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CASO CLINICO 1

POSTADO: MISODOR

Biloga, professora universitria, 47 anos, hipertensa, tabagista


inveterada (cerca de 2 maos por dia), apresenta quadro de insuficincia
coronria, com indicao para cirurgia de revascularizao do miocrdio;
procura cirurgio especializado, de sua confiana e de seu crculo social.
O cirurgio, conhecedor do fato de que o marido da professora apresenta
comportamento de risco (portador do vrus da imunodeficincia humana
[HIV] por possvel bissexualidade?), exige a realizao do teste de HIV
como pr-condio para oper-la. A paciente informa ter realizado o
exame h 10 meses, com resultado negativo.
O cirurgio insiste na feitura de novo exame. A paciente se nega a
realiz-lo e o mdico se nega a oper-la.
Por interferncia da Diretoria Clnica do hospital a doente acaba
concordando em realizar o teste, cujo resultado vem a ser negativo.
O cirurgio, ento, a procura e decide marcar a interveno cirrgica.
A paciente, porm, pergunta ao cirurgio: "Qual o motivo para exigir o
teste HIV?" Responde o cirurgio: "Porque durante o ato cirrgico eu
poderia, por acidente, me ferir e correr o risco de ser infectado".
"Nesse caso," diz a paciente,"desejo tambm conhecer o resultado do
seu teste, pois o senhor tambm pode, na mesma situao, em cirurgia
extracorprea, me contaminar".

PERGUNTA-SE:
1) errada a atitude do medico? Justifiquem! (0,2 p)
2) O Conselho Regional de Medicina pode punir o medico? Conforme
qual princpio? (0,2 p)
3) justificado o pedido da paciente que o medico fizesse, tambm, o
exame? (0,1 p)

O COMENTRIO DO CASO:

1) errada, sim.
O risco de transmisso ocupacional do HIV, embora exista,
extremamente baixo.
No caso, h um equvoco de natureza tica que se expressa na
mensagem para a paciente. A mensagem nitidamente de cunho
persecutrio e discriminador: h uma ameaa de exclu-la do necessrio
ato cirrgico com base em discriminao que coloca a soropositividade
como definidora do risco do acidente. O risco de acidente, por definio,
vai estar presente em qualquer procedimento e, por isto mesmo, normas
universais de biossegurana so elaboradas. Diferentemente da
preferncia atual pelos cuidados universais, o cirurgio em questo optou
por cuidados especficos, o que uma outra tendncia, ao lanar mo de
uma triagem sorolgica. O resultado negativo no lhe daria a segurana
desejada, pois em um perodo de janela imunolgica a infeco existente
ainda no estaria sendo revelada pela presena de anticorpos. No
haveria qualquer empecilho tico ou legal se alguns princpios
estivessem resguardados, e sobre estes nos reportamos ao Parecer n
11/92, de 14/2/92, do Conselho Federal de Medicina:
1. "O exame deve ser voluntrio, aps informaes completas e

adequadas ao paciente quanto sua finalidade.


2. O paciente que se recusar a ser testado no deve ter prejuzos

em sua assistncia em decorrncia de sua deciso.


3. Os pacientes positivos devero ter garantias de sigilo em relao

ao resultado e de manuteno de todos os seus direitos em


relao assistncia oferecida pela instituio, sem prejuzo na
qualidade de seu atendimento."
2) Pode ser punido, sim.
No toa que o novo Cdigo de tica Mdica, contendo normas a
serem observadas por todos os mdicos e centrando a tica no paciente
(3), aponta entre seus princpios fundamentais ser a medicina uma
profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser
exercida sem discriminao de qualquer natureza (art. 1).

Ao ampliar o captulo consagrado aos direitos humanos, o Cdigo de


tica Mdica enfatiza a proibio da discriminao de qualquer forma ou
sob qualquer pretexto (art. 47).
H aparente colidncia dessas disposies com o contido no artigo 58 do
mesmo Cdigo de tica. Ali se estabelece ser vedado ao mdico "deixar
de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de
urgncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em
condies de faz-lo". Interpretando essa disposio isoladamente e a
contrario sensu, teremos que o mdico, salvo caso de urgncia, pode
recusar quem quiser, pelo motivo que quiser. Ou seja, do ponto de visto
de deixar de prestar a cirurgia no tem suporte para punio.
Contudo, ele pode ser punido para discriminao. O mdico no pode
discriminar, mas tambm no deve tolerar discriminao por questes de
religio, sexo, nacionalidade, cor, opo sexual, opinio poltica ou de
qualquer outra natureza (art. 20 do Cdigo de tica).
Os direitos do mdico, porque estabelecidos para evitar a contaminao
da profisso com qualquer vnculo que a afaste de seus princpios
fundamentais, devem ser pensados antes como poderes-deveres, como
normas ticas, do que propriamente como direitos do mdico. Tanto
assim que deles no pode abrir mo o profissional da medicina, sob
pena de cometer grave violao de dever fundamental (art. 8 do Cdigo
de tica).
3) No justificada, tambm.
A solicitao "revanchista" da paciente para que o mdico tambm lhe
revelasse a sorologia para o HIV se contrape ao direito do mdico - o
mesmo de qualquer outra pessoa - confidencialidade
CASO CLINICO 2
POSTADO: MISODOR
A.L.S., 32 anos, masculino, lavrador, natural e residente cem Governador Valadares,
casado. Relata que sua doena iniciou h 2 semanas, quando foi acometido
repentinamente de violenta hematmese, vomitando 2 litros de sangue vermelho
rutilante e uma certa poro de sangue escuro coagulado, seguido de tonteira e
sudorese. Internado imediatamente, tomou 2 litros de sangue. No dia seguinte ao
internamento, surgiu-lhe melena , que durou de 3 a 4 dias. Sete dias aps recebeu alta

hospitalar. J em bom estado de sade e foi-lhe recomendado procurar recursos em


Belo Horizonte para submeter-se a tratamento cirrgico. Relata contacto permanente
com guas naturais da regio.
EXAME FSICO:
Paciente em bom estado de nutrio, mucosas hipocoradas, PA 120/70, pulso 72
pulsaes/minuto, com hepatoesplenomegalia e circulao colateral abdominal tipo
porta. O fgado era palpvel a 3 dedos(5,5cm) do rebordo costal direito, de
consistncia aumentada, liso indolor. Bao tipo III de Boyde. Ausncia de ascite,
edemas, aranhas vasculares.
1) Enumeram as causas provveis da hematmese.
2) Quais so os exames de laboratrio que voc vai pedir? Justifique.
3) Qual a principal hiptese diagnstica e porque?
O COMENTRIO DO CASO:
1) CAUSAS DE HEMATMESE
- Varizes de esfago
- Laceraes de Mallory Weiss
- Esofagite erosiva
- Medicamentos como aspirina, AINES
- Cncer de esfago
2) EXAMES NECESSRIOS:
- Eletroforese de Protenas (avaliar a funo hepatica e fazer o escore Child-Plough)
- Tempo de Protrombina (avaliar a funo hepatica, a coagulao e fazer o escore
Child-Plough)
- Transaminases (avaliar a funo hepatica)
- Hemograma (geralmente universalmente solicitada, oferece importantes
informaes sobre eventuais processos patologicos)
- Exame parasitologico das fezes (a hipertenso portal pode ser de origem
parasitria - S. mansoni??)
3) A PRINCIPAL HIPOTESE DIAGNOSTICA:
HIPERTENSO PORTAL
Forte suspeita diagnstica: Hipertenso portal por Esquistossomiase mansonica:
- no apresentando antecedentes de etilismo ou outras doenas cirgenas
- idade jvem, contato com aguas possivelmente contaminadas
- ausncia de ascite, edemas, aranhas vasculares. (hipertenso portal presinusoidal?

CASO CLINICO 3
POSTADO: MISODOR

RSC, 2 anos, sexo feminino, natural e procedente de NazarBA.


QUEIXA PRINCIPAL: Febre alta e adinamia h 15 dias.
H 15 dias paciente iniciou quadro de febre alta (39 o C), associado a adinamia,
anorexia, sonolncia e aumento progressivo do volume abdominal. No mesmo
perodo apresentou tosse produtiva porm sem expectorao, alm de edema em
ps. Nega vmitos, diarria, sangramentos ou alteraes urinrias. Genitora levou
a criana ao Hospital Gonalves Martins onde foi tratada para pneumonia (SIC) e
realizou parasitolgico de fezes que revelou Girdia e Ancilostomdeo.
Nega viroses da infncia, tuberculose, hepatites, cardiopatias, hemotransfuses,
intervenes cirrgicas e alergia medicamentosa.
AR. Som claro pulmonar, murmrio vesicular rude sem rudos adventcios. ACV:
Precrdio calmo, bulhas rtmicas e normofonticas em 2 tempos, sem sopros.
ABDME. Globoso as custas de visceromegalia, rgido, indolor a palpao,
RHA no audveis, ausncia de ascite, fgado palpvel a 4 cm do rebordo costal
direito e a 2,5 cm do apndice xifide, bao palpvel a 8 cm do rebordo costal
esquerdo. EXTREMIDADES bem perfundidas e sem edema.SNC. Sem sinais de
irritao menngea.
Genitora G1 P1 A0, gestao sem intercorrncias, realizado pr-natal, parto
normal a termo, criana chorou ao nascer. Peso 2300 g, genitora no fumou nem
ingeriu bebidas alcolicas na gestao.
Reside em casa com infra-estrutura sanitria adequada, onde moram 10 pessoas.
Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para esquistossomose. Cria
cachorros e gatos.
A) Enumeram 5 hipteses diagnosticas (0,25 p)
B) Para a mais provvel hiptese, indiquem o tratamento adequado. (0,25 p)
O COMENTRIO DO CASO:

A) HIPTESES DIAGNOSTICAS:
1) Calazar: pancitopenia + perda ponderal + esplenomegalia acentuada,
com bao indolor, superfcie lisa e consistncia normal + hepatomegalia
no muito acentuada, com fgado de superfcie lisa e consistncia
discretamente aumentada + febre de longa durao, com picos elevados e
dirios + epidemiologia (0,05 p)

2) Salmonelose de curso prolongado: febre prolongada, elevada e


irregular + esplenomegalia acentuada + hepatomegalia, com fgado de
consistncia firme e levemente doloroso palpao + perda ponderal +
diarria intercalada com perodos de obstipao. Fezes contendo muco e
sangue + dor abdominal tipo clica + leucocitose com aumento de
eosinfilos+ anemia + plaquetas normais (0,05 p)
3) Malria: hepatoesplenomegalia+ febre contnua alternada com ter ou
quart + calafrios + sudorese profusa + anemia(30%) + leucopenia(37%) +
plaquetopenia(56%) nas formas graves (0,05 p)
4) Esquistossomose mansnica aguda: febre no contnua, prolongada,
elevada, com sudorese e calafrios + diarria + perda ponderal +
hepatoesplenomegaliadiscreta + leucocitose com eosinofilia+
epidemiologia (0,05 p)
5) Doenas linfoproliferativas: LMA-pancitopenia varivel + febre(de
origem infecciosa) + hepatoesplenomegalia+ adenomegalia + hemorragia.
LLA-anemia + plaquetopenia + leucocitose varivel + adenomegalia +
esplenomegalia (0,05 p)
B) HIPTESE PRINCIPAL E TRATAMENTO
Considerando o caso acima apresentado, o mais provvel diagnostico e a
leishmaniose infantil.
O tratamento convencional com Antimonial Pentavalente vem diminuindo
sua eficcia devido a um aumento da resistncia droga com consequente
recada da doena.
Alm disso os efeitos txicos da droga so importantes: hepatotoxicidade,
cardiotoxicidade, rash, e recentes estudos descreveram casos de
pancreatite secundrio ao uso da droga.
Anfotericina B lipossomal o tratamento mais indicado nesta idade. para
crianas com L.infantum a dose total de 18mg/kg (3mg/kg/dia) por 05
dias e mais 3mg/kg no D10 aps a alta hospitalar.
(0,25 p)
CASO CLINICO 4
POSTADO: MISODOR

Masculino, 34 anos, brasileiro, de Alagoas. Sua histria tem inicio h 4 anos com
dilatao progressiva das veias superficiais dos membros inferiores, que se
tornaram proeminentes, gradualmente discoradas e endurecidas. Aps 5 anos,
notou proeminncia dos vasos da face anterior do trax e parede abdominal.
Desenvolveu
ginecomastia,
e
varicocele
bilateral.
Nega consmo crnico de alcool e drogas . Ganha a vida pescando e vendendo
peixe.
No foi evidenciado ao exame clinico ictercia, telangiectasias ou atrofia
testicular.
Havia
ginecomastia
bilateral
e
esplenomegalia.
A contagem de plaquetas era de 20.000 por milmetro cbico, as provas
funcionais
hepticas
no
estavam
alteradas.
A ultrasonografia duplex-doppler do abdmen mostrou fibrose periportal,
esplenomegalia
e
elevado
fluxo
de
portal.
A esofagogastroduodenoscopia mostrou a presena de varizes esofagicas.

Pergunta-se:
1) Qual o diagnostico mais provvel e o tratamento do caso? (0,25 p)
2) Como podemos confirmar o diagnostico? (0,25 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1) DIAGNOSTICO MAIS PROVVEL


O diagnstico mais provvel de hipertenso portal pela esquistossomose
intestinal. Porque isso? E claro que a hipertenso portal existe. Quais so as
causas da hipertenso portal? (0,05)
Principais causas de hipertenso portal classificadas de acordo com o local de
aumento da resistncia vascular:
a) Pr-heptica
Trombose da veia esplnica
Trombose da veia porta
Cavernomatose da veia porta
b) Intra-heptica
Esquistossomose
Fibrose heptica congnita
Cirrose heptica
Hepatite crnica
c) Ps-heptica
Sndrome de Budd-Chiari
Malformaes congnitas na veia cava inferior
Pericardite constrictiva

O diagnostico de ESQUISTOSSOMIASE pode ser considerado enquanto:


- no apresentando antecedentes de etilismo ou outras doenas cirgenas
- idade jvem, contato com aguas possivelmente contaminadas
- ausncia de ascite, edemas, aranhas vasculares. (hipertenso portal presinusoidal?)
Procedncia de zona endmica de esquistossomose (Alagoas, no caso) pode
sugerir a causa da hipertenso portal, especialmente sabendo que o paciente vem
permanente em contato com aguas possivelmente contaminadas.
Comumente, em caso de etiologia parasitaria com S. mansoni, observam-se
manifestaes de hipertenso portal, sem os estigmas de doena heptica crnica.
(0,1 p)
O paciente tem que ser tratado com praziquantel, mesmo com as evidencias de
fibrose periportal e hipertenso porta, suportando bem o tratamento, com
negativao posterior do exame de fezes. O praziquantel (um derivado pirazinoisoquinolquinico) empregado na dose de 50mg por quilo de peso corporal para
adultos em dose nica, por via oral, dado preferencialmente aps refeio. Os

percentuais de cura so semelhantes queles obtidos com a oxaminiquina. No se


dispe da apresentao em forma de xarope.(0,1 p)
2) CONFIRMAO DIAGNSTICA
Para fazer o diagnostico de certeza e preciso encontrar ovos de S. mansoni (0,05
p)
METODOS UTILIZADOS:
a. o exame parasitolgico das fezes (Kato-Katz, Lutz) (0,05 p)
b. a ecloso de miracdios (0,05 p)
c. a bipsia retal (0,05 p)
d. a bipsia heptica (0,05 p

CASO CLINICO 5
POSTADO: MISODOR

Um paciente d entrada na UTI de um hospital em coma aps ter sido encontrado


abandonado na rua, sem assistncia ou familiares para maiores informaes.
Aps o procedimento mdico padro com a administrao de medicamentos para
estabilizar o quadro a partir do quadro clnico, o exame da gasometria
laboratorial
revela
o
seguinte
quadro:
pH:
[HCO3]real:
pCO2:
[HCO3]standard:
BE.:

80
133
34

7,4
mEql/l
mmHg
mEql/l
+10

Que tipo de desequilibrio o paciente apresenta? Explique!


O COMENTRIO DO CASO:

Em toda questo ou caso clinico de distrbio acido basico tem que seguir o
algoritmo
seguinte:
PASO 1: E ACIDOSE OU ALCALOSE? E uma acidose, conforme pH 7,40, o

normal

sendo

considerado

7,44.

PASO 2: UMA ACIDOSE RESPIRATRIA OU METABLICA? Parece


uma acidose respiratoria, porque o mais que e modificado e o CO2 (o
bicarbonato nem ele nao e normal, mais e menos modificado que pACO2) sendo
133
mm
Hg
(3
vezes
mais
que
o
valor
normal)
PASO 3: UMA ACIDOSE RESPIRATORIA AGUDA OU CRONICA?
ATENO, PORQUE ISTO E SUPER-IMPORTANTE !!!!!!!!
Por cada 10 mm Hg CO2 retido, quando disturbio e cronico, a queda do pH
e de 0,03.
Por cada 10 mm Hg CO2 retido, quando o disturbio e agudo, a queda de pH
e de 0,08.
Da pra ver que o pH e pouco modificado em comparao com a enorme pA do
CO2, ou seja o distrbio cronico, e, j que a pACO 2 e de 133 mmHg podemos
ter certeza de mais uma coisa: no uma reteno voluntria - hipoventilao relembramos que a reteno voluntaria de CO2 (para equilibrar a alcalose
metabolica) nunca no vai passar de 55. Ento, se um paciente aparece com 133
mm Hg pACO2 a gasometria, isto no e por causa da hipoventilao ! Isto e util
para saber que nos casos acima apresentados nunca no vamos conseguir
equilibrar uma alcalose metabolica utilisando a reteno de CO2 mais que 55 mm
Hg.
PASO 4: preciso observar que o HCO3 muito alto, o que indica,
provavelmente uma alcalose metabolica que tenta comopensar a acidose
respiratoria, e isso tem sustento no fato que a acidose respiratoria cronica, ou
seja, o rim j mobilizou os mecanismos comepnsatorios. Podemos at enumerar
algumas
causas
Em concluso, o paciente apresenta uma acidose respiratoria cronica, em
conjunto com uma alcalose metabolica compensatoria.
CASO CLINICO 6
POSTADO: MISODOR

J.A.F.S., masculino, 27 anos, negro, mestre-de-obras, natural de So


Gonalo / RJ e morador do municpio do Rio de Janeiro / RJ.
Queixa-se de dor muscular e febre.

IDENTIFICAO: J.A.F.S., masculino, 42 anos, pardo, advogado, natural


de Juiz de Fora / MG e morador do municpio de Niteri / RJ.
Q.P: Dor muscular e febre.
H.D.A: Indivduo chega emergncia hospitalar com quadro sintomtico
de incio abrupto h dois dias, composto de febre (39,2 C), calafrios e
cefalia intensa. Relata fortes dores musculares principalmente na regio
das panturrilhas e da musculatura paravertebral. Fez uso de Novalgina
durante o dia, j que suspeitava de uma gripe.
Diz que se sente
consideravelmente.

muito

cansado

seu

apetite

diminuiu

H.P.P: Relata ter tido catapora e caxumba durante a infncia. Nega


internaes hospitalares e transfuso de sangue. Nega tabagismo.
Etilismo somente social.
H. Familiar: Pai e me saudveis. Irmos e primos saudveis. Avmaterno faleceu de doena cardaca, a qual no soube esclarecer. Avmaterna diabtica. Av-paterno hipertenso. Av-materna faleceu de
causa desconhecida.
H. Psicossocial: Completou o Ensino Mdio em Escola Pblica. Ativo e
magro (IMC = 23). Solteiro com relaes heterossexuais com mltiplas
parceiras. Afirma fazer uso regular de camisinha. Nega uso de drogas
ilcitas. Mora em casa (quatro cmodos com gua, energia e saneamento
adequados) com seus pais e 2 irmos.
H. Epidemiolgica: Narra ter cruzado faz uma semana, durante perodo
chuvoso, uma zona alagadia prxima de sua casa.
REVISO DOS SISTEMAS:
Geral e Nutrio: Regular estado geral (REG).
Cabea e Pescoo: Fotofobia e vermelhido.
Crdio-respiratrio: Sem alteraes.
Gastro-intestinal: Sem alteraes.
Genitourinrio: Sem alteraes.

Pele: Aparecimento de algumas leses avermelhadas.


Esqueleto, articulaes e Msculos: Artralgia.
Neurolgico: Sem alteraes.

EXAME
FSICO
Sinais Vitais: Temperatura: 39.2oC; Pulso: 130 bmp; FR: 34 irpm.
Presso: 140 x 95 mmHG; Peso: 71.2 kg. Altura:1.76m.
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, apresentando sndrome
febril, hipocorado (2+/4+), hipohidratado (2+/4+) reduo do turgor
cutneo, anictrico, aciantico. Marcha atpica. Perfuso capilar
perifrica normal.
Segmento Ceflico: Hemorragia conjuntival bilateral. Relata fotofobia e
dor ocular. Narinas, ouvidos e boca sem anormalidades. Pescoo com
boa mobilidade, sem tumoraes.
Gnglios: No foram palpadas linfoadenomegalias ao exame fsico.
Trax: Ectoscopia dermatolgica apresentando exantemas petequiais
em toda a parede anterior e posterior do trax. Ausncia de alteraes
osteoesquelticas da parede torcica. Sem abaulamentos ou retraes.
Pulmo: Murmrios vesiculares auscultados em todo o trax,
expansibilidade mantida e simtrica, sem estertores, roncos ou sibilos.
Percusso torcica timpnica.
Cardiovascular: Ictus normolocalizado em 5o. EIE. RCR 2T, BNF, sopro
sistlico (2+/6+) melhor auscultado em foco mitral, sem estalitos ou
cliques de abertura.
Abdome: Exantemas petequiais dispersos pelo abdome. Dor palpao
profunda do hipocndrio direito. Abdome peristltico e timpnico. Sem
abaulamentos, visceromegalias e sopros arteriais. Fgado palpvel a
cinco cm do rebordo costal direito.
Neurolgico: Sem alteraes de conscincia. Equilbrio normal.
Reflexos profundos responsivos.

Osteoesqueltico: Queixa-se de artralgia. Ausncia de sinais flogsticos


das articulaes. Essas permanecem com a amplitude dos movimentos
passivos e ativos preservados e simtricos.
Genitourinrio: Aumento do volume urinrio. Sem
macroscpicas da urina. Aparelho genital no avaliado.

alteraes

LABORATRIO:
Anlise dos elementos sricos:
Na+: 140 mmol/L (Normal: 135-145).
K+: 3,6 mmol/L (Normal: 3,5-5,0).
Glicose: 80 mg/dL (Normal: 70-110)
Uria: 28 mg/dL (Normal: 8-25).
Creatinina: 1,6 mg/dL (Normal: 0,6-1,5)
Hemograma:
Anemia hipocrmica.
Leucograma:
14.000 leuccitos/mm3 (Normal: 4300-10800).
Neutrofilia e desvio para a esquerda;
Plaquetas:
110.000/mm3 (Normal: 150.000 400.000).
VSH: 30 mm/h (0-13 mm/h).
HIV: negativo.
1) Qual(is) a(s) hiptese(s) diagnstica(s) possvel(eis) para este caso?

2) Qual tratamento?
3) Quais medidas de controle?
O COMENTRIO DO CASO:

1)

Podem

ser

"viroses",
dengue,
influenza,
Hantavrus,
apendicite
bacteremias,
septicemias,
colagenoses,
colecistite
febre
infeco
de
malria,
pielonefrite
riquestsioses,
toxoplasmose,
meningites

sugeridas

diversas

hipteses

diagnsticas:

aguda,

aguda,
vias

tifide,
areas
superiores

inferiores,
aguda,

No entanto, confirmamos o diagnstico da leptospirose atravs o


incremento substancial (maior do que quatro vezes o normal) dos ttulos
de anticorpos de hemaglutinao indireta.
2) TRATAMENTO PARA LEPTOSPIROSE:
Penicilina G, 2.4 a 3.6 milhes de U/dia, ou a tetraciclina, 2.0 g/dia por
via oral, constituem terapia eficaz. Os antibiticos devem ser iniciados de
forma emprica, antes da confirmao sorolgica (Cecil, 2002). O
tratamento visa, de um lado, a combater o agente causal
(antibioticoterapia) e, de outro, a debelar as principais complicaes,
principalmente o desequilbrio hidro-eletroltico, as hemorragias, as
insuficincias respiratrias e renal agudas e perturbaes
cardiovasculares, incluindo arritmias, insuficincia cardaca, hipotenso e

choque. As medidas teraputicas de suporte constituem-se nos aspectos


de maior relevncia e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de
evitar complicaes da doena, principalmente as renais. (FUNASA,
Guia de Vigilncia Epidemiolgica).
3) Segundo o Ministrio da Sade, as medidas de controle devem
ser:
a) Controle da populao de roedores por meio de medidas de antiratizao e desratizao;
b) Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de
enchentes ou situao de risco;
c) Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos
expostos a risco, atravs do uso de roupas especiais, luvas e botas;
d) Uso de sacos plsticos duplos amarrados nas mos e nos ps
representam alguma proteo, quando for possvel usar luvas e botas;
e) Limpeza e desinfeco com hipoclorito de sdio de reas fsicas
domiciliares ou que no estejam contaminadas;
f) Utilizao de gua filtrada, fervida ou clorada para ingesto;
g) Vigilncia sanitria dos alimentos, descartando os que entraram em
contato com guas contaminadas;
h) Armazenagem correta dos alimentos em locais livres de roedores;
i) Armazenagem e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento
e abrigo do roedor;
j) Eliminar entulho, materiais de construo ou objetos em desuso que
possam oferecer abrigo a roedores;
k) Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos;
l) Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais
e esgoto em reas urbanas;
m) Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente
contaminadas;

n) Aes permanentes de educao em sade alertando sobre as


formas de transmisso, medidas de preveno, manifestaes clnicas,
tratamento e controle da doena;
o) Em caso de suspeita clnica, procurar orientao mdica, relatando a
histria epidemiolgica nos vinte dias que antecederam os sintomas.
p) A critrio mdico, poder ou no ser indicado o uso de
antibioticoterapia em casos de exposio de alto risco;
q) Tratamento de animais doentes, com especial ateno para o uso de
procedimentos teraputicos que sustem a Eliminao urinria de
leptospiras;
r) Vacinao de animais (caninos, bovinos e sunos) atravs do uso de
bacterinas preparadas com as variantes sorolgicas prevalentes na
regio; e
s) Higiene, remoo e destino adequado de excretas animais e
desinfeco permanentes dos canis ou locais de criao de animais
CASO CLINICO 7
POSTADO: MISODOR

Aps a realizao de maratona, um atleta d entrada no hospital e o exame de


gasometria laboratorial realizado imediatamente, antes do efeito da medicao
aplicada o seguinte:
pH: 7,14
[HCO3]real: 10 mEql/l
pCO2: 30 mmHg
[HCO3]standard: 12 mEql/l
BE.: 8
Baseado neste resultado, voc acha que a administrao de bicarbonato
endovenoso far algum efeito para reverter esse quadro? Discuta os resultados
apresentados e sugira as razes para este quadro.
O COMENTRIO DO CASO:

ETAPA 1: acidose ou alcalose? Vamos olhar o pH, que 7,14, ou seja temos
uma acidose.

ETAPA 2: uma acidose RESPIRATRIA ou METABOLICA?. Qual parmetro


o mais modificado? O CO 2 baixo, ento provavelmente que predomina uma
ACIDOSE METABOLICA.
ETAPA 3:ssa acidose uma acidose metabolica pura?
Para isso vamos ter que calcular o ANION GAP. Para o calculo deste parmetro
ou vamos utilizar a formula que leva em considerao Na +, Cl- e HCO3- (dados que
no foram fornecidos pelo enuncio) ou podemos utilizar o bicarbonato standard e
real, sendo que:
HCO3 corrigido (10 mEq/l) = HCO3 (12 mEq/l) - (AG-12)
Ou seja, o AG=14, e, sendo maior que 12. Convencionalmente ele estara
aumentado se for maior de 12 mEq e baixo se for menos que 12 mEq.

As acidoses com AG aumentado, ento, so caracterizadas pelo cmulo


de outros acidos que HCl ou H 2CO3, refletindo, ento, a reteno de fosfatos,
acidos organicos, ou toxicos endogenos. Nestes casos a cloremia vai ser
normal. explicavel, j que, consecutivamente ao esforo fisico, aparece a
acidose lactica (anaerobiose - desvio do ciclo Krebs - glicolise anaerobica).
Ou seja, existem outros cidos (neste caso, o acido lactico) que abaixa o pH. A
administrao de bicarbonato necessaria para tamponar a acidemia lactica
CASO CLINICO 8
POSTADO: MISODOR

Identificao K.G.R.A, feminino, 4 anos de idade, residente no Municpio A,


Bairro Nova
Amrica.
Histria da Doena Atual Foi atendida na unidade bsica do Programa de
Sade da Famlia no dia 21/12/2005, com histria de dois dias de febre, recusa
alimentar, hipoatividade e tosse espordica. A me relata que hoje observou
manchas vermelhas pelo corpo da criana. Nega vmito, diarria ou outros
sinais e sintomas.
Exame Fsico Geral - Regular estado geral, hidratado, aciantico,
eupnico,anictrico e temperatura axilar de 39C. Pele: exantema do tipo
morbiliforme mais evidente em face etronco. Orofaringe: hiperemiada.

Otoscopia: sem alteraes. Ausculta pulmonar: murmrio vesicular presente


sem rudos adventcios. Ausculta cardiovascular: rtmo cardiaco regular, bulhas
em dois tempos, normofonticas, sem sopro. Abdome: normotenso, indolor, sem
visceromegalias, rudos hidro-areos presentes e normais. Neurolgico: sem
alteraes.
Perguntas
1. Quais so as hipteses diagnsticas que voc faria para este caso? (0,2 p)
2. Diagnstico diferencial de sndrome febril aguda com exantema.(0,2 p)
3. H alguma informao adicional da histria clnica que voc considera
relevante e que no foi obtida? Se sim, diga qual (quais). (0,1 p)
O COMENTRIO DO CASO:

Resposta 1:
a) Escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses
(Mayaro, Oropouche) (0,1 p)
b) Farmacodermia (0,1 p)
Resposta 2: (0,2 p)
Rubola: quadro clnico habitualmente sem prdromos nas crianas, sintomas
leves em adultos e associado com linfadenopatia retroauricular e/ou cervical e/ou
occipital. O exantema rseo, excepcionalmente confluente e sem descamao.
Adolescentes e adultos freqentemente apresentam artralgias.
Escarlatina: prdromos de 1 a 2 dias, com febre e mal-estar. Exantema
eritematoso, puntiforme com palidez perioral e linhas nas dobras de flexo.
Descamao intensa nas palmas das mos e plantas dos ps.
Dengue: incio sbito, febre por 2 a 5 dias, astenia, cefalia, mialgia e artralgia
intensas. Exantema maculo-papular a partir do tronco, espalhando-se para o rosto
e membros.
Eritema infeccioso: prdromos com febre, cefalia, mialgia por 5 a 7 dias.
Exantema inicialmente na face (aparncia de face esbofeteada), que se espalha
aps 1 a 4 dias para o tronco. Por uma ou duas semanas o exantema pode ter
intensidade varivel, exacerbado pela exposio solar.

Exantema sbito: prdromo com febre alta por 3 a 4 dias, irritabilidade, que
desaparecem aps a instalao do exantema (maculopapular) de curta durao.
No h descamao.
Enteroviroses: prdomos com febre por 3 a 4 dias (exceto para coxsackie) com
exantema varivel, geralmente discreto, e adenopatia. Lactentes podem
apresentar distrbios gastrointestinais.
Resposta 3:
No foi buscado o uso pregresso de medicamentos. (0,1 p
CASO CLINICO 9
POSTADO: MISODOR
E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,
natural e procedente de Salvador - BA
QP: tosse e dispnia h 2 dias
HMA : criana vinha bem quando h 2 dias passou a
cursar com tosse seca e desconforto respiratrio.
Nega febre, vmitos, obstruo nasal ou coriza.
Refere diminuio da ingesta alimentar e
irritabilidade neste perodo. Procurou assistncia
mdica em Unidade de Sade

E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,natural e procedente de Salvador - BA


QUEIXA PRINCIPAL: tosse e dispnia h 2 dias
Criana vinha bem quando h 2 dias passou acursar com tosse seca e desconforto
respiratrio.Nega febre, vmitos, obstruo nasal ou coriza.Refere diminuio da
ingesta alimentar eirritabilidade neste perodo. Procurou assistncia mdica em
Unidade de Sade. Leite materno exclusivo at 1 ms. Aps esse perodo foi
introduzido Leite Ninho + Cremogema.
Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B, alm da 1 dose de HIB, Polio e DPT.
AM : nega alergias,cirurgia, internamentos,acidentes ou episdios de dispnia
anteriores.
Moradia prpria com saneamento bsico, onde residem 4 pessoas. Renda
familiar de R$ 200,00.
Em REG e N, afebril, ativa, descorada ++/IV, hidratada, aciantica, anictrica,
taquidispnica com TIC e TSD
Peso: 5040 g (p 10-25) FR : 55 ipm FC : 125 bpm.

MV rude, com sibilos expiratrios difusos bilaterais, estertores grosseiros,


mveis , bilaterais
AUSCULTA CV : BRNF em 2T sem sopros
ABDMEN : plano, flcido, indolor. Fgado palpvel a 3cm do RCD. Bao no
palpvel. RHA presentes.
EXTREMIDADES :sem edemas, bem perfundidas.
HEMOGRAMA:
RBC : 4.030.000
Hb: 9,8 g/dL
Hct: 27,6%
VCM : 79,7
HCM : 28,3
CHCM : 35,5
RDW : 12%
Leucograma : 3700
Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%
Pergunta-se:
1) Quais so as principais suspeitas diagnosticas? 0,15 p
2) Indiquem 5 fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro
na infncia. 0,2 p
3) Indiquem a esquema terapeutica adequada conforme os diagnosticos feitos no
caso apresentado. 0.15 p
O COMENTRIO DO CASO:

1) Suspeitas diagnosticas:
a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0,05 p
b) Broncopneumonia 0,05 p
c) Anemia ferropriva 0,05 p
2) Fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro na infncia:
a) Necessidade de ferro para o crescimento 0,04 p
b) Perda sangunea gastrointestinal 0,04 p
c) Dieta pobre em ferro 0,04 p
d) Limitada capacidade de absoro do ferroda dieta 0,04 p
e) Alta prevalncia de parasitose intestinal 0,04 p
3) Esquema de tratamento:

a) aumentar o aporte hdrico 0,05 p


b) hidrocortisona e nebulizaes 0,05 p
c) Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoo e jantar),
alm de Protovit 5 gotas 12/12h. 0,05
CASO CLINICO 9
POSTADO: MISODOR
E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,
natural e procedente de Salvador - BA
QP: tosse e dispnia h 2 dias
HMA : criana vinha bem quando h 2 dias passou a
cursar com tosse seca e desconforto respiratrio.
Nega febre, vmitos, obstruo nasal ou coriza.
Refere diminuio da ingesta alimentar e
irritabilidade neste perodo. Procurou assistncia
mdica em Unidade de Sade

E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,natural e procedente de Salvador - BA


QUEIXA PRINCIPAL: tosse e dispnia h 2 dias
Criana vinha bem quando h 2 dias passou acursar com tosse seca e desconforto
respiratrio.Nega febre, vmitos, obstruo nasal ou coriza.Refere diminuio da
ingesta alimentar eirritabilidade neste perodo. Procurou assistncia mdica em
Unidade de Sade. Leite materno exclusivo at 1 ms. Aps esse perodo foi
introduzido Leite Ninho + Cremogema.
Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B, alm da 1 dose de HIB, Polio e DPT.
AM : nega alergias,cirurgia, internamentos,acidentes ou episdios de dispnia
anteriores.
Moradia prpria com saneamento bsico, onde residem 4 pessoas. Renda
familiar de R$ 200,00.
Em REG e N, afebril, ativa, descorada ++/IV, hidratada, aciantica, anictrica,
taquidispnica com TIC e TSD
Peso: 5040 g (p 10-25) FR : 55 ipm FC : 125 bpm.
MV rude, com sibilos expiratrios difusos bilaterais, estertores grosseiros,
mveis , bilaterais
AUSCULTA CV : BRNF em 2T sem sopros
ABDMEN : plano, flcido, indolor. Fgado palpvel a 3cm do RCD. Bao no
palpvel. RHA presentes.
EXTREMIDADES :sem edemas, bem perfundidas.
HEMOGRAMA:
RBC : 4.030.000
Hb: 9,8 g/dL

Hct: 27,6%
VCM : 79,7
HCM : 28,3
CHCM : 35,5
RDW : 12%
Leucograma : 3700
Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%
Pergunta-se:
1) Quais so as principais suspeitas diagnosticas? 0,15 p
2) Indiquem 5 fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro
na infncia. 0,2 p
3) Indiquem a esquema terapeutica adequada conforme os diagnosticos feitos no
caso apresentado. 0.15 p
O COMENTRIO DO CASO:

1) Suspeitas diagnosticas:
a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0,05 p
b) Broncopneumonia 0,05 p
c) Anemia ferropriva 0,05 p
2) Fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro na infncia:
a) Necessidade de ferro para o crescimento 0,04 p
b) Perda sangunea gastrointestinal 0,04 p
c) Dieta pobre em ferro 0,04 p
d) Limitada capacidade de absoro do ferroda dieta 0,04 p
e) Alta prevalncia de parasitose intestinal 0,04 p
3) Esquema de tratamento:
a) aumentar o aporte hdrico 0,05 p
b) hidrocortisona e nebulizaes 0,05 p
c) Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoo e jantar),
alm de Protovit 5 gotas 12/12h. 0,05 p
CASO CLINICO 10
POSTADO: MISODOR

Uma mulher de 80 anos foi admitida em nosso servio


com histria de um ano de parestesias em membros inferiores,
queda do estado geral e piora cognitiva progressiva. A um
ms da internao parou de deambular e evoluiu com disfagia
orofarngea. Na admisso apresentava-se em regular estado
geral, descorada, confusa e hiporresponsiva. No reconhecia
familiares e apresentava dficit da memria recente. Exame tracoabdominal normal. Ao exame neurolgico evidenciou-se
dficit de sensibilidade em membros inferiores, incoordenao
motora, Babinski bilateral, paraparesia crural e desorientao
tmporo-espacial. Necessitou de sondagem enteral para alimentao.
No laboratrio, apresentava Hb: 8,4 g/dL, VCM:
110 fl, hipersegmentao de neutrfilos, vitamina B 12 diminuda
(182 pg/mL), TSH normal, tomografia de crnio normal
e endoscopia com gastrite atrfica (Figura 1) confirmada por
bipsia, com pesquisa negativa para Helicobacter pylori.

Mulher de 80 anos com histria de um ano de parestesias em membros inferiores,


queda do estado geral e piora cognitiva progressiva. A um ms da internao
parou
de
deambular
e
evoluiu
com
disfagia
orofarngea.
Na admisso apresentava-se em regular estadogeral, descorada, confusa e
hiporresponsiva. No reconhecia familiares e apresentava dficit da memria
recente.
Exame
traco-abdominal
normal.
Ao exame neurolgico evidenciou-se dficit de sensibilidade em membros
inferiores, incoordenao motora, Babinski bilateral, paraparesia crural e
desorientao tmporo-espacial. Necessitou de sondagem enteral para
alimentao.
No laboratrio, apresentava Hb: 8,4 g/dL, VCM:110 fl, hipersegmentao de
neutrfilos, TSH normal, tomografia de crnio normal e endoscopia com gastrite
atrfica confirmada por bipsia, com pesquisa negativa para Helicobacter pylori.
PERGUNTA-SE:
1) Qual o diagnstico provvel desta paciente? Justifique!
2) Quais so os exames clnicos de confirmao?
3) Qual a esquema de tratamento que deve ser aplicada? (0,20 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1) ANEMIA PERNICIOSA (BIERMER)


Justificativa:

(0,20 p)
(0,10 p)

- sintomatologia neurologica
megaloblastose
VCM:110
fl- baixo nivel de hemoglobina
- hipersegmentao de neutrfilos - A hipersegmentao dos neutrfilos
(polilobocitose) achado especfico e precoce. O achado de mais de 5%
de neutrfilos com 5 lobos ou uma ou mais clulas com 6 ou mais lobos
o critrio citolgico mais utilizado para definir a polilobocitose.
- gastrite atrofica comprovada
- pesquisa negativa para Helicobacter pylori.
2) MTODOS DE DIAGNSTICO:
- gastroscopia e bipsia gstrica de corpo e fundo
- pesquisa de anticorpos antimucosa gstrica (positiva em 85% dos
casos, baixa especificidade)
- mais especficos: anticorpos antifator intrnseco (baixa sensibilidade)
- teste de Schilling - mtodo diagnstico que utiliza a dosagem urinria
de cobalamina marcada radioativamente e ingerida previamente pelo
paciente.
3) TRATAMENTO
1) VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 g no XLII
DS: injetvel:
100 g/dia durante 7 dias
100 g dias sim, dia no, 2 semanas
100 g de 3 em 3 dias 3 semanas
2) ACIDOPEPS cpm XX
DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoo
3) SULFATO FERROSO cpm. XC
DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia
4) SLOW K cpm 600 mg cx. I
DS: int, 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia
5) ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I
DS: int. 1 cpm 3 vezes ao diaTRATAMENTO
VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 g no XLII
DS: injetvel:
100 g/dia durante 7 dias
100 g dias sim, dia no, 2 semanas
100 g de 3 em 3 dias 3 semanas

ACIDOPEPS cpm XX
DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoo
SULFATO FERROSO cpm. XC
DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia
SLOW K cpm 600 mg cx. I
DS: int, 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia
ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I
DS: int. 1 cpm 3 vezes ao di
CASO CLINICO 11
POSTADO: MISODOR

Mulher com 48 anos de idade procurou assistncia mdica devido sua


palidez e fadiga aos menores esforos. O exame clnico revelou anemia
e o mdico solicitou os seguintes exames laboratoriais:
Resultados Normalidade
Hemoglobina:
8,7
11,5 16,0
HCM:
20,2
27,0 32,0
VCM:
64,5
75,0 92,0
Leuccitos:
7,7
4,0 11,0
Plaquetas:
556,0
150,0 400,0
Ferritina:
10,0
12,0 200,0
Ferro Srico:
6,0
11,0 32,0
CTLFe (TIBC):
90,0
42,0 80,0
Vit. B12:
221,0
> 150
Folatos:

8,2

> 2,0

Unidade
g/dL
pg
fl
x 109/L
x 109/L
mg/L
mmol/L
mmol/L
ng/L
mg/L

Perguntas:
1) Como voc faria a interpretao dos resultados laboratoriais? (0,25

p)
2) Como voc explicaria as causas da anemia?
p)

(0,25

O COMENTRIO DO CASO:

1) A paciente tem anemia microctica e hipocrmica, com deficincia de


ferro e elevao da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). H
plaquetose que pode indicar sangramento ativo.
2) A causa mais comum desses resultados em mulheres jovens (que no
o presente caso) a menorragia. Em mulheres ou homens com idade
superior a 40 anos, as causas mais comuns (deficincia alimentar) sendo
excludas, se deve pesquisar presena de tumores no trato
gastrointestinal por meio de sangue oculto nas fezes. Exames mais
refinados como imagens do trato gastrointestinal e endoscopia devem
ser tambm realizados.
CASO CLINICO 12
POSTADO: MISODOR

M.M.S., 4 anos e 2 meses, sexo feminino, parda, natural e procedente da


Bahia.
Queixa Principal: Dor no peito e na barriga h 12 dias.
Me relata que h 12 dias a criana apresentou quadro lgico mais intenso em
regio para-esternal de trax do que em abdome. Esta dor era intensa,
intermitente, sem irradiao e no cedia com o uso de dipirona (20 gts). H 10
dias, passou a apresentar febre, no aferida, quase diria. H 8 dias, passou a
apresentar
tosse
produtiva,
com
expectorao
amarelada.
Reviso de Sistemas: Astenia, tosse produtiva, dor torcica e abdominal.
Eliminaes
fisiolgicas.
Antecedentes Fisiolgicos:
Me: GII PII (NII ) A0 . Pr-natal 5 consultas. Nega intercorrncias durante a
gestao. Parto hospitalar, a termo. Chorou ao nascer. Peso: 2600g. Apgar: ?
Comprimento: ? Permetro ceflico: ? Nega intercorrncias neonatais. Leite
materno
exclusivo
at
2
meses
de
vida. DNPM
adequado.

Antecedentes Patolgicos:
3 internaes prvias por crises lgicas e pneumonia.
1 hemotransfuso. Nega alergias/intolerncias.
Calendrio vacinal em dia.
Antecedentes

Familiares:

Me (21 a), relata anemia ferropriva.


Pai (46 a), hgido, tabagista e etilista leve. No reside com a criana. Irmo
falecido aos 2 anos por anemia falciforme. Prima: anemia falciforme.
Ectoscopia: BEG, hipocorada (2+/4), anictrica, aciantica, hidratada, afebril,
ativa e reativa, consciente, orientada, emagrecida. Peso:15 Kg.
Oroscopia: dentes em bom estado de conservao, sem hiperemia. Pele, mucosas
e fneros: sem alteraes. Gnglios: impalpveis. ACV: RCR 2T BNF s/ sopros.
FC: 119 bpm AP: MV rude, roncos e sibilos difusos. FR:28 ipm ABD: plano,
normotenso, RHA presentes e normais, indolor palpao, fgado 2 cm do
RCD e bao 3 cm do RCE. Ext: perfundidas e sem edema.
PERGUNTAS:
1)

Qual

suspeita

diagnstica?

Justifique.

(0,2

p)

2) Qual a mais provvel etiologia da infeco pulmonar, em relao com a


doena
de
base,
nesta
faixa
etria?
(0,1
p)
3) Qual a atitude teraputica frente a essa criana? (0,2 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1) SUSPEITA DIAGNSTICA:
A) ANEMIA FALCIFORME - Justificativa: antecedentes familiares,
astenia, dor toracica, outras 3 internaes prvias por crises lgicas e
pneumonia. fgado 2 cm do RCD e bao 3 cm do RCE. (0,1 p)

B) PNEUMONIA febre, no aferida, quase diria. H 8 dias, passou a


apresentar tosse produtiva, com expectorao amarelada. (0,1 p)
2) ETIOLOGIA DA INFECO PULMONAR:
Como conseqncia da asplenia, haver uma maior
susceptibilidade a infeces por organismos encapsulados,
notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o
pneumococo10,11. O risco de infeco por este ltimo em
crianas com anemia falciforme menores de 5 anos
aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianas
saudveis
Como conseqncia da asplenia, haver uma maior susceptibilidade a
infeces por organismos encapsulados,notadamente o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo. O risco de infeco por este
ltimo em crianas com anemia falciforme menores de 5 anos
aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianas saudveis.
(0,1 p)
3) TRATAMENTO:
- Ampicilina + sulbactam 500mg EV 6/6 hs.
- Novalgina 0,6 ml EV 6/6 hs intercalado com nimesulida.
- Nimesulida 15 gts VO 12/12 hs.
- Prednisona 15mg VO 1x/dia.
- NBZ SF 0,9% - 3 ml + Berotec 6 gts (0,2 p)
CASO CLINICO 13
POSTADO: MISODOR
paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, oriundo do municpio de Itapiranga, SC.
Em sua histria pregressa narrou que seus exames laboratoriais sempre apresentaram
anemia. Seu hemograma
apresentou alteraes significativas em alguns ndices hematimtricos, como pode ser visto

Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, oriundo do municpio de


Itapiranga, SC.Em sua histria pregressa narrou que seus exames
laboratoriais sempre apresentaram anemia. Seu hemograma apresentou
alteraes significativas em alguns ndices hematimtricos, como pode
ser visto abaixo:

Valores de Referncia: ERI= Eritrcitos (4,00 6,00 x 106/L); HCT=


Hematcrito (35,0 -60,0%); Hb= Hemoglobina (11,0 18,0g/dL); VCM= Volume
Corpuscular Mdio (80,0 -100,0 fL); HCM= Hemoglobina Celular Mdia (27,0
31,0 pg); CHCM=Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (33,0
35,5 g/dL); RDW= Amplitude da Distribuio dos Eritrcitos (11,5 14,5%).

No esfregao, o paciente apresentou: anisocitose, hipocromia,


microcitose, policromasia, ponteado basfilo, eliptcito, dacricito.
Bioquimica: Ferro (g/dL) 136,0 Ferritina (ng/mL) 1.153,0
Valores de Referncia (ferro srico): Homens 59,0 a 158,0 g/dL e
Mulheres 37,0 a 145,0 g/dL.Valores de Referncia (ferritina): Homens
30,0 a 40,0 ng/mL; Mulheres 13,0 a 150,0 ng/mL e Crianas (4 meses
a
16
anos)

20,0
a
200,0
ng/mL.
PERGUNTA-SE:
1) Quais so os principais achados que chamam ateno na
eritrograma? Justifiquem e caracterizam a eritrograma. (0,35 p)
2) Que importante exame laboratorial est faltando? Qual seria a
justificativa?
(0,1
p)
3) Qual a importncia do dosagem da ferritina para esse paciente?
(0,05 p)
O COMENTRIO DO CASO:
O paciente de 42 anos do presente caso em
estudo apresentou valor de hemoglobina e
hematcrito dentro dos valores de referncia e no
limite inferior, respectivamente. A microcitose (VCM
= 65,5 fL) e a hipocromia (HCM = 22,4 pg) chamam
a ateno neste eritrograma. A hipocromia foi difcil
de ser visualizada na extenso sangunea (CHCM =

34,2 g/dl), mas ela estava presente porque o HCM


est abaixo do valor de referncia (27 pg). A
hipocromia foi marcada em funo do valor do
HCM. A anisocitose foi outro achado consistente,
pois o RDW foi de 16%. Este eritrograma pode ser
classificado como sendo microctico e hipocrmico
e tendo uma populao eritrocitria heterognea.
Para dosagem da ferritina pode ser afastada a
possibilidade de anemia ferropriva.

QUESTO 1: A microcitose (VCM= 65,5 fL) e a hipocromia (HCM =


22,4 pg) chamam a ateno neste eritrograma. A hipocromia, difcil de
ser visualizada na extenso sangunea (CHCM =34,2 g/dl), esta presente
porque o HCM est abaixo do valor de referncia (27 pg). A hipocromia
foi marcada em funo do valor do HCM.(2 x 0,1 p = 0,2 p)
A anisocitose outro achado consistente, pois o RDW foi de 16%. (0,1
p)
O paciente de 42 anos do presente caso em estudo apresentou valor de
hemoglobina e hematcrito dentro dos valores de referncia e no limite
inferior, respectivamente.Este eritrograma pode ser classificado como
sendo microctico e hipocrmico e tendo uma populao eritrocitria
heterognea. (0,05 p)
QUESTO 2: falta a eletroforese das hemoglobinas, para avaliar a
possibilidade de existncia de alguma hemoglobinopatia (por exemplo,
talassemia). (0,1 p)
QUESTO 3: Atravs do dosagem da ferritina pode ser afastada a
possibilidade de anemia ferropriva. (0,05 p
CASO CLINICO 14
POSTADO: MISODOR

PHRS, 3 meses e 14 dias, pardo, natural de Braslia e procedente de


So Sebastio, trazido pela me com queixa principal Febre e tosse h
7 dias.
Me refere que o lactente iniciou quadro de febre (38,7 C a 39,4 C) h
7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro tosse
produtiva e dispnia. A me ento procurou o centro de sade de So
Sebastio, onde foi medicado com sintomticos e nebulizao,
posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento
negava quaisquer outros sintomas.

Criana nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39 semanas),


chorou ao nascer, APGAR 9/10.Peso: 3070g; Estatura: 49 cm PC: 35
cm. Alta ps-parto: 48hs de vida, desenvolvimento neuropsicomotor
adequado; aleitamento exclusivo, vacinao completa (conferido no
carto).
Reside em casa de alvenaria, 5 cmodos, 3 pessoas, gua tratada, rede
de esgoto e energia eltrica.Refere ter carpete em casa e cortinas de
pano. Nega tabagismo em casa.
Exame fsico: Criana REG, hipocorado (+/4+), aciantico, anictrico,
hidratado, taquipneco, afebril. Peso: 6,5 Kg, cumprimento 61 cm.
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124 bpm. AR: MV com estertores
crepitantes em base pulmonar direita. Ausncia de tiragem e batimento
de
asa
de
nariz.
FR:
60
irpm
ABD:
globoso,
flcido,
RHA+,
indolor
a
palpao,
sem
visceromegalias. Extremidades: boa perfuso, sem edema. Orofaringe:
ausncia de leses, hiperemia ou placas de pus;
Genitlia:
masculina,
Neurolgico: reflexos adequados a idade.

sem

alteraes

Radiografia de trax: Presena de condensao em lobo inferior direito,


sem
derrame
pleural.
QUESTES:
1) Avaliam o desempenho estaturo-ponderal desta criana, segundo
a tabela abaixo. Quais so as medidas necessarias? (0,3 p)

2) Qual a suspeita diagnstica, justificando seu raciocinio ? Qual


o agente etiologico mais frequente nesta faixa etria? (0,1 p)

3) Baseando-se no seu diagnstico proponha uma esquema


terapeutica para esse caso. (0,1 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1) Avaliam o desempenho estaturo-ponderal desta criana. Quais


so as medidas necessarias?
No primeiro trimestre, a criana ganha normalmente 700 g/ms (25 a 30
gramas por dia); sendo que o peso nascer foi 3070 g, idealmente seria
que agora a crana pesaria 3090 + 750 + 750 + 750, ou seja 5340 g. (0,1
p)
A criana tem 6.500 g, ento at agora esta tudo bem, ganhou peso e a
altura, sendo inicialmente 49 cm, e, sabendo que no primeiro semestre,
crescem 15 centmetros, ou seja 2,5 cm/mes, resulta que o peso deveria
ser pelo menos 56,5 e ele tem ja 61, ou seja a criana est no percentil
50 tanto por peso quanto para estatura, o que mostra um crescimento
excelente. (0,1 p).
Entre P 97 e P 10, Curva de crescimento ascendente.Condio de
crescimento satisfatrio! Parabenizar a me sobre o crescimento
satisfatrio da criana. Marcar retorno de acordo com o calendrio
mnimo
de
consultas.
(0,1
p)
2) Qual a suspeita diagnstica, justificando seu raciocinio ? Qual
o agente etiologico mais frequente nesta faixa etria?
A criana tem como principais e mais importantes dados diagnsticos:
tosse e dispneia, associada com febre. O exame radiologico mostra
condensao lobar, ou seja, praticamente, temos todos os dados clinicos
para diagnosticar uma PNEUMONIA BACTERIANA. (0,05 p)
Na faixa etria de 3 semanas a 3 meses a Chlamydia trachomatis
responsvel pela maioria dos casos de pneumonia afebril do lactente e
a Bordetella pertussis, pela coqueluche. Contudo, no caso, a criana
apresentou febre, o que levanta a suspeita de uma pneumonia
bacteriana. O S. pneumoniae permanece como a causa mais comum
de infeco bacteriana dos pulmes em todas as idades. (0,05p)
3) Baseando-se no seu diagnstico proponha uma esquema
terapeutica
para
esse
caso.

Penicilina Cristalina 150.000 UI/Kg/dia (0,025 p)


Dipirona IV 0,2ml (0,025 p)
Hidratao Venosa (manter veia) (0,025 p)
Internao hospitalar (0,025 p
CASO CLINICO 15
POSTADO: MISODOR

Mulher de 83 anos, com antecedentes de AVC hipertenso da entrada no


PS com tontura, vmito, dor de cabea. A PA medida na internao foi
240/120 Hg, pulso 124/minuto, sem estertores, sem dispnia evidente. O
acompanhante relata que antes do evento que causou a molestia atual
ela conseguia se mobilizar sozinha e falar. O exame neurologico
demonstra hemiplegia direita com contratura no brao e antebrao
direito. A paciente abre os olhos voz, fala palavra incomprehensiveis e
executa
comandos.
1)
O
escore
Glasgow
da
paciente.
(0,1
p)
2) Exponha o protocolo correto de atendimento deste caso,
considerando
o
diagnostico
de
base.
(0,2
p)
3) O caso representa uma urgncia ou uma emergncia
hipertensiva? Justifique. (0,2 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1)

escore

Glasgow

da

paciente.

A paciente abre os olhos voz (3 PONTOS), fala palavra


incomprehensiveis (2 PONTOS) e executa comandos (6
PONTOS). O escore de Glasgow e 11. (0,1 p)
2) Exponha o protocolo correto de atendimento deste
caso,
considerando
o
diagnostico
de
base.
a)
b)
c)

Monitorizao
cardaca,
(0,025
PAMI
ou
PAMNI
e
oximetria
(0,025
Acesso
venoso
(0,025

p)
p)
p)

d) Iniciar o tratamento farmacolgico (0,025


e) Tomografia computadorizada de crnio S/N (0,025
f)
Ecocardiograma
transesofgico
(0,025
g)
US
de
abdome
S/N
(0,025
h)
Internamento
em
UTI
(0,025

p)
p)
p)
p)
p)

3) O caso representa uma urgncia ou uma emergncia


hipertensiva?
Justifique.
Emergncia Hipertensiva: definida como situao na
qual ocorre elevao importante da PAS, associada ou no
a
leso
de
rgo
alvo
irreversvel.
Urgncia Hipertensiva: So situaes em que a PAS est
elevada, com PAD >120mmHg, porm so mnimas ou
mesmo no se observam leso de rgo alvo.
Ou seja, neste caso, j que a PAD 120 mm Hg o caso
uma emergncia hipertensiva. (0,2 p
2)

CASO CLINICO 16
POSTADO: MISODOR

L.R., sexo masculino, branco, 67 anos, casado, aposentado, natural do Rio de Janeiro,
residente em Caxias/RJ.
dmitido na Emergncia do HSE em 20/05/2002 com queixa de dor abdominal h 24 horas,
do tipo difusa, moderada, contnua, de incio sbito, que diminua temporariamente com
uso de analgsicos, acompanhada de nuseas e dificuldade para evacuar.
o exame: lcido, orientado no tempo e no espao, normocorado, hidratado, eupnico,
anictrico, aciantico, afebril. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90 mmHg FC: 90 bpm AR:
MVUA sem rudos adventcios. Abdome: globoso, distendido, peristalse dbil,
hipertimpnico, doloroso palpao difusa sem descompresso dolorosa. MMII: sem
alteraes.
xames laboratoriais: hemograma: 12.000 - 0/0/0/0/7/71/20/4. glicemia: 105 mg/dl. rotina de
abdome agudo: discreta distenso de alas intestinais. Conduta: suporte hidroeletroltico,
analgesia e observao.

L.R., sexo masculino, branco, 67 anos, casado, aposentado, natural do Rio de


Janeiro, residente em Caxias/RJ. admitido na Emergncia do HSE em 20/05/2002
com queixa de dor abdominal h 24 horas, do tipo difusa, moderada, contnua, de

incio sbito, que diminua temporariamente com uso de analgsicos,


acompanhada de nuseas e dificuldade para evacuar.
Ao exame: lcido, orientado no tempo e no espao, normocorado, hidratado,
eupnico, anictrico, aciantico, afebril. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90
mmHg FC: 90 bpm AR: MVUA sem rudos adventcios. Abdome: globoso,
distendido, peristalse dbil, hipertimpnico, doloroso palpao difusa sem
descompresso dolorosa. MMII: sem alteraes.
Exames laboratoriais: hemograma: 12.000 - 0/0/0/0/7/71/20/4. glicemia: 105
mg/dl. RX: discreta distenso de alas intestinais.
Pergunta-se:
1)

Qual

hiptese

diagnostica

conduta

inicial? 0,1p

2) Caso suspeitar uma apendicite aguda, quais seriam os sinais a ser pesquisados
na apalpao do abdmen? 0,4p

O COMENTRIO DO CASO:

1) A suspeita diagnstica de abdmen agudo e a conduta inicial consta em:


suporte hidroeletroltico, analgesia e observao. 0,1p

2) NO ABDOME DEVE-SE PESQUISAR:

Dor no ponto de McBurney: na unio do tero lateral com o tero mdio da linha
que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior, a dor mais intensa,
e tende a diminuir medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto, para
cima e para baixo, nos apndices ltero-cecais.
a) Dor no ponto de McBurney: na unio do tero lateral com o tero mdio da
linha que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior, a dor mais
intensa, e tende a diminuir medida que o dedo do examinador se afasta deste
ponto, para cima e para baixo, nos apndices ltero-cecais. 0,05p
b) Hiperestesia da parede na fossa ilaca direita: a palpao deve ser feita,

tambm, do lado oposto a fim de comparao, de maneira delicada e com as


mos aquecidas. 0,05p
c) Sinal de Blumberg: dor descompresso brusca na fossa ilaca direita - defesa
muscular. 0,05p
d) Sinal de Rovsing: dor na fossa ilaca direita compresso retrgrada dos gases
na fossa ilaca esquerda e flanco esquerdo. 0,05p
e) Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita. Mede-se a
distncia da cicatriz umbilical at a espinha ilaca ntero-superior. 0,05p
f) Sinal de Lenander: diferena de temperatura xilo e retal em torno de 1C.;
salvo em casos de febre elevada. 0,05p
g) Sinal do Psoas ou Lapinsky: dor compresso do ceco contra a parede
posterior do abdome, enquanto o doente eleva o membro inferior direito
estendido. 0,05p
h) Sinal do Obturador: rotao externa da coxa fletida de tal maneira que ponha
em ao as fibras do msculo obturador interno irritado, que provoca dor nos
casos em que este msculo est comprometido por um apndice perfurado. 0,05p
CASO CLINICO 17
POSTADO: MISODOR
Identificao: J.J.M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no municpio A, bairro de
Nova Estao,
procurou a UBS em 20/4/2001.
Histria da doena atual: refere que h sete dias teve incio de febre (38C), cefalia,
intensa mialgia,
artralgia, dor retro-ocular, nuseas, prostrao. Fez uso de dipirona com melhora discreta
dos sintomas.
Refere recrusdescncia da febre e dos outros sintomas h um dia.
Exame fsico: Geral: Prostrada, anictrica, eupnica, sem adenomegalias. PA 130x85
mmHg, temperatura
axilar 38,5C, FC: 116 bpm. Pele: sem leses. Segmento ceflico: sem alteraes. Trax:
pulmes livres,
ausculta cardaca normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos
hidroareos presentes
e normais. Neurolgico: sem alteraes.

J.J.M., feminino, 34 anos, do lar, parda, residente no municpio A, bairro de Nova


Estao,procurou
a
UBS.
Histria da doena atual: refere que h sete dias teve incio de febre (38C),
cefalia, intensa mialgia,artralgia, dor retro-ocular, nuseas, prostrao. Fez uso
de dipirona com melhora discreta dos sintomas.Refere recrusdescncia da febre e
dos
outros
sintomas
h
um
dia.
Exame fsico: Geral: Prostrada, anictrica, eupnica, sem adenomegalias. PA
130x85 mmHg, temperatura axilar 38,5C, FC: 116 bpm. Pele: sem leses.
Segmento ceflico: sem alteraes. Trax: pulmes livres,ausculta cardaca
normal. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias, rudos hidroareos
presentes
e
normais.
Neurolgico:
sem
alteraes.
1)

Quais

so

as

hipteses

diagnsticas?

(0,25

p)

2) H alguma informao adicional da histria clinica que voc considera


relevante e que no foi obtida? (0,25 p)
O COMENTRIO DO CASO:

1) Diagnostico diferencial de sindrome febril aguda:


- dengue (0,05 p)
- influenza (0,05 p)
- malaria (0,05 p)
- leptospirose, (0,05 p)
- oroupouche, outras viroses (0,05 p)

2) Informaes relevantes:
- Epidemiologia para dengue e outras viroses (0,05 p)
- Historia de deslocamento, contato com matas (0,05 p)
- Ocupao (0,05 p)
- Historia de enchente (leptospirose) (0,05 p)

- Histria de ingesto hidroalimentar (febre tifide) (0,05 p)


CASO CLINICO 18
POSTADO: MISODOR
ARS,21 anos,fem.,br.
Diabtica h 2 anos, diagnosticado aps cetoacidose.
Desde ento vrias descompensaes. Em uso de
NPH 55 + 15 U/dia. H uma semana IVAS, sem
febre. H 3 dias polis, h 1 dia nusea, vmitos e
fraqueza intensa.
Ao EF:
Desidratada +++, taquipneica, afebril. Prostrada,
consciente. FC = 108 bpm, PA = 80/40 mmHg.
Peso aproximado = 50 kg

ARS, 21 anos, F. Diabtica h 2 anos, diagnosticado aps cetoacidose. Desde


ento vrias descompensaes. Em uso de NPH 55 + 15 U/dia. H uma semana
IVAS, sem febre. H 3 dias polis, h 1 dia nusea, vmitos efraqueza intensa.Ao
EF: Desidratada +++, taquipneica, afebril. Prostrada, consciente. FC = 108 bpm,
PA = 80/40 mmHg. Peso aproximado = 50 kg.
capilar:
356
mg/dL Cetonemia:
5
mOsm/L Glico/cetonria: +++/+++ pH: 7,16 Bic: 7,9 mEq/L pCO2: 20
mmHg Na:
132
mEq/L
K:
4,8
mEq/L
Cl:
99
mEq/L.
Exames

iniciais: Glicemia

1) Enumeram os principais critrios de diagnstico diferencial entre cetoacidose


e Estado
Hiperosmolar Hiperglicmico
(0,35
p)
2) Quais so os principios bsicos de tratamento no caso acima? (0,15)
O COMENTRIO DO CASO:

1) Diagnstico diferencial:
Cetoacidose
Glicemia: > 250 mg/dL (0,05 p)
Acidose metablica: pH < 7,3 Bicarbonato < 18 mEq/L (0,05 p)
Hipercetonemia (0,05 p)

Estado Hiperosmolar Hiperglicmico


Glicemia: > 600 mg/dL (0,05 p)
pOsm > 320 mOsm/kg (0,05 p)
Cetonria < + + (0,05 p)
Depresso do nvel de conscincia (0,05 p)

2) Principios bsicos de tratamento:


Correo da deficincia de volume (0,05 p)
Correo do distrbio hidro-eletroltico (0,05 p)
Insulinizao (0,05 p)