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EN ALERGOLOGA PEDITRICA
J Torres Borrego1, M Fontn Domnguez2
Unidad de Alergologa y Neumologa Peditricas. UGC de Pediatra y sus Especialidades. Hospital Universitario
Infantil Reina Sofa. Crdoba.
2
Unidad de Alergia Peditrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
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emplear controles para detectar falsos positivos debidos dermografismo y falsos negativos relacionados con pacientes que
reaccionan pobremente a la histamina debido a medicacin o enfermedad concomitante. Se considera que la prueba est correctamente realizada cuando el control
negativo (solucin salina glicerinada al
50%, conservante habitual de los extractos
alergnicos) no provoca reaccin alguna y
el control positivo (clorhidrato de histamina en una concentracin de 10 mg/ml; 6,14
mg/ml de histamina base) provoca una
ppula con un dimetro igual o superior a 3
mm.
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Otro factor que influye en la reactividad es la calidad de los extractos, dando los no estandarizados
reacciones, muchas de ellas inespecficas, mayores que los estandarizados, por lo que se deben
utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproducibilidad y permitir la comparacin de ppulas en el
mismo paciente con el paso del tiempo.
Por ltimo, existen medicamentos que pueden interferir en los resultados (Tabla 2), fundamentalmente los antihistamnicos, que de-
Intensidad
Duracin (das)
++
1-4
1-3
Hidroxicina
+++
1-10
Ketotifeno
+++
5-15
Intensidad
Duracin (das)
Astemizol
++++
7-45
Cetiricina
+++
3-10
Ebastina
+++
3-10
Loratadina
+++
3-10
Mequitacina
+++
3-10
Terfenadina
+++
3-10
Intensidad
Duracin (das)
Otros frmacos
Antihistamnicos H2
/+
(+++ tarda)
Posible
Local
Ciproheptadina
Inmunosupresores tpicos
(-crolimus)
1-3
/+
Cromonas
Antileucotrienos
Teofilinas
agonistas inhalados
agonistas orales
/+
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Precauciones: las pruebas cutneas de lectura inmediata son seguras, fciles de realizar y provocan mnimo trauma de la piel.
Aunque las reacciones generalizadas por
Prick test son muy infrecuentes (menos de
una por cada dos millones), debern seguirse ciertas recomendaciones bsicas para
disminuir los riesgos de reacciones sistmicas:
Evitar el uso de betabloqueantes en forma simultnea.
Realizar Prick test antes de test intradrmicos, evitando estos para evaluar alergia a alimentos.
Realizacin por (o bajo su supervisin)
mdicos entrenados y con experiencia
para interpretarlas.
Disponibilidad de equipamiento mdico
y medicamentos para casos de reaccin
anafilctica.
Utilizar pruebas in vitro en pacientes con
historia de sntomas graves de anafilaxia causados por alrgenos conocidos.
Extremar las precauciones en nios con
eccema extenso cuando se utilizan Prick
by Prick con alimentos frescos.
Observar al paciente 20 a 30 minutos
despus de las pruebas.
Extremar precauciones en pacientes
menores de seis meses.
Usar extractos estandarizados.
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Bandman 1965
Eritema dudoso
GEIDC
ICDRG
Mcula plida
Eritema definido
Eritema
++
+++
Reaccin bullosa
++++
Flictenas
Lo anterior + ampollas
GEIDC: Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto; ICDRG: Internacional Contact Dermatitis Research Group.
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la retirada del apsito con el fin de distinguir el eritema reflejo del verdadero eritema propio de una reaccin positiva (Tabla 3).
Pruebas de provocacin
Se usan paran confirmar el diagnstico ante
duda o discrepancia entre la clnica y la sensibilizacin mostrada por el paciente o, en su
caso, la adquisicin de tolerancia. Consisten
en la administracin controlada y gradual de
la sustancia sospechosa a travs de diferentes
vas: oral en el caso de trofoalrgenos, y conjuntival, nasal o bronquial en el caso de neumoalrgenos. Estas pruebas no estn exentas
de riesgo, por lo que debern efectuarse por
personal cualificado en el mbito hospitalario,
con las debidas precauciones tanto en la realizacin de estas como en el tratamiento de una
eventual reaccin alrgica potencialmente
grave. Asimismo, debe obtenerse un consentimiento informado especfico.
Las pruebas de provocacin pueden llevarse a
cabo de tres formas:
Abierta: es la ms rpida y sencilla, por lo
que es la ms frecuentemente utilizada,
sobre todo en nios pequeos.
Simple ciego: en ella, el paciente y sus padres no conocen si la sustancia que se le ha
administrado es activa o placebo. Se usa en
casos en los que la provocacin abierta ha
mostrado resultados dudosos o en nios
mayores con importante componente psicosomtico.
Doble ciego: con menor utilidad en la prctica clnica diaria, est reservada para casos
Provocacin oral
Consiste en la administracin gradual y progresiva de distintas sustancias hasta comprobar la reaccin (o ausencia de esta) que producen en el sujeto. En caso de que la provocacin
sea positiva, no distingue entre alergia propiamente dicha, en cuyo caso las pruebas alrgicas (in vivo e in vitro) seran positivas, y reacciones no inmunolgicas de intolerancia o
pseudoalergia (producida por liberacin inespecfica de histamina). El problema que se presenta en ocasiones es la ausencia de signos
fsicos objetivables por el mdico y depende
de la subjetividad de los sntomas que refiere
el paciente.
C
on alimentos y aditivos: los alrgenos alimentarios ms frecuentes en nios son la
leche, el huevo, los pescados y mariscos, y
los frutos secos. Una vez efectuada la sospecha diagnstica de alergia alimentaria,
se realizar un seguimiento del paciente en
intervalos de 6 a 12 meses, en los que se
incluirn pruebas cutneas y/o determinacin de IgE especficas y se preguntar por
eventuales contactos con el alimento y sus
consecuencias. En funcin de estos datos,
se practicar la prueba de provocacin oral,
siempre en mbito hospitalario. No es necesario esperar a que se negativicen las
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Los test in vitro son un complemento diagnstico de la historia clnica y los test cutneos.
Ayudan a confirmar el diagnstico o sustituyen
a las tcnicas in vivo cuando estas no pueden
realizarse por especiales condiciones del paciente (dermografismo grave, eczema generalizado, uso de antihistamnicos, historia clnica
con alto riesgo de anafilaxia por el alrgeno a
testar) o por rechazo o falta de colaboracin
para realizar los test cutneos.
Determinacin de IgE total
La IgE tiene una alta especificidad para unirse
a alrgenos. Su vida media libre en sangre es
corta por ser muy citoflica, adhirindose mediante su receptor Fc a mastocitos y basfilos,
que quedan as sensibilizados o cebados. Al
unirse la IgE con su alrgeno especfico (mediante el receptor Fab), las clulas son activadas y liberan mediadores inflamatorios.
La IgE total, se ha medido tradicionalmente
por radioimunoensayo (RIST) y ms recientemente, utilizando un anticuerpo monoclonal
no isotpico mediante enzimoinmunoensayo
(IEMA). Los resultados se expresan en kilounidades internacionales por litro (kIU/l), o convertidas en unidades de masa, usando un
factor de conversin de 1 IU = 2,42 ng de protena. No atraviesa la barrera placentaria, as
los niveles en cordn umbilical son bajos <2
UI/ml, aumentando progresivamente hasta
los 15 aos y tras alcanzar valores de adulto
(100-150 kU/l), descienden luego progresivamente con el aumento de la edad. El valor de
IgE total tiene una correlacin dbil con la
presencia de enfermedad alrgica, por lo que
no debe utilizarse para cribado diagnstico.
Hay una amplia superposicin en la distribucin de IgE total entre pacientes atpicos y no
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Valor
Resultado
<0,35 kU/l
Indetectable
0,35-0,70 kU/l
Baja
0,70-3,50 kU/l
Moderada
3,50-17,50 kU/l
Elevada
>17,50-50 kU/l
Muy elevada
50,01-100 kU/l
Muy elevada
>100 kU/l
Muy elevada
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Pacientes polisensibilizados.
ImmunoCAP ISAC
La determinacin de anticuerpos IgE especficos con ImmunoCAP ISAC utiliza un perfil de
alrgenos de amplio espectro a nivel molecular. Emplea la tecnologa biochip, que permite
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tena es el marcador ms eficaz de degranulacin de basfilos. Se estudia mediante citometra de flujo, la muestra de sangre venosa
perifrica se puede almacenar en tubos a 4 C
hasta 24 horas, pudiendo realizar tres determinaciones de alrgenos por cada tubo. Esta
tcnica es til para el estudio de alergia a medicamentos, mostrando alta especificidad y
escasa sensibilidad en estudios con betalactmicos y metamizol.
Triptasa srica
La triptasa srica es el biomarcador ms til
para valorar la activacin y degranulacin mastocitaria. Puede determinarse -triptasa,
-triptasa y triptasa total en suero y plasma. En
situacin basal de personas sanas, la -triptasa
es indetectable y la -triptasa promedia 4,5
ng/ml. La -triptasa, se eleva en la anafilaxia y
la -triptasa en la mastocitosis. Debemos sospechar mastocitosis si existen valores de triptasa total por encima de 20 ng/ml.
La -triptasa se eleva entre 30 y 120 minutos
tras la anafilaxia. La -triptasa elevada post
mortem es un marcador positivo de muerte
por anafilaxia. Para la triptasa total se han establecido valores de normalidad de 3,8 g/l
con un percentil 95 de 11,4 g/l (ImmunoCap
Tryptase). Ante un cuadro anafilctico deben
recogerse un mnimo de tres muestras:
Primera: tras la instauracin del tratamiento.
Segunda: a las dos horas del comienzo de
los sntomas.
Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel basal del paciente, que recupera valores normales de seis a nueve horas tras la reaccin.
Valorar la gravedad.
Controlar la respuesta teraputica.
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Frmula (ERS) =
FEV1post - BD FEV1pre - BD
X 100
FEV1terico
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Sntomas persistentes.
Test que miden obstruccin de la va area
no concluyentes.
Test de provocacin bronquial inespecfica
Se valora la hiperrespuesta bronquial a estmulos que pueden ser directos (metacolina,
leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio).
Los primeros actan directamente sobre las
clulas del msculo liso, mientras que los indirectos lo hacen sobre clulas inflamatorias
como los mastocitos activados, que estimulan
a las anteriores. Entre los mediadores directos
ms utilizados est la metacolina, que es muy
sensible y su negatividad permite excluir el
asma en el paciente estudiado. Por el contrario, la respuesta positiva a un test indirecto es
ms especfica del asma y son tiles para el
control evolutivo de la enfermedad.
Test de metacolina
Se considera positivo si se produce un descenso del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la
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(3 mm) espirometra basal forzada nebulizacin con el diluyente del alrgeno tres
nuevas espirometras Si FEV1 5-10% del
basal primera dosis segn protocolo (nebulizacin dos minutos) tres espirometras cada
cinco minutos si FEV1 >15% seguir incrementando dosis repitiendo la misma pauta
tras cada concentracin test positivo cuando
hay descenso del FEV1 >20% administrar
broncodilatadores si los sntomas lo requieren
monitorizar tanto en pruebas positivas
como negativas FEV1 cuatro horas en medio
hospitalario y el resto del da en el domicilio
monitorizar hiperrespuesta bronquial previa a
la PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajos
recientes obtienen resultados fiables utilizando una nica dilucin de alrgeno.
Rinomanometra
La rinomanometra activa mide las relaciones
presin nasal/flujo durante la respiracin normal y es generalmente aceptada como la tcnica estndar para medir las resistencias en la
va area nasal. Permite medir la resistencia y
la conductancia uni- o bilateralmente. Hay dos
mtodos: rinomanometra anterior y posterior.
T cnica on-line: inhalar aire libre de NO mediante inspiracin profunda hasta alcanzar
la capacidad pulmonar total realizar espiracin completa a flujo constante, hasta el
volumen residual total medir la concentracin de Fe NO directamente del analizador. Mejor estandarizada que la tcnica offline, es altamente reproducible.
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resultados correlacionan con los niveles de eosinfilos totales en sangre. A da de hoy las
mediciones de ECP, no han demostrado ser de
utilidad clnica en la monitorizacin de pacientes con asma alrgico y otras enfermedades alergicas en las que se supone que los eosinfilos producen dao tisular.
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BIBLIOGRAFA
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reaction from percutaneous Prick-puncture
allergen skin testing, venipuncture, and body
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Health and Nutrition Examination Survey. 197680 (NHANES II). Allergy Clin Immunol. 1989;84:
886-96.
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