03/08/2015

PATOGENESE DA DOENA PERIODONTAL

No apenas os mecanismos da bactria que provocam a destruio dos
tecidos. A bactria pode causar a destruio dos tecidos periodontais, mas a
maior parte ocasionada pela resposta do prprio hospedeiro contra a
presena dessa bactria. Ento, o mais importante, um papel do
hospedeiro. Qualquer defeito na resposta desse hospedeiro, como diabetes,
aids, stress, fumo, pode interferir na resposta inflamatria. Vamos ver alguns
conceitos bsicos de imunologia essenciais para entender a perio.
A doena periodontal depende de fatores relacionados ao biofilme e de
fatores relacionados ao hospedeiro. Desta forma, qualquer alterao nesse
equilbrio, podem levar a uma maior propenso a doena inflamatria.
Os fatores de biofilme podem ser o aumento da quantidade de bactrias pela
ausncia de higiene oral. Mas no s a quantidade de biofilme que importa,
mas tambm a qualidade dessas bactrias.
Se tivermos alteraes na resposta do hospedeiro frente a presena dessas
bactrias, eu tambm posso ter um desequilbrio dessas bactrias. Podem ser
causadas por fatores sistmicos ou ambientais, at mesmo genticos.
QUADRO
De um lado temos a coluna com o biofilme bacteriano com bactrias
periodontopatogenicas.
No meio eu tenho uma coluna com a resposta imune do hospedeiro frente a
presena dessas bactrias
Na terceira coluna eu tenho os tecidos periodontais: sseo e conjuntivo.
Essas bactrias vo produzir alguns fatores como llipopolissacarideos (gram-,
periodontopatogenos) ou algumas toxinas que vo provocar uma resposta
imunolgica local contra a presena dessas bactrias. E o hospedeiro vai
incialmente, responder de forma protetora, produzindo anticorpos e
neutrfilos (clulas importantes na defesa periodontal, porque o primeiro
tipo de clula que chega para combater a presena dessas bactrias.
Qualquer tipo de defeito nessas clulas pode levar a uma menor proteo
contra essas bactrias)
No haveria doena se eu tivesse uma resposta perfeita para combater essas
bactrias. Acontece que qualquer alterao no biofilme ou na resposta
imunolgica, pode desregular esse equilbrio. Da, ao invs de o hospedeiro
produzir fatores contra as bactrias, ele produz fatores destrutivos contra os
tecidos periodontais.
MMO: metalo proteases da matriz. So enzimas que digerem o colgeno. O
colgeno o maior constituinte dos tecidos moles periodontais.
IL-1 e IL-6: interleucinas
TNF alfa: fator anti necrose tumoral
PGE2: prostaglandina E2.
Preciso ter bactria, mas a resposta do hospedeiro que destri os tecidos
periodontais.
Procurar no youtube: periodontal disease
Periodontite pode levar a maior resistncia a insulina, nascimento de bebes
prematuros, doenas cardacas, placas de atroma.
Imunologia da doena periodontal
Fatores inatos: complementos e mastcitos. Eh o incio da inflamao.
Clulas da inflamao aguda: neutrfilos. Esto envolvidos com o controle da
microbiota no sulco ou bolsa periodontal.
Clulas da inflamao crnica> macrfagos e linfcitos (relacionados com a
produo de anticorpos)
Dentro de um vaso sanguneo temos as clulas de defesa do organismo.
Quando falamos de inflamao, associamos com alguma ao nesses vasos

sanguneos. A principal ao da inflamao a vaso dilatao dos vasos

sanguneos. Quando ocorre a vasodilatao, o espao entre as clulas
endoteliais aumenta, tornando mais fcil a sada do contedo do interior
desses vasos para o local da minha infeco. Eu permito que clulas como
linfcitos, moncitos e neutrfilos atinjam o local da infeco. A vasodilatao
ocorre por intermdio de outros tipos celulares. Inicialmente os mastcitos.
So estas clulas que produzem histamina. Mastcitos esto envolvidos na
inflamao imediata. A bactria estimula os mastcitos a liberarem o seu
contedo citoplasmtico que so histamina e outras substancias vasoativas
que provocam a dilatao do vaso sanguneo.
Fator C3a um fator do sistema complemento que estimula os mastcitos a
liberarem o seu contedo. Quando eu falo que isso inato, eu digo que
qualquer invasor vai encontrar esta resposta imediatamente. Com a dilatao
dos vasos eu tenho edema, extravasamento desse liquido para o local da
inflamao e aparecem os sinais cardinais. Na periodontia, como observamos
a inflamao periodontal? Gengiva fica eritematosa e edemaciada.
Na resposta aguda: com a dilatao dos vasos os neutrfilos passam pela
parede do vaso e vo em direo a bactria para fagocitar. Como isso
acontece? A presena desta bactria deve estar associada a presena de
alguns fatores do sistema complemento: iC3b (opsonina, um processo de
opsonizaao) e C5a (age como um fator quimiottico. que um fator que vai
atrair o neutrfilo para o local da infeco, por um gradiente qumico quimiotaxia).
Fase crnica: a clula vai fagocitar a bactria e vai apresentar aqueles fatores
chamados antgenos da bactria, na membrana de suas clulas. Ento eles
fagocitam, e apresentam seus antgenos em sua prpria clula, para que eles
sejam reconhecidos pelos linfcitos para a resposta imuno especifica. Numa
futura exposio a esse antgeno, eu j tenho a minha resposta montada nas
clulas de memria.
Resposta imunolgica
Inata ou inespecfica: humoral ou tudo que est presente no sangue, que so
fatores do sistema complemento e imunoglobulinas, que so os anticorpos
presentes no sangue. Resposta celular: mastcitos. Sistema complemento
permite identificar substancias estranhas para as quais o hospedeiro no
possui receptores especficos. Quando falamos de sistema complemento quer
dizer que ele est complementando a ao dos anticorpos. Mas ele no tem
ao s complementando anticorpos. So importantes nas reaes iniciais
inflamatrias. So mais de 30 receptores e protenas responsveis por ele.
Aumentam a resposta inflamatria. Favorecem a atividade dos leuccitos ou
qualquer outro tipo de clula branca fagocitica, porque ele funciona como
opsinina. Sem a opsonina, o neutrfilo no reconhece aquela bactria para ser
fagocitada.
Via clssica: atua como complementar aos anticorpos. O anticorpo se liga ao
antgeno da bactria, mas s destri se ele estiver associado a um fator do
sistema complemento, como o fator C1q, por exemplo.
Via alternativa: no depende da presena do anticorpo. C3a/C5a ou
anafilatoxinas: degranulaao de mastcitos e liberaao de histamina. C5a ou
quimiotaxia atrai os leuccitos. C3b ou opsonina provoca a opsonizaao.
C8/C9 so o complexo de ataque a membrana causando a morte por lise.
Resposta inata celular> clulas graulociticas. Para que ocorra uma resposta
de celular eu tenho que ter migrao dessas clulas do interior dos vasos
sanguneos para o sitio afetado. No adianta estas clulas chegarem no local
se elas no atuarem de maneira adequada. Quando isso ocorre ela pode ser
responsvel por condies severas de inflamao periodontal. Migrao

transendotelial a migrao dessas clulas do sangue para os tecidos locais.

E isso no ocorre de maneira aleatria. Existem uma serie de receptores no
interior dos vasos que precisam ser expressos par que estas clulas consigam
sofrer essa migrao de dentro dos vasos para fora. Tanto a marginao como
a diapedese so causadas por fatores quimiotticos e expresso de fatores de
adeso das clulas endoteliais, chamas de integrinas. E que funes elas tm
que exercer adequadamente> quimiotaxia (se sentir atrada pelos fatores
quimiotticos), fagocitose e processamento e apresentao de antgenos para
a resposta especifica. So os macrfagos que fazem a ponte entre a
inespecfica e especifica. Quimiotaxia a habilidade de captar um gradiente
qumico e migrar em direo de maiores concentraes daquele gradiente.
Existe, fatores que provocam este direcionamento quimiottico, como TNF, IL8, IL-1, IFN-gama, C5a, leucotrieno B4. Fagocitose a digesto da bactria
aps a opssonizaao. Quem exerce fagocitose so neutrfilos, moncitos e
macrfagos. Fagolisossomo quando o fagossomo se liga ao lisossomo com
enzimas que vo digerir esta bactria. Da ele excreta o que no serve e
expressa os antgenos dessas bactrias. Mastcitos: so clulas que
produzem substancias vaso ativas aumentando a permeabilidade e a
dilatao desses vasos. So produzidos pela medula. Tem receptores
especficos para o sistema complemento (C3 e C5a) e imunoglobulinas (IgE).
A partir no momento que ocorreu a ligao do mastcito, ocorre um processo
chamado de degranulaao do mastcito, que a liberao de todo o seu
contedo no exterior. Neutrfilos: uma caracterstica importante o ncleo
multilobulado. Por isso chamados tambm de neutrfilo polimorfo nuclear, e
so clulas superimportantes na defesa periodontal. Correspondem a 70%
dos leuccitos e so responsveis pela fagocitose das bactrias. Podem
produzir citocinas inflamatrias. Ele a primeira linha de defesa. So as
clulas mais prevalentes no sulco gengival e bolsa periodontal. Entre a
gengiva e o dente produzido um fluido chamado de fluido crevicular.
Sempre isso produzido. Eh justamente neste fluido que temos estas clulas
de defesa que so liberadas para combater as bactrias. Quem tem
inflamao no periodonto tem aumento do fluxo desse fluido. Macrfagos: so
produzidos na medula. Possuem inmeras funes como fagocitose, secreo
de citocinas inflamatrias (prostaglandinas e MMP - enzimas que digerem o
colgeno, as metaloproteinases). Clulas dendriticas: produzidas na medula
ssea. Apresentam os antgenos para os linfcitos, funcionando como uma
ponte para a resposta especifica.
Adaptativa ou especifica: resposta humoral tambm. Quem faz parte da
resposta humoral so os anticorpos. Celular: linfcitos.
Linfcito T: vai reconhecer antgenos na superfcie das clulas dendriticas e
so divididos em 2 categorias principais> Linfcitos T CD4 (auxiliar ou helper,
secreta linfocinas, que so fatores que atraem os linfcitos B para montar a
resposta imune) ou T CD8 (ou T citotxico. Provoca a lise das clulas
infectadas)
Linfcitos B: reconhecem diversos antgenos por meio de receptores com alta
afinidade por antgenos. Aps a exposio, ele pode se diferenciar em
plasmocito ou clula de memria. Ela mostrou um filme do youtube.
Anticorpos na doena periodontal: eu identifico anticorpos especficos contra
os patgenos presentes no organismo. Geralmente uma forte resposta de
anticorpos est relacionada a uma baixa severidade de doena. A periodontite
agressiva est relacionada a uma pior reposta de anticorpos. Aumento de
IgGs especificas.
Influncia dos fatores sistmicos

Fatores genticos que podem levar a alteraes da resposta imunolgica

1. Polimorfismo do gene que codifica para a produo de IL-1 Existe um
polimorfismo no gene humano que codifica para a produo de interleucina 1,
um fator quimiottico importante na doena periodontal. Essa alterao leva
a uma maior produo de IL-1. Tem maior propenso a inflamao. Isso vai
levar a uma maior prevalncia de periodontites graves.
2. Defeitos neutrofilicos. Posso ter anormalidade em relao ao nmero, ou a
funo desses neutrfilos. Neutropenia pode ter causa gentica, mas pode ser
causada por drogas, radiao, doenas (diabetes, down, tuberculose,
leucemia). Quanto aos defeitos morfolgicos, posso ter expresso alterada de
molculas de adeso. Reduzida L-selectina. Produo aumentada de peroxido
e hidrognio (o neutrfilo produz peroxido de hidrognio), diminuda queima
oxidava, desordens de motilidade e quimiotaxia. Ela mostrou uma tabela com
doenas que apresentam disfuno de neutrfilos.
Periodontite agressiva tambm est associada a reduo de neutrfilos. Nos
casos de periodontite agressiva, no temos muita placa bacteriana. Associada
a defeitos na defesa do organismo.
Estresse est envolvido em casos especficos da doena periodontal porque
leva a alteraes neuroimunologicas. Tanto pela modificao do
comportamento como alterao do mecanismo neuroimunologicos. A
produo de corticosteroides altera todas as clulas de defesa do organismo,
diminui neutrfilos, macrfagos e quimiotaxia e neutrfilos e macrfagos.
Fumo: provoca uma pior resposta a terapia periodontal e est relacionado
com formas severas de doena periodontal. O fumo altera a microbiota,
defesa do organismo, diminui quimiotaxia, diminui fagocitose, pode aumentar
a produo de citocinas inflamatrias. O fumo mascara a vasodilatao e o
eritema por provocar vasoconstrio perifrica. Parece que a gengiva est
saudvel, mas existe bolsa e sangramento a sondagem.
Diabetes Mellitus: tida como a associao americana de diabetes como a
condio mais importante presente nos diabticos. Grave, com presena
recorrente de suporao. Isso acontece porque, da mesma forma que as
demais condies, altera a funo dos neutrfilos e aumenta a produo de
colgenases como metaloproteinases da matriz.
AIDS: eritema linear gengival. Gengivite ulcerativa necrosante. Tem uma
destruio dos linfcitos T4 auxiliares que identificam os antgenos nas
clulas apresentadoras de antgenos e chamam os linfcitos B. Por conta
dessa diminuio eu tenho maior progresso da doena. Tenho maior ao de
neutrfilos para tentar compensar. A aids est relacionada a formas necrticas
da doena periodontal, o estgio mais elevado da inflamao.
Gengiva saudvel tambm tem clulas de defesa presentes.