Trastornos de la Conducta Alimentaria

Bulimia Nerviosa

En la Bulimia Nerviosa, los episodios alimentarios desenfrenados o

comilonas, van seguidas de vmito autoinducido, consumo excesivo de
laxantes u otras tentativas similares de purga (eliminacin) de lo ingerido.
Descripcin Clnica
La caracterstica distintiva de la bulimia nerviosa es la ingestin de una
gran cantidad de alimento por lo comn, mas comida chatarra que
frutas y verduras- que la mayora no se permitira comer en
circunstancias similares. Tan importantes es la cantidad de alimento es el
hecho de que la ingestin se experimenta como algo fuera de control,
criterio que parece esencial de la definicin de voracidad alimentaria.
Otro criterio importante es que el indiviuo trata de compensar la comilona
y el potencial aumento de peso, casi siempre con tcnicas de purga.
Entre stas se encuentra el vmito autoinducido inmediatamente
despus de comer y el consumo de laxantes y diurticos. Algunas
personas emplean ambos mtodos; otras tratan de compensarlo de
manera diferente, como quienes hacen ejercicio de manera excesiva;
otros ayunan durante largos periodos entre comilonas.
La bulimia nerviosa suele tipificarse en el DSM IV como purgante o no
purgante. Las personas con bulimia que practican la purga manifiestan
una psicopatologa mas grave que aquellas que no lo hacen, y ello
comprende episodios mas frecuentes de comilona,
una mayor
prevalencia de vida del trastorno de depresin mayor y el del pnico y
calificaciones mas elevadas en las mediciones de actitudes y conductas
alimentarias perturbadoras.
Muchas de las personas con bulimia nerviosa, maniefiestan correlacionar
su popularidad y autoestima con respecto a su peso y la forma de su
cuerpo.
Trastornos Psicolgicos Asociados
Una personas con bulimia nerviosa suele presentar trastorno psicolgicos
adicionales, en particular de ansiedad y del estado de nimo. Por
espacios de varios aos, una teora destacada sostuvo que los trastornos
alimentarios eran una forma de expresin de la depresin. Sin embargo,
casi todas las pruebas indican que la depresin sigue a la bulimia y tal
vez sea una reaccin a sta. Por ltimo, el abuso de sustancia suele
acompaar a este trastorno.
Criterios para el diagnstico de F50.2 Bulimia nerviosa (307.51)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1.
ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo
de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas
ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias
2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej.,
sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se est ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el

fin de no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de
laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio
excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
perodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la
silueta corporales. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se
provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en
exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo
emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o
el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito
ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.
Caso Clnico
AMJM es una paciente que recibe tratamiento ambulatorio, desde 2003,
por padecer bulimia nerviosa, subtipo purgativo (DSM IV-TR), (19) de
caractersticas multi-impulsivas segn criterios de Fichter, Quadflieg y
Rief (1994) (20). Asocia a su trastorno alimentario un trastorno lmite
depersonalidad (DSM IV-TR), con relaciones interpersonales marcadas por
la inestabilidad, conductas sexuales de riesgo, abuso de sustancias
(alcohol,cocana), inestabilidad afectiva, sentimientos recurrentes de
vaco y falta de sentido vital, sensitivismo importante e ideacin
paranoide espordica que se acenta con el consumo de sustancias y
situaciones de estrs ambiental.
Presenta una irregular adherencia al tratamiento, no ha requerido
ingresos hospitalarios ni hospitalizaciones parciales y su tratamiento
farmacolgico en la actualidad es Fluoxetina (40 mgr/da), Topiramato
(200 mgr/da) y Alprazolam (2mgr/da). Recibe tambin tratamiento con
Carbimida, bajo supervisin familiar y con el correspondiente estudio
orgnico y consentimiento informado.
Unos tres meses atrs, debido a un acn, inicia tratamiento con
Isotretinoina, prescrito por su dermatlogo, sin que el citado acn fuera
grave nise hubieran ensayado previamente otros tratamientos. Segn
comenta la propia paciente, no le refiere a dicho especialista su patologa
psiquitrica ni el tratamiento que viene realizando. Tras analtica de
sangre sin hallazgos patolgicos inicia dicho tratamiento dermatolgico. A
las 3-4 semanas de iniciado el tratamiento, la paciente solicita adelantar
su cita, sealando que se encuentra peor.

En la entrevista, la paciente refiere un severo agravamiento de la

sintomatologa depresiva, con presencia de ideacin suicida elaborada y
agresividad importante. Comenta que, en los das previos, ha tenido
conductas que ella califica como extravagantes, con ingesta repetida de
alcohol, relaciones sexuales de riesgo y toma de Metilfenidato con
propsito de disminuir la ingesta de alimentos y mantener su actividad y
salidas nocturnas con menos descanso. Refiere haber sufrido episodios de
despersonalizacin-desrealizacin.
Aunque, comenta, el uso de Metilfenidato ha sido espordico, la citada
sintomatologa se inici al poco de iniciar el tratamiento para el acn,
exacerbndose con la ingesta de alcohol y el uso del psicoestimulante.
Tras la inmediata retirada del tratamiento con Isotretinoina, el ajuste del
tratamiento farmacolgico y una serie de pautas personales y familiares
de control, fueron remitiendo las alteraciones conductuales mencionadas.
Anorexia Nerviosa
En la Anorexia Nerviosa, la persona no ingiere mas que cantidades
mnimas de alimento, de modo que su peso corporal se reduce a veces
con ciertos riesgos. La caracterstica principal de este trastorno es un
impulso abrumador, y que lo abarca a todo, por estar delgadas. De las
personas con Anorexia Nerviosa a las que se les da un seguimiento por el
tiempo suficiente, hasta un 20% muere como consecuencia de su
trastorno y poco mas del 5% fallece ante de los 10 aos.
Las personas con Anorexia Nerviosa consiguen bajar de peso de forma
tan eficaz, que ponen en peligro su vida. Tanto la anorexia como la
bulimia se caracterizan por un temor morboso a subir de peso y perder
control en la forma de comer. La principal diferencia radica en que en la
anorexia se consigue bajar de peso de manera extrema.
Descripcin Clnica
Aunque la disminucin del peso corporal es la caracterstica ms notable
de la anorexia nerviosa, no es el punto central del trastorno. Quienes
sufren anorexia tienen un temor intenso a la obesidad y buscan de
manera incansable estar delgados. Lo mas comn es que este trastorno
comience en una adolescencia que est realmente excedida de peso o
que ella misma se percibe de esa forma. La afectada inicia entonces una
dieta que crece y que se convierte en una obsesin por estar delgada. La
prdida de peso drstica se logra mediante una severa restriccin
calrica o por la combinacin de sta con una purga.
El DSM IV especifica dos subtipos de anorexia nerviosa. En el restrictivo,
los individuos se someten a una dieta para lograr limitar su ingestin de
caloras. En el de voracidad alimentaria y purga, depende de este ltimo
recurso. A diferencia de los individuos con bulimia, la persona con
anorexia por voracidad alimentaria y purga, se harta de cantidades
nfimas de alimento y se purga con mayor regularidad, en ocasiones cada
vez que come. Aproximadamente la mitad de los individuos que
satisfacen los criterios de anorexia se entrega a comilonas y purgas. Las
personas con anorexia por voracidad alimentaria y purga incurren en una

conducta impulsiva, como el robo, el consumo de alcohol, las drogas y la

automutilacin, mas que las anorxicas restrictivas, y sus estados de
nimos son mas variables. Quienes comen en exceso y se purgan, tengan
anorexia o no, tienen as mismo mas probabilidades de haber sido obesos
en la infancia o presentar antecedentes familiares de obsesidad.
Una joven anorxica nunca est satisfecha con lo que ha bajado de peso.
Quedarse con el mismo peso de un da para otro o subir, por mnimo que
sea, tal vez le provoque pnico, ansiedad y depresin. Solo es
satisfactoria la prdida de peso contnua cada da durante semanas sin
fin.
Otro criterio clave de la anorexia, es la distorsin de la imagen corporal.
Es probable que si la persona con anorexia haya acudido a varios
mdicos, se vuelva hbil para decir lo que otros esperan. Puede
mostrarse de acuerdo en que est con bajo peso y que necesite
aumentar unos kilos, pero la realidad es que no lo cree. Si se interroga
mas, es probable que responda que la imagen que refleja el espejo es de
alguien obeso.
Criterios para el diagnstico de F50.0 Anorexia nerviosa (307.1)
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mnimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso
que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento,
dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso
esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando
por debajo del peso normal.
C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales,
exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,
ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen
nicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de
estrgenos.).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no
recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin
del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas).
Caso Clnico
Amalia, de 19 aos de edad, se presenta en la consulta refiriendo: Tengo
anorexia nerviosa. A partir de ese momento, comenz un camino

teraputico que llev varios aos. A continuacin, se relatan dos

momentos teraputicos.
1.1. Primera etapa: Prdida de peso y amenorrea secundaria de larga
data
Edad de primera consulta: 19 aos y 7 meses.
Motivo de consulta: Prdida de peso y amenorrea secundaria de larga
data.
Enfermedad actual: Amalia concurre sola a la consulta con una mdica
de adolescentes a instancia de su terapeuta. Coincide su consulta con el
inicio de la terapia de su hermana de 15 aos, quien presenta conducta
anorexgena y se halla en tratamiento con la misma profesional. Amalia
inici dieta restrictiva a los 14 aos. Coincidi casi con su fiesta de los
quince aos. Se vea gorda de la cintura para abajo. Pesaba 54 kg. Al
poco tiempo, apareci la amenorrea que persisti hasta hace 7 meses (5
aos). Est medicada desde hace 8 meses con clomifeno por indicacin
de un gineclogo. Menstru 3 a 5 veces. Nada de veinticinco a treinta
piletas por semana. Hizo hasta ahora tratamiento clnico (control cada
15 das y registro de peso con la paciente de espaldas) y psicolgico
(10 minutos por semana) en una institucin privada. Nunca recuper el
peso perdido. Relata una alimentacin muy restrictiva en las ltimas 24
horas.
Al examen fsico presenta: Talla de 168,3 cm. Peso de 44,9 kg BMI 15,8.
Dficit de peso segn lo esperado para talla 22,6%. Peso deseado 58 kg.
Resto S/P.
Para arribar al diagnstico y evaluar la estrategia teraputica, se tuvieron
en cuenta datos personales y familiares relevantes: Amalia no tuvo novio
ni relaciones sexuales. No tiene amigas. Est estudiando turismo y
francs. Trabaja con el padre de secretaria; hace un poco de todo. Es
muy apegada a su casa. Sbados y domingos lee y mira televisin.
Su madre es ama de casa., le gusta cocinar y vive en la cocina. La cocina
es el centro de la casa. Ha tenido lcera.
El padre es dueo de una empresa de turismo. Se ocupa especialmente
del traslado de figuras prominentes del arte cinematogrfico y
deportistas. Le gusta mostrar a sus hijas las pelculas que ellos le regalan.
Es muy exigente para consigo mismo y para con sus hijas. Es hipertenso
igual que su mam.
Su hermana de 15 aos es dietante y tiene amenorrea de 5 meses; a
diferencia de Amalia, es muy sociable.
La abuela materna vive, temporalmente, con ellos y esto ha roto, en
parte, la armona, ya que exige mucha atencin de la mam o, as, lo
viven ambas hermanas. Pocos meses antes haba fallecido el abuelo
materno.
Se le explica a Amalia la primera impresin clnica, se acuerda con ella
una alimentacin ordenada y normocalrica, se escriben las indicaciones
alimentarias correspondientes, y se sugiere nuevo tratamiento
psicolgico.
Amalia es citada, al principio, una vez por semana.
Evolucin clnica: Rpidamente comienza a aumentar de peso. Esto le
preocupa porque se ve gorda de la cintura para abajo. En realidad,

comparativamente, es ms prominente en la zona infratorxica, pero es

menuda en su aspecto global. Es ambivalente en sus expresiones: le
preocupa su delgadez y amenorrea, pero teme y le disgusta engordar. Al
mes, pesa 48,6 kg, 3,7 kg ms. Aparecen edemas en sus tobillos y
dilataciones venosas en miembros inferiores.
Once meses despus de iniciado el tratamiento clnico y psicolgico,
reaparecen las menstruaciones espontneamente con un peso entre 48 y
49 kg, BMI de 17. Durante 1 ao y 6 meses sigue menstruando.
Requiere atencin en otras oportunidades por faringitis, jaqueca, dolor y
distensin abdominal. Estos disminuyen con un propulsivo, enzimas
gstricas y entricas + antiflatulento, indicado por un gastroenterlogo,
quien diagnostica dolicogastria y enlentecimiento del trnsito intestinal.
Se suspende tratamiento hormonal por sugerencia de la endocrinloga.
En relacin a su evolucin psicosocial, Amalia presenta momentos de
intensa ansiedad. Aumenta las horas de trabajo. Trabaja de 9 a 18,30
horas. Luego va a su casa. No tiene amigos ni novio. En unas vacaciones,
tiene una nueva experiencia pues va a un club donde conoce gente de su
edad, disfruta y se siente mejor. Pero no puede mantener esta actitud
posteriormente.
Al cabo de un ao abandona la terapia.
La hermana haba mejorado clnicamente y psicolgicamente.
1.2. Segunda etapa: Depresin y osteoporosis
Edad: 22 aos y 5 meses.
Motivo de consulta: Depresin y osteoporosis.
Enfermedad actual: Amalia no concurri a la consulta clnica durante 8
meses. Manifiesta desgano, apata. Quiere pastilla tnica para el
apetito y gimnasia con aparatos. Pero no hace nada; abandon
natacin y francs. Sigue trabajando en la empresa paterna, pero no
tiene inters en nada; no tiene inters en vivir sola ni en tener pareja.
Lleva 5 meses de amenorrea. Sigue con el medicamento indicado por el
gastroenterlogo por sus eructos. Pesa 47,5 kg.
Como antecedente significativo, el padre est deprimido y, desde hace
unos das, no va a trabajar. La familia ha decidido que es ella quien tiene
que ocuparse de su propia enfermedad.
Asustada por su cuadro clnico y anmico, pero no convencida, ya que
cree que la depresin se cura con fuerza de voluntad, inicia terapia
nuevamente con otra psicloga. Sin embargo, cree que su terapia es
inefectiva, busca la pastilla mgica que la haga comer.
Los padres intentan, nuevamente, acompaarla en las horas de comida.
Toma mucho lquido, t, caf, mate.
Se realizan exmenes de laboratorio que muestran estradiol, LH, T3
bajos; cortisol libre urinario y 17 cetoesteroides urinarios elevados. En la
densitometra sea, se detecta osteoporosis y riesgo de fractura
aumentado. Resto: S/P. La ginecloga sugiere tratamiento con estrgenos
y progestgenos.
Contina con dificultad para comer durante un tiempo. No desayuna ni
merienda. Almuerza y cena sola pues no puede hacer dos cosas al mismo
tiempo, vida social y comer. Es excelente en su trabajo y cubre todos los

espacios vacos. Pero todo es un sacrificio; exagera; es lenta y

perfeccionista; todo es para ella una ceremonia: levantarse, arreglarse,
vestirse, tarda horas. Baja de peso y llega a 42,5 kg BMI 15.
Hasta que un da, refiere haber visto a una amiga muy querida paseando
con sus hijos y eso motiva un cambio. Quiere tener hijos.
Empieza a comer un poco mejor.
A raz de presentar contracturas marcadas cervicales y otras
fibromialgias, se indica eutona. Segn la eutonista: A travs de la
modificacin del tono muscular, disminuyen las resistencias y la rigidez,
la mirada se ampla, contribuyendo esto a un mejor autoentendimiento
de sus dificultades y a la puesta en marcha de nuevas estrategias.
Amalia fue recuperndose de a poco, recuper peso, y cinco aos ms
tarde pesaba nuevamente 54 kg, menstruaba todos los meses, se
alimentaba adecuadamente, viva sola, trabajaba y se automantena.
Persista con su hobby de nadar diariamente. Si bien haba salido con
algunos amigos, nunca se comprometi afectivamente con ninguno de
ellos.