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Observacin
Entrevista
Fuentes:
Datos Personales:
Nombre y Apellido: _____________________________________________ Apodo:
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Edad:
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Ocupacin anterior: ____________________________________ Hasta cuando trabaj:
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Escolaridad: _____________________________ Sabe leer y escribir:
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Familia actual: pareja, hijos, nietos,
amigos___________________________________________________________
Visitas en la Institucin: Recibe: _________ Quin
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Frecuencia ___________________________ Le agrada
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Piel:
Vestimenta:
Adecuada al clima
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Estado de higiene e integridad
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Propia o de la Institucin
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Lugar de lavado de la ropa
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Movimiento y Ejercicio:
Deambula solo ________________ Con ayuda _______________ Utiliza: bastn, andador, muletas,
silla de ruedas
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No deambula: desde que fecha
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Permanece en cama: _________________ Permanente: _______________ Cuanto tiempo:
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Realiza algn tipo de ejercicio: _____ Actividad fsica: _____ Rehabilitacin ____ Describir
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Sufre alguna amputacin de miembros: ___________ Usa prtesis:
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Reposo y sueo:
Oxigenacin:
Signos vitales:
Frecuencia cardaca: __________ Alterada (explicar):
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Pulso: ______________________ Alterado (explicar):
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Tensin arterial: _____________ Alterada (explicar):
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Frecuencia respiratoria: _______ Alterada (explicar):
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Temperatura: _______________ Alterada (explicar):
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Presencia de tos/secreciones, dificultad para respirar (explicar):
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Sensopercepcin:
NECESIDADES AMBIENTALES:
Institucin: Dependencias
Habitacin: Individual: __________ Compartida: _______________ Cantidad:
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Ventilacin: _________________________________ Higiene:
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Iluminacin: _________________________________ Temperatura:
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Pisos: (tipo)
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NECESIDAD PSICOSOCIAL:
Relacionarlo con pertenencia, comunicacin, seguridad, recreacin, creencia.
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Personas con las que se relaciona (comentar):
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Grupo de amigos (comentar):
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Creencias religiosas (comentar):
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Visitas familiares (comentar):
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Paseos (comentar):
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Otras actividades (mira tv, lee, gimnasia, juegos) (comentar):
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