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1)Identificao - R.E.M.

O, 42 anos, feminino, professora, natural de So Paulo,


residente em Belm h vrios anos.
Histria da Doena Atual - Procurou atendimento mdico em 15/5/2006, relatando incio
dos sintomas em10/5/2006, com febre, cefalia, astenia, anorexia, dor lombar, dores nos
membros inferiores e hiperestesia cutnea. Negava prurido, queixas digestivas,
respiratrias ou urinrias.
Histria pregressa de rubola, confirmada por sorologia. No ltimo final de semana que
antecedeu o incio dos sintomas (6 e 7/5/06), freqentou um stio naa cidade de
Benevides, a cerca de 40 Km de Belm. No havia relato de outros casos febris entre as
pessoas que tambm estiveram no stio junto com a paciente, porm, alguns vizinhos
seus em Belm estavam com suspeita de dengue.
Exame Fsico Geral - Temperatura axilar de 38,5C. PA 120 x 80mmHg. Peso - 62,5Kg.
Orofaringe: normal, ligeiro exantema do tipoo eritematopapular em todo o tegumento.
Ausculta pulmonar,Ausculta cardiovascular e Abdome: sem anormalidades.
Conduta Diagnstica - Foi solicitado hemograma e sorologia para dengue(1.amostra).
Hemograma; Leuccitos 5.100/mm3(segmentados: 64%,linfcitos: 30%, moncitos: 4%,
eosinfilos: 1%, basfilos: 1%) e plaquetometria normal.
Conduta Teraputica - Prescrito paracetamol 750 mg por via oral a cada 6 horas em caso
de dores ou febre, hidratao oral com lquidos vontade e retorno para avaliao em 48
horas.
Os Fatos - Em 17/5/2006 - Houve regresso total dos sintomas, persistindo apenas ligeira
astenia. Recebeu alta mdica.
Em 23/5/2006 - Retornou a consulta por causa de febre e cefalia iniciada no dia anterior.
Exame Fsico - Temperatura axilar de 39C, demais aparelhos sem outras alteraes
significativas
Questes:
1. Quais as hipteses diagnsticas para o caso?
2. Quais as 2 hipteses mais provveis na sua opinio?
3. Que exames complementares voc solicitaria?
4. Que outros dados epidemiolgicos seriam importantes para o caso?
5. A conduta clnica est satisfatria? Voc faria diferente?
Respostas
1. R.: a) Dengue, malria, hepatite, febre maculosa, parvovirose, febre tifide,
Oropouche, Mayaro, doena de Chagas agudo;
b) Outras doenas febris exantemticas;
c) Farmacodermia.
2. R.: a) Dengue b) Malria
3. R.: a) Hemograma, pesquisa de hematozorios;
b) Isolamento viral(sob indicao da Vigilncia Epidemiolgica);

c) Transaminases;
d) Hemocultura;
e) Sorologias especficas.
4. R.: a) Histria vacinal de febre amarela
5. R.: a) Medir a PA em duas posies;
b) Fazer prova do lao;
c) Explorar melhor os sinais de alarme;
d) Exame fsico mais detalhado.
2) Mulher solteira, nuligesta e nulipara, idade 29 anos, raa branca, esta em procura de
auxilio para escolher um contraceptivo adequado. Fala que usou varias vezes o capuz
cervical, mais que o ginecologista dela indicou para no usar mais, pelo menos um tempo.
Queria, se fosse possivel, tomar comprimidos, j que falou sobre isso com as amigas
dela e achou um metodo mais facil. Contudo, fala que aceitaria qualquer metodo desde
que seja eficaz. Ela e fumante e toma fenitoina, sofrendo de atacos epilepticos de 3 em 3
meses, aproximadamente. Apresenta PA=150/95 mm Hg no momento da consulta.
Perguntas:
-qual foi o motivo para que ela fosse aconselhada a no usar mais o capu-cervical?
O capuz cervical deve ser usado s por mulheres cujo resultado do exame de
Papanicolau foi normal. Sendo que este conselho foi dado pelo ginecologista,
provavelmente que o ultimo teste apresentou modificaes que teriam determinado um tal
deciso. Cada mulher tem que fazer, pelo menos de tres em tres meses um
acompanhamento ginecologico, se usarem o capuz.
-a paciente pergunta se ela pode usar DIANE 35. Qua sua resposta? Explique sua
deciso. DIANE 35 e um contraceptivo oral combinado, e a paciente vem apresentar
duas contraindicaes absolutas para o uso de COC, sendo elas: o tratamento cronico
com fenitoina (ela pode diminuir a eficacia do COC), e, tambem, no momento da consulta
apresentou presso sistolica e diastolica acima dos valores permitidos. A paciente tem 29
anos, ento o fato de ela seja fumante no e um motivo para contraindicar o
contraceptivo, porem, por causa das primeiros dois motivos, a resposta vai ser NO, tanto
por DIANE quanto por qualquer outro contraceptivo oral combinado.
-enumeram pelo mesmo 5 medicamentos, alm da fenitoina, que podem diminuir a
eficcia dos contraceptivos orais combinados.
Antibiticos que diminuem o efeito da plula:
cido clavulnico
amoxicilina
ampicilina
ciclacilina
cloranfenicol
dapsona
doxicilina

eritromicina*
minocilina
oxacilina
oxitetraciclina
penicilina G e V
rifampicina
tetraciclina
Medicamento perigoso: Eritromicina. Este medicamento pode causar perda de
eficcia da plula.
Antiepilticos e Anticonvulsivantes que diminuem o efeito da plula:
carbamazepina
difenil-hidantoina
fenitoina
fenobarbital
oxcarbazepina
primidona
topiramato
Outros medicamentos que podem diminuir a ao das plulas:
griseofulvina
guanetidina
metronidazol
nelfinavir
leo mineral
ritonavir
-sendo o quadro clinico da paciente que outros mtodos contraceptivos so
contraindicados? Plula de Progestognio ou Miniplula - por causa da tratamento com
fenitoina
Anticoncepcional Oral com mdia dose de Progestognio - por causa da tratamento com
fenitoina
O implante com levonorgestrel - por causa da tratamento com fenitoina
-quais so as opes que podem ser indicadas para a contracepo eficaz desta
paciente?
O preservativo masculino
A diafragma
O contraceptivo injetavel mensal:
Mesigyna
Cyclofemina
Perlutan
Ciclovular
Unociclo
O contraceptivo injetavel trimestrial:
Depo-Provera
Tricilon

A contracepo de emergencia (Postinor) mas no para longo prazo !!!!


O dispositivo intrauterino
-a paciente escolheu o DEPO-PROVERA, mais pergunta quais so os benefcios.uql
a sua resposta (pelo menos 5 beneficios).
Muito eficaz;
No modifica a libido ou o prazer;
Pode ser usado por qualquer grupo etrio, mas no se recomenda seu uso antes de 16
anos de idade;
No parece afetar a quantidade e a qualidade do leite materno;
Pode ser usado por lactantes aps seis semanas do parto;
No provoca os efeitos colaterais nem aumenta o risco de complicaes relacionadas ao
uso do estrognio;
Diminui a incidncia de:
a)gravidez ectpica;
b)cncer de endomtrio;
c)doena inflamatria plvica;
d)mioma uterino;
Pode ajudar a prevenir cncer de ovrio;
Para algumas mulheres: pode ajudar a prevenir anemia ferropriva, a freqncia de crises
convulsivas em portadoras de epilepsia, e a dor e freqncia de crises falciformes.
Ajuda a reduzir os sintomas de endometriose
3) A. M,, 42 anos, empregada de fazenda, fumante, gravida de 23 semanas, relata que 3
dias atras, durante uma atividade domestica, sentiu, de repente "um liquido quente
banhando as coxas", Aprecia a quantidade do liquido como "uma xicara ou duas",
levemente roseado. Achando que "urinou sem querer", no deu importancia ao incidente e
somente trocou de calcinha, continuando a atividade. Hoje, no dia da consulta, achou de
novo a lingerie manchada de liquido, e relata que a noite passada teve um curto episodio
de calafrio, o que a fez procurar auxilio medico, Ao exame fisico, apresenta-se palida, com
leve agitao. Temperatura axilar medida no momento da consulta 38,4 graus C, TA
110/80 mm Hg, FC 100/bpm. Sem sinais respiratorios ou cardiovasculares. Nega ter
conhecimento de alguma doena cronica, nega uso de qualquer remedio. Fuma 10-12
cigarros por dia, ocasionalmente toma 1-2 copos de cerveja. Ja teve 3 partos normais, e
um aborto espontaneo, uteros sensivel a apalpao. No apresenta nenhum outro foco de
infeco visivel.

-qual o diagnostico mais provvel?

Amniorrexe prematura 2. Chorioamniotite


-qual o prazo provavel do inicio do perto, apartir deste momento?

REGRA BASICA
Se a amniorrexe for longe do termo o trabalho de parte pode
demorar ate 7 dias
Se for perto do parto, o trabalho vai acontecer nos prximos 24
horas.
Como a idade da gravidez e de 23 semanas (bem longe do parto),

provavelmente que o parto prematuro vai comear num intervalo de


4 dias, ja que desde a rotura das membranas ja passaram 3 dias.
-indiquem pelo menos 3complicacoes maternas resultantes da amniorrexe.

ATENO A PEGADINHA ! O requirimento e: "complicaes


maternas" e no "fetais".
1) Chorioamniotite
2) Infeco puerperal (endometrite)
3) Oligodramnios
-mencione pelo menos 3 diagnostico diferencias da amniorrexe prematura.

1. Situaes em qual o liquido escapa do saco amnitico sem que o


saco esteja furado (somente corriorexe)
2. Incontinncia urinaria de esforo a urina pode ser confundida
com o liquido amnitico
3. Hipersecreo cervical as secrees podem ser confundidas
com a amniorrexe
-quais so os exames complementrios a ser solicitado?

EXAMES COMPLEMENTARES
Ultrasonografia e um exame extremamente fiel. Normalmente
poderemos encontrar uma oligodramnia, e tambm podemos
estabelecer a idade gestacional.
Avaliao do pH do contedo vaginal Teste do fenol vermelho e
do papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de
nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul.
Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Soluo de sulfato de azul
de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais
(clulas orangifilas, escamas fetais, plos, lipdios extracelulares).
Teste de Ianneta: secreo colhida + aquecimento da lmina se
colorao amarronzada exclui-se presena de LA, caso permanecer
incolor sugere amniorrexe.

Cristalizao: exame fresco do material coletado e avaliao


microscpica com evidncia de formao de arborescncias ou
aspecto de samambaia.
Mtodos invasivos: nos casos de histria clnica sugestiva e
todos os outros testes negativos. Atravs de amniocentese, com
injeo intra-amnitica de SF 0.9% com corante (VITAMINA B) e
avaliao de tampo vaginal atravs de visualizao
-Em que condies se pode fazer o toque vaginal nesse caso?

EM NENHUMA ! Outra pegadinha... Normalmente, o toque vaginal e


PROIBIDO em caso de suspeita de amniorrexe prematura,
EXCETO quando existe expectativa de parto nas proximas 24
horas. Mas NESTE CASO a gravidez de 23 semanas e bem longe
de tal eventualidade, ento a resposta correta e "o toque vaginal e
proibido e, neste caso, no existe nenhuma condio que justificaria
a fazer um tal exame".
-considerando a situao desta paciente,qual seria a principal causa de
chorioaminiotite?

Uma das mais perigosas complicaes da amniorrexe prematura e


a infeco amnitica (chorioamniotite).
A chorioamniotite esta favorecida pela:
- Mltiplos toques vaginais
- Parto prolongado (mais de 12 horas)
- Rotura prematura de membranas mais antiga de 24 de horas
- Me portadora de Streptococcus beta-hemolitico
- Liquido amnitico meconial
No caso, a rotura prematura de membrana surgiu 3 dias atras, ento
a mais provavel causa e a rotura prematura de membranas mais
antiga de 24 de horas
-qual seria o melhor tratamento no caso atual?

A nica soluo e a interrupo da gravidez. Ela vai acontecer em 7


dias. O feto no vai ser vivel, porque os pulmes so imaturos.
RPM em gestaes muito precoces, principalmente se menor que
24 semanas, a sobrevida limitada e a morbimortalidade neonatal
est aumentada.
Conduta ativa:
Resoluo da gestao se trabalho de parto ou presena de
infeco
Justificao: a presena da CORIOAMNIOTITE
- Resulta de disseminao hematognica ou infeco ascendente.
- Incidncia mais comum nos casos de ruptura precoce de
membranas ovulares, cerca de 15 a 25%. J nos casos de RPM
prolongada, ou seja, com perodo maior que 24h, a incidncia de 3
a 15%.
Principais patgenos: Bacterides, E. coli, estreptococos
anaerbios, estreptococos do grupo B.
- Indicao absoluta de interrupo da gestao. Se possvel via
vaginal.
- Esquemas antibiticos :
Ampicilina 2g EV 6/6h + Gentamicina 1,5mg/Kg 8/8h ou em dose
nica diria. Se parto vaginal manter este esquema at que a
paciente se mantenha afebril ou assintomtica por 48h, no sendo
necessria a manuteno de esquema ambulatorial por via oral.
Caso haja indicao de parto abdominal indica-se adicionar droga
contra anaerbios como Metronidazol 500mg 8/8h ou Clindamicina
900 mg 8/8h, aps clampeamento do cordo.
Particularidades: paciente com infeco estafiloccica requer terapia
EV por perodo prolongado e subseqentemente curso de terapia
oral
4)Caso cliinco 4, da pra colar, so se escrever
5)