Protocolo Sanitario de Urgencia

Organizacin de Servicios de Salud ante Epidemia de Zika

PSU N

-MINSA/DVSP/DGSP

PROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA

ORGANIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD ANTE EPIDEMIA DE ZIKA

I.

JUSTIFICACIN
El Ministerio de Salud en cumplimiento de su misin y en el marco del Decreto Legislativo N
1156, que dicta medidas destinadas a garantizar el servicio pblico de salud en los casos en
que exista un riesgo elevado o dao a la salud y la vida de las poblaciones, que define la
emergencia sanitaria como un estado de riesgo elevado o dao a la salud y la vida de las
poblaciones, de extrema urgencia, como consecuencia de la ocurrencia de situaciones de
brotes, epidemias o pandemias, organiza la respuesta de los servicios de salud mediante el
presente Protocolo.
El Decreto Supremo N 030-2015-SA declar en emergencia sanitaria, por el plazo de noventa
(90) das calendario, a los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad,
Cajamarca, Amazonas, San Martn, Ancash, Lima, Ica, Arequipa, Cusco, Puno, Junn y en la
Provincia Constitucional del Callao, as como en los departamentos de Loreto, Ucayali,
Hunuco, Pasco y Madre de Dios, correspondiendo al Ministerio de Salud y al Instituto Nacional
de Salud realizar las acciones inmediatas desarrolladas en el "Plan de Accin para emergencia
sanitaria por el Fenmeno El Nio"
Con Decreto Supremo N 040-2015-SA se ha prorrogado por un plazo de noventa (90) das
calendario la emergencia sanitaria aprobada por Decreto Supremo N 030-2015-SA a partir del
26 de diciembre del 2015.
Los servicios de salud constituyen servicios esenciales que requieren ser prestados de manera
ininterrumpida y continua, con el objeto de preservar la salud y vida de la poblacin.
Los efectos del actual Fenmeno El Nio se prolongarn hasta el verano del 2016, esto
afectara la continuidad de los servicios de salud; adems, dicho fenmeno ocasionara el
incremento de casos de enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, as como las
transmitidas por vectores como malaria, chikungunya, zika, leptospirosis, y enfermedades
infecciosas de la piel, entre otras, lo cual generar sobredemanda de atencin, que podra
ocasionar el colapso de los servicios de salud.
En el Per se ha reportado el primer caso confirmado de infeccin por virus de zika de origen
importado, as mismo existen condiciones o factores externos que favorecen la proliferacin del
vector que transmite la infeccin, el Aedes aegypti, con lo cual las condiciones para la
introduccin y transmisin la enfermedad estn presentes.
Es por ello que la Direccin General de Salud de las Personas, mediante el presente Protocolo
establece disposiciones orientadas a reforzar la capacidad de preparacin y respuesta del
Sistema de Salud, coadyuvando a reducir la transmisin y el impacto sanitario, social y
econmico ante cuando se presente una epidemia por zika.
Este Protocolo es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos de salud del territorio
nacional. Asimismo, por su contenido es de aplicacin obligatoria por personas naturales o
jurdicas del sector pblico o privado segn corresponda.

II.

OBJETIVO
Establecer los criterios para la organizacin de los servicios de salud en los diferentes niveles
de atencin, en el marco de la atencin integral de salud frente a una epidemia de zika.

Documento de trabajo: Protocolo Sanitario de Urgencia

Organizacin de Servicios de Salud ante Epidemia de Zika

III.

INSTITUCIONES INVOLUCRADAS

3.1 El Instituto de Gestin de Servicios de Salud, as como las Direcciones Regionales de

Salud, las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional se
encargan de supervisar el cumplimiento del presente Protocolo.
3.2 Los establecimientos de salud del Sector Salud.
3.3 Las instituciones que cuenten con los servicios mdicos de apoyo que integran la red
nacional de laboratorios en salud pblica (laboratorios locales, laboratorios de referencia
regional y nacional).

IV.

DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS

4.1 Consideraciones previas:

Ante una epidemia o emergencia sanitaria:
4.1.1

El Instituto de Gestin de Servicios de Salud, la Direccin Regional de Salud, la

Gerencia Regional de Salud o quien haga sus veces deben:

Evaluar la capacidad organizativa de los servicios de salud de las zonas de riesgo

epidemiolgico dentro de su jurisdiccin.

Fortalecer la organizacin de los servicios de salud segn lo dispuesto por el presente

Protocolo y efectuar acciones de capacitacin para mejorar las competencias
organizativas, tcnicas y clnicas.

Identificar los establecimientos de salud que conforman la red de servicios de salud

segn prestador, categora y ubicacin geogrfica.

4.1.2

El Instituto de Gestin de Servicios de Salud, la Direccin Regional de Salud, la

Gerencia Regional de Salud o quien haga sus veces, con participacin de las
direcciones de redes y microredes deben:

Identificar la cartera de servicios de salud de los establecimientos de salud, as como

las capacidades del recurso humano.

Seleccionar los establecimientos de salud que requieren ser fortalecidos para brindar
una atencin oportuna a los casos probables o confirmados de zika.

Reforzar el cumplimento de la normatividad vigente sobre el sistema de referencia y

contrarreferencia.

4.1.3

Velar por que la notificacin de casos probables o confirmados se realice en forma

inmediata segn lo establecido en la normatividad vigente de la Direccin General de
Epidemiologa del Ministerio de Salud.

4.1.4

El Instituto de Gestin de Servicios de Salud, la Direccin Regional de Salud, la

Gerencia Regional de Salud o quien hagan sus veces, a travs de sus oficinas de
recursos humanos, deben elaborar y gestionar el plan de capacitacin de recursos
humanos. Asimismo, disponer, de ser necesario, la movilizacin de personal a los
establecimientos de salud que requieran ser fortalecidos.

4.1.5

El Instituto de Gestin de Servicios de Salud, la Direccin Regional de Salud, la

Gerencia Regional de Salud o quien haga sus veces es responsable de iniciar contacto
con autoridades locales y regionales, as como con las asociaciones civiles, advirtiendo
sobre los riesgos epidemiolgicos y organizando campaas de difusin e informacin
sobre la enfermedad en los diferentes escenarios epidemiolgicos.

4.1.6

La Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud realizar el

seguimiento y supervisin a los equipos del Instituto de Gestin de Servicios de Salud,
la Direccin Regional de Salud, la Gerencia Regional de Salud o quien haga sus veces
en lo relacionado al cumplimiento del presente Protocolo.

4.1.7

Capacitar al personal de la salud usando como referencia el dengue y el chikungunya,

enfermedades que tienen gran similitud con el zika; y, la posible confusin diagnstica.

4.2 De la organizacin de servicios

Los establecimientos de salud seleccionados para ser fortalecidos conforme a los
criterios sealados en el numeral V del presente Protocolo, tendrn en cuenta lo
siguiente:
4.2.1

Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atencin

Mantener la sala situacional actualizada, con curva de febriles e identificacin de zonas

de riesgo.

Implementar y activar las salas de triaje de febriles con personal de la salud capacitado
durante un mnimo de 6 horas, para los establecimientos de salud previamente
seleccionados.

Organizar e implementar un rea de observacin dedicada para pacientes febriles (AF)

cercano o contiguo al tpico de emergencia, la cual debe funcionar mnimo 12 horas (a
partir de los establecimientos de salud con categora l-3).

Organizar e implementar una Unidad de Vigilancia Intensiva Clnica (UVIC), la cual

debe funcionar 24 horas, para lo cual deben considerarse los establecimientos de salud
con categora l-4 o en su defecto los de categora l-3 que atiendan 24 horas (Anexo
N1 del presente Protocolo).

4.2.2

Establecimientos de Salud de Segundo Nivel de Atencin

Organizar e implementar las salas de triaje de febriles, un rea de observacin

dedicada para (AF con presencia de profesional mdico y de enfermera durante las 24
horas.

Organizar e implementar una UVIC.

Considerar que los establecimientos de salud con categora ll-2 al contar con unidad de
cuidados intensivos, sern establecimientos de salud de referencia para los casos
graves o con comorbilidad (Anexo N1 del presente Protocolo).

4.2.3

Establecimientos de Salud de Tercer Nivel de Atencin

Los establecimientos de salud adaptarn sus instalaciones para dar cumplimiento al
presente Protocolo y sern considerados como establecimientos de salud de referencia
para los casos graves o con comorbilidad (Anexo N1 del presente Protocolo).

4.3

De las reas de atencin:

4.3.1

Sala de triaje de febriles:

Ambiente en el cual se realiza control de las funciones vitales y se determina la

prioridad del paciente febril.

La intimidad del paciente deber quedar garantizada por medio de un elemento

divisorio (biombo, cortina, mampara, entre otros).

El personal de la salud encargado realiza el control de funciones vitales del paciente y

la valoracin de caso probable de zika.

El personal de la salud encargado de triaje, estar en permanente coordinacin con el

mdico jefe del establecimiento de salud o jefe de guardia.

Infraestructura:
a) rea mnima 9m2.

Equipamiento
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Tensimetro adulto y peditrico.

Estetoscopio de adulto.
Estetoscopio peditrico.
Balanza de pie con tallmetro.
Balanza de mesa peditrica.
Termmetros.
Mesa de trabajo.
Sillas.

Recursos humanos:

Debe contarse con personal de la salud durante 6, 12 24 horas segn el horario de

atencin del establecimiento de salud; o, en caso de los establecimientos de salud con
categora I-3 considerando la necesidad, durante 24 horas.

Procedimientos:

El objetivo es detectar en forma oportuna los casos probables y brotes de zika, para
implementar las medidas de prevencin y control (Anexo N 2 del presente Protocolo).

Ante sospecha clnica y en espera de resultados de laboratorio, todo paciente debe

permanecer en el rea de observacin dedicada para pacientes febriles (AF).

4.3.2

rea de observacin dedicada para pacientes febriles (AF)

El rea de observacin dedicada para AF, es un rea en donde se hace el tratamiento

inicial y se comprueba o descarta el zika. En caso de duda, se mantiene en esta sala al
paciente en aislamiento temporal en una cama recubierta con un mosquitero.

Es un ambiente de observacin de emergencia donde se lleva a cabo la atencin por

un periodo mximo de 12 horas.

Infraestructura:
a) Se considerar una capacidad mnima de 2 camas de observacin con
un rea mnima por cama de 9 m2.
b) Este ambiente debe contar con servicios higinicos, con ducha y tina
que permita el mejor y ms cmodo uso de los medios fsicos para
bajar la fiebre.
c) Las ventanas deben estar recubiertas con cortinas impregnadas de
insecticida.
Equipamiento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Provisin de oxgeno y succin vaco.

Tensimetro adulto y peditrico.
Estetoscopio de adulto.
Estetoscopio peditrico.
Termmetros.
Mesa de trabajo.
Sillas.
Cama camilla.
Escalinata de dos peldaos.

Recursos humanos: Debe contarse con un profesional mdico cirujano y de enfermera

para 12 24 horas segn el horario de atencin del establecimiento de salud.
Procedimientos:

El personal de la salud seleccionado debe instaurar hojas de controles vitales segn

indicacin mdica, mantenindose alerta a la aparicin de signos de alarma.

El personal de la salud mantendr las medidas de precaucin estandar.

En caso de demanda elevada de pacientes febriles, se reforzar el recurso humano

con personal de enfermera. De no haberlo, puede ser temporalmente cubierto el apoyo
con tcnicos de enfermera.

Los pacientes con zika sin complicaciones pueden recibir tratamiento ambulatorio; y,
asegurada la va oral, salir de alta con indicaciones.

El paciente o su responsable dejar constancia escrita de haber recibido las

indicaciones al alta que se colocar en la historia clnica (Anexo N 3 del presente
Protocolo).

Ante la presencia o aparicin de signos neurolgicos, los pacientes deben ser

internados u hospitalizados en la UVIC o ser referidos a otro establecimiento de salud
que cuente con la misma (Anexo N 4 del presente Protocolo).

Toda gestante con sospecha de zika deber quedar hospitalizada en observacin,

siendo hospitalizada hasta que supere el cuadro. En caso de presentar algn signo de
alarma, debe pasar a UVIC hasta ser referida a un establecimiento de salud que cuente
con unidad de cuidados intensivos.

4.3.3

Unidad de Vigilancia Intensiva Clnica (UVIC)

Ambiente en que se realizar monitoreo clnico continuo de pacientes con zika

gestantes o con signos de alarma: Alteracin del estado de conciencia, irritabilidad
(inquietud) y somnolencia (letargia)

Es un ambiente que funcionar las 24 horas del da a instalarse en un establecimiento

de salud con categora l-4, de segundo nivel o tercer nivel, segn la oferta local.

Estar ubicado en un ambiente cercano al tpico o servicio de emergencia.

Infraestructura:
Similar a la UPSS de cuidados intensivos debe contar con:

Zona Negra

Zona Gris

Zona Blanca

Zona donde se realizan las actividades administrativas,

as como el control de Ingreso y salida de pacientes y
personal de salud.
Zona donde se realizan las actividades de apoyo al
personal asistencial como vestuario, estar, trabajo
limpio y sucio, entre otros.
Zona donde se realiza tratamiento y monitoreo de
pacientes.

Asimismo, se deber considerar los ambientes complementarios necesarios dentro de su

rea mnima.
Se considerar una capacidad mnima de 2 camas de observacin con un rea mnima por
cama de 9 m2, (en su defecto baln de oxgeno y aspirador de secreciones).
Equipamiento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Provisin de oxgeno y succin vaco.

Tensimetro adulto y peditrico.
Estetoscopio de adulto.
Estetoscopio peditrico.
Termmetros.
Mesa de trabajo.
Sillas.
Cama camilla.
Escalinata de dos peldaos.

Recursos humanos: La UVIC estar a cargo de un mdico cirujano entrenado en

reanimacin (capacitado en reanimacin cardiopulmonar avanzada, soporte ventilatorio y
soporte hemodinmico). Se debe considerar la distribucin de los recursos humanos como
sigue:
a) Un(a) enfermero(a) asistencial por cada 6 pacientes.
b) Un(a) tcnico(a) de enfermera por cada 6 pacientes.
Procedimientos:

V.

Los pacientes con zika con signos de alarma sern internados u hospitalizados en las
UVIC, debiendo referirse a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva
en caso que presenten otras complicaciones.
Durante el monitoreo de los pacientes se debe aplicar las fichas prestablecidas (Anexo
N 5 del presente Protocolo).
Los establecimientos de salud en los que la autoridad sanitaria considere instalar una
UVIC debern tener a su disposicin las 24 horas una ambulancia tipo II para el
traslado de los pacientes que presenten alguna complicacin.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Para la seleccin de los establecimientos de salud que deben ser fortalecidos en una zona
declarada en emergencia sanitaria debe tenerse en cuenta lo siguiente:
5.1 Ubicacin geogrfica:
Se debe realizar la georreferenciacin de los establecimientos de salud de todos los
prestadores.
Identificar y priorizar las localidades afectadas, considerando la vulnerabilidad, la
densidad poblacional y nivel de pobreza.
5.2 Accesibilidad:
Identificar y evaluar los establecimientos de salud segn categorizacin, localidades
priorizadas, teniendo en cuenta las distancias entre los centros poblados y
establecimientos de salud; as como entre establecimientos de salud.
Identificar los establecimientos de salud de mayor capacidad resolutiva que
participarn como puntos claves que darn respuesta al sistema de referencia y
contrarreferencia de la zona, propiciando la articulacin de la red de emergencias del
mbito de la regin, los cuales tendrn que tener a su disposicin una ambulancia tipo
II las 24 horas.
5.3 Oportunidad de atencin:
Los establecimientos de salud que se seleccione para la implementacin de la UVIC
deben contar con los recursos disponibles para brindar la atencin requerida, y debe
tener un sistema de referencia organizado que permita el traslado oportuno.

FLUXOGRAMA DE ATENCIN

VII. ANEXOS:
Anexo N 1: De la organizacin de servicios
Anexo N 2: Definicin de caso de zika
Anexo N 3: Indicaciones-constancia escrita
Anexo N4: Criterios de referencia
Anexo N5: Fichas de monitoreo
Anexo N6: Algoritmo para deteccin de zika

Anexo N 1
DE LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS

PRIMER NIVEL

SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL

REAS

SALAS DE TRIAJE DE FEBRILES

REA DE OBSERVACIN DEDICADA PARA
PACIENTES FEBRILES (AF)
UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA CLNICA
(UVIC)

l-1

l-2

l-3

l-4

ll-1 ll-2 ll-E* lll-1 lll-2 lll-E*

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

*Se considerar los establecimientos especializados segn la realidad regional

Anexo N 2
DEFINICIN DE CASO DE ZIKA

Caso sospechoso:
Paciente que reside o a visitado reas epidmicas1 dentro de los ltimos 14 das
antes del inicio de los sntomas y que presenta exantema o elevacin de
temperatura corporal axilar (>37,2 C) y uno o ms de los siguientes sntomas
(que no se explican por otras condiciones mdicas):
-Artralgias o mialgias
-Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival
-Cefalea o malestar general

Caso confirmado:
Caso sospechoso con pruebas de laboratorio positivas para la deteccin
especfica de virus Zika
1 Pases y territorios con transmisin de Zika : Tailandia, Cambodia, Indonesia, Borneo Malayo, Malasia, Uganda, Nueva Caledonia,
Isla de Pascua(Chile), Islas Cook (Nueva Zelandia), Filipinas, Zambia, Polinesia Francs, Estados Federados de Micronesia, Nigeria,
Tanzania, Egipto, Sierra Leona, India, Vietnam. Gabn, Senegal, Colombia y Brasil

10

Anexo N 3
INDICACIONES-CONSTANCIA ESCRITA

INDICACIONES

CONTANCIA DE RECEPCIN DE INDICACIONES:

PACIENTE:
Yo Identificado con DNI N..

DIAGNSTICO:
Recib las insdicaciones escritas al alta del paciente..

Tratamiento:
Hidrartacin: 02 litros mnimo

...el cual tuvo

diagnstico de..

Fecha de Alta:

Prxima Cita:

Prxima Cita:

OJO: Acudir antes si presenta algn signo de alarma

Signos de alarma:
Alteracin del estado de conciencia:
Irritabilidad (inquietud)
Somnolencia (letargia)
FIRMA

HUELLA DIGITAL

11

Anexo N4
CRITERIOS DE REFERENCIA

Debe referirse un paciente a un Establecimiento de salud ll-2 o

de tercer nivel en los casos de:
Embarazo complicado
Fiebre intratable > 7 das
Sospecha de Meningoencefalitis
Compromiso del sensorio
Sangrado clnico significativo
Signos de descompensacin de enfermedades
subyacentes

12

Anexo N5
FICHAS DE MONITOREO

HOJA DE MONITOREO PACIENTES CON ZIKA

Paciente:

Sexo

H.C.

Fecha:

HORA
MONITOREO
T
PA
FC
FR
PAM
Sat O2

TOLERANCIA ORAL
COMPROMISO DE CONCIENCIA
CONVULSIONES GENERALIZADAS
REFLEJOS CORNEALES

AYUDA DIAGNSTICA
Hc/Hb
Leucocito/plaquetas
Grupo Sanguneo/RH
TGO/TGP
Glucosa
Proteinas totales/albmina
Urea/Creatinina
Bilirrubina (T/D/I)
TP
INR

AGA
Electrolitos
otros
Ecografia
Radiografa
BALANCE HDRICO

13

HOJA DE DIETA
CAMA

NOMBRE DEL PACIENTE

DIETA

14

BALANCE HDRICO
Paciente: ---------------------------------------------------------

Cama: ---------------------

H.C: ------------------------------------------------------ PESO: -----------------------INGRESOS

Fecha
Horario
Dextrosa
Cloruro Na
Exp. plasmtico
Med. EV
Med. Subcut
Med. IM
Hemoderivad.
VO / SNG.
Reto de K

Agua Metab.
Total Ingreso

EGRESOS
Diuresis
Vmito
S. Gstrica
Secreciones
Sialorrea
Drenajes
Heces
Temperatura
Polipnea

Perd. Insensib
Total Egreso

BHE parcial
BHE 12 h.
BHE 24 h.
Diuresis 24 h.
Heces 24 h.
BHE acumula

15

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Nombre ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Cama -----------------------Fecha ---------------------------H.C.N` ---------------------------------------Valoracin Inicial:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnstico de Enfermera:
1. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Metas y/o objetivos:
1. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HORA

INTERVENCIONES

EVALUACIN

16

KARDEX UVIC
FECHA
DIETA
MEDICINAS

SOLUCIONES

EXAMENES AUXILIARES Y
RADIODIAGNOSTICO
INTERCONSULTAS
TRANSFUSIONES
APELLIDOS
UCIN

NOMBRES
N CAMA
N CAMA

H. CLNICA
H. CLINICA

DIAGNOSTICO MEDICO

17

HOJA DE EVALUACIN NEUROLGICA

FECHA
HORA
TRIADA DE PA
CUSHING
FC
FR
PIC
Apertura Espontneo
Ocular
Al llamado
C= ojos

(3)

cerrados
por edema Nunca

(1)

Al dolor

ESCALA
DE
GLASGOW

Rpta
Verbal
T= TOT
TQ

Rpta
Motora

(4)
(2)

Apropiada

(5)

Confusa

(4)

Impropia

(3)

Incomprensible

(2)

Ninguna

(1)

Obedece ordenes

(6)

Localiza dolor

(5)

Retiro

(4)

Flexin

(3)

Extensin

(2)

Ninguna

(1)

TOTAL
VALOR
Lucidez
SUBJETIVA Obnubilacin
Sopor
LATERAL

Coma
MOV.
Mano derecha
Y
Mano izquierda
FUERZA

Pierna derecha
Pierna izquierda

TRONCO
Reflejo Corneal Derecha/Izq
CEREBRAL Reflejo Oculo-Ceflico D/I
Pupilas Tamao D/I
R. Luz D/I
Ritmo Respiratorio Espontneo
ESCALA
DE
RAMSAY
(SEDAC)

No responde a estmulos (6)

DORM

perezosamente a estmulos
a estmulos luminosos o
ordenes y a mnimos estmulos

DESP

orinetado, trnquilo. (2)

Ansioso, agitado, incontrolable(1)

Escala de Hunt - Hess Boterell (H. Suaracnoidea) grado

Enfermero (a)
A. PATERNO
SERVICIO

A. MATERNO
CAMA

NOMBRE
H.C. N

18

Anexo N6
ALGORITMO PARA DETECCIN DE ZIKA

Fuente::

Infeccin

por

virus

Zika

actualizacin

OMS/OPS

(16

de

octubre

de

2015)

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&Itemid=&gid=30177&lang=es

19