Revista del Hospital J. M.

Ramos Meja
Edicion Electrnica Volumen XVIII N 1 2013
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Curso anual de Ciruga

Torcica 2012 AAC
Director Dr Lucilli

ESTADIFICACIN MEDIASTINAL DEL

CNCER DE PULMN NO MICROCTICO

Autor: Martn J. Fabbri

Telfono: 1532098368
Mail: fabbmartin@gmail.com
Tutor: Dr Alejandro Bianco
Telfono: 1154721148
Mail: fliabianco2fibertel.com.ar
Hospital de Agudos J. M. Ramos Meja
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NDICE
1. Introduccin

2. Epidemiologa

3. Clasificacin del Cncer de Pulmn

4. Estadificacin

5. Estadificacin no invasiva

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6. Estadificacin invasiva

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7. Conclusiones

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8. Bibliografa

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INTRODUCCIN
El cncer de pulmn es la primera causa de muerte por cncer en el mundo entero.
Existen en la Argentina pocos datos de orden estadstico, adems del probable
subregistro. Al analizar las tasas oficiales se identifican algunos problemas de calidad en
los reportes: las muertes por cnceres de origen desconocido es muy superior a las cifras
habituales reportadas en el resto del mundo; en la prctica diaria es muy habitual la
escasa importancia que se le da a la confeccin del certificado de defuncin, principal
fuente de informacin para llenar los registros pblicos2.
La mortalidad especfica por cncer de pulmn, reportada en nuestro pas,
sumados ambos sexos es 23,20 por cada 100.000 habitantes, lo que determinan alrededor
de 9000 muertes por ao. Discriminado por sexo la tasa es de 37,61 para el sexo
masculino, la que supera la suma de muertes por cncer de colon, recto y prstata
(35,17). Las muertes por cncer representan el 20% de la totalidad de las muertes. Son
escasas las

referencias en la Argentina en lo que respecta al registro nacional de

frecuencia de cncer de pulmn, pero si se extrapolan las cifras de cncer de pulmn en

EEUU y otras partes del mundo, relacionndolo con su principal factor de riesgo, el
tabaquismo, y lo relacionamos con las tasas de tabaquismo en el pas, podremos concluir
que tambin en la Argentina el cncer de pulmn, representa un verdadero flagelo.
En el mundo el cncer de pulmn y las muertes relacionadas con el mismo se han
incrementado en proporciones epidmicas. La estimacin mundial de muertes anuales
por cncer de pulmn es de alrededor de un milln de personas. Es importante resaltar la
importancia actual del cncer de pulmn por su alta frecuencia y por el impacto que
determina en la salud de la poblacin y en la economa del pas.
La alta mortalidad se explica por distintos factores, en primer lugar por la
agresividad biolgica y la escasa manifestacin sintomtica, lo que determina diagnsticos
tardos en la mayora de los casos. Las diferencias en la expectativa de vida son
diametralmente opuestas entre los pacientes que logran una reseccin quirrgica
completa en estadios tempranos, si se los compara con aquellos que reciben otro tipo de
tratamiento. Es por eso que existe una preocupacin creciente en lograr diagnstico en
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etapas cada vez ms tempranas. Podemos aseverar que la tasa de curabilidad para el
Estadio I es alta, en etapa temprana, particularmente cuando el tamao del tumor es a
los 10 mm, lgicamente las cifras disminuyen a medida que el tumor aumenta de tamao.
Sin embargo a pesar de esta alta tasa de curabilidad en el Estadio I, solamente el 15% de
los tumores son diagnosticados en este Estadio y por lo tanto la tasa de curabilidad global,
teniendo en cuenta la totalidad de los Estadios combinados, contina siendo de alrededor
del 1013%. Desgraciadamente el 75% de los pacientes con cncer de pulmn se presenta
con sntomas debido a compromiso de enfermedad localmente avanzada o enfermedad
metasttica, con menor probabilidad de curacin a largo plazo.
La diseminacin linftica del cncer de pulmn no microctico constituye muchas
veces el punto de inflexin en la decisin teraputica de llevar a los pacientes a una
ciruga con intencin curativa o intentar simplemente el tratamiento quimioterpico
sistmico definitivo. Por eso los esfuerzos y el debate acerca de los mtodos y las
indicaciones para la correcta estadificacin del mediastino. La supervivencia de los
pacientes sin metstasis ganglionares llega hasta un 70% (T1 N0 M0) mientras que en
aquellos que existe dicho compromiso la supervivencia cae a menos del 15%. La
evaluacin exacta de la situacin mediastinal es esencial en el manejo del cncer de
pulmn y la discusin se plantea en torno a los mtodos diagnsticos para llegar a dicho
conocimiento.

EPIDEMIOLOGA
El segmento poblacional ms afectado son aquellos mayores de 50 aos de edad
que tienen antecedentes de tabaquismo20. El cncer de pulmn afecta sobre todo a
personas entre los 60 y los 65 aos. Menos del 15% de los casos ocurren en pacientes
menores de 30 aos de edad. La edad promedio de las personas a las que se les detecta
cncer del pulmn es 60 aos. Dado que en muchos pases se ha observado un aumento
en la cantidad de fumadores jvenes, son esperables cambios en la mortalidad por edades
en las prximas dcadas. El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente en el varn,
especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100,000
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habitantes/ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20/100,000 en pases
como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. La tasa entre
mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por
cada 100,000 mujeres/ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20 en pases
como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. India tiene
una tasa de 12.1 y 3.8 por 100,000 entre hombres y mujeres respectivamente. En la mujer
sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cncer de pulmn ya se ha
situado en algunos pases en segundo lugar despus del cncer de mama, incluso en
primer lugar. Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de pases occidentales est
disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cncer de pulmn est aumentando,
debido al incremento en el nmero de nuevos fumadores en este grupo.
Entre los carcingenos ms estudiados y aceptados, figuran en primer lugar
aquellos incluidos en el humo del cigarrillo, pero tambin se reconocen hoy, como
potenciales carcingenos, la radiacin ionizante e infecciones virales. La exposicin a estos
agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente las
alteraciones genticas que finalmente transforman el epitelio que reviste los bronquios
del pulmn. La relacin con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cncer
de pulmn guarda relacin directa

y proporcional con la cantidad de cigarrillos

consumidos. La asociacin ms consistente con el cncer de pulmn es con el consumo de

cigarrillo; esto ha sido demostrado en mltiples estudios y en diferentes lugares
geogrficos. En 1991 Shopland et al mostraron que el riesgo relativo de contraer cncer de
pulmn para el hombre es de 22,36 y de 11,94 para las mujeres, cuando es comparado
con no fumadores. Demostrando al mismo tiempo que el 98% de los tumores en hombres
y el 78% en las mujeres eran atribuibles al cigarrillo.
No deben olvidarse otros factores que no solamente son importantes por s
mismo, sino tambin son potenciadores del riesgo en los pacientes fumadores. Deben
mencionarse al Radn, Asbesto, Arsnico, Azufre, Cloruro de Vinilo, Hamatita, materiales
radiactivos, cromatos de nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo,
gasolina y derivados del disel, hierro, berilio, etc. Si consideramos que el paciente no
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fumador tiene una probabilidad de padecer el cncer de pulmn igual a 1, que el fumador
tiene 30 40, el trabajador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces mayor. Todos
los tipos de radiaciones son carcinognicas. Se ha demostrado asimismo que el medio
ambiente contaminado por humo de cigarrillo est asociado con un aumento del riesgo de
contraer cncer de pulmn. Un estudio retrospectivo europeo estim que entre un 16 y
un 24% de cnceres de pulmn entre no fumadores o ex fumadores de larga data eran
atribuibles a la contaminacin del medio ambiente por humo de cigarrillo. Los factores
previamente expuestos tienen un mecanismo de accin igual que el tabaco. Aunque la
mayora de los autores reconocen que el factor urbano tiene una contribucin pequea,
en la incidencia del cncer de pulmn, el principal culpable, con aplastante diferencia
numrica, es el tabaco.

CLASIFICACIN
La enorme mayora de los casos corresponde a carcinomas, con una participacin
menor al 1% para otros tipos celulares. El carcinoma microctico de clulas pequeas
contribuye con el 20%, mientras que el Indiferenciado de clulas grandes el 9%. La
distribucin de los tipos celulares ms comunes es variable de acuerdo al sexo: el
carcinoma epidermoide se presenta en el 44% de los hombres y en el 25% de las mujeres,
el adenocarcinoma se presenta en el 28% de los hombres y en el 42% de las mujeres.
Debe aclararse de todas maneras que existen enormes variaciones regionales,
dependiendo entre otras cosas de la proporcin de tabaquistas as como de la magnitud
del hbito. Tradicionalmente se ha relacionado el tipo histolgico con diferentes formas
de presentacin radiolgica, sin embargo en los ltimos aos y seguramente debido a la
tendencia a realizar un nmero creciente de tomografas, es posible que los guarismos
sean diferentes. Por ejemplo, es sabido que la prevalencia del compromiso de los ganglios
del mediastino guarda una estrecha relacin con el tamao del tumor. Los carcinoma
epidermoides presentaron una mayor tendencia a manifestar algn tipo de sntomas en el
momento del diagnstico y tratamiento y una mayor correlacin con el tabaquismo
comparado con los adenocarcinomas (90,9 vs 83,1%). Si analizamos el Estadio tumoral, los
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adenocarcinomas tuvieron una tendencia a presentarse en estadios ms tempranos,

ubicndose el 73,2 % de los mismos en Estadios I y II, superior al 68,9 % de los
epidermoides. Tambin se observ en estos ltimos un mayor compromiso ganglionar
(41% vs 33%), y en los carcinomas epidermoides una mayor proporcin de compromiso
ganglionar a expensas de los grupos ganglionares N1.

ESTADIFICACIN
Ante la sospecha diagnstica de cncer de pulmn, el diagnstico y la
estadificacin son dos procesos que habitualmente se relacionan de manera simultnea.
De acuerdo a la forma de presentacin, junto con una correcta evaluacin clnica inicial se
puede estimar con cierta certeza la extensin de la enfermedad. Cuando la enfermedad
desde su inicio se encuentra avanzada, con claros signos de compromiso sistmico, debe
utilizarse el mtodo ms sencillo y ms accesible de confirmacin cito o histolgica y
analizar en forma multidisciplinaria la utilidad de un tratamiento activo vs la derivacin a
cuidados paliativos o medidas de soporte. Esta derivacin no debe dilatarse en absoluto y
tomada la decisin de abandonar todo intento teraputico el cuidado de la calidad de vida
debera ser una prioridad. Estudios radiolgicos dirigidos, acompaados de estudios
invasivos destinados a obtener tejido, pueden ser realizados para lograr el diagnstico y
determinar el estadio clnico de la enfermedad. Muchos de los estudios (radiografa, TAC,
Broncoscopio, Mediastinoscopa, EBUS) cumplen con ambas finalidades, diagnstica y
definitoria del estadio tumoral14.
La determinacin del estadio del cncer de pulmn es de una importancia crtica
para planificar las estrategias de tratamiento, definir el pronstico de los subgrupos y
comparar los datos en las publicaciones y estudios de investigacin clnica. Proporciona un
lenguaje comn entre los profesionales que asisten a los pacientes con cncer de
pulmn7. El proceso de clasificacin debe ser exacto y reproducible.
En las ltimas dos dcadas el sistema de clasificacin TNM para el cncer de
pulmn de clulas no pequeas, ha sufrido cambios significativos con el objetivo de
minimizar la variabilidad del pronstico dentro de los grupos y correlacionar las diferentes
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estrategias teraputicas entre distintos grupos. En 2009 la Unin International Contra el

Cncer y el American Joint Committee on Cancer publicaron la sptima edicin de la
clasificacin TNM de los tumores malignos, que entr en vigor el ao 2010.
En referencia al componente T de la clasificacin, slo se pudo estudiar con detalle
el tamao tumoral, el o los ndulo/s acompaante/s tanto en el mismo lbulo del tumor
primario como en otros lbulos homolaterales al del tumor y la diseminacin pleural
(derrame pleural maligno y presencia de ndulos pleurales). Para el estudio del tamao
tumoral se utiliz la poblacin de pacientes con tumores T1 y T2N0M0 patolgicos,
completamente resecados y que no hubieran recibido tratamiento de induccin previo.
Para determinar los puntos de corte del tamao tumoral, se utilizaron aquellos de mayor
relevancia. En la poblacin de pacientes con tumores T1N0M0 patolgicos, el mejor punto
de discriminacin, se situ en los 2 cm. En la poblacin de pacientes con tumores T2N0M0
patolgicos, los puntos de corte se situaron en 7 y 5 cm. Estos 3 puntos de corte, aadidos
al lmite de 3 cm que divide a los T1 de los T2, generaron 5 grupos de tumores, de acuerdo
al tamao, con supervivencia significativamente diferente y peor a medida que aumenta
el tamao tumoral. Estos tamaos tumorales se analizaron en la poblacin con tumores
T1 y T2N0M0 clnicos, y tambin resultaron en grupos de pronstico significativamente
diferente. Los hallazgos mencionados motivaron la subclasificacin de los tumores en T1 y
T2 y la reclasificacin de los T2 de mayor tamao, cuya supervivencia fue similar a la de los
T3. Adems, al comparar la supervivencia de los pacientes con tumores T4 por ndulo/s
adicional/es en el mismo lbulo del tumor primario con la de los que tenan tumores T3 y
T4 por otros motivos, se observ que su supervivencia era ms parecida a la de los T3 y,
por lo tanto, se recomend su reclasificacin. Lo mismo sucedi al estudiar la
supervivencia de los pacientes con tumores M1 por ndulo/s adicional/es en lbulo
homolateral diferente, de aquel del tumor primario y compararla con la de los pacientes
con tumores T4 y M1 distantes. Su supervivencia era ms parecida a la de aqullos con
tumores T4, y esto motiv tambin que se recomendara su reclasificacin. Sin embargo, la
supervivencia de los pacientes con derrame pleural maligno o ndulos pleurales fue
similar a la de los que tenan metstasis y, por lo tanto, se reclasificaron como M1.
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El anlisis del componente N no origin ningn cambio, pero valid la clasificacin

actual, porque confirm el impacto adverso pronstico del incremento del factor N, tanto
en la poblacin total como en la tratada quirrgicamente que dispona de clasificacin N
clnica y patolgica. Al comparar la supervivencia de los pacientes atendiendo a las
estaciones ganglionares afectadas, no se encontr ninguna con una supervivencia
significativamente diferente, aunque se objetiv una tendencia a peor pronstico si la
estacin afectada era la subcarinal. Al no haberse encontrado diferencias pronsticas
entre las estaciones, se propuso la agrupacin de estaciones ganglionares en zonas con la
finalidad de facilitar la descripcin de la afectacin ganglionar y estudiarlas de forma
prospectiva.
El componente M se analiz comparando las supervivencias de los pacientes con
ndulo/s adicional/es en un lbulo homolateral diferente de aquel del tumor primario,
aquellos con diseminacin pleural, los que tenan ndulos contralaterales y, finalmente,
aquellos con metstasis extratorcicas. Ya en el anlisis del componente T el primer grupo
de tumores tena un pronstico similar al de los tumores T4, y por lo tanto, as se
reclasificaron. Tambin se vio que los pacientes con diseminacin pleural y ndulos
pulmonares contralaterales tenan un pronstico significativamente mejor que aqullos
con metstasis distantes, lo que motiv la subclasificacin de M1.
Los cambios recomendados para esta nueva edicin de la clasificacin del cncer
de pulmn se basaron en diferencias de supervivencia, y motivaron cambios en las
posiciones relativas de los diferentes subgrupos de TNM dentro de los estadios. Los
tumores T2bN0M0 pasan del estadio IB al IIA; los T2aN1M0, del estadio IIB al IIA, y los
T4N0N1M0, del estadio IIIB al IIIA.
En comparacin con la sexta edicin de la clasificacin, los cambios en los
componentes T y M y en los estadios de la sptima edicin ofrecen una mejor
discriminacin pronstica. Los cambios recomendados son aplicables tanto al carcinoma
no microctico como al microctico.
La sptima edicin de la clasificacin TNM del cncer de pulmn es la primera
basada en datos internacionales de pacientes tratados de forma diversa; pondera el
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tamao tumoral; reconcilia la clasificacin de los tumores con ndulos adicionales con su
pronstico real; y adapta la clasificacin de la diseminacin pleural a su pronstico y a la
prctica clnica habitual, que ya contemplaba estos casos como diseminados. La
reubicacin de algunos TNM en estadios diferentes de los que hasta ahora ocupaban har
plantear nuevos ensayos clnicos sobre tratamiento adyuvante y, hasta que haya nuevas
evidencias, obligar a ejercitar el juicio clnico a la hora de indicar este tratamiento en
pacientes con tumores para los que, hasta el momento, no haba indicacin, pero que
ahora sabemos presentan peor pronstico del adjudicado por la sexta edicin de la
clasificacin.
Esta sptima edicin tiene sus limitaciones: la mayora de los descriptores de los
tumores T2, T3 y T4 no ha podido validarse por falta de datos, desacuerdo entre la
clasificacin clnica y patolgica o falta de validacin, pero, an con estas limitaciones,
discrimina mejor los grupos pronsticos13.
El proceso de estadificacin comprende la evaluacin del tumor, las estaciones
linfticas regionales y de los rganos y tejidos extratorcicos. La metodologa con la que
debe llevarse a cabo la estadificacin es objeto de continua controversia. Adems, debido
al progreso en los conocimientos, al desarrollo de nuevas herramientas pronsticas y al
perfeccionamiento de las tcnicas diagnsticas, la metodologa de estadificacin est en
permanente evolucin18.
Para la estadificacin hay que considerar el momento clnico en el que se efecta.
La estadificacin llevada a cabo antes del tratamiento es la estadificacin clnica (cTNM) y
puede incluir mtodos quirrgicos, como la exploracin quirrgica del mediastino o la
toracoscopa. Esta estadificacin es crucial para seleccionar el tratamiento. Cuando a la
clasificacin clnica se le aaden los hallazgos quirrgicos y el estudio anatomopatolgico
de las piezas resecadas, pasa a ser estadificacin patolgica (pTNM), cuyo mximo inters
es la estimacin pronstica.

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Clasificacin TNM 7ta edicin

TX Tumor que no puede ser probado, clulas malignas en el esputo o lavado bronquial,
sin hallazgos en las imgenes y la broncoscopa
T0 sin evidencia de tumor primario
Tis carcinoma in situ
T1 tumor 3 cm en su dimetro mayor rodeado por pulmn o pleura visceral sin evidencia
por broncoscopia de invasin proximal al bronquio lobar
T1a tumor 2cm en su dimetro mayor
T1b tumor entre 23cm en su dimetro mayor
T2 tumor entre 37cm en su dimetro mayor; involucra el bronquio; 2cm distal a la
carina; invasin de la pleura visceral; asociado a atelectasias o neumonitis obstructiva que
se extiende hasta la regin hiliar pero sin comprometer todo el pulmn
T2a tumor entre 35cm en su dimetro mayor
T2b tumor entre 57 cm en su dimetro mayor
T3 tumor 7cm o de cualquier tamao que invade: pared torcica, diafragma, pleura
mediastinal, pericardio parietal, el nervio frnico, pleura mediastinal; o tumor en el
bronquio fuente 2cm distal a la carina pero sin involucrarla o atelectasias o neumonitis
obstructiva asociada de todo el pulmn; o ndulo tumoral en el mismo lbulo
T4 tumor de cualquier tamao que invade: mediastino, corazn, grandes vasos, trquea,
esfago, cuerpos vertebrales, nervios recurrentes, carina, o tumor con derrame pleural o
pericrdico, o ndulos satlites
NX no pueden ser probadas las metstasis ganglionares
N0 sin metstasis ganglionares regionales
N1 metstasis peribronquiales o hiliares homolaterales
N2 metstasis en ganglios mediastinales homolaterales o subcarinales
N3metstasis en ganglios mediastinales contralaterales, escalenos contralaterales,
supraclaviculares
MX No se pueden probar la presencia de metstasis a distancia
M0 sin metstasis a distancia
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M1 metstasis a distancia
M1a ndulo tumoral en lbulo contralateral; ndulos pleurales; derrame pericrdico o
pleural
M2b metstasis a distancia

Modificaciones en la sptima edicin de la clasificacin TNM del cncer de pulmn

T1a: tumor 2 cm
T1b: tumor > 2 cm y 3 cm
T2a: tumor > 3 cm y 5 cm (o tumor con cualquiera de los descriptos de T2, pero 5 cm)
T2b: tumor > 5 cm y 7 cm
T2 > 7 cm se reclasifica como T3
T4 por ndulo/s adicional/es en el mismo lbulo se reclasifica como T3
M1 por ndulo/s adicional/es en lbulo homolateral diferente de aqul del tumor
primario se reclasifica como T4
T4 por derrame pleural maligno se reclasifica como M1a
N Sin cambios
M1a: ndulo/s tumoral/es separado/s en un lbulo contralateral; tumor con ndulos
pleurales o derrame pleural (o pericrdico) maligno
M1b: metstasis distantes

ESTADIFICACIN NO INVASIVA DEL MEDIASTINO

Existen numerosos estudios de imgenes no invasivos disponibles para identificar
enfermedad diseminada dentro y fuera del trax. La tomografa computada es til para
proveer detalles anatmicos de la ubicacin del tumor, la proximidad con estructuras
locales, y la presencia de adenomegalias mediastinales. Desafortunadamente, la
capacidad para diferenciar entre ganglios benignos y malignos es baja. El PETTC provee
informacin sobre la actividad y funcionalidad de los tejidos, teniendo mejor sensibilidad y
especificidad que la tomografa. Sin embargo, hallazgos positivos en el PETTC pueden
aparecer en patologas no malignas. Es entonces cuando se sugiere, en los casos de
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hallazgos positivos por imgenes que van a cambiar la conducta teraputica, la

confirmacin histolgica15.
Definir la extensin de la enfermedad va a ser fundamental en estos pacientes para
decidir el tratamiento y para conocer el pronstico. El mejor ejemplo son los pacientes
candidatos para la ciruga y aquellos no quirrgicos que se van a beneficiar de la quimio
y/o radioterapia. La presencia o no de enfermedad en el mediastino (N), determina la
indicacin de ciruga resectiva. Pacientes en estadio IA, IB, IIA y IIB se van a beneficiar con
el tratamiento quirrgico5.

Radiografa de trax
La mayora de los cnceres de pulmn son inicialmente detectados por una
radiografa de trax, pero en la casi totalidad de los casos van a requerir de otro estudio
de imgenes para completar la estadificacin. Es insuficiente para la evaluacin de la
situacin mediastinal.

Tomografa computada
La tomografa de trax es la modalidad de estudio de diagnstico por imgenes
ms ampliamente utilizado para la estadificacin del cncer de pulmn. La tcnica de la
tomografa computada genera una imagen en un plano bidimensional luego de la
reconstruccin de los datos obtenidos mediante una computadora. Los rayos X emitidos
son atenuados a medida que atraviesan los tejidos acorde a la densidad de los mismos. La
atenuacin puede ser diferenciada punto por punto en una imagen seccional del rgano o
sujeto en estudio. Cada tejido normal o patolgico tiene un grado variable de atenuacin
que es captado por el receptor y representado en la pantalla de la computadora mediante
una escala de grises. Luego del anlisis de los coeficientes de atenuacin, la computadora
asigna un nmero a cada punto del plano de anlisis (pixel = picture element). Como la
seccin tiene un espesor determinado, cada uno de estos elementos representados en
profundidad es llamado voxel (volumen element). El nmero que la computadora asigna a

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cada pixel representa un nmero en unidades Hounsfield. La cantidad de pxeles y vxeles

determinan la definicin y resolucin del tomgrafo.
La tomografa es capaz de poner de manifiesto la invasin franca de las estructuras
mediastnicas. No obstante, cuando no hay signos claros de infiltracin, su rentabilidad
es baja (sensibilidad inferior al 60%) y la sospecha de infiltracin parietal o mediastnica,
basada exclusivamente en los hallazgos tomogrficos, no constituye un criterio de
contraindicacin para la exploracin quirrgica. La tomografa puede poner de manifiesto
la presencia de ndulos tumorales satlites en el mismo lbulo, as como focos tumorales
discontinuos en pleura visceral o parietal.
La afectacin linftica mediastnica en el cncer de pulmn, presente en el 3044%
de los pacientes en el momento del diagnstico, es, junto a la presencia de metstasis a
distancia, un factor pronstico ominoso. Desde el punto de vista quirrgico, supone la
necesidad de tratamiento multimodal. Aunque la tomografa es una buena herramienta
para la deteccin de adenomegalias mediastnicas, no permite diferenciar entre
benignidad y malignidad. Se recomienda el uso de contraste EV, sobre todo para distinguir
las estructuras vasculares. Existen diferentes criterios para definir la presencia de ganglios
mediastinales metastsicos. El ms utilizado es el dimetro menor 1cm. Tambin se
consideran: dimetro mayor 1cm; dimetro menor 1,5cm; dimetro menor 1cm con
necrosis central o disrupcin de la cpsula; dimetro menor 2cm.
El hallazgo ms relevante es que aproximadamente el 40% de los pacientes
considerados por criterios tomogrficos como N2 son realmente N0 y el 20% de los
considerados como N0 son realmente N2. Dada esta baja rentabilidad, la estadificacin
del factor N no puede depender slo en los hallazgos de la tomografa, por lo que a ningn
paciente se le debe negar la posibilidad de ciruga por el simple hallazgo de adenomegalias
mediastnicas en la tomografa.
Existen numerosos estudios comparando la tomografa con la mediastinoscopa o
la ciruga para determinar el gold estndar de la estadificacin mediastinal, demostrando
que, ms all del tamao de las adenopatas, los hallazgos aislados de la tomografa no
pueden ser considerados como evidencia concluyente de la presencia de ganglios
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metastsicos. La sensibilidad y especificidad para detectar adenopatas malignas va a

depender del criterio utilizado para evaluar las mismas. Segn Toloza y col, la sensibilidad
es del 60%, la especificidad del 81%, el VPP 53% y el VPN 82%, siendo la tomografa un
mtodo insuficiente para la estadificacin mediastinal. Sin embargo, en la mayora de los
casos, la tomografa va a orientar la eleccin de los ganglios a biopsiar con los mtodos
invasivos. La principal limitacin se evidencia en el hecho que entre el 515% de los
pacientes T1N0, van a tener ganglios positivos en el estudio de la linfadenectoma
postquirrgica. Hasta el 40% de los ganglios determinados como malignos por tomografa,
van a ser negativos, segn la poblacin estudiada. La especificidad puede ser afectada por
factores clnicos como la presencia de neumonitis postobstructiva. La Thoracic Society y
European Respiratory Society recomiendan el uso de la tomografa en la evaluacin inicial
prequirrgica, y en el caso de presentar adenopatas con criterios de malignidad,
completar la estadificacin con alguno de los mtodos invasivos (nivel de evidencia B).
Una revisin sistemtica de la bibliografa mdica estudi la relacin con respecto a la
precisin de la exploracin por tomografa para la estadificacin no invasiva del
mediastino en pacientes con cncer de pulmn (35 estudios desde 1991 hasta 2006, con
5111 pacientes evaluados). Casi todos los estudios especificaron que un resultado positivo
se defini como la presencia de uno o ms ganglios linfticos que midieran ms de 1 cm
de dimetro en el eje corto. La sensibilidad y especificidad conjuntas de la exploracin por
tomografa para identificar una metstasis mediastnica de ganglios linfticos fue de 51% y
86% respectivamente. Estos resultados se condicen con aquellos de un metaanlisis que
dio cuenta de que la mediana de sensibilidad y especificidad de la exploracin por
tomografa para identificar compromiso mediastnico fue de 61 y 79%, respectivamente.
El 14% de las adenomegalias detectadas en la tomografa correspondieron a patologas
benignas, reforzando el concepto de la necesidad de confirmar citohistolgicamente la
afectacin neoplsica de los ganglios antes de excluir a pacientes de un tratamiento
quirrgico potencialmente curativo. Este estudio puede servir adems como gua para
elegir el mtodo ms apropiado para obtener muestras citohistolgicas ganglionares.

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Existe controversia respecto a la indicacin de un procedimiento de estadificacin invasivo

cuando no existen evidencias de adenomegalias por tomografa. La incidencia de falsos
negativos en pacientes con tumores perifricos y TAC normal es de aproximadamente el
10% y vara de acuerdo al tamao tumoral.

Tomografa por emisin de positrones

Probablemente el avance ms significativo de los ltimos aos en la estadificacin
de cncer de pulmn es la incorporacin de la tomografa por emisin de positrones con
fluorodeoxiglucosa (PETFDG). Es un estudio consistente en aplicar al paciente un
trazador, un radiofrmaco (unin de frmaco o sustancia fisiolgica de frmacocintica y
farmacodinamia conocidas con tomo radiactivo emisor de positrones). La emisin
radiactiva permite la localizacin del trazador mediante un rastreo en la cmara PET.
Carece, sin embargo, de una referencia anatmica que permita la localizacin exacta de
estas captaciones. Constituye un excelente mtodo funcional, pero con una muy baja
definicin anatmica. En la actualidad se cuenta con equipos hbridos, que permiten la
realizacin de las secuencias de TC y la lectura del radioistopo, aumentando la
correlacin anatomofuncional y optimizando los resultados.
El cncer de pulmn, presenta un incremento del consumo de glucosa y gluclisis respecto
las clulas normales. El anlogo de la glucosa, fluorodesoxiglucosa (FDG), sigue el mismo
camino pero despus de la fosforilacin no se metaboliza y queda atrapado en las clulas.
sta acumulacin es detectada por el PET. El criterio para determinar al PET como
patolgico es captacin 2.5 o captacin mayor al tejido circundante. Est demostrada su
utilidad para diferenciar tejido normal del neoplsico. Sin embargo, tiene sus limitaciones,
puede ser positivo ante procesos granulomatosos, inflamatorios o infecciosos. Las
limitaciones respecto al tamao tambin son un inconveniente: un lmite de resolucin de
11,2cm. Tampoco permite diferenciar entre estaciones ganglionares y ganglios aislados.
Es un estudio funcional con limitada resolucin anatmica. Segn Toloza y col, la
sensibilidad es del 85%, la especificidad del 88%, VPP 78% y el VPN de 93%. Un resultado
negativo en el PET, puede obviar la necesidad de realizar una mediastinoscopa previo a la
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toracotoma; y un resultado positivo puede quitar la posibilidad quirrgica sin estudios

invasivos que descarten el falso positivo. Se recomienda realizar el PET a los pacientes
candidatos a la ciruga, y en el caso de ser positivo, realizar uno de los estudios invasivos
del mediastino (evidencia B). En las guas de prctica clnica de G.E. Darling, afirman que la
sensibilidad y la especificidad del PET van a depender del tamao de los ganglios: para
ganglios no aumentados de tamao, la sensibilidad es de 8293%, con 20% de falsos
negativos; 25% de falsos positivos en adenomegalias mediastinales.
En una revisin sistemtica de la bibliografa mdica sobre la precisin de la
exploracin PETFDG la estadificacin de pacientes de cncer de pulmn, se identificaron
44 estudios publicados entre 1994 y 2006, con 2.865 pacientes evaluables. La mediana de
prevalencia de metstasis mediastnicas fue de 29%. Los clculos conjuntos de sensibilidad
y especificidad para identificar una metstasis mediastnica fueron de 74% y 85%. Los
coeficientes de probabilidad positivos y negativos correspondientes para la estadificacin
mediastnica mediante exploracin por PET fueron de 4,9 y 0,3, respectivamente. Si no
existe prueba de enfermedad con metstasis a distancia en la exploracin por tomografa,
la exploracin PETFDG complementa la estadificacin por tomografa del mediastino. La
combinacin de exploraciones por TAC y PET tiene mayor sensibilidad y especificidad que
la exploracin por tomogrfica aislada.
Numerosos estudios no aleatorizados de PETFDG evaluaron los ganglios linfticos
del mediastino utilizando ciruga. Mltiples estudios randomizados sobre la utilidad de la
PETTAC, fueron realizados en pacientes con Cncer de pulmn previo a la ciruga. El
estudio PLUS reportado por Van Tinteren y col. randomiz a los pacientes hacia evaluacin
convencional (es decir, mediastinoscopia o toracotoma con diseccin de los ganglios
linfticos mediastnicos como el tratamiento de referencia con fines de comparacin) vs
PET seguido de evaluacin convencional. El grupo que utiliz la PET detect un mayor
nmero de pacientes con compromiso mediastinal y metstasis a distancia, y en
consecuencia ms pacientes evitaron una toracotoma intil. La reduccin de
toracotomas innecesarias con la utilizacin de PET fue confirmada por el Trial Z0050 del
American College of Surgeons. En un metaanlisis realizado para evaluar el rendimiento
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de las pruebas de PETFDG y de exploracin por tomografa, mostr que las medianas de
sensibilidad y especificidad de las exploraciones por PET fueron de 100 y 78%,
respectivamente, en los pacientes con ganglios linfticos aumentados de tamao. La
exploracin por PET se considera muy exacta para identificar un compromiso ganglionar
maligno cuando los ganglios linfticos estn agrandados. Sin embargo, la exploracin por
PET identificar de forma errnea una neoplasia maligna en aproximadamente un cuarto
de los pacientes con ganglios que se agrandan por otras razones, generalmente como
resultado de una inflamacin o infeccin.
Las medianas de sensibilidad y especificidad de las exploraciones por PET de
pacientes con ganglios linfticos mediastnicos de tamao normal fueron de 82 y 93%,
respectivamente. Estos datos indican que casi 20% de pacientes con ganglios de tamao
normal, pero con compromiso maligno, tuvieron hallazgos falsos negativos en la
exploracin por PET. Para los pacientes con cncer de pulmn clnicamente operables, la
recomendacin es una biopsia de los ganglios linfticos mediastnicos que medan ms de
1 cm en el eje ms corto mediante exploracin por la tomografa computarizada o que
resultaron ser positivos en la exploracin por PETFDG. El resultado negativo de la
exploracin por PETFDG no excluye biopsia de los ganglios linfticos mediastnicos
agrandados detectados radiogrficamente. El elevado valor predictivo negativo de la PET
permite omitir la estadificacin invasiva, en casos en los que, no se observan
adenomegalias y la PET es negativa. Esta conducta debe excluir a los tumores centrales,
con N1, carcinoma bronquioloalveolar, tumores con baja captacin de 18FDG y en
ganglios menores de 16 mm que no captan en la PET. Recientemente surgieron evidencias
de que el tipo histolgico est involucrado en la incidencia de N2 insospechado.
El papel exacto de la PET en la estadificacin del cncer de pulmn est an por ser
definido. Sin embargo, parece claro que la estadificacin del mediastino por PET es
superior a la que se obtiene por tomografa, alcanzando, para una mediana de prevalencia
de enfermedad mediastnica del 29%, una sensibilidad del 74% y una especificidad del
85%. No obstante, la PET sigue siendo imperfecta para este fin. Est claro que un
resultado positivo en la PET debe ser confirmado citohistolgicamente, y existen grandes
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controversias respecto a si un resultado negativo en la PET permite obviar la

mediastinoscopa previa a la toracotoma, sobre todo si existen criterios de N2 o N1 por
tomografa, en tumores centrales y en adenocarcinomas. El PET tambin puede ser til en
la evaluacin de un segundo ndulo pulmonar o de un derrame pleural acompaante.
Los procesos inflamatorios son la causa ms significativa de captacin de FDG que pueden
ser confundidos con enfermedad maligna. El metabolismo glucoltico est aumentado en
la infiltracin leucocitaria de estos procesos. La cicatrizacin normal se asocia con una
respuesta inflamatoria que presenta captacin modesta de FFDG, lo mismo sucede con
hematomas en resolucin o trombos. Es por eso que son la principal causa de falsos
positivos. Sin embargo, se han descripto ciertas diferencias en el comportamiento
metablico, utilizando dos mediciones sucesivas separadas por una hora. Las clulas
malignas tienden a incrementar los niveles de captacin, mientras que las clulas
inflamatorias disminuyen sus niveles.

Spect
ste mtodo tambin se vale de las alteraciones biolgicas de las clulas malignas.
Menos costoso y variablemente accesible, utiliza anlogos de la somatostatina marcados
con trazador. An as, la utilidad y la experiencia del SPECT y el cncer de pulmn todava
son muy limitados.

Resonancia nuclear magntica

Al igual que la tomografa, consiste en un estudio anatmico. Existe poca
experiencia en el uso de la RNM en la evaluacin mediastinal de los pacientes con cncer
de pulmn. No debera de usarse ste mtodo salvo la sospecha de invasin neural y slo
ofrece ventajas en el estudio del tumor de vrtice pulmonar y, tal vez, en la demostracin
de invasin vertebral y vascular.

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ESTADIFICACIN INVASIVA DEL MEDIASTINO

El compromiso de los ganglios mediastnicos es el factor pronstico ms relevante
en la evaluacin de la resecabilidad del cncer de pulmn. Sin embargo, la conducta de
realizar una estadificacin invasiva en todos los pacientes es al menos controversial. Existe
consenso en que los ganglios mediastnicos mayores a 1 cm en su eje menor requieren
una evaluacin citohistolgica por medio de procedimientos invasivos. McCloud y
asociados encontraron que el 37% de los ganglios de 2 a 4 cm fueron benignos en la
toracotoma. Por otro lado existen falsos positivos en la evaluacin mediastnica por PET,
por lo que se deben biopsiar siempre los ganglios hipercaptantes para evitar la sobre
estadificacin. La tomografa y el PET sirven de gua para la localizacin de las
adenomegalias y para la seleccin del mtodo ms apropiado de biopsia. Los cnceres de
pulmn perifricos T1N0M0, con un mediastino negativo por TAC tienen poca
probabilidad de compromiso mediastnico. La incidencia de N2 en esta circunstancia ha
sido reportada entre el 5 y el 15%. Los carcinomas epidermoides tienen menor incidencia
de afectacin ganglionar. Si est indicada una mediastinoscopa o un PET es un tema de
controversia. Un PET negativo en un T1N0M0 tiene una incidencia de falsos negativos del
5%. Otros predictores de afectacin mediastnica pueden ser tiles en la decisin de
realizar una estadificacin invasiva: pacientes con T3 o adenocarcinomas centrales se
asociaron a elevada incidencia de compromiso neoplsico de ganglios mediastnicos y
bajo valor predictivo de la tomografa. Publicaciones recientes hacen referencia a la
incidencia de falsos negativos en la evaluacin mediastnica por PET en pacientes con N1 y
en tumores centrales, justificndose en estos casos una estadificacin invasiva. Aquellos
pacientes con N2 pasibles de realizar neoadyunancia deben tener una confirmacin
citohistolgica por medio de un procedimiento invasivo12.
La decisin sobre el abordaje y la eleccin de la tcnica dependern principalmente
de la ubicacin de la masa ganglionar a biopsiar y de la experiencia del equipo tratante.
Para la estadificacin del carcinoma broncognico no microctico se debe evaluar la
afectacin del mediastino. El 3044% de los casos tienen afectacin mediastnica en el

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momento del diagnstico, lo que modifica la estrategia de tratamiento as como el

pronstico. La invasin del mediastino y/o hilio contralateral contraindican la ciruga.

ANATOMA QUIRRGICA DEL MEDIASTINO

El mediastino est ubicado en la cavidad central del trax, limitado a los lados por
las pleuras mediastinales, entre el esternn y los cuerpos vertebrales. Comunicado con el
cuello y el hueco supraclavicular a travs del oprculo torcico. Cerrado por debajo por el
diafragma. Es una zona de tejido elstico, de direccin anteroposterior, que une el
esternn con la columna y divide la cavidad torcica en dos grandes espacios pleurales,
derecho e izquierdo. Ambas caras mediastnicas estn cubiertas por las pleuras
mediastinales. Entre dichas hojas estn los rganos mediastinales: corazn y grandes
vasos, trquea y bronquios principales, timo y esfago. Toda divisin es arbitraria pero
tiene valor clnicoquirrgico. Las clasificaciones anatmicas permiten realizar diagnstico
de probabilidad.

ANATOMA TOPOGRFICA CLASIFICACIN DE MARTINEZ

Dos planos sagitales dividen al mediastino: 1) anterior, que pasa por delante del
corazn y los grandes vasos; 2) posterior, que pasa por la cara posterior del esfago. Dos
planos

horizontales,

de

menor

importancia

clnicoquirrgica,

subdividen

los

compartimentos: 1) superior, que pasa por el lmite superior del cayado de la aorta; 2)
inferior, que transcurre a nivel de la vena pulmonar inferior. Quedan establecidos 9
compartimentos. Esta clasificacin es til en diagnstico y tratamiento de las patologas
mediastinales. El mediastino anterior contiene tejido celuloadiposo y grupos ganglionares
anteriores. Relativamente estrecho, sobre todo en el sector anterior, donde el pericardio
que recubre el ventrculo derecho est en contacto directo con el tercio inferior del
esternn. El mediastino medio contiene casi todos los rganos del mediastino: corazn y
pericardio, aorta ascendente y cayado artico con sus ramas, vena cava superior e
inferior, arterias y venas pulmonares, trquea y bronquios fuente, esfago, nervios vagos
y frnicos y cadenas linfticas peritraqueobrnquicas. Por el mediastino posterior
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transcurren la aorta descendente, el conducto torcico, la vena cigos y hemicigos, el

paquete vasculonervioso intercostal y la cadena nerviosa simptica. Los compartimentos
tienen una estrecha relacin y se comunican ampliamente entre s. La ntima relacin que
presentan sus estructuras tienen implicancia clnica.
El mediastino visceral es receptculo de diversas patologas. Sus dimensiones, ms
amplias que las del compartimento anterior, permiten un mejor desplazamiento del
instrumental videotoracoscpico. En contrapartida, muchas de las patologas a tratar
estn en ntimo contacto con estructuras nobles. Es posible tambin acceder al mismo a
travs de la va area o digestiva.

ANATOMA DE LAS ESTACIONES GANGLIONARES DEL MEDIASTINO

Existe una clasificacin de los ganglios linfticos (Mountain y Dresler, utilizada por
la American Thoracic Society) en relacin al carcinoma pulmonar que puede ser tambin
utilizada a cualquier patologa mediastinal, torcica o extratorcica que los involucre. Se
dividen los ganglios en superiores, articos e inferiores. Los primeros incluyen las
estaciones 1R, 1L, 2R, 2L, 3, 3P, 4R y 4L. La estacin 1 est constituida por los ganglios
linfticos que se encuentran por encima del borde superior del tronco braquioceflico
izquierdo, los 1R son los que se encuentran a la derecha de la lnea media y los 1L a la
izquierda. La estacin ganglionar 2 o ganglios paratraqueales superiores se encuentran
entre el borde superior del tronco braquioceflico hacia arriba y el borde superior del
cayado artico hacia abajo. R y L representan derecha e izquierda. La estacin ganglionar
3 est constituida por los ganglios linfticos que se encuentran por delante (3A) y por
detrs de la trquea (3P). La estacin 4, paratraqueal inferior, est formada por los que se
encuentran por debajo del borde superior del cayado artico y hasta por encima de los
bronquios fuente derecho (4R) e izquierdo (4L). Los ganglios linfticos articos incluyen las
estaciones ganglionares 5 (subarticos) y 6 (paraarticos). Los ganglios mediastinales
inferiores incluyen las estaciones ganglionares 7, 8 y 9. La 7 es la subcarinal y se encuentra
en la lnea media, por lo que no se diferencia entre izquierda y derecha. La estacin
ganglionar 8 es la paraesofgica y representa a los ganglios linfticos adyacentes al
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esfago torcico, por dentro de la pleura mediastinal. Por ltimo, la estacin ganglionar 9
corresponde al ligamento pulmonar inferior.

Ganglios N1
Hiliares
Interlobares
Lobares
Segmentarios
Ganglios N2
Mediastnicos superiores
Mediastnicos superiores
Paratraqueales superiores
Pretraqueales y retrotraqueales
Paratraqueales inferiores (Incluyen los ganglios de los cigos)
Articos
Subarticos (Ventana aortopulmonar)
Paraarticos (Aorta ascendente o nervio frnico)
Mediastnicos inferiores
Subtraqueales
Paraesofgicos
Del ligamento pulmonar inferior

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BIOPSIA DE ADENOPATAS MEDIASTINALES

Las adenomegalias mediastinales pueden constituir la expresin clnica de una
amplia gama de enfermedades, por lo que el anlisis histopatolgico de los ganglios es
esencial para ofrecer al paciente el tratamiento correspondiente. En la enfermedad
neoplsica, los ganglios linfticos se erigen como componentes clave, con implicancias en
la evaluacin, estadificacin, tratamiento y pronstico.
La mediastinoscopa ha resultado ser uno de los mejores mtodos de evaluacin
invasiva del mediastino medio hasta pocas recientes, en la actualidad, el gran avance en
la definicin de imgenes de la tomografa helicoidal de alta definicin, conjuntamente
con el PETSCAN asociado o no a la reconstruccin tridimensional de dichas imgenes
mediante la mediastinoscopa virtual y la videotoracoscopa ponen en duda su indicacin.
Sin embargo, no hay diagnstico definitivo y concluyente sin anlisis histopatolgico1.
Al momento de decidir la tcnica para la biopsia de adenopatas mediastinales hay
que tener en cuenta la ubicacin en el mediastino, y la eventual necesidad de obtener una
muestra con histoarquitectura conservada, lo que condiciona el tamao de la misma. En el
caso del cncer de pulmn, generalmente una pequea muestra es suficiente para hacer
diagnstico y la demostracin de clulas atpicas en un ganglio mediastinal (N2 o N3)
modificar sustancialmente el esquema teraputico. Esto no es vlido para las
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enfermedades linfoproliferativas, en las cuales se requiere una muestra significativa del

tejido ganglionar.
Las causas ms frecuentes de aumento del tamao ganglionar en el mediastino:
TBC, sarcoidosis, micosis profundas, MTS, cncer de pulmn, cncer de mama,
enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, e indeterminadas9.

Mediastinoscopa
Comprende el abordaje al mediastino visceral superior y medio a travs de una
incisin transversa en el hueco supraesternal. La regin a explorar no constituye un
espacio hueco preformado, sino obtenido artificialmente. No existe lmite anatmico
propio en la apertura torcica superior. El espacio de tejido conjuntivo que rodea la
trquea y el esfago es desplazable, permitiendo la creacin de un espacio para la
introduccin del mediastinoscopio8. El objetivo es la creacin de un espacio artificial que
permita la introduccin de un tubo a lo largo de la trquea hasta los bronquios principales,
para inspeccionar los tejidos liberados y los rganos, realizar biopsias, punciones o
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aspiraciones. Las estaciones ganglionares de 1 a 4 son accesibles al mediastinoscopio,

siendo este el mtodo quirrgico ms sencillo para acceder a esta posicin. La estacin
ganglionar 7 es el lmite inferior de las estaciones accesibles por este mtodo6.
Hay trabajos (Abdala y cols) que demuestran que con la utilizacin sistemtica de
la mediastinoscopa se logra una correcta estadificacin modificando en muchos casos la
conducta, al permitir indicar tratamientos neoadyuvantes y evitar toracotomas
innecesarias. En su serie de 160 pacientes con diagnstico o sospecha de cncer de
pulmn no pequeas clulas considerados potencialmente resecables, realizando
mediastinoscopa, obtuvieron sensibilidad del 85,7% (para detectar N2N3) y especificidad
del 100%, falsos negativos en 5,4% y ningn falso positivo, VPP de 1 y VPN de 0,92.
Se han comparado la exactitud de la mediastinoscopa cervical y la TAC en la
estadificacin de los pacientes, observando con la TAC entre 1030% de falsos negativos
(10mm como lmite de normalidad). En zona de alta prevalencia de granulomatosis, puede
existir un porcentaje no despreciable de falsos positivos.

Mediastinoscopa cervical estndar de Carlens

Incisin horizontal de 5cm, a 2cm del manubrio esternal, hasta el plano del
musculocutneo. Apertura de la lnea media separando los msculos pretiroideos hasta
acceder al plano traqueal. Apertura de la fascia pretraqueal y confeccin de tnel por
delante de la trquea con el dorso del dedo ndice. Se contina hasta la bifurcacin
traqueal y se introduce el mediastinoscopio a travs del tnel retrovascular. Las
estaciones ganglionares paratraqueales derechas, 2 y 4, son las ms accesibles para
biopsiar. Con esta tcnica no es posible tomar muestras de las adenopatas sub y
paraarticas (5 y 6), para ello se puede ingresar el mediastinoscopio por la pared
anterior17.
Criterios endoscpicos de inoperabilidad
1) adenopatas mediastinales altas (latero y/o pretraqueales)
2) metstasis transcapsulares
3) metstasis ganglionares contralateral
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4) metstasis ganglionar por carcinoma anaplsico a pequeas clulas

5) metstasis en el tejido celuloadiposo del mediastino
6) mediastino congelado
A pesar de ser un procedimiento realizado en una zona anatmica con alta
concentracin de estructuras vitales, presenta baja mortalidad. La complicacin ms
frecuente es la hemorragia, seguido de la lesin del nervio recurrente, lesin esofgica,
neumotrax, mediastinitis, infeccin de herida, implante tumoral en la herida, leson del
nervio frnico, quilotrax. Las ventajas del procedimiento son la exploracin bilateral del
mediastino; acceso a grupos ganglionares N2 (1,2,3,4 y 7); procedimiento extrapleural;
puede ser realizado previo a la toracotoma; exactitud para identificar adenopatas con
metstasis; pocas complicaciones; disminuye el nmero de toracotomas exploradoras
innecesarias. Dentro de las desventajas tenemos el requerir anestesia general; las
complicaciones anteriormente descriptas; 10% de falsos negativos, en general por no
alcanzar la estacin ganglionar afectada; curva de aprendizaje lenta; no se pueden evaluar
las estaciones 8 y 9; requiere, para su efectividad, tomar muestras sistemticamente de
todas las estaciones ganglionares.

Mediastinoscopa cervical extendida de Ginsberg

Se utiliza principalmente para acceder a los ganglios de la ventana aortopulmonar
y el espacio prevascular. Por la misma incisin se reintroduce el dedo hasta el TAB hasta
identificar su origen en el cayado artico. A la izquierda de la salida del TAB se abre la
fascia que discurre entre este y la cartida izquierda, por encima del arco artico y
posterior al tronco braquioceflico.

Videomediastinoscopa
Se realiza con mediastinoscopio rgido adaptado a una videocmara. La tcnica es
similar a la mediastinoscopa estndar pero con ventajas tcnicas. En combinacin con la
tcnica de Ginsberg es posible acceder a todos los grupos ganglionares excepto el 9. La
principal desventaja del mtodo es el costo y el mantenimiento del equipo.
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Puncin transtraqueal de Schieppati

La puncin a travs de la trquea tiene como indicacin fundamental la biopsia de
adenopatas subcarinales. Se realiza con el broncoscopio rgido. Una vez intubado el
paciente, con el broncoscopio rgido, se progresa la aguja larga y rgida con el mandril
colocado y se punza el rea elegida. Se retira el mandril luego de la puncin para evitar
que la aguja quede con material de epitelio traqueal. Tiene como desventaja la limitacin
al area infracarinal.

Puncin transbronquial de Wang

Con esta tcnica se puede obtener material citolgico de los tejidos
peribronquiales, de la pared traqueal o de los ganglios hiliares, paratraqueales y
subcarinales. Solamente material citolgico. El rdito diagnstico vara entre el 20 a 70%,
dependiendo del operador, tamao y ubicacin de la lesin. Las adenopatas accesibles a
este

mtodo

son

en

orden

creciente

subcarinales, paratraqueales inferiores derechas, precarinales,

de

dificultad:

subsubcarinales,

de la ventana aortopulmonar e hiliares. Cuando existe compresin de la va area

endoscpicamente visible esa es la mejor seal del sitio a punzar, siempre respetando las
relaciones vasculares existentes. Es un procedimiento que requiere la presencia del
patlogo en quirfano para maximizar el rendimiento.

Ultrasonografa endobroncoscpica
El rdito diagnstico de esta tcnica aumenta significativamente cuando se
biopsian ganglios en una ubicacin diferente de la subcarinal. Se pueden investigar las
siguientes estaciones: 1R, 1L, 2R, 2L, 3, 3P, 4R, 4L y 7. Se tiene acceso a las estaciones
ganglionares 5 y 6 a travs del bronquio fuente izquierdo y puede llegarse a las estaciones
paraesofgicas avanzando por los bronquios principales derecho e izquierdo. La ventaja de
este mtodo, es que permite biopsiar las estaciones 5 y 6 sin recurrir a la
mediastinoscopa extendida y la 8, que es inaccesible para todas las mediastinoscopas. La
gran desventaja es que las muestras slo son pasibles de estudio citolgico. En un anlisis
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de 7 estudios que utilizaron PAAF guiada por ultrasonografa transbronquial (USTB) para
estadificar el mediastino, la sensibilidad global fue del 90% con un promedio de falsos
negativos del 24%. En 100 pacientes con mediastino normal en la tomografa con
indicacin quirrgica, Herth y col observaron que la PAAFUSTB, tiene un VPN de 96,3%
con confirmacin quirrgica en 159 ganglios resecados10. Encontraron afectacin
ganglionar en uno de cada 6 pacientes, siendo comparable a la mediastinoscopa. La
combinacin de PAAFUSTB y PAAFUSEE, ha sido denominada la mediastinoscopa
mdica19. En un estudio de Wallace y col, los tres mtodos de estadificacin endoscpica
(PAAFUSEE, PAAFUSTB y PTB), fueron aplicadas en 150 pacientes con sospecha de cncer
de pulmn y posteriormente comparadas. La combinacin de PAAFUSEE y PAAFUSTB
result en un significativo aumento de sensibilidad (93%) y del VPN (97%). La superioridad
a favor de la combinacin de ambos mtodos se mantuvo independientemente de la
localizacin de los ganglios y de su tamao11.

Ultrasonografa endoscpica esofgica

La puncin aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonografa endoscpica
esofgica (PAAFUSEE) puede ser utilizada para la evaluacin del rea posterior de los
grupos 4L, 5 y 7, y de los ganglios del mediastino inferior de acuerdo al mapa ganglionar.
Una revisin de la literatura reporta una sensibilidad del 88%, especificidad del 91% un
VPP del 98% y un VPN del 77%. Un estudio reciente sobre 100 pacientes con cncer de
pulmn potencialmente operables, a los que se les indic una mediastinoscopa, mostr
que la realizacin de PAAFUSEE simultnea, mejor significativamente la sensibilidad y el
VPN. Debe advertirse que estos estudios fueron realizados en pacientes con alta sospecha
de compromiso N2N3. Cuando la prevalencia de compromiso mediastnico es alta, es
esperable un aumento de la sensibilidad, pero no refleja la exactitud del procedimiento en
pacientes con ganglios de tamao normal. Es generalmente aceptado que las tcnicas
endoscpicas (USEE y USEB) son tiles para confirmar el compromiso de ganglios
sospechosos, pero no excluye el compromiso mediastnico a causa de su bajo VPN.

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Videotoracoscopa
Permite biopsiar los grupos 5 y 6, y tambin acceder a los grupos paraesofgicos
(8), del ligamento pulmonar (9) y el grupo 7 posterior. La videotoracoscopa derecha
permite explorar los grupos paratraqueales, paraesofgicos, subcarinales y del ligamento
pulmonar. Landrenau y col reportaron la utilizacin de la videotoracoscopa

en 40

pacientes con adenomegalias en la ventana aortopulmonar, pericigos y subcarinales,

con una sensibilidad y especificidad del 100%. Un beneficio adicional de la
videotoracoscopia para la estadificacin mediastnica es la posibilidad de visualizar el
tumor primitivo y explorar la cavidad pleural. Implantes pleurales insospechados pueden
ser diagnosticados por este mtodo. Maniobras adicionales pueden brindar informacin
acerca de la resecabilidad de la lesin. En la experiencia de Roviaro y col, la
videotoracoscopia evit toracotomas innecesarias en el 8,3% de los pacientes. En un
estudio de Cerfolio y col, la videotoracoscopia izquierda tuvo mayor exactitud que la
ecografa transesofgica con puncin y que la mediastinoscopia anterior en paciente con
sospecha de compromiso de grupos 5 y 6.

Reestadificacin mediastnica luego de terapia de induccin

Estudios recientes sugieren que pacientes con estadio inicial, IIIA o IIIB y
negativizacin del compromiso mediastnico se pueden beneficiar con una reseccin
quirrgica. Sin embargo la morbilidad y mortalidad postoperatoria puede ser mayor luego
de la terapia de induccin.

CONCLUSIONES
La adecuada estadificacin mediastinal en el cncer de pulmn es fundamental
para determinar el mejor tratamiento. Las tcnicas de estadificacin incluyen la
tomografa, el PET, la mediastinoscopa, las punciones guiadas por ecografa
endobronquial o esofgica, punciones transbronquiales o transtorcicas. Existen
numerosos estudios que intentan demostrar y fundamentar las indicaciones particulares
para cada mtodo, describiendo ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Sin embargo,
estos mtodos no se pueden comparar entre s, por el simple hecho de que se usan en
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diferentes pacientes y situaciones, y deberan verse como complementarios en vez de

competencia. No es slo la seleccin del mtodo, sino la disponibilidad, la ejecucin y la
interpretacin de los mismos4.

Recomendaciones del American College of Chest Physician para la estadificacin

invasiva del cncer de pulmn
1. Pacientes con infiltracin mediastnica extensa por tumor (y sin metstasis a distancia),
la evaluacin radiolgica (TAC) es generalmente suficiente sin necesidad confirmacin
invasiva.
2. En pacientes con aumento discreto de los ganglios mediastnicos (y sin metstasis a
distancia), se recomienda la confirmacin invasiva del hallazgo radiolgico (a pesar de un
hallazgo en el PET positivo o negativo en los ganglios mediastnicos).
3. En pacientes con aumento discreto de los ganglios mediastnicos (y sin metstasis a
distancia), se sugieren varias tcnicas invasivas como aproximaciones razonables para la
confirmacin del estado ganglionar N23, (mediastinoscopa, PAAFUSEE, PATB, PAAF
USTB, PATT) siempre y cuando se cuente con la apropiada experiencia y destreza.
4. En pacientes con aumento discreto de los ganglios mediastnicos (y sin metstasis a
distancia), un resultado negativo para malignidad por una tcnica con aguja (PAAFUSEE,
TBNA, PAAFUSTB, PATT) debe ser subsecuentemente confirmado por mediastinoscopa (a
pesar de un hallazgo en el PET positivo o negativo en los ganglios mediastnicos).
5. En pacientes con un mediastino radiolgicamente normal (por TAC) y un tumor central
o adenomegalias N1 (y sin metstasis a distancia), se recomienda la confirmacin invasiva
del estadio radiolgico (independientemente de que los hallazgos del PET sean positivos o
negativos en los ganglios mediastnicos).
6. En pacientes con tumores centrales o adenomegalias N1 (y sin metstasis a distancia),
se recomienda la estadificacin invasiva. En general se sugiere la mediastinoscopa, sin
embargo la PAAFUSEE o la PAAFUSTB pueden ser alternativas razonables si, en caso de
no ser diagnsticas, son seguidas por la mediastinoscopa.
7. En pacientes con tumores perifricos, clnicamente Estadio I en quienes el PET muestra
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hipercaptacin en los ganglios mediastnicos (y sin metstasis a distancia), se recomienda

la estadificacin invasiva. En general se sugiere la mediastinoscopa, sin embargo, la PAAF
USEE o la PAAFUSTB pueden ser alternativas razonables si, en caso de no ser
diagnsticas, son seguidas por la mediastinoscopa.
8. En pacientes con tumores perifricos, clnicamente Estadio I, la confirmacin invasiva
del mediastino no es necesaria si el resultado del PET es negativo en el mediastino.
9. En pacientes con cncer en el lbulo superior izquierdo en quienes la estadificacin
mediastnica invasiva est indicada de acuerdo con las recomendaciones previas, se
sugiere que la estadificacin mediastnica invasiva incluya la evaluacin de los ganglios de
la ventana aortopulmonar (va Mediastinotoma de Chamberlain, toracoscopa,
mediastinoscopa cervical extendida, PAAFUSEE o PAAFUSTB), si se encuentra que las
otras estaciones ganglionares del mediastino no estn invadidas.

Grfico de la gua de prctica clnica en la estadificacin del cncer de pulmn no

microctico de Darling y col3.

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