PLANILHA DE INTERVENO SISTEMTICA

PLANEJAMENTO DAS AES DE SADE PARA 30 DIAS DE UMA FAMLIA CADASTRADA

DESCRIO DO CENRIO
Grupo
Familiar
fulano

Fulana

Anlise
Situacional/Diagnstico

Seleo dos
Problemas

Metas

Prazos/
Responsvel(is)

Patriarca da famlia, 70
anos, bom relacionamento
familiar, bom nvel de
independncia,
aposentado,
situao
financeira no muito boa,
porm, capaz de prover a
prpria subsistncia com a
renda da aposentadoria.

Hipertenso com mau controle

(diversas idas ao PA por conta de
dores no peito), mau aderente
medicao, nvel de stress alto,
grande negao da prpria doena e
da doena dos filhos. Bom
relacionamento com a esposa,
embora a relao familiar como um
todo esteja um tanto quanto abalada
devidos aos problemas de sade da
famlia.

-Otimizar medicao - Mdico prazo de

para controle da PA; 40 dias;
- Melhorar a adeso
ao
tratamento;
conscientizao
sobre o prprio
estado de sade e o
da famlia, sem
gerao de falsas
expectativas.

- Mdico, enfermeiro
e ACS - Imediato
com reviso em 3
meses.

Matriarca da famlia, bom

relacionamento
com
esposo e filhos, grau de
instruo
baixo,
aposentada, independente
na questo do cuidado,
principal responsvel pela

Diabtica, hipertensa, alta carga de

stress devido doenas dos filhos.
Sofre de insnia e faz uso crnico
de clonazepam, o que no ideal
pela
idade
avanada
(prdisposio a quedas com possveis
fraturas que poderiam complicar

- Controle do DM e
PA
atravs
da
otimizao
da
medicao e MEV
(mudanas do estilo
de vida);
- Procurar diminuir a

Mdico,
enfermeiros e ACS
Prazo de 40 dias;

- Mdico, enfermeiro

Cumprimento
de metas

Grupo
Familiar

fulano

Anlise
Situacional/Diagnstico

Seleo dos
Problemas

Metas

resoluo dos problemas com a idade avanada). Sente-se carga de stress,

da famlia.
pressionada pela situao de sade aumentar tempo de
dos filhos a cuidar de todos.
lazer,
conscientizao da
famlia
sobre
a
necessidade
de
diviso de tarefas
concernentes
ao
cuidado dos filhos
doentes.
Divorciado desde que Portador de esclerose mltipla em Incentivar
descobriu doena, vive na grau
intermedirio/avanado. continuidade
do
casa dos pais com a me, Dificuldade de deambulao devido tratamento;
pai e irms. Aposentado, doena, que tem causado dficits
tem um filho adolescente motores
srios,
inclusive - orientao sobre
que vive com a me. Tem dismotilidade esofgica, o que tem doena e limitaes,
48 anos. Dorme em um sido causa de engasgos frequentes. com seus devidos
quarto
no
segundo Pai no acredita na doena do filho cuidados (dieta mais
pavimento da casa.
e insiste para que o mesmo se pastosa, comer em
exercite mais para ficar bem, pois posio
sentada,
acha que o filho tem dficits exercitar-se dentro
motores por ficar muito tempo do possvel);
parado. Faz tratamento em servio
de referncia para tratamento de - mudana do quarto
EM, acompanha com neurologista e do paciente para
faz uso de medicaes de primeira andar trreo devido

Prazos/
Responsvel(is)
e ACS Prazo de 40
dias.

- Mdico e ACS
Prazo imediato;
Mdico
e
enfermeiro Prazo
imediato;

Mdico,
enfermeiro, ACS e
assistente social 40

Cumprimento
de metas

Grupo
Familiar

fulano

Anlise
Situacional/Diagnstico

Solteira, 45 anos, vive na

casa dos pais aps doena
ser diagnosticada e ter tido
alta do hospital ps
cirurgia.

Seleo dos
Problemas

Metas

linha para o tratamento da doena.

Apresenta certo nvel de depresso
pela situao em que se encontra.
Foi prescrito fisioterapia, porm
paciente no consegue pelo SUS,
pois a prefeitura no busca em casa
e no oferece fisioterapia na
residncia. Paciente no tem carro e
nem quem o leve para fazer
fisioterapia.
Paciente sequelada de AVC
hemorrgico, com dficit motor
generalizado,
afasia,
pouca
compreenso da fala, acamada,
altamente dependente de cuidados.
Diabtica em uso de insulina.

ao risco de quedas;

Prazos/
Responsvel(is)
dias de prazo;

Conseguir - Assistente social,

fisioterapia
para Mdico e enfermeiro
paciente;
Prazo 40 dias;
Garantir Psiclogo,
acompanhamento
assistente social 40
psicolgico;
dias.
- Instruir o cuidado - Mdico, enfermeiro
ao paciente acamado Prazo imediato
famlia;
Garantir Mdico,
fisioterapia
enfermeiro,
paciente;
assistente social
Prazo de 1 ms;
- Alcanar controle - Mdico Prazo de
do DM;
40 dias;
- Visitas peridicas.

Fulana

46 anos, solteira, vive com Ca

de

mama;

ansiedade

- Mdico, enfermeiro
e ACS Prazo
Mensalmente
e - Garantir acesso e Mdico,

Cumprimento
de metas

Grupo
Familiar
Filha

Anlise
Situacional/Diagnstico
os pais, enfrenta algumas depresso.
internaes e consultas
mdicas frequentes.

Seleo dos
Problemas

Metas

Prazos/
Responsvel(is)

acompanhamento em enfermeiro, ACS e

servio de sade assistente social
especializado para Prazo imediato;
tratamento do cncer
de mama;
Garantir Psiclogo
e
acompanhamento
assistente
social,
psicolgico.
mdico e enfermeiro
Prazo 40 dias.

Cumprimento
de metas

CONDIES DE MORADIA
Grupo
Familiar

Anlise
Situacional/Diagnstico

Seleo dos
Problemas

Metas

Prazos/
Responsvel(is)

Cumprimento
de metas