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Sharifa Al-Harasi, Paul F Ashley, David R Moles, Susan Parekh, Val Walters
Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd.
Ningn apartado de esta revisin puede ser reproducido o publicado sin la autorizacin de Update Software Ltd.
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ni dan granta alguna, implcita o explcitamente, respecto al contenido de esta publicacin.
El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisin (en ingls) est disponible en www.thecochranelibrary.com.
Resumen
Antecedentes
El manejo de los nios es un reto al que se enfrentan muchos
dentistas. Se han desarrollado muchas tcnicas no farmacolgicas para manejar la ansiedad y los problemas conductuales
en los nios, como por ejemplo: decir, mostrar y hacer, motivacin, simulacin e hipnosis. El uso de hipnosis en general
es un rea que no se tiene en cuenta, por lo cual es necesario
realizar esta revisin.
Objetivos
Esta revisin sistemtica intent responder a la pregunta:
Cul es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin) para el tratamiento conductual en los nios que reciben atencin
dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento?
Hiptesis nula: La hipnosis no tiene ningn efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los nios.
Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo
Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), CENTRAL, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO.
Se realizaron bsquedas electrnicas y manuales mediante vocabulario controlado y trminos de texto libre sin restricciones
de idioma. Fecha de la ltima bsqueda: 11 de junio de 2010.
Criterios de seleccin
Todos los nios y adolescentes de hasta 16 aos de edad. Nios bajo tratamiento dental, por ejemplo: tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local, extracciones simples o
tratamiento del traumatismo dental.
Resultados principales
Slo tres ECA (con 69 participantes) cumplieron los criterios
de inclusin. No fue posible realizar el anlisis estadstico ni
el metanlisis debido al nmero insuficiente de estudios.
Antecedentes
El tratamiento de los nios constituye a menudo un desafo
para los dentistas. Se han desarrollado muchas tcnicas para
ayudar a los nios a afrontar el tratamiento dental y reducir
el estrs que se padece. Parte de la solucin es comprender
las razones detrs del comportamiento indeseado (p.ej., temor
a lo desconocido) y luego considerar dichos temas mediante
tcnicas como decir, mostrar y hacer o de motivacin (Fayle
2003). Sin embargo, debido a la variacin en las personalidades de los nios, una tcnica de tratamiento conductual puede
funcionar con algunos nios, pero no con otros. Por lo tanto,
al adquirir ms conocimiento acerca de otras tcnicas disponibles y de cmo aplicarlas prcticamente, se lograr ms efectividad para ayudar a los nios a afrontar el tratamiento dental.
Las alternativas a las tcnicas estndar no farmacolgicas incluyen sedacin o incluso anestesia general (AG). Dichas tcnicas tienen su lugar, aunque pueden asociarse con morbilidad
o incluso mortalidad. Otra alternativa posible a las tcnicas
estndar no farmacolgicas es el uso de hipnosis.
Heap and Aravind (Heap 2002) definen la hipnosis como
una interaccin en la cual los hipnotizadores utilizan escenarios sugeridos ("sugerencias") para ayudar a que el foco de
atencin de la persona se dirija hacia experiencias internas para influir en las percepciones, los sentimientos, el pensamiento
y el comportamiento del paciente. Generalmente, la respuesta
que experimenta el paciente a la sugerencia hipntica es una
sensacin de falta de voluntad o de esfuerzo (Fromm 1992). La
hipnosis, utilizada como un procedimiento complementario en
la medicina, la odontologa y la psicologa aplicada, puede
mejorar la eficacia de diversas intervenciones de tratamiento
(Kirsch 1995). En cuanto al reconocimiento de la necesidad
de usar hipnosis como complemento de los tratamientos establecidos, muchos profesionales de la salud consideran que las
denominaciones hipnoterapia e hipnoterapeuta son intiles y potencialmente confusas, ya que indican que la hipnosis
es una forma de tratamiento o terapia por s misma (Vingoe
1987).
Las tcnicas hipnticas pueden usarse para tratar un rango
de problemas comunes relevantes a la odontologa como la
ansiedad dental, la fobia dental especfica, el control del dolor
en el tratamiento conservador y las extracciones, una mejor
tolerancia de los aparatos ortodnticos, como complemento de
la sedacin por inhalacin, o como parte de la induccin de
AG y la modificacin de los hbitos orales no deseados como
la succin del pulgar, el bruxismo, la dificultad en el habla y
el tabaquismo (Patel 2000; Reid 1988; Simons 2007).
En la bibliografa, se han mencionado varias ventajas del
uso de hipnosis en la odontologa que incluyen lo siguiente:
Combina adecuadamente con la sedacin por inhalacin de xido ntrico (Rosen 1983)
Es segura.
Las tcnicas hipnticas son particularmente efectivas cuando se usan con nios de entre ocho y 12 aos de edad, aunque
nios de cuatro aos de edad pueden responder a la hipnosis
(Olness 1996); no obstante, la hipnosis se subutiliza generalmente como complemento de los procedimientos dentales peditricos, por lo cual, se necesita realizar esta revisin.
Objetivos
Esta revisin sistemtica intent responder a la siguiente cuestin: Cul es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin)
para el tratamiento conductual de los nios que reciben atencin dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento.
Hiptesis nula:
La hipnosis no tiene ningn efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los nios.
Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios. Los estudios de casos y controles no fueron incluidos para evitar el sesgo.
Tipos de participantes
- Todos los nios y adolescentes de hasta 16 aos de edad. Las
edades se subdividieron segn las bandas etarias utilizadas en
el British National Formulary (Formulario Nacional Britnico) (BNF 2007):
- Nios sometidos a cualquier tratamiento dental como: Tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local (AL) o
extracciones simples o tratamiento de traumatismos dentales
(p.ej., reposicionamiento de un diente, ferulizacin, extraccin
del nervio del diente) y tratamiento ortodntico. Los nios fueron incluidos independientemente de la ansiedad inicial.
Tipos de intervenciones
Grupo de prueba: Cualquier tcnica hipntica con o sin algn
agente sedante (la sedacin poda ser por inhalacin, oral o
intravenosa). Grupo control: Ninguna intervencin hipntica
o agente sedante solo.
En todos los estudios, el rango de edad fue aplicable a la odontologa peditrica, es decir, hasta 16 aos de edad. Sin embargo, es apropiado confinar los estudios a rangos de edad limitados o incluir nmeros suficientes de nios de diversos grupos etarios para permitir un anlisis con el poder estadstico
adecuado dentro de las categoras etarias (Olness 1996).
Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
El interrogante principal considerado en esta revisin fue determinar la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin) en
cuanto al tratamiento conductual en nios que reciben aten-
Calidad de la evidencia
Diseo de los estudios
Dos de los estudios fueron ensayos cruzados (cross-over) y
uno paralelo. En los estudios de hipnosis, se prefieren los estudios paralelos para evitar el efecto de arrastre desde el primer perodo en el grupo de control que puede ocurrir en los
estudios cruzados (cross-over). Es interesante destacar que en
Braithwaite 2005, el efecto de la visita uno sobre la visita dos
no fue significativo.
No se mencion ningn clculo del tamao de la muestra, aunque en todos los estudios se mencion que sus tamaos muestrales fueron pequeos. Braithwaite 2005 mencion especficamente que no fue posible realizar un clculo del tamao
muestral debido a la falta de estudios anteriores. Obviamente,
sin un clculo de la muestra, es difcil formular observaciones
sobre el tamao de estos estudios. Sin embargo, existe el riesgo de que tengan poco poder estadstico.
Anlisis de datos
Braithwaite 2005 mencion que dos pacientes del grupo de
hipnosis recibieron xido ntrico para proporcionar ansiolisis
durante extracciones dificultosas y fueron incluidos en el anlisis final. Aqu es donde los datos de todos los pacientes fueron incluidos en el anlisis y los datos se analizan de acuerdo a qu brazo se haba asignado al azar a los pacientes originalmente, aunque no finalizaran o intercambiaran los brazos
(anlisis de intencin de tratar). Se considera la manera menos
sesgada y ms justa de evaluar la efectividad de una intervencin. Braithwaite 2005 inform lo anterior claramente.
Sin embargo, un paciente del grupo de sedacin por inhalacin fue excluido antes de completar el tratamiento, que posteriormente fue finalizado bajo anestesia general (GA) (razn
proporcionada: "nio autista que se volvi poco cooperativo").
Fue apropiado incluir a un nio autista en un ensayo hipntico cuando la hipnosis depende de que los participantes imaginen de forma intensa mientras se sabe que los nios autistas poseen una capacidad limitada de imaginacin? (Deudney
2006). Cul fue la consecuencia de excluir a un paciente que
haba recibido tratamiento de forma parcial, que probablemente, en un principio, se haba considerado que cumpla con los
Ninguno de los estudios realiz el seguimiento de sus pacientes. El seguimiento puede ser ventajoso para determinar si el
efecto de la hipnosis ha modificado la percepcin del paciente en cuanto al tratamiento dental. La hipnosis intenta ayudar
a los pacientes a reestructurar el pensamiento negativo, idealmente debe mejorar su capacidad de hacer frente y proporcionarles expectativas ms positivas a partir del tratamiento
(Heap 1991; Moore 1990). Por el contrario, es posible que las
actitudes del paciente hacia el tratamiento dental puedan ser
ms negativas luego del tratamiento bajo hipnosis. Sin seguimiento, es imposible evaluar cualquier efecto a largo plazo sobre el comportamiento o las actitudes.
recomiendan las intervenciones hipnoteraputicas para el tratamiento del sndrome de colon irritable (SCI) (NICE 2008).
Aunque el SCI no es clnicamente relevante a la odontologa,
los dentistas pueden ser alentados por la aceptacin creciente
del uso de hipnosis clnica que demuestra este hecho. Por lo
tanto, la bibliografa ms amplia puede indicar a los dentistas
que merece la pena investigar la hipnosis como complemento
de las estrategias de tratamiento y por otro lado, proporciona
ejemplos de la metodologa estricta necesaria.
Se proporcionan las siguientes sugerencias de investigacin:
Se necesita el seguimiento de los pacientes para determinar si el efecto de la hipnosis ha modificado la percepcin del paciente sobre el tratamiento dental.
El diseo del estudio debe ser paralelo para evitar el
efecto de arrastre desde el primer perodo en el grupo de
control.
Debe realizarse e informarse el clculo del tamao de
la muestra.
Deben considerarse los criterios de exclusin para prevenir la contaminacin con experiencias de tratamientos
anteriores p.ej., pacientes con experiencia de sedacin por
inhalacin (Braithwaite 2005) o pacientes que recibieron
tratamiento anterior con hipnosis (Liossi 2003).
Cegamiento de los codificadores: A menos que se utilicen grabaciones en video, el cegamiento del observador
es difcil en estas clases de estudios y ser consciente de
qu nios pertenecen a qu grupo. Por lo tanto, el ses-
Verificar los datos autoinformados versus los datos de observacin. Si el sesgo es mnimo deben ser
similares.
Hasta el presente, no se encontraron diferencias significativas entre el sexo masculino y femenino con respecto
a la capacidad hipntica. Sin embargo, el sexo debe estar
incluido en la investigacin con otras caractersticas del
paciente, como la edad para confirmar este hecho en todos los grupos etarios.