Ansiedad en Atencin Primaria

Trastornos de ansiedad
CONCEPTOS

GENERALES

La ansiedad es un sentimiento vago y desagradable de temor que se acompaa de

diversas sensaciones corporales. Como tal, es una seal de alerta frente a algo que se
considera
peligroso
para
el
individuo.
Existe una ansiedad habitual, que se relaciona con las situaciones que vivimos y que
constituye una respuesta ante las mismas. La ansiedad normal se convierte en
patolgica cuando no cumple una funcin adaptativa o cuando su intensidad excede de
los
lmites
aceptables
para
el
individuo.
Existen otras seales de alerta diferentes. En el miedo, la amenaza es conocida,
externa, inmediata y definida; en la ansiedad, la amenaza no est definida, es
desconocida, con frecuencia no se concreta en algo externo y no siempre tiene un
carcter inmediato. Una excepcin a estas diferencias son algunas formas de ansiedad
fbica; aun as, la ansiedad fbica es diferente del miedo. En el miedo existe un peligro
objetivo; sin embargo, en las fobias el supuesto peligro no lo es objetivamente.
La ansiedad es, sobre todo, algo que se siente. No es un pensamiento, sino que
provoca un sentimiento de malestar difuso que se manifiesta tanto en el mbito
psquico como en el somtico. En este sentido, se establecen las diferencias entre
ansiedad
y
angustia:
- La ansiedad (etimolgicamente incomodidad) se refiere ms al sentimiento psquico.
- La angustia (etimolgicamente estrechez) se relaciona con las sensaciones
corporales.
En la prctica se equiparan ansiedad y angustia, y se utilizan como sinnimos. Desde
una perspectiva fenomenolgica, la ansiedad corresponde a una emocin, se trata de
un estado afectivo de presentacin habitualmente aguda, producto muchas veces de
un estmulo externo y acompaado de un correlato psicofisiolgico manifiesto y
evidente; la ansiedad es propia de un modo de vivir rpido, fugaz, dirigido al futuro. En
cambio, en la angustia el miedo se siente respecto de algo, surge en medio de lo
inexplicable, donde el peligro es vago e indefinido; esto angustia ms, hay
incertidumbre y se llega a desear el peligro como realidad palpable.
El sentimiento psquico que provoca la ansiedad puede ser tan intenso que el sujeto
crea que va a volverse loco o tenga una sensacin de muerte inminente. En el mbito
somtico origina una multitud de sntomas que dependen, sobre todo, de una
disfuncin del sistema nervioso autnomo (palpitaciones, diarrea, parestesias,
sensacin
de
dificultad
respiratoria,
temblor,
sudoracin...).
La ansiedad puede presentarse de forma continuada, aunque existan oscilaciones de la
intensidad, como ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada. Otras veces, la
ansiedad aparece en episodios recortados de gran intensidad; se habla entonces de
crisis
de
angustia
o
de
ataques
de
pnico.
Frecuentemente, las personas que sufren ataques sbitos de pnico van desarrollando
un temor progresivo a que se repitan; es lo que se conoce como ansiedad anticipatoria.
Otra distincin frecuente es la de ansiedad de rasgo o de estado. En Medicina se
considera rasgo lo que permanece durante toda la vida de un individuo o su mayor
parte (si puede ser modificado con tratamiento), por ejemplo el color de la piel; el

estado se refiere a una situacin recortada en el tiempo, aunque sea de forma

prolongada, por ejemplo una neumona. Un ejemplo de ansiedad de rasgo es la
asociada a un trastorno de personalidad; la ansiedad secundaria a una fase depresiva
es
un
ejemplo
de
ansiedad
de
estado.
Tambin se diferencia entre ansiedad primaria y secundaria. En la primaria, sta
domina el cuadro clnico sin que exista otro trastorno que la justifique, como por
ejemplo el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de pnico. La secundaria
se debe a otro trastorno, como por ejemplo hipertiroidismo, consumo de anfetaminas...
Hace aos, tanto la ansiedad generalizada como el trastorno de pnico se
diagnosticaban conjuntamente como neurosis de angustia. Aunque este trmino sigue
siendo empleado, se tiende en la actualidad a diferenciar estos y otros tipos de
ansiedad.
ANSIEDAD
Y
DEPRESIN
En ocasiones es complicado hacer un diagnstico diferencial claro entre los trastornos
de ansiedad y los trastornos del estado de nimo, lo cual ha dado lugar a posiciones
controvertidas. Hay autores que sealan que la distincin entre depresin y ansiedad
es artificial, ya que son numerosos los pacientes con solapamiento de sntomas o que
no presentan la totalidad de los criterios de depresin o de ansiedad; sin embargo,
tienen manifestaciones de ambos cuadros y eso dificulta saber cul de los trastornos es
el predominante. Otros autores, en cambio, abogan por un sistema plural y consideran
que ansiedad y depresin son trastornos independientes. Por ltimo, existen quienes
defienden la existencia de cuadros puros de ansiedad y depresin y cuadros mixtos. Se
trata, en definitiva, de admitir que hay un espectro de trastornos de ansiedad y
depresin, del mismo modo que hay una gama de grises entre el blanco y el negro.
Las relaciones entre ansiedad y depresin se exponen ms detalladamente en el
apartado de Sndromes ansioso-depresivos. No obstante, queramos sealar aqu que
los estados de ansiedad se combinan habitualmente con los trastornos depresivos.
Tambin nos gustara destacar que las clasificaciones internacionales no han abordado
con xito este problema. Cuando la CIE-10 defini el "Trastorno mixto ansiosodepresivo" (concepto asumido posteriormente por el DSM), seal que se refera
nicamente a pacientes con sntomas mixtos de ansiedad y depresin de intensidad
leve (para el diagnstico se precisa que no cumplan criterios ni de trastorno de
ansiedad ni de episodio depresivo leve, como mnimo) e indic que en ellos deba ser
"artificial" diferenciar el predominio de ansiedad o depresin. Aunque probablemente la
CIE-10 intent reconocer la existencia de este tipo de pacientes, est claro que los
cuadros mixtos de ansiedad y depresin no se limitan, ni mucho menos, a este
pequeo subgrupo de pacientes y es posible que el trmino empleado por la CIE-10
haya creado una cierta confusin. Adems, el uso de cualquier clasificacin debe tener
por objeto la clarificacin de entidades clnicas con el fin de que la transmisin de
informacin entre profesionales se realice con criterios homogneos. No obstante,
intentar que cualquier paciente "encaje" forzadamente en alguna categora diagnstica
es, sencillamente, cerrar los ojos ante la realidad clnica: cualquier clnico es consciente
de las mltiples combinaciones existentes en el espectro de trastornos de ansiedad y
depresin y, en general, de las dificultades de "encajar" la clnica real de los pacientes
en cualquier clasificacin.
BASES
NEUROBIOLGICAS
DE
LA
ANSIEDAD
El cerebro es el rgano regulador central del ser humano que recibe estmulos, simples
o complejos, desde los sistemas aferentes y descarga sus respuestas por los sistemas
(o conexiones) eferentes. Entre los primeros estn los rganos de los sentidos, que le
permiten mantener su relacin con el mundo exterior, junto con el sistema

musculoesqueltico, que le ofrece movilidad, le permite mantener el equilibrio y

realizar prensin.
Una parte del sistema aferente ayuda a mantener el equilibrio interno, lo que
corresponde al sistema visceral. Descarga sus respuestas por el sistema eferente y
utiliza de nuevo el sistema visceral para ordenar el equilibrio interno y el sistema
musculoesqueltico
para
ofrecer
respuestas
al
mundo
exterior.
El individuo adquiere genticamente y aprende con la experiencia que los estmulos
que recibe son positivos cuando se interpretan como compatibles con la supervivencia
de la especie y, por el contrario, negativos cuando el umbral de las sensaciones
percibidas pone en peligro la misma. En la percepcin de un estmulo como positivo o
negativo influyen, adems del sentido de supervivencia, otros significados adquiridos
(sensaciones placenteras relacionadas con la sexualidad, por ejemplo). En algunas
ocasiones estos significados pueden entrar en conflicto (cuando la realizacin del
deseo generado por un estmulo percibido como placentero conlleva un riesgo vital, por
ejemplo).
En cualquier caso, los estmulos positivos y negativos generan respuestas mediadas
por numerosos neurotransmisores, que conducirn bien a sensaciones de bienestar y
relajacin, bien a respuestas defensivas frente al peligro (real o imaginario). La
respuesta general frente al estrs implica una activacin de los sistemas adrenrgicos
con un aumento secundario del cortisol. El organismo se prepara as para la lucha o la
huida. En los estados de ansiedad, la activacin de los sistemas adrenrgicos es el
origen de numerosos sntomas, como taquicardia, sudoracin, temblor o piloereccin.
En las crisis de angustia se producen descargas adrenrgicas en el locus coeruleus.
La noradrenalina no es el nico neurotransmisor implicado en los estados de ansiedad,
ya que es importante la participacin de serotonina y cido gammaamino-butrico
(GABA). La dopamina tambin interviene como mediador de algunas respuestas de
ansiedad. La mayor concentracin de neuronas serotoninrgicas se encuentra en los
ncleos del rafe; desde ellos, la serotonina ejerce un efecto inhibidor sobre el locus
coeruleus y atena la respuesta de activacin adrenrgica. El GABA es un
neurotransmisor inhibidor; la facilitacin de su accin tiene por consecuencia una
reduccin
de
la
ansiedad.
No obstante, la mediacin de los sistemas de neurotransmisores es ms compleja. En
una actividad suelen estar implicados varios sistemas: por ejemplo, durante la
actividad sexual existe participacin de sistemas adrenrgicos, dopaminrgicos,
opioides y serotoninrgicos, cuya influencia cambia durante el acto sexual. Lo mismo
puede decirse de otras muchas actividades. Los sistemas de neurotransmisores tienen
mltiples conexiones y la actividad de cualquiera de ellos influye en los dems.
EPIDEMIOLOGA
Entre el 15 y el 20 por ciento de la poblacin espaola sufre un episodio de ansiedad
cada ao y entre el 25 y el 30 por ciento lo padece al menos una vez a lo largo de su
vida. La ansiedad subjetiva o la inquietud coexisten con la depresin en un 70-80 por
ciento de los casos. Como grupo, los trastornos de ansiedad son las enfermedades
mentales ms comunes, con una prevalencia mensual del 7,5 por ciento en adultos de
todas las edades. En adultos mayores de 65 aos esta prevalencia mensual baja al 5,5
por ciento; se acerca al 20 por ciento en un perodo de 6 meses y al 35 por ciento a lo
largo
del
ciclo
vital.
La coexistencia de ansiedad y depresin parece ser la norma ms que la excepcin.
Adems, los trastornos de ansiedad pueden asociarse con otros psiquitricos. Son ms

prevalentes que los trastornos del humor, aunque aparecen juntos con frecuencia: el
60 por ciento de las personas con historia de depresin mayor a lo largo de su vida
cumplan en algn momento de la misma con criterios de ansiedad, mientras que,
aproximadamente, la mitad de las personas con historia de trastorno de ansiedad a lo
largo de su vida habran cumplido criterios de depresin mayor durante la misma. Es
ms frecuente que los trastornos de ansiedad precedan a los de depresin (70 por
ciento de los casos) que lo contrario (15 por ciento), mientras que el 15 por ciento de
los pacientes refieren la aparicin de ambos cuadros a la vez.
CLNICA DE LA ANSIEDAD
Modelo
de
llegada
Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen acudir al mdico por voluntad propia.
Es frecuente que consulten por sntomas somticos derivados de su ansiedad y crean
tener alguna patologa fsica que los origine. Tambin pueden interpretar sus sntomas
como relacionados con conflictos personales o determinadas circunstancias
ambientales
que,
sin
embargo,
no
los
justifican.
Es frecuente que manifiesten sus quejas de forma imprecisa. En el caso de los
pacientes con crisis de angustia, es habitual que la primera consulta se dirija a un
servicio de urgencias, dada la presentacin sbita y alarmante de las crisis.
Definicin
del
cuadro
Existen muchas formas de presentacin clnica de la ansiedad (Tabla I); en este captulo
sealaremos las caractersticas de los cuadros de ansiedad ms frecuentes. Conviene
referirse ahora a la clnica general derivada de los estados de ansiedad.

Los sntomas de ansiedad se pueden manifestar en lo psquico o en lo fsico (Tablas II y

III).

Ansiedad
psquica
La vivencia psquica de ansiedad puede expresarse de mltiples maneras y alterar
diversas
funciones
del
individuo.
- Sentimiento de temor: es el sntoma nuclear. Provoca una actitud de alerta, como
queriendo anticiparse a un peligro. Existen diversos miedos (a perder el control sobre s

mismo, a volverse loco, a padecer una enfermedad somtica grave o, incluso, a morir).
- Sensacin de tensin: el sujeto se encuentra nervioso, inquieto, continuamente
preocupado
y
es
incapaz
de
relajarse.
- Vivencias de extraeza: en cuadros intensos de ansiedad puede alterarse la vivencia
del tiempo y de forma transitoria aparecen fenmenos del tipo "ya visto" (dj vu) o,
por
el
contrario,
del
"nunca
visto"
(jamais
vu).
- En ocasiones, la angustia se acompaa de desrealizacin y despersonalizacin. La
primera es una sensacin de extraeza del entorno, que aparece como irreal. La
despersonalizacin constituye una sensacin de extraeza e irrealidad personal: uno
mismo
se
siente
diferente
y
cambiado.
- Alteraciones cognitivas: debido al elevado estado de activacin, disminuye la
atencin y aparece distraibilidad, dificultad para concentrarse y tendencia a la fatiga
intelectual. La memoria tambin puede verse afectada, se vuelve ms pobre y sufre
olvidos
frecuentes.
- Alteraciones de sueo: el paciente tarda en conciliar el sueo, que con frecuencia
puede verse interrumpido por despertares nocturnos y pesadillas; manifiesta, adems,
cansancio
y/o
sensacin
de
sueo
no
reparador.
- Alteraciones del comportamiento: el sujeto ansioso se vuelve malhumorado e irritable
y adopta una actitud hipervigilante.
Ansiedad
fsica
La ansiedad puede provocar sntomas en todos los rganos y sistemas del organismo:
es la gran simuladora. A menudo, el paciente est convencido del origen
exclusivamente somtico de los mismos y los vive como una amenaza a su salud fsica:
- Sntomas cardiocirculatorios: palpitaciones, taquicardia, opresin torcica, dolor
precordial,
sensacin
de
paro
cardaco...
- Sntomas gastrointestinales: sensacin de nudo en el estmago, espasmos farngeos
(nudo esofgico), nuseas, vmitos, meteorismo, diarrea o estreimiento, alteraciones
del
apetito...
- Sntomas respiratorios: dificultad al respirar con sensacin de falta de aire, sensacin
de ahogo o paro respiratorio, suspiros, accesos de tos nerviosa... Es frecuente la
hiperventilacin que puede provocar sntomas secundarios a la alcalosis respiratoria
derivada (parestesias en los dedos de las manos, los pies y en la cara, vrtigos y
sncopes...).
- Sntomas genitourinarios: miccin imperiosa, nicturia, polaquiuria, disuria; trastornos
de la funcin sexual, como impotencia, eyaculacin precoz y frigidez.
- Sntomas neurolgicos: mareos, vrtigos, cefalea, inestabilidad al andar, temblor,
entumecimiento, parestesias... Es preciso realizar diagnstico diferencial con sndrome
conversivo cuyos sntomas son prdida de sensibilidad y alteraciones motoras como
parlisis; pueden aparecer alteraciones tanto visuales (sensacin de borrosidad del
contorno de objetos o deslumbramientos) como auditivas (hipersensibilidad e
intolerancia
a
los
ruidos,
zumbidos
de
odos).
- Sntomas musculares: debilidad fsica, sensacin de flojedad de piernas, lumbalgias y
algias
diversas.
- Sntomas neurovegetativos: sequedad de boca, midriasis, rubor o palidez, sofocos,
sudoracin, frialdad cutnea.
Diagnstico
diferencial
En cualquier estado de ansiedad es esencial que el mdico general intente distinguir
entre las causas orgnicas y las psquicas. Conviene tener presentes las siguientes
situaciones:
CAUSAS
ORGNICAS
DE
ANSIEDAD
Muchas enfermedades somticas se acompaan de ansiedad en su desarrollo o
presentan sntomas que pueden ser confundidos con manifestaciones propias de una
crisis de ansiedad.

Ansiedad
normal,
reactiva
a
una
enfermedad
fsica
Debemos ser conscientes de que las enfermedades motivo de consulta en urgencias
pueden ser lo suficientemente preocupantes como para determinar una reaccin de
ansiedad, incluso intensa, especialmente en pacientes predispuestos.
Frmacos
y
otras
sustancias
- Agentes serotoninrgicos: en algunos pacientes puede presentarse intolerancia a
estos frmacos; los sntomas principales son cefalea, nuseas, vmitos, intolerancia
gstrica a los alimentos y ansiedad subjetiva tras inicio del tratamiento con fluoxetina,
fluvoxamina,
sertralina...
- Abuso de estimulantes: el uso de anfetaminas y cocana puede producir sntomas de
ansiedad e incluso crisis de pnico relacionados con sus efectos simpaticomimticos.
- Consumo excesivo de caf: el cafeinismo es una causa frecuente de ansiedad; puede
provocar incremento de la diuresis, intranquilidad e hiperactividad, temblor,
taquicardia,
insomnio...
- Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (morfina, herona, alcohol,
benzodiacepinas...). Siempre es conveniente realizar una breve historia de abuso de
sustancias e interrogar por cambios recientes en el hbito de consumo.
- Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas,
cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides... La acatisia es frecuente en pacientes que
siguen tratamiento con neurolpticos y se confunde fcilmente con la ansiedad. La
caracterstica bsica es la incapacidad para permanecer tranquilos, que se refleja en
inquietud motora y/o sensacin subjetiva de inquietud.
Trastornos
cardacos
- Prolapso de la vlvula mitral. Se asocia con frecuencia a crisis de angustia, de modo
que es compatible su diagnstico con el de trastorno de pnico. Es ms frecuente su
aparicin en mujeres entre 14 y 30 aos de edad, con palpitaciones, mareos y
sncopes. En la auscultacin cardiaca se detecta un chasquido meso-telesistlico y con
frecuencia se sigue de un soplo telesistlico. El soplo aumenta con la maniobra de
Valsalva y disminuye con la posicin en cuclillas y al realizar ejercicios isomtricos. El
ECG suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bifsicas o negativas en II, III y aVF.
- Otros trastornos cardacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de
aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas...
Patologa
pulmonar
Es preciso descartar embolismo pulmonar, EPOC, neumotrax, crisis asmticas...
Causas endocrino-metablicas
- Hiper-hipotiroidismo: la ansiedad es un sntoma frecuente en ambos cuadros y puede
presentarse incluso antes de la sintomatologa propia de los mismos. La palma de la
mano fra y hmeda, caracterstica de las personas con ansiedad, es diferente de la
palma
de
la
mano
caliente
y
hmeda
del
hipertiroidismo.
Hiperparatiroidismo:
existe
hipercalcemia.
- Feocromocitoma: los antecedentes familiares de feocromocitoma, neoplasia endocrina
mltiple o colelitiasis, y la presencia de crisis de angustia caracterizadas por cefalea,
sudoracin difusa, enrojecimiento y palpitaciones con ausencia de sntomas cognitivos
y
de
evitacin
fbica,
nos
harn
sospechar
este
diagnstico.
- Hipoglucemia: los sntomas aparecen con niveles de glucemia inferiores a 40 mg/100
ml.
Hipercortisolismo.
- Sndrome confusional. Puede ser de etiologa txica, metablica, infecciosa o
traumtica. Se acompaa casi siempre de un comportamiento ansioso asociado a
fluctuacin de la conciencia.
CAUSAS PSQUICAS DE ANSIEDAD
Depresin
Es frecuente que se acompae de ansiedad. Aproximadamente en 3 de cada 4
depresiones existe un nivel importante de ansiedad. Los pacientes ansiosos se quejan

de falta de sueo, pero no de despertar precoz y no suelen presentar falta de apetito o

disminucin de la capacidad para concentrarse. Tampoco es frecuente la fluctuacin
diurna del estado de nimo, ni la inhibicin, ni la prdida del placer sexual, ni de la
capacidad de disfrutar de las cosas o estar alegres. Sin embargo, aproximadamente un
10 por ciento de los pacientes con sntomas depresivos podran ser diagnosticados de
trastorno mixto ansiedad-depresin.
Trastorno
obsesivo-compulsivo
Los pacientes presentan los rituales o rumiaciones tpicos. La ansiedad se manifiesta
cuando intentan controlar los sntomas del trastorno.
Psicosis
en
general
Un paciente psictico puede consultar por angustia, especialmente en las fases
iniciales del brote, cuando las vivencias de cambio del entorno y los trastornos
perceptivos aparecen y todava no hay una explicacin delirante de la experiencia.
Trastorno
por
estrs
postraumtico
Existe en el tiempo un agente estresante claro y de gran intensidad, de forma que se
considera que sin el suceso estresante el cuadro de ansiedad no se hubiera
presentado. El paciente vuelve a experimentar el hecho a travs de sueos o imgenes
y evita cualquier actividad o situacin que le recuerde el suceso traumtico.
Reacciones
agudas
a
estrs
Los sntomas se presentan al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de forma
inmediata tras el impacto de un agente estresante excepcional.
Trastorno
por
somatizacin
Estos pacientes suelen presentar una gran variedad de molestias fsicas sin que se
encuentre en la exploracin una base orgnica. Al igual que los pacientes con trastorno
por ansiedad generalizada, muestran constantes preocupaciones, pero en ellos stas
se centran casi exclusivamente en las quejas somticas. El paciente no se tranquiliza
con las explicaciones del mdico ni con la realizacin de las pruebas diagnsticas
complementarias, por lo que suele consultar con frecuencia en los servicios de
urgencias.
Trastornos
de
adaptacin
Los sntomas de menos de tres meses de evolucin se relacionan con un cambio
importante en la biografa del paciente.
Trastornos
de
personalidad
Se trata de personas predispuestas a presentar ansiedad, generalmente en relacin
con conflictos con los dems. La existencia de ansiedad marcada es ms frecuente en
los trastornos por evitacin, dependencia y obsesivo-compulsivo.
Trastornos
fbicos
La ansiedad aparece nicamente ante la exposicin al objeto o situacin fbica. Es muy
raro verlos en urgencias.
PRUEBAS
CMPLEMENTARIAS
Aunque no es posible realizarlas en todos los servicios de urgencias, las siguientes
exploraciones debern ser incluidas en la valoracin inicial de todo paciente ansioso:
glucemia, gasometra, pruebas tiroideas, electrlitos, calcio, funcin heptica, urea,
creatinina, sistemtico de orina, ECG y auscultacin cardiopulmonar. En caso de
cefalea intensa, rubefaccin generalizada o HTA, debemos solicitar catecolaminas en
orina de 24 horas.
PAUTAS
DE
DERIVACIN
Y
TRATAMIENTO
En cualquier trastorno de ansiedad es preciso explicar al paciente la naturaleza de sus
sntomas. La clarificacin de conceptos le facilita la toma de futuras decisiones. En
muchos pacientes puede ser til recurrir a la utilizacin de ejemplos para que
comprendan mejor por qu un estado de ansiedad puede ser la causa de sus sntomas.
Existen varias modalidades de psicoterapia que pueden ayudar al enfermo ansioso; el

apoyo y la psicoeducacin son tiles en cualquier caso. Algunos pacientes se

beneficiarn de terapias cognitivas, conductuales o dinmicas. La derivacin a un
especialista para estos tipos de psicoterapia depende no slo del tipo de trastorno de
ansiedad
sino
tambin
de
algunas
caractersticas
personales.
Las tcnicas de relajacin pueden ser tiles en muchos casos, como, por ejemplo, en
los que presentan un estado importante de tensin motora (trastorno de ansiedad
generalizada
y
otros
estados
de
ansiedad).
El mdico general debe emplear frmacos (antidepresivos, benzodiacepinas...) para el
control de la sintomatologa ansiosa, segn se expone en los siguientes apartados de
este captulo.
QUE
HACER
El mdico general debe descartar la existencia de patologa fsica, como
hipertiroidismo, feocromocitoma, abuso de sustancias ansiognicas... Si, finalmente, se
descarta la existencia de patologa fsica, es preciso explicarlo al paciente para aliviar
as
sus
temores
hipocondracos.
Con esta explicacin conviene que el paciente no interprete que se le est diciendo que
"no tiene nada". Debemos convencerle de que sabemos que sus sntomas son reales y
que son la causa de un diagnstico conocido: ansiedad. Para una mejor comprensin es
bueno recurrir a ejemplos paralelos; as, le haremos ver que, cuando una persona est
nerviosa por algn motivo, siente ganas de orinar. De la misma forma, sus sntomas
tienen
su
origen
en
la
ansiedad.
Si el paciente permanece incrdulo, podemos argumentar con ejemplos de casos
anteriores abundando en los aspectos negativos de la bsqueda constante de
enfermedades fsicas. "Conozco casos que insistieron hasta que fueron incluso
intervenidos quirrgicamente sin motivo. Ello les produjo muchos inconvenientes, que
no
hubieran
ocurrido
si
hubiesen
aceptado
que
padecan
ansiedad".
Tambin se pueden hacer recomendaciones sobre hbitos generales de vida. Por
ejemplo, un paciente puede tener un trastorno de ansiedad generalizada y, adems,
consumir excesivo caf; eliminar el consumo de caf ser beneficioso, aunque con ello
no
se
resuelva
el
caso.
Puede ser til ensear tcnicas sencillas de relajacin, sobre todo a pacientes con gran
tensin
motora.
En algunos casos el empleo de ansiolticos suele ser necesario durante meses.
Especialmente cuando se empleen benzodiacepinas, es preciso que el mdico general
revise peridicamente el tratamiento e intente evitar el desarrollo de dependencias.
Debe tambin prevenir el peligro de un consumo excesivo de alcohol u otras drogas.
QUE
NO
HACER
- Tratar al paciente en funcin de diagnsticos previos, sin revisarlos o sin valorar los
nuevos elementos de cada caso. Se debe realizar anamnesis, exploracin fsica y
pruebas
complementarias
precisas.
- Rechazar al paciente o inhibirnos teraputicamente al comprobar la ausencia de
patologa
orgnica.
Infravalorar
las
quejas
del
paciente.
- Realizar exploraciones innecesarias que slo contribuyen a incrementar la hipocondra
del
paciente.
Limitar
el
tratamiento
a
la
prescripcin
de
frmacos.

- No revisar el tratamiento farmacolgico peridicamente para intentar prevenir el

desarrollo de dependencias.
CUNDO
DERIVAR
En los lugares en que se disponga de recursos, se podrn derivar al especialista los
pacientes susceptibles de beneficiarse de psicoterapias interpretativas. En general,
debern ser pacientes jvenes, con buen nivel intelectual y cultural, que quieran
intentar reconocer aspectos de su psiquismo en relacin con el manejo de sus
conflictos y con buena capacidad de introspeccin. Los enfermos con menos
disposicin a la psicoterapia interpretativa no se beneficiarn de tal abordaje; en esos
casos es preferible una terapia ms superficial, centrada en el apoyo y la explicacin
de los sntomas clave.
FARMACOTERAPIA
Hay que evitar la automedicacin. El mdico debe ser quien oriente el tratamiento.
Los pacientes con ansiedad generalizada suelen precisar ansiolticos durante largo
tiempo. De no prescribirlos, se corre un riesgo alto de dependencia de otros txicos,
especialmente del alcohol. Los antidepresivos se emplean a menudo en estos
pacientes, entre otros motivos, para evitar el desarrollo de dependencia de
benzodiacepinas.
Para impedir el posible desarrollo de dependencias de benzodiacepinas conviene
recordar
que:
Es
preferible
emplear
benzodiacepinas
de
eliminacin
lenta.
No
se
deben
emplear
dosis
excesivas.
- Hay que intentar la suspensin temporal del tratamiento cuando la mejora del
paciente lo permita.