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LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
LINHA-GUIA DE HIPERTENSO
ARTERIAL SISTMICA,
DIABETES MELLITUS E
DOENA RENAL CRNICA
3 edio atualizada
AUTORES
AUTORES
REVISORES
Ailton Cezrio Alves Jnior
Luiza Lisboa
Liziane Silva
Luiza Lisboa
ILUSTRADOR
COLABORADORES
Eugnio Vilaa Mendes
Flvia Gomes de Carvalho
Jordana Costa Lima
Josiane Batista da Silva
Luciana Alves
Marco Antnio Bragana Matos
Maria Emi Shimazak
Robespierre Queiroz da Costa Ribeiro
Ruth Borges Dias
Thas Abreu Maia
3
SUMRIO
Lista de acrnimos e siglas.............................................9
Lista de figuras, fluxogramas, grficos, tabelas e
quadros......................................................................13
Apresentao.............................................................. 19
Introduo: abordagem das condies crnicas
de sade na populao geral........................................21
SEO 1: HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA.....23
1.1. Conceito e epidemiologia......................................25
1.2. Fatores de risco para a hipertenso arterial
sistmica....................................................................25
1.2.1. Genticos.....................................................25
1.2.2. Idade............................................................25
1.2.3. Gnero e etnia..............................................25
1.2.4. Sobrepeso e obesidade..................................25
1.2.5. Ingesto de sal..............................................26
1.2.6. Uso excessivo de lcool.................................27
1.2.7. Sedentarismo................................................27
1.2.8. Fatores socioeconmicos...............................27
1.3. Rastreamento, diagnstico e classificao...............27
1.3.1. Rastreamento................................................27
1.3.2. Diagnstico..................................................31
1.3.3. Classificao.................................................36
1.4. Avaliao clnica inicial e estratificao de risco
cardiovascular.............................................................37
1.4.1. Avaliao clnica inicial..................................37
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular.............. 41
1.5. Tratamento no medicamentoso, abordagem
multiprofissional e preveno primria..........................48
1.5.1. Tratamento no medicamentoso.....................48
1.5.2. Abordagem multiprofissional..........................52
1.5.3. Preveno primria.......................................53
1.6. Tratamento medicamentoso (nveis 3, 4 e 5 de
interveno)................................................................53
1.6.1. A abordagem teraputica do hipertenso..........54
1.6.2. Tratamento da hipertenso em situaes
especiais................................................................63
1.7. Hipertenso arterial secundria..............................67
1.8. Urgncias e emergncias hipertensivas...................72
1.8.1 Abordagem clnica..........................................73
1.8.2 Princpios gerais para o tratamento.................73
ECG - Eletrocardiograma
EH - Emergncias hipertensivas
EHH - Estado hiperglicmico hiperosmolar
EUA - Estados Unidos da Amrica
FGe - Filtrao glomerular
GGT - Gama glutamil transpeptidase
GIP - Gastric inibitory polypeptide
GLP-1 - Glucagon-like peptide-1
GME - Glicemia mdia estimada
HAR - Hipertenso arterial resistente
HAS - Hipertenso arterial sistmica
HAS-M - Hipertenso arterial sistmica mascarada
HAS-AB - Hipertenso arterial sistmica do avental branco
HAS-S - Hipertenso arterial sistmica secundria
HbA1c - Hemoglobina glicada (Glycated haemoglobin)
HDL - Colesterol (High density lipoprotein)
HVE - Hipertrofia ventricular esquerda
IAM - Infarto agudo do miocrdio
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC - Insuficincia cardaca
ICC - Insuficincia cardaca congestiva
ICFEP - Insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada
IECA - Inibidores da enzima de converso da angiotensina
IM - Intramuscular
IMC - ndice de massa corporal
ITB - ndice tornozelo brao
IV - Intravenosa
KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes
Hb - Hemoglobina
LDL - Colesterol (Low density lipoprotein)
LSD - Dietilamida cido lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid)
MACC - Modelo de Ateno s Condies Crnicas
MAPA - Monitorizao ambulatorial da presso arterial
MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases
MDI - Mltiplas doses dirias
MMII - Membros inferiores
MMSS - Membros superiores
MODY - Maturity onset diabetes of the young.
MRPA - Monitorizao residencial da presso arterial
NaCl - Cloreto de sdio
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FIGURAS
FIG. 1. Modelo de ateno s condies crnicas
FIG. 2. Medida da circunferncia abdominal
FIG. 3. Medidas para o ndice tornozelo-brao
FIG. 4. Acantose nigricans
FIG. 5. Uso do monofilamento de 10 g
FIG. 6. Pirmide alimentar
FIG. 7. Algoritmo teraputico do diabetes mellitus tipo 2
FIG. 8. Perfil de ao das preparaes insulnicas
FIG. 9. Insulinizao oportuna no diabetes mellitus tipo 2
FIG. 10. reas de aplicao de insulina
FIG. 11. Tcnica de aplicao de insulina etapa 1
FIG. 12. Tcnica de aplicao de insulina etapa 2
FIG. 13. Tcnica de aplicao de insulina etapa 3
FLUXOGRAMAS
1a. Abordagem teraputica inicial do indivduo com hipertenso arterial estgio 1
1b. Abordagem teraputica medicamentosa inicial do indivduo com hipertenso arterial
estgios 2 e 3
2. Abordagem do hipertenso com hipertrofia ventricular esquerda, em nvel da ateno
primria sade, segundo a SES/MG
3. Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL,
acompanhada de sintomas clssicos
4. Diagnstico de nefropatia diabtica de acordo com a presena de proteinria
5. Insulinizao ao deitar
6. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na taxa de filtrao glomerular
7. Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima renal
GRFICO
1. Grfico de desenvolvimento para clculo do percentil de altura: A, meninas, e B,
meninos.
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TABELAS
1. Tabela 1. Nomograma para estimativa da taxa de filtrao glomerular em mulheres
2. Tabela 2. Nomograma para estimativa da taxa filtrao glomerular para homens
QUADROS
1. Fontes alimentares de maior teor de sdio
2. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
3. Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
4. Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade devem ter a medida da presso
arterial aferida
5. Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
6. Dimenso da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e
adultos
7. Caractersticas comparativas do efeito do avental branco, hipertenso do avental branco,
hipertenso mascarada e outras condies
8. Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento para a hipertenso arterial sistmica
9. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio em
maiores de 18 anos
10. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes e sugestes de conduta,
segundo a sua classificao
11. Evidncias de leses em rgos-alvo em hipertensos
12. Dados de histria clnica e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
13. Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
14. Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso recomendada pela SES/MG e
comentrios relevantes
15. Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica, segundo a
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
16. Escore de Framingham revisado para homens
17. Estimativa de risco cardiovascular para homens
18. Escore de Framingham revisado para mulheres
19. Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
20. Classificao de risco global, segundo escore de risco de Framingham revisado, com
prevalncias estimadas para Minas Gerais
21. Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
22. Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade
definida
14
58. Adoantes
59. Metas laboratoriais para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2
60. Recomendaes de controle glicmico para adultos com DM, de acordo com as
diferentes sociedades mdicas.
61. Metas de controle glicmico em crianas e adolescentes de acordo com a faixa etria.
62. Metas de controle glicmico para o diabetes gestacional
63. Metas de controle glicmico para mulheres com diabetes que engravidaram
64. Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
65. Classes dos agentes antidiabticos
65a. Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis
65b. Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas citados nesta linha-guia na lista
da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia de Minas da
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
66. Recomendaes quanto ao uso da metformina segundo a filtrao glomerular
67. Caractersticas das insulinas
68. Fracionamento das doses de insulina NPH
69. Indicaes e recomendaes para uso de agulhas
70. Orientaes para associaes de insulina
71. Complicaes da insulinoterapia
72. Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas
73. Critrios diagnsticos na avaliao laboratorial das crises hiperglicmicas
74. Tratamento das crises hiperglicmicas
75. Valores de albuminria de acordo com a tcnica de coleta urinria
76. Estgios da doena renal crnica baseados na taxa de filtrao glomerular e presena
ou no de leso do parnquima renal
77. Doena renal crnica no hipertenso e diabtico diagnstico, estadiamento e
encaminhamento
78. Estratificao de risco de indivduos com hipertenso arterial sistmica para a organizao
da rede de ateno
79. Estratificao de risco de indivduos com relao ao diabetes mellitus para a organizao
da rede de ateno
80. Estratificao de risco de indivduos com doena renal crnica para a organizao da
rede de ateno
81. Competncias da ateno primria sade referentes ao controle da hipertenso
arterial sistmica, do diabetes mellitus e da doena renal crnica, para todos os usurios e
de acordo com a estratificao de risco desses indivduos para fins da organizao da rede
de ateno
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82. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com hipertenso
arterial sistmica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
83. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
84. Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na ateno primria sade para a organizao da rede de ateno
85. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e procedimento, na ateno primria sade
86. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica, por
estrato e exame laboratorial, na ateno primria sade
87. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e
procedimento, na ateno primria sade
88. Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus, por estrato e exame
laboratorial, na ateno primria sade
89. Atendimentos e exames disponveis nos Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
90. Atendimentos e exames/procedimentos disponveis nos Centros Hiperdia Minas de
carteira ampliada
91. Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica e diabetes
mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade da rede da Secretaria de
Sade de Minas Gerais
92. Critrios de encaminhamento para os Centros Hiperdia Minas por condio de sade
93. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos
hipertensos
94. Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
17
APRESENTAO
APRESENTAO
Prezados(as) leitores(as),
com enorme prazer e perspectivas de real colaborao para a melhoria de
conhecimentos e processos que a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
apresenta-lhes a 3 edio da Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica, Diabetes
Mellitus e Doena Renal Crnica.
Sabe-se que o enfrentamento das condies crnicas de sade, hoje to prevalentes,
exige a organizao da assistncia aos usurios em redes de ateno.
Por meio deste documento, a Rede Hiperdia Minas (Rede de Ateno aos
Hipertensos, Diabticos e Usurios com Doena Renal Crnica da Secretaria de Estado
de Sade de Minas Gerais) organiza uma perspectiva de elaborao de diretrizes clnicas
e operacionais com base em um modelo de ateno s condies crnicas, fortemente
determinado pelas estratificaes de risco da populao abordada.
Entende-se que esta linha-guia representa uma eficiente estratgia para o
compartilhamento de seu contedo tcnico com atores fundamentais para o controle
desses fatores de risco e de doenas: os profissionais de sade, especialmente da Ateno
Primria, e tambm os gestores de sade.
Assim, este documento, fruto de um extenso processo interinstitucional e
participativo de busca de consenso, apresenta informaes cuja aplicao deve obedecer
no somente aos princpios de tica e regulamentao profissional (os quais observam
contedos privativos da prtica mdica e no mdica, por exemplo), mas, acima de tudo,
propiciar o cuidado oportuno, eficaz, efetivo e eficiente das necessidades em sade dos
nossos usurios.
Uma excelente leitura e prtica o que lhes deseja a Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais.
Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
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de gesto de casos. Para cada nvel da pirmide, aes diferenciadas se fazem necessrias.
Sendo assim, razovel entender que grande parte da populao, sob os cuidados de
uma equipe de sade, encontra-se nos nveis 1 e 2 de necessidades de interveno.
As intervenes de nvel 1 devem ser aplicadas na populao total. Elas esto
relacionadas macropolticas, tais como educao, distribuio de renda, trabalho,
habitao, lazer, saneamento, e, para a obteno de resultados satisfatrios, faz-se
necessrio realizar parcerias intersetoriais.
No nvel 2, as principais ferramentas a ser utilizadas so as aes que estimulam
o comportamento e o estilo de vida saudveis tanto no mbito individual quanto no
coletivo. nesse nvel que a ateno primria sade deve realizar o rastreamento das
subpopulaes de pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, de sedentrios, de
usurios excessivos de lcool, com alimentao inadequada, ou seja, subpopulaes com
fatores de risco para o desenvolvimento da HAS e do DM.
No nvel 3, encontram-se usurios com fatores de risco biolgicos e usurios com
condies crnicas, de baixo e mdio risco, os quais devem ser foco de intervenes da
ateno primria sade, relacionadas s aes de tratamento da condio crnica e de
rastreamento das complicaes da HAS e do DM.
Nos nveis 4 e 5, as intervenes devem ser direcionadas aos usurios com condies
crnicas complexas e muito complexas. Esses usurios frequentemente so acometidos
por complicaes dessas condies, sendo necessrio o manejo do caso de maneira
individualizada e em cogesto com profissionais especialistas de reas focais.
Essa mesma FIG. 1, representativa do MACC, apresenta uma linha que perpassa
os nveis 2 ao 5, a qual poderia ser identificada como linha de ateno sade. A
proporo do espao esquerda dessa linha representa a frao do cuidado em sade
que deve ser destinada ao autocuidado do usurio, o qual atua como agente ativo nesse
processo, apoiado pela equipe de sade; direita, representa a frao referente ao
cuidado profissional. Uma anlise da figura mediante essa perspectiva permite evidenciar
que, quanto maior a complexidade da condio crnica na subpopulao abordada, mais
relevante ser o cuidado profissional. Por outro lado, mediante menor complexidade da
condio crnica abordada, ou mesmo mediante a abordagem de uma subpopulao com
fator de risco, o autocuidado apoiado dever representar a mais eficaz, efetiva e eficiente
frao da ateno sade disponibilizada. exatamente nesse cenrio que a atuao da
ateno primria sade se far mais pertinente.
22
23
24
QUADRO 1
Fontes alimentares de maior teor de sdio
Fontes
Onde: NaCl = cloreto de sdio. Fonte: III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 1998.17
QUADRO 2
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
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QUADRO 3
Valores de presso arterial referentes aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para
meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Dir Bras HAS, 2006 / The Fourth
Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005.20,21
29
30
1.3.2. Diagnstico
Diagnstico em crianas
Define-se HAS, nessa populao, como a presso arterial igual ou maior ao percentil
95 de distribuio da presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso de
consultrio e efeito do avental branco (ver assunto no tpico Diagnstico em Idosos e
QUADRO 7), mas o papel da monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA)
limitado nessa populao.
Crianas menores de 3 anos devem ter a presso arterial aferida em circunstncias
especiais, como demonstra o QUADRO 4.
QUADRO 4
Condies nas quais crianas menores de 3 anos de idade
devem ter a medida da presso arterial aferida
Condio
Transplante de rgos-slidos;
Fonte: The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents, 2005.21
Diagnstico em adultos
No adulto, a HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e sustentados da
presso arterial por medidas casuais. A medida da presso arterial deve ser realizada em
toda a avaliao por mdicos e demais profissionais de sade.
O diagnstico de HAS baseado na mdia de duas ou mais medidas aferidas em
duas ou mais visitas ao consultrio, respeitando-se as recomendaes para a aferio da
PA indicadas no QUADRO 5.
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QUADRO 5
Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
Preparo do usurio:
1. Explicar o procedimento ao usurio e deix-lo em repouso pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Ele deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou
aps o procedimento.
2.
3. Posicionamento do usurio:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e
relaxado.
O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre
de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente:
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida, selecionar o manguito de
tamanho adequado ao brao.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
3. Centralizar o meio da parte compreensiva do manguito sobre a artria braquial.
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder
PA sistlica.
5. Palpar a artria branquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem
compresso excessiva.
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 mmHg a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido
pela palpao.
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo).
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase 1 de Korotkoff), que em geral fraco,
seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
10. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento
e depois proceder deflao rpida e completa.
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons
(fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/ diastlica/ zero.
12. Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso.
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o usurio.
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
Onde: PA = presso arterial; mmHG = milmetro de mercrio; cm = centmetros. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto com tcnica auscultatria,
com uso de esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneroide devidamente calibrados,
32
Bolsa de borracha
(cm)
Largura
Comprimento
10
Criana
11-15
12
Infantil
16-22
18
Adulto pequeno
20-26
10
17
Adulto
27-34
12
23
Adulto grande
35-45
16
32
Denominao do
manguito
Recm-nascido
Diagnstico em idosos
Nos idosos, recomenda-se a verificao da presso arterial na posio sentada, deitada
e em p, j que alteraes aterosclerticas nas regies dos seios carotdeos podem reduzir
a sensibilidade dos barorreceptores, ocasionando maior variabilidade da presso arterial nos
idosos e reduo dos reflexos posturais, o que os predispe hipotenso ortosttica. Uso
de frmacos como diurticos, antidepressivos, vasodilatadores, betabloqueadores e maior
frequncia de insuficincia vascular cerebral podem tambm ocasionar hipotenso ortosttica.
Outra condio frequentemente observada no idoso o hiato auscultatrio, situao
em que, aps a ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), ocorre desaparecimento dos rudos,
que podem reaparecer somente aps decrscimo de at 40 mmHg da PA. Essa situao
pode levar subestimao da presso sistlica (PAS) ou superestimao da presso
diastlica. Deve-se considerar a presso sistlica o valor observado no aparecimento
palpao do pulso radial aps a desinflao do manguito.
A pseudo-hipertenso pode surgir em idosos com arteriosclerose pronunciada
caracterizada por calcificao da parede arterial e enrijecimento to pronunciado dos
vasos que a insuflao do manguito insuficiente para colabar a artria branquial. Para
identificao desse fato, utiliza-se a manobra descrita por Osler. Essa consiste em inflar
o manguito do aparelho at nveis acima da PAS e concomitantemente palpar a artria
radial. Persistncia da palpabilidade sugere rigidez da artria e indica que o ndice obtido
pela ausculta no expressaria a verdadeira presso arterial sistlica, obtida por medida
intra-arterial. Esse diagnstico tambm sugerido quando a presso arterial sistlica est
elevada, porm o usurio no apresenta leso em rgos-alvos. A suspeita tambm deve
ser lembrada diante de manifestaes de hipotenso, aps tratamento com medicamento
anti-hipertensivo suave em dose baixa.
33
Definio
Prevalncia (estudos
especficos, se
pertinentes)
Efeito do avental
branco
12%
Hipertenso
28%
Normotenso
verdadeira
51%
Hipertenso sistlica
isolada
Hipertenso do
avental branco
9%
Hipertenso
mascarada
Desconhecida
Onde: PAS = presso arterial sistlica; PA = presso arterial; PAD = presso arterial diastlica; MRPA
= monitorizao residencial da presso arterial; MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial;
mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: modificado de V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011. 23
Diagnstico em obesos
Manguitos mais longos e largos so necessrios em usurios obesos, para no haver
superestimao da presso arterial. Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde
no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao, e o pulso auscultado
34
deve ser o radial. H, entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se que
sejam usados manguitos apropriados.
Diagnstico em gestantes
A presso arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma
tcnica recomendada para adultos; entretanto, a presso arterial tambm pode ser medida
no brao esquerdo, na posio de decbito lateral esquerdo, em repouso, e essa no deve
diferir da posio sentada. O 5 rudo de Korotkoff deve ser considerado como a presso
diastlica.
Orientaes adicionais quanto ao diagnstico
Na primeira avaliao, as medidas devem ser realizadas em ambos os braos e,
em caso de diferena, deve-se usar o brao com a medida de maior valor. A posio
recomendada para a medio da presso arterial a sentada. As medidas na posio
ortosttica e supina devero ser feitas ao menos, na primeira avaliao, em todos os
usurios e em todas as avaliaes de idosos, diabticos com manifestaes de disautonomia,
alcoolistas ou em uso de medicao anti-hipertensiva.2,23
Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramenta
importante na investigao de usurios com suspeita de hipertenso. Recomenda-se,
sempre que possvel, a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento
do diagnstico, identificao da HAS-AB e da HAS-M.
Embora no seja um mtodo diagnstico de HAS, a utilidade da MAPA deve ser
considerada para o refinamento da classificao de risco cardiovascular, em especial em
usurios com hipertenso arterial resistente (HAR), definida atualmente como aquela
que se mantm elevada, apesar do uso de trs classes de anti-hipertensivos em doses
otimizadas, sendo idealmente um deles um diurtico, ou aquela controlada com o uso de
quatro ou mais drogas.24 Neste sentido, a SES/MG recomenda que em sua rede a MAPA
seja solicitada apenas no nvel secundrio de ateno.
Outros mtodos diagnsticos mais recentes, como o MRPA, podem ser utilizados
na dependncia de sua disponibilidade (QUADRO 8). No entanto, deve ser enfatizado
que o diagnstico de HAS feito com base em medidas isoladas da PA, conforme
tradicionalmente estabelecido.
35
QUADRO 8
Outros mtodos diagnsticos e de acompanhamento
para a hipertenso arterial sistmica
Mtodo
Conceito
Valores anormais
Utilidade
Avaliao da teraputica;
Pesquisa de hipertenso
do avental branco;
Possibilidade de
realizar maior nmero
de medidas fora do
ambiente do consultrio;
Boa aceitabilidade do
mtodo;
Limitao: dificuldade de
medidas durante o sono
Registro no sistematizado da
Mdia da auto medida da
presso arterial, realizado de
presso arterial acima de
acordo com a orientao do
135/85 mmHg
profissional de sade do usurio
Resposta a antihipertensivos;
Avaliao da hipertenso
do avental branco
Onde: PA = presso arterial; mmHg = milmetro de mercrio. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Monitorizao
Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA) e III Diretrizes Brasileiras de Monitorizao Residencial da Presso
Arterial (MRPA), 2011.23
1.3.3. Classificao
Para a classificao da HAS, sero adotados os critrios propostos pelas VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso (QUADROS 9 e 10).
QUADRO 9
Classificao da presso arterial de acordo com a medida
casual no consultrio em maiores de 18 anos
Classificao
tima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limtrofe*
130 139
85 89
Hipertenso estgio1
140 159
90 99
Hipertenso estgio 2
160 179
100 109
Hipertenso estgio 3
180
110
140
< 90
36
QUADRO 10
Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes
e sugestes de conduta, segundo a sua classificao
Classificao
Conduta sugerida
(se pertinente)
Normal
PA < percentil 90
Limtrofe
Reavaliar em 6 meses.
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2
Hipertenso do avental
branco
Onde: PA = presso arterial; PAS = presso arterial sistlica; PAD = presso arterial diastlica; mmHg =
milmetro de mercrio. * Para idade, sexo e percentil de altura. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
A avaliao clnica se inicia com uma anamnese detalhada, com ateno redobrada
no incio da HAS, tratamentos prvios j realizados, fatores de risco, indcios de hipertenso
37
Corao
Rim
Retina
Comentrios (se
pertinentes)
A ocorrncia de
diminuio da TFG
e/ou albuminria
aumenta o risco de
doena cardiovascular
Onde: IAM = infarto agudo do miocrdio; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IC = insuficincia
cardaca; AVC = acidente vascular cerebral; TFG = taxa de filtrao glomerular; ITB = ndice tornozelo-brao.
Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
Comentrios
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
39
QUADRO 13
Dados de exame fsico e comentrios relevantes na avaliao de hipertensos
Dados do exame fsico
Comentrios
Fundo de olho
Exames complementares
Uma investigao complementar inicial bsica indicada para todos os usurios
hipertensos. O QUADRO 14 expe a avaliao mnima recomendada pela SES/MG para
essa avaliao.
40
QUADRO 14
Avaliao complementar inicial bsica do hipertenso
recomendada pela SES/MG e comentrios relevantes
Avaliao
Comentrios
Hemoglobina ou hematcrito
Potssio plasmtico
Glicemia jejum
Eletrocardiograma (ECG)
Onde: * O LDL-C (colesterol LDL) calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (Colesterol HDL +
triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dL); DCV = doena cardiovascular;
HAS= hipertenso arterial; DRC = doena renal crnica; IC = insuficincia cardaca; TFG = taxa de
filtrao glomerular; HVE = hipertrofia ventricular esquerda. Fonte: Adaptado de VI Dir Bras HAS, 2010.
Uma avaliao adicional orientada para detectar leses clnicas ou subclnicas com
o objetivo de melhor estratificao do risco cardiovascular. Est indicada na presena de
elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas associadas, em usurios com dois
ou mais fatores de risco e em usurios acima de 40 anos de idade com diabetes mellitus.
1.4.2. Estratificao de risco cardiovascular
A idade, o sexo, a presso arterial elevada, o tabagismo, a dislipidemia e o diabetes
so sabidamente os principais fatores de risco para se desenvolver doena cardiovascular.
A interao e o agrupamento desses fatores levaram ao desenvolvimento de uma predio
baseada em algoritmos de anlise multivariada, que podem ser utilizados por profissionais
de sade da ateno primria para avaliar o risco de desenvolver doena cardiovascular,
ou seja, doena coronariana, AVC, DVP e insuficincia cardaca. Tal avaliao tem sido
defendida por estimar o risco cardiovascular global e para guiar o tratamento desses
fatores de risco.30
A avaliao do risco de Framingham original uma ferramenta validada para
brancos e negros americanos e transportvel (com a devida calibrao) para vrias
populaes da Europa, do Mediterrneo e da sia.30
41
QUADRO 15
Estratos e critrio para a estratificao da hipertenso arterial sistmica,
segundo a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Estratificao
HAS de baixo risco cardiovascular
HAS de moderado risco cardiovascular Estimativa de risco cardiovascular entre 10% a 20% em 10 anos.
Onde: HAS: Hipertenso arterial sistmica. Fonte: Coordenadoria da Rede de Hipertenso e Diabetes da
Secretaria de Estado de Minas Gerais, 2012.31
43
QUADRO 16
Escore de Framingham revisado para homens
Pontos
Idade
HDL
Colesterol
total
PAS no
tratada
PAS
tratada
-2
60+
<120
-1
50-59
30-34
45-49
<160
120-129
<120
NO
NO
Tabagismo
Diabetes
35-44
160-199
130-139
35-39
<35
200-239
140-159
120-129
160+
130-139
SIM
140-159
SIM
160+
240-279
280+
40-44
45-49
50-54
10
55-59
11
60-64
12
65-69
13
14
70-74
15
75+
Onde: HDL= Colesterol HDL (High Density Lipoprotein); PAS= presso arterial sistlica.
Fonte: DAgostino et al., 2008.30
44
QUADRO 17
Estimativa de risco cardiovascular para homens
45
QUADRO 18
Escore de Framingham revisado para mulheres
Pontos
Idade
HDL
Colesterol
total
-3
-2
60+
-1
50-59
30-34
PAS no
tratada
<120
PAS
tratada
Tabagismo
Diabetes
<120
45-49
<160
120-129
NO
NO
35-44
160-199
130-139
35-39
<35
140-149
120-129
200-239
130-139
SIM
40-44
240-279
150-159
45-49
280+
160+
140-149
150-159
50-54
160+
55-59
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
46
SIM
QUADRO 19
Estimativa de risco cardiovascular para mulheres
47
QUADRO 20
Classificao de risco global, segundo escore de risco de
Framingham revisado, com prevalncias estimadas para Minas Gerais
Categoria
Risco de evento
cardiovascular maior
Prevalncia estimada
Baixo
<10% em 10 anos
40%
Moderado
35%
Alto
>20% em 10 anos
25%
1.5.
Tratamento
no
medicamentoso,
multiprofissional e preveno primria
abordagem
quantidades muito pequenas de sal, no apresentam HAS. Por outro lado, a ingesto
excessiva de sal se associa prevalncia elevada de HAS.32
Dietas com baixo teor de sdio promovem rpida e importante reduo de PA
em hipertensos resistentes. Apesar das diferenas individuais de sensibilidade, mesmo
modestas redues na quantidade de sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA. A
necessidade diria de sdio para os seres humanos a contida em 5g de cloreto de sdio
ou sal de cozinha. O consumo mdio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado.
Vale lembrar que cerca de dois teros do sal ingerido est contido em alimentos e bebidas
processadas e que apenas um tero representa o sal adicionado aos alimentos. Desse
modo, sugere-se a reduo do sal de adio, bem como o desestmulo ao consumo de
alimentos industrializados.2,13,33,34
Recomendao
Recomenda-se que a ingesto de sal no ultrapasse 5 gramas por dia, o que
corresponde a trs colheres de caf rasas de sal (totalizando 3 gramas) mais 2
gramas de sal dos alimentos.
QUADRO 21, podem ser vistos detalhes relativos ao contedo e recomendao prtica
dessa dieta.
QUADRO 21
Como recomendar uma dieta ao estilo DASH
Alimentos sugeridos
Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo,
carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequenas quantidades;
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia (uma poro
igual a uma concha mdia);
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia;
Preferir os alimentos integrais como pes, cereais e massas integrais ou de trigo integral;
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana (uma
poro igual a 1/3 de xcara ou 40 g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de
sementes, ou xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas);
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como azeite,
soja, milho, canola);
Evitar adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de produtos
industrializados;
Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
Recomendao
Recomenda-se a reduo do peso corporal em indivduos com excesso de peso
como medida essencial para o controle da HAS.
Atividade fsica
Define-se como atividade fsica todo movimento corporal voluntrio humano que
resulte em gasto energtico acima dos nveis de repouso. Essa caracterizada pela
atividade do cotidiano e pelos exerccios fsicos.40
Define-se exerccio fsico como a sequncia sistematizada de movimentos de diferentes
segmentos corporais, executados de forma planejada, segundo um determinado objetivo a
ser atingido. O exerccio fsico uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada,
repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptido fsica, de condicionamento fsico,
de habilidades motoras ou de reabilitao orgnico-funcional.40
A realizao de atividade fsica diria, para a preveno de doenas cardiovasculares
(DCV), tem efeito na reduo das taxas de morbi-mortalidade. Exerccios devem ser
iniciados na infncia, como forma de se prevenir doenas aterosclerticas.41 Participao
em atividades fsicas aerbicas continuadas reduz mortalidade cardiovascular.42
Hipertensos de todas as faixas etrias, desde que sem comprometimento cardaco,
devem ser estimulados realizao de pelo menos 30 minutos dirios de atividade
aerbica, de intensidade moderada a vigorosa.2,41
50
O aconselhamento para a prtica regular de exerccios, em usurios com complicaes cardiovasculares, deve ser supervisionado por profissional habilitado.41,42,43,44
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como
caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, para preveno,
e diariamente, para o tratamento da HAS. A recomendao de que inicialmente os
indivduos realizem atividades leves a moderadas.45,46 Somente aps estarem adaptados, caso julguem confortvel e no haja nenhuma contraindicao, que podem ser
iniciadas as atividades vigorosas.45,46
Os exerccios aerbios (isotnicos), complementados pelos resistidos (treinamento de fora), promovem reduo da PA, sendo indicados para a preveno e o
tratamento da HAS. 36,43 Em relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que sejam
realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 3 sries de 8 a 15 repeties, conduzidas at a fadiga moderada (parar quando a velocidade de movimento
diminuir).
Recomenda-se a avaliao mdica antes do incio de um programa de treinamento estruturado e, na presena de sintomas, sua interrupo.36
Recomendaes
Recomenda-se estimular a prtica regular de atividade fsica aerbica, como
caminhadas por pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes/semana, para
preveno, e diariamente, para o tratamento da HAS.
Indivduos sedentrios devem ser encorajados a iniciar atividade fsica,
por meio de sries de exerccios de at 10 minutos uniformemente
distribudos em 4 a 5 vezes/semana, ampliando a durao de forma
progressiva.
Em hipertensos, a sesso de treinamento no deve ser iniciada se as presses
arteriais sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 mmHg e/ou 105
mmHg, respectivamente.
Usurios com doena cardiovascular conhecida podero ser liberados a
praticar atividade fsica de leve a moderada intensidade, numa intensidade
maior ou igual a 3 vezes/semana, com durao igualmente de pelo
menos 30 minutos.
Fonte: Perk J et al., 2012.42
Cessao do tabagismo
O tabagismo constitui fator de risco maior para doenas cardiovasculares. sabido
que a cessao do uso de tabaco se associa com reduo da morbi-mortalidade geral, por
DCV e por cncer.2,42,47
51
Recomendao
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todo usurio hipertenso, como
medida complementar associada reduo do risco cardiovascular.
% de
etanol
Volume para
cada 30g de
etanol
Quantidade
de etanol
Volume aproximado
Cerveja
6%
4,8g
625 ml
Vinho
12%
9,6g
312,5 ml
2 taas de 150 ml
Usque, vodka,
aguardente
40%
32g
93,7 ml
2 doses de 50 ml
Recomendaes
Para os hipertensos habituados a ingerir bebidas alcolicas, recomendase no ultrapassarem a ingesto de 30 g e 15 g de etanol ao dia, para
homens e mulheres, respectivamente.
Usurios com hipertenso arterial, que no faam uso regular de bebidas
alcolicas, devem ser estimulados a se manterem abstmios.
Promoo da sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos
fatores de risco e produo de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Aes assistenciais individuais e em grupo, de acordo com as especificidades;
Participao em projetos de pesquisa.
Aes especficas individuais:
As aes especficas definidas pelas diretrizes de cada profisso devem ser respeitadas;
Nas situaes e circunstncias em que houver superposio de funes, incentivar a harmonia e
a uniformidade de linguagem;
O processo educativo lento, e as mudanas, demoradas.
54
Betabloqueadores
Antagonistas dos
canais de clcio
Diurticos
Efeitos Adversos
Mecanismo de Ao
Classe de antihipertensivo
55
Preferir Tiazdicos
Diurticos de ala para insuficincia cardaca e
DRC (TFG< 30 ml/min).
Comentrios
QUADRO 24
Detalhes prticos das classes de anti-hipertensivos usados no tratamento da hipertenso arterial sistmica
56
Inibidores diretos da
renina
Bloqueadores dos
receptores da AT1
da angiotensina II
(BRAs)
Inibidores da enzima
de converso da
angiotensina II
57
Simpatolticos de
ao central
Bloqueadores alfaadrenrgicos
Vasodilatadores
Onde: DRC = doena renal crnica; CPK = creatinofosfoquinase; CV = cardiovasculares; ECA = enzima conversora da angiotensina; TFG = taxa de filtrao
glomerular; IAM = infarto agudo do miocrdio; HAS = hipertenso arterial sistmica; ICC = insuficincia cardaca congestiva. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
QUADRO 25a
Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
Posologia (mg)
Medicamentos
Mnima
Nmero de
tomadas/ dia
Mxima
Diurticos
Tiazdicos
Clortalidona
12,5
25
Hidroclorotiazida
12,5
25
Indapamida
2,5
Indapamida SR***
1,5
Bumetamida
0,5
**
12
Furosemida
20
**
12
Piretanida
12
Amilorida *
2,5
10
Espironolactona
25
100
12
Triantereno *
50
100
Ala
Poupadores de potssio
Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa
500
1.500
23
Clonidina
0,2
0,6
23
Guanabenzo
12
23
Moxonidina
0,2
0,6
Rilmenidina
Reserpina *
12,5
25
12
Atenolol
25
100
12
Bisoprolol
2,5
10
12
Carvedilol
12,5
50
12
50
200
12
Nadolol
40
120
10
40/80
240/160
2-3/ 1-2
Pindolol
10
40
12
Doxazosina
16
Prazosina
20
23
Prazosina XL***
Terazosina
20
12
Betabloqueadores
Nebivolol
++
Alfabloqueadores
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
50
150
23
Minoxidil
2,5
80
23
58
120
480
12
180
480
12
Anlodipino
2,5
10
Felodipino
20
12
Isradipina
2,5
20
Lacidipina
Lercarnnidipino
10
30
Manidipino
10
20
30
60
20
60
23
Nisoldipino
40
12
Nitrendipino
10
40
23
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR ou CD ***
Diidropiridinas
Inibidores da ECA
Benazepril
20
Captopril
25
150
23
Cilazapril
2,5
Delapril
15
30
12
Enalapril
40
12
Fosinopril
10
20
Lisinopril
20
Perindopril
Quinapril
10
20
Ramipril
2,5
10
Trandolapril
32
Irbesartana
150
300
Losartana
25
100
Olmesartana
20
40
Telmisartana
40
160
Valsartana
80
320
150
300
59
QUADRO 25b
Disponibilidade dos medicamentos anti-hipertensivos, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Medicamentos citados na linhaguia
Alfametildopa
Sim
Alisquereno
No
Amilorida
No
Anlodipino
Sim
Atenolol
Sim
Benazepril
No
Bisoprolol
No
Bumetamida
No
Candesartana
No
Captopril
Sim
Carvedilol
Sim
Cilazapril
No
Clonidina
No
Clortalidona
No
Delapril
No
Diltiazem
No
Doxazosina
No
Enalapril
Sim
Espironolactona
Sim
Felodipino
No
Fosinopril
No
Furosemida
Sim
Guanabenzo
No
Hidralazina
Sim
Hidroclorotiazida
Sim
Indapamina
No
Irbesartana
No
Isradipina
No
Lacidipina
No
Lercanidipino
No
Lisinopril
No
60
Losartana
Sim
Manidipino
No
Metoprolol
Sim
Minoxidil
No
Moxonidina
No
Nadolol
No
Nebivolol
No
Nifedipino
Sim
Nisoldipino
No
Nitrendipino
No
Olmesartana
No
Perindopril
No
Pindolol
No
Piretanida
No
Prazosina
No
Propranolol
Sim
Quinapril
No
Ramipril
No
Reserpina
No
Rilmenidina
No
Telmisartana
No
Terazosina
No
Trandolapril
No
Triantereno
No
Valsartana
No
Verapamil
Sim
61
62
Renais crnicos
DRC estgios 1 e 2
Nos estgios iniciais da DRC, o controle da PA constitui a medida mais eficaz para
a preveno de progresso do dano renal, independentemente da classe da medicao
anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos indivduos com proteinria, preconiza-se o
bloqueio do SRAA, visando nefroproteo. Nesses, a meta pressrica de 130 mmHg
x 80 mmHg.
DRC estgios 3, 4 e 5 (no dialtica)
Tanto os IECAs quantos os BRAs tm comprovada eficcia, muitas vezes
ultrapassando os benefcios gerados pela reduo da presso arterial per se.2,69,70
Comprovadamente, os diurticos reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular
e so a segunda opo para o tratamento da hipertenso na DRC, especialmente quando
combinados com IECA ou BRA. Normalmente, os diurticos tiazdicos so mais eficazes
em usurios nos estgios 1, 2 e 3 da DRC, enquanto os diurticos de ala so preconizados
para os estgios 4 e 5.
Para atingir as metas de PA (130 mmHg x 80 mmHg), em usurios com DRC,
em geral necessria a combinao de trs ou mais anti-hipertensivos, em doses
plenas. Assim, os antagonistas dos canais do clcio (ACC) so indicados como terceira
64
opo, e seu uso combinado com IECA associou-se a maior reduo de eventos
cardiovasculares.
Outras opes incluem os betabloqueadores, os inibidores adrenrgicos de ao
central e eventualmente os vasodilatadores de ao direta como o minoxidil e a hidralazina.
DRC estgio 5 em programa de dilise
Por se tratar de uma situao especfica do nefrologista, esse item no ser abordado
no presente documento.
Recomendaes
DRC estgios 1 e 2: tratar a HAS com qualquer classe teraputica meta
pressrica 140 mmHg x 90 mmHg. Na presena de albuminria, incluir
um inibidor do SRAA e buscar a meta de 130 mmHg x 80 mmHg.
DRC estgios 3, 4 e 5 (no dialtico): sempre iniciar com um inibidor do
SRAA, adicionar diurtico e/ou antagonista de clcio. Se necessrio incluir
outras classes teraputicas. Meta pressrica de 130 mmHg x 80 mmHg.
Idosos
Deve-se reduzir gradualmente a PA para valores inferiores a 140 mmHg x 90
mmHg. Em usurios com HAS sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at
160 mmHg. No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso arterial
diastlica (PAD). Quando indicado, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado com
doses baixas de anti-hipertensivos, e o incremento de doses ou a associao de novos
medicamentos devem ser feitos com cautela, devido ao risco de hipotenso postural e
de intoxicao medicamentosa. Do mesmo modo que ocorre com a populao geral de
hipertensos, a maioria dos idosos necessita de terapia combinada. Idosos portadores de
comorbidades mltiplas no cardiovasculares devem ter seu tratamento cuidadosamente
individualizado.2,22
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79 anos, por meio da associao
de IECA, reduziu o desenvolvimento de AVC e das taxas de insuficincia cardaca.22
Recomendaes
Recomenda-se iniciar doses baixas de anti-hipertensivos, aumentando
gradualmente.
Diurticos tiazdicos e antagonistas dos canais do clcio so mais efetivos
nessa populao.
65
Gestantes
A definio de hipertenso na gravidez considera os valores absolutos de PA sistlica
> 140 mmHg e/ou diastlica > 90 mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase
V de Korotkoff.30 A HAS, na gestao, classificada nas seguintes categorias principais:
pr-eclmpsia, eclmpsia; pr-eclmpsia superposta hipertenso crnica; hipertenso
crnica; hipertenso gestacional. No presente documento, interessa-nos o tratamento
da hipertenso crnica da gravidez, reservando-se a abordagem das outras condies ao
especialista. Define-se a HAS crnica da gestao por hipertenso registrada antes da
concepo, no perodo que precede a 20a semana de gravidez, ou alm de 12 semanas
aps o parto.
Recomendaes
Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a reinstituio do
tratamento medicamentoso com PA sistlica 150 mmHg e PA diastlica
de 95 mmHg a 99 mmHg ou sinais de leso em rgo-alvo.44 Para gestantes
com HAS crnica, que esto em uso de anti-hipertensivos e PA < 120/80
mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitorizao cuidadosa da PA.
So FORMALMENTE contraindicados os IECAs, BRAs, inibidor direto da
renina e espirolactona, devido ao risco de malformaes fetais.
A medicao mais segura a metildopa. Antagonistas de clcio,
betabloqueadores e hidralazina podem ser utilizados com segurana.
Diurticos podem ser mantidos, caso estejam sendo previamente utilizados.
Coronariopatas
A associao entre HAS e doena arterial coronariana (DAC) est bem demonstrada.
Especula-se a possibilidade de a reduo excessiva da PAD aumentar o risco de eventos
coronarianos, configurando a chamada curva J.71 Da mesma forma, a reduo da PA
reduz progresso e novos eventos cardiovasculares.71,72,73
66
Recomendaes
A reduo gradativa da PA fundamental para a preveno de eventos
isqumicos relacionados DAC.71,72,73
A meta pressrica de 130 mmHg x 80 mmHg.
Os betabloqueadores so a medicao de escolha, exceto se houver
contraindicao formal.74
Os IECAs e os BRAs II esto indicados para a preveno primria em
usurios de alto risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estvel ou
com infarto do miocrdio prvio.70,71
Os diurticos tiazdicos e os bloqueadores dos canais lentos do clcio tambm
podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores para o tratamento
da angina; porm, no so recomendados para preveno secundria.2,75
Obesos
Mudanas no estilo de vida constituem as medidas mais eficazes para a preveno e
para o tratamento da HAS, contribuindo para a reduo do risco cardiovascular. A reduo
do peso corporal isolada ou associao com tratamento farmacolgico constitui a medida
mais eficaz, reduzindo a PA de forma consistente. Esse objetivo se torna mais facilmente
alcanvel por meio do trabalho multiprofissional, incluindo psiclogos, nutricionistas,
educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros.2,11,12,42
Obesos apresentam com frequncia apneia obstrutiva do sono, condio que
dificulta o controle pressrico e aumenta o risco cardiovascular.76
Em relao ao tratamento medicamentoso, o uso de diurticos tiazdicos, em baixas
doses, deve ser o tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e ACC
podem ser associados, se necessrio.
Recomendaes
Encorajar mudanas do estilo de vida, com aconselhamento nutricional e
orientao para a prtica de exerccios fsicos.
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado com diurticos em baixas
doses. IECA, BRA ou antagonistas de clcio so opes de associao.
69
Catecolaminas em excesso
Coarctao da aorta
Sndrome de Cushing
Doena parenquimatosa
renal
Doena renovascular
Hiperaldosteronismo
primrio
Suspeita diagnstica
Achados
Exame de urina;
Clculo da taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia renal.
Questionrio de Berlim;
Polissonografia apenas na ateno secundria.
Estratgias diagnsticas
QUADRO 27
Achados de histria e de exame clnico sugestivos de causas especficas de
hipertenso arterial sistmica secundria e estratgias diagnsticas
70
Hiperparatireoidismo
Acromegalia
TSH suprimido;
T4 livre aumentado.
TSH aumentado;
T4 livre reduzido.
Onde: IECAs = inibidores da enzima de converso da angiotensina; BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina; PA = presso arterial;
PTH = paratormnio; HAS = hipertenso arterial sistmica; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores; TSH = hormnio estimulador
da tireoide; T4 = tetraiodotiroxina. Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
Hipertireoidismo
Feocromocitoma
Hipotireoidismo
Efeito adverso de
medicamento / substncia
Ao sugerida
Imunossupressores
Ciclosporina, tacrolimus,
glicorticoide.
Intenso e frequente
Antiinflamatrios no esterides
Inibidores da COX-1 e
COX-2.
Anfepramona e outros.
Intenso e frequente
Sibutramina.
Vasoconstritores, incluindo
derivados do ergot.
Eritropoetina humana.
Varivel e frequente
Anticoncepcionais orais.
Varivel
Varivel, uso
cosmtico
Suspenso.
Inibidores da
monoaminoxidase.
Intenso, infrequente
Tricclicos.
Varivel e frequente
Anfetamina, cocana e
derivados.
lcool.
Vide tratamento no
medicamentoso.
Anorexgenos / sacietgenos
Hormnios
Terapia de reposio
estrognica (estrognios,
conjugados e estradiol).
Hormnio de crescimento
(adultos).
Antidepressivos
Recomendao
Recomenda-se encaminhar os casos suspeitos de HAS-S para investigao
na ateno secundria.
71
Urgncias hipertensivas
Hipertenso acelerada
Hipertenso associada a:
- Acidente vascular cerebral
isqumico no complicado
- Insuficincia coronariana
- Insuficincia cardaca
- Aneurisma de aorta
- Queimaduras
- Epistaxes graves
Crises adrenrgicas
- Feocromocitoma, uso de
cocana, crack, LSD
Eclmpsia
Traumatismo craniano
Onde: LSD = Dietilamida cido Lisrgico (Lyserg Sure Diethylamid). Fonte: Paula RB, 2008.78
72
evidncias de dano agudo a rgos-alvo. Nesses casos, uma vez afastadas as EHs e as
UHs, o usurio deve ser orientado a reiniciar o uso de medicao anteriormente prescrita
ou receber nova orientao medicamentosa a critrio clnico.
Recomenda-se, nesses casos, deixar o usurio em observao em local tranquilo,
com pouca luminosidade, repetindo a aferio da PA 30 a 60 minutos aps.
Para mais detalhes acerca do diagnstico e do tratamento das crises hipertensivas, recomenda-se a leitura do documento Encontro Multicntrico sobre Crises Hipertensivas.79
QUADRO 30
Abordagem das urgncias hipertensivas
Importante
- No h evidncias do benefcio da reduo rpida da PA em usurios assintomticos. Ao contrrio, essa
prtica pode precipitar crises anginosas e isquemia cerebral;
- Em todos os usurios com HAS severa, sugere-se a repetio da medida da PA com usurio em repouso
e em ambiente calmo;
- Sugere-se meta inicial de reduo da PA igual a 160 mmHg x100 mmHg em vrias horas ou dias com
terapia oral convencional, para os casos de UH;
- Para indivduos no aderentes, sugere-se a reintroduo do esquema anti-hipertensivo previamente
prescrito, para os casos de UH;
- Para todos os casos de UH, deve-se reavaliar o usurio em 24 48 horas. Medidas domiciliares podem
ser teis nesses casos;
- Recomenda-se a abordagem das crises hipertensivas para todos os usurios com dados clnicos e/
ou laboratoriais sugestivos, como forma de preveno da progresso das leses agudas a rgos-alvo e
reduo do risco de morte.
Onde: HAS = hipertenso arterial sistmica; PA = presso arterial; UH = urgncias hipertensivas. Fonte:
Praxedes et al, 2001.79
Dose
Ao
Efeitos indesejveis,
precaues
Captopril
25mg-50mg
Incio: 15 min
Durao: 4-6h
Clonidina
150mg-300mg
Furosemida
40mg-80mg
Onde: PA = presso arterial; HAS = hipertenso arterial sistmica; mg = miligramas; min = minutos.
Fonte: VI Dir Bras HAS, 2010.
74
hipertenso
arterial
75
Recomendaes
Como meta pressrica, em usurios portadores de HVE, hipertensos, no
diabticos, aconselha-se a manuteno da presso arterial sistlica menor
que 130 mmHg.
Na presena de HVE, a incluso de IECA ou BRA est indicada como
forma efetiva de reduo de massa ventricular.
QUADRO 32
Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto
Estgio da IC
Descrio
Fatores etiolgicos
Sugesto de tratamento
A (usurios de alto
risco)
Presena de condies
clnicas associadas ao
desenvolvimento dessa
enfermidade. Tais
usurios no apresentam
nenhuma alterao
funcional ou estrutural do
pericrdio, miocrdio ou
valvas cardacas e nunca
apresentaram sintomas ou
sinais de IC.
HAS, insuficincia
coronariana,
DM, histria de
cardiotoxicidade,
tratamento por drogas
ou abuso de lcool,
histria pessoal de
febre reumtica,
histria familiar de
cardiomiopatia.
B (disfuno
ventricular
assintomtica)
Usurios que j
desenvolveram cardiopatia
estrutural sabidamente
associada IC, mas que
nunca exibiram sinais ou
sintomas de IC.
C (Disfuno
ventricular
sintomtica)
D (IC refratria)
Hipertrofia ventricular
esquerda ou fibrose,
dilatao ventricular
esquerda ou
hipocontratilidade,
valvulopatia ou infarto
do miocrdio.
Dispneia ou fadiga
por disfuno
ventricular esquerda
sistlica; usurios
assintomticos sob
tratamento para
preveno de IC.
Usurios
hospitalizados por IC
ou que no podem
receber alta; usurios
hospitalizados
esperando
transplante; usurios
em casa sob
tratamento de suporte
IV ou sob circulao
assistida; usurios em
unidade especial para
manejo de IC.
78
QUADRO 33
Verso em portugus do questionrio de claudicao de Edimburgo
Perguntas
1. Voc tem dor ou desconforto na(s) perna(s) quando anda?
( ) Sim ( ) No ( ) Eu sou incapaz de andar
Se voc respondeu sim na questo 1, por favor, responda s questes seguintes.
Caso contrrio, no precisa continuar.
2. Essa dor alguma vez comea quando voc est em p parado ou sentado?
( ) Sim ( ) No
3. Voc tem essa dor ao subir uma ladeira ou quando anda rpido?
( ) Sim ( ) No
4. Voc tem essa dor quando anda em seu ritmo normal, no plano?
( ) Sim ( ) No
5. O que acontece com a dor quando voc para?
( ) Geralmente continua por mais de 10 minutos
( ) Geralmente desaparece em 10 minutos ou menos
6. Onde voc sente essa dor ou desconforto?
Marque com um (x) o(s) lugar(es) no diagrama abaixo:
Fonte: Makdisse
et al., 2007.89
ITB =
VALOR DO ITB
SIGNIFIC NCIA
> 1,30
Art. no compressveis
0,91 a 1,30
Normal
O,41 a 0,90
< 0,40
DAOMI grave
45
et al., 2008. 87
QUADRO 34
ndice tornozelo-brao
Indicaes
81
Como definio de ITB normal, inclumos valores entre 1,0 a 1,40 e valores anormais
para 0,90. Valores entre 0,91 a 0,99 so considerados borderlines e valores > 1,4
indicam artrias no compreensveis.
Ultrassonografia arterial de MMII ou a combinao dos dois mtodos podero ser
usadas para melhor localizao da obstruo.28,88
Recomenda-se a cessao do tabagismo para todos os portadores de DVP que
fumam ou que usam qualquer forma de tabaco. Devero ser oferecidas intervenes
medicamentosas e no medicamentosas a esses indivduos.88
Terapia antiagregante indicada para reduzir IAM, AVC ou morte de origem
vascular para indivduos com DVP sintomticos, incluindo claudicao intermitente ou
isquemia crtica, revascularizao de MMII ou amputao de extremidades. Terapias
antitrombticas tambm so indicadas.88
Situaes de sintomas de claudicao, ou ITB anormal, devero ser encaminhadas
para avaliao de especialista.28
QUADRO 35
Abordagem teraputica de usurios com doena vascular perifrica
Orientaes
Todos os usurios com DVP e que fumam devem ser encaminhados para a cessao do tabaco;
Todos os portadores com DVP devem ter seu LDL-colesterol < 100 mg/dL;
Manter os nveis de PA controlados e 140/90 mmHg;
Beta-bloqueadores no so contraindicados, mas devero ser direcionados presena de ICO ou IC
concomitantes;
Antiagregantes plaquetrios devero ser recomendados nos sintomticos;
Se DM associado, manter nveis de hemoglobina glicada 6,5%;
Monitorar filtrao glomerular periodicamente.
Onde: DVP = doena vascular perifrica; PA = presso arterial; ICO = insuficincia coronariana; IC =
insuficincia cardaca; DM = diabetes mellitus; LDL = Colesterol LDL (Low Density Lipoprotein); mmHg =
milmetros de mercrio; ml/Dl = miligramas/decilitro. Fonte: Tendera et al., 2011.88
Fatores de risco
Hemorragia
intracerebral.
Progresso gradual
durante minutos ou
horas.
Hemorragia
subaracnoide.
Incio sbito,
com cefaleia
intensa. Alterao
neurolgica focal
menos comum que
nos outros tipos.
Tabagismo, hipertenso,
abuso de lcool,
susceptibilidade gentica (rim
policstico, histria familiar de
hemorragia subaracnoide) e
drogas simptico-mimticas
(por exemplo: cocana).
AVC isqumico
(trombtico).
Evoluo
progressiva com
perodos de
melhora, evoluo
em horas, no
mximo alguns
dias, podendo ser
mais longos quando
acomete grandes
artrias.
Fatores de risco
aterosclerticos (idade,
tabagismo, diabetes mellitus,
etc.). Mais comum em
homens que em mulheres.
Pode ter histrico de AIT.
Geralmente dficits
de instalao sbita,
podendo haver
melhora dos dficits
rapidamente.
Fatores de risco
aterosclerticos (idade,
tabagismo, diabetes mellitus,
etc.). Mais comum em
homens que em mulheres.
Histrico de doena cardaca
(valvular, fibrilao atrial,
endocardite).
AVC isqumico
(emblico).
Critrios
diagnsticos
Onde: AVC = acidente vascular cerebral; AIT = ataque isqumico transitrio. Fonte: Caplan et al.95
85
QUADRO 37
Estadiamento da retinopatia hipertensiva: Classificao de Keith - Wagener - Barker
Classificao
Achados
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
REFERNCIAS
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93
95
2.2. Classificao
A atual classificao do DM inclui quatro classes clnicas e pode ser vista no
QUADRO 38.
QUADRO 38
Classificao do diabetes mellitus
Tipos e detalhamento (se pertinente)
DM1
Autoimune
Idioptico
DM2
Outros tipos
especficos de
diabetes
Diabetes
gestacional
Onde: DM = diabetes melittus; DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; MODY
= maturity onset diabetes of the youn. Fonte: American Diabetes Association, 2012, 7/ Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2011.1
98
QUADRO 39
Classes intermedirias no grau de tolerncia glicose
Classes
Glicemia de jejum alterada
Concentrao de glicemia de jejum inferiores ao critrio diagnstico para DM porm maiores que o valor de
referncia normal. A IDF recomenda o ponto de corte de glicemia de jejum de 100 mg/dL.
Tolerncia glicose diminuda
Anormalidade na regulao da glicose no estado ps-sobrecarga diagnosticada por TOTG que inclui a
determinao da glicemia de jejum e de duas horas aps a sobrecarga de 75g de glicose.
Onde: DM = diabetes melittus; IDF = federao internacional de diabetes; TOTG = teste oral de tolerncia
glicose. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
100
2.3.2. Preveno
O grupo de indivduos classificado como pr-diabetes (vide seo 2.4.2) considerado
categoria de risco para DM e DCV e frequentemente associa-se a quadros de obesidade,
dislipidemia, HAS e SM.7
A histria natural dos estados de pr-diabetes varivel. Indivduos mais idosos,
com obesidade ou sobrepeso, e que apresentem outros fatores de risco para DM so
mais susceptveis ao desenvolvimento da doena. A evoluo, a partir dos estados de prdiabetes para DM franco, pode demorar vrios anos, mas acredita-se que a maioria dos
indivduos dessas categorias eventualmente desenvolve DM.9
Numerosos estudos mostraram que algumas intervenes em indivduos de alto risco
para DM (pr-diabetes) so eficazes em retardar a evoluo da doena. As intervenes
relacionadas a mudanas no estilo de vida j provaram ser custo efetivas.10,11
Em razo da forte associao entre DM e obesidade, prioritria a manuteno do
peso corporal normal e a preveno da obesidade. Indivduos com pr-diabetes devem
ser orientados para perda de pelo menos 7% do peso corporal e aumento da atividade
fsica para pelo menos 150 minutos/semana de atividade moderada como caminhada.7,9
Entre os agentes farmacolgicos j estudados na preveno do DM, citam-se:
metformina, inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas.7,12,13,14,15,16
Tendo em vista custo, efeitos colaterais e persistncia do efeito, a metformina a
nica droga recomendada em indivduos de alto risco para a doena, principalmente nos
casos de progresso da hiperglicemia a despeito das intervenes sobre o estilo de vida.7,9
A metformina, na dose de 850 mg, duas vezes ao dia, pode ser utilizada para a preveno
do DM nas seguintes situaes:
Idade abaixo de 60 anos;
IMC acima de 35 kg/m2;
Histria familiar de DM em parentes de primeiro grau;
101
Hipertrigliceridemia;
Nveis baixos de colesterol HDL;
HAS;
Nveis de hemoglobina glicada acima de 6%.9
Recomendaes
O pr-diabetes considerado categoria de risco para DM. Indivduos com
essa condio devem ser orientados para a perda de pelo menos 7% do
peso corporal e prtica de atividade fsica moderada pelo menos 150
minutos/semana.
A metformina a nica droga recomendada, em usurios de alto risco
para a doena.
* Critrios diagnsticos de obesidade infantil: IMC acima do percentil 85 para idade e sexo,
relao peso/altura acima do percentil 85 ou peso acima de 120% do ideal para a altura.
A triagem deve se iniciar aos 10 anos ou, no incio da puberdade, caso ocorra antes
desta idade, devendo ser repetida a cada trs anos.7
102
Rastreamento em adultos
Est indicado o rastreamento para DM em indivduos assintomticos, aps 45 anos
de idade ou, em qualquer idade, na presena de sobrepeso e obesidade (IMC 25kg/m2),
em associao com um dos fatores de risco listados no QUADRO 40.7
O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do
teste oral de tolerncia a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliao dever ser feita a cada trs
anos. Na presena de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais
curtos e pesquisar fatores de risco para DCV.1
Rastreamento em gestantes
O rastreio para DM2, no diagnosticado previamente, deve ser feito na primeira visita
de pr-natal. Os fatores de risco para diabetes gestacional podem ser vistos no QUADRO 41.
QUADRO 41
Fatores de risco para diabetes gestacional
Fatores de risco
Idade acima de 35 anos
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao em curso
Obesidade abdominal
Baixa estatura
Histria familiar (em parentes de primeiro grau) para DM
Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio
HAS ou pr-eclmpsia, na gestao em curso
Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional
Sndrome de ovrios policsticos
Onde: DM = diabetes mellitus; HAS = hipertenso arterial sistmica. Fonte: Sociedade Brasileira de
Diabetes, 2011.1
104
Glicemia jejum
126 mg/dL?
Sim
Repetir glicemia de
jejum
Iniciar tratamento
para DM
A glicemia est
entre 100 e 126 mg/dL?
Sim
No
Manter acompanhamento
conforme preconizado
Solicitar TOTG
A segunda glicemia de
jejum 126 mg/dL?
Sim
No
No
Glicemia de 2 horas
> 199 mg/dL?
No
Sim
Sim
Tolerncia diminuda
glicose (pr diabetes)
(Item 2.3.2)
Glicemia de 2
horas est
entre 140 e
199 mg/dL?
No
Glicemia de jejum
alterada
(pr diabetes)
(Item 2.3.2)
FLUXOGRAMA 3 Diagnstico de diabetes na ausncia de glicemia casual igual ou superior a 200 mg/
dL, acompanhada de sintomas clssicos
Onde: DM = diabetes mellitus; TOTG = teste oral de tolerncia glicose; mg/dL = miligrama/decilitro.
105
QUADRO 42
Critrios diagnsticos para DMG com TOTG
Glicemias
ADA
SBD
FEBRASGO
IADPSG
Jejum
95 mg/dL
92 mg/dL
1 hora
180 mg/dL
180 mg/dL
2 horas
155 mg/dL
153 mg/dL
Recomendaes
So exames recomendados para o diagnstico de DM: glicemia de jejum
ou glicemia 2 horas aps 75 gramas de glicose, pelo TOTG.
Na ausncia de sintomas clssicos de hiperglicemia ou valores de glicemia
superiores a 200 mg/dl, o teste para diagnstico para DM deve ser
repetido, em uma segunda ocasio.
O diagnstico de diabetes gestacional deve ser realizado pelo TOTG, entre
24 e 28 semanas de gestao.
106
QUADRO 43
Dados relevantes da anamnese na avaliao clnica inicial do indivduo diabtico
Dados relevantes
Idade e caractersticas do incio do DM.
Estado nutricional, hbitos alimentares, nvel de atividade fsica, evoluo do peso ao longo da vida.
Crescimento e desenvolvimento, em crianas e adolescentes.
Experincia prvia em programas de educao em DM.
Reviso do tratamento prvio e resposta terapia, avaliados atravs das glicemias e especialmente dos
nveis de hemoglobina glicada.
Tratamento atual para o DM, incluindo medicaes, plano alimentar, atividade fsica, adeso ao tratamento
e prontido para mudanas.
Resultados dos exames de glicemia capilar, quando realizadas pelo usurio.
Presena de episdios de cetoacidose diabtica (frequncia, gravidade, causas).
Antecedentes de hipoglicemia com informaes sobre frequncia e causas (incluindo percepo desses
episdios por parte do usurio).
Histria de complicaes crnicas do DM: retinopatia, nefropatia, neuropatia, leses nos ps, disfuno
sexual, gastroparesia, DCV, doena cerebrovascular (ver item 2.6 Rastreamento e acompanhamento de
leses de rgo-alvo).
Relato de doena periodontal.
Relato de transtornos psicossociais, como depresso e outros.
Relato de tabagismo.
Onde: DM = diabetes mellitus; DCV = doena cardiovascular. Fonte: American Diabetes Association, 2012.7
Avaliao oftalmolgica;
Planejamento familiar e programao das gestaes para mulheres em idade reprodutiva;
Avaliao nutricional;
Avaliao odontolgica;
Avaliao psicolgica, se necessrio7.
Recomendaes
A avaliao inicial do usurio diabtico deve incluir:
Classificao quanto ao tipo de DM;
Deteco de possveis complicaes da doena;
Reviso dos tratamentos prvios, bem como o controle glicmico, em
usurios com diagnstico j estabelecido;
Solicitao de exames laboratoriais adequados a cada caso;
Elaborao do Plano de Cuidados.
108
Macrovasculares
Microvasculares
retinopatia
nefropatia
Neuropatia
P diabtico
Apesar de ainda no estar totalmente definida a fisiopatologia das complicaes
crnicas do DM, a evoluo dessas leses est intimamente relacionada aos danos causados
pela hiperglicemia e outras condies associadas, tais como a HAS, a dislipidemia e a
microalbuminria, entre outras. Intervenes intensivas e de longo prazo sobre os mltiplos
fatores de risco diminuem a incidncia de eventos tanto micro quanto macrovasculares
em cerca de 50%.19,20
2.6.1. Complicaes macrovasculares
A DCV aterosclertica, alm de ser a principal causa de morte em indivduos
diabticos, est tambm relacionada elevada morbidade, sendo a principal responsvel
pelos custos diretos e indiretos relacionados doena. O DM representa fator de risco
independente para DCV, mesmo sem levar em considerao comorbidades tais como a
HAS e a dislipidemia.7
semelhana de outras populaes, no Brasil, o Ministrio da Sade, no relatrio
Sade Brasil 2009, que produziu anlises sistemticas da situao de sade no mbito
109
do SUS, aponta que a DCV representa a principal causa de morte em nossa populao
e que as taxas referentes ao DM, quando foram considerados apenas os bitos por causa
bsica, apresentaram aumento de 10%, nos ltimos anos.21
O controle eficaz dos fatores de risco ou comorbidades relacionadas ao DM pode
prevenir ou pelo menos retardar a evoluo da DCV nesse grupo de indivduos. Para tanto,
sugere-se que sejam realizadas modificaes no estilo de vida (visando manuteno do peso
corporal ideal), como o consumo de alimentao saudvel, a prtica regular de exerccios
fsicos e tambm a cessao do tabagismo. Ainda merecem destaque na preveno da DCV
em diabticos o manejo da PA, da dislipidemia e o uso de terapia antiplaquetria.22
Controle da presso arterial
A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico. A meta do
tratamento atingir nveis de PAS inferiores a 130 mmHg e PAD inferiores a 80 mmHg.7,22,23
Em indivduos com PAS entre 130 mmHg e 139 mmHg ou PAD entre 80 mmHg
e 89 mmHg, recomenda-se iniciar com medidas no farmacolgicas. Aps trs meses,
caso tal meta no seja atingida, deve-se acrescentar tratamento farmacolgico. Nos
casos de nveis de PAS 139 mmHg ou PAD 89 mmHg, deve-se iniciar prontamente o
tratamento farmacolgico aliado s mudanas de estilo de vida.7
As medidas no farmacolgicas indicadas no tratamento da HAS incluem: perda de
peso, para indivduos obesos; reduo da ingesto de sdio; aumento da ingesto de potssio,
reduo do consumo de lcool a nveis moderados e aumento do nvel de atividade fsica.7
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se uma classe
pela outra, no caso de intolerncia. Caso no seja atingida a meta de controle dos nveis
pressricos, recomenda-se adicionar diurtico tiazdico para indivduos com TFG 30
mL/min por 1,73 m2 ou diurtico de ala, nos casos de TFG < 30 mL/min por 1,73
m2. Se forem utilizados IECA, BRA ou diurticos, recomenda-se acompanhar de perto a
funo renal e a calemia.7
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter PAS entre 110 mmHg e
129 mmHg e PAD entre 65 mmHg e 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto
contraindicados na gestao. So consideradas seguras para uso durante a gravidez:
metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin.7
Recomendaes
A medida da PA deve ser realizada em toda consulta do usurio diabtico.
A meta do tratamento atingir nveis de PA < 130 mmHg x 80 mmHg.
O tratamento farmacolgico deve incluir IECA ou BRA, substituindo-se
uma classe pela outra, no caso de intolerncia.
Nas gestantes com DM e HAS, recomenda-se manter nveis pressricos
de 110 mmHg a 129/65 a 79 mmHg, lembrando que IECA e BRA esto
contraindicados na gestao.
110
Valores
Colesterol LDL
<100 mg/dL
Se DCV evidente: pensar em atingir nveis <70 mg/dL
Colesterol HDL
40 mg/dL, em homens
50 mg/dL, em mulheres
Triglicrides
<150 mg/dL
Onde: LDL = colesterol LDL; HDL = colesterol HDL; DCV = doena cardiovascular; mg/dL= miligrama/
decilitro. Fonte: American Diabetes Association, 20127 e Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
111
Recomendaes
Os nveis lipdicos devem ser medidos pelo menos anualmente.
O objetivo do tratamento obter nveis de colesterol LDL <100 mg/
dL. Em usurios com DCV evidente, pode-se pensar em atingir nveis de
colesterol LDL< 70 mg/dL.
Outras metas so: TG <150 mg/dL e colesterol HDL > 40 mg/dL, em
homens e > 50 mg/dL, em mulheres.
Recomendaes
Recomenda-se o uso de aspirina, na dose de 75 mg/dia a 162 mg/dia,
em usurios diabticos com alto RCV ou com DCV estabelecida.
Recomenda-se o uso de clopidogrel, na dose de 75 mg/dia, em usurios
com DCV e reao de hipersensibilidade aspirina.
Combate ao tabagismo
Grande nmero de evidncias aponta a relao entre o tabagismo e diversas
doenas e, em indivduos com DM, o tabagismo se relaciona com DCV, complicaes
microvasculares e morte prematura. Deve ser avaliado o grau de dependncia nicotina
por estar associado dificuldade do abandono do tabagismo e s recidivas.7,26
Todos os indivduos diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do
aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.7
112
Recomendao
Todos os usurios diabticos devem ser orientados a parar de fumar. Alm do
aconselhamento, outras formas de tratamento do tabagismo esto indicadas.
Recomendaes
Fatores de RCV devem ser pesquisados, pelo menos anualmente, em todo
usurio diabtico.
O ECG de esforo deve ser solicitado, nos casos de anormalidades no ECG
de repouso e na presena de sintomas cardiovasculares, sejam tpicos,
sejam atpicos.
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica a principal causa de cegueira, na faixa etria de 20 e 74
anos; alm disso, outros tipos de oftalmopatia, como catarata e glaucoma, tendem a ser
mais precoces e mais frequentes em indivduos diabticos.7,27
A classificao da retinopatia diabtica se baseia na observao direta do fundo
de olho, levando-se em considerao o risco de perda da viso e pode ser observada no
QUADRO 47.
QUADRO 47
Classificao da retinopatia diabtica
Tipo
Retinopatia no
proliferativa
Retinopatia proliferativa
Maculopatia
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
DM1: adultos e crianas acima de 10 anos de idade, aps cinco anos de doena.
DM2: logo aps o diagnstico.
Exames subsequentes
Onde: DM1 = diabetes mellitus tipo 1; DM2 = diabetes mellitus tipo 2. Fonte: adaptado de Canadian
Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee, 1988.20
Nefropatia diabtica
A nefropatia diabtica ocorre em 20% a 40% dos diabticos, sendo uma das principais
causas de DRC. A proteinria constitui marcador de nefropatia diabtica e representa
importante fator de RCV. Diversas intervenes esto bem documentadas como capazes
de diminuir o risco ou pelo menos retardar a progresso da nefropatia diabtica.7,35
A evoluo da nefropatia diabtica, segundo a Canadian Diabetes Association,
caracteriza-se por cinco estgios distintos (QUADRO 49).
115
QUADRO 49
Estadiamento da nefropatia diabtica
Estgios
Caracterizao
Onde: TFG = taxa de filtrao glomerular; HAS = hipertenso arterial sistmica; DRC = doena renal crnica;
mg = miligrama, g/min = micrograma por minuto. Fonte: adaptado de Canadian Diabetes Association
Clinical Practice Guidelines Expert Committee,1998.19
Urina de 24 horas
(mg/24 h)
Amostra isolada
(relao UA/UC)
Normoalbuminria
< 20
< 30
< 0,030
Microalbuminria
20 a 199
30 a 299
0,030 a 0,299
Macroalbuminria
200
300*
0,30
Onde: UA/UC = relao albumina/creatinina em amostra isolada de urina; g/min = micrograma por
minuto. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1 * Corresponde ao valor de protena total de 500
mg/24h.
nos ps, devido perda da sensibilidade. Quando presentes, os sintomas mais comuns
so dor em queimao, parestesias e hiperestesia. A dor ocorre principalmente noite e
atinge, sobretudo, as extremidades inferiores.39
O diagnstico da PNSSD baseia-se na caracterizao do quadro clnico com os
sinais e sintomas mais tpicos e na realizao dos testes neurolgicos.
Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao da sensibilidade e a pesquisa
de reflexos tendinosos.17
Testes de avaliao da sensibilidade
Avaliao da sensibilidade ttil: monofilamento de 10 g
A forma de uso do monofilamento de 10 g pode ser vista na Figura 5. O monofilamento
de 10 g deve ser colocado perpendicular pele e a presso deve ser suficiente para
curvar o filamento de nylon. Recomenda-se manter a presso por aproximadamente um
segundo e liberar. O usurio dever dizer sim ao toque e qualquer rea insensvel indica
perda da sensibilidade protetora. A colocao do monofilamento deve ser feita em quatro
pontos distintos: cabea do 1, 3 e 5 metatarsos e superfcie plantar distal do hlux,
enquanto o indivduo mantm os olhos fechados.40,41
gastroparesia;
disfuno ertil;
disfuno sudomotora
instabilidade metablica.1,7,38,39
120
Consideraes e recomendaes
Pode-se detectar distrbio neurolgico precocemente na evoluo do DM2,
desde o momento do seu diagnstico, enquanto no DM1, geralmente
surge aps 5 ou mais anos do seu diagnstico.
O acometimento neurolgico precoce e apresenta alta prevalncia, estando
na maior parte dos casos associado retinopatia e nefropatia diabticas.
O controle rigoroso da glicemia capaz de prevenir tanto a PNSSD quanto
a neuropatia autonmica.
O controle da dislipidemia, da presso arterial, o abandono do tabagismo
e a reduo no consumo do lcool tambm devem ser recomendados.
2.6.4. P diabtico
O p diabtico conceituado como infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos
moles associados a alteraes neurolgicas e a vrios graus de doena arterial perifrica
nos membros inferiores.41
Apresenta uma prevalncia entre 4% e 10%, sendo estimada uma incidncia de
25% de ulcerao ao longo da vida entre portadores de diabetes. Oitenta e cinco por
cento das lceras precedem as amputaes o que caracteriza um importante problema de
sade pblica.41
Dentro da etiologia, o elemento mais importante a neuropatia (item 2.6.3
Neuropatia diabtica) que, frequentemente, associa-se a outros fatores de risco conforme
QUADRO 51.
QUADRO 51
Fatores de risco para lcera de p e amputao
Fatores de risco para lcera e amputao
Amputao prvia.
Histria de ulcerao prvia.
Durao do DM superior a 10 anos.
Neuropatia perifrica.
Deformidade nos ps.
Uso de calados inadequados.
Doena arterial perifrica.
Diminuio da acuidade visual retinopatia.
Nefropatia diabtica (principalmente usurios em tratamento dialtico).
Mau controle glicmico HbA1c > 7%.
Tabagismo.
Onde: DVP = doena vascular perifrica. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008.40
121
122
QUADRO 52
Avaliao dos ps
Item
Detalhamento
Histria clnica
Inspeo
Integridade da pele;
Deformidades msculo-esquelticas.
Avaliao vascular
Histria de claudicao;
Palpao de pulsos pediosos.
Avaliao neurolgica
Onde: g = gramas; HZ = hertz. Fonte: American Diabetes Association, 2012 7/ Boulton, 2008 40/
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico, 1999.43
Em indivduos com sintomas de doena arterial perifrica, o ITB deve ser solicitado, se
possvel. Tendo em vista a elevada prevalncia de doena arterial perifrica assintomtica,
em indivduos diabticos, indica-se a avaliao do ITB nas seguintes situaes:
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade;7
Indivduos com menos de 50 anos, s deve ser solicitado para sintomticos em
relao avaliao vascular dos ps.
Indivduos sintomticos ou com ITB positivo devem ser encaminhados ao cirurgio
vascular e receber orientao quanto atividade fsica, medicao e opes cirrgicas.7
Recomendao
A SES/MG recomenda que a avaliao vascular dos ps na ateno primria
sade seja realizada por meio da aplicao do questionrio de claudicao de
Edimburgo (item 1.9.4. Doena vascular perifrica) e da pesquisa da ausncia
de pulsos (pedioso e tibial posterior). Qualquer alterao em algum destes
exames tambm critrio de encaminhamento para a ateno secundria.
Conduta
Todo usurio diabtico deve receber orientaes sobre os fatores de risco para
o p diabtico, consequncias da perda da sensibilidade protetora plantar, importncia
123
124
QUADRO 54
Classificao de risco baseada no exame dos ps
Grau de risco
Manifestaes clnicas
- Ausncia de PSPP, DAP e
deformidades
Risco 0
Abordagem
- Educao.
- Avaliao anual na ateno primria.
- Educao teraputica.
- Acompanhamento semestral com a
enfermagem na APS.
- Acompanhamento anual com a
enfermagem na ASS.
- Educao teraputica.
Risco 1
Risco 2
Risco 3
Onde: PSP = perda da sensibilidade protetora; DAP = doena arterial perifrica; APS = ateno primria
sade e ASS = ateno secundria sade. Fonte: Adaptado de Boulton, 2008.40
125
Recomendaes
As queixas clnicas e uma inspeo dos ps devem ser abordadas em todas as
consultas dos usurios diabticos.
O exame completo dos ps, incluindo pesquisa de sensibilidades, deve ser
realizado, pelo menos uma vez ao ano, nos usurios diabticos.
Para avaliao da PSPP a SES/MG recomenda:
Teste de avaliao da sensibilidade ttil com o monofilamento de 10 g
+
Teste de avaliao da sensibilidade dolorosa
Teste de avaliao da sensibilidade vibratria
Teste de avaliao da sensibilidade trmica
O monofilamento de 10 g um instrumento de rastreio associado aos outros
testes neurolgicos.
Um teste anormal sugere perda da sensibilidade protetora plantar.
O monofilamento insensvel e outro teste neurolgico alterado indicam PSPP.
Na ausncia de indicao clnica ou impossibilidade de realizao do ITB
a avaliao vascular dos ps deve ser realizada por meio da aplicao do
questionrio de claudicao de Edimburgo (item 1.9.4. Doena vascular
perifrica) e da pesquisa da ausncia de pulsos (pedioso e tibial posterior)
Anamnese
Exame fsico
Claudicao intermitente
Dor em repouso
Feridas que no cicatrizam
Gangrena
A doena pode ser assintomtica
Se no h relato espontneo de claudicao, essa informao deve ser
dirigida na anamnese
Todos os indivduos acima de 50 anos de idade (quando o ITB for normal, o exame
deve ser repetido em cinco anos);
2.7. Tratamento
2.7.1. Tratamento no medicamentoso
Orientao nutricional
A orientao nutricional e a prescrio da dieta para controle de usurios com DM
associadas a mudanas no estilo de vida, incluindo a atividade fsica, so consideradas
terapias de primeira escolha. Elas so capazes de melhorar a sensibilidade insulina,
diminuir os nveis plasmticos de glicose, reduzir a gordura visceral e, consequentemente
a CA, melhorando o perfil metablico do usurio. A perda moderada de peso (5% do
peso corporal) em usurios com DM encontra-se associada com diminuio da resistncia
insulina, melhora dos nveis glicmicos e lipdicos e reduo da presso arterial.7,45
bem documentado que o aconselhamento nutricional pode melhorar o controle
glicmico promovendo uma reduo de 1% a 2% nos nveis de HbA1c, independentemente
do tipo de DM e tempo de diagnstico da doena. parte fundamental do tratamento do
DM, apesar da adeso aos princpios do plano alimentar ser um dos aspectos de maior
desafio do tratamento. A conduta nutricional dever ter como foco a individualizao,
considerando todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e
socioculturais, no diferindo de parmetros estabelecidos para a populao geral,
considerando tambm o perfil metablico e o uso de frmacos.7,46
As recomendaes para a ingesto de calorias e nutrientes, com suas pores
dirias, encontram-se representadas na pirmide alimentar que se segue.
128
129
QUADRO 56
Recomendaes nutricionais para indivduos com diabetes
Macronutrientes
Carboidratos
Sacarose
At 10%
Frutose
Fibra alimentar
Gordura total
At 30% VET
< 7% VET
<=2g
At 10% VET
Colesterol
Protenas
15 a 20% VET
Micronutrientes
Sdio
At 2.400 mg
Onde: CHO = carboidrato; VET = valor energtico total; mg = miligramas; g = gramas, kcal = quilocalorias.
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Carboidratos
A ingesto diettica de carboidratos recomendada para usurios diabticos deve
ser a mesma sugerida para a populao geral, respeitando as concentraes de 45 a 60%
das necessidades dirias de energia. Recomenda-se o uso de cereais e gros integrais,
frutas e vegetais.46,47
Cereais, gros e razes
Batata inglesa, batata baroa, batata doce, inhame, mandioca: 1 poro = 1 colher de sopa
Po francs: 1 poro = 1 unidade de 50g
Po de forma: 1 poro = 2 fatias
Arroz, macarro: 1 poro = 1 colher de sopa
Aveia, fub, maisena, creme de arroz: 1 poro = 2 colheres de sopa
130
Frutas
Laranja, banana, maa, mexerica, goiaba: 1 poro = 1unidade
Melancia, mamo, melo, abacaxi: 1 poro = 1 fatia de 100gr
10 unidades de morango, 22 unidades de jabuticaba, 15 unidades de uva = 01 poro
Suco da fruta natural: 1 copo de 150 ml = 1 poro
Vegetais
Alface, couve, taioba, acelga, agrio, almeiro, rcula, espinafre, berinjela, brcolis,
couveflor, jil, pepino, tomate. Ingerir vontade.
Abbora, beterraba, cenoura, chuchu, ervilha, quiabo, vagem: 1 poro = 1 colher de sopa
Batata inglesa, batata-baroa, batata-doce, inhame, car, mandioca: 1 poro = 1 colher
de sopa. Substitutos do arroz.
Lpides
Os lpides so gorduras encontradas nos alimentos na forma de colesterol, triglicrides
e fosfolpides. A parte lipdica bsica dos triglicrides e dos fosfolpides formada pelos
cidos graxos que podem ser saturados ou insaturados. Os saturados so encontrados em
maior quantidade nos alimentos de origem animal enquanto os insaturados se encontram
em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal. Os cidos graxos insaturados
podem ser monoinsaturados ou poliinsaturados. Os poliinsaturados pertencentes classe
dos mega 6, cido linolico, e mega 3, cido linolnico, mostraram uma reduo no
RCV. Os cidos graxos trans so um tipo especfico de gorduras saturadas ou insaturadas
formadas por um processo de hidrogenao que lhes confere uma consistncia mais
cremosa. J o colesterol no apresenta o cido graxo na sua estrutura e as suas fontes
dietticas so as mesmas das gorduras saturadas.47,48
O QUADRO 57 caracteriza as gorduras presentes nos diferentes alimentos.
QUADRO 57
Gorduras presentes nos alimentos
Tipos de cidos
cidos graxos saturados
Alimentos
Gordura de origem animal, leos de coco e de
dend, carnes gordas, leite, manteiga, creme de
leite, bacon, embutidos.
Monoinsaturados
Poliinsaturados
131
Fibra diettica
As fibras so encontradas nos vegetais principalmente em folhas, razes, talos,
sementes e bagaos. Suas principais fontes alimentares so as frutas, verduras, legumes,
farelo de aveia e de cevada. So divididas em solveis e insolveis, apresentando as fibras
solveis ao benfica no controle da glicemia e do metabolismo lipdico enquanto as
insolveis contribuem para a saciedade, controle do peso e funcionamento intestinal.51,52
recomendado o consumo de fibras de no mnimo 20 gramas ao dia ou 14 g/1.000
kcal. Essa quantidade facilmente obtida atravs do consumo de at 5 pores de frutas
por dia e de preferncia com a casca.49
So exemplos de fibras solveis: frutas, legumes, aveia, cevada e centeio. So fibras
insolveis: po integral, arroz integral e farelo de trigo.
Micronutrientes vitaminas e minerais
Usurios com DM frequentemente apresentam deficincia de micronutrientes devendo
receber estes nutrientes por meio de fontes alimentares e plano alimentar balanceado.53
132
Adoantes
Os adoantes so produtos constitudos a partir de uma substncia chamada
edulcorante, que apresentam a capacidade de adoar mais que o acar ou sacarose,
sendo possvel utiliz-los em pequenas quantidades. Podem ser agrupados em calricos e
no-calricos segundo o QUADRO 58.
QUADRO 58
Adoantes
Calricos
No calricos
Sacarose
Acessulfame-K
Frutose
(no devem ser utilizados por diabticos)
Sacarina
Aspartame
(pode ser utilizado por gestantes)
Ciclamato
Estvia
Sucralose
(pode ser utilizado por gestantes)
Crianas e adolescentes
O plano alimentar de crianas e adolescentes deve respeitar as recomendaes
nutricionais da faixa etria e as caractersticas dos macronutrientes descritas no QUADRO
56. Planos alimentares individualizados e regimes intensivos de insulina podem fornecer
flexibilidade a crianas e adolescentes com DM para acomodar o tempo e os horrios de
refeies irregulares, em situaes de variao de apetite e nveis de atividade fsica. O
objetivo prioritrio nessa faixa etria manter o crescimento e desenvolvimento adequados.
Gravidez e lactao
As necessidades nutricionais durante a gravidez e lactao so similares para todas as
mulheres com ou sem DM. A ingesto de energia deve ser suficiente para fornecer ganho
de peso preconizado na gestao. Mulheres com diabetes gestacional que apresentam
excesso de peso podem realizar moderada restrio alimentar. Os adoantes liberados
durante a gravidez so a sucralose e aspartame.47,57
Recomendaes
Fracionar o plano alimentar em 6 refeies sendo 3 refeies principais e
3 lanches.
Evitar consumir em uma mesma refeio mais de um tipo de carboidrato.
Quanto forma de preparo dos alimentos preferir os grelhados, assados,
cozidos no vapor ou ainda crus.
Dar preferncia a alimentos diet sem acar ou light com menos calorias.
Incentivar o consumo de peixes como a sardinha, atum e salmo por serem
ricos em mega 3.
Substituir os produtos refinados (com farinha branca) pelos integrais.
Incentivar o consumo de aveia e linhaa por ser rica em mega 6.
Utilizar o azeite de oliva para temperar as saladas.
Os adoantes devem ser utilizados como substitutos do acar.
Atividade fsica
Usurios com DM devem ser orientados a realizar exerccios fsicos aerbicos
(caminhada, natao, esteira ou bicicleta), 3 a 5 dias por semana, em dias alternados,
durante 150 minutos por semana. Estes devem ser de moderada intensidade, ou seja,
devem atingir 50 a 70 % da freqncia cardaca mxima. Tambm devem ser orientados
a realizar exerccios de resistncia como a musculao durante 2 dias/semana.7,58,59
Exerccios regulares so capazes de prevenir o aparecimento do DM2 em indivduos
que apresentam fatores de risco. Em usurios com DM melhoram o controle glicmico
134
Retinopatia
Usurios diabticos com retinopatia proliferativa ou no proliferativa grave
apresentam contra indicao para realizao de exerccio fsico aerbico ou de resistncia
de alta intensidade, pelo risco de hemorragia vtrea ou descolamento de retina. Aps
fotocoagulao, recomenda-se reiniciar com os exerccios fsicos aps 3 a 6 meses
segundo orientao oftalmolgica.64
Neuropatia perifrica
Usurios com neuropatia perifrica e reduo da sensibilidade em MMII devem usar
sapatos adequados e ser orientados a realizar a inspeo cuidadosa dos ps diariamente.
Estudos mostraram que caminhadas no aumentam o risco de lceras plantares. A
diminuio da sensibilidade nas extremidades aumenta o risco de leses de pele, infeces,
alteraes articulares. Usurios com leses nos ps devem ser estimulados a realizarem
atividades sem efeito da gravidade (realizadas na gua).7, 65
Microalbuminria e nefropatia
Usurios com microalbuminria ou proteinria devem ser avaliados antes de iniciar
com os exerccios fsicos, devido possibilidade de apresentarem DCV. Nefropatia no
constitui contra indicao para realizao de exerccios fsicos.66
2.7.2. Tratamento medicamentoso
Quando o usurio no responde s medidas no medicamentosas, os antidiabticos
orais esto indicados com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da HbA1c.
O tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratgias para
a sua manuteno em longo prazo. Um dos objetivos no tratamento do DM deve ser a
obteno de nveis glicmicos to prximos da normalidade quanto for possvel alcanar
na prtica clnica. Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta
entre nveis sanguneos de glicose e a DCV. Para evitarmos as complicaes do DM
fundamental o controle rigoroso da glicemia de jejum, glicemia ps-prandial e HbA1c
sendo necessrio realizar a automonitorizao, quando pertinente.7
Controle glicmico
A avaliao do controle glicmico feita utilizando-se os testes de glicemia e a HbA1c,
cada um com seu significado clnico especfico e ambos considerados recursos complementares
para a correta avaliao do estado de controle glicmico em usurios diabticos. Os testes de
glicemia refletem o nvel glicmico atual e instantneo, no momento exato do teste, enquanto
os testes de HbA1c indicam a glicemia mdia dos ltimos dois a quatro meses.7
Hemoglobina glicada HbA1c
Deve ser realizada, no mnimo, 2 vezes ao ano, em usurios que tenham alcanado
as metas e tenham controle glicmico estvel.7
Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usurios que no estejam atingindo as metas
ou quando se muda a teraputica.7
136
Hemoglobina glicada
(HbA1c).
<
<
<
<
<
<
7 % em adultos.
8% em idosos.
8,5% de 0 a 6 anos.
8% de 6 a 12 anos.
7,5% de 13 a 19.
6,0 na gravidez.
Glicemia de jejum
Glicemia pr-prandial
Glicemia ps-prandial
Nveis tolerveis
As metas devem ser individualizadas de
acordo com:
Durao do diabetes.
Idade/expectativa de vida.
Comorbidades.
Doena cardiovascular.
Complicaes microvasculares.
Hipoglicemia no percebida.
At 130 mg/dL
At 160 mg/dL
Glicemia
ps-prandial
HbA1c
70 a 130 mg/dL
<7%
< 6,5 %
70 a 130 mg/dL
<7%
Sociedades
QUADRO 61
Metas de controle glicmico em crianas e adolescentes de acordo com a faixa etria
Glicemia pr-prandial
Glicemia ao deitar
HbA1c
7,5 a 8,5 %
Escolares
90 a 180 mg/dL
<8%
Adolescentes
90 a 130 mg/dL
90 a 150 mg/dL
Lactentes e pr-escolares
< 7,5 %
17
Diabetes gestacional
< = 95 mg/dL
< = 120mg/dL
60 a 99 mg/dL
A utilizao da glicemia mdia estimada (GME) tem sido proposta como uma
forma prtica de interpretar o significado da HbA1c. A GME obtida por meio de um
clculo matemtico, sendo GME = 28,7 x A1c 46,7. No quadro 64 pode-se observar a
correlao entre as glicemias mdias estimadas e os nveis de HbA1c.7,17
QUADRO 64
Correlao entre as glicemias mdias estimadas e a hemoglobina glicada
Hemoglobina glicada (%)
Glicemia mdia estimada (mg/dL)
6
126
6,5
140
7
154
7,5
169
8
183
8,5
197
9
212
9,5
226
10
249
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 201217/ American Diabetes
Association, 2012.7
138
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais so substncias capazes de diminuir os nveis glicmicos e
apresentam como mecanismos de ao o aumento da secreo pancretica de insulina,
a reduo na velocidade de absoro dos glicdios, a diminuio na produo heptica
de glicose e o aumento na utilizao perifrica de glicose. Recentemente, uma nova
classe de substncias cuja ao baseia-se no efeito incretina foi adicionada ao grupo dos
antidiabticos. Este efeito incretina mediado pelos hormnios GLP-1 (glucagon-like
peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide) considerados peptdeos insulinotrpicos
glicose-dependentes. Assim, eles so capazes de aumentar a secreo de insulina apenas
quando a glicemia se eleva, retardam o esvaziamento gstrico e atuam sobre as clulas alfa
pancreticas, controlando a hipersecreo inadequada de glucagon e reduzindo o dbito
heptico da glicose. Esses agentes atuam mimetizando a ao do GLP-1 ou aumentando
a sua vida mdia ao inibir a enzima responsvel pela sua degradao.1,7,17
As classes dos agentes antidiabticos, segundo a SBD, podem ser visualizadas no
QUADRO 65. O QUADRO 65a apresenta e caracteriza os principais agentes antidiabticos
disponveis e no QUADRO 65b apresentada a disponibilidade dos medicamentos,
citados nesta linha-guia, nas listas da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais
(RENAME) e do Programa Farmcia de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas
Gerais (SES/MG).
QUADRO 65
Classes dos agentes antidiabticos
Classes
Agentes que estimulam a secreo de insulina
Sulfonilureias
Metiglinidas ou glinidas (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que reduz ou retarda a absoro de glicdios
Acarbose (ao predominante na glicemia ps-prandial)
Agente que diminui a produo heptica de glicose (sensibilizador de insulina)
Metformina
Agentes que aumentam a utilizao perifrica de glicose (sensibilizadores de insulina)
Tiazolidinedionas ou glitazonas
Agentes que estimulam a secreo de insulina somente no estado de hiperglicemia
Agonistas do GLP-1
Gliptinas
Onde: GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
139
140
Acarbose 50 a 300
(trs vezes/dia)
Inibidores de
alfaglicosidade
Biguanidas
Metformina 1.000 a
2.550
(2 vezes/dia)
Repaglinida 0,5 a 16
Nateglinida 120 a 360
(3 vezes/dia)
Metiglimidas
Retardo da absoro
de carboidratos.
20-30.
1,5-2.
1,5-2.
Reduz a produo
heptica de glicose
com menor ao
sensibilizadora da
ao insulnica.
60-70.
1-1,5.
1,5-2.
Aumento da secreo
20-30.
de insulina.
Sulfonilureias
Medicamentos
(posologia em mg)
Hipoglicemia e
ganho ponderal
discreto.
Gravidez.
Meteorismo,
flatulncia e diarreia.
Gravidez, insuficincias
Desconforto
renal, heptica, cardaca,
abdominal, diarreia.
pulmonar e acidose grave.
Gravidez.
Gravidez, insuficincia
renal ou heptica.
Hipoglicemia e
ganho ponderal
(clorpropamida
favorece o aumento
da presso arterial e
no protege contra
retinopatia).
QUADRO 65a
Caracterizao dos principais agentes antidiabticos disponveis
Reduo da
Reduo
Mecanismo de
glicemia de
de HbA1c
Contraindicao
Efeitos colaterais
ao
jejum (mg/
(1%)
dL)
Diminuio de eventos
cardiovasculares.
Preveno de DM2.
Reduo do espessamento
mdio intimal carotdeo.
Melhora do perfil lipdico.
Diminuio de eventos
cardiovasculares.
Preveno de DM2
Melhora do perfil lipdico.
Diminuio do peso.
Reduo do espessamento
mdio intimal carotdeo
(repaglinida).
Outros efeitos
benficos
141
Efeitos anteriormente
relatados em resposta
dose farmacolgica 30
do anlogo do GLP-1
com ao
Aumento do nvel
de GLP-1, com
incremento da
20.
sntese e secreo
da insulina, alm da
reduo de glucagon.
35-65.
0,6-1
0,6-0,8.
0,5-1,4.
Hipersensibilidade
aos componentes do
medicamento
Hipersensibilidade
aos componentes do
medicamento.
Insuficincia cardaca
classes III e IV.
Insuficincia heptica
gravidez.
Hipoglicemia,
principalmente
quando associada
a secretagogos.
Nusea, vmitos e
diarreia
Os eventos adversos
mais comuns
verificados nos
ensaios clnicos
foram faringite,
infeco, nusea e
cefaleia.
Reteno
hdrica, anemia,
ganho ponderal,
insuficincia cardaca
e fraturas.
Aumento da massa de
clulas beta em modelos
animais. Reduo de peso
Aumento de massa de
clulas beta em modelos
animais segurana e
tolerabilidade efeito neutro
no peso corporal
Preveno de DM2.
Reduo do espessamento
mdio intimal carotdeo.
Melhora do perfil lipdico.
Reduo da gordura
heptica.
Onde: mg/dL = miligrama/decilitro; mg = miligramas, DM2 = diabetes mellitus tipo 2, mcg = microgramas, GLP-1 = Glucagon-like peptide-1. Fonte:
modificado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Mimticos e anlogos
do GLP-1
Sitagliptina 50 ou 100 mg
1 vez/dia
Vildagliptina 50 mg
2 vezes/dia
Saxagliptina 5 mg
1 vez/dia
Linagliptina 5 mg
1 vez/dia
Gliptinas: Inibidores da
DPP-IV
Pioglitazona 15 a 45
(1 vez/dia)
Glitazonas
Aumento da
sensibilidade
insulina em
msculo, adipcito
e hepatcito
(sensibilizadores da
insulina).
QUADRO 65b
Disponibilidade dos antidiabticos orais e insulinas, citados nesta linha-guia,
na lista da Relao Nacional dos Medicamentos Essenciais e do Programa Farmcia
de Minas da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Antidiabticos orais citados na
linha-guia
Acarbose
No
Clorpropamida
No
Exenatida
No
Glibenclamida
Sim
Gliclazida
Sim
Glimepirida
No
Glipizida
No
Metformina
Sim
Nateglinida
No
Pioglitazona
No
Repaglinida
No
Saxagliptina
No
Sitagliptina
No
Vildagliptina
No
Glulisina
No
Asparte
No
Detemir
No
Glargina*
Sim
Lispro
No
NPH
Sim
Regular
Sim
QUADRO 66
Recomendaes quanto ao uso da metformina, segundo a filtrao glomerular
Nvel de filtrao glomerular
Acima de 60 ml/min/m2
Ao
Sem contraindicao
Monitorizar a funo renal anualmente
Contraindicada
Fase 1
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
Acarbose
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Fase 2
Fase 3
Combinaes
Combinao
ou monoterapia com insulina
com
noturna
Sulfonilureias,
Repaglinida,
Nateglinida
Sitagliptina,
Vildagliptina,
Saxagliptina
Fase 4
Insulinizao
plena opcional:
manter
sensibilizador
de insulina
Insulinas
A insulina um hormnio necessrio ao metabolismo normal de carboidratos,
protenas e gorduras. Usurios com DM1 apresentam deficincia de secreo de insulina
devido falncia das clulas beta pancreticas; enquanto usurios com DM2 apresentam, nas
fases iniciais, hiperinsulinemia e resistncia ao da insulina e, somente, posteriormente
apresentam falncia pancretica com deficincia de secreo deste hormnio.1,7,17
No QUADRO 67 so apresentadas as principais caractersticas das preparaes
insulnicas disponveis no mercado brasileiro.
144
QUADRO 67
Caractersticas das insulinas
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
magros onde a dose dever ser menor. Monitorizar a glicemia de jejum diariamente e
aumentar gradualmente 2 UI, a cada 3 dias at se atingir glicemia de jejum entre 70
e 130 mg/dL. Se o usurio apresentar hipoglicemia ou a glicemia estiver abaixo de
70 mg/dL reduzir 4 UI.17,69
Os anlogo de insulina de ao prolongada (glargina ou detemir) exibem maior previsibilidade no controle glicmico que a NPH alm de estarem associados a menor
risco de hipoglicemia noturna e ganho de peso. A dose recomendada a mesma da
insulina NPH.17,69
O usurio deve ser acompanhado com as glicemias capilares e a HbA1c. Se a
HbA1c estiver < 7 % mantemos o esquema acima. Se HbA1c > 7 % devemos avaliar as glicemias capilares durante o dia para continuarmos com a insulinizao.17,69
O fluxograma 5 sistematiza a insulinizao ao deitar.
147
ETAPA 2
Insulinizao basalplus
Se o usurio apresentar hiperglicemia psprandial utilizamos o esquema basalplus que
consiste numa aplicao de insulina intermediria (NPH) ao deitar ou do anlogo de
insulina de ao prolongada (glargina ou detemir), associada a uma dose de insulina
de ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
na principal refeio do dia, geralmente no almoo. Se utilizarmos a insulina de ao
rpida (regular) esta deve ser aplicada 30 minutos antes da refeio e se utilizarmos
os anlogos de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) estes devem ser utilizados
ao iniciar a refeio, 5 a 15 minutos antes ou imediatamente aps. Iniciar com 4 UI e
monitorizar a glicemia de jejum diariamente aumentando gradualmente 2 UI, a cada
3 dias at se atingir a glicemia ps prandial < 160 mg/dL.17,69
ETAPA 3
Insulinizao basalplus
Quando a hiperglicemia psprandial ocorre aps mais de uma refeio, o esquema
basalplus deve ser ampliado para uma segunda dose de insulina de ao rpida
(regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro) para a
refeio onde a glicemia posprandial encontra-se elevada.17
ETAPA 4
Insulinizao plena
Usurios que no conseguem manter as metas (glicemia de jejum entre 70 e 130
mg/dL, glicemia ps prandial < 160 mg/dL e HbA1c < 7 %), recomenda-se iniciar
com a insulinizao plena, com duas doses com insulina de ao intermediria
(NPH), uma ao deitar e a outra no caf da manh. O anlogo de insulina de ao
prolongada (detemir) poder ser utilizado mantendo-se as 2 aplicaes dirias. J o
anlogo de ao prolongada (glargina) capaz de proporcionar nveis adequados
de insulina basal durante 24 horas podendo ser utilizado somente uma vez ao dia.
Para controlar as hiperglicemias psprandiais utilizamos trs doses de insulina de
ao rpida (regular) ou do anlogo de ao ultrarrpida (glulisina,asparte ou lispro)
correspondentes ao caf, almoo e jantar.17,69
A segunda dose da NPH dever ser iniciada pela manh, na dose de 0,3 a 0,5UI/kg/
dia sendo distribuda na proporo de 2/3 antes do caf e 1/3 antes de dormir.17,69
Em alguns casos pode ser necessrio utilizarmos trs doses de insulina de ao
intermediria (NPH) para oferecer uma cobertura mais eficaz nas 24 horas.17
O fracionamento das doses de insulina NPH se encontra no QUADRO 68.
148
QUADRO 68
Fracionamento das doses de insulina NPH
Antes do caf
Antes do almoo
2/3 NPH
1/3 NPH
Antes de deitar
1/3 NPH
1/3 NPH
1/3 NPH
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes 2011.1
17
150
Indicao
4 mm
Todas as pessoas
5 mm
Todas as pessoas
6 mm
Todas as pessoas
8 mm
Adultos
Prega SC
ngulo de
insero da
agulha
Recomendao
90
90
90 para
adultos
Realizar ngulo de 45 em
pessoas com escassez de tecido
SC
Dispensvel,
exceto para
crianas menores
6 anos
Dispensvel,
exceto para
crianas menores
6 anos
Indispensvel
Indispensvel
90 ou 45
adultos
45 crianas e
adolescentes
Realizar ngulo de 45 em
pessoas com escassez de tecido
SC
Indicao restrita
para todas as
Indispensvel
45
Alto risco de aplicao IM
pessoas
Onde: SC = subcutneo; IM = intramuscular. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012.17
12,7 mm
152
Canetas injetoras
mais um instrumento que auxilia o usurio em suas aplicaes de insulina,
principalmente com o uso de mltiplas doses dirias (MDI). Encontram-se hoje no mercado
brasileiro canetas descartveis e reutilizveis. As misturas de insulinas no podem ser
feitas nas canetas injetoras.17
Bomba de infuso de insulina
Estes aparelhos permitem simular o que acontece na fisiologia normal, com liberao
contnua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no horrio das refeies, ou para
corrigir a hiperglicemia, sendo capazes de proporcionar grande flexibilidade ao estilo de
vida, particularmente em relao aos horrios das refeies e viagens.17
Local de aplicao da insulina
Devem-se realizar as aplicaes de insulina no tecido subcutneo que se situa
abaixo da derme e constitudo por clulas adiposas e extensa rede de capilares, os quais
possibilitam absoro lenta, garantindo o seu perfil farmacocintico. As regies mais
recomendadas para aplicao de insulina subcutnea encontram-se listadas a seguir e
podem ser visualizadas na FIG. 10.17
Abdome: regies lateral direita e esquerda, distantes de 4 cm a 6 cm da cicatriz
umbilical.
Coxa: face anterior e lateral externa. Em adultos, compreende a regio entre 12
cm e 15 cm abaixo do grande trocanter e de 9 cm a 12 cm acima do joelho, em uma
faixa de 7 cm a 10 cm de largura. Em crianas, a regio a mesma, respeitando-se
a proporcionalidade corporal.
Brao: face posterior.
Ndega: quadrante superior lateral externo da regio gltea.
153
154
Associao
NPH e regular.
Sim.
NPH e ultrarrpida.
Sim.
No.
Onde: NPH = Neutral Protamine de Hagedorn. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
Hipoglicemia
Lipodistrofia
Explicao
Est associada ao uso de doses incorretas de insulina, aplicao
intramuscular, omisso de refeies e realizao de exerccios fsicos sem
os cuidados necessrios. Outros fatores que podem causar hipoglicemia
so a insuficincia adrenal, tireoideana, hipofisria, renal, heptica e o
uso de lcool. O uso de beta-bloqueadores pode mascarar os sintomas da
hipoglicemia.
O tipo mais comum a lipo-hipertrofia, e os principais fatores de risco
para o seu desenvolvimento so o tempo de uso da insulina, a frequncia
do rodzio nos pontos de aplicao e a quantidade de vezes que a agulha
reutilizada na autoaplicao. Nessas regies, a sensibilidade dor pode
diminuir significativamente. A absoro da insulina lenta e irregular,
levando hiperglicemia. O usurio deve ser orientado:
Evitar esse local de aplicao da insulina.
Realizar um rodzio nos locais de aplicao da insulina.
Sobre os riscos da reutilizao de agulhas.
condies de base do usurio, com piora sensvel em idosos, gestantes e usurios com
doenas crnicas.47
Os fatores precipitantes das crises hiperglicmicas encontram-se listados no
QUADRO 72.
QUADRO 72
Fatores precipitantes das crises hiperglicmicas
Fatores precipitantes
Infeces de vias areas superiores, pneumonias e infeces do trato urinrio.
Acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, traumas.
Ingesto excessiva de lcool.
Distrbios psiquitricos.
Uso de antipsicticos atpicos.
Uso de drogas lcitas e/ou ilcitas.
Uso de bomba de insulina (obstruo parcial ou total do cateter).
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011.1
CAD
250 mg/dL
Glicemia
EHH
> 600 mg/dL
pH arterial
7,3
7,3
Bicarbonato srico
15 mEq/L
15 mEq/L
Cetonemia e cetonria
Varivel
Discretas
Osmolaridade srica
Normal
nion gap
Aumentado
Onde: CAD = cetoacidose diabtica; EHH = estado hiperglicmico hiperosmolar; mg/dL = miligrama/
decilitro; mEq/L = miliequivalente/litro; mOsmol/Kg = miliosmol/quilograma. Fonte: Sociedade Brasileira
de Diabetes, 2011.1/ Sociedade Brasileira de Diabetes, 2012.17
158
159
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163
165
166
167
Unidade
Sexo
Valor anormal
Coleta de 24 horas
MG
Ambos
30-300
g Alb/min
Ambos
20-200
mg Alb/ g Cr
Homens
Mulheres
>17
>20
Recomendaes
Em usurios com HAS e DM, o diagnstico da DRC deve se basear na
estimativa da TFG, a partir da dosagem da creatinina srica.
Em usurios com diagnstico de HAS ou DM, a comprovao de
leso do parnquima renal deve ser realizada mediante documentao
de quantidades anormais de albumina na urina, devendo ser repetida
anualmente, se negativa.
90
Sim
60-89
Sim
3A
45-59
Sim ou no
3B
30-44
Sim ou no
15-29
Sim ou no
<15
Sim ou no
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; mL/min/m2=mililitro/minuto/
metro quadrado. Fonte: K/DOQI 2007.5
170
Recomendao
A DRC, decorrente da HAS e DM, deve ser estadiada, objetivando identificar
os usurios nos estgios assintomticos da doena e aqueles com maiores
chances de desfechos adversos.
171
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172
3.7. ANEXOS
TABELA 1
Nomograma para estimativa da taxa de filtrao
glomerular em mulheres
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012. 15
173
TABELA 2
Nomograma para estimativa da taxa filtrao
glomerular para homens
Onde: CKD-EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; mg/dL = miligrama/decilitro; DRC
= doena renal crnica; mL/min/m2 = mililitro/minuto/metro quadrado. Fonte: modificado de Magacho
EJC et al, 2012.15
174
175
Usurio com
HAS e/ou DM
Pesquisar proteinria
no EAS
Repetir em 90 dias
A proteinria foi
positiva ( 1+)?
Sim
No
Diagnstico de DRC
Sim
A proteinria foi
positiva ( 1+)?*
No
Pesquisar microalbuminria
em 3 diferentes ocasies
com intervalo de 30 dias
entre elas
Microalbuminria
foi positiva em ao menos
duas ocasies?
Sim
No
Rastreamento da DRC
baseada na TFG
FLUXOGRAMA 7 Rastreio e diagnstico da doena renal crnica baseado na leso do parnquima renal
Onde: HAS = Hipertenso Arterial Sistmica; DM = Diabetes Mellitus; DRC = Doena Renal Crnica;
EAS = Elementos Anormais e Sedimentos; Pr/Cr = razo de proteinria e creatinina; TFG = Taxa de
Filtrao Glomerular (expressa em ml/min/1,73m2).
Observao: A febre, situaes de estresse ou a prticas de exerccio intenso podem determinar aumento
na excreo de albumina (protena) na urina. Nestas situaes, observa-se normalizao da perda urinria da
albuminria (proteinria) aps o desaparecimento da situao desencadeante. importante observar que
as infeces do trato urinrio ou a ocorrncia de menstruao pode determinar albuminria (proteinria)
falso positivo. Assim, recomenda-se evitar a coleta da amostra urinria para avaliar a albuminria nestas
circunstncias.
*Afastar a possibilidade de confundidores (hematria ou processo inflamatrio).
Fonte: K/DOQI.,2002.1
176
QUADRO 77
Doena renal crnica no hipertenso e diabtico
diagnstico, estadiamento e encaminhamento
Onde: DRC = doena renal crnica; TFG = taxa de filtrao glomerular; PA = presso arterial; IMC = ndice
de massa corporal; mL/min/1,73 m2 = mililitro/minuto/1,73 metros quadrados; mL/min/ano = mililitro/
minuto/ano; g/d = grama/dia; g/dia = grama/dia.
177
178
179
180
Baixo
Moderado
Alto
Muito Alto
Onde: LOA = Leses de rgos-Alvo. Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus,
20131 e do Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
181
QUADRO 79
Estratificao de risco de indivduos com relao ao
diabetes mellitus para a organizao da rede de ateno
Risco
Baixo
Moderado
Alto
Muito Alto
Onde: HbA1c = hemoglobina glicosilada. Fonte: Adaptado da Secretaria Municipal de Sade de Manaus,
20131 e do Grupo Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2012.2
*
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
**
Entende-se por complicaes crnicas micros ou macroangiopatias.
182
QUADRO 80
Estratificao de risco de indivduos com doena renal
crnica para a organizao da rede de ateno*
Risco
Baixo
Moderado
Alto
Muito Alto
Fonte: ALVES, JR e BASTOS, MG, 2013.3 Onde: DRC = Doena Renal Crnica, CKD-EPI = Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration.
Especialmente por Hipertenso Arterial e/ou Diabetes Mellitus.
Entende-se como capacidade de autocuidado insuficiente (conceito operacional) a limitao em nveis
relevantes da capacidade de autocuidado dos indivduos pelas seguintes situaes: dificuldade de compreenso
de sua condio crnica; desinteresse na mudana de comportamento necessria para melhoria da sua
condio; baixo suporte familiar e social; no se ver como agente de mudana de sua sade; recolher-se em
sua condio crnica; estar sem ao para melhoria de sua condio; abandonar o acompanhamento porque
no atingiu uma de suas metas e depresso grave com prejuzo nas atividades dirias (adaptado de Grupo
Hospitalar Conceio de Porto Alegre, 2013).
*
**
183
184
Todos
Competncias da APS
Usurios
Realizar o encaminhamento
do usurio para a ateno
secundria.
Cooperar com o plano de
cuidado a ser elaborado pela
ateno secundria sade e
acompanh-lo.
Elaborar e acompanhar o plano
de autocuidado apoiado, de
acordo com as recomendaes
da ateno secundria,
realizando as adequaes
conforme as necessidades.
QUADRO 81
Competncias da Ateno Primria Sade referentes ao controle da hipertenso arterial sistmica, do diabetes mellitus e da doena renal
crnica, para todos os usurios e de acordo com a estratificao de risco desses indivduos para fins da organizao da rede de ateno
Parmetro de prevalncia
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
5% dos hipertensos
Total
Parmetro de prevalncia
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
5% dos diabticos
Total
188
Quadro 84
Parmetros de prevalncia total e por estrato de risco de indivduos com doena renal
crnica na Ateno Primria Sade para a organizao da rede de ateno*
Risco
Parmetro de prevalncia**
Baixo
Moderado
Alto
Mito alto
Total
189
Procedimento
previsto
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
Consulta mdica
2 / anos
3 / anos
3 / anos
3 / anos
Consulta de enfermagem
2 / anos
3 / anos
2 / anos
2 / anos
Grupo operativo*
2 / anos
3/ anos
3 / anos
4 / anos
6 / anos
12 / anos
18 / anos
24 / anos
Eletrocardiograma
1 / 3 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Fundoscopia
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Raios X de trax
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Onde: ACS = agente comunitrio de sade. * Cada grupo operativo executado minimamente em 4 sesses.
QUADRO 86
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso
arterial sistmica, por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade
Estratificao de risco dos usurios
Exame
Baixo
Moderado
Alto
Muito alto
Glicemia de jejum
1 / 3 anos
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
Creatinina
1 / ano
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Potssio
1 / ano
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Colesterol total
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Colesterol fraes
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Triglicrides
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Urina rotina
1 / ano
1 / ano
1/ ano
1/ ano
Microalbuminria
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Hemoglobina ou
hematcrito
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
190
Moderado
Alto
Muito alto
Consulta mdica
2 / anos
3 / anos
3 / anos
3 / anos
Consulta odontolgica
Conforme
avaliao
odontolgica
Conforme
avaliao
odontolgica
Conforme
avaliao
odontolgica
Conforme
avaliao
odontolgica
Consulta de enfermagem
2 / anos
3 / anos
2 / anos
2 / anos
Avaliao do p diabtico
1 / ano (o
seguimento
depender do
estadiamento
do p)
1 / ano (o
seguimento
depender do
estadiamento
do p)
1 / ano (o
seguimento
depender do
estadiamento
do p)
1 / ano (o
seguimento
depender do
estadiamento
do p)
Grupo operativo*
2 / anos
3/ anos
3 / anos
4 / anos
6 / anos
12 / anos
18 / anos
24 / anos
Eletrocardiograma
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Fundoscopia**
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
QUADRO 88
Parmetros de assistncia para os usurios com diabetes mellitus,
por estrato e exame laboratorial, na Ateno Primria Sade
Exame
Moderado
Alto
Muito alto
Glicemia capilar
(preferencialmente na
UBS)
4 / anos
12 / anos
24 / anos
24 / anos
Glicemia de jejum
2 / anos
3 / anos
4 / anos
4 / anos
Glicemia ps-prandial
2 / anos
3 / anos
4 / anos
4 / anos
Hemoglobina glicada
2 / anos
3 / anos
4 / anos
4 / anos
Creatinina
1 / ano
1 / ano
1/ ano
1/ ano
Colesterol total
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Colesterol fraes
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Triglicrides
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
1 / ano
Urina rotina
1 / ano
1 / ano
1/ ano
1/ ano
Microalbuminria
1 / ano
1 / ano
1/ ano
1/ ano
Potssio
1 / ano
1 / ano
1/ ano
1/ ano
191
192
QUADRO 89
Atendimentos e exames disponveis nos
Centros Hiperdia Minas de carteira bsica
Atendimentos
Exames
Cardiologia
Endocrinologia
Enfermagem, incluindo p diabtico
Nutrio
Assistncia social
Psicologia
Eletrocardiografia
Teste ergomtrico
Holter 24 horas
Ecocardiografia
MAPA
Retinografia sem contraste
Doppler vascular porttil
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
QUADRO 90
Atendimentos e exames/procedimento disponveis
nos Centros Hiperdia Minas de carteira ampliada
Atendimentos
Exames/procedimento
Cardiologia
Endocrinologia
Enfermagem, incluindo p diabtico
Nutrio
Assistncia social
Psicologia
Angiologia*
Nefrologia*
Oftalmologia*
Eletrocardiografia
Teste ergomtrico
Holter 24 horas
Ecocardiografia
MAPA
Retinografia sem contraste
Retinografia com contraste**
Fotocoagulao a laser**
Doppler vascular porttil
* Pelo menos uma desses atendimentos estar presente no Centro de carteira ampliada.
** Exame e procedimento disponveis apenas nos Centros Hiperdia Minas com oftalmologista.
Onde: MAPA = Monitorizao ambulatorial da presso arterial. Fonte: Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2006.6
193
QUADRO 91
Parmetros de assistncia para os usurios com hipertenso arterial sistmica
e diabetes mellitus de alto e muito alto riscos na Ateno Secundria Sade
da rede da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Procedimento/
exame previsto
Consulta de cardiologia
Consulta de endocrinologia
Consulta de oftalmologia
(avaliao)
Consulta de nefrologia
Consulta de angiologia
Consulta de enfermagem
Avaliao do p diabtico
(conforme estadiamento do
p diabtico)
Consulta de nutrio
Atendimento de psicologia
Assistncia social
Atendimento de fisioterapia
Atendimento de Farmcia
Clnica
Atendimento por Educador
Fsico
MAPA
HOLTER
Eletrocardiograma
Diabticos de
muito alto risco
1 / ano
4 / anos
1 / ano
4 / anos,
3 / anos, somente somente para
para os hipertensos os hipertensos
com DRC de alto
com DRC de
risco
muito alto
risco
1 / ano
1 / ano
3 / anos
4 / anos
1 / ano
1 / ano
3 / anos, somente
para os diabticos
com DRC de alto
risco
4 / anos, somente
para os diabticos
com DRC de muito
alto risco
1 / ano
3 / anos
1 / ano
4 / anos
___
1 / ano
1 / ano
3
3
1
1
4
4
2
1
2
3
1
1
/
/
/
/
___
anos
anos
ano
ano
2
4
2
1
/
/
/
/
anos
anos
anos
ano
/
/
/
/
anos
anos
ano
ano
/
/
/
/
anos
anos
anos
ano
2 / anos
4 / anos
2 / anos
4 / anos
2 / anos
4 / anos
2 / anos
4 / anos
1 / 2 anos
1 / 4 anos
2 / anos
1 / 2 anos
1 / 4 anos
2 / anos
1 / 4 anos
1 / 4 anos
1 / 5 anos
1 / 5 anos
1 / ano
1 / ano
1 / 4 anos, para
1 / 4 anos, para
usurios sem
usurios sem
eventos agudos
eventos agudos
Teste de esforo
1 / 2 anos
1 / 2 anos
(75%), e 1 / 2
(75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos
com eventos agudos
agudos (25%)
(25%)
1 / 5 anos, para
1 / 5 anos, para
usurios sem
usurios sem
eventos agudos
eventos agudos
Ecocardiograma
1 / 2 anos
1 / 2 anos
(75%), e 1 / 2
(75%), e 1 / 2
anos, para usurios anos, para usurios
com eventos
com eventos agudos
agudos (25%)
(25%)
Fundoscopia*
1 / 2 anos
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
Retinografia sem contraste 1 / 2 anos
1 / 2 anos
1 / ano
1 / ano
De acordo com
De acordo com
Retinografia com contraste 1 / 5 anos
1 / 5 anos
a avaliao do
a avaliao do
oftalmologista
oftalmologista
De acordo com
De acordo com De acordo com
De acordo com
Fotocoagulao a laser
a avaliao do
a avaliao do a avaliao do
a avaliao do
oftalmologista
oftalmologista oftalmologista
oftalmologista
Onde: DRC = doena renal crnica; MAPA = monitorizao ambulatorial da presso arterial. * Especialmente
na ausncia da retinografia sem contraste e com avaliao anterior sem achados significativos.
194
195
Resultado
Resultado
Intermedirio
198
>70%
>30%
>60%
<13,5%
25%
>90%
>70%
>70%
>90%
>90%
>80%
>50%
>60%
>60%
Analisar srie
histrica local
Meta
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; HAS = Hipertenso arterial sistmica; LDL =
Colesterol (Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IECA = Inibidor da enzima de converso da angiotensina; BRA = Bloqueadores dos receptores de
angiotensina; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade. Fonte: Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.14
Processos
Indicador
Objetivo
Perspectiva
QUADRO 93
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos hipertensos
Objetivo
Reduzir a mortalidade prematura pelo conjunto das quatro
principais Doenas Crnicas No Transmissveis DCNTs
(Doenas do aparelho circulatrio, cncer, diabetes e
doenas respiratrias crnicas) COAP
199
Analisar srie
histrica local
<7,0%
>50%
>70%
>30%
>60%
<13,5%
30%
>90%
>90%
>70%
>70%
>90%
>90%
>50%
>70%
>40%
Meta
Indicador
Onde: DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis; COAP = Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade; DM = Diabetes Mellitus; LDL = Colesterol
(Low density lipoprotein); DRC = Doena renal crnica; IMC = ndice de massa corporal; UBS = Unidade Bsica de Sade; ACS = Agente comunitrio de sade.
Fonte: Fonte: Adaptado de HRSA, 2008.14
Processos
Processos
Resultado
Perspectiva
QUADRO 94
Principais indicadores e metas de monitoramento da qualidade de ateno aos diabticos
REFERNCIAS
1. Secretaria Municipal de Sade de Manaus. Linha-guia de Hipertenso Arterial Sistmica,
Diabetes Mellitus e Doena Renal Crnica; 2013. (NO PRELO).
2. Grupo Hospitalar Conceio. Porto Alegre, 2012. (NO PRELO).
3. Alves Jr AC, Bastos MG. Estratificao de risco de indivduos com doena renal crnica para
a organizao da rede de ateno; 2013. (NO PRELO).
4. Mendes EV. As Redes de Ateno Sade: reviso bibliogrfica, fundamentos, conceito e
elementos constitutivos. In: Mendes EV. As redes de ateno sade. 2 edio. Brasil:
Organizao Pan-Americana da Sade; 2011. 61-208.
5. Mendes EV. As mudanas na ateno sade e a gesto da clnica. In: Mendes EV. As
redes de ateno sade. 2 edio. Brasil: Organizao Pan-Americana da Sade; 2011.
293-438.
6. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2606, de 7 de dezembro
de 2010. Institui o Programa Hiperdia Minas e d outras providncias. Dirio Oficial de Minas
Gerais. 15 dez. de 2010; Dirio do Executivo e Legislativo p. 73:74.
7. Alves Jr AC. Consolidando a rede de ateno s condies crnicas: experincia da Rede
Hiperdia de Minas Gerais. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011 (OPAS/
OMS - Srie Tcnica Srie navegador SUS).
8. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Resoluo SES n 2970, de 19 de outubro
de 2011. Acresce a alnea e ao inciso II do art. 13, altera o inciso II do art. 19 e acresce os
Anexos I e II Resoluo 2.606, de 7 de dezembro de 2010 e d outras providncias. Dirio
Oficial de Minas Gerais. 22 out. de 2011; Dirio do Executivo e Legislativo p. 15.
9. BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 7508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei
n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de
Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa,
e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, 2011.
10. ______. Ministrio da Sade. Metas e indicadores para composio da parte II do Contrato
Organizativo de Ao Pblica: Caderno. Braslia, 2012.
11. Ministrio da Sade. SISHIPERDIA Apresentao [Internet]. Brasil: Ministrio da Sade
[acesso em 10 jan 2013]. Disponvel em: http://hiperdia.datasus.gov.br/
12. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. SIGAF [Internet]. Minas Gerais: Secretaria
de Estado de Sade [acesso em 15 abril 2013]. Disponvel em: http://sigaf2.saude.mg.gov.br
13. Ministrio da Sade. SIAB [Internet]. Brasil: Ministrio da Sade [acesso em 15 maio 2013].
Disponvel em: http://www2.datasus.gov.br/SIAB/index.php?area=01
14. Health Resources and Services Administration. HRSA Knowledge Gateway. United States of
America: [acesso em 15 jan 2008].
200
202
SADE