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Rinoplastia secundaria
por deformidades nasales traumticas
Barry L. Eppley, Mark M. Hamilton

Introduccin
La nariz es la estructura de la cara que sufre traumatismos con
mayor frecuencia debido a su localizacin central prominente y
a su protrusin respecto al plano facial frontal relativamente
plano. Su estructura osteocartilaginosa compuesta y sus complejas interconexiones hacen que la nariz se deforme con facilidad cuando recibe un traumatismo contuso. El tratamiento
principal de las deformidades nasales de origen traumtico se
recoge en el captulo 13, pero en muchos casos puede ser necesario el tratamiento secundario debido a la elevada incidencia
de deformidades persistentes tras el primario. Algunos autores
han descrito una tasa muy elevada de malos resultados (de hasta el 80%) con el tratamiento primario1, no en el perodo postoperatorio inmediato sino a largo plazo, debido a la falta de correccin
del tabique.
Existen numerosas razones que explican la elevada incidencia
de deformidades secundarias de la nariz tras un traumatismo. Entre ellas destacan el tratamiento inicial inadecuado debido a la falta de consideracin de todas las estructuras anatmicas alteradas,
la inestabilidad de las estructuras anatmicas seas y cartilaginosas a causa de las lneas de fractura y de las luxaciones, la estabilizacin postoperatoria insuciente, el retraso del paciente en solicitar el tratamiento y los nuevos traumatismos producidos durante el perodo postoperatorio temprano. Con independencia de

la razn, los pacientes deben ser informados de la posible necesidad de una ciruga de rinoplastia secundaria2.
Las deformidades nasales secundarias estn asociadas a diversos
aspectos estticos y funcionales. De forma caracterstica, la nariz
muestra desviacin y/o depresin. Suele estar alterada la respiracin nasal, que generalmente es unilateral en el lado de la desviacin. La correccin quirrgica de estas deformidades nasales
puede constituir uno de los problemas de solucin ms difcil en
la rinoplastia. En este captulo se van a exponer las distintas deformidades que se pueden encontrar, as como las tcnicas utilizadas con mayor frecuencia en su correccin.

Deformidades anatmicas
y evaluacin
Los efectos de los traumatismos sobre la nariz y la parte central
de la cara han sido bien descritos2,3. En los traumatismos de velocidad baja, es posible que slo la punta nasal quede deformada.
De manera caracterstica, la porcin inferior de la fractura muestra rotacin interna mientras que la superior es empujada hacia
arriba y hacia fuera. Este desplazamiento da lugar a una depresin
en la parte superior de la punta de la nariz, con una pequea joroba en direccin ms ceflica (g. 26.1). Si la fuerza del traumatismo es mayor, se produce la fractura de la parte dorsal cartilaginosa y sea. Sin embargo, a menudo tiene lugar una fractura in-

(a)

(b)

(c)

Fig. 26.1: Deformidad nasal secundaria a una fractura antigua, con

depresin del extremo del hueso nasal derecho y desplazamiento de la
bveda media. (a) Imagen frontal. (b) Imagen lateral derecha.
(c) Representacin esquemtica del patrn de la fractura.

500

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

completa, que induce una desviacin en fases ms tardas. Este

cuadro se confunde muchas veces con una luxacin del tabique
respecto al surco en la plataforma palatina.

Exploracin clnica
Una exploracin clnica detallada y experta permite evaluar la deformidad externa y determinar la de las estructuras subyacentes.
Sin embargo, un abordaje lgico es fundamental en lo que se reere a la exploracin clnica de la nariz. Las variables son:

La simetra.
La depresin del caballete nasal.
Las cicatrices cutneas nasales.
La exploracin interna.

Simetra
La asimetra de la cara es muy frecuente y una exploracin de la nariz respecto a la misma se debe efectuar en el contexto de toda la
cara. Las fotografas anteriores al traumatismo son importantes para
excluir una asimetra de larga evolucin. La simetra nasal se determina mejor mirando al paciente desde arriba mientras mantiene la
cabeza inclinada. As se puede evaluar la forma de la nariz tal cual,
utilizando como puntos de referencia las cejas y la barbilla. Una vez
que se han valorado estas marcas anatmicas haciendo que el paciente incline ms la cabeza, se puede hacer que el tubrculo del labio superior entre en el campo visual para relacionarlo con la punta
nasal. En muchos casos, la simetra vara a medida que el ojo baja
desde la nariz y se detecta la desviacin en toda la longitud de la
misma. La desviacin del tercio superior de la nariz reeja por lo
general una deformacin del hueso nasal, mientras que la de los dos
tercios inferiores indica la asimetra del tabique. As se puede determinar con claridad la intensidad y la posicin de una posible asimetra. La parte anterior del tabique nasal (columela) se debe explorar desde abajo para conrmar cualquier desviacin de la punta,
as como la simetra de las fosas y bvedas nasales. Por ltimo, es
necesaria la palpacin de la espina nasal. El desplazamiento traumtico de sta puede hacer imposible la alineacin de la nariz.

Depresin del caballete nasal

Para determinar la posicin del caballete nasal se deben evaluar
proyecciones laterales y anteriores. Lateralmente, la nariz debe
terminar en el nasin y en el hueso frontal con un ngulo de unos
135. Esta lnea ha de continuar hasta la ligera elevacin existente en la punta nasal, dando lugar a la interrupcin caracterstica
de la punta. La parte anterior del tabique nasal debe formar un
ngulo de 90-108 con el labio superior. A partir de estos valores
normales es posible determinar el defecto y establecer un plan
adecuado para, por ejemplo, concretar el tamao correcto del implante necesario.
En la exploracin anterior o completa de la cara se debe evaluar
un posible ensanchamiento de la eminencia nasal o de la base alar.
La anchura alar tiene que quedar entre las lneas verticales trazadas por los cantos internos. Sin embargo, en los casos de traumatismos hay que comprobar que la lesin no alcanza el complejo
nasoetmoidal debido a que, en este caso, puede haber causado un
telecanto traumtico. La anchura normal en un adulto de raza
blanca es de unos 34 mm.
Cualquier seudoelevacin de la punta causada por una deformidad del caballete se debe diferenciar de una elevacin traumtica
verdadera debida al desplazamiento ceflico de la espina nasal.

Cicatrices cutneas nasales

Cualquier laceracin o abrasin debe valorarse con detalle para que
no se confunda con las incisiones quirrgicas planicadas, por ejemplo, en una rinoplastia abierta. Por supuesto, si por azar existe alguna cicatriz en la posicin adecuada, se debe utilizar. Las cicatrices
tambin pueden ser zonas potenciales de debilidad y presentar
dehiscencia en la ciruga secundaria, en especial cuando no ha transcurrido demasiado tiempo desde el traumatismo. Adems, esta evaluacin puede ser una oportunidad para revisar cualquier cicatriz.

Exploracin interna
Probablemente, sta es la parte fundamental de la exploracin. El
equipo necesario consiste en un buen espculo de cabeza con luz,
de tamao apropiado para poder evaluar toda la nariz, o bien un broendoscopio. La exploracin clnica debe comenzar con la comprobacin de la funcin, es decir, de la respiracin nasal; para ello,
lo ideal es realizar estudios de ujo de aire. El efecto de la apertura
de la va respiratoria nasal mediante la compresin del tejido blando de la parte externa de la nariz en direccin lateral, as como la
accin de los vasoconstrictores, que reducen el edema postraumtico, son datos tiles para determinar la causa de una obstruccin.
La observacin de la parte interna de la nariz resulta de utilidad
para identicar:

La desviacin del tabique.

La presencia de hematomas en resolucin localizados en el
tabique.
La hiperemia mucosa, el edema mucoso o ambos.
La hiperplasia de los cornetes.
El desplazamiento de los huesos nasales laterales.
Un posible traumatismo de la vlvula nasal.

En las imgenes radiolgicas, estas alteraciones tienen un aspecto similar cuando la fractura completa o incompleta tiene lugar en la parte inferior del tabique, dado que la nariz queda distorsionada tras el golpe y la cubierta palatina se mantiene en una
posicin ja. Por supuesto, un hematoma del tabique pasado por
alto en los nios tambin puede producir una desviacin en fase
tarda, a causa de la alteracin del crecimiento simtrico y de la
distorsin secundaria a la organizacin del hematoma.
Este patrn de fractura puede estar acompaado de una rotura
del tabique con luxacin del mismo. Al principio, el dorso puede
quedar desviado simplemente hacia un lado, pero cuando aumenta
la fuerza ejercida, tiene lugar un retrodesplazamiento ms intenso
tanto del cartlago como del hueso (g. 26.2). El tabique es clave
para la correccin de la simetra y la prominencia del puente nasal.
Guyuron ha descrito seis variaciones tpicas de las posiciones del tabique observadas en ms de 1.000 procedimientos de revisin16; en
el 40% de los casos haba una simple desviacin de ste que probablemente no corresponda a una fractura. Otras formas de presentacin frecuentes son la deformidad en C, tanto horizontal como vertical, y la que se produce en S, que suele ser horizontal. Estas deformidades ms extensas reejan una distorsin grave con posible
fractura completa o parcial del tabique. Por supuesto, es el proceso
de curacin de las fracturas el que genera una serie de tensiones
que dan lugar a la deformacin tarda del tabique, y sta se reeja
en la distorsin de la nariz.
La fractura inicial de los huesos nasales se puede extender hasta afectar a la apsis nasal del hueso frontal, la apsis nasal del
maxilar, el unguis y la lmina papircea etmoidal. En los traumatismos contusos ms intensos que se producen de forma directa
sobre el puente nasal o que llevan una direccin inferior, se pro-

Esttica

(a)

501

(b)

Fig. 26.2: Deformidad nasal secundaria con afectacin ms signicativa de los huesos nasales, acortamiento del tabique y rotacin superior de la
punta. (a) Imagen frontal. (b) Imagen lateral.

ducen fracturas naso-orbitario-etmoidales (NOE) con telecanto.

stas dan lugar a un aplanamiento y ensanchamiento del dorso
nasal con disminucin de la longitud de la nariz, reduccin de la
proyeccin nasal y retraccin del soporte y la parte anterior del
tabique nasal (g. 26.3). Las fracturas NOE a menudo forman
parte de cuadros de fractura ms extensos del macizo facial medio. Aunque el conocimiento de estos patrones frecuentes de rotura facilita la evaluacin de la nariz con deformidad secundaria,
sigue siendo necesaria una evaluacin preoperatoria detallada.
A diferencia de la rinoplastia esttica primaria, la nariz con deformidad traumtica se asocia con frecuencia a un cierto grado de
obstruccin nasal, lo que reeja la lesin del tabique o, menos a menudo, de la vlvula intranasal. Esta circunstancia es ms frecuente
en los casos de laceraciones o heridas penetrantes. Su correccin
requiere la identicacin de los componentes jo y dinmico de la
obstruccin. Para ello es precisa una exploracin detallada de las
vas nasales antes y despus de la aplicacin tpica de un vasoconstrictor. Al desaparecer la tumefaccin de la mucosa, se facilita la
identicacin de las causas quirrgicamente reversibles de obstruccin nasal. Con el espculo nasal se puede determinar la posicin

del tabique, el tamao de los cornetes y las caractersticas de las

vlvulas interna y externa3. Cuando est fracturado, el tabique suele encontrarse desplazado respecto a la cresta maxilar hacia uno de
los lados, o bien puede presentar plegamiento sobre s mismo. Se
observa a menudo una obstruccin de la vlvula nasal con desplazamiento medial del cartlago externo superior o bien colapso del
mismo. Esta posibilidad se puede conrmar mediante la maniobra
de Cottle, que debe mejorar con el movimiento lateral de la mejilla sobre el lado obstruido. El aumento de tamao de los cornetes,
en especial cuando hay un desplazamiento medial de la pared lateral, tambin puede contribuir a la obstruccin nasal.

(a)

(b)

(c)

Esttica
El paciente que ha sufrido un traumatismo y que acude a revisin
no es diferente del que solicita una rinoplastia esttica. Claramente, algunas personas con traumatismos tienen un carcter guerrero y no se preocupan mucho por su aspecto ni por su aceptacin
social; es poco probable que recurran a la ciruga de revisin. Algunas personas que han sufrido daos en disputas domsticas pueden

Fig. 26.3: Deformidad secundaria por un patrn de fractura

nasoetmoidal orbitaria, con impacto nasal y telecanto. (a) Imagen
frontal. (b) Imagen submentoniana. (c) Representacin esquemtica
del patrn de la fractura.

502

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

ser de hecho ms exigentes que las que solicitan una rinoplastia esttica, dado que su deformidad tiene mucho ms bagaje, en el
sentido de que con la lesin se asocia una ira intensa.
Al igual que ocurre con cualquier otro aspecto esttico, los deseos del paciente no slo son la gua para el proceso quirrgico,
sino que tambin pueden indicar al cirujano cul es la constitucin psicolgica del propio individuo. Estos temas se exponen con
detalle en el captulo 30, pero hay que tener en cuenta que los afectados por traumatismos tienen las mismas posibilidades de dismora que cualquier otro grupo de pacientes. Dos signos de alarma
signicativos por parte del paciente son:

Comentarios vagos e inespeccos acerca del aspecto personal.

Preocupaciones por el aspecto que parecen incongruentes
respecto a los hallazgos clnicos.

Tambin se debe determinar cul era el aspecto de la nariz antes del traumatismo y compararlo con el que tiene la nariz fracturada. Las fotografas antiguas pueden ser tiles para concretar
qu deformidades estaban ya presentes y cules son secundarias
al traumatismo nasal.

Pruebas diagnsticas
Tras realizar una anamnesis y exploracin detalladas, a menudo es
de ayuda una evaluacin radiolgica para:

Excluir otras fracturas faciales.

Planicar mejor la ciruga sea.

No obstante, las radiografas simples son incluso menos tiles

que en los casos de reparacin primaria de una fractura nasal
(fig. 26.4a,b). Sencillamente, no permiten una evaluacin anatmica de la va respiratoria nasal interna, que constituye a menudo
un aspecto ambiguo. La tomografa computarizada (TC) es la tcnica ms til en este contexto y sus cortes axiales y coronales
permiten una visualizacin ms completa de la va respiratoria nasal interna (g. 26.4c,d). Estas imgenes no son especialmente
tiles para la evaluacin de la morfologa nasal externa y existe
una cierta controversia acerca de si una exploracin intranasal detallada las hace innecesarias. En algunos casos esto puede ser cierto, pero el traumatismo nasal hace que aparezcan alteraciones
anatmicas variables sobre la nariz original del paciente, que puede haber sido normal o no antes del traumatismo. Si no est clara
la indicacin de la exploracin intranasal, se puede efectuar una
TC paranasal. En casos infrecuentes, por lo general en pacientes
con patrones de fractura NOE que no han sido tratados o lo han
sido de manera insuciente, la reconstruccin mediante TC en
tres dimensiones (3D) puede ser til para evaluar tambin la
morfologa esqueltica facial adyacente (g. 26.4e), aunque la delgadez de los huesos en esta zona hace que puedan aparecer artefactos en la reconstruccin por ordenador.

Resumen de la exploracin preoperatoria

Cules son las preocupaciones del paciente?

Realizar una exploracin externa detallada de la nariz y la
cara respecto a la simetra y a las deformidades, tanto de
perl como de frente. La exploracin de toda la cara y la
nariz desde arriba es el mtodo ms able para determinar la
posible asimetra de las mismas.
Exploracin interna detallada con un espculo interno o un
endoscopio.
Exploracin de la va respiratoria.
Exploracin radiolgica en algunos casos.

Deformidades nasales traumticas

frecuentes
Aunque los traumatismos nasales pueden dar lugar a una amplia
gama de deformidades, es posible identicar patrones de dismorfologa nasal. Entre ellos se incluyen las alteraciones esperadas en
cualquier estructura de trpode proyectada:

Prdida de altura.
Desviacin.
Asimetras.

En la mayor parte de los casos de traumatismos en la nariz hay

un componente de todas ellas, por lo que para conseguir una correccin ideal se debe determinar la contribucin anatmica de
cada componente.

Nariz en silla de montar

La deformidad de la nariz en silla de montar cursa con la prdida
de estructura en el dorso nasal, ya sea del componente seo, del
cartilaginoso o de ambos1,2. Este defecto hace que la nariz tenga
un aspecto en cuchara cuando se contempla lateralmente, as
como una apariencia aplanada en la zona del puente cuando se observa de frente. Una ilusin ptica de rotacin de la punta nasal
acompaa a la depresin y en algunos casos en que ha tenido lugar un colapso signicativo de la parte media de la bveda nasal,
la rotacin puede ser real. Tambin se observa un ensanchamiento aparente de la bveda nasal en la visualizacin anterior, sin desplazamiento de los huesos o el cartlago nasales. La prdida de altura y la ausencia de reejo pupilar dan lugar a esta ilusin.

Acortamiento nasal
La deformidad con acortamiento nasal se caracteriza por la disminucin de la distancia entre el nasin y la punta del punto de denicin, la reduccin del cociente entre la proyeccin de la punta y la
longitud nasal y un ngulo nasolabial ms obtuso de lo normal1. En
conjunto, la nariz muestra una rotacin excesiva con prdida de proyeccin. Esta deformidad nasal puede deberse a mltiples factores
como el debilitamiento de los cartlagos laterales inferiores, el acortamiento del tabique o la desestabilizacin/desprendimiento de los
cartlagos laterales superiores respecto a los huesos nasales. Por supuesto, ste es el aspecto caracterstico de una fractura nasoetmoidal deprimida, que debe ser excluida. Si los senos frontales estn
bien aireados, slo es necesario un traumatismo mnimo para la depresin de todo el complejo.

Desviacin nasal
Un traumatismo contuso en direccin lateral puede dar lugar a la
desviacin del dorso o de la punta nasales. Esta deformidad se observa como una desviacin parcial o total de la nariz respecto a
una lnea recta trazada entre la glabela y la parte central del tubrculo del labio superior. Su causa suele ser el desplazamiento
de uno o de ambos huesos nasales, aunque tambin se puede extender hasta alcanzar las estructuras de la bveda media. La ilusin visual de desviacin de la nariz tambin se puede observar en
los casos de colapso de un cartlago o hueso ipsolateral superior
externo, con aparicin de sombras en uno de los lados.
Sin embargo, es indudable que la desviacin y/o la lesin del
tabique cartilaginoso constituyen causas fundamentales de desviacin nasal. Su importancia radica tanto en la dicultad para
corregir la lesin como para establecer el diagnstico.

Deformidades nasales traumticas frecuentes

503

(a)

(d)

(b)

(c)

(e)

Fig. 26.4: Evaluacin radiolgica de las deformidades nasales secundarias. El estudio radiolgico simple es incluso menos til en estas ltimas que
en las fracturas nasales primarias. Radiografas simples de una fractura nasal antigua en un paciente con deformidad nasal deprimida secundaria.
(a) Imagen submentoniana. (b) Imagen lateral. En estas radiografas simples se puede apreciar el patrn seo de una fractura antigua, pero no
aaden nada a la informacin que se obtendra con una buena exploracin fsica. La TC es ms til, en especial en sus cortes axiales y coronales
paranasales; en ocasiones, resulta de utilidad la reconstruccin en 3D, como se puede apreciar en este adolescente mayor con depresin nasal
grave y obstruccin de la va respiratoria tras el tratamiento primario de un traumatismo NOE. (c) Imagen coronal. (d) Imagen axial. (e) Reconstruccin
en 3D. Se pueden visualizar la alteracin nasal interna y los tratamientos seos faciales adyacentes.

504

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

En los nios se sabe desde hace tiempo que la resolucin de un

hematoma localizado en el tabique causa una desviacin que se
incrementa a medida que crece la nariz. La desviacin y la obstruccin nasales resultantes son muy signicativas. Esto es lamentable debido a que el diagnstico y el drenaje del hematoma evitan el problema en su mayor parte.
En el adulto, el asunto es controvertido no tanto por los efectos bien conocidos de la desviacin del tabique, sino por su etiologa. En el pasado se consideraba que dicha desviacin se deba
por completo a que el tabique quedaba desplazado respecto al
surco palatino o a su posicin entre la parte anterior de los pilares. Se ha demostrado a nivel experimental y clnico que la desviacin se desarrolla a partir de pequeas fracturas lineales del
cartlago en la parte inmediatamente superior al surco palatino.
Por tanto, la curacin de la fractura causa la desviacin. Para prevenir las desviaciones que tienen lugar en las fases tardas se han
recomendado las resecciones submucosas localizadas.

Retraccin de la columela nasal

La distancia normal entre el ala nasal y la base de la columela nasal (parte anterior del tabique) es de 2 mm en visin lateral. En
los traumatismos nasales puede variar la cantidad de columela observada segn la direccin de la fuerza de desplazamiento y las estructuras nasales afectadas, y puede disminuir o desaparecer debido a que el retrodesplazamiento de la parte caudal del tabique
empuja la piel de la columna en direccin posterior. Esta complicacin se suele producir en los golpes directos dirigidos hacia la
base de la nariz. En los casos de colapso de las bvedas superior y
media, la punta nasal puede presentar rotacin en direccin superior, con un incremento de la columela nasal expuesta.

Tratamiento actual
Cronologa
Los aspectos cronolgicos de la rinoplastia correctora secundaria no
son fundamentales en la mayor parte de los pacientes. Las deformidades observadas pueden constituir un gran problema subjetivo para
la persona y a menudo dicultan el paso de aire a travs de la nariz,
pero no amenazan la vida del paciente y es necesaria la curacin adecuada de las estructuras nasales antes de que se pueda llevar a cabo
su manipulacin. En algunos casos, la cuestin cronolgica no representa tampoco ningn problema dado que el traumatismo sucedi
hace meses o aos y el cirujano responsable en la actualidad no estuvo implicado en el tratamiento del trastorno original.
Cuando la deformidad secundaria es una consecuencia del tratamiento original o constituye una presentacin tarda (meses) de
un traumatismo nasal primario, puede ser ms difcil la decisin
respecto al momento ms adecuado para la intervencin. En trminos ideales, se deben haber resuelto el edema y la inamacin
de la mucosa nasal, de manera que se maniesten por completo
las deformidades de las estructuras osteocartilaginosas tras la desaparicin del edema cutneo. Se suele citar el axioma quirrgico
de dejar transcurrir 6-12 meses desde el traumatismo, aunque en
algunos casos puede estar indicada una intervencin quirrgica
anterior, segn los deseos del paciente, la consideracin detallada
de las alteraciones anatmicas y el tipo de abordaje quirrgico.

Abordajes teraputicos
La decisin de aplicar un abordaje abierto o cerrado depende tanto
del cirujano como del defecto. Es razonable utilizar el primer tipo en

todas las rinoplastias secundarias, a menos que el cirujano tenga una

seguridad completa tanto en su diagnstico de las deformidades nasales existentes como en su capacidad para corregirlas a travs de la
exposicin ms limitada que conlleva el abordaje cerrado. Para muchos cirujanos, el uso de un abordaje endonasal en las intervenciones
quirrgicas secundarias requiere por lo general que el problema nasal sea ms limitado o bien una experiencia mayor en la ciruga de rinoplastia. No obstante, muchas deformidades nasales secundarias
pueden ser tratadas de forma adecuada a travs de un abordaje
cerrado con la realizacin de las incisiones marginal e intercartilaginosa tradicionales, como se ha descrito en detalle con anterioridad
(g. 26.5). Cuando es necesaria una correccin ms extensa, algo
que casi siempre implica la colocacin de injertos de cartlago, el
abordaje abierto permite una visualizacin ms detallada de las estructuras nasales, facilitando la realizacin del injerto en las bvedas
superior y media, as como en la punta nasal (g. 26.5).

Tcnicas quirrgicas
Injerto del dorso nasal
El injerto del dorso nasal es una tcnica de uso frecuente que se
utiliza para la reparacin de la deformidad de la nariz en silla de
montar. Durante aos ha existido una controversia intensa (que
podra ocupar todo el texto de este captulo) respecto al material
ms adecuado para la reconstruccin en esta zona. Los materiales
disponibles para la reconstruccin nasal son similares a los empleados en otras zonas de la cara y se pueden clasicar en autoinjertos,
homoinjertos y biomateriales aloplsticos.
Los materiales de autoinjerto, as como el hueso y el cartlago,
pueden ser adecuados y tienen la ventaja de su incorporacin en el
lecho receptor sin riesgo de rechazo. Deben ser extrados de la zona
donante, lo que lleva tiempo; adems, en algunas de estas zonas se
produce una morbilidad limitada. Los tejidos de eleccin son el hueso y el cartlago, y muchos cirujanos toman esta decisin segn el
grado de reconstruccin necesario. Cuando se requieren injertos
dorsales de tamao pequeo o intermedio, se suele elegir el cartlago debido a que es ms fcil de obtener y congurar. Las zonas donantes habituales son el tabique subyacente, la oreja y las costillas.
El cartlago del tabique tiene la ventaja de estar situado en el
campo quirrgico y puede ofrecer una gran cantidad de material

Intercartilaginosa
Seccin completa
Intracartilaginosa
A travs de la parte
anterior del tabique nasal

Fig. 26.5: Representacin esquemtica de las opciones de incisin en

los abordajes nasales (1 = intercartilaginosa, 2 = seccin completa,
3 = intracartilaginosa [borde marginal], 4 = a travs de la parte
anterior del tabique).

Tratamiento actual

505

Fig. 26.6: La obtencin de parte del tabique, en los casos en que est
relativamente respetado, puede proporcionar una gran cantidad de
tejido para injerto. (a) Sin embargo, es fundamental mantener una
cantidad suciente de tabique dorsal y caudal para garantizar el
soporte externo de la lnea dorsal, de la punta y de la parte anterior
del tabique. (b) La zona marcada indica la cantidad mxima de
tabique que se puede obtener.

de injerto, ya que slo hay que dejar 1 cm de cartlago dorsal y

caudal para que se mantenga el soporte dorsal adecuado en la tcnica habitual de obtencin del tabique (g. 26.6). Sin embargo,
en los casos de traumatismo nasal previo este cartlago carece en
muchas ocasiones de las caractersticas apropiadas y no permite la
obtencin de fragmentos rectos de longitud suciente, debido a
fracturas previas con posible acortamiento de la altura vertical del
propio tabique. Cuando est relativamente poco lesionado, este
cartlago es fcil de congurar, se adapta bien a la estructura alterada y suele constituir el material favorito de la mayor parte de
los cirujanos4. Si el grosor del injerto debe ser mayor, son necesarios el apilamiento y la sutura de fragmentos de cartlago del tabique, lo que requiere cierta destreza. En los pacientes de piel na,
como consecuencia pueden aparecer unos bordes algo palpables.
El cartlago auricular tambin est en el campo quirrgico y la
obtencin de la concha de la oreja a travs de una incisin postauricular es una tcnica rpida y que causa una morbilidad escasa. La
forma curvada de este cartlago puede ser til o no, segn las caractersticas del defecto. El cartlago de la concha auricular puede
adecuarse a los defectos dorsales pequeos en los que no se requiere una gran longitud (g. 26.7) y en la reconstruccin de la punta
nasal resulta til su forma curvada. Sin embargo, en los injertos lineales rectos y largos del dorso, este cartlago puede ser problemtico tanto por su conguracin como por su escasa longitud.
El cartlago costal ofrece la ventaja de que aporta una gran cantidad de tejido, pero tiene algunos inconvenientes inherentes de
difcil superacin. De todas las posibles zonas donantes, la costilla es la que tiene ms probabilidades de deformacin o incurvacin. La razn es que las zonas donantes de las costillas 8. y 9.
muestran una conguracin curvada y no permiten la obtencin
de un injerto largo y recto. El enderezamiento del injerto mediante la desviacin o eliminacin del pericondrio puede hacer
que dicho injerto sea recto durante la intervencin; no obstante,
lo ms habitual es que se vuelva a curvar en el perodo postopera-

(a)

(b)

(a)

(b)

Fig. 26.7: Reconstruccin dorsal con una combinacin de cartlago del cornete y de dermis humana acelular en un caso de depresin de las
bvedas superior y media. (a) Antes de la intervencin. (b) Seis meses despus de la misma.

506

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

Fig. 26.8: Reconstruccin del dorso nasal mediante un injerto seo de

la bveda craneal colocado bajo las bvedas cartilaginosas, con
jacin mediante tornillos de compresin y con el uso de injertos de
cartlago en la parte anterior del tabique y la punta nasal.

torio. Algunos cirujanos han intentado eliminar esta tendencia

mediante la introduccin de un alambre en K a travs del centro
del injerto antes de su colocacin dorsal, una medida que parece
ser ecaz. Adems del incurvamiento, otro problema signicativo
que tiene lugar con todos los tipos de injerto de cartlago es la reabsorcin, ya que la mayor parte de ellos la experimenta en cierto grado, con un cambio impredecible en su volumen. La signicacin de esta prdida de volumen respecto al perl dorsal depende del tamao del injerto, as como de la fuente del mismo y
de la intensidad de la reconstruccin necesaria.
Los injertos seos autlogos ofrecen la posibilidad de un soporte
y reconstruccin mayores, de manera que pueden ser necesarios en
los defectos de tamao ms grande. Las zonas donantes ms habituales son las costillas, la cresta ilaca y la bveda craneal. El hueso
del crneo tiene las ventajas de que est prximo al campo quirrgico y de que mantiene mejor el volumen a lo largo del tiempo. Por lo
general, se puede obtener un nico fragmento de longitud y tamao
adecuados en la zona occipital o en cualquier rea a lo largo de una
incisin hemicoronal o del cuero cabelludo en la zona con pelo5. Se
obtiene la corteza sea externa y no suele ser necesaria la reconstruccin del defecto resultante debido a que la deformidad causada
es mnima. Se necesita una cierta destreza y experiencia para obtener el injerto evitando una posible lesin de la cortical interna y la
afectacin de la duramadre. Estos injertos no se deben obtener nunca a travs de las lneas de sutura debido a la unin de la duramadre

bajo las mismas y, en concreto, hay que evitar la lnea media del crneo por la presencia del seno venoso sagital subyacente. La remodelacin del injerto requiere una fresa potente y un sistema de irrigacin para conseguir una forma abarquillada que permita la reconstruccin dorsal. Debido a su tamao y longitud, muchos injertos de
hueso craneal se pueden mejorar con alguna forma de jacin.
Cuando se aplican a travs de un abordaje abierto, puede ser adecuada la jacin de su extremo distal a los cartlagos alares superior
o inferior (g. 26.8). La colocacin mediante tornillos en la unin
frontonasal se realiza con mayor facilidad a travs de una incisin coronal y se lleva a cabo ms a menudo en la reconstruccin de los
traumatismos con impactos ms intensos o de tipo NOE (gs. 26.9,
26.10). Las desventajas principales del hueso autlogo son el tiempo necesario para la obtencin y remodelacin del injerto, la necesidad de jacin en algunos casos y la posible morbilidad en la zona
donante, incluida la aparicin de una cicatriz en el cuero cabelludo.
El homoinjerto de cartlago o hueso tambin se puede utilizar
en la reconstruccin dorsal. El uso de estos tejidos procedentes de
un banco est limitado por los problemas de procesamiento y por
la posibilidad de transmisin de enfermedades, as como por las
numerosas opciones autlogas existentes. La introduccin de mejoras en los mtodos de procesamiento del tejido alognico quiz
permita que esta opcin pueda rivalizar algn da con los injertos
autlogos. En la actualidad, tambin existe el cartlago radiado,
que constituye una fuente de cartlago homoinjerto no antignico
y estril; no obstante, el riesgo de reabsorcin es elevado1.
Con el transcurso de los aos, se han utilizado diversos materiales aloplsticos con objeto de reconstruir el dorso nasal, como goma
de silicona, nailon, malla de polister y politetrauoruro de etileno
expandido. Estos materiales ofrecen la ventaja de una disponibilidad ilimitada y de la eliminacin de cualquier forma de morbilidad
en la zona donante. La goma de silicona se ha asociado a una tasa de
extrusin elevada e inaceptable y hoy en da no se suele utilizar.
Aunque el nailon y la malla de polister han sido razonablemente
bien tolerados en el dorso nasal, muestran una reabsorcin signicativa con el tiempo y las infecciones de los mismos representan un
problema en potencia difcil. El politetrauoruro de etileno expandido es, con mucha diferencia, el material aloplstico que hoy en
da se utiliza con mayor frecuencia en la reconstruccin del dorso
nasal (g. 26.11). Hay una controversia considerable acerca de su
uso, con voces signicativas que lo recomiendan y otras que lo desaconsejan6,7. Su facilidad de uso y ecacia en la reconstruccin
dorsal son innegables, aunque los riesgos que conlleva la aplicacin
de un material aloplstico cubierto slo por la piel son preocupantes a largo plazo en cuanto a las posibilidades de infecciones, adelgazamiento de la piel nasal y posible extrusin.
En la mayor parte de los casos, se eligen los materiales aloplsticos debido a su disponibilidad y a sus propiedades favorables de
manejo, aunque nunca estn justicados por la inexistencia de tejido donante, dado que en cualquier persona hay numerosas zonas
para obtener fascia, cartlago y hueso. Ningn paciente carece de
tejido autlogo adecuado; el nico problema es el deseo y la experiencia del cirujano para obtenerlo. En cualquier caso, la intensidad de esta controversia ha empezado a disminuir con la introduccin reciente de injertos drmicos procesados que ofrecen
una alternativa biolgicamente segura y bien tolerada sin necesidad de obtener tejido autlogo. Estos injertos son muy exibles,
fciles de cortar y congurar y resultan muy tiles en la ciruga de
rinoplastia para el camuaje dorsal de cualquier injerto o irregularidad osteocartilaginosa subyacentes8 (g. 26.12). Sin embargo,
la retencin de volumen a largo plazo con los materiales utilizados
nicamente para la reconstruccin no ha sido bien denida debido a su introduccin clnica reciente.

Tratamiento actual

(a)

(b)

(c)

(d)

507

Fig. 26.9: Una adolescente de 14 aos que sufra una fractura facial de tipo NOE y que fue remitida para el tratamiento de las deformidades
secundarias, tras la reparacin primaria de la fractura facial. La paciente fue tratada mediante reconstruccin con un injerto seo craneal y jacin
con tornillos de compresin, cantoplastias mediales con alambre transnasal, eliminacin del material metlico permanente y
dacriocistorrinostomas (incisiones externas), a travs de la incisin coronal previa. (a) Imagen frontal antes de la intervencin. (b) Imagen frontal,
1 ao despus de la intervencin. (c) Imagen lateral, antes de la intervencin. (d) Imagen lateral 1 ao despus de la intervencin.

Osteotomas
La correccin de las deformidades de la bveda nasal sea se realiza de forma tpica mediante osteotomas que, realizadas en la
nariz, permiten el cierre de una deformidad abierta del techo, el
enderezamiento de una desviacin del dorso nasal y el estrechamiento de las paredes laterales de la nariz. En esencia, todas las
tcnicas de osteotoma consisten en la consolidacin de las fracturas en uno o ambos huesos nasales. Aunque es una tcnica til,
el ensanchamiento del dorso nasal a travs de la separacin de la
fractura de un hueso nasal representa un procedimiento con mayor inestabilidad inherente.
Las tcnicas ms utilizadas son las osteotomas laterales, intermedias, mediales y superiores (fig. 26.13). Las laterales se
realizan de forma caracterstica con un diseo alto-bajo-alto, en
direccin lineal desde una incisin intranasal en el borde superior del cornete inferior. El inicio de la osteotoma en esta localizacin garantiza la conservacin de las inserciones del ligamento suspensorio lateral y nasal en la zona de apertura piriforme.
Se realiza el levantamiento del revestimiento interno de la nariz
mediante un elevador libre. A continuacin se efectan secciones en el hueso con un pequeo ostetomo de 3 mm sin proteccin. Las osteotomas intermedias se utilizan cuando hay una
diferencia de altura considerable entre los dos huesos nasales o

bien cuando existe una convexidad marcada hacia uno de los

mismos. La posicin entre la osteotoma medial y lateral depende de la situacin clnica. Cuando se utiliza para la correccin de la altura, se debe efectuar en la proximidad del surco
nasofacial. Si se trata de corregir la convexidad nasal, hay que
utilizar un trayecto a travs de la zona de convexidad. Las osteotomas mediales son necesarias para la correccin de los casos de desviacin destacada de la nariz. El trayecto de dichas osteotomas mediales se inicia en la unin del tabique y el hueso
nasal, y prosigue de forma angulada hasta alcanzar el punto de
fractura posterior o la zona de osteotoma superior. Si existe
una deformidad de nariz en silla de montar o en libro abierto,
no es necesaria una osteotoma medial.
La nariz que muestra una desviacin intensa hacia uno de los
lados debe ser abordada mediante osteotomas de forma secuencial. Esta secuencia se realiza de la misma manera que al
abrir un libro (fig. 26.14). En primer lugar, se aborda el hueso
nasal desplazado medialmente con una osteotoma lateral y a
continuacin con otra medial, consiguiendo la lateralizacin del
hueso. Luego se efecta una osteotoma medial en el lado con
desviacin lateral, lo que permite el retorno del tabique hasta la
lnea media. Por ltimo, el hueso con desplazamiento lateral se
empuja en direccin posterior hacia la lnea media mediante
una osteotoma lateral.

508

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

(a)

(b)

(e)

(c)

(d)

(f)
Fig. 26.9: (e) Imagen radiolgica lateral, 1 ao despus de la
intervencin. (f) Zona donante del injerto seo craneal (imagen frontal
superior), reconstituida con un sustituto seo de hidroxiapatita.

Fig. 26.10: Una adolescente de 17 aos que sufri una fractura facial
de tipo NOE y que acudi para someterse a un tratamiento secundario
a causa de las deformidades residuales tras una reparacin primaria
insuciente. La paciente fue tratada mediante reconstruccin con
injerto seo craneal y con jacin mediante tornillos de compresin,
cantoplastias mediales con alambres transnasales, pequeas
reconstrucciones malares con material aloplstico y
dacriocistorrinostomas. (a) Imagen frontal antes de la intervencin.
(b) Imagen frontal 1 ao despus de la misma. (c) Imagen lateral antes
de la intervencin. (d) Imagen lateral 1 ao despus.

Tratamiento actual

(e)

(g)

(f)

(h)

509

Fig. 26.10: (e) Imagen submentoniana antes de la intervencin. (f) Visin submentoniana 1 ao despus de ella. (g) Zona de obtencin del
injerto seo craneal, reconstruida con un sustituto seo de hidroxiapatita. (h) Fijacin del injerto al dorso con tornillos de compresin, con alambre
transnasal en el canto medial.

Injertos con expansin

La deformidad de la bveda nasal media puede dar lugar tanto a
obstruccin de la nariz como de la va respiratoria, debido al colapso de la vlvula nasal interna (ngulo inferior a 15). Los injertos con expansin aportan una solucin a ambos problemas y
constituyen una de las contribuciones fundamentales a la ciruga
correctora de rinoplastia introducidas en los dos ltimos decenios9 (g. 26.15). En los casos de desviacin signicativa del tabique dorsal, donde puede ser inadecuada la movilizacin del
mismo, los injertos unilaterales con expansin pueden emplearse para crear la ilusin ptica de una bveda nasal media recta
(g. 26.16). El estrechamiento bilateral de dicha bveda (es decir, con deformidad en V invertida) se puede corregir mediante
un injerto con expansin bilateral.
La aplicacin de los injertos con expansin se puede realizar a
travs de abordajes cerrados o abiertos, aunque la mayor parte de
los cirujanos considera ms fcil colocarlos y jarlos de forma adecuada por medio de los primeros. Tras la elevacin de la cobertura
cutnea se crea una bolsa submucosa entre el cartlago lateral superior y el tabique, que debe abarcar toda la longitud del cartlago.

Los injertos con expansin se pueden congurar a partir de cartlago del tabique, del cornete o del vmer resecado. Algunos cirujanos
han utilizado incluso injertos congurados a partir de polmeros reabsorbibles, con buenos resultados; el fundamento es que el tejido
de la cicatriz residual es un expansor volumtrico suciente10. La
longitud debe permitir la extensin desde la zona inmediatamente
inferior a los huesos nasales hasta el borde caudal del cartlago superior externo. La anchura se determina al tiempo que se repara el
defecto, aunque suele oscilar entre 1 y 3 mm. Los injertos se jan
en su posicin mediante sutura monolamento 5-0 reabsorbible
en colchonero horizontal, a travs del cartlago superior externo,
del injerto, del tabique y del injerto del lado contralateral en caso
de que se realice (v. g. 26.15).

Septoplastia
El tabique nasal acta como esqueleto bsico de la nariz y tiene
una gran inuencia en el aspecto de su dorso. Las desviaciones del
tabique pueden dar lugar a la apariencia torcida de los tercios medio e inferior nasales. Aunque estas desviaciones pueden adoptar
numerosas formas anatmicas, la nariz traumatizada muestra ms

510

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

Fig. 26.11: Injerto de politetrauoruro de etileno expandido colocado

sobre el dorso nasal en la reconstruccin de una deformidad nasal en
silla de montar de origen traumtico, a travs de un abordaje abierto.

a menudo una deformidad anteroposterior en S o en S invertida,

debida a la deformacin y fractura del tabique por fuerzas oblicuas16. La orientacin en S depende de la direccin inicial del
traumatismo (g. 26.17a). En los casos de fuerzas de desplazamiento superiores o directas ms intensas sobre la punta o el dorso nasales, el tabique sufre fractura, acortamiento y plegamiento
sobre s mismo.
La correccin del tabique desviado se suele realizar a travs de
una incisin de hemitransxin. Se eliminan las porciones desviadas del tabique manteniendo un puntal de al menos 1 cm tanto
dorsal como caudalmente (v. g. 26.6b). Siempre que sea posible,
el cartlago retirado se fragmenta y aplica de nuevo en el tabique,
en caso de que no se utilice como injerto. Si existe una desviacin
de grado menor en esta importante zona del puntal preservado, se
puede efectuar una movilizacin vertical ligera sobre el lado cncavo de la deformidad del tabique. Para una conservacin mxima del cartlago del tabique, la deformidad en S se corrige mediante la eliminacin de la porcin posterior del hueso y el cartlago, con movilizacin cefalocaudal bilateral en las zonas cncavas,

(a)

Fig. 26.13: Opciones para la osteotoma nasal (lateral = lnea recta,

intermedia o media = lnea discontinua, medial = lnea de puntos,
superior = lnea de puntos y discontinua).

y con osteotoma y recolocacin de la prominencia nasal y del vmer (gs. 26.17b, 26.18, 26.19). En las desviaciones ms intensas, cuando est afectada la parte caudal del tabique, se deben
utilizar injertos con extensin, suturando al conjunto injerto-tabique el cartlago superior externo opuesto al lado desviado, con
objeto de desplazarlo hacia la lnea media16. Tambin se pueden
emplear frulas extramucosas intranasales para mejorar la incurvacin elstica del cartlago, si no se utilizan injertos con extensin.

Ilusin ptica de alargamiento nasal

Cuando la nariz que ha sufrido un traumatismo slo presenta un
acortamiento mnimo, se pueden aplicar tcnicas de ilusin ptica
con las que es posible conseguir un pequeo alargamiento. Uno de
estos procedimientos consiste en la rotacin inferior de la punta nasal11. Esta tcnica conlleva la liberacin de los cartlagos laterales in-

(b)

Fig. 26.12: La dermis humana procesada (dermis acelular) proporciona un material de injerto blando y razonablemente grueso (0, 75-1,5 mm)
para el dorso nasal. Es fcil de cortar (a) y de suturar (b). Su revascularizacin es rpida y constante, aunque no se ha denido con detalle su
retencin volumtrica en ltima instancia.

Tratamiento actual

feriores de sus inserciones, con rotacin de la punta en direccin inferior (g. 26.20). El resultado neto es la desproyeccin de la punta con rotacin inferior, aunque no se obtiene en realidad ningn incremento en su longitud. Los injertos en la raz tambin proporcionan la ilusin ptica de un aumento de la longitud nasal12.
Los injertos del tabique se obtienen y conguran de forma biselada. Se aplican a travs de una incisin intercartilaginosa y se
colocan sobre la zona de la raz. Para la jacin del injerto en su
posicin se puede utilizar una sutura en colchonero de 5-0. No
se debe estirar simplemente el injerto en una bolsa subcutnea,
dada su tendencia al desplazamiento. Esta tcnica es ms til en
los pacientes que tenan una raz profunda antes del traumatismo.
Por lo general, se consigue un aumento de 1-2 mm en la altura de
la raz. La necesidad de una mayor reconstruccin en esta zona indica una depresin global del dorso, que se debe abordar mejor
con otras tcnicas.

(a)

3 2
4

Convexo

511

Cncavo

Alargamiento nasal

(b)
Fig. 26.14: Tcnica de osteotoma en los casos de desviacin grave de
la pirmide nasal. (a) Tpica desviacin nasal por traumatismo con
deformidades convexa/cncava de los huesos y angulacin del
tabique. (b) Patrn y secuencia de las osteotomas para el
enderezamiento de la asimetra sea nasal.

(a)

Se pueden utilizar diversas tcnicas quirrgicas para conseguir un

incremento real de la longitud de la nariz. En la mayor parte de
las deformidades por fractura nasal se necesita tanto un alargamiento de la nariz como un incremento en la proyeccin de su
punta. Todas las tcnicas conllevan el injerto de cartlago y consisten en injertos de la punta, puntales en la parte anterior del tabique nasal e injertos de extensin del tabique.
Un mtodo muy verstil es la tcnica de estiramiento con rotacin ajustable dinmica (DARTT), cuyo objetivo es conseguir todo
ello en un procedimiento nico13. Realizada a travs de un abordaje mediante rinoplastia abierta, se utilizan injertos mltiples de car-

(c)

(b)

Fig. 26.15: Tcnica de colocacin del injerto con expansin.

Estrechamiento de la bveda media por el colapso medial de los
cartlagos externo y superior. (a) Los injertos con expansin se
extienden a menudo desde la unin osteo-cartilaginosa hasta la zona
que queda bajo las bvedas con objeto de abrir las vlvulas nasales
internas. (b) Injertos con expansin (generalmente, de tabique)
colocados en su posicin entre el cartlago superior externo y el
tabique nasal. (c) Los injertos se deben jar mediante sutura 5-0
reabsorbible, en colchonero y horizontal.

512

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Fig. 26.16: Un hombre con una fractura nasal de 2 aos de antigedad, tratada inicialmente mediante una tcnica de reduccin cerrada en otro
centro, con sintomatologa obstructiva de la va respiratoria y con asimetra nasal. El paciente fue tratado mediante un abordaje endonasal con un
injerto de expansin unilateral y otro de cartlago del tabique en la pared externa de la nariz. (a) Imagen frontal antes de la intervencin.
(b) Imagen frontal 2 semanas despus de la intervencin. (c) Imagen submentoniana antes de la intervencin. (d) Imagen submentoniana
2 semanas despus de la misma. (e) Imagen oblicua derecha antes de la intervencin. (f) Imagen oblicua derecha 2 semanas despus de ella. Se
resolvieron por completo los sntomas obstructivos de la va respiratoria y se restablecieron las bvedas superior y media derechas. El injerto de
expansin actu de forma adecuada para abrir la vlvula nasal interna y corregir el colapso del cartlago alar inferior derecho.

tlago del tabique y se aplican en forma de un puntal nico en la parte anterior del mismo, con otros dos injertos que actan como sostn de interposicin entre el tabique y su parte anterior (g. 26.21).
Despus, estos tres injertos se utilizan para crear un nuevo complejo de la punta nasal que proporciona soporte a la parte anterior
del tabique, facilita la recolocacin de la punta nasal en direccin
inferior y mantiene la apertura de la vlvula nasal interna. Es posible un marco amplio de rotacin y se pueden seleccionar fcilmente la proyeccin y la rotacin adecuadas de la punta. Esta tcnica
ofrece una gran adaptabilidad y una estabilidad mxima.
Otra tcnica de injerto es la que se lleva a cabo en dos o tres
tiempos y consiste en la sutura del injerto al borde caudal de la parte medial del tabique nasal anterior14. Mediante cartlago del tabique o del cornete, el injerto se sutura como un arbotante contra el

pilar medial de gran estabilidad y en el tabique distal a travs de un

abordaje abierto (g. 26.22). La recobertura de la piel sobre el injerto induce un aumento en la longitud dorsal, aunque no tan signicativo como el que se consigue con la tcnica DARTT.

Extensin de la parte anterior del tabique nasal

La retraccin aislada (retencin) de la parte anterior del tabique
nasal (columela) se puede corregir de diversas maneras. Los injertos auriculares compuestos aplicados sobre el extremo caudal del
tabique han sido descritos tradicionalmente como un mtodo adecuado para la extensin de la parte anterior del tabique nasal15.
Existe una tcnica ms ecaz en la que tambin se utiliza un pequeo injerto de cartlago auricular y que conlleva la realizacin de

Controversias

513

tralateral. Esta extensin del tabique membranoso proporciona un

incremento real en la exposicin de la parte anterior del tabique.

Controversias

incisiones escalonadas en el tabique y la parte anterior del mismo,

con liberacin completa de dicha unidad. Despus, se coloca el injerto a travs de la incisin ms caudal, de manera que el injerto de
cartlago compuesto queda soportado por el colgajo mucoso con-

Los principales aspectos debatidos son la cronologa de la ciruga

y la eleccin del material de injerto. Algunos cirujanos pueden
preferir una intervencin temprana tras el traumatismo primario,
una vez que se determina la magnitud del problema nasal. Otros
preeren esperar hasta que la nariz se estabilice y haya tenido
lugar la curacin del cartlago y del hueso, cuando es ms fcil el
manejo de los tejidos. No hay ninguna respuesta denitiva y este
aspecto se decide a menudo segn la magnitud de la deformidad,
el grado de obstruccin de la va respiratoria y el deseo del paciente. Ahora que existe una mayor aceptacin del abordaje
abierto, se puede realizar mejor una intervencin temprana con
garanta de estabilidad postoperatoria, dada la visibilidad proporcionada con esta tcnica y las posibilidades de realizar una jacin
ms segura de los injertos en las posiciones deseadas.
Los materiales del injerto son objeto de un debate ms intenso,
debido a que hay defensores de los implantes autlogos y de los
aloplsticos. Al igual que en otras zonas de la cara, ambos materiales pueden ser adecuados siempre que se utilice una tcnica precisa y que la cobertura cutnea y mucosa tenga la calidad suciente.
Sin duda, los materiales autlogos requieren ms trabajo en cuanto
a obtencin, conguracin y aplicacin, pero sus mejores resultados

(a)

(b)

(a)

(b)

Fig. 26.17: (a) Correccin de la deformidad anteroposterior en S con

eliminacin del hueso y el cartlago posteriores (zona oscura) y
desviacin anteroposterior bilateral del lado cncavo del cartlago
(lneas continua y de guiones). (b) La recolocacin del extremo caudal
del tabique suele ser necesaria, con la eliminacin de las porciones de
solapamiento entre el cartlago del tabique y el hueso de la cresta
maxilar (reas marcadas) y la jacin del extremo liberado del cartlago
en la zona de la espina nasal sea anterior.

Fig. 26.18: Una mujer con una fractura nasal inicial de 1 ao de antigedad, tratada de manera inadecuada mediante tcnicas de reduccin
cerrada, con el resultado de una desviacin a la izquierda del tabique, un colapso de las bvedas media y superior derechas y una obstruccin de
la va respiratoria nasal izquierda. La paciente se someti a un abordaje endonasal con septoplastia y jacin caudal del tabique, reduccin del
cornete inferior izquierdo, injerto con expansin en el tabique hasta la bveda media derecha e injerto del tabique hasta la pared nasal externa
derecha. (a) Imagen frontal antes de la intervencin. (b) Imagen submentoniana antes de la intervencin.

(a)

(b)

Fig. 26.19: Una mujer que presentaba una deformidad nasal de 12 aos de antigedad, secundaria a una fractura no tratada cuando era
adolescente. La deformidad resultante del tabique est superpuesta a una joroba dorsal preexistente con deformacin de punta cada. La paciente
fue tratada mediante una correccin simultnea de la desviacin del tabique a travs de un desplazamiento anteroposterior, una reseccin
limitada del tabique, una reduccin de la joroba dorsal y una rotacin superior de la punta. (a) Imagen frontal, antes de la intervencin.
(b) Imagen frontal, 6 meses despus de la intervencin.

514

Rinoplastia secundaria por deformidades nasales traumticas

(a)

(b)

Fig. 26.20: Tcnica de la rotacin inferior de la punta para el alargamiento de una nariz estticamente corta. (a) Liberacin de los cartlagos
externos inferiores de su unin a los externos superiores, a los ligamentos suspensorios y al tabique. (b) Direccin de rotacin de los cartlagos
laterales inferiores y su efecto sobre la longitud nasal y la posicin de la punta de la nariz.

(a)

Fig. 26.21: Tcnica de estiramiento con rotacin ajustable dinmica

de la punta (DARTT). (a) Imgenes frontal y basal. (b) Imagen lateral
que muestra el grado de rotacin de la punta que se puede conseguir
mediante el ajuste de la colocacin de los injertos interposicionales
entre el tabique y la parte anterior del mismo.

(b)

a largo plazo justican casi siempre este esfuerzo adicional. Esta

armacin es especialmente cierta en las situaciones de reconstruccin secundaria de la nariz traumatizada, cuando puede ser necesaria una reestructuracin signicativa con injertos y la cobertura
mucosa puede tener cicatrices y no ser completa.

Conclusin
La nariz postraumtica puede constituir un problema de correccin
difcil en una fase secundaria y requiere que se determine la contribucin de los huesos nasales, del tabique y de los cartlagos su-

Bibliografa

515

interna. Casi siempre es posible la mejora de la respiracin y del

aspecto, aunque en todos los pacientes no se puede reconstruir la
morfologa nasal tal como era antes del traumatismo.

Bibliografa

Fig. 26.22: Alargamiento de la nariz con acortamiento anterior

mediante injertos cartilaginosos escalonados, colocados sobre un
puntal primario en la parte anterior del tabique. Se puede utilizar una
pila de dos o tres injertos.

perior y externo a los problemas estticos y funcionales del paciente. La correccin ptima de las deformidades arquitectnicas en la
estructura nasal que ha sufrido el traumatismo, como la nariz en silla de montar y los problemas de acortamiento nasal, requiere un
diagnstico y reconstruccin precisos que se realizan mejor a travs
de un abordaje abierto, dada la complejidad de las alteraciones anatmicas. La obtencin de resultados estables a largo plazo depende
de la capacidad del cirujano para restablecer el equilibrio entre las
fuerzas de tensin y compresin en las estructuras nasales.
En el tratamiento secundario de estas lesiones nasales complejas se puede observar una amplia variedad de deformidades. Para
conseguir resultados ptimos, es necesario el conocimiento completo de la gran cantidad de tcnicas disponibles. Los injertos de
cartlago de superposicin y de interposicin, las osteotomas, las
tcnicas de recolocacin del tabique y el uso prudente de los materiales aloplsticos constituyen los aspectos clave del tratamiento, y la mayor parte de los pacientes precisan una combinacin de
estas tcnicas para corregir o camuar el problema nasal. Dichos
procedimientos se aplican para conseguir una simetra nasal, elevar y enderezar la lnea dorsal y mantener abierta la vlvula nasal

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