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N Ficha: ____________________________________________
Fecha Ingreso: _______________________________________
Alumno Responsable: __________________________________
Curso: ______________________________________________
Docente Responsable: _________________________________
___________________________

FICHA CLNICA INTEGRAL DEL NIO I Y II

Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________
Edad: ____ aos ____ meses ____ Sexo: M F Apodo: __________ Fecha nacimiento: ___/___/___
Domicilio: ________________________________________ Comuna: _________________________
Padre: _________________________________ Telfono: ______________ Ocupacin: ___________
Madre: _________________________________ Telfono: ______________ Ocupacin: __________
Colegio: ___________________________________________ Curso: __________________________
Mdico Pediatra o Tratante: ___________________________ Fono: ___________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________

I ANAMNESIS
Experiencia odontolgica previa Si __: No ___ Fecha ultima consulta: __________________________
Tratamiento realizado: ________________________ Antecedentes relevantes: __________________
a) Antecedentes familiares importantes:
__________________________________________________________________________________
b) Antecedentes materno-infantiles
Embarazo normal: ______ Enfermedad durante embarazo: ___________ Otro: __________________
Ingiri medicamentos durante embarazo Si: ___ No: ___ En que mes? _____ Cul? ____________
Parto normal: ________ Cesrea: ________ Forceps: ________
Recin nacido: Semanas de gestacin: _______ Sano: _______ Con Patologa: _______
Especificar: ________________________________________________________________________
Lactancia: Materna: ______ Tiempo: ______

Bibern: ______ Tiempo: _______________

Lactancia: Mixta: ______ Tiempo: ________

Dificultad de Succin: __________________

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N Mamaderas diurnas: ________ N Mamaderas Nocturnas: ________
Contenido del bibern: _______________________________________________________________
Alimentacin mixta inicio: ___________________ Inicio alimentos picados: ______________________
c) Antecedentes personales
Calendario Vacunas PNI al da: Si: ___ No: ___ Otras vacunas: _______________________________
Asiste Control del Nio Sano: Si: ___ No: ___ Fecha ltimo control: ____________________________
Anomala congnita: Si: ___ No: ___ Cul? ______________________________________________
El paciente ha padecido o padece
Asma

Hepatitis

Varicela

Alergias

Epilepsia

Enf. Respiratorias

Diabetes

Herpes

Enf. Cardiovasculares

Enf. Autoinmunes

Trastornos Nutricionales

Enf. Endocrinas

HIV

Enf. Hematolgicas

Otras

Especifique: ________________________________________________________________________
Discapacidad: Si: ___ No: ___ Tipo: ____________________________________________________
Hospitalizaciones: Si: ___ No: ___ Tiempo aproximado: _____________________________________
Motivo: ____________________________________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas: Si: ___ No: ___ Describa: ______________________________________
Esta actualmente bajo algn tipo de tratamiento o terapia:
Si: ___ No: ___ Cul?: ______________________________________________________________
Esta tomando algn medicamento? Si: ___ No: ___ Cul (es)?: _____________________________
Dosis: ____________________________________________________________________________

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II EVALUACIN PSICOLGICA
Tipo paciente: Cooperador: _________ Cooperador potencial: _________ No cooperador: _________
Etapa de Piaget: ____________________________________________________________________
Crisis de Erickson: ___________________________________________________________________
Adler

_________________________ aos ______________ Hermanos

Genograma

III FACTORES SOCIOFAMILIARES Y ECONOMICOS

Aplicar escala de Graffar (Anexo)
Estrato: _______________ Puntos: _______________
Riesgo social: Si: ___ No: ___
IV EXAMEN FSICO GENERAL
1. Evaluacin IMC
Peso: ________ Talla: ________

Edad: ________ Peso/Edad: _________________________

Talla/Edad: _________________

Peso/Talla: _______________________________________

IMC: ______________________________________________________________________________
Deambulacin: _____________________________________________________________________
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2. Evaluacin Postural
Vista frontal
Cabeza: Coincidente con eje del cuerpo: ________ Alterada: ________________________________
Hombros:

Simtrico: ___________ Alterada: ________________________________

Triangulo de la talla:

Simtrico: ___________ Alterada: ________________________________

Extremidades inferiores:

Simtrico: ___________ Alterada: ________________________________

Vista lateral
Cabeza: Coincidente con eje del cuerpo: ________ Alterada: ________________________________
Hombros: Coincidente con eje del cuerpo: _______ Alterada: _________________________________
Seale alteraciones: _________________________________________________________________

V EXAMEN CLINICO EXTRAORAL

Piel, ojos y fanereos: _________________________________________________________________
Ganglios palpables: Si: ___ No: ___ Cules? _____________________________________________
CRANEO

Braquicfalo

Dolicocfalo

Mesocfalo

Valor

TIPO FACIAL

Euriprosopo

Leptoprosopo

Mesoprosopo

Valor

Examen facial frontal

Simetra: _________________________________ Rostro | Proporciones: ______________________
Labio superior

Normal

Corto

Labio inferior

Normal

Evertido

Cierre labial

Normal

Alterado

Examen facial lateral

Plano esttico Ricketts Labio
superior
Plano esttico Ricketts Labio
inferior
Surco Mento labial

Normal

Protruido

Retruido

Normal

Protruido

Retruido

Muy marcado

Normal

Poco marcado
4

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Mentn

Prominente

Normal

Poco prominente

Perfil

Recto

Cncavo

Convexo

Rotacin mandibular

Anterior

Media

Posterior

Posicin maxilar con crneo

Posterior

Medio

Anterior

Posicin mandibular respecto

al maxilar

Retroinclinado

Recto

Anteinclinado

Clase Esqueletal

Clase I

Clase II

Clase III

VI EXAMEN CLINICO INTRAORAL

Examen Tejidos Blandos
Lengua: Normal: ______ Alteraciones: ___________________________________________________
Amgdalas: Normales: ______ Ausentes: ______ Alteraciones: _______________________________
Frenillo Labial Superior: Normal: _____ Hipertrfico: _____ Insercin Palatina: _____ Otros: ________
Frenillo Labial Inferior: Normal: _____ Hipertrfico: _____ Alteracin insercin: ___________________
Piso Boca: Normal: _____ Alteraciones: __________________________________________________
Paladar Duro: Normal: _____ Alteraciones: _______________________________________________
Piso Boca: Normal: _____ Alteraciones: __________________________________________________
Mucosas: Normal: _____ Alteraciones: ___________________________________________________
Encas: Normal: _____ Alteraciones: ____________________________________________________

Examen Dental
Tipo denticin: Primaria: _____ Mixta 1 fase: _______ Mixta 2 fase: _______ Permanente: ________
Denticin primaria: Arco superior: Tipo Baume: __________ Arco inferior: Tipo Baume: ____________
Trastornos del desarrollo dentario: Anomalas de forma tamao posicin color:
__________________________________________________________________________________
Trastornos de la erupcin: _____________________________________________________________
Arcadas individuales
Maxilar: ___________________________________________________________________________
Mandbula: _________________________________________________________________________
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Arcadas oclusin
Anlisis en sentido transversal anterior
Lnea media maxilar:

Normal: ________ Desviacin a: ________________________________

Lnea media mandibular:

Normal: ________ Desviacin a: ________________________________

Lneas medias coincidentes: _______________ No coincidentes: _____________________________

Lateral derecha
Lateral izquierda

Normal
Normal

Cruzada
Cruzada

Vis a vis
Vis a vis

Anlisis en sentido sagital

Overjet / Resalte: ________ mm
Derechos

Izquierdos

2 Molares primarios
Primeros molares permanentes
Caninos Permanentes
Anlisis en sentido vertical
Overbite / Escaln: Normal: ________ Aumentado: ________ Disminuido: ________

Examen Funcional
Respiracin: Nasal: ________ Bucal: ________ Mixta: ______________________________________
Deglucin: Normal: ________ Atpica: ___________________________________________________
Fonoarticulacin: ____________________________________________________________________
ATM: Derecha: Dolor: ______ Ruido: ______ Observaciones: ________________________________
Izquierda: Dolor: ______ Ruido: ______ Observaciones: _______________________________
Hbitos
Succin no nutritiva: Chupete Digital Labio superior Labio inferior
Otro: ________ Frecuencia: __________________________________
Bruxismo: _________________________________________________________________________
Onicofagia: Si: ___ No: ___ Frecuencia: __________________________________________________
Otros hbitos: ______________________________________________________________________
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ODONTOGRAMA

COPD: ____________ ceo: ____________

Extraccin Indicada X

Diente Perdido

Crculo

Lesin Activa

LA (D1, D2, D3, D4)

Lesin Caries (rojo) Achurar

Obturacin (azul) Achurar

Lesin Detenida LD

Zona Fistula

FIS

Fractura

Fr

Traumatismo Dento Alveolar TDA

Sellante (verde)

Achurar

Endodoncia

Pulpo / Pulpec

Surco Profundo

SP

Hipoplasia

Hipop

Hipocalcificacin

Hipoc

Fluorosis

Fl

VII ELEMENTOS AYUDANTES AL DIAGNOSTICO

1. Examen Radiogrfico
Tipo de radiografas: _________________________________________________________________
Informe:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Firma Radilogo
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2. Higiene Bucal
Frecuencia cepillado diario: ___ Se cepilla solo: Si: ___ No: ___ Quien supervisa cepillado: _________
Tipo dentrfico: ______________________________ Otros elementos: _________________________
ndice de OLeary inicial: ______________________________ Fecha: ______ / ______ / ______
ndice OLeary
Fecha

Valor

3. Dieta
Alimentacin actual (encuesta de dieta previa) Fecha: ______ / ______ / ______
Calidad
Frecuencia
Consistencia
Valor potencial cariognico
4. Examen Microbiolgico
Fecha

Recuento Bacteriolgico
S. Mutans
Lactobacilos

Fecha

Test Salival
Flujo

pH

5. Anlisis de Riesgo Cariognico

Actividad Cariognica: Con actividad: _____ Sin actividad: _____
Cariograma Malmo resultado % evitar nuevas lesiones: _____
AAPD: Alto: _____ Moderado: _____
Protegido: _____

Adjuntar a la ficha
Adjuntar a la ficha

VIII FUNDAMENTOS / ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

A) Riesgo Social: ____________________________________________________________________
B) Riesgo Biolgico General: __________________________________________________________
C) Riesgo Biolgico Especfico:
Anomala Dentomaxilar: ______________________________________________________________
Funcional: _________________________________________________________________________
Periodontal: ________________________________________________________________________
Cariogenico: _______________________________________________________________________
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IX Diagnstico Integral
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X Objetivos del Tratamiento
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
X Plan de Tratamiento
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Interconsulta / Derivaciones: ___________________________________________________________

Pronstico: ________________________________________________________________________

Aprobacin Ortodoncia: Fecha: ____/____/____ Firma Docente: ___________________________

Aprobacin Plan de Tratamiento: Fecha: ____/____/____ Firma Docente: ____________________

j
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _______________________________________________________________________________
RUT ___________________________________ Padre Madre Tutor Otro __________________
Por el presente documento, autorizo y doy pleno consentimiento a la Facultad de Odontologa de la
Universidad San Sebastin, carrera de Odontologa para que sus docentes, asistentes y alumnos de
todos los niveles recopilen antecedentes, planifiquen y ejecuten Tratamientos, Intervenciones Clnicas
o Cirugas del paciente _______________________________ RUT ___________________________
Autorizo, tambin la obtencin de todo material para fines cientficos o didcticos, as como me
comprometo a seguir las normas, reglamentos de la Universidad San Sebastin y cumplir con la
asistencia a las atenciones programadas. Se me ha informado que el xito de los tratamientos
involucra responsabilidad por parte del paciente y su familia tambin que todo procedimiento clnico no
esta exento de fracasos y riesgos inherentes. Declaro que tres inasistencias injustificadas son motivo
de Alta Disciplinaria de la Clnica de la Universidad San Sebastin.
Firma: __________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______
Evolucin Tratamiento
Pieza

Procedimiento efectuado

Fecha

Firma docente

10

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Pieza

Procedimiento efectuado

Fecha

Firma docente

Cambio Acciones
Pieza

Accin indicada y/o

realizada

Nueva indicacin

Nota

Fecha

Fundamento

Fecha

Firma
autorizacin

Firma docente

Ficha Clnica
T. Preventivo
T. Integral
Controles
Nota final

ALTA DEL PACIENTE

Firma docente: __________________________________________ Fecha: ______ / ______ / ______
Control: ___________________________________________________________________________
Otras Indicaciones: __________________________________________________________________
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