01 ACT79 (5049-5056).

qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5049

ACTUALIZACIN

Insuficiencia renal
aguda (I). Concepto.
Epidemiologa.
Clasificacin.
Etiopatogenia.
Indicadores
de gravedad
E. Rodrigo, C. Piera, M. Izquierdo y M. Arias
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander.

Concepto
Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente disminucin de la capacidad de los riones para excretar los
productos nitrogenados y para mantener el equilibrio hidroelectroltico, siendo esta reduccin potencialmente reversible y desarrollndose en un perodo de horas o das. La
retencin de productos nitrogenados se detecta normalmente por la elevacin de la urea y la creatinina en sangre.
Segn la severidad y la duracin de la disfuncin renal, la
IRA se acompaa de alteraciones metablicas, como la acidosis metablica y la hiperpotasemia, variaciones en el
equilibrio de fluidos en el organismo y afectacin de otros
rganos1-3.
No hay una definicin estandarizada de la IRA. Los criterios ms frecuentes son clnicos (oliguria por debajo de
400 ml/da), bioqumicos (elevacin de la creatinina srica
de 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o por
encima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), una
combinacin de ambos o la necesidad de tratamiento sustitutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definicin de la
IRA hace difcil determinar con precisin cules son sus factores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y teraputicas. Para intentar resolver este problema se han llevado a cabo las conferencias de consenso ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-

PUNTOS CLAVE
Concepto. Se entiende por insuficiencia renal
aguda (IRA) la reduccin del filtrado glomerular
(FG) potencialmente reversible y que se desarrolla
en un perodo de horas o das No hay una
definicin estandarizada de la IRA Los criterios
ms frecuentes son clnicos (oliguria), bioqumicos
(elevacin de la creatinina srica), una
combinacin de ambos o la necesidad de
tratamiento sustitutivo renal.
Epidemiologa. No se conoce con precisin,
aunque aparece hasta en un 5% de todos los
ingresos hospitalarios.
Clasificacin. Tradicionalmente se ha clasificado
la IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y postrenal. La IRA pre-renal es una situacin de
respuesta fisiolgica adecuada a la hipoperfusin
renal Habitualmente la IRA renal se debe al
dao que se produce en las clulas tubulares
como consecuencia de una IRA pre-renal
prolongada o inadecuadamente corregida
(necrosis tubular aguda isqumica) o por un
frmaco que produce dao tubular directo
(necrosis tubular aguda txica).
Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a su
desarrollo: factores hemodinmicos, feedback
tubuloglomerular, factores tubulares e
inflamatorios.
Numerosos estudios epidemiolgicos han
identificado factores de riesgo basales y
condiciones clnicas agudas asociadas con la
aparicin de IRA Factores de riesgo basales:
la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia
renal crnica subyacente y la insuficiencia
cardaca Condiciones clnicas agudas la sepsis,
la hipovolemia, la hipotensin y el shock, el fallo
heptico, el mieloma, la ventilacin mecnica, la
ciruga cardaca y otras cirugas y los trasplantes
de rgano slido no renal La toxicidad renal
inducida por frmacos y agentes de diagnstico
contina siendo una causa importante de dao
renal agudo que puede ser minimizado.
Indicadores de gravedad. La evaluacin del
pronstico del FRA resulta de gran inters Para
la IRA se han desarrollado especficamente el
ndice de severidad individual (ISI) y la
clasificacin RIFLE.

Medicine. 2007;9(79):5049-5056

5049

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5050

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

cin RIFLE, basada tanto en criterios bioqumicos como de

volumen urinario2,4.

TABLA 1

Clasificacin y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)

IRA pre-renal

Epidemiologa
Es difcil conocer con precisin la incidencia real de la IRA
a partir de los estudios publicados. Variaciones en la misma
definicin de IRA, como hemos sealado, en las caractersticas del grupo de poblacin estudiado (edad, comorbilidad
asociada, nivel socioeconmico) y en el mbito de estudio
(extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de Cuidados
Intensivos [UCI], postoperados de ciruga cardiovascular o
ciruga general, etc.) hacen que la incidencia publicada sea
muy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que ingresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentaje
mayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En un
amplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estaba
presente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, ya
fuera por causas mdicas o quirrgicas6.
La incidencia anual de IRA en la poblacin general adulta vara entre 50 y 736 casos por milln de poblacin (cmp),
dependiendo de la definicin empleada. La incidencia anual
de IRA que llega a precisar dilisis oscila entre 22 y 200 cmp,
incrementndose de forma paralela al incremento de la edad5.
El incremento con la edad oscila desde una incidencia anual
de 17 cmp entre 16 y 50 aos a 949 cmp entre 80 y 89 aos7.
La incidencia de IRA vara tambin en gran medida de
acuerdo con el diagnstico inicial. Hasta un 15% de los pacientes sometidos a ciruga de un aneurisma artico abdominal necesitan dilisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRA
son los operados (aneurismas articos, resecciones intestinales, ciruga cardiotorcica), politraumatizados y con fallo
multiorgnico5.

Descenso del volumen sanguneo absoluto

Hemorragia: traumatismo, ciruga, gastrointestinal, postparto
Deplecin de volumen: prdidas digestivas, inadecuada reposicin de fluidos,
tercer espacio, quemaduras, prdidas renales

Descenso del volumen sanguneo efectivo

Insuficiencia cardaca congestiva
Cirrosis heptica
Shock sptico

Estenosis u oclusin de arteria renal

Alteracin hemodinmica renal
AINE
IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficiencia
cardaca, deshidratados, etc.
IRA renal

Vascular
Vasculitis
Hipertensin maligna
Enfermedad ateroemblica
Tromboembolismo

Glomerulonefritis (GN)
GN postinfecciosa
GN rpidamente progresiva

Nefritis intersticial aguda (NIA)

NIA inmunoalrgica secundaria a frmacos
NIA por infecciones
Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, sndrome de Sjgren

Necrosis tubular aguda

Txicos exgenos: antibiticos, agentes de contraste radiolgico, cisplatino, etc.
Txicos endgenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), protenas
intratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato)
Isqumica
IRA post-renal
Necrosis papilar
Clculos

Clasificacin

Fibrosis retroperitoneal
Carcinoma de crvix
Patologa prosttica

Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos:

pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificacin tiene gran
utilidad clnica y teraputica, aunque, especialmente entre
los dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1.
Aunque es difcil conocer la frecuencia de cada grupo con
precisin, se sabe que la IRA pre-renal es la ms frecuente, al
menos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%).
La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos,
siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una situacin de respuesta fisiolgica
adecuada a la hipoperfusin renal. En ella est preservada la
integridad del tejido renal, y es reversible tras la correccin
de la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede aparecer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia
real o con reduccin del volumen circulante efectivo, tales
como las situaciones de bajo gasto cardaco, vasodilatacin
sistmica y vasoconstriccin renal (tabla 1)1,2.
5050

Medicine. 2007;9(79):5049-5056

Estenosis ureterales
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

Insuficiencia renal aguda renal

Habitualmente la IRA renal se debe al dao que se produce
en las clulas tubulares como consecuencia de una IRA prerenal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tubular aguda isqumica) o por un frmaco que produce dao
tubular directo (necrosis tubular aguda txica). Con menor
frecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predomina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glomerulonefritis agudas o rpidamente progresivas y, excepcionalmente, a fenmenos isqumicos por oclusin de los
vasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el
50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA)
isqumica, un 35% a NTA txica, 10% a nefritis intersticial
y 5% a glomerulonefritis1,2.

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5051

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

DE GRAVEDAD

Los factores causantes de NTA son muy variables segn

las poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mordeduras de serpiente en frica, India, Amrica Latina y sudeste asitico; lesiones por aplastamiento en pases con
terremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra;
exposicin a agentes nefrotxicos teraputicos y medioambientales, etc.2. En frica, las causas ms habituales de IRA
son infecciosas (ttanos, malaria y fiebre tifoidea) y por toxinas vegetales, siendo la ms frecuente entre stas la intoxicacin por Callilepsis laureola, un remedio tradicional que
produce fallo heptico y renal5. Por otro lado, en los pases
desarrollados la aparicin de IRA por NTA suele ser multifactorial, en pacientes que toman frmacos nefrotxicos,
habitualmente ingresados por problemas mdicos o quirrgicos graves.

Insuficiencia renal aguda post-renal

La obstruccin del flujo de la orina en ambos riones o en
un nico rin funcionante, por patologa localizada desde la
uretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal.
Normalmente, tras resolverse la obstruccin, la funcin renal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropata obstructiva es ms comn en determinados grupos de pacientes, como
varones mayores con patologa prosttica, pacientes con antecedentes de cncer intraabdominal, particularmente plvico, o pacientes con aneurismas articos inflamatorios2.

Etiopatogenia
Dado que son las causas ms frecuentes de IRA y que son
partes de un espectro comn de hipoperfusin renal, revisaremos a continuacin la etiopatogenia de la IRA pre-renal y
de la NTA txico-isqumica, sin profundizar en los mecanismos subyacentes al resto de las causas de IRA.

Insuficiencia renal aguda pre-renal

La IRA pre-renal es una respuesta fisiolgica apropiada a
una situacin de hipoperfusin renal de suficiente magnitud
como para alterar el FG y la excrecin de productos nitrogenados3. El flujo sanguneo renal es un 25% del gasto cardaco, pero algunas reas del rin son particularmente sensibles al dao isqumico. Mientras que la mayor parte del
flujo llega a la corteza, donde estn los glomrulos y los tbulos contorneados, la zona externa de la mdula es pobre en
oxgeno, lo que la hace especialmente susceptible a las variaciones en el flujo sanguneo1. El rin responde a los cambios en la presin de perfusin renal autorregulando el flujo
sanguneo renal y el FG dentro de unos lmites estrechos. Al
caer la presin sangunea se produce una dilatacin de las arteriolas preglomerulares (mediada por la generacin intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de xido ntrico)
y una vasoconstriccin concomitante de las arteriolas postglomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas a
mantener la presin capilar glomerular2. La dilatacin de la

arteriola aferente es mxima cuando la presin arterial sistmica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor se
produce una cada en la presin glomerular y, por tanto, en
el FG3. Con una tensin arterial sistlica de 90 mmHg, los
mecanismos de autorregulacin intrarrenal preservan el FG,
mientras que el tbulo intenta mantener el volumen intravascular reabsorbiendo sodio. Si la tensin arterial sistlica
desciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de autorregulacin son incapaces de compensar la cada del FG y,
adems, la hipoperfusin renal produce dao, reversible o
irreversible, en las clulas tubulares8. Por definicin, en la
IRA pre-renal el parnquima renal est preservado, y el descenso del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente.
As, aunque el flujo sanguneo renal est descendido, es suficiente como para suministrar a las clulas tubulares el oxgeno y los sustratos metablicos suficientes para mantener su
viabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y las
respuestas compensadoras renales son sobrepasadas se produce el dao isqumico sobre las clulas tubulares y la IRA
renal por NTA3.
Diversos frmacos interfieren la autorregulacin del flujo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el
FG en pacientes con aterosclerosis, aosos, con insuficiencia
renal previa y en situaciones de hipoperfusin (hipotensin,
uso de diurticos, dficit de sodio, insuficiencia cardaca, cirrosis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcan
IRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
alteran los mecanismos de compensacin al favorecer la vasodilatacin de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renal
en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilateral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficiencia
cardaca o con nefroangiosclerosis2.

Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular

aguda
A pesar del trmino necrosis, en la IRA por NTA no se suelen hallar clulas necrticas en la biopsia renal, presentando
proporcionalmente poco dao histolgico para el grado de
alteracin funcional. Los hallazgos tpicos en la biopsia renal
de los pacientes con NTA son la vacuolizacin y prdida del
borde en cepillo de las clulas tubulares proximales, la presencia de clulas tubulares en la luz con obstruccin de los
tbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltracin
leucocitaria leve. Las zonas ms vulnerables son el segmento
S3 del tbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa
de Henle, dado que tienen altas demandas metablicas y un
flujo sanguneo pobre proveniente de los vasa recta, de tal
manera que la PO2 en el crtex renal oscila entre 50 y 100
mmHg y en la mdula llega a ser entre 10 y 15 mmHg9.
Aunque no se conocen por completo los mecanismos que
llevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factores
que contribuyen a su desarrollo: factores hemodinmicos,
feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamatorios (tabla 2).
Medicine. 2007;9(79):5049-5056

5051

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5052

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Factores hemodinmicos
Los factores hemodinmicos ms relevantes son la vasoconstriccin intrarrenal y la alteracin en la autorregulacin. En
los pacientes con NTA el FG puede reducirse ms de un
90%, y el flujo sanguneo renal desciende un 30-50%, mediado por distintos vasoconstrictores que actan a nivel intrarrenal, entre los que est la angiotensina II. Gracias a la
autorregulacin renal el flujo sanguneo renal y el FG se
mantienen estables en un rango amplio de presin arterial.
En situaciones de hipoperfusin renal las prostaglandinas vasodilatadoras actan sobre la arteriola aferente y la angiotensina II media la vasoconstriccin de la arteriola eferente para
mantener la presin glomerular y el FG. Los frmacos que
interfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pueden desencadenar una cada del FG9.
Feedback tubuloglomerular
Es un mecanismo de proteccin diseado para evitar la deplecin de volumen cuando falla la reabsorcin de cloruro
sdico a nivel proximal. La deteccin por la mcula densa de
concentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivel
proximal por dao tubular) desencadena la vasoconstriccin
de la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanismo persiste de forma prolongada, puede contribuir a la
NTA1,9.
Prdida de la polaridad celular
En las clulas tubulares la prdida de la polaridad celular altera la reabsorcin del filtrado en la nefrona proximal y activa el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduccin del FG. El desplazamiento de las integrinas de las
clulas tubulares hace que se suelten de la membrana basal
tubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obstruyen los tbulos. La prdida de las molculas de adhesin
y de las tight junctions debilita las uniones intercelulares, permitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenmeno
conocido como retrodifusin que, aunque no altera el FG
real, s reduce el FG medido9.
Factores inflamatorios
Hay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria desempaa un papel importante en el desarrollo de la NTA. La
infiltracin por leucocitos y el edema tisular que se observan
en las biopsias pueden reducir el flujo sanguneo microvascular y daar las clulas endoteliales. En modelos experimentales de NTA, la activacin leucocitaria, con la liberacin de proteasas y radicales libre de oxgeno, empeoran la
evolucin de la IRA. De forma contraria, la deplecin leucocitaria disminuye el dao en la NTA. En relacin con la inflamacin, se ha observado que la expresin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 se
aumenta en NTA, relacionndose con la gravedad del proceso2,9,10.

Recuperacin funcional
Tras el dao producido por la NTA, una de las caractersticas fundamentales del rin es su capacidad de recuperar una
5052

Medicine. 2007;9(79):5049-5056

TABLA 2

Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda

Factores hemodinmicos
Vasoconstriccin intrarrenal
Alteracin de la autoregulacin

Feedback tubuloglomerular
Factores tubulares
Prdida de la polaridad celular
Obstruccin por cilindros
Retrodifusin
Factores inflamatorios
Infiltracin leucocitaria
Citocinas inflamatorias

estructura y funcin normales tras la lesin. Al recuperarse el

flujo sanguneo, las clulas tubulares viables an adheridas a
la membrana basal tubular se expanden para cubrir las reas
descubiertas y se diferencian para recuperar la estructura y
funcin tubular normales. La recuperacin del FG ayuda a
eliminar los restos celulares y a aliviar la obstruccin intratubular1.

Identificacin de factores desencadenantes

Factores basales de riesgo
Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas
con la aparicin de IRA (tabla 3). La importancia relativa de
cada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conoce
con precisin y hay algunos factores que no se han identificado en todos los estudios11.
Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), los
grandes estudios epidemiolgicos han demostrado evidencia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la insuficiencia cardaca como factores predisponentes a la
aparicin de la IRA. Adems, estos factores se suelen presentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. La
asociacin de la edad con la IRA refleja la mayor prevalencia de otros factores de riesgo, como enfermedades concomitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardaca) y el menor
FG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como factor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evidencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el papel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. De
forma similar, no hay evidencia suficiente para confirmar
que exista asociacin entre la raza y/o la variacin gentica
y el desarrollo de la IRA11,12.
Condiciones clnicas agudas
Varias condiciones clnicas agudas se han identificado como
factores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta de
la asociacin entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta o
relativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, de
tal manera que la reposicin de fluidos se ha demostrado eficaz para prevenir la aparicin de IRA en determinadas situaciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensin

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5053

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

DE GRAVEDAD
TABLA 3

Factores de riesgo basales y condiciones clnicas agudas asociadas con

la aparicin de insuficiencia renal aguda
Factores de riesgo basales
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Sexo masculino
Raza
Variacin gentica
Hipoalbuminemia
Aterosclerosis
Condiciones clnicas agudas
Sepsis
Hipotensin-shock
Deplecin de volumen

abdomen para reintervenir al paciente provoca un incremento inmediato de la diuresis y una mejora de la funcin
renal11.
Como hemos visto, diversos factores basales y condiciones clnicas agudas se han identificado como favorecedoras
de la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crnica preexistente son los factores basales que ms favorecen la aparicin de IRA. Distintas situaciones clnicas como la sepsis,
el trasplante de rgano slido no renal, la hipovolemia y el
shock precipitan la aparicin de IRA. Muchas veces los distintos factores y condiciones clnicas concurren de forma
concomitante, de tal manera que, en la mayora de las ocasiones, no se puede identificar una nica causa de IRA. El
evitar que los factores de riesgo basales, las condiciones clnicas agudas y, como veremos a continuacin, los distintos
frmacos nefrotxicos coincidan a la vez en el mismo paciente es fundamental para prevenir la IRA11.

Mieloma mltiple
Trastornos del equilibrio cido-base
Rabdomiolisis

Factores farmacolgicos

Ciruga vascular y cardaca

Trasplante de rgano slido no renal
Sndrome compartimental abdominal
Ventilacin mecnica

y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones raramente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros factores predisponentes. Aparte del sndrome hepato-renal, la
insuficiencia heptica tambin contribuye a la aparicin de
IRA por necrosis tubular de otras etiologas. Los pacientes
con mieloma mltiple tienen ms riesgo de IRA, especialmente cuando reciben frmacos que favorecen la formacin
de cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornos
del equilibrio cido-base est favorecida la formacin de cristales intratubulares11,12.
Aunque no se conoce con precisin el mecanismo causal,
s se sabe que los pacientes que necesitan ventilacin mecnica tienen ms riesgo de IRA. Existe una asociacin entre la
ciruga cardaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascularizacin miocrdica por cardiopata isqumica como para recambio valvular, siendo mayor el riesgo para este ltimo tipo
de ciruga. El riesgo de IRA se correlaciona con la duracin
del by-pass cardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tambin los pacientes sometidos a un trasplante de rgano slido no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entre
los posibles factores que contribuyen al mismo la anestesia
prolongada, la ciruga, las prdidas sanguneas y los frmacos administrados, como los inmunosupresores anticalcineurnicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotxico directo. En relacin tambin con las intervenciones
quirrgicas, se ha descrito, en los pacientes con leos prolongados, con gran distensin de asas abdominales, la aparicin de IRA por hipertensin abdominal (sndrome compartimental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismo
subyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso del
retorno venoso, obstruccin relativa del flujo urinario o descenso de la presin de perfusin renal), s se sabe que el descenso de la presin intraabdominal que se produce al abrir el

La toxicidad renal inducida por frmacos y agentes de diagnstico contina siendo una causa importante de dao renal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado.
Una de las funciones principales del rin es la de concentrar y excretar metabolitos txicos y frmacos, por lo que es
uno de los rganos que sufre con frecuencia los efectos txicos de los frmacos. La nefrotoxicidad desempea un papel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitalario. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad como
favorecedora de la aparicin de IRA se increment de un 8
a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de la
nefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%),
dada la mayor importancia de los factores hemodinmicos
y la sepsis12.
Los frmacos pueden daar el rin por distintos mecanismos (tabla 4) que se exponen a continuacin.
Vasoconstriccin
Es el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los frmacos anticalcineurnicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejercida por la anfotericina y los agentes de contraste.
Alteracin de la hemodinmica intra-renal
En los pacientes con inestabilidad hemodinmica y deplecin de volumen, la perfusin renal depende de la produccin de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto nefrotxico de los AINE. Es importante sealar que los
inhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre el
rin que los AINE no selectivos. La disfuncin renal que
acompaa con frecuencia al tratamiento antihipertensivo es
resultado de un descenso excesivo de la tensin arterial.
Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia que
otros antihipertensivos al deterioro de la funcin renal,
dado que el descenso en la presin intraglomerular no se
debe slo al efecto hipotensor, sino tambin a la vasodilatacin concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin un
efecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII pueden
disminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o
Medicine. 2007;9(79):5049-5056

5053

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5054

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

TABLA 4

Mecanismos de dao renal farmacolgico

Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-dependiente.

Vasoconstriccin
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina
Vasopresores
Alteracin hemodinmica intra-renal
AINE

Nefritis intersticial
Est mediada por la inflamacin de los tbulos y el intersticio, desencadenndose por mecanismos idiosincrsicos, no
dosis-dependiente.

IECA y ARAII
Toxicidad de clulas tubulares
Aminoglucsidos
Anfotericina
Inhibidores de calcineurina
Cisplatino
Metotrexate
Foscarnet
Cidofovir
Antirretrovirales
Pentamidina
Cocana
Agentes de contraste
Nefritis intersticial
Antibiticos: betalactmicos, quinolonas, rifampicina, macrlidos, sulfamidas
AINE
Diurticos
Anticonvulsivantes
Cimetidina y ranitidina
Alopurinol
Antivirales: aciclovir, indinavir
Cocana
Depsito de cristales
Aciclovir

Depsito de cristales
La precipitacin de cristales en las luces de los tbulos distales es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser el
mecanismo de toxicidad de distintos frmacos (tabla 4) tambin es la causa de IRA en la nefropata aguda por urato y en
el sndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato clcico).
Microangiopata trombtica
Distintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA mediante la formacin de trombos intracapilares.
Nefrosis osmtica
Las soluciones hiperoncticas pueden disminuir el FG por su
efecto sobre la presin de filtracin glomerular y/o por dao
tubular inducido osmticamente. La captacin por pinocitosis de molculas no metabolizadas en las clulas tubulares
proximales genera un gradiente onctico con hinchazn y
vacuolizacin de las clulas tubulares y obstruccin tubular.
El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endovenosas puede incrementar el nmero de casos de este tipo
de nefrotoxicidad.

Sulfamidas
Metotrexate
Indinavir

Rabdomiolisis
Est mayoritariamente asociada al uso de estatinas12.

Triamterene
Microangiopata trombtica
Mitomicina
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina
OKT3
Interfern
Ticlopidina
Clopidogrel
Cocana
Indinavir
Quinina
Nefrosis osmtica
Inmunoglobulinas
Dextranos
Manitol
Rabdomiolisis

Propiedades farmacolgicas relacionadas

con la nefrotoxicidad
Adems de los factores de riesgo, propios del paciente, que
contribuyen a la aparicin de IRA, hay algunos factores relacionados con los propios frmacos:
Efecto nefrotxico potencial. Los frmacos que con mayor
frecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste,
los aminoglucsidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII.
Dosificacin. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-dependiente para los frmacos que inducen depsito de cristales, los que actan directamente en las clulas tubulares y los
que alteran la hemodinmica intra-renal.

Estatinas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

relativa, en pacientes con nefropata isqumica o nefroangiosclerosis severa.

Toxicidad en clulas tubulares
El papel del tbulo proximal para concentrar y reabsorber el
filtrado glomerular lo hace vulnerable al dao por txicos.
5054

Medicine. 2007;9(79):5049-5056

Duracin del tratamiento. La duracin prolongada del tratamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucsidos y
anfotericina.
Frecuencia de administracin. Para los aminoglucsidos,
la frecuencia de administracin afecta a la nefrotoxicidad.
En la mayora de los estudios se ha demostrado que la administracin en dosis nica diaria es al menos tan efectiva y no
ms txica que las dosis mltiples. Adems, algunos estudios s
han demostrado menor toxicidad con la dosis nica. La me-

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5055

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES

DE GRAVEDAD

nor toxicidad de la dosis nica se debe a la saturacin en la

captacin de los aminoglucsidos en el tbulo proximal,
donde ejercen su efecto txico. El efecto beneficioso de la
dosis nica de aminoglucsidos no es tan evidente en los pacientes con disfuncin renal severa, ya que se les expondra
de forma prolongada a concentraciones elevadas, ni est confirmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampositivos.
Hora de administracin. Puede ser importante para limitar
la toxicidad por aminoglucsidos, ya que sta parece menor
si se administran durante las horas de actividad, posiblemente relacionado con la ingesta de alimentos.
Velocidad de administracin. Es importante para los frmacos que producen nefropata por cristales y para el cisplatino y la anfotericina. As, la infusin continua de anfotericina parece ser menos txica que la infusin en 4 horas.
Va de administracin. Influye en la nefrotoxicidad. La administracin intra-arterial de contraste incrementa el riesgo
de nefropata, as como los frmacos anticalcineurnicos por
va intravenosa son ms txicos que por va enteral.
Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B se
debe al efecto vasoconstrictor renal y txico en las clulas tubulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha demostrado que el uso de formulaciones lipdicas de anfotericina reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, estn bajo
desarrollo formulaciones lipdicas de cisplatino.
Tratamientos combinados. Combinaciones especficas de
frmacos parecen ser ms nefrotxicas por efecto sinrgico:
ciertas cefalosporinas con aminoglucsidos, vancomicina con
aminoglucsidos y cefalosporina con aciclovir12.

Indicadores de gravedad
La evaluacin del pronstico del fracaso renal agudo resulta
de gran inters tanto para prever la evolucin clnica de cada
paciente individual con IRA, como para comparar la gravedad, la evolucin o la eficacia de los tratamientos empleados
en pacientes agrupados en funcin de su etiologa, localizacin u otras caractersticas13.

Volumen de diuresis y creatinina srica

En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis como
la creatinina srica son marcadores pronsticos de la evolucin. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400
ml/da) y con anuria (inferior a 50 ml/da) tienen peor pronstico que los que no tienen oliguria, como expresin de un
mayor dao renal. Por otro lado, el grado de elevacin de la
creatinina srica respecto de los valores basales tambin se
relaciona con el dao renal. Sin embargo, estos marcadores
por s solos ofrecen una informacin pronstica muy grosera, ya que, en la evolucin de la IRA, desempean un papel

muy importante los factores clnicos y comrbidos asociados, tanto en la mortalidad como en la evolucin de la funcin renal.

ndice PCR/creatinina plasmtica

Se han investigado diversos marcadores sanguneos y urinarios
para intentar conocer el grado de dao tubular o funcional,
aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchas
IRA hay un componente inflamatorio asociado, la determinacin de niveles de protena C reactiva (PCR) puede permitirnos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre la
IRA. El ndice PCR/creatinina plasmtica, ambos en mg/dl,
por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con mayor inflamacin, generalmente con infecciones subyacentes
y/o fallo multiorgnico, con ms riesgo de mala evolucin14.

APACHE II
Hasta el momento el sistema ms utilizado para valorar el pronstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque es
un sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto,
no especfico de IRA. APACHE es el acrnimo de acute physiology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE II
como el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuacin, que
permite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no el
de un paciente aislado) y una ecuacin, menos empleada, que
permite valorar el pronstico individual. El sistema de puntuacin est compuesto de 3 elementos, la suma de los cuales
proporciona un valor que se relaciona con el pronstico. En el
APACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clnico-fisiolgicas, el segundo contempla la influencia de la edad
y en el tercero se tienen en cuenta las patologas crnicas. El
sistema APACHE III incluye ms variables y permite estimar
mejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, pero
su uso no se ha generalizado13.

ndice de severidad individual

Actualmente, existe una tendencia a considerar que los ndices desarrollados para patologas especficas son ms adecuados para estimar el pronstico de las mismas. En el caso de
la IRA disponemos del ndice de severidad individual (ISI) y
de la clasificacin RIFLE4,13. El ISI es un sistema pronstico
espaol, sencillo de aplicar y que permite conocer el pronstico de un paciente individual y estratificar el riesgo de un
grupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuacin:
ISI = 0,032 (edad en dcadas) 0,086 (varn) 0,109 (nefrotxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122
(ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (conciencia normal) +
0,182 (respiracin asistida) + 0,210
Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diuresis inferior a 400 ml/da; hipotensin, una tensin sistlica
inferior a 100 mmHg durante 10 horas o ms con indepenMedicine. 2007;9(79):5049-5056

5055

01 ACT79 (5049-5056).qxp

22/5/07

09:25

Pgina 5056

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Bibliografa

TABLA 5

Clasificacin RIFLE
Criterio de FG

Criterio de diuresis

Risk

Creatinina x 1,5

D < 0,5 ml/kg/h x 6 h

Injury

Creatinina x 2

D < 0,5 ml/kg/h x 12 h

Failure

Creatinina x 3

D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o

creatinina 4 mg/dl con elevacin

> 0,5 mg/dl

anuria x 12 horas

Loss

Prdida de funcin renal > 4 semanas

End-SRD

Insuficiencia renal terminal > 3 meses

La clasificacin se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular
(FG) se calcula por el incremento de la creatinina srica respecto del basal D (diuresis).

dencia del uso de inotrpicos; ictericia, una bilirrubina mayor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cada
variable toma un valor de 0 1, dependiendo de su presencia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la valoracin correcta del pronstico del paciente con IRA. Los
pacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo multiorgnico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal y
sufrir una alta mortalidad14.

Clasificacin RIFLE
El sistema de definicin y clasificacin RIFLE, promovido
en las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevo
mtodo para clasificar los episodios de IRA. Aunque no se
conozca todava con precisin la importancia pronstica de
las distintas clases, diversos estudios han demostrado que
ayuda a predecir el curso clnico. El acrnimo RIFLE define
tres grados de severidad, mayor en funcin del cambio en los
valores de creatinina o en la diuresis respecto de la situacin
basal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y Endstage renal disease) (tabla 5)4,15.

5056

Medicine. 2007;9(79):5049-5056

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure.

Postgrad Med J. 2006;82:106-16.

2. Lameire N, van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure.

Lancet. 2005;365:417-30.
3. Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and out
come of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors.
Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburgh: 2003. p.
183-205.
Kellum JA, Ronco C, Mehta R, Bellomo R. Consensus development in acute renal failure: the Acute Dilisis Quality Initiative.
Curr Opin Crit Care. 2005;11:527-32.
Doherty C. Epidemiology of acute renal failure. En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: 2005. p. 1435-43.
Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med. 1983;74:243-8.
Feest TG, Round A, Hamad S. Incidence of severe acute renal failure in
adults: results of a community based study. BMJ. 1993;306:481-3.
Lake EW, Humes D. Acute renal failure including cortical necrosis. En:
Massry SG, Glassock RJ, editors. Testbook of Nephrology. 3th ed. Baltimore: 1995. p. 984-1003.
Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. En: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed.
Edinburgh: 2003. p. 207-25.
Kelly KJ. Acute renal failure: much more than a kidney disease. Semin
Nephrol. 2006;26:105-13.
Leblanc M, Kellum JA, Noel Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin
J, Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modifiable risks. Curr Opin Crit Care. 2005;533-6.
Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney
injury. Curr Opin Crit Care. 2005;11:555-65.
Liao F, Pascual J. Pronstico del fracaso renal agudo. En: Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, editores. Nefrologa clnica. 2.a ed. Madrid: 2003. p. 673-8.
Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal agudo. Nefrologa.
2003;23:109-13.
Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR.
Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy in
actual renal failure patients stratifies with the RIFLE criteria. Nephrol
Dial Transplant. 2005;20:354-60.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.