AULA 1 - INTRODUO SADE PBLICA

Conceito de Sade Pblica: cincia e arte de proteger a sade, prevenir a doena

e promover a sade (com o objectivo de prolongar e melhorar a vida) atravs dos
esforos organizados e escolhas informadas da sociedade, organizaes pblicas e
privadas, comunidades e indivduos (ou seja, as coisas devem ser feitas atravs de
consentimento informado).
Particularidades:
Enfoque na sade de toda a populao diferente da clnica onde nos focamos
mais no indivduo e famlia
Servios essencialmente pblicos so ento poderes detidos pelos estados,
que podem intervir
Ateno em particular s desigualdades em sade tentativa de dar a todos os
mesmos cuidados de sade, acabando com as iniquidades em sade.

Matriz da Sade Pblica

Estuda-se:
Problemas (issues) lcool (um problema cada vez mais actual, principalmente
entre a classe jovem), dieta, peso, sade cardaca, exerccio fsico, sade
mental, osteoporose
Ambiente (settings) escola, local de trabalho, grandes cidades, cuidados de
sade
Grupos populacionais (population groups) jovens, idosos, desfavorecidos (p.e.
os migrantes africanos, que pretendem integrar-se na comunidade europeia,
mas que como esto ilegais no recorrem aos cuidados de sade; so
necessrias unidades mveis que garantam o acesso aos cuidados de sade a
todos)

Paralelismo entre Medicina Clnica/Sade Pblica

- indivduo
- exame do doente
- diagnstico diferencial
- tratamento do doente
- continuao da observao
- avaliao do tratamento

- populao
- estudos comunitrios
- definio de prioridades em sade
pblica
- programas preventivos e
organizacionais
- monitorizao e vigilncia
contnuas
- avaliao de programas e servios

Funes Essenciais da Sade Pblica

avaliao e vigilncia da sade e bem-estar da populao (vigilncia
epidemiolgica)
proteco da sade (garantia da qualidade dos micro e macroambientes
pblicos)
preveno da doena e promoo da sade
preparao para as emergncias de SP (planos de contingncia)
garantia de governana para a sade e bem-estar
garantia da qualidade e desempenho dos servios
garantia de recursos humanos competentes
advocacia, comunicao e mobilizao social para a sade
desenvolvimento da investigao em SP para fundamentar as polticas e a
prtica

Vigilncia de Sade Pblica

Vigilncia de doenas - p.e., as de notificao obrigatria (sarampo, varicela ),

para que se possam controlar
Vigilncia sindromtica ou seja, no se tem a certeza do diagnstico, mas a
sintomatologia sugestiva
Vigilncia epidemiolgica ambiental vigia factores nocivos do ambiente
(digoxinas nos alimentos, ozono)
Lei da vigilncia de SP - em Portugal, o sistema tem o nome de SINAVE e
engloba todos os profissionais de sade que podem/tm que fazer as suas
notificaes; para alm disto, existe ainda grupo de Entidades ou Mdicos
Sentinela que se predispem a notificar acerca de determinada condio; a
rede de notificao obrigatria d multas aos profissionais de sade que no
notificarem, dando especial ateno s doena infecciosas (pois podem iniciar
cadeias de transmisso
Exemplos o caso da gripe tem notificao diria, para que se possa vigiar a
evoluo e prever algumas circunstncias; a taxa de mortalidade tambm
calculada, neste momento por informao diria; outro exemplo a meningite,
que est a tentar ser controlada pela vacinao (definem-se zonas de sucesso
totalmente controlada -, zonas de segurana sem necessidade de alerta e
zona de alerta onde existe elevado perigo)

Preveno e Promoo da Sade

Plano Nacional de Vacinao programa com mais de 50 anos e que tem

poupado vidas e sequelas a uma grande quantidade de pessoas

Programas dirigidos a doenas infecciosas e no transmissveis/crnicas e

degenerativas como os programas para doenas cardiovasculares ou contra
meningite, por exemplo
Actividades de mbito populacional e para grupos de risco por exemplo,
programas de controlo da diabetes
Ganhos do plano nacional de vacinao diminui o nmero de casos e de
mortes em muito, principalmente na tosse convulsa, poliomielite (para zero),
ttano e difteria

NOTA: a obesidade outro caso em que se tem de fazer uma interveno e onde esta
essencial

Recursos Humanos
Mdicos especialistas em sade pblica
Enfermeiros com diferenciao em sade pblica ou sade comunitria
Tcnicos superiores de sade (TSS) em engenharia sanitria, laboratrio,
nutrio e psicologia
Tcnicos de diagnstico e teraputica (TDT) que so de sade ambiental,
anlises clnicas, sade pblica e sade oral
Informtica, estatstica e comunicao

Investigao em Sade Pblica

Faz-se sobre prioridades em sade (burden of illness, epidemias, reformas)
investigao aplicada.
A investigao epidemiolgica (observacional e experimental) visa a etiologia, histria
natural e avaliao de intervenes.
Deve-se fazer tambm investigao sobre os servios de sade e clnica.
a) Investigao Translaccional: tenta transportar os
laboratrio, para aplicao na pessoa e na comunidade

conhecimentos

do

b) Tipologia
NVEL
Individual e
Subindividual

Populacional

OBJECTO
Situaes
Investigao Biomdica

Respostas
Investigao Clnica

(biologia bsica, estrutura, funo e

mecanismos patognicos)

(eficcia das medidas preventivas, de

diagnstico e teraputica; histria natural
das doenas)

Investigao Epidemiolgica

Investigao em Servios de Sade

(frequncia, distribuio e
determinantes das necessidades de
sade)

(efectividade, qualidade e custos dos

servios de sade; desenvolvimento e
distribuio dos recursos)

Planeamento e Implementao
Atravs do Plano Nacional de Sade (2012-2016), sendo desenvolvido tendo em conta
o ambiente, a economia e sector social e em conjunto com outros programas
nacionais, regionais e locais, que permitam a melhoria dos cuidados de sade. Tem
tambm de ser feito um planeamento para as emergncias de sade pblica.

Sade Pblica Portuguesa

Organismos centrais DGS e o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge

(sendo o melhor rgo nacional de investigao e aco de sade pblica)
Servios de sade pblica regionais (departamentos de sade pblica das ARS
Administrao Regional de Sade) e locais (unidades de sade pblica dos
cuidados primrios mdicos com posio de autoridade de sade)
NOTA: existe ainda a Escola Nacional de Sade Pblica onde se fazem
mestrados e doutoramentos
Autoridades de sade/delegados de sade tm-se a nvel concelhio, regional
e nacional; eles asseguram a interveno oportuna e discriminatria do Estado
em situaes de grave risco para a sade pblica; fazem ainda vigilncia das
decises dos rgos e servios operativos do Estado em matria de sade
pblica
NOTA: o INRJ tem como atribuies/funes essenciais investigao e
desenvolvimento, laboratrio de referncia, prestao de servios
diferenciados, observatrio de sade, formao e difuso da cultura cientfica

Sade Pblica na Unio Europeia

27 estados membros + pases em adeso; existe uma direco geral DG SANCO
(Sade e Consumidores) que cada vez mais activa e interventiva; para alm disso, foi
criado em Estocolmo o ECDC que tem como principal objectivo a vigilncia de doenas
epidemiolgicas. Existe tambm o TESSY que consiste no sistema de vigilncia
europeu. O FP7 (seventh frame program) um programa de financiamento para a
investigao em sade.
Objectivos 2008-2013:
Promover a sade numa Europa em envelhecimento
Proteger os cidados das ameaas para a sade (ECDC)
Promover sistemas de sade dinmicos e as novas tecnologias

Sade Pblica no Mundo

Atravs da OMS/WHO, promoveu a conveno quadro sobre o tabaco; tem tambm o
regulamento sanitrio internacional (prevenir, proteger, controlar, dar respostas em
termos de sade pblica a uma propagao internacional de doenas, notificao
OMS das emergncias de SP atravs de pontos focais nacionais).

AULA 2 MEDICINA CLNICA E SADE PBLICA

Implicaes da Sade Pblica para a Clnica e vice-versa
A medicina clnica, praticada ao nvel dos hospitais e dos centros de sade,
importante que seja um trabalho baseado na evidncia. As instituies creditadas pela
Joint Comission so reflexo da garantia de um ambiente seguro para pacientes,
funcionrios e visitantes. A Joint Comission dispes tambm de servios de consultoria
e educacionais com o objectivo de ajudar as organizaes a implementar solues
prticas e sustentveis.
Medicina Clnica: vai centrar muito as suas aces ao nvel das doenas crnicas e dos
ltimos tempos de vida, que vo ser de efectividade mais reduzida e de custo mais
elevado. aqui que as estratgias de interveno de sade pblica so importantes.
Sade Pblica: vai ter como objectivo actuar nos factores de risco como um todo, pois
assim, consegue actuar em vrias doenas e na sua preveno, na medida em que um
factor de risco pode s-lo para vrias doenas.
Nota: Exemplo H mais pessoas nos servios de cardiologia. Porqu? Porque o
servio pode ter mais camas, por encerramento desse servio no hospital vizinho, ou
outras razes que tm sempre de ter uma resposta

Sndrome de Radar
O doente aparece, tratado e tem alta com carta para o mdico assistente, e
desaparece do radar. Este no um sistema socialmente aceitvel, gerador de
imenso desperdcio; ou seja, aquilo que devia ser feito era tratar a crise aguda e depois
continuar com acompanhamento para o tratamento crnico.

Estatsticas
Atravs da base de dados Health for all podemos ver o comportamento dos vrios
pases e compar-los. Em Portugal a morte por AVC tem vindo a decrescer, mas ainda
no temos os vales ideais, j na Romnia ainda um grande problema.
Neoplasias Respiratrias
Temos vindo a assistir a um aumento da incidncia destas doenas, sendo que as
estratgias de preveno que tm sido lanadas, no tm tido melhor efeito. O tabaco
um problema emergente, que bastante perigoso, no s para os fumadores
activos, mas tambm os passivos (por vezes mais do que a poluio do ar). Em pases
como o Reino Unido e a Itlia, tem se visto um decrescente consumo de tabaco, muito

provavelmente devido aplicao

epidemiolgicas.

de medidas e estratgias polticas e

Neoplasias/Cancro
Os grficos americanos mostram uma decrescente mortalidade por cancro, pois os
seus planos e estratgias, tanto a nvel clnico como preventivo, esto a dar os seus
frutos, como o caso do cancro do estmago e do pulmo e brnquios. J na prstata
foi uma evoluo quase horizontal at descoberta e uso do PSA. Nas mulheres
tambm a mortalidade do cancro da mama tem estado a diminuir, muito
provavelmente devido aos avanos, nos rastreios, na preveno e deteces precoces,
e no tratamento.

Rudolf Virchow
Para alm dos seus trabalhos na histologia, estudou tambm a tuberculose nos
mineiros alemes e escreveu: A tuberculose no era s uma doena infecciosa, era um
crime social, pois ele via a associao silico-tuberculose, portanto eram as condies
do trabalho humano que potenciavam o aparecimento destas doenas. Hoje em dia, o
controlo da tuberculose, principalmente associada ao HIV, um importante factor, no
s individual, mas tambm social.
Exemplos Actuais
As mais actuais perturbaes das culturas das sociedades humanas so a obesidade,
sedentarismo, lcool, tabaco, resistncia dos microrganismos.
Nota: importante recordar que existe uma relao complexa entre o ambiente social
e ambiental, de tal forma que, apesar de dispormos de uma base gentica, ela no
nica.

Riscos Globais e Transies Epidemiolgicas

a) Riscos tradicionais vs. modernos
Riscos Tradicionais: m nutrio, problemas da poluio do ar e uso de
combustveis fsseis, etc., relacionados com as doenas infecciosas e a
ausncia de infra-estruturas competentes
Riscos Modernos: tabaco, excesso de peso e sedentarismo
Nota: na China, o nmero de fumadores e poluio ambiental por uso
de combustveis fsseis como o carvo, tem alargado, por exemplo, os
casos de DPOC, principalmente no sexo feminino.
b) DALYs (Disability-Ajusted Life Years): esto relacionados com questes
associadas infncia, sexo no seguro, lcool, higiene e saneamento. J as

principais causas de morte so a HTA (associada ao tabaco, hiperglicmia,

diabetes, sedentarismo, etc.).
c) Principais causas de morte esperadas em 2015
Doenas da rea da sade mental
Doena isqumica cardaca
Doena crebro-vascular
DPOC
d) Interveno e preveno: nas doenas infecciosas um antibitico ou uma
vacina, normalmente controlam o problema. J nas doenas crnicas isto
diferente o principal factor a preveno e a educao da populao.
Muitas vezes o que acontece que as elites adaptam determinadas medidas e
as bases seguem esse exemplo. Nesse aspecto, a sociedade portuguesa est
muito atrasada em relao a outros pases.
e) Evoluo das doenas: nos pases mais ricos, temos visto um aumento ao nvel
das doenas cardiovasculares, sendo que um aumento que tem tendncia a
ser seguido por todo o mundo. Neste caso, a preveno essencial, no s na
vida adulta, mas com incio logo desde cedo atravs de factores educacionais e
de estilo de vida. A anlise do percurso de vida proporciona o mtodo mais
eficaz para identificar as estratgias preventivas mais eficazes.
f) Anlise do percurso de vida: devem ser considerados factores biolgicos e os
riscos sociais, que do origem a processos comportamentais, biolgicos e
psicossociais, os quais actuando em todas as fases de vida, afectam o risco de
desenvolvimento de doena. O risco para doenas crnicas determinado em
todas as fases da vida (pr-concepo, gestao, infncia, adolescncia ou
idade adulta).
Nota: obesidade, tabagismo, HTA e ausncia da actividade fsica na
adolescncia, esto associados de um modo independente com risco
aumentado de doena isqumica do corao e doena cerebrovascular
subsequente.
Nota: um estudo feito no Reuno Unido veio mostrar que as classe mais altas e
com melhores empregos fumavam muito menos que as classes mais baixas que
fumavam muito mais bem como maiores nveis de inactividade fsica.

HTA em Portugal
Estima-se que ronde os 42% da populao <35 anos (26% sexo masculino e 12%
sexo feminino), 35-64 anos (55% sexo masculino e 42% sexo feminino, 26 anos (79%
sexo masculino e 78% sexo feminino). Dos hipertensos s 46% tm noo do que o so
e 39% tomam medicao.

Nota: pensa-se que tambm que a literacia est relacionada com a capacidade de
controlo da diabetes e HTA.

Concluso
Em conjunto, a sade pblica e a medicina clnica devem tentar dar os cuidados de
sade necessrios a toda a populao, no tendo conta estados sociais ou estados

T3 - Instrumentos de Interveno em Sude Pu blic

Na manuteno do sistema e investigao necessrio:

a. Monitorizao da sade
b. Diagnstico e investigao
c. Educao e empowerment
d. Mobilizar o apoio da comunidade
e. Desenvolver polticas
f. Reforar leis
g. Ligao prestao de cuidades de sade
h. Garantir competncias de trabalho
i. Avaliar
Disciplinas nucleares:
i. Bioestatstica
ii. Epidemiologia
iii. Sade Ambiental
iv. Cincias comportamentais/educao para a sade
v. Gesto dos servios
Outras disciplinas:
i. Sade ocupacional
ii. Sade materna e infantil
iii. Sade pblica oral
iv. Gesto/prtica de programas de sade pblica
v. Medicina preventiva
vi. Prticas laborais
vii. Enfermagem em sade pblica
viii. Nutrio
ix. Sade global/internacional

Objectivos em Sade Pblica: Sade comunitria e equilbrio entre o indivduo e o interesse pblico,
bem como a distribuio de recursos, focando-se principalmente na preveno.
Instrumentos de Diagnstico em Sade Pblica: Demografia, Estatsticas vitais e Epidemiologia
reas de interveno: faz-se atravs de reas populacionais e organizao em clusters

Saudvel promoo da sade

Com risco baixo ou elevado, que obriga a um plano preventivo (ex: rastreios)
Diagnstico com doena e complicaes cuidado agudo, no momento, e um plano de gesto
da doena crnica

Efeito da SP (ver grfico)

Evidncia em SP
[Concentra-se no fornecimento de comida e gua potvel, nas mudanas climticas e florestais e na
perda de biodiversidade.]
Factores que influenciam a deciso:

Nota: aps uma investigao a opinio vai ser restringida a determinado contexto ou interveno (por
ex. normas clnicas)
Evidncia Clnica vs Sade Pblica

Avaliar a Evidncia:

Sistemas de Informao em SP
[Por exemplo, os mdicos-sentinela e o servio de urgncia]
Necessidades de informao:

Melhores instrumentos de registo contnuo

Diferentes domnios de base de dados (demografia, doena,)
Acessvel
Considerar a pessoa/lugar/tempo
Calendarizada
Instrumentos de anlise

Fontes de informao:

SICO mortalidade
SIARS informao SNS
SAM mdico
SAPE enfermagem
ALERT urgncia e referenciao
SARA alerta em sade pblica

SISP sade pblica

GDH internamento
DDO morbilidade
Inqurito Nacional de Sade estado
de sade
Mdicos Sentinela

Epidemiologia em SP
[ um instrumento importante que usa engenharia, regulamentao e educao, a fim de estabelecer o
tringulo epidemiolgico que se refere ao hospedeiro/agente/ambiente]
GIS/SIG - Geographic information system:
um instrumento de planeamento em SP. Usa um mtodo de digitalizao de mapas incluindo
informao com identificao espacial.

Tipos de dados (2):

o Caracterizao fsica e poltico-administrativa do mapa
o Informao em termos de georreferenciao
Uso de GIS/GPS:
o Ajudar em informao sobre o estado de doena e/ou sade, oferta de servios
o Forma fcil de criar mapas

Critrios de causalidade:

Consistncia
Fora de associao
Relao temporal

Relao dose/efeito
Plausibilidade biolgica
Evidncia experimental

Vigilncia
Processo contnuo e sistemtico de colheita/recolha, anlise e interpretao de dados, de
disseminao da informao a quem necessita de a saber com o fim de desencadear aces.

Avaliao sistemtica em SP
Reviso de literatura:

Desenvolver, implementar e avaliar programas de sade pblica ou politicas

interveno
Tem de ter dados que demonstrem a sua efectividade e ser baseado em teoria de
comportamento ou ecolgica

Planos de interveno em SP:

J h muitos planos disponveis

Pesquisa evidence based public health ou public health best practices

Medir risco e efectividade

Efectividade

Esta medida depende dos objectivos do programa em avaliao, deve-se clarificar esses objectivos
Para a sua medio necessria uma das seguintes condies:
o Custo por ano de vida ganho
o Rastreio: custo por diagnstico
o Vidas salvas

Risco
Avaliao epidemiolgica que se baseia no
nvel de consequncia e no nvel de probabilidade.

Instrumentos para comparar opes

1. Intuio
Cultura e valores ticos

Experincia anterior

Sentimentos e Emoes

Valores

Decises baseadas na experincia

Affect-initiated decisions

INTUIO

Subconsciente

Deciso de base cognitiva

Dados processados no subconsciente

Competncias, conhecimento, treino

2. Mtodo de deciso

3. Caractersticas

Avaliao do caso

Necessria deciso?

Deciso de rotina?

Seguir o programa
normal

4. Instrumentos gerais de tomada de

deciso:

Fazer um novo programa

para resolver o problema

Monitorizar resultados

Problemas de sade vs intervenes

Seleccionar os critrios
Determinar o mtodo de pontuao
Pontuar problemas
Anlise
Avaliao do processo
Interpretar os resultados

5. Componentes de definir prioridades:

Dados quantitativos
Dados qualitativos
Recursos
Opinio da populao
Agendas polticas

Nota: cada vez mais se quer dar um envolvimento comunitrio na deciso.

Avaliao econmica em SP
[Anlise comparativa de alternativas em termos de custos e
consequncias escolhas (explcitas). O modelo de Markov
um dos utilizados.]
Representao grfica

Transferir evidncia para a prtica

Por exemplo, desenvolver aces em sade escolar para melhorar a actividade fsica e a
alimentao; faz-se com possveis aces individuais e outras ambientais (mquinas de venda livre,
intervalo antes de almoo, vias pedonais/ciclistas, passadeiras, recolha de fundos para programas de
educao alimentar).

T4 Interveno em Doens Trnsmissveis

Vigilncia Epidemiolgica
Tem que ser clnica e laboratorial, em contexto nacional e internacional (p.e, h um novo
coronavrus a circular SARS e o dengue na Madeira tambm um alerta). Deve-se ter um modelo
de governao que permita a gesto e controlo das doenas e que leve promoo, preveno e
proteco da sade, bem como ao diagnstico e tratamento.
1) Promoo/preveno primria
Proteco no especfica:

Promoo do desenvolvimento sociocultural

Melhoria das condies higieno-sanitrias
Qualidade da gua
Qualidade da cadeira alimentar
Controlo dos ecossistemas (p.e, controlo de mosquitos e outros vectores)

Nota: Por exemplo, todas as semanas na DGS se fazem reunies para tentar reduzir os problemas (p.e,
o serotipo do dengue na Madeira o 1 que benigno, sendo que outros podem criar febres
hemorrgicas); no entanto, muitas substncias de controlo dos ecossistemas podem dar efeitos
secundrios ano nvel da sade humana.
Proteco especfica:

Vacinao (PNV e outras; tem aco activa por levar produo de anticorpos pelo sistema
imunitrio)
Imunoglobulinas e quimioprofilaxia (aco passiva)

2) Preveno secundria
Remete para o rastreio e para o diagnstico diferencial
3) Preveno terciria
Remete para o evitar de sequelas, ou se estas existirem, de outras piores.
4) O problema/situao actual
Temos um mundo quase sem barreiras circulao de pessoas e bens. A demografia e o
comportamento humano tambm se alteraram maior nmero de idosos, que tem maior
susceptibilidade infeco. Pobreza e desigualdade.
Factores de propagao e emergncia das DI:
o Guerra, conflitos e fome
o Falha das medidas de sade plbica
o Tecnologia e indstria
o Complexidade da cadeia alimentar
o Mudana dos ecossistemas (p.e, as alteraes climatricas)
o Mobilidade animal

o Alteraes climatricas
o Desenvolvimento econmico e o
uso das terras
o Deficit do compromisso poltico
o Adaptao e mudana dos
microorganismos
(p.e,
os
mosquitos do dengue na Madeira
esto a desenvolver resistncia
aos insecticidas
o Bioterrorismo e acidentes e
laboratrio (p.e com o vrus da
varola
5) Epidemic Intelligence (ver esquema)

Intervenes
Do mais para o menos complexo tem-se: programas > planos >projectos > actividades
Tipos:
Transversais (vrias doenas)

Por doena

Programados/proactivos: feitos antes de acontecer a eventualidade

De contingncia: um plano alternativo (prepr-se para o pior e espera-se pelo melhor)
Reactivos: muitas vezes confundem-se com os de contingncia, mas estes so feitos quando j
aconteceu (so uma reaco quilo que j aconteceu).

Plano Nacional de Vacinao

Comporta as vacinas que se acham essenciais; o que j est em vigor e o que j foi revisto em 2012,
mas j est novamente em reviso devido s recentes situaes.

Grupos que necessitam de vacinao especial: militares, autoridades, profissionais de

sade, idosos, viajantes

Nota: para a construo do PNS tem de se conseguir uma harmonizao entre as vacinas; o seu
impacto na sociedade portuguesa, desde que foi criado, tem sido muito positivo no controlo de
doenas; h apenas um pequeno problema, do qual se desconhece a razo, que o actual reemergir da
tosse convulsa na Europa.

Controlo das doenas: com excepo da malria e hepatite A que foram controladas pela
melhoria das condies sanitrias, a maioria das doenas foi controlada por uma vacinao em
massa.

Programas transversais

Vacinao sazonal contra a gripe

Farmacovigilncia
Vigilncia/controlo de vectores
Vigilncia/controlo das guas e resduos hospitalares
Programa Nacional das Infeces Associadas aos Cuidados de Sade:
o Vigilncia (em unidades de neonatalogia, cirurgia, UCIs,)
o Higiene das mos
o Lista de verificao (cateteres, tubos endotraqueais, checklist cirurgia segura)
o Comisses de controlo de infeco
Infeces nosocomiais: ronda os 10%, mas tem-se vindo a conseguir diminuir
este nmero

Nota: Um dos problemas entrar e sair de uma enfermaria com a mesma indumentria com que se foi
a outro lado.

Programa Nacional de Preveno da Resistncia aos Antimicrobianos:

o Vigilncia das resistncias
o Monitorizao dos consumos
o Campanha para o pblico sobre uso adequado de antibiticos
o Normas de prescrio
o Formao mdica
o Aliana portuguesa para a preveno do antibitico (DGS, INSA, INFARMED, ANF, etc)

Programas sobre doenas:

VIH/SIDA
Tuberculose
o Portugal ainda tem uma taxa de incidncia maior que alguns pases da EU como a Frana e
a Alemanha; no entanto esta taxa tem diminudo ao longo do tempo;
o Os distritos de Porto e Lisboa so os mais afectados
o A taxa de deteco e o sucesso teraputico so 2 pontos de extrema importncia no
controlo da TB
Doena dos legionrios
Sarampo
Doena meningoccica invasiva
Poliomielite

Planos de Contingncia

Visam uma liderana, organizao e coordenao e do-nos orientaes estratgicas;

Tm informao em sade
Medidas de Sade Pblica
Cuidados de sade em ambulatrio e internamento
Vacinas e medicamentos
Comunicao ( importante ligar para Sade24 antes de sair de casa para ser orientado da
melhor forma)

Nota: No caso da gripe A, o plano resultou, minimizando o nmero de mortes

Medidas de Sade Pblica:

o Comunicao
o Higiene respiratria
o Distanciamento social
o Controlo de surtos (p.e nas escolas)
o Envolvimento dos cidados
o Adeso alm das expectativas
o Nem sempre foi possvel ser flexvel na comunicao do risco e das medidas a adoptar
em funo do risco

Planos Reactivos

Dengue no sculo XXI:

o Doena virvel transmitida por vectores (mosquitos) com disseminao mais rpida
o Incidncia aumentou 30x nos ltimos 50 anos
o Preveno:
Em viajantes para zonas endmicas por uso de repelentes, roupas, redes/ar
condicionado
Prevenir a multiplicao do vector (por reduo de criadores e das larvas
eliminao mecnica, larvicidas e controlo das guas estagnadas)
Vigilncia entomolgica (dos mosquitos)
o Mosquitos: na Europa so o Aedes aegypti e o Aedes albopictus

Nota: por isso que se tem de estar atento para fazer um diagnstico seguro e para ser administrada
uma teraputica eficaz

Sade Pblica
Aula 5 - Interveno em doenas no transmissveis
1) Actualidade da DNT
a) 631 das mortes no mundo so causadas por DNT; 25% das mortes ocorrem antes dos 60
anos ( uma situao crtica e de muita importncia em S.P.); 80% afectam as populaes de
baixo e mdio rendimento.
b) Estima-se um aumento de 15% na carga de morte global; na Europa prev-se uma
estabilizao at 2020 (assimetria entre pases).
c) Em Portugal, ocorre um aumento contnuo das principais DNT (cancro, diabetes e
cardiovasculares as ltimas sobretudo nas mulheres)
d) As DNT ocorrem mais nas pessoas com mais de 30 anos; atinge cerca de 14,2 milhes de
pessoas; o contributo maior por parte de pases de classe mdia-baixa (os melhores
nmeros vm da Suia e do Japo).
Nota: al longo da ltima dcada a WHO tem tentado implementar diversos documentos que
so marcos na interveno a nvel mundial sobre alguns problemas:
2003 FCTC (para controlo do tabaco);
2004 Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health;
2008 Action Plan 2008-2013 on the Global Strategy for the Prevention and
Controlo f WCDs;
2009 Global Strategy do Reduce the Harmful use of Alcohol;
2012 Who global Statos Report on NCDs.

2) DNT na vida do dia-a-dia

a) Pobreza: os ganhos familiares so gastos em cuidados de sade para DNT, medicamentos,
tabaco e lcool.
b) Fome: crianas com baixo peso e adultos com excesso de peso, so encontrados no mesmo
ambiente.
c) Sade materna: a malnutrio aumenta o risco de diabetes gestacional e uma pobre sade
materna.
d) Sade Infantil: a malnutrio na gravidez relaciona-se com vulnerabilidade para a
obesidade, doenas CV e diabetes.

e) Educao: os gastos com DNT desviam os fundos familiares da educao.

f) HIV/AIDS: o aumento do risco de cancro e antirretrovirais aumento risco para doenas
CV.
g) Tuberculose: o uso do tabaco e lcool e a diabetes esto associados s mortes por TB.
h) Frmacos essenciais: apesar de haver genricos mais baratos, continuam a no estar
acessveis a muitas famlias.

Nota: Em Portugal, a percentagem de mortes por doenas do aparelho cardiovascular

aproximadamente 32%.

3) Princpios orientadores
a) Foco na equidade: oportunidade para fazer e manter escolhas saudveis (equidade em
todos os grupos sociais).
b) Reforo dos sistemas de sade: reforo dos cuidados primrios e de sade pblica (os
mdicos precisam de formas de preveno).
c) Sade em todas as polticas: todas as polticas devem, no fim de tudo, ser promotoras da
sade.
d) Abordagem ao longo da vida: promoo desde a gravidez at ao final da vida.
e) Empowerment/ Empoderamento: das comunidades e do indivduo, deciso integrada do
mdico e da pessoa.
f) Estratgias populacionais - SP - e indivduos - clnica -: Equilbrio nas duas abordagens.
g) Programas integrados: dirigidos a mltiplos factores de risco.
h) Abordagem toda-a-sociedade (hole society aproach): co-produo de sade com o estado e
a sociedade.
Nota: Carta de Otawa reforo da aco comunitria desenvolvimento das capacidades
dos indivduos criar ambientes mais favorveis permitir, mediar e promover a ideia
reorientar os servios de sade.
Nota: numa curva de Gauss temos uma zona central que corresponde maioria da
populao e os extremos que so minorias, normalmente mais graves; deve-se multiplicar o
risco da populao pelo risco individual para ficarmos com uma melhor ideia da importncia
do indivduo, nunca esquecendo que a maior parte da populao no est nos extremos e a
abordagem deve ser sempre para fins populacionais em SP.

4) mbito e ligaes: 4 doenas (CV, cancro, diabetes e d. resp. crnicas as abordagens

devem incidir principalmente nestas e devem ser adaptadas ao ambiente onde esto a ser

implementadas); factores de risco comuns (tabaco, lcool, inactividade fsica, m

alimentao est comprovado que actuar sobre factores de risco trs resultados mais
positivos); capitalizao sobre aspectos comuns (d. mentais, violncia traumatismo, d.
infecciosas, ambiente e sade).
a) Programas nacionais prioritrios:
PN para a diabetes;
PN para a preveno e controlo do tabagismo;
PN para a promoo da alimentao saudvel;
PN para a Sade Mental;
PN para as doenas respiratrias;
PN para preveno das doenas crebro-vasculares.

5) Linguagem em SP
a) Viso: Europa promotora de sade, livre de doenas no transmissveis, morte prematura e
incapacidade evitvel.
b) Finalidade: evitar a morte prematura e reduzir o peso da doena atravs da aco integrada,
melhorando a qualidade de vida e tornando a esperana de vida saudvel mais equitativa.
c) Objectivos: Aco integrada sobre os factores de risco e os seus determinantes, reforo dos
sistemas de sade pata melhor preveno e controlo.
Nota: A 26 de Maio de 2012 a WHO props uma meta de reduo de 25% nas mortes
prematuras por DNT at 2025; Em Portugal a morte prematura (< 70 anos) ronda os 22%

6) reas de aco prioritrias

a)
b)
c)
d)

Governana (inclui alianas e redes e o empoderamento do cidado);

Reforo da vigilncia, monitorizao e avaliao/investigao;
Promoo da sade e preveno da doena;
Reorientao dos servios de sade para mais preveno.

7) Quadro de monitorizao global para DNT

a) Resultados (Outcomes): incidncia do cancro por tipo; mortalidade prematura por doenas
CV, diabetes, cancro e DRC.
b) Exposies (Exposures): lcool, aporte de gordura, diminuio aporte de fruta e vegetais,
excesso de peso e obesidade, inactividade fsica, aumento concentrao de glicose
sangunea, aumento P.A., aumento colesterol, aporte de sdio/sal, tabaco.

c) Resposta dos cuidados de sade: screening por cancro, teraputica farmacolgica para EAM
e AVC, novas tecnologias para DNT, cuidados paliativos, eliminar leo vegetal parcialmente
hidrogenado (PHVO) dos alimentos, vacinao.

8) Interaces prioritrias focadas:

a) Promoo de consumos saudveis atravs de polticas de marketing: eliminao de
gorduras trans e substituio por poli-insaturados.
b) Reduo do consumo de sal: reavaliao e gesto do risco cardio metablico
c) Deteco precoce do cancro
d) Promover a mobilidade activa
e) Promover a sade nos ambientes de vida e trabalho.

9) Objectivos da WHO
a) Reduzir: 25% da morte prematura
25% na HTA
30% no tabaco
30% no aporte de sal
10% inactividade fsica
b) Reduzir para:
0% Obesidade
15% consumo de gordura
10% consumo de lcool
20% hipercolesterolmia
80% medicamentos genricos
50% aconselhamento teraputica

10)

Interveno sobre factores de risco

a) Tabaco: aumento dos impostos; proteger os no fumadores; avisar sobre os
malefcios; banir a publicidade ao tabaco.
b) lcool: aumento dos impostos; restringir o acesso; banir a publicidade.
c) M alimentao e inactividade fsica: diminuir o consumo de sal; diminuir gorduras
trans; promover os avisos pblicos.
d) DCV e diabetes: aconselhamento multiteraputico; tratar EAM com aspirina.

Nota: A Karelia do Norte na Finlndia teve programas que revolucionaram as doenas cardio
vasculares, reduziram a sua incidncia para nveis muito baixos, projectos esses que se
espalharam por todo o pas.

Sade Pblica
Aula 6 Medicamentos e Sade Pblica
1) Necessidade: O acto final da prescrio condicionado por uma panplia de factores como
o doente, factores sociais/culturais e pela presso sobre o mdico, para alm da prpria
farmacologia; ainda continuam a haver falhas nos esquemas teraputicos e muitas vezes
difcil convencer o doente que no precisa de certos medicamentos.
2) Mercado: sendo o objectivo da indstria farmacutica o lucro, o medicamento tornou-se um
produto de consumo, tendo vrias caractersticas prprias:
a) Acesso ao mercado (tendo um amplo processo de investigao prpria);
b) Estatuto legal quanto cedncia;
c) Acompanhamento aps comercializao (fundamental);
d) Co-financiamento colectivo (a comparticipao estatal fundamental para a
acessibilidade).
3) Ciclo de vida do medicamento:

4) Cadeia do Medicamento: sistema dinmico de prescrio e utilizao do medicamento.

5) Etapas para aprovao de novos medicamentos:

a) Estudos no clnicos (sntese e purificao e testes em animais)
b) Estudos clnicos (fase I, II e III)
c) Pedido AIM
d) Avaliao
e) Concesso AIM
f) Ps-aprovao (fase IV frmaco-vigilncia ao longo do tempo de utilizao do
medicamento)
6) Avaliao de Medicamentos:

7) Sistema Europeu de Avaliao de Medicamentos:

A aprovao feita na agncia europeia sedeada em Londres.

Esta deciso envolve os 27 EM da EU, a Noruega, a Islndia e Liechtenstein;
Faz-se atravs dos CDs (p.ex. CD9 eo CD10, que o mais actual);
O processo pode ser centralizado, ou seja, h um pas que analisa o frmaco nos seus
mais diversos aspectos (toxicolgico, clnico, farmacutico, ecotoxicologia) e que
elabora um relatrio que disponibilizado aos restantes pases para anlise e posterior
votao; ou pode ser descentralizado, ou seja, comea em vrios pases ao mesmo
tempo;
As decises de segurana podem ser tomadas a nvel nacional e depois so
comunicadas Europa para posterior avaliao pelos comits cientficos.

8) Realidades actuais:

1/3 da humanidade no tem acesso a medicamentos essenciais;

90% dos problemas sanitrios a nvel mundial recebem apenas 10% dos gastos globais
por causa da perspectiva de lucro;
Apenas 1% dos medicamentos so destinados a doenas tropicais e 50% so
investigao veterinria;

9) Disponibilidade: tenta-se que haja um equilbrio entre disponibilidade e a acessibilidade,

mas o pensamento continua a ser que em pequenos pases, como o Chipre, no vale a pena
investir.

10) Acessibilidade: para medicamentos essenciais, novos medicamentos, medicamentos ainda

em desenvolvimento.
a) Determinantes: introduo no mercado, estatuto legal de dispensa ao pblico,
distribuio, recursos financeiros disponveis.
b) Problema: investigao, produo, distribuio, preo, reembolso/comparticipao.
b.1) Investigao: novos medicamentos (preenchimento de lacuna
teraputica), medicamentos com maior/ melhor actividade clnica (eficcia),
medicamentos co perfil de segurana mais favorvel.
NOTA: um dos problemas so os medicamentos Me Too mais um medicamento
dentro de um grupo onde j eram suficientes.
b.2) Produo e distribuio:

Doenas esquecidas (tripanossomase e a leishmaniose);

Medicamentos rfos para doenas raras (<5000 indivduos) que no tm
compensao para o investimento (por reduzida expresso epidemiolgica e reduzido
interesse comercial);
Deficiente produo/distribuio
b.3) Princpios bsicos do sistema de comparticipao: servem para determinar quais
os medicamentos que devem ser comparticipados (o essencial deve s-lo sempre);
So:

Acessibilidade;
Universalidade;
Equidade;
Solidariedade;
Essencialidade;
Interesse teraputico;
Efectividade.

11) Poltica Nacional de Medicamentos: tem em vista assegurar o acesso aos medicamentos,
garantir eficcia, segurana e qualidade, melhorar a prescrio e dispensa, promover o
desenvolvimento do sector farmacutico, garantir a sustentabilidade do sistema de sade.
a) Evoluo dos encargos com medicamentos para o SNS: tem aumento de forma muito
grande, atingindo em 2010 os 1600 milhes de euros; actualmente, o objectivo de
2012 fixar abaixo dos 900 milhes de euros.

b) Crescimento da despesa com medicamentos: alteraes demogrficas

(envelhecimento da populao), desenvolvimento tecnolgico da medicina, melhoria
das condies de vida, poltica social, empowerment do consumidor.
c) Estratgias para conteno de gastos: formulrios restritivos, normas e orientaes
teraputicas, substituio por medicamentos genricos (a poupana nos EUA foi
imensa), oramentos restritivos, co-pagamento pelos doentes, demonstrao de
custo-efectividade quando do registo ou incluso na lista de medicamentos
comparticipados.
12) Genricos
a) Vantagens:
Maior acessibilidade a frmacos com valor teraputico;
Tratamento facilitado de patologias muito prevalentes (HTA, diabetes);
Utilizao de medicamentos com perfil de eficcia e segurana bem conhecidos;
Reduo da despesa farmacutica para o cidado e para o Estado;
Contributo para a sustentabilidade do sistema de sade.

b) Mitos:
os genricos prejudicam a investigao e desenvolvimento de novos
medicamentos;
usar genricos, s de laboratrios de confiana
a qualidade no garantida;
a matria prima provm de pases sem garantia de qualidade;
se so mais baratos tm pior qualidade;
os genricos tm menos 20% de substncia activa que os originais;

NOTA: todos os genricos so sujeitos a um processo de bioequivalncia bem definido que

permite garantir a sua qualidade.

c) Realidades:
Pases com mais investigao so os que mais usam genricos, o prestgio de um
laboratrio no garante a qualidade dos seus medicamentos (muitas vezes ocultam
informao);
Os mecanismos de controlo so os mesos para genricos e no genricos;
A matria prima de genricos e no genricos muitas vezes produzida na mesma
fbrica;
Os genricos so mais baratos porque os custos de suporte so menores;

No verdade que os genricos possam ter menos 20% de substncia activa.

NOTA: em Portugal a prescrio de genricos tem aumentado, estando quase ao mesmo

nvel da percentagem de prescrio de no genricos (20%).

13) Prescrio Mdica: est em causa efectuar escolhas em nome dos indivduos e da
sociedade, num quadro que tem de conciliar os recursos limitados com outras aplicaes
possveis para os mesmos e com as espectativas individuais e colectivas que se traduzem em
presses de diversa natureza.
a) Determinantes:
Caractersticas do prescritor;
Factores scio-culturais;
Crenas e mitos;
Presso por parte dos doentes/familiares;
Organizao do sistema de sade;
Existncia de guidelines e formulrios;
Presso de marketing.
b) Valor teraputico clinicamente relevante: magnitude dos resultados favorveis da
exposio ao medicamento a curto, mdio e longo prazo e que se traduzem na
modificao da mobilidade, mortalidade e qualidade de vida do doente.
c) Nveis de evidncia cientfica:
Revises sistemticas randomized controlled trials estudos de controle
case sertes, case reports editoriais e opinio de perito.
d) Da evidncia prtica clnica: 30-40% dos doentes no recebem cuidados de acordo
com a evidncia e 20 a 25% recebem cuidados desnecessrios e prejudiciais.
e) Princpios de prescrio racional:
1) H mais do que medicamentos exame clnico;
2) Praticar uma prescrio estratgica;
3) Manter uma vigilncia apertada dos efeitos adversos;
4) Considerar novos medicamentos e novas indicaes com cepticismo;
5) Envolver os doentes nas decises teraputicas;
6) Considerar os efeitos dos medicamentos a longo prazo.
f) Uso de antibiticos: maior em pases europeus com menos recursos, muito
provavelmente por m prtica de prescrio.

Aula 7 Intervenao em Emergencias

em Saude Publica
Emergncias em Sade Pblica pela OMS
Ameaa iminente de ocorrncia de uma doena ou condio de sade causados por
bioterrorismo, epidemia ou pandemia, ou um novo e altamente fatal agente infeccioso ou
toxina biolgica (ex.: SARS), que representam um risco substancial de um nmero significativo
de mortes, incidentes ou invalidez permanente/de longa durao.
a. Declarao de estado de emergncia: a emergncia de SP requer que o
governo declare esse estado. Esta situao pode eventualmente permitir ao
governo suspender a legislao relativa aos direitos, garantias e liberdades.
Por exemplo, a quarentena no est definida por lei, mas aplicada nestes
estados de emergncia.
b. Na prtica: nem sempre corresponde a uma declarao formal de emergncia,
mesmo quando so activados os mecanismos de interveno e controlo. Esta
interveno pode corresponder a um espectro alargado de modelos, desde
uma interveno menos formalizada a uma declarao do estado.

Constituio Portuguesa
Declarao de estado de stio ou de estado de emergncia [Artigo 138]: depende da audio
do Governo e da autorizao da Assembleia da Repblica (ou quando esta no estiver reunida
ou a reunio no for possvel, da autorizao da Comisso Permanente, que ter de ser
confirmada posteriormente por plenrio, logo que seja possvel).
Suspenso do exerccio de direitos [Artigo 19]:
Os rgos de soberania no podem, conjunta ou separadamente, suspender o
exerccio dos direitos, liberdades e garantias, salvo em caso de estado de stio ou estado de
emergncia, declarados de forma prevista pela Constituio.
Os estados de stio ou de emergncia s podem ser declarados, no todo ou em parte
do territrio nacional, nos casos de agresso efectiva ou iminente por foras estrangeiras, de
grave ameaa ou perturbao da ordem constitucional democrtica ou de calamidade pblica.
O estado de emergncia declarado quando os pressupostos referidos se revestem de
menor gravidade e apenas podem determinar a suspenso de alguns direitos, liberdades e
garantias susceptveis de serem suspensos.
Quando ocorrem situaes de emergncia grave em Sade Pblica, em especial de
calamidade ou catstrofe, o membro do Governo responsvel pela Sade (Ministro da Sade e
logo a seguir Director Geral da Sade) toma as medidas necessrias de excepo que forem
indispensveis, coordenando a actuao dos servios centrais do Ministrio com as instituies
e servios do SNS e as autoridades de sade a nvel nacional, regional e municipal.
Interveno uma funo do Estado e da Autoridade de Sade (tal como a vigilncia
epidemiolgica).
Situaes de potencial emergncia em SP:
- desastres naturais e extremos climticos;
- bioterrorismo (carbnculo, varola);
- emergncias qumicas (rcino, gs de nervos);
- doenas epidmicas (gripe A, dengue);

- mortes em massa (exploses)

- emergncias radiolgicas (acidentes nucleares, bombas sujas).
[Bomba suja - no h exploso atmica, existem partculas radioactivas no interior, que tm
como objectivo expandir a rea de efeito de radiao]

Ameaas
Nem todas as ameaas so emergncias em SP, mas algumas podem evoluir para tal. Devem
ser intervencionadas de modo a limitar o dano e o risco de evoluo para emergncia. Por
exemplo, as cheias podem ser um problema em evoluo para emergncia em SP.

Preparao para emergncia em SP

- Desenho: planeamento, vigilncia, redes de alerta, anlise de situao, treino, lidar
com o desastre, interveno e controlo e comunicao de risco.
- rgos de influncia e aco: comunicao social, cuidados de sade, informao
laboratorial, investigao, escolas, idosos e crianas.
- Actores da preparao: autoridades de sade, servios de sade, comunidades,
famlias, indivduos (que devem ter tambm um plano para os seus animais de estimao)
11 de Setembro de 2001 foi um marco de muitas alteraes em SP!
Emergncias em SP
- Fenmenos biolgicos: relao com agentes vivos e fenmenos provocados por eles
- Fenmenos relacionados com as substncias qumicas: como o desastre industrial de
Bhopal, em 1984, na ndia.
- Fenmenos rdio-nucleares: relao com emergncias nucleares (Chernobyl)
- Fenmenos naturais: relao com alteraes climticas (cheias, secas, ondas de
calor)
Mudanas
A nvel da EU criou-se o Health Security Comitee, que tem em ateno a proteco dos
cidados europeus na persoectiva da resposta a emergncias. Em Portugal, foi criado algo
semelhante, atravs da DGS, a Unidade de Emergncias em Sade Pblica (UESP)

Carbnculo
- foi descoberto em 1877 por R. Koch
- produo de uma vacina para o gado em 1879 por Pasteur
- as cartas com p de carbnculo do ataque terrorista aos EUA levaram procura de uma
vacina para a proteco dos cidados em 2010, produziu-se uma vacina pelo US Army
Medical Research Institute

Varola
- doena erradicada em 1980, sendo que o vrus existe em 2 frigorficos (CDC em Atlanta e
Uovosibirsk na Rssia
Perspectiva Terrorista
O carbnculo e a varola so ento um caso grave de terrorismo, principalmente quando a
Interpol no garantiu que os vrus estavam nos laboratrios onde deviam estar. Por isso, foram
feitos planos e, em Portugal, neste momento temos vacinas armazenadas para precauo de
um eventual ataque.
Epidemias Inesperadas SIDA e da SARS ( um coronavrus, transmite-se por via area e por
contacto, foi um grande problema em 2003, pois ningum estava espera que ocorresse;
agora est no seu reservatrio natural, Viverra civeta)

Medidas Recentes em SP
- Reforo de infra-estruturas e estruturas em SP
- Encomenda de stocks de vacinas contra a varola e produo das do carbnculo
- Identificao de agentes que possam se usados em bioterrorismo
- Antecipao de problemas para resposta mais eficaz
Importncia da notificao
Foram promovidos outros sistemas como o Global Outbreak Alert System, que, atravs
de palavras-chave em vrias lnguas por um browser, identifica possveis epidemias pelas
manifestaes e rumores da populao, avisando depois o centro em Genebra.
A epidemic intelligence uma disciplina que se est a desenvolver muito e a ganhar
cada vez mais importncia.
Regulamento Sanitrio Internacional: baseia-se principalmente na notificao internacional
da peste, da febre amarela e da clera. Actualmente, o novo sistema de notificao
sindrmica (de sinais e sintomas).
Articulao SP-Proteco: em Portugal, h uma boa articulao para bem do cidado. Na
Europa, refere-se mais ao ambiente.

Aula 8 Planeamento e Avaliaao em

Saude Publica
Problema de Sade
Estado julgado deficiente pela pessoa, pelo profissional ou pela comunidade.

Necessidades de Sade
Criadas pela coexistncia de um servio ou interveno especfica e de um estado de
sade que pode ser protegido ou melhorado por esse servio ou interveno.
As necessidades de sade existem quando:
- uma pessoa ou grupo tem possibilidade de transitar para um estado de sade
menos desejvel e esta pode ser reduzida pela interveno dos servios de
sade ou por outras intervenes com impacto na sade.
- a probabilidade de uma pessoa enferma ou doente transitar para um estado
de sade mais saudvel pode ser aumentada pela interveno dos servios de
sade ou por outras intervenes com impacto na sade.
As necessidades de sade so definidas pelos profissionais de sade (os utentes
apenas definem anseios, desejos ou quereres que se reflectem na procura de cuidados).
Interaco Necessidade/Oferta/Procura:

A determinao das necessidades implica trs actividades:

- prever o estado de sade num futuro definido;
- definir as metas a alcanar
- escolher alternativas em termos de adequar a oferta de intervenes e/ou
servios de forma a garantir a maior aproximao possvel do estado de sade
s metas desejadas
Tcnicas de previso do futuro do estado
de sade:
- Consenso de peritos (votao)
- Projeces
- Modelos
(matemticosepidemiologia)
- Cenrios

Tcnicas de converso do estado de sade

em necessidades:
- Consenso de peritos
- Regras de deciso (rcios)
- Comparaes
- Modelos
- Cenrios

Das necessidades para as prioridades:

Para definir prioridades de um leque de necessidades, tem que se esclarecer:
- os valores
- os grupos sociais prioritrios
- os parceiros sociais disponveis
- os recursos disponveis
- os critrios tcnicos de deciso

Planeamento
Instrumentos de planeamento e avaliao
- Enquadramento Ecolgico - anlise dos:
factores individuais
factores interpessoais
factores organizacionais
factores comunitrios
factores polticos
- Necessidades de teoria para interveno (ex.: teorias comportamentais)
Objectivo do plano
necessrio defini-lo e ser realista acerca dele.
Ciclo de Planeamento

Passos do Planeamento

Misso: razo de existir de uma organizao ou programa

Viso: onde quero chegar
Objectivos: como quero chegar
Metas: medir o resultado pretendido
Exemplo da realizao de uma norma de orientao clnica:

Planeamento GANTT
um grfico que estabelece os passos de planeamento j referidos.

Planeamento PERT
Planeia funes sucessivas, determinando que um a aco s pode ser realizada quando as
anteriores (que lhe permitem o acesso) estiverem feitas.

Viso numa organizao

Avaliar em Sade Pblica

- Comparar os resultados obtidos e o seu processo em relao ao padro
Comparao benchmarking (a meta dinmica -> no tenho um padro, mas uma
tendncia)
Meta
- Comparar ganhos, proteco, eficincia, qualidade e direitos.
Modelos de Planeamento
PATCH (the planned approach to community health)

MATCH (multilevel approach to community health)

Tem como interveno escolher os actores/pessoas mais influentes, seleccionando

os alvos para uma melhor interveno mais eficiente, mas mais dispendioso.

Planos de Sade Internacionais

- Healthy People US
- Healthy Europe (EU)
- Health 2020 (WHO)
Fundamentao do Planeamento

Plano Nacional de Sade

Viso do Plano Nacional de Sade 2011-2016: Maximizar os
ganhos em sade da populao atravs do alinhamento e
integrao dos esforos sustentados de todos os sectores da
sociedade, com foco no acesso, qualidade e cidadania
Tem a sua base e fundamentao em valores.

Estratgias

Nota: h um conjunto de planos verticais que so aplicados em vrias reas em

simultneo

Programas Prioritrios
- Diabetes
- VIH/SIDA
- Sade Mental
- Doena Respiratrias
- Doenas Cerebro-vasculares
- Alimentao
- Doenas Oncolgicas
- Tabaco
Avaliao do PNS
Consiste na avaliao de indicadores e metas relativos a diversas reas do pas.
A monitorizao faz-se atravs desta avaliao.
Populao Alvo
- Pessoas a viver numa certa rea geogrfica
- Pessoas de determinados grupos etrios, gnero, etnias, orientao sexual ou grupo religioso
- Pessoas com comportamentos de risco (fumadores, condutores alcoolizados)
- Pessoas expostas a riscos ambientais
- Pessoas com problemas de sade ou factores de risco
- Utentes de um determinado servio de sade
- Cuidadores e familiares de pessoas com problemas de sade
Avaliao do impacto na sade: consiste numa combinao de procedimentos, mtodos e
instrumentos, pelos quais uma poltica, programa ou projecto, de sector pblico ou privado,
pode ser julgado a priori em termos dos seus potenciais efeitos na sade da populao e da
distribuio desses efeitos na mesma populao (consenso de Gothenburg).
Desiguladades como prioridade: principalmente em termos de classes sociais.
O papel do mdico (Juramento de Hipcrates): A sade do meu paciente ser a minha
primeira considerao.

AULA 9 ORGANIZAO DA SADE PBLICA EM PORTUGAL

Cronologia
1580 criou-se o provedor-mor da sade durante a peste, pois as casas de sade j
no suportavam mais casos
1794 primeira farmacopeia portuguesa
1813 criada a junta da sade com funes mais reguladoras
1814 foram proibidos os enterros sem certido de bito
1825 escolas mdico-cirrgicas (matria mdica, farmacologia e higiene)
1899 criao da DGS (em conjunto com o instituto Ricardo Jorge)
1958 criao do Ministrio de Sade e Assistncia
1971 reforma dos cuidados de sade primrios chefiados por mdicos de SP
1978 criao do SNS
Algumas Personalidades: Albino Aroso (bases para a diminuio da mortalidade
infantil), Riscardo Jorge, J. Pereira Miguel, Odete Ferreira, S Landes (presidente da
federao SNS), Henrique Barros, Maria Antnia Calhau,

Instituies

Organismos Centrais: DGS, Instituto Nacional de Sade Ricardo Jorge

(Infarmed)
Servios de SP: regionais (departamento de SP das ARS) e locais (unidades de
SP dos cuidados primrios)
Autoridades/Delegados de sade: nacional, regional e local
Escola Nacional de SP: onde se fazem mestrados e doutoramentos

Instituies

DL 81/2009: sobre a organizao dos servios de SP e o sistema de vigilncia.

Estes servios devem ter competncia na regio para identificar necessidades
de sade, monitorizar a sade da populao e determinantes, promover a
investigao e vigilncia epidemiolgicas, avaliar o impacto das intervenes,
gerir programas/projectos nas reas, promover a sade da populao de
acordo com o PNS ou os planos regionais/locais e participar na execuo das
actividades destes programas, promover a participar na formao pr e ps
graduada dos grupos que integram

DL 82/2009: define as autoridades de sade. As autoridades de sade

asseguram a interveno do estado em situaes de grave risco para SP, sendo

que devem tambm vigiar as decises de rgos e servios do estado

referentes SP, podem usar os meios necessrios para identificar e
dirigir/limitar os riscos que sejam prejudiciais sade; devem vigiar o nvel
sanitrio e determinar medidas correctivas, ordenar a interrupo de
actividades ou servios ou encerrar estabelecimentos, internar
compulsivamente indivduos que prejudiquem a SP, exercer vigilncia sanitria,
requerer servios em caso de epidemias graves. Em caso de calamidade e
catstrofe o governo forma e toma as medidas necessrias e excepcionais

DL 28/2008: a USP funciona como observatrio nas ACES designada e elabora

informao e planos para proceder vigilncia epidemiolgica, gerncia de
programas de interveno/preveno. A USP composta por mdicos,
enfermeiros e tcnicos de sade ambiental ou outros necessrios com carcter
temporrio ou permanente. As funes so exercidas na ACES por mdicos de
SP

Sade em todas as Polticas

Tem origem finlandesa e o seu objectivo ter em conta a sade em todas as polticas
(agrcolas, industriais, comerciais, regras de trnsito, )
Comunidade Saudvel
Est integrada a nvel social, cultural, econmico e poltico. Isto envolve reas como
SP, organizao do territrio, agricultura e alimentao, transportes, lazer e parques,
segurana pblica, desenvolvimento econmico, habitao.
Determinantes do Acesso
Acesso ao
Servio de
Sade

Rendimento
e Etnia

Vizinhana/H
abitao

Emprego

Educao

Determinantes Sociais das Doenas Crnicas

Obesidade/doena crnica/estado de sade Escolha de alimentos e exerccio fsico
Acesso a alimentao saudvel Acesso a locais seguros para o exerccio
Vizinhana/habitao Rendimento/etnia
Observatrios de Sade
Podem ser nacionais, regionais e locais. Tm como objectivo saber diariamente qual o
consumo em sade, por exemplo, relatrios dirios das idas s urgncias
investigar qual a origem dos picos nalguns dias/meses.
Sade Pblica em Meio Urbano
Tem vrios determinantes como a densidade populacional, poluio ambiental, estilos
de vida, migrao, sem abrigo, pobreza,
Interveno: ambiente natural e humano, ambiente social e econmico,
qualidade e segurana alimentar, gerncia dos servios de sade e emergncia.
Nota: muitos so os determinantes do meio urbano que se ligam e influenciam entre si
pobreza, depresso, alteraes climticas, crescimento populacional, poluio,
sedentarismo, obesidade, petrleo,

Governao em SP: evidncia em SP, tomada de deciso, autoridade, tica,

avaliao, formao, sade global.

SADE E SISTEMA DE SADE EM ANGOLA

Populao
uma populao jovem em que 50% tem menos de 15 anos e 75% tem menos de 25
anos. Os maiores problemas so as doenas infecto-contagiosas que afectam muito a
populao jovem. A populao de 19,1 milhes e o crescimento anual de 3% (o que
se torna insustentvel)). 59% populao urbana. Tm problemas de pobreza,
mortalidade infantil e literacia. O aumento da populao urbana tem muito a ver com
os 30 anos de guerra.

Sade Materna
A mortalidade materna ainda muito elevada, sendo que apenas 51,8% das mulheres
so atendidas, momento do parto, por pessoas com formao. J a mortalidade
infantil tem vindo a baixar, mas continua muito alta (65%).

Causas de mortalidade materna: hemorragia (37%), transtornos hipertensivos (15%),

infeco puerperal (14%), rotura uterina (11%), aborto (2%), sarampo (2%), outras
(16%).
Causas de mortalidade infantil: malria (23%), doenas diarreicas agudas (18%),
doenas respiratrias agudas (15%), asfixia (9%), spsis (8%), prematuridade (7%),
ttano (2%), sarampo (2%), outras (16%).
Nota: h variaes entre as provncias, com afastamento da mdia do pas. O mais
perto desta mdia Luanda Norte e os melhores valores esto no Mxico.

Sistema de Sade e Ministrio de Sade

Logo criado aps a independncia.
Nvel Central: gabinetes do ministro, vice-ministros, rgos de apoio e executivos
centrais
Nvel Provincial: DPS que dependem administrativamente dos governos das provncias
e metodologicamente do governo central
Nvel Municipal: reparties municipais de sade que dependam administrativamente
das administraes municipais e metodologicamente das DPS. As RMS constituem a
autoridade sanitria
Nveis de Prestao de Cuidados

Ateno
Especializada
Nveis de
Atendimento
Ateno
Primria

Terciria
Diferenciada

Hospital
Central

Secundria
Polivalente

Hospital
Geral

CS
Referncia/Hospi
tal Municipal

P. Sade I

P. Sade II

Debilidade do Sistema porque

verticalidade dos programas e intervenes de sade
deficincia de ateno bsica e baixo potencial de abertura
insuficincia em recursos humanos capacitados
oferta insuficiente de servios
no definio do sistema de referncia e contra-referncia
desarticulao
modelo de assistncia mdica curativa no nvel primrio
insuficiente coordenao inter e intra-sectorial
fraco envolvimento da comunidade
insuficiente capacidade de gesto e planificao
insuficiente capacidade de recolha
anlise e gesto da informao

Centro de
Sade

Pacote Mnimo de Cuidados

Sade da Criana:
Ateno preventiva monitoria do crescimento, vacinao,
administrao de vitamina A, albendazol, mosquiteiros tratados,
micronutrientes, preveno do HIV
Tratamento apropriado de casos malria, diarreia, infeces
respiratrias agudas, HIV, outras endmicas
Aconselhamento sinais de perigo e procura de ateno, cumprimento
dos tratamentos, alimentao, cumprimento da monitorizao do
crescimento, cumprimento da vacinao, aleitamento materno,
alimentao complementar e estimulao precoce
Sade Materna:
Ateno pr-natal ferro e cido flico, tratamento preventivo da
malria, tratamento anti-helmntico, vacinao ttano, mosquiteiro
tratado, PTV
Ateno parto e recm-nascido antibiticos se ruptura prematura de
membranas, parto limpo, ressuscitao do recm-nascido, AZT a
seropositivas, vitamina A no recm-nascido
Aconselhamento identificar sinais de perigo de complicaes, prevenir
HIV, redes mosquiteiras tratadas, repouso e alimentao, cumprimento
da vacinao, preparao para o parto, aleitamento materno,
espaamento entre gravidez
Planos Estratgicos
1. Reduo acelerada da mortalidade materna e infantil
2. Reduo de mortalidade neonatal
3. Planos estratgicos e de SP (reprodutiva, HIV/SIDA, malria, tuberculose,
imunizao e doenas negligenciadas
4. Regulamentos de comits de auditoria e preveno da mortalidade materna e
perinatal
Desafios
Recursos humanos suficientes criaram-se 6 escolas de medicina
Armadilha demogrfica a parte da populao mais influente est a envelhecer
Armadilha epidemiolgica epidemia de HTA e diabetes, novas infeces e
resistncia aos antibiticos e antimalricos

T10 Sade P blica na Eropa e no Mndo

1. Conceito de Sade Global
Este conceito engloba:

Uma interdependncia crescente

Uma responsabilidade partilhada por todos
Acesso equitativo aos cuidados de sade
Defesa colectiva contra ameaas transaccionais
Aco comm a nvel mndial para garantir Sade a Todos

Estes princpios esto expressos na constituio da OMS e na Declarao Universal dos Direitos do
Homem o direito de todos a gozar do nvel mais elevado possvel de sade fsica e mental

2. Diagnstico da Situao
Ter em conta:

Desigualdades no estado de sade

Determinantes de sade global
Rendimento e acesso aos cuidados de sade
Condies de vida, trabalho e ambientais
Os principais problemas de sade

Esperana mdia de vida: existem grandes desigualdades; com EMV >80 anos esto o Canad, Japo,
Austrlia, Nova Zelndia e alguns pases da Europa (exclui-se Portugal)
Sobreviver/idade de rendimento: as diferenas so imensas; nos pases de rendimento alto (onde se
inclui Portugal) perdem-se 20000 pessoas apenas a partir dos 70 anos; j nos pases com mais baixo
rendimento, ocorre a mesma perda a partir dos 40 anos; esta perda de populao representa uma
perda de oportunidades (vidas humanas e investimento)
Taxa de mortalidade/100 mil: os pases da Europa e
Amrica do Norte esto no <650 pessoas; j nalguns pases
africanos, esta taxa superior a 1850 pessoas!
Determinantes da sade (grfico muito falado em
Medicina Preventiva): todos eles influenciam a sade e
ajudam-nos a perceber as diferenas entre pases

Principais causas de morte:

Pases de baixo rendimento: doenas respiratrias infecciosas (11,2%), doena coronria

(9,4%), doenas diarreicas (6,9%), HIV/SIDA (5,7%), doenas cardiovasculares, tuberculose,
infeco neonatal, malria, etc
Pases de alto rendimento: doena coronria (12,2%), doenas cardiovasculares (9,7%),
infeces respiratrias (7,1%), DPOC (5,17%), doenas diarreicas, SIDA, tuberculose, cancro,
acidentes de viao

3. Respostas Conjuntas
1. Conveno-quadro para o controlo do tabaco
uma estratgia regulatria comum a 172 estados para lidar com uma substncia aditiva. Propsse a criao de vrios grupos de trabalho para regulao de contedos (do tabaco), exposio
ambiental, educao e comunicao (informar a populao), reduo da dependncia (consultas de
cessao tabgica), alternativas econmicas para quem vive dos rendimentos do tabaco.

Linhas de aco comum: proteco das polticas de sade dos interesses da indstria
(evitar o lobby), limitar a exposio ao fumo do tabaco (legislao), embalagem e
etiquetagem dos produtos e proibio da publicidade e patrocnios.

2. Fruns internacionais de doenas crnicas, investigao em sade, sade em migrantes

3. Fundo global para o combate SIDA, tuberculose e malria
4. Iniciativa global para a erradicao da poliomielite
uma campanha activa de vacinao e erradicao, com apoio dos governos e da sociedade civil. A
erradicao iria ter um ganho econmico de 40-50 mil milhes de dlares americanos. A cessao da
transmisso estava prevista para o final de 2012, mas ainda no foi possvel na Nigria, Afeganisto e
Paquisto.
5. Ligao ao comrcio, propriedade intelectual, ao ambiente
6. Declarao do Milnio (em 180 pases em 2000)
Devem ser 8 cumpridos at 2013, sendo que 3 deles se referem sade e provavelmente no sero
cumpridos:
Diminuio da mortalidade infantil
o Reduzir em 2/3 a morte com menos de 5 anos. Principalmente na frica Subsariana
necessria uma maior interveno nas reas da nutrio, vacinao, apoio
materno. Pensa-se que esta taxa estar em 46 por 1000 em 2013 e o objectivo era
29. Quanto s vacinas contra ao sarampo, apenas dois pases africanos tm <50%
Melhorar a sade materna
o Reduzir em a taxa de mortalidade materna (75%) e garantir o acesso universal a
cuidados de sade reprodutiva. A Europa tem os melhores nmeros e frica os
piores. Dois indicadores desta situao so a percentagem de partos com
especialistas e a percentagem sem acesso a planeamento familiar.
Combate SIDA, malria e outras doenas
o Visa parar e inverter a propagao do vrus, alcanar o tratamento universal em
2010, parar e inverter a tendncia actual de incidncia da malria e outras doenas
graves. Conseguiu-se uma estabilizao de novas infeces de VIH na ltima
dcada em torno dos 3 milhes por ano: a SIDA passou a ter carcter crnico; as
grvidas com acesso a anti-retrovirais so 93% na Europa, mas em frica so
apenas 23%; relativamente taxa de malria no se conseguiu diminuir em muitos
pases, sendo um objectivo no cumprido (a reduo ficou abaixo dos 25%); na

tuberculose continuam a aparecer muitos novos casos (no se consegue controlar

bem).
Nota: Relativamente s doenas no transmissveis, foi desenvolvido o Global Action Plan for NCDs
2013-2010, que visa reduzir a mortalidade prematura e incapacidades evitveis. 63% das mortes em
2008 deveram-se a doenas cardiovasculares, cancro, diabetes e doenas respiratrias crnicas, e os
grandes objectivos so a reduo da pobreza, equidade sade, a estabilidade econmica e segurana
humana. As intervenes prioritrias esto no controlo do tabaco, diminuio do sal, melhorar a dieta
e actividade fsica, reduzir o consumo de lcool, acesso a medicamentos e tecnologias essenciais.

4. Organizao Mundial de Sade

Engloba 193 pases desde 1948. Est organizada com sede em Genebra e com 6 escritrios reginais
(frica, Amrica, Europa, Mediterrneo Oriental, Pacfico Ocidental e Sudeste Asitico), sendo que cada
um deles se organiza e ocupa dos problemas mais importantes da regio. Dia 7 de Abril o Dia
Mundial da Sade. A directora geral, Dra. Margaret Chan, ao iniciar a sua liderana quis focar-se em
dois problemas: a sade da mulher e a sade em frica.

Misso Ambiciosa:

Liderar e participar em parcerias de sade

Definir a Agenda de Investigao em Sade (desde esclarecer questes de nvel bsico a
desenvolver e implementar programas)
Estabelecer e implementar normas e standards
Articular opes polticas baseadas na evidncia e na tica
Apoiar tecnicamente os pases (aos laboratrios em casos de surtos)
Monitorizar a situao de sade e avaliar tendncias (atravs de estatsticas)

Nota: Tem uma agenda complexa e fundos insuficientes

Regulamento Sanitrio Internacional

um instrumento legal vinculativo, com a participao de 194 pases. Tem como objectivo a
preveno e respostas a ameaas de sade pblica com o potencial de atravessar fronteiras e afectar
pessoas em todo o mundo (Public Health Emergency of International Concern, p.e., SARS e gripe
pandmica). O principal objectivo o controlo de trfego e comrcio internacional para prevenir a
transmisso do problema. H obrigao de reportar casos de doenas e ameaas sade pblica e o
reforo das capacidades de vigilncia e resposta s ameaas

Outros actores
ONGs (mdicos do mundo, mdicos sem fronteiras, AMI), fundaes (Bill and Melinda Gates,
Rotrios), Organizaes Mundiais (Banco Mundial, UNICEF, ACNUR alto comissariado das naes
unidas para refugiados-, PNUD programa das naes unidas para o desenvolvimento -, PAM), EU
(ECDC, Comisso Europeia), centros de investigao, empresas e os pases.

5. Problemas e desafios

Insuficiente financiamento dos programas de sade

Sistemas de sade pouco eficientes (com problemas de gesto de recursos)
Disparidades persistentes no acesso aos cuidados de sade
Brain-drain xodo dos profissionais de qualificados
Condies de vida e determinantes de sade
Doenas tropicais negligenciadas (p.e: bilhrzias e doena de Chagas)
Programas verticais
Coordenao de fundos e actividades
o Despesas governamentais de sade
Na EU entre 70-85% das despesas so pagas pelo Estado. J na ndia, por
exemplo, s 25 a 40% que so suportadas pelo Estado. Na ndia as despesas
de sade apenas pesam 5% no oramento, nos USA 19% e na EU entre 12-15%.
o Eficincia dos sistemas
Os diferentes pases usam a mesma quantidade de dinheiro e, no final, vo ter
eficincia muito diferente. Isto deve ser alvo de uma profunda anlise.
o A necessidade de governao: necessria uma governao conjunta
Iniciativa poltica externa com compromissos, aliana com diferentes Estados e
perspectivas
Vontade poltica forte e consistente (causa comum)
Envolvimento das outras reas do governo para alm do Ministrio da Sade
Definir um pacote de servios e bens de sade essenciais, cumprimento dos
deveres do Estado para com os habitantes, os pases ricos devem assumir
alguma responsabilidade e devemos, escala global, melhorar a sade e reduzir
disparidades

6. Regressar Medicina
Integrar o global na clnica e praticar num espao global:

Conselho ao viajante (vacinas e cuidados)

Mdico volntrio (ONGs, cooperao nacional)
O especialista (definir estratgias e opes)
O cidado (responsabilidade comum e individual)

TP1 Anamnese em SP [Identificar e analisar a situaao]

A sade pblica vai actuar ao nvel da preveno e do estado das populaes e dos seus
hbitos e modos de vida
Nos EUA, por exemplo, existe uma forma muito mais economista e calculista nas medidas
teraputicas que podem, ou no, ser prestadas aos doentes
A sade pblica vai actuar ao nvel dos vrios ambientes do ser humano, no servio de
sade, em geral, na prestao de cuidados de sade, do ciclo de vida e do ambiente
Paralelismo entre sade pblica e medicina clnica ver aula terica 1

Anamnese: Diabetes

No incio fazemos um inqurito, sendo que se pode ou no perguntar um pouco mais para
existir confirmao
A partir do inqurito vai-se conseguir chegar a nmeros de prevalncia, incidncia, etc.
Estes estudos podem ser por inqurito, por georreferenciao
12,4% (prevalncia da diabetes) estudo feito por pessoas ligadas diabetes
o 7,0 % prevalncia da diabetes diagnosticada
o 5,4% prevalncia da diabetes no diagnosticada
importante definir, tambm, o que a diabetes para a populao/pas em estudo
decidido pelo mdico e pelo clnico
H um nmero estabilizado de internamentos com causa primria de diabetes, mas h um
aumento do registo de diabetes que seja um motivo secundrio ao motivo de internamento
isto pode dever-se a uma alterao nos critrios de definio do que a diabetes, ateno e
preocupao dos mdicos neste diagnstico;

Nota: neste momento h uma dificuldade em controlar as complicaes da diabetes

Outro conceito importante o de mdicos sentinela, que fazem parte de uma grande rede de
registo a nvel nacional que nos permite obter valores dirios de incidncia

Nota: os custos vo ser precisos para a escolha entre diferentes tratamentos

Inqurito Nacional de Sade: recolha de 50000 inquritos; pode-se recolher informao

quanto ao gnero, faixa etria e regio do pas
Na Health Consumer Power House: pode ser
comparado entre pases europeus
Avaliao epidemiolgica local: dados de uma
fonte de informao local hospital
local/regional
Anlise de dados
o Perante vrios estudos, temos de
decidir perante todas as variveis, por
votao
A tomada de deciso vai depender,
principalmente, da diferena efeito/custo

Avaliao econmica

Sade Pblica
T.P.2 Diagnstico em Sade Pblica
1) Diagnstico em Sade Pblica:

2) Instrumentos de diagnstico:

a) Passivos:
- Fontes de informao existentes;
- Exclusivas (GDH, mdicos sentinela, que registam fenmenos que ocorrem numa
populao);
- Oportunsticos (censos populacionais, inquritos de vrias reas como agricultura,
trabalho, ambiente,)
b) Activos:
- Estudos experimentais, quasi-experimentais, observacionais, revises sistemticas
e meta-anlises que so formas de investigao secundria tendo vindo a ganhar cada
vez mais peso;
- Rastreios
Nota: os quasi experimentais so oportunistas (p.e., calamidades ou catstrofes); tiram
partido de uma situao negativa que no seria possvel fazer por razes ticas e
morais.

3) Fontes de Informao:
a) Permanentes: sistema de informao hospitalar com base nos GHD; sistema de
notificao obrigatria; certificados de bito; SIARS; Mdicos sentinela.
b) Peridicos: censos populacionais; inqurito nacional de sade; SIGIC;
c) Investigao em S.P.:

4) Evidncia Cientfica:

5) Rastreio:
a) Definio OMS: rastreio consiste em identificar positivamente, com uma ajuda de
testes, exames ou outras tcnicas susceptveis de aplicao rpida, os indivduos de
uma doena ou de uma anomalia, que passou at ento oculta.
- Objectivo: devem permitir fazer a distino entre as pessoas aparentemente
de boa sade mas que esto provavelmente doentes e aquelas que no so
portadores da doena; eles so efectudos com o objectivo de estabelecer um
diagnstico; os resultados positivos ou duvidosos devem ser enviados ao mdico
assistente para verificao do diagnstico, e se necessrio, tratamento.
- Interesse para: algumas neoplasias (clo do tero, mama, clon, pele,
pulmo); problemas do desenvolvimento fsico e somtico (fenilcetonria,
criptoquidia, associados ao caritipo, perturbao da viso e audio); doenas

infecciosas em grupos de risco (tuberculose, SIDA); doenas crnicas (diabetes,

HTA).
b) Tipos de rastreios:

c) Critrios para a implementao de um rastreio:

d) Componentes dos programas de rastreio:

e) Requisitos para um Rastreio Organizado:

6) Exemplo da Diabetes: tem aumentado de forma generalizada a incidncia e prevalncia em

todo o mundo, sendo maior acima dos 45 anos e nas idades mais jovens; condicionada por
fcatores genticos, ambientais, comportamentais (ingesto calrica e o sedentarismo);
atinge 12,4% da populao entre os 20-79 anos, estando 7% identificados; a prevalncia
maior nos homens (14,7%) que nas mulheres (10,2 %); foi a 4 causa de morte em 2010; tem
aumento da prevalncia conforme o aumento da idade.
a) Consumo de medicamentos: antidiabticos orais e insulinas 8,2 milhes de
embalagens 182,7 milhes de euros.
b) Internamentos: diagnstico associado em 111309 casos e diagnstico principal em
13347; devido melhoria do controlo metablico diminuio do nmero de dias
de internamento.
c) Complicaes:
- mal perfurante plantar;
- insuficincia renal;
- retinopatia diabtica.
d) Caso de estudo:
- Pergunta 1: Caractersticas que justificam a preveno e deteco precoce de
diabetes?

- Pergunta 2: Quem rastrear?

- Pergunta 3: Onde rastrear os doentes diabticos?

Sade Pblica
T.P.3 Plano Teraputico em Sade Pblica - Dengue
1) Espectro Clnico da Doena: pode ser assintomtica ou no, sendo que a falta de sintomas
condiciona o quadro e a evoluo natural da doena.
a) Sintomas: febre 3-5 dias (raramente mais de 7 e frequentemente bifsica); cefaleias;
mialgias; artralgias; dor retro orbicular; anorexia; exantema.
b) Dengue hemorrgico: manifestaes hemorrgicas com envolvimento de rgos
especficos (menos de 5% das infeces); sintomas como hemorragias,
trombocitopenia; hipovolmia grave.

2) Diagnstico e tratamento:
a) Diagnstico: por serologia (pesquisa de vrus ou do antignio viral) e por deteco de
anticorpos (IgMs e IgGs); ainda possvel identificar o vrus por RT.PCR das protenas
virais.
b) Tratamento: no existe vacina disponvel, sendo o tratamento sintomtico e de
suporte; o vrus actua por aumento da permeabilidade dos vasos extravasamento
de lquido choque hipovolmico; deve-se evitar aspirina e AINEs devido ao efeito
antiagregante; quando diagnstico e tratamento atempados, os doentes recuperam
sem sequelas.
Nota: actualmente na Madeira o vrus do serotipo 1, que tem manifestaes
clnicas menos graves que o serotipo .

3) Agente Infeccioso e Vectores: um flavivrus com 4 serotipos.

a) Vectores: Aedes Aegypti que se alimenta mais de sangue humano, tornando-o mais
perigoso e o Aedes Albopticus que vive mais junto dos outros animais;
- Aedes Aegypti: j existiu na Europa e foi a causa de muitos surtos de dengue aps a
2 Guerra Mundial. Este mosquito desapareceu do Continente; pensa-se que tenha
chegado Madeira por transporte de alimentos e movimentao de pessoas a nvel
mundial.
- Aedes Albopticus: tem uma tendncia de progredir do Sul para o Norte da Europa.
b) Locais: o extravasamento do vector para a Europa e EUA d-se pela movimentao
de pessoas e bens, pois o vrus e os vectores so endmicos em muitos pases que j
foram colnias de pases Europeus; uma doena emergente, sendo que aps 1960

ele se disseminou por muitos mais locais, sendo esta data a da vulgarizao das
viagens intercontinentais Maior disperso do vrus.
4) Modo de transmisso: pela picada do mosquito infeccioso, principalmente o Aedes Aegypti;
considerado um mosquito domstico que vive em torno das habitaes humanas, ou seja,
tem caractersticas urbanas;
- transmisso mosquito homem mosquito, sendo que h tambm uma estirpe
selvagem que transmite para o macaco;
- O mosquito pica durante o dia, com maior actividade hematofgica 2 horas aps o nascer
do sol e horas antes do pr do sol.
a) Medidas de barreira:
- roupas claras e uso de repelentes;
- o uso de biocidas tem de ser feito de forma criteriosa devido s resistncias do
mosquito.
5) Incubao e Contgio:
- o perodo de incubao de 3-14 dias (freq. 4-7 dias);
- no transmissvel pessoa-a-pessoa, excepto por transfuso sangunea ou por transplante
de rgos e tecidos;
- os doentes so infecciosos para o mosquito logo antes do final do perodo febril, em geral
por 3-5 dias;
- o mosquito torna-se infeccioso dentro de 8-12 dias aps a hematofagia virmia e
permanece assim toda a vida.
6) Susceptibilidade e Resistncia:
- a susceptibilidade dos seres humanos aparentemente universal;
- as crianas tm usualmente uma forma da doena mais leve que os adultos, excepto
quando existem complicaes, sendo estas mais graves em crianas e adolescentes, faixa
etria onde h tambm mais mortalidade;
- a recuperao da infeco por um serotipo fornece imunidade homloga (para esse
serotipo) para toda a vida, mas no oferece contra outros serotipos e pode mesmo
exacerbar as infeces subsequentes.

7) Dengue em Portugal:
- o Aedes Aegypti desapareceu nos anos 50 por razes no totalmente claras e
reintroduzido na Madeira em 2005; a partir da foram montados critrios de vigilncia e
controlo; o primeiro caso de Dengue autctone na Madeira foi a 3 de Outubro de 2012; at
14 de Novembro foram notificados 1357 casos; ocorreu uma expanso da colnia de
mosquitos, no sendo esta distribuio homognea (so colnias isoladas); um dos maiores

problemas a proximidade do Funchal e do aeroporto de Santa Cruz (Na aula disseram

Aeroporto do Funchal. No entanto, o Aeroporto em Santa Cruz :P).
8) O que fazer?
a) Objectivos: reduzir a infestao por Aedes Aegypti; reduzir a incidncia de dengue,
evitar a letalidade por febre hemorrgica de dengue; impedir a exportao do Aedes
Aegypti.
b) Componentes fundamentais:
- Vigilncia epidemiolgica: de casos, laboratorial, reas de fronteiras,
entomolgica (do vector).
- Controlo do Vector: actuao na fase larvar do ciclo de vida do mosquito
(biocida); actuao na fase adulta do mosquito (biocida); avaliar a densidade de
mosquitos e identificar os habitats das larvas (recipientes artificiais ou naturais com
gua perto ou nas habitaes) e a sua destruio; armadilhas; controlo em avies e
navios.
- Tratamento dos doentes: divulgar normas sobre diagnstico e tratamento
junto de todos os mdicos (normas pela DGS); disponibilizar o relatrio s
autoridades locais de sade com inqurito epidemiolgico; evitar ou reduzir o acesso
dos mosquitos aos doentes (uso de mosquiteiros); determinar o local de residncia
do doente durante 2 semanas antes do incio da doena e pesquisar casos no
diagnosticados.
- Integrao com os cuidados de sade primrios: aproveitar a proximidade e
conhecimento das famlias dos MGFs para actuar na populao e informar sobre
sintomas, risco e agente transmissor; informar sobre a importncia da verificao da
existncia de larvar ou mosquitos transmissores de dengur na casa oi redondezas;
vistoriar as habitaes; orientar a populao sobre a forma de evitar/eliminar locais
que possam oferecer risco para criadouros de mosquitos.
- Educao para a sade, comunicao e mobilizao social: meios de
comunicao social; escolas; autarquias; igrejas; incentivar a populao preveno
e proteco individual; actualizao dos agentes circulantes e guias tursticos para
esta problemtica.
Nota: distribuir as medidas aod turistas; ter em conta o pblico alvo aquando
da comunicao.
-Avaliao: quantificao dos objectivos; instalao de sistema de
monitorizao; ajustar o plano em funo dos resultados; a avaliao importante
para se perceber o que est, ou no, a resultar e alterar ou perceber porque no est
a dar o efeito previsto.

9) Riscos:
- irradicao do Aedes Aegypti improvvel, a dengue torna-se endmica;
- importao do vrus 2, 3 e 4 (as situaes mais complicadas surgem por vezes com
reinfeco por outro sertipo);
- dengue hemorrgica;
- exportao do Aedes Aegypti para o Continente;
- importao do Aedes Albopictus a partir da Pennsula Ibrica ou outra localizao.

TP4 Plano Terapeutico em Saude

Publica: Dengue
Doenas emergentes transmitidas por vectores
Na Europa est a ocorrer o aparecimento/reaparecimento de doenas por haver migrao de
vectores (por exemplo: dengue, West Nile, Chikungunya)

Dengue
Factores de Emergncia
Temos um conjunto de factores que esto
relacionados com as doenas transmitidas por vectores e que
nos alertam para a problemtica da sade em todas as
polticas.
O agente
- Vrus de RNA com envelope, Flaviviridae
- Transmisso por mosquito
- 4 serotipos, com prevalncias e distribuio geogrfica diferente, mas sem diferenas
marcantes de virulncia
- Imunidade especfica longa, mas com reactividade biolgica cruzada
- 20 mil bitos
Epidemiologia
Originalmente
mantido
em
ciclos
silvestres (primatas <-> mosquitos).
Adaptou-se posteriormente populao
humana, sendo uma doena predominantemente
urbana (devido densidade populacional). Ocorre
meia em pases tropicais e subtropicais, por terem
os factores propcios multiplicao e
propagao do mosquito. endmica em mais de
100 pases, ocorrendo as epidemias no final do
Vero ou aps a poca das chuvas.
Transmisso
- Por picada de mosquito (arbovrus)
- O principal vector o Aedes aegypti, um culicdeo (ovo larva mosquito) que
tem hbitos diurnos, sendo predominantemente urbano. Deposita os ovos em guas limpas e
em recipiente artificiais.

Magnitude do problema (Madeira)

- 1891 casos entre 30 de Outubro e 28 de Novembro 111 doentes hospitalizados
- a doena pode ter consequncias mortais e h a possibilidade de exportao do agente
- existem problemas de perda de produtividade, de turismo e uma m imagem da regio
- no Inverno, h diminuio do n de casos, sendo outro problema o diagnstico diferencial
com a gripe

Planeamento em Sade
Racionalizao na utilizao dos recursos escassos, com vista a atingir os objectivos fixados, em
ordem reduo de problemas de sade considerados como prioritrios e implicando a
coordenao de esforos provenientes dos vrios sectores scio-econmicos (Impertori e
Giraldes, 1982)

Estratgia: relao entre os processos internos e envolvente externa

Existem aspectos que podem ser
controlados pelos servios e outros que no.
Temos ento uma matriz de incerteza
que permite identificar os problemas com
que temos de lidar e adquirir uma
viso/aprendizagem acerca dos restantes.

Medidas dirigidas ao indivduo

Atravs de normas emitidas pela DGS, que permitem aos profissionais operarem de forma
equivalente e eficiente no terreno. Incluem:
- Definio do caso (provvel vs confirmado)
- Diagnstico laboratorial e procedimentos (critrios de diagnstico e laboratrios de
referncia)
- Abordagem e seguimento (critrios de gravidade e etapa de avaliao clnica)
- Abordagem teraputica
- Modo de notificao e formulrio
Proteco Individual
Barreiras Fsicas
Reduzir a rea de pele exposta (de manh e
ao pr-do-sol)
Usar roupa folgada
Redes mosquiteiras nas portas e janelas
Ar condicionado
Eliminar possveis criadouros
Tratar as piscinas

Barreiras Qumicas
Repelentes na pele
(DEET de 4h em 4h)
Repelentes na roupa (permetrina)
Velas/incensos repelentes
Insecticidas domsticos

Medidas dirigidas ao ambiente

Tambm saiu em orientao pela DGS e visa o controlo das populaes de mosquitos Aedes
aegypti por:
- actuao na fase larvar e adulta do mosquito
- educao ambiental
- preveno da exportao
Mtodos de controlo e preveno
Controlo Fsico

- Limpeza de canais de drenagem de gua

O municpio e os proprietrios
- Eliminar recipientes abandonados ao ar livre
so responsveis.
- Manuteno de poos e fossas sanitrias
Notificados pela Comisso de
- Gesto de inundaes com finalidade agro- Coordenao/
pecuria
Desenvolvimento
- Gesto de zonas hmidas (florestas)
Controlo Qumico - Uso de adulticidas (pesticidas sintticos: mastro,
Mais econmico, mas mais
organofosforados, fendona, pybutrin, killgerm
perigoso!
ulv500) txicos, no selectivos, eliminam outras
espcies e levam resistncia gentica
Controlo Biolgico - Repovoar lagos com peixes (gambsias) que
Mais especfico
destroem as larvas dos mosquitos
Causa menor desequilbrio
- Uso de larvicida (bacillus thurigiensis israelensis),
ambiental
cuja eficincia depende da frequncia de aplicao
Menos econmico
(semanal/quinzenal) e da poca de incio (na
proliferao larvar)
*Ao termos a perspectiva territorial, temos a possibilidade de fazer intervenes simultneas,
ou seja, em diferentes territrios podemos ter ligeiras diferenas de actuao. necessrio ter
autonomia para actuar de acordo ou no com as guidelines, disseminando e registando as
melhores intervenes.

Articulao
necessria interaco entre instituies nacionais (DGS, INSA [instituto nacional de sade
ambiental] e IHMT [instituto de higiene e medicina tropical]), internacionais (ECDC, OMS e
regies semelhantes [ex.: Canrias]), agentes da comunidade local (municpios, juntas de
freguesia e associaes) e agentes econmicos (turismo).
*MAC 2007-2013
Reforo da gesto ambiental e da preveno de riscos: visa a preveno, vigilncia e o controlo
do vector atravs do desenvolvimento e reforo de uma rede de colaborao entre vrios
parceiros (IASADE, IP-RAM, CMFunchal e museu municipal, secretariado regional do
ambiente e dos recursos naturais e Universidade de La Laguna nas Canrias)
Objectivos:
- Melhoria dos conhecimentos sobre a real distribuio do mosquito
- Criao de uma base de dados de referncia
- Determinar a eficcia dos mtodos de controlo alternativo aos insecticidas
- Realizar uma gesto mais eficaz do mosquito
- Fomentar o intercmbio de experincias Madeira-Canrias

Comunicao
Deve ser feita de acordo com a populao que se pretende informar e o seu grau de literacia.
Tambm no continente foram tomadas medidas para a preveno da importao do mosquito.

Formao
Deve ser dada a profissionais de sade, profissionais de autarquias, bombeiros, mdicos
veterinrios, ministrio da Agricultura (os ltimos tm de ser ainda mais sensibilizados)

Rede de Vigilncia de Vectores - REVIVE

So programas silenciosos de segurana.
Este executado nas SARS do pas, faz a vigilncia epidemiolgica e do tratamento e tem ainda
interveno da DGS e DAS, INSRJ e CEVDI (centro de estudos de vectores e doenas
infecciosas).
Mtodos de Colheita
*Ovos: armadilhas (CDC ovitrap) e mosquiteira genrica
*Mosquitos adultos: CDC light traps, BG sentinel traps e aspiradores
Armadilhas postas em vrios locais, sendo que depois so contados os mosquitos para se ter a
percepo se ocorre diminuio do seu n ao longo do tempo ou no.
Prevenir a exportao do vector:
- diminuir a densidade de populaes de mosquitos em todos os estadios do ciclode vida
- implementar vigilncia do vector
- promover a desinfeco de avies e controlar portos e aeroportos
- melhorar a resposta dos servios de sade
- implementar estratgias de comunicao do risco e informao para a populao

TP5 Avaliaao do Tratamento e

Follow-up [Avaliaao de um programa em SP]
Tanto a avaliao como a monitorizao tm metodologias idnticas. No entanto, a sua
interpretao diferente.

Ciclo de Planeamento

Avaliar em Sade Pblica

Tem de se comparar os resultados obtidos e o seu processo em relao ao padro
comparao_benchmarking e metas
- Ganhos: outputs resultados de produo (p.e.: taxa de cobertura de vacinao)/
outcomes resultados de sade propriamente ditos (pe.: anos poupados pela introduo do
plano de vacinao)
- Eficincia e qualidade: no h um consenso para com estes conceitos, mas esto os
dois interligados
- Proteco
- Direitos: normalmente a avaliao pelo cidado tem uma maior valorizao dos seus
direitos que as avaliaes pelos profissionais de sade criou-se o Health Consumer Index

Plano Nacional de Sade (PNS)

um plano que engloba programas de sade, que so maioritariamente verticais e
com fundos prprios.
macro (nvel nacional e regional), define valores (um dos enquadramentos do plano
2011-2016, no qual se define qualidade/eficincia) e tem uma viso para o futuro, ou seja, o
que queremos para determinado local/tempo, de modo a organizar recursos e conhecimentos
para chegar/atingir determinada meta.
Tem orientaes e recomendaes (meramente indicativas, no tm carcter de
obrigatoriedade), implicando implementao, monitorizao e avaliao.

PNS 2004/2010
Reuniram-se 40 programas e sobre eles construram-se medidas transversais que pudessem
ser-lhes aplicadas. um guia de aco e mudana (coordenador).
Prope uma aco centrada no cidado, na famlia e ciclo de vida e na gesto da doena,
programtico e inovador. No final, avalia.

Evoluo dos indicadores: no muito diferente de um ano para o outro, mas sim no seu
conjunto. A Esperana Mdia de Vida evoluiu positivamente (79,2), mas ficou aqum da meta
de 81,0. J os nascimentos pr-termo, o baixo peso nascena e o n de partos por cesariana
aumentaram para valores que denotam alguma preocupao. A mortalidade perinatal reduziu,
mas aumentou em 2009 (4,5), ficando acima da meta de 4,2.
Comparao: um dos objectivos ainda comparar entre as diversas regies do pas e ver quais
as que melhor se saram para poder ver porque conseguiram e tambm identificar as piores
para alterar o que est mal.
Avaliao Nacional: no deve ser feita pela entidade que regula o plano, a fim de reduzir o
vis.
Avaliao Internacional: feita pela OMS Europa, que visa observar os objectivos que foram e
no foram atingidos e servindo tambm para comparar com a avaliao nacional tenod outro
ponto de referncia/comparao.
Indicadores Internacionais Cumpridos: (conseguimos cumprir alguns indicadores)
- mortalidade infantil
- mortalidade neonatal
- esperana mdia de vida aos 1-4anos
- mortalidade entre os 1-4anos e 5-9anos
- risco de morte antes dos 5 anos
Indicadores Internacionais No Cumpridos:
- esperana mdia de vida ao nascer
- partos pr-termo
- baixo peso nascena
- taxa de cesarianas
- esperana de vida aos 45-49anos
- nascimentos por mulher 35anos

Anlise SWOT
Concentre-se nos pontos fortes,
reconhea as fraquezas, agarre
as oportunidades e proteja-se
contra as ameaas; uma
ferramenta de identificao e
avaliao de parmetros.

Para o PNS temos:

[S] Possibilidade de melhoria, demonstrao
de aspectos positivos e motivadores
[O] Avaliao externa, interesse de outras
reas da sade, melhoria noutras polticas

[W] Falta de dados nalguns indicadores,

avaliao interna (vis)
[T] Recursos (Dinheiro)

PNS 2012-2016
Tem como viso: maximizar os ganhos em sade da populao atravs do
alinhamento e integrao de esforos sustentados de todos os sectores da sociedade, com
foco no acesso, qualidade e cidadania
Assenta em:
- 4 Eixos Estratgicos:
*Cidadania em sade (quanto a etnia, gnero)
*Equidade e Acesso aos Cuidados de Sade
*Qualidade em Sade (ligado iatrogenia)
*Polticas Saudveis
- 4 Objectivos para o Sistema de Sade:
*Obter ganhos em sade
*Promover contextos favorveis Sade ao longo do ciclo de vida
*Reforar o Suporte Social e Econmico na Sade e na Doena
*Fortalecer a participao de Portugal na Sade Global
Modelo Conceptual de Indicadores

Monitorizao
Temos indicadores de sade que se definem como instrumentos de medida sumria
que reflectem directa ou indirectamente, informaes relevantes sobre diferentes atributos e
dimenses da sade bem como factores que as determinam.
A estratgia de monitorizao assenta em ganhos em Sade, no Estado de Sade e
Desempenho do Sistema e da Execuo de aces e recomendaes do PNS.
Indicadores e Metas
So 57. As metas so dinmicas, ou seja, so diferentes para cada uma das regies,
com o objectivo de ter sempre uma tendncia para a melhoria.
Indicador Tipo
Os indicadores so agrupados e definidos quanto as seu numerador e denominador, com a
finalidade de termos uma determinada projeco passvel de ser analisada em relao meta
estipulada.
Exemplo: