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2 0 1 5;4 3(3):194203
r e s u m e n
Objetivo: Comparar la seguridad del lactato de Ringer (LR) con SSN en el trasplante renal.
Estrategia de bsqueda: Se realiz una revisin sistemtica en el Registro Cochrane Cen-
Palabras clave:
Trasplante de Rinn
Acidosis
Hiperpotasemia
Cloruro de Sodio
Periodo Perioperatorio
Autor para correspondencia: Calle 36 AA sur No. 25B-99 I 129, Medelln, Colombia.
Correo electrnico: nfonseca@une.net.co (N. Fonseca-Ruiz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.007
0120-3347/ 2015 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open
Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(3):194203
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Kidney Transplantation
surgery, so normal saline (NS) is used in kidney transplantation, but it is known to cause
Acidosis
hypercloremic acidosis.
Hyperkalemia
Objective: To compare the safety of Lactated Ringers Solution (LR) with NS in kidney trans-
Sodium Chloride
plantation.
Perioperative Period
Search strategy: For this updated review we searched Cochrane Central Register of Controlled
Trials Medline (1966 to 2013), Lilacs (1982 to 2013), EBSCO and Embase (1980 to 2013), review
articles and clinical experts. There was no language restriction.
Selection criteria: We included randomized controlled trials (RCTs) in adults undergoing kidney transplantation.
Data collection and analysis: We independently performed study selection, risk of bias assessment and data extraction. We estimated mean difference with the condence intervals
of 95% (95% CI). We measured statistical heterogeneity using the I2 statistic. We used a
random-effects and xed models.
Mean results: We included a total of four RCTs involving 237 participants. At the end of
surgery potassium level was lower in LR group (mean difference [MD]: 0.26 mEq/L; 95% CI:
0.58 to 0.05; P = .10; I2 : 75%), pH was lower in NS group (MD: 0.06; 95% CI: 0.05 to 0.08; P < .001;
I2 : 17%). There was no difference in creatinine on the third post-operatory day (MD: 0.05;
95% CI: 0.59 to 0.48; P = .85; I2 : 0%).
Conclusions: Use of LR produces lower potassium and chloride levels and higher pH, without
changes in creatinine compared with NS in the perioperative period of kidney transplantation.
2015 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduccin
La uidoterapia en el intraoperatorio de trasplante renal se ha
realizado tradicionalmente con solucin salina normal (SSN),
pues la administracin de grandes volmenes en pacientes
quirrgicos de soluciones con potasio, como lactato de Ringer (LR), puede causar hiperpotasemia1 . Se han publicados
diversos trabajos sobre el tema, los cuales muestran que la
administracin de SSN en grandes volmenes, como ocurre
frecuentemente en los pacientes sometidos a trasplante renal,
est asociada con acidosis metablica hiperclormica1-4 .
Se sabe, basados en la teora de Stewart, que los lquidos comnmente administrados en ciruga pueden alterar
el equilibrio cido-base predisponiendo a acidosis metablica por aumento del nivel de cloro5,6 . Dicha acidosis puede
generar hiperpotasemia por un movimiento transcelular de
iones potasio hacia el exterior1-3,7 . La hipercloremia a su vez
puede causar vasoconstriccin de la arteriola aferente cau al injerto renal2,3 . Otras complicaciones derivadas
sando dano
de la acidosis pueden ser cambios en el estado mental y molestias abdominales por alteracin en la vasculatura esplcnica7 ,
e incluso se ha asociado a mayor mortalidad en pacientes
quirrgicos8 .
El renal es el trasplante ms frecuente en nuestro pas y en
el mundo9 . Los resultados del trasplante renal han mejorado
con el avance de las tcnicas quirrgicas, inmunosupresoras y de anestesia. La presencia de hiperpotasemia asociada
a acidosis metablica hiperclormica puede ayudar a producir disfuncin del injerto, por lo cual se deben evitar en estos
pacientes10 .
Se han publicado varios estudios que comparan el uso de LR
con la SSN, pero incluyen pocos pacientes2,3,11-14 . Realizamos
un metaanlisis para evaluar los efectos de LR comparado con
SSN en la incidencia de acidosis metablica hiperclormica,
hiperpotasemia, volumen de lquidos infundidos y disfuncin del injerto renal en los pacientes sometidos a trasplante
renal.
Metodologa
Esta revisin sistemtica se realiz con la metodologa recomendada por la Colaboracin Cochrane14 . Este protocolo no
ha sido publicado y no fue registrado.
Criterios de elegibilidad
La bsqueda incluy ensayos clnicos controlados con asignacin aleatorizada (ECA) sin restriccin de lenguaje, fecha o
estado de publicacin, que compararan el uso de LR con SSN,
como uidoterapia en pacientes intervenidos para trasplante
y que evaluaran como desenlaces el
renal, mayores de 18 anos
valor srico de potasio, bicarbonato, cloro, creatinina y el pH
en el postoperatorio. La fecha lmite de publicacin establecida
para la bsqueda fue el 8 de julio de 2013.
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Estrategias de bsqueda
De manera independiente, los 3 autores realizaron una bsqueda en bases de datos electrnicas, contactando clnicos
expertos y buscando artculos de revisin. No se aplicaron
restricciones por idioma, ni por fecha de publicacin.
Las bases de datos consultadas fueron el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados, Medline (1966-2013), Lilacs
(1982-2013), EBSCO y Embase (1980-2013).
Los trminos de bsqueda fueron trasplante renal,
acidosis, acidemia, hiperpotasemia, disfuncin de
injerto, lactato Ringer y solucin salina.
estadstica. La presencia de heterogeneidad estadstica se evalu por la prueba Q de Cochrane y el estadstico I2 . Si el I2 fue
menor de 40%, nosotros usamos el modelo de efectos jos, y si
el I2 fue mayor de 40%, se us el modelo de efectos aleatorios.
Se realiz anlisis de sensibilidad segn la calidad metodolgica de los estudios, retirando estudios y reanalizando los
datos. Igualmente se realiz anlisis de subgrupos segn las
caractersticas de los pacientes y forma de la intervencin
administrada.
Resultados
Recogida de datos
Para el anlisis de la informacin extrada de los estudios
incluidos se us una tabla de extraccin de informacin,
basada en las recomendaciones de Cochrane Consumers and
Communication Review Groups data extraction template14 . Los
datos requeridos que no se encontraron a partir de la lectura
directa de los artculos se solicitaron directamente a los autores. Del artculo que contena la mayor muestra solo se pudo
obtener el resumen en ingls, pero la versin completa estaba
en idioma persa13 . Se intent contactar a los autores para obtener los datos completos, pero no fue posible. La informacin
fue extrada de los estudios por un investigador, apegado a la
tabla desarrollada, y la informacin obtenida fue revisada por
un segundo investigador, garantizando certeza de los datos.
Resultados analizados
Los resultados analizados fueron promedio de potasio srico
en mEq/l en el postoperatorio, creatinina srica en mg/dl al
tercer da postoperatorio, pH despus de ciruga, volumen en
litros de solucin infundida y bicarbonato y cloro en mEq/l en
sangre arterial despus de la ciruga.
Anlisis estadstico
En el presente metaanlisis se calcul la diferencia de medias
con su respectivo intervalo de conanza del 95% (IC 95%) para
las variables consideradas. Usando el software Review Manager versin 5.1. se realiz un anlisis por el modelo de efectos
jos o aleatorios de acuerdo a la presencia de heterogeneidad
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Evaluacin
Elegibilidad
Identificacin
Bsqueda de literatura:
Excluidos - Desenlaces no
incluidos en metaanlisis:
(n=1)
Incluidos
Figura 1 Flujograma de bsqueda: resultados de la bsqueda, artculos potencialmente elegibles, incluidos y excluidos.
Fuente: autores.
Discusin
El trasplante renal se ha convertido hoy en da en una
alternativa ms en el tratamiento de la enfermedad renal
1) Generacin aleatoria de la secuencia (Seleccin)
2) Ocultamiento de la asignacin (Seleccin)
3) Cegamiento participantes y personal (Realizacin)
4) Cegamiento evaluadores de resultados (Deteccin)
5) Datos incompletos (Desgaste)
6) Selective reporting (Notification)
7) Otros sesgos
0%
8) Bajo riesgo
25%
9) Riesgo incierto
50%
75%
100%
Figura 2 Anlisis del riesgo de sesgos del metaanlisis presentado como porcentaje teniendo en cuenta todos los estudios
incluidos.
Fuente: autores.
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Tipo de donante
2
Participantes
Intervenciones
Desenlaces
51 pacientes
Exclusin:
-Menores de 18 anos
-Creencias religiosas que
impidieran usar productos
sanguneos
-Potasio srico > 5,5 mEq/l
preciruga
90 pacientes
Exclusin:
-Enfermedad
cardiovascular severa
-Disfuncin heptica
-Diabetes
-Potasio srico > 5,5 mEq/l
preciruga
LR (n = 25) vs
SSN (n = 26)
Creatinina srica en da
3 POP
LR (n = 30) vs
SSN (n = 30)
vs Plasmalyte
(n = 30)
Vivo
52 pacientes
Exclusin:
-Potasio srico > 6 mEq/l
preciruga
LR (n = 26) vs
SSN (n = 26)
Vivo
74 pacientes
Exclusin:
-Enfermedad
cardiovascular severa
-Disfuncin heptica
-Diabetes mellitus
-Potasio > 5,5 mEq/l
preciruga
LR (n = 37) vs
SSN (n = 37)
OMalley et al.
Vivo o
cadavrico
Hadimioglu et al.11
Vivo
Khajavi et al.3
Modi et al.12
-Gasto urinario en el
intraoperatorio y en da
1 POP
-Creatinina srica da 1
POP
-Cambio en el pH
-Bicarbonato, potasio y
cloro durante y en el
POP
Cointervenciones
Inmunosupresin:
esteroides, inhibidor
de calcineurina y
micofenolato o
sirolimus
Catter de arteria radial
rutinario Catter venoso
central a discrecin
Inmunosupresin:
esteroides, ciclosporina
y micofenolato
Heparina 5.000 UI i.v.
Catter de arteria radial
Catter venoso central
Lquidos para mantener
PVC 12-15 mmHg
Inmunosupresin:
esteroides, ciclosporina
y micofenolato
Heparina 5.000 UI i.v.
Uso de catter de arteria
radial Catter venoso
central
Lquidos de infusin
60 ml/kg para mantener
PVC 10-15 mmHg
Inmunosupresin:
metilprednisolona,
furosemida y manitol
Mantener PVC
12-15 mm
Manejo de
complicaciones de cido
base y trastornos
hidrolectrolticos
a discrecin del
anestesilogo
BUN: nitrgeno ureico en sangre; LR: lactato de Ringer; POP: postoperatorio; PVC: presin venosa central; SSN: solucin salina normal.
Fuente: autores.
hiperclormica3-5 ; no sucede as con el uso de grandes volmenes de SSN, que, como ha sido demostrado en otro tipo de
pacientes, s la produce4,8,42-45 .
Existe controversia sobre qu tipo de cristaloides es la
mejor opcin en el paciente sometido a trasplante renal46-48 .
La utilizacin de coloides en estos pacientes es limitada34,48 ,
y en la actualidad no se recomienda por sus efectos adversos,
que incluyen insuciencia renal49-52 .
Este metaanlisis mostr que la administracin del LR
puede ser una alternativa para el manejo de la terapia hdrica
en el trasplante renal, dado que contrariamente a la creencia anterior, esta solucin no demostr mayor hiperpotasemia
ni mayor disfuncin del injerto evidenciado, por que no se
encontraron diferencias en el valor de creatinina al tercer da
postoperatorio. Al nal de la ciruga la diferencia de potasio
no fue signicativa, aunque cuando se hizo por efectos jos
se encuentra menor valor en el LR (g. 4). Al analizar ms
en detalle esta variable observamos que aunque existe una
199
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Hadimioglu 2008
Khajavi 2008
Modi 2012
OMalley 2005
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Khajavi 2008
Modi 2012
Lactato de ringer
Mean [mEq/L] SD [mEq/L]
Total
Mean [mEq/L]
0,6
0,4
0,8
0,71
25
30
26
37
4,5
3,9
4,8
4,31
4,6
3,8
4
3,99
SSN
SD [mEq/L] Total
0,8
0,4
0,7
0,59
118
Total (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 12,13, df = 3 (p = 0,007); I2 = 75%
Test for overall effect: Z = 2,87 (p = 0,004)
hiperpotasemia en el grupo de SSN se explicara principalmente porque el potasio acta como tampn ante la presencia
de acidosis y, como se mencion con anterioridad, la administracin de grandes volmenes de SSN genera acidosis
metablica hiperclormica4,8,42-45 .
El metaanlisis conrma que la SSN genera acidosis metablica, posiblemente por hipercloremia, como se demuestra
en las guras 68. Los pacientes que recibieron SSN tuvieron
menores valores de pH y valores ms bajos de bicarbonato
srico, con datos que no tuvieron heterogeneidad entre los
estudios. El cloro srico fue mayor en el grupo de SSN, al
compararlos con los pacientes que reciban LR, aunque existe
heterogeneidad signicativa en esta variable en particular.
Es importante mencionar que otros aniones como sulfatos, fosfatos, entre otros, se pueden acumular en pacientes
con enfermedad renal crnica. Sin embargo, los cristaloides no afectan su concentracin, y sera el cloro el principal
determinante en el desarrollo de acidosis metablica52 . A
la fecha, varios estudios muestran que la hipercloremia per
se puede ser causa de evolucin desfavorable en la funcin
renal44,45,52-54 . El xito de la prevencin de las complicaciones
en el perioperatorio incluye la identicacin y optimizacin
de los pacientes, teniendo un plan anestsico que integre las
diferentes variables que afectan el curso del trasplante renal55 .
Es de destacar que cuando se analiza la cantidad de solucin
infundida en los 3 estudios analizados no se encuentra diferencia signicativa entre los 2 grupos; esto se debe considerar,
26
30
26
37
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
13,8%
50,5%
12,4%
23,4%
119 100,0%
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
Year
2005
2008
2008
2012
0,5
0
0,5
1
Favorece [LR]
Favours [SSN]
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Khajavi 2008
Modi 2012
Lactato de ringer
Mean [mEq/L] SD [mEq/L]
Total
Mean [mEq/L]
0,6
0,4
0,8
0,71
25
30
26
37
4,5
3,9
4,8
4,31
4,6
3,8
4
3,99
SSN
SD [mEq/L] Total
0,8
0,4
0,7
0,59
118
Total (95% CI)
Heterogeneity: Tau2 = 0,07, Chi2 = 12,13, df = 3 (p = 0,007); I2 = 75%
Test for overall effect: Z = 1,65 (p = 0,004)
Mean difference
Weight IV, Random, 95% CI [mEq/L] Year
22,4%
29,9%
21,6%
26,1%
119 100,0%
26
30
26
37
Mean difference
IV, Random, 95% CI [mEq/L]
2005
2008
2008
2012
0,5
0
0,5
1
Favorece [LR]
Favours [SSN]
Figura 4 Valor srico de potasio (mEq/l) en el posoperatorio. A) Anlisis por efectos jos. B) Anlisis por efectos aleatorios.
Fuente: autores.
Study or subgroup
OMalley 2005
Khajavi 2008
Handimioglu 2008
Lactato ringer
Mean [mg/dl] SD [mg/dl]
Total
Mean [mg/dl]
1,7
2,2
1,4
25
26
30
2,3
1,9
2,1
2,1
2,2
1,8
81
Total (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 0,97, df = 2 (p = 0,62); I2 = 0%
Test for overall effect: Z = 0,19 (p = 0,85)
SSN
SD [mg/dl] Total
1,8
0,7
2,2
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mg/dl]
30,9%
36,3%
32,8%
82 100,0%
26
26
30
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mg/dl]
Year
2005
2008
2008
4
2
0
2
4
Favorece [LR]
Favours [SSN]
200
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(3):194203
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Khajavi 2008
Mean
Lactato ringer
SD
Total
7,37
7,42
7,34
0,07
0,06
0,05
25
30
26
SSN
Mean
SD
7,28
7,36
7,29
0,07
0,05
0,08
81
Total (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 2,40, df = 2 (p = 0,30); I2 = 17%
Test for overall effect: Z = 6,61 (p < 0,00001)
Total
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI
Year
26
30
26
24,9%
47,1%
28,0%
2005
2008
2008
82
100,0%
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI
0,5
0,25
Favorece [LR]
0,25
Favours [SSN]
0,5
Figura 6 pH en el posoperatorio.
Fuente: autores.
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Modi 2012
Lactato ringer
Mean [mEq/L] SD [mEq/L]
21
21,41
21,62
4
3,7
3,56
SSN
SD [mEq/L] Total
18
18,2
19,47
25
30
37
3
2,9
3,02
92
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
Year
24,9%
33,4%
41,7%
2005
2008
2012
93 100,0%
26
30
37
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
4
2
0
2
4
Favorece [LR]
Favours [SSN]
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Modi 2012
Favorece [LR]
Mean [mEq/L] SD [mEq/L]
Total
Mean [mEq/L]
4
1,3
3,03
25
30
37
111
125,4
103,92
106
105,7
98,5
SSN
SD [mEq/L] Total
4
3,7
4,28
92
Total (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 212,85, df = 2 (p < 0,00001); I2 = 99%
Test for overall effect: Z = 24,57 (p < 0,00001)
26
30
37
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
19,5%
47,7%
32,9%
93 100,0%
Year
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [mEq/L]
2005
2008
2012
20 10
0
10
20
Favorece [LR]
Favorece [SSN]
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Modi 2012
Total
Mean [mEq/L]
4
1,3
3,03
25
30
37
111
125,4
103,92
106
105,7
98,5
SSN
SD [mEq/L] Total
92
Total (95% CI)
2
2
2
Heterogeneity: Tau = 82,18, Chi = 212,85, df = 2 (p < 0,00001); I = 99%
Test for overall effect: Z = 1,91 (p = 0,06)
4
3,7
4,28
Mean difference
Weight IV, Random, 95% CI [mEq/L] Year
33,2%
33,5%
33,4%
93 100,0%
26
30
37
Mean difference
IV, Random, 95% CI [mEq/L]
2005
2008
2012
20 10 0 10 20
Favorece [LR]
Favorece [SSN]
Figura 8 Valor de cloro despus de la ciruga (mEq/l). A) Anlisis por efectos jos. B) Anlisis por efectos aleatorios.
Fuente: autores.
201
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 5;4 3(3):194203
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Modi 2012
Lactato ringer
Mean [Litros] SD [Litros]
Total
Mean [Litros]
1,4
0,82
0,1
25
30
37
6,1
2,87
5,1
5,6
2,77
5,25
SSN
SD [Litros] Total
1,2
0,78
0,1
92
Total (95% CI)
Heterogeneity: Chi2 = 4,51, df = 2 (p = 0,10); I2 = 56%
Test for overall effect: Z = 6,26 (p = 0,00001)
25
30
37
Weight
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [Litros] Year
0,4%
1,2%
98,4%
92 100,0%
Mean difference
IV, Fixed, 95% CI [Litros]
2005
2008
2012
0,5
0
0,5
1
Favours [LR]
Favours [SSN]
Study or subgroup
OMalley 2005
Handimioglu 2008
Modi 2012
Lactato ringer
Mean [Litros] SD [Litros] Total
5,6
2,77
5,25
1,4
0,82
0,1
Mean [Litros]
25
30
37
6,1
2,87
5,1
SSN
SD [Litros] Total
1,2
0,78
0,1
92
Total (95% CI)
Heterogeneity: Tau2 = 0,04, Chi2 = 4,51, df = 2 (p = 0,10); I2 = 56%
Test for overall effect: Z = 0,07 (p = 0,95)
Mean difference
Weight IV, Random, 95% CI [Litros] Year
13,6%
28,7%
57,7%
92 100,0%
25
30
37
Mean difference
IV, Random, 95% CI [Litros]
2005
2008
2012
4
2
0
2
4
Favours [LR]
Favours [SSN]
Figura 9 Volumen de solucin infundida en litros. A) Anlisis por efectos jos. B) Anlisis por efectos aleatorios.
Fuente: autores.
varias oportunidades. Los criterios de exclusin fueron estrictos en los estudios y pueden quedar por fuera los pacientes
con complicaciones cardiovasculares, lo cual impide dar una
conclusin certera en este subgrupo de enfermos.
A pesar de lo anterior, este trabajo puede ser la mejor evidencia disponible para enfocar el problema de la bsqueda de
la mejor estrategia de uidoterapia para los pacientes llevados
a trasplante renal.
Conclusin
El uso de LR en el perioperatorio de trasplante renal genera
niveles similares de potasio en el postoperatorio, mayores
valores de pH y bicarbonato y menor nivel de cloro, sin generar
cambios signicativos en la creatinina del tercer da postoperatorio, a pesar de usar similar volumen infundido cuando se
compara con la SSN.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigacin no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este
artculo.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses.
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