COORDINADORA: DRA SILVINA KUPERMAN

PROGRAMA CONSULTA AL EXPERTO

COORDINADORA: DRA GRACIELA LEN DE GONZLEZ

SITUACIN ACTUAL DE LA INMUNOHEMATOLOGA EN

AMRICA LATINA

PROFEROR INVITADO: DR CSAR CERDAS-QUESADA. Servicio

de Inmunohematologa y Banco de Sangre. Hospital La Catlica de San
Jos, Costa Rica. cesar.cerdas@hotmail.com

Situacin actual de la Inmunohematologa en

Amrica Latina.
Dr. Csar Cerdas-Quesada
Introduccin:
Los pacientes expuestos a los aloantgenos de sistemas de grupos sanguneos por
transfusin, embarazo o transplante pueden producir anticuerpos contra dichos
antgenos expresados en la superficie eritrocitaria. Esto puede causar reacciones
hemolticas agudas y tardas, eventos potencialmente serios en cuanto a morbilidad
y mortalidad.1
Es conocida la prevalencia de aloanticuerpos dirigidos contra los antgenos de
grupos sanguneos en varias poblaciones estudiadas, tanto en pacientes
hospitalizados, enfermos hematolgicos que requieren terapia transfusional
crnica, gestantes como en donantes de sangre. 2 La aloinmunizacin es una
complicacin comn en pacientes transfundidos, y el riesgo aumenta con el nmero
de eventos transfusionales, aunque en la mayora de los politransfundidos la sntesis
de anticuerpos podra ser ms rpida en el curso del tratamiento.3
Esta aloinmunizacin mediada por transfusin podra, en teora, ser prevenida
realizando una compatibilidad exacta de fenotipos entre el donante de sangre y el
receptor pero, la implementacin de esta estrategia es laboriosa y costosa.1
Para algunas poblaciones especficas de pacientes, como talasmicos y
drepanocticos, la compatibilidad para los antgenos de Rh y K reduce la elevada
incidencia de la aloinmunizacin en esta poblacin de pacientes.4
La frecuencia de aloinmunizacin puede variar considerablemente del 2 al 21%.
Adems, el nmero exacto de transfusiones recibidas antes de la formacin de
aloanticuerpos es desconocido o no est bien documentada en muchos estudios
publicados.1
La resolucin de los estudios para identificacin de anticuerpos involucra, adems
del conocimiento de cmo se realizan los procedimientos y los mecanismos de las
pruebas bsicas de hemoclasificacin ABO/D, las pruebas de antiglobulina directa e
indirecta, los mtodos de elucin y adsorcin. Una vez que se conocen los principios
de las pruebas anteriores, es importante la comprensin de cmo y cundo usar
estas tcnicas para resolver las reactividades inesperadas en una muestra.
Identificacin de anticuerpos anti-eritrocitarios:
Existen ms de 300 antgenos que pertenecen a alguno de los 36 sistemas de grupos
sanguneos existentes. Todos ellos tienen capacidad inmunognica, aunque es
importante reconocer que slo algunos de los anticuerpos que se forman tienen

importancia clnica en transfusin sangunea y en la Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal (EHFN).

Los estudios para identificar anticuerpos incluyen desde aquellos que son
relativamente simples por su complejidad hasta los que necesitan de tcnicas
complementarias para reconocer la especificidad de los mismos (elucin, absorcin,
neutralizacin, etc). Se ha estimado que aproximadamente un 1 a 2% de los
pacientes que requieren una transfusin de sangre poseen aloanticuerpos
clnicamente significativos dirigidos contra grupos sanguneos diferentes del
Sistema ABO. Pero en poblaciones especficas, tales como pacientes con
drepanocitosis o talasmicos, se estima que la aloinmunizacin puede aumentar a
valores de 20-50%.
La deteccin e identificacin de anticuerpos es parte del proceso para seleccionar
hemocomponentes compatibles o tambin para reconocer aquellos que puedan
tener un impacto clnico en el feto o neonato. La meta de las pruebas de
identificacin de anticuerpos es determinar, en un perodo de tiempo apropiado, la
causa de pruebas positivas para anticuerpos y conocer la posibilidad de conseguir
sangre compatible ya que al conocer la especificidad se puede proyectar su posible
comportamiento clnico. Adems, estos estudios pueden brindar informacin de
otras causas de resultados positivos como por ejemplo un anti-D adquirido
pasivamente o un autoanticuerpos fro.5-6
Se debe asignar un significado clnico a los estudios inmunohematolgicos, dado que
los anticuerpos encontrados pueden tener la potencialidad de producir una
hemlisis postransfusional, intratero o postnatal.
Algunos conceptos sobre las metodologas para investigacin de anticuerpos:7
Los mtodos comnmente ensayados para la bsqueda de anticuerpos antieritrocitarios son la aglutinacin en tubo, en columnas de gel y/o adherencia de
glbulos rojos en fase slida.8-9 Se han publicado muchos estudios que comparan los
diferentes mtodos en busca de la mejor tcnica para el rastreo de anticuerpos
durante las pruebas pretransfusionales.
Algunos de ellos demostraron que la aglutinacin en tubo es la mejor opcin para la
identificacin de anticuerpos porque es capaz de detectar a la mayora de los
aloanticuerpos clnicamente significativos, si se lo compara con los otros dos
mtodos.9
Es importante recordar que los anticuerpos considerados clnicamente
significativos son aquellos que causan una disminucin de sobrevida de los
eritrocitos o EHFN. Al contrario, carecen de significancia clnica los que no estn
asociados con los dos puntos anteriormente expuestos.10
La seleccin de la metodologa ms conveniente est directamente relacionada con
disminucin de la ocurrencia de reacciones hemolticas postransfusionales,
consideradas como la primera causa de los principales eventos prevenibles de

morbilidad y mortalidad asociadas a la transfusin.11Segn informes de la Food and

Drug Administration (FDA por sus siglas en ingls), los anticuerpos no-ABO estn
frecuentemente implicados en reacciones hemolticas transfusionales.12
Tcnica de Polibrene versus aglutinacin en gel:
El polibrene (bromuro de hexadimetrina) es un polmero cuaternario del amonio y
otros policationes que facilita la deteccin de anticuerpos irregulares, y para este
propsito se ha diseado un sistema trifsico. Los glbulos rojos son expuestos a
una solucin de baja fuerza inica en la fase de sensibilizacin. La fase de
aglutinacin no especfica inducida por el polibrene causa una aproximacin de los
eritrocitos y consecuentemente permite un puente de unin de los anticuerpos con
sus molculas blanco. Es una prueba simple y rpida en la que, inclusive se han
publicado estudios sobre pruebas rpidas en lmina o portaobjetos sin necesidad de
centrifugar, demostrando as una buena sensibilidad para la deteccin de
anticuerpos.13
Segn un estudio, el anti-K y anti-Jka pueden ser no detectados por la tcnica de
aglutinacin en gel pero si por la tcnica de polibrene, mientras que los anti-D, -C, -E,
-c, -K, -Jka, -Fya, -Lea y -s pueden ser no detectados por polibrene pero si por la
tcnica de aglutinacin en gel. En una muestra con anti-E, identificado por
aglutinacin en gel reaccion con todas las clulas en la prueba de polibrene. Las
crioaglutininas identificadas en gel no fueron detectadas con polibrene. El mtodo
en gel fue el nico que demostr hemlisis evidente en el pocillo de reaccin en tres
muestras de suero con anticuerpos anti-D y anti-c.
En cuanto a las muestras con ms de una especificidad de anticuerpo (mezclas), las
pruebas de polibrene detectaron menos anticuerpos por muestra que la
aglutinacin en gel. Las pruebas de polibrene no detectaron anti-K, -c y Lea en
muestras con varios anticuerpos.
Ninguno de los dos mtodos fue capaz de hallar a todos los anticuerpos clnicamente
significativos y el gel aport la mayora de resultados sin patrn para identificacin.
En muchos de estos casos el polibrene aport resultados negativos. Sin embargo, el
polibrene fue ms sensible que el gel para detectar el anti-E dando reacciones de
mayor intensidad. Adems, el polibrene mostr reacciones ms intensas en las
muestras que tenan especificidad Anti-M.7
Polietilenglicol versus aglutinacin en gel:
El Polietilenglicol (PEG) es un polmero soluble en agua muy utilizado en la
industria y desde lo publicado en 1987 es considerado como un potenciador de las
reacciones antgeno-anticuerpo.14 Este reactivo ha sido usado para la deteccin e
identificacin de anticuerpos irregulares y en las pruebas de compatibilidad.
Algunos anticuerpos no fueron detectados por la tcnica en gel (anti-Cw, anti-M y
Anti-N), mientras que el PEG no detect otros de significado clnico (anti-C, -E, -c, -K,

-Jka, -Fya, -Kpa). Algunos anti-E no detectados por el PEG tenan ttulos muy bajos (2
a 4).
En cuanto a las muestras con ms de una especificidad de anticuerpo (mezclas), el
PEG detect menos anticuerpos por muestra que el gel. En este tipo de muestras, el
PEG no detect anti-K, -c, -Fya y Lea. La tcnica en gel tampoco detect un anti-Cw
en una muestra con doble especificidad.15
Polietilenglicol versus polibrene:
Cuando se comparan las tcnicas manuales de polibrene y PEG en pacientes
politransfundidos, en el 18,5% de las muestras se detect la presencia de
anticuerpos; de estos, 85,7% en PEG y 21,4% en polibrene. La comparacin
demostr que el PEG fue de mayor sensibilidad en la deteccin de anticuerpos
aunque detect autoanticuerpos sin relevancia transfusional en el 22% de los
casos.16

Automatizacin:17
Es importante recalcar que la automatizacin fue introducida en los pases
desarrollados en la dcada de los 1960s. La automatizacin provee las siguientes
ventajas:
-

Disminuye el error humano en el estudio de muestras, lo que representa una

causa significativa de errores y reacciones transfusionales debido a
incompatibilidad sangunea.

Reduce los errores en el desarrollo de las pruebas y de las variaciones

subjetivas durante la interpretacin de los resultados

Previene los errores de transcripcin de datos durante la documentacin de

resultados.

Agrega objetividad, reproducibilidad y almacenaje de los resultados de las

pruebas inmunohematolgicas.

Favorece la trazabilidad de todas las variables durante el anlisis que puede

incluir muestras, reactivos y staff operativo.

Mtodos moleculares en Inmunohematologa:18

Los antgenos de grupos sanguneos son analizados clsicamente por tcnicas de
hemaglutinacin, que han sido consideradas el estndar de oro por ms de un siglo.
Sin embargo, este mtodo tiene varias limitaciones como por ejemplo a la hora de
realizar determinaciones en pacientes recientemente transfundidos donde
coexisten glbulos rojos del paciente y del donante. Otras aplicaciones abarcan el
grupo sanguneo en pacientes con una prueba de antiglobulina directa positiva,

prediccin del grupo sanguneo en pacientes y donantes cuando el antisuero no esta

disponible, deteccin de antgenos expresados dbilmente, diferenciacin entre auto
y aloanticuerpos, investigacin de discrepancias ABO, etc.18
Algunas innovaciones en Inmunohematologa y sus soluciones a problemas
concretos se muestran a continuacin:
-

Reconocimiento de nuevos sistemas de grupo sanguneos.

Beneficio directo para el paciente como por ejemplo poco despus de la

identificacin del gen RHD, se realiz la prediccin gentica del riesgo fetal
para la EHFN.

Compatibilidad de genotipo para donante/paciente en las anemias

hemolticas autoinmunes con una prueba de antiglobulina positiva y luego de
transfusiones recientes.

La relevancia clnica de algunos grupos sanguneos como Dombrock y

Scianna luego de que sus bases moleculares fueran establecidas. En los
paneles celulares comerciales son infrecuentemente designados por lo que
incluye un beneficio para los pacientes la posibilidad de identificar estos
anticuerpos
clnicamente
significativos
durante
las
pruebas
pretransfusionales.

En conclusin, la aloinmunizacin tiene un significativo impacto negativo en los

recursos del laboratorio y de las instituciones porque esta complicacin implica la
necesidad de incrementar las pruebas de laboratorio para la identificacin de
unidades compatibles para transfusin, el manejo obsttrico y para la evaluacin y
manejos de las reacciones transfusionales. Es clara la importancia de este tipo de
estudios en la poblacin a transfundir y se pone en evidencia la gran utilidad de
definir la mejor batera de tcnicas segn las posibilidades del centro. A pesar de
que han sido implicadas ms de 50 diferentes especificidades en la patognesis de
EHFN, aquellos dirigidos contra antgenos de los grupos sanguneos Rh y Kell son
los ms comnmente asociados con una mayor probabilidad de anemia fetal severa.
En estos casos es notable la importancia de realizar estudios de titulacin para
estimar su fuerza y concentracin.19

Anticuerpos anti-eritrocitarios clnicamente significativos y clnicamente no

significativos: Un concepto estricto?
Un anticuerpo es clnicamente significativo cuando es capaz de destruir los glbulos
rojos portadores del correspondiente antgeno, o contribuir a la destruccin de los
mismos. En la EHFN se le exige, adems, que el feto o el recin nacido haya

requerido transfusin. El posible significado clnico del anticuerpo es deducible a

partir de ciertas caractersticas manifestadas en el curso de las pruebas serolgicas
realizadas: intensidad de la reaccin, reactividad en la fase de antiglobulina, rango
trmico, especificidad, clase de inmunoglobulina, subclase de IgG, y afinidad y
habilidad para fijar el complemento.5
No es conveniente tener un concepto estricto de clnicamente significativo y no
significativo. Por ejemplo, los anticuerpos anti-Lewis son usualmente anticuerpos
clnicamente no significativos y comnmente encontrados en los sueros de
embarazadas o individuos Le(a-b-). Tanto el anti-Lea como el anti-Leb ocurren
naturalmente y son de clase IgM aunque se ha informado sobre un anti-Lea de clase
IgG. Infrecuentemente causaran hemlisis in vivo pero no han sido implicados en la
EHFN. Las reacciones hemolticas son raras con anti-Leb.20
En el caso publicado, hubo fuerte evidencia que sugiere que la reaccin hemoltica
transfusional del paciente fue causada por un anti-Leb:
-

El anticuerpo fue hemoltico in vitro.

Las unidades que recibi en el momento del primer evento transfusional

fueron positivas para Leb as como la unidad implicada en la reaccin
transfusional hemoltica.

El fenotipo del paciente fue Le(a-b-), el fenotipo ms comn que produce

anticuerpos anti-Lewis.

Se excluy anticuerpos inducidos por frmacos a un antibitico (cefepime)

que estaba recibiendo concomitantemente.

Es posible que haya estado sensibilizado en el momento de la primera transfusin y

despus desarroll una respuesta anamnsica a la unidad implicada. Este tipo de
reaccin transfusional hemoltica por anti-Leb es extremadamente rara y solamente
hay publicados tres casos ms en la literatura.20
La tarjeta para identificacin de anticuerpos:
Se ha descrito que la tarjeta para identificacin de anticuerpos puede prevenir una
posible reaccin transfusional hemoltica tarda ya que en muchos pases no hay una
base de datos nacional con los resultados de los estudios inmunohematolgicos. Es
necesario tener mejores mtodos para compartir informacin importante entre los
bancos de sangre.21

Encuesta sobre el estado actual de la Inmunohematologa en

Amrica Latina:
Amrica Latina es una regin de aproximadamente 20 millones de km2 que se
extiende desde Mxico hasta Chile y Argentina. Est conformada por 18 pases de
habla hispana y uno de habla portuguesa.22
Con el objetivo de describir la actual situacin de la Inmunohematologa en Amrica
Latina, se envi una encuesta va correo electrnico a miembros del Grupo
Cooperativo Iberoamrica de Medicina Transfusional (GCIAMT) usando un enlace
realizado
por
medio
del
programa
SurveyMonkey.com
(https://es.surveymonkey.com/r/RPV5TZT ), obtenindose respuesta de centros de
Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Espaa,
Estados Unidos, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Per, Uruguay y
Venezuela.
De manera paralela, y en el marco del 9 Ciclo Internacional de Conferencias de la
Calidad, realizado en la Ciudad de Mxico los das 24 y 25 de noviembre de 2015, se
envi una encuesta a los participantes utilizando un enlace de SurveyMonkey.com
(https://es.surveymonkey.com/r/RPFBCTW ). Se obtuvieron 23 respuestas que se
analizaron durante el evento y que se fusionaron con la encuesta del GCIAMT
alcanzndose un total de 101 respuestas.
Las encuestas utilizaron un cuestionario de 8 preguntas de seleccin, dos cerradas y
seis abiertas con espacio para otro. Se utiliz como base la encuesta internacional
realizada para la ISBT en el 2014. 23
Se obtuvieron 91 respuestas que se muestran a continuacin:

1. En su servicio se realizan estudios sobre anticuerpos irregulares en

a) Pacientes y donantes
b) Slo pacientes
c) Slo donantes

a)
b)
c)
d)

69
17
5

2. Qu tcnicas utiliza para la deteccin de anticuerpos irregulares?

Gel
LISS
Salina
PEG

68
30
34
11

e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)

Albmina
Pruebas enzimticas
Polibrene
Mtodos de aglutinacin en columna de vidrio
Microplacas magnetizadas
Microplacas en fase slida
Microplacas capture
No se realizan

23
23
2
18
0
11
11
3

Observaciones realizadas:
- En algunos casos no es utilizada la tcnica en columnas de gel por problemas de
presupuesto y se contina realizando las tcnicas en tubo.

3. Si el estudio de anticuerpos irregulares es negativo, que tcnica de prueba

cruzada utiliza en su servicio?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Gel
LISS
Salina
Polibrene
Mtodos enzimticos
Prueba cruzada electrnica
No se realizan pruebas cruzadas en el servicio

68
23
21
0
2
2
3

Observaciones:
- En pacientes transfundidos crnicamente se utiliza gel, caso contrario se
realiza slo la prueba salina como se indic previamente.
- En 6 encuestados adems lo realizan en aglutinacin en columnas de
microesferas de vidrio
4. Qu prueba es utilizada en su servicio para proveer unidades destinadas a
pacientes con autoanticuerpos calientes?
a)
b)
c)
d)
e)

Prueba cruzada con suero auto o alo adsorbido

51
Adsorcin a las muestras de pacientes sin historial conocido 10
Fenotipo compatible
52
Genotipificacin
No se estudian los autoanticuerpos y se transfunde la unidad menos
incompatible

Observaciones:

1
21

En 5 encuestados las pruebas son realizadas por un banco emisor, el banco

proveedor o son remitidas a un banco de sangre o laboratorio de referencia.
En Nicaragua, el Servicio Nacional de Sangre de la Cruz Roja Nicaragense
les realiza los estudios inmunohematolgicos a los servicios de transfusin
del pas solamente cuando se han presentado reacciones adversas o pruebas
cruzadas incompatibles o si ocurre alguna discrepancia.
En relacin con la administracin de fenotipo compatible, un participante
inform que por lo general slo respeta el fenotipo Rh.

5. Qu tcnicas principales y accesorias realiza en su servicio para la

identificacin de anticuerpos sricos?
a) Gel
b) Salina
c) LISS
d) PEG
e) Albmina
f) Tcnicas enzimticas
g) Fase slida
h) DDT
i) Prueba con precalentamiento
j) Incubacin en fro
k) Neutralizacin
l) Elucin
m) Mtodos moleculares

69
42
27
12
25
31
8
5
23
26
9
38
2

Observaciones:
-

Cuatro participantes informaron que las pruebas para identificacin son

remitidas a un laboratorio de referencia.
Cuatro participantes las realizan empleando la tcnica de aglutinacin en
columnas con microesferas de vidrio.
Un participante manifest que solicita apoyo a otra institucin para mtodos
moleculares en casos necesarios.
Un participante utiliza tambin la tcnica con ficina.

6. Qu suero antiglobulina humano utiliza de rutina para la identificacin de

anticuerpos?
a) Poliespecfico
74
b) Monoespecfico anti-IgG solamente
17
c) Anti-IgA
0
Observaciones:

Cuando el resultado es positivo se realiza la investigacin para buscar la

presencia de complemento
En dos participantes las muestras son remitidas a un laboratorio de
referencia para continuar con el estudio.
Cuatro participantes respondieron que si es necesario utilizan sueros
monoespecficos anti-IgG y anti-C3.

7. Cul es la tcnica que ha resultado ms compleja para el entrenamiento de

sus colaboradores?
a) Adsorciones diferenciales alognicas
17
b) Interpretacin PEG en tubo
1
c) Tcnicas de adsorcin
11
d) Dilucin correcta de los glbulos rojos para las pruebas en gel
2
e) Adsorciones diferenciales con ZZAP
4
f) Eluciones
12
g) Pruebas en tubo
11
h) Pruebas en fase slida
1
i) Confirmacin e interpretacin de subgrupos
6
j) Discrepancias de grupo ABO
9
k) Estandarizacin de los mtodos manuales por todo el personal. 13
l) Mtodos moleculares
4
m) Otros:
- Importante nfasis en las identificaciones de mezclas de aloanticuerpos y/o
autoanticuerpos.
- Un participante inform que no cuenta con los reactivos necesarios para
efectuar los estudios mencionados.
- Un participante coment que la resolucin de discrepancias ABO y los
estudios para D dbil son realizados por diferentes personas en varios turnos
porque el laboratorio funciona durante las 24 horas.

Comentarios:
Uno de los aspectos ms importantes de la prctica inmunohematolgica es la
deteccin e identificacin de anticuerpos, ya que la respuesta de aloanticuerpos
contra aloantgenos eritrocitarios es una complicacin frecuente de la transfusin. 16
Los profesionales encuestados comentan que buscan la mejor compatibilidad de las
unidades de glbulos rojos para la transfusin, especialmente para aquellos
pacientes con protocolos de transfusin crnica.

En la mayora de los casos, la compatibilidad se lleva a cabo por pre-seleccin:

-

Luego de los resultados de la investigacin de anticuerpos anti-eritrocitarios.

Con unidades antgeno negativos o compatibles basado en la identificacin

de anticuerpos.

Comnmente la deteccin e identificacin de anticuerpos se efectan con mtodos

manuales: salina, albmina, LISS, fase slida, polietilenglicol o aglutinacin en
columnas de gel. Otras tcnicas conocidas para detectar algunos anticuerpos
clnicamente importantes no son tan apropiadas como mtodos de tamizaje, tal es el
caso de las enzimas y el polibrene. Algunos encuestados, informaron que utilizan
enzimas para identificar anticuerpos anti-eritrocitarios.
Es importante destacar que no se incluy en la encuesta cul es el nmero de
clulas utilizadas para la investigacin de anticuerpos. La literatura actual considera
que es recomendable utilizar paneles celulares compuesto por 3 viales de clulas.24
En cuanto a los protocolos de estudios descritos en las respuestas, como es esperar,
no hay coincidencia en los algoritmos empleados. De todos modos sera deseable
que en cada pas, se unifiquen los mtodos de estudios y los procedimientos para
que a nivel nacional, los pacientes reciban resultados de informes con
caractersticas lo ms homogneas posible. Hay varias publicaciones sobre la
comparacin de mtodos para la investigacin de anticuerpos en las que se analiz
el efecto en las reacciones hemolticas transfusionales tardas y serolgicas. Cuando
se compar el comportamiento del PEG versus el gel, se demostr una igual
sensibilidad para detectar anticuerpos, pero la aglutinacin en gel tena una menor
capacidad para detectar anticuerpos clnicamente no significativos y tambin en la
incidencia de reacciones postransfusionales. 25
En una publicacin de 2010 sobre las tcnicas usadas en Japn se not tambin la
heterogeneidad en las metodologas y adems, como el uso de pruebas en tubo se
documentan en el menor nmero de instituciones. 26

Agradecimientos:
A los profesionales e instituciones que completaron la encuesta o brindaron alguna
informacin.
Argentina: Oscar Torres, Jorgelina Blejer, Oscar Lpez, Anabel Buceta, Andrea
Torresi, Mnica Puppo, Flavia Cimillo, Mara Virginia Nicolorich. Bolivia: Edith
Colque Ninaja. Colombia: Armando Corts, ngela Mara Balaguera G, ngela
Patricia Estrada N, Gloria Eugenia Barco A, Clnica Vascular Navarra, Myriam
Guzmn Cote, Pilar Crdenas Gonzlez, Andrea Villamil, Rosa Duarte, Marisol
Barrero, Fundacin Hospital de la Misericordia, Norma Montoya Garca, Vernica

ngel, ngela Mara Trujillo Alvarado, Hospital Bosall nivel E.S.E., Sociedad de
Ciruga de Bogot, Hospital San Jos. Costa Rica: Adrin Soto Alpizar, Mario
Barrantes, Jonathan Alfaro, Eduardo Alberto Ziga Delgado, Patricia Contreras.
Ecuador: Mara Calahorrano Chamba, Marco Herdoiza Holguin, Mara Eugenia
Ziga. El Salvador: Claudia Villatoro de Sorto. Espaa: Roberto Roig Oltra. Estados
Unidos: Carmen Valqui. Guatemala: Paula Castellanos, Myriam Jurez Vielman,
Gladys Murga. Honduras: Martha Alemn, Keydi Jurez. Mxico: Hctor Baptista
Gonzlez, Araceli Malagn Martnez, Elizabeth Guzmn Vsquez, Mara Margarita
Carrera Hernndez, Javier Bautista, Mario Alberto Gonzlez Santos, Omar Jurez
Castrejon, Alfredo Gonzlez Rodrguez, Mara Morales, Sergio Arturo Snchez
Guerrero, Magal Rodrguez, Hospital Materno Infantil Iseemym Toluca, Mara
Concepcin Prez Robles, Rosa Mara Macias Medrano, Susana Lomeli Espinosa,
Mara de los Angeles Soster Contreras, Hospital Regional de Puebla, Banco Regional
Issste Culiacn Banco de Sangre Sanalona, Mara de Lourdes Zavala Trejo, Claudia
Espinosa, Clnica Mdica Sur, Juan Germn Portela Vzquez, Vicente Tovar Tovar,
Lilia Rodrguez, Banco de Sangre Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Hospital Aranda
de la Parra, CETS Jalisco, Jos Ramn Rivas Llamas. Nicaragua: Dalila Hernndez
Brenes. Panam: Maura Ballesteros, Esmeralda Tuy de Lam, Itzka K Batista J. Per:
Ina Prez, Carlos Penalillo, Estela Aliano Palomino, Alejandro Bustamante, Vctor
Vargas Mendoza, Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom, Oscar
Prez. Uruguay: Hemocentro Regional de Maldonado, Maximiliano Berro. Venezuela:
Graciela Len, Marinela Falcone, Rossana Cortez.

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