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PRIMEIRA PARTE
Com relao ao caso clnico o que chama ateno a PA elevada da
paciente, lembrando que presso elevada pode gerar cefaleia e o contrrio
tambm verdadeiro, entretanto, cefaleia no eleva a presso a um nvel
exagerado. A dor de cabea pode ser uma constante durante a gestao,
devido aos altos nveis de progesterona.
Na gestao, a presso arterial considerada normal at 140/90
mmHg. A hipertenso gestacional diagnosticada com pelo menos duas
aferies acima de 140/90 com um intervalo mnimo entre elas de 6 horas e
mximo de 7 dias, caso a gestante faa acompanhamento pr - natal regular e
as medidas nas ultimas consultas estiverem normais, se na data da consulta
atual a presso estiver levemente alterada (a professora usou exemplo de
150/90) indica-se realizao de curva pressrica. Entretanto, se a paciente
chegar ao ambulatrio com uma presso bastante elevada, sem diagnstico
prvio de hipertenso arterial, e diastlica de 11, no necessrio segunda
medida, a paciente j est diagnosticada com crise hipertensiva e j
necessrio tomar medidas.
No caso clnico em que a paciente apresenta uma presso 20/12, no
vamos pensar que a dor que causa a presso e sim que a presso que est
causando a dor, j sendo necessrio traar condutas contra a hipertenso,
porque um nvel que pode trazer prejuzos a essa paciente, por isso, com
nveis pressricos elevados, no necessrio ficar esperando muitas medidas.
A paciente do caso possui os seguintes fatores de risco para
hipertenso: 16 anos de idade (a pr eclampsia ocorre nos extremos de idade),
ser negra (a hipertenso mais prevalente nessa etnia) e o fato de ela ser
primigesta. Outros fatores de risco ligados a esse quadro so: histria familiar
de pr eclampsia, ter tido episdios de pr eclampsia em gestaes anteriores,
gestaes mltiplas, controverso mas existem linhas de raciocnio (sem muita
comprovao cientifica) que dizem que o smen do parceiro pode levar a esse
quadro, gestao molar, diabetes mellitus.
A hipertenso crnica quando a paciente j era hipertensa antes da
gestao, o acompanhamento dessa paciente fcil, pq eu j sei que devo
mandar ela pro alto risco, fazer exames mais sequenciados, entrar com
algumas medicaes alm das bsicas (como no caso clnico em discusso diz
que o pr natal dela era normal at o momento, e por normal entende-se sem
nenhuma intercorrncia, pode se dizer que os nveis pressricos da paciente
eram normais at esse pico e, portanto ela no pode ser classificada dessa
classe), pergunta do aluno: Mas ela sem intercorrncias no poderia ser que
ela era uma hipertensa que estava controlada?, resposta da professora: Ai
teria que estar nos antecedentes pessoais e ela nega patologias, ou seja,
todos os exames e consultas estavam normais.
com hidralazina pq ela pra baixar nveis pressricos muito altos (acima de
160x110) rapidamente, a droga de escolha nesse caso seria o mindolol,
entretanto ele tem um custo e a droga disponvel na rede a metildopa,
portanto ns vamos sempre prescrever metildopa, a dose mnima dela 750
mg (3 cps de 250 mg 8/8 horas) e a mxima de 2g, o nosso alvo sistlica
entre 13 ~14 e diastlica 80 ~90. Alm disso, a gestante continua fazendo a
curva pressrica at o final da gestao, usando ou no anti-hipertensivo, ai na
prxima consulta que ela trs a curva se tiver controlado eu mantenho, se tiver
abaixando muito eu abaixo, se ainda sim tiver aumentado eu elevo a dose e
assim vai. A dose mxima de metildopa 2g, se no resolver eu associo um
outro anti-hipertensivo, se eu associar muitos anti-hipertensivos e ainda sim a
presso no controlar, significa que a gestao esta prxima do fim.
Numa paciente sabidamente pr eclampsia, que j usa metildopa, chega
no PS com presso arterial de 17 x 12 (isso me diz que a dose de metildopa
no ta adequada), ai eu interno a paciente, fao hidralazina pra baixar os
nveis de presso (mantenho ela at a presso diastlica ficar 90~100) e
aumento a dose do metildopa, isso se a gestao for pr termo, se a gestao
for a termo eu posso interromper e acabar com isso logo.
No nosso caso em especial, depois de internar a paciente e fazer o
controle pressrico dela, eu deveria solicitar alguns exames laboratoriais
(lembrando que essa paciente possui exames pr natais recentes e eles eu
no repito na internao, esses exames pr natais como sorologias, glicemia,
TSH, so feitos em ambulatrio), ento eu peo exames para avaliar funo
renal(ureia e creatinina) j que a paciente est com nveis pressricos elevados
e isso predispe a gromelunefrite; hemograma, porque devido a leso
endotelial que os nveis pressricos elevados causam, posso ter aumento da
permeabilidade vascular e extravasamento de liquido para o terceiro espao,
causado hemoconcentrao que seria visto por um aumento no HT, alm disso.
Posso ver tambm pelo hemograma, uma anemia por trombocitopenia
que seria uma complicao da pr eclampsia chamada sndrome de HELLP,
caracterizada pelo H de hemlise, que vista pela baixa de hemoglobina e por
bilirrubina aumentada, por tanto bilirrubinas totais e fraes fazem parte da
investigao, alm disso para caracterizar a hemlise de HELLP, eu preciso da
desidrogenase ltica que estar elevado em caso de hemlise, e portanto faz
parte da sua rotina. As letras LL de elevaes de enzimas hepticas, por isso
preciso solicitar AST e ALT tambm. A letra P de plaquetas de plaquetopenia.
Os exames laboratoriais so principalmente para diagnstico ou excluso de sd
de HELLP. Para diagnosticar sndrome de HELLP eu preciso ter os trs
critrios, caso tenha apenas 2 deles, estamos diante de uma sd de HELLP
parcial.
Alm disso, faz parte da conduta dosar protenas totais e fraes,
principalmente porque se a paciente tiver de fato uma pr eclampsia a paciente
estar perdendo protena pela urina e portanto a protena srica vai reduzir,
esse um parmetro auxiliar e no fecha diagnstico. Faz parte da rotina
tambm dosar cido rico, esse um parmetro para avaliar prognstico fetal,
caso o c. rico materno esteja elevado, isso indica um mal prognstico fetal.
Devemos ainda, solicitar a urina de 24 horas, porm, esse exame demora a
sair o resultado, ento para nos norteamos mais rapidamente podemos lanar
mo da Urina tipo I e avaliar a quantidade de protena nesses exames, acima
de 2+ j me faz pensar em pr eclampsia, mas pra definir a gravidade s com
resultado da proteinuria mesmo, e o fator de gravidade seria proteinuria acima
de 2 gramas.
Ento, paciente entrou com quadro hipertensivo grave, interno, fao
controle pressrico e logo em seguida j peo os exames laboratoriais, o que
eu mais quero com esses exames verificar presena de HELLP, confirmar e
definir a gravidade da pr eclampsia, quanto mais grave ela for, mais prxima
do fim est a gestao, porque se o quadro for grave eu comeo a
comprometer a me, e se eu no intervir, a me vai pro saco.
~ zoando o Loes ~
As doses de hidralazina, cada ampola tem 1 ml contendo 20 mg, a gente
dilui uma ampola pra 19 de soro e fazemos 5 ml a cada 20 minutos se
necessrio, ento, se eu fao a hidralazina agora tenho que ficar atento a PA
da paciente, que deve ser aferida de 10 em 10 minutos, aps 20 minutos eu
reavalio se vou precisar fazer uma nova dose do medicamento, eu s repito a
dose se a presso diastlica ainda estiver acima 100 e eu s posso fazer 8
doses de hidralazina, se no controlar podemos usar nifedipina associada, se
for associando e mesmo assim no controlar, ento encerro a gestao. Aps a
retirada da placenta, os nveis pressricos tendem a normalizar aps 3 meses
e eu j posso usar qualquer droga, normalizou at 3 meses, ela era uma
hipertensa gestacional, no normalizou nesse tempo ela se torna hipertensa
crnica. Alm disso, durante administrao de hidralazina, tenho que estar
atento ao PCR a cada 5 minutos.
Ento, internou a paciente, fez controle hipertensivo, pediu exames
laboratoriais, agora vou avaliar a vitalidade fetal, para isso posso pedir: a
cardiotocografia, que um exame que me mostra a parte cardaca e o tnus do
tero, indicada da 28 a 30 semana (porque nessa idade que o sistema
simptico e parassimptico comea a agir), no traado do exame a parte de
cima relacionada a parte cardaca e a de baixo o tnus (o basal 10 e
acima de 50 uma contrao efetiva). Os critrios a serem analisados na
cardiotoco so: o BCF, o primeiro item a ser avaliado, e o normal estar
entre 110 a 160 BPM (quando eu falo em normal, estou falando com o bebe em
repouso), se a frequncia estiver acima de 160 o feto est em taquicardia e
isso indica que o beb est ou em sofrimento fetal ou febre materna. Se o bebe
estiver em bradicardia pode indicar hipxia (principal possibilidade),
medicamentos e sofrimento fetal. O aparelho possui uma parte, com formato de
bola, que a gente entrega pra me, pra ela apertar toda vez que sentir o bebe
mecher, ento o aparelho marca com uma seta os locais onde o bebe mecheu
e eu nunca vou avaliar os batimentos com o bebe em movimento porque a
frequncia estar aumentada e isso significa que ele est bem oxigenado. Eu
sempre olho a basal que a linha mais reta do traado e sem ela eu no
consigo avaliar os outros parmetros.
O segundo parmetro avaliado na cardiotoco variabilidade ou
oscilao, que so as variaes da frequncia, tambm em repouso, pq em
movimento outra coisa e uma baixa oscilao tambm me indica problemas,
em repouso eu conto o mximo e o mnimo que o bebe chegou e vejo: uma
oscilao de at 5 batimentos classificada como oscilao zero ou silenciosa,
a pior que tem, pois pode significar hipxia fetal ou o sono do beb pra
diferenciar uma da outra a gente faz um estimulo sonoro, pega uma buzina,
coloca no polo ceflico e aperta ai se for sono a criana acorda assustada e a
frequncia aumenta me indicando que essa oscilao de at 5 era s sono, se
pelo contrrio, a frequncia no aumentar e a oscilao continuar ruim ai pode
me indicar uma hipxia ou hipoglicemia, nesse caso, a gente da comida pra
me se a oscilao melhorar era hipoglicemia, mas se ainda sim a oscilao
continuar ruim ai estamos falando de hipxia; Uma oscilao de 5 at 10 uma
oscilao do tipo um que aceitvel; Temos uma oscilao entre 10 e 25 que
uma oscilao tipo 2, considerada a melhor oscilao, que mostra que o bebe
est bem oxigenada; e por fim temos a oscilao tipo 3 que quando a
oscilao est acima de 25 batimentos, chamada oscilao sinusoidal,
tpica de bebes que esto com anemia.