PLACE en sepsis neonatal.

Justificacin.
La sepsis neonatal se define como un sndrome caracterizado por signos sistmicos de
infeccin acompaado de bacteremia en el primer mes de vida con o sin hemocultivo
positivo. De acuerdo con el momento de inicio se ha dividido en: temprana cuando su
presentacin es hasta antes de las 72 hrs del nacimiento; y, tarda posterior a las 72 hrs.
y hasta los 30 das. Por su modo de transmisin en sepsis de transmisin vertical por
grmenes de transmisin vaginal y genital materna, sepsis nosocomial que se relaciona
principalmente con procedimientos invasivos o a tratamientos durante el periodo de
hospitalizacin y sepsis comunitaria debida a microorganismos que contaminan al
recin nacido en su domicilio. Tiene como factores de presentacin en la sepsis
temprana: la ruptura prematura de membranas, parto prolongado, sufrimiento fetal y
fiebre materna; y, en la sepsis tarda la prematurez, bajo peso al nacer, empleo de
medios invasivos, alimentacin parenteral, intervenciones quirrgicas y
hospitalizaciones prolongadas.
En el estado de Mxico las bacterias gram negativas son los agentes causales ms
frecuentes de infeccin sistmica destacando klebsiella pneumoniae, staphylococcus
epidermidis y la escherichia coli. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y
pueden corresponder a otras patologas y van desde incremento de los requerimientos
ventilatorios, alteraciones del flujo sanguneo, intolerancia digestiva, trastornos en la
regulacin de la temperatura, alteraciones de la coagulacin, convulsiones y choque. El
papel fundamental de la enfermera en la unidad de cuidados intensivos neonatales es
interpretar la conducta del recin nacido y priorizar a travs del proceso enfermero la
conducta a seguir en cada neonato a su cuidado, implementando las estrategias que
contribuyan a su recuperacin temprana, a la prevencin de complicaciones y la
limitacin del dao.
Necesidades:

Proteccin inefectiva
Termorregulacin ineficaz
Patrn respiratorio ineficaz
Deterioro de la eliminacin urinaria
Perfusin tisular inefectiva: perifrica

Proteccin Inefectiva
Dominio 11: Seguridad y proteccin.
Clase 2: Lesin fsica o dao corporal.
Cdigo Nanda: 00043
Proteccin Inefectiva
Definicin: Disminucin de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y
externas, como enfermedades o lesiones.

Edad extrema, trastornos inmunitarios, perfiles hematolgicos anormales (leucopenia,

trombocitopenia) coagulacin). distermias, disnea, petequias, sangrado, hematomas,
esquimosis, infeccin, repuestas inflamatorias localizadas.
CRITERIOS
RESULTADO
(NOC)
0702 ESTADO
INMUNE

DE

INTERVENCIONES (NIC)

6540 CONTROL DE INFECCIONES

-Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del centro
-Mantener tcnicas de aislamiento
-Limitar el nmero de visitas
-Lavado de manos
-Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidado del paciente
-Poner en prctica precauciones universales
-Usar guantes segn lo exigen normas de seguridad universales
-Mantener un ambiente asptico durante la insercin de lnea centrales
Cambiar los sitios de lnea IV perifrica y de lnea central
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada
Administrar terapia de antibiticos si procede
Administrar agente de inmunizacin si procede
6610 IDENTIFICACIN DE RIESGOS
-Revisar historial mdico para determinar evidencias de los
diagnsticos mdicos y cuidados anteriores
6550 PROTECCIN CONTRA LAS INFECCIONES
-Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada
-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
-Mantener normas de asepsia
-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje
en la piel y las membranas mucosas
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/herida quirrgica
6650 VIGILANCIA
-Determinar riesgos de salud del paciente
-Comprobar el estado neurolgico
-Vigilar esquemas de comportamiento
-Vigilar signos vitales
-Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes
-Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan
una oxigenacin adecuada de los rganos vitales
-Observar si hay infeccin
-Comprobar funcin gastrointestinal
-Vigilar esquemas de eliminacin
-Observar si hay tendencias hemorrgicas en los pacientes de alto riesgo
-Anotar el tipo y la cantidad de drenaje delos tubos y orificios, y notificar cambios
-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar
las mejoras y deterioros de la condicin del paciente

Termorregulacin Ineficaz.
Dominio 11: Seguridad y proteccin.
Clase 6: Termorregulacin, procesos fisiolgicos de regulacin del calor y energa
corporales con el objetivo de proteger el organismo.
Cdigo Nanda: 00008
Termorregulacin Ineficaz
Definicin: Fluctuaciones de temperaturas entre la hipotermia y la hipertermia.
Inmadurez e inestabilidad hemodinmica. fluctuacin de la temperatura corporal por
encima o por debajo del rango normal, frialdad de la piel, cianosis en lechos ungueales,
palidez y enlentecimiento del llenado capilar.
CRITERIOS
RESULTADO (NOC)

DE

0800
TERMORREGULACIN

INTERVENCIONES (NIC)

6480
MANEJO AMBIENTAL
-Evitar exposicin innecesaria a corrientes, exceso de calefaccin y de fro
-Ajustar temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en
caso de que se altere la temperatura corporal
3900 REGULACIN DE LA TEMPERATURA
-Comprobar la temperatura al menos cada dos horas si procede
-Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice
-Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central
continua
-Observar el color y la temperatura de la piel
-Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia
-Mantener la temperatura corporal del recin nacido
-Colocar al recin nacido en incubadora o calentador si es necesario
--Discutir la importancia de la termorregulacin y los posibles efectos
negativos del exceso de fro o calor
-Administrar medicamentos antipirticos si esta indicado.

Patrn respiratorio ineficaz.

Dominio 4: Actividad y reposo.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias: mecanismos que apoyan la actividad
y reposo.
Cdigo Nanda: 0032
Patrn respiratorio ineficaz.
Definicin: Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la
persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.

Fatiga de los msculos accesorios, disminucin de la energa, fatiga. aleteo nasal, tiraje
inercostal, disnea, ortopnea, taquipnea, perodos de apnea.

CRITERIOS
RESULTADO
(NOC)

DE

0802 ESTADO DE
SIGNOS VITALES
0410 ESTADO
RESPIRATORIO:
PERMEABILIDAD
DE LA VA AREA

INTERVENCIONES (NIC)

6680 MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

-Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio
-Anotar tendencia y fluctuaciones de la presin sangunea
-Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura
-Observar presencia y calidad de pulsos
-Controlar los sonidos pulmonares
-Controlar oximetra de pulso
-Observar color, temperatura y humedad de la piel
-Observar cianosis central y perifrica
-Observar llenado capilar
-Comprobar la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de datos del
paciente
3140 MANEJO DE LA VA AREA
-Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el
mximo posible
-Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubacin de va area
-Realizar fisioterapia torcica, si esta indicado
-Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal, si procede
-Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin si procede

Deterioro de la eliminacin urinaria.

Dominio 3: Eliminacin.
Clase 1: Sistema urinario.
Cdigo Nanda: 00016
Deterioro de la eliminacin urinaria.
Definicin: Deterioro de la excrecin urinaria.
Disfuncin renal. Oliguria, anuria, edema.

CRITERIOS
DE
RESULTADO
(NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

0503
ELIMINACI
N URINARIA

0590 MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA

-Controlar peridicamente la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color
-Observar si hay signos y sntomas de retencin urinaria
4120 MANEJO DE LIQUIDOS
-Peso diario y controlar la evolucin
-Contar o pesar paales
-Realizar registro de ingesta y eliminacin
-Realizar sondaje vesical, si es preciso
-Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas humedad, pulso adecuado y
presin sangunea)
-Monitorizar estado hemodinmico
-Monitorizar signos vitales
-Observar si hay indicios de sobrecarga/retencin de lquidos (edema, ascitis)
-Evaluar la ubicacin y extensin del edema
-Administrar terapia I.V. si procede
-Administrar los diurticos prescritos si procede
-Administrar reposicin prescrita de lquidos por va indicada
-Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrlitos prescrita
-Consultar con el mdico, si los signos y sntomas de exceso de volumen de
lquidos persisten o empeoran

Perfusin tisular ineficaz perifrica.

Dominio 4: Actividad y reposo.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias.
Cdigo Nanda: 00024
Perfusin tisular ineficaz perifrica.
Definicin: Reduccin del aporte de oxgeno que provoca la incapacidad para nutrir los
tejidos a nivel capilar.
R/C: Hipovolemia, deterioro de la circulacin. llenado capilar retardado, cambios en la
coloracin (piel marmrea, plida), cianosis ungueal.

CRITERIOS DE
RESULTADO
(NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

0407
PERFUSIN
TISULAR:
PERIFRICA

4180 MANEJO DE HIPOVOLEMIA

.Comprobar el estado de lquidos, incluyendo ingresos y egresos
-Mantener una va IV permeable
-Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, vmitos, transpiracin,
taquipnea)
-Vigilar signos vitales
-Iniciar la administracin de lquidos prescrita
-Iniciar la administracin de lquidos prescrita
-Administrar productos sanguneos (plaquetas y plasma) si procede.
4250 MANEJO DEL SHOCK
-Inspeccionar si hay hemorragia
-Observar tendencias de la presin sangunea y parmetros
hemodinmicos
-Anotar la presencia de taquicardia, disminucin de la presin sangunea o
arterial, palidez, disminucin del llenado capilar
-Observar extremidades en cuanto al color, calor, edema, pulsos, texturas
y ulceraciones
-Administrar frmacos vasoactivos
-Controlar el estado de lquidos incluyendo la ingesta y eliminacin
-Proporcionar oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica, si fuera necesario
-Mantener una IV permeable
-Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular inadecuada (palidez,
cianosis, llenado capilar insuficiente)
4070 PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
-Realizar valoracin de la circulacin perifrica (comprobar pulsos
perifricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de las
Extremidades
-Observar las extremidades para ver si hay calor, enrojecimiento, dolor o
edema