1er Examen MI - Repaso y Analisis Obligatorio PDF

AnlisisdelCasoClnico
Identificacindelreactivo
Area:MEDICINAINTERNA
Especialidad:INFECTOLOGA
Tema:INFECCIONESGASTROINTESTINALES
Subtema:DIARREAAGUDA
CASOCLNICOCONUNAPREGUNTA
MUJERDE35AOSDEEDAD,ACUDEACONSULTAPORPRESENTARDESDEHACE8DASFIEBREDEHASTA39GRADOS.INICICONODINOFAGIA,TOSYEXPECTORACIN.A
LAS48HORASPRESENTUNEXANTEMALOCALIZADOENTRONCO,ELCUALDESAPARECIENUNDA.ELDADEHOYCONTINACONFIEBREVESPERTINA,DIARREAYMAYOR
ATAQUEALESTADOGENERAL.ENLAEXPLORACINSEENCUENTRAHEPATOMEGALIAYDOLORALAPALPACINDELMARCOCLICO.
ELEMENTOSCLAVEACONSIDERARENELCASOCLNICO:
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Mujerde35aosdeedad.
.
Fiebrede39Cde8dasdeevolucin,odinofagia,tosyexpectoracin.
Exantemaentroncoquedurounda.Ataquealestadogeneral.
Hepatomegaliaydoloralapalpacinenmarcoclico.
Exploracin:
Laboratorioy/ogabinete: .
1ELESTUDIODEMAYORUTILIDADPARACONFIRMARELDIAGNSTICOETIOLGICOES:
LASEROLOGA. LosprimerossignosfsicosdelaFIEBREENTRICAconsistenenexantema
"Manchasrosadas",hepatoesplenomegalia,epistaxisybradicardiarelativa.Las
manchasrosadasformanunexantemamaculopapuloso,decolorsalmn,con
blanqueamientoyqueselocalizaprincipalmenteentraxyabdomen.El
exantemaresultaevidenteencasi30%deloscasosalfinaldelaprimera
semanaydesaparecedespusdedosacincodassindejarrastro.Existen
diversaspruebasserolgicas,comolapruebadeWidalclsicaparalas
"Aglutininasfebriles"sinembargo,estaspruebascarecendeutilidadclnica
debidoalaaltaproporcinderesultadospositivosynegativosfalsos.Las
pruebasserolgicasdeWidalcombinadasconhemocultivotienenuna
especificidaddel79%yhastael81%.
LABIOMETRA Apartedelcultivopositivo,noexisteunapruebadelaboratorioespecficaparael
HEMTICA.
diagnsticodelafiebreentrica.Entre15y25%deloscasos,muestranenla
biometrahemticaleucopeniayneutropenia.Enlamayoradelospacientes,el
recuentodeleucocitosesnormalapesardelafiebrealta.Sinembargo,la
leucocitosispuedeaparecerenlafiebretifoidea(Enparticularenlosnios)
durantelos10primerosdasdelaenfermedad,omstarde,silaevolucinse
complicaconunaperforacinintestinalounainfeccinsecundaria.
EL
Loscoprocultivos,aunquesonnegativosen60o70%deloscasosdurantela
COPROCULTIVO. primerasemana,puedenhacersepositivosdurantelatercerasemanade
infeccinenlospacientessintratamiento.SIBIENCONFIRMAEL
DIAGNSTICO,NOCORRESPONDEALARESPUESTACORRECTAPOREL
TIEMPODEEVOLUCINDELAENFERMEDAD.
EL
Loscultivosdelamdulaseasiguensiendomuysensibles(90%),incluso
MIELOCULTIVO. cuandosehallevadoacabountratamientoantibiticodurantecincodaso
menos.ELDIAGNSTICODEFINITIVODELAFIEBRETIFOIDEAREQUIERE
DELAISLAMIENTODES.TYPHYOPARATHYPIensangre,"mdulasea"u
otrossitiosestriles,lapresenciaderoseolatifodica,hecesosecrecionesdel
tubodigestivo.Lasusceptivilidaddelcultivoensangreesde40a80%,mientras
queparaelcultivodemdulaseaesde55a90%ademsqueestaltimano
disminuyeantras5dasdetratamiento.ELMIELOCULTIVOCONSTITUYEEL
ESTNDARDEOROPARAFIEBRETIFOIDEA.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNOSTICOYTRATAMIENTOPARALAFIEBRETIFOIDEA,MXICO:SECRETARADESALUD2009.2.LONGODL,FAUCIAS,
KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012,PP
12741276.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/259_GPC_FIEBRE_TIFOIDEA/Fiebre_Tifoidea_ER_CENETEC.pdf
Especialidad:HEMATOLOGA
Tema:TRANSTORNOSDELAHEMOSTASIA
Subtema:HEMOFILIAAYBYENF.DEVONWILLBRAND
CASOCLNICOSERIADO
MUJERDE30AOSDEEDADLACUALESSOMETIDAAEXTRACCINDENTAL,PRESENTANDODIFCILHEMOSTASIA,SINCOMPLICACIONESSISTMICAS.ESREFERIDAA
HEMATLOGOQUINSOLICITAESTUDIOSDECOAGULACINREPORTNDOSEENPRIMERAINSTANCIATIEMPODESANGRADOPROLONGADO.
Edad:
Antecedentes:
MUJERDE30AOs.
SOMETIDAAEXTRACCINDENTAL,PRESENTANDODIFCIL
HEMOSTASIA,SINCOMPLICACIONESSISTMICAS.
.
Sintomatologa:
Exploracin:
Laboratorioy/ogabinete:
.
ESTUDIOSDECOAGULACINREPORTNDOSEENPRIMERA
INSTANCIATIEMPODESANGRADOPROLONGADO.
2PARACONFIRMARELDIAGNOSTICOUSTEDSOLICITARAELSIGUIENTEESTUDIO:
PRUEBADE
COFACTORDE
RISTOCETINA.
LaENFERMEDADDEVONWILLEBRAND(EvW)eseldefectohemorrgico
msfrecuentedescritoenlaliteraturamdicaconunadistribucinmundialy
sinpredominiodesexo,inclusosemencionaqueestaenfermedadse
presentaigualentodoslosgrupostnicos.LAPRUEBADECOFACTORDE
RISTOCETINAESUNAPRUEBADESEGUNDAFASEQUEESTABLECEEL
DIAGNSTICODEEVW.
TIEMPODE
ElFACTORDEVONWILLEBRAND(FvW)tienedosfuncionesenla
PROTROMBINA.
hemostasia:1.Hemostasiaprimaria:esesencialparalaformacindelcogulo
plaquetarioporsusfuncionesenlaadhesinyagregacinplaquetariaa
travsdelosgrandesmultmerosdelFvW.2.Hemostasiasecundariaintegra
uncomplejoconelfactorVIIIpormediodeunauninnocovalente
protegiendoaestefactordeladegradacinenzimtica.ELTIEMPODE
PROTROMBINANOESESPECFICOPARAELDIAGNSTICODEEVW,ES
UNAPRUEBADEESCRUTINIODEFASEUNODELDIAGNSTICO.
TIEMPODE
DIAGNSTICOCLNICODEEvW.Losdatosclnicospredominantesson:
TROMBOPLASTINA epistaxis,menorragia,equimosis,hemorragiagastrointestinal,hemorragia
PARCIAL.
posterioraprocedimientosyenalgunasvariantesdelaenfermedadse
puedenpresentarhematomasyhemartrosis.ELTIEMPODE
TROMBOPLASTINAPARCIALNOESESPECFICOPARAELDIAGNSTICO
DEEVW,ESUNAPRUEBADEESCRUTINIODEFASEUNODEL
DIAGNSTICO.
NIVELESDE
DIAGNSTICODELABORATORIODEEvW.1.Primerafase:debeincluirla
PROTEINASYC. determinacinde"pruebasdeescrutinio"conBiometraHemtica(BHC),
tiempodehemorragia(TH),tiempodetromboplastinaparcialactivada(TTPa),
tiempodeprotrombina(TP)ytiempodetrombina(TT).ESTASPRUEBASNO
DETERMINANLAEvWPEROEVALANLAPOSIBILIDADDEQUEEST
PRESENTE.2.Segundafase:incluyelaspruebasdeFvWantgeno,actividad
delFvW,cofactorderistocetina,actividaddefactorVIII.ESTASPRUEBAS
ESTABLECENELDIAGNSTICODEEvW.3.Silaspruebasparaestablecer
diagnsticoestndisminuidasolimtrofesdebernrealizarsepruebaspara
establecerelsubtipodeEvWlascualesincluyen:anlisisdemultmerosde
FvW,agregacinplaquetariainducidaporristocetina,pruebadeunindel
FvWalFVIII,pruebadeuninalacolgena,pruebadeunindelFvWa
plaquetasfijadasenparaformaldehidoconbajasconcentracionesde
ristocetina,raznentreFvW:RCoyFvW:Ag.LOSNIVELESDEPROTEINASY
CNOSONESTUDIOSESPECFICOSPARAESTAENFERMEDAD.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTIOYTRATAMIENTODELAENFERMEDADDEVONWILLEBRAND.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.LONGODL,
FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.
2012,PP971972.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/408_IMSS_10_Von_Willebrand/EyR_IMSS_408_10.pdf
3ELTRATAMIENTOQUEDEBERADMINISTRARSEPREVIOALASIGUIENTEEXTRACCINCONSISTEENINDICAR:
PLASMAFRESCO Prevencinytratamientodehemorragias.Entrminosgenerales,eltratamiento
CONGELADO.
delaEVWpuededividirseendostipos:terapiascoadyuvantespara
proporcionarunbeneficiohemostticoindirecto,ytratamientosqueincrementan
lasconcentracionesplasmticasdeFVWyFVIII.
CONCENTRADOS ConcentradodeFVW/FVIII.EnpacientesconEVWenquienesladesmopresina
DEFACTORVIII. noseaeficazoestcontraindicada,oencasosenlosqueseanticipaunriesgo
dehemorragiaelevado,ocuandoladuracindelapoyohemostticorequerido
seamayora23das,lasconcentracionesdeFVWyFVIIIpuedenrestablecerse
mediantelainfusindeconcentradosdeestasprotenasderivadosdeplasma.
Laimposibilidaddeinactivarvirusenelcrioprecipitado(elhemoderivadoque
anteriormentesepreferaparaeltratamientodelaEVW)ylafaltadecualquier
concentradodeFVWrecombinanteaprobadohageneradoelextensousode
variosproductosdeFVW/FVIIIderivadosdeplasma.ELCONCENTRADODE
FACTORDEVONWILLEBRANDESELTRATAMIENTOMSEFECTIVOPARA
LAEVW.ENELCASODELCONCENTRADODEFACTORVIIINOES
ESPECFICO,DEBEAPLICARSECONELCONCENTRADODEFVWLOCUAL
RESULTAENUNAEFECTIVIDADDEHASTAEL90%ENELTRATAMIENTO
DELAENFERMEDAD.
DESMOPRESINA. DesmopresinaLadesmopresina(1deamino8Dargininavasopresina
DDAVP)esunanlogosintticodelahormonaantidiurticavasopresina.Enla
actualidadsecuentaconmsde25aosdeexperienciaclnicaenelusodela
desmopresinaparaeltratamientodelaEVW,yseanutilizadoampliamente
todaslasvasdeadministracin:intravenosa,subcutneaeintranasal.Es
importantesealarqueladosishemostticadedesmopresinaesmayorquela
dosisusadaparaelcontroldelaenuresis.Elefectohemostticopicodeladosis
normaldedesmopresina(0.3?g/kg)ocurreentre0.5y1horadespusdesu
administracin,conunincrementopromediodeFVW/FVIIIde3a5vecespor
arribadelasconcentracionesbasales.Noobstante,dadalarelativamente
impredeciblenaturalezadelarespuestaaladesmopresina,todoslospacientes
conEVWdeberansometerseaunapruebadeadministracinteraputicaafin
dedeterminarsunivelderespuestaindividual.Sisedocumentaunbeneficio
hemostticoinicialadecuado(incrementodemsdetresvecesenelFVW:CoR
yelFVW:Agaconcentracionesdemayora0.30U/mL),estemtodode
tratamientopuedeusarseparalaprevencindehemorragiasrelacionadascon
cirugasmenoreseintervencionesdentales,ascomoparaeltratamientode
hemorragiasmenstrualesgraves.Sisenecesitarandosisrepetidasde
desmopresina,stasnodeberanadministrarsemsdeunavezalday,aun
as,esmuyprobablequelostratamientossubsecuentesdenporresultado
respuestasreducidas(menora70%delosincrementosinicialesdeFVWyFVIII).
ENESTECASODEBESCONSIDERARQUELAENFERMEDADDEL
PACIENTESINDIAGNSTICONOSUFRININGUNACOMPLICACIN,
SIENDOPROBABLEQUECONLATERAPIACOADYUVANTESEA
SUFICIENTEPARASUSIGUIENTEEXTRACCIN.
CIDO
ANTIFIBRINOLTICOSeneltratamientodelaEvW.SERECOMIENDAEL
TRANEXMICO. EMPLEODEANTIFIBRINOLTICOSPARAHEMORRAGIASENMUCOSASO
POSTQUIRRGICAS.Losantifibrinolticossepuedenadministrarenforma
sistmicaolocal,entreellosseencuentranalcidopsilonaminocapricoque
seindicaadosisde5060mg/kg/6hrsmelpacidotranexmicoadosisde10
15mg/kg/8hrspuedenadministrarseVO,IVotpica.DEBESCONSIDERAR
ESTETRATAMIENTOCOMOESPECFICOAPARTIRDELAHEMORRAGIA
PREVIAYCOMOPROFILCTICOYENLASIGUIENTEEXTRACCIN.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTIOYTRATAMIENTODELAENFERMEDADDEVONWILLEBRAND.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.LONGODL,
FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.
2012,PP971972.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/408_IMSS_10_Von_Willebrand/EyR_IMSS_408_10.pdf
FINDELCASOCLNICOSERIADO
Especialidad:CARDIOVASCULAR
Tema:CARDIOPATAISQUMICA
Subtema:CARDIOPATAISQUMICAYANGINA
HOMBREDE56AOSCONDIAGNSTICODEANGINAESTABLEDESDEHACE2AOS.ACUDEALSERVICIODEURGENCIASPORDOLORPRECORDIALQUEPRESENTADESDE
HACE1HORA,PORLOQUEENSUDOMICILIOSECOLOCAPARCHEDENITROGLICERINA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
HOMBREDE56AOS.
ANGINAESTABLEDESDEHACE2AOS.
DOLORPRECORDIAL1HORADEEVOLUCIN,ENSUDOMICILIO
SECOLOCAPARCHEDENITROGLICERINA.
.
.
4ELEFECTOBENFICODELANITROGLICERINAENESTECASORELACIONADOCONLADISMINUCINDELAPREYLAPOSTCARGACARDACAESELAUMENTODE:
LAACTIVIDADDELA NITRATOS:Estevaliosogrupoteraputicoenlaanginadepechoacta
ENZIMAALFA
induciendoVASODILATACINVENOSASISTMICA,reduciendoasla
SINTETASA.
tensindelaparedmiocrdicaylasnecesidadesdeoxgenoyDILATACIN
almismotiempolasARTERIASCORONARIASepicrdicasyaumentandoel
flujodelosvasoscolaterales.Losnitratosprobablementeseunenala
ciclasadeguanilatoenlasclulasdelmsculolisovascular,oxidanalos
grupossulfhidriloysonconvertidosenSnitrosotioles.Deestamanera
aumentaelmonofosfatocclicodeguanosina,queprovocarelajacindel
msculolisovascular.
LALIBERACINDE REALACINDENITRATOSCONXIDONTRICO.Losnitratoscausan
OXIDONTRICO.
vasodilatacin,independientementedelestadofuncionaldelendotelio
despusdeentrarenlacluladelmsculolisovascular,losnitratosse
conviertenenradicallibreactivo(xidontrico)oenSnitrosotiolesque
activanlaguanilatociclasaintracelularyproducenguanosinamonofosfato
cclico(GMPc),queasuvezdesencadenalarelajacindelmsculoliso.
Serequierengrupossulfhidrilos(SH)paralaformacindelxidontrico
(ON)yparalaestimulacindelaguanilatociclasa.Lavasodilatacin
inducidapornitroglicerinapuedesermayorconlaadministracinpreviade
Nacetilcistena,sustanciaqueincrementaladisponibilidaddelosgrupos
SH.LAACCINTERAPUTICADELANITROGLICERINASEBASA
PRINCIPALMENTEENLALIBERACINDEXIDONTRICOELCUAL
FUNCIONACOMOPOTENTEVASODILATADOR.
LAS
ABSORCINDELOSNITRATOS.Laabsorcindeestosfrmacosesms
CONCENTRACIONES rpidaycompletaatravsdelasmucosas.Porestarazn,lanitroglicerina
DEDIACILGLICEROL. seadministraporvasublingualencomprimidosde0.4o0.6miligramos.
Lanitroglicerinasedeterioraconelcontactoconelaire,lahumedadyluz
solar,asquecuandonoalivialamolestianiproduceunasensacin
discretadeardorenelsitiosublingualdondeseabsorbeseguramenteyaes
inactivaysedeberobtenerunanuevadosis."Ningunodelosnitratosde
accinprolongadaestaneficazcomolanitroglicerinasublingualparael
aliviorpidodelaangina."Estospreparadospuedenseringeridos,
masticadosoadministradosenformadeparcheopastaporva
transdrmica.
LAACTIVIDADDELA PARCHEDENITROGLICERINA.Puedenproporcionarconcentraciones
ADENILATO
plasmticaseficacesdurante24h,perolarespuestateraputicaesmuy
CICLASA.
variable.Entrelospreparadosmstilesestneldinitratodeisosorbide
(de10a60mgporvaoral,dosatresvecesalda),lapomadade
nitroglicerina(1a5cmcuatrovecesalda),olosparchestransdrmicosde
liberacinprolongada(5a25mg/da).RECUERDAQUE:Laexposicin
durante12a24hatodoslosnitratosdeaccinprolongadaproduce
toleranciaalosmismosconprdidadeeficacia,porelagotamientodelos
grupossulfhidrilo,pordisminucindelosbeneficiosacausadelincremento
enlaproduccinderadicaleslibredeoxgenoyporalteracionesde
contraregulacindelequilibriohdricointravascular,conretencinde
lquidos.Conelfindereduciralmnimoestataquifilaxia,debeusarsela
dosismnimaeficaz,yelpacientedebedejartranscurrirunmnimode8h
cadadasinfrmacopararestablecerunarespuestatil.LAINDICACINES
COMORESCATEENCASODESOSPECHADEENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR.
Bibliografa:1.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.
NEWYORK,USA.2012,PP20092010.
Especialidad:CARDIOVASCULAR
Tema:CARDIOPATAISQUMICA
Subtema:INFARTOAGUDODELMIOCARDIO
HOMBREDE59AOS,ALCOHLICODESDEHACE30AOS.ACTUALMENTEENREHABILITACINPORINFARTOAGUDOALMIOCARDIO.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
HOMBREDE59AOS
ALCOHLICODESDEHACE30AOS.ENREHABILITACINPOR
INFARTOAGUDOALMIOCARDIO
.
.
Exploracin:
5CONRELACINALALCOHOLSURECOMENDACINSER:
DEBEEVITARLO DEFINICINREHABILITACINCARDACA.Larehabilitacincardaca(RC),
COMPLETAMENTE. esdefinidaporlaOMSenelInforme2007,comoundeactividadesnecesarias
paraaseguraraloscardipatasunacondicinfsica,mentalysocialptima,
quelespermitaocuparporsuspropiosmediosunlugartannormalcomoles
seaposibleenlasociedad.
DEBERINGERIR Deberestringirseelconsumodealcohol(menosdetresunidades/daen
NOMSDE15ML varonesymenosdedosunidades/daenmujeres).
ALDA.
DEBERINGERIR Enpacientesquehabitualmentetomabanalcohol,solodebepermitirsela
NOMSDE30ML "INGESTAMXIMADE30MLDEALCOHOLDIARIOENHOMBRES"y15ml
ALDA.
enlamujerynoconcentradosenunasolatomasemanal.Lospacientesque
sonabstemiosdeberncontinuareneseestilodevida.
PUEDEINGERIR
Noexisteunaevidenciadeefectosadversosconunconsumodealcoholde
LACANTIDADQUE bajoamoderadoparaloshombresdespusdeuninfartoalmiocardio,yen
SEA.
cambiopodrahaberalgunosbeneficioscardiovasculares.IMPORTANTE:
RECUERDAQUELARECOMENDACINESPARAPACIENTESQUE
HABITUALMENTETOMABANALCOHOL,LOCUALNOQUIEREDECIRQUE
SEFOMENTELATOMADIARIADEALCOHOLENPACIENTES
CARDIPATAS.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,PREVENCINSECUNDARIAYREHABILITACINCARDACAPOSTINFARTODELMIOCARDIOENELPRIMERNIVELDE
ATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD,2008.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/152_GPC_REHABILITACION_CARDIACA/SSA15208_REHABILITACIxN_POST_IMAEVR.pdf
Especialidad:GASTROENTEROLOGA
Tema:PATOLOGAHEPTICA
Subtema:INSUFICIENCIAHEPTICA,CIRROSISYSUSCOMPLICACIONES
HOMBREDE60AOSQUECUENTACONDIAGNSTICORECIENTEDECIRROSISYQUEACTUALMENTESEENCUENTRAHOSPITALIZADOPORLAPRESENCIADEASCITISA
TENSIN.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
hombrede60aos.
dx.cirrosis.
.
ascitisatensin.
9LASPROBABILIDADDEFALLECERDELOSPACIENTESCONLAASOCIACINCIRROSISYASCITISENLOSCINCOPRXIMOSAOSDEVIDAESDE:
20%. LaCIRROSISHEPTICAsecaracteriza,independientementedesucausa,porlapresencia
defibrosisgravequecondicionaunaprdidadelaestructuranormaldelhgadoascomola
formacindendulosderegeneracin.Conello,existeunamenormasahapatocelularypor
tantodecliveenlafuncinhepticacondisminucindelflujosanguneo.
30%. Elconsumoexcesivodealcoholylaobesidadsonlosfactoresderiesgomsimportantes
paracontraerlacirrosis.Esmenosimportanteeltipodealcoholqueelvolumenconsumido
duranteunperiododevariosaos.Paraaquellaspersonasportadorasdehepatitisporvirus
BoC,inclusopequeascantidadesdealcoholpuedenserdainas.Haymshombresque
mujeresconcirrosis,posiblementeporqueelhombretiendeabebermsalcoholquela
mujer.
40%. LaASCITISdebidaacirrosiseslaacumulacinpatolgicadelquidoenlacavidadperitoneal.
Lapresenciadehipertensinportalasociadaalacirrosis,contribuyealaaparicindeascitis.
Cercadel50%delospacientesconcirrosiscompensada,quenohandesarrollado
complicacionesmayores(vricesohemorragiaporvrices)desarrollanascitisdentrodelos
primerosdiezaosdeevolucin.Laretencindelquidoenunpacienteconcirrosisheptica
representaundesenlaceimportanteenlahistorianaturaldelaenfermedadcrnicadel
hgado.Aproximadamente15%delospacientesquedesarrollanascitisfalleceenelprimer
aoyel44%lohacealoscincoaos.EL44%DELOSPACIENTESCONCIRROSIS
HEPTICAQUEDESARROLLAASCITISFALLECEALOS5AOS.
50%. Enlaascitisgrado3(atensin),ellquidodelacavidadabdominaldeberserevacuado
medianteunaparacentesis,ynodebernextraersemsdecuatrolitrosdelquido.Encasode
queporalgunaraznsehubieraretiradounvolumenmayor,seconsiderarlainfusinde
albminaporvaintravenosa,deochoadiezgramosporcadalitrodeascitisextrado.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,MANEJODEPACIENTESADULTOSCONASCITISDEBIDAACIRROSISHEPTICA.MXICO:SECRETARIADESALUDMARZO2013.
2.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEW
YORK,USA.2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/096_GPC_Ascitis_cirrosishepatica/SSA_096_08_EyR.pdf
Especialidad:NEUROLOGA
Tema:DEMENCIAS
Subtema:ENFERMEDADDEALZHEIMER
MUJERDE75AOSCONDIAGNSTICOPROBABLEDEENFERMEDADDEALZHEIMER,ACTUALMENTEENESTUDIOYREHABILITACIN.
MUJERDE75AOs.
Edad:
DIAGNSTICOPROBABLEDEENFERMEDADDEALZHEIMER.
Antecedentes:
ACTUALMENTEENESTUDIOYREHABILITACIN.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
16ENTRELOSFACTORESIMPLICADOSENLAFISIOPATOLOGADEESTAENFERMEDADUNODELOSMSIMPORTANTESCONSISTEEN:
ATROFIADE ENFERMEDADDEALZHEIMER.LaenfermedaddeAlzheimeresuntrastorno
SUSTANCIA
neurolgicoqueprovocalamuertedelasclulasnerviosasdelcerebro.Porlo
GRIS.
general,laenfermedaddeAlzheimercomienzapaulatinamenteysusprimeros
sntomaspuedenatribuirsealavejezoalolvidocomn.Amedidaenqueavanza
laenfermedad,sevandeteriorandolascapacidadescognitivas,entreellasla
capacidadparatomardecisionesyllevaracabolastareascotidianas,ypueden
surgirmodificacionesdelapersonalidad,ascomoconductasproblemticas.En
susetapasavanzadas,laEnfermedaddeAlzheimerconducealademenciay
finalmentealamuerte.Epidemiologa.ElMaldeAlzheimereslademenciams
frecuenteenlapoblacinanciana,representandoun50al60%delasdemencias.
Secalculaqueenelmundohay22millonesdepersonasquelasufrenyqueen
tresdcadashabreldoble.SegnlaAsociacindeAlzheimerInternacional,la
enfermedadpuedecomenzaraunaedadtantempranacomolos50aos,notiene
curaconocidaan.
DEPSITO
ETIOPATOGNIA.Laetiologadelaenfermedadesdesconocida.Enfuncindela
AMILOIDEEN edaddeaparicindelossntomasseclasificaen:EnfermedaddeAlzheimerde
PAREDES
inicioprecoz,sielcomienzoesantedelos65aos.EnfermedaddeAlzheimerde
ARTERIALES iniciotardo,sicomienzadespusdelos65aos.Asuvezestasdosformasse
CEREBRALES. clasificanendossubtipos:Familiar,sihayhistoriafamiliar.Espordica,sinohay
antecedentesfamiliares.Entornoal10%deloscasoslaenfermedadeshereditaria
conunatransmisinautosmicadominante.Losestudiosinicialesdeligamiento
genticodemostraronqueelgendelaenfermedaddeAlzheimerselocalizaenel
brazolargodelcromosoma.Estehechorevisteenormeintersporquedesdehace
aossesabaquelospacientescontrisoma21(sndromedeDown)desarrollan
congranfrecuenciaelcuadrodelaenfermedad,yporqueelgendelaprotena
precursoradeamiloide(PPA)cerebralselocalizatambinenelcromosoma21.La
demostracindemutacionespuntualesenlaPPAydeotrosdefectosgenticosen
laregulacindeestaprotenarefuerzanlahiptesispatognicasegnlacualla
anomalacerebralsedebealdepsitodeamiloidequeejercerasuneurotoxicidad
porunadobleva:originandodegeneracinneuronal(toxicidaddirecta)o
modificandolahomeostasiadelcalcioneuronalatravsdelmetabolismodelcido
glutmico(toxicidadindirecta).Losfactoresderiesgoparaestaenfermedad
puedenser,entreotros:Presinarterialaltapormuchotiempo.Antecedentesde
traumatismocraneal.Nivelesaltosdehomocistena(unqumicocorporalque
contribuyeaenfermedadescrnicascomolacardiopata,ladepresiny
posiblementelaenfermedaddeAlzheimer)perteneceralgnerofemeninodebido
aquelasmujeresgeneralmentevivenmsqueloshombres,tienenmayor
probabilidaddedesarrollarestaenfermedad.Queexistaunhistorialmdicode
demenciaodesndromedeDownenlafamilia.LAACUMULACINDELA
PROTENAABENLASARTERIOLASDEPACIENTESCONALZHEIMERSE
LLAMAANGIOPATAPORAMIELOIDE.
DEFICIENCIA CUADROCLNICO.Enfermedadsepuededividirentresetapas:Inicial,conuna
DECIDO
sintomatologaligeraoleve,elenfermomantienesuautonomayslonecesita
NICOTNICOY supervisincuandosetratadetareascomplejas.Intermedia,consntomasde
PIRIDOXINA. gravedadmoderada,elenfermodependedeuncuidadorpararealizarlastareas
cotidianas.Terminal,estadoavanzadoyterminaldelaenfermedad,elenfermoes
completamentedependiente.Lasalteracionesneuropsicolgicasenlaenfermedad
deAlzheimerson:Memoria:deterioroenlamemoriareciente,remota,inmediata,
verbal,visual,episdicaysemntica.Afasia:deterioroenfuncionesde
comprensin,denominacin,fluenciaylectoescritura.Apraxia:tipoconstructiva,
apraxiadelvestirse,apraxiaideomotoraeideacional.Agnosia:alteracin
perceptivayespacial.EsteperfilneuropsicolgicorecibeelnombredeTripleAo
Triadaafasiaapraxiaagnosia.Notodoslossntomassedandesdeelprincipio
sinoquevanapareciendoconformeavanzalaenfermedad.DIAGNSTICO.Enla
actualidad,noexisteunasolapruebadiagnsticaparalaEnfermedadde
Alzheimer.Sedebeobtenerunaevaluacinfsica,psiquitricayneurolgica
completa:ExamenmdicodetalladoPruebasneuropsicolgicas.Pruebasde
sangrecompletas.ElectrocardiogramaElectroencefalograma.Tomografa
computarizadaLanicaformadeconfirmarundiagnsticodeEnfermedadde
Alzheimeresconunexamendetejidodecerebro,quesehacepostmortem.El
diagnsticodiferencialdelaenfermedaddeAlzheimerhayqueestablecerlocon:o
DepresinoTomademedicamentosoDemenciavascularoEnfermedadde
ParkinsonyatrofiasmultisistmicasoEnfermedadconcuerposdeLewyo
Demenciafrontotemporalodemenciaconcuerposargirfilos.
DISMINUCION TRATAMIENTO.NoexistecuraparalaenfermedaddeAlzheimer.Losobjetivosdel
DELRIEGO
tratamientoson:Disminuirelprogresodelaenfermedad.Manejarlosproblemas
SANGUINEO decomportamiento,confusinyagitacin.Modificarelambientedelhogar.
CEREBRAL.
Apoyaralosmiembrosdelafamiliayotraspersonasquebrindancuidados.Ciertas
vitaminasayudanalmantenimientodelasfuncionescognitivasenestospacientes
comovitaminasB12,B6,cidoflico.Sehaprobadolaeficaciadefrmacos
anticolinestersicosquetienenunaaccininhibidoradelacolinesterasa,la
enzimaencargadadedescomponerlaacetilcolina,elneurotransmisorquefaltaen
elAlzheimeryqueincidesustancialmenteenlamemoriayotrasfunciones
cognitivas.Contodoestosehamejoradoelcomportamientodelenfermoencuanto
alaapata,lainiciativaylacapacidadfuncionalylasalucinaciones,mejorandosu
calidaddevida.Elprimerfrmacoanticolinestersicocomercializadofuela
Tacrina,hoynoempleadaporsuhepatotoxicidad.Existen3frmacosdisponibles:
Donepezil,RivastigmineyGalantamina.Presentanunperfildeeficaciasimilarcon
parecidosefectossecundarios:alteracionesgastrointestinales,anorexiay
trastornosdelritmocardiaco.Lamemantinatieneindicacinenestadios
moderadosyseverosdelaenfermedaddeAlzheimer.Sumecanismodeaccinse
basaenantagonizarlosreceptoresNMDA(NmetilDaspartato)glutaminrgicos.
NEWYORK,USA.2012,PP33063307..
Especialidad:DERMATOLOGA
Tema:TRANSTORNOSPUSTULOSOS
Subtema:URTICARIA
CASOCLNICOSERIADO
HOMBREDE33AOSDEEDAD,QUEDESPIERTAPORLANOCHECONPRURITOINTENSOYDERMATOSISDISEMINADAENLACARA,TRONCOYEXTREMIDADES.ALA
EXPLORACINSEENCUENTRANMLTIPLESRONCHASERITEMATOSASYPRURIGINOSAS.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
masculinode33aos.
.
refierequedespiertaporlanocheconpruritointensoydermatosis
diseminadaencara,troncoyextremidades.
seencuentranmltiplesronchaseritematosasypruriginosas.
presentamltiplesronchaseritematosasypruriginosas.
17ELDIAGNSTICOCLNICOMSPROBABLEES:
PRRIGO
ElPRURIGOsedefineunprocesopatolgicocuyalesinelementalesla"ppula"y
POR
elsntomaprincipal,el"prurito".Elprurigoporinsectosestcausadocomosunombre
INSECTO.
loindicaporlapicaduradealgninsecto.ETIOLOGA:Numerososinsectoscausan
prurigo,perolosmsfrecuentementeson:Cimexlectularius(chinche),produciendola
cimiciasislapulga(Pulexirritans)queocasionalapuliciasisylospiquetespor
moscos.ETIOPATOGENIA:Losalrgenospresentesenlasalivadelinsectoinducen
unasensibilizacindelpacienteconformacindeanticuerposespecficos.Eltipoe
intensidaddelareaccinoriginadaporlapicaduradependerdesielpacienteha
estadoyaexpuestoalinsectoydelacapacidaddelhuspedaresponderalestmulo
antignico.Laslesionestempranasdeprurigoporinsectosedebenaunarespuesta
dehipersensibilidadtipoI,causadaporlaliberacindelaIgE.Posteriormente
intervieneunmecanismodehipersensibilidadtipo4,dependientedelinfocitosT,que
producelaslesionestardas.CUADROCLNICO:Elprurigoporinsectosafecta
cualquierreacorporal.Sepresentanronchas,vesculasoampollasenlafaseinicial
yposteriormenteaparecenpequeasppulaseritematosas,laslesionessonmuy
pruriginosasporloqueseobservancostrashemticasporelrascadoquefinalmente
desaparecendejandounamancharesidualhiperpigmentada.Haylesionesen
diferentesestadiosdeevolucinysepresentanporbrotes.Lafamiliaculicidae(los
mosquitos)picanenlossitiosexpuestos.Cimexlectulariusochinchedelascamas.
Picanlinealmente,enparesomancuernaoenpequeosgrupos.Laspulgas
producenlesionesmsdispersasoseparadas,mspequeasyavecespetequiales.
COMPLICACIONES:Lamsfrecuenteeselimptigosecundarioporrascarlas
lesiones.DIAGNSTICODIFERENCIAL:Laescabiasis,laacropapulosisdela
infancia,lavaricelayladermatitisatpicasonlaspatologasqueconmsfrecuencia
puedenconfundirseconelprurigoporinsectos.LASLESIONESENCASODE
PRRIGOPORINSECTOSONMSDELIMITADASYNOTANGENERALIZADAS
COMOSEDESCRIBEENELCASOCLNICO.
PRRIGO
ElPRURIGOSOLARoactnicoesunaerupcinpapularonodularfrecuente,
SOLAR.
persistente,pruriginosayescoriadadelapielexpuestaalsolyenmenormedidade
lanoexpuesta.Esfrecuenteenveranoyenocasionesnodesaparececonelinvierno,
porlogeneralapareceenlaniezyavecesremiteenlapubertad.Pareceseruna
variantepersistenteyalgunasvecescoexistentedelaerupcindelumnica
polimrfica(ELPM)aunquesuscaractersticasclnicassondiferentes.Laexposicin
deradiacinUVseraelinductordelprurigoactnico(PA)yaqueeltrastornoesms
intensoenprimaverayenveranoylasrespuestascutneasanormalesalaradiacin
estnpresentesendosterciosdelospacientes,msamenudoconradiacinUVA
queconUVB.ElPApodraserunaformadeELPMexagerada,deevolucinlentay
porlotantoserunareaccindehipersensibilidaddetiporetardado.Estosesustenta
quemspacientesconPAdelosesperadospresentafamiliarescercanosconELPM,
elantgenolinfocitariohumano(HLA)DR4,presentanel30%delossujetosnormales,
seencuentraenel8090%delospacientesconPAyelsubtipoDRB10407deDR4
presentanenel6%delossujetosnormalesyfrecuentanenindiosestadounidenses
seencuentraalrededordel60%deaquellosconPA.Estascaractersticaspuedenser
elcomponentegenticoresponsabledeconvertirlaELPMenPAlocualsugiereuna
relacinentrelasdosafecciones.Lasmanifestacionesclnicasdelprurigosolares
mscomnenelsexofemeninoysuelecomenzaralos10aostiendeamejorary
desaparecerenlaadolescencia,aunqueenocasionespuedepersistirenlavida
adulta.LaerupcinporPAestpresentedurantetodoelaoaunqueporlogeneral
empeoraenelverano,yenraroscasosseproduceeninvierno.Asmismolas
exacerbacionesdelaslesionestiendenaproducirseduranteelclimasoleado,en
lugardehacerlodespusdeepisodiosdeexponersealsol,aunquelosbrotestipo
ELPMsonposibles.Enloscasostpicoslaslesionesson"ppulas","ndulos
pruriginosos","excoriaciones"asociadascon"eczematizacin","liquenificacin"o
formacinde"costras",tambinsedescribequeilitissobretodoenellabioinferior.El
PApuedeasociarseaunatendenciaalaeczematizacin.Enlamayoradeloscasos
dePApuededistinguirsedelaELPMsinembargoenalgunasocasionesestano
puederealizarse,ladermatitisatpicafotograbadaenocasionespuedecausar
dificultadeneldiagnstico,enimportantesealarquelaliquenificacinescomnen
ladermatitisatpicanoasenelPA.Debeexcluirseellupus,mediantelaevaluacin
defactoresantinuclearescirculantesylosttulosdeanticuerpoantiSSAyantiSSB
circulante,ascomolaporfiriacutnea.ENESTECASOADEMSDEPAPULAS
ERITEMATOSASGENERALMENTEHAYECCEMA,ESCORIACINOCOSTRASEN
ELCASONOSEEXPRESAANTECEDENTEAEXPOSICINSOLAROAMBIENTES
AFINES.
URTICARIA.. LAURTICARIASEDEFINECOMOUNSNDROMEREACCIONALDELAPIELY
MUCOSASCARACTERIZADOPOREDEMAYRONCHASPRURIGINOSAS
ocasionadasporedemavasomotortransitorioycircunscritodeladermisquedura
algunashoraspuedeserrecidivanteydeorigeninmunolgico,noinmunolgicoo
desconocido.LalesinelementalesunaPPULAEDEMATOSADRMICA
(RONCHA).Laurticariaagudasedefinetradicionalmenteporlapresenciade
ronchasdeformaespontnea,casilamayoradelosdas,pormenosdeseis
semanas.Laurticariacrnicasedefinecomolapresenciaderonchasdeforma
espontneapormsdeseissemanas,diariamenteocasilamayoradelosdasdela
semana.Eltiempoesimportante,yaquelaevaluacindelasurticariasaguday
crnicaesdiferente.Lasurticariasfsicascomprendende20%a30%deloscasosde
urticariacrnica.Dentrodelosdetonantesfsicosqueinducenurticariaseincluyen
estmulosmecnicos,trmicos,ejercicio,exposicinsolaryexposicinalagua.El
dermografismoeslaurticariafsicadetipomecnicomscomnyafectade2%a5%
delapoblacin.Lafriccindelapielactivalaformacinderonchasquesedisponen
deformalinealenunoscuantosminutosposterioresalestmuloypersistende30
minutosadoshoras.SecreequeesmediadoporlaIgE,peronosehaidentificadoun
alrgeno.Lahistoriaclnicaeslaherramientadiagnsticamsimportanteenla
evaluacindelaurticaria.Elusodeuncuestionariodetalladopuedemejorarla
identificacindelacausa,seguidodeunabordajesistemticoparalaclasificacinde
laurticaria,ascomoparaladeterminacindelaconductateraputicayelpronstico.
Pruebasdelaboratoriofundamentalmenteenlascrnicas,complementemiay
dosajesdeinmunoglobulinae.Pruebascutneasyfsicasnospuedenayudara
corroborareldiagnstico.LAAPARICINENUNASHORAS,YLA
CARACTERSTICADERONCHASERITEMATOSASYPRURIGINOSAS
CORRESPONDENCLSICAMENTEALDIAGNSTICODEURTICARIA.
DERMATITIS LasDERMATITISPORCONTACTO(DxC)sonunconjuntodepatronesderespuesta
POR
inflamatoriadelapielqueocurrencomoresultadodelcontactodelamismacon
CONTACTO. factoresexternoscomoalrgenoseirritantesLapalabradermatitissugiereuncriterio
ampliodedermatosisinflamatoria,yaquesetratadeunespectroqueexcedeal
eczema.Detodasmaneraslasmanifestacionesclnicasmsfrecuentesdelas
DermatitisporContactoIrritativayAlrgicasonlasformaseccematosasysuetiologa
slopuededilucidarseenbasealaconjuncindelosantecedentesylaspruebasdel
parche.Lasdermatitisporcontactoseclasificanen:1Dermatitisirritativaporcontacto
(DIC)2Dermatitisalrgicaporcontacto(DAC)3Reaccionesinmediataspor
contacto(RIC)4Reaccionesfotoalrgicasyfototxicasporcontacto(FAxCyFTxC)
5Reaccionesnoeccematosasporcontacto(RNEC)6Dermatitisporcontacto
sistmica(DCS)LaDERMATITISPORCONTACTOirritativaeslamsfrecuenteyen
menorporcentajeelrestodelasdermatitisdecontacto:LaEslaformamsfrecuente
dedermatitisporcontactoentodaslasedadesymuchomsenlosnios.Las
lesionessecircunscribenalazonadondeseproduceelcontactodelapielconlos
irritantes.EnlasformasagudaspuedenversePPULASOPLACASERITEMATOSAS
YEDEMATOSASYMSADELANTEVESCULASOAMPOLLAS,EXUDACIN,
EROSIONESYCOSTRAS.Enlasformasacumulativasocrnicas,ademsdeeste
ltimogrupodelesiones,puedepredominarunASPECTODESCAMATIVO,
LIQUENIFICACINYFORMACINDEGRIETASOFISURAS.Subjetivamentepuede
producirprurito,escozor,quemaznoinclusodolor.Enlosniospequeoslaorinay
lasheces,cuyocontactoconlapielesresponsabledeladermatitisdelpaal,yla
saliva,queoriginalesionesenlacarayelcuello,sonlosprincipales
desencadenantes.Enniosmsmayoresyadolescenteslasalivacausatambin
queilitisdescamativaylesionesperiorales.Laorinaylashecescontinanactuando
comoirritantesencasosdeincontinenciaoenuresis.Otrosirritantesatenerencuenta
enlainfanciasonjabones,detergentes,pinturas,disolventes,elagua,latierra,las
tizas,plantas,maderasysolucionesazucaradas.Algunasdeellassemanipulanen
actividadesescolaresocomplementarias.Losniosatpicossonmuypropensosa
reaccionesirritativasporalimentoscomotomate,naranjas,limones,pia,fresas,etc.y
porlalanayotrasprendastextilesPararealizareldiagnsticoesindispensableuna
historiaclnicaascomolaexploracinquesonlabasedeldiagnsticodelas
dermatitisporcontacto.Laanalticanoaportadatossignificativosylabiopsiamuestra
unaimagendedermatitisespongiticayenocasionesnecrosisepidrmicaambas
puedenservirparadescartarotrosprocesos,peroraramenteorientanaun
diagnsticonosospechadoporlaclnica.Enlasdermatitisporcontactoirritativasy
fototxicasnoexistenotraspruebascomplementariasconvalordiagnstico
utilizablesenlaprcticadiariaEnlasdermatitisporcontactoirritativasyfototxicasno
existenotraspruebascomplementariasconvalordiagnsticoutilizablesenlaprctica
diaria.Paraeldiagnsticodeladermatitisporcontactoalrgicaseutilizanlas
pruebasepicutneasodelparche,consistentesenlaaplicacindelossupuestos
alrgenosresponsablessobrelapieldelpaciente.Aunqueendeterminadas
situacionesseempleanpruebasabiertasyotrasmodalidades,lomscomnes
mantenerlassustanciasinvestigadasencontactoconlapieldurante48horas,
empleandoapsitosorecipientesadecuados.Pasadoestetiemposeretiranlos
alrgenosyseevalalarespuestaalcabode1/21hora,evaluacinqueserepitea
las7296horas.Larespuestapositivaimplicaunareaccineccematosaenlazona
deaplicacinysuperiferia.Laslesionesdelasdermatitisporcontactofotoalrgica
tambinpuedenreproducirsemediantepruebasdefotoparche,similaralas
anteriores,peroenlasquetrasretirarlosalrgenosseirradialazonadeaplicacin
conunaovariaslongitudesdeondalumnica.PARAHACERELDIAGNSTICO
DIFERENCIALENTRELAURTICARIAYLADERMATITISPORCONTACTODEBES
TOMARENCUENTALADISTRIBUCINDELASLESIONES,YAQUEENELCASO
DEDERMATITISPORCONTACTOCORRESPONDEAZONASRELACIONADAS
CONLAEXPOSICINALAGENTECAUSAL.ENESTECASOLAAPARICINDE
LASLESIONESESPRCTICAMENTEGENERALIZADORAZNPORLACUALSE
DEBEELEGIRURTICARIACOMORESPUESTACORRECTA.
Bibliografa:1.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEW
YORK,USA.2012,PP27112713.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP
132133.
18ELTRATAMIENTODEELECCINENESTECASOES:
PROTECTORES
SOLARES.
EltratamientodelPRRIGOSOLAResdifcil,sedebeutilizarbloqueadores
solaresypantallassolaresdeamplioespectroycorticoidesdediferente
potenciasegnlaseveridaddelcaso.Sinembargo,estasmedidasnoson
suficientesyaquecadavezesmsclaroqueesunaenfermedadautoinmune
yporlotantoesimportanteutilizarmedicamentosinmunosupresores.Como
medidasgeneralesserecomiendareducirlaexposicinsolarconelusode
sombreros,ropaadecuadayprotectoressolaresdeamplioespectro.La
utilizacindecorticoidestpicosayudaareducirelpruritoylainflamacinde
laslesionesactivas,seempleaantibiticosencasodeinfecciones
secundarias.Unodelosmedicamentosutilizadoseneltratamientodeestos
pacienteseslaTalidomidaqueesunderivadosintticodelcidoglutmico,
elcualesunefectivoinmunomoduladorconefectoantinflamatorio,ladosis:
50100mg/daenniosyde100300mgenadultosconrespuestarpida,
inicialmentecondesaparicindelpruritoyposteriormentedelaslesiones
cutneasydelabios,condiscrepanciaencuantoasurespuestaanivel
conjuntival.Tieneunporcentajedeeficaciadel90%condosisvariablesde
mantenimientode25mgdosvecesporsemana.ELUSODEPROTECTORES
SOLARESPUEDESERDEUTILIDADENEPRRIGOSOLAR.
ANTIHISTAMNICOS. ElmanejoinicialdelaURTICARIAesconmedidasgeneralescomolosonde
serposiblesedebeeliminarlacausadesencadenante(alimentos,aditivos,
frmacos,fro,calor,picaduras,etc).Sedebeimplementarunadietade
eliminacinsuspendiendopor10daslosalimentosquecontienen
polipptidosohaptenosaltamenteantignicos(nueces,pescadosy
mariscos)ylosquefavorecenlaliberacindehistamina(chocolate,frutillas,
huevo,caf,mariscosylcteos).Alos10dassecomienzaaincorporarun
alimentocada3das,observandosireaparecenlaslesiones,encuyocaso
sedebesuprimirdeladieta.LOSANTIHISTAMNICOS(ACTIVOSENEL
RECEPTORH1)SONELPUNTOCLAVEPARAELTRATAMIENTODELA
URTICARIAAGUDAYCRNICA.LOSOBJETIVOSSONALIVIAREL
PRURITO,SUPRIMIRLAFORMACINDERONCHASYMAXIMIZARLA
REALIZACINDEACTIVIDADESDIARIAS.LOSANTAGONISTASDE
SEGUNDAGENERACINH1SONCONSIDERADOSGENERALMENTELA
PRIMERAOPCINDETRATAMIENTO.STOSTIENENPOCA
PENETRACINALSNCYNOPRODUCENLETARGIA.LOSMS
UTILIZADOSSONLORATADINA,CETERIZINA,DESLORATADINA,
FEXOFENADINA,ASTEMIZOLYEPINASTINA.
CLOROQUINAS.
EndermatologaesdondemsseusanlosANTIMALRICOSdesntesis,
juntoconelusocontralamalariayartritisreumatoide,dosdelasprincipales
indicaciones.Susindicacionesmsdestacadassonenlasenfermedades
inducidasporlaexposicinsolar,comoellupuseritematosocutneo,
erupcinpolimorfasolar,urticariasolar,infiltracinlinfocticadeJessner.
Tambinseempleaenenfermedadesconbaseinmunolgica
(dermatomiositis,vasculitisurticarial,pnfigofoliceofotoinducidoy
esclerodermialocalizada),enfermedadesgranulomatosas(sarcoidosis,
granulomaanulardiseminado,queilitisgranulomatosa),ascomoenotros
procesostalescomolinfocitomacutis,mucinosiseritematosa,porfiriacutnea
tarda,dermatitisatpica,liquenplano,paniculitisidiopticas.Lasdosis
habitualesdecloroquinason4mg/Kg/dadurante15das,ydespusseguir
conmediadosis.Losefectosadversosmsfrecuentessongastrointestinales
ycutneos,sonlosmenosgravesypuedencontrolarseconladisminucin
deladosis,einclusoevitarseconlainstauracinprogresivadeltratamiento.
Vigilaralospacientesensituacindepotencialexcitabilidad,puesdebidoa
laaccinestimulantedelacortezacerebral,losantimalricospueden
ocasionarbrotespsicticosyconvulsiones.Elmsgravedelosefectos
secundarioeslatoxicidadocular,siendoobservadoeldobledefrecuencia
cuandosetratadecloroquina,queenelcasodelahidroxicloroquina.LA
CLOROQUINAPUEDEUTILIZARSEENCASODEURTICARIASEVERA
PERONOCORRESPONDEALFRMACODEELECCIN.
ESTEROIDES
EnlaDERMATITISSEBORREICAelmanejoconlacorticoterapiatpicadado
TPICOS.
aqueesefectivaenestapatologadebidoasuactividadantinflamatoria.Se
debendeutilizarcorticoesteroidesdebajaolamedianapotenciadeltipode
lahidrocortisonaomometasona.Tambinpuedenllegarautilizarseen
DERMATITISPORCONTACTO.
YORK,USA.2012,PP2713.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP133
134.
Especialidad:GERIATRAYGERONTOLOGA
Tema:INCONTINENCIAURINARIA
Subtema:INCONTINENCIAURINARIA
MUJERDE65AOSDEEDADQUEPRESENTAINCONTINENCIAURINARIADESDEHACEUNAO.REFIERE2MESESCONDIFICULTADPARAELVACIAMIENTOVESICAL.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Adultomayorde65aosdeedad.
1aodeincontinenciaurinaria.
hace2mesesseledificultaelvaciamientovesical.tendrque
investigarseunfactorqueahoraprovocalocontrario,conla
consecuenciademiccinporrebosamiento.normalmentesetratade
unmedicamento.
19ESTEEFECTOPODRAEXPLICARSEPORLAADMINISTRACINDELSIGUIENTEGRUPODEMEDICAMENTOS:
ANTIHISTAMNICOS. Algunosfrmacosconefectoanticolinrgicoscomolosderivadosatropnicos,
antiparkinsonianos(biperiden:Akinetonytrihexifenidilo:Artane),
antidepresivostricclicos(imipramina,amitriptilina)yantihistamminicosde
primerageneracin(difenhidramina:Benadryl,dimenhidrinato:Dramamine),
producenparesiavesicalyactanporelmismomecanismoquela
inmovilidad.ELPRINCIPALEFECTOURINARIODELOS
ANTIHISTAMNICOS,ESACTUANDOCOMOANTICOLINRGICO.
SEDANTES.
Algunosmedicamentosactansobreelsistemanerviosocentral,afectandoel
estadodealertaconprdidadelacapacidaddecontraervoluntariamenteel
esfnterestriadodelauretra(derivadosdelopio,sedantes,barbitricos,
neurolpticos).NOSNEUROLPTICOSPROVOCANINCAPACIDADPARA
LACONTRACCINVOLUNTARIADELESFNTERVESICALCON
CONSECUENTEPRDIDAURINARIA..
AGONISTASALFA Losestimulantesalfaadrenrgicoscomolaefedrinaylosanfetamnicos,
ADRENRGICOS.
estimulaneltonodelesfnterlisouretral,ocasionanretencin,sobre
distensinhastavencerleresistenciadelesfnteryprdidaporrebosamiento
delaorina.LOSAGONISTANALFAADRENRGICOS,ACTANSOBREEL
ESFNTERURETRAL,AUMENTANDOSUTONOYPORTANTO
OCASIONANRETENCINURINARIA.
NEUROLPTICOS. Algunosmedicamentosactansobreelsistemanerviosocentral,afectandoel
estadodealertaconprdidadelacapacidaddecontraervoluntariamenteel
esfnterestriadodelauretra(derivadosdelopio,sedantes,barbitricos,
neurolpticos).NOSNEUROLPTICOSPROVOCANINCAPACIDADPARA
LACONTRACCINVOLUNTARIADELESFNTERVESICALCON
CONSECUENTEPRDIDAURINARIA.
Bibliografa:1.GUADEREFERENCIARPIDA,DETECCIN,DIAGNSTICOYTRATAMIENTOINCIALDEINCONTINENCIAURINARIAENLAMUJER.MXICO:SECRETARIADESALUD,
2009.RECUPERADODEHTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/DESCARGAS/GPC/CATALOGOMAESTRO/056_GPC_INCONTINENCIAURINARIA/GRR_INCONTINENCIA_URINARIA_CENETEC.PDF
2.GUADEPRCTICACLNICA,DETECCIN,DIAGNSTICOYTRATAMIENTOINCIALDEINCONTINENCIAURINARIAENLAMUJER.MXICO:SECRETARIADESALUD,
2009.RECUPERADODEHTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/INTERIOR/CATALOGOMAESTROGPC.HTML
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_IncontinenciaUrinaria/GPC_Incontinencia_Urinaria_CENETEC.pdf
Especialidad:NEUMOLOGA
Tema:ENFERMEDADESPULMONARESOBSTRUCTIVASYRESTRICTIVAS
Subtema:ASMAEINTOXICACIONESRESPIRATORIAS
HOMBREDE30AOSCONDIAGNSTICODEASMADESDEHACE10AOS.
HOMBREDE30AOS.
Edad:
.
Antecedentes:
ASMADESDEHACE10AOS.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
23ELDESENCADENAMIENTODEUNACRSISASMTICASEPODRDARENELPACIENTESISEACTIVANLOSRECEPTORES:
NICOTNICOS.
REPASO.GenticayasmaElasmatieneunfuertecomponentegentico.
Estudiosengemelosmostraronqueaproximadamentelamitaddela
susceptibilidadparadesarrollarasmaesdeterminadaporinfluenciasgenticas.
Sehaevidenciadoqueelasmaesunacondicinpolignica,ytalveznoexistan
genesdirectamenteligadosalasma,ysiestoocurre,sonciertamentedepoca
influencia.Detalformaque,variosgenesalinteractuarconelmedioambiente,
danlugaralasdiferentesexpresionesdeasmaendiferentesedades.Unhecho
afavordeagregacinfamiliarparaasmasonlosestudiosquemuestrancomo
unodelosfenotiposdeasmaestpresenteencercadel25%deloshijosque
tenganalmenosunodelospadresconasma.Otroaspectorelevanteeselver
quegemelosmonocigotospresentaronmayorconcordanciaparaunfenotipode
laenfermedad,alsercomparadoscongemelosdicigotos,dandofortalezaala
presenciadeunimportantecomponentegenticoparaelasma.Adicionalmente
sehaobservadomayorcorrelacindeIgEsricototalconasmaengemelos
monocigotos,cuandosoncomparadosconlosdicigotos.
ALFA2
Fisiopatologa.Elprocesoinflamatorioeshoydaelhechotrascendentalenel
ADRENRGICOS. asma.Lavaareaalbergaclulasclaramenteactivasendichoproceso
(mastocitos,macrfagosalveolares,epitelialesyendoteliales),hechoquese
complementaconclulasquemigraneneldesarrollomismodelcuadro
inflamatorio(eosinfilos,linfocitos,neutrfilos,plaquetas).Ellasinteractanenla
fisiopatologadelasma.Sehanidentificadodosfasesdeinflamacin,enlasque
detodasformasexistegransobreposicindeloselementosinvolucrados,as:1.
FASETEMPRANA:deinicioinmediatodespusdelaexposicinalfactor
desencadenante,elpicodelarespuestasedaentrelos10Y20minutos,yla
duracinenpromedioestentre90a120minutos,participaungrupo
importantedeclulasdelainflamacin,perolaclulafundamentalenestafase
eselmastocito,conreaccintipoI(GellCoombs),lacualinteractapreferencial
menteconalrgenos,atravsdelaunindesureceptorFcRIconlaIgE,porla
cualtienegranafinidad.Elmastocitoliberaproductospreformadoscomo
histaminayproductosneoformadoscomoleucotrienesycitoquinas,ellosllevan
aaumentodelapermeabilidadcapilar,broncoconstriccinyquimiotaxiscelular.
Estetipoderespuestapuedetambindarseanteestmuloscomoelejercicio,la
aspirinaoexposicinaalgunosproductosqumicos.
MUSCARNICOS. Controlneural,receptoresyasma.Hayinteraccinentreinflamacinycontrol
neuraldelasvasareas.Normalmente,losnerviosautonmicos,simpticosy
parasimpticos,regulanaspectosdelafuncindelavaareacomoeltonodel
msculolisobronquial,lacantidadycalidaddelassecrecionesbronquiales,el
flujovascular,lapermeabilidadmicrovascularylamigracinyreclutamientode
clulasinflamatorias.Existentressistemasneurognicosqueparticipanenla
fisiopatologadelasma:a.colinrgico,b.adrenrgicoc.nocolinrgicono
adrenrgico.Elsistemanocolinrgiconoadrenrgicopareceestar
representadoenfibrasnerviosasbroncodilatadoras,cuyaaccinpodraestar
dadaatravsdemediadores,enespecial,neuropptidos.Elxidontricoha
sidoinvolucradoenlosltimosaoscomomediadornocolinrgicono
adrenrgico.Elsistemacolinrgicofavoreceliberacindeacetilcolinayorigina
espasmobronquial,edemaehipersecrecin."PARTICIPANRECEPTORES
MUSCARNICOS"DELOSCUALESSEHANDESCRITOTRESTIPOS:ML,M2
YM3.ElSistemaadrenrgicoinducebroncodilatacinysubloqueoorigina
broncoconstriccin.Sehasugeridoqueenelasmapuedeexistirundefecto
primariodelosreceptoresbeta,peroesunhechoquenosehalogrado
demostrar.Sistemanocolinrgiconoadrenrgico.Sehanidentificadodos
neurotransmisores:elpptidointestinalvasoactivo(VIP)yelxidontrico,ambos
conefectobroncodilatador.Segundosmensajeros:seactivanporaccindeun
mediadorprimario.Soneladenosinmonofosfatocclico(AMP)yguanosina
monofosfatocclico(GMP).ElAMPcclicocuyaaccinprincipaleslarelajacin
delmsculolisobronquial,participatambinendiversasfuncionescelularesla
enzimafundamentalensusntesiseslaadenililciclasa.Laestimulacindelos
receptoresbeta2adrenrgicosincrementalaactividaddelaadenilciclasaenla
membranadelosmastocitos,lasntesisdelGMPcclicoestmediadaporla
guanilatociclasa,originabroncoconstriccin.Laadenosinaesunnucletidode
purinaqueabrecanalesdesodio,potasioycalcio,tienepapelpotencialenla
broncoconstriccincausaexudacindeplasmayaumentodelflujosanguneo
enlavaareabronquial,estimulaquimiotaxisdeneutrfilos,aumentala
liberacindehistaminadesdemastocitospulmonaresybasfiloscirculantes
activadosatravsdereceptoresdesuperficiecelular.Elresultadofinaldela
interaccindeclulasymediadoresllevaalostrescomponentesdelproceso
fisiopatolgicodelasma:Inflamacin.Hipersecrecin.Broncoespasmo.LAS
VASCOLINRGICAS,PORMEDIODELALIBERACINDEACETILCOLINA
QUEACTAENLOSRECEPTORESMUSCARNICOS,OCASIONAN
BRONCOCONSTRICCINYPROBABLEMENTESEACTIVENPORALGN
MECANISMOREFLEJOENELASMA.
ALFA1
Fisiopatologa.FASETARDA:Deinicioentre3y8horasdespusdela
ADRENRGICOS. exposicinalestmulo,tieneunpicodeefectoentre8horasa3dasysu
duracinesporvariosdaselmecanismobsicoesreaccintipo3.Lasclulas
fundamentalessonloseosinfilosyloslinfocitosestninvolucradoslos
basfilos,elepiteliorespiratorioylasplaquetas.Eleosinfilomigraalpulmny
puedepermanecerall48horas.Eslaclulaprincipal.Liberasustancias
preformadas(protenabsicamayor,protenacatinicadeleosinfilo,
peroxidasa,neurotoxinaysuperxido),queproducendenudacinepitelial,lo
quellevaalaexposicindereceptoressubepiteliales.Ademsliberasustancias
neoformadas,enespecialLTC4yPAF,queactancomomediadores
inflamatorioseinductoresdecontraccindelmsculolisobronquial.
FEMENINODE26AOSDEEDAD,OCUPACINCOCINERA.ACUDEACONSULTACONRESULTADODECOPROCULTIVOPOSITIVODECONTROL,UNAVEZCONCLUIDO
TRATAMIENTOPARAFIEBRETIFOIDEA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Femeninode26aosdeedad.
Fiebretifoideaderecientetratamiento.
.
.
25PORLOQUEUSTED,DECIDEDARNUEVOTRATAMIENTODEERRADICACINCONCIPROFLOXACINOYSOLICITAR:
COPROCULTIVO Lashecesdelosportadoresconvalecientesseconviertendeformaespontnea
SEMANALPOR ennegativasenunperiododesemanasamesesdespusdehaberrecibido
SEISSEMANAS. tratamientoantibiticoynoestindicadonuevamentedartratamiento,siexisteun
coprocultivoconaislamientodeS.Typhidentrodelas6semanasposterioresde
haberterminadoelesquema.Porloque,nosejustificasolicitarcoprocultivosen
esteperiododetiempo.Lospacientesqueexperimentanrecadageneralmente
tienenenfermedaddelavesculabiliar,msfrecuentementeclculos,ynose
curarnslocontratamientoantimicrobiano.Aestospacientesapartedelos
antibiticoshayquerealizarlescolecistectoma.LosportadorescrnicosdeS.
Typhisepuedentratarconciprofloxacino500a750mgcada12horaspor6
semanasoconamoxicilinaadosisde6g/dadivididaen3o4dosis,ademsde
probenecid2g/daendosisdivididaspor6semanas.ELTRATAMIENTO
DEBERPROLONGARSEPOR6SEMANASPARAPORTADORESCRNICOS,
NOESTINDICADOREALIZARCOPROCULTIVOCADASEMANA.
COPROCULTIVO Msde10%delospacientesconfiebretifoideaexcretanS.typhiporlasheces
2SEMANAS
pormsde3mesescuandonorecibentratamiento.Del1a4%seconvierteen
DESPUSDE
portadoresasintomticos.Unavezterminadoeltratamientoinicialdelafiebre
INICIADOEL
tifoideaestindicadocitaralpacienteconresultadodecoprocultivo.Encasode
NUEVO
sernegativosedardealta.Deserpositivoseiniciarcontratamientode
TRATAMIENTO. erradicacindelestadodeportadoryCITARALAMITADDELTRATAMIENTO
CONCOPROCULTIVODECONTROL.Enelcasodeelegirelesquemade
erradicacindelestadodeportadorconciprofloxacino,steestrecomendadoa
dosisde750mgcada12hrspor28das.Porloque,lamitaddeltratamiento
correspondea2semanas(14das)yesjustoenentoncesdondedeber
realizarseelsiguientecontroldecoprocultivocomoloindicanlasGuasde
PrcticaClnicavigentesennuestropas.
COPROCULTIVO Laexcrecinasintomticadelosmicroorganismosocurreinvariablemente
8SEMANAS
despusdeunagastroenteritisporSalmonellayenun5a10%delospacientes
DESPUSDEL estoocurrehastapormsde8semanas.Sedefineaunportadorcrnicocuando
TRATAMIENTO. hayexcrecinenlaorinaohecesdelmicroorganismopormsdeunao.Los
pacientesenconvalecenciaslonecesitanmantenerhigienepersonalestricta
paraevitarlatransmisindelmicroorganismo.Aquellosinvolucradosenla
preparacindealimentosoensaludoguarderasdenios,debenmantenerse
fueradeltrabajohastaque3cultivossucesivosseannegativosconintervalos
requeridosporlosdepartamentosdesaludpblica.ANTENIENDOEN
CUENTAELTIEMPOMXIMODEEXCRECINBACTERIANAATRAVSDE
LASHECES,SEDEBESEGUIRLAINDICACINDESCRITAENLASGUASDE
PRCTICACLNICAQUEAPLICANPARANUESTROPAS.
COPROCULTIVO Del1al4%delospacientesqueseconviertenenportadorescrnicosdeS.
15DAS
Typhidebensertratadosde4a6semanasconelantimicrobianoadecuado.
DESPUSDE
Aproximadamenteenel80%deloscasosselogralaerradicacincon
TERMINADOEL tratamientoconamoxicilinaoral,trimetoprimsulfametoxazol,ciprofloxacionoo
NUEVO
norfloxacino.
TRATAMIENTO.
Bibliografa: 1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNOSTICOYTRATAMIENTOPARALAFIEBRETIFOIDEA,MXICO:SECRETARADESALUD2009.
Tema:ENFERMEDADCIDOPPTICA
Subtema:ENFERMEDADPORREFLUJOGASTROESOFGICO
MUJERDE48AOS,ACTUALMENTEENCICLODEQUIMIOTERAPIAPORCNCERDEMAMA.PRESENTACUADROINTENSODENUSEASYVMITOS.
mujerde48aosdeedad
Edad:
quimioterapiaporcncerdemama
Antecedentes:
nauseasintensasyvmito
Sintomatologa:
.
Exploracin:
26SEINDICAMANEJOCONONDANSETRN,ELCUALPRESENTAELSIGUIENTEMECANISMODEACCIN:
ANTAGONISTADE
LaCLORPROMAZINAesunderivadodefenotiazinasquetiene
LOSRECEPTORES5 propiedadesantagonistascontralosreceptoresD2,histamina,
HT2
adrenrgicosymuscarnicos.Lalevopromazinatieneunmayorefecto
antagonistasobrelosreceptores5HT2.CORRESPONDEALMECANISMO
DEACCINDECLORPROMAZINAYLEVOPROMAZINA.
REDUCELA
LaDEXAMETASONAesunglucocorticoidequeseutilizadaparael
PERMEABILIDADDE tratamientodelanuseayvmitoenaquellospacientesquetienen
LABARRERA
enfermedadesterminales.Noseconocesumecanismodeaccinenel
HEMATOENCEFALICA controldenuseasyvmito.Sehanpropuestovariosmecanismos
ALOS
incluyendolareduccinenlapermeabilidaddelamembrana
MEDICAMENTOS
hematoenceflicaalaquimioterapia,deplecindeGABAenlamdula,yla
UTILIZADOSEN
reduccindelaliberacindeleucoencefalinaenelcerebro.
QUIMIOTERAPIA
CORRESPONDEALMECANISMODEACCINDELADEXAMETASONA.
ANTAGONISTA5HT3 ElONDANSETRNinicialmentefueutilizadoparaeltratamientode
nuseasyvomitoposterioralaquimioterapia,radioterapiayciruga
paliativaconnuseasypruritoporobstruccindelavabiliar.Esun
antagonistadelosreceptores5HT3.Laserotoninaseencuentraenlas
clulasenterocromafinesdelintestinoyjueganunpapelimportanteenla
motilidadgastrointestinalyenelsistemanerviosocentralactacomo
neurotransmisor.Losreceptoresdeserotoninaseencuentranenelsistema
nerviosoperifricoentricoyenelsistemanerviosocentralenelncleo
solitarioenlazonadeactivacindelosquimioreceptoresendondela
mayoradelasaferentesvagalesentranalcerebro.Losfrmacos
citotxicosolaradiacinabdominalproducenliberacindeserotoninade
lasclulasenterocromafinesdelintestinoconactivacinsecundariadelas
aferentesvagalesabdominales.Losantagonistasdeserotoninano
previenensuliberacinsinomsbienprevienenlaactivacindelos
receptores5HT3delaserotoninacentralyperifrica.CORRESPONDEAL
MECANISMODEACCINDELONDANSETRN.
ANTAGONISTADE
LaMETOCLOPRAMIDAesunantagonistadeladopamina.Sus
DOPAMINA
propiedadesantiemticassedebenprincipalmenteasuaccin
antidopaminrgicayasuaccinprocintica.Anteriormenteelusodedosis
altasdemetoclopramidaeraeltratamientodeeleccinparalasnuseasy
vomitoinducidosporquimioterapia.Desafortunadamenteestasdosisaltas
puedencausarefectosadversosextrapiramidalesenmsde10%delos
pacientes.Actualmentelasindicacionesdelametoclopramidaparael
tratamientoantiemticoescuandolasnuseasyelvmitosonsecundarios
airritacingstrica,estasisgstrica,obstruccinintestinalincompleta,
quimioterapiayradioterapia.Tambinestnindicadosenpacientescon
motilidadgastrointestinaldisminuida,enfermedadporreflujo
gastroesofgico,anorexiaehipo.Tieneunmecanismodeaccincomplejo.
Ademsdeserantagonistadeladopaminaenelsistemanerviosocentraly
perifrico,tambinfacilitalaliberacindeacetilcolinadelasneuronas
entricasalantagonizarlosreceptores5HT3ylaactivacindelos
receptores5HT4.Suspropiedadesprocinticassonresultadodela
activacindelsistemacolinrgicodelaparedintestinal.CORRESPONDE
ALMECANISMODEACCINDELAMETOCLOPRAMIDA.
NEWYORK,USA.2012,PP303,653,708709.
Subtema:HEPATTISVIRAL
MASCULINODE39AOSDEEDAD,CONDIAGNSTICORECIENTEDEHEPATITISCENFASEAGUDA,QUEACUDEACONSULTAPARASUVALORACIN.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Masculinode39aosdeedad
DiagnsticorecienteporvirusdehepatitisCenfaseagudadela
enfermedad.
.
.
Exploracin:
27ELTRATAMIENTOINDICADOENESTEMOMENTOSERA:
NINGUNO.
EnlospacientesconinfeccinagudaporelVIRUSDELAHEPATITISC(HVC),se
recomiendaqueeltratamientosearetenidopor8a12semanasparavalorarla
evolucinnatural,especialmenteenpersonasconictericia,yaqueestostienenlos
ndicesdecuracinespontneamsaltos.Ademsesimportanterecordarquelos
pacientesentratamientoparahepatitisCpresentanfrecuentementereacciones
adversassecundarias.ENAUSENCIADEFIBROSISEINFLAMACINENLA
BIOPSIAHEPTICADEBECONSIDERARSEPOSPONERELTRATAMIENTOPARA
LAHEPATITISC.ENGRANPARTEDELOSCASOSDEHEPATITISVRICAAGUDA
TPICANOSUELESERNECESARIONINGNTRATAMIENTOESPECFICO.
INTERFERON EltratamientodeinfeccinporvirusdehepatitisCenlosprimeros6mesescon
ALFA.
interfernalfa,generalmenteresultaenunarespuestavirolgicasostenida.Sin
embargo,serecomiendaqueeltratamientosearetenidopor8a12semanaspara
valorarlaevolucinnatural.Ynoestrecomendadoeltratamientoconmonoterapia
coninterfernalfa.NOESTINDICADODURANTELAFASEAGUDA,HASTA
OBSERVARLAEVOLUCINDELAENFERMEDAD.
LAMIVUDINA. Lalamivudinaesunanlogodenuclesidosqueinhibelatranscriptasareversadel
VirusdelaInmunodeficienciaHumana(VIH)ylapolimerasadeDNAdelvirusde
HepatitisB(HBV).Lalamivudinaestaprobadaparaeltratamientodepacientescon
hepatitisBcrnicaenadultosynios.Ladosisenadultosesde100mgaldaporun
aoycausasupresindelosnivelesdeDNAdelHBV,normalizacindelosniveles
detransaminasasenmsde41%delospacientesyreduccindelainflamacin
hepticaenmsde50%delospacientes.LALAMIVUDINAESTINDICADAENEL
MANEJODELAHEPATITISB.
RIBAVIRINA ElobjetivodeltratamientoantiviralparalaHEPATITISCeslograrunarespuestaviral
+
sostenida,reduciendolascomplicacionesylaincidenciademuerte.LA
INTERFERON COMBINACINDEINTERFERONPEGILADO(PEGINTEERFERN)YRIBAVIRINA
PEGILADO. ESELTRATAMIENTOESTNDARPARAELMANEJODELPACIENTECON
"INFECCINCRNICA"PORVIRUSDELAHEPATITISC.Lospacientescon
genotipos2y3debernsertratadosconinterfernpegiladomsribavirina(800mg)
durante12a24semanas,ypor48semanasparalospacientescongenotipos1y4.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA.DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELAHEPATITISC,MXICO:SECRETARADESALUD2009.2.LONGODL,FAUCIAS,KASPER
DL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012,PP2554.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/336_IMSS_10_Hepatitis_Cronica_C/EyR_IMSS_336_10.pdf
Tema:ENFERMEDADESDELINTESTINODELGADOYGRUESO
Subtema:COLITISULCEROSA
FEMENINODE36AOS,QUEACUDEACONSULTADESEGUIMIENTOCONCUADROSFRECUENTESDECOLITISACOMPAADOSDEDOLORYEVACUACIONESDIARREICAS.UNA
VEZCONCLUIDOSUESTUDIOINTEGRAELDIAGNSTICODEPROCTITISULCEROSA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
femeninode36aosdeedad.
.
doloryevacuacionesdiarreicasfrecuentes.
.
Laboratorioy/ogabinete: diagnsticodecolitisulcerativa.
34ESELTRATAMIENTODEELECCINENESTECASO:
GLUCOCORTICOIDES. Lamayoradelospacientesconcolitisulcerativamoderadaogravese
beneficiandelaadministracindeglucocorticoidesporvaoralo
parenteral.Laprednisonaseiniciahabitualmenteendosisde40a60mg/
dacuandonohayrespuestaaltratamientocon5ASA.Porvaparenteral,
sepuedeadministrarhidrocortisonaintravenosaendosisde300mg/dao
metilprednisolona,40a60mg/da.Losglucocorticoidestambinsepueden
aplicaratravsdeenemasoespumasencasodepacientesconafeccin
distal.Eltratamientodelosbroteslevesmoderadosdeproctitissebasaen
elusodesalicilatostpicos,siendolossupositoriosmejortoleradosquelos
enemas.LOSCORTICOIDESTPICOSSERESERVANENCASODE
FRACASODELOSSALICILATOSTPICOS.
METRONIDAZOL.
Losantibiticos"nosontiles"eneltratamientodelacolitisulcerativa
activaoquiescente.Sinembargo,lainflamacindelabolsaileal,que
apareceenunterciodelospacientesconcolitisulcerativadespusdeuna
colectomasueleresponderaltratamientoconmetronidazolo
ciprofloxacina.
SULFASALAZINA.
LaSULFASALAZINAeseficazenlainduccinyelmantenimientodela
remisinenlacolitisulcerativayaenfermedaddeCrohnaunquesu
elevadatasadeefectossecundarioslimitasuempleo.Sibienesmseficaz
endosismsaltas,con6a8g/dahasta30%delospacientes
experimentanreaccionesalrgicasoefectossecundariosintolerables,
comocefalea,anorexia,nuseasyvmitos,quesonatribuiblesalaporcin
sulfapiridina.Lasreaccionesdehipersensibilidad,independientementede
lasconcentracionesdesulfapiridina,consistenenexantema,fiebre,
hepatitis,agranulocitosis,neumonitisporhipersensibilidad,pancreatitis,
empeoramientodelacolitisyalteracionesreversiblesdelos
espermatozoides.Lasulfasalazinapuedetambinalterarlaabsorcinde
folato,porloqueesnecesarioadministrarsuplementosdecidoflico
duranteeltratamiento.DEBIDOASUSEFECTOSADVERSOSSE
PREFIERENLOSDERIVADOSDEASASINSULFAENSULUGAR.
MESALAMINA.
Lospreparadosmsmodernosdeaminosalicilatosinsulfamidasaportan
mayorescantidadesdelcomponentefarmacolgicamenteactivodela
sulfasalazina(5ASA,mesalamina)allugardeactividaddelaenfermedad
intestinal,limitandolatoxicidadgeneral.LaMESALAZINAOMESALAMINA
esunpreparadodeaminosalicilatolibredesulfa.Losenemasde
mesalaminasoneficacesenlacolitisulcerosayenlaenfermedadde
Crohndistaleslevesomoderadas.Seobtienerespuestaclnicaen80%de
lospacientesquepresentancolitisdistalhastaelnguloesplnico.Los
supositoriosdemesalaminasoneficacesparaeltratamientodelaproctitis
enun80%deloscasos.ELTRATAMIENTODELOSBROTESLEVES
MODERADOSDEPROCTITISSEBASAENELUSODESALICILATOS
TPICOS.Debestenerencuentalaporcinafectadadelintestino,cuando
hablasde"proctitis"lamesalaminaesdegranutilidad.
Especialidad:NEFROLOGA
Tema:INSUFICIENCIARENALCRNICA,NEFROPATADIABTICAE
HIPERTENSA
Subtema:COMPLICACIONESDELAINSUFICIENCIARENALCRNICAYDE
LANEFROPATADIABTICAEHIPERTENSA
DURANTEUNASESINDEORIENTACINAPACIENTESYFAMILIARESCONINSUFICIENCIARENALCANDIDATOSADILISISPERITONEALSELESEXPLICANLAS
CARACTERSTICASDELAENFERMEDADYSUSPOSIBLESCOMPLICACIONES.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
.
.
CaractersticasycomplicacionesdelaInsuficienciarenalcrnica.
.
Exploracin:
38ESIMPORTANTEQUEUSTEDMENCIONEQUELACOMPLICACINMSFRECUENTEDETODASLASNEFROPATASCRNICASES:
ENFERMEDAD
LASENFERMEDADESCARDIOVASCULARESSONLAPRINCIPALCAUSA
CARDIOVASCULAR. DEMORBILIDADYMORTALIDADENPACIENTESCONNEFROPATA
CRNICAENTODASLASETAPAS.Sesabequeentreel30a45%detodos
lospacientesquelleganaunanefropataetapa5,presentancomplicaciones
cardiovascularesavanzadasporlotantomuchosdeellosfallecen
secundarioadichacomplicacin.Lanefropatacrnicaeselprincipalfactor
deriesgodeENFERMEDADCARDIOVASCULARISQUMICA,sobretodo
detipocoronariooclusivo,vascularcerebralyvascularperifrico.La
INSUFICIENCIACARDACAenpacientesconnefropatacrnicaes
consecuenciadeisquemiaalmiocardio,hipertrofiadelventrculoizquierdoy
miocardiopatafrancaencombinacinderetencindesodioyaguaquees
unaconstantedelaenfermedadrenal.Lahipertensinarterialsistmicaes
unadelascomplicacionesmsfrecuentesdelanefropatacrnica,puede
encontrarsedesdefasestempranasdelaenfermedadseasociacon
hipertrofiaventricularyprdidamsrpidadelafuncinrenal.COMO
PUEDESDARTECUENTAESUNAENFERMEDADQUEAPARECEEN
TODASLASETAPASDELANEFROPATACRNICA,ADEMSDESERLA
MSFRECUENTE.
ALTERACIONES
Lascomplicacionesprincipalesdelasanomalasdelmetabolismodelcalcio
DELMETABOLISMO yelfosfatoqueacompaanalasnefropatascrnicasseobservanenel
DEMINERALES.
esqueleto,ellechovascularyaveceshayataquegravedelaspartes
blandasextraseas.Estostrastornospuedeserdedostipos:1.Losquese
acompaandeungranrecambioseoconmayoresconcentracionesde
hormonaparatiroidea:ostetisfibrosaqustica2.Aquellasconrecambio
seoreducidoconconcentracionesmenoresonormalesdehormona
paratiroidea:osteopataadinmicayosteomalacia.Elprimerosepresentaa
menudocuandolafiltracinglomerularesmenora60ml/min(gradoII)yen
elsegundoesmscomnendiabticosyancianos.LASALTERACIONES
ENELMETABOLISMODELCALCIOYELFSFOROSONCOMUNESEN
PACIENTESCONINSUFICIENCIARENALCRNICA,PERONO
CORRESPONDENALAPRINCIPALCOMPLICACINDEESTA
ENFERMEDAD.
ANEMIA.
LaANEMIAcaractersticadelanefropatacrnicasuelesernormoctica
normocrmicayestpresentecasiconstantementedesdelaetapa4desta.
Esconsecuenciadelaproduccinanormaldeeritropoyetinaporlosriones
afectados.Algunosotrosfactoresquefavorecenestaenfermedadson:
deficienciadehierro,inflamacinagudaycrnica,hiperparatiroidismograve
confibrosisdemdulaseayvidamediadeloseritrocitosmscortaporel
entornourmico.LAANEMIASEPRESENTASLOENLASETAPAS
AVANZADASDELAENFERMEDAD.
NEUROPATAS.
LasANOMALASDELSISTEMANERVIOSOcentralyperifricose
encuentranbiendescritascomoconsecuenciadelasnefropatascrnicas
tambinseasociaaneuropataautosmica.Laprincipalcausadeestas
lesioneseslaretencindemetabolitosnitrogenadosymolculasdetamao
medioincluidalahormonaparatiroidea.Lasneuropatasperifricasse
manifiestanporlogeneraldespusdehaberllegadoalanefropataetapa4.
LANEUROPATASSEPRESENTANSLOENETAPASAVANZADASDELA
ENFERMEDAD.
NEWYORK,USA.2012.
Tema:INSUFICIENCIARENALAGUDA
Subtema:INSUFICIENCIARENALAGUDAINTRINSECAYNEFROPATAS
HOMBREDE75AOSPOSTOPERADODEAPENDICITISAGUDACOMPLICADA.DURANTESUESTANCIAPRESENTAUNCUADRODESEPSISABDOMINAL,MANEJADOCON
AMIKACINA,METRONIDAZOLYVANCOMICINA.ALQUINTODADETRATAMIENTOLACREATININASRICASEELEVA7MG/DLCONPOBRERESPUESTADIURTICATRASLA
ADMINISTRACINDEFUROSEMIDA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
ADULTOMAYORDE75AOS.MUCHOMSCOMNENPACIENTES
ANCIANOS.
SEPSISABDOMINAL,MANEJADACONAMIKACINA,METRONIDAZOL
YVANCOMICINA.DEBERSRECORDARELPOTENCIAL
NEFROTXICODELOSAMINOGLUCCIDOSYDELA
VANCOMICINA.PORFRECUENCIADEBEREMOSPENSARPRIMERO
ENLAAMIKACINA.LAASOCIACINCONFUROSEMIDEHACEMS
PROBABLELACOMPLICACINRENAL.
.
.
CREATININADE7MG/DL.
Exploracin:
40LAELEVACINDELACREATININAESCONSECUENCIADE:
INHIBICINDELA
Existendrogasimportantesquesedebentenerencuentanoporsuefecto
SNTESISDE
txicodirectorenalsinoporsuefectoinhibidordeprostaglandinas
PROSTAGLANDINAS (prostaglandinasproducenunefectoantagnicoaangiotensinaenla
RENALES.
arteriolaaferente).Taleselcasodelosantiinflamatoriosnoesteroideos
(AINES)quepuedenproducirIRA(InsuficienciaRenalAguda)enpacientes
quetienenestimuladoelejereninaangiotensinaaldosterona,talcomo
ocurreenlospacientesconlupuseritematososistmico,enpacientescon
hipoalbuminemiacrnicaoconinsuficienciarenalpreexistente.NOSE
REFIEREELANTECEDENTEDEUSOCRNICODEAINES.
INFLAMACIN
NEFRITISTBULOINTERSTICIALAGUDA(NTIA).Sedefinecomola
AGUDADELOS
inflamacinagudadelostbuloseintersticiorenales.Lacausams
TUBULOSE
frecuentedeNTIAesfarmacolgica,conunaincidenciadehastael71%en
INTERSTICIO
algunasseries,fundamentalmentelaNTIAligadaaantibiticos(hastaenun
RENALES.
terciodeloscasos),aunquetambinpuedeasociarsecontrastornos
autoinmunes,infecciososoneoplsicos.Lasmanifestacionesclnicassuelen
serinespecficas,comonuseasyvmitosomalestargeneral.Latrada
clsicaconsistenteenexantema,fiebreyeosinofiliasepresentasloenel
10%deloscasos.Habitualmentesellegaaldiagnsticoatravsdela
historiadeexposicinaundeterminadofrmaco(loqueresultamuy
complicadoenmuchasocasiones,yaquelospacientessuelenestar
polimedicados),yaloshallazgosdelaboratoriocaractersticos(datosde
FRA,eosinofilia,EFNaalrededordel1%ypresenciaenelsedimento
urinariodeleucocitos,hemates,cilindrosleucocitariosyenalgunas
ocasioneseosinofiluriaymanifestacionessimilaresalasdelsndromede
Fanconi).Eldiagnsticonicamentepuedeconfirmarsemediantebiopsia
renal,queenocasionesseretrasaenesperadequelafuncinrenalpueda
recuperarsetraslasuspensindelfrmaco,aunquealgunosestudios
afirmanquelainstauracinprecozdetratamientoconcorticoesteroides
mejoraelpronsticoyseevidenciaunamayorrecuperacinfuncional.ES
UNAOPCIN,PERONOCUMPLECONLATRIADACLSICA.
EFECTO
EnlaINSUFICIENCIARENALINTRNSECA,haydaotisularagudodel
NEFROTXICODE parnquimarenalylalocalizacindeldaopuedeserglomerular,vascular,
LOSANTIBITICOS. tubularointersticial.Laformamsfrecuentedeinsuficienciarenalaguda
intrnseca,eslanecrosistubularaguda(NTA),siendolacausams
frecuentedestalahipoperfusinrenalprolongada.Injuriadirecta
(nefrotxicos).Dentrodelascausasdeinjuriadirecta,lamsimportantees
elusodeANTIBITICOSNEFROTXICOSopotencialmentenefrotxicos,
solosoencombinacinconotrasdrogasnefrotxicas.Entreestastenemos
principalmentealosaminoglucsidosusadossolosoencombinacincon
cefalosporinasofurosemidayanfotericinaB.Sehadescritoalgunosfactores
deriesgoparadesarrollarnefrotoxicidadporaminoglucsidos,dentrodelos
cualessesealanelnivelsrico,elsexofemeninoylapresenciade
enfermedadhepticaehipotensinarterial.NTAporaminoglucsidos:son
losresponsablesdel2030%deloscasosdedaorenalinducidopor
frmacos,conunaincidenciamayorcuandoexistedeplecindevolumeno
hipopotasemia.Eldaoseproducealossieteo10dasdeliniciodel
tratamientoysueleserreversibleconlaretiradadelfrmaco.Elriesgoes
similarparalagentamicinayparalatobramicina,siendorecomendablepara
laprevencinlamonitorizacindesusnivelessricos.NTAporvancomicina:
elFRAparenquimatosoporvancomicinaesmsfrecuenteenelancianoque
eneljoven(18%vs.7,8%),existiendounriesgosobreaadidocuandose
empleandiurticosdeasasimultneamente.ELANTECEDENTEDE
ADMINISTRACINDEANTIBITICOSNEFROTXICOSQUESE
RELACIONACONUNAUMENTOSBITODELACREATININA
ISQUEMIARENAL.
FUNDAMENTANSTEDIAGNSTICO.
Lassustanciasdecontraste,tambinpuedenproducirIRAprincipalmenteen
pacientesconinsuficienciarenalcrnicadebase,diabticosyconmieloma
mltiple.Lafisiopatologanoesmuyclaraperoprobablementeest
relacionadoalatoxicidaddirectadelasustanciadecontrastesobrelos
tbulosrenalesoaisquemiarenal.Sehaobservadoenpacientessometidos
aurografaexcretoria,arteriografaeinclusovenografaysuincidenciaen
pacientesconfuncinrenalnormalesentre0.6y1.4%,mientrasqueen
diabticosconinsuficienciarenal,laincidenciaexcedeel90%.LA
ISQUEMIARENALSERELACIONACONOTRASENTIDADESRENALES
COMOLANEFROPATAPORMEDIOSDECONTRASTE.
YORK,USA.2012,PP2298.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP904.
Especialidad:ENDOCRINOLOGA
Tema:DIABETESMELLITUS
Subtema:DIABETESMELLITUSTIPOII
MUJERDE45AOS,CONOBESIDADYDIAGNSTICORECIENTEDEDIABETESMELLITUSTIPO2.COMIENZATRATAMIENTOCONTIAZOLIDINEDIONAS.
mujerde45aos.
Edad:
obesaycondiagnosticorecientedediabetestipo2.
Antecedentes:
.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
41CORRESPONDEALMECANISMODEACCINDELASTIAZOLIDINEDIONAS.
AUMENTANLA LasBIGUANIDASreducenlosnivelesdeglucosaenayunoylas
UNINDELA
concentracionesdeinsulinaalsuprimirlagluconeognesishepticaymejorarla
INSULINAASUS sensibilidadperifricadelostejidosalainsulina.Especficamentelas
RECEPTORES,Y biguanidas"aumentanlaunindelainsulinaasusreceptores","aumentanla
LAACTIVIDAD actividaddelatirosincinasa"ypromuevenlasntesisytranslocacindelos
DELA
transportadoresdeglucosaalasuperficiecelular.Tambinlasbiguanidas
TIROCINCINASA. puedendisminuirlosnivelessanguneosdeglucosaalalterarlaabsorcinde
glucosadelintestinodelgado.Lasbiguanidasnosonsecretagogosdeinsulinay
nocausanhipoglucemiaaunadosisaltas,tampocoafectanlasecrecinde
glucagon,cortisolosomatostatina.Tambinreducenlosnivelesdetriglicridosy
cidosgrasoslibres.CORRESPONDEALMECANISMODEACCINDELAS
BIGUANIDAS.
AUMENTANLA Ningunodelosantidiabticostieneestemecanismodeaccin.
PRODUCCIN
HEPTICADE
GLUCOSA
JUNTOCONSU
LIBERACIN.
ACTIVAAL
LasTIAZOLIDINEDIONAS"mejoranlasensibilidaddelainsulina"ycomo
RECEPTOR
resultadodisminuyenlosnivelessricosdeglucosaenayuno,deinsulinayde
NUCLEAR
cidosgrasoslibres.Estosagentesregulanlaexpresindealgunosgenesporlo
PPARY.
queeliniciodesuaccinteraputicaseretrasade4a12semanasdespusdel
iniciodeltratamiento.Lastiazolidinedionasson"agonistasselectivosdel
receptorhormonalnuclearconocidocomoreceptorgdeproliferacinde
peroxisomasactivado(PPARy)".Despusdesuuninseproducelaactivacin
delatranscripcindevariosgenesqueregulanelmetabolismodelpidosy
carbohidratos.LASTIAZOLIDINEDIONASACTANCOMOAGONISTA
SELECTIVODELRECEPTORHORMONALNUCLEARPPARY.
INHIBEALA
LaACARBOSAesunmedicamentoque"inhibedeformacompetitivalaactividad
ALFA
delaalfaglucosidasa",queeslaenzimaresponsablederomperlosdisacridos
GLUCOSIDASA ypolisacridosamonosacridosenelbordedecepillosdelintestino.Porloque
ENELTEJIDO
estemedicamentoretrasalaabsorcindeglucosaintestinalydisminuyela
MUSCULARY
elevacinpostprandialdeglucosa.CORRESPONDEALMECANISMODE
ADIPOSO.
ACCINDELAACARBOSA.
NEWYORK,USA.2012,PP2296,2298.
Especialidad:REUMATOLOGA
Tema:TRANSTORNOSMEDIADOSPORMECANISMOSINMUNITARIOS
Subtema:ARTRITISREUMATOIDE
MUJERDE45AOSCONDIAGNSTICODESDEHACE2AOSDEARTRITISREUMATOIDE.
MUJERDE45AOS.
Edad:
2AOSconARTRITISREUMATOIDE.
Antecedentes:
.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
44LASIGUIENTETERAPIAFSICANODEBERSERRECOMENDADAALAPACIENTEDEBIDOAQUENOHADEMOSTRADOEFICACIAENESTETIPODE
PACIENTES:
TERMOTERAPIA LAAPLICACINDECALORYFROCOMBINADOSPUEDEPROPORCIONAR
COMBINADA
UNALIVIOSINTOMTICOTEMPORALDELDOLORYLARIGIDEZ.La
CONFRO.
hidroterapiapermitemaximizarlosefectospositivossobreelcontroldeldolor,
funcinfsicayautoeficacia.Sepuederecomendarbalneoterapiaencasosde
afectacinpoliarticularysinenfermedadactiva,dondeotrasterapiasms
asequibleshayansidoinefectivas.
LSERDE
ELLSERDEBAJAPOTENCIAESDEUTILIDADPARADISMINUIRELDOLOR.
BAJA
EllserdebajapotenciayelTENS,deformaaisladaeindependiente,son
POTENCIA.
eficacesparaladisminucindeldoloracortoplazo.Serecomiendalaaplicacin
deTENSparadisminuireldolor(elTENStienelaventajadelacomodidadde
aplicacinconaparatosporttilesparautilizareneldomicilio).Laterapia
ocupacionalpuedeayudarcuandolosproblemaseneltrabajosondebidoala
artritis,modificndosemtodos,posturasyconlaasistenciadesoportesque
ayudenamejorarlahabilidadfuncional.
ULTRASONIDO. ELULTRASONIDOESTINDICADOENPACIENTESQUENORESPONDENA
OTRASALTERNATIVASDETERAPIAFSICA.Losdatossobreultrasonido,
electroestimulacinmuscularymagnetoterapiaansoninsuficientespara
recomendarlosdeformahabitual,perodeberanconsiderarseencasos
seleccionadosquenohanrespondidoaotrasalternativas.
FROLOCAL.
DeacuerdoalasGPCvigentes,laaplicacinaisladadetermoterapiayla
aplicacindefrolocal(SLO)noparecenofrecerningnbeneficioclnico.La
combinacindeparafina(termoterapia)yejerciciosactivossoneficacespara
limitareldolor.
Bibliografa: 1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICO,TRATAMIENTODELAARTRITISREUMATOIDEENELADULTO.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/195_ARTRITIS_REUMATOIDE/Artritis_reumatoidE_EVR_CENETEC.pdf
Tema:ENFERMEDADESPULMONARESOBSTRUCTIVASYRESTRICTIVAS
Subtema:ENFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICAY
ENFERMEDADINTERSTICIALES
HOMBREDE62AOSCONDIAGNSTICODEENFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICADESDEHACE15AOS.ACTUALMENTEENSEGUIMIENTO.
Edad:
Antecedentes:
HOMBREDE62AOS.
DIAGNSTICODEENFErMEDADPULMONAROBSTRUCTIVA
CRNICADESDEHACE15AOS.
ACTUALMENTEENSEGUIMIENTO.
.
Sintomatologa:
Exploracin:
45ELSIGUIENTEMEDICAMENTOBRONCODILATADORINDICADOALPACIENTERELAJAELMSCULOLISOBRONQUIALALAUMENTARELAMPCCLICO:
B2AGONISTASDE AGONISTASB2DECORTAACCIN.UngrupodepacientesconEPOCse
CORTAACCIN.
beneficianconelusodeestetipodebroncodilatadoresprincipalmente
aqullosconrespuestademsdel12%enelFEV1despusdesalbutamol.
Serecomiendantambinenaquellospacientesconhipertrofiaprostticaen
quieneselusodeanticolinrgicospuedeproducirretencinurinaria.En
pacientesconEPOCdemoderadoagraveoquenomejoranconelusode
unsolobroncodilatador,sedebenrecomendarSalbutamolcombinadocon
bromurodeipratropio.
ANTICOLINRGICOS. ANTICOLINRGICOS.EnlospacientesconEPOCeltonocolinrgicodela
vaareaestaumentadoenformaproporcionalalaseveridaddela
obstruccin.Losbroncodilatadoresanticolinrgicosporsumododeaccin
lograndisminuireltonovagal.Estolosconvierteenlosbroncodilatadores
msrecomendablesenelpacienteconEPOC.ANTICOLINRGICOSDE
CORTAACCIN.Diversosestudiosencaminadosainvestigarelmejor
tratamientobroncodilatadorparapacientesconEPOC,demostraronquelos
agentesanticolinrgicosencomparacinconlosagonistasB2adrenrgicos
decortaaccin,producenunmayorefectosobreelFEV1,toleranciaal
ejercicioydisnea.Esteefectoesanmayorcuandobromurodeipratropio
secombinaconsalbutamol.ANTICOLINRGICOSDELARGAACCIN.Otro
agentequeantagonizalaaccindelaacetilcolinaeselbromurodetiotropio.
Adiferenciadeltiempodeaccinlimitadode4a6hrsdelbromurode
ipratropio,eltiotropiotieneunefectoprolongadodehasta24horas.Su
efectividadradicaenquepermanecesobrelosreceptoresM1yM3un
tiempomsprolongado,locualexplicasupotenteefectobroncodilatadorde
accinprolongada.Eltiotropiohaprobadomejorarladisneaylacalidadde
vida,ascomodisminuirelnmerodeexacerbacionesyhospitalizaciones.
B2AGONISTASDE B2AGONISTASDEACCINPROLONGADA.Losbroncodilatadores
ACCIN
agonistasB2adrenrgicosdeaccinprolongadaqueexistensonel
PROLONGADA.
salmeterolyelformoterol.Sueficaciaresideensuvidaprolongada(lacual
esde12horas)yquesonmsselectivos(estimulanpredominantementelos
receptoresB2).ElefectodesalmeterolyformoterolsobreelFEV1,ladisnea
ylatoleranciaalejercicioesmsprolongadoqueelefectodebromurode
ipratropio.TambinlosB2agonistasdelargaaccinhandemostradotener
unefectosobrelacalidaddevidaenpacientesconEPOC.
XANTINAS.
XANTINAS.Lasxantinassonotrotipode"broncodilatadoresquerelajanel
msculolisodelbronquioalaumentarelAMPC".Otraspropiedades
farmacolgicasinteresantesson:Laestimulacindelamovilidadciliar,la
disminucindelafatigadiafragmtica,ladisminucindelapresinarterial
pulmonar,laestimulacindelmsculocardacoydelSNC.Sinembargo,
slosehademostradosuutilidadclnicaenpacientesconEPOCen
combinacinconotrosbroncodilatadores.Porlocontrovertidodelos
resultadosdelosestudiosdirigidosaevaluarlautilidaddelasxantinasypor
susefectosadversos,lasguasparaelmanejoytratamientodeEPOC,slo
recomiendansuusoenpacientesenquienesnomejorandespusdel
tratamientoporperiodoprolongadoconlacombinacindesalbutamolms
bromurodeipratropioobienenpacientesconexacerbacin.Losniveles
sricosdeaminofilinadebensermedidosenformaperidicasiempreque
seprescriba.Deestaformasepodrnalcanzarconcentraciones
teraputicasyevitarefectoscolateralesindeseables(812ng/mL).LA
RELAJACINDELMSCULOLISOBRONQUIALDADAPORLAS
XANTINASSEDEBEALAUMENTODELAMPCENLASCLULAS.
Bibliografa:1.GUADEREFERENCIARPIDA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELAENFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICA.MXICO:SECRETARIADESALUD,
20092.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELAENFERMEDADPULMONAROBSTRUCTIVACRNICA.MXICO:SECRETARIADE
SALUD,20093.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAW
HILL.NEWYORK,USA.2012,PP2110.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_EyR.pdf
Tema:SNDROMESDELASVASCULITIS
Subtema:ESCLEROSISSISTMICA(ESCLERODERMIA)
CASOCLNICOSERIADO
FEMENINADE43AOSQUIENACUDEALACONSULTAPORPRESENTARDOLORARTICULARDEAMBASMANOS.ALAEXPLORACINBOCACONENGROSAMIENTOYRIGIDEZDE
LAPIEL,LABIOSAFINADOSYFRUNCIDOSQUEIMPIDELAAPERTURABUCALTOTAL,MANOSCONAUMENTODEVOLUMENYPIELBRILLANTEENARTICULACIONES
METACARPOFALANGICAS.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Femeninode43aosdeedad.
.
tienedolorarticularenambasmanos.
enlaexploracinseencuentraCONAUMENTODEVOLUMENYPIEL
BRILLANTEENARTICULACIONESMETACARPOFALANGICAS,
engrosamientodelapieldeloslabiosyrigidezdelapiel,labios
afinadosyfruncidos.
.
48ELDIAGNOSTICOCLNICOMSPROBABLEES:
ESCLERODERMIA. LaESCLERODERMIAoesclerosissistmicasecaracterizapor3procesos
patolgicos:1.Fibrosis,2.autoinmunidadcelular/humoral,y3.cambios
vascularesespecficos.Enalgunasocasionessepuedeencontraruna
vasculitisleveaunquelapatologavasculardelaesclerodermianoes
necesariamenteinflamatoria.Estaesunaenfermedadautoinmune,crnicaque
afectavariossistemasquesecaracterizaporvasculopata,"fibrosisdifusadela
piel"yvariosrganosinternosyalteracionesautoinmunes.Las
manifestacionesclnicasdeestaenfermedadsonmuyheterogneasy
dependendelapresenciaygradodeafeccinorgnica.Lasdosprincipales
formasdeesclerodermiasonlocalizadaysistmica.LOSDATOS
DERMATOLGICOSTEDIRIGENASTEDIAGNSTICO.
ENFERMEDAD
LaESCLEROSISLOCALIZADAeslaformamscomndelaenfermedad,solo
MIXTADETEJIDO afectalapielsininvolucraralosrganosinternos.Supresentacinhabituales
CONECTIVO.
enparchescerosos(morfea)orayasenlapiel(esclerodermialineal).Noes
raroqueestetipodeesclerodermiadetengasuprogresinoretrocedasin
tratamiento.Puedeserdesfiguranteyenocasionesameritatratamiento
sistmicoparacontrolarsuactividad.
ARTRITIS
LaESCLEROSISSISTMICAasiempretieneafeccindealgnrgano
REUMATOIDE.
interno.Sedivideendostiposlaformalimitadaodifusa.Estosebasaenla
extensindeafeccindelapiel.Enlaenfermedadlimitada,antesconocida
comoenfermedaddeCREST(Calcicosis,Raynaud,dismotilidadesofgica,
esclerodactiliayTelangiectasias)lasalteracionesenlapielselimitanalos
dedos,manos,brazoshastaloscodos,conosinafeccindelospiesypiernas
pordebajodelasrodillas.Lasextremidadesensuporcinproximalyeltronco
nosonafectados.Enlaenfermedaddifusasiseencuentrainvolucradalapiel
enlasextremidadesproximalesyeltronco.Ambasseasocianconafeccinde
rganosinternos.Laesclerosissistmicaesunaenfermedadraraenlaquelos
pacientesdesarrollandaosvascularesyfibrosisdelosrganosinternos.
POLIMIOSITIS.
REPASO.Tieneunaincidenciaactualdeaproximadamente20casospor1
millndeadultos.Suprevalenciaesdealrededor240casospormillnde
adultos.Lasmujeresseafectan4vecesmsfrecuentequeloshombres.Los
Afroamericanostienenmsriesgodedesarrollarenfermedadsistmica.Tienen
unamortalidadentre5y8vecesmayorquelapoblacingeneralydepende
delgradodeafectacindelosrganosinternos.Lasobrevidaalos10aoses
de70a80%.Laenfermedaddifusatieneuncursovariableperotieneunmal
pronstico.Lasprincipalescausasdemuerteenestospacientessonfibrosis
pulmonarprogresiva,hipertensinpulmonar,afeccingastrointestinalseveray
esclerodermiadelcorazn.Laenfermedadlimitadatieneunmejorpronstico.
Algunosfactoresdemalpronsticosonlaedadavanzadaaliniciodela
enfermedad,gneromasculino,razaafroamericanayafeccindelcorazn,
enfermedadpulmonarintersticial,hipertensinpulmonaryenfermedad
gastrointestinalsevera.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICO,TRATAMIENTOYPRONSTICODELAESCLEROSISSISTMICA.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.
LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEW
YORK,USA.2012,PP2762.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/444_GPC_Esclerosis_sistxmica/GER_Esclerosis_sistxmica.pdf
49ELMECANISMOFISIOPATOLGICOQUEEXPLICAELCUADROCLNICODELAPACIENTEES:
DISMINUCIN
EnlaESCLERODERMIA,coneltiempo,laacumulacinprogresivadetejido
DELOSNIVELES conectivoalteralaarquitecturanormaldelosrganosafectadoscausandosu
DEARN
disfuncinyeventualmentecondicionalafalladelrgano.Porloqueelproceso
MENSAJERO.
fibrticocontribuyedemanerasignificativaalamorbimortalidaddela
enfermedad.
AUMENTODE
Eldatopatolgicocaractersticodelaesclerosissistmicaesla"FIBROSIS".
LASNTESISDE Existe"produccindescontroladadecolgeno"yotroscomponentesdelamatriz
COLGENO.
extracelularmediadoporlosfibroblastosdelapiel,pulmnyotrosrganos
vitalesqueconllevaalaacumulacindetejidoconectivoenexceso.
DISMINUCIN
REPASO.Lafibrosisdelapieleslacaractersticaclnicaprincipal.Lafibrosisde
DEACTIVIDAD lapielcausaexpansinmarcadadeladermisyobliteralosfolculospilosos,las
ENZIMATICA
glndulassudorparasylosotrosapndicesdelapiel.Laacumulacinde
INTRACELULAR. colgenoesmsprominenteenladermisreticular.Conformeprogresala
enfermedadtambinseafectalacapaadiposasubyacenteconatrapamientode
lasclulasadiposas.
REACCIN
REPASO.Lafisiopatologadelaesclerodermiaescomplejaynosecomprende
INMUNOLGICA deltodo.Debehaberfibrosisjuntoconlesinvascularyautoinmunidad.La
CONTRA
fibrosisdecualquierrganosecaracterizaporelreemplazodeltejidonormalpor
HUSPED.
tejidoconectivodenso.Lamatrizextracelularconsisteenelcompartimento
celular,endondeestnlasclulasresidentesylasclulasqueprovienendela
circulacin,yeltejidoconectivocompuestodevariasmolculasestructurales
queincluyen,colgeno,proteoglicanos,elastinaymolculasdeadhesin.La
matrizextracelularsirvecomounreservorioparalosfactoresdecrecimiento
celularsecretadosyprotenas,quejuntoconeltejidoconectivoproporcionalas
sealesquecontrolanladiferenciacin,proliferacinfuncinysobrevidadelas
clulasresidentes.Laacumulacinexcesivadetejidoconectivoesresultadode
susobreproduccinporlasclulasmesenquimatosas,juntoconalteracinenla
degradacindelamatrizextracelularyexpansindelasclulas
mesenquimatosas.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICO,TRATAMIENTOYPRONSTICODELAESCLEROSISSISTMICA.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/444_GPC_Esclerosis_sistxmica/GER_Esclerosis_sistxmica.pdf
50ELTRATAMIENTOMDICOINDICADOPARAMODIFICARLAEVOLUCIONDELPADECIMIENTOES:
GLUCOCORTICOIDES. Ademsdetomarmedicamentosexistenvariasalternativasqueayudanal
manejoadecuadodelaESCLERODERMIA.1.Elejercicioregularayudaa
mejorarlaactividadfsicaylasensacindebienestar,ademsqueayudaa
quelasarticulacionessemantengasflexiblesymejoralacirculacin.La
terapiafsicaporloregularayudaalospacientesconenfermedaddifusa
queafectademaneraextensaalapiel,condebilidadmusculary
contracturasarticulares.2.Proteccindelapiel.Durantelosmesesdefro
lospacientesdebenusarropaparamantenercalientelapiel,porejemplo
gorros,guantesybufandayaqueestomantendrlosvasossanguneosde
lasextremidadesabiertosyporlotantoelflujocirculatorio.Serecomienda
elusodebotasflojasenlospies.Unhumidificadorencasaayudaa
mantenerhumectadoelaire.Sedebenutilizarjabnycremasespeciales
parapielessecas.3.Dieta.Ademsdeunaalimentacinsanaparaobtener
lacantidadadecuadadevitaminasynutrientesesimportantelaingestade
alimentosquenoempeorenlosproblemasgastrointestinalesexistentes.Se
debeevitarelconsumoexcesivodealcohol,fumaryalimentosque
favorezcanelreflujo.Sedebeconsumiraguaparasuavizarelalimento.La
ingestadedietaricaenfibraparadisminuirelestreimiento.Tambinest
recomendadoingestadefrecuentescomidasenlugardeabundante
comida.Despusdeunacomidaabundanteserecomiendaalpacienteque
esperealmenos4horasantesdeacostarse.Elevarlacabeceradelacama
aproximadamente15cmdisminuirelreflujomientraselsueo.4.Cuidado
dental.SobretodoenpacientesquetienensndromedeSjgrenagregado,
yaqueseencuentranconmayorriesgodedesarrollarcariesyprdidade
losdientes.5.Manejodelestrs.Esimportanteelmanejodelestrsyaque
estepuedeafectarenparteelflujosanguneo.Serecomiendadormir
adecuadamente,controldelaansiedadyejercicioregular.LOS
GLUCOCORTICOIDESPUEDENSERTILESPARADISMINUIRLA
RIGIDEZYLAMOLESTIASORDAENLASETAPASINICIALESDELA
ESCLERODERMIAPERONOINFLUYENENLAEVOLUCINDELA
AFECTACINCUTNEA(PRESENTEENLAPACIENTE)ODERGANOS
INTERNOS.
DPENICILAMIDA.
LaPENICILAMIDADtieneefectosanticolgenoymodulaalsistema
inmune,porloquesehautilizadoenestospacientesenunintentopor
enlentecerlafibrosisdelapiel.Aunquetodavasuroleneltratamientode
laenfermedadnoestclaro.Enrealidadeltratamientodelaesclerodermia
esmspaliativo.Hastalaactualidadnoexisteningnmedicamentoque
seaeficazenmodificarlaevolucindelaenfermedad.Sedaeltratamiento
paramejorarlossntomas.CORRESPONDEALTRATAMIENTODE
ELECCINPORSUEFECTOANTICOLGENO,SEHADEMOSTRADO
QUEMEJORALAINDURACINDELAPIELEIMPIDELAAFECCINDE
NUEVOSRGANOSINTERNOSASCOMOPROLONGALA
SUPERVIVENCIADELOSPACIENTES.
KETOTIFENO.
SerecomiendaalospacientesconfenmenodeRaynaudquedejende
fumar,evitarlaexposicinalfro,usoderopaparaaumentarlatemperatura
corporalyevitarelusodesustanciasquepuedancausarvasoconstriccin.
Hayalgunosfrmacosquepuedenayudararevertirelvasoespasmo
digital,porejemploloscalciosantagonistasdihidropiridnicosysonlos
agentesdeprimeralneaparaeltratamientodefenmenodeRaynaud
asociadoaesclerodermia.Seprefierealaspreparacionesdeliberacin
prolongadasyladosissedebeajustarparareducirlaseveridadyla
frecuenciadelossntomas.Sedebenmonitorizarlosefectossecundarios
comoempeoramientodelossntomasdereflujo,edemadeextremidades
inferiores,cefaleaehipotensin.Aquellospacientesquenorespondana
losantagonistasdeloscanalesdecalciosepuedenutilizarnitratostpicos
obloqueadoresdelosreceptoresalfaadrenrgicos.Lamayoradelos
expertosrecomiendanadministrardosisbajasdeaspirinaalospacientes
confenmenodeRaynaud.Enloscasosdeisquemiadigitalrefractariay
ulceracinlosinhibidoresdela5fosfodiesterasa(sildenafil)puedenser
tiles.Tambinlosantagonistasdelreceptordeendotelina(bosentn)son
eficacesparalaprevencindeulcerasdigitalesporisquemia.Los
pacientesconisquemiadigitalcrticaameritanhospitalizacin,aliviodel
dolor,tratamientoconprostanoidesintravenososyenlapresenciade
INTERFERON
RECOMBINANTE.
infeccinconcomitanteelusodeantibiticos.Puedesernecesariala
evaluacinangiogrficaparadeterminarlaextensindelaenfermedad
vascular.Cuandoeltratamientomdicofracasa,sepuedeintentarrealizar
lasimpatectomadigitalparainhibirlavasoconstriccinmediadaporel
sistemasimptico.ELKETOTIFENOPERTENECEALGRUPODELOS
ANTIHISTAMNICOS,NOTIENEEFECTOENESTECASO.
RECUERDA:eltratamientoellaESCLERODERMIAdeberestardirigidoal
tipodelesionespresentes,dadoquelafibrosiseslacaractersticadeesta
enfermedadestindicadalaadministracindeunantifibrtico(D
penicilamina)paraevitarlaprogresindelaenfermedadhaciarganos
blanco(tubodigestivo,riones,cardiovascular,piel).IMPORTANTE:NO
DEBESCONFUNDIRLAESCLEROSISSISTMICA(ESCLERODERMIA)
CONLAESCLEROSISMLTIPLE.LaESCLEROSISSISTMICAse
caracterizaporfibrosis,autoinmunidadcelular/humoralycambios
vascularesespecficos.LaESCLEROSISMLTIPLEesunaenfermedad
crnica,inflamatoria,desmielinizantedelsistemanerviosocentral(SNC)y
constituyeunadelascausasmscomunesdeincapacidadneurolgicaen
eladultojoven.ENESTALTIMASITIENENUTILIDADELINTERFERN
COMOPARTEDELTRATAMIENTO.
Tema:TRANSTORNOSDELMETABOLISMOYDELASVITAMINAS
Subtema:OBESIDAD
CASOCLNICOSERIADO
MUJERDE19AOSDEEDAD.DURANTEUNACAMPAADESALUDREALIZADARECIENTEMENTERESULTOPOSITIVAPARALADETECCINDESOBREPESOYOBESIDAD.NIEGA
ENFERMEDADESCRNICASENFAMILIARESDEPRIMEROYSEGUNDOGRADO.PORANTROPOMETRASEOBTUVOUNIMCDE32.6.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
mujerde19aos.
deteccinpositivaparasobrepesoyobesidad.
.
IMC32.6.
53LAPACIENTEDEBERCONSIDERARSECON:
SOBREPESO. LaOBESIDADesunaenfermedadsistmica,crnica,progresivaymultifactorialque
sedefinecomounaacumulacinanormaloexcesivadegrasa.ElclculodelIMC
(ndicedemasacorporal)seobtienedelafrmulapeso(kg)divididoporelcuadrado
delaestatura(mts),cuyasunidadessonkg/m2.Seempleacomoestimacinprctica
paraclasificaralosadultosconbajopeso,sobrepesoyobesidad.Laclasificacin
InternacionaldelpacienteadultoparaelpesosegnelIMCquedadelasiguiente
forma:1.Rangonormal:18.5a24.992.SOBREPESO:mayoroiguala25Pre
obesidadde25.0a29.99
OBESIDAD
3.OBESIDAD:igualomayora30ObesidadclaseI:De30.0a34.99
CLASEI.
OBESIDAD
ObesidadclaseII:de35.039.99
CLASEII.
OBESIDAD
ObesidadclaseIII:igualomayora40
CLASEIII.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,PREVENCIN,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELSOSBREPESOYLAOBESIDADEXGENA.MXICO:SECRETARIADE
SALUD2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/046_GPC_ObesidadAdulto/IMSS_046_08_EyR.pdf
54CORRESPONDEALDFICITCALRICOMSRECOMENDADOQUESEDEBERAPLICARALADIETAACTUALDELAPACIENTE:
200A500
EltrminoDIETATERAPUTICAseutilizaparadefiniraladietautilizadacomo
KCAL/DA
partedeuntratamientoparaeliminar,disminuiroincrementarnutrimentos
especficosenladieta.Laintervencindietticahademostradosercostosa
efectivaenlaprevencinyeltratamientodeobesidadydiabetes.
500A1000
OJODEBESPONERATENCINALAPREGUNTA:ELDFICITCALRICOES
KCAL/DA.
DECIRLACANTIDADECALORIASQUESERECOMIENDAREDUCIRDELA
DIETAACTUALENPACIENTESOBESOS.Dietasmuybajasencaloras(400a
800kcal/da)alargoplazonomantienenlaprdidadepeso.Eltratamientoms
recomendadoesladietamoderadamentehipocalricaequilibradaen
macronutrimentos.Estetipodedietaconsisteenundficitcalricoentre500y
1000kcal/da,alconsumodietticohabitualoalrequerimientoenergtico
calculado(disminuirde500a1000Kcal/da).RECUERDA:ELTRATAMIENTO
DIETTICOPARAELPACIENTECONOBESIDADDEBESER
MODERADAMENTEBAJAENCALORASYEQUILIBRADAEN
MICRONUTRIENTES.
1000A1200
Losobjetivosdeltratamientodietticodelaobesidadson:Lograrunaprdida
KCAL/DA.
significativa(10%delpesoinicial)depesoamedianoplazo,mantenerdicha
prdidaalargoplazo,yprevenirlagananciaponderalDisminuirelriesgo
cardiovascularymetablicoasociadoalexcesodepesoMejorarlosfactoresde
riesgocardiovascularasociadosalaobesidadqueusualmenteseconsiguecon
unaprdidadel5al10%delexcesodepesoDisminucindeotrosfactoresde
riesgomediantelosnutrientescontenidosenlacomposicindealimentos.
1200A
Componentesquedebeincluireltratamientodietticooplandealimentacin:
1500KCAL/DA. DisminuirlagrasacorporalpreservandoalmximolagrasamagraSerfactiblede
realizaralargoplazoSereficazalargoplazomantenerunpesosaludable
PrevenirfuturasgananciasdepesoIncluirunamejorapsicosomtica,con
recuperacindeautoestimaAumentarlacapacidadfuncionalylacalidaddevida
delsujeto.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA.INTERVENCINDIETTICA.PACIENTESCONOBESIDAD.MXICO:SECRETARIADESALUD2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS684INTER_DIETETICA_OBESIDAD/IMSS68413GERINT_DIETxTICA_OBESIDAD.pdf
Tema:DEMENCIAS
Subtema:ENFERMEDADDEALZHEIMER
CASOCLNICOSERIADO
MUJERDE65AOSSINANTECEDENTESDEIMPORTANCIA.DESDEHACEUNAOPRESENTADATOSDEDEMENCIA,SOSPECHANDOACTUALMENTELAPOSIBILIDADDE
ENFERMEDADDEALZHEIMER.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
MUJERDE65AOS.
.
DESDEHACEUNAOPRESENTADATOSDEDEMENCIA.
SOSPECHANDOACTUALMENTELAPOSIBILIDADDEENFERMEDAD
DEALZHEIMER.
.
66SOLICITATOMOGRAFADECRNEOESPERANDOENCONTRARLOSSIGUIENTESHALLAZGOSENCASODECONFIRMARSUSSOSPECHADIAGNSTICA:
INFARTOCEREBRAL.
LaENFERMEDADDEALZHEIMER(EA)esunaenfermedad
neurolgicaprogresivaeirreversiblequeafectaalcerebro,eslacausa
mscomndedemenciaysecaracterizaporlaprdidaprogresivade
lamemoriayunprogresivodeteriorodelasactividadesbsicasdela
vidadiariaycambiosdeconducta.Eslacausamscomnde
demenciaenpasesdelmundooccidental.Alrededorde10%detodas
laspersonasde70aosomsmuestranamnesianotableyenms
delamitaddeloscasos,taldeficienciaescausadaporAD.Sin
embargo,laenfermedadpuedeaparecerencualquierdeceniodela
vidaadulta.SehacalculadoqueenEstadosUnidoselcosteanualpor
cuidaraunsolopacienteconADenetapaavanzadadesutrastorno
esdeunos50000dlares.Laenfermedadtambinimponeunagran
cargaemocionalalosparientesycuidadores.LaADmuyamenudo
comienzaconlaprdidasutildelamemoria,seguidadedemenciade
evolucinlenta,queduravariosaos.
HEMORRAGIACEREBRAL. MANIFESTACIONESCLNICAS.LoscambioscognitivosenEAtienden
aseguirunperfilcaractersticoquecomienzacondeficienciasdela
memoriayqueterminaporincluirdficitdellenguajey
visuoespaciales.Sinembargo,enalrededorde20%delosindividuos
conAD,elcuadroinicialincluyemanifestacionesquenocaendentro
delamemoria,comoseraseleccionarvocablos,ydificultadesde
organizacinoparausarredeselectrnicas.Enlasetapasinicialesde
laenfermedadesposiblequenoseidentifiquelaprdidadela
memoriaopuedeatribuirseadesmemoriaodistraccinbenigna.Una
vezquelasamnesiascomienzanaafectarlasactividadesdiariaso
lleganamenosde1.5desviacionesestndarenrelacinconlo
normalenlaspruebasestandarizadasdememoria,sedefineala
enfermedadcomodeficienciacognitivaleve(MCI).Lentamentelos
problemascognitivoscomienzanainterferirenlasactividadesdela
vidadiaria,comoteneruncontrolperfectamenteprecisodelas
finanzas,cumplirinstruccioneseneltrabajo,conducirvehculosde
motor,irdecomprasyhacertareasdomsticas.Algunosindividuosno
sepercatandetalesdificultades(anosognosia),entantoqueotros
tienennotableintrospeccin.Elcambiodeentornopuede
desconcertaralapersonayellaperderseencaminatasomientras
conduceunautomvil.EnlasetapasintermediasdelaEA,elindividuo
nopuedetrabajar,sepierdeyconfundefcilmente,ynecesita
supervisindiaria.Comoaspectosorprendente,nosepierdenalgunos
aspectosdesocializacin,elcomportamientocorrientenila
conversacinsuperficial.Elidiomasufrealteracionesenprimerlugar
elnombredelascosas,despuslacomprensinyporltimolafluidez
verbal.Enalgunosindividuos,laafasiaesunsignotempranoy
notable.Lasdificultadesparaseleccionarvocablosylas
circunlocucionespudieranconstituirunproblemainclusosiestudios
formalesdemuestranquelaasignacindenombresyaspectosfluidos
estnintactos.Laapraxiaemergeylapersonatienedificultadpara
realizartareasmotorasseriadas.Eldficitvisuoespacialcomienzaa
interferirenlacolocacinderopaspersonales,comer,resolver
acertijossimplesycopiarfigurasgeomtricas.Lapersonaquizno
puedarealizarclculossencillosoincluso"darlahora".Enlasetapas
tardasdelaenfermedadalgunaspersonastodavacaminan,pero
vagansinrumbofijo.Seadvierteprdidadeljuicio,delacapacidadde
razonamientoycognitivas.Sonfrecuenteslosdeliriosorganizados,de
tiposencillo,queabarcanlosderobo,infidelidadoidentificacin
errnea.Alrededorde10%delosindividuosconADterminanpor
mostrarelsndromedeCapgrasycreenquesucuidadorhasido
cambiadoporunimpostor.Laprdidadeinhibicionesylaagresin
puedenalternarconetapasdepasividadyretraimiento.Fcilmentese
perturbanlospatronesdesueoyvigilia,yelvagabundeonocturnose
tornaunasituacindifcilparalosmiembrosdelafamilia.Algunos
ATROFIACORTICAL.
EDEMACEREBRAL.
individuosmuestranunamarchafestinante,enquelarigidezmuscular
generalizadaseacompaadelentitudytorpezademovimientos.El
aspectodelospacientessuelesugerirmaldeParkinson,peroraravez
tienentemblor.EnlaetapafinaldeADlapersonasetornargida,
muda,incontinenteeinvlidaenlacama.Puedenecesitarauxilio
inclusoentareasmuysencillascomocomer,vestirseylalimpiezade
susesfnteresdespusdedefecaryorinar.Puedemostrar
hiperactividaddereflejostendinosos.Avecesseobserva
espontneamentemovimientosmioclnicos(contraccionesrepentinas
ybrevesdediversosmsculosdetodoelcuerpo)oenreaccina
estimulacinfsicaoauditiva.
PATOGENIA:Enloquetocaalcuadropatolgico,seadvierte
ATROFIADIFUSADELACORTEZACEREBRALCON
AGRANDAMIENTOSECUNDARIODELSISTEMAVENTRICULAR
ENCEFLICO.Enelestudiomicroscpicoseadviertenplacas
neurticasquecontienenamiloideA,maraasdeneurofibrillas
(neurofibrillarytangles,NFT)quecaptanlaplataenelcitoplasmade
neuronas,yacumulacindelamiloideAenparedesdearterias
cerebrales.Laidentificacindecuatrogenesdesusceptibilidad
diferenteshasentadolasbasesparaquemejorenrpidamentelos
conocimientosdelasbasesbiolgicasdeenfermedaddeAlzheimer.
DIAGNSTICO.Enloscomienzosdelaenfermedadhabrque
descartarotrascausasdedemencia.Losestudios
neuroimagenolgicos(TomografiaComputada<TC>yResonancia
Magmtica<RM>)nosealanunperfilespecficoynicodeEAy
puedensernormalessusresultadosenloscomienzosdela
enfermedad.AlevolucionarlaEA,seadvierteatrofiacorticaldifusay
lasradiografasdeRMindicanatrofiadelhipocampo.Losestudiosde
imagenologafuncionalenEAindicanhipoperfusino
hipometabolismoenlacortezatemporoparietalposterior.El
electroencealograma(EEG)esnormalopresentaunalentificacin
inespecfica.Sonnormalestambinlosdatosdelestudiocorrientede
lquidocefalorraqudeo.Eldeterioroprogresivoylentoenlamemoriay
laorientacin,losresultadosnormalesdeestudiosdelaboratorioylas
imgenesdeRMoTCqueindicansloATROFIADIFUSAOCON
PREDOMINIOPOSTERIORDECORTEZAEHIPOCAMPO,sugieren
fuertementeEA.Eldiagnsticoclnicodelaenfermedadquese
planteadespusdelaevaluacincuidadosaseconfirmaenla
necropsiaencasi90%delasveces,yloscasosmaldiagnosticados
suelenincluiralgunodelosdemstrastornosdemenciales.
ASPECTOSEPIDEMIOLGICOS.Losprincipalesfactoresderiesgode
quesurjaEAsonlaancianidadyelantecedentefamiliarpositivo.La
frecuenciadelaenfermedadaumentaconcadadeceniodelavida
adultayllegaa20a40%delapoblacinalos85aosdevida.El
antecedentefamiliarpositivodedemenciasugiereunacausagentica
deEA.Sermujertambinpuedeconstituirunfactorderiesgo
independientedelamayorlongevidaddelasmujeres.Algunas
personasconEAtienenelantecedentedeuntraumatismo
craneoenceflicoconconcusin,quealparecerconstituyeunfactor
relativamentepequeoderiesgo.LaEAesmsomenoscomnen
gruposconunnivelacadmicomenor,perolaenseanzaincluyela
capacidadderesolverpruebasyseadviertequelaEAafectaa
personasdetodoslosnivelesintelectuales.Enunestudioseobserv
quelacapacidaddeexpresarlenguajeescritocomplejoenlos
comienzosdelavidaadultaguardabarelacinconunmenorpeligro
deEA.Sehaachacadoainnumerablesfactoresambientalesque
incluyencontaminacinporaluminio,mercurioyvirus,sercausasde
EA,peronosehademostradoqueintervengandemanera
significativa.Losdatosdealgunasinvestigacionessugierenqueeluso
deantiinflamatoriosnoesteroideosseacompaadeunmenorpeligro
deEA,propuestaquenohasidoconfirmadaengrandesestudios
prospectivos.Alparecerlasenfermedadesvascularesnoconstituyen
causadirectadeEA,perolaangiopataamiloidepuedeculminaren
infartosohemorragiasporisquemia.Sehaestudiadocomoposibles
factoresderiesgodeEAelincrementodelosnivelesdehomocistena
ycolesterol,lahipertensinyelejercicioinsuficiente.
YORK,USA.2012,PP3306.2.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODEDEMENCIATIPOALZHEIMER.MXICO:SECRETARIADESALUD,
2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/393_IMSS_10_Demencia_Alzheimer/EyR_IMSS_393_10.pdf
67ALCONFIRMARELDIAGNSTICOUSTEDDEBERINICIARSUMANEJOCON:
DIPIRIDAMOL.
ANTIOXIDANTESY
ASPIRINA.
ASPECTOSPATOLGICOSDELAENFERMEDADDEALZHEIMER.
Lasalteracioneshistopatolgicasmsintensasporlocomnaparecen
enelhipocampo,lacortezatemporalyelncleobasaldeMeynert
(septumlateral).Lossignosmicroscpicosmsimportantessonplacas
"seniles"neurticasyNFT.Laslesionesmencionadasseacumulanen
cortonmeroenelenvejecimientonormaldelencfalo,peroaparecen
encantidadesexcesivasenAD.Lasplacasneurticascontienenun
"centro"queincluyeamiloideA,proteoglucanos,Apo4,
antiquimiotripsina1yotrasprotenas.ElamiloideAesunaprotenade
39a42aminocidosqueseobtieneporprocedimientosproteolticosde
unaprotenatransmembranamayor,queeslaprotenaprecursorade
amiloide(amyloidprecursorprotein,APP),queposeeactividad
neurotrficayneuroprotectora.Sedesconocelafuncinnormaldel
amiloideA.Lasfibrillasdeamiloidesolublepudieranconstituirel
elementopatolgicoinicialenAD,queculminaenlaformacinde
placasneurticas.Elcentrodelaplacaestrodeadoderestosde
neuronasendegeneracin,microgliaymacrfagos.
CONSIDERACIONESGENTICAS.Sehadescubiertoquealgunos
genesintervienendemaneraimportanteenlapatogeniadealgunos
casosdeAD,cuandomenos.Elprimeroenseridentificadofueelgen
APPenelcromosoma21.Lasmutacionespuntualesentalgen
producenADdominanteautosmicadecomienzotemprano.LaAPPes
unaprotenatransmembranaquemstardeescambiadaaunidades
demenortamaoqueincluyenelamiloideAquesedepositaenlas
placasneurticas.ElpptidoAporlocomnesproductodela
degradacindelaAPPporlassecretasasbetaygamma.Slosehan
identificadounascuantasfamiliasconmutacionesdeAPPque
producenAD.Sinembargo,losadultoscontrisoma21(sndromede
Down)quevivendespusdelos40aossiempreterminanpormostrar
demenciaprogresivasobreaadidaasuretardopsquico"original"y
acompaadadelostpicoscambiosneuropatolgicosdeAD.Es
probablequela"dosisadicional"delgenAPPenelcromosoma21sea
elelementodesencadenantedeADenpersonasadultasconsndrome
deDown,yoriginaamiloidecerebralencantidadexcesiva.
INHIBIDORESDELA
TRATAMIENTO.LaenfermedaddeAlzheimernoescurableyporello
ACETILCOLINESTERASA. noexistealgnfrmacototalmenteeficaz.Sehacentradolaatencin
enelusojuiciosodeinhibidoresdecolinesterasaeneltratamiento
sintomticodeproblemasconductuales,yengeneral,unarelacinde
granconfianza(rapport)conelpaciente,parientesyotroscuidadores.
EnEstadosUnidoslaFoodandDrugAdministration(FDA)aprobel
usodeTacrina(tetrahidroaminoacridina),donepezilo,rivastigminay
galantaminaparatratarlaAD.Sesuponequeactan
farmacolgicamentealinhibirlacolinesterasa,ycomoconsecuencia,
aumentanlosnivelescerebralesdeacetilcolina.Estudioscomparativos
indicanquelosinhibidoresdecolinesterasamejoranlaspuntuaciones
yelfuncionamientodelosenfermos(emitidasporloscuidadores)y
disminuyenlarapidezdedeterioroenlasvaloracionescognitivasen
perodosinclusodetresaos.Elindividuopromedioquerecibeun
compuestoanticolinestersicoconservalapuntuacinMMSEalos12
meses,entantoqueenelcasodelossujetosquerecibieronplacebo
enelmismolapsohubounadisminucindedosatrespuntos.LOS
FRMACOSINCLUIDOSENELMANEJODELADEMENCIA
ALZHEIMERSON:INHIBIDORESDELAACETILCOLINESTERASA
(IACE):galatamina,rivastigmina,donepezilo.
CALCIOANTAGONISTAS. OTROSTRATAMIENTOS.Hadespertadoenormeentusiasmouna
estrategiaquesebasaenlavacunacincontralaprotenaA.El
procedimientomencionadofuemuyeficazenlosmodelosdeADen
ratoneshubodesaparicinprecisadelosdepsitosdeamiloideyse
detuvoeldeteriorodelaesferacognitiva.Elmecanismoalparecer
entraalageneracindeanticuerposcontraAquecruzanlabarrera
hematoenceflicayeliminanlasplacasneurticas.Pordesgracia,enlos
humanosestainvestigacinocasionenalgunaspersonasvacunadas
meningoencefalitisfatal.Estnenfasedeestudiolasmodificacionesde
lavacuna.Algunosestudiosretrospectivoshansugeridoquelos
antiinflamatoriosnoesteroideosylasestatinas(inhibidoresdela
reductasadeHMGCoA)puedenprotegerdelademencia.Estnen
marchaestudiosprospectivoscomparativos.Tambinestnenfasede
evolucinotrosestudiosdelmismotipo,diseadosparadisminuirlos
nivelessricosdehomocistena,basadosendatosepidemiolgicos
querevelaronelvnculoentrelosmayoresnivelesdedichoaminocido
ylaevolucindelademencia.Ladepresinleveomoderadaquees
frecuenteenlasprimerasetapasdelaADpuedemejorarconlos
antidepresivosolosinhibidoresdecolinesterasa.Seusan
frecuentementelosinhibidoresselectivosdelarecaptacinde
serotonina(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRI)porsus
efectosanticolinrgicosadversosdemenorgrado.Lasconvulsiones
generalizadasdebentratarseconunanticonvulsivoapropiadocomola
fenilhidantonaolacarbamazepina.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODEDEMENCIATIPOALZHEIMER.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.LONGODL,FAUCI
AS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012,
PP33083309.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/393_IMSS_10_Demencia_Alzheimer/EyR_IMSS_393_10.pdf
Especialidad:DERMATOLOGA
Tema:TRANSTORNOSPUSTULOSOS
Subtema:ACNEVULGAR
HOMBREDE18AOSCONDIAGNSTICODEACNESEVERO,ACUDEASUCONSULTAALPRESENTARDESDEHACE1SEMANASEQUEDADDELAPIEL,EPISTAXIS,
CONJUNTIVITIS,FOTOSENSIBILIDADYPRDIDACAPILAR.USTEDSOSPECHAQUESETRATADEEFECTOSSECUNDARIOSALTRATAMIENTOQUEESTAUTILIZANDO
ACTUALMENTEPARAELACN.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
masculinode18aosdeedad.
diagnsticodeacnsevero.
PRESENTADESDEHACEUNASEMANASEQUEDADDELAPIEL,
EPISTAXIS,CONJUNTIVITIS,FOTOSENSIBILIDADYPRDIDA
CAPILAR.SOSPECHAQUESONEFECTOSSECUNDARIOSDEL
TRATAMIENTOQUERECIBEPARASUACN.
.
78ESELMEDICAMENTEQUEEXPLICALAAPARICINDEESTOSEFECTOSSECUNDARIOS:
LA
ElHIDROCLORATODEMINOCICLINA,tambinconocidocomominociclina,es
MINOCICLINA. unantibiticodelgrupodelastetraciclinas.Losprincipalesefectossecundarios
delaMINOCICLINAson:Gastrointestinales:Anorexia,nuseas,vmito,diarrea,
glositis,disfagia,enterocolitis,lesionesinflamatorias(conproliferacinde
Candida)delareginanogenital,incrementodenivelessricosdeenzimas
hepticasyraramentehepatitis.Estasreaccionessoncomunesentodaslas
tetraciclinas.Renales:Aumentodenitrgenoureicosrico(BUN)hasido
reportadoy,aparentemente,esdosisdependiente.Dermatolgicas:Rash
maculopapularyeritematosohasidoreportadadermatitisexfoliativaperoes
raraeritemamultiformey,ocasionalmente,sndromedeStevensJohnson.
Generales:Sehaobservadofotosensibilidadmanifestadaporunareaccin
exageradadeeritemasolarenalgunosindividuostratadoscontetraciclina.Los
pacientesdebenserinformadosparaqueevitenexposicinprolongadaalaluz
solaroultravioleta.Tambinsehareportadopigmentacindelapielymucosas.
Sehareportadoraramentepigmentacindentalenadultos.Hipersensibilidad:
Urticaria,edemaangioneurtico,poliartralgia,anafilaxis,prpuraanafilactoide,
pericarditis,exacerbacindellupuseritematososistmico,raramenteinfiltracin
pulmonarconeosinofilia.Hematolgicas:Anemiahemoltica,trombocitopenia,
neutropeniayeosinofilia.Sistemanerviosocentral:Pseudotumorcerebral
(hipertensinendocraneanabenigna)queenadultoshasidoasociadaalusode
cualquiertipodetetraciclina.Lasmanifestacionesclnicasusualessoncefaleay
visinborrosa,fontanelasabultadaseninfantesreportadasdebidoalusode
tetraciclinasmientrasquelasdosprimerascondicionesysussntomas
asociadosdesaparecenrpidamentedespusdelasuspensindeltratamiento,
existelaposibilidaddesecuelaspermanentes.SIBIENPUEDEHABER
TROMBOCITOPENA,NOSEJUSTIFICALASEQUEDADDEPIELYPRDIDA
CAPILAR.
ELPERXIDO LosefectosadversosmsfrecuentesdelPERXIDODEBENZOILOson:
DEBENZOILO. sequedadenlapiel,reaccionesdehipersensibilidad(detipoalrgico)escozor.
Encasodeescozorexcesivo,elimineelproductoconaguayjabn,ynoselo
vuelvaaaplicarhastaeldasiguiente.JUSTIFICALASEQUEDADDELAPIEL
PERONOLAEPISTAXIS.
LA
LaISOTRETINONA,DCI,esunfrmacousadomayoritariamenteparaelacn
ISOTRETINONA. severoocstico,perotambinseempleaparaunaseriedecnceresyalgunas
condicionesseverasdelapiel.Sonlosefectossecundariosdela
ISOTRETINONA:resequedaddelapiel,sequedaddelasmucosas,por
ejemplo,deloslabios,lamucosanasal(epistaxis),lafaringe(ronquera),losojos
(conjuntivitis,opacidadescornealesreversibleseintoleranciaaloslentesde
contacto).Alteracionesdelapielysusanexos:exantema,prurito,
eritema/dermatitisfacial,sudacin,granuloma,paroniquia,distrofiaenlasuas,
incrementoenlaformacindetejidodegranulacin,unpersistente
adelgazamientodelcabello,alopeciareversible,acnfulminans,hirsutismo,
hiperpigmentacin,fotosensibilidad.Alteracionesdelsistema
musculosqueltico:dolormuscular,dolorarticular,hiperostosisyotroscambios
seos,tendinitis.Alteracionespsiquitricasyenelsistemanerviosocentral:
Alteracionesenelcomportamiento,depresin,cefalea,incrementoenlapresin
intracraneal,convulsiones.Alteracionessensoriales:Casosaisladosde
alteracionesvisuales,fotofobia,alteracionesenlaadaptacinalaoscuridad
(disminucindelavisinnocturna),cataratalenticular,queratitis,alteraciones
auditivasenciertasfrecuencias.Alteracionesenelsistemagastrointestinal:Se
hareportadonusea,sndromedelcolonirritable,comocolitis,ileitis,hemorragia.
Alteracioneshepticasydelsistemabiliar:Incrementostransitoriosyreversibles
enlastransaminasas,algunoscasosdehepatitis.Alteracionesen
hematolgicas:Disminucinenlacuentadeglbulosblancos,parmetrosenlos
glbulosrojos,incrementoodisminucinenlacuentadeplaquetas,elevada
velocidaddesedimentacin.LASEQUEDADDELAPIELYMUCOSASESUNO
DELOSEFECTOSMSCOMUNESDEESTEFRMACO,ASCOMOLA
PLAQUETOPENIAQUEPUEDECONDICIONARELRESTODELOSSNTOMAS
ENELPACIENTE.
LA
EstasreaccionessoncomunesentodaslasTETRACICLINAS.Renales:
TETRACICLINA. Aumentodenitrgenoureicosrico(BUN)hasidoreportadoy,aparentemente,
esdosisdependiente.Dermatolgicas:Rashmaculopapularyeritematosoha
sidoreportadadermatitisexfoliativaperoesraraeritemamultiformey,
ocasionalmente,sndromedeStevensJohnson.Generales:Sehaobservado
fotosensibilidadmanifestadaporunareaccinexageradadeeritemasolaren
algunosindividuostratadoscontetraciclina.Lospacientesdebenserinformados
paraqueevitenexposicinprolongadaalaluzsolaroultravioleta.Tambinseha
reportadopigmentacindelapielymucosas.Sehareportadoraramente
pigmentacindentalenadultos.Hipersensibilidad:Urticaria,edema
angioneurtico,poliartralgia,anafilaxis,prpuraanafilactoide,pericarditis,
exacerbacindellupuseritematososistmico,raramenteinfiltracinpulmonar
coneosinofilia.Hematolgicas:Anemiahemoltica,trombocitopenia,
neutropeniayeosinofilia.Sistemanerviosocentral:Pseudotumorcerebral
(hipertensinendocraneanabenigna)queenadultoshasidoasociadaalusode
cualquiertipodetetraciclina.Lasmanifestacionesclnicasusualessoncefaleay
visinborrosa,fontanelasabultadaseninfantesreportadasdebidoalusode
tetraciclinasmientrasquelasdosprimerascondicionesysussntomas
asociadosdesaparecenrpidamentedespusdelasuspensindeltratamiento,
existelaposibilidaddesecuelaspermanentes.ELUSODETETRACICLINASNO
JUSTIFICALASEQUEDADDELAPIEL.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELACNMXICO:SECRETARIADESALUD,2009.2.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,
HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012,PP404.3.
PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP127.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/224_SSA_09_Acne/EyR_SSA_224_09.pdf
Tema:CADASYTRANSTORNOSDELAMARCHA
Subtema:CADASYTRANSTORNOSDELAMARCHA
CASOCLNICOSERIADO
ELCONSULTORIODEATENCINGERONTOLGICADELAUNIDADDESALUDDONDELABORAHACONVOCADOAUNAREUNINDECUIDADORESCONLAINTENCINDE
CAPACITARLOSENLAPREVENCINDELASCADASCOMOPRINCIPALESCAUSASDEINCAPACIDADYMUERTEENLOSADULTOSMAYORES.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
.
CAPACITACINENPREVENCINDELASCADAS.
.
.
80ESLAPATOLOGAQUEELEVAALDOBLELASCADASENADULTOSMAYORES:
DIABETES. LaOMSdefinealasCADAScomoconsecuenciadecualquieracontecimientoque
precipitealpacientealsueloencontradesuvoluntad.Lascadasproducenenel
pacienteancianounaelevadamorbilidadymortalidad,siendounhechopredecible
yevitable,debidoaqueenlamayoradeloscasossetratadeunainadaptacin
entreelviejoysuentorno,teniendounorigenmultifactorialdetalmaneraqueel
riesgodesufrirunacadaaumentalinealmenteconelnmerodefactoresderiesgo
existentes.
DEMENCIA. LADEMENCIAELEVAALDOBLEELRIESGODECADAS
INDEPENDIENTEMENTEDESUCAUSA.El47.2%delospacientesdementes
presentancadasversus20.5%delosancianossindemencia,locualconfirmaque
lasalteracionescognitivassonunfactorderiesgoimportanteparacadas.
FRACTURAS. LaDEMENCIAesunsndromeneurolgicocomnconsignificativoimpactosobrela
mortalidadymorbilidaddeadultosmayores,siendolasformasmscomunesla
EnfermedaddeAlzheimerylademenciavascular.
DEPRESIN. LaDEMENCIAsedefinecomolapresenciadeundeterioroadquiridoenlamemoria,
asociadaaalteracionesenunoomsdominioscognitivosqueincluyen:1.
FUNCINEJECUTIVA:pensamientoabstracto,juicioyrazonamiento.2.LENGUAJE:
expresivooreceptivo.3.PRAXIS:secuenciasmotorasaprendidas(escribir,jugar
tennis,boxear,caminar).4.Gnosis:habilidadesparareconocerobjetos,rostrosu
otrasinformacionessensoriales.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,PREVENCINDECADASENELADULTOMAYORENELPRIMERNIVELDEATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD,2008.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/134_ISSSTE_08_caidas_adultomayor/EyR_ISSSTE_134_08.pdf
81SEDEBEOTORGARAPOYOPSICOLGICOYAQUEELSNDROMEPOSTCADASEPRESENTAENUN:
5%DELOS Lascadasconstituyenunodelossndromesgeritricosmsimportantesporsu
ANCIANOS elevadaincidenciayespecialmenteporlasrepercusionesquevaaprovocarenla
CONCADA calidaddevidadelancianocomodelcuidador.
PREVIA.
20%DELOS Lascadasdebenserconsideradascomounproblemadesaludenlapoblacin
ANCIANOS adultamayor,nosoloporsufrecuenciasinoporsusconsecuencias(fsicas,sociales
CONCADA ypsicolgicas).
PREVIA.
35%DELOS ElSNDROMEPOSTCADAsedefinecomoelmiedoapresentarunanuevacada,la
ANCIANOS desconfianzapararealizarciertasactividadesquepuedancondicionarlaqueasu
CONCADA vezprovocadisminucindelacapacidadfuncionalylamovilidaddelpaciente.Se
PREVIA.
presentaprincipalmenteenadultosmayores.
50%DELOS EL50%DELOSPACIENTESQUECAENPRESENTANELSNDROMEPOSTCADA
ANCIANOS (MIEDOACAERDENUEVO).Esimportantetratarloyaquecausafaltadeconfianza
CONCADA ydependenciaenlospacientes.
PREVIA.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,PREVENCINDECADASENELADULTOMAYORENELPRIMERNIVELDEATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD,2008.2.
PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.USA.2013.
82SUCONSUMOSERELACIONACONLADISMINUCINDELRIESGODECADASYFRACTURASENLOSPACIENTESSENILES:
COMPLEJO IMPORTANTE:Lasmedidasparaprevenircadasincluye:Fomentarelejercicio,
B.
Enviarlosaespecialidadesconperiodicidadparavalorarsuagudezavisualy
auditiva,Controlarsusenfermedadesdefondo,Realizarpruebasdeequilibrioy
marcha,sinolvidartambinqueentremsfrmacosseleadministrelosefectos
secundariosseincrementarnysefavorecernlosriesgos.
VITAMINAD. Laingestadealmenos800UIdevitaminaDsehanrelacionadocondisminucinen
elriesgodecadasyfracturaseneladultomayor.
CIDO
Esimportanteelentrenamientodefuerza,equilibrioymarchaascomoladetecciny
ASCRBICO. eltratamientodelaosteoporosisencasodeestarpresente.
VITAMINAA. Otraaccinimportanteparalaprevencindecadaseslarehabilitacinen
actividadesdelavidadiariaylavaloracindelaseguridadenelhogar.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,PREVENCINDECADASENELADULTOMAYORENELPRIMERNIVELDEATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD,2008.2.
YORK,USA.2012.3.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.
USA.2013.
Tema:INFECCIONESFEBRILESSISTMICAS
Subtema:HIVYSIDA
PACIENTEFEMENINODE38AOSDEEDAD,VIHPOSITIVODESDEHACE10AOSYDIAGNSTICODESIDA,DESDEHACE6MESES.CURSACONDIAGNSTICORECIENTEDE
ENCEFALITISPORTOXOPLASMA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Pacientefemeninode38aosdeedad.
VIHpositivadesdehace10aos,condiagnsticodeSIDAhace6
meses.Tienediagnsticorecientedetoxoplasmosis.
.
.
85ELTRATAMIENTODEPRIMERAELECCINENESTECASOSERA:
PIRIMETAMINA, LaTOXOPLASMOSISesunaenfermedadsistmicaprovocadaporToxoplasma
SULFADIAZINA gondii.Enlamayorpartedeloscasosesasintomtica.Cuandosemanifiesta
YCIDO
tieneuncomportamientoagudoconlinfadenopataquepuedeonoacompaarse
FOLNICO.
defiebre,linfadenopataylinfocitosquepersistenpordasosemanas.En
pacientesconSIDAescomnencontrartoxoplasmosiscerebral,tambinpude
manifestarseconmiocarditis,neumonaycoriorretinitisenalgunoscasospuede
conduciralamuerte.Parainfeccionesagudasorecadasdeinfeccionespor
toxoplasmadebeseguirseelsiguientemanejo:1.Tratamientodeeleccin:
Pirimetamina200mg,vaoralunavezseguidode50a75mgalda,ms
Sulfadiazina4a6g/dadivididoen4dosis,juntoconcidoFolnico10mgalda
vaoralpor6semanas.2.Tratamientoalternativo,sepuedeadministrar
Pirimetamina200mg,unavezvaoralseguidade50a75mgaldamscido
Folnico10mgaldacombinadoconClindamicina1.2a4.8g/daIVo
Atovaquona750mgVO3vecesaldapor6semanas.Encasoquenoexista
mejoraclnicadespusde10a21dasdetratamientodebertomarseuna
biopsiaparaestablecereldiagnsticodefinitivo.Sepuedenadministrar
corticoestoroidesencasosdedeterioroimportante,perodeberndisminuirsetan
prontocomoseaposible.Algunosmdicosutilizantratamientoanticonvulsivode
maneraprofilctica,sinembargo,estesoloserecomiendasielpacientepresenta
crisisconvulsivas.Paraaquellospacientesquepresentanrespuestaradiolgica
eltratamientoparatoxoplasmadebercontinuarsedeporvidacuandonohay
elevacindelrecuentodeCD4.SilosCD4seelevanamsde200clulas/mm3
yelpaciente,harecibidotratamientoalmenospor6mesessepuedesuspender
deformasegura.LASUMADEPIRIMETAMINA,SULFADIAZINAYCIDO
FOLNICO,CORRESPONDEALTRATAMIENTODEELECCINPARA
TOXOPLASMOSIS.
ALBENDAZOLY Ningunodelosdosantiparasitariosestindicadoparaeltratamientode
CON
toxoplasmosis.PorejemploelAlbendazolestindicadoenascariasis,
NITOZOXAMIDA. capilariasis,cisticercosis,larvamigranscutnea,etc.ylaNitozoxamidaen
criptosporidiosis,infeccionesporHymenolepisnana.
ANFOTERICINA Ningunodeestos3antifngicostieneindicacineneltratamientode
B,FLUCITOSINA toxoplasmosis.Porejemploenelcasodemeningoencefalitisamebianapor
Y
Naegleriafowleri,estindicadoeltratamientoconAnfotericinaBycuandoespor
FLUCONAZOL. BalamuthiamandrillarisestindicadoFlucitocina+Fluconazol+Pentamidina+
Sulfadiazina+Claritromicina.TambinporejemplolaAnfotericinaestindicada
enpacientesconLeishmaniasisvisceral.
MEFLOQUINA
LaMefloquinaestindicadacomotratamientoalternativoenpacientescon
EN
infeccinporP.Vivax,resistenteaCloroquina.Ningunodelosdosestindicado
COMBINACIN eneltratamientoparatoxoplasmosis.
CON
OFLOXACINA.
Bibliografa:1.HEYMANN,DAVIDL.ELCONTROLDELASENFERMEDADESTRANSMISIBLES,19AEDICIN.OPS.WASHINGTON,D.C.2011,PP722727.2.LONGODL,FAUCI
AS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESONJL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012,
PP728.
MASCULINODE34AOSDEEDAD,BAJOTRATAMIENTOMDICOPORFIEBRETIFOIDEACONFIRMADADESDEHACE10DAS.ELPACIENTEACUDEPORRECADA,SECONSIDERA
LAPOSIBILIDADDEUNACOMPLICACIN.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Masculinode34aosdeedad.
Fiebretifoideahace10dasrecibitratamiento.
.
.
94CORRESPONDEALAPROBABILIDADDECOMPLICARSEPORFIEBRETIFOIDEA:
DEL Lasmanifestacionesneurolgicassepresentanen2a40%delospacientesconFIEBRE
30 TIFOIDEA.Estassonmeningitis,sndromedeGuillainBarr,neuritisysntomas
AL neuropsiquitricoscomodelirio.Algunascomplicacionesmsrarascuyaincidenciasereduce
40% siseiniciaeltratamientoantibiticorpidamentesoncoagulacinintravasculardiseminada,
sndromehemofagoctico,pancreatitis,abscesoshepticosyesplnicos,ygranulomas,
endocarditis,pericarditisymiocarditis,orquitis,hepatitis,glomrulonefritis,pielonefritisy
sndromehemolticourmico.Neumonasevera,artritis,osteomielitisyparotiditis.NOHAY
REFERENCIASCLARASENNUESTROPASDADOQUENOCORRESPONDEALA
COMPLICACINMSFRECUENTE.
DE DespusdelaresolucindelafiebreenpacientesconFIEBRETIFOIDEA,ladebilidady
20 prdidadepesopuedenpersistirpormeses.Un10%delospacientestienenunarecadaleve
A
generalmentedentrodelas2a3semanasdespusdelaresolucindelafiebreyestn
39% asociadas,conlamismacepaysusceptibilidadaltratamiento.DESPUSDELTRATAMIENTO
SECALCULAQUEUN10%PUEDETENERUNEVENTODERECADADELA
ENFERMEDAD.
DE LaFIEBRETIFOIDEAesunaenfermedadsistmica,febril,aguda,deorigenentrico,
10 secundariaainfeccinporS.Typhi,aunqueocasionalmentepuedeseroriginadaporS.
A
paratyphiA,S.schotmuellerioS.hirschfeldii.Afectanicamentealserhumano,cursa
19% habitualmenteconafeccinsistmicay,enocasiones,puedeoriginarcomplicacionesgraves
comosonperforacinintestinalyenterorragia.CX:Lafiebreeselsntomaprincipal,aparece
enel75a100%deloscasos.Laenfermedaddebesospecharseencasosclnicosquecursen
con:fiebre>39Cdemsde72hrs,cefalea,malestargeneralytosseca.Ladiarreaesms
frecuenteenniosyenpacientesconcompromisoinmunolgico,seacompaadedolor
abdominalyvmito.Otrosdatosqueapoyanlasospechadiagnsticoson:constipacino
diarrea,vmito,dolorabdominal,exantemamacular(rosceatifodica),lenguasaburral,
hepatomegalia,esplenomegalia.EldesarrollodeENFERMEDADGRAVEporFIEBRE
TIFOIDEAocurreaproximadamenteentre10al15%delospacientesydependedevarios
factores.Dentrodeestosestnlosfactoresdelhuspedcomoinmunosupresin,tratamiento
conanticidos,exposicinpreviayvacunacin.Tambindependelavirulenciayelinculode
labacteriaylaeleccinadecuadadeltratamientoantimicrobiano.Lascomplicacionesms
frecuentessonhemorragiagastrointestinal(10a20%)yperforacinintestinalen1a3%y
ocurremsfrecuentementeenlatercerycuartasemanadelaenfermedad.Seproducencomo
resultadodehiperplasia,ulceracinynecrosisdelasplacasileocecalesdePeyerenelsitio
inicialdeinfiltracinporSalmonella.Ambascomplicacionesponenenriesgolaviday
ameritantratamientoconreanimacinhdricainmediataeintervencinquirrgica,juntocon
tratamientoantibiticodeamplioespectro.LASGUASDEPRCTICACLNICAAPLICABLES
PARANUESTROPAS,ACEPTANLAPROBABILIDADDEL10A15%PARA
COMPLICACIONESENPACIENTESQUECURSANCONFIEBRETIFOIDEA.
DE Laperforacinintestinalocurreentre1a3%yesmsfrecuenteenlatercerycuartasemana
5A delaenfermedadporFIEBRETIFOIDEA.Seproducencomoresultadodehiperplasia,
9% ulceracinynecrosisdelasplacasileocecalesdeSller,enelsitioinicialdeinfiltracinpor
Salmonella.DEACUERDOALASREFERENCIASLAPERFORACININTESTINALJUNTO
CONELSANGRADOGASTROINTESTINALSONLASCOMPLICACIONESMS
FRECUENTESDELAFIEBRETIFOIDEA,ENCONJUNTOREPRESENTANHASTAUN12%
DELTOTALDECOMPLICACIONES.
Bibliografa: 1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNOSTICOYTRATAMIENTOPARALAFIEBRETIFOIDEA,MXICO:SECRETARADESALUD2009.
Tema:INFECCIONESRENALESYDELASVASURINARIAS
Subtema:PIELONEFRITIS
CASOCLNICOSERIADO
HOMBREDE36AOSDEEDAD,CONANTECEDENTEDELUMBALGIADEESFUERZODE2DASDEEVOLUCINQUENOMEJORACONELTRATAMIENTO.ACUDEASUCONSULTA
FAMILIARREFIRIENDODESDEHACE24HRSLAPRESENCIADEASTENIA,ADINAMIAEHIPOREXIA,HIPERTERMIANOCUANTIFICADA,NUSEASSINLLEGARAVMITO,
ARTRALGIAS,MIALGIASYSNTOMASDEIRRITACINURINARIA.ALAEXPLORACINPACIENTEFEBRILCONPALIDEZENPIELYTEGUMENTOS,FC98X,ABDOMENDOLOROSODE
PREDOMINIOENREGINSUPRAPBICA.ELUROTESTMUESTRALEUCOCITURIA+++,HEMATURIA+,CETONAS+.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
Masculinode36aos.
lumbalgiade2dasdeevolucinquenomejoraconeltratamiento.
ASTENIA,ADINAMIAEHIPOREXIA,hipertermia,nuseas,artralgias,
mialgiasysntomasdeirritacinurinaria.
febril,abdomendolorosodepredominioenreginsuprapbica.
leucocituria+++,hematuria+,cetonas+(PUEDENPRESENTARSEEN
TODOSLOSPADECIMIENTOSDESCRITOS).
108CORRESPONDEALDIAGNSTICOCLNICOMSPROBABLEENESTEPACIENTE:
CISTITIS
AGUDA.
LaCISTITISsecaracterizaporunainflamacindelavejigageneralmentepor
bacteriascoleiformes(E.coli)enmenorproporcinporgrampositivos.Lavade
infeccinsueleserascendenteatravsdelauretra.ENVARONESLACISTITIS
NOESCOMN,CUANDOAPARECEESNECESARIOPENSARENPROCESOS
PATOLGICOSASOCIADOStalescomoprostatitis,retencinurinariacrnicao
clculosinfectados.
PROSTATITIS LaprincipalcausadePROSTATITISAGUDAeslainfecciosa,entrelosagentes
AGUDA.
patolgicosmscomunesseencuentralaE.coliylasPseudomonas.Lavade
infeccinmscomnsueleserlaascendentepormediodelauretra,esfavorecida
enmuchosdeloscasosporelreflujodeorinainfectadaatravsdelosconductos
prostticos.Elcuadroclnicosecaracterizapordolorperineal,sacroo
subrapbico,fiebreysntomasdeirritacindurantelamiccinpuede
acompaarseademsdegradosvariablesdeobstruccinquealgunasveces
favorecenlaretencinurinaria.Alaexploracinhayfiebreyprstatadolorosaala
palpacin.OJO:COMODATOIMPORTANTE,ELTACTORECTAL,ENCASODE
REALIZARSE,DEBEHACERSEDEMANERAMUYSUAVEPUESLA
MANIPULACINVIGOROSAPUEDEDESENCADENARSEPTICEMIA.LOS
SNTOMASDEPIELONERITISYPROSTATITISSONMUYPARECIDOS,SLO
QUEENELCASODELALTIMAELATAQUEALESTADOGENERALES
PREDOMINANTEYENLAPRIMERASUELEHABERDOLORPERINEAL.
PIELONEFRITIS LaPIELONEFRITISAGUDAhacereferenciaaunainflamacinagudadel
AGUDA.
parnquimaylapelvisrenal.Generalmenteesdeorigeninfeccioso,seasocia
principalmenteaE.coli,Proteus,Klepsiella,EnterobacteryPseudomonaslas
bacteriasgrampositivassonmenosfrecuentes.Porlogenerallainfeccinsuele
serporvaascendenteprovenientedelasvasurinariasinferiores.Lossntomas
clnicosincluyen:fiebre,dolorlumbar,escalofrointensoysntomasdeirritacina
lamiccin.Engranpartedelospacientessepresentannuseas,vmitoydiarrea.
Suelehabertaquicardia.Elurocultivosiempreespositivoygeneralmentemuestra
undesarrolloabundanteelurocultivotambinpuedeserpositivo.ELFUERTE
ATAQUEALESTADOGENERALHACEPENSARENUNAPIELONEFRITIS
AGUDAMSQUEENCUALQUIERADELOSOTROSDIAGNSTICOS.EL
ANTECEDENTEDELUMBALGIASUELESERIMPORTANTEENESTOSCASOS
ANCUANDONOSEDESCRIBENGIORDANOS.
EPIDIDIMITIS GranpartedelasEPIDIDIMITISAGUDASseproducenporagentesinfecciososy
AGUDA.
puedencoincidirconaquellasadquiridasportransmisinsexual(envarones
adultosjvenes)ylasnotransmitidasporvasexual(enadultosmayoresy
asociadasaprostatitiseinfeccionesurinarias).Elcuadroclnicoclsicamente
aparecetrasunesfuerzofsico,traumatismooactividadsexual.Lossntomas
puedenasociarseaaquelloscausadosporuretritis(secrecinuretraleinflamacin
delmeatourinario)ocistitis(datosdeirritacinvesical).Eldolorcaractersticoparte
delescrotoysueleirradiarseporelcordnespermticoyhaciaelflanco
correspondientesueleacompaarsedefiebreyaumentodevolumenenlaregin
escrotal.Unavezqueseestablecebienlainflamacinelepiddimoesposible
palparlopercibiendounamasadolorosasobreeltestculo.ELDOLORNOPARTE
DELESCROTOPORLOQUENOCOINCIDECONESTEDIAGNSTICO.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODEPIELONEFRITISAGUDANOCOMPLICADAENELADULTO.MXICO:SECRETARIADESALUD,
JULIO2014.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.USA.
2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/451_GPC_Pielonefritis_aguda/GER_Pielonefritis_aguda.pdf
109ESELTRATAMIENTOAMBULATORIOQUEDEBERINDICARUSTEDENESTEMOMENTO:
NITROFURANTONA. LaCISTITISAGUDApuedetratarseconunsinfndemedicamentos.Enel
casodelacistitisnocomplicada,laNitrofurantonaylasfluoroquinolonas
suelenserlosmedicamentosdeeleccin.Losanalgsicoscomola
fenazopiridinanicamenteseindicanparadaraliviosintomticoalpaciente.
EnlaPROSTATITISgeneralmenteseiniciaelmanejovaparenteral,sin
estudiobacteriolgicoesteincluyelaadministracindeampicilinamsun
aminoglucsido.Silafiebrenosepresentaenunlapsode24a48hrspuede
cambiarseportratamientooral(porejemploconquinolonas).
DOXICICLINA.
EltratamientodelaEPIDIDIMITISdeorigensexual(muyprobablementepor
laedaddelpaciente),esabasedeantibiticospor10a21daselesquema
mscomnesunaaplicacinnicadeceftriaxona(250mg)ms10dasde
doxiciclinaadosisde100mgcada12hrs.
CIPROFLOXACINO. ConbaseenlaltimamodificacinalaGPCparaeldiagnsticoy
tratamientodelaPIELONEFRITISNOCOMPLICADAENELADULTO,el
tratamientoempricodebercontemplarelagentepatgenomsfrecuente,
queeselE.coli,yconbaseenelloiniciarconfluoroquinolonaspor7a10
das.Serecomiendahospitalizaralospacientesquepresenten:Estadode
choque.Deshidratacin.Intoleranciaalavaoral(nuseasyvmito).Sin
mejoraalas72hrsdehaberiniciadoeltratamientoambulatorio.Necesidad
detratamientointravenosoyreanimacinhdrica.Enelcasode
HOSPITALIZADOSdeberconsideraseelusodefluoroquinolonas,
aminoglucsidosconosinampicilina,cefalosporinasdeespectroextendido
conosinaminoglusidosouncarbapenem.LASFLUOROQUINOLONAS
ESTNINDICADASCOMOTRATAMIENTOEMPRICOPARALA
PIELONEFRITIS.
AMPICILINA+
AMIKACINA.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODEPIELONEFRITISAGUDANOCOMPLICADAENELADULTO.MXICO:SECRETARIADESALUD,
JULIO2014.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.USA.
2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/451_GPC_Pielonefritis_aguda/GER_Pielonefritis_aguda.pdf
Tema:DIABETESMELLITUS
Subtema:DIABETESMELLITUSTIPOII
CASOCLNICOSERIADO
MUJERDE38AOSDEEDAD,CONDIABETESMELLITUSTIPO2DIAGNOSTICADAHACE5MESES,MANEJADACONMETFORMINAARAZNDE1000MG/DA.ACUDEACITADE
CONTROL.ENESTEMOMENTOASINTOMTICA.ALAEXPLORACIN,IMC32.4,PRDIDADEPESODE3KGEN1MES,ICC=1.4,PRESENCIADEACANTOSISNIGRICANS,ABDOMEN
GLOBOSOCONABUNDANTEPANCULOADIPOSO,EXTREMIDADESINFERIORESCONPRESENCIADEVENASVARICOSASINGURGITADAS.GLUCEMIACAPILARENAYUNODE
136MG/DL.SESOLICITAQUMICASANGUNEA,PERFILDELPIDOSYEXAMENGENERALDEORINA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
mujerde38aosdeedad.
diabetesmellitusdesdehace5meses,tomametformina.
.
obesidadgradoII,aumentodelndicecinturacadera,datosde
resistenciaalainsulina.
hiperglucemiaenayuno,sesolicitanlaboratoriosdecontrol.
111LOMSPROBABLEESQUEELREPORTEDELPERFILDELPIDOSDELPACIENTEPRESENTELASIGUIENTEALTERACIN:
TRIGLICERIDOS DeacuerdoalaAmericanHeartAssociation,losobjetivoseneltratamientodela
ELEVADOSY
dislipidemiaasociadaadiabetesson:DisminuirelcolesterolLDElevarel
COLESTEROL colesterolHDLReducirlostriglicridosLaslipoprotenascirculantesenel
TOTAL
pacientediabticodependentantodelasecrecindeinsulinacomodelos
ELEVADO.
nivelesdeglucosaensangre.
HDLBAJOY
Enpacientescondiabetestipo2,hayunadislipidemiadiabticacaracterstica
TRIGLICRIDOS delsndromeporresistenciaalainsulina(presenteenestepaciente).Elpatrn
ELEVADOS.
mscomndedislipidemiapresenteenpacientesdiabticosconsisteen:
ELEVACINDETRIGLICRIDOSDISMINUCINDEHDL
LDLALTOY
LadiabetesensnoaumentalosnivelesdeLDLsinembargo,seconsideraque
TRIGLICRIDOS estasmolculasyanmslasquesondemenortamaomuestranmayor
ALTOS.
aterogenicidadqueenpacientesnodiabticosdebidoaqueexperimentan
glucosilacinyseoxidanconmayorfacilidad.
TRIGLICERIDOS LosnivelesdeHDLbajosseconsideranfactorprincipalderiesgopara
YHDL
enfermedaddegrandesvasos,portantoesmejormantenerniveleselevadoso
ELEVADOS.
idealesdeHDL.
YORK,USA.2012.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.USA.
2013.
112MECANISMOPORELCUALLAMETFORMINASERDEUTILIDADENESTEPACIENTE:
AUMENTALA
Lossecretagogosdeinsulinaestimulanlasecrecindeinsulinaanivel
SECRECINDE
pancretico.Enestegruposeencuentranlas:SULFONILUREASlas
INSULINA.
cualestienencomoprincipalmecanismodeaccinlaestimulacindela
secrecindeinsulinaindependientedelestmulodeglucosa,porlo
consiguientetienencomoprincipalefectolahipoglucemia.Las
INCRETINASamplificanlasecrecindeinsulinaestimuladaporlaglucosa
nocausanhipoglucemiaporestarligadasalestmulodeglucosaparala
produccindeinsulina.CORRESPONDEALMECANISMODEACCNDE
LASSULFONILUREASYLASINCRETINAS.
AUMENTOENLA
LasTIAZOLIDINEDIONASsonungrupodeantihiperglucmicosquetiene
EXPRESINDEL
comoprincipalfinelaumentarlasensibilidaddelostejidosperifricosala
TRANSPORTADOR insulina.Seunenalreceptorgammaactivadoporproliferacinde
DEGLUCOSA.
peroxisomaafectandolaexpresindevariosgenes.Losefectosderivados
deestaaccinson:AUMENTOENLAEXPRESINDEL
TRANSPORTADORDEGLUCOSA(GLUT1YGLUT4),descensodelas
concentracionesdecidosgrasoslibres,disminucindela
gluconeognesis,aumentoenlaliberacindeadiponectina,menor
resistenciaaadipocitos,diferenciacindepreadipocitosenadipocitos.
CORRESPONDEALMECANISMODEACCINDELAS
TIAZOLIDINEDIONAS.
DISMINUYELA
Durantelosestadosdeayuno,enelhgadoseutilizanlosaminocidos
GLUCONEOGNESIS. glucognicos(alaninayglucosamina)comosustratosparalaproduccin
endgenadeglucosaaesteprocesoselellamagluconeognesis.Enla
diabetestipo2existeunaresistenciahepticaalainsulinalocualse
traduceenunaincapacidaddelaHiperinsulinemiaparasuprimirla
glucogenlisisconlaconsiguientehiperglucemiaenayunoyladisminucin
delalmacenamientodeglucgenoenelhgadoduranteelperiodo
postprandial.Esteaumentoenlaproduccindeglucosa(gluconeognesis)
esmsfrecuenteenlafaseinicialdelaenfermedadaunqueseconsidera
posterioralasalteracionesenlaproduccinyresistenciaalainsulinaenel
msculoesqueltico.LaMETFORMINA,medicamentomsrepresentativo
delgrupodelasbiguanidas,DISMINUYELAPRODUCCINHEPTICADE
GLUCOSA(GLUCONEOGNESIS)ymejoraligeramentelautilizacin
perifricadeestecarbohidrato.
INHIBICINDELA
GLUCOSIDASA
ALFA.
LosINHIBIDORESDELGLUCOSIDASAALFAinhibenenelintestinode
formacompetitivaalasenzimasglucosidasaalfaquedigierenelalmidny
lasacarosadeladieta.Elfrmacomsconocidodeestegrupoesla
acarbosa.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA.DIAGNSTICO,METASDECONTROLAMBULATORIOYREFERENCIAOPORTUNADEPREDIABETESYDIABETESMELLITUSTIPO2
ENADULTOSENELPRIMERNIVELDEATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD21/MARZO/2013.2.LONGODL,FAUCIAS,KASPERDL,HAUSERSL,JAMESON
JL,LOSCALZOJ.HARRISON.PRINCIPIOSDEMEDICINAINTERNA,18AEDICIN.MCGRAWHILL.NEWYORK,USA.2012.3.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEE
STEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.MCGRAWHILLEDUCATION,LANGE.USA.2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/093_GPC_Diabmellitus2/SSA_093_08_EyR.pdf
Especialidad:PSIQUIATRA
Tema:TRANSTORNOSDEANSIEDAD
Subtema:TRANSTORNOOBSESIVOCOMPULSIVO
FEMENINADE56AOSDEEDADQUEVISITAPORDCIMAVEZALMDICOHABIENDOVISITADOPORLOMENOSA8MDICOSMSENLOSLTIMOS2AOSDEBIDOAQUEDICE
NOPRESENTARNINGUNAMEJORADESUSSNTOMAS.DESDEHACEMSDE10AOSPRESENTACERVICALGIAYDOLORENLASPIERNAS,PORLOQUENOHACEEJERCICIO,
TAMBINREFIEREDISTENSINABDOMINAL,MAREOYVRTIGOFRECUENTES.NUNCATUVOPAREJANIHIJOS.ALAEXPLORACINFSICAUSTEDLAENCUENTRANORMALY
LOSEXMENESDELABORATORIOSEREPORTANNORMALES.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
femeninade56aos.
8mdicosvisitadosenlosltimos2aos.
10aosdecervicalgiaydolorenlaspiernas.
normal.
Laboratorioy/ogabinete: normales.
117ELDIAGNSTICOCLNICOMSPROBABLEES:
TRASTORNOPOR LosrasgosprincipalesdelaSOMATIZACINsonsntomasfsicosmltiples,
SOMATIZACIN. recurrentesyfrecuentementecambiantesdealmenosdosaosdeduracin.
Lamayoradepacientestienenunalargaycomplicadahistoriadecontactos
conserviciosdesaluddeatencinprimariayespecializada,duranteloscuales
sehanllevadoacabomltiplespruebasnegativasyoperacionesexploratorias
infructuosas.Criteriosaconsiderarparaeltrastornodesomatizacin:1.
Diversasmolestiasfsicas,enmenoresde30aos,conmayorfrecuenciaen
mujeres,deformacrnica,quellevaabuscaratencinmdicayquepuede
provocardeterioroenlaproductividadydesarrollopersonalysocialdel
paciente.2.Criteriosprincipales:Cuatrosntomasdolorosos(relacionadocon
cuatrolocalizacionesofuncionesdistintas).Dossntomasdigestivos(distintos
adolor).Unsntomasexual.Unsntomaseudoneurolgico(almenosun
sntomaodficitquesugieraprocesoneurolgiconolimitadoaldolor).3.
Algunodelossiguientes:Despusdeunaexploracinexhaustivanoes
integraningnsndromeorgnicoquejustifiquelossntomas.Enpresenciade
unaenfermedadorgnica,losdatosclnicossondemayorseveridady
discordantesconlaexploracinfsicaylosdatosdelaboratorio.4.Los
trastornosnosonintencionadosnifingidoscomoocurreeneltrastorno
simuladoodefingimiento.ELTIEMPODEEVOLUCINCONMLTIPLES
SNTOMASCONPRUEBASNEGATIVASPARAPATOLOGAORGNICASON
LABASEPARASOSPECHARQUESETRATADESOMATIZACIN.
FIBROMIALGIA.
LaFIBROMIALGIAestconsideradacomounsndromedolorosocrnico
generalizadodemsde3mesesdeduracin,queafectaalsistemamsculo
esquelticoypresentaunaelevadasensibilidadalapresindedeterminadas
zonas.Estesntomaestacompaadodesueonoreparadoryfatigabilidad
queafectadeformaseveraalasalud.NOCOINCIDECONELCUADRO
CLNICONIELTIEMPODEEVOLUCINDELAPACIENTE.
HIPOCONDRIASIS. EnlospacientesconHIPOCONDRIASIS,loesencialesunapreocupacin
persistenteporlaposibilidaddetenerunoomstrastornosfsicosgravesy
progresivos.Lospacientesmanifiestancontinuamentequejassomticaso
preocupacinporsuaspectofsico.NOSEENCUENTRAENLAPACIENTE
UNAPREOCUPACINPORSUASPECTOFSICO.
TRASTORNO
EnelTRASTORNOCONVERSIVO,elaspectocomneslaprdidaparcialo
CONVERSIVO.
completadelaintegracinnormalentreciertosrecuerdosdelpasado,
concienciadelapropiaidentidad,ciertassensacionesinmediatasyelcontrol
delosmovimientoscorporales.NOHAYPRDIDADERECUERDOS.
YORK,USA.2012,PP3541.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP1045.
Tema:ENFERMEDADESDELINTESTINODELGADOYGRUESO
Subtema:SNDROMESDEMALAABSORCIN
MASCULINODE28AOSESADMITIDOENHOSPITALIZACINPORUNSNDROMEDEMALAABSORCININTESTINALPREDOMINANTEMENTEAAMINOACIDOS.
masculinode28aosdeedad
Edad:
.
Antecedentes:
sindromedemalaabsorcinintestinaldepredominiodeaminoacidos
Sintomatologa:
.
Exploracin:
121SERNECESARIOEVALUARLASIGUIENTEENZIMAQUEDURANTELAFASEINTESTINALDELADIGESTINESTIMULALASECRECINPANCRETICA:
SECRETINA.
DELASENZIMASQUESEMENCIONANENESTAPREGUNTALANICAQUE
TIENEEFECTOSOBRELAESTIMULACINPANCRETICAESLASECRETINA.
Lasecrecinexcrinadelpncreasdependedeestmuloshormonalesy
nerviosos.Elcidoclorhdricogstricotienesuparticipacinestimulandola
liberacindesecretinaanivelintestinal.Estaasuvezestimulalasecrecinde
aguayelectrolitosdelasclulaspancreticasdesusconductos.Lasecrecinde
colecistocinina(CCK)serealizaapartirdelestmuloduodenalporlapresenciade
cidosgrasosyalgunosaminocidosyestaasuvezestimulalasecrecinde
enzimasenlasclulasacinarespancreticas.Porsuparteelsistemanervioso
parasimpticotambinejercesuaccinenlainduccindelasecrecin
pancretica.
PEPSINGENO. Lasdossustanciasmsimportantesdelasecrecingstricasonelcido
clorhdricoyelpepsinogeno.Elpepsingenoesconvertidoenlaluzdel
"estmago"porelcidogstricoapepsinaqueseencargadeladigestinde
protenasdeladieta.
GASTRINA.
LaGASTRINAseproduceenlasclulasGdelestmagoporestimulacin
colinrgicadelvago.Estaasuvezestimulaalasclulasparietalesparala
secrecindecidoclorhdricoenel"estmago".
FACTOR
Elfactorintrnsecoseproduceanivel"gstrico",seencargadelauninala
INTRNSECO. cobalaminadeladietaparasuabsorcin.
NEWYORK,USA.2012.
Tema:ENFERMEDADESPLEURALES
Subtema:DERRAMEPLEURALYTB
MUJERDE54AOSQUEINGRESAALSERVICIODEURGENCIASCONDIAGNSTICODEEMPIEMA,SEDECIDEREALIZAUNAPUNCINPLEURALPARATOMADEMUESTRA.
MUJERDE54AOS.
Edad:
.
Antecedentes:
DIAGNSTICODEEMPIEMA.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
122ESTARINDICADOCOLOCARSONDADEDRENAJEPLEURALENCASODEENCONTRARUNPHCIDOMENORDE7.2ADEMSDE:
DHL
EMPIEMA.Elempiemapleural(EP)sedefinecomolapresenciadepusenelespacio
MAYOR pleural,lapresenciadebacteriasenlatincinGram,osucrecimientoencultivos,
DE100. constituyendounafaseenlaprogresindelexudadoinflamatorio,yocurreprimariamente
asociadoaunfoconeumnicoadyacente.Lacontaminacinmsfrecuenteprovienedela
propagacindegrmenesapartirdeunfocopulmonarsupurado,pordiseminacin
linfticaosanguneadeunainfeccinadistancia,delmediastino(gangliosovsceras),de
losespaciosyestructurassubfrnicas,delaparedtorcica,delacolumnacervicalo
dorsal,siendoexcepcionalelcompromisoprimariodelapleura,perotambinpuede
ocurrirdespusdeuntraumatismoocirugatorcica,perforacinesofgicaocualquier
maniobraintratorcica.
DHL
PATOGENIAEMPIEMA.Existen3etapasenlaevolucindelempiemapleural:1.Fase
MAYOR exudativa(1a3das):Existeaumentodelapermeabilidaddelapleuravisceralcon
DE300. acumulodelquidopleuralestrilenpequeacantidadyalgunospolimorfonucleares.
Duranteestaetapalospulmonessonrpidamentereexpandibles.Ellquidoes
consideradounasimpleefusinparaneumnica,conpHsuperiora7.3ycontenidode
glucosasuperiora40mg/dl,conrelacindelaglucosadelLPysricamayora0.5,LDH
menora1000UI/LylacoloracindeGramyloscultivossonnegativos.2.Fase
fibrinopurulenta(4a14das):Existeinvasinbacterianadelespaciopleural.Aumentala
cantidaddelquido,polimorfonuclearesymultiplicacinbacterianatornndosedeaspecto
francamentepurulento,conaltocontenidodefibrina.ElpHylosnivelesdeglucosadelLP
caen,mientrasquelosdelLDHaumentan.Lacontinaacumulacindefibrinay
neutrfilos,tornanalaefusindeaspectopurulentoyviscoso,conduciendoaldesarrollo
delempiema.Existeunatendenciaprogresivaalaloculacinyalaformacinde
membranaslimitantes.ElanlisisdelLPmuestraunpHmenora7.10,unaglucosamenor
a40mg/dlyunLDHmayora1000UI/L.LatincindeGramyloscultivossonpositivos.3.
Faseorganizativa(Despusdelos14das):Losfibroblastosaumentandentrodelexudado
yenambassuperficiespleuralestantovisceralyparietalproducenunamembrana
inelsticallamadapaquipleura,estagruesamembranapuededificultarlaentradade
antibiticosalespaciopleural,yenalgunoscasospuedeconduciraresistencia
bacteriana.EstaesmsfrecuenteconlainfeccinporStafilococoAuereus.Enestafase
existeunarestriccinalmovimientodelpulmnrestndolefuncionabilidad,y
ocasionalmenteprovocaatropamientopulmonar.Losmicroorganismoscausales
dependendelaedad,laepidemiologaylosfactoresderiesgocondicionantes.El
StaphylococcusAuereus,HaemophilusInfluenza,StreptococcusPneumonae,
StreptococcuspyogenesyKlebsiellaPneumonae,sonlosgrmenesreconocidoscomo
responsablesdelempiemaenniosyadolescentes.Elroldelasbacteriasanaerbicas
raramentehasidodemostrado.
DHL
MANIFESTACIONESCLNICAS.Dolortorcico,disnea,prdidadepeso,fiebre,
MAYOR sudoracinnocturna.DesarrolloopersistenciadeFiebre.Leucocitosisapesarde
DE500. terapiaantibitica.
DHL
Considerandoestacontinuidadfisiopatolgicaentreelderramepleuralyeldesarrollode
MAYOR empiema,elAmericanCollegeofChestPhysiciansdesarrollunanuevaclasificacinpara
A1000. estasdosentidadespublicadaenel2000enlacualseseparan4grupossegnelriesgo
depresentarunaevolucindesfavorabledelaenfermedad,considerando3variables:los
cambiosimagenolgicosdelespaciopleural,labacteriologayelanlisisbioqumicodel
lquidopleural.As,laindicacindedrenajeestreservadaparalospacientesconriesgo
moderadoyalto,esdecir,pacientesconderramesmasivos,"mayoresal50%del
hemitrax",engrosamientopleural,tabicamiento,presenciadebacteriasenellquido
pleural(evidenciadasportincindeGramocultivos)opHmenoroiguala7.2.Losniveles
deDHLenellquidopleuralsontilesparadiferenciarentreunexudadoytrasudado.
Valoresmayoresa1000indicaranlanecesidaddecolocarsondadedrenajepleuralsi
ademsexisteunPHcido(menora7.2).
Bibliografa:1.GUADEREFERENCIARPIDA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELDERRAMEPLEURAL.MXICO:SECRETARIADESALUD,2009.2.GUADEPRCTICA
CLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELDERRAMEPLEURAL.MXICO:SECRETARIADESALUD,2009.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/243_GPC_DERRAME_PLEURAL/Derram1.pdf
Tema:TRANSTORNOSMEDIADOSPORMECANISMOSINMUNITARIOS
Subtema:ARTRITISREUMATOIDE
MUJERDE53AOSQUEACUDEACONSULTAPORPRESENTARARTRITISDEARTICULACIONES.
mujerde53aos.
Edad:
.
Antecedentes:
artritisenarticulaciones.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
125PARAQUEUSTEDREALICEELDIAGNSTICODEARTRITISREUMATOIDELAPACIENTEDEBERTENER:
DISMINUCINDEL Noexisteningnestudiopatognomnicodeartritisreumatoide.Msbienel
COMPLEMENTO
diagnsticoserealizareconociendounpatrndesignosysntomas.Una
SRICO.
historiaconsistenteconeldiagnsticodeartritisreumatoideincluyerigidez
matutinaquemejoraconlaactividad,poliartralgiasopoliartritisoambos,
flogosis,yfatiga.Enlaexploracinfsicaseencuentrapoliartritissimtricay
ndulosreumatoides.LATITULACINDECOMPLEMENTONOESUN
ESTUDIODIAGNSTICOPARAARTRITISREUMATOIDES.
SUBLUXACIN
Losestudiosserolgicosodeimagenpuedensertilesparaexcluirotras
ARTICULARDE
patologasoparaconfirmarla.Laartrocentesisnoesdiagnsticaperopuede
UNAOMS
sertilparaexcluirinfeccin.Loscambiosradiogrficosincluyenosteopenia
ARTICULACIONES. periarticular,prdidadelespacioarticularyerosiones.Aunquelamayorade
losestudiosserolgicosnosonsensiblesoespecficosparaelfactor
reumatoide,elusodeanticuerposparalospptidoscclicoscitrulinadosseha
demostradoquetienenunaespecificidaddemsdel90%paraartritis
reumatoide.AMENUDOLOSPACIENTESCONARTRITISREUMATOIDE
SUFRENLUXACIONESARTICULARESPEROESTENOESUNCRITERIO
NECESARIOPARAHACERELDIAGNSTICO.
RIGIDEZ
Loscriteriosparalaclasificacindeartritisreumatoidesemencionana
MATUTINAPOR
continuacin.Elpacientedebeteneralmenos4deestos7criterios.Los
MSDESEIS
criterios1al4debernestarpresentesporalmenos6semanas.1."Rigidez
SEMANAS.
matutina"delasarticulacionesqueduraalmenosunahora.2.Artritisde3o
msreasarticulares.Almenos3reasarticularesafectadasdeforma
simultneaconedemadeltejidoblandoolquidoqueseaobservadoporel
mdico.Las14reasposiblessontantolasarticulacionesderechaso
izquierdasinterfalngicasproximales,metacarpofalngicas,muecas,codos,
rodillastobillosometatarsofalngicas.3.Artritisdelasarticulacionesdelas
manos.Almenosdosreasinflamadasenlamueca,oenlasarticulaciones
metacarpofalngicasointerfalngicasproximales.4.Artritissimtrica.Afeccin
simultneadelasmismasarticulacionesenambaspartesdelcuerpo.Afeccin
bilateraldelasarticulacionesinterfalngicasproximales,metacarpofalngicas
ometatarsofalngicasaunquenotengansimetraabsolutaesaceptable.5.
Ndulosreumatoides.Ndulossubcutneossobrelasprominenciasseaso
enlassuperficiesextensorasoenregionesyuxtaarticulares.6.Factor
reumatoidesrico.Elevacindelfactorreumatoidesricoporcualquier
mtodo.Estepuedeestarelevadode5%depersonassinartritisreumatoide.
7.Cambiosradiolgicos.Loscambiosradiolgicostpicosdelaartritis
reumatoideenlasradiografasposteroanteriordelasmanosymuecasson
erosionesodescalcificacionesseaslocalizadasenlasarticulaciones
involucradasomsmarcadoenlasadyacentesalainflamacin.LARIGIDEZ
MATUTINAESUNADELASCARACTERSTICADELAARTRITIS
REUMATOIDEQUEDEBEESTARPRESENTEPORMSDE6SEMANAS
PARAREALIZARELDIAGNSTICOCLNICO.
ANTICUERPOS
Losanticuerposantinuclearesnoseencuentranpositivosenlospacientescon
ANTINUCLEARES artritisreumatoide.ESTOSSONPATOGNOMNICOSDELOSPACIENTES
POSITIVOS.
CONLUPUSERITEMATOSOSISTMICO.
Bibliografa:1.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICO,TRATAMIENTODELAARTRITISREUMATOIDEENELADULTO.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.2.GUADE
REFERENCIARPIDA,DIAGNSTICO,TRATAMIENTODELAARTRITISREUMATOIDEENELADULTO.MXICO:SECRETARIADESALUD,2010.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/195_ARTRITIS_REUMATOIDE/artritis_reumatoide_RR_CENETEC.pdf
Subtema:COAGULACININTRAVASCULARDISEMINADA
MASCULINODE40AOSSINANTECEDENTESDEIMPORTANCIAQUEESTRATADOCONANTIBITICOPORUNPROCESOINFECCIOSOGASTROINTESTINALCONCOAGULACIN
INTRAVASCULARDISEMINADALACUALFUERESUELTAFAVORABLEMENTE.POSTERIORALTRATAMIENTOYDURANTELOSESTUDIOSDECONTROLSEENCUENTRA
LEUCOPENIASEVERA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
MASCULINODE40AOS.
TRATADOCONANTIBITICOPORUNPROCESOINFECCIOSO
GASTROINTESTINAL.
.
.
POSTERIORALTRATAMIENTOYDURANTELOSESTUDIOSDE
CONTROLSEENCUENTRALEUCOPENIASEVERA.
127ELANTIBITICOQUEMUYPROBABLEMENTERECIBIYQUESEASOCIAAESTACOMPLICACINDEMANERADOSISDEPENDIENTEESEL:
CLORANFENICOL.
CLORANFENICOLAntibiticobacteriostticoaisladooriginalmentedel
Streptomycesvenezuelae.Enlaactualidad,dadalasencillezdesuestructura
qumica,seobtieneporsntesis.Tieneunespectrodeaccinbastanteamplio,
perodebidoasutoxicidad,suusoactualhaquedadolimitadoaltratamiento
deaquellasinfeccionessensiblesquecomprometanlavidadelpaciente,
paralasquenoexistaotraalternativateraputica.Tianfenicolesun
antibiticodelmismogrupoquecloranfenicol,obtenidoporsustitucindel
grupoNO2desteporunSO2pareceproducirmenosanemiaaplsica.
Mecanismodeaccinyresistencia:Esbacteriosttico,exceptopara
Haemophilusinfluenzae,paraelqueesbactericida.Elfrmacopenetrapor
difusinfacilitadaalinteriordelabacteriadondeseunealafraccin50Sdel
ribosomaimpidiendolatranspeptidacinentrelosaminocidosdelacadena
peptdica,conloqueimpidelaelongacindelacadenaencrecimiento.El
mecanismoderesistenciamsimportanteesextracromosmico,ysedebea
unplsmidoadquiridoporconjugacinquetransmitelacapacidadpara
acetilarelantibitico.Elcloranfenicolacetiladonoseunealribosoma.
Espectroantibacteriano:Esactivofrenteaunagranvariedaddegrmenes,
aunquemuchosdeelloshandesarrolladoresistencia.Destacalagran
sensibilidadacloranfenicoldeHaemophilusinfluenzae,Salmonella,yla
mayoradelosanaerobios.TambinsonsensiblesMicoplasmas,Rickettsias
yChlamydias.Reaccionesadversas:Toxicidadhematolgica,quepuede
cursarcomo2cuadrosdistintosdedepresinmedular:1)toxicidaddirectay
dependientedeladosis(reversible,afectasobretodoalaserieroja,
incidenciade1/20pacientestratados,usualmenteempiezaalos710dasde
iniciadoeltratamiento)2)toxicidadidiosincrsica,nodependientedela
dosis,(bajaincidenciade1/30.000tratamientos,produceuncuadrode
aplasiamedular,quepuedeaparecerinclusomesesdespusdefinalizadoel
tratamientoyquesueleserfatal).Sndromegrisdelrecinnacido,sedebea
inmadurezhepticadelnioparametabolizarelcloranfenicol.Secaracteriza
pornuseas,vmitos,flacidez,acidosis,hipotermiaycolorgrisceo.
Indicaciones:Siemprequenoexistanotrasopcionesmsseguras:
TratamientodeinfeccionesporSalmonellaMeningitisporH.influenzae
InfeccionesporB.fragilisInfeccionesporrickettsiasELCLORANFENICOL
SEASOCIACONAPLASIAMEDULARCONLOQUEPUEDEOBSERVARSE
LEUCOPENIACONSIDERAADEMSSUUSOENGASTROENTERITIS
AGUDA.
TRIMETROPINA
REACCIONESADVERSASDELATRIMETROPINACON
MAS
SULFAMETOXAZOL.Puedepresentarsediarrea,mareos,dolordecabeza,
SULFAMETOXAZOL. prdidadeapetito,nuseasovmito,sensibilidadcutneaalaluzsolar,
picoresorashcutneo(hipersensibilidad)yconunaincidenciamenos
frecuente:dolorarticularymuscular(sndromedeStevensJohnson)dificultad
altragar(sndromedeLyell),fiebre(discrasiassanguneas,
hipersensibilidad),pielplidaodolordegargantaohemorragiaso
hematomasnohabituales(discrasiassanguneas),coloramarilloenlosojos
oenlapiel(hepatitis).Prpura,neutropenia,muyraramenteagranulocitosis.
CIERTAMENTEPUEDEPROVOCARNEUTROPENIA,SINEMBARGOEN
ORDENDEFRECUENCIANOESELEFECTOADVERSOMSCOMN.
VANCOMICINA.
REACCIONESADVERSASDELAVANCOMICINA.Laincidenciade
reaccionestxicashadisminuidoamedidaquesehandesarrolladomejores
procesosdemanufacturacinysehandefinidomejorlosesquemasde
dosificacin.Puedeproducirseflebitis,porloqueseaconsejaladilucindel
frmaco.Unareaccinasociadaalaadministracini.v.rpidade
vancomicinaeselenrojecimientodecara,cuelloypartesuperiordetronco,
acompaadodepruritoyhormigueorarasveceshipotensin.(Redman
syndrome).Puedeevitarseconunainfusinlentade60minutosasociadaa
antihistamnicos.Aunquesemejaserdecausaalrgica,setratadeuncuadro
histamnico.Conlosprocedimientosactualesdepurificacinlosefectos
txicosseverosdevancomicinasonraros.Elriesgopotencialmsseveroes
TETRACICLINA.
sobreelnervioauditivo,loqueespocofrecuenteconlasconcentraciones
sricashabituales.Elriesgoaumentaentratamientosprolongadosocuando
selaasociaaaminoglucsidos.Ocasionalmenteproducetoxicidad
vestibular,aunqueesteefectoesraroconpreparadosmspurificados.Las
nuevaspresentacionesnosonnefrotxicas,aunquelaasociacinconotras
drogasnefrotxicascomoaminoglucsidosaumentaelriesgodeesa
toxicidad.Erupcionesalrgicasyfiebresonraras.Laneutropeniasolose
observenun2%,sehadescritotrombocitopeniayeosinofilia.APESARDE
QUEESTEMEDICAMENTOTAMBINPRODUCELEUCOPENIA,SU
ADMINISTRACINPORUNPROCESOGASTROINTESTINAL
AMBULATORIO,SERATANPOCOPROBABLEQUELADESCARTA.
TETRACICLINASConjuntodeantibiticosobtenidosapartirdevarias
especiesdeStreptomyces(clortetraciclina,oxitetraciclina,tetraciclina)obien
porsemisntesis(tetraciclina,demeclociclina,metaciclina,doxiciclinay
minociclina).Todoslosantibiticosdelgrupocompartenunaseriede
caractersticascomunes(estructuraqumica,espectroantimicrobiano,
mecanismodeaccinytoxicidad).Lasprincipalesdiferenciasradicanensu
perfilfarmacocintico,loquepermiteagruparalastetraciclinasentres
categoras:1)lasdevidamediacorta(68h),comoclortetraciclina,
oxitetraciclinaytetraciclina)2)lasdevidamediaintermedia(1214h),como
demeclociclinaymetaciclina)y3)lasdevidamedialarga(1618h),como
doxiciclinayminociclina,lasmsliposolubles.Estructuraqumica:Derivan
delncleotetracclicooctahidronaftaleno.Soninestablesensolucin
(epitetraciclinas).Mecanismodeaccinyresistencia:Elantibiticoaccedeal
interiorcelularporundoblemecanismodedifusinpasivaytransporteactivo.
Unavezall,seunealasubunidad30Sdelribosomabacterianobloqueando
lafijacindelaminoaciltRNAalsitioaceptor(A)delcomplejoformadoporel
mRNAylasubunidad50Sdelribosoma.Deestaforma,actancomo
bacteriostticosalimpedirlaadicindenuevosaminocidosalacadena
peptdicaencrecimiento.Laresistenciaatetraciclinasseestablece
lentamenteysoninducibles.Elmecanismoderesistenciasebasaenun
procesoporelquelabacteriaimpidelapenetracindelantibiticodesdeel
exterior.Laresistenciaescruzadaparatodaslastetraciclinasysetransmite
porplsmidos.Espectro:Amplio,actansobrebacilosycocosGram(+),
bacilosGram()[H.influenzae,Brucella,LegionellaPneumophila,
Helicobacterpylori,Borreliarecurrentis],ascomosobreRickettsia,
Mycoplasma,ChlamydiayEspiroquetas.Reaccionesadversas:Molestias
gastrointestinales(lasmsfrecuentes)excepcionalmentedegeneracin
grasaheptica.Erupcionescutneasehipersensibilidadalaluz.Toxicidad
renal(sndromedeFanconi).Alteracionesdentarias,seasydelasuaspor
depsitodelantibitico.SuperinfeccinporProteus,PseudomonayCandida.
Alteracionesneurolgicas(toxicidadvestibulardeminociclina).
Contraindicadasuutilizacinenniosmenoresde8aosyenmujeres
embarazadas.Indicaciones:Primeraeleccinenclera,brucelosis,
infeccionesporRickettsias,ChlamydiayEspiroquetas.Alternativaen
infeccionesporLegionellayMicoplasma.Tratamientodelacngrave.LAS
ALTERACIONESHEMATOLGICASNOCORRESPONDENAEFECTOS
ADVERSOSCOMUNESTRASLAADMINISTRACINDETETRACICLINAS.
NEWYORK,USA.2012,PP888,893,905.
Subtema:COAGULACININTRAVASCULARDISEMINADA
MUJERDE31AOSPOSTOPERADADEAPENDICITISCOMPLICADAYMANEJADAENTERAPIAINTENSIVAPORSEPSISABDOMINAL.DURANTESUESTANCIARECIBIMLTIPLES
ESQUEMASCONANTIBITICOSDEAMPLIOESPECTRO.
Edad:
Antecedentes:
MUJERDE31AOS.
POSTOPERADADEAPENDICITISCOMPLICADAYMANEJADAEN
TERAPIAINTENSIVAPORSEPSISABDOMINAL.RECIBIMLTIPLES
ESQUEMASCONANTIBITICOSDEAMPLIOESPECTRO.
.
Sintomatologa:
.
Exploracin:
132ELTRATAMIENTOADMINISTRADOALAPACIENTEDEBERSERCONSIDERADOUNFACTORDERIESGOPARADESARROLLARLASIGUIENTEDEFICIENCIA
VITAMNICA:
DE
LosFOLATOSsonsintetizadossolamenteporlasbacteriasylasplantas,porloqueel
CIDO
hombrerequieredeladietaparacubrirsusnecesidadesdiariasdeestavitamina.Son
FLICO. ricosenfolatoslosvegetalesfrescosdehojasverdesyamarillas,laslegumbres,los
cerealesylasfrutasctricasentrelosalimentosdeorigenanimalsedestacanporsualto
contenidodeestavitaminalosrganostalescomoelhgadoyelrin.Eneltse
encuentrancantidadessignificativasdefolato,mientrasquesucontenidoenlalechede
vacaesescasoyenladecabranulo.Sinembargo,lalechematernaposeecantidades
suficientesparaellactante.Losrequerimientosdiariosenelhombreadultosonde200
mg/dyenlamujerde180mg/dduranteelembarazoylalactanciaestosaumentana
400y280mg/d,respectivamenteyduranteelprimeraodevidasonde3,6mg/kg/d.
FUNCINMETABLICAElFH4tienelacapacidaddetransferirfragmentosdeuntomo
decarbonodeunamolculaaotraactuandocomocoenzimaentodoslossistemas
metablicosdelosmamferosdondeseproduzcaestetipodereaccin,comoson:a)
Formacinderibonucletidosenlasntesisdelaspurinas.b)Metilacindelcido
desoxiuridlicoacidotimidlicoenlabiosntesisdenucletidosdepirimidina.14c)
Generacinyutilizacindelformato.d)Conversindeaminocidos.Serina(Ser)a
glicina(Gly)(requieredepiridoxina).Histidina(His)aglutmico(Glu).Homocistenaa
metionina(Met)(requieremetilcobalamina)CAUSASDELADEFICIENCIADECIDO
FLICOLascausasdeladeficienciadecidoflicopuedendividirseen4grandes
grupos:A.Poraportedietticodeficiente:1.Ingestadisminuida.2.Alcoholismo.3.
Hemodilisiscrnica.B.Pordefectoenlaabsorcin:1.Espruetropical.2.Esprueno
tropical.3.Otrasenfermedadesintestinales.C.Porrequerimientosaumentados:1.
Embarazo.2.Lactancia.3.Prematuridad.4.Crecimiento.5.Recambiocelular
aumentado.6.Hemlisiscrnica.D.Interaccinpormedicamentos:1.Inhibicindela
dihidrofolatoreductasa.2.Antimetabolitos.3.Inhibicindelassntesisnucleoproteica.4.
Anticonvulsivantes.5.Anticonceptivosorales.LAADMINISTRACINDEANTIBITICOS
DEAMPLIOESPECTRONOTIENENRELACINCONLADEFICIENCIADECIDO
FLICO.
DE
LapiridoxinaoVITAMINAB6esnecesariaenelorganismoparalautilizacindela
VITAMINA energaenlosalimentosqueseconsumen,laproduccindeglbulosrojosyel
B6.
funcionamientoadecuadodelosnervios.LasconcentracionesbajasdeB6se
relacionancondisminucinenlaingesta,procesosinflamatorios,elevacindela
protenaCreactiva,frmacos(isoniazida).LAADMINISTRACINDEANTIBITICOSDE
AMPLIOESPECTRONOSERELACIONANCONLADEFICIENCIADEVITAMINAB6.
DE
TambinexistedeficienciadevitaminaKconmanifestacioneshemorrgicasencasos
VITAMINA degastroenteritisyenpacientesquerecibenantibiticosporvaoral,SOBRETODO
K.
TRASLAADMINISTRACINDEANTIBITICOSDEAMPLIOESPECTRO.Eldiagnstico
diferencialdebehacersecondeficienciascongnitasdefactoresdecoagulacin:
hemofilias,enfermedaddeVonWillebrandconhepatopatas,trombocitopeniasy
coagulacinintravasculardiseminada.
DE
ExistenmltiplescausasdedeficienciadeVITAMINAB12,yaqueelfallodecualquiera
VITAMINA delospasosdelcomplejoprocesodeasimilacinquesufrenlascobalaminasdesdelos
B12.
alimentoshastasuutilizacinalnivelcelular,ocasionalainterrupcindesteyporlo
tanto,laposibilidadpotencialdedesarrollarunadeficienciadecobalaminas.Veremosa
continuacinalgunasdelascausasdedeficienciadevitaminaB12:1.Insuficiencia
diettica.Vegetarianosestrictosoveganos.Lactantesdemadresvegetarianas.2.
Desrdenesgstricos.AusenciadeFI.Anemiaperniciosa(adultoyjuvenil).Anemia
perniciosacongnita.Desrdenesinfiltrativosdelestmago.3.Desrdenesmixtos.
Enfermedadposgastrectoma.Derivacingstrica.Malabsorcindelacobalaminade
losalimentos.4.Desrdenesintestinales.Defectosluminales.Sobrecrecimiento
bacterianodelintestinodelgado.Infestacinporparsitos.SndromedeZollinger
Ellison.Insuficienciapancretica.5.Defectosileales.Enfermedadileal.Reseccin
ileal.Malabsorcininducidapordrogas.Malabsorcincongnitadecobalaminas.6.
Desrdenesdeltransporteplasmtico.DficitcongnitodetranscobalaminaII.Dficit
deprotenaR.7.Desrdenesdelmetabolismocelular.Exposicinalxidonitroso.
Errorescongnitosdelmetabolismo.LAADMINISTRACINDEANTIBITICOSDE
AMPLIOESPECTRONOSERELACIONACONLADEFICIENCIADEVITAMINAB12.
NEWYORK,USA.2012.
Tema:INSUFICIENCIARENALAGUDA
Subtema:INSUFICIENCIARENALAGUDAINTRINSECAYNEFROPATAS
CASOCLNICOSERIADO
HOMBREDE70AOSDEEDAD,CONANTECEDENTEDEDIABETESMELLITUSTIPO2EHIPERTENSINARTERIALDESDEHACE20AOS.ESENCONTRADO,ENELBAOTIRADO
CONLACERACINENLAREGINTEMPORAL,DISARTRIAYCEFALEAGENERALIZADA.ASULLEGADAAURGENCIASALAEXPLORACINSEENCUENTRATA160/105MMHG,F.C:85
X,F.R:25XYGLASGOWENTRE13Y14.SEREPORTANEXMENESDELABORATORIOCONCREATININA1.5MG/DL,BUN25,GLUCOSA180MG/DL.SEINDICATACSIMPLEY
CONTRASTADADEURGENCIAQUEREPORTAHEMATOMASUBDURALENREGINTEMPORAL.ALAS48HRSDESUHOSPITALIZACINPRESENTAFIEBREYTOSCON
EXPECTORACINAMARILLOVERDOSA.CREATININA3MG/DL,BUN35,FENA2.6%,SODIOURINARIO45MMOL/L,GLUCOSA150MG/DL,BH:LEUCOCITOS13,000,NEUTRFILOS60%,
EOSINOFILOS15%.
Edad:
HOMBREDE70AOS.
DIABETESMELLITUSTIPO2EHIPERTENSINARTERIALDESDE
HACE20AOS.MUYPROBABLEMENTEYACONDAORENAL
CRNICOPORLOSANTECEDENTES.LOMSIMPORTANTEESEL
ANTECEDENTEDE48HRSDEREALIZACINDETAC
CONTRASTADA.
TODALASINTOMATOLOGAPREVIAESDISTRACTORA.
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
.
MUYIMPORTANTE:INGRESO.CREATININA1.5MG/DL,BUN25.48
HRSDESPUS.CREATININA3MG/DL,BUN35.INCREMENTODEL
DOBLEDELACREATININA.FENA2.6%YSODIOURINARIO
AUMENTADOS.
136ELSIGUIENTEEVENTOFISIOPATOLGICOEXPLICALAINSUFICIENCIARENALAGUDAPRESENTEENELPACIENTE:
TOXICIDAD
IMPORTANTE:primerodebesdefinirtudiagnsticoprobableparadespus
EPITELIAL
elegirelaspectofisiopatolgico.EnestecasosetratadeunaNEROPATA
PARENQUIMATOSA PORMEDIOSDECONTRASTE.Todalasintomatologapreviaesun
RENALE
distractor.NEFROPATAPORMEDIOSDECONTRASTE.LaNefropatapor
INFILTRACIN
Contraste(NC)constituyeunimportanteproblemaennuestrosdasdebidoa
EOSINOFLICA.
laaltafrecuenciadeestudiosrealizados,comoangiografasotomografas
computadas.Estasituacinsedefinecomounascensofijo(0,5mg/dl),o
proporcionado(25%)delacreatininemiade48a72horasdespusdela
exposicinalasustancia.ELPACIENTECUMPLECONLOSCRITERIOSEN
TIEMPOYELEVACINDEAZOADOSPARACONSIDERARSU
NEFROPATACOMOSECUNDARIAALAADMINISTRACINDEMEDIOSDE
CONTRASTE.
ISQUEMIA
Factoresderiesgodelanefropataporcontraste.Losfactoresderiesgopara
INTERSTICIAL
eldesarrollodeunaNCsepuedendividiren2categoras:Factoresno
RENALEISQUEMIA modificables:DiabetesmellitusEdadmayora75aosInsuficienciarenal
MEDULARRENAL. (clearancedecreatininamenora60ml/min)InsuficienciacardacaCirrosis
TrasplanterenalMielomaMltipleInfartoagudodemiocardioSndrome
nefrticoFactoresmodificables:DeshidratacinHipotensin
AntiinflamatoriosnoesteroidesDiurticosAltasdosisdelmediode
contrasteHipoalbuminemiaAntibiticosnefrotxicosAnemiaELMS
IMPORTANTEDEESTOSFACTORESESLAINSUFICIENCIARENAL
PREVIAALESTUDIO.CON20AOSDEDIABETESEHIPERTENSINES
MUYPROBABLEQUEELPACIENTEPRESENTEYADAORENALDEUN
GRADOINDETERMINADO.
ISQUEMIA
PATOGENIADELANEFROPATAPORMEDIOSDECONTRASTE.Sibienno
MEDULARRENAL estclaramentedefinida,sesugierequeseraelresultadodeuna
YTOXICIDAD
combinacindeinjuriatxicatubulareinjuriaisqumicaparcialmente
TUBULARRENAL mediadaporespeciesreactantesdeloxgeno.Estoocurreprincipalmentea
niveldelamdulaque,encondicionesnormales,tiendeaserhipxica.OJO.
TXICAANIVELTUBULAREISQUMICAANIVELMEDULAR.Elcontraste
generavasoconstriccin,unamayorviscosidady,porende,aumentodela
resistencia,conlocualsereduceelflujosanguneo.Asseproduceuna
hipoxia,liberacindemediadoresendgenosycitotoxicidaddirecta.
Adicionalmente,pacientescondisfuncinendotelial(diabticose
hipertensos)sonmssensiblesalaaccindelcontraste.
ISQUEMIA
Modelodeprediccinderiesgo.FACTORDERIESGO.TASmenora80
TUBULARRENALY mmHgonecesidaddesoporteinotrpicopormsde1hora.5puntos.Uso
OBSTRUCCIN
debalndecontrapulsacinartica.5puntos.Insuficienciacardaca
TUBULARDISTAL congestiva5puntos.Edadmayora75aos.4puntos.Hematocritomenor
a39%envarones.3puntos.menora36%enmujeres.3puntos.Diabetes
mellitus.3puntos.Volumendelmediodecontraste.1puntoporcada100ml.
Creatininemiamayora1,5mg/dl.4puntos.oFiltradoglomerular:2puntos
por4060ml/min4puntospor2040ml/min6puntospormenora20
ml/minScorederiesgototalriesgodeaumentodelacreatininemia.menor
a57.5%61014%111526.1%mayora1657.3%
YORK,USA.2012,PP2298,3241,3243.
137ELDIAGNSTICOPUEDECONFIRMARSEMEDIANTEELSIGUIENTEESTUDIO:
ESTUDIODEL COMOYAPUDISTELEER,ELCRITERIOPARAHACERELDIAGNSTICOES
SEDIMENTO
CONBASEENUNASCENSOFIJOOPROPORCIONADODELACREATINEMIA
URINARIO.
DE48A72HORASDESPUSDELAEXPOSICINALASUSTANCIA.CONBASE
ENESTADEFINICIN,BASTARACONELANTECEDENTEDELA
ADMINISTRACINDELMEDIODECONTRASTEYUNAQUMICASANGUNEA
DONDEPUDERAMOSVALORARLACREATININASRICA,NOSIENDO
NECESARIALADEPURACINDESTA.SINEMBARGO,ESIMPORTANTEQUE
SEENTIENDAQUELANEFROPATAPORMEDIOSDECONTRASTE,SE
CONSIDERUNAINSUFICIENCIARENALAGUDADELTIPORENAL,
INTRINSECAOTXICA,PORLOQUELOSESTUDIOSDELSEDIMENTO
URINARIOTAMBINPODRNAPOYARNOSDEMANERAIMPORTANTEA
CONSIDERARESTEDIAGNSTICO.Diagnstico:Lanefropatapormediosde
contrastesedesarrollausualmentedentrodelas24a48horasdespusdela
realizacindelestudiocontrastadoeinusualmentepuedeacompaarsede
oliguria.En80%deloscasoslaelevacindeazoadosiniciaenlasprimeras24
horas.Tpicamenteelpicodeelevacinocurreentreelsegundoytercerdayel
retornoalosvaloresbasalessepresentadentrodelasdosprimerassemanas
despusdelaexposicinalmedio.Unhallazgofrecuenteenlaformaoligrica,es
lapresenciadeunabajafraccindeexcrecindesodioenlosestadiosiniciales,
peseanoexistirevidenciaclnicadedeplecindevolumen.Inclusoenausencia
deincrementoenlosnivelesdecreatinina,elradiocontrastepuedealterarel
sedimentourinarioendiferentesgradosdeintensidad,mostrandoclulas
epiteliales,cilindroshialinos,granulososyocasionalmentecristales.PrerrenalNTA
Densidadurinariamayora1020menora1010Osmolalidadurinariamayora500
menora350U/Posmolalidadmayora1.3menora1.1Sodiourinariomenora20
mayora40U/Pcreatininamayora40menora20U/Pureamayora10menora3
Fraccinexcretadadesodiomenora1mayora1ELPACIENTEPRESENTAFENA
YSODIOURINARIOSINCREMENTADOS.
EXAMEN
CURSOCLNICO.Enlamayoradeloscasosdefallarenalaguda
GENERALDE postadministracindemediosdecontraste,ladisminucindelafuncinrenales
ORINA.
leveytransitoria.Lanefropatapormediosdecontrasteusualmentesemanifiesta
comounafallarenalagudanooligrica.Estaformadepresentacinesmscomn
enaquellospacientesconnivelessricosdecreatininacercanosalanormalidad,
previoalaadministracindelcontraste.Enlaformaoligricalaseveridaddela
mismaylaintensidaddelaelevacindelacreatininasricadependendelos
nivelesbasalesdeestaltima,previaalaadministracindelmedio.Lospacientes
conuncompromisoleveomoderadodelafuncinrenalantesdelprocedimiento,
usualmentepresentanoliguriadurante2a5das,conrecuperacindelafuncin
renalalrededordelsptimoda.Lanecesidaddedilisisesinfrecuenteeneste
grupodepacientes.Elpromedioendasdehospitalizacinparalospacientesque
requierendilisisesdealrededorde17das,entantoquelosquenoreciben
terapiadialtica,permanecenenpromediodosdas.
ULTRASONIDO PRONSTICO.Laseveridaddelanefropatapormediosdecontrastepuedevariar
RENAL.
desdeunafallarenalagudanooligricalimitada,hastaunafallarenalque
requieredilisistransitoriaoterapiaderemplazorenalpermanente.Algngrado
residualdedaoenlafuncinrenalesreportadohastaen30%delospacientes.
Aunqueengeneralsetratadeunprocesoautolimitado,algunosestudios
observacionaleslahanrelacionadoconunincrementoenlamortalidad.Dentrode
lascomplicacionesmsfrecuentementeimplicadasseencuentranlosdesrdenes
hidroelectrolticos(87%),sepsis(62%),fallarespiratoria(58%)ysangrado(61%).
Enunestudiolamortalidadfuede34%parapacienteshospitalizadosquienes
presentabannefropata,comparadacon7%delospacientescontrol.Marenzietal
encontraronunamortalidadelevadaenpacienteshospitalizadosquecursaban
connefropatapormediodecontrastecomparadosconaquellosqueno(26%vs.
1%Pmenora0.001).Deigualformalamortalidadserelaciondemaneradirecta
conelgradodeelevacindecreatinina,siendode3.8%parapacientescon
elevacionesdelecreatininasricaentre0.50.9mg/dl,yde68%cuandola
elevacinesmayora3.0mg/dl.
DEPURACIN Estrategiasclnicasporconsiderarparalaprevencindelanefropatapormedios
DE
decontraste.Identificarlospacientesdealtoriesgo.Valoracinpreviaal
CREATININA procedimientodelosnivelesdecreatinina,medicacin(AINES,metformina)y
DE24HRS.
comorbilidades(edadavanzada,disfuncinventricularizquierda,diabetes
mellitus).Identificarpacientescontasadefiltracinglomerularmenora60
L/min/1.73m2ocreatininasricamayora1.5mg/dl.Evitarenloposibleelusode
mediosdecontrasteenpacientesdealtoriesgo.Sisepresentaelevacinreciente
delacreatinina,esperarnivelacin.Posponerestudiosnourgentes:24horas
postinfartodelmiocardio.48horassihuboexposicinpreviaamediosde
contraste.72horassihayexposicinenpacientesconDMoERC.
YORK,USA.2012,PP23012302.2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP
904905.
138LAINSUFICIENCIARENALAGUDASEHUBIERAPREVENIDOASUINGRESOMEDIANTELAINDICACINDE:
N
ACETILCISTENA.
USODE
CONTRASTE
INICO.
DebidoasuefectosobrelosradicaleslibressehautilizadoalaN
acetilcistena(NAC)yaquepareceserrenoprotectora(600mgvoenelda
previoyelmismodadelaprueba)ynopresentaefectosadversos
destacables(niveldeevidenciaB).Estebeneficiopodradeberseaquees
unasustanciaantioxidanteyvasodilatadora.Sinembargo,algunosautores
hanintentadosostenerqueslosetrataradeunfalsoefectodeproteccin
debidoalainterferenciaenladeterminacindelacreatininemiaporlos
aparatosbioqumicos.Endefinitiva,noexistirasuficienteavalenlaliteratura
sobreeltemapararecomendarsuimplementacinrutinaria.
TipoydosisdecontrasteElgadolinio,usadoendosisde30a60mlpara
resonanciamagnticanuclearyangioresonancia,noseconsideratxicoa
pesardesualtaosmolaridad.Sinembargo,lanefrotoxicidadessimilaralade
loscontrastesiodadossiseadministraenlamismacantidaddevolumen.Por
suparte,losmediosdecontrasteiodadospuedenserinicosonoinicos,
monmerosodmeros,ydediferentesosmolaridades.Estaltimapropiedad
sehautilizadoensuclasificacin,aunquenoeslanicaqueinfluyeenla
toxicidad:altaosmolaridad(1.5002.000mOsm/kg):diatrizoatobaja
osmolaridad(6001.000mOsm/kg):iohexolisoosmolaridad(280290
mOsm/kg):iodixanolNormalmente,enexploracionesradiolgicas,lamedia
decontrasteusadoesde130mlparalasangiografasdiagnsticas,yde190
mlparalosestudiosintervensionistas.Existemayorriesgodelesinrenal,
relacionadaalcontrasteiodado,enlossiguientescasos:Administracin
arterialAdministracininfrarrenalContrasteinicoAltaosmolaridadAlta
viscosidadMsde140mlporestudioEstudioscontrastadosrecientes
COMOPUEDESVERNOEXISTEUNARELACINIMPORTANTEENTRE
UTILIZARUNOUOTROTIPODECONTRASTE,ALPARECERELPRINCIPAL
FACTORESLAPRESENCIADEANTECEDENTESDEIMPORTANCIAYLA
DOSISDELMEDIODECONTRASTEAADMINISTRAR.
BOLODE100MGS LAPATOGENIADELANEFROPATA,NOTIENENADAQUEVERCONLOS
I.V.DE
EFECTOSQUELOSESTEROIDESPUDIERANPREVENIRANIVEL
HIDROCORTISONA. TUBULAROMEDULAR.
HIDRATACINCON LAEXPANSINDEVOLUMENANTESDELAEXPOSICINALCONTRASTE
SOLUCINSALINA SIGUESIENDOLAPRINCIPALMEDIDAPREVENTIVA(niveldeevidenciaA)
0.9%.
yaquedisminuyelapermeabilidaddelostbuloscolectoresyfavoreceuna
mayordilucindelcontrasteloqueimplicadisminucindelaviscosidad,
mejoradelflujo,yreduccindelatoxicidaddirecta.Recientementeseha
demostradoquelasolucinsalinaisotnicaesmseficazquelahipotnica
(10)aunadosisde1ml/kg/h,desde8horasantesdelprocedimientohasta12
horasdespus(niveldeevidenciaA).Lahidratacinparenteralsedebellevar
acabopreferentementeconsolucinsalinaisotnica(1ml/kg/hdesde8horas
antesdelprocedimientohasta12horasdespus)oenformaalternativa,con
solucindebicarbonatodesodio154mmol/L(3ml/kg/h1horaantesdel
estudioy1ml/kg/hdurantelas6horasposterioresalmismo),sobretodoen
pacientesconriesgomsalto.Losantiinflamatoriosnoesteroidesylos
diurticosdebensersuspendidos24horasprevioalaexposicindel
contraste.Enelcasodelaingestademetformina,debidoalriesgodeproducir
acidosislctica,lasuspensindebeserhecha48horasantes.
YORK,USA.2012,PP1854,2.PAPADAKISMAXINEA,MCPHEESTEPHENJ.DIAGNSTICOCLNICOYTRATAMIENTO.52EDICIN.NUEVAYORK.2013,PP904.
Tema:TRANSTORNOSDELMOVIMIENTO
Subtema:ENFERMEDADDEPARKINZON
PACIENTEMASCULINODE45AOSCONDIAGNSTICORECIENTEDEENFERMEDADDEPARKINSON,TRATADOACTUALMENTECONLEVODOPA.
MASCULINODE45AOS.
Edad:
DIAGNSTICORECIENTEDEENFERMEDADDEPARKINSON.
Antecedentes:
.
Sintomatologa:
TRATADOACTUALMENTECONLEVODOPA.
Exploracin:
145LAADICINDECARBIDOPAALTRATAMIENTODEESTEPACIENTEESPARAOBTENERELSIGUIENTEBENEFICIO:
FAVORECERLA
LaENFERMEDADDEPARKINSONesunaenfermedaddegenerativade
ABSORCINORAL sistemanerviososcentral,caracterizadaporprdidaneuronal,queocasiona
DELALEVODOPA. unadiminucinenladisponibilidadcerebraldelneurotransmisordenominado
dopaminaesto,asuvez,semanifiestacomounadesregulacinenelcontrol
delmovimiento.Secaracterizaporsntomasmotorescomotemblorenreposo,
bradicinesia,rigidezyalteracionesenlamarcha.Tambinseconocen
sntomasnomotores,comoalteracionesautonmicas,sexuales,delsueoy
neuropsiquitricas.Estossntomassonconsecuenciadelaprdidade
neuronasdopaminrgicas,principalmentedelavanigroestriatal.
AUMENTARLA
EPIDEMIOLOGA.LaenfermedaddeParkinsonesunadelasenfermedades
AFINIDADDELA
neurodegenerativasmscomunesdeinicioeneladultoeslasegundacausa
LEVODOPAPOREL msfrecuentedeenfermedaddegenerativadespusdelademenciade
RECEPTORD2.
Alzheimer.Sehaestimadoquelaincidenciadeestaenfermedadenmayores
de60aosesde13.4por100,000habitantes/aoenEstadosUnidosde
Amrica.LaprevalenciadelaenfermedaddeParkinsonsehaestimadoen
0.3%,ycercadel1%enpersonasmayoresa60aos.Algunosestudios
reportanunamayorprevalenciaenhombresqueenmujereslosfactores
neuroprotectoresdelosestrgenossonlaposibleexplicacinaunqueanes
controvertidosupapel.EnMxico,sehaestimadounaprevalenciaentre40a
50casosporcada100,000habitantes/ao.EnelInstitutoNacionalde
NeurologayNeurocirugaeslacuartacausadeconsulta.Factoresderiesgo.
ElprincipalfactorderiesgoparapresentarenfermedaddeParkinsonesla
presenciadeantecedentesheredofamiliares,ysehavistoqueesuna
enfermedadquesepresentaconmayorfrecuenciaenpersonasdeedad
avanzada.
INHIBIREL
CUADROCLNICO.Sntomasmotores.LaenfermedaddeParkinsonse
METABOLISMO
manifiestaclnicamenteporsntomasmotores,quesonlabradicinesia,el
HEPTICODELA temblor,larigidezylainestabilidadpostural.Otrossntomassonmicrografay
LEVODOPA.
dificultadpararealizartareasfinas.Estossntomasiniciandeformaasimtrica
ygradualmentesevaafectandoelladocontrario.Elsntomainicialms
frecuenteeseltemblordereposo,conunafrecuenciadetresaseisciclos/seg,
yaunqueeselsntomamsvisible,noeselmsdiscapacitante.Larigidezes
unaresistenciapasivaalmovimientotantodelosgruposflexorescomo
extensoresyalolargodetodoelarcodemovimiento.Larigidezsehace
evidente.Labradicinesiasedefinecomolalentitudparainiciarycontinuarlos
movimientos,ascomodificultadparaajustarlaposicincorporal.La
inestabilidadposturalesunodelosltimossntomasmotoresenaparecerse
debeaunaprdidadelosreflejosposturales.Existenlossntomasmotores
secundariosqueincluyendistona,fatiga,alteracionesenlacoordinacin
motorafinaygruesa,posicininclinadahaceadelante,acatisia,hipofona,
disartria,hablamonotnica,prdidadeexpresinfacialohipomimia,
micrografa,dificultadparaladeglucinysalivacin.SntomasnomotoresSe
handescritosntomasnomotorescomolostrastornosneuropsiquitricos,del
sueo,sntomasautonmicos,sntomasgastrointestinales,sntomas
sensitivosyotrossntomascomofatiga,seborreayprdidadepeso.
DisfuncinconductualLadepresinseconsideracomoelproblema
psicolgicomscomnenlospacientesconenfermedaddeParkinson.
Alteracionesdelsueo.Lostrastornosdelsueotambinsonfrecuentesen
pacientesconEPydentrodeestoselmsfrecuenteeselinsomnioyla
fragmentacindelsueo.Disfuncinsensorial.Dentrodelasalteraciones
sensorialesconmayorimportanciasetienealadisfuncinolfatoria,eldolory
lasalteracionesdelasensacin.ExploracinfsicaDeberealizarseenforma
completaysedebeincluir:Lafrecuenciacardiaca.Lafrecuenciayeltipo
derespiracin.Lapresinarterial,enposicinsedenteydepie.Elpeso.
Laestatura.Laexploracinneurolgicacompleta(funcionesmentales,
nervioscraneales,fuerza,reflejosdeestiramientomuscular,sensibilidad,
coordinacinymarcha)Sedebehacerhincapieneltonomuscular,marcha
ytemblor.DiagnsticoEldiagnsticodeenfermedaddeParkinsonser
realizadoatravsdeloscriteriosdiagnsticosdelbancodecerebrosdel
ReinoUnido.Elprimerpasosercomprobarelsndromeparkinsonianocon
bradicinesiamsunodelossiguientes:RigidezTemblorInestabilidad
posturalAdemssedebernrealizarlosestudiosdelaboratorio
complementarios:biometrahemtica,perfilhormonalyperfilbioqumico
completo.
INHIBIRLADOPA Ladopaminaseliberadespusenlasinapsis(espacioentrelasclulas)yse
DESCARBOXILASA unealreceptordedopaminadeotraclula.Esteprocesopermiteelcontroly
PERIFRICA.
modulacinadecuadosdelmovimientodelcuerpo.Lalevodopa,elprecursor
deladopamina,seusaporqueladopaminanopuedeentraralcerebro.La
levodopasiguesiendoelagentemsefectivoenelmanejodelossntomas
delaenfermedaddeParkinson.Lossntomasquetienenmsprobabilidades
debeneficiarseconlalevodopaincluyen:rigidez(tiesura)temblor
(movimientoagitado)bradicinesia(movimientoslentos)marcha(deterioro
enelandar)hipomimia(expresinfacialreducida)micrografa(escritura
conletrapequeayapretujada).Cuandolalevodopasetomaoralmente,la
enzimadopadecarboxilasaconvierteunapartedeladosisendopamina
antesdequepuedaentraralcerebro.Estoconfrecuenciaocasionaefectos
secundariostalescomonuseas,vmitos,prdidadelapetito,ritmocardiaco
aceleradoydescensodelapresinarterialallevantarsedeunaposicin
sentadaaparada.Porestemotivo,lalevodopacasisiempreseadministraen
combinacinconunmedicamentollamadocarbidopa,elcual"bloqueala
dopadecarboxilasafueradelcerebro",permitiendoqueentrealcerebroms
levodopa.Estodisminuyedrsticamentelaocurrenciadelosefectos
secundariosantesmencionados.Lacarbidopaens,endosisusadaspara
tratarlaEP,nohasidoasociadaaefectossecundariossignificativos.
CUANDOLOSEFECTOSADVERSOSDELALEVODOPAPERSISTENSE
PUEDETRATARCONDOSISADICIONALDEUNINHIBIDORDEDOPA
DESCARBOXILASAPERIFRICO(CARBIDOPA)OUNANTAGONISTADE
DOPAMINAPERIFRICADOMPERIDONA).
YORK,USA.2012,PP3322.2.GUADEPRCTICACLNICA,DIAGNSTICOYTRATAMIENTODELAENFERMEDADDEPARKINSONINICIALENELPRIMERNIVELDE
ATENCIN.MXICO:SECRETARIADESALUD,2008.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/153_GPC_PARKINSON/SSA_153_08_EyR_Parkinson.pdf
Especialidad:PSIQUIATRA
Tema:TRANSTORNOSDEANSIEDAD
Subtema:TRANSTORNODEANGUSTIA
MUJERDE28AOSDEEDADACTUALMENTECONUNTRASTORNODEANSIEDAD.USTEDCONSIDERAALAPACIENTECOMOCANDIDATAPARACOMENZARMANEJOCON
ALGUNABENZODIACEPINA.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
femeninade28aosdeedad.
NOENCONTRAMOSANTECEDENTESDEABUSOOUSODE
SUSTANCIAS.
PRESENTASNTOMASDEUNTRASTORNODEANSIEDAD
GENERALIZADA.
.
.
148ELMECANISMODEACCINDELASBENZODIAZEPINASQUEJUSTIFICANSUSEFECTOSANSIOLTICOSYANTICONVULSIVOSES:
LAACTIVACINDELOS ElprincipalneurotransmisorexcitadorenelcerebroeselGLUTAMATO
RECEPTORES
queejercesusaccionesatravsdereceptoresionotrpicosy
IONOTRPICOSDEL
metabotrpicos,estosltimosconstituyenunafamiliadereceptores
GLUTAMATO.
acopladosaprotenaGqueunenelGTPadiferentesmolculasde
sealizacinintracelular.Lacomunicacinatravsdeesosreceptores
escrticaparalatransmisinsinpticanormalycontribuyealdesarrollo
delsistemanerviosoylaplasticidadsinptica.NOPUEDESERESTEEL
MECANISMO,PUESLAACTIVACINDEESTOSRECEPTORES
PROVOCARAMAYORANSIEDAD.
LAINHIBICINDELA
Estaopcinnoshabladeunaaccinmediadaporlauninala
SNTESISDE
subunidadalfa2deltadeloscanalesdecalciovoltajedependientes,lo
NEUROTRANSMISORES quehacequesecierrenloscanalesdecalciopresinpticos,
EXCITATORIOS.
disminuyendolaactividadexcesivaylaliberacindelneurotransmisor,
usadocomoanticonvulsivo,peroansinconocerseconactividaddirecta
sobreelreceptorGABA,queencomparacinconlasbenzodiacepinas,
tendrapocoefectosparalossntomasdeansiedadtantosomticos
comocognitivos.
LAFACILITACIN
LasBENZODIAZEPINAS(BZPs)actanpotenciandolaaccin
GABARGICA
neuroinhibitoriadelGABA,neurotransmisorinhibidorquedirectao
MEDIADAPOR
indirectamenteinhibelaentradadeCa2+,yaumentalaconductanciaal
RECEPTORES.
K+ylapermeabilidaddelcloroquehiperpolarizalaneuronaydisminuye
suexcitabilidad.LasBZPssecombinanconloslugaresreguladoresdel
GABA,facilitndoselasunionesdelGABAporloqueseestablecensus
efectos:ansiolticos,hipntico/sedante,anticonvulsivanteyrelajante
muscular.Lasbenzodizepinasseunenadoslugaresreceptoresde
GABAdiferentes:eltipoI,conampliadistribucinneuroanatmica,yel
tipoII,concentradoenhipocampo,cuerpoestriadoyneurocorteza.Estos
efectosocurrenentodoelsistemanerviosocentral,cabesealarquelos
efectossobrelaconductasedebenasuaccinsobreelhipotlamoyel
sistemalmbico.Losefectosantiansiedad(ansiolticos)delasdistintas
benzodiazepinas,ascomolosefectossecundarioscomosedaciny
dificultadesdelamemoria,estninfluidosporsuuninrelativaalos
lugaresreceptorestiposIyII.Sonmedicamentosansiolticos(trastornos
deansiedad)conuniniciodeaccinrpido,perodeduracinvariable,
enfuncindelfrmacoydelaespecieenlaqueseadministra.LAS
BENZODIAZEPINASSEUNENALOSRECEPTORESGABA
FAVORECIENDOSUSEFECTOS.
ELBLOQUEO
LosANTICONVULSIVANTESsonmedicamentosfrecuentemente
NEURONALDELOS
empleados,actandisminuyendolaexcitabilidaddelamembrana
CANALESDESODIO
neuronalylageneracindepotencialesdeaccin(PA).Estaaccinla
DEPENDIENTESDEL
realizanporbloquearloscanalesdesodiodependientesdevoltaje,
VOLTAJE.
responsablesdelageneracindelPA.Elbloqueoocurre
preferentementesobrelasclulasqueestndescargando
repetidamente,loquesucedeenlospacientesepilpticos.Mientras
mayoreslafrecuenciadedescargadelasneuronas,mayoresel
bloqueo(fenmenousedependence).Lapreferenciapareceestar
relacionadaconlacapacidaddeestosfrmacosdediscriminarentrelos
diferentesestadosdeloscanalesdesodio(reposo,inactivoyabierto).
LosmedicamentosAEtienenpreferenciaporelestadoinactivodelos
canalesdesodio,eimpidensupasoalestadodereposo,formaenque
estndisponiblesparaladespolarizacin.Enpsiquiatraseusancomo
moduladoresdelestadodenimo,peronosonopcionesparaelmanejo
delosTrastornosdeansiedad.LOSANTICONVULSIVANTESACTAN
BLOQUEANDOLOSCANALESDECALCIO.
Tema:MALTRATOENELADULTOMAYOR
Subtema:MALTRATOENELADULTOMAYOR
HOMBREDE83AOS,ANALFABETA,CONDIAGNSTICOACTUALDEDEMENCIAYFRACTURADECADERA.PROVIENEDEUNMEDIOSOCIECONMICOBAJOYACTUALMENTESE
ENCUENTRAALCUIDADODELAESPOSADESUHIJOMAYOR.PORLASCONDICIONESGENERALESDELAPACIENTESESOSPECHADEMALTRATO.
Edad:
Antecedentes:
Sintomatologa:
Exploracin:
hombrede83aos.
analfabetaydemencia.Procedentedeunestratosocioeconmicobajo.
cuidadaporsunuera.acudealhospitalporfracturadecadera.
.
.
149ELFACTORDERIESGOMSIMPORTANTEPARASUFRIRMALTRATOENESTETIPODEPACIENTESES:
SEXO
ElMALTRATOALADULTOMAYORloconstituyecualquieractouomisinque
MASCULINO. tengacomoresultadoundaooquevulnereopongaenpeligrolaintegridadfsica
opsquica,ascomoelprincipiodeautonomayrespetodelosderechos
fundamentalesdelindividuode60aosyms,elcualpuedeocurrirenelmedio
familiar,comunitariooinstitucional.Elmaltratosepuededarenunaovariasesferas
delavida,entrelasmsfrecuentesseencuentran:maltratofsico,psicolgicoo
emocional,financiero,sexual,negligenciayabandono.Aquellosindividuoscon
demenciaydepresin,tienenunriesgoaumentadodemaltrato,especialmente
aquellosconincontinenciaoquetienendificultadpararealizarsusactividades
diarias.ELGNEROMSAFECTADOPORMALTRATODURANTELASENECTUD
ESELFEMENINO.
AISLAMIENTO LOSADULTOSMAYORESQUEESTNSOCIALMENTEAISLADOS,TIENENEL
SOCIAL.
MAYORRIESGODEMALTRATO,debidoalaausenciadecontactofrecuentecon
amigosofamiliaquepudieranpreocuparseacercadesubienestar.Tambinel
aislamientodelosadultosmayores,reducelaposibilidaddereconoceresteabuso
ascomolaimplementacindeintervencionesparapararlo.
CUIDADOR
Esmsfrecuentequelosadultosmayoresseanmaltratados"pormiembrosdesu
PRINCIPAL
mismafamilia".FACTORESDERIESGODELADULTOMAYORPARASUFRIR
NOFAMILIAR. MALTRATO:Dependenciafuncional.Deteriorocognoscitivo.Conductaagresiva.
Insuficienciaderecursosfinancieros.Enfermedadpsiquitrica.Sexofemenino.
Edadavanzada.Aislamientosocial.Historiafamiliardeviolencia.
QUEEL
Factoresderiesgoparaelcuidador/maltratador:Colapsodelcuidador.
CUIDADOR
Enfermedadpsiquitricaoproblemaspsicolgicos.Usodesustancias.
TENGA
Dificultadesfinancierasodesempleo.ELUSO/ABUSODESUSTANCIASESUN
ALGNTIPO FACTORDERIESGOPARAQUEELCUIDADORSECONVIERTAEN
DE
MALTRATADOR.
ADICCIN.
Bibliografa: 1.GUADEPRCTICACLNICA,DETECCINYMANEJODELMALTRATOENELADULTOMAYOR.MXICO:SECRETARIADESALUD,2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/057_GPC_MaltratoAdultoMayor/MAM_EVR_CENETEC.pdf

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