ALCMEON 30

Catatona infantil temprana1

Klaus-Juergen Neumrker2

Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 8, N 2,

octubre de 1999, pgs. 195 a 200.

Introduccin

Si se compara el nmero de publicaciones sobre esquizofrenia infantil,

anorexia nerviosa, autismo y trastornos del desarrollo infantil, entre 1964 y
1995, se observa una discrepancia asombrosa, con desventaja para la
esquizofrenia infantil. Nmeros especiales del Schizophrenia Bulletin(1) o
del European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience(2), como as
tambin un programa de investigacin acerca de la "Esquizofrenia de inicio
infantil" financiado por el National Institute of Mental Health, dan fe de la
reciente atencin que ha recibido la esquizofrenia infantil.
Desafortunadamente, las investigaciones modernas a menudo ignoran los
resultados de la psiquiatra clsica(4-8). En este contexto3, debera hacerse
especial referencia a la descripcin de Leonhard de la esquizofrenia infantil,
en particular al grupo de la catatona infantil temprana(9-12). Creemos
firmemente que el anlisis de la esquizofrenia en la infancia puede
proveernos indicios importantes para el estudio de la esquizofrenia en el
adulto. Leonhard consider de una manera conveniente a las observaciones
de Kraepelin(13), quien, al describir la catatona infantil en 1913, habl de
un "manierismo afectado", de "posturas y movimientos estereotipados" y de
una "prolongada insuficiencia negativista". Kraepelin tambin se refiri a la
idiocia catatnica. Otro punto de inters puede serlo el hecho de que en su
texto de 1904, Kraepelin(14) describi a un grupo de pacientes bajo el
encabezado de "Grupo de catatnicos", mientras que en 1913 se refiri a la
misma cohorte de pacientes como "Grupo de esquizofrnicos"(13). Leonhard
nunca modific su nocin de catatona en la infancia; integr la catatona
infantil en la clasificacin de las psicosis endgenas, clasificacin que bas
en el examen personal y el seguimiento de 1500 pacientes. Cuarenta y
cuatro pacientes de sus series haban comenzado su enfermedad en la

infancia. Leonhard tambin describi 37 pacientes a los que examin

personalmente en la infancia(15).

Mtodos y resultados

En nuestra poblacin clnica identificamos y seguimos a 19 pacientes (12

nios y 7 nias) con catatona. De los 19 pacientes, a 5 nios y 3 nias
(Tabla 1) se les diagnostic catatona infantil temprana de acuerdo a la CIE10, al DSM-IV y a los criterios de Leonhard(16) para la catatona sistemtica
(Tabla 2).

Los sntomas clnicos ms tempranos sucedieron entre el tercero y el quinto

ao de edad. Las manifestaciones clnicas ms comunes fueron la expresin
facial rgida, dficit de contacto, ansiedad, gesticulaciones y retraimiento
social (Tabla 3).

No se encontraron diferencias especficas de cada sexo para esos sntomas

tempranos. La edad promedio en la primera admisin fue de 7,06 aos para
los nios y de 10,4 para las nias. El CI promedio de los nios fue 20 puntos
menor que el de las nias, las cuales tuvieron un nivel medio de
inteligencia. Los nios comenzaron la escuela un ao ms tarde que las
nias. Su desarrollo psicomotor y del lenguaje estaba considerablemente
retrasado. En la historia del desarrollo de los nios se registraron
frecuentemente antecedentes de hipoxia, bajo peso al nacer y embarazos
prolongados como factores perinatales de importancia. Entre los nios fue
ms frecuente que entre las nias la historia familiar de adiccin al alcohol y
trastornos psiquitricos, particularmente las psicosis endgenas y los
trastornos de la personalidad. Las complicaciones del nacimiento, historia
familiar positiva y retrasos en el parto fueron ms comunes dentro del grupo
catatnico que en los nios y adolescentes con psicosis cicloides. La
duracin promedio del seguimiento fue de 15,6 aos. Dos pacientes varones
(casos 2 y 3) tuvieron un buen desenlace; fueron independientes, capaces
de ocuparse de ellos mismos e incluso pudieron conseguir empleo. El resto
de los pacientes varones (casos 1, 3 y 5) permanecieron permanentemente
hospitalizados. Una de nuestras tres pacientes mujeres (caso 2) tambin
estuvo hospitalizada, en tanto que los casos 1 y 3 estuvieron en buena
condicin mental. Es de notar que los pacientes con catatona parakintica o
negativista tuvieron un peor desenlace. El tratamiento antipsictico,
principalmente el haloperidol, a pesar de ser til en los episodios agudos,
tuvo un efecto insignificante en el resultado a largo plazo de la catatona
infantil(17, 18).

Discusin

Nuestro seguimiento a largo plazo ha mostrado que los sntomas de la

catatona infantil persisten en la adultez incluso en los casos que han tenido
un desarrollo biolgico por otro lado normal. Por lo tanto, los patrones
clnicos son los mismos para todos los grupos etarios. Los sntomas
principales de la catatona incluyen la expresin facial rgida,
gesticulaciones, parakinesias, manierismos y estereotipias. Los trastornos
del pensamiento y las alucinaciones auditivas tambin se presentan, pero
no fueron las manifestaciones predominantes en la catatona infantil
temprana diagnosticada de acuerdo con Leonhard. En referencia a esto,
nuestros hallazgos difieren de los comunicados por otros autores, por
ejemplo, Asarnow et al.(19). La hiptesis de dichos autores de que "la
esquizofrenia infantil y la de inicio tardo representan la misma enfermedad
o enfermedades" es ciertamente verdad en lo relativo a los sntomas de las
catatonas sistemticas, tal como nuestras investigaciones lo han mostrado.
Sin embargo, es curioso que Asarnow et al. describieran slo el trastorno del
pensamiento, los delirios y las alucinaciones auditivas y visuales en su
caracterizacin clnica de la esquizofrenia de inicio infantil, pero que
omitieran hacer referencia a los sntomas catatnicos. Un estudio reciente
de pacientes adultos(20) arroj evidencias de la alta estabilidad de los
sntomas catatnicos, visin compartida, entre otros, por Kahlbaum(21),
quien estableci por primera vez el concepto de catatona. Kahlbaum
enfatiz que el inicio de la catatona es posible a cualquier edad, "incluso en
la niez". El mismo Asarnow(22) explica parcialmente la falla en el
reconocimiento de los sntomas motores al decir que: "Las mayores
diferencias entre los criterios diagnsticos del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y la
CIE-10 incluyen puntos especficos de controversia: 1. la duracin de los
sntomas de fase activa; 2. la constelacin requerida de sntomas activos; 3.
si debera ser incluido el criterio de compromiso/deterioro, y 4. si debera
incluirse un criterio de duracin adems de la duracin de los sntomas de
fase activa. Cuando se los compara con la CIE-10, el DSM-III y el DSM-III-R
requieren un perodo ms breve de sntomas de fase activa, una semana
(DSM-III, -III-R) contra 1 mes (CIE-10)".

Para tratar de identificar los sntomas positivos y negativos, permtasenos

examinar la escala Kiddie-PANSS de Fields et al.(23), una de las muchas
escalas de valoracin para la evaluacin de los sntomas esquizofrnicos en
los nios. Las conclusiones de la Kiddie-PANSS, tales como "pacientes
esquizofrnicos exitosamente diferenciados de los pacientes no
esquizofrnicos" no son suficientes para hacer el diagnstico de catatona
de inicio infantil, particularmente en el marco de la catatona de Leonhard.
Se encuentran menos problemas al diferenciar a la catatona de los

trastornos generalizados del desarrollo, en particular si se usan los criterios

del DSM-IV para el trastorno autista. En la catatona infantil se asigna el rol
principal a los sntomas catatnicos mientras que el trastorno autista est
dominado por el deficitario contacto afectivo. Surge la pregunta acerca de
por qu tiende la catatona infantil temprana (con sus formas parakintica,
negativista o manierstica) a manifestarse durante el tercer ao de edad, de
manera similar a lo que sucede con el trastorno autista o el trastorno de
Rett, caracterizado por estereotipias manuales. Recientemente se han
comunicado ciertos hallazgos patognicos acordes con la hiptesis del
neurodesarrollo de la esquizofrenia y que ofrecen una respuesta a la
pregunta precedente.

Barbeau et al.(25) hallaron una reduccin de la cantidad de PSA-NCAM, una

molcula protenica de adhesin celular que, entre otras funciones, coordina
la sinaptognesis. En su anlisis morfomtrico del rea prefrontal 9 y del
rea occipital 17, Selemon et al.(26) detectaron una reduccin del neuropilo,
incluyendo a las arborizaciones dendrticas y a los axones, en la corteza
cerebral de pacientes esquizofrnicos. De manera similar, Neumrker et al.
(27) hallaron severos dficits protenicos en una mujer fallecida por anorexia
nerviosa a la edad de 13,5 aos.

El proceso esquizofrnico-catatnico, con su inicio en el tercer ao de edad,

puede estar asociado con el incremento postnatal de las espinas dendrticas
y con el incremento de la densidad sinptica. Esta crucial fase del desarrollo
cerebral alcanza su mximo en el primero al segundo ao postnatales y se
sigue de una declinacin numrica continua desde entonces en adelante. Su
aparicin coincide con los cambios en la neurotransmisin aminrgica,
GABArgica, colinrgica y, particularmente, glutamatrgica(28, 29). Es una
fase crtica de la maduracin cerebral que puede ser afectada por factores
exgenos diversos, tales como los efectos ambientales, falta de
comunicacin o factores orgnico-biolgicos. Tal hiptesis etiolgica del
desarrollo-ambiental para la catatona (sistemtica) infantil encuentra
tambin un apoyo adicional en el hallazgo de la insignificante contribucin
que los factores genticos hacen a su patognesis.

Bibliografa

1. Childhood-onset schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1994;20:N4.

2. Schizophrenia in childhood and adolescence. Eur Arch Psychiatr Clin

Neurosci. 1995;245:N2.

3. Gordon CT, Frazier JA, McKenna K , et al. Childhood-onset schizophrenia.

An NIMH study in progress. Schizophrenia Bull. 1994;20:697-712.

4. Franzek E, Sperling W, Stber G, Beckmann H. Die frhkindliche Form

einer negativischen Katatonie. Nervenarzt. 1993;64:324-327.

5. Neumrker K-J, Dudeck U, Neumrker U. Katatonien im Kindesalter.

Psycho. 1994;20:212-218.

6. Neumrker K-J. Diagnostics, therapy and course of catatonic

schizophrenias in childhood and adolescence. In: Beckmann H, Neumrker
K-J, eds. Endogenous Psychoses. Leonhards impact on modern psychiatry.
Berlin: Ullstein-Mosby; 1995:160-176.

7. Pnitz K. Beitrag zur Kenntnis der Frhkatatonie. Z ges Neurol Psychiat.

1913;20:343-357.

8. Recke J. Kastatnie im Kindesalter. Arch Psychiatr Nervenkrankh. 1909;

45:245-279.

9. Leonhard K. ber kindliche Katatonien. Psychiat Neurol med Psychol.

1960;12:1-12.

10. Leonhard K. Can childhood schizophrenia develop out of hospitalism?

Psychiatria clin. 1978; 11:170-179.

11. Leonhard K. Only children among childhood schizophrenics. Acta

paedopsychiat. 1979;44:69-76.

12. Leonhard K. Als geistige Behinderung verkannte Kindheitsschizophrenie.

In: Nielsen G, ed. Psychiatrie des Schulalters. Wien: Huber; 1984:28-46.

13. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte. 8. Aufl.

III. Bd. Klinische Psychiatrie. II. Teil. Leipzig: Barth; 1913.

14. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte. 7. Aufl.

II. Bd. Klinische Psychiatrie. Leipzig: Barth; 1904.

15. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte

tiologie. 7. Auflage. Stuttgart: Thieme; 1995.

16. Leonhard K. Differenzierte Diagnostik der Endogenen Psychosen unter

Anlehnung an einem Symptomkatalog. Psychiat Neurol med Psychol.
42:136-145.

17. Spencer EK, Kafantaris V, Padron-Gayol MV, Rosenberg CR, Campbell M.

Haloperidol in schizophrenic children: early findings from a study in
progress. Psychopharmacology Bull. 1992; 28:183-186.

18. Teicher MH, Glod CA. Neuroleptic drugs: indications and guidelines for
their rational use in children and adolescents. J Child Adolescent
Psychopharmacology. 1990;1:33-56.

19. Asarnow JR, Thompson MC, Goldstein MJ. Childhood-onset schizophrenia.

A follow-up study. Schizophrenia Bull. 1994;20:599-617.

20. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating

scale anda standardized examination. Acta Psychiatr Scand. 1996;93:129136.

21. Kahlbaum K. Die Katatonie oder das Spannungsirresein Eine klinische

Form psychischer Krankheit. Berlin: Hirshwald; 1874.

22. Asarnow JR. Annotation: childhood-onset schizophrenia. J Child Psychol

Psychiat. 1994; 35:1345-1371.

23. Fields JH, Grochowski S, Lindenmayer JP, et al. Assessing positive and
negative symptoms in children and adolescents. Am J Psychiatry.
1994;151:249-253.

24. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV. 4th ed.
Washington, DC: American Psychiatric Association; 1995.

25. Barbeu D, Liang JJ, Robitaille Y, Quirion R, Srivastava LK. Decreased

expression of the embrionic form of the neural cell adhesion molecule in
schizophrenic brains. Proc Natl Acad Sci USA. 1995;92:2785-2789.

26. Selemon LD, Rajkowska G, Goldman-Rakic PS. Abnormally high neuronal

density in the schizophrenic cortex. A morphometric analysis of prefrontal
area 9 and occipital area 17. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:805-818.

27. Neumrker K-J, Dudeck U, Meyer U, Neumrker U, Schulz E, Schnheit B.

Anorexia nervosa and sudden death in childhood. Clinical data and results
obtained from quantitative neurohistological investigations of cortical
neurons. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci. (In press).

28. Retz W, Kornhuber J, Riederer P. Neurotransmission and the ontogeny of

human brain. J Neural Transm. 1996;103:403-419.

29. Seeman P, Bzowej NH, Guan HC, et al. Human brain dopamine receptors
in children and aging adults. Synapse. 1987;1:399-404.

Nota al pie:

1Ttulo original: Neumrker K-J. Early childhood catatonia. In: Franzek E,

Ungvari GS (eds). Recent advances in leonhardian nosology. I. 1997.
International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Wuerzbur, Germany.

Traduccin especialmente autorizada para la revista ALCMEON. Traductor:

Sergio Gustavo Evrard, mdico residente de 4to ao, Htal. Neuropsiquitrico
"Braulio A. Moyano".

2Professor and Director, Universitatsklinik Charite, Humboldt-Universitat zu

Berlin, Schumannstrasse 20/21, 10-117 Berlin, Germany.

3Se refiere al libro en el que fue publicado originalmente el presente

trabajo. (N. del T.)

Tablas:

Tabla 1: Catatona infantil temprana:

Nmero
Paciente
Edad al inicio de los primeros sntomas
Edad de hospitaliza-cin
CI Total
Perodo de seguimien-

to

(en aos)
Clasificacin de Leonhard

VARONES

5
W.L.

M.F.

M.R.

H.B.

M.K.
3,0

3,6

2,0

5,0

4,0
5,8

6,4

6,7

9,7

11,3
70

74

72

91

72
20

28

19

9
Catatona parakintica-manierstica

Catatona manierstica

Catatona parakintica

Catatona manierstica

Catatona negativista

: 3,72
: 7,06
: 75,8
: 16,8

MUJERES

3
A.H.

K.S.

M.D.
5,0

5,0

3,0
6,4

8,9

16
71

101

115
12

19

10
Catatona parakintica

Catatona parakintica

Catatona manierstica

: 4,33
: 10,4

: 95,66
: 13,7

Esquizofrenia catatnica - CIE-10 F20.2/Tipo catatnico - DSM-IV 295.20

Tabla 2. Catatona sistemtica de acuerdo con Leonhard (1990):

SNTOMAS CARACTERSTICOS

Nmeroa

Nmeroa

36

44

46

56

57
Aplanamiento afectivo

Voces extraas al yo

Pensamiento paralgico (descarrilamientos, contaminaciones)

Fallas en el habla (agramatismos, paragramatismos, neologismos)

Impulso reducido con postura rgida

Impulso reducido con negativismo

48

54

58
Excitacin psicomotriz con parakinesias

Estupor con posturas y movimientos estereotipados

Impulso reducido con hiperkinesias singulares (gesticulacin, estereotipias,

actos impulsivos, agresividad)

a: Los sntomas estn numerados en el trabajo de Leonhard(16).

Tabla 3. Sntomas caractersticos de la catatona infantil al inicio de la

enfermedad:

Mmica rgida.

Contacto interpersonal defectuoso.

Ansiedad / desamparo.

Gesticulacin.

Retraimiento social.

Manierismos.

Saltos abruptos del pensamiento.

Trastornos del sueo.

Posturas bizarras.

Torpeza afectiva.

Irritabilidad / Agresividad.

Trastornos atentivos.

Habla manierstica.

Alucinaciones (auditivas).