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ANAMNESIS
Fecha y hora: 27/10/2015 a las 9.00 am
Anamnesis directa y confiable
1. Datos de Filiacin
Nombre: J. G. B.
Edad: 71 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Jubilado
Fecha y Lugar de Nacimiento: 15/03/1944 - Matara
Cajamarca
Sus
comidas
son
bsicamente
ricas
en
3. Molestia principal
Tos seca crnica
4. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
1 ao antes del ingreso, paciente sin comorbilidades,
refiere iniciar cuadro de tos seca leve sin ningn sntoma
asociado, que se desencadena al realizar actividad fsica.
6 meses antes del ingreso, paciente refiere que se le
agreg disnea a leves esfuerzos e hiporexia.
3 meses antes del ingreso, paciente refiere que la disnea
evoluciona a moderados esfuerzos. Presentndose la tos seca
cuando se desencadena la disnea.
7 das antes del ingreso, paciente refiere exacerbacin de
la tos seca, motivo por el cual es llevado de emergencia por
su hijo al H.V.L.E.
Funciones biolgicas:
Apetito: Hiporexia.
Sed: Aumentada.
Orina:
Aumentada,
en
volumen
de
1600
ml
aproximadamente al da, sin molestias al miccionar ni
evidencia de algn rasgo anormal.
Deposiciones: Disminuidas, de consistencia normal. Con un
ritmo biolgico de 2 veces por da
sin presencia de
alteraciones.
Sueo: Conservado, llegando a dormir usualmente 8 horas al
da.
Variaciones de peso: Disminuy 7 kg en 3 meses.
5. Antecedentes patolgicos
Enfermedades anteriores:
- Niega enfermedades anteriores.
Hospitalizaciones previas:
- Niega haber estado hospitalizado antes.
Intervenciones Quirrgicas:
- Ninguna refiere.
Eliminacin de parsitos:
- Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas:
- Niega haber tenido algn accidente anteriormente.
6. Antecedentes familiares
No presenta (Padres fallecen de muerte natural y hermanos
vivos en aparentemente buen estado de salud).
EXAMEN FSICO
Examen General
1. Signos vitales:
Temperatura axilar izquierda: 37 C
Pulso radial derecho:
simtricos y sincrnicos.
90
pulsaciones/minuto
rtmicos,
Respiraciones: 20 respiraciones/minuto
Presin arterial: 100/60 mmHg, brazo: izquierdo
2. Aspecto general:
Paciente varn que
aparenta
su
edad
cronolgica,
submentoniano,
supraclaviculares.
submandibular,
axilares
ni
Examen Regional
1. Crneo:
A la inspeccin, normoceflico con rasgos
presentes, en posicin central y simtrica.
faciales
4. Odos:
Pabellones auriculares alineados, simtricos y con
implantacin a nivel del vrtice lateral de los ojos. No
doloroso a la traccin, no presencia de tofos, ni
tumoraciones. No presencia de dolor a la palpacin del
trago ni de la apfisis mastoides.
Escucha claramente durante la realizacin del examen
fsico y a la prueba del susurro.
Pruebas de Weber y Rinne no fueron realizadas.
5. Boca y faringe:
A la inspeccin: labios rosado oscuros y sin alteraciones,
con dentadura completa. Mucosa oral rosada y hmeda.
Encas rosadas. Lengua de color rosada mvil y sin lesiones
superficiales. Paladar duro sin alteraciones en su
estructura. Paladar blando mvil. vula central sin
desviaciones. Faringe rosada y sin secreciones. Amgdalas
rosada plidas sin signos de inflamacin ni secreciones.
A la palpacin: no se palpa ninguna masa ni se presenta
dolor al palpar la mucosa oral y la lengua.
6. Cuello:
A la inspeccin, cuello corto, simtrico y central. Sin
limitaciones en su movilidad. No se evidencian
tumoraciones.
A la palpacin, no puntos dolorosos.
Tiroides: Evaluada con maniobra de Quervain, no palpable
ni dolorosa. No se palpan quistes ni ndulos. No soplos a la
auscultacin.
Trquea: De posicin central, mvil y simtrica.
Vasos: No hay presencia de ingurgitacin yugular. Pulso
carotideo palpable de buena intensidad. No se auscultan
soplos.
7. Mamas:
No evaluada.
8. Trax y aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico, con dimetro antero posterior
menor al dimetro transversal. Expansin torcica
disminuida. No tirajes ni uso de musculatura accesoria.
Respiracin traco-abdominal, superficial y rtmica.
Palpacin: Frmito tctil presente en todo el campo
pulmonar. No dolor a la palpacin. Expansin torcica
disminuida.
Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares.
Excursin diafragmtica no evaluada.
Auscultacin: Ruido laringo traqueal y bronco vesicular
con buen pasaje y sin ruidos agragados. Sibilancias
espiratorias en ambos campos pulmonares, a predominio
izquierdo. Crepitantes en 1/3 inferior del hemitrax
izquierdo.
9. Aparato cardiovascular:
Inspeccin, choque de punta no observable.
Palpacin, no thrill ni frote. Choque de punta palpable a la
altura del quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
medio clavicular izquierda.
Auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos y regulares de
moderada intensidad. No soplos ni ruidos agregados.
Arterias: Radial, braquial y pedio rtmicos, simtricos,
sincrnicos y depresibles, de regular intensidad.
Venas: No presencia de IY ni RHY. Presin venosa yugular
no evaluada. No circulacin colateral en abdomen ni trax.
No vrices en miembros inferiores.
10.
Abdomen:
A la inspeccin, abdomen simtrico. Patrn respiratorio
traco-abdominal. No se observa peristaltismo. No
circulacin colateral.
A la auscultacin, ruidos hidroareos presentes e intensos
de frecuencia 11/min. No se auscultan soplos.
A la percusin, timpnico en todo el abdomen.
A la palpacin, abdomen blando y depresible, sin dolor a la
palpacin superficial y profunda. Murphy (-), Blumberg (-).
No se palpan masas. Signo de la oleada y matidez
desplazable ausente.
Hgado: altura LMC: 10cm, altura ME: 4cm, borde no
palpable.
Bazo: no examinado.
11.
Genitourinario.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin.
Maniobra de puo percusin lumbar no dolorosa.
Genitales no evaluados.
12.
Ano y recto:
No evaluado
13.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: huesos largos de longitud proporcional al tamao
del paciente, no se evidencian deformaciones.
Msculos: tono muscular conservado. Fuerza muscular
conservada. Amplitud de movimiento no evaluado.
Articulaciones: No se evidencia dolor a la palpacin, no
deformaciones, movimiento conservado.
Columna: Curvaturas fisiolgicas presentes, central y sin
curvaturas laterales. Mvil. No deformaciones ni dificultad
al movimiento
14.
Sistema nervioso:
Inspeccin:
Paciente lcido, orientada en espacio, tiempo y persona.
Facie simtrico, expresivo y no caracterstico. Marcha sin
alteraciones, metra de los pasos 40cm, no se desva ni
pierde la orientacin al cerrar los ojos.
Funcin motora:
1. Fuerza muscular:
- Maniobras de Juramento, Mingazzini y Barr negativas.
Fuerza muscular
Derecha
Izquierda
Miembro superior
Hombr
o
5/5
5/5
Brazos 5/5
5/5
Antebr
azo
5/5
5/5
Miembro inferior
Cadera 5/5
5/5
Muslo
5/5
5/5
Pierna 5/5
5/5
2. Tono
muscular
- Relieve de masas musculares: conservado
- Palpacin de las masas musculares: presentan buen
tono
- Movimientos pasivos: conserva resistencia normal al
movimiento
3.
Reflejos:
Reflejos superficiales: conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Reflejos patolgicos: Babinski y Hoffman (-)
Funcin sensitiva:
a. Superficial
- Tctil: conservada
Trofismo:
No presencia de escaras. Uso de paal.
Pares craneales:
Olfatorio (I): No evaluado.
ptico (II): No evaluado.
Oculomotor (III), Troclear (IV) y Abdcens (VI): Pupilas
isocricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de dimetro.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados. Movimientos de prpados sin alteraciones y
hendidura palpebral simtrica. Globos oculares en posicin
primaria de la mirada. Movimientos de globos oculares en
las 6 direcciones conservados.
Trigmino
presente.
(V):
Sensibilidad
conservada,
motilidad
(IX):
Deglucin
reflejo
nauseoso
DATOS BSICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Varn
71 aos
Tos crnica sin expectoraciones
Hiporexia
Disnea a moderados esfuerzos
Acropaquia
Sibilancias espiratorias
Crepitantes en 1/3 inferior del hemitrax izquierdo
PROBLEMAS DE SALUD
1. Tos seca crnica
2. Sibilancias espiratorias
HIPTESIS DIAGNSTICAS
1. Carcinoma epidermoide pulmonar
2. Carcinoma anaplsico de clulas pequeas
3. Fibrosis pulmonar idioptica
PLAN DIAGNSTICO
En primer lugar se pedirn exmenes de imagen de trax:
- Rx trax: resultados:
Hipovelamiento en pulmn izquierdo con bordes y
ngulo bien definido. No neumotrax.
Pulmn izquierdo: disminuido en volumen.
Opacidad mal definida en tercio medio del Pulmn
izq. No se descarta alteraciones parenquimales.
Borramiento del borde izquierdo de la silueta
cardiaca.
- TAC trax sin contraste: resultados:
Presencia de algunos ndulos slidos.
Adenopatas mediastnicas.
Bandas fibrosas.
PLAN TERAPUTICO
Para poder instaurar un tratamiento adecuado es necesario
realizar una correcta estadificacin de la enfermedad a travs
de la clasificacin TNM:
T2b: Tumor de 5.4x4.3 cm y atelectasia lobar por obstruccin
(>5cm/<7cm)
N2: Adenopatas en ganglios mediastnicos homolaterales.
Confirmar por biopsia si es necesario.
M0: No hay evidencia clnica de metstasis a distancia.
Realizar pruebas para evaluar metstasis en hgado (perfil
heptico, biopsia) y cerebro (TAC o RMN) que son los lugares
ms frecuentes.
Una forma eficaz de evaluar metstasis en diversos rganos
es el PET (Tomografa por emisin de positrones)
El paciente se encuentra en un estadio IIIa.
- Reseccin quirrgica evaluar por cirujano.
Entre los criterios de inoperabilidad estn:
FEV1 o DLCO <80%
Enfermedad pulmonar subyacente
- Quimioterapia:
Si existe mutacin del gen EGFR: Erlotinib 150 mg
administrada al menos una hora antes o dos
despus de la ingestin de alimentos.
Si existe mutacin del gen EML4/ALK: Crizotinib 250
mg dos veces al da (500 mg diarios), administrado
de manera continua.
Esquema bsico:
Cisplatino: 50 a 100 mg/m2 IV en dosis nica el da
1 cada 21-28 das
Pemetrexed: 500 mg/m2 de superficie corporal
administrados por perfusin intravenosa durante 10
minutos el primer da de cada ciclo de 21 das.