Anatoma e histologa corneal

Forma y dimensiones
FORMA
Menisco elptico de ptica asfrica, en su porcin central el radio de
curvatura es de 7.8 mm, hacia la periferia el radio de curvatura aumenta
y en el surco corneoescleral externo es muy aplanado.
DIMETROS PROMEDIO (HOGAN)
Horizontal de la cara anterior 11.7 mm.
Vertical de la cara anterior 10.6 mm.
Cara posterior 11.7 mm.
GROSOR
Crnea central
Periferia

520
670

Embriologa
El epitelio corneal es de origen ectodrmico, el estroma y el endotelio se
originan a partir de clulas derivadas de la cresta neural.
Capas de la crnea
Film lagrimal
Epitelio
Lmina basal del epitelio
Capa de Bowman
Estroma
Membrana de Descemet
Endotelio

Film lagrimal
CAPA LIPDICA
Tiene 0.1 m de espesor y es producida por las glndulas de Meibomio
y Zeiss.
CAPA ACUOSA
Tiene 6 a 7 m de espesor y es producida por las glndulas de Krause,
Wolfring y la glndula lagrimal principal.
CAPA DE MUCINA
Tiene 0.02 a 0.5 m de grosor y es producida por las clulas mucosas
(caliciformes) y las seudoglndulas de Henle y Manz.
Epitelio corneal
ORIGEN
Ectodrmico.
GROSOR
45 a 48 m.
HISTOLOGA
Es un epitelio plano pluriestratificado no cornificado de 5 capas de
clulas en el centro y hasta 8 en la periferia. Sus capas son:
Capa de clulas basales
Son clulas prismticas, rectangulares, el doble de altas que anchas,
planas en su base, convexas en su pice. Su ncleo es eucromtico,
con gran cantidad de fibras, escasos organoides, salvo ribosomas libres,
mitocondrias pequeas y de crestas longitudinales. Los espacios
intercelulares

son

pequeos

los

bordes

anfractuosos,

hay

desmosomas y uniones comunicantes de paso estrecho que dejan pasar

partculas de hasta 200 Daltons. Hacia la base hay hemidesmosomas

que las unen a su membrana basal. Entre ellas pueden haber clulas en
mitosis.
Capa de clulas alares
Las clulas alares son polidricas, con forma de caperuza. Su base es
concava y su pice es convexo. Su forma es extremadamente irregular,
sus bordes son aserrados y llenos de desmosomas, cuyo nmero
aumenta hacia la superficie. Cada desmosoma recibe fibras del
citoesqueleto que son filamentos intermedios de 8 nm de dimetro,
responsables de la memoria y resistencia del epitelio corneal. Tambin
hay uniones comunicantes (tambin conocidas como gaps). Su aparato
de Golgi est ms desarrollado que en las clulas basales, y en la
segunda hilera de clulas alares aparecen pequeas vesculas
secretorias con membrana.
Capa de clulas externas, superficiales o planas
Son clulas aplanadas de 25 a 30 m de ancho por 4 m de alto,
bordes anfractuosos, con gran cantidad de desmosomas. Los ncleos
son alargados. El aparato de Golgi es grande y hay mucha sntesis de
vesculas con membrana. Su superficie es irregular por la presencia de
plicas y microvilli de 0.5 a 1 m de altura. Es la nica parte de la crnea
donde hay glicgeno.
Otras clulas presentes en el epitelio corneal
Linfocitos
Clulas dendrticas
Clulas de Langerhans.
Clulas troncales del limbo
Se considera que las clulas del limbo tienen caractersticas troncales,
esto significa que permite la reepitelizacin de la crnea. Pero si las
clulas

troncales

se

pierden

por

algn

motivo

(por

ejemplo

causticaciones, aniridia, etc), la crnea se reepiteliza con caractersticas

de conjuntiva, y pierde su transparencia.
Lmina basal del epitelio
Tiene menos de 0.1 m de espesor. Una enorme cantidad de
hemidesmosomas transmite la resistencia del epitelio a la membrana de
Bowman. Tiene dos zonas:
Lmina clara, con colgeno tipo IV.
Lmina densa, con colgeno tipo I principalmente, pero tambin tipo
III.
Estrato de Bowman
Es una diferenciacin del estroma corneal. Su grosor es de 10 a 12 m
en el centro y llega a 15 en la periferia.
Est constituida por fibras colgenas aisladas (no forman fascculos) que
se disponen como un fieltro, el colgeno es de tipo I de un grosor de 23
nm.
La membrana de Bowman es transparente a pesar de las disposicin
desordenada

de

las

fibras

debido

la

alta

densidad

de

glicosaminoglicanos y protenas.
La membrana de Bowman no tiene clulas propias, el colgeno es
sintetizado por los queratinocitos del estroma. A veces se encuentran
monocitos y linfocitos, que entran junto con los nervios, que adems
estn acompaados de clulas de Schwann y mielina.
Estroma corneal
El estroma corneal es un tejido avascular, fibroso, celular, con
glicosaminoglicanos, denso e inervado.
Est constituido por colgeno tipo I de 35 nm de dimetro,
proteoglicanos y clulas propias (queratocitos).
Su grosor es de 450 m.

LAMINILLAS
Son 200 a 250 laminillas, aplanadas y dispuestas en todas direcciones,
pero paralelas entre s y a la superficie externa e interna. Cada una tiene
2 m de espesor o menos. Su ancho va de 8 a 12 m e incluso 200, su
largo es un poco mayor que el de la crnea transparente, hacia la
periferia se adelgazan y trasforman en cintillas o se ramifican, perdiendo
su transparencia en el limbo. En el tercio medio del estroma las
laminillas tienden a seguir la direccin que les impone la insercin de los
msculos rectos. Aunque no hay intercambio de fibras entre laminillas,
algunas veces las laminillas se dividen en dos capas, lo que es ms
frecuente hacia la superficie. A veces dentro de las laminillas se ven
acmulos tropocolagnicos.
QUERATOCITOS
Son clulas de origen neuroectodrmico, con aspecto de fibroblastos,
que producen el colgeno y los proteoglicanos. Son delgados, y sus
prolongaciones pueden llegar a tener varios mm. Se ubican entre las
laminillas. Su ncleo es aplanado, con heterocromatina y nucleolos. Su
citoplasma presenta todos los organoides de un fibroblasto, pero
escasos, salvo por el retculo endoplsmico rugoso y ribosomas libres.
Sus prolongaciones asteriformes se colocan en contacto con las de otros
queratinocitos, a los que los unen uniones tipo gap. Constituyen el 2.5 a
5 % del total de la masa corneal. Estn rodeados de proteoglicanos a
manera de relleno
SUSTANCIA AMORFA
Consiste de glicosaminoglicanos, que rellenan el espacio no ocupado
por fibrillas o clulas, cubren cada fibrilla y son los responsables del
espaciamiento exacto entre las fibrillas de una lmina.

OTRAS CLULAS
Incluyen los axones y las envolturas axnicas y clulas de Schwan.
Tambin se pueden encontrar clulas de paso como linfocitos y
monocitos.
Membrana de Descemet
Es la membrana basal del endotelio corneal, densa y gruesa. Su grosor
es homogneo hasta los 20 aos, cuando empiezan a aparecer
solevantamientos llamados cuerpos de Hassal Henle en la periferia de la
crnea, rodeados y revestidos por el endotelio. Al nacer mide 3 m de
espesor, el que aumenta con la edad.
Tiene dos estratos:
Embrionario. Sintetizado por el endotelio durante los ltimos meses
del embarazo, tiene un aspecto jaspeado regular. Al corte transversal se
presenta formado por capas estriadas, al corte radial como una malla
hexagonal.
Postnatal. Ms irregular, laxo y granuloso. Se sintetiza despus del
nacimiento.
Por adelante se encuentra adherida levemente al estroma profundo,
del cual lo separa una delgada pelcula de fibras colgenas muy finas.
Por fuera termina en la lnea de Schwalbe.
Endotelio
Es un epitelio plano monoestratificado, originado de clulas derivadas de
la cresta neural, contiene unas 500000 clulas al nacer, las que no son
capaces de duplicarse. Cada clula tiene 5 m de grosor por 20 m de
ancho, aproximadamente hexagonales. Con la edad el endotelio
disminuye de grosor por la muerte de clulas. Los bordes de las clulas
son anfractuosos e irregulares, muy dentados. Las uniones laterales son
znulas ocludens y tambin hay gaps, ambas hacia la cmara anterior.
No hay desmosomas. La regin posterior tiene una malla terminal

constituida de actina de 5 m de dimetro, en relacin a las uniones

fuertes. El espacio entre las caras laterales es de 20 nm. La membrana
celular anterior tiene vesculas de micropinocitosis. La membrana celular
posterior tiene microvilli de 0.5 a 0.2 m. El citoplasma tienen gran
actividad metablica, con muchas mitocondrias cuyas crestas son
longitudinales.
Fisiologa Corneal
Funciones de la crnea
Proteccin
Refraccin
Transmisin de la imagen
Nutricin y respiracin corneal
El oxgeno es obtenido por la crnea principalmente del oxgeno
atmosfrico disuelto en las lgrimas, por eso la pO2 es de 155 mmHg
con los prpados abiertos y slo de 55 mmHg con los prpados
cerrados, lo que puede disminuir ms incluso en caso de usar lentes de
contacto.
La hipoxia corneal conduce a edema intracelular.
El principal nutriente de la crnea es la glucosa, que es obtenida en un
90 % del humor acuoso y en un 10 % de las lgrimas y vasos limbares.
Refraccin corneal
El radio de curvatura central de la crnea normalmente est alrededor de
7.8 mm, contribuye con a 2/3 del poder refractivo del ojo, el promedio
de la queratometra flucta alrededor de 43.25 D. La mayora del poder
corneal est en la cara anterior, en la interfase aire-lgrima. El ndice de
refraccin de la crnea es de 1.376. El ndice de refraccin del humor
acuoso es de 1.336.

Transparencia corneal
Fundamentalmente se mantiene por:
Epitelio liso y regular.
Ausencia de vasos sanguneos.
Organizacin del colgeno, glicosaminoglicanos y clulas. La
transparencia a la luz se mantiene si la inhomegeneidad es menor que
la mitad de la longitud de onda de la luz, que va de 300 a 600 nm. El
dimetro de las fibras de colgeno estromal es de unos 30 nm y el
ancho de los espacios interfibrilares es de 30 nm.
Deshidratacin relativa. Normalmente el contenido de agua de la
crnea es un 78 %, siendo el mximo un 98 %.
Composicin qumica de la crnea
Sustancia
Agua
Colgeno
Otras protenas
Queratn sulfato
Condroitn sulfato
Sales
Total

Porcentaje
78,0
15,0
5,0
0,7
0,3
1,0
100,0

Hidratacin corneal
CONTENIDO DE AGUA CORNEAL
El contenido de agua corneal se puede expresar en porcentaje, siendo lo
normal 78 %, o a travs del coeficiente de hidratacin corneal, que
resulta de dividir el peso del agua estromal por el peso del estroma seco,
y que es aproximadamente 3.4. El coeficiente de hidratacin estromal es
proporcional al grosor corneal, que es posible medir en clnica a travs
de la paquimetra.
FACTORES QUE DETERMINAN LA HIDRATACIN CORNEAL
Presin de hinchazn o imbibicin estromal

 Barreras endotelial y epitelial

Bomba endotelial
Presin intraocular
Evaporacin
PRESIN DE HINCHAZN E IMBIBICIN CORNEAL
La imbibicin interfibrilar de agua se debe a la presencia de los
glicosaminoglicanos queratn sulfato y condroitn sulfato en el estroma
corneal. La repulsin electrosttica de las cargas negativas de los
glicosaminoglicanos genera una presin negativa de 50 mmHg que atrae
lquido.
La presin debida a la repulsin electrosttica se llama presin de
hinchamiento y la presin que se produce por la expansin del tejido se
conoce como presin de imbibicin.
BARRERAS ENDOTELIAL Y EPITELIAL
El endotelio y epitelio actan como barreras semipermeables a la
difusin de electrolitos y flujo de agua. Las znulas ocludens ubicadas
en el estrato ms superficial del epitelio y en la porcin apical de las
clulas endoteliales actan como barrera mecnica.
BOMBA ENDOTELIAL
A nivel del endotelio corneal se produce transporte activo de
bicarbonato, sodio e hidrgeno. Este sera en gran parte dependiente de
la Na+K+ATPasa ubicadas en la membrana lateral de la clula
endotelial.
Por lo tanto la funcin endotelial depender de que exista un suficiente
nmero de clulas endoteliales, de que su funcin de barrera y bomba
est intacta y de la adecuada adhesin de la membrana de Descemet.
Se considera que bajo 500 clulas endoteliales por mm2 la crnea se
descompensa.

La capacidad endotelial se daa por txicos (por ejemplo aquellos que

pueden ir incluidos en soluciones de irrigacin intraocular), inflamacin
de cualquier origen, presin intraocular elevada y trauma.
EVAPORACIN
En condiciones normales la evaporacin de agua a travs de la
superficie corneal contribuye en un 4 % a la mantencin de la hidratacin
corneal normal.
PRESIN INTRAOCULAR
Variaciones de la PIO entre 0 y 45 mmHg no tienen gran influencia en la
hidratacin corneal si el endotelio es normal. El aumento brusco de la
PIO como ocurre durante el glaucoma agudo conduce a dao de las
clulas endoteliales, lo que se traduce en un aumento del grosor corneal
debido a edema epitelial y endotelial. Si el endotelio funciona
normalmente, el edema es slo epitelial.
Embriologa anatoma y fisiologa del cristalino
Embriologa
PLACODA CRISTALINIANA
Entre la cuarta y quinta semana postconcepcional, el neuroectodermo
emite 2 prolongaciones conocidas como vesculas pticas, que se
aproximan al ectodermo superficial, el que se engruesa y pasa a formar
en esa zona la placoda cristaliniana, constituida por una capa de
clulas cilndricas.
VESCULA CRISTALINIANA
El neuroectodermo induce la invaginacin de la placoda, que pasa a
formar la vescula cristaliniana, estructura hueca, constituida de clulas
cuboideas, cuya membrana basal mira hacia el exterior y constituye la
cpsula cristaliniana. Segn una teora que estuvo en boga por muchos

aos, las protenas sintetizadas despus de cerrada la vescula

cristaliniana no son reconocidas por el sistema inmune, constituyendo un
secuestro antignico. Pero con el tiempo se han acumulado evidencias
que indican que esto no es completamente cierto.
FIBRAS CRISTALINIANAS PRIMARIAS
Las clulas cuboidales de la pared posterior de la vescula se alargan,
formando las fibras cristalinianas primarias, hasta colapsar el interior de
la vescula, que se hace maciza.
FIBRAS CRISTALINIANAS SECUNDARIAS
Las clulas del epitelio anterior se mantienen cbicas, excepto las de la
zona

preecuatorial,

donde

en

la

sptima

octava

semana

postconcepcional proliferan y migran, alargndose hacia el interior del

cristalino

desde

el

ecuador,

formando

las

fibras

cristalinianas

secundarias. Las fibras primarias se van compactando en un ncleo

central. Las fibras secundarias sufren aposicin en el ecuador, lo que da
al cristalino una silueta elptica, en la medida que crece en sentido
vertical y horizontal.
TNICA VASCULOSA LENTIS
Al tercer a cuarto mes una rama de la arteria hialoidea emite ramas al
cristalino formando la tnica vasculosa lentis, que persiste hasta el
cuarto a quinto mes de gestacin, luego involuciona y desaparece pocas
semanas antes del nacimiento.
Anatoma
CARACTERSTICAS GENERALES DEL CRISTALINO
Pesa 80 mg al nacer y unos 200 mg en el adulto.
Su dimetro es de 6 mm al nacer y aproximadamente 9 mm en el adulto.

El color vara con la edad, en un adulto es ligeramente amarillo, lo que

se debe a la presencia de triptfano, que adems acta como filtro
ultravioleta.
El radio de curvatura de la superficie anterior es mayor (ms plana) que
el radio de curvatura de la superficie posterior (ms curva). El grosor
promedio en un adulto es de 4.75 mm.
El cristalino provoca una depresin en el vtreo conocida como fosa
patelar. En general no hay una unin firme entre su cpsula posterior y
la faz hialoidea anterior, sino cierta aposicin, salvo en condiciones
patolgicas.
CONSTITUCIN GENERAL
Cpsula cristaliniana anterior y posterior.
Epitelio cristaliniano (anterior).
Corteza.
Ncleo adulto, fetal y embrionario.
CPSULA CRISTALINIANA
Es la membrana basal del epitelio cristaliniano. Su grosor vara y es
mayor en la cara anterior por el efecto trfico del epitelio.
Zona de la cpsula
Polo anterior
Preecuatorial anterior
Ecuador
Preecuatorial posterior
Polo posterior

Grosor medio en micrmetros

14
21
9
9
2.3

La cpsula est constituida principalmente por protenas insolubles y un

10 % de polisacridos. Es densa, homognea y PAS positiva en los
cortes histolgicos vistos con el microscopio de luz.
En el microscopio electrnico se ve constituida por unas 40 a 50 lamelas
de 40 nm de grosor cada una. En su parte ms profunda se observan
condensaciones que parecen colgeno tipo I.

En las zonas en relacin a la insercin zonular es gruesa, laxa y

esponjosa.
EPITELIO CRISTALINIANO
Se observa slo en la cara anterior del cristalino. Se puede dividir en 3
porciones:
Central
Se ubica en el polo anterior del cristalino, hay pocas mitosis y bajo
metabolismo. Son clulas cuboideas de 14 a 16 por 10 a 12 micrmetros
de ancho. Su pice mira hacia adentro. El ncleo es ovalado y
desplazado hacia apical. Cada clula est fuertemente unida a las
vecinas por desmosomas en la base y uniones fuertes y znulas
ocludens hacia el pice, por hemidesmosomas hacia la membrana basal
y a las fibras ms profundas.
Pregerminativa
Tiene ms actividad metablica. Aqu el citoplasma tiene ms aparatos
de Golgi, gran cantidad de polirribosomas y ribosomas libres.
Germinativa
Hay actividad mittica importante y la clula se hace paralela a la
superficie

de

la

cpsula,

como

si

resbalase

su

polo

basal,

introducindose al cristalino detrs de la clula que le precede, pasando

a llamarse fibras cristalinianas. Las uniones permiten que la entrada de
las clulas se haga ordenadamente. Este proceso contina toda la vida.
CORTEZA Y NCLEO
Al transformarse en fibras, las clulas pierden su ncleo y su citoplasma
se torna finamente granular.
La fibra tiene 10 a 12 micrmetros de ancho, 2 de alto y varios
milmetros de largo. Su seccin es hexagonal, lo que le da al total de las
fibras un orden y compactacin que se traduce en un aspecto
pticamente homogneo.

Hay dos tipos de uniones en la corteza.

En los vrtices aparecen excrecencias que forman verdaderos broches a
presin mecnicos, sin fusin de membranas. Se presenta en zonas
nuevas.
En las caras de las fibras se forma una ondulacin tipo cremallera que
evita los desplazamientos laterales. Ausente en las zonas nuevas,
aparece en la profundidad.
En el ncleo no hay interdigitaciones ni broches y las fibras estn muy
compactas, unidas por uniones fuertes.
En los extremos las fibras dejan de ser hexagonales

y se hacen

arboriformes, cambian su orientacin hacia el centro y se encuentran

con su fibra gemela, en estos puntos se forman las suturas que
aumentan con la edad. Las primeras suturas son la Y embrionarias.
Inicialmente las fibras son ms largas que sus predecesoras, pero esto
tambin tiene un lmite y se empiezan a superponer fibras en el ecuador.
ZNULA CRISTALINIANA
La znula conforma el sistema de sujecin del cristalino y est
constituida por fibras que se originan en el cuerpo ciliar y se dirigen
hacia el cristalino.
Las fibras zonulares tienen 6 a 30 micrmetros de grosor y son un haz
de fibrillas parecidas a colgeno III de 12 a 14 nm, de seccin tubular y
digeribles por alfa quimiotripsina y alta concentracin de cistena, que al
parecer es tejido elstico.
La

znula

est

conformada

por

dos

sistemas:

verticales

circunferenciales.
Sistemas zonulares verticales
Existen 3 sistemas verticales, segn la insercin cristaliniana. En total
constituyen 80 a 100 unidades de traccin, cada una constituida por
varias fibras.
Sistema posterior.

Posterior. Originado en la pars plana a 5 a 15 m de la retina,

emergen del espesor de la membrana basal del epitelio no

pigmentario. Est en estrecha relacin con la faz hialoidea anterior.
Las fibras se dirigen hacia delante y se anclan al costado de los
procesos menores y desde all ejercen tensin y relajacin
perpendicular al cristalino, llega a 1.5 mm del centro del polo
posterior.

Anterior. Se origina en los valles dentre los pliegues menores del

cuerpo ciliar.
Sistema anterior. Cuyo roce con iris puede dar sndromes de
dispersin pigmentaria. Llega a 2 a 2.5 mm del polo anterior del
cristalino. Entre el sistema anterior y el sistema posterior se encuentra el
canal de Hannover.
Ecuatorial. Ms exiguo.
Sistemas zonulares circunferiales
Adems de los sistemas verticales hay tres sistemas circunferenciales
cuyo objetivo es ordenar las cuerdas para que no se desparramen
cuando estn laxas. Estos sistemas circunferenciales son:
Cercano al cristalino.
Sobre los vastos del cuerpo ciliar.
En la base vtrea, en el nacimiento del sistema posterior.
SURCO IRIDOCILIAR
Esta regin anatmica es importante, porque muchas veces el cirujano
se ve obligado a colocar el LIO aqu, especialmente cuando el soporte
capsular se ha perdido o es muy inestable. Como su nombre lo indica,
corresponde al surco que se forma entre la raz del iris y los procesos
ciliares. Tiene unos 11.3 +/- 0.3 mm de dimetro, el cual no es
constante en toda su circunferencia, por la presencia de estrechamientos
y ampliaciones.

Fisiologa
COMPOSICIN QUMICA
El cristalino tiene un 35 % de protenas y un 65 % de agua. Hay dos
tipos de protenas:
Solubles o cristalinas (85 %) propios del cristalino. Se dividen en ,
y .
Insolubles o albuminoides (15 %). Tienen 2 subunidades: soluble en
urea 8 M e insoluble en urea 8 M (o MIP).
Cuando aparece una catarata las protenas solubles (especialmente la
alfa) se hacen insolubles y las solubles no superan el 50 %.
METABOLISMO CRISTALINIANO
El cristalino es avascular y recibe la glucosa por difusin del humor
acuoso, transformndola en glucosa-6-fosfato, el cual puede:
Entrar a la gliclisis anaerbica (que genera 2 ATP versus 36 ATP de
la aerbica), produciendo el 90 a 95 % de la energa.
Entrar a la va de las pentosas (5 a 10 % de la energa) que tiene la
aldosa reductasa, enzima con poca afinidad por la glucosa, por lo que
requiere altas concentraciones de ella y se activa especialmente en
diabticos, produciendo sorbitol, que es cataratognico por efecto
osmtico.
La energa producida se usa especialmente para mantener el equilibrio
inico a travs de la Na+K+ATPasa ubicada en el epitelio anterior. De la
adecuada hidratacin y composicin qumica del cristalino depende
buena parte de su transparencia.
ACOMODACIN
La contraccin del msculo ciliar produce relajacin de la znula, la que
a su vez relaja la tensin sobre la cpsula del cristalino que se abomba,
especialmente en el centro de la cpsula anterior, aumentando su poder
refractivo.

Caractersticas pticas del ojo normal

Aberraciones pticas
Las aberraciones son inherentes a cualquier sistema ptico. Se pueden
dividir en cromtica y monocromticas.
ABERRACIN CROMTICA
La luz est compuesta por diferentes longitudes de onda, que son
percibidas por el cerebro como colores. Para cada longitud de onda un
medio en particular tiene distinto ndice de refraccin. Por ejemplo, el
ndice de refraccin es mayor en las longitudes de onda corta (colores
violeta, azul, verde) y menor en las longitudes de onda largas (amarillo,
rojo).
La aberracin cromtica consiste en que al pasar luz blanca por un lente
esfrico, cada longitud de onda tiene su propio punto focal secundario, el
primero en aparecer es el violeta, luego verde, amarillo y rojo.
La aberracin cromtica permite en parte la acomodacin y el test rojo
verde, como se explicar ms adelante.
ABERRACIONES MONOCROMTICAS
Aberracin esfrica
La aberracin esfrica es parecida a la cromtica, ya que tambin se
produce en un lente esfrico, en este caso no hay un foco puntual
porque los rayos que pasan por la periferia del lente tienden a
refractarse ms que los que pasan por el centro, por lo que el punto focal
secundario de los rayos centrales se ubica por ms lejos del lente que el
de los rayos perifricos.
Para compensar la aberracin esfrica se utilizan lentes de diseo
asfrico, en los que el radio de curvatura aumenta hacia la periferia, lo
que permite que el punto focal secundario sea afectivamente puntual.
Ejemplos de lentes asfricos son las lupas de 20 D Volk y la crnea.

Aberracin coma
La aberracin coma consiste en que cuando un lente esfrico recibe
rayos de luz oblicuos (no paraaxiales), el foco no forma un punto, sino
que algo parecido a una coma. La aberracin coma no ocurre en ojos
normales, pero puede ocurrir en casos de lentes intraoculares
malposicionados.
Astigmatimo radial o marginal
Cuando rayos de luz provenientes de un punto excntrico atraviesan un
lente esfrico se forma un foco como una coma distribuida en un conoide
de Sturm.
Curvatura de campo
Consiste en la distorsin de la imagen a un plano curvo cuando el objeto
es plano y visto a travs de un lente esfrico.
Distorsin
Ocurre al combinar un lente esfrico con un diafragma. La imagen se
encoge si el diafragma est por detrs del lente y se distorsiona en barril
si el diafragma est por delante del lente.
En un sistema ptico se puede minimizar el efecto de la distorsin
colocando el difragma entre dos lentes. Por ejemplo el ojo est
construido as, con la pupila entre la crnea y el cristalino.
Poder del ojo
El poder ptico del ojo est distribuido entre la crnea y el cristalino. La
crnea aporta en promedio unas 40.0 D. El cristalino con la
acomodacin totalmente relajada aporta 19 D en promedio, a lo que se
suma la amplitud de acomodacin que puede llegar hasta 14 D en nios
y disminuye con la edad hasta ser de aproximadamente 4 y menos
despus de los 40 aos.

Crnea
Su potencia promedio es de 40 D. Su cara anterior es convexa y
concentra la mayor parte del poder debido a la diferencia de ndice de
refraccin existente entre el film lagrimal y el aire. La cara posterior es
cncava y su influencia en el poder corneal es pequea.
El radio de curvatura central de la crnea es de 7.8 mm en promedio, el
que aumenta hasta llegar a 8.3 mm en la periferia. Este diseo es
asfrico, destinado a compensar la aberracin esfrica.
La crnea suele ser trica, con astigmatismos que fluctan entre 0.25 y
0.5 D, por lo tanto existe un astigmatismo fisiolgico, asintomtico. En
los nios el astigmatismo fisiolgico es contra la regla, en adulto es
segn la regla (meridiano vertical ms curvo) y en ancianos nuevamente
se hace contra la regla.
Pupila
Las funciones de la pupila son:
Regula la luminosidad central.
Elimina los rayos paraxiales.
Elimina la distorsin.
CRISTALINO
Su poder en reposo es de 19 D en promedio, pero puede aumentar a 33
D en acomodacin. La amplitud de acomodacin disminuye con la edad.
El cristalino tiene una estructura no homognea, formada por capas de
fibras transparentes que constituyen el nucleo fetal y embrionario y la
corteza. Con la edad el cristalino tiende a engrosarse por la aposicin de
nuevas fibras formadas a partir del epitelio monocapa de la cpsula
anterior. Las clulas de las fibras cristalinianas no tienen ncleo,
tampoco hay espacio extracelular bien definido y constituyen un tejido
altamente deshidratado.

La hidratacin anormal del cristalino modifica su poder en distintas

direcciones, al abombar gana poder, al disminuir el ndice de refraccin
pierde poder, adems la hidratacin anormal le hace perder su
transparencia.
Con la acomodacin hay una modificacin diferente de los radios de
curvatura del ncleo y la corteza y tambin es diferente segn se trate
de su cara anterior o posterior. Cuando el cristalino est con la
acomodacin relajada la superficie anterior tiene menos curvatura que la
posterior, cuando acomoda la cara anterior se abomba ms que la cara
posterior,

igualndose

sus

radios

de

curvatura.

Mientras

est

acomodando el cristalino tiene mayor dimetro anteroposterior y la

cmara anterior se estrecha.
Porcin

Radio de curvatura (mm)

de Acomodacin Acomoda

cristalino
Cpsula

relajada
10

ndo
5.33

anterior
Cara anterior 7.9

2.6

del ncleo
Cara

-5.76

-2.6

-6

-5.3

posterior
ncleo
Cpsula

del

posterior
El ndice de reafraccin del cristalino no es homogneo, en el ncleo es
mayor que en la periferia, debido a que la densidad del cristalino es
mayor al centro. Por ser un medio no homogneo, dentro de l los rayos
de luz tienden a viajar describiendo curvas y no lneas rectas, esto
aumenta la potencia total del cristalino ya que le da un ndice de
refraccin global de 1.42, que es mayor que el del ncleo (1.406) o de la
periferia (1.386). La inhomogeneidad tambin le ayuda a compensar la
aberracin esfrica.

Por lo tanto, el poder convergente del cristalino se debe a:

Indice de refraccin mayor que el del agua por su deshidratacin alta.
Lente convexo.
Diferencia de ndices de refraccin en su interior.
Compensacin de las aberraciones pticas por el ojo
ABERRACIN ESFRICA
Crnea asfrica.
Cristalino asfrico.
Inhomogeneidad cristaliniana.
Pupila.
ABERRACIN MARGINAL
Pupila.
Menor sensibilidad de la retina en la periferia.
CURVATURA DE CAMPO
Curvatura de la retina.
DISTORSIN
Iris entre crnea y cristalino.
ABERRACIN CROMTICA
En un ojo emtrope con la acomodacin totalmente relajada la luz
amarilla de 550 nm de longitud de onda se encuentra enfocada en la
retina. La luz roja (750 nm) se enfoca 0.75 D por detrs de la retina y la
luz violeta (350 nm) est a 2.75 D por delante de la retina.
Los mecanismos para compensar parte de la aberracin cromtica son:
El cristalino filtra las longitudes de onda menores a 400 nm. Por esta
razn los pacientes que han sido sometidos a facoresis perciben los
colores de manera distintas, hay cianopsia y eritropsia.

 La sensibilidad del ojo para las longitudes de onda ms grandes es

mayor a mayor luminosidad que con poca luminosidad. Con poca
luminosidad operan los bastones cuya sensibilidad mxima est en los
500 nm. Cuando aumenta la luminosidad entran en accin los conos,
cuya sensibilidad es mayor a 562 nm.
La mcula ltea tiene pigmento de color amarillo que absorbe las
longitudes de onda ms cortas.
Test rojo verde
Es una prueba subjetiva utilizada en refraccin. Se sabe que en un ojo
emtrope el rojo se enfoca 0.75 D por detrs de la retina y el verde 0.75
D por delante cuando la acomodacin est totalmente relajada.
Acomodacin
El mecanismo de la acomodacin es gatillado por imgenes borrosas y
tambin por la aberracin cromtica.
Resolucin ptica del ojo
La resolucin ptica se mide en minutos de arco, cada uno de los cuales
se divide en 60 segundos de arco. El lmite del mejor sistema ptico que
funciona con luz es de 47 s de arco. Este lmite est dado por la
difraccin, cuando la luz pasa a travs de una abertura se produce
difraccin si la longitud de onda de la luz es igual o mayor a la abertura
dl agujero. Cuando se produce difraccin la luz cambia de direccin y en
vez de obtenerse un foco puntual se obtienen varios crculos
concntricos. La resolucin del ojo est limitada tambin por la distancia
que separa un cono de otro en la retina.
Ametropas en general
Epidemiologa
Hay pocos estudios poblacionales de vicios de refraccin. Adems la
frecuencia de las ametropas depende de la raza a la que pertenecen los
individuos y de la edad.

En general el 75 % de la poblacin adulta joven est entre 0 y +2 D. Los

miopes de ms de 4 D y los hipermtropes de ms de +6 D constituyen
entre el 1.0 y 1.5 % de la poblacin cada uno.
Los nios con frecuencia son hipermtropes, debido a que sus ojos son
ms pequeos.
La miopa tiende a aparecer desde los 6 a 7 aos en adelante.
Emetropa
La emetropa depende del balance entre:
Largo axial.
Poder cristaliniano.
Poder corneal.
Los rangos en que cada uno de estos parmetros es considerado normal
son amplios pues entre ellos se pueden compensar y mantener la
emetropa. El poder corneal puede ir de 39 a 47.6 D, el poder
cristaliniano de 15.5 a 23.9 D y el largo axial de 22.3 a 26.0 mm.
Tipos de ametropa
Las ametropas pueden ser clasificadas en de correlacin y de
componente.
AMETROPAS DE CORRELACIN
En general son menores a 4 D o +6 D. Los componentes se encuentran
en rango normal, pero al combinarse se desequilibran. La herencia es
multifactorial y son las ametropas ms frecuentes.
AMETROPAS DE COMPONENTE
Son principalmente aquellas mayores a +6 o 4 D. Se producen
principalmente por variaciones del largo axial, el ojo puede ser corto en
hipermetropa (menor o igual a 22.2 mm) y largo en miopa (mayor o
igual a 26.7 D). La herencia es monofactorial y puede ser autosmico
recesivo, autosmico dominante o ligada al sexo.

Evolucin del largo axial y refraccin

Los nios nacen con ojos chicos, en promedio un largo axial de 18 mm.
Entre el nacimiento y los 3 aos la mayora de los nios tienen una
hipermetropa de hasta +2 D que es fisiolgica. El corto largo axial es
compensado en parte por el mayor poder de la crnea y el cristalino. La
longitud axial del ojo llega a 23 mm a los 3 aos. De los 3 a 15 aos el
ojo crece aproximadamente 0.1 mm/ao, llegando a los 15 aos a unos
24 mm de longitud axial en promedio.
La miopa tiende a aparecer desde los 6 a 7 aos en adelante.
En la tercera a cuarta dcada de la vida y debido a la disminucin de la
amplitud de acomodacin la hipermetropa tiende a hacerse manifiesta
Miopa
Definicin
El ojo tiene un exceso, absoluto o relativo, de poder refractivo. Los rayos
de luz provenientes del infinito hacen foco por delante de la retina
cuando la acomodacin est relajada.
Tipos de miopa
AXIAL
El poder refractivo del ojo es normal, pero est aumentada la longitud
axial o dimetro anteroposterior del ojo. En casos severos puede incluso
simular una proptosis.
DE CURVATURA
La curvatura de la crnea o del cristalino est aumentada, lo que se
traduce en mayor poder refractivo del ojo. El aumento de la curvatura de
la crnea se observa como secuela de roturas de la membrana de
Descemet en trauma obsttrico y en el queratocono. El aumento de
curvatura del cristalino se observa en las cataratas intumescentes y en la
hiperglicemia.

DE NDICE DE REFRACCIN
En sus fases iniciales, la esclerosis nuclear produce miopa o
disminucin de la hipermetropa debido a aumento en el ndice de
refraccin del cristalino.
POR POSICIN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se va hacia delante, se produce aumento de su
poder relativo y miopizacin, esto ocurre en el postoperatorio de
glaucoma, con el uso de miticos (pilocarpina) y en caos ms raros
cuando hay luxacin del cristalino a cmara anterior.
Etiologa
La causa de la mayora de los casos de miopa es desconocida. En la
mayora de los casos se cree que est predeterminada geneticamente.
Ninguno de los tratamientos actuales previene su progresin.
La miopa se ha descrito como complicacin de la retinopata del
prematuro y es ms frecuente en el contexto de enfermedades retinales
en que la visin es muy mala desde temprana edad. Se ha generado
miopa

experimental

ocluyendo

ojos

de

chimpancs

desde

su

nacimiento.
Tipos de miopa
MIOPA DEL DESARROLLO
Usualmente la miopa no est presente al nacimiento, y es descubierta
en la escuela a los 9 o 10 aos, tiende a aumentar mientras el nio
crece, despuis de los 20 aos tiende a no cambiar mucho, aunque
puede haber algo de progreso hasta los 30 aos. La herencia es en
general autosmica dominante o multifactorial y se le considera una
variante del desarrollo normal del ojo.

MIOPA PROGRESIVA
Se denomina miopa progresiva o maligna a aquella que tiende a
aumentar rapidamente, en general es alta (ms de 6 D sph) y axial. En
general

la miopa progresiva

se

asocia a cambios vtreos y

coriorretinales, los que sern analizados ms adelante. La pregresin de

la miopa puede seguir despus de los 20 aos. La herencia es
autosmica recesiva.
MIOPA CONGNITA
Existe otro tipo, ms raro, de miopa, que aparece a temprana edad,
poco despus de aprender a caminar y puede llagar incluso a 10 D sph.
Estos nios se acercan mucho las cosas a la cara para verlas. Tiende a
no ser progresiva.
Manifestaciones clnicas
Visin borrosa de lejos. Los pacientes ven ntido de cerca, la distancia
a la cual ven ntido vara de acuerdo a la magnitud de la miopa.
La miopa rara vez produce cefalea de origen visual, pues la
acomodacin est relajada.
Los pacientes tienen la tendencia a mirar con los ojos casi cerrados
para producir un efecto de agujero estenopeico con la hendidura
palpebral (achican los ojos).
Epidemiologa
La prevalencia de la miopa va del 11 a 36 % de la poblacin general,
mostrando marcadas variaciones con la edad y la raza. En general la
frecuencia ms alta se encuentra alrededor de los 20 aos.
La miopa degenerativa se observa en un tercio de los casos de miopa y
afecta a un 1.5 a 2 % de la poblacin general.
Magnitud de la miopa
De acuerdo a su magnitud la miopa puede ser clasificada en:

 Baja: menos de 3 D sph.

Moderada: -3 a 6 D sph.
Alta: ms de 6 D sph.
Algunos agregan la miopa muy alta, como aquella mayor a 10 D sph.
Si bien estos son los criterios ms aceptados, no hay consenso en los
lmites y son arbitrarios.
Etiologa de la miopa degenerativa
No se conoce la causa exacta de la miopa degenerativa, pero las dos
principales teoras que tratan de explicarla son:
BIOMECNICA
Dice que las lesiones coriorretinales son consecuencia de la elongacin
axial del ojo.
HEREDODEGENERATIVA
Dice que los cambios coriorretinales son un proceso abiotrfico
genticamente determinado, relacionado, pero independiente del largo
axial.
Histologa de la miopa degenerativa
Esclera delgada con tendencia a la ectasia y estafiloma.
Coroides adelgazada, que con facilidad sufre obstruccin vascular.
Membrana de Bruch adelgazada y con tendencia a romperse,
pudiendo formarse membranas neovasculares.
Epitelio pigmentario adelgazado, la migracin del pigmento provoca
reas de atrofia e hiperpigmentacin.
Retina sensorial adelgazada.

Complicaciones de la miopa degenerativa

GLAUCOMA
Puede ser del tipo pigmentario y glaucoma crnico de ngulo abierto
primario. Tambin es ms frecuente la hipertensin ocular en miopes. La
tonometra ocular est indicada en todo paciente miope que permita la
toma de tensin.
CATARATA
La catarata se observa ms frecuentemente en pacientes miopes. Es en
general presenil, pero tambin es ms frecuente la catarata senil. El tipo
predominante es la subcapsular posterior. La esclerosis nuclear
inicialmente provoca miopizacin de los pacientes, con lo que disminuye
la hipermetropa, aparece miopa o aumenta la miopa preexistente, en
algunos casos el paciente deja de depender de sus lentes para cerca
(second sight) temporalmente.
ALTERACIONES RETINALES Y DEL POLO POSTERIOR
Ectasia y estafiloma posterior.
Agujero macular mipico. Puede producir desprendimiento de retina
(a diferencia del agujero macular idioptico).
Fondo tigroide. Producido por las alteraciones de la coroides y del
epitelio pigmentario retinal.
Atrofia coriorretinal. Areas de color blanco amarillento, forma, tamao
y nmero variable, que pueden llegar a ocupar todo el fondo de ojo, a
veces rodeadas de borde pigmentado.
Maculopata mipica. Hay atrofia del epitelio pigmentario retinal y
conos con y sin mancha de Fuchs. La ruptura de la membrana de Bruch
y la obstruccin

de

vasos coroideos hace

neovascularizacin y hemorragias maculares.

que

se

presente

 Lacquer cracks o estras de laca, son la manifestacin fundoscpica

de las roturas de la membrana de Bruch. Son lneas o estrellas finas de
calibre irregular de color blanco amarillento, horizontales con borde
ligeramente pigmentado. Se pueden asociar a hemorragia macular aun
en ausencia de neovascularizacin.
Neovasos subretinales. Producen prdida brusca e indolora dela
visin central, frecuentemente asociada a metamorfopsia y escotoma
central. Fundoscpicamente es una lesin redondedada, pequea y
cercana o en la fvea, rodeada por un crculo gris o gris verdoso. Hay
un desprendimiento de la retina sensorial detectable en el examen con
lente de contacto de polo posterior en la lmpara de hendidura. Puede
asociarse a hemorragias retinales.
Mancha de Fuchs. Es una lesion puntiforme, pigmentada, remanente
de una hemorragia antigua reabsorbida.
Degeneraciones perifricas. El 60 % de los desprendimientos de
retina se producen en miopes y el 5 % de los miopes sufren
desprendimiento de retina. Lo ms caracterstico es la degeneracin
lattice, que hoy se sabe es hereditaria y congnita. Estas lesiones son
analizadas en profundidad en el libro de Retina y Vtreo.
ALTERACIONES DEL DISCO PTICO
La insercin del nervio ptico puede ser oblicua, por el alargamiento del
ojo. Esto se manifiesta como cono mipico: papila ovalada, oblicua, con
medialuna de atrofia peripapilar, conocida como crescente temporal.

Hipermetropa
Definicin
Ojo deficiente en poder refractivo, por lo tanto su punto focal se forma
por detrs de la retina cuando la acomodacin est totalmente relajada.

Tipos de hipermetropa
AXIAL
El ojo es normal desde el punto de vista de su poder diptrico, pero su
dimetro anteroposterior es menor a lo normal, por lo que hay un dficit
relativo de poder convergente. Hay ms posibilidades de desarrollo de
glaucomas por ngulo estrecho.
En este tipo de hipermetropa la lmina cribosa es ms pequea y las
fibras del nervio ptico estn ms densamente dispuestas en el disco,
pudiendo aparecer seudopapiledema y ausencia de excavacin
fisiolgica.
El seudopapiledema se diferencia del papiledema en que se presenta en
hipermetropas mayores de +4 D sph, el agujero ciego es de tamao
normal en el campo visual, hay ausencia de congestin pasiva de vasos,
la angiografa retinal es normal, no hay otros signos de hipertensin
endocraneana.
DE CURVATURA
En la hipermetropa de curvatura el poder la crnea y/o del cristalino es
menor que lo normal.
DE NDICE DE REFRACCIN
Hay una disminucin del ndice de refraccin en alguna parte del ojo.
POR ALTERACIN DE LA POSICIN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se desplaza hacia atrs por subluxacin o luxacin
se produce hipermetropa alta. El caso ms extremo es la afaquia.
Clasificacin clnica
Esta clasificacin se basa en la capacidad correctora de la acomodacin.
HIPERMETROPA LATENTE
La hipermetropa puede ser compensada totalmente por la acomodacin
y no se detecta salvo que se realiza refraccin con cicloplegia.

HIPERMETROPA MANIFIESTA
Facultativa
Puede ser medida por refraccin y corregida por lentes, pero tambin
puede ser compensada por la acomodacin. Se manifiesta porque la
acomodacin se relaja cuando se prueban lentes.
Absoluta
El error refractivo no puede ser compensado por completo por la
acomodacin.
EJEMPLO
Paciente de 25 aos con visin 20/40 sin correccin. Con lentes +0.5 D
sph alcanza 20/20. Permanece en 20/20 con refraccin manifiesta de
+1.5. Concicloplegia tiene una refraccin de +4.0 D sph.
Hipermetropa total: +4.0
Hipermetropa manifiesta: es la mxima correccin positiva que se
tolera con buena agudeza visual a distancia sin cicloplegia. En este
caso +1.5 D.
Hipermetropa latente. Es la hipermetropa total menos la manifiesta:
+2.5 D.
Hipermetropa absoluta. Es la correcin mnima que el paciente
necesita para ver a distancia. En este caso +0.5 D.
Hipermetropa facultativa. Es la hipermetropa manifiesta menos la
absoluta, es compensada por la acomodacin. En este caso +1.0 D.
Epidemiologa e historia natural
La frecuencia de hipermetropa tiene una distribucin bimodal, con gran
frecuencia en nios (debido a que sus ojos son pequeos), luego
disminuye su frecuencia y vuelve a parecer en adultos al disminuir la
reserva de acomodacin.

Manifestaciones clnicas
EN NIOS
Ambliopa si la hipermetropa es mayor a +5 D sph.
Astenopia si la hipermetropa es mayor a +3 D.
Estrabismo en algunos casos de hipermetropa mayor a +2 D.
EN ADULTO JOVEN
Astenopia.
Presbicia precoz
ADULTO
Hipermetropa absoluta
Disminucin de la agudeza visual para lejos y para cerca, aunque la
disminucin de la agudeza visual para cerca es ms precoz.
Hipermetropa facultativa
Cefalea frontal, que aumenta con la visin de cerca, aparece durante
el transcurso del da. Su presencia en la maana debe hacer sospechar
otra causa.
Astenopias. La sensacin de que los ojos se cruzan se puede corregir
con lentes.
Hipermetropa latente
Asintomtica.
Astigmatismo
(griego, a = sin, stigma = punto)
Definicin
Condicin en la cual los rayos de luz no son refractados por igual en
todos los meridianos (de la crnea y el cristalino). Se asume que el ojo

astigmtico tiene 2 meridianos principales usualmente perpendiculares.

En el caso del astigmatismo corneal, la crnea, por desigualdad en el
radio de curvatura de sus meridianos principales no es capaz de hacer
foco puntual, formndose el conoide de Sturm y lneas focales.
Etiologa
CONGNITO Y/O DEL DESARROLLO
ADQUIRIDO
Trauma
Ciruga.
Patologa corneal: queratocono, degeneracin marginal de Terrien,
pterigion, etc.
Patologa palpebral: chalazion. Por esta razn no se indican lentes
cuando hay chalazion, ya que al desaparecer, vara la refraccin.
Clasificacin segn lneas focales
MIPICO COMPUESTO
Ambas lneas focales se localizan por delante de la retina.
MIPICO SIMPLE
Una lnea focal se encuentra en la retina y otra por delante de ella.
MIXTO
Una lnea focal se encuentra por delante y otra por detrs de la retina.
HIPERMETRPICO SIMPLE
Una lnea focal se encuentra en la retina y la otra por detrs de la retina.
HIPERMETRPICO COMPUESTO
Ambas lneasa focales se encuentran por detrs de la retina.

Clasificacin segn superficie refractiva

ASTIGMATISMO REGULAR
Los meridianos principales estn perpendiculares uno con respecto al
otro.
ASTIGMATISMO IRREGULAR
Los meridinos principales no estn perpendiculares entre s. Hay una
irregularidad en la curvatura corneal. Por ejemplo queratocono,
secundario a trauma y cicatrices corneales.
Clasificacin segn la ubicacin del eje ms curvo
ASTIGMATISMO CON LA REGLA
El meridiano vertical tiene la mayor curvatura. Se corrige con un cilindro
negativo a 180 o un cilindro positivo a 90 . Se acepta una variacin de
hasta 20 .
ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA
El meridiano horizontal es de mayor curvatura. Se corrige con cilindro
negativo a 90 o cilindro positivo a 180 . Se acepta una variacin de
hasta 20 .
ASTIGMATISMO OBLICUO
Los meridianos verticales estn a ms de 20 de los meridianos
horizontal o vertical.
Clasificacin segn la simetra entre ambos ojos
ASTIGMATISMO SIMTRICO
Los meridianos principales estn simtricos con respecto a la lnea
media. Una variacin de hasta 15 es tolerable. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 60 , OI: cilindro negativo a 120 .

ASTIGMATISMO ASIMTRICO
Los meridianos principales no son simtricos con respecto a la lnea
media. Es menos comn. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 130 , OI: cilindro negativo a 20 .
Clasificacin segn la anatoma del ojo
CORNEAL
Es el tipo ms frecuente.
CRISTALINIANO
Menos frecuente, se observa, por ejemplo, en casos de subluxacin del
cristalino.
OCULAR
Es la suma de los astigmatismos corneal y cristaliniano.
RETINAL
Se cree que alteraciones de la curvatura de la retina podran general
astigmatismo.
Manifestaciones clnicas
Las manifestcaiones clnicas del astigmatismo son muy variables de un
paciente a otro.
ASTIGMATISMO SEVERO
Predomina la mala visin.
ASTIGMATISMO LEVE Y MODERADO
Hay mala visin de magnitud variable, parcial o totalmente compensada
por el esfuerzo de enfoque, generndose astenopias.
ASTENOPIAS
Visuales
Mala agudeza visual.

Oculares
Inyeccin ocular y palpebral.
Sensacin de tensin y/o dolor.
Ardor, lagrimeo, pesadez ocular.
Pestaeo frecuente y/o tics, especialmente en nios.
Referidas
Cefalea
Cansancio y/o somnolencia.
Desinters por la lectura.
Mareos.
Mtodos diagnsticos objetivos
QUERATOSCOPA CON ANILLOS DE PLCIDO
Sirve para estudiar astigmatismo corneal. Se proyecta una serie de
anillos de luz sobre la superficie de la cornea. Su reflejo se analiza, las
distorsiones nos indican astigmatismos e irregualridades de la superficie
corneal.
RETINOSCOPA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
AUTORREFRACTOMETRA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
QUERATOMETRA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.
TOPOGRAFA OCULAR
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.

Mtodos subjetivos de estudio

REQUISITOS
Desgraciadamente no todos los pacientes son susceptibles de ser
sometidos a mtodos subjetivos. El paciente ideal debe tener buena
visin, ser inteligente y cooperador. Por otra parte el oftalmlogo debe
tener tiempo, paciencia y dominio de la refraccin. Dadas las
condiciones las pruebas subjetivas aseguran llegar a la mejor correccin.
MTODOS
Cilindro cruzado.
Dial astigmtico.
Tratamiento
NO REQUIEREN LENTES
Astigmatismo pequeo, asintomtico y con buena visin.
Astigmatismo mnimo donde el paciente no es capaz de istinguir el eje
del cilindro corrector.
El paciente no desea usar lente.
ANTEOJOS
En adultos, hay pacientes con extraordinaria sensibilidad y atesoran un
cilindro de incluso 0.25 D. La prueba subjetiva de lentes y los deseos del
pacientes son importantes a la hora de indicar anteojos a un adulto.
En nios se prefiere corregir slo astigmatismos mayores de 0.75 a 1.0
D, excepto si se acompaan de otra ametropa, si hay desequilibrio
muscular que lo exija o hay amenaza de ambliopa.
Al indicar lentes de presbicia en pacientes con astigmatimso se deben
probar los lentes de cerca con y sin cilindro y decidir de acuerdo a la
prueba subjetiva de lentes su inclusin.
El acostumbramiento a los lentes es progresivo, los adultos pueden
tener alteraciones de la percepcin de profundidad y distorsin

inicialmente, que luego desparece, los nios se acostumbran facilmente.

Se aconseja:
Uso de marco adecuado y que permita disminuir al mximo la
distancia al vrtice.
Uso progresivo del anteojo.
Durante un tiempo se recomienda usar principalmente en actividades
en que no se tenga que mover mucho los ojos ni la cabeza, como ver
televisin.
Uso en el hogar y luego en exteriores.
Se debe tratar de corregir todo el astigmatismo para tener una buena
visin sin astenopias, en nios esto es lo ms adecuado. Sin embrago,
pacientes de edad pueden tener dificultades para adaptarse al uso de la
correccin cilndrica, en casos seleccionados se puede dar un lente con
el cilindro cortado, esto es parte o la totalidad el cilindro se transforma
en su equivalente esfrico y se agrega a la esfera, as se evita el
rechazo del lente, aunque sacrificando algo de agudeza visual.
LENTES DE CONTACTO
Mnima distorsin.
Habitualmente semirrgidos gas permeable.
Se puede intentar blando trico si hay intolerancia.
Se puede usar desde la adolescencia con entrenamiento e higiene
adecuada.
CIRUGA REFRACTIVA
Su indicacin y tcnicas para astigmatismo son analizadas en el libro de
Ciruga Refractiva por separado.
Anisometropa
(griego, anisos = desigual, metron = medida, ops = ojo)

Definicin
Diferencia en la refraccin de un ojo con el otro. Tiene importancia
clnica la anisometropa que es mayor de 2.5 a 3.0 D, pues genera
aniseiconia.
Clasificacin
ANISOMETROPA ABSOLUTA
Simple: mipica, hipermetrpica, astigmtica.
Compuesta: mipica (la ms frecuente), hipermetrpica (la ms
ambliopizante), astigmtica.
Mixta: esfrica, astigmtica.
ANISOMETROPA RELATIVA
Se trata de ojos con igual refraccin, pero longitud axial diferente.
Correccin
INDICACIONES
La correccin debe ser completa y temprana.
No se debe producir aniseiconia.
ANTEOJOS
En los nios se intenta la correccin total.
En adultos se corrige en forma total el ojo con la mejor agudeza visual
corregida y parcial en el peor ojo (hasta 3 D).
LENTES DE CONTACTO
Son excelente indicacin, pues se evita la aniseiconia.
CIRUGA REFRACTIVA
Buena indicacin. Se opera primero el ojo con la mayor ametropa. Se
debe evitar o ser muy cauteloso al indicar ciruga si el ojo contralateral
es ambliope.

Aniseiconia
(griesgo, anisos = desigual, eikon = imagen)
Definicin
Diferencia en el tamao y/o forma entre las imgenes retinales de ambos
ojos.
Cada 0.25 D de correccin con anteojos hay una diferencia del tamao
de las imgenes de un 0.5 %, slo cuando la diferencia es de 5 % (2.5
D) el paciente lo nota. La diferencia del 5 % es perceptible y es ntida y
molesta con la correccin con anteojos.
Clasificacin
FISIOLGICA
Los ojos no ven exactamente igual una misma imagen, esto es la base
de la estereopsis.
BSICA
Los ojos tienen la misma refraccin, pero distinta longitud axial. Se
corresponde con la anisometropa relativa.
POR LUMINANCIA
Un objeto se ve ms pequeo si a un ojo le llega menos luz (leucomas,
uso de filtros, etc).
PATOLGICA
ptica
Puede ser inherente al sistema ptico del ojo o adquirida, es decir,
provocada por lentes.
Anatmica
Mayor densidad celular retinal, el objeto se ve ms grande.

Tratamiento
El tratamiento de la aniseiconia es el de la anisometropa, habitualmente
con lentes de contacto. Si no es posible usar lentes de contacto, se
prescriben anteojos en base al mejor ojo. Si hay ambliopa severa de un
ojo se subcorrige o se da un lente de contrapeso (esttico).
Acomodacin y convergencia
Acomodacin
Es la funcin del ojo que permite que los rayos de luz que representan
una imagen observada hagan foco ntido en la retina, gracias al aumento
del poder diptrico del cristalino, por una modificacin de su forma
provocada por la contraccin del msculo ciliar.
Reflejo de la acomodacin
Es un reflejo retiniano sicoptico, gatillado por la borrosidad de la imagen
retiniana y por la aberracin cromtica. Su va aferente es el nervio
ptico, su va eferente es el parasimptico del nervio motor ocular comn
(ncleo de Edinger-Westfal).
Cambios oculares durante la acomodacin
Contraccin del msculo ciliar. El msculo ciliar tiene dos tipos
principales de fibras. Las fibras circulares o msculo de Muller estn
bajo control parasimptico e inervadas por el nervio motor opcular
comn por fibras provenientes del ncleo de Edinger-Westfal que
provocan la acomodacin. Las fibras radiales o msculo de Brucke son
simpticas y responsables de la desacomodacin. El msculo ciliar de
un emtrope que mira hacia el infinito conserva un tono bsico de unas
0.5 a 1.0 D.
Contraccin del esfnter pupilar.

 Desplazamiento de los procesos ciliares hacia el eje anteroposterior

del ojo.
Relajacin de la znula.
Estrechamiento de la cmara anterior.
Cambios cristalinianos.
Cambios del cristalino en acomodacin
Avance de la cara anterior 0.3 a 1.0 mm hacia delante.
Disminucin del radio de curvatura de la cara anterior de 10 a 6 mm.
Retroceso de 0.3 mm de la cara posterior.
Disminuye el dimetro frontal.
Aumenta el dimetro anteroposterior.
Definiciones sobre acomodacin
PUNTO REMOTO DE ACOMODACIN
Punto conjugado a la retina cuando la acomodacin est relajada.
PUNTO PRXIMO DE ACOMODACIN
Es el punto conjugado a la retina cuando la acomodacin est contrada
al mximo.
RANGO DE ACOMODACIN
Distancia entre punto remoto y punto prximo de acomodacin.
AMPLITUD DE ACOMODACIN
Es el nmero total de dioptras que puede acomodar un ojo, vara con la
edad, a los 10 aos es 15 D, a los 35 aos es 7 D, a los 40 aos es 5 D,
a los 45 aos es 4 D y a los 60 aos es 1 D.
ACOMODACIN RELATIVA
Es la acomodacin que se puede ejercer mientras la convergencia est
fija. Tiene dos fracciones:

Positiva
O reservorio de acomodacin. Se determina agregando lentes minus
hasta que se ve brorroso.
Negativa
Se determina agregando lentes plus hasta que se ve borroso.
AMPLITUD DE ACOMODACIN RELATIVA
Suma de la fraccin positiva y negativa de la acomodacin relativa.
Reflejo proximal
El reflejo proximal est compuesto por:
Acomodacin (III nervio craneano, parasimptico, msculo de Muller).
Convergencia (III nervio craneano, recto medial).
Miosis (III nervio craneano, parasimptico, esfnter pupilar).
Reflejo de la convergencia
La estimulacin de puntos a temporal de la fvea dispara el reflejo de la
convergencia, cuya va aferente es el nervio ptico y la va eferente es el
nervio motor ocular comn (III n.c.).
Medicin de la convergencia
En un sujeto con distancia interpupilar de 60 mm que mira un objeto a 1
m la convergencia es un ngulo mtrico.
Definiciones sobre convergencia
CONVERGENCIA RELATIVA
Es la convergencia que se puede ejercer manteniendo constante la
acomodacin. Tiene 2 componentes:
Positiva o reserva de convergencia
Es el prisma de base temporal mayor que se tolera sin diplopia.

Negativa
Se calcula por el prisma de base nasal mayor que se tolera sin diplopia.
RELACIN ACOMODACIN CONVERGENCIA
Normalmente es 1.
PUNTO PRXIMO DE CONVERGENCIA
Lo normal es menos de 10 cm en adultos y menos de 5 cm en nios.
Disociacin entre acomodacin y convergencia
AMETROPAS
En hipermetropa predomina la acomodacin sobre la convergencia al
mirar al infinito.
En miopa predomina la convergencia sobre la acomodacin al mirar de
cerca un objeto.
ANTEOJOS
Los lentes minus hacen que predomine la acomodacin sobre la
convergencia.
Los lentes plus hacen que predomine la convergencia sobre la
acomodacin.
PRISMAS
Los prismas de base externa hacen que predomine la convergencia
sobre la acomodacin.
Los prismas de base interna hacen que predomine la acomodacin
sobre la convergencia.
Visin confortable
Se produce cuando la fraccin positiva de acomoadcin relativa es
mayor que la fraccin negativa y la fraccin positiva de convergencia
relativa es mayor que la fraccin negativa.

Presbicia
Definicin
Alejamiento del punto prximo de acomodacin ms all de la distancia
a la que el individuo lee o trabaja de cerca. La definicin es relativa y
depende de:
EDAD
A mayor edad hay menor amplitud de acomodacin. La edad de inicio de
la presbicia va de los 35 a los 48 aos.
REFRACCIN
La presbicia se manifiesta antes en los hipermetropes, su aparicin se
retarda en miopes.
HBITOS DEL SUJETO
Algunas personas acostumbran a leer a mayor distancia que otros.
PROFESIN
Algunas profesiones requieren trabajar de cerca de menor distancia.
Fisiopatologa
La causa de la presbicia est en cambios del cristalino y del cuerpo ciliar
que se producen con el envejecimiento normal en todas las personas.
Cristalino menos elstico (duro y deshidratado).
Aumento del tamao del cristalino que dificulta la relajacin de la
znula.
Disminuye la potencia del msculo ciliar.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la presbicia aparecen cuando la
fraccoin positiva de acomodacin relativa es mayor que la fraccin
negativa. Si los sntomas parecen antes de los 25 aos se debe

sospechar hipermetropa. Si los sntomas aparecen tardamente se debe

sospechar que al menos uno de los ojos es miope.
Hay visin incmoda y borrosa de cerca que mejora al alejar el objeto.
Aparece cefalea al leer, especialmente si hay poca luz.
Se requiere mayor iluminacin para leer.
AGUDEZA VISUAL
Definicin
La agudeza visual (AV) se puede definir como la capacidad de percibir y
diferenciar dos estmulos separados por un ngulo determinado (), o
dicho de otra manera es la capacidad de resolucin espacial del sistema
visual. Matemticamente la AV se define como la inversa del ngulo con
el que se resuelve el objeto ms pequeo identificado:
AV = 1
Sin embargo, la AV no es slo el resultado de un ajuste ptico adecuado
de las diferentes estructuras oculares (crnea, cristalino, retina, etc.),
sino que depende del estado de la va ptica y del estado de la corteza
visual. Por tanto, la visin es un proceso ms amplio que la AV por el
cual se percibe e integra la informacin que llega a travs de las vas
visuales,

analizndola

comparndola

con

otras

imgenes

experiencias previas.

Factores que afectan a la agudeza visual

Desde el punto de vista terico la mxima AV del ojo se situara en torno
a valores angulares de 0,5 minutos de arco (AV de 2,0 en escala

Snellen), para dimetros pupilares de 2,0 mm (lmite calculado para la

funcin de modulacin de transferencia), un mosaico de receptores de
dimetro en torno a 1,5 micras por cono y una distancia nodal del ojo de
16,67 mm. Sin embargo, la AV clnicamente normal se sita en torno a
la unidad (AV =1,0) por la influencia de diferentes factores, tanto fsicos
como fisiolgicos y psicolgicos:
Factores fsicos
De la sala: iluminacin.
De los optotipos: iluminacin, color, contraste, tipografa, y distancia al
sujeto.
Del ojo: tamao y difraccin pupilar, ametropa y aberraciones pticas.
Factores fisiolgicos
Densidad o disposicin de los fotoreceptores.
Excentricidad de la fijacin: la AV es mxima en la fvea y disminuye a
medida que se estimula retina ms perifrica.
Motilidad ocular: la estabilidad de la imagen retiniana es funcin de la
calidad de los micro movimientos sacdicos de los ojos.
Edad del sujeto: la AV es muy baja al nacer y mejora con la edad para
estabilizarse y decaer lentamente a partir de los 40-45 aos.
Monocularidad/binocularidad: la AV binocular es normalmente entre el 5

y 10% mayor que la monocular.

Efecto de medicamentos: midriticos, miticos, ciclopjicos.
Algunas enfermedades oculares o sistmicas pueden afectar a la AV:
queratoconjuntivitis, diabetes mellitus, etc.
Factores neuronales: transmisin de la informacin a travs de la va
visual, grado de desarrollo de la corteza visual, etc.
Factores psicolgicos
Experiencias previas con la prueba.
Fatiga fsica o psquica.
Motivacin/aburrimiento, sobre todo en nios.
De las caractersticas fisiolgicas de la agudeza visual surgen varias
definiciones importantes:
Mnimo visible
Representa la unidad espacial ms pequea que el sistema visual es
capaz de percibir. Se determina calculando el dimetro mnimo que
puede tener un disco sobre un fondo para que sea percibido.
Aproximadamente equivale a 36 segundos de arco que es el mnimo
ngulo que permite estimular a dos conos separados por un tercero (el
tamao de un cono es de aproximadamente 1,5 micras).

Los factores que determinan el mnimo visible no dependen slo del

valor angular ya que se ven afectados por la luminancia del test, la
cantidad de energa que reciben los fotoreceptores y su sensibilidad.
Mnimo separable
Es la habilidad para ver separados dos objetos muy prximos. Si se
presentan dos puntos luminosos suficientemente separados y se van
acercando entre s, llegar un momento en el que ser imposible
discernir si se trata de un punto o de dos. Este lmite en ptimas
situaciones se sita en torno a un valor angular entre 50 y 94 segundos
de arco. Si la experiencia se realiza con barras verticales de igual
anchura alternativamente blancas y negras (Miras de Foucault) y se trata
de detectar cundo se ven alineadas (similar a la lectura en un nonius)
se comprueba que con altas luminosidades y en las mejo- res
condiciones se perciben desalineadas si su anchura subtiende como
mnimo un ngulo de 38 segundos de arco. Es, por tanto, una de las
mximas capacidades de discriminacin del ojo. Esta prueba recibe el
nombre de agudeza Vernier. Esta elevada capacidad del ojo de
discriminacin se utiliza en la exploracin clnica de alteraciones
maculares en diferentes pruebas como la prueba de la rejilla de Amsler y
algunos micropermetros computarizados.
Mnimo reconocible o discriminable
Representa la capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer
correctamente formas u objetos o su orientacin. Se acepta que su valor
es de aproximadamente un minuto de arco. Como se explicar ms
adelante, a la hora de medir la AV de un sujeto se utilizan letras o formas
(optotipos), progresivamente ms pequeas, en las que es necesario

identificar su forma u orientacin. El ngulo que subtiende en la retina el

optotipo ms pequeo que el sujeto es capaz de reconocer es la medida
o valor de la AV. El mnimo reconocible tambin recibe el nombre de
agudeza visual clnica.
La agudeza visual es una funcin compleja definible como:
La capacidad de detectar un objeto en el campo de visin (mnimo
visible)
La capacidad de separar los elementos crticos de un test (mnimo
separable)
La capacidad de nombrar un smbolo o identificar su posicin (mnimo
reconocible).

Optotipos
El trmino proviene de dos palabras griegas: opts, que significa visible
o relativo a la visin y typs, que significa marca. Es decir,
literalmente: marca visible. En optometra, un optotipo es una figura o
smbolo que se utiliza para medir la AV. En su diseo se tienen en cuenta
los principios fisiolgicos de la AV. La figura est compuesta por varios
rasgos, cada uno de los cuales debe subtender un ngulo determinado a
una distancia dada.
Principales diseos de optotipos
Optotipos de escala aritmtica o tipo Snellen

Los optotipos ms populares en nuestro medio son los de tipo Snellen.

Su principal caracterstica es que cada letra puede inscribirse en un
cuadrado cinco veces mayor que el grosor de la lnea con la que est
trazada. El tamao de la imagen es directamente proporcional al tamao
del test (conjunto de optotipos) e inversamente proporcional a la
distancia del mismo. Normalmente la distancia de presentacin de los
optotipos, para medir la AV en visin lejana es de 6 m (infinito ptico) si
bien existen test diseados a diferentes distancias como, por ejemplo, 4
m. Por lo tanto, el mnimo discriminable en un ojo normal se medir con
un opto- tipo que presente una lnea con un valor angular de 1 minuto de
arco y la totalidad del mismo ser de 5 minutos de arco.
El optotipo original de Snellen (presentado en 1862) presenta siete
niveles diferentes de letras. Solo dispone de un optotipo en el tamao
mayor (mnima AV) incrementando progresivamente un optotipo (una
letra) por lnea hasta alcanzar 8 en la lnea de AV 1,0. La progresin del
tamao de los optotipos es aritmtica (razn =tangente ngulo
distancia) para las distancias (expresadas en pies) de 200, 100, 70, 50,
40, 30 y 20 (de menor a mayor AV), que en escala decimal
correspondera a las AV de 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 y 1,0, respectivamente y 1,0.
La escala de optotipos de Snellen ha sufrido ligeras modificaciones,
siendo an la ms extendida y utilizada en la prctica profesional.
Optotipos de escala logartmica o de Bailey-Lovie
Estos optotipos, diseados a finales de los aos 70, pretenden conseguir
la mxima estandarizacin en la medida de la AV, para ello son
necesarios los siguientes requisitos:

Progresin logartmica: se han propuesto diferentes ratios para la

progresin logartmica aceptndose el ms adecuado sera una
progresin de 0,1 unidades logartmicas.
Nmero de optotipos por lnea: la fiabilidad en la medida de la AV
aumenta al incrementar el nmero de letras cerca del tamao umbral. Se
acepta que al menos tienen que existir cinco letras por lnea de optotipos
y que debe presentar el mismo nmero de optotipos en cada nivel de
agudeza visual.
Espacio entre letras y filas: el espacio entre filas y entre letras tiene que
ser igual que el tamao de las letras.
Legibilidad del optotipo: los optotipos deben ser igualmente legibles en
cada nivel de AV. El Comit para la Visin de la Academia Nacional de
Ciencias de los EE.UU. (1979) y el Con- cilio Oftalmolgico Universal
(1984) recomendaron el uso de los Anillos de Landolt para la medida de
la AV. Aunque el uso de letras est ms difundido que los Anillos de
Landolt o la E de Snellen. Las ms indicadas son las familias de letras
Sloan (C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z) del Comit para la Visin ( fig. 1-6), o
la familia de letras British (D, E, F, H, N, P, R, U, V, Z) del Consejo
Internacional de Oftalmologa, al presentar pequeas diferencias entre
su legibilidad.
Si bien cada vez se van incorporando ms a la prctica clnica, los
optotipos de diseo loga- rtmico son ms utilizados en investigacin,
como, por ejemplo, en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
(ETDRS), estudio de la repercusin de realizar un tratamiento precoz
sobre la retinopata por diabetes, llevado a cabo entre 1980 y 1985.

Presentacin de los optotipos

Los optotipos se pueden presentan de diferentes maneras para su uso
clnico. Los ms utilizados son los formatos impresos, las tarjetas de
proyeccin y los sistemas de vdeo. Los tres se observan directamente,
pero en las ocasiones en las que las dimensiones del gabinete no
permiten su proyeccin a 6 m pueden utilizarse espejos para aumentar
el camino ptico hasta el sujeto.
Optotipos impresos
Existen diferentes formatos en cuanto a formas y materiales de
fabricacin, unos se fabrican en material opaco (plstico, etc.) y tienen
que ser directamente iluminados (reflexin), otros se realizan en
materiales

translcidos

son

iluminados

desde

su

interior

(retroiluminacin o transparencia). Presentan el inconveniente de que

tienen que ser utilizados a la distancia a la que fueron diseados para
evitar errores en la medida. Los ms difundidos son los optotipos
diseados a 6 m (20 pies) y a 4 m. Para mantener una mejor iluminacin
y contraste del test estn especialmente indicados los optotipos retro
iluminados (que mantienen la luminancia dentro de los niveles
recomendados para su presentacin).
Proyectores de optotipos
La principal ventaja de los sistemas de proyeccin frente a los optotipos
impresos es que, si el ojo del sujeto se sita a la misma distancia de la
pantalla de proyeccin que la lente del proyector, el tamao angular de
los optotipos proyectados es independiente de la distancia de

proyeccin. Aun as, no se recomienda utilizar distancias de proyeccin

menores de 5 m que pueden sobreestimar la medida de la AV en
personas miopes o infravalorarla en hipermtropes (afectando a la
acomodacin), lo que podra variar el resultado de la refraccin o el
tamao relativo del optotipo. La vergencia de los rayos a 4 m es de 0,25
D mientras que a 6 m es slo de 0,17 D. Es decir, a mayor distancia
menor demanda acomodativa y menor error en la posterior refraccin.

Sistemas de videopantalla
Aunque no estn muy difundidos los sistemas de optotipos en
videopantalla presentan una serie de ventajas frente al resto. Permiten
una mayor variedad de optotipos (letras, E de Snellen, dibujos, etc.),
cambiar el orden de presentacin de los optotipos, el tiempo de
presentacin, etc. Aunque, no estn exentos de mejoras como en los
niveles de luminancia, la estructura (pxeles) en las letras de ms
pequeas y el tamao de los monitores, son aspectos susceptibles de
mejoras con el tiempo y la investigacin.

Iluminacin y contraste de los optotipos

La mayor parte de los test para medir la AV utilizan optotipos con alto
contraste negro sobre fondo blanco, superior al 75%, mantenindose
homogneo en toda la pantalla, se puede aceptar una tolerancia del 10
%. Los optotipos impresos presentan un contraste con un ratio de 3:100
o 5:100, por el contrario los sistemas de proyeccin no consiguen estos
niveles de contraste y se sitan entre 10:100 y 20:100. La iluminacin
ambiente puede afectar al contraste con el que se presentan los
optotipos. La AV puede medirse en condiciones de baja iluminacin,

entonces las pupilas del sujeto se dilatan de manera que se pueden

detectar pequeos errores de refraccin, pero las aberraciones pticas
del ojo y la aparicin de miopa nocturna pueden afectar (disminuyendo)
ms a la AV. As, la AV medida en condiciones escotpicas puede ser
inferior a la obtenida en condiciones mespicas o fotpicas. Por tanto, la
AV tiene que medirse con una iluminacin en los optotipos suficiente y
uniforme, entre 50 y 100 lmenes por centmetro, mientras que la
iluminacin ambiente tiene que situarse en condiciones mespicas o
fotpicas sin provocar deslumbramiento.
La presentacin de los optotipos puede dividirse en tres zonas: el test,
los 10 centrales y el fondo. En el test (en la zona blanca, donde no hay
optotipos) tiene que haber una luminancia de entre 80 y 320 cd/m 2
(candelas por metro cuadrado), rango entre 100 y 200 cd/m 2. La
luminancia de los optotipos en cambio debe ser la mnima posible para
maximizar el con- traste, no pudiendo ser la luminancia de los optotipos
mayor que el 15% de la luminancia del test. En los 10 centrales
(excluyendo el rea del test) la luminancia debe estar en valores de
entre un 10% y un 25% de la luminancia del test. En el fondo, la
luminancia debe ser mayor que un 1% de la luminancia del test, pero
nunca mayor que la luminancia de la zona de los 10 centrales.

Distancia de presentacin de los optotipos

La AV en visin lejana se puede medir desde 6 hasta 4 m, si bien se
recomienda utilizar una distancia superior a 5 m para evitar errores por la
acomodacin o el tamao relativo de la imagen que puedan afectar no
slo a la medida de la AV sino tambin al valor de la refraccin. Es
importante identificar la distancia para la que cada optotipo est

diseado y calibrado y as ajustar correctamente la distancia de

presentacin.
Otro factor a tener en cuenta en la medida de la AV es controlar una
adecuada posicin del sujeto explorado, evitando que se aproxime a los
optotipos y acorte la distancia de presentacin. Por ejemplo, una
persona que presente una AV de 0,9 en escala decimal puede llegar a
identificar la lnea de unidad si se aproxima 40 cm a los optotipos y la
distancia de presentacin es de 4 m. Sin embargo, apenas variar si se
presentan a 6 m o distancia superior. Por tanto, el sujeto debe estar bien
sentado, con la espalda recta si est sobre un taburete o apoyada en el
respaldo si la silla lo tiene.

Anotacin de la agudeza visual

Fraccin de Snellen
La fraccin de Snellen expresa el tamao angular del optotipo
especificando la distancia de presentacin del test (normalmente en pies
o ft, abreviatura del ingls feet) y el tamao de los optotipos. Escribiendo
la distancia del test en el numerador y el tamao en el denominador. El
nmero utilizado para indicar el tamao de las letras es la distancia en la
que esa letra subtendera un ngulo de 5de arco:
Distancia del test
AV =

Distancia a la que la letra subtendera un ngulo de 5

Es decir, si la AV es de 20/200 la fraccin de Snellen indica que el

tamao de la letra visto por el sujeto subtendera un ngulo de 5 minutos

de arco a 200 pies en lugar de los 20 a los que se realiza la prueba.

Dicho de otro modo, la mnima letra que es capaz de reconocer a 20
pies sera vista a 200 pies por un sujeto con una AV estndar. La
mxima AV se obtiene cuando el sujeto identifica a 20 pies la letra que a
20 pies subtiene un ngulo de 5 minutos de arco, por tanto la fraccin de
Snellen correspondiente a la mxima AV ser 20/20.

EJEMPLO:

Cul sera la AV de un sujeto que identifica los optotipos de 0,2(6/24)

cuando se presentan a 2m lugar de hacerlo a 6m?
Bastara con indicar la distancia de realizacin de la prueba y resolver la
fraccin. Al presentar una AV inferior a 0,05 (optotipo de mayor tamao)
no se podra conocer su AV manteniendo la distancia de presentacin de
6m. Al acortarla a 2m, se puede determinar la AV.*
d test

AV= --------------------------- = -------- =0,08

d optotipo 5

24

En Reino Unido se utiliza la fraccin de Snellen pero en lugar de

presentar la distancia en pies (como en EE.UU.) lo hacen en metros. As
la mxima AV ser 6/6. Hay que tener en cuenta que 20 pies son
aproximadamente 6 m (1 pie =30,48 cm). La fraccin de Snellen es til a
la hora de medir la AV en sujetos con Baja Visin acercando los
optotipos, de manera que al calcular la fraccin se puede determinar la
AV.
Escala decimal
La escala decimal es ms utilizada en Espaa que la fraccin de

Snellen. Bsicamente lo que se hace es resolver la fraccin de Snellen a

un solo nmero. As la mxima AV se corresponde con el valor unidad
(20/20 =1,0) y va disminuyendo progresivamente (20/200 =0,1).
Mnimo ngulo de resolucin (MAR)
El mnimo ngulo de resolucin (MAR, acrnimo tambin del ingls
Minimum Angle of Resolution) expresa la AV en minutos de arco
indicando el tamao angular del mnimo detalle que es capaz de resolver
en el optotipo. Representa 1/5 del tamao del optotipo. Para una AV de
20/20 el MAR ser de 1 minuto de arco, para 20/40 de 2 minutos de arco
y para 20/200 ser de 10 minutos de arco. Matemticamente se calcula
realizando la inversa del valor decimal de la AV. Este valor es poco
utilizado emplendose ms su logaritmo (Log- MAR).
Logaritmo del mnimo ngulo de resolucin (LogMAR)

Las escalas de optotipos que presentan una progresin logartmica (ratio de

progresin 0,1 unidades logartmicas) disponen cinco letras por lnea de optotipos
y la misma separacin entre filas y entre optotipos. De este modo, cada optotipo
tiene asignado un valor de 0,02 unidades logartmicas (0,02 5 =0,1). Por tanto, el
logaritmo del MAR (logMAR) se calcula realizando dicha operacin matemtica:
Para AV 20/20 el MAR = 1 y el logMAR = log10 (1,0) = 0
Para AV 20/40 el MAR = 2 y el logMAR = log10 (2,0) = 0,30
Para AV 20/200 el MAR = 10 y el logMAR = log10 (10) = 1,0
La mxima AV se corresponde con el cero y la mnima con la unidad (justo a la
inversa que en la escala decimal). Cuando la AV es mayor que 20/20 el valor del
logMAR es un nmero negativo.
Este tipo de escala se ha mostrado ms precisa a la hora de medir la AV que las
escalas de Snellen o similares. Sin embargo, su uso est poco difundido en la
prctica profesional al invertir la expresin correspondiente a la escala decimal, ya
que resulta poco intuitivo que un sujeto con AV normal (1,0 en escala decimal)
presente una AV de cero. Su aplicacin en investigacin est ms extendida,
utilizndose sobre todo una variante llamada Visual Acuity Rating (valor de
agudeza visual).
Valor de agudeza visual (VAR)
El valor de agudeza visual (VAR, acrnimo del ingls Visual Acuity Rating) se
calcula con los opto- tipos ETDRS (diseo logartmico) bien contando el nmero
de letras acertadas y calculando el valor de LogMAR:
LogMAR = (85 letras acertadas) 0,02

o directamente utilizando el valor logMAR segn la frmula:

VAR = 100 50 logMAR
En esta escala el valor de 100 se corresponde con la AV de 20/20 (1,0), un VAR
=50 a la AV 20/200 (0,1) y el valor VAR = 0 con la AV 20/2000.
Este sistema de anotacin de la AV es muy empleado en investigacin por permitir
una manera ms precisa de medir y anotar el valor de la AV sin aproximaciones,
como las que presentara un sujeto que no identifica todos los optotipos de 2
lneas de AV diferentes (aspecto muy comn en la clnica habitual), por ejemplo,
entre 0,4 y 0,5, es decir, falla algunos optotipos de 0,4 e identifica algunos de 0,5.
Si se anotara 0,4 se infravalorara la AV y si se anota 0,5 se supra valorara. Con
el valor de VAR se anotara como un nico valor o nmero que permite comparar
su evolucin (objetivizando su mejora aumentando la AV y tambin el valor del
VAR o su deterioro si disminuye).
Para determinar el valor de AV (VAR) se anotan los optotipos correctamente
identificados (generalmente se presentan a 4 m). Si el valor es inferior a 20, es
necesario disminuir la distancia de presentacin a 1 m y se utilizar el valor de
optotipos correctamente identificados a 1 m para el clculo final. Si es superior a
20, se le suman 30 unidades para el clculo final. El valor final del VAR se calcula
con la frmula anterior.
El motivo de esta suma es conseguir un mismo resultado independientemente de
la distancia evitando tener que hacer transformaciones como las que se realizan
con la fraccin de Snellen: 30 unidades se corresponden con 5 lneas de optotipos
y el tamao angular de la 6. lnea de optotipos a 4 m es igual que la 1. lnea a 4
m, de manera que en lugar de disear un optotipo con 5 lneas de mayor tamao
se modifica la distancia (disminuyndola a 1 m) aumentando el rango de medida
de AV con un mismo test.

Eficiencia visual
La eficiencia visual (VE, acrnimo del ingls Visual Efficiency) fue introducida en
1925 para cuantificar la prdida de visin con propsitos legales. Para su
desarrollo se midi la resolucin visual a travs de diferentes filtros de difusin
delante de los ojos, asumiendo que la visin se degradaba en la misma proporcin
que el filtro introducido, obteniendo la siguiente relacin:
MAR-1
VE = 0,2 9
Esta escala ha sido empleada por la Asociacin Mdica Americana desde 1955,
aunque su uso clnico o en investigacin no est muy difundido.

Medida de la agudeza visual

Clnicamente la AV se puede medir sin correccin y corregida, en esta ltimo caso
puede ser con su correccin habitual o con la mejor correccin y finalmente, se
puede medir la AV con agujero estenopeico.
Agudeza visual sin correccin: es la AV medida sin correccin ptica (gafas o
lentes de con- tacto). Otros autores tambin la denominan AV bruta o sin
compensar. Suele representarse con el acrnimo AVsc.
Agudeza visual con correccin: es la AV medida cuando el sujeto utiliza gafas o
lentes de contacto. Puede diferenciarse la AV con su correccin habitual, cuando
se mide con las gafas o lentes de contacto que el sujeto utiliza normalmente. Otros
autores la denominan AV habitual, en este caso en un sujeto que no utilice gafas o
lentes de contacto coincidiran la AV sin correccin con la AV habitual. Por otra
parte tambin puede hablarse de AV con la mejor correccin, como su nombre

indica, se corresponde con la AV que se obtiene al utilizar la mejor refraccin

posible (normalmente despus de la refraccin). Suele representarse con el
acrnimo AVcc, si bien es necesario diferenciar entre si es con la correccin
habitual o con la mejor correccin.
Agudeza visual con agujero estenopeico: se refiere a la AV que se obtiene al
mirar a travs de un orificio de un dimetro entre 1,0 y 1,5 mm. Se utiliza en
sujetos que no alcanzan la AV estndar para determinar si la prdida de AV puede
tener un origen refractivo. El agujero estenopeico produce un aumento de la
profundidad de foco por lo que la borrosidad en la imagen retiniana producida por
los defectos de refraccin disminuye mejorando secundariamente la AV. En los
casos en los que el uso del estenopeico no provoca un aumento de la AV est
indicado pensar que el motivo de su descenso no es un defecto refractivo sino una
ambliopa u otra patologa ocular. Por el contrario, al utilizar el estenopeico en
sujetos con buena AV, sta puede empeorar al provocar su uso una disminucin
de la iluminacin retiniana e inducir fenmenos de difraccin.
Habitualmente la AV se mide primero de forma monocular y posteriormente de
manera binocular, primero sin correccin y despus con la correccin habitual del
sujeto. Anotndose la ltima lnea de letras leda completamente. Se acepta que
una lnea se ha ledo correctamente cuando se aciertan entre el 50% y el 60%
de los optotipos que la forman, anotndose, por tanto, el valor de esa lnea como
mxima AV. En el caso de leer una o dos letras de una lnea de letras de AV
superior puede anotarse la ltima lnea leda correctamente ms un nmero en
superndice que indique las letras ledas correctamente en la lnea de optotipos de
AV superior, es decir, anotando 1+ si se acert una letra, 2+ si fueron dos y 3+ si
fueron tres.
Este sistema de anotacin presenta dificultades para su estandarizacin y manejo
matemtico por lo que apenas es utilizado en investigacin (utilizndose el
sistema VAR previamente descrito) pero es muy frecuente en clnica. Algunos

autores, tambin recomiendan anotar las reacciones del sujeto, si duda, si las lee
con dificultad, guia los ojos, etc.
Otras modalidades de AV pueden ser:
Fotpica, mespica y escotpica, segn las condiciones de luminosidad del test y
de iluminacin de la sala.
Angular o morfoscpica: segn se utilicen uno o varios optotipos colocados en
lnea.
Central o perifrica: segn la zona explorada de la retina.
Monocular o binocular.
En visin de lejos o visin de cerca.
Objetiva o subjetiva.
Esttica o cintica.
Al blanco y negro o a los colores.

Agudeza visual de cerca

La medida de la AV de cerca se tiene que realizar a la distancia correspondiente a
la longitud de los brazos del sujeto, aunque la distancia considerada como
estndar es de 40 cm. Numerosos test para medir la AV de cerca no utilizan
optotipos que puedan ser comparables entre s o con los optotipos para visin
lejana. Normalmente, consisten en figuras, letras, palabras, frases o prrafos

similares a los encontrados en peridicos o libros.

Escalas para la medida de la AV de cerca
Unidad mtrica (M): es una medida de letra impresa introducida por Sloan en
1956. Especifica el tamao de la letra indicando la distancia a la que subtendera
un ngulo de 5 minutos de arco a 1 m. Es decir, la letra 1,0 M subtendera un
ngulo de 5 minutos de arco a 1 m (1,45 mm de tamao). La letra del peridico es
aproximadamente de ese tamao. Clnicamente, la AV puede ser calculada
fcilmente como una fraccin de Snellen, recogiendo en el numerador la distancia
del test en metros y en el denominador la unidad mtrica de la letra ms pequea
que el sujeto fue capaz de leer. Por ejemplo, una AV de 1,0 M a 40 cm puede
registrarse como 0,40/1,0, traducido a la escala decimal se tratara de una AV de
0,40. Otros autores (Jos y Atcherson, 1977) recomiendan multiplicar por 0,7 el
tamao, en milmetros, de la letra ms pequea identificada para cal- cular el valor
de AV de cerca.
Escala de puntos: esta escala es muy utilizada en la industria, procesadores de
texto, peridicos, imprenta, etc. Un punto es igual a 1/72 de pulgada. La letra
impresa en peridicos aproximadamente es de 8 puntos que equivale a letras de
1,0 M.
Notacin N: con la intencin de estandarizar la medida de la AV de cerca en
Reino Unido (1951-1952) se propuso adoptar el formato de letra New Times
Roman como el formato estndar. As, el tamao N8 indicaba letras de este
formato con un tamao de 8 puntos. Por tanto, la medida de la AV se recoga
como el tamao de letra ms pequeo que el sujeto era capaz de identificar o leer,
especificando la distancia del test, por ejemplo, AV de cerca de 8 N a 40 cm.
Notacin en equivalente Snellen o escala Snellen reducida: posiblemente sea la
escala ms extendida al tomar la AV de cerca. Bsicamente consiste en la Escala

de Snellen Reducida para utilizarla a 40 cm, manteniendo la proporcin

matemtica de los optotipos. As la letra de 1,0 M a 40 cm equivaldra a una AV de
20/50 (0,4 en escala decimal). Cuando el test no se presenta a 40 cm, est
indicado adjuntar la distancia junto a la notacin de la AV, por ejemplo, AV de cerca
de 20/50 a 20 cm. A pesar del extendido uso de la Escala Reducida de Snellen
puede considerarse una serie de inconvenientes asociados a su uso para
cuantificar la AV de cerca. En primer lugar porque parece poco indicado referirse a
la distancia de 20 pies (6 m) al medir la AV de cerca y tambin por no especificar
ni la distancia ni el tamao del test o letra.
Notacin Jaeger: Indica el tamao de la letra por una J seguida de un nmero.
Esta indicado anotar tanto el tamao de la letra ms pequea identificada como la
distancia del test, por ejemplo, 3 J a 40 cm. Desgraciadamente no existe una
estandarizacin de la notacin de Jaeger, motivo por el que no est indicado
utilizarla para medir la AV de cerca.
Al medir la AV de cerca, a diferencia de su medida en visin lejana, est indicado
pedir al sujeto que lea pequeas frases o palabras, puesto que esta es una
funcin ms compleja que identificar letras sueltas. Tambin existen escalas con
progresin logartmica que, al igual que en visin de lejos, presentan mayores
ventajas a la hora de determinar la AV de cerca, definir la prescripcin ptica o
calcular el aumento necesario para leer o escribir.
Actualmente no existente una estandarizacin internacional para medida de la AV
de cerca, aunque las escalas ms recomendadas pueden ser la escala mtrica o
la de puntos, indicando la distancia de presentacin del test. La Escala Reducida
de Snellen presenta el inconveniente de no indicar ni el tamao ni la distancia del
test. La notacin de Jaeger se desaconseja como mtodo para medir la AV de
cerca.

Propsito de la medida de la AV

La medida de la AV tiene diferentes objetivos en la prctica profesional,

destacando la realizacin de la refraccin (para corregir las ametropas) y la
monitorizacin de la evolucin de diferentes patologas, esto es, como medida de
salud ocular. Esta medida de la AV en la clnica habitual precisa definir el concepto
de AV normal, que ser la AV a alcanzar con la refraccin, por ejemplo.
Refraccin y prescripcin ptica
Al realizar la refraccin se utilizan los optotipos para determinar el poder de la
lente que permite que la imagen se enfoque perfectamente en la retina,
obteniendo la mxima AV del sujeto (sin estimular su acomodacin en visin
lejana). As al comparar la AV habitual con la AV obtenida con la refraccin se
puede determinar la necesidad para prescribir la correccin ptica (gafas o lentes
de contacto), ya sea para lejos, cerca o a ambas distancias.
Medida de la salud ocular
Diferentes patologas pueden afectar a la ptica o al componente neuronal del
sistema visual causando variaciones o disminucin de la AV. En estas patologas
la medida de la AV puede utilizarse para detectar la patologa, comprobar el xito
(o fracaso) del tratamiento, la necesidad de modificarlo o de suspenderlo, por
ejemplo, en el tratamiento de la ambliopa, ciruga de catarata, ciruga refractiva,
patologa macular (edema macular), etc. Es importante, recordar que existen
numerosas patologas oculares que, en estadios iniciales, pueden no afectar o
afectar mnimamente a la AV.

Agudeza visual normal

El valor aceptado como AV normal es de 20/20 o 1,0. Sin embargo, es posible
encontrar sujetos con una AV ligeramente superior a la unidad. Esto puede ser

posible en presencia de hipermetropas leves pero tambin en sujetos emtropes.

Los valores normales de AV descritos por Elliott (1995) en sujetos, sin alteracin o
patologa ocular, utilizando optotipos logartmicos, supera el valor de 1,0 en
sujetos jvenes, situndose en valores de 1,3 en escala Snellen (0,13 LogMAR)
entre 18 y 24 aos para aumentar hasta valores prximos a 1,5 (0,16 LogMAR)
hasta los 29 aos y decaer lentamente hasta la unidad (0,02 LogMAR) a los 75
aos. Los autores justifican estas diferencias en el uso de optotipos logartmicos y
la ausencia de patologa ocular.

Medida de la AV para la estandarizacin de la visin

El nivel de AV puede utilizarse para determinar grados de incapacidad laboral
(pensiones, ayudas econmicas), acceso a determinados trabajos (fuerzas de
seguridad del estado, bomberos), obtencin de licencias o permisos (carn de
conducir, licencia de armas) o baremos de seguros (indemnizaciones en
accidentes) entre otros.
Medida de la AV en sujetos con baja visin
Se define baja visin como una AV 0,4(en escala decimal) o un campo visual
central de 20. Se acepta que se trata de la mxima AV con la mejor refraccin
con medios pticos convencionales (gafas, lentes de contacto o adiciones para
cerca iguales o inferiores a + 4,00 D), que la prdida sea binocular y que
permanezca algn resto visual. Los sujetos con baja visin son capaces de
percibir la luz, orientarse con ella o emplearla con fines funcionales.
Existen optotipos especialmente definidos para medir la AV en este tipo de sujetos.
Sus principales caractersticas radican en presentarse a distancias inferiores a los
6 m (20 pies) habituales en la medida de la AV de lejos y disponer de mayor
nmero de optotipos para AV inferiores a 0,1 o 20/200. El uso de la fraccin de
Snellen puede ser especialmente til para determinar la AV de estos sujetos.

Agujero estenopeico.
El agujero estenopeico es utilizado para seleccionar los rayos centrales y as
obtener la agudeza visual potencial en pacientes con ametropa. Un estenopeico
de 1.2 mm neutraliza hasta 3 D de ametropa. Un estenopeico de 2 mm neutraliza
slo 1 D. Puede usarse el estenopeico con lentes de prueba para ver si se ha
alcanzado la mejor agudeza visual corregida.