HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
Fecha y hora: 27/10/2015 a las 9.00 am
Anamnesis directa y confiable

1. Datos de Filiacin

Nombre: J. G. B.
Edad: 71 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Jubilado
Fecha y Lugar de Nacimiento: 15/03/1944 - Matara
Cajamarca

Lugar de Procedencia: Casa Grande - La Libertad

Grado de Instruccin: Tc. Mecnico Nivel Superior
Religin: Catlico
Nmero de cama: 121
Persona Responsable: M. R. P.
Fecha de Ingreso: 02/11/2015 10 am
Admisin: Emergencia

2. Perfil del paciente

a. Datos biogrficos
Paciente varn natural de Cajamarca, nacido por parto
eutcico a trmino sin complicaciones en su casa con ayuda
de una partera el 15 de marzo de 1944. Proviene de una
familia nuclear de padres dedicados a la agricultura, de
condicin econmica baja, siendo el primero de 4 hermanos (3
hombres y 1 mujer), con los cuales refiere haber tenido muy
buenas relaciones interpersonales, adems de una infancia
tranquila.
A la edad de 5 aos llega a Casa Grande con la familia,
ingresando estudiar al Colegio Miguel Grau de dicho lugar,
donde estudiara su primaria y secundaria completa, llegando
a terminar a la edad de 17 aos, refiriendo haber mantenido

muy buenas relaciones sociales con sus compaeros y

maestros.
Posteriormente a la edad de 18 aos ingresa a una escuela
superior tcnica a estudiar Mecnica, donde ms adelante
llegara a trabajar en una fbrica como tcnico Mecnico en
Casa Grande. Luego conoce a su actual pareja con quien llega
a casarse a los 25 aos, llegando a tener dos hijos varones
con ella, uno de 35 aos (actualmente casado) y otro de 33
aos, llegando a jubilarse a la edad de 57 aos.
Hasta la actualidad refiere mantener muy buenas relaciones
interpersonales con sus hermanos, esposa y dos hijos.
b. Modo de vida actual
Hogar y vivienda: Vive en una casa propia de un piso de
material noble, de 112 m2, que cuenta con 8 habitaciones
(distribuidas de esta manera: 2 dormitorios, un bao, una
sala, una cocina en la primera planta y 2 dormitorios con un
bao en la segunda planta). Actualmente l duerme junto a su
esposa y su hijo en un cuarto aparte en el segundo piso, con
ventanas grandes. Adems cuentan con los servicios bsicos
(de agua, luz y desage), manifiesta que su localidad cuenta
con el servicio de recojo de basura a diario. Refiere tener un
perro y un gato hace varios aos.
Economa La paciente manifiesta encontrarse en una regular
situacin econmica, ya que con su sueldo de jubilado de 800
soles mensuales, ms 300 soles que le alcanzan cada uno de
sus dos hijos, llega a un ingreso mensual de 1400 soles, para
solventar los costos familiares y de vivienda.

Ocupacin: Actualmente no desempea ningn trabajo

obligado en el transcurso del da.
Sueo Duerme 8 horas diarias durante la noche.
Recreacin: Se dedica a leer peridico por las maanas y a
mirar las noticias por la noche.
Hbitos Alimenticios:
Desayuno: Una taza de avena, con 2 panes con
mantequilla.
Almuerzo:

Sus

comidas

son

bsicamente

ricas

en

carbohidratos (como arroz, menestras, fideos, harinas,

etc.). Moderadamente consumo de protenas, de las
cuales frecuentemente consume carne de pollo, pescado,
atn y de vez en cuando carne de res). Manifiesta
siempre consumir ensaladas y una fruta de estacin.
Cena: Lo mismo que consume en el almuerzo pero en
menor cantidad y otras veces tan slo una taza de t o
vaso de leche.
Hbitos nocivos: Niega haber consumido y consumir en la
actualidad drogas. Refiere haber iniciado el hbito de fumar
desde aproximadamente 20 aos hasta la actualidad y tomar
alcohol ocasionalmente. En algunas ocasiones consume caf.
Da rutinario: El paciente se despierta a las 5:00 am, realiza
su aseo personal que consta en lavarse las manos y el rostro,
luego conversa con su esposa un rato y posteriormente saca

al perro a orinar a la calle. Desayuna a las 8:00 am, para

luego sentarse a leer su peridico hasta que este el almuerzo.
Almuerza a las 12:00 pm, para despus disponerse a seguir
leyendo sus peridicos y entretenerse en la casa arreglando
las cosas, legando a descansar 2 horas de 4:00 a 6:00 pm,
hora en que Cena con su esposa e hijo, para luego retirarse a
mirar las noticias hasta las 10:00 pm, hora en que se va a
dormir hasta el siguiente da.

3. Molestia principal
Tos seca crnica

4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
1 ao antes del ingreso, paciente sin comorbilidades,
refiere iniciar cuadro de tos seca leve sin ningn sntoma
asociado, que se desencadena al realizar actividad fsica.
6 meses antes del ingreso, paciente refiere que se le
agreg disnea a leves esfuerzos e hiporexia.
3 meses antes del ingreso, paciente refiere que la disnea
evoluciona a moderados esfuerzos. Presentndose la tos seca
cuando se desencadena la disnea.
7 das antes del ingreso, paciente refiere exacerbacin de
la tos seca, motivo por el cual es llevado de emergencia por
su hijo al H.V.L.E.

Funciones biolgicas:
Apetito: Hiporexia.
Sed: Aumentada.
Orina:
Aumentada,
en
volumen
de
1600
ml
aproximadamente al da, sin molestias al miccionar ni
evidencia de algn rasgo anormal.
Deposiciones: Disminuidas, de consistencia normal. Con un
ritmo biolgico de 2 veces por da
sin presencia de
alteraciones.
Sueo: Conservado, llegando a dormir usualmente 8 horas al
da.
Variaciones de peso: Disminuy 7 kg en 3 meses.

5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores:
- Niega enfermedades anteriores.
Hospitalizaciones previas:
- Niega haber estado hospitalizado antes.
Intervenciones Quirrgicas:
- Ninguna refiere.
Eliminacin de parsitos:
- Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas:
- Niega haber tenido algn accidente anteriormente.

Vacunaciones, sueros y transfusiones:

- Refiere haber recibido todas las vacunas.
- No ha recibido transfusiones.
Alergia a medicamentos:
- Refiere no presentar algn tipo de alergia.
Medicina de consumo:
- Niega

6. Antecedentes familiares
No presenta (Padres fallecen de muerte natural y hermanos
vivos en aparentemente buen estado de salud).

EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 37 C
Pulso radial derecho:
simtricos y sincrnicos.

90

pulsaciones/minuto

rtmicos,

Respiraciones: 20 respiraciones/minuto
Presin arterial: 100/60 mmHg, brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente varn que

aparenta

su

edad

cronolgica,

despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en

aparente regular estado general, aparente regular estado
nutricional y aparente regular estado de hidratacin.
Lcido, en actitud decbito dorsal preferencial. Facies no
caracterstica, no signos de halitosis, vestido con ropa de
dormir, de regular higiene personal. Lenguaje coherente,

fluido y bien articulado. Colaborador al examen. Con va

perifrica permeable en el brazo izquierdo.
3. Piel y anexos:
A la inspeccin, de color triguea, simtrica, aparente buen
estado de higiene, hidratada y mvil.
A la palpacin, tibia y lisa. Turgencia y elasticidad
conservada.
No prurito ni signos de rascado, no tumores, no exantemas,
no atrofia.
Pelo:
Cabello con canas, corto, delgado, lacio, con buena
implantacin, en escasa cantidad, distribuido
uniformemente. Regular higiene.
Cejas
medianamente
pobladas,
de
buena
implantacin.Cejas medianamente pobladas, de buena
implantacin
Escasa cantidad de vello en brazos y piernas.
Uas
- Manos: Cortas, ovaladas, de consistencia dura, con
surcos longitudinales, acropaquia leve en todos los dedos,
bien adheridas al lecho ungueal. Pliegues periungueales sin
lesiones, se evidencia regular higiene.
- Pies: Cortas, de borde irregular y consistencia dura, con
una superficie lisa, buena adherencia al lecho ungueal.
Aparente buena higiene.
- El llenado capilar del lecho ungueal es < a 2 segundos.
4. Sistema linftico:
A la inspeccin y palpacin, no presenta alteraciones en los
ganglios
linfticos:
preauriculares,
postauriculares,

submentoniano,
supraclaviculares.

submandibular,

axilares

ni

Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos
presentes, en posicin central y simtrica.

faciales

A la palpacin, no presenta dolor ni masas.

A la auscultacin, no soplo de la arteria temporal.
2. Ojos:
A la inspeccin, cejas pobladas, rea periorbitaria sin
alteraciones, prpados mviles y apertura espontnea,
conjuntiva bulbar transparente, conjuntiva tarsal rosada,
iris transparente, pupilas redondas y simtricas ambas de
2mm de dimetro aproximadamente, glndulas lagrimales
sin alteraciones aparentes.
A la palpacin, no se palpan masas en pestaas ni cejas y
no dolor.
Reflejos fotomotor, consensual, corneal y de acomodacin
presentes. Reflejo corneal presente.
Agudeza visual no evaluada. Visin de colores no evaluada.
Fondo de ojo no evaluado.
3. Nariz y senos paranasales:
Mediana, simtrica, tamao proporcional al rostro, de forma
piramidal, no dolorosa a la palpacin y no se observa
descarga nasal ni secreciones. Agujeros nasales ovalados,
simtricos. Vestbulo nasal con escaza cantidad de pelos,
mucosa rosada en los 2/3 posteriores. No es posible
observar los cornetes nasales.
Senos Paranasales: Frontales y maxilares. A la palpacin y
percusin no doloroso. Tcnica de transluminacin no
evaluada.

4. Odos:
Pabellones auriculares alineados, simtricos y con
implantacin a nivel del vrtice lateral de los ojos. No
doloroso a la traccin, no presencia de tofos, ni
tumoraciones. No presencia de dolor a la palpacin del
trago ni de la apfisis mastoides.
Escucha claramente durante la realizacin del examen
fsico y a la prueba del susurro.
Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.
5. Boca y faringe:
A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones,
con dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda.
Encas rosadas. Lengua de color rosada mvil y sin lesiones
superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su
estructura. Paladar blando mvil. vula central sin
desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas
rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones.
A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta
dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.
6. Cuello:
A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin
limitaciones en su movilidad. No se evidencian
tumoraciones.
A la palpacin, no puntos dolorosos.
Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable
ni dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la
auscultacin.
Trquea: De posicin central, mvil y simtrica.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso
carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan
soplos.

7. Mamas:
No evaluada.
8. Trax y aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico, con dimetro antero posterior
menor al dimetro transversal. Expansin torcica
disminuida. No tirajes ni uso de musculatura accesoria.
Respiracin traco-abdominal, superficial y rtmica.
Palpacin: Frmito tctil presente en todo el campo
pulmonar. No dolor a la palpacin. Expansin torcica
disminuida.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares.
Excursin diafragmtica no evaluada.
Auscultacin: Ruido laringo traqueal y bronco vesicular
con buen pasaje y sin ruidos agragados. Sibilancias
espiratorias en ambos campos pulmonares, a predominio
izquierdo. Crepitantes en 1/3 inferior del hemitrax
izquierdo.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.
Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la
altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medio clavicular izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de
moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos,
sincrnicos y depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular
no evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax.
No vrices en miembros inferiores.

10.
Abdomen:
A la inspeccin, abdomen simtrico. Patrn respiratorio
traco-abdominal. No se observa peristaltismo. No
circulacin colateral.
A la auscultacin, ruidos hidroareos presentes e intensos
de frecuencia 11/min. No se auscultan soplos.
A la percusin, timpnico en todo el abdomen.
A la palpacin, abdomen blando y depresible, sin dolor a la
palpacin superficial y profunda. Murphy (-), Blumberg (-).
No se palpan masas. Signo de la oleada y matidez
desplazable ausente.
Hgado: altura LMC: 10cm, altura ME: 4cm, borde no
palpable.
Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin.
Maniobra de puo percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado
13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao
del paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular
conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpacin, no
deformaciones, movimiento conservado.
Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin
curvaturas laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad
al movimiento

14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona.
Facie simtrico, expresivo y no caracterstico. Marcha sin
alteraciones, metra de los pasos 40cm, no se desva ni
pierde la orientacin al cerrar los ojos.
Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barr negativas.
Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
Hombr
o
5/5
5/5
Brazos 5/5
5/5
Antebr
azo
5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna 5/5
5/5

2. Tono
muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen
tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al
movimiento
3.

Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)

Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada

- Dolorosa: (Con una aguja)

- Trmica: (Objeto fro y otro caliente)
b. Profunda
- Barestesia: conservada
- Barosgnosia: conservada
- Palestesia (diapasn de 128 vib/seg): no evaluado
- Batiestesia: conservada
- Dolor profundo: conservado
- Estereognosia: conservada
Taxia:

Prueba de ndice- nariz: sin alteraciones.

Prueba de diadocodinesia: sin alteraciones.
Prueba taln-rodilla: sin alteraciones.
Romberg y Marcha: Romberg y estrella de Babinski (-)

Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas
isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y
hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin
primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en
las 6 direcciones conservados.
Trigmino
presente.

(V):

Sensibilidad

conservada,

motilidad

Facial (VII): Movimientos y sensibilidad conservados.

Vestibulococlear (VIII): Rama coclear. Agudeza auditiva

conservada en ambos odos. Rama vestibular: no vrtigos,
no tinnitus.
Glosofarngeo
conservados.

(IX):

Deglucin

reflejo

nauseoso

Vago (X): Movimiento del velo del paladar simtrico.

Accesorio (XI): Movimientos y fuerza de msculos
esternocleidomastoideos y trapecio conservados.
Hipogloso (XII): Lengua con motilidad activa.
Signos menngeos:
Signos de kerning: (-)
Signos de Brudzinski: (-)
Rigidez de Nuca: (-)

DATOS BSICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Varn
71 aos
Tos crnica sin expectoraciones
Hiporexia
Disnea a moderados esfuerzos
Acropaquia
Sibilancias espiratorias
Crepitantes en 1/3 inferior del hemitrax izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD
1. Tos seca crnica
2. Sibilancias espiratorias

HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Carcinoma epidermoide pulmonar
2. Carcinoma anaplsico de clulas pequeas
3. Fibrosis pulmonar idioptica

PLAN DIAGNSTICO
En primer lugar se pedirn exmenes de imagen de trax:
- Rx trax: resultados:
Hipovelamiento en pulmn izquierdo con bordes y
ngulo bien definido. No neumotrax.
Pulmn izquierdo: disminuido en volumen.
Opacidad mal definida en tercio medio del Pulmn
izq. No se descarta alteraciones parenquimales.
Borramiento del borde izquierdo de la silueta
cardiaca.
- TAC trax sin contraste: resultados:
Presencia de algunos ndulos slidos.
Adenopatas mediastnicas.
Bandas fibrosas.

 Ganglios paratraqueales 10x14mm.

Masa de 54x43mm en lbulo superior.
Atelectasia lobular.
Con estos resultados podemos descartar la fibrosis pulmonar
idioptica, en la cual es caracterstico un patrn intersticial.
Los hallazgos como atelectasia lobular, masa de 54x43mm,
adenopatas mediatnicas y paratraqueales nos orientan hacia
un cncer de pulmn central.
Para la confirmacin de la enfermedad se realizar una
biopsia bronquial por broncofibroscopa:
- Broncofibroscopa:
Trquea desviada hacia la izquierda.
Carina afilada.
Secrecin espumosa abundante.
Mucosa friable.
Estenosis concntrica en bronquio superior (90%) e
inferior (70%)
- Biopsia:
Adenocarcinoma papilar.

DIAGNSTICO DEFINITIVO: Adenocarcinoma papilar.

PLAN TERAPUTICO
Para poder instaurar un tratamiento adecuado es necesario
realizar una correcta estadificacin de la enfermedad a travs
de la clasificacin TNM:
T2b: Tumor de 5.4x4.3 cm y atelectasia lobar por obstruccin
(>5cm/<7cm)
N2: Adenopatas en ganglios mediastnicos homolaterales.
Confirmar por biopsia si es necesario.
M0: No hay evidencia clnica de metstasis a distancia.
Realizar pruebas para evaluar metstasis en hgado (perfil
heptico, biopsia) y cerebro (TAC o RMN) que son los lugares
ms frecuentes.
Una forma eficaz de evaluar metstasis en diversos rganos
es el PET (Tomografa por emisin de positrones)
El paciente se encuentra en un estadio IIIa.
- Reseccin quirrgica evaluar por cirujano.
Entre los criterios de inoperabilidad estn:
FEV1 o DLCO <80%
Enfermedad pulmonar subyacente
- Quimioterapia:
Si existe mutacin del gen EGFR: Erlotinib 150 mg
administrada al menos una hora antes o dos
despus de la ingestin de alimentos.
Si existe mutacin del gen EML4/ALK: Crizotinib 250
mg dos veces al da (500 mg diarios), administrado
de manera continua.
Esquema bsico:
Cisplatino: 50 a 100 mg/m2 IV en dosis nica el da
1 cada 21-28 das
Pemetrexed: 500 mg/m2 de superficie corporal
administrados por perfusin intravenosa durante 10
minutos el primer da de cada ciclo de 21 das.

 Bevacizumab: 5 mg/kg de peso corporal

administrados como perfusin intravenosa una vez
cada 14 das