INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

PEDIATRIA
MEDICA

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1

DR. CARLOS MAC GREGOR SANCHEZ
NAVARRO
NOMBRE: .................RN
FECHA DE NACIMIENTO: 7 DE NOVIEMBRE
NOTAS
2015
MDICAS
EDAD: 33 dias
SEXO FEMENINO
NOTA DE INGRESO
A UTIP .
AFILIACION:
Y
INDICACIONES:
DR. OLIVARES 3498328 / DRA. LILIANA INES HERNANDEZ LUENGAS
CAMA: UTIP
INTERROGATORIO: INDIRECTO
1. AHNO
5

FECHA Y
HORA:
09 DE
DICIEMBRE
DE 2015
02: 00 HRS
SIGNOS
VITALES:
FC: 154 por
min
FR:29 por min
T:36.7 C
TA: 90/59
Dxtx: 135
mg/dl
SatO2:99 %
SOLUCIONES
LIV 130 ML
1:1
GLUCA 120
MG/KG/DIA
K 2 MEQ/KG/
DIA
MEDICAMEN
TOS
Albumina 1 gr/
Kg
Sulfato de
Magnesio 80
mg/ kg/ da
SOMATOMET
RA:
Peso 3750 grs
Talla: 52 cms
PC: 35.5 cm
PA: 35.5 cm
PERCENTILA
S:
Peso/edad:1025
Talla/Edad:1025
PC/Edad:25

Se trata de lactante femenino de 1 mes tres das de vida extraurerina,

procedente del servicio de urgencias con diagnostico de probable neumona,
sepsis sin germen aislado, deshidratacin moderada
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre: De 20 aos, cristiana, casada, escolaridad primaria, ama de casa,
toxicominas negadas hemotipo 0+ Alrgica negadas, aparentemente sana.
-Padre: De 24 aos, catolico, cristiano, escolaridad preparatoria completa,
ocupacin cajero en centro comercial de comida rapida.Tabaquismo,
Alcoholismo, negativo, hemotipo desconoc, aparentemente sano
-Rama materna: DM2, resto negados
-Rama paterna: DM2, resto negados

2.
3.

4.

ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta 1 (G1,C0,A0,P1), dignostico de embaraxo a las 4 sdg,
control a partir de la semana 25 de gestacin, por falta de seguro social, recibi
5 consultas aproximadamente, 1 uktrasonido reportado como normal (18.5
sdg). Consumo de hematinicos a partir de la semana 25. Niega infecciones
urinarias o infecciones vaginales, niega amenaza de aborto o parto pretermno,
Nace en UMAE gineco 4 por parto, a las 37 semanas de gestacin, peso al
nacer 3160 grs, talla no recuerda, Apgar no recuerda, lloro y respiro al nacer,no
requiri maniobras de reanimacin avanzada. Refiere al primer da de vida
curso con hiperglucemia, pero se egres al primer da de vida sin
complicaciones, tamiz neonatal reportado sin alteraciones
5.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Crecimiento y desarrollo: Sonrisa social a la semana de vida, sostn
ceflico al mes de edad.
Nutricionales: Alimentada al seno materno desde el nacimiento, cada 2 horas,
10 minutos en un solo seno materno
-Habitacin: En delgacin Cuajimalpa, cuenta con todos los servicios de
urbanizacin, cohabita con 2 persona, solo cuenta con un cuarto, niega
convivencia con perros o gatos, cuenta con un peluche, niega
convivencia con plantas
-Inmunizaciones: Cuenta con vacuna de HepB y BCG
-Hemotipo: O+
-Familia: biparental, padre se encargan de la parte econmica, el cuidado de la
nia lo realiza la madre.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Transfusiones, alrgicos, traumticos, negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Rinorrea. Hace 3 das
Transparente
Tos. Hace 1 da
Productiva, intermitrente, rubicundizante, no cianozante, emetizante
en 6 ocasiones
Pausas respiratoriasHace 18 horas
2 a 3 segundos
Rechazo a la va oral Hace 15 horas
Polipnea.. Hace 15 horas
Tiraje intercosal.. Hace 15 horas
Cianosis. Hace 15 horas
Distensin abdominal.. Hace 12 horas
Por lo que acude a UMF nmero 42, en donde refieren a esta unidad

SOG
A
PERMANENCIA
SOL IV PARA 8
HORAS
SG AL 5%... 80
ml
SS al o.9%..80
ml
GLuCa.. 150
mg
KCl.
2mEq
MEDICAMENTOS
ALBUMINA
HUMANA 4 GR
IV DILUIDOS EN
SS P/ 2 HRS
SULFATO
DE
MAGNESIO 100
MG IV EN SG AL
5% 10 ML P/ 30
MIN C/ 8 HRS
BROMURO DE
IPATROPIO
SPRAY:
2
DISPAROS
CADA 8 HORAS
MEDIDAS
GENERALES
SEMIFOWLER/
ROSIERRE
.
PURITAN
CONTINUO
CON
FIO2 0.7
SIGNOS
VITALES
POR
TURNO
MONITOREO
ELECTRONICO
CONTINUO
BALANCE
DE
LIQUIDOS
HEMOCULTIVOS
, PFH
DEXTROXTIX
POR TURNO
ECOCARDIOGR
AMA

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INGRESO A URGENCIAS:
A su ingreso a urgencias se recibe tranquila, reactiva, regular estado de
hidratacin, palidez de tegumentos, crneo con moldeamiento, fontanela
anterior normotensa, pupilas isocoricas normorreflecticas, narinas permeables
orofaringe hiperemica, cuello normal, campos pulmonares con rudeza
respiratoria,leve tiraje intercostal, abdomen blando depresible, sin megalias,
extremidades normales, reflejos primitivos presentes.
Se decide subir a UTIP por presencia de
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
AYUNO
SOL 176 ML/ Kg/ da, Na 7 meq/kg/ da, K2 meq/Kg/da, y micronebulizaciones
con salbutamol y Bromuro de ipatropio adems de Budesonide, puritan tibio
continuo con FiO2 al 40%
EXPLORACIN FSICA
Paciente hipoactiva, hiporeactiva, con regular estado de hidratacin, y
coloracin de piel y tegumentos,, crneo con moldeamiento, fontanela anterior
normotensa, posterior de 1 cm, pupilas isocoricas normorreflecticas narinas
pemebales, presencia de mancha caf con leche en regin supraorbitaria
derecha, orofaringe sin alteraciones, cuello sin adenopatas, trax simtrico
normolneo, ruidos cardiacos con soplo holositolico grado II/VI holosistolico
praesternal izquierdo, campos pulmonares ,con presencia de espiracin
prolongada, rudeza respiratoria y escasas sibilanciasabdomen con presencia de
mancha caf con leche, plano blando depresible no doloroso a la palpacin
media ni profunda, peristalsis diminuida, se palpa borde heptico, extremidades
simtricas normolneas, genitales fenotpicamente femeninos, Barlow y Ortolani
negativos, extremidades con presencia de manchas caf con leche
aproximadamente 6, pulsos presentes, y llenado capilar 2
LABORATORIO
Glucosa 100.6, Urea 19.1, BUN 8.91, Cr 0.24, Na 130.87, K 4.83, Cl
98.27, Ca 8.55, TGO 26.55, TGP 11.58, BT 0.71, BI 0.40, BD 0.31, PT
5.32Hb 14.4, HTC 40.8, plaquetas de 237,000, Leucocitos de 10,100,
Neu 4280, linfocitos de 3520, monocitos de 2000
PARACLINICOS

RX DE TORAX CON DATOS DE ATRAPAMIEMTO AEREO, CON AUMENTO

EN EL NUMERO DE ESPACIO INTERCOSTALES, Y HORIZONTALIZACION, Y
CONGESTION PARAHILIAR
RX DE ABDOMEN:DILATACIN DE ASAS
INTESTINALES, EDEMA INTERASA .
IDX: BRONQUIOLITIS
PROBABLE NEUROFIBROMATOSIS
PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO
PROBABLE NEUROFIBROMATOSIS
LACTANTE CON PESO Y TALLA ADECUADOS PARA LA EDAD
Estado de salud: Grave. Pronstico: Reservado a evolucin. Se dan informes
a familiar.

PEDIATRIA
MEDICA

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MEDICA

HERNANDEZ MELGOZA IKER A.

5419 96 6692 3 M 2015 OR
ESCOLARES CAMA 323
HGR#1

INDICACIONES:
DRA SANCHEZ CENTENO MBPM/DRA SOLIS R1PM
1. FORMULA V 45 ML CADA 3 HORAS
2. SIN SOLUCIONES
3. MEDICAMENTOS:
-RANITIDINA 2 MG VO CADA 12 HORAS
-METOCLOPRAMIDA 0.6 MG VO CADA
CORRESPONDIENTE

HORAS

20

MINUTOS

ANTES

DE

LA

TOMA

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MEDICA

4. OXIGENO CON PUNTAS NASALES 3LTS/MINUTO

5. VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
6. TOMAR EKG
7. RX DE ABDOMEN
8. OXIMETRIA DE PULSO POR TURNO
9. INTERCONSULTA A CARDIOLOGIA
10. SVPT Y CGE
11. RUTINA DE SALA
12. REPORTAR EVENTUALIDADES.