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POSTADO: MISODOR
PERGUNTA-SE:
1) errada a atitude do medico? Justifiquem! (0,2 p)
2) O Conselho Regional de Medicina pode punir o medico? Conforme
qual princpio? (0,2 p)
3) justificado o pedido da paciente que o medico fizesse, tambm, o
exame? (0,1 p)
O COMENTRIO DO CASO:
1) errada, sim.
O risco de transmisso ocupacional do HIV, embora exista,
extremamente baixo.
No caso, h um equvoco de natureza tica que se expressa na
mensagem para a paciente. A mensagem nitidamente de cunho
persecutrio e discriminador: h uma ameaa de exclu-la do necessrio
ato cirrgico com base em discriminao que coloca a soropositividade
como definidora do risco do acidente. O risco de acidente, por definio,
vai estar presente em qualquer procedimento e, por isto mesmo, normas
universais de biossegurana so elaboradas. Diferentemente da
preferncia atual pelos cuidados universais, o cirurgio em questo optou
por cuidados especficos, o que uma outra tendncia, ao lanar mo de
uma triagem sorolgica. O resultado negativo no lhe daria a segurana
desejada, pois em um perodo de janela imunolgica a infeco existente
ainda no estaria sendo revelada pela presena de anticorpos. No
haveria qualquer empecilho tico ou legal se alguns princpios
estivessem resguardados, e sobre estes nos reportamos ao Parecer n
11/92, de 14/2/92, do Conselho Federal de Medicina:
1. "O exame deve ser voluntrio, aps informaes completas e
CASO CLINICO 3
POSTADO: MISODOR
A) HIPTESES DIAGNOSTICAS:
1) Calazar: pancitopenia + perda ponderal + esplenomegalia acentuada,
com bao indolor, superfcie lisa e consistncia normal + hepatomegalia
no muito acentuada, com fgado de superfcie lisa e consistncia
discretamente aumentada + febre de longa durao, com picos elevados e
dirios + epidemiologia (0,05 p)
Masculino, 34 anos, brasileiro, de Alagoas. Sua histria tem inicio h 4 anos com
dilatao progressiva das veias superficiais dos membros inferiores, que se
tornaram proeminentes, gradualmente discoradas e endurecidas. Aps 5 anos,
notou proeminncia dos vasos da face anterior do trax e parede abdominal.
Desenvolveu
ginecomastia,
e
varicocele
bilateral.
Nega consmo crnico de alcool e drogas . Ganha a vida pescando e vendendo
peixe.
No foi evidenciado ao exame clinico ictercia, telangiectasias ou atrofia
testicular.
Havia
ginecomastia
bilateral
e
esplenomegalia.
A contagem de plaquetas era de 20.000 por milmetro cbico, as provas
funcionais
hepticas
no
estavam
alteradas.
A ultrasonografia duplex-doppler do abdmen mostrou fibrose periportal,
esplenomegalia
e
elevado
fluxo
de
portal.
A esofagogastroduodenoscopia mostrou a presena de varizes esofagicas.
Pergunta-se:
1) Qual o diagnostico mais provvel e o tratamento do caso? (0,25 p)
2) Como podemos confirmar o diagnostico? (0,25 p)
O COMENTRIO DO CASO:
CASO CLINICO 5
POSTADO: MISODOR
80
133
34
7,4
mEql/l
mmHg
mEql/l
+10
Em toda questo ou caso clinico de distrbio acido basico tem que seguir o
algoritmo
seguinte:
PASO 1: E ACIDOSE OU ALCALOSE? E uma acidose, conforme pH 7,40, o
normal
sendo
considerado
7,44.
muito
cansado
seu
apetite
diminuiu
EXAME
FSICO
Sinais Vitais: Temperatura: 39.2oC; Pulso: 130 bmp; FR: 34 irpm.
Presso: 140 x 95 mmHG; Peso: 71.2 kg. Altura:1.76m.
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, apresentando sndrome
febril, hipocorado (2+/4+), hipohidratado (2+/4+) reduo do turgor
cutneo, anictrico, aciantico. Marcha atpica. Perfuso capilar
perifrica normal.
Segmento Ceflico: Hemorragia conjuntival bilateral. Relata fotofobia e
dor ocular. Narinas, ouvidos e boca sem anormalidades. Pescoo com
boa mobilidade, sem tumoraes.
Gnglios: No foram palpadas linfoadenomegalias ao exame fsico.
Trax: Ectoscopia dermatolgica apresentando exantemas petequiais
em toda a parede anterior e posterior do trax. Ausncia de alteraes
osteoesquelticas da parede torcica. Sem abaulamentos ou retraes.
Pulmo: Murmrios vesiculares auscultados em todo o trax,
expansibilidade mantida e simtrica, sem estertores, roncos ou sibilos.
Percusso torcica timpnica.
Cardiovascular: Ictus normolocalizado em 5o. EIE. RCR 2T, BNF, sopro
sistlico (2+/6+) melhor auscultado em foco mitral, sem estalitos ou
cliques de abertura.
Abdome: Exantemas petequiais dispersos pelo abdome. Dor palpao
profunda do hipocndrio direito. Abdome peristltico e timpnico. Sem
abaulamentos, visceromegalias e sopros arteriais. Fgado palpvel a
cinco cm do rebordo costal direito.
Neurolgico: Sem alteraes de conscincia. Equilbrio normal.
Reflexos profundos responsivos.
alteraes
LABORATRIO:
Anlise dos elementos sricos:
Na+: 140 mmol/L (Normal: 135-145).
K+: 3,6 mmol/L (Normal: 3,5-5,0).
Glicose: 80 mg/dL (Normal: 70-110)
Uria: 28 mg/dL (Normal: 8-25).
Creatinina: 1,6 mg/dL (Normal: 0,6-1,5)
Hemograma:
Anemia hipocrmica.
Leucograma:
14.000 leuccitos/mm3 (Normal: 4300-10800).
Neutrofilia e desvio para a esquerda;
Plaquetas:
110.000/mm3 (Normal: 150.000 400.000).
VSH: 30 mm/h (0-13 mm/h).
HIV: negativo.
1) Qual(is) a(s) hiptese(s) diagnstica(s) possvel(eis) para este caso?
2) Qual tratamento?
3) Quais medidas de controle?
O COMENTRIO DO CASO:
1)
Podem
ser
"viroses",
dengue,
influenza,
Hantavrus,
apendicite
bacteremias,
septicemias,
colagenoses,
colecistite
febre
infeco
de
malria,
pielonefrite
riquestsioses,
toxoplasmose,
meningites
sugeridas
diversas
hipteses
diagnsticas:
aguda,
aguda,
vias
tifide,
areas
superiores
inferiores,
aguda,
ETAPA 1: acidose ou alcalose? Vamos olhar o pH, que 7,14, ou seja temos
uma acidose.
Resposta 1:
a) Escarlatina, parvovirose, sarampo, dengue, enteroviroses e outras viroses
(Mayaro, Oropouche) (0,1 p)
b) Farmacodermia (0,1 p)
Resposta 2: (0,2 p)
Rubola: quadro clnico habitualmente sem prdromos nas crianas, sintomas
leves em adultos e associado com linfadenopatia retroauricular e/ou cervical e/ou
occipital. O exantema rseo, excepcionalmente confluente e sem descamao.
Adolescentes e adultos freqentemente apresentam artralgias.
Escarlatina: prdromos de 1 a 2 dias, com febre e mal-estar. Exantema
eritematoso, puntiforme com palidez perioral e linhas nas dobras de flexo.
Descamao intensa nas palmas das mos e plantas dos ps.
Dengue: incio sbito, febre por 2 a 5 dias, astenia, cefalia, mialgia e artralgia
intensas. Exantema maculo-papular a partir do tronco, espalhando-se para o rosto
e membros.
Eritema infeccioso: prdromos com febre, cefalia, mialgia por 5 a 7 dias.
Exantema inicialmente na face (aparncia de face esbofeteada), que se espalha
aps 1 a 4 dias para o tronco. Por uma ou duas semanas o exantema pode ter
intensidade varivel, exacerbado pela exposio solar.
Exantema sbito: prdromo com febre alta por 3 a 4 dias, irritabilidade, que
desaparecem aps a instalao do exantema (maculopapular) de curta durao.
No h descamao.
Enteroviroses: prdomos com febre por 3 a 4 dias (exceto para coxsackie) com
exantema varivel, geralmente discreto, e adenopatia. Lactentes podem
apresentar distrbios gastrointestinais.
Resposta 3:
No foi buscado o uso pregresso de medicamentos. (0,1 p
CASO CLINICO 9
POSTADO: MISODOR
E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra ,
natural e procedente de Salvador - BA
QP: tosse e dispnia h 2 dias
HMA : criana vinha bem quando h 2 dias passou a
cursar com tosse seca e desconforto respiratrio.
Nega febre, vmitos, obstruo nasal ou coriza.
Refere diminuio da ingesta alimentar e
irritabilidade neste perodo. Procurou assistncia
mdica em Unidade de Sade
1) Suspeitas diagnosticas:
a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0,05 p
b) Broncopneumonia 0,05 p
c) Anemia ferropriva 0,05 p
2) Fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro na infncia:
a) Necessidade de ferro para o crescimento 0,04 p
b) Perda sangunea gastrointestinal 0,04 p
c) Dieta pobre em ferro 0,04 p
d) Limitada capacidade de absoro do ferroda dieta 0,04 p
e) Alta prevalncia de parasitose intestinal 0,04 p
3) Esquema de tratamento:
Hct: 27,6%
VCM : 79,7
HCM : 28,3
CHCM : 35,5
RDW : 12%
Leucograma : 3700
Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%
Pergunta-se:
1) Quais so as principais suspeitas diagnosticas? 0,15 p
2) Indiquem 5 fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro
na infncia. 0,2 p
3) Indiquem a esquema terapeutica adequada conforme os diagnosticos feitos no
caso apresentado. 0.15 p
O COMENTRIO DO CASO:
1) Suspeitas diagnosticas:
a) Broncoespasmo sec bronquiolite 0,05 p
b) Broncopneumonia 0,05 p
c) Anemia ferropriva 0,05 p
2) Fatores determinantes que contribuem para a deficincia de ferro na infncia:
a) Necessidade de ferro para o crescimento 0,04 p
b) Perda sangunea gastrointestinal 0,04 p
c) Dieta pobre em ferro 0,04 p
d) Limitada capacidade de absoro do ferroda dieta 0,04 p
e) Alta prevalncia de parasitose intestinal 0,04 p
3) Esquema de tratamento:
a) aumentar o aporte hdrico 0,05 p
b) hidrocortisona e nebulizaes 0,05 p
c) Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoo e jantar),
alm de Protovit 5 gotas 12/12h. 0,05 p
CASO CLINICO 10
POSTADO: MISODOR
(0,20 p)
(0,10 p)
- sintomatologia neurologica
megaloblastose
VCM:110
fl- baixo nivel de hemoglobina
- hipersegmentao de neutrfilos - A hipersegmentao dos neutrfilos
(polilobocitose) achado especfico e precoce. O achado de mais de 5%
de neutrfilos com 5 lobos ou uma ou mais clulas com 6 ou mais lobos
o critrio citolgico mais utilizado para definir a polilobocitose.
- gastrite atrofica comprovada
- pesquisa negativa para Helicobacter pylori.
2) MTODOS DE DIAGNSTICO:
- gastroscopia e bipsia gstrica de corpo e fundo
- pesquisa de anticorpos antimucosa gstrica (positiva em 85% dos
casos, baixa especificidade)
- mais especficos: anticorpos antifator intrnseco (baixa sensibilidade)
- teste de Schilling - mtodo diagnstico que utiliza a dosagem urinria
de cobalamina marcada radioativamente e ingerida previamente pelo
paciente.
3) TRATAMENTO
1) VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 g no XLII
DS: injetvel:
100 g/dia durante 7 dias
100 g dias sim, dia no, 2 semanas
100 g de 3 em 3 dias 3 semanas
2) ACIDOPEPS cpm XX
DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoo
3) SULFATO FERROSO cpm. XC
DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia
4) SLOW K cpm 600 mg cx. I
DS: int, 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia
5) ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I
DS: int. 1 cpm 3 vezes ao diaTRATAMENTO
VITAMINA B12 (CITONEURIN) ampolas 50 g no XLII
DS: injetvel:
100 g/dia durante 7 dias
100 g dias sim, dia no, 2 semanas
100 g de 3 em 3 dias 3 semanas
ACIDOPEPS cpm XX
DS int: 1 comprimido dissolvido/copo de agua a cada almoo
SULFATO FERROSO cpm. XC
DS int: 1 cpm 3 vezes ao dia
SLOW K cpm 600 mg cx. I
DS: int, 1 cpm 3 vezes/dia 1 dia
ENDOFOLIN cpm 5 mg cx I
DS: int. 1 cpm 3 vezes ao di
CASO CLINICO 11
POSTADO: MISODOR
8,2
> 2,0
Unidade
g/dL
pg
fl
x 109/L
x 109/L
mg/L
mmol/L
mmol/L
ng/L
mg/L
Perguntas:
1) Como voc faria a interpretao dos resultados laboratoriais? (0,25
p)
2) Como voc explicaria as causas da anemia?
p)
(0,25
O COMENTRIO DO CASO:
Antecedentes Patolgicos:
3 internaes prvias por crises lgicas e pneumonia.
1 hemotransfuso. Nega alergias/intolerncias.
Calendrio vacinal em dia.
Antecedentes
Familiares:
Qual
suspeita
diagnstica?
Justifique.
(0,2
p)
1) SUSPEITA DIAGNSTICA:
A) ANEMIA FALCIFORME - Justificativa: antecedentes familiares,
astenia, dor toracica, outras 3 internaes prvias por crises lgicas e
pneumonia. fgado 2 cm do RCD e bao 3 cm do RCE. (0,1 p)
20,0
a
200,0
ng/mL.
PERGUNTA-SE:
1) Quais so os principais achados que chamam ateno na
eritrograma? Justifiquem e caracterizam a eritrograma. (0,35 p)
2) Que importante exame laboratorial est faltando? Qual seria a
justificativa?
(0,1
p)
3) Qual a importncia do dosagem da ferritina para esse paciente?
(0,05 p)
O COMENTRIO DO CASO:
O paciente de 42 anos do presente caso em
estudo apresentou valor de hemoglobina e
hematcrito dentro dos valores de referncia e no
limite inferior, respectivamente. A microcitose (VCM
= 65,5 fL) e a hipocromia (HCM = 22,4 pg) chamam
a ateno neste eritrograma. A hipocromia foi difcil
de ser visualizada na extenso sangunea (CHCM =
sem
alteraes
1)
escore
Glasgow
da
paciente.
Monitorizao
cardaca,
(0,025
PAMI
ou
PAMNI
e
oximetria
(0,025
Acesso
venoso
(0,025
p)
p)
p)
p)
p)
p)
p)
p)
CASO CLINICO 16
POSTADO: MISODOR
L.R., sexo masculino, branco, 67 anos, casado, aposentado, natural do Rio de Janeiro,
residente em Caxias/RJ.
dmitido na Emergncia do HSE em 20/05/2002 com queixa de dor abdominal h 24 horas,
do tipo difusa, moderada, contnua, de incio sbito, que diminua temporariamente com
uso de analgsicos, acompanhada de nuseas e dificuldade para evacuar.
o exame: lcido, orientado no tempo e no espao, normocorado, hidratado, eupnico,
anictrico, aciantico, afebril. ACV: RCR 2t BNF (b3) PA: 130/90 mmHg FC: 90 bpm AR:
MVUA sem rudos adventcios. Abdome: globoso, distendido, peristalse dbil,
hipertimpnico, doloroso palpao difusa sem descompresso dolorosa. MMII: sem
alteraes.
xames laboratoriais: hemograma: 12.000 - 0/0/0/0/7/71/20/4. glicemia: 105 mg/dl. rotina de
abdome agudo: discreta distenso de alas intestinais. Conduta: suporte hidroeletroltico,
analgesia e observao.
Qual
hiptese
diagnostica
conduta
inicial? 0,1p
2) Caso suspeitar uma apendicite aguda, quais seriam os sinais a ser pesquisados
na apalpao do abdmen? 0,4p
O COMENTRIO DO CASO:
Dor no ponto de McBurney: na unio do tero lateral com o tero mdio da linha
que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior, a dor mais intensa,
e tende a diminuir medida que o dedo do examinador se afasta deste ponto, para
cima e para baixo, nos apndices ltero-cecais.
a) Dor no ponto de McBurney: na unio do tero lateral com o tero mdio da
linha que une a cicatriz umbilical espinha ilaca ntero-superior, a dor mais
intensa, e tende a diminuir medida que o dedo do examinador se afasta deste
ponto, para cima e para baixo, nos apndices ltero-cecais. 0,05p
b) Hiperestesia da parede na fossa ilaca direita: a palpao deve ser feita,
Quais
so
as
hipteses
diagnsticas?
(0,25
p)
2) Informaes relevantes:
- Epidemiologia para dengue e outras viroses (0,05 p)
- Historia de deslocamento, contato com matas (0,05 p)
- Ocupao (0,05 p)
- Historia de enchente (leptospirose) (0,05 p)
iniciais: Glicemia
1) Diagnstico diferencial:
Cetoacidose
Glicemia: > 250 mg/dL (0,05 p)
Acidose metablica: pH < 7,3 Bicarbonato < 18 mEq/L (0,05 p)
Hipercetonemia (0,05 p)