PSICOPATOLOGIA

Tema 3: Sndromes clnicos de la ansiedad

1. INTRODUCCIN

La ansiedad: es una emocin que en muchas circunstancias es adaptativa

para el individuo permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un
nivel ptimo de motivacin para afrontar las diferentes situaciones. En
circunstancias de peligro objetivo, un incremento de la ansiedad puede facilitar
un mejor afrontamiento de la situacin y, en consecuencia, una mejor
adaptacin.
El problema surge cuando frecuentemente se generan niveles excesivos de
ansiedad y durante periodos prolongados de tiempo y, generalmente sin que
exista un peligro objetivo en estos casos, la ansiedad es desadaptativa y se
convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitacin para
la persona que la sufre, siendo comn que demande ayuda.
Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de
sntomas de ansiedad, siendo stos irracionales y excesivamente intensos,
persistentes y perturbadores para la persona.

2. TRASTORNO DE PNICO.

Trastorno de pnico: trastorno en el que se presenta, de forma recurrente, el

ataque de pnico.
Ha sido considerado histricamente como una forma de "neurosis de ansiedad"
y, posteriormente, como un "estado de ansiedad".
A partir del DSM-III-R se entiende como una categora con dos subcategoras:
1. Trastorno de pnico con agorafobia.
2. Trastorno de pnico sin agorafobia.

Actualmente, cuando agorafobia y pnico coexisten, la APA considera que la

agorafobia es secundaria al pnico.
La agorafobia tambin puede darse independientemente del pnico.
El diagnstico de trastorno de pnico se establece a partir de la existencia
de ataques de pnico.

2.1. El ataque de pnico.

Ataque de pnico: aparicin brusca (sbita), de intenso miedo acompaado de

sntomas fisiolgicos.
Freud distingui 3 caractersticas en el "estado de pnico":
1. Comienzo espontneo y brusco de intensa ansiedad.
2. Miedo a morir o a estar enfermo.
3. Presencia de sntomas fsicos destacados.

DSM-IV define el sndrome del ataque de pnico: como un episodio de

intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el
pico en los diez minutos al menos cuatro de los siguientes sntomas:

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Palpitaciones, golpeo del corazn o ritmo cardiaco acelerado.

Sudoracin.
Temblor o sacudidas musculares.
Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo.
Sensacin de asfixia.
Dolor o molestia en el pecho.
Nauseas o malestar abdominal.
Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o prdida de conciencia.
Desrealizacin o despersonalizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).
Rfagas de fro o calor.

A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de

ansiedad cuyas manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole
somtica.
Los ataques de pnico no siempre son de naturaleza espontnea que
aparezcan sin estmulos desencadenantes.
El primer ataque, frecuentemente ocurre en contextos de alta tensin
emocional asociados a niveles elevados de ansiedad.
Otra caracterstica es su omnipresencia: la mayor parte de pacientes con
trastornos de ansiedad, posee experiencias de ataques de pnico el pnico
es un trastorno comn en todos los trastornos de ansiedad.
El pnico tambin es comn entre la poblacin no clnica.
Las personas que han experimentado algn tipo de ataque de pnico
parecen exhibir un sndrome caracterstico de pnico no clnico, semejante
en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero diferente en
otros.
Ambos tipos, clnicos (trastorno de pnico) y no clnicos (sndrome de
pnico no clnico): experimentan sintomatologa fisiolgica, ocurren
durante periodos de estrs y refieren una historia familiar similar de
ataques de pnico. Difieren en:

Los pacientes con trastornos de pnico: experimentan ms ataques de

pnico inesperado y experimentan ms cogniciones catastrofistas
durante los ataques.
Los no clnicos: asociados a situaciones de tipo social/evaluativa.

El ataque de pnico no siempre conduce a trastorno de pnico.

2.2. Tipos de ataques de pnico.

Cada vez ms autores asumen que slo el primer ataque de pnico es

autnticamente espontneo y sorpresivo.

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En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de seales

externas y/o interoceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de
la que el sujeto puede ser ms o menos consciente.
As, cuando se habla de ataques de pnico inesperados recurrentes slo
podra hablarse de supuestamente inesperados o espontneos.
Barlow: el pnico debera ser categorizado en base a los trminos "sealado" y
"esperado", con 4 combinaciones posibles:
1.
2.
3.
4.

Sealado/esperado.
Sealado/no esperado.
No sealado/esperado.
No sealado/no esperado.

No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pnico asociada a

seales internas difcilmente identificables, con lo que los conceptos de
sealado y esperado podran confundirse.

Para el diagnstico del trastorno de pnico debe existir ataque de pnico

inesperado.
El DSM-IV distingue 3 tipos:

Ataque de pnico inesperado (no sealado).

No asociado a un disparador situacional (seal).
Ocurre espontneamente.

Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado).

Asociado a un disparador situacional (Seal).
Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la
seal o por anticipacin a sta.
Caracterstico de la fobia especfica y social.

Ataque de pnico predispuesto situacionalmente.

Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero puede
ocurrir sin asociarse a la seal.
Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal.
Se da en el trastorno de pnico con agorafobia (a veces, en fobia
especfica y social).

El diagnstico de trastorno de pnico se establece nicamente, si el tipo de

ataque de pnico es inesperado y no sealado; sin embargo, en este
trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente.
Segn el DSM-IV, es posible establecer un diagnstico de pnico sin que exista
miedo o ansiedad.

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2.3. El trastorno de pnico: delimitacin diagnostica.

Diagnstico de trastorno de pnico segn el DSM-IV-TR: requiere que

existan ataques de pnico inesperados recurrentes y, que al menos, un
ataque haya estado seguido, durante un periodo mnimo de un mes, de:
Quejas recurrentes de tener nuevos ataques.
Preocupacin de las implicaciones del ataque y sus consecuencias.
Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

Deben descartarse posibles causas biolgicas (uso de sustancias) o una

condicin mdica general como el hipertiroidismo, prolapso de la vlvula
mitral o sndrome de intestino irritable.
Los ataques de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros
trastornos mentales, como la fobia social, la fobia especfica, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico o el trastorno de
ansiedad de separacin.
Modificacin importante con relacin al DSM III-R: la supresin del criterio
relativo al requerimiento de una frecuencia especfica mnima de ataques
de pnico (al menos cuatro ataques de pnico durante un periodo de cuatro
semanas).

2.4. Trastorno de pnico: continuidad vs discontinuidad.

Klein y Klein: mantienen que el ataque de pnico asociado a trastorno de

pnico (inesperado) es cualitativamente diferente, del ataque de pnico que
ocurre en las fobias.
Asumen que los ataques de pnico asociados a estmulos delimitados
("seales"), son cualitativamente diferentes de los restantes ataques de
pnico (con o sin agorafobia).
Se basan en la evidencia farmacolgica (buena eficacia de los
psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto
situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno
secundario al pnico inesperado).
As, consideran que aunque el pnico es un fenmeno omnipresente en los
diferentes trastornos de ansiedad, el pnico asociado a estmulos especficos
(seal) es cualitativamente diferente del pnico espontneo o cuasiespontneo.

Craske: los ataques de pnico disparados por estmulos especficos

(frecuentes por cierto en las fobias especficas), poseen sntomas muy similares
a los ataques inesperados (trastornos de pnico), por lo que no parece haber
razones para asumir que los ataques correspondientes a los individuos con
trastorno de pnico difieran en el perfil sintomatolgico de los relativos a los
sujetos con fobias especficas.
S parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de
pnico y las respuestas de miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no
implique un ataque de pnico).

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Rapee y cols.: compararon las respuestas que experimentaban sujetos con

trastorno de pnico (con agorafobia) durante el ataque de pnico, con las
respuestas de las personas con otros trastornos (fobia especfica, social y TOC).
Resultados:
Los sujetos con trastorno de pnico, comparados con otros trastornos
de ansiedad: informaban con ms probabilidad sntomas fisiolgicos, y
sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir,
miedo a perder el control o volverse loco parecen sntomas especficos del
trastorno de pnico).
Los nios y adolescentes refieren menos sntomas cognitivos (miedo a
volverse loco, perder el control o miedo a morir).
Los sntomas somticos ms caractersticos del ataque de pnico:
vrtigos-inestabilidad-mareos,
respiracin
dificultosa,
desmayos
y
parestesias

La experiencia del ataque de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas

diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estmulos
especficos asociados a fobias u obsesin-compulsin. Los autores teorizan
sobre si tales diferencias reflejan diferencias cualitativas o meramente
cuantitativas.
Las diferencias cuantitativas: indicaran que los ataques de pnico reflejan
mayor grado de ansiedad que la producida en las reacciones a estmulos
situacionales. Estas diferencias apoyan la hiptesis de la continuidad (el
pnico ocupara el extremo de un continuo de ansiedad representado por el
mximo nivel de esta).
La interpretacin cualitativa: el ataque de pnico se vincula
particularmente a los componentes cognitivos. Una posible explicacin a
esto se podra basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las
sensaciones corporales. Favorece la hiptesis de la discontinuidad.

2.5. Dos categoras de trastorno de pnico: con y sin agorafobia.

Un fenmeno comn en pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria

de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria
es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia".
Otros, la mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos: a
situaciones o lugares donde el escape es difcil, o donde resultara imposible
recibir asistencia, o bien que ocurriesen sntomas tipo ataque de pnico. Estos
pacientes terminan desarrollando conductas de evitacin a dichas
situaciones. El miedo a esos estmulos acompaados de evitacin se denomina
agorafobia.
Situaciones tpicamente agorafbicas: estar fuera de casa, en lugares
concurridos, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales, e iglesias,
estar en espacios cerrados, viajar en transportes pblicos, conducir en

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autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la silla de un
dentista o de la peluquera.
Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est
acompaado, cuando est lejos de casa, cuando est en situaciones poco
familiares, y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida. El
miedo a tales estmulos acompaado de evitacin es lo que se
denomina agorafobia, que significa miedo a los lugares pblicos, no a los
espacios abiertos como se cree.

Trastorno de pnico sin agorafobia: cuando se cumplen los criterios para el

trastorno de pnico pero sin que exista agorafobia.
Trastorno de pnico con agorafobia: cuando cumplindose los criterios para
el trastorno de pnico se complica con agorafobia.
El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia a travs de los tres
criterios siguientes:
1. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede
resultar difcil, o donde la ayuda puede resultar difcil, en caso de sufrir un
ataque de pnico inesperado o predispuesto situacionalmente, o por sufrir
sntomas similares a los del ataque de pnico.
2. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o con
ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o bien
se requiere la presencia de un compaero.
3. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental como la fobia social, la fobia especfica, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico, o el trastorno de
ansiedad de separacin.

As pues, la definicin que aporta el DSM-IV-TR para el diagnstico del

trastorno de pnico con agorafobia incluye, adems de los criterios ya
sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia, los siguientes:
1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las
situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa).
2. Es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones especficas (fobia
especfica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores
intensos (TEP).
3. No debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de
ansiedad por separacin.

El DSM-III-R especificaba el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles

de gravedad:
1. Evitacin leve: se da "algo" de evitacin o se toleran las situaciones con
cierto malestar.
2. Evitacin moderada: puede provocar restricciones notorias al paciente (sale
de casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos).
3. Evitacin grave: impone restricciones serias al paciente (no puede salir de
su domicilio sin compaa).

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El DSM-IV mantiene stos tres niveles, pero como especificaciones generales
aplicables a cualquier trastorno.

Trastorno de pnico sin y con agorafobia:

Trastorno de pnico sin agorafobia: no suele producir excesiva
perturbacin en el paciente.
Trastorno de pnico con agorafobia: produce mayor malestar, desajuste e
incapacitacin, entre los trastornos de ansiedad. Los principales efectos:
incapacitacin laboral, las restricciones sociales, otros problemas
psicolgicos personales (depresin, alcoholismo, obsesiones...), deterioro
marital y las restricciones de viajes. Muchos agorafbicos desarrollan
estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes:
utilizar animales de compaa, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de
la salida.

Las personas con evitacin fbica grave: exhiben mayor gravedad clnica
general y el porcentaje de remisiones es menor.
Pacientes con trastorno de pnico y evitacin grave: tienden a presentar
mayor deterioro marital, laboral y social, as como mayor abuso de alcohol.
El abuso de alcohol, y en particular la coexistencia de diagnstico de
depresin, suelen ser factores que parecen covariar con la mayor gravedad
del trastorno de pnico y con un peor pronstico.

En laboratorio se ha demostrado que: los pacientes agorafbicos: exhiben

menor grado de habituacin de respuestas de actividad electrodermal a
estmulos aversivos, as como tambin mayor grado de labilidad electrodermal,
comparado con los pacientes diagnosticados de fobia especfica o fobia social.
Turner y cols: los sujetos agorafbicos exhiben puntuaciones en variables
como niveles de ansiedad, depresin y quejas somticas, ms elevadas que los
pacientes con fobia especfica o fobia social.
Sandn y Chorot: se constataron mayores niveles de gravedad clnica y
sintomatologa somtica en el grupo de pacientes con trastorno de pnico que
en los diagnosticados de fobia social, aparte de otras importantes diferencias en
sucesos vitales ocurridos dos aos antes de la aparicin del trastorno.
A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con
agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica
que las fobias especficas y sociales.

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3. TRASTORNOS FBICOS.

Fobia: reacciones de miedo intenso, acompaado de evitacin, inducida por

situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas.
Caracterstica central de los trastornos fbicos:
El miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos
especficos.
Las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el
peligro real de la circunstancia amenazante.
La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin
son excesivos e irracionales (esta caracterstica puede estar ausente en los
nios).

Muchas de las fobias aparecen con una gravedad media o baja, sin que
resulten para la persona excesivamente perturbadoras.
Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de aproximacin, no son
relevantes clnicamente (la fobia a las serpientes no suele ser problemtica para
las personas que viven en una zona urbana).
Togersen clasific las fobias en las cinco categoras siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

de separacin (estar solo, viajar).

a los animales.
de mutilacin (intervenciones quirrgicas, sangre, inyecciones).
sociales.
a la naturaleza (montaas, ocanos, lugares cerrados).

Arrindel y cols establecieron cuatro dimensiones fbicas:

1.
2.
3.
4.

Fobias
Fobias
Fobias
Fobias
Fobias

Miedos a situaciones o sucesos interpersonales.

Miedo relacionado con heridas, muerte, enfermedad, cirugas.
Miedo a los animales.
Miedos agorafbicos.

DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias especficas:

1.
2.
3.
4.

Tipo
Tipo
Tipo
Tipo

animal.
ambiente natural.
sangre, inyeccin, herida.
situacional.

Aade un quinto tipo inespecificado (Otros tipos): para las fobias

especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras.

Actualmente se consideran tres formas bsicas de fobias:

1. Agorafobia sin pnico.
2. Fobia especifica.
3. Fobia social.

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3.1. Agorafobia sin historia de trastorno de pnico.

Agorafobia sin historia de trastorno de pnico: cuando se da la agorafobia

sin evidencia de pnico.
Las situaciones tpicamente agorafbicas son las mismas que las del
trastorno de pnico con agorafobia: situaciones de las que resulta difcil o
embarazoso escapar, o donde la ayuda puede no ser factible.
La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de
tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones,
suele temer la aparicin de algn sntoma que concurre durante un ataque
de pnico (temen desmayarse, tener diarrea, tener vrtigo).

Para el diagnstico clnico de este trastorno, el DSM-IV-TR establece que:

El paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, que tenga que
soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compaa de alguien.
No debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico.
Criterios de exclusin de otros posibles trastornos: el miedo/evitacin
agoravgicos no se debern a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia o de una condicin mdica general.

Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especfica" si la evitacin se

limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la
evitacin se limita a las situaciones sociales.

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El trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms

frecuente en los constructos clnicos.
La agorafobia sin historia de trastorno de pnico, es rara en las poblaciones
clnicas lo cual contradice el concepto de primaca del pnico, junto con:
La agorafobia sin pnico es muy comn en la poblacin general.
La agorafobia posee tasas de prevalencia ms elevadas que el trastorno de
pnico.

Los estudios comunitarios informan que las personas con agorafobia no

suelen evidenciar trastorno de pnico. Los estudios clnicos tienden a indicar
todo lo contrario: la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de
pnico. Varias interpretaciones:
Los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica que los
que poseen alguna forma de ataques de pnico.
Los estudios epidemiolgicos, al descartar los casos con meros sntomas de
ataque de pnico los sntomas funcionalmente equivalentes a los ataques
de pnico, critican la sensibilidad de sus procedimientos de diagnstico
para detectar los casos de pnico.

3.2. Fobia especfica.

Fobia especfica: el miedo est claramente delimitado por un objeto o

situacin (animal, dentista, viajes en avin).
La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata.
Puede producirse tambin ataque de pnico (limitado o predispuesto
situacionalmente).
En los nios, el miedo puede ser expresado en forma de llanto, rabietas,
inmovilizacin o apego fsico.

Se trata de fobias restringidas a un tipo de estmulo (fobias a los animales, a

los truenos, a los reptiles, al dentista, etc.).
Como criterios de exclusin, el DSM-IV-TR establece: que la ansiedad, los
ataques de pnico o la evitacin asociados al objeto o situacin especficos no
debern ser mejor justificados por otro trastorno mental.
Generalmente las fobias especficas son las que producen menor grado de
incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Para que la fobia
especfica sea relevante clnicamente debe interferir su actividad habitual o ser
fuente de elevado malestar o sufrimiento.
Bastantes fobias especficas que se inician en las edades infantiles
posteriormente desaparecen espontneamente; las que persisten en la edad
adulta suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar con
frecuencia el estmulo fbico.
De los cuatro tipos de fobias especficas que establece el DSM-IV, las fobias a
la "sangre, inyeccin y heridas", exhiben un patrn fisiolgico caracterstico
(patrn difsico): incremento inicial de la presin sangunea y tasa cardaca,
seguido por un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente,

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conduce al desmayo del paciente si ste permanece en la situacin. Este tipo de
reaccin es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias e implica un
tratamiento especfico y diferente a los que se emplean habitualmente con otras
fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardaca y la
presin sistlica de los pacientes ante los estmulos fbicos.

3.3. Fobia social (Trastorno de ansiedad social).

Fobia social: el miedo est generado por situaciones sociales en las que la
persona es expuesta a desconocidos o a una evaluacin y escrutinio de los
dems. El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso o
ser humillado.
En la infancia, el miedo se produce a contextos sociales con iguales, no en
interacciones con adultos.
La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas
de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en alguna
de las dos formas indicadas para la fobia especfica (limitado o predispuesto
situacionalmente).
En el nio, la ansiedad puede ser expresada mediante llanto, rabietas,
inmovilizacin o recogimiento tras la exposicin a situaciones sociales con
extraos.
Suele acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a
las crticas.
Es habitual su inicio en la adolescencia.
No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su
tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, acadmica o
profesional.

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3.3.1. Varias formas de fobias sociales.
a) Circunscritas a situaciones especficas: hablar o comer en pblico,
relacionarse con el sexo opuesto.
b) Generalizadas a situaciones difusas: pueden implicar casi todas las
situaciones fuera del contexto familiar.

Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de

personalidad de evitacin.

3.3.2. Diferencias demogrficas, clnicas y de respuesta a tratamiento en

funcin del tipo de fobia social.

Heimberg y cols: han destacado diferencias demogrficas, clnicas y de

respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social.
Estos autores, asimismo, han aislado tres dimensiones y un conjunto
residual de situaciones socio-fbico-relevantes:
1. Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): dos sub-grupos
ser observado por otros y hablar en pblico.
2. Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): situaciones de
interaccin con desconocidos y fiestas.
3. Interaccin asertiva: expresin de desacuerdo o desagrado.

Comer o beber en pblico se agrupa separadamente, sugiriendo que

podran compartir similares caractersticas, e independientes de las
restantes dimensiones.

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4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG).

En el TAG: La ansiedad no se limita a ninguna situacin particular, sino que

ocurre de forma crnica, sin que la persona sea capaz de discriminar que
situaciones producen exactamente sus sntomas. En el TAG el paciente
responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de
amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos.

En trabajos llevados a cabo durante la ltima dcada se vio que el trastorno

de ansiedad generalizada poda conceptuarse como una entidad propia e
independiente del resto de los sndromes de ansiedad.
Lo que realmente pareca caracterizar a los pacientes con TAG
(sintomatologa primaria) es la expectativa de aprensin o preocupacin.
Pero esta preocupacin no coincida con la ansiedad anticipatoria que
acontece en el trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos
de ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante
inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida.

Este tipo de pacientes, as como las personas con preocupacin crnica

subclnica, presentan reacciones de activacin autnoma mucho ms
modestas que el resto de los pacientes con ansiedad parecen predominar
los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y
vigilancia.
Borkovec y cols: lo que diferencia al TAG es el poseer excesiva preocupacin
no controlable.
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ): evala la tendencia individual
hacia la preocupacin excesiva.
El cuestionario parece ser un buen
instrumento de autoinforme para diferenciar los pacientes con TAG de los
pacientes con otros trastornos de ansiedad, as como tambin de la poblacin
no clnica.
DSM-IV mejora los criterios diagnsticos del TAG.

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4.1.Novedades.

Asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y

adolescencia.
Necesidad de establecer el diagnstico diferencial con:
El TAG no debe ocurrir durante:

Trast. estrs postraumtico.

Un trastorno de estado de nimo (depresin).
Un estado psictico.
Un trastorno profundo de desarrollo.

El trastorno no debe estar producido por:

El uso de sustancias/medicacin.
Por una condicin mdica general.
La ansiedad y la preocupacin no se referirn a:

Tener un ataque de pnico (trast de pnico).

Sentir vergenza en pblico (fobia social).
Contaminarse (TOC).
Estar fuera de casa o separado de los familiares (TAS).
Ganar peso (anorexia o bulimia).
Tener mltiples sntomas somticos (trast de somatizacin).
Tener una enfermedad seria (hipocondriasis).

5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS.

En el DSM-IV-TR se definen dos trastornos de ansiedad vinculados a factores

orgnicos:
1. Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general.
2. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a una elevada

ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones.
Ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso
especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pnico, o con sntomas
obsesivo-compulsivos.
Ambos trastornos se diagnostican en base a su etiologa.
El primero porque la historia mdica del paciente refleja una condicin
mdica general que justifica (causa) el cuadro de ansiedad.
El segundo porque la sintomatologa de ansiedad se desarrolla durante la
intoxicacin o retirada de la sustancia. Entre las sustancias que se citan

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como prototpicas se encuentran: el alcohol, las anfetaminas, la cafena,
el cannabis, la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes, hipnticos y
ansiolticos).

Concepto de condicin mdica general: se emplea en el DSM-IV-TR como

un trmino de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones mdicas
que son referidos fuera de la seccin de trastornos mentales en la
clasificacin de la OMS. Se asume que son meramente trminos de
conveniencia sin que impliquen:
1. Que exista una distincin fundamental entre los trastornos mentales y las
condiciones mdicas generales.
2. Que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biolgicos.
3. Que las condiciones mdicas generales no se relacionen con los factores o
procesos conductuales o psicosociales.

6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD

POR SEPARACIN.

DSM-III: especifica los criterios de diagnstico para tres trastornos concretos

de la infancia o adolescencia denominados:
1. Trastorno de ansiedad por separacin (TAS).
2. Trastorno de evitacin.
3. Trastorno de hiperansiedad.

DSM-IV y DSM-IV-TR: slo mantiene el TAS en el grupo general de trastornos

diagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o adolescencia. El
trastorno de hiperansiedad es equiparado al TAG, y el trastorno de evitacin a
la fobia social.
El TAS ha sido mal estudiado debido a varias razones:
A veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separacin o
ansiedad de separacin materna.
Otra fuente de confusin ha sido el empleo del TAS como equivalente al
concepto de fobia escolar. Este concepto se utiliza para designar un
sndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho
de asistir a la escuela acompaada de absentismo.

La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18
aos, si surge antes de los 6 aos es de comienzo temprano.
El TAS puede ser ms o menos grave clnicamente.
Las formas ms graves: pueden producir notable deterioro del desarrollo
personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias especficas. Suelen
producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de sta. Son
tambin muy comunes los problemas relacionados con el sueo (pesadillas
o los derivados del rechazo de irse a dormir).

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Tema 3: Sndromes clnicos de la ansiedad

Un aspecto controvertido, se refiere al supuesto de que el TAS precede o es un

primer factor de riesgo, del trastorno del pnico y de la agorafobia.

7. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

7.1. Edades de comienzo.

Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar:

1. Curso crnico (TAG).
2. Curso agudo (fobia especfica).
3. Curso intermedio (trastorno de pnico con agorafobia).

El sexo femenino posee en general mucho ms riesgo para sufrir trastornos de

ansiedad que el varn. Aunque existen notables diferencias segn el trastorno
que se trate. Las diferencias son particularmente grandes en las fobias
(especficas y agorafobia) y pnico. El TAS y el TAG tambin se asocian
significativamente al sexo femenino.
Las fobias especficas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas
(infancia y adolescencia).
El pico de aparicin de las fobias sociales suele ocurrir en un perodo un
poco ms tardo. La edad de mayor riesgo es entre los 15 y 20 aos de edad
(en la que los adolescentes comienzan a establecer importantes relaciones
sociales)
El TAS tiene un periodo de mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos.

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Tema 3: Sndromes clnicos de la ansiedad

Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen

ms tardamente, aunque despus de los cuarenta son pocos los trastornos de
estas categoras que surgen por primera vez.
En trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicolgicos
de aparicin temprana; la mayor parte de los trastornos de ansiedad aparecen
entre los 6 y 21 aos de edad.
El TEP tiene edades de comienzo variables.
Los trastornos de ansiedad pueden ser ms o menos crnicos o recurrentes.
Es posible encontrar altas tasas de prevalencia a edades avanzadas, a pesar
de que suelen originarse en edades de juventud. Por ejemplo, las fobias son
ms comunes a edades en torno a los 65 aos que entre los 30 y 50.

7.2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicolgicos ms prevalentes

tanto en la poblacin general como en los contextos psiquitricos. Ms del 28%
de la poblacin ha tenido algn trastorno de ansiedad a lo largo de su vida.
Los trastornos ms frecuentes son: las fobias especficas (con un rango entre
el 7,2 y el 12,5% para la prevalencia vital) y las fobias sociales.
La prevalencia diferencial de los miedos y fobias podra relacionarse con los
perodos evolutivos del individuo. No todas las fobias especficas se dan con la
misma frecuencia (son determinantes los factores culturales y ecolgicos).

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Tema 3: Sndromes clnicos de la ansiedad
Los miedos son ms frecuentes durante la infancia que en la edad adulta.
Aproximadamente un 43% de nios, entre los 6 y 12 aos, muestra
evidencia de numeroso miedo subclnico. Este miedo tienden a declinar con
el curso del desarrollo evolutivo.

El segundo trastorno ms frecuente es el TAG.

El trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia.

7.3. Factores sociodemogrficos.

Factores importantes para la ansiedad: el sexo, el estatus marital, la

educacin, el estatus de empleo, el estatus socioeconmico, y la etnia.

SEXO.
El sexo femenino: posee en general mucho ms riesgo para sugerir
trastornos de ansiedad que el varn. Existen, no obstante, notables
diferencias segn el trastorno de que se trate.
Las diferencias son particularmente grandes en las fobias y pnico.
El trastorno de ansiedad de separacin y el de ansiedad generalizada
tambin se asocian significativamente al sexo femenino.
En algunos trastornos no se han constatado diferencias relevantes, como en
la fobia social y en el trastorno Obsesivo- Compulsivo (TOC).

Las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la

limpieza.
Los hombres superan a las mujeres en el TOC cuando se trata de
compulsiones de chequeo.
Las diferencias parece que se deban a procesos asociados a la
diferenciacin sexual del cerebro.

ESTATUS MARITAL.
Las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a
ser ms comunes entres las personas separadas, viudas y divorciadas, en
comparacin con las personas casada o solteras.
No existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital.

EDUCACIN.
los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos
bajos.
Las tasas de pnico, fobias y TOC se han encontrado ms elevados en
personas con mayores niveles educativos.

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ESTATUS DE EMPLEO.
Tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pnico y agorafobia en
amas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en
personas con empleo.
Los trabajos de menor especializacin se asocian a mayor riesgo de padecer
trastornos de ansiedad.

NIVEL SOCIOECONOMICO.
Los niveles socioeconmicos bajos se han asociado al trastorno de
ansiedad generalizada o el pnico.
Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de
fobias y trastorno de pnico.

ETNIAS.
La raza negra es ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos,
pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. Estas diferencias suelen
mantenerse incluso cuando se controlan otros factores sociodemogrficos.
las diferencias tnicas es preciso considerarlas con las adecuadas
precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores asociados a
las diferencias de raza (cultura, ecologa, etc.).

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TERMINOS CLAVE

Agorafobia (miedo a los lugares pblicos): se trata de una categora de fobia,

cuyo miedo/evitacin se asocia a situaciones donde resulta difcil escapar o es
embarazoso, o donde resultara difcil recibir asistencia caso de que le ocurriese
un ataque de pnico o sntomas tipo pnico. Estas situaciones tienden a
configurar un conjunto particular de estmulos comnmente denominados
agorafbicos, tales como salir solo de casa, los restaurantes, cines, teatros,
supermercados, la silla de la peluquera, cruzar un puente, etc. Se da en el
trastorno de pnico con agorafobia y en el trastorno de agorafobia sin historia
de trastorno de pnico.
Ansiedad de evitacin: excesiva conducta de evitacin de mantener contacto
con personas desconocidas, que contrasta con claro deseo de relacionarse con
personas conocidas como familiares o amigos. Cuando, dndose en edades
tempranas del desarrollo, interfera de forma significativa en la vida del
individuo,
se
diagnostica
como
trastorno
de
evitacin
de
la
infancia/adolescencia. Actualmente se considera una forma de fobia social (o
trastorno de ansiedad social).
De separacin (trastorno de): trastorno especfico de la infancia o adolescencia,
consistente en ansiedad excesiva e inapropiada para la edad como respuesta a
la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al nio. Es el
nico trastorno de ansiedad que se considera especfico de la
infancia/adolescencia.
Ansiedad generalizada (trastorno de): trastorno de ansiedad caracterizado por
manifestar un estado crnico o difuso de ansiedad (ansiedad no focalizad),
asociado a preocupacin excesiva e incontrolable.
Fobia (Miedo, pavor): reacciones de intenso miedo a situaciones u objetos no
justificadas por la amenaza real de stos, siendo dichas respuestas
desadaptativas y consideradas irracionales por el propio sujeto.
Fobia especfica: trastorno fbico en el que las reacciones de ansiedad se
asocian a un objeto o situacin. Existen cuatro tipos: animal,
natural/ambiental, sangre/inyeccin/herida y situacional.
Fobia social: trastorno fbico generado por miedo a situaciones sociales donde
la persona es expuesta la evaluacin y enjuiciamiento de los dems. El
individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso o ser
humillado.
Hiperansiedad (trastorno de): trastorno consistente en ansiedad o
preocupacin excesiva o no realista. Se diagnosticaba como trastorno especfico
de la infancia y adolescencia. Actualmente no se identifica como entidad
diagnstica diferencia, ya que se identifica con el trastorno de ansiedad
generalizada.
Pnico inesperado: modalidad de ataque de
pnica que, al menos
tericamente, ocurre de forma totalmente espontnea (como llovido del cielo),
por lo que no est asociado a ningn tipo de situacin (Seal) disparadora.
Pnico limitado situacionalmente: tipo de ataque de pnico que siempre
ocurre asociado a una situacin (seal) disparadora. Tras la exposicin a la
seal suele ocurrir de forma casi invariable el ataque de pnico.

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Pnico predispuesto situacionalmente: tipo de ataque de pnico intermedio

entre limitado situacionalmente y el inesperado. Se asocia a varias situaciones
en las que habitualmente ocurre, pero no siempre se produce el ataque tras la
exposicin a las situaciones.
Trastorno de pnico: trastorno de ansiedad producido por la existencia de
ataques de pnico recurrentes e inesperados, acompaados de malestar,
preocupacin o cambios comportamentales relacionados con los ataques
(pasados o futuros):

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