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Janeiro de 2011
Departamento de Formao.
MISAU
Agradecimentos
Queremos agradecer a equipa da I-TECH (International Training and Education
Center on HIV) pelas suas contribuies no desenvolvimento deste guia e na
traduo do contedo desta formao para o Ministrio de Sade da Repblica
de Moambique. A formao e todos os materiais foram financiados pelo Plano
de Emergncia do Presidente para o Alvio da SIDA (PEPFAR).
I-TECH
A I-TECH, uma colaborao entre a Universidade de Washington e a Universidade
da Califrnia, um programa de formao global sobre a SIDA, que trabalha a
convite dos Ministrios da Sade e do governo dos Estados Unidos para
aumentar a capacidade de profissionais e instituies na preveno, cuidados e
tratamento da SIDA em pases fortemente atingidos por esta epidemia. A I-TECH
foi formada em 2002 pela HRSA (Human Servisses Health Resources and
Servisses Agency) em colaborao com a CDC (Center for Desease Control).
FICHA TCNICA
TTULO: Tuberculose; Actualizao de Docentes das Instituies de
Formao
AUTORES: Ministrio da Sade, Departamento de Formao
ITECH Moambique
IMPRESSO: I-TECH
Contedos
Unidade 1: Introduo; Epidemiologia e histria Natural da Tuberculose
Introduo 1
Epidemiologia da Tuberculose
18
20
27
43
Introduo 43
Epidemiologia da TB nas Crianas 43
Particularidades Fisiopatolgicas na TB Infantil
Diagnstico de TB nas Crianas
44
45
47
50
53
Introduo 53
Preveno da TB nos pacientes com HIV 54
UNIDADE 6: Co-infeco TB-HIV
65
Introduo 65
Prevalncia da Co-infeco TB-HIV em Moambique 65
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
70
71
77
77
78
79
82
Epidemiologia da Tuberculose
Em 1993 a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece a Tuberculose como um
problema crescente de Sade Pblica e declara-o uma emergncia Global.
Em 2008 a OMS estimou a ocorrncia de 9.4 milhes de novas infeces
(equivalente a 139 casos por 100.000 habitantes), 11,1 milhes de infeces totais
(equivalente a 164 casos/100,000 habitantes), 1.3 milhes de bitos associados
tuberculose em indivduos no portadores de HIV e um acrscimo de cerca de 0.5
milhes de bitos associados a TB/HIV.
Figura 1 Estimativas de incidncia da Tuberculose em 2008
Dos 9.4 milhes de casos estimados como novas infeces em 2008, cerca de 15%
(1,4 milhes) foram co-infeces TB/HIV, e destes cerca de 78% ocorreram na frica
sub-sahariana.
Figura 2: Estimativas da prevalncia de HIV ( casos novos) de Tuberculose no ano 2008
Moambique faz parte dos 22 pases classificados em Pases com elevado peso da
doena a nvel mundial. Neste grupo de pases ocorrem 80% de todas as infeces
por Tuberculose no mundo inteiro. Na regio de frica sub-sahariana, estima-se que
mais de 45% de casos de TB ocorrem em associao com a infeco pelo HIV. Em
Figura 3: Taxa de novos casos com baciloscopia positiva. Tendncia por regies de 1993 a
2003, OMS.
Fonte: OMS, 2007
Legenda:
Tuberculose Pulmonar
Refere-se a doena que envolve o parnquima pulmonar, excluindo-se a doena que atinge
os gnglios intra-torcicos (mediastnicos e ou hlares) e a tuberculose pleural sem sinais
radiogrficos de envolvimento do parnquima pulmonar.
Tendo em conta os mecanismos fisiopatolgicos (patognese), a Tuberculose pulmonar
pode ser classificada em Primria e ps primria ou secundaria.
Tuberculose Primria
A Tuberculose primaria o conjunto de manifestaes que acontecem no primeiro contacto
duma pessoa com o bacilo de Koch.
o padro mais frequente em crianas nas regies com alta prevalncia da infeco da
Tuberculose. Geralmente acomete as partes perifricas das regies mdias e inferiores dos
pulmes e acompanhada na maioria dos casos por uma linfadenopatia peri-hilar.
A TB primria pode evoluir rapidamente para uma doena clnica em doentes imunocompromentidos (desnutridos, HIV e outros).
Em mais de 50% dos casos a Tuberculose Primria evolui com derrame pleural que resulta
da penetrao directa do bacilo de Koch a partir dum foco sub-plueral adjacente.
Em crianas a TB primria quase sempre causa linfadenopatia peri-hilar como resultado da
disseminao dos bacilos atravs dos vasos linfticos. A linfadenopatia peri-hilar pode
causar obstruo brnquica com desenvolvimento posterior de bronquiectasias
pulmonares.
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
Os achados fsicos podem ser inaparentes, pois pode no haver alteraes no exame fsico
do trax. No entanto pode-se auscultar crepitaes nas reas referentes as leses durante
a inspirao e pode-se auscultar roncos quando ocorre obstruo brnquica por linfnodos.
Tambm pode se auscultar um sopro anfrico na presena de grandes cavidades.
Achados laboratoriais
As alteraes hematolgicas consistem em anemia discreta e leucocitose. A VS est
aumentada (as vezes atingindo valores muito elevados, superiores a 100 mm/h), reflectindo
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Radiologia do trax
A TB pulmonar apresenta-se como infiltrado disperso, mais concentrado nos lbulos apicais.
As vezes podem ser visveis imagens hidroareas nas regies correspondentes as
cavidades.
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Tuberculose ganglionar
Cada vez mais frequente nos ltimos tempos como resultado da co-infeco com o HIV.
A TB ganglionar manifesta-se geralmente pela tumefaco no dolorosa dos gnglios
linfticos, com frequncia nas regies sub mandibular e supra clavicular. Os gnglios
linfticos afectados podem ser profundos, como no caso das adenopatias mediastnicas e
hlares.
A TB ganglionar deve-se suspeitar quando o indivduo apresenta qualquer aumento dos
gnglios linfticos que sejam duros, assimtricos, com dimetro 2 cm, ou se o ndulo
apresentar sinais de flutuao ou desenvolver uma fstula que drena um contedo caseoso
depois de vrios meses (escrfula). Este quadro facilmente observvel nos gnglios
cervicais e axilares.
Devido semelhana do quadro com outras causas de aumento ganglionar importante
estabelecer o diagnstico diferencial com linfadenopatia de causa reactiva que comum
em doentes infectados pelo HIV, bem como com adenopatias devidas a Sarcoma de Kaposi
ou Linfoma.
O diagnstico de TB ganglionar pode ser confirmado pelo exame bacteriolgico para a
identificao do bacilo de Koch, do material necrtico extrado dos gnglios pela aspirao
por agulha fina ou por bipsia cirrgica ou mesmo do material drenado pela fstula, se for o
caso. Este exame tem uma rentabilidade alta de at 85%.
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Tuberculose Pleural
O derrame pleural de origem tuberculosa muitas vezes consequncia da TB primria que
resulta da disseminao directa (contgua) dos bacilos a partir de focos primrios de
infeco ao nvel dos pulmes ou dos hlios pulmonares.
O derrame pleural tuberculoso pode ser pequeno e passar despercebido e tambm pode
ser massivo, produzindo sintomas, tais como a dor pleurtica e dispnia. Geralmente
unilateral.
Ao exame fsico, encontra-se uma macicez a percurso, e ausncia de rudos respiratrios
auscultao.
A Radiografia do trax revela uma rea com condensao do tecido pulmonar, delimitada
por uma linha ntida concava virada para a parte super mediana.
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Achados laboratoriais
O lquido pleural extrado da cavidade pleural atravs da toracocentese. O lquido pleural
no derrame de origem tuberculosa geralmente de cor palha (amarelo citrino) com baixa
densidade, com pouca quantidade de protenas, com quantidades normais ou baixas de
glicose e com predomnio de leuccitos mononucleares que variam entre 500 a 6000
clulas/l. Raramente se detecta BAAR no esfregao directo ou mesmo nas culturas. No
entanto pode-se observar lquido pleural purulento e espesso (empiema) como resultado do
material necrtico proveniente da ruptura duma cavidade ou da sobreinfeco bacteriana
do derrame tuberculoso.
Nas locais com alta prevalncia da infeco pelo HIV e com recursos limitados, como o
caso de Moambique, mais de 90% de derrames pleurais unilaterais so de causa
Tuberculosa. Em caso de insucesso no tratamento anti-tuberculose devemos pensar em
outras patologias como:
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Tuberculose genito-urinria
Pode acometer qualquer parte do trato genito-urinrio. Geralmente assintomtica e por
vezes pode ocorrer dor abdominal plvica ou nos flancos, aumento da frequncia urinria,
disria, nictria e at hematria.
A tuberculose genital frequentemente diagnosticada em mulheres como resultado da
procura dos servios de sade devido a infertilidade associada.
Tuberculose ssea
Afecta mais os ossos da coluna vertebral (Mal de Pott), como resultado da disseminao
directa dos bacilos partir dos linfnodos paravertebrais adjacentes. Depois da coluna, as
localizaes sseas mais afectadas so a anca e o joelho.
A paraplegia que frequente no mal de Pott, pode ser a primeira manifestao clnica que
por vezes pode ser antecedida por parestesias. As alteraes neurolgicas no mal de Pott
so o resultado do acometimento da medula espinhal e os nervos raquidianos.
Ao RX podem-se observar descalcificao com eroso ssea, dos ossos acometidos.
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Tuberculose Menngea
A TB menngea uma das formas mais graves da TB que resulta frequentemente da
disseminao hemtica dos bacilos a partir dum foco primrio. Acomete mais
frequentemente aos indivduos co-infectados pelo HIV, bem como as crianas.
Inicialmente pode haver cefaleias, confuso mental, febrcula, mal-estar, anorexia,
irritabilidade. Com a evoluo da doena aumenta a intensidade das cefaleias devido ao
aumento da presso intracraniana.
Em crianas pode ser suspeitada a meningite por rigidez da nuca associada a inflamao
das meninges.
Em alguns casos ocorre a formao dum tuberculoma ou abcesso tuberculoso ao nvel do
parnquima cerebral que se expressa clinicamente com convulses e com sinais focais.
A base do diagnstico feita pela aspirao do Lquido cefalorraquidiano (LCR) pela
tcnica de Puno lombar. Geralmente na meningite tuberculosa o exame citoqumico
revela predominncia de linfcitos (at 1000/ l), protenas cuja concentrao varia de 1 a
8 gr/l e baixa concentrao da glicose se comparado com a glicemia do doente. A
baciloscopia e cultura podem ser positivas.
O diagnstico diferencial da mengingite tuberculosa deve ser feito com:
Quando for institudo o tratamento tardiamente, para alm de ser altamente fatal, podem
ocorrer sequelas neurolgicas.
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predomnio de linfcitos. Neste caso, o bacilo de koch raramente se isola pelo exame
directo bacteriolgico.
O diagnstico diferencial da TB abdominal deve ser feito com:
Processos malignos
Peritonite de origem bacteriana
Hepatopatia crnica
Pericardite.
Tuberculose pericrdica
Geralmente ocorre como resultado da disseminao directa dos bacilos, a partir dum foco
pulmonar ou dos linfnodos adjacentes ao pericrdio. Esta forma de TB extra pulmonar
mais frequente em indivduos imuno-comprometidos.
Inicialmente os sintomas so discretos. A medida que a doena evolui o paciente pode
desenvolver derrame pericrdico e se este for massivo, ocorre o tamponamento cardaco.
Os sinais e sintomas nestes casos so os duma doena cardiovascular tais como: dispneia
que varia com a posio (aliviada quando o doente estiver sentado e inclinado para frente),
dor retro-esternal surda, hepatomegalia e edemas perifricos, febre ligeira. Ao exame fsico
notrio o abafamento dos tons cardacos e o aumento da presso venosa jugular. O
paciente pode tambm apresentar atrito pericrdico.
O diagnstico desta forma de TB difcil na maioria das US do pas, j que requer da
realizao de pericardiocentese (para a recolha de lquido pericrdico para o exame
citoqumico e bacteriolgico) orientada por ecografia.
Nestes casos, o diagnstico presuntivo pode ser feito num paciente ( geralmente
seropositivo) com sinais-sintomas gerais de TB, que apresenta um quadro clnico de
insuficincia cardaca com tamponamento cardaco. O Rx de trax mostra um aumento do
tamanho da silhueta cardaca, como consequncia do acmulo de lquido no pericrdio.
A fase aguda da TB pericrdica pode-se complicar com a pericardite constritiva crnica,
devido ao espessamento, fibrose e por vezes calcificao do pericrdio.
O diagnstico diferencial da TB pericrdica deve ser feito com:
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A co-infeco de TB/HIV, faz com que as chances de doena activa aps a infeco primria
da TB sejam maiores se comparadas a uma situao sem co-infeco com o HIV. Este facto
tem a ver com a dificuldade do sistema imune enfraquecido para manter latente o foco
primrio.
Alm do risco aumentado de sofrer de TB, as pessoas com HIV tambm tm maior chance
de reincidncia e de morrer devido a tuberculose se comparado a indivduos sem o HIV.
Apresentao clnica da TB nos doentes co-infectados pela TB/ HIV mais frequentemente
BK negativo (BK-) se comparada com os pacientes tuberculosos sem HIV.
As formas extrapulmonares e disseminadas (miliar) so muito mais frequentes nos
pacientes seropositivos, devido a alterao no padro da resposta imunolgica durante a
progresso da infeco pelo bacilo de koch, pois num indivduo com co-infeco TB/HIV (e
s quando a imunodepresso avanada) geralmente ocorre uma rpida disseminao do
agente da TB atravs do sangue ou por contiguidade o que faz com que a TB se apresente
com um padro atpico.
Mesmo nos padres pulmonares rara a formao de cavidades. Portanto o diagnstico da
TB mais complexo em pacientes com HIV.
Quanto maior for a imunossupresso dos doentes HIV+, menor ser a probabilidade de
ter baciloscopia positiva (nos casos com CD4 baixo e/ou estadio clnico avanado).
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Nos pases com mais recursos conta-se com maiores possibilidades de confirmar o
diagnstico com uso de outros meios auxiliares, nomeadamente a cultura de
Micobactrias, a amplificao do DNA bacteriano (PCR), provas radiolgicas como a
Tomografia Axial Computorizada (TAC)
Abaixo apresenta-se um esquema da abordagem dum paciente com suspeita de
Tuberculose para o nosso contexto.
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Duas
microscopias
negativas
Uma ou mais
microscopias
positivas
No
melhoria
Antibioterapia no
anti-TB
Repitir
Repitir
baciloscopia
baciloscopia
Melhoria
Todas as
microscopias
negativas
Uma ou mais
microscopias
positivas
Radiografia
Radiografia e
e
deciso
deciso Mdica
Mdica
TB
Confirma
do
TB Excludo
22
Gravidade da infeco
23
Ou
Cultura positiva
24
Localizao
Existncia de tratamento prvio
Resultado da baciloscopia
Nos casos de tratamento prvio, resultados do mesmo
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Diagnstico clnico
A presena de sinais e sintomas respiratrios, que podem ou no estar associados a
sintomas constitucionais (febre de predomnio vespertino, astenia, anorexia,
emagrecimento, suores nocturnos) deve levar aos clnicos suspeita de Tuberculose.
A tosse produtiva inicialmente mucide e que depois se torna purulenta e de durao
prolongada constitui um sintoma/sinal cardinal da Tuberculose Pulmonar.
Um alto grau de suspeita clnica til, principalmente para casos de tuberculose pulmonar
BK negativo e os de TB extra pulmonar (TBE) nas suas variadas formas. Tambm deve-se
suspeitar TB em pacientes com sinais respiratrios que no respondem favoravelmente ao
tratamento antibitico.
Os sintomas respiratrios sugestivos da TB, fazem parte de outros vrios quadros
patolgicos no menos frequentes na prtica clnica, tais como Doena Pulmonar
Obstructiva Crnica, Bronquiectasias, Pneumonias, S. de Kaposi pulmonar, Asma brnquica,
Cardiopatia.
A hemoptise aparece em aproximadamente 15% de pacientes com TB Pulmonar,
especialmente nas formas cavitrias. Porm as hemoptises podem aparecer em vrias
outras situaes, tais como no abcesso, bronquite crnica, sequelas da TBP, carcinoma
brnquico, cardiopatia e outras.
A avaliao clnica til para orientar inicialmente o diagnstico dos pacientes e para
avaliar outros factores que podem afectar o tratamento. Este diagnstico no confirma e
nem exclui um caso de Tuberculose.
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Diagnstico Microbiolgico
O principal produto para as anlises microbiolgicas o escarro (secrees da rvore
respiratria) colhido atravs da expectorao, principalmente na suspeita da TBP. Existem
outras tcnicas para a colheita do escarro, bem como outras amostras que podem ser
submetidas ao exame microbiolgico (liquido pleural, peritoneal, LCR, fezes, urina..)
O exame directo e a cultura para a pesquisa do bacilo de Koch, so exames usados para o
diagnstico presuntivo/provvel e definitivo (confirmao) respectivamente da infeco da
Tuberculose. Nos pases com recursos limitados uma baciloscopia positiva atravs do
exame directo convencionalmente confirma a TB.
A OMS recomenda que a baciloscopia da expectorao deve ser solicitada a todos os
pacientes que se queixam de tosse crnica (evoluo h mais de 2 ou 3 semanas)
produtiva. Como norma so solicitadas duas (2) amostras recolhidas da seguinte forma:
Cultura
o nico exame que permite o diagnstico definitivo da infeco pelo M. Tuberculosis. O
material para a cultura pode ser o escarro proveniente da expectorao ou obtido e pela
lavagem gstrica, Lquido Cefalo-raqudeo (LCR) e outros materiais colhidos atravs da
biopsia dos tecidos.
A cultura tem uma sensibilidade alta, de 80-85% e requer um mnimo de 10 bacilos por
mililitro de expectorao. Cerca de 30% de casos com TB Pulmonar com baciloscopia
negativa, tornam-se positivos cultura.
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Nos casos suspeitos de TB que sejam contactos de doentes com TB-MDR ou XDR.
Diagnstico Radiolgico
Raio X de Trax
O RX de trax um exame que auxilia o diagnstico no caso de existirem outros achados
sugestivos de Tuberculose.
Os achado radiolgicos tpicos duma TB pulmonar, esto associados a leses infiltrativas
dos pulmes ou consolidao e/ou cavidades, geralmente observados nos lbulos
pulmonares apicais . Estas leses podem ser ou no, acompanhadas de linfadenopatia perihilar, ou por derrames pleurais.
Na tuberculose disseminada (miliar) podem ser observados microndulos difusos no
parnquima pulmonar.
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Na co-infeco TB/HIV, muitas das vezes as alteraes pulmonares so atpicas e por vezes
o parnquima pode ser normal (no se observa nenhuma alterao).
As indicaes mais comuns para solicitar Rx Torax em casos de suspeita de TB so:
Pneumonias bacterianas,
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii,
Bronquiectasias,
Sequelas de TB anterior,
Fibrose qustica,
Doenas ocupacionais,
Tumores do pulmo ou metstases, etc.
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Usurios de drogas,
O teste de Mantoux positivo pode apoiar o diagnstico de TB, mas sempre deve ser
avaliado por pessoal treinado, tendo em conta o quadro clnico e em conjunto com as
outras provas.
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Drogas
anti-TB de
1 Linha
(Abreviatur
a)
Isoniazida
(H)
Mecanismo de
aco (potncia)
Alta actividade
Bactericida contra os
bacilos em replicao,
nas paredes das
cavidades
Formas de
apresentao e
Dosagem
Comprimidos de
100 e 300 mg.
5 mg/kg (4-6
mg/kg)/dia, diria
mxima 300
mg/dia;
Interaces
Medicamentosas
Com anticonvulsivantes
usados para controlar a
epilepsia, inibe o
metabolismo no fgado, e
eleva a concentrao
plasmtica:
Fenotona
Carbamazipina
O Hidrxido de alumnio
diminui a absoro da
Isoniazida.
Rifampicina
(R)
[Type text]
Alta actividade
Bactericida e efeito
esterilizante, contra os
bacilos de multiplicao
lenta nos focos
caseosos e contra
bacilos persistentes
10 mg/kg (8-12
mg/kg)/dia. Dose
mxima diria
600 mg
A Rifampicina induz as
enzimas hepticas, portanto
na co-administrao
preciso aumentar-se a dose
dos outros frmacos. Os
frmacos incluem: INNTR
(Nevirapina), IP;
anticonceptivos orais,
anticonvulsivantes;
corticosterides;
Efeitos
colaterais/secundr
ios
Precaues
Reaces de
hipersensibilidade
sistmica/cutnea (nas
primeiras semanas,
pouco frequente).
Neuropatia perifrica.
Para evitar, administrar
profilacticamente a
pirodoxina 10 mg/dia, a
pacientes em risco de
desenvolver Neuropatia
(Malnutrio,
alcoolismo, diabetes,
TARV e idosos).
Aumento das
transaminases.
Reaces
gastrointestinais.
Monitoria clnica e
laboratorial da
funo heptica.
Colorao
avermelhada de
todas as secrees
do corpo.
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hipoglicemiantes orais,
fenitoina, cimetidina
Pirazinamid
a (Z)
Estreptomici
na (S)
Baixa actividade
bactericida e alto efeito
esterilizante. Actividade
esterilizante
potenciada pela acidez
do meio interior dos
macrfagos e em reas
com inflamao aguda.
25 mg/kg (20-30
mg/kg)/dia;
Bacteriosttico de baixa
potncia, eficaz contra
os bacilos localizados
nas paredes das
cavidades tuberculosas.
15 mg/kg (12-18
mg/kg)/dia. O
protocolo nacional
aceita administrar
S 5 dias por
semana (seguna a
sexta)
35 mg/kg (30-40
mg/kg) 3 vezes
por semana.
Geralmente bem
tolerada, poucos
pacientes podem referir
eritema; hiperuricmia,
que responde bem ao
aluporinol; artralgias
que respondem bem
aos analgsicos.
Intolerncia gastrointestinal; elevao das
transamnases comum;
hepatite clnica pouco
frequente
Pacientes com
diabetes,
monitorar a
glicemia. Exacerba
a Gota. Os
comprimidos
devem ser
guardados sob
proteco dos
raios solares.
Ototoxicidade e
nefrotoxicidade, sobre
em pacientes idosos,
debilidatos ou
tratamentos
prolongados
Em pacientes >
60 anos no
devem exceder
doses de 500 a
750 mg/dia pelo
risco de
insuficincia renal.
Evitar nas crianas
porque pode criar
danos irreversvel
do nervo auditivo.
Evitar nas
grvidas por risco
de ototoxicidade
fetal
Procurar
assistncia mdica
quando lhe surgir
Etambutol
(E)
um bacteriosttico de
baixa potncia usado
em combinao com
15 mg/kg (10 20
mg/kg) por dia.
Neurite ptica e
raramente neuropatia
perifrica.
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outras drogas
antituberculose para
prevenir a emergncia
de estirpes resistentes.
problemas na
percepo das
cores
Contra-indicaes:
Neurite ptica, incapacidade para identificar distrbios visuais, insuficincia renal (Etambutol)
Outra indicao:
Isoniazida usada na profilaxia da TB, durante seis (6) meses, usando a dosagem diria de 5 mg/kg por dia nos adultos, e 10
mg/kg/dia nas crianas. Nos adultos a dose mxima de 300 mg.
34
Nesta figura podemos observar a taxa de TB Multirresistente (TB- MDR) entre o grupo de
novos pacientes e de pacientes em re-tratamento. No primeiro grupo a taxa e inferior a 3%.
No segundo grupo e superior do que 15%.
Dentre os pacientes que recebem re-tratamento para a TB, nem todos tem o mesmo risco
de ter TB resistente. Os que apresentam um risco mais elevado so os casos de falncia
teraputica (taxa de 50%). Os casos de abandono e de recada tm um risco algo inferior
(32%).
35
Tendo em conta o risco de resistncia em cada tipo de paciente com TB, o Programa
Nacional de Controlo de TB estabelece varias categorias de pacientes e vrios regimes
standard recomendados. A tabela 2 resume esta informao.
36
Tabela 2: Regimes Standards indicados para cada tipo de caso definido num contexto como Moambique. Recomendaes da OMS
Tipo de caso
Categoria I:
2HRZE/4HR
Categoria I modificada:
2HRZS/4HR
Categoria II:
2HRZES/1HRZE/5HRE
Categoria III:
2(HR)Z/4(HR)3 ou
2(HR)Z/4(HR)
Fase Intensiva:
2HRZE: dois (2) meses de 4DFC (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol). A toma
diria.
Fase de Manuteno:
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida e
Rifampicina). Toma diria.
.
Fase Intensiva:
2HRZS: dois (2) meses de 4DFC (Isoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida e Estreptomicina). A
toma diria.
Fase de Manuteno:
4HR: quatro (4) meses de 2DFC (Isoniazida e
Rifampicina). Toma diria.
Fase Intensiva:
Dois (2) meses com 4DFC (HRZE) +
estreptomicina, mais um (1) ms com 4DFC
(HRZE).
Fase de Manuteno:
Cinco (5) meses com 2DFC (HR) + E.
Fase Intensiva:
Dois (2) meses com 2DFC (HR) + Z.
Fase de manuteno:
Quatro (4) meses com 2DFC (HR)
Observao/Regime
alternativo
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sem HIV.
Casos crnicos: TB-MDR
e TB-XDR
Categoria IV:
Medicamentos da 1 e 2 linhas.
Legenda:
Os nmeros antes das letras significam o tempo de tratamento em meses. As letras entre parnteses significam medicamentos em doses fixas
combinadas (DFC).
A OMS recomenda cultura e teste de sensibilidade para frmacos contra a tuberculose para locais com capacidade laboratorial, para
todos os casos de abandono, recada e fortemente para todos os casos de falncia teraputica primeira linha de tratamento da
Tuberculose. As anlises demonstraram que a probabilidade de resistncia (TB-MDR) cinco vezes maior em doentes previamente
tratados (15%) se comparado aos doentes que no tiveram exposio anterior ao tratamento da TB (3%). E a probabilidade de TB-MDR
moderadamente crescente em pacientes classificados como faltosos e como recada (32%) e alta em pacientes com falncia
teraputica (49%).
38
Prescrio do tratamento
Para facilitar a prescrio do tratamento contra a Tuberculose, existe a estandardizao das
doses a administrar em relao ao peso. A estratificao em intervalos a seguinte: 30 -39
kg, 40 54 kg, 55 70 kg e mais de 70 kg.
Tabela 3: Exemplo da prescrio recomendada para casos novos de Tuberculose
Fase Inicial de tratamento
dirio durante 2 meses com
PESO EM KG
30-39
40-54
55-70
> 70
4DFC- (HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+ 275mg)
Fase de Manuteno
dirio durante 4 meses com
2DFC- (HR)
(75mg + 150mg)
PESO EM KG
30-39
40-54
55-70
> 70
0,75
(HRZE)
(75mg + 150mg+ 400mg+
275mg)
Fase de Manuteno
dirio durante 5 meses com
3DFC- (HRE)
(75mg + 150mg+275mg)
39
O nosso pas adoptou a estratgia DOT (tratamento sob observao directa) para
garantir a adeso ao tratamento e os resultados do mesmo. Recentemente
Moambique implementou a estratgia de DOT comunitrio que resulta da
adaptao do DOT na Unidade Sanitria, como forma de garantir acesso ao
tratamento da TB, principalmente nas reas rurais com grande disperso da
populao. O objectivo aumentar a cobertura do tratamento dos casos notificados
atravs da estratgia que envolve a comunidade (lderes e voluntrios).
Durante a fase intensiva do tratamento, os trabalhadores de sade devem supervisar a toma
de medicamentos dos doentes. Devem certificar-se que cada paciente toma os seus
comprimidos. Isto chamado de tratamento supervisado ou DOT (Directa Observao do
Tratamento).
Nas comunidades que tiverem agentes comunitrios treinados em DOTS-Comunitario o
controlo do tratamento feito pelos agentes comunitrios. Estes podem ser os voluntrios
dos cuidados domicilirios, voluntrios da Cruz Vermelha, ex-doentes de TB e mesmo
familiares dos doentes.
Geralmente a avaliao da resposta teraputica feita mediante o controlo do peso, dos
sintomas que podem revelar a melhoria (se ausentes) e da persistncia ou o agravamento
do quadro, principalmente nos casos de falncia ou se o diagnstico tiver sido mal
conduzido (outra patologia diferente da TB).
A monitoria do peso deve ser mensal e o tratamento deve ser reajustado ao peso actual.
Durante a monitoria dos pacientes, todos os registos devem ser efectuados no carto
individual, especificando o tipo de tuberculose em causa, o nome e a quantidade de
medicamentos, o resultado da baciloscopia inicial e de controlo.
40
Nestes casos, a OMS recomenda notificar o caso como falncia por TB-MDR e
iniciar o esquema Standard com medicamentos da segunda linha.
41
42
Tipo de
caso
Retratam
ento por
falncia,
recada
ou
abandono
(recebendo
tratamento
por 8
meses com
Ms de
controlo do BK
aps o incio
do tratamento
2 Ms
5 Ms
6 Ms
Se o
resultado for
negativo
Passar para a
fase de
Manuteno
Continuar o
tratamento da
fase de
manuteno
Considerar
doente Curado
3 Ms
Passar para a
fase de
Manuteno
5 Ms
Continuar o
tratamento da
fase de
manuteno
Considerar
doente Curado
8 Ms
Conduta
Se o resultado for positivo
43
os
frmacos
da 1 linha)
44
Resultado
Curado
Tratamento
completo
Falncia
teraputica
Positivo
bito
Abandono
Transferido
para
Definio
Paciente que no incio de tratamento tinha TBP com BK +, e no
controlo final (ou ao longo de tratamento) a baciloscopia (ou
cultura) foi negativa
Um paciente que termina o tratamento sem o resultado da
expectorao, porque no foi pedida a baciloscopia ou porque
no foi feita.
Um paciente com controlo da baciloscopia (ou cultura) positiva
ao 5 Ms ou no final de tratamento. Includo nesta definio
pacientes que albergam TB-MDR confirmada por cultura e TSD
em qualquer momento do tratamento. Nos casos em que no
se consegue obter TSD, o diagnstico de falncia pode ser
feito a partir da falncia clnica.
Caso novo com BK positivo ao 5 ou mais meses de
tratamento (Falncia) ou
BK positivo no 7 ms do retratamento (Crnico).
Um paciente que falece durante o curso de tratamento
Um paciente que interrompeu o tratamento por um perodo
=/> a 2 meses
Um paciente que foi transferido a uma outra US e o seu
resultado no conhecido.
45
que tem problemas de acesso s USs devido distncia ou devido debilidade do estado
geral.
Nos pacientes notificados como abandono, ao regressarem US para retomarem o
tratamento, deve ser feita a baciloscopia (e cultura com TSD quando for possvel). Nestes
casos o paciente deve ser submetido ao tratamento conforme as normas nacionais.
EFEITOS
DROGA
RESPONSVEL
MINOR
Anorexia, nuseas, dor
abdominal
Artralgias
Sensao de
queimadura nos ps
(neuropatia perifrica)
Urina, lgrimas cor
laranja
MAJOR
Prurido, erupo na
pele
MANEJO
CONTINUAR O
TRATAMENTO
Ingesto ao deitar
Z
H
AAS
Piridoxina 100 mg/dia
TODAS
46
Surdez
Vertigens, nistagmus
Ictercia
S
S
TODAS
Vmitos, confuso
mental (encefalopatia
por insuficincia
heptica)
Distrbios visuais
Shock, prpura,
insuficincia renal
aguda
TODAS
E
R
Parar S definitivamente
Parar S definitivamente
Interromper o tratamento
at controlo
Supender o tratamento
ou dar SE
Parar E definitivamente
Parar R definitivamente
Nome do
Frmaco
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Dia 2
100 mg
Dia 5
300 mg
Dia 8
1 gr
Dia 11
500 mg
Dia 14
500 mg
Dia 3
300 mg
Dia 6
Dose total
Dia 9
Dose total
Dia 12
Dose total
Dia 15
Dose total
Se na reintroduo dos frmacos de forma sequencial houver nova reaco pode ser
identificada a droga responsvel, que sera retirada do esquema de tratamento.
Em caso de necessidade pode ser feita a dessensibilizao da droga identificada. A
dessensibilizao a introduo progressiva em doses crescentes de um frmaco frente ao
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
47
48
49
As crianas podem apresentar TB em qualquer idade, mas a idade com uma incidncia
mais alta entre 1 e 4 anos. A mortalidade por TB tambm maior neste grupo de idade. A
partir dos 10 anos de idade, o padro da TB na criana semelhante ao dos adultos.
A epidemia do HIV/SIDA nos pases da frica sub-sahariana, aumentou a susceptibilidade
TB das crianas, tal como ocorre em adultos.
50
Para alm da forma pulmonar da TB, as crianas podem apresentar TB extra pulmonar
como consequncia da disseminao da infeco. As crianas muito novas tm maior risco
de apresentar formas severas de TB (miliar e menngea).
51
Em crianas de alto risco (inclu crianas infectadas com o HIV e crianas com
malnutrio grave, isto , as que apresentam evidncia clnica de marasmo ou
kwashiorkor): indurao >5 mm de dimetro;
Em todas as crianas (vacinadas ou no com o BCG): indurao > 10 mm de
dimetro.
52
Meningite TB
Derrame pleural
TB abdominal com
ou sem ascite
TB osteoarticular
com ou sem
derrame
TB pericrdica
6. Testagem para HIV: Nos contextos de alta prevalncia de HIV, como e o caso de
Moambique, todas as crianas com suspeita de infeco tuberculosa devem ser
avaliadas para a presena de imunodepresso.
Localizao da doena,
Resultado dos exames bacteriolgicos,
Gravidade da doena TB, e
Histria de tratamento anti-TB prvio.
Segundo estes criterios todas as crianas com TB devem ser registadas no PNCT como TB
pulmonar com baciloscopia positiva, TB pulmonar com baciloscopia negativa ou TB extra
pulmonar, e como caso novo ou caso tratado previamente.
53
54
55
Controlo do tratamento
O controlo da aderncia fundamental para a eficcia do tratamento contra a TB infantil
visto que a criana no tem maturidade psquica para decidir sobre o seu tratamento. Ela
depende dos seus pais ou um outro membro da famlia que cuida dela. Portanto para o
sucesso da terapia vital o apoio de todos os indivduos que possam influenciar a adeso
ao tratamento.
As crianas com formas graves de TB devero ser hospitalizadas para uma abordagem
intensiva sempre que possvel.
As situaes que necessitam de internamento so:
1. Meningite TB e TB miliar, de preferncia durante pelo menos os 2 meses iniciais,
2. Sndrome de dificuldade respiratria,
3. TB da coluna, (iv) efeitos secundrios graves, tais como sinais clnicos de
hepatotoxicidade (ex.ictercia).
4. Algumas crianas podero necessitar de hospitalizao, se no for possvel garantir
uma boa aderncia e um bom resultado de tratamento, devido a problemas sociais
ou logsticos.
O ideal, cada criana ser avaliada pelo PNCT (ou por aqueles designados pelo PNCT para
prestarem tratamento) pelo menos com os seguintes intervalos:
2 Semanas depois do incio do tratamento,
No final da fase intensiva e
De 2 em 2 meses at completarem o tratamento.
O seguimento acima detalhado orientativo. As crianas que fazem tratamento para TB
podero ser avaliadas com maior frequncia nas consultas de pediatria ou nos servios
TARV.
A avaliao deve incluir:
Aps dois (2) meses de tratamento deve ser feita a baciloscopia de controlo para os casos
de TB pulmonar que tiveram baciloscopia positiva no incio de tratamento.
Mesmo com bom resultado de tratamento, geralmente a resposta radiolgica (TB
pulmonar) bastante lenta, por tanto o controlo radiolgico no til para avaliar a boa
resposta ao tratamento. Contudo, pode ser til em crianas que no evoluem
favoravelmente.
Os efeitos adversos dos frmacos anti-TB e o seu manejo na criana so os mesmos que em
adultos embora sejam menos frequentes em crianas. O efeito secundrio mais importante
o surgimento de hepatotoxicidade, que pode ser causada pela isoniazida, rifampicina ou
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
56
Avaliao e abordagem
A avaliao clnica por si s, suficiente para decidir se o contacto est bem ou
sintomtico. A avaliao de rotina dos contactos expostos no necessita do RxT ou do TST.
O rastreio deve ser feito nos contactos de todos os casos de TB pulmonar (sejam estes
casos BK+ ou BK-, j que a sensibilidade da baciloscopia no muito alta e um teste
negativo no assegura que o doente no seja infeccioso)
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
57
58
NO
NO
SIM
SIM
5A e HIV
negativo
NO FAZ
profilaxia
SIM
SIM
NO
NO
Tratar para TB
Fazer teste HIV
NO
<5 A ou HIV positivo, dar INH
durante 6 meses
SIM
Consulta Mdica
* 2 ou mais dos seguintes: Tosse persistente que no melhora por mais de 21 dias; perda
de peso ou falncia de crescimento durante os ltimos 3 meses; fadiga / falta de vontade de
brincar; febre persistente por mais de 14 dias. O aumento no doloroso dos gnglios ( >2x2
cm) no pescoo, sem causa local visvel no couro cabeludo ou sem resposta ao tratamento
com antibitico altamente sugestivo de Tuberculose ganglionar
** toda a crianca HIV+, independentemente da idade, desde que tenha contacto com TB
pulmonar deve fazer profilaxia com isoniazida durante 6 meses
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
59
As medidas so de 2 tipos:
Aquelas que tem como objectivo reduzir a transmisso da TB, e por tanto a
prevenir a infeco
Aquelas dirigidas para reduzir o desenvolvimento da doena activa, uma vez
que a infeco tenha se instalado.
60
61
Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of TB in South
Africa: a cohort study. Lancet 2002; 359(9323):2059-2064
4
Opportunities and Challenges for HIV care in Overlapping HIV and TB epidemics. JAMA. 2008; 300
(4)
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
62
63
64
65
Estadio da infeco por HIV muito avanado (SIDA), devido dificuldade para
excluir o diagnstico de TB nestes casos
Intolerancia conhecida Isoniazida
Dosagem:
Crianas: 10 mg/kg/dia durante 6 meses.
Adultos : 5mg/kg/dia durante 6 meses (dose normal para adultos: 300 mg/dia),
com 10 mg/dia de Vitamina B6 (Piridoxina). A tabela abaixo mostra a dosagem de
TPI de acordo com o peso.
Peso do doente
Comprimidos 300 mg
Comprimidos 100 mg
>60 Kg
50-60 Kg
21/2
40-50 Kg
30-40 Kg
1/2
11/2
HIV and AIDS Treatment in Practice (HATIP). July 2008. With support of WHO
66
An algorithm for TB screening and diagnostis in people with HIV. NEJM 362;8 Fev 25.2010
Hoffman CJ et al. AIDS. 2007 Jun 19;21(10):1301-8.
67
Gandhi N R, Moll A, Sturm W, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients coinfected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: 15751580).
Capacitao clnica dos docentes das IdFs
Mdulo da Tuberculose
68
69
70
Data de preenchimento do questionrio: Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__ Data: __/__/__
1. Tosse h mais de 3 semanas?
2. Tosse com sangue?
3. Suores h noite h mais de 3 semanas?
4. Febre h mais de 3 semanas?
5. Perda de peso (mais de 3 kg. no ultimo ms)?
6. Algum em casa est em tratamento da TB?
Data do resultado
Resultado (+ / - / ND) **
Diagnstico de TB: Pulmonar (P) ou Extrapulmonar (EP), BK+ ou BKData do diagnstico: ___/___/___
Tratamento da TB
Incio
Fim
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
Data: __/__/__
71
72
73
A tuberculose nas suas diversas formas (pulmonar ou extrapulmonar) uma das doenas
mais comuns entre os doentes seropositivos que fazem seguimento nos servios de TARV.
Pode aparecer como a doena que permite identificar a infeco pelo HIV (inicial) ou ao
longo do seguimento naqueles doentes que j conhecem o seu estado serolgico.
74
Num paciente com co-infeco TB/HIV a prioridade de iniciar o tratamento especfico para
a TB, seguido da instituio da profilaxia com o Cotrimoxazol e por ltimo o TARV.
Neste momento existe evidencia cientfica para afirmar que todo doente com TB deve
iniciar TARV, o mais cedo possvel, com independncia da contagem de CD4 .
Neste sentido, Moambique esta fazendo esforos para conseguir adoptar esta norma, que
entrar em vigor a partir do 1 de Dezembro 2010. Por enquanto, a CMAM realizar os
trmites necessrios para a disponibilizao dos medicamentos anti-retrovirais.
12
SAPiT (Karim,CROI,2009,Abs36a)
75
76
Linha de TARV
Regime
prvio
TARV
antes
tratamento da TB
1 Linha
2 INTR + EFV
Continuar
2 INTR + NVP
3 INTR
Continuar
2 INTR + 1 IP
2 Linha
de Opes
do
77
78
Este pacote de cuidados pode melhorar a qualidade de vida, prevenir transmisso adicional
do HIV e em alguns casos pode retardar a progresso da infeco do HIV para o SIDA e
desta forma prevenir a mortalidade associada.
Adicionado ao TARV, estas medidas promovem a sade e reduzem o risco de transmisso
do HIV aos outros.
79
Na era actual o sucesso destes dois programas s pode ser logrado quando as actividades
dos mesmos forem realizadas em colaborao. A OMS recomenda o seguinte:
1. Estabelecimento de mecanismos de colaborao:
a. Estabelecimento de um corpo coordenador para as actividades de TB/HIV a
todos os nveis,
b. Realizao peridica da vigilncia epidemiolgica da prevalncia do HIV nos
doentes com TB,
c. Planificao conjunta das actividades de TB/HIV,
d. Monitorizao e avaliao das actividades.
2. Diminuir o peso da TB em PVHS:
a. Estabelecer um sistema de despiste precoce e intensificado da TB de forma
rotineira,
b. Introduzir o tratamento preventivo com isoniazida (TPI),
c. Assegurar o controlo da infeco
aglomerados populacionais.
80
Definio
O Sndrome de Imuno-Reconstituio (SIR) um quadro clnico que pode acontecer
semanas ou meses aps o incio do TARV, geralmente nas primeiras semanas (2 a 12
semana), e pode ser leve ou grave, chegando a ser fatal. No se trata de um efeito
secundrio do TARV nem de falncia teraputica. Muitas vezes, o SIR consequncia da
resposta do sistema imune perante uma infeco ou doena oportunista. Esta resposta s
se manifesta no momento em que o sistema imune inicia a sua recuperao, e pode ser to
forte que pode causar sinais e sintomas de doena grave.
O SIR tem duas apresentaes clnicas:
13
81
Novos sinais e sintomas de uma infeco que no foi diagnosticada antes do incio
do TARV.
Incidncia do SIR
O SIR no contexto de Moambique e na regio em geral, esta associado alta prevalncia
de infeco e doena tuberculosa. Por este motivo, o SIR por Tuberculose e a forma mais
freqente de apresentao do fenmeno da reconstituio imune.
As doenas oportunistas mais frequentemente associadas ao SIR em pases com recursos
limitados so causadas por:
Cryptococcus neoformans
O SIR tambm pode ser associado ao sarcoma de Kaposi, herpes e outras doenas ou
infeces oportunistas.
SIR relacionada TB: Numa pesquisa realizada na frica do Sul (Lawn et al), 12% dos
160 doentes que comearam o TARV durante o tratamento para TB tiveram SIR.
ou
do
de
de
do
82
Devemos suspeitar do SIR num doente que inicia o TARV e que desenvolve sinais
e sintomas de alguma doena oportunista nova ou agravamento de uma j
diagnosticada (por exemplo: TB, herpes zster, leses de sarcoma de Kaposi) e que
tambm apresenta uma melhoria na contagem de CD4 (ou pelo menos no mostra
diminuio desta contagem).
Ao contrrio, devemos suspeitar nova infeco oportunista ou falncia do
tratamento ARV quando o doente apresenta o mesmo quadro clnico e o seu CD4
abaixa.
83
Preveno do SIR
Lembre-se:
O despiste rotineiro e regular de TB nos pacientes com HIV pode prevenir o SIR
84
85
Por ano, cada doente no tratado (BK positivo) infecta aproximadamente dez a
doze pessoas. Destas 10% (HIV-) a 50% (HIV+) evoluem para a TB doena .
Muitos doentes no curados tornaram-se resistentes s drogas tomadas, em
particular a isoniazida ou isoniazida e rifampicina. Quando estes doentes no
curados infectam outras pessoas, estas ltimas sero infectadas por bacilos
resistentes.
86
diagnstico
Muitos doentes cujo tratamento no supervisado param de tomar
medicamentos aps dois meses porque se " sentem melhor". Tais pacientes
tm maior probabilidade de se tornarem casos de falncia ao tratamento.
87
Uma das componentes mais importantes do DOTS a directa observao do tratamento, que
significa que um trabalhador de sade ou voluntrio comunitrio deve observar o doente a
ingerir cada dose. A directa observao importante porque permite:
Notar quando um doente falta a uma dose, saber-se a razo e resolver-se o problema.
Monitorar quaisquer problemas que o doente tenha com a doena, com o tratamento
ou outros sintomas (por ex. infeces oportunistas associadas ao HIV, reaces
adversas aos medicamentos)
Objectivos:
Possibilitar o acesso universal ao diagnstico de alta qualidade e ao tratamento
centrado no paciente
Reduzir o sofrimento humano e o peso socioeconmico ligados TB
Proteger as populaes pobres e vulnerveis contra a TB, TB/HIV e tuberculose
resistente
Apoiar o desenvolvimento de novas ferramentas e activar seu uso oportuno e
eficaz
Alvos:
Objectivo 6, Metas 8. Deter e comear a reverter a incidncia da tuberculose at
2015
Alvos ligados s ODMs e respaldados pela Parceria Stop TB:
88
Taxa de Despiste
Incidncia e Prevalncia
Taxa de converso das baciloscopias ao 2 ms de tratamento
Taxa de Cura/Tratamento Completo (Taxa de sucesso)
Taxa de bitos
Taxa de Abandonos/Falncias
Taxa de Resultados Desfavorveis (soma das taxas de abandono, falncia e
transferidos)
Na TB/HIV:
A seguir vamos descrever os indicadores mais importantes para depois compreeder melhor
o funcionamento do Programa Nacional de Controlo de TB (PNCT)
Taxa de Despiste
A taxa de despiste e um indicador que mede a proporo de casos de TB pulmonar BK+
que so detectados, em relao ao total de casos esperados. A taxa de despiste calcula-se
com base em:
Em Moambique no ano 2009 a taxa de despiste nos casos pulmonares com baciloscopia
positiva foi de 53%. Este dado ainda esta longe da taxa de despiste de 70%, definida como
objectivo pela Estratgia Stop TB14.
O nmero de casos detectados aumentou 360% em 21 anos ( 1986 -8 263 casos e em 2007
-38 044 casos ) correspondendo a um aumento de 17% ao ano. Este aumento do nmero
de casos est provavelmente relacionado com a melhoria da capacidade de despiste a
todos os nveis bem como com o aumento do nmero de casos devido associao TB/HIV.
14
89
Contudo os casos pulmonares com BK negativo aumentaram apenas 30% o que pode
significar que a TB nas crianas e os casos de TB pulmonar associada ao HIV esto sendo
subdiagnosticados.
As actividades de despiste devem ser monitorizadas em cada distrito para se analisar a sua
evoluo e constrangimentos. Existem outros indicadores teis que nos do informao
sobre a qualidade do despiste.
Qualidade do Despiste:
Podemos dizer que a qualidade do despiste de TB melhor quanto mais perto se encontra
da seguinte proporo:
Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK+ sobre todos os casos
notificados = 30%
Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK- sobre todos os casos
notificados = 30%
Proporo de crianas sobre todos os casos notificados = 15%
Proporo de TBE sobre todos os casos notificados = 20%
Proporo de retratamentos (recadas, falncias e tratamento aps abandono)
sobre todos os casos notificados = 5%
Taxa de Cura
A taxa de cura da TB (casos novos BK+) em 2008 em Moambique foi de 82.3% (PNCTRelatrio anual do PES 2009). Contudo, este valor poder no ser o real pois os bitos por
TB no so todos registados ou so registados incorrectamente como sendo a causa da
morte o HIV/SIDA.
Taxa de bitos
A taxa de bitos (casos novos BK+) subiu de 6.6% em 1996 para 10.2% em 2006 e tem-se
matido nesses nveis at 2008. Este aumento ainda no reflecte a realidade pois como j
foi referido, muitos casos morrem nos hospitais sem serem notificados. Alm disso,
provavelmente muitos dos considerados abandonos sero tambm bitos (como provou um
recente estudo na frica do Sul), o que significa que a taxa de bitos na realidade ainda
maior.
Taxa de Abandonos
A taxa de abandonos em 2008 foi de 4%. A educao para a sade realizada de uma forma
contnua e eficaz, a busca activa dos doentes faltosos (casos com BK+), a expanso do DOT
at comunidade e as actividades colaborativas de TB/HIV so as actividades essenciais
para a reduo deste indicador.
90
Para obter uma taxa de cura de pelo menos 85% em casos novos com BK+, um Programa
Nacional de Tuberculose deve:
91
do tratamento menor.
Reduzir o nmero de pacientes em tratamento (reduo do tempo de
tratamento)
Estrutura do PNCT
Para ser eficaz, o Programa Nacional de Controlo da Tuberculose necessita uma equipa de
gesto e superviso.
92
O PNCT esta estruturado em quatro diferentes nveis: unidade central, nvel provincial, nvel
distrital e unidades de sade. A organizao dos Programas Nacionais de Tuberculose pode
variar, em certo grau, de pas para pas.
Nvel Central
Este nvel, est no Ministrio da Sade, onde o Programa est estabelecido e responsvel
pelo controlo da tuberculose em todo o pas. Um director responsvel por todo o
programa de tuberculose.
As principais responsabilidades do nvel central incluem:
Nvel Provincial
O Coordenador Provincial de Tuberculose (e Lepra, Malria e ITS/HIV/SIDA) responsvel
pela coordenao, implementao, monitorizao e avaliao do Programa Nacional de
Controlo da Tuberculose na sua provncia. subordinado administrativamente ao mdicochefe provincial, e cumpre tcnicamente com as orientaes do nvel central de
Tuberculose no Ministrio da Sade. Em cada provncia, h ainda um Supervisor Provincial
de Tuberculose (SPT).
As principais responsabilidades do nvel provncial incluem:
em toda a provncia.
Garantir o suprimento adequado de medicamentos, equipamentos de
laboratrio e documentos necessrios na provncia.
93
anlise nacional.
Garantir a colaborao estreita entre as equipes de despiste e tratamento
Nvel Distrital
O distrito o nvel-chave para a gesto de cuidados primrios de sade. a unidade mais
perifrica de governo e da administrao local com poderes e responsabilidades
abrangentes. Nesse nvel, um Supervisor Distrital de Tuberculose, supervisado pelo
Supervisor Provincial de Tuberculose, responsvel perante o mdico-chefe distrital. Para
cada distrito, h um Supervisor Distrital de Tuberculose (SDT), a tempo integral ou parcial.
tratamento adequados.
Os doentes recebam os medicamentos adequados, sob superviso de
( baciloscopias de controlo)
Os doentes recebam educao sanitria individual e colectiva sobre a
TB e o HIV utilizando o material IEC do PNCT
94
monitorizadas
Garantir a expanso do DOTS comunitrio
Assegurar que todas as Unidades Sanitrias tenham um plano escrito de
controlo da infeco e que o mesmo seja realizado
actualizados
Visitar regularmente o laboratrio de microscopia do distrito
Preencher os formulrios trimestrais de notificao de casos de tuberculose
95
certo tempo
Manter actualizadas Fichas de Tratamento da Tuberculose e registos, e
96