1 en 1 o de 0,5 en 0,5 mm, segn considere el traumatlogo. Una vez alcanzado el dimetro
apropiado se comprobar el correcto ajuste del implante utilizando el componente de prueba que ser
del mismo nmero que la ltima fresa utilizada.
Imagen 34. Preparacin del vstago femoral: 1- Plantilla de

corte 2- Punzn escariador 3- Fresa tronco-cnica 4- Fresas
cilndricas rgidas
El implante de cotilo definitivo se ofrecer al cirujano colocado en su impactor y con un martillo; el

dimetro depender del modelo de prtesis y del tipo de fijacin del implante, teniendo en cuenta:
realiza un corte de cuello con sierra oscilante a nivel

apropiado, sacando el fragmento de cabeza femoral
con un sacacorchos o una pinza de hueso.
Una vez luxada la cadera los tiempos quirrgicos variarn de una tcnica a otra. Las fases son: preparacin del vstago femoral, osteotoma del cuello femoral, preparacin del canal medular y preparacin
del acetbulo; el orden de estos pasos es opcional.
Preparacin del vstago femoral

3
Se accede al canal medular por la fosa piriforme utilizando un punzn-escariador; despus se introducir a lo largo del canal medular la fresa tronco-cnica generalmente a motor, continuando con el fresado del canal medular con fresas cilndricas rgidas
comenzando por la ms pequea, que irn progresando hasta que el cirujano note que la fresa contacta con hueso cortical (esta medida habitualmente coincidir con la planificacin preoperatoria que
se haya realizado) (Ver Imagen 34).
4
5
Osteotoma del cuello femoral

Para ello se preparar plantilla de corte o raspa de
modelo de prtesis elegido, pinza de hueso y motor
de sierra oscilante. Una vez efectuada la osteotoma,
habr que conservar la cabeza femoral en una solu-
Imagen 35. Instrumental para preparacin del cotilo:

1- Gua de alineamiento 2- Polietilenos de prueba 3- Impactor
de polietileno 4- Cotilos de prueba 5-Impactor de cotilo
6- Instrumental para atornillar el cotilo
163
15/12/08
11:28
Pgina 164
ta-raspa, se deja la raspa introducida en el canal medular y se regularizan los bordes con la fresa de calcar
montada en su correspondiente cabezal de motor. A
continuacin, se hace una reduccin de prueba utilizando un suplemento de adaptacin adecuado a la raspa y una cabeza en la que vara la longitud del cuello,
dependiendo del acortamiento previo o efectuado al
realizar la osteotoma (Ver Imagen 36). Hay que asegurase, antes de realizar la reduccin de prueba, que se ha
extrado la media compresa que protega el cotilo. La
reduccin de prueba verifica el tamao, longitud del
cuello y posicin correcta del vstago.
1
2
3
4
5
Imagen 36. Instrumental de prueba: 1- Extractor de la raspa

2- Impactor ceflico 3- Pruebas ceflicas 4- Porta-raspa
5- Raspas 6- Escoplo cuadrangular
Una vez confirmados los componentes, se luxa de

nuevo la articulacin con un gancho de Lambotte,
se extraen los componentes de prueba y se implantan los componentes definitivos (vstago y cabeza).
Si se trata de un cotilo cementado debe elegirse

un dimetro, por lo menos, 2 mm menor que la
ltima fresa utilizada.
Si se trata de un cotilo impactado, el tamao ser
2 mm mayor que la ltima fresa o del mismo dimetro si el implante est sobredimensionado.
Se reduce la articulacin y se procede al lavado, colocacin de drenajes y cierre por planos. Despus de
la limpieza y desinfeccin de la herida, se colocar
un apsito compresivo.
Algunas veces el cotilo no queda bien impactado o

el cirujano considera conveniente colocar el implante atornillado; para ello dispondremos del instrumental especfico: cabezal para brocas, broca,
gua de broca, pinza de tornillo y destornillador.
En caso de tratarse de un vstago cementado, el fresado se llevar a cabo generalmente a mano, comenzando con una fresa cnica. A continuacin se
Seguidamente se dar el componente de polietileno

del mismo nmero con su correspondiente impactor y martillo (Ver Imagen 35); algunos modelos de
prtesis disponen de distintos tipos de polietilenos
para un mismo cotilo, neutros y con ceja. Se colocar media compresa hmeda para proteger los implantes definitivos mientras se hace la preparacin
de la regin metafisaria del fmur.
Se volvern a utilizar los elevadores para facilitar la exposicin del fmur. En primer lugar se usa el escoplo
cuadrangular del tamao adecuado y a continuacin la
raspa que modela el canal medular; sta ser del mismo nmero que la ltima fresa cilndrica utilizada o de
un nmero menor, segn la tcnica de cada modelo de
prtesis. La raspa siempre se utilizar montada en el
porta-raspa. Una vez introducida en el canal medular,
el cirujano comprueba su perfecto ajuste y confirma el
nmero de prtesis que va a implantar. Se retira el por-
Imagen 37. Colocacin de un vstago cementado

164
15/12/08
11:28
Pgina 165
van introduciendo raspas comenzando por el tamao pequeo, para luego aumentarlo progresivamente hasta alcanzar el tamao adecuado. Con esto
se consigue una cavidad que contendr el vstago
con una capa completa de cemento alrededor de ste de al menos 2 mm de espesor.
Implantacin de los componentes asegurando la

estabilidad de la articulacin, sin que se produzca
una compresin excesiva de los componentes.
Fijacin de los componentes durante largo tiempo.
La finalidad de la colocacin de una prtesis primaria es sustituir las superficies articulares deterioradas.
Muchas enfermedades afectan a las articulaciones y
pueden deteriorar el cartlago, el hueso e, incluso, los
ligamentos y en cada una de estas estructuras puede
estar el inicio de la destruccin articular.
Antes de la cementacin ser aconsejable introducir

un tapn medular que limite el paso del cemento en
sentido distal y que aumente la efectividad de la
presurizacin del cemento. Se procede a la limpieza
del canal medular con lavado pulstil, para obtener
una superficie lo ms limpia posible antes de inyectar el cemento. ste se introducir con ayuda de una
pistola dispensadora y es aconsejable la utilizacin
de cemento de baja viscosidad y la introduccin retrgrada de ste (Ver Imagen 37).
Anatmicamente, la rodilla presenta tres compartimentos que, aun funcionando conjuntamente, pueden diferenciarse desde el punto de vista patolgico.
Estos tres compartimentos son: el fmoro-patelar, el
fmoro-tibial interno y el fmoro-tibial externo.
Cuando existe el deterioro de un solo compartimiento, como puede ser una secuela postraumtica
de una fractura de la meseta tibial, una osteonecrosis
de un cndilo, etc., cabe la posibilidad de realizar
una sustitucin parcial de esta articulacin, mediante una prtesis denominada unicompartimental.
A continuacin se inserta el vstago (con o sin centralizador segn modelo) manteniendo la presin
adecuada hasta que el cemento frage; entonces se
procede a la colocacin de la cabeza y reduccin de
la articulacin.
Una gonartrosis acostumbra a deteriorar toda la articulacin, pese a que las desviaciones angulares
puedan diferenciar un deterioro muy dispar entre
uno y otro compartimento fmoro-tibial. As pues,
cuando existe un deterioro de dos o ms compartimentos debe pensarse en la colocacin de una prtesis total de rodilla.
Se proceder a la colocacin de drenajes y cierre de
la herida quirrgica, limpieza y colocacin del apsito compresivo.
Artroplastia de rodilla
Tipos de prtesis de rodilla
Los objetivos de la colocacin de una prtesis de rodilla son: eliminar el dolor, recuperar la movilidad y
recobrar la estabilidad. Para ello existen unos requerimientos quirrgicos que deben cumplirse:
Se pueden clasificar en:
Reconstruccin de las lesiones seas.

Correccin de las deformidades mediante cortes
seos y balance de tejidos blandos.
Conservacin de la interlnea respecto a la posicin de los ligamentos.
Colocacin de los componentes segn el eje mecnico.
Prtesis parciales:
Unicompartimentales (Oxford).
Patelofemorales (Lubinus).
Prtesis totales:
Condilares, intentan restablecer la geometra de
los cndilos:
Preservando el Ligamento Cruzado Posterior
LCP (Profix).
165
15/12/08
11:28
Pgina 166
denominadores comunes y, generalmente, emplean

los mismos materiales. Es comn la aleacin de CrCo para la fabricacin de los componentes femorales,
las aleaciones de Ti para la elaboracin de la base tibial y el polietileno de ultra-alto peso molecular para los elementos de interposicin fmoro-tibial y fmoro-patelar.
Con sacrificio del LCP y con la colocacin de

polietilenos ultracongruentes (Profix Conforming Plus).
Con sustitucin del LCP (profix estabilizada
posterior, gnesis estabilizada posterior, InsallBrustein II).
Diseos rotatorios o meniscales:
Condilares (LCS).
Bisagra rotatoria (Valdemar-Link).
El mtodo de fijacin de la prtesis al hueso est ntimamente ligado al diseo de sta. La primera consideracin es si la unin est ideada con o sin cemento. En caso de PTR no cementada, la sujecin
del componente femoral al hueso puede ser a travs
de tetones ms o menos largos, de tornillos de esponjosa, de tacos de polietileno, de elementos atornillados expansibles, etc., y en algunos casos pueden
utilizarse vstagos femorales de diferentes longitudes y dimetros, generalmente en revisiones. Estos
mismos elementos de sujecin o parecidos pueden
usarse para la fijacin del platillo tibial.
Constreidas:
Semiconstreidas, estabilidad antero-posterior
y parcial medio-lateral (Coordinate).
Constreidas, estabilidad antero-posterior y
total medio-lateral:
Rotacionales (Valdemar-Link).
Condilares (CCK-IB II, LCCK-Nex Gen).
Tumorales:
Prtesis de sustitucin sea tipo bisagra no rotatorias (Ktz).
Prtesis de sustitucin sea, que sustituye segmentos seos metafisarios-diafisarios (Ktz).
El recubrimiento del reverso, que aumenta la adherencia de estos implantes al hueso, puede ser:
Ranuras de diferentes tipos de metales porosos.
Cubierta del metal que lo conforma.
Cubierta de hidroxipatita.
A medida.
Indicaciones
Si la fijacin se realiza con cemento, el reverso de los

componentes ser liso.
La principal indicacin de la artroplastia total de

rodilla es aliviar el dolor debido a afectacin articular grave, con o sin deformidad importante, en procesos tales como:
Uno de los principales problemas de la PTR es el desgaste del polietileno. El grosor del componente tibial
del polietileno se correlaciona con un desgaste acelerado de ste, por lo que se recomienda un grosor mnimo de 8 mm para evitar las altas presiones de contacto asociadas a piezas de polietileno ms finas.
Artritis reumatoide.
Artrosis esencial y postraumtica.
Colagenopatas.
Necrosis avascular de los cndilos.
Pseudogota.
El componente patelar tambin es de polietileno.

Descripcin de los componentes
Instrumental bsico de rodilla.
Son numerosos los modelos de PTR que existen en

la actualidad, aunque todos ellos tienen una serie de
166
15/12/08
11:29
Pgina 167
Motor con cabezales de sierra y brocas. En esta ciruga es muy importante disponer de sierras en
perfecto estado, con la longitud y grosor adecuados para pasar por las plantillas de corte y no oscilar para lograr cortes limpios.
Comprobar que se dispone de todos los implantes
que puedan ser necesarios.
Comprobar que se cuenta con los instrumentales
necesarios para solventar las posibles complicaciones asociadas a la tcnica (cerclaje, placas y tornillos,
as como clavos intramedulares supracondileos).
Dada la gran cantidad de instrumental que se precisa, ser necesaria la utilizacin de mesas auxiliares.
Osteotoma proximal de la tibia, utilizando bien

la gua intramedular o la extramedular.
Tiempo femoral:
Insercin de la gua de alineamiento intramedular.
Determinacin del dimetro anteroposterior
del fmur distal; sta puede hacerse bien una vez
introducida la gua de alineacin intramedular
o despus de haberse llevado a cabo la osteotoma distal e, incluso, la anterior, segn el modelo de prtesis (Ver Imagen 38).
Osteotoma anterior de los cndilos femorales.
Osteotoma distal del fmur.
Osteotoma posterior de los cndilos femorales.
Cortes biselados o en chafln de los cndilos.
Osteotoma de la escotadura intercondilea (en
algunos modelos).
Finalizacin del tiempo tibial: determinacin del

tamao del platillo tibial, congruente o no con el
tamao femoral, dependiendo de la prtesis; preparacin del canal medular de la tibia para la colocacin de vstagos, aletas u otro sistema de estabilizacin y en el caso de ser atornillado, se realizarn las perforaciones una vez colocado el
implante definitivo (Ver Imagen 39).
Colocacin de los componentes de prueba, valorando la estabilidad ligamentosa y la alineacin varo-valgo. Se determina el grosor del polietileno ya
que la talla de ste viene determinada por el platillo
El tipo de anestesia ser general o locoregional

(ms habitual).
La colocacin del paciente ser en decbito supino; se puede poner un soporte en la mesa para
ayudar a mantener la rodilla flexionada y un soporte lateral para evitar la abduccin de la cadera.
Se colocar el manguito de isquemia en la zona
ms proximal del muslo.
El lavado quirrgico comprender desde el tercio
superior del muslo hasta el pie (incluido ste).
La incisin cutnea debe ser longitudinal media o
paramediana interna, segn el criterio del cirujano.
Para abordar la articulacin se har una capsulotoma, se luxar la rtula lateralmente hacia fuera y se
flexionar la rodilla utilizando en primer lugar separadores de partes blandas y, posteriormente, elevadores tipo Hoffmann.
Con la rodilla flexionada y con ayuda de pinzas con
dientes y bistur fro o elctrico, se realizar la meniscectoma y los tiempos quirrgicos, que dependern del modelo de prtesis y del criterio del cirujano:
Imagen 38. Instrumental femoral: guas de corte y pruebas

femorales
167
15/12/08
11:29
Pgina 168
sia. Posteriormente, se realiza un cierre por planos

con uno o ms drenajes. El cierre se llevar a cabo
en flexin o extensin segn criterio del cirujano.
Una vez terminado el cierre, se procede a la limpieza de la herida y a colocar un vendaje compresivo.
Es aconsejable la utilizacin de hielo sobre la herida
en las primeras horas posteriores a la ciruga.
Artroplastia de hombro
El movimiento entre el miembro superior y el tronco se efecta en las articulaciones esternoclavicular
y en la glenohumeral y entre la escpula y la pared
torcica. Cada articulacin por s sola contribuye al
movimiento complejo articular del hombro como
conjunto, pero es la articulacin glenohumeral la
que tiene mayor responsabilidad. En consecuencia,
los trastornos de la articulacin glenohumeral causan la mayor incapacidad.
Imagen 39. Instrumental tibial: guas de corte y pruebas

tibiales y articulares
El propsito de la artropastia de hombro es obtener

una articulacin estable e indolora con una amplia
gama de movimientos, restaurando para ello las superficies de articulacin del hmero y de la escpula y volviendo a tensar los tejidos blandos. Las prtesis de hombro de ltima generacin son modulares, compuestas por vstago y cabeza humeral y
componente glenoideo, todos disponibles en diferentes tamaos para adaptarse a las distintas caractersticas de los pacientes.
Imagen 40. Instrumental patelar: guas y pruebas patelares
tibial habitualmente o por el tamao del fmur en

aquellos modelos en que ambos deben coincidir.
Preparacin de la rtula, si fuera preciso. Para ello
se efectuar la medicin del espesor, osteotoma y
fresado (Ver Imagen 40). La mayora de los modelos de componente rotuliano son cementados.
Preparacin de las superficies seas para la colocacin de los implantes definitivos con el mtodo
de fijacin elegido.
La indicacin de esta artroplastia es:

Fracturas o fracturas luxaciones agudas o antiguas, de cabeza de hmero (suele ser artropastia
parcial).
Osteoartritis.
Artropata del manguito de los rotadores.
En caso de que el cirujano lo considere oportuno,

una vez implantada la prtesis y el cemento haya
fraguado (si se trata de una prtesis cementada), se
procede a soltar la isquemia para realizar hemosta-
168
Ser la habitual teniendo en cuenta que la anestesia ser normalmente general.
15/12/08
11:29
Pgina 169
del hmero se procede a la reseccin de sta, con la

ayuda de las plantillas correspondientes, con la sierra oscilante. La preparacin del canal medular se
realizar con los escariadores o fresas manuales de
distintos tamaos empezando por el de 6 mm y se
aumentar en 2 mm hasta que encaje en la cavidad
intramedular. El ltimo escariador o fresa introducido nos dar el tamao de la prtesis a insertar
(Ver Imagen 41).
El instrumental que se necesita es:

Instrumental general con separadores especficos de hombro.
Instrumental especfico de la prtesis.
Motor con cabezal de sierra y de fresado.

La colocacin del paciente durante la intervencin
ser en posicin de Fowler, con el hombro en el
borde de la mesa, de forma que el brazo pueda colocarse hacia abajo durante la intervencin. Es aconsejable que la cabeza descanse en un cabezal con rodete y que est bien sujeta para que no se desplace
durante la intervencin, as como la colocacin de
una toalla doblada debajo de la escpula.
Para calcular el tamao de la cabeza humeral de la

prtesis se tendr en cuenta que debe permitir al
menos una traslacin de una tercera parte del dimetro de la cabeza humeral sobre el glenoide y permitir unos 30 de rotacin externa despus de la
reinsercin del subescapular.
La preparacin de la superficie glenoidea vara segn el anclaje de este componente articular que vara de un modelo a otro.
El campo quirrgico comprender todo el brazo

hasta la mueca, el hemitrax correspondiente y el
cuello hasta la mandbula.
La mayora de los componentes articulares de las prtesis de hombro estn diseados para su fijacin en el
hueso sin necesidad de utilizar el cemento, pero ste
puede ser necesario si la calidad del hueso no garantiza el perfecto anclaje de los implantes articulares.
La tcnica quirrgica de las distintas prtesis disponibles en el mercado vara en algunos detalles,
pero bsicamente siguen los mismos pasos. Comienza con la incisin de la piel y la liberacin de
las partes blandas, muy delicada dada la proximidad del plexo braquial. Una vez luxada la cabeza
Se reinsertan las estructuras blandas separadas y se
deja un drenaje antes de cerrar por planos. El paciente saldr del quirfano con un apsito ligeramente compresivo y el brazo colocado en un inmovilizador de hombro.
Artroplastia de la articulacin
metacarpofalngica
El implante para esta articulacin es una bisagra flexible construida en una sola pieza, con vstagos intramedulares, confeccionada con elastmero de silicona de alto rendimiento y disponible en distintos
tamaos.
Imagen 41. Instrumental para osteoplastia de hombro
169
15/12/08
11:29
Pgina 170
Es una artroplastia indicada en:

Rigidez o anquilosis de las articulaciones metacarpofalngicas.
Seales radiolgicas de destruccin articular o subluxacin.
Desviacin cubital no susceptible de correccin
por ciruga de partes blandas.
Contracturas intrnsecas o extrnsecas del sistema
muscular o ligamentoso.
Rigidez asociada de las articulaciones interfalngicas.
Imagen 42. Instrumental para prtesis de dedo
se de la falange proximal. En algunas ocasiones,

cuando sta se encuentra muy deformada, puede
requerir su remodelacin.
A la preparacin habitual del quirfano se aadirn

una mesa auxiliar y unos taburetes, ya que es una
ciruga que suele hacerse sentados y con la mano
sobre la mesa.
El canal intramedular del metacarpiano y de la falange se trabajan con el instrumental especfico y se

utilizan implantes de prueba para elegir el tamao
adecuado del implante definitivo (Ver Imagen 42).
Son necesarios la isquemia y el motor con los terminales ms pequeos de sierra y fresado de alta velocidad.
Una vez colocado el implante, se procede al cierre de
la incisin y se deja un drenaje de silicona. En el postoperatorio inmediato se pone una frula para la inmovilizacin del dedo y el antebrazo y la mano se sitan en una posicin elevada que facilite el drenaje.
El instrumental necesario es el siguiente:
Instrumental bsico de mano.

Instrumental propio de la prtesis metacarpo-falngica.
Otros modelos de uso no frecuente

Artroplastia de tobillo
La anestesia puede ser general, plexual o regional
intravenosa. La mano descansar sobre una mesa
auxiliar y el campo quirrgico comprender desde
el codo a la mano.
La artroplastia de tobillo se abandon durante las

dos ltimas dcadas del s. XX (la artrodesis de tobillo es el tratamiento de eleccin para las artrosis de
tobillo) debido a la escasa supervivencia de los implantes, as como a las dificultades para la cicatrizacin; los tejidos blandos alrededor del tobillo son finos y se afectan con frecuencia por traumatismos
previos, cirugas, enfermedades sistmicas y la utilizacin de esteroides, por lo que la vascularizacin
de estas delgadas coberturas tisulares se puede afectar con facilidad por la formacin de hematomas.
La tcnica quirrgica comienza con la incisin y liberacin de las partes blandas para luego hacer la
reseccin de la cabeza del metacarpiano con la sierra; usualmente no se practica la reseccin de la ba170
15/12/08
11:29
Pgina 171
criterios para una artroplastia ideal: debe ser indolora, estable, mvil, duradera, recambiable y reproducible. Inglis sugiere que el implante debe ser lo ms pequeo posible, estar cubierto con la mayor cantidad
de hueso posible y tener un ngulo de transporte.
En la actualidad vuelven a utilizarse las prtesis de

tobillo, pero an con indicaciones y en casos muy
concretos. Existen bsicamente dos tipos diferentes
de diseo: uno de dos componentes de carga fija y
otro de tres componentes de carga mvil, que se diferencian no slo en la superficie de carga, sino tambin en la porcin de la articulacin a reemplazar.
Coonrad dividi la historia del desarrollo de la artroplastia de codo en cuatro perodos de tiempo:
El modelo de prtesis Agility es un tpico diseo

de dos componentes que permite una inclinacin
medial-lateral, y una rotacin axial limitada. Sustituye los malolos medial y lateral.
Entre 1885 y 1947 prevaleci la artroplastia anatmica y de reseccin con y sin interposicin.
Entre 1947 y 1970 se desarrollaron artroplastias
de bisagra parciales y totales, metal-metal y constreidas.
Entre 1970 y 1975 se utilizaron prtesis fijadas
con cemento.
Las prtesis Star y Buechel-Pappas ultra son

ejemplos de un diseo de tres componentes de carga mvil. En vez de sustituir totalmente la mortaja
tibioperoneo-astragalina, una placa plana de superficie porosa se usa como superficie articular distal
de la tibia, la cual se articula con el componente
metlico de la cpula astragalina a travs de un
componente de polietileno.
En el momento actual se han producido avances sustanciales en las prtesis semiconstreidas de tipo bisagra con componentes de metal y polietileno, as como en las artroplastias de superficie no constreidas
metal-polietileno (dependiendo de la rigidez de la fijacin del componente humeral al componente cubital, las artroplastias con prtesis se denominan constreidas, semiconstreidas o no constreidas).
Posiblemente la indicacin ms conveniente para

una artroplastia de tobillo es la coexistencia de una
artrosis de tobillo y subastragalina en pacientes con
una actividad limitada, pero por el momento, los
resultados a corto plazo publicados, no justifican su
utilizacin de forma generalizada.
Indicaciones
La artroplastia con prtesis tiene como indicaciones primarias: dolor, inestabilidad y anquilosis fibrosa u sea; tambin la prdida de reservas seas
por tumor, traumatismo, etc.
La artroplastia de reseccin, en la actualidad, est
indicada slo en caso de infeccin refractaria y del
rescate de una artroplastia con prtesis de codo
fallida.
La artroplastia de interposicin est indicada en
pacientes jvenes con artrosis postraumtica.
Tambin se utiliza, en el momento actual, la artroplastia con prtesis de la cabeza radial, aunque su
uso para fracturas de la cabeza radial y despus de
la reseccin de sta y sinovectoma es controvertido; este tipo de artroplastia puede estar indicado
cuando existe una inestabilidad importante del radio en la articulacin del codo. Swanson recomend el uso de prtesis de cabeza radial porque mejora
Artroplastia de codo
El codo est compuesto por dos articulaciones
uniaxiales independientes. Una es la articulacin
hmero-cubital, que es una articulacin en bisagra
o ginglinoide. La otra es la articulacin humeroradial y radiocubital proximal, articulacin de pivote
o trocoides. La movilidad del codo implica rotacin
del cubital alrededor del hmero durante la flexin
y extensin, as como la rotacin del radio alrededor del cbito durante la supinacin y pronacin.
Todava no se ha desarrollado ninguna artroplastia
universal que satisfaga todos los requerimientos en
cualquier tipo de paciente con una lesin en la articulacin del codo. Coonrad ha establecido los siguientes
171
15/12/08
11:29
Pgina 172
extrae la prtesis y se coloca un espaciador de cemento, dejando para un segundo tiempo la ciruga de revisin.
Queda contraindicado en pacientes tratados con
radioterapia profunda. La ciruga de revisin tiene pocas posibilidades de xito.
la funcin, alivia el dolor y previene la migracin

del radio y la formacin del hueso en la zona creada tras la extirpacin de la cabeza radial.
Ciruga de revisin
La ciruga de revisin es una intervencin cada vez
ms frecuente debido al auge que en los ltimos aos
han tenido las artroplastias, tanto de cadera como de
rodilla. El aumento de la esperanza de vida y el desgaste de estas prtesis hace que el momento actual
pueda ser considerado como la era de las revisiones.
El primer paso en cualquier rescate es la extraccin

de la prtesis primaria. La retirada de los componentes artroplsticos es un procedimiento muy dificultoso en ocasiones, ya que entre otras cosas hay que intentar preservar la mayor cantidad posible de hueso.
Un rescate consiste en la extraccin de los componentes artroplsticos y la sustitucin por otros nuevos, para intentar devolver la funcionalidad a la articulacin.
Revisin de cadera
Instrumental especfico para la extraccin del
modelo de prtesis primaria, si sta lo tuviese.
Instrumental manual tipo Moreland, para prtesis cementadas o no cementadas, segn necesidad.
Instrumental motorizado como las fresas de alta
velocidad (Ultra-Power).
Motor con cabezal de fresado y sierra.
Instrumental especfico del modelo de prtesis de
revisin que ha elegido el cirujano.
Hay que comprobar que disponemos de todos los
tamaos de implantes del modelo de prtesis elegido.
Se debe confirmar que disponemos de los instrumentales necesarios para solventar posibles complicaciones asociadas a la tcnica.
Es necesario confirmar si va a ser necesaria la utilizacin de injerto seo de banco de huesos y disponer del instrumental necesario para la preparacin del injerto (triturador seo).
Indicaciones
Las indicaciones ms frecuentes para este tipo de cirugas son:
Aflojamiento asptico por osteolisis periprotsica,
en muchas ocasiones producida por el desgaste
del polietileno.
Infeccin periprotsica profunda.
Fracturas periprotsicas.
Luxaciones.
Errores tcnicos y rotura del material del implante.
Otras indicaciones menos frecuentes pueden ser:

Intolerancia a los biomateriales.
Rigidez.
Fallo de partes blandas (rodilla).
Contraindicaciones
La principal contraindicacin para realizar una

artroplastia de revisin es la infeccin activa por
un germen agresivo, ya que primero habra que
solucionar el problema infeccioso. En este caso se
La preparacin ser la misma que si se tratase de

una prtesis primaria; slo en caso de preverse
172
15/12/08
11:29
Pgina 173
femoral, o incluso osteotoma, para impactar retrgradamente la prtesis.

Extraccin del vstago femoral cementado
Adems de retirar el implante se debe eliminar la
mayor cantidad de cemento posible y para ello ser
necesario:
Un escoplo iniciador para liberar el cemento del
canal medular. Este escoplo tiene una punta roma, para evitar producir una falsa va.
Escoplos en forma de V para continuar liberando cemento.
Pinzas para ir retirando el cemento liberado.
Para extraer el tapn de cemento distal, se utilizan
brocas y fresas extractoras, con guas centradoras
para evitar falsas vas (Ver Imagen 44). Una vez
perforado el tapn se usan ganchos extractores.
Tambin en estos casos puede ser necesario hacer
una ventana en el fmur para la limpieza del cemento de la parte distal del canal femoral.
Imagen 43. Instrumental para extraccin de vstago sin

cementar
una ciruga prolongada ser necesario el sondaje

vesical.
La colocacin del paciente para la intervencin es
similar a la utilizada para la ciruga con prtesis primaria.
El abordaje de la articulacin ser igual que en la
primaria. El primer componente protsico que hay
que extraer es la cabeza femoral (siempre que se
trate de una prtesis modular); para ello se utiliza,
bien el extractor especfico de cabeza o un impactor
metlico tipo Mller. En caso de tratarse de una
prtesis Monoblock, la cabeza est unida al vstago
y se extrae conjuntamente.
Extraccin del vstago femoral no cementado
Si el vstago tiene orificio se insertar en l un
gancho que se golpear con el diapasn.
Si no tiene orificio, se elige un extractor que ajuste en el cono de la prtesis (Ver Imagen 43), para
tirar de ella. Si el vstago tiene algn resalte, se
puede golpear con un impactor metlico y en
ocasiones se puede perforar el cuello de la prtesis
con el motor Ultra-Power.
En el caso de que el vstago est roto, se extrae la

parte proximal como se ha explicado y para la parte
distal existen trefinas de distintos tamaos que se
adaptan perfectamente a la parte superior del vstago restante; tambin se puede hacer manualmente
con un mango en T o a motor.
En ambos casos pueden ser necesarios escoplos finos y flexibles para separar la interfase hueso-prtesis. A veces, es imprescindible realizar una ventana
Extraccin del cotilo

Si se tratase de un cotilo movilizado, se desencaja
sin dificultad. En caso contrario, se extrae primero
Imagen 44. Instrumental para extraccin de cemento
173
15/12/08
11:29
Pgina 174
En funcin tambin de estos defectos seos, es necesario el aporte de injertos seos, bien homlogos,
de banco de huesos, en cuyo caso habr que hacer la
preparacin del injerto segn el protocolo de preparacin de cada hospital. Tambin el injerto puede
ser de hueso heterlogo.
el polietileno con el instrumental especfico, si el

modelo de prtesis dispone de l. Si no fuera as se
puede utilizar una broca para realizar un orificio
donde se adapta un sistema roscado de extraccin.
Igual que ocurre con el cotilo, hay modelos de prtesis que tienen extractor. Si no es as, se procede a la extraccin introduciendo escoplos curvos por la periferia del cotilo para separarlo de la cavidad acetabular.
En este tipo de cirugas no es infrecuente que se

produzcan fracturas periprotsicas, tanto al extraer el vstago primario, como al introducir el nuevo
vstago o la necesidad de realizar osteotoma femoral para la extraccin del vstago. Por ello habr que tener preparados cerclajes. stos pueden
ser:
Actualmente existe un sistema de extraccin, para

cotilos no cementados, con cuchillas cortantes, que
permite la extraccin conjunta del cotilo y del polietileno. El mecanismo consiste en dos tipos de cuchillas de distinta longitud que se adaptan al contorno del cotilo, reduciendo al mnimo la prdida
sea al separarlo de la cavidad acetabular. Posee
tambin unas cabezas centradoras de distintos dimetros (de 22 a 32 mm) que centran y estabilizan
las cuchillas durante el corte.
Alambre tipo AO.

Cables de acero de 1,6 2 mm que se fijan mediante un sellador o clamp metlico que aprisiona
los dos extremos del cable impidiendo el aflojamiento del cerclaje.
Placas y cables de cerclaje, tipo Dall-Milles. Estas
placas pueden usarse slo con los cables o con
tornillos de grandes fragmentos y cables para dar
una mayor estabilidad.
Si se trata de un cotilo cementado, una vez retirado

el implante con escoplos en punta, se fragmenta el
cemento y se saca con las pinzas adecuadas.
Una vez extrados todos los componentes protsicos, el siguiente paso consiste en la implantacin de
la nueva prtesis; previamente se realiza un lavado
abundante para retirar posibles restos de cemento o
de partculas que pudieran estar sueltas por la articulacin.
Revisin de rodilla
La filosofa del rescate de rodilla es la misma que la
de cadera, esto es, consiste en extraer los componentes primarios preservando la mayor cantidad de
hueso y sustituirlos por otros implantes
La reconstruccin del cotilo depende del defecto

seo. Si ste es muy grande, es necesario el aporte de
injerto estructurado o cemento y se colocan, en este
caso, cotilos de reconstruccin tipo Burs-Scheneider o
anillos de sostn de Mller, que se fijan con tornillos.
Sobre estos ltimos se colocan cotilos cementados.
A veces es necesaria la utilizacin de mallas.

En caso de defectos menores, pueden ponerse cotilos impactados, generalmente atornillados.

El componente femoral se sustituye por vstagos
ms largos, cementados o no, que pueden poseer un
apoyo en calcar, en funcin del defecto seo.
Imagen 45. Motor de alta velocidad (Ultra-Power)

174
15/12/08
11:29
Pgina 175
muchas partculas que pueden quedar sueltas en la

articulacin y facilitan el desgaste de la prtesis de
revisin. En caso de usarse, es aconsejable tapar el
resto de la articulacin con compresas hmedas
que impidan el depsito de las partculas generadas.
Motor con cabezal de sierra, fresas y brocas.

Instrumental bsico de rodilla.
Instrumental especfico del modelo de prtesis a
extraer (si lo tiene).
Instrumental manual tipo Moreland para rodilla.
Sierra de Gigli.
Instrumental motorizado como las fresas de alta
velocidad (Ultra-Power) (Ver Imagen 45).
Se debe comprobar que disponemos de todos los
tamaos de implantes del modelo de prtesis elegido.
Es conveniente confirmar si va a ser necesaria la
utilizacin de injerto seo de banco de huesos y
disponer del instrumental necesario para la preparacin del injerto (triturador seo).
Hay que comprobar que disponemos de los instrumentales necesarios para solventar posibles
complicaciones asociadas a la tcnica.
Para la extraccin del componente tibial con bandeja metlica, se utilizan, igualmente, escoplos o sierra
oscilante. En caso de que sea cementado, se aborda
primero la interfase cemento-prtesis con escoplos
o sierra oscilante y, posteriormente, la interfase cemento-hueso se fragmenta con escoplos en V y se
extrae con instrumentos manuales.
Si el componente patelar est aflojado, se retira con
dos pinzas de campo, estabilizando con una de ellas
la rtula mientras con la otra se tira, de forma suave, del implante. En el resto de los casos, para su extraccin es necesario el uso de escoplos y sierra, al
igual que con los otros componentes protsicos.

El instrumental para colocar la nueva prtesis es semejante al de la prtesis primaria: plantillas de corte, pruebas, etc. En funcin de los defectos seos ser necesario el uso de cuas, tanto femorales como
tibiales; stas se unen al implante por medio de tornillos o con cemento. Tambin es frecuente el uso
de vstagos, tanto en fmur como en tibia, que en
caso de ser largos necesitar del fresado previo del
canal medular hasta el dimetro adecuado.
Es igual que si se tratase de una prtesis primaria.

Se usar sondaje vesical, en el caso de preverse que
la ciruga ser prolongada.
El primer componente que se extrae es el polietileno, de tal forma que permita la extraccin del
componente femoral con la rodilla a 90 de flexin.
Habitualmente, en la ciruga de revisin de rodilla

se usan implantes cementados y, dependiendo del
defecto seo, es habitual la utilizacin de injertos.
Para la extraccin del componente femoral se utilizarn escoplos y martillo, fresas finas, la sierra de
Gigli o extractores especficos en funcin del modelo; a veces es necesaria la utilizacin de un impactor
tipo Mller para golpear retrgradamente el componente femoral.
Los recambios, tanto de cadera como de rodilla,

pueden ser parciales:
En cadera son ms frecuentes los de cabeza femoral, polietileno o cotilo completo y menos frecuentes los de vstago, lo que simplifica en gran
medida la ciruga.
En la rodilla, a veces se soluciona el problema
cambiando slo el polietileno o el componente tibial (base tibial y polietileno).
En caso de que la prtesis sea cementada, se emplean escoplos para atacar la interfase cementoprtesis y a veces es necesario el uso de fresas de
alta velocidad para retirar fragmentos de cemento,
aunque no es recomendable, ya que se generan
175
15/12/08
11:29
Pgina 176
Aun siendo cirugas complejas, es la mejor solucin

para el paciente, ya que si no fuera posible sera necesario realizar una artrodesis, que reduce significativamente la movilidad.
matoide, infeccin, ciertas afecciones neuromusculares, el rescate de una artroplastia total de tobillo fallida, el tratamiento de tumores seos del tobillo y la artropata neuroptica con deformidad
grave.
Artrodesis
Segn la definicin del profesor Sanchs Olmos, se

entiende por artrodesis aquellas operaciones quirrgicas destinadas a bloquear totalmente una articulacin y que suprimen por completo la movilidad
articular de la misma. El concepto de artrodesis es,
por lo tanto, funcional que no anatmico y su finalidad, ms limitada, es puramente mecnica.

Aparato de Rx.
Instrumental bsico de trauma que incluya escoplos de lmina de diferentes tamaos con corte
afilado.
Motor con cabezal de broca o Jacobs, dependiendo del mtodo de fijacin de la artrodesis.
Instrumental especfico para el tipo de fijacin
(tornillos, placas, fijador externo, etc.).
La artrodesis consiste en unir las superficies articulares con el objetivo de producir la anquilosis de la
articulacin enferma, mediante un material de osteosntesis, ya sean placas, tornillos, fijadores externos, clavos intramedulares, etc., para anular totalmente la movilidad de esa articulacin. Puede ser
una solucin satisfactoria para infecciones, tumores, traumatismos, cuadros de parlisis y algunos
casos de artrosis y artritis reumatoide.

El tipo de anestesia ser general o ms habitualmente locoregional.
La colocacin del paciente ser en decbito supino.
Colocacin de isquemia en el muslo.
El lavado quirrgico comprender desde la rodilla
hasta el pie.
La artrodesis puede ser intraarticular, extraarticular

o una combinacin de ambas. Las tcnicas extraarticulares son especialmente tiles en nios, ya que
en ellos gran parte de las superficies articulares son
cartilaginosas y en el tratamiento de pacientes con
necrosis sea o infeccin activa. Las tcnicas intraarticulares permiten una mayor correccin de la deformidad. Si en la regin no existe un hueso adecuado debern aadirse injertos seos, preferiblemente autlogos y de hueso esponjoso.
En la preparacin de las superficies articulares se realizan dos cortes paralelos, habitualmente con escoplos de lmina de corte bien afilado y diferentes tamaos, que seccionan una cantidad mnima de
hueso, una en la porcin distal de la tibia y otra en
la cpula astragalina, con lo que se logra un excelente enfrentamiento de grandes superficies esponjosas.
Las superficies seas que forman parte de una artrodesis han de unirse firmemente mediante una fijacin interna o externa.
La fijacin de la artrodesis se puede realizar por tres

mtodos:
Artrodesis de tobillo
La indicacin ms frecuente es en la artrosis postraumtica; otras indicaciones son la artritis reu176
Fijador externo: Charnley fue el primero en describir su utilizacin en un sistema uniplanar. Ms

tarde, Calandruccio dise un marco triangular
para conseguir la compresin y el control de la
movilidad en los tres planos del espacio.
15/12/08
11:29
Pgina 177
en la fijacin interna, bien colocando dos o tres

tornillos paralelos o cruzados, segn preferencia
del cirujano.
Bermann y sus colaboradores describieron un sistema de fijacin externa triangular que inclua una
aguja en la regin mediotarsiana, adems de las
agujas del astrgalo y de la tibia. Para conseguir la
compresin con el fijador externo unilateral Orthofix, se utilizan clavos de forma cnica, que mejoran el agarre, y un sistema para aplicar compresin.
El uso de placa y tornillos est recomendado en

tobillos con poca deformidad o destruccin sea.
Los fijadores circulares o en anillo se han utilizado

en huesos de poca calidad, en revisiones de pseudoartrosis, en rescates de prtesis de tobillo fallida o
en infeccin activa, pero resulta un sistema incmodo para el paciente.
La utilizacin de clavos intramedulares se aconseja en casos de artrosis postraumtica significativa

y prdida de hueso tras la fractura de la meseta tibial, la artrosis subastragalina concomitante, la
osteoporosis grave (pacientes con artritis reumatoide) y la artropata neuroptica.
Tambin puede hacerse esta fijacin con agujas de
Kirschner, clavos de Steinmann e, incluso, con
tornillos reabsorbibles.
Fijacin interna: como ventaja de esta tcnica se

menciona la facilidad de la insercin, comodidad
del paciente y mayor resistencia al cizallamiento,
as como tasas comparables de retardo de consolidacin, pseudoartrosis e infeccin.
Se ha comprobado que la adicin de injerto seo,

bien esponjoso o cortico-esponjoso, a la compresin acelera la artrodesis.
Los tornillos de esponjosa son los ms empleados
Imagen 46. Artrodesis de tobillo por compresin con fijacin externa

177
15/12/08
11:29
Pgina 178
Las distintas tcnicas quirrgicas para la realizacin

de los mtodos de fijacin de la artrodesis ya se han
explicado en el apartado de las fracturas.
La situacin del manguito de isquemia, si es

posible, ser en la zona ms proximal del muslo.
El lavado quirrgico comprender desde el tercio
superior del muslo hasta el pie. En caso de enclavado intramedular, se incluir el hemiabdomen
correspondiente.
Una vez finalizada la tcnica quirrgica se procede a la
colocacin de un drenaje y cierre por planos (Ver Imagen 46). Si se ha colocado un fijador externo se realizar un vendaje compresivo y en el caso de una fijacin
interna se pondr una frula o un yeso completo.
Se han descrito numerosas tcnicas de artrodesis de
rodilla y pueden clasificarse segn el tipo de fijacin:
Artrodesis de rodilla
Dado el xito de la PTR rara vez se realiza la artrodesis de rodilla como operacin primaria. La indicacin ms frecuente de la artrodesis de rodilla es el
rescate de una artroplastia fallida. Otras indicaciones menos frecuentes son: pacientes jvenes con artrosis grave, anquilosis dolorosa tras infeccin, tuberculosis o traumatismos, deformaciones graves en
cuadros paralticos, artropata neuroptica y lesiones
malignas o potencialmente malignas en rodilla.
Artrodesis por compresin con fijacin externa: indicadas en rodillas con mnima prdida de hueso
y amplias superficies esponjosas con hueso cortical adecuado que permitan una buena aposicin y
compresin.
Se pueden utilizar una gran variedad de fijadores,
desde los compresores como el de Charnley, con
slo una aguja por encima y otra por debajo, a fijadores de varias agujas o clavos: monolaterales,
bilaterales y circulares (Ver Imagen 47).

Entre las ventajas de la artrodesis con fijador externo se incluye la aplicacin de una buena

Aparato de isquemia, si la tcnica elegida lo permite.
Aparato de Rx.
Instrumental de rodilla.
Motor con cabezal de sierra, fresado, broca o
Jacobs, dependiendo del mtodo de fijacin de
la artrodesis.
(clavo intramedular, placas, fijador externo, etc.).

El paciente ir colocado en decbito supino. En
caso de fijacin con enclavado intramedular se
puede poner un saquete debajo del glteo de la
extremidad afectada, para facilitar el abordaje de
la zona trocantrea para la introduccin del clavo.
Imagen 47. Artrodesis de rodilla con fijacin externa

178
15/12/08
11:29
Pgina 179
El uso combinado de un clavo intramedular y la fijacin con una placa de compresin medial se recomienda para el rescate de casos difciles, especialmente aquellos en los que la prdida de hueso requiere aloinjertos segmentarios.
compresin estable en el punto de fusin y la situacin de la fijacin, proximal y distal a una articulacin infectada o neuroptica. Entre las
desventajas se hallan los problemas en el trayecto de la aguja, la mala adaptacin del paciente y
la frecuente necesidad de retirada precoz e inmovilizacin con escayola.
Aunque la artrodesis de rodilla elimina el dolor y proporciona estabilidad en la mayora de los pacientes,
las dificultades para sentarse, junto con la resistencia
limitada y el desarrollo de lumbalgias, hacen que los
pacientes prefieran la artroplastia total de rodilla.
Artrodesis con fijacin mediante clavo intramedular: es la ms indicada cuando la prdida de gran
cantidad de hueso no permite ejercer compresin
en reas extensas de hueso esponjoso.
Artrodesis de cadera
Entre las ventajas del enclavado intramedular estn la carga precoz, la facilidad para la rehabilitacin, la ausencia de complicaciones del trayecto
de la aguja o clavo y la alta tasa de fusin. Entre
las desventajas estn la prdida significativa de
sangre, la mayor frecuencia de complicaciones
graves y la dificultad para lograr una alineacin
correcta.
Contina siendo una tcnica til, aunque en la actualidad, con el xito de la artroplastia total de cadera, no
suele ser aceptada por los pacientes. Se tiene en cuenta
fundamentalmente como una tcnica de rescate, pero
ha de considerarse una alternativa en pacientes de menos de 40 aos con artrosis grave, generalmente postraumtica y funcionamiento normal de la columna
lumbar, la cadera contralateral y la rodilla homolateral.
La fijacin con clavos intramedulares para la artrodesis de rodilla resulta especialmente til si la
prdida de hueso es extensa, como en la artroplastia total de rodilla infectada. En este caso suele hacerse la artrodesis en dos tiempos: en una primera
intervencin se retiran los implantes y el cemento
y se coloca un espaciador hasta que se resuelve la
infeccin y en una segunda intervencin se lleva a
cabo la artrodesis propiamente dicha.
Una contraindicacin absoluta de la artrodesis es la

infeccin activa de la cadera. sta deber estar inactiva
durante 12 meses antes de emprender una artrodesis.
Entre las contraindicaciones relativas estn los cambios degenerativos graves en la columna lumbosacra,
en la cadera contralateral o en la rodilla del mismo lado; la falta de hueso suficiente debida a la osteoporosis
o a causas iatrognicas, como en la reseccin de tumores de la parte proximal del fmur se asocia tambin
con bajas tasas de xito y aumento de la incapacidad.
Los clavos de Kuntscher son los ms utilizados en

este tipo de artrodesis y se deben extender desde
la punta del trocnter mayor hasta 2-6 cm por encima del tobillo; para su colocacin se sigue la tcnica del enclavado intramedular.

En algunas ocasiones puede ser necesaria la utilizacin de la mesa de traccin.
Motor con cabezal de sierra, Jacobs y anclaje rpido para brocas.
que se va a utilizar (tornillo, placa cobra, etc.).
Aparato de Rx.
Actualmente estn surgiendo en el mercado clavos encerrojados especialmente diseados para artrodesis.
Artrodesis mediante fijacin con placas: se fija la articulacin con placas dobles. Con esta fijacin se
evita la infeccin del trayecto de la aguja o el clavo,
y permite la carga precoz. No se aconseja su utilizacin en rodillas con infeccin grave o aguda.
179
15/12/08
11:29
Pgina 180
Artrodesis con injerto osteomuscular pediculado:

consiste en la transferencia de una porcin de la
parte anterior del ilaco, que incluya los orgenes
del tensor de la fascia lata y las fibras anteriores de
los glteos medio y menor como injerto osteomuscular pediculado. Una de las desventajas de la
tcnica es que requiere cerca de 12 semanas de inmovilizacin postoperatoria con una escayola.
Artrodesis mediante fijacin con tornillos de compresin de cadera: se realiza con un tornillo de compresin deslizante, completado con dos o tres tornillos de esponjosa colocados cerca del tornillo de cadera. Segn Pagneno y Cebanele, esta tcnica es la
que mejor responde a sus criterios porque:
Reduce o retrasa la aparicin y la gravedad del
dolor en la parte baja de la espalda y asegura que
la cadera se fusione en la posicin adecuada.
Reduce la inmovilizacin postoperatoria, lo que
acelera la recuperacin.
Permite la posterior conversin en una artroplastia total de cadera si es necesario.
Preserva la musculatura abductora sin alterar
significativamente la anatoma de la cadera.
Evita el uso de material voluminoso de fijacin
interna que puede daar la musculatura.

La posicin del paciente ser en decbito supino,
en algunas ocasiones sobre una mesa de traccin
con bota.
El lavado quirrgico comprender desde el hemitrax hasta la rodilla; se considera que todo el
miembro inferior queda incluido dentro del campo quirrgico. Para ello se envolver la pierna con
un pao con venda o tubitn.
Se puede lograr la artrodesis con gran variedad de
mtodos. Los ms usuales son:
Artrodesis mediante fijacin con tornillos de esponjosa.
Artrodesis mediante fijacin con placa en forma
de cobra: la tcnica incluye una osteotoma de
desplazamiento medial de la cavidad acetabular y
fijacin interna rgida con la placa. Permite la recuperacin de la funcin abductora si se desea reconvertir la artrodesis en artroplastia total de cadera (Ver Imagen 48).
Artrodesis en ausencia de cabeza femoral: sus indicaciones ms frecuentes son:

En caso de destruccin completa de la cabeza y
cuello femoral sin infeccin.
En pseudoartrosis de cuello femoral.
En caso de fracaso de prtesis de cabeza femoral.
En artroplastia con infeccin de sus componentes.
La operacin se lleva a cabo en dos o tres tiempos:
Correccin de la deformidad; pocas veces necesaria como una etapa separada.
Artrodesis de la cadera en franca abduccin.
Colocacin definitiva mediante osteotoma subtrocantrea; no suele hacer falta fijacin interna.
Se pone una escayola bilateral y se inmoviliza
hasta que la osteotoma sea estable.
La conversin de una artrodesis en una artroplastia

total de cadera suele indicarse como tratamiento del
dolor o de la prdida generalizada de funcin por
inmovilidad o mala posicin.
Imagen 48. Artrodesis de cadera mediante fijacin con placa

en forma de cobra
180
15/12/08
11:29
Pgina 181
Artrodesis de hombro
Las indicaciones para la artrodesis de hombro han

disminuido con el paso de los aos, debido al excelente resultado de las artroplastias. Sin embargo, la
artrodesis sigue siendo un procedimiento til para
diferentes patologas:
El lavado quirrgico se realizar desde cuello hasta el tercio distal del antebrazo incluido el hemotrax. Es importante considerar que el brazo est
incluido dentro del campo quirrgico, por lo que
el tercio distal del antebrazo y la mano se cubrirn
con un pao y venda o tubitn.
Infeccin: si existe infeccin bacteriana o tuberculosa persistente, est contraindicada la artroplastia, por lo que la artrodesis con fijacin externa puede ser una solucin para estos pacientes.
Alteraciones paralticas en los nios.
Parlisis postraumtica del plexo braquial.
Desgarro masivo inoperable del manguito rotador.
Parlisis o insuficiencia confirmada del manguito
rotador y del deltoides, ya que carecen de la potencia necesaria para conseguir una buena funcin.
Rescate de una artroplastia de hombro.
Enfermedades artrsicas no candidatas a la artroplastia.
Estabilizacin despus de la reseccin de una lesin neoplsica que pueda necesitar un aloinjerto.
Las tcnicas para realizar esta artrodesis pueden ser:

Compresin con fijacin externa.
Compresin con fijacin interna: una slida fijacin interna suele disminuir la necesidad de injerto seo y fijacin externa. Se puede realizar con
tornillos, clavos de Rush y cerclaje o con placas y
tornillos (Ver Imagen 49).
Artrodesis de codo
Aunque es deseable mover el codo, la artroplastia
total de codo no ha alcanzado el nivel de aceptacin
de las de cadera, rodilla u hombro. La habilidad de
las articulaciones adyacentes para compensar la
prdida de movimiento del codo, evita una discapacidad funcional mayor.

Separadores especiales de hombro.
Motor con cabezal Jacobs para agujas y de anclaje
rpido para brocas.
Instrumental especfico del tipo de fijacin.
Aparato de Rx.

La anestesia ser habitualmente general y de forma ocasional puede ser plexual. En el caso de la
anestesia general hay que tener la precaucin de
fijar adecuadamente la cabeza del paciente (para
evitar posibles desplazamientos que pueden provocar lesiones cervicales), as como proteger los
ojos.
La posicin del paciente es la de Semi-Fowler.
Imagen 49. Artrodesis de hombro por compresin con

fijacin interna
181
15/12/08
11:29
Pgina 182
cluida dentro del campo quirrgico, por lo que

debe aislarse con un pao).
La artrodesis de codo est indicada en:

Infecciones persistentes.
Artrosis postraumtica.
Fracturas intraarticulares del hmero distal muy
conminutas.
Cuando fracase una artroplastia.
Fase intraoperaoria
La fijacin de la artrodesis puede ser interna, con

tornillos y placas, o externa; en algunos casos se
puede utilizar una combinacin de las dos fijaciones (Ver Imagen 50). Habitualmente es necesario el
aporte de injerto seo en cualquiera de las tcnicas.

Motor con cabezal Jacobs para agujas y de anclaje
rpido para brocas.
Instrumental especfico del tipo de fijacin.
Aparato de Rx.
Las complicaciones de la artrodesis de codo son:
Retardo de consolidacin.
Pseudoartrosis.
Consolidacin viciosa.
Utilizar una fijacin externa puede producir lesiones neuromusculares.
Escara en la piel y dolor porque el material de osteosntesis est cubierto por un mnimo tejido
subcutneo.

La anestesia ser general, plexual o regional intravenosa.
La colocacin ser en decbito supino con el brazo sobre el paciente.
Se colocar el manguito de isquemia en la zona
proximal del brazo.
El lavado quirrgico incluir desde la zona proximal del brazo hasta la mueca (la mano queda in
Artrodesis de mueca
La artrodesis de la articulacin radio-carpiana ha
evolucionado en los ltimos aos mejorando los
mtodos de fijacin; inicialmente se utilizaban in-
Imagen 50. Artrodesis de codo con fijacin interna y externa

182
15/12/08
11:29
Pgina 183
jertos fijados con agujas, tornillos o placas. La AO

describi un mtodo de fijacin rgido mediante
una placa de compresin dinmica que ha demostrado ser el sistema ms aceptado, acompaado generalmente con aporte de injerto autlogo, bien de
radio distal o de cresta ilaca (Ver Imagen 51).
Fibrosis de los extensores de los dedos.

Rigidez de la articulacin metacarpo-falngica.
Sndrome del tnel carpiano.
Intolerancia al material.
Patologa tumoral
Las indicaciones de la artrosis de mueca son:

Artrosis postraumtica dolorosa.
Destruccin articular producida por infeccin o
reseccin tumoral.
Correccin de deformaciones en flexin en pacientes con hemipleja espstica.
El tratamiento curativo de los tumores seos primitivos malignos exige la reseccin quirrgica en bloque de toda la enfermedad macroscpica existente
en el momento del diagnstico. Los procedimientos
quirrgicos existentes para conseguir dicho objetivo
pueden encuadrarse dentro de dos posibilidades
fundamentales: la amputacin o las tcnicas conservadoras de la extremidad. Durante los ltimos aos,
la introduccin de nuevas tcnicas de diagnstico
por imagen (Rx, TAC, arteriografa y resonancia
magntica) y el uso de quimioterapia y radioterapia
preoperatoria han contribuido al xito de la ciruga
conservadora. Por este motivo, se han desarrollado
las modernas tcnicas de ciruga de conservacin de
los miembros.

Instrumental general de mano.
Motor con terminal de anclaje rpido y Jacobs para brocas y agujas.
Instrumental especfico del mtodo de fijacin.
Aparato de Rx.
Mesa auxiliar sobre la que apoyar la mano durante la ciruga.

La anestesia ser general, plexual o regional intravenosa.
La colocacin ser en decbito supino con la mano sobre una mesa que sea radiotransparente.
Se colocar el manguito de isquemia en el brazo.
El lavado quirrgico incluir desde el codo hasta
la mano.
La mueca debe fusionarse en una posicin que
no provoque fatiga y permita la mxima fuerza de
presin en la mano.
Las complicaciones inmediatas de la artrodesis son

la lesin del nervio radial superficial y el hematoma que puede producir una prdida cutnea y una
posible infeccin. Como complicaciones diferidas
estn:
Imagen 51. Artrodesis de mueca

183
15/12/08
11:29
Pgina 184
Los tumores seos primitivos asientan originariamente en la zona metafisaria de los huesos largos, en su
vertiente ms frtil, de ah que sean ms frecuentes alrededor de la rodilla. En esta localizacin la reseccin
plantea el problema de la reconstruccin del defecto
articular que slo puede efectuarse mediante la artrodesis o la artroplastia, aunque si queremos conservar
la funcin slo queda esta ltima posibilidad, mediante una artroplastia natural (aloinjerto osteoarticular)
o artificial (prtesis de reconstruccin). Las prtesis
de reseccin son la alternativa ms utilizada en la actualidad. Las prtesis de reconstruccin tumorales son
prtesis no convencionales para reconstruccin de
grandes defectos esquelticos articulares que se producen en resecciones por procesos tumorales.
Hmero proximal: tercio superior del hmero incluida la cabeza humeral.
stas son las localizaciones ms frecuentes y con

mejor solucin protsica. En el resto de localizaciones son preferibles otras tcnicas de reconstruccin
con auto o aloinjerto y artrodesis.
Preparacin de quirfano
Aparato de isquemia (si es posible su utilizacin).
Instrumental general de COT, adecuado a la zona
que se va a intervenir.
Motor con cabezal de sierra, fresado y brocas.
Dada la gran cantidad de instrumental ser necesario utilizar mesas auxiliares.
Indicaciones
Tumores benignos: es rara su indicacin, slo en
casos de gran tamao con gran destruccin del
extremo articular de un hueso o en caso de lesiones amplias con alto riesgo de malignizacin.
Tumores de alta agresividad local: tienen alto ndice de recidiva tras tratamiento conservador; el
paradigma sera el tumor de clulas gigantes.
Tumores malignos primitivos: como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing, siempre dentro de
una estrategia teraputica asociada con quimioterapia y radioterapia.
Tumores malignos secundarios: metstasis de carcinomas, en caso de metstasis nica y buen pronstico de la enfermedad de base.

El tipo de anestesia y la colocacin del paciente depender de la zona de intervencin.
La tcnica quirrgica consta de dos pasos: primero
reseccin tumoral, una reseccin limpia sin apertura
accidental por riesgo de diseminacin tumoral, y en
segundo lugar por reconstruccin de la articulacin.
Tipos de reconstruccin ms frecuentes

Reseccin tumoral
Fmur proximal: tercio proximal del fmur incluida la cadera.
Fmur distal: tercio distal de fmur incluida la rodilla.
Fmur completo: incluida la cadera y la rodilla.
Tibia proximal: tercio superior de tibia. Es quiz
la prtesis de miembro inferior con ms posibilidades de fracaso debido a que la reseccin implica
la desinsercin del aparato extensor.
Siempre que sea posible se realizar isquemia por

elevacin del miembro, sin realizar expresin con
venda de Smarch, por el riesgo de diseminacin de
las clulas tumorales.
Es esencial la completa extirpacin del tumor. En

caso de existir biopsia previa, la incisin se realizar
alrededor de la cicatriz y se prolonga la misma por
encima del rea afectada por el tumor. Todas las ci184
15/12/08
11:29
Pgina 185
muy amplio con saltos de 2 cm.
catrices de biopsia deben ser incluidas y la piel, junto con el tejido cicatricial restante, debe quedar unida al espcimen resecado.
Como no se trata de describir cada uno de los modelos de prtesis tumorales, se dan a continuacin
unas lneas generales:
En zonas especiales (ingle, hueco poplteo) es necesario el reconocimiento y separacin del paquete
neurovascular mediante tractores de goma (Vasselloops) as como separadores romos. Se llevan a cabo ligaduras arteriales y venosas de variado calibre
para lo que tendremos preparadas ligaduras mecnicas (hemoclip).
Una vez expuesto el corte de osteotoma, se introducirn fresas intramedulares de distinto calibre
en funcin de los dimetros de los implantes (piezas de anclaje). Algunos modelos de prtesis tienen raspas para preparar el canal medular donde
se aloja la prtesis.
Se realizar un montaje de prueba con las medidas elegidas para valorar la tensin de los tejidos y
la movilidad resultante.
Se extrae el montaje de prueba y se procede a la
colocacin de las piezas definitivas. Se unen las
piezas de anclaje al hueso con tornillo y se ensamblan el resto de las piezas hasta completar el montaje de la PTT.
Tras la separacin de vasos y nervios se expone el

nivel de reseccin sea, que debe tener un margen
de seguridad de al menos 2 3 cm, nivel sobre el
cual se realiza la osteotoma con la ayuda de una
sierra oscilante.
Reconstruccin de la articulacin
Existen varios modelos de prtesis tumorales. Son
preferibles los sistemas modulares, como los de
Ktz, que permiten una mejor adaptacin a cada situacin concreta. Normalmente, estos sistemas tienen varias longitudes de extremos articulares, piezas de anclaje al hueso sano, generalmente, intramedulares y piezas de extensin intermedias. Con estos
componentes se dispone de un rango de longitudes
Una vez colocada la prtesis se procede a comprobar nuevamente la estabilidad y la tensin de los tejidos. Se cierra por planos y se dejan uno o ms drenajes, se limpia de la herida y se pone el apsito o
vendaje compresivo.
185
15/12/08
11:29
Pgina 186
Resumen
En
este captulo se trata de explicar los fundamentos de las distintas tcnicas utilizadas en Ciruga ortopdica y traumatolgica (COT), ms que centrarse en instrumentaciones concretas que pueden variar dependiendo de los distintos modelos de
implantes que se utilicen.
Se comienza por presentar algunos instrumentales y materiales sealados de esta especialidad. Las tcnicas quirrgicas se
han diferenciado por patologas, separando las fracturas de las lesiones degenerativas y de las tumorales.
Dentro de las fracturas estn reseadas las distintas posibilidades teraputicas, segn las caractersticas de stas, describiendo las distintas tcnicas, sus fundamentos, evolucin y diferencias entre unas y otras.
Las lesiones degenerativas llevan a explicar las diferentes tcnicas de reparacin de las articulaciones, incluyendo las artrodesis, que si bien son cada vez menos empleadas, no dejan de ser necesarias en algunas ocasiones.
Las resecciones de las lesiones tumorales hacen que se recurra a la sustitucin de grandes porciones de hueso y articulaciones con prdida de las articulaciones blandas que las rodean, por lo que el diseo de los implantes es diferente, s como su
tcnica de colocacin.
Bibliografa
Brunner
LS, Suddarth DS. Manual de enfermera mdico-quirrgica. Madrid: Ed. Interamericana; 1989.
ST. Campbell Ciruga ortopdica. Madrid: Ed. Elsevier; 2004.
James H, Beaty MD. Orthopaedic knowledge update 6: home study syllabus. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Ed. 1999.
Josa Bullich S, Palacios y Carvajal J. Ciruga de la rodilla. Barcelona: Ed. JIMS; 1995.
Lucas Cadenas P, Domnguez Estvez I. Manual de osteosntesis. Barcelona: Masson; 2002.
Martnez Abril C. Enfermera en ciruga ortopdica y traumatologa. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2003.
Nez-Samper Pizarroso M, Llanos Alczar LF, Viladot Peric R. Tcnicas quirrgicas en ciruga del pie. Barcelona: Ed.
Masson; 2003.
Orozco Delcls R. Errores en la osteosntesis. Barcelona: Ed. Masson; 1993.
Orozco Delcls R, Salas Pres M, Videla Cesc M. Atlas de osteosntesis: fracturas de los huesos largos. Barcelona: Ed.
Masson; 1998.
Ortega Andreu M, Rodrguez Merchn EC, Alonso Carro G. Recambios protsicos de rodilla. Barcelona: Ed. Mdica Panamericana; 2002.
Rodrguez Merchn EC, Ortega Andreu M, Alonso Carro G. Recambios protsicos de cadera. Madrid: Ed. Mdica Panamericana; 2001.
Sledge CB. Cadera: mster en ciruga ortopdica. Madrid: Ed. Marbn Libros; 1998.
Steinberg ME. La cadera: diagnstico y tratamiento de su patologa. Parte II. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana; 1993.
Vallet Reg M, Munuera Martnez L. Biomateriales, aqu y ahora. Madrid: Ed. Dykinson; 2000.
Canale
186

Libro Curso 2 Quirofano PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Libro Curso 2 Quirofano PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

00 primeras

Actualizacin de enfermera en ciruga

M. AMPARO GARCA GARCA

Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

M CARMEN GMEZ DAZ

Este captulo desarrolla aquellas patologas ms

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Imagen 1. Msculos de la pared anterolateral del abdomen

superficie interna de los cartlagos costales de las

El peritoneo es una membrana serosa muy delgada,

Estos msculos, a su vez, estn recubiertos por su

Mesos: lminas de peritoneo formado por dos

Epiplones: extensin del peritoneo formada por

Torcico: recorre el mediastino posterior, desde

A modo de recordatorio se describen brevemente

Est formado por tres porciones:

Cervical: situada en el tercio inferior del cuello

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Fundus: porcin superior donde se encuentra la

Existen dos curvaturas en el estmago: la curvatura

Msculo del esfnter pilrico

Tubo de unos 6 metros de longitud que se extiende

La pared del estmago est compuesta por varias

Serosa o peritoneo visceral: formado por tejido

Duodeno: es la porcin superior, de unos 25 cm

El estmago se encarga de realizar la mezcla de los

La funcin del intestino delgado es la de absorcin,

Cola del pncreas

Cabeza del pncreas

Yeyuno: segunda porcin donde realiza un giro

El intestino grueso se divide en cinco porciones:

La pared intestinal tiene cuatro capas. Desde fuera

La vascularizacin del intestino delgado depende de

El colon transverso queda fijo al retroperitoneo

Imagen 5. Intestino delgado

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Imagen 6. Intestino grueso

las semilunares, las cuales originan repliegues

Colon descendente: se extiende verticalmente por

La funcin del hgado es la de digestin a travs de

Imagen 7. Vescula biliar y coldoco

Cuerpo del pncreas

Arteria mesentrica superior

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

Es un rgano vascular linfoide situado en la parte

El pncreas dispone de dos conductos principales

Conceptos bsicos en ciruga general

si exange ya que incide directamente sobre la lnea

Subcostal u oblicua del cuadrante superior

Imagen 10. Incisin cutnea con bistur fro

Medial o incisin longitudinal

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA GENERAL, TRAUMATOLGICA Y UROLGICA

hoja en el mango se introduce la hendidura de la

da pero ofrece un campo limitado difcil de ampliar.

Oblicua inferior o inguinal

Incisin oblicua derecha o izquierda que transcurre

Incisin transversa curvada caudalmente que se

Pinzas de agarre y sostn

Hay varios tipos con distintas utilidades:

Pinzas de diseccin lisas: tienen unas hendiduras

La caja de instrumental de laparotoma est formada