Historia clnica

Ficha clnica
Nombre: Moiss Guerra Ochoa
Edad: 25
Estado civil: Casado
Ocupacin: Mesero
Escolaridad: 4to. Semestre de bachillerato
Lugar de nacimiento: Sahuayo, Michoacn
Lugar de residencia: Sahuayo, Michoacn
Viajes recientes: Ninguno

Fecha: 10/03/16
Fecha de nacimiento: 26/08/1990
Religin: catlica

Motivo de Consulta
Disnea y sncope
PEPA
Refiere el paciente iniciar el padecimiento actual el da lunes 7 de marzo de 2016
en la noche el cual hace referencia a disnea en la cual dej de sentir su
extremidad superior e inferior del lado derecho, la cual sigui con sncope. Ese
mismo da en la maana haba acudido al mdico y le haban diagnosticado
hepatomegalia, lo nico que consumi fue un t, el cual no recuerda de que era y,
es con lo que relaciona el padecimiento. Hace 3 aos haba presentado el mismo
padecimiento, pero en aquella ocasin ocurri del lado izquierdo.
AHF
Padre: Finado causa desconocida
Madre: Viva y cuenta con hipertensin arterial.
Abuelo paterno: Finado a causa de paro cardiorespiratorio
Abuela paterna: Finada causa desconocida
Abuelo materno: Finado a causa de un infarto al corazn
Abuela materna: Finada causa desconocida y tena Diabetes Mellitus
Hermanos: 2 vivos aparentemente sanos
Hijos: 1. Viva aparentemente sana
Otros: Ninguno
APNP
Vivienda:
Vivienda ubicada en la zona rural, la cual cuenta piso de cemento, las paredes son
de ladrillo y cuenta con enjarre, el techo es de bveda, tiene buena ventilacin,
cuenta con todos los servicios, la cocina y el bao no estn bien separados.
Hbitat: 2 x 1
Alimentacin:

Consume 2 comidas al da, una en la maana cerca de las 8 de la maana y la

otra cerca de las 18 horas. No consume todos los grupos de alimentos y nunca
realiza alguna colacin. Su alimentacin en trminos generales es deficiente.
Hbitos higinicos:
Bao diario con cambio de ropa, aseo bucal 2 veces por semana y aseo de manos
despus de comer o ir al bao
Ejercicio:
No realiza ningn tipo de actividad fsica o ejercicio
Inmunizaciones:
Cuenta con todas las vacunas de la cartilla
Zoonosis:
Cuenta con 3 perros los cuales no les han realizado ninguna vacuna ni
desparasitacin. Hay muchas moscas en su casa.
APP
Enfermedades de la infancia: Varicela y Hepatitis
Enfermedades
crnico-degenerativas:
Hipertensin
arterial
sistmica
diagnosticada desde hace 5 aos.
Hospitalizaciones previas: 1, por el mismo motivo de la consulta actual pero
referida del lado izquierdo, en ambas extremidades.
Quirrgicos: Ninguno
Medicamentos actuales: Captopril
Traumatismos: Ninguno
Transfusiones: Ninguna
Intoxicaciones: Ninguna
Alergias: Ninguna
Tabaquismo: NO
Exfumador o pasivo: S
Alcoholismo: NO
Ex alcohlico y/o ocasional: S hace 5 aos a razn de 1 caguama cada tercer da.
Otras toxicomanas: Ninguna
Ex adicto o rehabilitado: NO
AGO
Espermarca: 12 aos
Regular: /
Fecha de ltima menstruacin: /
IVSA: 16 aos
G: P: A:
C:
ltima Citologa: /
Mtodo de planificacin familiar: S

Ritmo: /
Parejas Sexuales: 1
Fecha ltimo parto: /
Resultado: /

IpAyS
General: Prdida de peso a razn de 10 kg en 2 meses, Hiporexia, polidipsia,
astenia, adinamia, cansancio
Ojos: amaurosis
Odo: Mareo 2 veces al da, tinnitus no tan frecuente como los mareos e
independiente de los mismos
Nariz: Taponamiento nasal
Boca y dientes: Xerostoma
Respiratorio: Ortopnea de 2 almohadas, disnea de medianos esfuerzos, tos al
realizar alguna actividad que requiera esfuerzos y al tomar agua.
Cardiovascular: Palpitaciones y disnea paroxstica nocturna 4 veces por noche.
Endcrino: Negado
Gastrointestinal: Diarrea hace una semana y tenesmo.
Urinario: Nicturia 5 veces por noche y polaquiuria
Genital: Negado
Mama: Negado
Piel y anexos: Resequedad sin uso de crema.
Musculo-esqueltico: Debilidad muscular y temblor en el pie derecho
Neurolgico: Sncope, mareo, parestesias en la boca
Psiquitrico: Insomnio de 7 das

Inspeccin General y Estado General del Paciente

A la inspeccin general se nota consciente, orientado en las tres esferas,
cooperador y de hbitus ectomrfico, bien nutrida e hidratada y tiene una posicin
libremente escogida. Cuenta con un tic en las piernas, en especial de la
extremidad inferior derecha.

Signos vitales
Temperatura: 36oC

FR: 22 rpm Pulso: 80 lpm TA: 120/90 mmHg

Exploracin fsica
Cara:
A la inspeccin de cara no se nota facies caracterstica, cara simtrica, color de
piel normal y los tercios de la cara simtricos.
Crneo:
A la inspeccin se observa un crneo braquicfalo, normocfalo, con cabello color
negro, liso e hidratado con una implantacin normal.
A la palpacin se encuentra el cabello bien implantado, grueso, graso y
deleznable. No se encontraron hundimientos, protuberancias o puntos dolorosos.
A la percusin no se escucharon sonidos anormales ni zonas dolorosas, as como
tampoco en la auscultacin se percibe algn sonido; a la sucusin no present
problemas de equilibrio.
Ojo:
A la inspeccin del ojo derecho se observan cejas de color similar al cabello y en
buena cantidad, el prpado y las pestaas estn sin alteraciones, conjuntiva
ictrica, sin secreciones e hidratada, esclertica ictrica, crnea sin alteraciones,
iris color caf oscuro y pupila sin alteraciones. En el ojo izquierdo se observan
cejas de color similar al cabello y en buena cantidad, el prpado y las pesta as
estn sin alteraciones, conjuntiva ictrica, sin secreciones e hidratada, esclertica
ictrica, crnea sin alteraciones, iris color caf oscuro y pupila sin alteraciones.
A la inspeccin armada, los reflejos fotomotor, acomodacin y consensual estn
presentes y normales, en la campimetra los campos visuales son normales,
presenta movimientos oculares completos y sin alteraciones. En la oftalmoscopia
no se encontr ninguna alteracin.
Nariz:
A la inspeccin se observa nariz ancha, simtrica, sin desviaciones ni
perforaciones, puente nasal ancho y piel acorde al resto de la cara. Narinas de
buen tamao, permeables y libre de secreciones.
A la palpacin no se encuentra desviacin ni puntos dolorosos. No se encuentra
ningn dolor en los senos paranasales maxilar y frontal.
A la rinoscopia de la narina derecha se observan vibrisas, mucosa rosada, bien
hidratada, abundante como e incapacidad de visualizar los cornetes por lo mismo.
En la narina izquierda se observan vibrisas, mucosa rosada, bien hidratada,

abundante como e incapacidad de visualizar los cornetes por lo mismo. Tabique

ntegro y sin perforaciones.
La transluminacin fue positiva para senos paranasales frontal y maxilar.
Odo:
A la inspeccin se observa una oreja derecha de tamao normal sin ningn
fenotipo en especial, color similar al de la piel, en buena posicin y el rea
preauricular sin alteraciones. La oreja izquierda es de tamao normal sin ningn
fenotipo en especial, color similar al de la piel, en buena posicin, simtrica con
respecto a la derecha, y el rea preauricular sin alteraciones. El cerumen es de
color amarillo y de buena consistencia
A la palpacin no se notan reas dolorosas ni con endurecimiento.
A la otoscopia del lado derecho se nota una mucosa de color rosa y sin
alteraciones y el tmpano de color aperlado, con su respectivo tringulo de luz y
abundante cerumen. Del lado izquierdo se observ una mucosa normal, con
vibrisas, pero no se alcanz a observar el tmpano ya que haba un tapn de
cerumen color negro y de consistencia dura.
A la prueba de Webber, no hubo lateralizacin, mientras que las de Rinne salieron
negativas para ambos odos.
Cavidad oral y faringe:
A la inspeccin se observan labios simtricos, de color rosado, resecos, las encas
de color rosa y sin sangrado, mucosa color rosa, dentadura incompleta con caries
en el primer molar inferior derecha, mordida tipo Angle I, lengua de color normal,
sin desviaciones ni movimientos con presencia de saburra, piso de la boca de
color rosa sin lesiones, amgdalas de tamao y color normal, paladar de color
normal y sin alteraciones, vula y faringe sin alteraciones
A la palpacin no se encontraron puntos dolorosos en labios, encas, lengua y
mucosa, los dientes no sufren de sensibilidad ni dolor. Los conductos de las
glndulas salivales no presentan alteraciones y si estn funcionando.
Cuello:
A la inspeccin se observa cuello pequeo, cilndrico, el cual cuenta con todos los
arcos de movimiento, flexin, extensin y rotacin, presenta regurgitacin hepatoyugular. No presenta masas visibles en esta zona
A la palpacin del tringulo posterior no se encuentran adenopatas ni zonas
dolorosas, de igual forma para el tringulo anterior y para la zona del

esternocleidomastoideo. El cartlago tiroides se eleva al momento de la deglucin

y no presenta desviaciones ni zonas dolorosas, la tiroides tiene un aspecto liso, de
consistencia blanda, tamao normal y sin dolor.
Trax:
A la inspeccin se observa un trax longilineo, de color de piel acorde al resto, con
ligeras lesiones, el tipo de respiracin es abdominal, frecuencia respiratoria de 22
latidos por minuto y de ritmo normal.
A la palpacin se notaron las pruebas de amplexin, amplexacin normales y las
vibraciones vocales tambin son normales. No presenta ninguna zona dolorosa
A la percusin posterior y anterior se escucharon los sonidos resonantes y mates,
ambos normales. El movimiento diafragmtico estaba normal.
A la auscultacin no se escuch algn sonido patolgico.
Cardio:
A la inspeccin se observa el choque de punta en posicin de decbito supino. No
se ven movimientos anormales
A la palpacin se nota el punto de impulso mximo en el 5 espacio intercostal a los
10 cm de la lnea mesoaesternal y 6 cm de la lnea paraesternal. No se perciben
frmitos.
A la percusin se observa el perfil cardiaco un poco aumentado ya que sobrepasa
la lnea paraesternal derecha.
A la auscultacin se escuchan los sonidos normales a excepcin del foco artico
en el cual se escucha un soplo de carcter soplante al momento de la inspiracin,
al finalizar el primer ruido cardiaco.