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Karina Cataldo
Definiciones
Karina Cataldo
Prevencin
La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular vara dependiendo de factores del
husped, del catter y la intensidad de la manipulacin.
Karina Cataldo
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Cada vez que se decida retirar un catter se deben obtener hemocultivos por venopuncin y
enviar un segmento del catter que incluya su extremo distal a estudio microbiolgico (cultivo o
tincin de catter).
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Tipos de cultivo
Cultivo cualitativo
Introduccin del extremo
distal del catter en un
caldo de cultivo.
S 100%, E <50%
Cultivo cuantitativo
Cultivo semicuantitativo
Los mtodos cuantitativos son mejores que los semicuantitativos en el diagnstico de bacteriemia
asociada a CVC. De todos modos, se usan ms los semicuantitativos, porque son ms simples y
baratos. Su gran problema es que slo recuperan microorganismos de la parte externa del catter,
por lo que rinden mejor en el estudio de catteres que llevan instalados menos de 7 das.
En general, no se recomienda el cultivo cualitativo por su baja especificidad.
Tincin de catter
Gram de extremo distal: (+) si se observa 1 microorganismo cada 20 campos. S 100%, E
96%, VPP 84% y VPN 100% para colonizacin.
Naranja de acridina de extremo distal: (+) si se visualizan 1 o ms microorganismos
fluorescentes. S 84%, E 99% y VPP 99.5% para colonizacin.
La limitacin de las tinciones es que slo sirven para identificar colonizacin. No permiten
diagnosticar bacteriemia ni identificar microorganismos y su relacin con los microorganismos
aislados en los hemocultivos. Tampoco permiten la realizacin de estudios de susceptibilidad. No
se recomiendan.
Mtodos conservadores
Preferir estos mtodos por sobre los no conservadores.
Hemocultivo cuantitativo: obtencin de 2 mL de sangre heparinizada por venopuncin y,
simultneamente, 2 mL de sangre heparinizada a travs del catter, adems de dos
hemocultivos perifricos. Las muestras son sembradas e incubadas paralelamente de
modo de obtener un recuento de colonias expresado en UFC por mL de sangre.
Posteriomente, se calcula la razn UFC central/UFC perifrica. Una relacin catter/sangre
perifrica > 4:1 es indicativa de infeccin asociada al catter. Tambin se considera
significativo un recuento central de >100 UFC/mL. S 80% y E 94-100%. Es un mtodo
demostradamente til, sobre todo en el caso de catteres implantables de larga duracin.
Tiempo diferencial de los hemocultivos: compara el tiempo diferencial de positividad de
hemocultivos cualitativos de sangre obtenida a travs del catter y por venopuncin,
utilizando sistemas de hemocultivos automatizados. Se ha sealado como indicativo de
bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial de 120 minutos a favor del
hemocultivo central con respecto del perifrico. El fundamento de este mtodo es que a
mayor carga bacteriana, menor es el tiempo necesario para que un hemocultivo sea
positivo en un sistema automatizado con monitorizacin continua. S 94%, E 91%. Slo se
puede hacer en centros que cuenten con sistemas de hemocultivos automatizados. Muy
tiles en el caso de catteres de uso prolongado, menos estudiados en catteres de corta
duracin (slo recuperan microorganismos endoluminales).
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Tratamiento
Retiro del catter
Deben sacarse los catteres no tunelizados si hay signos de infeccin local (por su asociacin a
bacteriemia) o si se sospecha o confirma ITS asociada a CVC. Se puede considerar no hacerlo en:
Los tunelizados y los subcutneos implantables, por costo y procedimiento de instalacin, deben
intentar rescatarse usando antimicrobianos sistmicos asociados o no al sistema antibiotic-lock,
que consiste en instilar soluciones de antibitico en altas concentraciones (cefazolina,
vancomicina, gentamicina, cefazolina-gentamicina o vancomicina-gentamicina) y heparina en el
lumen del catter por 12 horas diarias, mientras no se utiliza (o sea, en la noche), por 7 a 14 das.
Debe acompaarse de terapia sistmica durante los primeros 3 a 5 das. La erradicacin es mejor
si se asocia antibiotic-lock al tratamiento sistmico. Esta evidencia proviene de series clnicas y
reportes de casos, por lo que se debe hacer antibiotic-lock slo si no es posible, o si es de alto
riesgo, cambiar el catter central. No se recomienda intentarlo en caso de:
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Paciente estabilizado
Paciente afebril por al menos 48 horas
Microorganismo susceptible a un antimicrobiano oral
El tiempo de tratamiento debe ser 14 das. Las ITS asociadas a CVC atribuibles a Staphylococcus
coagulasa negativa pueden tratarse por 5 a 10 das, mientras que los pacientes sometidos a
hemodilisis con ITS asociada a catter deben ser tratados durante al menos tres semanas. En el
caso que existan complicaciones secundarias asociadas a ITS por CVC, tales como tromboflebitis
sptica o endocarditis infecciosa, se recomienda tratar durante un perodo de 4 a 6 semanas. En
caso de osteomielitis se recomienda un tratamiento durante 8 semanas.
Control de respuesta a terapia
Hay asociacin entre la persistencia de hemocultivos positivos y una evolucin clnica
desfavorable, o bien, la aparicin de complicaciones metastsicas, por lo que es prudente solicitar
hemocultivos a las 48 a 72 horas del inicio de la terapia antimicrobiana cuando no se ha retirado el
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CVC. En el caso de los pacientes sometidos a hemodilisis con ITS asociada a un catter tunelizado,
en que no se ha realizado el retiro del catter, se recomienda controlar con hemocultivos a la
primera semana de tratamiento. Si el catter tunelizado se retir, no es necesario hacer un
seguimiento con hemocultivos.
Terapia emprica
Lo mejor es adaptar los esquemas segn prevalencias de infeccin y patrones de susceptibilidad
en cada centro. No obstante lo anterior, siempre se deben utilizar esquemas de amplio espectro
con actividad contra cocceas Gram positivas y bacilos Gram negativos.
Se debe usar una penicilina antiestafilocccica o una cefalosporina de primera generacin en
aquellos casos admitidos desde la comunidad. En pacientes con enfermedad renal crnica se
recomienda que el tratamiento inicial incluya una penicilina antiestafilocccica o cefalosporina de
primera generacin, limitando el uso de vancomicina como un antimicrobiano de segunda lnea,
para evitar la aparicin de cepas de VRE.
Debe considerarse el uso de glicopptidos como primera lnea en:
Complicaciones
La complicacin infecciosa ms frecuente y temida de las ITS por CVC es la endocarditis infecciosa.
Debe considerarse la posibilidad de endocarditis en los siguientes casos:
Pacientes con infeccin por cocceas Gram positivas o Candida sin respuesta clnica a
pesar de retiro del catter venoso central y terapia antimicrobiana adecuada
Pacientes con valvulopata previa e infeccin por Staphylococcus sp
Pacientes con prtesis valvular e infeccin por cocceas Gram positivas
Pacientes en hemodilisis con catter tunelizado que presenten infeccin por S. aureus
Referencias
Fica A et al. Consenso nacional sobre infecciones asociadas a catteres vasculares centrales. Rev
Chil Infect 2003; 20(1):39-75.
MINSAL. Reporte sobre infecciones del torrente
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/ITS2006.pdf.
sanguneo
(2006).
Disponible
en
OGrady N, Alexander M, Dellinger E, Gerberding J, Heard S, Maki D, et al. Guidelines for the
Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Clin Ifect Dis 2002; 35:1281-1307.